Anam - Exame Fis

 

ROTEIRO DE ANAMNESE HISTÓRIA CLÍNICA 1. IDENTIFICAÇÃO •

Nome

•

Idade

•

Sexo

•

Cor

•

Estado civil

•

Profissão atual e anterior

•

Local de nascimento

•

Residência atual e anterior

•

Grau de escolaridade - instrução

Religião 2. QUEIXA PRINCIPAL (QP) •

Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo de 3 queixas - registrado(s) com seus próprios termos e há quanto tempo. 3. HISTÓRIA HIS TÓRIA DA DOENÇA A ATUAL TUAL (HDA) A. Determine Determine o sintoma-gu sintoma-guia; ia; B. Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação; modo de início gradativo ou brusco; brusco; C. Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas durações; durações; Períodos de semelhança e de dissemelhança –  – analogia analogia com alguma sensação já experimentada pelo paciente; paciente; Tratamentos efetuados e resultados; Intercorrência ência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente D. Intercorr acompanham os sintomas – emoções, – emoções, esforço físico, alimentação, al imentação, posições, gestação, drogas, etc.; etc.; E. Modo como o paciente paciente estava no momento da entr entrevista: evista: I. Sintom Sintomas as apr aprese esenta ntados dos;; II. Concatenamento com os períodos de curso da doen doença; ça; III. Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho comprometido comprometido provocou(aram) am) o(s) sintoma(s); - relação com as funções do(s) órgão(s) que provocou(ar IV IV..Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - quantidade de Kg   perdidos/tempo;;  perdidos/tempo V. Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite, deambulação, postura, defecação, micção, etc.; etc.; •

Queixas atuais - Evolução - Evolução.. 4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO I.

 

•

Sintomas gerais: I. Dor: localização e irradiação –  precisa,  precisa, vaga, superficial, profunda; profunda ; caráter  – surda,  – surda, em queimação, em pontada, pulsátil, em cólica, constritiva; constritiva; intensidade  –  forte,  forte, fraca, moderada, insuportável , duração, evolução – em – em episódio único, ataques recorrentes, agudos, ocorrência diária, contínua, periódica, paroxística, rítmica,, relação com funções orgânicas – respiração rítmica –  respiração,, tosse, movimentação do tórax, deglutição, posição do paciente, esforço, ingestão de alimentos, etc., etc., fatores desencadeantes desencadean tes ou agravantes, fatores atenuantes, manifestações concomitantes; Febre: início – súbito – súbito ou gradual , intensidade – leve, – leve, moderada, alta, alta, duração, modo de evolução – contínua, – contínua, irregular ou séptica, remitente, intermitente, recurrente ou ondulante, ondulante, término – em lise, período do dia em que – em crise ou em lise, costuma acometer; III. Edema: localização, intensidade - + a ++++, ++++, distribuição, evolução  – ascendente  – ascendente ou descendente descendente,, sensibilidade, consistência, elasticidade, alterações da pele circunjacente, período do dia em que se agrava, qualidade –  – migratório, migratório, adição;; adição IV IV..Icterícia - fazer - fazer diagnóstico diferencial entre icterícia e hipercarotenemia; hipercarotenemia; V. Cefaléia: localização, duração duração e evolução, perío período do do dia em que costuma acometer, fatores desencadeantes e agravantes, manifestações clínicas associadas;

II.

Dispnéia - de esforço, em repouso, de decúbito, ortopnéia; ortopnéia; VII. Tosse: intensidade, duração, horário, tonalidade, voz, fenômenos que acompanham, expectoração – quantidade – quantidade ,cor, odor, consistência e viscosidade, composição (mucóide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptóica); hemoptóica); VIII VI II.. Pa Palp lpit itaç açõe ões: s: nn.º .º,, in iníc ício io,, du dura raçã ção, o, ttér érmi mino no,, ri ritm tmoo e cond condiç içõe õess de aparecimento e desaparecimento;  generalizado ou localizado, central, periférico ou misto, IX. Cianose: generalizado Cianose: intensidade; observam-se os lábios, a ponta do nariz, a região malar, o lóbulo das orelhas, a língua, o palato, a faringe e as extremidades das mãos e dos pés; etc. X. Prurido: presença ou ausência, evolução contínua ou por surtos, intensidade - se diurno ou noturno. VI.

•

Refere ainda - relatar sintomas que não têm relação com a doença atual mas coexistem. Nega - relatar sintomas que deveriam estar associados mas não estão.

•

Perguntar se ainda há algo que o paciente queira dizer.

•

Observação: Interrogatório dos diferentes aparelhos – Principais sintomas: Observação: I. Crânio, Face e Pescoço – dor, – dor, alterações dos cabelos e pêlos, alterações dos movimentos, alterações do pescoço (dor, tumorações, movimentos e pulsações anormais, etc.); – dor ocular, cefaléia, vertigem ocular, distúrbios da visão, fotofobia, II. Aparelho Ocular – dor diplopia, hemianopsia, sensação de corpo estranho, ardência, lacrimejamento, nistagmo, escotomas, etc.; III. Aparelho Auditivo - inflamações, dor, traumatismos, lesões da pele, cerume, otorréia; zoada, zumbido ou tinido; hipoacusia, otorragia, vertigem; vertigem; IV. IV.Nariz e Cavidades Paranasais - alterações da olfação normal, dor; rinorréia (aquoso,  purulento, sanguinolento) e obstrução nasal; espirro e epistaxes; epistaxes ;

•

 

Cavidade Bucal e Anexos - dor dor,, disfagia, inflamações, tumores, gânglios submandibularess e cervicais; submandibulare cervicais; VI. Aparelho Respiratório - dor dor,, dispnéia, tosse, expectoração; alterações da forma do tórax, hemoptise, vômica, chieira, cornagem, etc. etc.;; VII. Aparelho Cardiovascular - dor precordial (pericardites, angina, IAM, aórtica,  psicogênica); palpitações, dispnéia, edema, cianose, alterações psiconeurológicas, palidez  e sudorese; sudorese; V.

VIII.

Aparelho Digestivo –  Alterações  Alterações do apetite (bulemia ou polifagia, anorexia inapetência, perversão do apetite), alterações de forma e volume, sialorréia, tosse, ou halitose, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, soluço, eructação, náuseas e vômitos, hematêmese; diarréia, disenteria, constipação; constipação; IX. Aparelho Renal e Urinário - edema, dor renal, disúria, febre e calafrio; poliúria, oligúria, anúria, hematúria, piúria, incontinência, hesitação; hesitação; X. Aparelho Genital Feminino - ciclo menstrual e seus distúrbios – menorragias, amenorréia, metrorragia, dismenorréia, polimenorréia, oligomenorréia, etc.; corrimento e  prurido; tensão pré-menstrual, disfunções sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia,  frigidez e vaginismo); vaginismo) ; (testicular, perineal, XI. Aparelho Genital Masculino – distúrbios – distúrbios miccionais, dor (testicular, lombossacra), priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce, etc.); XII. Sistema Ósteo-articular e muscular – dor, – dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios, crepitação articular, manifestações sistêmicas (febre, astenia, anorexia,  perda de peso), atrofia muscular muscular,, miotonias, tetania, cãibras; XIII. Sistema Hemolinfopoiético – hemorragias – hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas), adenomegalias, febre, esplenomegalia; XIV. Sistema Endócrino – alterações – alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasad precoce/atrasada, a, galactorréia), hipertireoidismo (sudorese, sensibilidade ao calor, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, astenia, diarréia, exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio, diminuição da sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, cansaço fácil, apatia, sonolência, alterações menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquidão, bradicardia); XV.. XV

Sistema distúrbios dahipoestesia, motricidade involuntária e da sensibilidade - hipogeusia ou Nervoso: ageusia, hiperestesia, anestesia, paralisias, hiperalgesia e  parestesia; distúrbios da olfação - hiposmia ou anosmia; distúrbios da audição - hiper  ou hipoacusia ou acusia; distúrbios da visão - amaurose, diplopia, ambliopia, hemianopsia; equilíbrio - tontura, vertigem, síncope, lipotímia; estado de consciência - ausência, amnésia, confusão, torpor, agitação psicomotora, sonolência e coma; motricidade involuntária - coréicos, atetósicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos, convulsões clônicas e tônicas, cãibras; distúrbios esfincterianos - bexiga neurogênica, incontinência fecal; distúrbios do sono - insônia, sonilóquio, sonanbulismo, etc.; distúrbios das funções f unções cerebrais superiore superioress – disfonia, –  disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia, distúrbios das gnosias, distúrbios das  praxias; XVI. Exame Psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca, –  autopsiquíca, tempo e espaço;; pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, espaço sensopercepção, vontade, psicomotricidade, afetividade; 5. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP)

 

A. Estado habitual habitual de saúde; B. Doenças de infância - amigdalites, doenças reumáticas, etc. e/ou da idade adulta e suas complicações (médicas, obstétricas, cirúrgicas, psiquiátricas – ver –  ver adiante); adiante); C. Infecções, infestações, infestações, doenças degenerativas degenerativas e outras, clinicamente importantes; D. Alergias – asma, – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, etc.; etc.; – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite, difteria, E. Imunizações – varíola, tuberculose;; tuberculose Intervenções cirúrgicas – tipo, – tipo, época, transfusões, complicações e resultados; resultados; G. Traumatismos –  fraturas,  fraturas, TCE, outros; época e conseqüências conseqüências ; H. Medicamentos – corticoesteróid – corticoesteróides, es, anticoagulantes, insulina, sulfa, diuréticos, digitálicos, antibióticos, anticoncepcionais, psicotrópicos, hipotensores, hipnóicos, etc.; duração do tratamento, motivo e complicações; complicações;  gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, linfogranuloma, herpes, etc.; etc. ; I. Doenças venéreas –  gonorréia, etc.; J. Problemas obstétricos – abortos, – abortos, prematuros, etc.; K. Doenças psíquicas – aparecimento, – aparecimento, evolução e tratamentos. tratamentos. 7. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF) F.

•

Relatar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, ou vizinhos, que

tenham problema de importância. Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças hereditárias, familiares e infecto-contagiosas. 8. HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA A. Situação sócio-econômica – alta, – alta, média alta, média baixa, baixa, pobreza absoluta; absoluta; B. Estrutura familiar – equilibrada, – equilibrada, brigas freqüentes, desestrutura desestruturada da;; C. Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais; sociais; D. Condições de habitação (moradia) - água encanada, energia elétrica, esgoto sanitário e coleta de lixo; lixo; E. Dieta habitual (hábitos de alimentação) - alimentação quantitativa e qualitativamente •

equilibrada; calórico global; insuficiente consumo protéico; alimentação a base carboidratos/déficit com alto teor lipídico/ exclusivamente vegetariana/ láctea exclusiva; etc; de etc; F. Hábitos Hábitos ddee hi higien giene; e; G. Sono - n.º de horas por dia; dia; H. Tipo de trabalho - ocupação atual ; I. Tabagista - n.º de cigarros por dia; início e quando parou; parou; J. Promiscuidade Promiscuidade sexual, homossexualismo e uso de preserv preservativos; ativos; K. Etilismo - n.º de doses, tipo de bebida, início e quando parou; parou; L. Uso de drogas drogas tó tóxica xicas. s. 9. HISTÓRIA FISIOLÓGICA Condições de nascimento e desenvolvimento - parto - parto eutócico, distócico, fórceps, outros acidentes; início da marcha, fala e dentição; aproveitamento escolar ; B. Aparecimento Aparecimento da puberdade; A.

 

Menstruação, menarca - freqüência - freqüência e regularidade do ciclo menstrual; quantidade do  fluxo e alterações; alterações ; D. Época Época do climatério; climatério; E. Atividade sexual - n.º de parceiros, n.º de relações/tempo, relações/tempo, frigidez, impotência impotência;; F. Gestações - n.º, evolução, complicações; complicações; distócicos; G. Partos - n.º, normais e distócicos; ovular,, embrionário, fetal, espontâneos, espontâneos, provocado, acidentes e H. Aborto - n.º e tipo – ovular complicações.. complicações

C.

EXAME FÍSICO 10. SINAIS VITAIS I. Pressão Arterial (PA) - posição - posição do paciente no leito, membro em foi aferido (mmHg);; (mmHg) (bpm); II. Pulso - a princípio apenas em um dos pulsos; relatar qual braço (bpm); Temperatura - bucal, axilar e anal (°C); (°C); III. (ipm). IV IV..Freqüência respiratória - incursões /min (ipm). 11. ECTOSCOPIA A.

Estado geral - ótimo, bom, regular, ruim, péssimo; Peso, altura, biotipo, cianose de extremidades, icterícia, taquidispnéia, sudorese, emagrecimento emagrec imento - paciente eupnéico, anictérico, acianótico, sudoréico, normolíneo, emagrecido, etc..; etc..; C. Nível de consciência: perceptividade, reatividade, reflexos, deglutição - paciente - paciente orientado halo e autopsiquicamente; autopsiquicamente; D. Fala e linguagem - diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia; disgrafia e dislexia; dislexia; E. Estado de hidratação - alteração abrupta de peso, alterações de pele(elasticidade, umidade e turgor), alterações de mucosa quanto à umidade, fontanela (crianças), alterações oculares, estado geral; F. Estado de nutrição - peso, - peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento físico, estado  geral, pele, pêlos e olhos; G. Desenvolvimento físico - normal, hiper, hiper, hipo-, hábito grácil, infantilismo; H. Fascies - atípica ou característica - hipocrática, renal, leonina, adenoidiana,  parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide, mongolóide, depressiva, pseudobulbar pseudobulbar,, da paralisia facial periférica, miastênica, do deficiente mental, etílica, esclerodérmica; esclerodérmica; I. Atitude e decúbito preferidos: no leito – ativa – ativa ou indiferente, passiva; passiva; na posição ereta  – antálgica,  – antálgica, parkinsoniana, hemiplégica, cerebelosa, paralisia muscular progressiv progressiva, a, etc.; etc. ; - ferimentos visíveis ou não, coloração, estado de hidratação; J. Mucosas - ferimentos Dermatologia: K. Tegumento - ver Anamnese em Dermatologia: B.

•

Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, turgor, sensibilidade - táctil, térmica e dolorosa, dolorosa, lesões elementares;

 

•

Fâneros: cabelos - implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho, Fâneros: espessura, consistência; consistência; unhas - forma - forma e configuração, implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração, coloração, pêlos - espessura, brilho, consistência, comprimento, distribuição, quantidade;

Tecido celular subcutâneo (TCS) - distribuição, quantidade; A. Movimentos involuntários e hipercinesias - tremores, mov. coréicos (coréia), mov. atetósicos (atetose), hemibalismo, mioclonias, mioquinias, asterix (flapping), tiques, convulsões, tetania, fasciculações, etc.; etc.; B. Deformidad Deformidades es gro grossei sseiras; ras; C. Marcha e postura na posição de pé - normal; helicópode, ceifante ou hemiplégica; cerebelosa, atáxica ou tabética, vestibular, anserina, parkinsoniana, pseudobulbar, escarvante, claudicante, em tesoura ou espástica, etc.; D. Edema e enfisema su subcutâneo; bcutâneo; cotidiano; E. Adenomegalias: tamanho ou volume, e simetria – comparar –  comparar com objetos do cotidiano; consistência e coalescência – duro, – duro, mole, pétreo; pétreo; localização – em – em cadeias ganglionares cervicais, submandibulares, submentonianas, submentonianas, retroauriculares, occipitais, infra e supraclaviculares, supraclavicular es, axilares, inguinais, etc.; etc.; sensibilidade; alterações da pele circunjacente circunjace nte –  fístulas,  fístulas, retrações, sinais flogísticos, ulcerações, etc.; 12. EXAME DA CABEÇA •

Crânio - forma, - forma, volume, postura, movimentos involuntários, amolecimentos, tumefações, abaulamentos, deformações; deformações; B. Couro cabeludo - sensibilidade, temperatura, mudança de coloração, tumores, feridas, cicatrizes, tumefações; sensibilidade;; C. Face - pele, - pele, simetria, deformações, sensibilidade D. Olhos: sobrancelhas, arcos superciliares, superciliares, pálpebras, cílios, fenda palpebral, aparelho lacrimal, globos oculares - conjuntivas, escleróticas, córnea, íris e pupilas (discorias, ectopias, anisocoria, midríase, miose, etc.), tensão ocular, ocular, acuidade visual - reflexos oculomotores direto, consensual consensual e de acomodação ( ver exame do sistema nervoso); nervoso);   E. Nariz e cavidades para-nasais - tamanho, forma, cor, aspecto do vestíbulo, secreções, sensibilidade;   sensibilidade; A.

F. Orelha Orelha e pavilhão pavilhão auricula auricular; r; G. Boca - integridade, umidade, coloração, dentição, gengivas, língua (posição, integridade, umidade, textura, coloração, papilas, movimentação), movimentação), lábios, fenda labial, palato duro,  palato mole, rafe palatina, amígdalas e úvula; úvula;   13. EXAME DO PESCOÇO •

•

•

Examinar: tireóide - inspeção, palpação e ausculta, ausculta, laringe - mobilidade da traquéia, traquéia, carótidas - palpação - palpação e ausculta, ausculta , pontos dolorosos, turgênscia jugular patológica - ondas de pulso venoso (exame do ap. cardiovascula cardiovascular) r),, coluna cervical, musculatura, postura, movimentação, batimentos ectópicos, volume, forma, simetria, tumores; 14. EXAME DAS MAMAS Homens - presença - presença ou ausência de ginecomastia Mulheres – inspeção: número, simetria, conformação, presença ou ausência de nodulações – localização – localização nos quadrantes, tamanho ou volume, sensibilidade, mobilidade,

 

sinais flogísticos, presença de secreções (descarga mamilar); observar ainda pele, mamilo (retração) e aréola. 15. EXAME DOS APARELHOS (1) EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO •

•

•

•

 

Inspeção Estática:

Forma do tórax, parede - abaulamentos e retrações, pontos dolorosos, cicatrizes, lesões dermatológicas clinicamente importantes;  

Inspeção Dinâmica:

Freqüência respiratória, ritmicidade e amplitude, tipo de respiraç Freqüência respiração ão - torácica, abdominal, tóraco-abdominal tóraco-abdominal com ou sem predomínio de de,, tiragens - IC, - IC, SC, Epig , expansibilidade.

•

Palpação:

•

Expansibilidade, elasticidade e FTV - ápice e bases pulmonares pulmonares;;

•

Percussão:

•

Som claro atimpânico ou pulmonar, som maciço, som submaciço e som timpânico;

•

 

•

•

Ausculta:

Murmúrio vesicular, respiração brônquica, respiração murmúrio broncovesicular, ruídos adventícios e ressonância vocal traqueal, - broncofonia, pecterilóquia  fônica e afônica,atrito afônica, atrito pleural, sopros – brônquico, – brônquico, tubário, pleurítico, cavernoso, anfórico, metálico; Observação.: Observação .: Ruídos adventícios – Classificação: •

•

 

 

Contínuos ou secos: •

Roncos

•

Sibilos

•

Estridor

Descontínuos ou úmidos: • •

Crepitantes ou finos Subcrepitantes, grossos ou bolhosos: •

Pequena intensidade

•

Média intensidade

•

Baixa intensidade

(2) EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR: •

•

•

 

Ectoscopia do paciente cardíaco

Baqueteamento digital, pulsações anormais no tórax, abaulamentos, retraçõe retrações, s, cianose - central, periférica ou mista, mista, atitude e posicionamento do paciente no leito, estado de nutrição, edema - periférico - periférico ou generalizado, generalizado, uso de oxigênio – O – O2 dependente dependente,, pressão arterial deitado, sentado e em pé;  Vasos:

 

•

•

•

 

Localização ou sede - visível e palpável em nível da linha hemiclavicular esquerda na altura do 5º espaço intercostal (5º EIC); EIC);

•

Mobilidade - móvel ou fixo; Forma e extensão - globoso - globoso ou puntiforme - em polpas digitais; digitais;

•

Intensidade - forte, - forte, fraco ou propulsivo;

•

•

•

•

Artérias - pulso - pulso arterial, tensão da parede vascular, vascular, amplitude, freqüência, ritmo, simetria ou sincronismo (carotídeo, radial, inguinal, poplíteo, pedioso e tipos anormais;; anormais

Precórdio: Palpação do Ictus do Ictus Cordis •

•

varizes; Veias - turgênscia jugular, ondas de pulso venoso, varizes;

(mi tral, tricúspide, aórtico, pulmonar, aórtico Bulhas palpáveis - focos - focos de ausculta (mitral, acessório); Frêmito e rastejo sistólico;

Observação.: a inspeção do precórdio é realizada durante a ectoscopia do paciente Observação.: cardíaco. Precórdio: Ausculta

•

Ritmo e freqüência - ritmoatrial  cardíaco extrasistolia/ em fibrilação ; regular em 2T/ irregular em galope/ em •

•

•

•

Ruídos cardíacos - intensidade (bulhas normo-, hipo- ou hiperfonéticas e em que foco foco); ); Desdobramentos de bulhas - B1 - B1 e/ou B2, B2, sopros - sistólico ou diastólico, ejeção ou regurgitação; holo, proto, meso ou tele; tele; mecanismo de produção - insuficiência ou estenose;; localização, irradiação - pescoço, estenose - pescoço, axila epigástrio e intensidade em cruzes - + a ++++++,, ruídos pericárdicos; ++++++ (3) EXAME DO ABDOME  Inspeção: Forma - globoso, - globoso, piriforme, em avental, batráquio, batráquio, volume - ascites de G, M e P volume, volume, pele, TCS, presença ou ausência de cicatrizes cirúrgicas, cicatriz umbilical - localização, forma, forma , circulação colateral -peristálticos tipo: porta, cava sup., cava de inf.,luta; porto-cava porto-cava, , abaulamentos respiratórios respiratórios, , movimentos -- peristaltismo  peristaltismo luta ;

•

•

•

•

•

•

•

Palpação: Superficial: parede abdominal - confirmação de achados da inspeção, inspeção, sensibilidade, tensão abdominal, presença de herniações ou diastase dos retos; Profunda: conteúdo abdominal em geral, sensibilidade - manobras para provocar dor , órgãos palpáveis e suas características, massas tumorais – sede, – sede, forma, limites, superfície e consistência, sensibilidade, mobilidade, relação com órgãos vizinhos vizinhos;; Percussão: Timpanismo: macicez na área hepática, sinal do piparote (ascite), espaço de Traube, macicez variável ou de decúbito; Ausculta: Sopros (S. de Cruivillier-Bourgarten), ruídos hidroaéreos;

 

(4) REGIÕES INGUINAIS E CRURAIS  •

Tumorações –  forma,  forma, consistência, volume e sensibilidade, sensibilidade, tumefações, adenomegalias, hérnias. (5) REGIÃO LOMBAR

•

Inspeção:

•

Abaulamentos, sinais de inflamação

•

•

Palpação: Hérnias, sensibilidade, pontos doloros dolorosos os

•

Percussão:

•

Dor à punho-percussão (6) COLUNA VERTEBRAL

•

Inspeção:

•

Inspeção da face anterior e posterior do corpo em pé, inspeção durante a marcha;

•

Verificação da postura normal e de posturas viciosas – cifose, – cifose, escoliose, lordose;

•

Exploração dos movimentos da cabeça e do tronco, inspeção da mobilidade da coluna vertebral;

•

Inspeção da bacia em posição estática e durante a marcha;

•

Palpação:

•

•

•

•

•

•

•

Pontos dolorosos à palpação e percussão; (7) APARELHO LOCOMOTOR OU MÚSCULO-ESQUELÉTICO Inspeção –  forma  forma e dimensões, dimensões, palpação e movimentos ativos e passivos dos membros superiores e inferiores – abdução, –  abdução, adução, flexão, extensão, rotação, movimentos dos ombros em suas 3 articulações, eversão e inversão (mmii); (mmii); (8) GENITAIS EXTERNOS  Masculino: e palpação dovenéreas; pênis – corpo, prepúcio, corpo,  prepúcio, meatodo urinário, eInspeção glande, uretra, lesões Inspeção e palpação períneosulco e da bálano-prepucial  bolsa escrotal –  testículos, epidídimo, cordões espermáticos, veias varicosas; Feminino: Inspeção e palpação – irritação – irritação da vulva por coçagem, hiperemia com hiperqueratose, hipertrofia dos pequenos lábios, úlceras, edema, tumores, malformações, hímem, períneo, corrimento vaginal, uretra, glândulas vulvovaginais, exploração dos gânglios inguinais e crurais; (9) SISTEMA NERVOSO Estado mental, fascies e atitudes;

 

Escala de Glasgow:

•

ABERTURA OCULAR 

 

6

 

5

 

MELHOR RESPOSTA VERBAL

MELHOR RESPOSTA MOTORA

Ao comando verbal

4 Espontânea

Orientada

Localiza o estímulo

Desorientada ou confusa

Flexão normal

3 Ao comando verbal Inapropriada

À Flexão Dor (Descerebração)

anormal

2 À dor

Incompreensível

Extensão (Descorticação)

1 Sem resposta

Sem resposta

Sem resposta

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Sinais meningorradiculares meningorradiculares – Rigidez de nuca, sinais de de Kernig   Kernig , de Laségue de Laségue,, de de Brudznski   Brudznski , de Lhermitte de Lhermitte;; Exame dos pares cranianos: Olfatório - I par: somente em casos especiais – alucinações – alucinações olfativas, parosmia e cacosmia; Óptico - II par: acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos fotomotores (direto, consensual, de acomodação); Oculomotor - III par, Troclear – IV par, e Abducente – VI par: Motilidade extrínseca  – horizontal  – horizontal (estrabismo convergente, divergente), divergente), vertical (estrabismo sup. e inf.); ptose  palpebral; Trigêmio - V par: Motor – motilidade – motilidade dos músculos da mastigação (atrofia das regiões temporais e masseterianas, abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado da lesão, debilidade do lado paralisado, dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula); Sensitiva – ramos – ramos  oftálmico, maxilar e mandibular (sensibilidade  proprioceptiva e superficial da metade anterior da face); Facial - VII par: ramos cervicofacial e temporofacial, mímica facial, simetria  –   paralisia paralisia infranuclear ou periférica (toda hemiface homolateral atingida) e paralisia supranuclear ou central (metade inferior da hemiface contralateral); Vestibulococlear - VIII par: Vestibular (equilíbrio) – desvio –  desvio postural, nistagmo, provas calórica e rotatória, desvio da marcha para o lado da lesão, prova de Romberg; Coclear (auditivo) – declínio – declínio gradativo da intensidade da voz natural, voz cochichada, atrito das  polpas digitais próximas ao ouvido, provas de Rinnie e de Weber; Glossofaríngeo - IX par e Vago - X par: inervação de órgãos viscerais torácicos e abdominais – lesão – lesão unilateral = desvio do véu palatino para o lado normal, desvio da  parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da cortina), disfagia com refluxo de líquidos pelo nariz e diminuição ou abolição do reflexo do véu palatino;

 

•

Acessório - XI par: motilidade do trapézio e do esternocleidom esternocleidomastóideo; astóideo;

•

Hipoglosso - XII par: motilidade da língua;

•

Exame da função motora:

•

Motilidade voluntária, movimentos ativos, movimentos sucessivos e alternados dos pés e mãos (disdiadocinesias), força muscular, provas de Barré  de Barré ee Miganzzini; coordenação motora –  provas:  provas: index® nariz e calcanhar® joelho; joelho ; motilidade automática – marcha – marcha;; motilidade involuntária – hipercinesias – hipercinesias (movimentos involuntários), involuntários), reflexos superficiais  –  abdominais, abdominais, cremasterianos, plantares plantares, , profundos–  Babinsk –  estilo-radial, cúbito-pronador cúbito-pronador, bicipital, tricipital, patelar e aquileo,  – estilo-radial, Babinsk e sucedâneo sucedâneos s ; tônus , e patológicos muscular; equilíbrio – sinal – sinal de Romberg ;

•

•

Exame da função sensitiva: sensibilidade superficial – táctil, – táctil, térmica e dolorosa e profunda; Nervos periféricos: inspeção e palpação 16. ANAMNESE PSIQUIÁTRICA

•

Exame do estado mental do paciente;

•

Repercussões da doença sobre o estado psicológico;

•

Exame das funções mentais:

•

•

•

Consciência, orientação,ememória, senso-percepção, inteligência, afetividade conduta; atenção, pensamento e raciocínio, senso-percepção, Referir a impressão sobre a fidelidade das informações Exemplo: "... A "... A história clínica registra uma sintomatologia evoluindo há cerca de 10 meses, iniciada com vaga sensação de desconforto/inquietação que progressivamente progressivamente se acentuou, passando o paciente a ficar agitado, insone, apresentando comportamento bizarro, "ficava assustado, vendo bichos e vultos", acreditando haver pessoas escondidas em sua casa para matá-lo juntamente com a sua família. Mostrava-se sempre muito tenso, sua fisionomia expressava medo e desconfiança, passou a armar-se com facas e martelos, escondendo-os escondendo-os em lugares de sua casa, ao mesmo tempo em que apresentava solilóquios , risos imotivados e tomava vários banhos por dia. Não houve referência a nenhum acontecimento estressante estressante ou qualquer outro fator associado ao início da sintomatologia...(Dra.  Suzana sintomatologia...(Dra.  Suzana Azoubel de Albuquerque e Dr. Silva Everton Botelho  Sougey; artigo publicado na Revista de Neurologia, Psiquiatria e Neurocirurgia, vol.60(3)jul./set., 1997." +

ROTEIRO DE EVOLUÇÃO MÉDICA •

 DATA:

•

Dias de Internação

•

Diagnóstico(s) provisório(s) ou definitivo(s)

•

Terapêutica básica e número de dias

•

Ordens médicas cumpridas?

•

•

QUEIXAS SUBJETIVAS: Evolução dos sintomas relatados pelo paciente por ocasião da admissão;

 

•

Sintomas novos relatados pelo paciente;

•

Interrogatório Interrog atório dirigido em relação ao sono, apetite, trânsito intestinal e urinário

•

•

•

•

 EXAME FÍSICO: Sinais vitais: PA, Pulso, FR e Temperatura; Ectoscopia (exame geral); peso diário (se necessário); alterações da ectoscopia que ocorreram desde o dia anterior; Exame dos segmentos ou aparelhos Examinar os exames ou segmentos, descrevendo somente com detalhes os comprometidos; •

•

•

•

•

•

•

 

Nos demais, pode-se usar "inalterado"; No decorrer da evolução, fazer sempre avaliação dos dados do exame físico em relação do dia anterior; Avaliar aumento, diminuição, inalteração, etc.;

 BALANÇO HIDRO-ELETROLÍTICO HIDRO-ELETROLÍTICO Somente se necessário  IMPRESSÃO

•

Avaliação global do paciente

•

Reavaliação dos diagnósticos iniciais

•

CONDUTA

•

Conduta diagnóstica e terapêutica alterada

•

Solicitação de exames complementares e pareceres

•

Anotação de resultados de exames e pareceres