ANAMNESIS AUDIOLÓGICA ADULTO

ANAMNESIS AUDIOLÓGICA ADULTO 1. ANTECE ANTECEDENT DENTES ES PERSO PERSONAL NALES ES Nombre: Edad: Fecha de nacimiento: Sexo: Domicilio: Escolaridad :  Actividad Anterior y  Actual : Fecha de Evaluación:

| Rut: Femenino: □

masculino: □

Referido or: !otivo de "onsulta:

2. ANTECE ANTECENDEN NDENTES TES DE DE SALUD SALUD ¿Presenta algún tipo de enfermedad?

¿Cuál? Si

N o

 Tratamiento  Tratamiento farmacológico

¿Cuál? Si

¿Presenta algún tipo de diagnostico audiológico? ¿Sea realizado algún tipo de examen audiológico?

N o ¿Cuál?

Si Si

N o ¿Cuál?

Si

N o

3. ANTECE ANTECEDENT DENTES ES AUDI AUDITIV TIVOS OS Si Presenta alguno de estos signos y síntomas m!os □ "# □ "$ □ "talgia □ Sensación o#do taado □   utofonia □ $torrea □ umenta el %olumen de la T&' radio para oír me(or Si )n ocas ocasio ione nes s o siemp siempre re tiene tiene la sens sensac ació ión n de perci perci!ir !ir tinni tinnitus tus Si )sta )sta expue xpuest sto o a ruid ruidos os fuer fuerte tes s cons consta tant ntem emen ente te Si  Tiene di*cultad para oír cuando le +a!lan en %oz !a(a Si ,as ,as perso personas nas le dicen dicen -ue -ue +a!la +a!la más más fuer fuerte te o más más despa despaci cio o Si .tiliza algún tipo de ayuda auditi%a ¿Cuál? Si Cree usted -ue perci!e el sonido igual por am!os oídos Si ¿Con -u/ oído escuc+a me(or? m!os 0 "# 0 "$ 0 1ace cuanto tiempo cree usted -ue presenta estos pro!lemas de auditi%os #ías □ 2eses □ Semanas□ A%os □ "antidad &&&&&&& 

No

No No No No No No No

4. ANTECE ANTECEDENT DENTES ES VESTIBU VESTIBULAR LARES ES 3alta lta de e-uili! ili!ri rio o al camina inar 2areos 4mo%imiento de !ar-uito5 ¿Cuándo? Siempre □  %eces □ l caminar □ '/rtigo 4sensación de girar5

l pararse □

Si

No

Si

No

Si ¿Cuándo? Siempre □  %eces □ l caminar □ l pararse □ Síntomas 'egetati%os Nauseas □ 'omito □ Si 1ace cuanto tiempo cree usted -ue presenta estos pro!lemas  #ías □ 2eses □ Semanas□ A%os □ "antidad &&&&&&& 

No No

5. DESCRIPCIÓN DE OTOSCOPIA OIDO DERECHO PALPACIÓN: PABELLON   MASTOIDES

Normal □  #olor □  Normal □  #olor □ 

$n6amado □ $n6amado

□

CAE:

Normal □  "!strucción Cuanto7777777

$rritado□  Si □

Supuración □  $n6amado □ No □  Total □  Parcial □

MEMBRANA TIMPÁNICA Apar!"#a:

Normal □  8etraída □  !om!ada □ Perforación Si □ No □  Cuadrante7777777777777  9ur!u(as Si □ No □  Cuadrante7777777777777 Normal □  zul □  )ritematosa □  "paca □ C$%$ra#&": 

O'DO I()UIERDO PALPACIÓN: PABELLON   MASTOIDES

Normal □  #olor □  Normal □  #olor □ 

$n6amado □ $n6amado

□

CAE:

Normal □  "!strucción Cuanto7777777

$rritado□  Si □

Supuración □  $n6amado □ No □  Total □  Parcial □

MEMBRANA TIMPÁNICA Apar!"#a:

Normal □  8etraída □  !om!ada □ Perforación Si □ No □  Cuadrante7777777777777  9ur!u(as Si □ No □  Cuadrante7777777777777 Normal □  zul □  )ritematosa □  "paca □ C$%$ra#&": 

OBSERVACIONES: *P!r#!p#&" +! %a ",!"-+a+ +! %a $/ +!% pa#!",!0 r!a%/a a%" ,p$ +! #$p!"-a#&" p$r - +#%,a+ a+,a0 $,r$-6  &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&   &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&   &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&   &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&   &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&