Anamnese Para Adultos

ROTEIRO DE ANAMNESE ADULTO

DATA DE COLETA DA ANAMNESE: 1. IDENTIFICAÇÃO  Nome: Informante e grau de parentesco: Data de Nascimento:

Idade:

Sexo:

Local de Nascimento:

Idioma:

Fluente:

Endereço: Telefones: Lateralidade:

2. MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO SOLICITANTE Solicitante: Hipótese Diagnóstica:

Queixa: Data de início da queixa e breve descrição. Ela tem piorado com o tempo? Se sim, a evolução tem sido lenta ou rápida? Você a relaciona com alguma vivência?

3. MEDICAÇÕES EM USO Atualmente faz uso de alguma medicação? Se sim, qual o tipo, dosagem, finalidade e tempo de uso aproximado?

Não.

4. VIDA SOCIAL E FAMILIAR Mora com quem? Quem é o provedor da casa? Como é a relação com os familiares: Vida social (atividades que realiza fora de casa...) Possui amigos? De modo geral, como é a relação com eles? Tem atividades de lazer? ( ) Sim ( ) Não

Frequência: ______________________. ______________________.

O que costuma fazer em seus momentos de lazer? Utiliza bebida alcoólica nos momentos de lazer? ( ) Sim ( ) Não

5. VIDA LABORAL/ESCOLAR 1

Frequência: ______________________ ______________________

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Escolaridade: Teve dificuldade de aprendizagem? Repetências? Trabalha no momento:( ) Sim ( ) Não Qual atividade?

Há quanto tempo?

Dificuldades na execução do trabalho:( ) Sim ( ) Não Se sim, quais:

6. ANTECEDENTES PESSOAIS  Nasceu: Prematuro? A termo ou pós-termo? Peso e altura ao nascer? Tipo de parto: Houve problemas associados ao nascimento (falta de oxigênio, posição do parto, eclampsia, etc), ou após o nascimento precisou de oxigênio, ficou em UTI, esteve em incubadora? Coisas que aconteceram com sua mãe em gestação do paciente Acidente? Desnutrição? Uso de álcool, cigarro, drogas? Problemas emocionais/psicológicos? Doenças? Medicamentos? Outros Progresso do desenvolvimento (descreva como foi lhe contado)

PRECOCE NORMAL Andar Linguagem (fala) Treino do toilet Proporção do desenvolvimento Enquanto criança passou por alguma dessas condições? Problemas de atenção Desajeitado/Desastrado Atraso no desenvolvimento Hiperatividade Problemas de aprendizagem Problemas na fala/discurso Fraqueza muscular Problemas auditivos Infecções no ouvido com frequência Problemas visuais

HISTÓRIA PESSOAL Estado Civil: 2

ATRASADO

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Anos convivendo com o (a) parceiro atual (a): Data e duração de uniões anteriores  Nome do companheiro (a)- idade, ocupação, saúde-excelente, boa ou fraca? Filhos (quantos, nomes, sexo, ocupação, se reside ou não com os pais) Algum membro da família tem problema de saúde ou necessita de cuidados especiais?

HISTÓRICO MÉDICO Traumas na cabeça (TCE) Traumas nas costas/pescoço Perda da consciência Acidente automobilístico Queda da altura, acidentes esportivos ou no trabalho Ataque/Convulsão Derrames (AVC) Arterioesclerose Demência Desordens ou infecções cerebrais (meningite, encefalite, hipóxia, anóxia) Doenças sérias (bactérias, vírus, HIV, sífilis, paralisia, meningite, pólio, paralisia cerebral, etc) Diabetes Câncer Doenças coronorianas/vasculares Envenenamento Exposição tóxica Cirurgias Problemas psiquiátricos Dislipidimia Outros Já esteve em tratamento psiquiátrico? Profissional tratamento e início Listar internações hospitalares, incluindo nome do hospital, diagnóstico, data e duração. Início. Faz/fez uso de bebida alcoólica? Sim ( ) Não ( ) Qual frequência? Fuma ou já fumou? Sim ( ) Não ( ) Faz/ fez uso de drogas? Sim ( ) Não ( ) Qual? Fuma? Se sim, por quanto tempo e quantos/dia? Bebe café? Se sim, quanto/dia?

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7. FUNCIONAMENTO FÍSICO/COGNITIVO SINTOMAS FÍSICOS

SIM

NÃO

Dor de cabeça Atordoação Náusea ou Vômito Fadiga excessiva Incontinência Urinária Problemas Gastrointestinais Fraqueza (indicar parte do corpo, caso haja) Problemas com controle motor fino Tremores e amortecimento Estereotipia Tiques e movimentos estranhos Balanço Escurecimento vista /desmaios/Diplopia Trombar em coisas e objetos

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FREQUÊNCIA

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SENSORIAIS

SIM

NÃO

Perda de sentido/Sensibilidade* Sensações estranhas na pele* Dificuldades de diferenciar quente e frio Prejuízo visual Uso de lentes de contato/óculos Problemas para ver de um dos lados Sensibilidade a luz e brilho Visão turva Ver coisas que não estão presentes Breves períodos de cegueira Precisa focar visão ou aproximar para enxergar mais claro Perda auditiva Uso de aparelho auditivo Chiado/ruído no ouvido (zumbido) Ouve barulhos estranhos Inconsciência das coisas de um lado do corpo Problemas gustativos: aumento? Problemas gustativos: sensibilidade?

diminuição

da

Problemas olfativos: aumento? Problemas olfativos: sensibilidade?

diminuição

da

Uso de aparelho auditivo

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FREQUÊNCIA/INDICAR LOCAL*

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CONSCIÊNCIA E CONSTRUÇÃO

SIM

NÃO

Frequência

Alta distração Perde a linha de raciocínio facilmente Branco constantemente Dificuldade em fazer mais de uma coisa ao mesmo tempo Torna-se confuso facilmente e desorientado Sensações estranhas Não se sente alerta e atento às coisas Execução de tarefas requer mais esforço e atenção que o usual

MEMÓRIA

SIM

NÃO

Esquece onde deixa as coisas (ex. chave, celular, bolsa) Esquece nomes Esquece o que estava fazendo Esquece onde está ou para onde estava indo Esquece eventos recentes (o que fez ontem, o que tomou no café da manhã) Esquece compromissos Esquece eventos que ocorreram a muito tempo atrás Depende que os outros lembrem as coisas Esquece a ordem dos acontecimentos/eventos Esquece fatos, mas se lembra de como fazer as coisas Esquece-se da fisionomia das pessoas que conhece (quando não estão presentes)

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FREQUÊNCIA

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8. ANTECEDENTES FAMILIARES Casos de doença neurológica na família (esquecimentos, demência, AVC...)

Casos de doenças psiquiátricas na família (depressão, ansiedade, esquizofrenia...)

9. HUMOR, COMPORTAMENTO E PERSONALIDADE Qualidade do sono (insônia, despertares noturnos, agitação, atua durante o sono) Alterações do apetite? Alucinações ou delírios? Apatia/ desinibição/ esteriotipia? Os outros têm comentado com o sujeito sobre as mudanças de pensamento, comportamento, personalidade ou humor? Se sim, como e o que dizem? Tem passado por problemas nestes aspectos de sua vida? Explique Conjugal/Familiar: Financeiro/Judiciário: Vida diária: Administração Financeira: Mobilidade (dirigir, se locomover, ir a lugares): Os sintomas têm se desenvolvido: Devagar ou rapidamente?  Nos últimos 6 meses, os sintomas: Melhoraram, estacionaram ou pioraram? Tem algo que o sujeito ou alguém possa fazer para parar o problema ou deixa-lo menos intenso, menos frequente ou menor? O que parece fazer com que o problema piore? Como é seu relacionamento com as outras pessoas? Irrita-se com facilidade? Sente ou sentiu aumento da irritabilidade e/ou agressividade? Descreva. Perda ou aumento de energia? Interesse sexual? Você faz coisas que antes não fazia (menos inibição)? Seu grau de stress sob seu ponto de vista é leve, moderado ou grave? Tristeza/depressão: leve, moderada ou grave? Ansiedade e nervosismo: leve, moderada ou grave? Você está mais emotiva (o)? Chora facilmente? Você não se importa mais com as coisas como antes? Faz as coisas automaticamente (sem consciência) Está tendo dificuldade em ser espontânea (o)?

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10. DADOS SOBRE EXAMES COMPLEMENTARES Angiografia Pressão arterial Tomografia Computadorizada Ressonância magnética funcional SPECT PET RX de crânio Eletroencefalograma Exame neurológico: Outros: Data do último exame auditivo Data do último exame visual Já teve diagnóstico anterior?

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