Análisis de Caso Javier

 

ANÁLISIS DE CASO

Descripción del caso: El martes 25 de Enero de 2017, a las 12:25 p.m. solicitan el traslado medicalizado para traslado primario por diagnóstico shock hipovolémico y ¿aneurisma roto de aorta abdominal?, con soporte de oxígeno 2 lts/min y líquidos endovenosos. Se realiza el despacho de la móvil medicalizada para derivar el paciente desde un primer nivel de atención a un centro de referencia cardiovascular, aún por confirmar en el momento de la solicitud. Al llegar a la escena el médico de la ambulancia recibe información sobre las condiciones clínicas del paciente, el cual ha tenido dos paros cardíacos con reanimación avanzada, por lo que se encontraba en sala de reanimación; en el momento de la valoración para el traslado el paciente se encuentra sin tensión arterial tanto en monitor como en e n toma manual por tripulantes de la ambulancia, con soporte inotrópico con dopamina y soporte ventilatorio, tubo orotraqueal y sonda orogástrica, paciente en malas condiciones generales. El médico de la ambulancia decide no trasladar al paciente por su pobre estabilidad hemodinámica, espera más o meno menoss hora y quince minutos (no es claro, pues no son legibles los registros) para observar la evolución de  paciente, a las 15:00 horas procede a abandonar escena, sin trasladar al paciente, quien falleció en el primer nivel de atención.

Demoras: LÍNEAS DE INTERVENCIÓN

HALLAZGOS

PRIMERA DEMORA : Reconocimiento del  problema

Un aneurisma aórtico abdominal (AAA) es una inflamación in flamación (aneurisma) de la aorta, el principal vaso sanguíneo san guíneo que transporta sangre desde el corazón y a través del abdomen al resto del cuerpo. Un aneurisma en crecimiento puede estallar (romperse como en este caso) lo que provoca pérdida sanguínea

 

masiva y shock. Con frecuencia es mortal. Así podemos evidenciar la gravedad del paciente mencionado con el cual se cometieron diversas fallas en la atención como en la oportunidad en la atención: El período transcurrido entre la solicitud del traslado traslado y la atención por el funcionario de salud fue de casi 3 horas, lo que pudo ser un agravante en el cuadro clínico del individuo. Se denota en la descripción del caso que la historia clínica presenta fallas estructurales ya que los registros no son claros, no se determina la institución de salud hacia la cual debía ser trasladado el paciente lo cual denota fallas en los trámites administrativos. Las ayudas diagnosticas no se determinaron ya que no se estableció claramente si el  paciente sufre shock hipovolémico a causa de un ¿aneurisma roto de aorta abdominal?, no se logra determinar si la institución contaba con estas ayudas. Se observa que los  procesos administrativos en cuanto a la coordinación entre los diferentes funcionarios del equipo de salud para pa ra la realización de las intervenciones del paciente no son claros, fallas en la comunicación. SEGUNDA El personal médico no toma la decisión de trasladar al paciente DEMORA: de manera oportuna, no se observa que se haya solicitado la Oportunidad de la opinión de otro personal médico, que debido a la gravedad del decisión y de la acción  paciente se amerita. TERCERA  No hubo oportunidad en la remisión a otro nivel de DEMORA: Acceso a complejidad, nunca se remitió. El medico toma la decisión de la atención / Logística no trasladar al paciente por su condición médica la cual al de referencia.  parecer generaba mayor riesgo, sin embargo el caso no es claro en cuanto a las razones por las cuales el médico tratante no inicia una valoración inmediata y continua y por qué decide abandonar la escena dejando al paciente a su suerte. No se especifica si se realizaron los trámites administrativos  pertinentes para el traslado del paciente al nivel requerido. CUARTA DEMORA:  No hay claridad en los registros sobre el tiempo en que el medico hace una nueva valoración del paciente para constatar Calidad de la su evolución y posible traslado el cual demora casi tres horas atención.  para tomar una decisión y al final decide abandonar la escena, dejando al paciente a su suerte. Esto evidencia fallas en la aplicación de los lineamientos establecidos en la política p olítica de seguridad del paciente ya que estas mismas fallas son un detonante en la presentación de un evento adverso, en este caso  prevenible por el no cumplimiento a los protocolos de atención.

Estrategias: Dentro de las estrategias sugeridas, la institución debe reforzar los comités de calidad establecidos en su sistema de gestión g estión como dinámica inicial para llevar a cabo los

 

 procesos de mejoramiento continuo, esto llevaría a la evaluación de las fallas en cada uno de ellos, es decir elaborar un diagnóstico, el análisis de directrices principalmente Gestión del recurso humano, procesos administrativos, financieros, seguimiento al cumplimiento de las  políticas y los protocolos y guias de adherencia, referencia y contra referencias, historia clínica y mejorar los canales de comunicación entre el personal médico.

Acciones de mejoramiento: -  Seguimiento al programa de seguridad del paciente -  Protocolizar la atención: -  Establecer compromisos en cada uno de los miembros de la institución

 

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Articular la gestión del riesgo y la gestión de la calidad en la atención en salud.

-  Realizar seguimiento a la aplicación de las guias de adherencia y protocolos de atención -  Seguimiento a los procesos de SIAU

Responsables: Los responsables de todos los procesos deben ser Gerencia, Calidad, Auditor médico. Los responsables directos son: Auditor médico, Coordinador médico, médico , responsable del SIAU.

Tiempo: debido a la gravedad de los hechos las acciones deben ser inmediatas, con seguimientos en tiempos cortos ya sea mensual o trimestral t rimestral

Seguimiento: seguimiento a cada uno de los procesos, realizar autoevaluación, medición de los tiempos de cumplimiento, desarrollo de reuniones.

Indicadores: se aplicaran de acuerdo a los procesos evaluados sobre su cumplimiento