Anamnese de Adulto

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ENTREVISTA DE ANAMNESE COM ADULTO HISTÓRIA PESSOAL  Nome:

Sexo:

.

Endereço:

Estado Civil:

.

Telefone:

Data de nascimento:

/

/

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Encaminhado por:

.

Motivo do encaminhamento:

.

Razões para o encaminhamento (tal como relatado pelo paciente):

.

Médico da família:

.

Outros especialistas:

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Local de nascimento:

Língua materna:

.

Preferência manual:

.

Escolaridade:

Especialização:

.

Problemas (ou dificuldades) escolares:

.

Ocupação:

Trabalho atual (ou o último):

.

História de trabalhos anteriores: Listagem de filhos e parentes que moram com o paciente  Nome

Sexo

Idade

Relação

Educação

Ocupação

Saúde

Outros

Listagem de filhos e parentes que moram com o paciente  Nome

Sexo

Idade

Relação

Educação

Ocupação

Saúde

Outros

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HISTÓRIA MÉDICA Hospitalizações prévias/operações/acidentes (descrição, idade, duração do período hospitalar): . . Doença graves:

.

História de desordem emocional:

.

Algum problema médico que o afeta atualmente (explique):

. .

História familiar de doenças graves/distúrbio neurológico/distúrbio emocional (explique):

. . . .

Traumas cerebrais (descrição deve incluir duração da perda de consciência, amnésia retrógrada/anterógrada):

.

Outros danos cerebrais (AVC, hemorragia, etc.)

Fornecer descrições:

.

Medicações (tipo e dosagem):

.

Alterações recentes na medicação:

.

Consumo alcoólico:

.

Uso de drogas:

.

Alergia (comida ou drogas):

.

Algum teste a que o paciente tenha sido submetido: Teste

Idade

Aonde foi realizado

Quando

. Resultado

Audição:

Visão:

.

EEG:

Tomografia Comp.:

.

Ressonância Magnética:

Fonoaudiológico:

.

Psicológico:

Outros:

.

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SINTOMAS FÍSICOS E ALTERAÇÕES Assinale (e descreva) os sintomas pertinentes: Fraqueza:

.

Paralisia:

.

Tiques musculares:

.

Desajeito:

.

Dor de cabeça:

.

Dor:

.

Tontura:

.

 Náusea:

.

Problemas auditivos:

.

Problemas visuais:

.

Escuta ou vê coisas que outros não:

.

Problemas com o paladar:

.

Problemas com o olfato:

.

Controle urinário:

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Mudança de apetite/peso:

.

Alteração no padrão de sono:

.

Tonturas:

.

Outros:

.

COMPORTAMENTO Medos:

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Isolamento:

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Respostas lentificada:

.

Alto nível de atividade:

.

Destrutividade:

.

Dificuldades sexuais:

.

Irritabilidade:

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Agressividade:

.

Tristeza excessiva:

.

Resistência (desafiante):

.

Auto-agressão:

.

Comportamento imaturo:

.

Teimosia:

.

Problemas de alimentação:

.

Problemas com o sono:

.

Excessivamente obediente/passivo:

.

Alterações de humor:

;

Pensamentos suicidas:

.

Pesadelos:

.

.

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Facilmente frustrável:

.

Retirado (incomunicável):

.

Problemas para dirigir: Não sabe dirigir?

.

. Outros:

.

ASPECTOS INTELECTUAIS  Nível global:

.

Planejamento/organização:

.

Completar uma atividade:

.

Adaptação à mudança (rigidez):

.

Concentração:

.

Distração:

.

Impulsividade:

.

Aprendizado e evocação:

.

Compreensão:

.

Expressão:

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Perde-se facilmente:

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Escrita:

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Leitura:

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Matemática (manejo com dinheiro):

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Confusão/desorientação:

.

Lentificacão dos processos cognitivos:

.

Outros:

.

ASPECTOS PSICOSSOCIAIS Alguma alteração de humor/personalidade:

.

Alguma mudança na habilidade de lidar comas rotinas de casa ou do trabalho:

.

Alguma alteração no modo como paciente interage com a mulher/marido/filhos/membros da família:

.

Alguma mudança nas atividades sociais:

.

DESCRIÇÃO ADICIONAL Os sintomas /as queixas estão estabilizados(as) ou pioram?

.

Qual a explicação do paciente para a ocorrência destes sintomas/queixas?

. .

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CONSEQUÊNCIAS As atividades cotidianas em casa, no trabalho, e nas situações sociais foram afetadas pelos sintomas/queixas? Como?

. .

Como o paciente/cuidador consegue acabar com o problema ou minimiza-lo, tornando-o menos intenso/freqüente/mais curto?

. .

Assinatura do cliente

Assinatura do Estagiário Responsável

Assinatura do Professor (a) Supervisor (a)