Anamnese Hipnose

FICHA DE ANAMNESE * RESPOSTAS OBRIGATÓRIAS

DADOS PESSOAIS *NOME: ______________________________ __________________________________ ____ SEXO: M ( ) F ( ) NASCIMENTO:____/____/_____ *IDADE:____ REFERENCIA: ___________________________ _____________________________________________ __________________ CIDADE: __________________________________ ESTADO: _______ ENDEREÇO: ______________________________ ________________________________ BAIRRO: ___________________________ ___________________________ TEL.:(___)_____-______ TEL. (PESSOA MAIS PÓXIMA): (___)_____-______ NOME:__________________ *E-MAIL: _______________________________ __________________________________________________ ___________________ PROFISSÃO: __________________________ _____________________________ ___ ESTADO CIVIL: ________________________ ESCOLARIDADE: __________________________*RELIGIOSIDADE: ______________________ MOTIVO DA CONSULTA

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a) Encaminhado por (nome, endereço, fone, especialização):  ____________________________________________________________  _________________________ _________________________________________________ ______________ b) Qual a queixa principal/sintomas:  ____________________________________________________________  _________________________ __________________________________________________ _______________  ____________________________________________________________  _________________________ __________________________________________________ _______________  ____________________________________________________________  _________________________ __________________________________________________ _______________ DADOS COMPORTAMENTAIS/SA COMPORTAMENTAIS/SAÚDE ÚDE a) b) c) d) e)

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Tem momentos de lazer? Sim ( ) Não ( ) O que mais gosta de fazer? ______________________ ___________________________________________________ _____________________________ Faz alguma atividade física? Sim Sim ( ) Não ( ) Qual?_______________________________ Qual?_________________________________ __ Usa bebidas alcoólicas? Sim ( ) Não ( ) – Com  – Com que frequência? ______________________ Usa drogas drogas (lícitas e ilícitas)? Sim ( ) Não ( ) – Qual  – Qual e Com que frequência? _____________  ____________________________________________________________  _________________________ _________________________________________________ ______________ f) É fumante? fumante? Sim ( ) Não ( ) Quantos cigarros cigarros ao dia?________________________ dia?_______________________________ _______ g) Está grávida? Sim ( ) Não ( ) h) Está em tratamento médico? Sim ( ) Não( ) i) Fala ou anda enquanto dorme? Sim ( )Não ( )  j) Tem algum medo/fobia? medo/f obia? ______________________________________________________ ______________________________________________________ k) Já fez algum tratamento/relaxamento hipnótico anteriormente? Sim ( ) Não ( ) Qual o motivo? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Quais os resultados?_________________________________________________________ resultados?_________________________________________________________

l) Tem ou já teve alguma enfermidade significativa como: Úlceras digestivas ou gastrites ( ) Doenças cardíacas ( ) Diabetes ( ) Uso de marca passo ( ) Tuberculose ( ) Asma ( ) Sinusite ( ) Hipertensão arterial ( ) Cefaleias ( ) Alucinação auditiva ( ) Alucinação visual ( ) Tonturas ( ) Demência do tipo Parkinson ( ) Demência do tipo Alzheimer ( ) Desmaios ( ) Outra? ___________________________________________________________________ m) Sobre seu sono: Agitado ( ) Insônia Inicial ( )

Tranquilo ( ) Insônia Intermediária ( )

Apnéia ( ) Bruxismo ( ) Insônia Final ( )

n) Alguma outra coisa que considere importante informar? Sim ( ) Não ( )  __________________________________________________________________________ NOTA IMPORTANTE

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Este é um trabalho terapêutico de apoio a assistência, sua finalidade é auxiliar e obter dados que permitam o desenvolvimento de ferramentas de apoio especificas e eficientes no que diz respeito a sua finalidade. Este não é um trabalho médico, odontológico, fisioterapêutico, fonoaudiólogo, psicológico ou de terapia ocupacional. Sendo, por isso, fator essencial que todos os procedimentos médicos e dos profissionais da área da saúde, citados, sejam cumpridos de maneira prioritária. O trabalho terapêutico de apoio não substituí a necessidades da atuação destes profissionais imprescindíveis para recuperação da saúde. Acreditamos que a visão e a atuação multidisciplinar e a terapêutica de apoio podem dar sustentação para quem esta se recuperando. Eu, _____________________________________________, compreendi a natureza do processo terapêutico que vou me submeter e que os dados, específicos, do meu processo de recuperação, resguardada minha privacidade pessoal, serão utilizados para gerar estatísticas e pesquisas.

Data: _____/____/______ Assinatura Pessoal: _______________________________________________ Assinatura do Responsável: _________________________________________