Analisis FMEA Chan

BAB 1 Pendahuluan 1.1.Latar Belakang Sebagai sebuah instansi yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan, Puskesas Balongsari perlu terus meningkatkan mutu. Pelayanan yang diberikan kepada masyarakat harus mengutamakan keselamatan pasien serta meminimalisir dampak terhadap lingkungan. Program manajemen resiko dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan  panduan yang dilakukan berdasarkan analisis FMEA. Perbaikan secara terus menerus dilakukan tidak hanya dari sarana, pra sarana akan tetapi secara menyeluruh. Penyesuaian prosedur kerja, peningkatan pemahaman Sumber Daya Manusia tentang manajemen resiko dilakukan dengan harapan untuk meminimalisir kejadian yang tidak diinginkan serta serta potensi cedera pada pengunjung Puskesmas.

Pelaksanaan

manajemen risiko haruslah menjadi bagian integral dari pelaksanaan sistem manajemen  perusahaan/ organisasi. Proses manajemen risiko Ini merupakan salah satu langkah yang dapat dilakukan untuk terciptanya perbaikan berkelanjutan (continuous (continuous improvement ). ). Proses manajemen risiko juga sering dikaitkan dengan proses pengambilan keputusan dalam sebuah organisasi. 1.2 Tujuan 1.2.1 Tujuan Umum Melakukan perbaikan berkelanjutan dari segi keselamatan pasien serta tenaga kesehatan. 1.2.2 Tujuan Khusus 1. Melakukan pencatatan KTD, KPC, KNC pada proses pelayanan di Puskesmas Balongsari 2. Melakukan Analisis manajemen resiko dengan FMEA

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

BAB 2 Alur Manajemen Resiko

Pelaksanaan Manajemen resiko memiliki alur sebagai berikut:

Page 1

BAB 2 Alur Manajemen Resiko

Pelaksanaan Manajemen resiko memiliki alur sebagai berikut:

Ruang lingkup

Identifikasi Resiko

 Analisis Resiko

Evaluasi Resiko

Pengendalian Resiko

Ruang lingkup pelaksanaan manajemen resiko dilakukan di seluruh unit Puskesmas Balongsari. Identifikasi dilakukan ke semua bagian yang berhubungan dengan pasien dan selanjutnya dianalisis. Hasil analisis adalah bahan untuk melakukan evaluasi untuk menentukan pengendalian atas resiko yang pernah atau potensial terjadi.

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

Page 2

BAB 3 Identifikasi Resiko

Identifikasi resiko dilakukan oleh seluruh staff Puskesmas Balongsari di unit masing-

BAB 3 Identifikasi Resiko

Identifikasi resiko dilakukan oleh seluruh staff Puskesmas Balongsari di unit masingmasing. Setiap hari dilakukan pencatatan jika terjadi 3 hal sebagai berikut: 1. Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) 2. Kejadian Potensial Cedera (KPC) 3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 4. Kejadian Tidak Cedera (KTC) Hasil identifikasi dikumpulkan ke Tim PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) setiap bulan

3.1 Rekapitulasi laporan identifikasi tiap unit

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

Page 3

Tabel 3.1 Rekapitulasi Kejadian di Pelayanan Puskesmas Balongsari Bulan Januari s/d Maret Tahun 2016

NO

TGL

JAM

TEMPAT

1

18-12016

12.01

Poli Gigi

NAMA PASIEN

 Ny. Kartinah

KEJADIAN

Tutup lampu longgar dan hampir menimpa pasien yg duduk didental chair

JENIS

ANALISIS

Kemungkinan KNC  penyebab : Tutup lampu rusak Kemungkinan

RENCANA TINDAK LANJUT

Menghubungi servis dental chair untuk memperbaiki lampu Memberitahukan kepada apotik untuk

KET

Pengajuan ke DKK

Tabel 3.1 Rekapitulasi Kejadian di Pelayanan Puskesmas Balongsari Bulan Januari s/d Maret Tahun 2016

NAMA

NO

TGL

JAM

TEMPAT

1

18-12016

12.01

Poli Gigi

 Ny. Kartinah

Tutup lampu longgar dan hampir menimpa pasien yg duduk didental chair

Kemungkinan KNC  penyebab : Tutup lampu rusak

2

22-12016

09.30

Poli Umum

 Nn.Dina Lorenza

Pasien diberi resep obat asiklovir tab 5x800mg tapi oleh apotik diberikan asiklovir 5x200mg

KTC

3

28-12016

07.45

Poli Umum

Kartu status pasien yang masuk Alvino Dwi  berbeda dengan pasien yang S diperiksa

KNC

4

9-22016

09.15

Poli Umum

Suhendra

5

11-22016

08.59

Depan Loket

An.Lingga

PASIEN

KEJADIAN

JENIS

Pasien yg mempunyai kartu BPJS tp dilayani sbg pasien umum

KNC

Pasien sdh antri lama,tanya ke  petugas, ternyata belum didaftar oleh loket

KTD

ANALISIS

RENCANA TINDAK LANJUT

Menghubungi servis dental chair untuk memperbaiki lampu Memberitahukan kepada Kemungkinan apotik untuk  penyebab : Obat menginformasikan dulu ke dengan dosis yang dokter jika obat dengan dosis diresepkan oleh dokter yang diresepkan tidak tidak ada di apotik. ada,serta tidak menggantinya tanpa persetujuan dokter. kemungkinan Pada saat dipanggil dan akan  penyebab : Nama diperiksa ditanyakan ulang  pasien dikartu status identitas pasien secara mirip dengan nama lengkap sesuai kartu  pasien yang diperiksa. statusnya Kemungkinan Menanyakan kembali  penyebab : Petugas identitas pasien secara jelas kurang teliti dan tidak sebelum dilakukan menanyakan kembali  pengobatan, termasuk identitas pasien secara menyakan apakah  jelas mempunyai kartu BPJS Kemungkinan Mengkroscek jumlah antrian  penyebab : Petugas dengan jumlah paien yang kurang teliti sehingga dientry ada pasien yang terlewat belum dientry

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

NO

TGL

6

16-22016

JAM

TEMPAT

NAMA PASIEN

KEJADIAN

JENIS

KNC

 Ny.Rumiasih Ujir

Pasien terpeleset jatuh saat akan duduk setelah mengambil nomor antrian dikarenakan lantai licin setelah dipel

KTD

Lab

Ny.Mariyati

Hasil pemeriksaan Albumin Urin +1, tp di blangko hasil ditulis negative

KNC

09.30

Poli KIA

An.Ahmad  Nursaid

Pasien akan berobat ke Poli Umum tp salah masuk ke Poli KIA

KTD

08.30

Poli Gigi

Tn.Soekarjo

Mata bur yang terlepas dari handpiece saat digunakan

KTC

Lab

Ny. Tatik

7

18-22016

07.00

Depan Loket

8

26-22016

08.45

9

3-32016

10

10-32016

ANALISIS

RENCANA TINDAK LANJUT

Kemungkinan  penyebab : petugas laborat hanya 1 orang Mengajukan usulan tenaga yang selain melakukan laborat tambahan ke dinas  pemeriksaan juga kesehatan mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti Kemungkinan  penyebab : Tidak ada Untuk meminimalkan resiko tanda peringatan kalau dilakukan : Dipasang tanda lantai licin, Pasien  peringatan jika lantai masih sudah lanjut usia dan  basah, Membantu lansia yang memakai tongkat sekiranya terlihat kesulitan sehingga mudah untuk mendaftar di loket. tersandung. Kemungkinan  penyebab : petugas laborat hanya 1 orang Mengajukan usulan tenaga yang selain melakukan laborat tambahan ke dinas  pemeriksaan juga kesehatan mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti Kemungkinan Petugas selalu menanyakan  penyebab : Petugas kepada pasien, poli mana Loket salah yang akan dituju sebelum memasukkan kartu melakukan pelayanan status pasien Kemungkinan Mengajukan permintaan  penyebab : Handpiece handpiece baru ke dkk dan

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

NO

TGL

JAM

TEMPAT

NAMA PASIEN

KEJADIAN

mengebur gigi pasien

11

14-32016

09.00

Poli KIA

An.Raisyah

Pasien akan berobat ke Poli Umum tp salah masuk ke Poli KIA

Pengajuan ke DKK

sudah dilakukan

sudah dilakukan

sudah dilakukan

sudah dilakukan

Page 4

Hasil pemeriksaan Albumin Urin +1, tp di blangko hasil ditulis negative

10.15

KET

KET

Pengajuan ke DKK

sudah dilakukan

pengajuan ke DKK

sudah dilakukan

Pengajuan ke DKK

Page 5

JENIS

ANALISIS

sudah mulai longgar dan rusak Kemungkinan  penyebab : Petugas KTD Loket salah memasukkan kartu status pasien

RENCANA TINDAK LANJUT

KET

mengembalikan yang rusak Petugas selalu menanyakan kepada pasien, poli mana yang akan dituju sebelum melakukan pelayanan

sudah dilakukan

NO

TGL

6

16-22016

JAM

TEMPAT

NAMA PASIEN

KEJADIAN

JENIS

Hasil pemeriksaan Albumin Urin +1, tp di blangko hasil ditulis negative

KNC

 Ny.Rumiasih Ujir

Pasien terpeleset jatuh saat akan duduk setelah mengambil nomor antrian dikarenakan lantai licin setelah dipel

KTD

Lab

Ny.Mariyati

Hasil pemeriksaan Albumin Urin +1, tp di blangko hasil ditulis negative

KNC

09.30

Poli KIA

An.Ahmad  Nursaid

Pasien akan berobat ke Poli Umum tp salah masuk ke Poli KIA

KTD

08.30

Poli Gigi

Tn.Soekarjo

Mata bur yang terlepas dari handpiece saat digunakan

KTC

10.15

Lab

Ny. Tatik

7

18-22016

07.00

Depan Loket

8

26-22016

08.45

9

3-32016

10

10-32016

ANALISIS

RENCANA TINDAK LANJUT

Kemungkinan  penyebab : petugas laborat hanya 1 orang Mengajukan usulan tenaga yang selain melakukan laborat tambahan ke dinas  pemeriksaan juga kesehatan mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti Kemungkinan  penyebab : Tidak ada Untuk meminimalkan resiko tanda peringatan kalau dilakukan : Dipasang tanda lantai licin, Pasien  peringatan jika lantai masih sudah lanjut usia dan  basah, Membantu lansia yang memakai tongkat sekiranya terlihat kesulitan sehingga mudah untuk mendaftar di loket. tersandung. Kemungkinan  penyebab : petugas laborat hanya 1 orang Mengajukan usulan tenaga yang selain melakukan laborat tambahan ke dinas  pemeriksaan juga kesehatan mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti Kemungkinan Petugas selalu menanyakan  penyebab : Petugas kepada pasien, poli mana Loket salah yang akan dituju sebelum memasukkan kartu melakukan pelayanan status pasien Kemungkinan Mengajukan permintaan  penyebab : Handpiece handpiece baru ke dkk dan

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

NO

TGL

JAM

TEMPAT

NAMA PASIEN

KEJADIAN

11

14-32016

12

15-32016

09.45

Laborat

Pasien periksa Hb,Albumin,Reduksi,PITC tapi Ny.Winarti hasil Hb,Albumin, Reduksi  belum dibuatkan

13

22-32016

09.15

Laborat

An.Zahwa

14

24-32016

11.15

Poli KIA

 Ny. Siti Fatimah

09.00

Poli KIA

An.Raisyah

Pasien periksa DL dan UL, tp hasil DL belum ditulis

Pasien akan berobat ke Poli KIA tp salah masuk ke Poli Umum

JENIS

ANALISIS

sudah mulai longgar dan rusak

KTD

KNC

KNC

KTD

Kemungkinan  penyebab : Petugas Loket salah memasukkan kartu status pasien Kemungkinan  penyebab : petugas laborat hanya 1 orang yang selain melakukan  pemeriksaan juga mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti Kemungkinan  penyebab : petugas laborat hanya 1 orang yang selain melakukan  pemeriksaan juga mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti Kemungkinan  penyebab : Petugas Loket salah memasukkan kartu status pasien

RENCANA TINDAK LANJUT

15

TGL

28-32016

JAM

10.45

TEMPAT

Poli KIA

NAMA PASIEN

An.Nisam

KEJADIAN

Pasien akan berobat ke Poli MTBS tp salah masuk ke Poli KIA

sudah dilakukan

pengajuan ke DKK

sudah dilakukan

Pengajuan ke DKK

KET

mengembalikan yang rusak Petugas selalu menanyakan kepada pasien, poli mana yang akan dituju sebelum melakukan pelayanan

sudah dilakukan

Mengajukan usulan tenaga laborat tambahan ke dinas kesehatan

Pengajuan ke DKK

Mengajukan usulan tenaga laborat tambahan ke dinas kesehatan

Pengajuan ke DKK

Petugas selalu menanyakan kepada pasien, poli mana yang akan dituju sebelum melakukan pelayanan

sudah dilakukan

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

NO

Pengajuan ke DKK

Page 5

mengebur gigi pasien

Pasien akan berobat ke Poli Umum tp salah masuk ke Poli KIA

KET

Page 6

JENIS

ANALISIS

Kemungkinan  penyebab : Petugas KTD Loket salah memasukkan kartu status pasien

RENCANA TINDAK LANJUT

Petugas selalu menanyakan kepada pasien, poli mana yang akan dituju sebelum melakukan pelayanan

KET

sudah dilakukan

NO

TGL

JAM

TEMPAT

NAMA PASIEN

KEJADIAN

JENIS

mengebur gigi pasien

sudah mulai longgar dan rusak

Pasien akan berobat ke Poli Umum tp salah masuk ke Poli KIA

11

14-32016

12

15-32016

09.45

Laborat

Pasien periksa Hb,Albumin,Reduksi,PITC tapi Ny.Winarti hasil Hb,Albumin, Reduksi  belum dibuatkan

13

22-32016

09.15

Laborat

An.Zahwa

14

24-32016

11.15

Poli KIA

 Ny. Siti Fatimah

09.00

Poli KIA

An.Raisyah

ANALISIS

Pasien periksa DL dan UL, tp hasil DL belum ditulis

Pasien akan berobat ke Poli KIA tp salah masuk ke Poli Umum

KTD

KNC

KNC

KTD

Kemungkinan  penyebab : Petugas Loket salah memasukkan kartu status pasien Kemungkinan  penyebab : petugas laborat hanya 1 orang yang selain melakukan  pemeriksaan juga mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti Kemungkinan  penyebab : petugas laborat hanya 1 orang yang selain melakukan  pemeriksaan juga mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti Kemungkinan  penyebab : Petugas Loket salah memasukkan kartu status pasien

RENCANA TINDAK LANJUT

mengembalikan yang rusak Petugas selalu menanyakan kepada pasien, poli mana yang akan dituju sebelum melakukan pelayanan

sudah dilakukan

Mengajukan usulan tenaga laborat tambahan ke dinas kesehatan

Pengajuan ke DKK

Mengajukan usulan tenaga laborat tambahan ke dinas kesehatan

Pengajuan ke DKK

Petugas selalu menanyakan kepada pasien, poli mana yang akan dituju sebelum melakukan pelayanan

sudah dilakukan

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

NO

15

TGL

28-32016

JAM

10.45

TEMPAT

Poli KIA

NAMA PASIEN

An.Nisam

KET

Page 6

KEJADIAN

JENIS

Pasien akan berobat ke Poli MTBS tp salah masuk ke Poli KIA

ANALISIS

Kemungkinan  penyebab : Petugas KTD Loket salah memasukkan kartu status pasien

RENCANA TINDAK LANJUT

Petugas selalu menanyakan kepada pasien, poli mana yang akan dituju sebelum melakukan pelayanan

KET

sudah dilakukan

Tabel 3.1 menunjukkan rekapitulasi kejadian disertai rencana tindak lanjut. Identifikasi tersebut di atas dapat dijadikan dasardari analisis manajemen resiko dengan FMEA.

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

Page 7

BAB 4 Analisis Resiko

NO

TGL

28-32016

15

JAM

10.45

NAMA

TEMPAT

Poli KIA

PASIEN

An.Nisam

KEJADIAN

JENIS

Pasien akan berobat ke Poli MTBS tp salah masuk ke Poli KIA

ANALISIS

Kemungkinan  penyebab : Petugas KTD Loket salah memasukkan kartu status pasien

RENCANA TINDAK LANJUT

Petugas selalu menanyakan kepada pasien, poli mana yang akan dituju sebelum melakukan pelayanan

KET

sudah dilakukan

Tabel 3.1 menunjukkan rekapitulasi kejadian disertai rencana tindak lanjut. Identifikasi tersebut di atas dapat dijadikan dasardari analisis manajemen resiko dengan FMEA.

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

Page 7

BAB 4 Analisis Resiko

Analisis resiko kejadian di Puskesmas Balongsari menggunakan FMEA atau  Failure  Mode Error Analysis. Pada dasarnya FMEA dilakukan untuk menganalisa potensi kesalahan atau kegagalan dalam sistem atau proses, dan potensi yang teridentifikasi akan diklasifikasikan menurut besarnya potensi kegagalan dan efeknya terhadap proses. Metode ini membantu identifikasi potential failure mode yang berbasis kepada kejadian dan pengalaman yang telah lalu yang berkaitan dengan produk atau proses yang serupa. 4.1 Proses FMEA Mode Kegagalan dan Efek Analysis (FMEA) adalah sistematis, metode proaktif untuk mengevaluasi proses untuk mengidentifikasi di mana dan bagaimana mungkin gagal dan untuk menilai dampak relatif dari kegagalan yang berbeda, untuk mengidentifikasi bagian-bagian dari proses yang paling membutuhkan perubahan. Prosedur Dasar untuk Melakukan FMEA Langkah yang diperlukan dalam melakukan  Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) yaitu: 1. Kumpulkan seluruh anggota tim 2. Kumpulkan informasi yang relevan dan lakukan review 3. Identifikasi item atau proses yang akan dianalisa 4. Identifikasi fungsi, kegagalan, efek, penyebab, dan kontrol dari setiap item atau  proses yang dianalisis

BAB 4 Analisis Resiko

Analisis resiko kejadian di Puskesmas Balongsari menggunakan FMEA atau  Failure  Mode Error Analysis. Pada dasarnya FMEA dilakukan untuk menganalisa potensi kesalahan atau kegagalan dalam sistem atau proses, dan potensi yang teridentifikasi akan diklasifikasikan menurut besarnya potensi kegagalan dan efeknya terhadap proses. Metode ini membantu identifikasi potential failure mode yang berbasis kepada kejadian dan pengalaman yang telah lalu yang berkaitan dengan produk atau proses yang serupa. 4.1 Proses FMEA Mode Kegagalan dan Efek Analysis (FMEA) adalah sistematis, metode proaktif untuk mengevaluasi proses untuk mengidentifikasi di mana dan bagaimana mungkin gagal dan untuk menilai dampak relatif dari kegagalan yang berbeda, untuk mengidentifikasi bagian-bagian dari proses yang paling membutuhkan perubahan. Prosedur Dasar untuk Melakukan FMEA Langkah yang diperlukan dalam melakukan  Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) yaitu: 1. Kumpulkan seluruh anggota tim 2. Kumpulkan informasi yang relevan dan lakukan review 3. Identifikasi item atau proses yang akan dianalisa 4. Identifikasi fungsi, kegagalan, efek, penyebab, dan kontrol dari setiap item atau  proses yang dianalisis 5. Evaluasi resiko berkaitan dengan isu atau potensi yang teridentifikasi melalui analisis 6. Prioritaskan dan rumuskan aksi / solusi 7. Lakukan tindakan pembetulan dan evaluasi ulang resiko yang ada 8. Distribusikan, review dan update analisis sesuai kebutuhan. Proses dasar dari FMEA adalah menentukan: 1. Severity (Tingkat Keparahan) 2. Probability/ Occurence (Kemungkinan kejadian terulang kembali) 3. Detectability (Kemungkinan kejadian tersebut terdeteksi)

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

Page 8

Gambar 4.1 Proses FMEA

Analisis yang dilakukan oleh Puskesmas Balongsari didasari kejadian yang pernah terjadi disertai prediksi kejadian yang berppotensi terjadi. Hasil analisi FMEA Puskesmas Balongsari ditunjukkan oleh tabel 4.1 sebagai berikut:

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

Page 9

Tabel 4.1 Failure Mode Error Analysis Puskesmas Balongsari Tahun 2016

NO

1

2

3

4

Kegiatan

Pengarsipan Dokumen

Pengiriman Berkas

Pembuatan  berkas

Pelayanan  pasien

Unit

TU

Dampak Kejadian Potensial

Kejadian Potensial

Salah memasukkan arsip dokumen ke folder lain

Kesulitan telusur

Sev

6

Penyebab

Kurangnya konsentrasi  petugas

Pro

Sistem Kontrol

RPN

Rekomendasi

PIC

96

Perbaikan sistem  pelabelan menjadi lebih mudah diidentifikasi

Ka. TU

Ka. TU

2

 pelabelan folder arsip

5

70

Buat Ceklist untuk membantu  petugas  pengirim

6

126

Pengecekan dilakukan 2 lapis

Ka. TU

27

Menyusun sistem maintenance alat secara rutin

Koord Unit Poli Gigi

Salah mengirimkan berkas ke tempat tujuan

Laporan/ informasi tidak sampai sasaran

7

Kelalaian  petugas

2

Buku ekpedisi dan berkas diberi catatan yang jelas

TU

Salah mengetik angka pada Anggaran atau SPJ

Anggaran tidak tepat,  bisa mengganggu  pelaksanaan kegiatan

7

Petugas kurang teliti

3

Ada petugas lain yang mengecek

Poli Gigi

Tutup lampu longgar dan hampir menimpa pasien yg duduk di dental chair 

Pasien merasa tidak nyaman

3

Kemungkinan  penyebab : Tutup lampu rusak

3

Pengecekan alat secara rutin

TU

Det

8

3

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

NO

5

6

7

Kegiatan

Pelayanan Pasien

Pemanggilan Pasien

Pelayanan  pasien

Unit

Poli Umum

Dampak

Kejadian Potensial

Pasien diberi resep obat asiklovir tab 5x800mg tapi oleh apotik diberikan asiklovir 5x200mg

Kartu status pasien yang Poli masuk berbeda dengan Umum  pasien yang diperiksa

Pasien yg mempunyai Poli kartu BPJS tp dilayani sbg Umum  pasien umum

Page 10

Mengurangi efektifitas terapi

Potensi kesalahan identifikasi riwayat medis pasien

Merugikan  pasien

Sev

Penyebab

8

Kemungkinan  penyebab : Obat dengan dosis yang diresepkan oleh dokter tidak ada di apotik.

8

kemungkinan  penyebab :  Nama pasien dikartu status mirip dengan nama pasien yang diperiksa.

7

Kemungkinan  penyebab : Petugas kurang teliti dan tidak menanyakan kembali identitas  pasien secara  jelas

Pro

Sistem Kontrol

3

Petugas Apotek tidak  boleh mengganti obat tanpa sepengetahuan dokter

7

Menulis Kartu status dengan lengkap dan cek ulang baik di loket juga triase

5

Lakukan SOP standar identifikasi  pasien dengan  benar

Det

3

4

4

RPN

Rekomendasi

PIC

72

Perbaikan Komunikasi antara Apotek dan Unit yang melakukan  peresepan

Koord Unit Apotek

224

Pengecekan  berulang dalam identifikasi  pasien serta mengurangi kendala  bahasa

Koord Loket

140

Pengecekan  berulang dalam identifikasi  pasien

Koord Loket

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

NO

8

Kegiatan

Pendaftaran Pasien

Unit

Loket

Kejadian Potensial

Pasien sdh antri lama,tanya ke petugas, ternyata belum didaftar oleh loket

Page 11

Dampak

Pasien merasa tidak nyaman dan tidak puas

Sev

8

Penyebab

Kemungkinan  penyebab : Petugas kurang teliti sehingga ada  pasien yang terlewat

Pro

6

Sistem Kontrol

Proses  pemanggilan nomor antrian dilakukan sebanyak 3 kali

Det

4

RPN

192

Rekomendasi

Pengecekan ulang tiap selesai memanggil nomor antrian, apakah masih

PIC

Koord Loket

NO

5

6

7

Kegiatan

Pelayanan Pasien

Pemanggilan Pasien

Pelayanan  pasien

Unit

Poli Umum

Dampak

Kejadian Potensial

Pasien diberi resep obat asiklovir tab 5x800mg tapi oleh apotik diberikan asiklovir 5x200mg

Kartu status pasien yang Poli masuk berbeda dengan Umum  pasien yang diperiksa

Pasien yg mempunyai Poli kartu BPJS tp dilayani sbg Umum  pasien umum

Mengurangi efektifitas terapi

Potensi kesalahan identifikasi riwayat medis pasien

Merugikan  pasien

Sev

Penyebab

8

Kemungkinan  penyebab : Obat dengan dosis yang diresepkan oleh dokter tidak ada di apotik.

8

kemungkinan  penyebab :  Nama pasien dikartu status mirip dengan nama pasien yang diperiksa.

7

Kemungkinan  penyebab : Petugas kurang teliti dan tidak menanyakan kembali identitas  pasien secara  jelas

Pro

Sistem Kontrol

3

Petugas Apotek tidak  boleh mengganti obat tanpa sepengetahuan dokter

7

Menulis Kartu status dengan lengkap dan cek ulang baik di loket juga triase

5

Lakukan SOP standar identifikasi  pasien dengan  benar

Det

3

4

4

RPN

Rekomendasi

PIC

72

Perbaikan Komunikasi antara Apotek dan Unit yang melakukan  peresepan

Koord Unit Apotek

224

Pengecekan  berulang dalam identifikasi  pasien serta mengurangi kendala  bahasa

Koord Loket

140

Pengecekan  berulang dalam identifikasi  pasien

Koord Loket

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

NO

8

9

Kegiatan

Pendaftaran Pasien

Pelayanan  pasien

Unit

Loket

Lab

Dampak

Kejadian Potensial

Pasien sdh antri lama,tanya ke petugas, ternyata belum didaftar oleh loket

Hasil pemeriksaan Albumin Urin +1, tp di  blangko hasil ditulis negative

Page 11

Pasien merasa tidak nyaman dan tidak puas

Potensial dalam menyebabkan kesalahan terapi

Sev

Penyebab

8

Kemungkinan  penyebab : Petugas kurang teliti sehingga ada  pasien yang terlewat  belum dientry

8

Kemungkinan  penyebab :  petugas laborat hanya 1 orang yang selain melakukan  pemeriksaan  juga mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti

Pro

Sistem Kontrol

6

Proses  pemanggilan nomor antrian dilakukan sebanyak 3 kali

4

Mencatat semua hasil di  buku register dan melakukan cek dan ricek. Penambahan  personil Lab  jika perlu

Det

4

3

RPN

Rekomendasi

PIC

192

Pengecekan ulang tiap selesai memanggil nomor antrian, apakah masih ada yang tertinggal.

Koord Loket

96

Penambahan  petugas asisten Lab untuk melakukan administrasi serta  pengecekan

Koord. Laboratorium

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

NO

Kegiatan

Pasien

Unit

Depan

Kejadian Potensial

Pasien terpeleset jatuh saat akan duduk setelah

Page 12

Dampak

Pasien cedera  baik

Sev

Penyebab

Kemungkinan  penyebab : Tidak ada tanda  peringatan kalau lantai licin, Pasien

Pro

Sistem Kontrol

Memasang tanda Wet

Det

RPN

Rekomendasi

PIC

Menambah  papan Wet  Floor sehingga

Koord.

NO

8

9

Kegiatan

Pendaftaran Pasien

Pelayanan  pasien

Unit

Loket

Lab

Dampak

Kejadian Potensial

Pasien sdh antri lama,tanya ke petugas, ternyata belum didaftar oleh loket

Hasil pemeriksaan Albumin Urin +1, tp di  blangko hasil ditulis negative

Pasien merasa tidak nyaman dan tidak puas

Potensial dalam menyebabkan kesalahan terapi

Sev

Penyebab

8

Kemungkinan  penyebab : Petugas kurang teliti sehingga ada  pasien yang terlewat  belum dientry

8

Kemungkinan  penyebab :  petugas laborat hanya 1 orang yang selain melakukan  pemeriksaan  juga mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti

Pro

Sistem Kontrol

6

Proses  pemanggilan nomor antrian dilakukan sebanyak 3 kali

4

Mencatat semua hasil di  buku register dan melakukan cek dan ricek. Penambahan  personil Lab  jika perlu

Det

4

3

RPN

Rekomendasi

PIC

192

Pengecekan ulang tiap selesai memanggil nomor antrian, apakah masih ada yang tertinggal.

Koord Loket

96

Penambahan  petugas asisten Lab untuk melakukan administrasi serta  pengecekan

Koord. Laboratorium

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

NO

10

11

Kegiatan

Pasien Menunggu Antrian

Pelayanan Lab

Unit

Depan Loket

Dampak

Kejadian Potensial

Pasien terpeleset jatuh saat akan duduk setelah mengambil nomor antrian dikarenakan lantai licin setelah dipel

Pasien periksa Hb,Albumin,Reduksi,PITC Laborat tapi hasil Hb,Albumin, Reduksi belum dibuatkan

Page 12

Pasien cedera  baik  psikologis atau fisik

Pelayanan tidak efisien,  pasien merasa tidak nyaman

Sev

Penyebab

8

Kemungkinan  penyebab : Tidak ada tanda  peringatan kalau lantai licin, Pasien sudah lanjut usia dan memakai tongkat sehingga mudah tersandung.

6

Kemungkinan  penyebab :  petugas laborat hanya 1 orang yang selain melakukan  pemeriksaan  juga mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti

Pro

Sistem Kontrol

3

Memasang tanda Wet  Floor  pada lantai yang  baru dipel

4

Mencatat semua hasil di  buku register dan melakukan cek dan ricek. Penambahan  personil Lab  jika perlu

Det

3

3

RPN

Rekomendasi

PIC

72

Menambah  papan Wet  Floor sehingga radius  peringatan lebih luas

Koord. Kebersihan

72

Penambahan  petugas asisten Lab untuk melakukan administrasi serta  pengecekan

Koord. Laboratorium

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

NO

12

Kegiatan

Pelayanan Lab

Unit

Laborat

Kejadian Potensial

Pasien periksa DL dan UL, tp hasil DL belum ditulis

Page 13

Dampak

Pelayanan tidak efisien,  pasien

Sev

6

Penyebab

Kemungkinan  penyebab :  petugas laborat hanya 1 orang yang selain melakukan

Pro

Sistem Kontrol

4

Mencatat semua hasil di  buku register dan melakukan

Det

3

RPN

72

Rekomendasi

PIC

Penambahan  petugas asisten Lab untuk melakukan

Koord. Laboratorium

NO

10

11

Kegiatan

Pasien Menunggu Antrian

Pelayanan Lab

Unit

Depan Loket

Dampak

Kejadian Potensial

Pasien terpeleset jatuh saat akan duduk setelah mengambil nomor antrian dikarenakan lantai licin setelah dipel

Pasien periksa Hb,Albumin,Reduksi,PITC Laborat tapi hasil Hb,Albumin, Reduksi belum dibuatkan

Pasien cedera  baik  psikologis atau fisik

Pelayanan tidak efisien,  pasien merasa tidak nyaman

Sev

Penyebab

8

Kemungkinan  penyebab : Tidak ada tanda  peringatan kalau lantai licin, Pasien sudah lanjut usia dan memakai tongkat sehingga mudah tersandung.

6

Kemungkinan  penyebab :  petugas laborat hanya 1 orang yang selain melakukan  pemeriksaan  juga mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti

Pro

Sistem Kontrol

3

Memasang tanda Wet  Floor  pada lantai yang  baru dipel

4

Mencatat semua hasil di  buku register dan melakukan cek dan ricek. Penambahan  personil Lab  jika perlu

Det

RPN

Rekomendasi

PIC

72

Menambah  papan Wet  Floor sehingga radius  peringatan lebih luas

Koord. Kebersihan

72

Penambahan  petugas asisten Lab untuk melakukan administrasi serta  pengecekan

Koord. Laboratorium

3

3

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

NO

12

Kegiatan

Pelayanan Lab

Unit

Laborat

Dampak

Kejadian Potensial

Pasien periksa DL dan UL, tp hasil DL belum ditulis

Page 13

Pelayanan tidak efisien,  pasien merasa tidak nyaman

Sev

6

Penyebab

Kemungkinan  penyebab :  petugas laborat hanya 1 orang yang selain melakukan  pemeriksaan  juga mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti

Pro

Sistem Kontrol

4

Mencatat semua hasil di  buku register dan melakukan cek dan ricek. Penambahan  personil Lab  jika perlu

Det

RPN

Rekomendasi

PIC

72

Penambahan  petugas asisten Lab untuk melakukan administrasi serta  pengecekan

Koord. Laboratorium

3

Tabel 4.1 menunjukkan bahwa kejadian yang memiliki  Risk Priority Number (RPN) atau angka prioritas resiko terbesar adalah: 1. Kesalahan identifikasi pasien dalam rekam medis (224) 2. Pasien sudah antri tetapi tidak terdaftar (192) 3. Kesalahan identifikasi pasien menurut pembayaran (140) 4. Kesalahan menulis angka dalam SPJ (126) 5. Kesalahan memasukkan arsip (96) 6. Kesalahan menulis hasil Lab (96)

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

Page 14

Kejadian yang cukup banyak terjadi adalah dari prosedur administrasi Puskesmas. Berdasarkan hal tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa sistem control administrative

NO

12

Kegiatan

Pelayanan Lab

Unit

Laborat

Dampak

Kejadian Potensial

Pasien periksa DL dan UL, tp hasil DL belum ditulis

Pelayanan tidak efisien,  pasien merasa tidak nyaman

Sev

6

Penyebab

Kemungkinan  penyebab :  petugas laborat hanya 1 orang yang selain melakukan  pemeriksaan  juga mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti

Pro

Sistem Kontrol

4

Mencatat semua hasil di  buku register dan melakukan cek dan ricek. Penambahan  personil Lab  jika perlu

Det

RPN

Rekomendasi

PIC

72

Penambahan  petugas asisten Lab untuk melakukan administrasi serta  pengecekan

Koord. Laboratorium

3

Tabel 4.1 menunjukkan bahwa kejadian yang memiliki  Risk Priority Number (RPN) atau angka prioritas resiko terbesar adalah: 1. Kesalahan identifikasi pasien dalam rekam medis (224) 2. Pasien sudah antri tetapi tidak terdaftar (192) 3. Kesalahan identifikasi pasien menurut pembayaran (140) 4. Kesalahan menulis angka dalam SPJ (126) 5. Kesalahan memasukkan arsip (96) 6. Kesalahan menulis hasil Lab (96)

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

Page 14

Kejadian yang cukup banyak terjadi adalah dari prosedur administrasi Puskesmas. Berdasarkan hal tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa sistem control administrative Puskesmas Balongsari masih kurang. Hal tersebut dapat diakibatkan sistem monev yang belum  befektif. Penyebab lain adalah karyawan yang multitaskin, dengan tanggung jawab ganda sebagai petugas fungsional, pelaksana lapangan sekaligus melaksanakan administrasi. Pihak manajemen perlu mempertimbangkan pengaturan ulang tanggung jawab serta analisis beban kerja yang tepat. Perbaikan prosedur dan sistem control yang lebih komprehensif dapat dilakukan sesuai kesepakatan seluruh unit. Sangat disarankan bagi Puskesma untuk melakukan monitoring dan evaluasi secara rutin, terutama jika terjadi kejadian dengan RPN yang cukup besar. Apabila seluruh prosedur dilakukan dengan baik disertai sistem control yang komprehensif, diharapkan angka kejadian yang tidak diinginkan dapat ditekan sehingga mutu pelayanan semakin baik.

Kejadian yang cukup banyak terjadi adalah dari prosedur administrasi Puskesmas. Berdasarkan hal tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa sistem control administrative Puskesmas Balongsari masih kurang. Hal tersebut dapat diakibatkan sistem monev yang belum  befektif. Penyebab lain adalah karyawan yang multitaskin, dengan tanggung jawab ganda sebagai petugas fungsional, pelaksana lapangan sekaligus melaksanakan administrasi. Pihak manajemen perlu mempertimbangkan pengaturan ulang tanggung jawab serta analisis beban kerja yang tepat. Perbaikan prosedur dan sistem control yang lebih komprehensif dapat dilakukan sesuai kesepakatan seluruh unit. Sangat disarankan bagi Puskesma untuk melakukan monitoring dan evaluasi secara rutin, terutama jika terjadi kejadian dengan RPN yang cukup besar. Apabila seluruh prosedur dilakukan dengan baik disertai sistem control yang komprehensif, diharapkan angka kejadian yang tidak diinginkan dapat ditekan sehingga mutu pelayanan semakin baik.

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

Page 15

BAB 5 Kesimpulan dan Saran

5.1 Kesimpulan 1. Kejadian dengan RPN terbesar di Puskesmas Balongsari mayoritas berhubungan dengan sistem administrasi 2. Analisis FMEA di Puskesmas Balongsari dilakukan berdasarkan prediksi kejadian yang  berpotensi dan yang sudah pernah terjadi

5.2 Saran 1. Monitoring perlu terus dilakukan untuk meminimalisir kejadian serta dampak yang mungkin terjadi 2. Evaluasi secara komprehensif sperlu dilakukan secara rutin sehingga prioritas rencana tindak lanjut dapat dilakukan oleh seluruh unit

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

Page 16