ANAMNESE BARIÁTRICA Data: ___/___/____.
I. IDENTIFICAÇÃO Nome:. Data de nascimento:
Idade:
Estado civil: Altura: Peso: IMC:
II.
QUESTIONÁRIO
1. Desde que idade você você convive convive com a obesidade? obesidade? _________________________ ____________________________________ _________________________ __________________________ _________________ _____ _________________________ ____________________________________ _________________________ __________________________ _________________ _____ _________________________ ____________________________________ _________________________ __________________________ _________________ _____ 2. Quais recursos recursos já tentou para tentar emagrecer? emagrecer? ___________________________ _______________________________________ _________________________ ________________________ _______________ ____ _________________________ ____________________________________ _________________________ __________________________ _________________ _____ _________________________ ____________________________________ _________________________ __________________________ _________________ _____ 3. Quanta vez já fez uso de remédios para para emagrecer? emagrecer? _________________________ ____________________________________ _________________________ __________________________ _________________ _____ _________________________ ____________________________________ _________________________ __________________________ _________________ _____ _________________________ ____________________________________ _________________________ __________________________ _________________ _____ 4. Como foi? _________________________ ____________________________________ _____________________________ _______________________________ _____________ _________________________ ____________________________________ _________________________ __________________________ _________________ _____ _________________________ ____________________________________ _________________________ __________________________ _________________ _____ 5. No seu ponto de vista, vista, porque está está acima do peso? _________________________ ____________________________________ _____________________________ _______________________________ _____________ _________________________ ____________________________________ _________________________ __________________________ _________________ _____ _________________________ ____________________________________ _________________________ __________________________ _________________ _____ 6. Qual o máximo de peso peso que atingiu? _________________________ ____________________________________ _________________________ __________________________ _________________ _____ _________________________ ____________________________________ _________________________ __________________________ _________________ _____
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___________________________________________________________________ 7. Qual foi o mínimo de peso que já teve? Quando? Por quanto tempo? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
8. Você consegue seguir dietas? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 9. Qual a sua relação com a comida? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 10. Tem hábito de programar o que vai comer? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 11. Prepara as próprias refeições? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 11. Da preferência a alimentos prontos? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 12. Acorda de madrugada e ataca a geladeira? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 13. Resiste a comer e depois que começa não para mais? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 14. Só para de comer, quando está passando mal? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
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15. Tem preferência por doces ou salgados? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 16. Considera-se compulsivo? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
17. A comida te serve de calmante? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
18. Quando algo dá errado, você costuma comer? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
19. Já teve depressão? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
20. Você se vê ansioso? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 21. Você se vê impulsivo? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
22. Você é explosivo? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 23. Já tentou suicídio?
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24. Já pensou em suicídio? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
25. Como é seu relacionamento com a balança? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
26. Com qual frequência se pesa? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 27. Como é seu relacionamento com o espelho? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
28. Você tem noção do excesso de peso, ou só percebe em fotos, filmagem alguém o critica? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
29. Qual o seu relacionamento com o exercício físico? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
30. Como que frequência vai às festas e baladas? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
31. Costuma ingerir bebidas alcoólicas, se sim, quantas doses?
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32. Já deixou de ir a algum evento social por conta do excesso de peso? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
33. Já foi prejudicado ocupacionalmente por conta do excesso de peso? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
34. Por que fez a opção pelo tratamento cirúrgico? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
35. Conhece alguém que já realizou a cirurgia, se sim, como a pessoa está? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
36. Quais são as suas expectativas? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
37. Já realizou algum tipo de cirurgia? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
38. Como foi o processo anestésico? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
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39. Já foi no psiquiatra, se sim, qual foi à queixa? Receitou algum medicamento? Qual? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
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