Anamnese Academia

ANAMNESE Nome:_________________________________________________________ Idade: _______R.A.______________. Funcionário ( ) Não ( ) Sim - setor: _____________________________Registro: ______________________. Objetivos com relação a atividade física na academia ( ) Estética ( ) Condicionamento físico ( ) Lazer ( ) Terapêutico ( ) Saúde Pratica atualmente algum tipo de atividade física? ( ) Não ( ) Sim Qual é a freqüência semanal? _____________________________________________________. Possui alguma restrição a prática de atividade física? ( ) Não ( ) Sim Qual: __________________________________________________________________________. Apresentou doenças pessoais nos últimos anos? ( ) Não ( ) Sim Especifique: ___________________________________________________________________. Foi submetido a algum tipo de cirurgia? ( ) Não ( ) Sim Especifique: ___________________________________________________________________. Possui algum tipo de alergia? ( ) Não ( ) Sim Especifique: ___________________________________________________________________. Sofreu algum tipo de acidente ou lesão osteo-muscular? ( ) Não ( ) Sim Especifique: ___________________________________________________________________. Existe na família histórico de cardiopatia? ( ) Não ( ) Sim Especifique: ___________________________________________________________________. Utiliza regularmente algum tipo de medicamento ou drogas? ( ) Não ( ) Sim Especifique: ___________________________________________________________________. Utiliza ou utilizou algum tipo de esteróide anabólico? ( ) Não ( ) Sim Especifique: ___________________________________________________________________. Tem ou teve o hábito de fumar? ( ) Não ( ) Sim Quantos cigarros ao dia ______. É diabético ( ) Não ( ) Sim Apresenta freqüentemente episódios de tontura ou sensação de desmaio? ( ) Sim ( ) Não Apresenta dores no peito com freqüência? ( ) Sim ( ) Não Apresenta pressão sangüínea alta? ( ) Sim ( ) Não Trabalha? ( ) Não ( )Sim Quantas horas ao dia? _____ .Qual sua profissão ____________________________. Está em dieta para perder ou ganhar peso? ( ) Não ( ) Sim Especifique: ___________________________________________________________________. Declaro que todas as informações acima são verdadeiras e que não omiti nenhuma outra relacionada a minha saúde. ___________________________________

data _______/_______/_______

Parecer médico: ____________________________

_____________________________ médico