Anamnese Tdah Adulto

 

Documento: 

Data:_____/_____/_____

01- DADOS DE IDENTI IDENTIFICAÇÃO: FICAÇÃO:  Nome: Data de Nascimento: Religião: Cidade Natal: Escolaridade: Ocupação:

Idade: Estado Civil: Estado Natal: Alfabetização:

02- MOTIVO DA PROCURA DOS SERVIÇOS 03- - HISTÓRIC HISTÓRICO O DAS DIFICULDA DIFICULDADES DES RELATADAS (desde quando apresenta a queixa)

04- OPERACIONALIZAÇÃO DA QUEIXA: Rotina(afazeres/com quem mora):  ___________________________________  ___________________ ___________________________________ ________________________________________________ ________________________________________  ___________   ____________________________________________  ___________________ ___________________________________________ _____________________________________ ________________________________  _____________   _____________________________________  ___________________ _____________________________________________ ________________________________________________ ______________________________ _________ Dinâmica do relacionamento social:  _____________________________________  ___________________ _____________________________________ ___________________________________ ______________________________________  ______________________   _____________________________________  ___________________ _____________________________________ ___________________________________ ______________________________________ ______________________ Dinâmica profissional:  ________________________________________  _____________________ _____________________________________ __________________________________ ___________________________________ ____________________  _   ____________________________________________  ___________________ _____________________________________________ _____________________________________________ ______________________________ _____ Como é o Suporte (familiar e amigos)?  ___________________________________  ___________________ ___________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ______________________  ___   ____________________________________________  ___________________ ___________________________________________ _____________________________________ ________________________________ _____________ Há quanto tempo você (sr./sra.) apresenta este comportamento? ________________________________________  ___________________  ___________________________________ ___________________________________ __________________________________________________ _________  ___________________________________  ___________________ ___________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ______________________ ___ Como este comportamento se manifestou primeiramente? primeiramente? Como ele se iniciou?  ___________________________________  ___________________ ___________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ______________________  ___   ____________________________________________  ___________________ _________________________________________ ___________________________________ __________________________________ _______________ Em quais circunstâncias acontece? O que acontece antes do comportamento se manifestar?  ___________________________________  ___________________ ___________________________________________ __________________________________________________ ________________________________  _________   ___________________________________  ___________________ ___________________________________ _____________________________________ ________________________________________  ______________________   ____________________________________________  ___________________ _____________________________________________ _______________________________________ ______________________________ ___________ Qual sua freqüência? (a que horas acontece / em que local / duração)  ___________________________________  ___________________ ___________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ______________________  ___   ____________________________________________  ___________________ _________________________________________ ___________________________________ __________________________________ _______________ Qual intensidade?  ___________________________________  ___________________ ___________________________________ __________________________________________________ ________________________________________  _________   ____________________________________________  ___________________ ___________________________________________ _____________________________________ ________________________________ _____________ Súbita ( ) progr progressiva essiva ( ):_______________________ ):_________________________________________ _________________________________________ ________________________________ _________ Qual a última vez que este comportamento aconteceu?  ___________________________________  ___________________ ___________________________________ ________________________________________________ ________________________________________  ___________  1

 

 

 ____________________________________________________________  ____________________________________________ ___________________________________ __________________________________ _______________ O que acontece logo após a manifestação deste comportamento?  ___________________________________  ___________________ ___________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ______________________  ___   ____________________________________________  ___________________ _________________________________________ ___________________________________ __________________________________ _______________ Quais as conseqüências deste comportamento?  ___________________________________  ___________________ ___________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ______________________  ___   ____________________________________________  ___________________ _________________________________________ ___________________________________ __________________________________ _______________ Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou:  ___________________________________  ___________________ ___________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ______________________  ___   ____________________________________________  ___________________ _________________________________________ ___________________________________ __________________________________ _______________

 

SECUNDÁRIAS: AS: Não ( 05- QUEIXAS SECUNDÁRI 06- HISTÓRIA CLÍNICA: 

) Sim ( ) ________________ _______________________________________ __________________________________ ___________

Doença cronica: Não ( ) Sim ( ) _________________ _________________________________ ___________________________________ ________________________________ _____________ Casos de T TDAH DAH na família: Nã Nãoo ( ) Sim ( ) _____ _____________________ ___________________________________ ___________________________________ ________________ Habitos alimentares:  _____________________________________  ___________________ _____________________________________ ___________________________________ ___________________________________ _____________________  __   ____________________________________________  ___________________ ___________________________________________ _____________________________________ _______________________________ ____________ Acompanhamento profissional atual ou an anterior: terior: Não ( ) Sim ( ) __________________ _____________________________________ ______________________ ___ Uso de medicação: Não ( ) Sim/qual e motivo ( ) _______________________________ _________________________________________________ _____________________ ___ Uso de ssubstâncias ubstâncias psicoativas ou aalcool: lcool: Não ( ) Sim ( ) _________________ ___________________________________ ____________________________ __________

07- DADOS ESCOLARES: - Casos de reprovação:

- Áreas de dificuldade: - Hábitos de Estudo:.

Atitude para com o entrevistador:( )cooperativo ( ) resistente( ) indiferente Orientação:( )Auto identificatória( ) corporal( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado em relação a patologia ( ) dificuldade motora

08 - CONSIDERAÇÕES FINAIS::

HIPÓTESE DIAGNÓS DIAGNÓSTICA:___________________ TICA:___________________________________ ___________________________ ___________

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