Anamnese Adolescente

 

 ANAMNESE COM OS PAIS

CLIENTE – DADOS PESSOAIS: Nome:_________________________ Nome:___________ ____________________________ ____________________________ ___________________  _____  Idade:________________________ Idade:___________ ____________________ _______ D.N:_____/_____ /____________  Endereço:____________________________________ Endereço:_____________________ ____________________________ ___________________  ______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______  Fone(s):______________________________________ Fone(s):________________________ ____________________________ __________________  ____   _  Mãe:________________________________________ Mãe:_________________________ _____________________Idade:_____ ______Idade:________  ___  Profissão:_______________________ Profissão:__________ ________________Escolaridade:_____ ___Escolaridade:__________________  _____________  Pai:________________________________________ Pai:___________________________ ____________________Idade:_____ _______Idade:________  ___  Profissão:_______________________ Profissão:__________ ________________Escolaridade:_____ ___Escolaridade:__________________  _____________  Irmãos:________________________________________ Irmãos:_________________________ ____________________________ _________________  ____   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______  Com quem mora?___________ mora?________________________ ____________________________ _________________________  __________  Casa ou Apartamento?______ Apartamento?______________________ ____________________________ _______________________  ___________  Descreva de forma resumida a rotina familiar do cliente:  _________________________________________  ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______  DADOS ESCOLARES: Escola:_______________________ Escola:__________ ____________________________ ____________________________ ___________________  ______  Endereço:____________________________________ Endereço:_____________________ ____________________________ ___________________  ______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______  Fones:_______________________ Fones:________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______  Desde  ____________________________  _____________ ____________________________ _______________________  __________ 

quando?

Professora:_______________________ Professora:________ ____________________________ ____________________________ __________________  ___  Outros:__________________________ Outros:___________ ____________________________ ____________________________ __________________  ___ 

 

QUEIXA. Comportamentos-p Comportame ntos-problem roblema a que motiv motivaram aram a procu procura ra – desc descrição rição atual:___________________________ atual:___________ ____________________________ ____________________________ ____________________  ____   _________________________________________  ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______  Dimensão do comportamento-problema: Frequência:____________________________________ Frequência:____________________ ____________________________ __________________  ______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______  Intensidade:____________________________________ Intensidade:_____________________ ____________________________ _________________  ____   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______  Duração:_____________________________________ Duração:_______________________ ____________________________ ___________________  _____   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______  Circunstâncias nas quais ocorre:  _________________________________________  ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______  Histórico do comportamento-prob comportamento-problema. lema. Quando iniciou:___________ iniciou:_________________________ ____________________________ _________________________  ___________  Como Iniciou:____________ Iniciou:_________________________ ____________________________ ___________________________  ____________  Como Como se de dese senv nvol olve veu u até até ap apre rese sent ntar ar-s -se e da fo form rma a at atua ual? l?  ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ _________________  __  O que ocorre imediatamente antes da ocorrência do problema?  _________________________________________  ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______ 

 

O que ocorre imediatamente depois da ocorrência do problema?  _________________________________________  ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______  Quais as conseqüências gerais do problema?  _________________________________________  ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______  Quais as conseqüências quando o comportamento-problema não ocorre?  _________________________________________  ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______  O que as outras pessoas dizem sobre o problema?  _________________________________________  ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______  O que você pensa sobre o problema?  _________________________________________  ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________ _______ Houve tra Houve tratam tament entos os ant anteri eriore ores s ou ten tentat tativa iva de res resolv olver er o pro proble blema ma mes mesmo mo informal?  _________________________________________  ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______  Condições gerais do cliente: Doenças:___________________________________ Doenças:_____________________ ____________________________ _____________________  _______   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______   Alimentação:____________________________________  Alimentação:______________________ ____________________________ _________________  ___   ____________________________  _____________ ____________________________ ____________________________ ______________________  _______  Independência:__________________ Independência:____ ____________________________ ____________________________ ___________________  _____   _________________________________________  ____________________________ ____________________________ ______________________  _______