ANAMNESE DE PSICOMOTRICIDADE Segundo Bucher, por: Regina Jakubovicz
A IDENTIFICAÇÃO: Data ____/_____/______ ____/_____/______ Nome: _____________________ _________________________________ ________________________ __________________ ______ Idade___________ Nome do pai: _____________________ _________________________________ ________________________ ________________________ ________________ ____ Nome da mãe: _____________________ _________________________________ ________________________ ________________________ ________________ ____ Irmãos (idades): _____________________ _________________________________ ________________________ ________________________ ______________ __ Os motivos da consulta: ____________________ ________________________________ _________________________ _____________________ ________ _________________________________________________________________________
OS ANTECEDENTES DA CRIANÇA: A gravidez: _______________________ ___________________________________ ________________________ ________________________ ________________ ____ O parto: ______________________ __________________________________ ________________________ ________________________ ____________________ ________ Histórico dos primeiros dias: _____________________ _________________________________ ________________________ ________________ ____ Hábitos de higiene: ______________________ __________________________________ ________________________ _______________________ ___________ A marcha: _______________________ ___________________________________ ________________________ ________________________ _________________ _____ A linguagem: ______________________ __________________________________ ________________________ ________________________ _______________ ___ Doenças e acidentes graves: _____________________ _________________________________ ________________________ _________________ _____
CONDIÇÕES DA VIDA DIÁRIA: O meio: ______________________ __________________________________ ________________________ ________________________ ____________________ ________ Principais eventos da vida da criança: _______________________ ___________________________________ ___________________ _______ A escolaridade: _____________________ __________________________________ _________________________ ________________________ ______________ __
OS ANTECEDENTES TERAPÊUTICOS: Ensaios terapêuticos já tentados: ________________________________ ____________________________________________ ______________ __ Conclusão de d e diversos exames: _____________________ _________________________________ ________________________ ______________ __ Teste aplicados: _____________________ __________________________________ _________________________ ________________________ _____________ _ Aspectos físicos e de desenvolvimento: ___________________________ _______________________________________ ______________ __ Saúde aparente: ______________________ __________________________________ ________________________ ________________________ ______________ __ Harmonia e desarmonia: _____________________ _________________________________ ________________________ ____________________ ________ Anomalias (estrabismos, onicofagia etc.): ______________________ __________________________________ _________________ _____ Exames ortopédicos: ______________________ __________________________________ ________________________ ______________________ __________
REAÇÕES PARTICULARES OBSERVADAS: sim ou não Sentimento de:
fracasso _______ len lentidã tidão o gera gerall _____ _____ __ perfe rfeccionismo _______ intere interesse sse pelas pelas coisas coisas _____ _______ __ fadig adigab abil ilid idad ade e ______ _____ _
de adaptação _______ prec precip ipit ita ação em tudo tudo _____ ______ __ des desleixo _______ desinte desinteres resse se ______ _______ _ exci excita tabi bili lida dade de ____ ______ ___ _
Nome de quem forneceu as informações: ______________________ __________________________________ _________________ _____
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