Analisis Cauza Raiz (ASME)

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS A PARTIR DEL USO DE HERRAMIENTAS DE ANÁLISIS CAUSA R A ~ Z(ACR). Facilitador: Carlos Parra

Objetivo principal El propósito de este taller es proveer una guía práctica para lograr un consistente y eficiente desempeño en el análisis de las posibles

causas raíces que generan los problemas en nuestros activos industriales. Cada problema puede tener una o varias causas raíces físicas. Estas causas físicas pueden tener su origen por la intervención humana y ésta a su vez puede ocurrir por alguna desviación en los

sistemas gerenciales (organizacionales). Estas últimas se conocen como las Causas Raíces Latentes de una falla o problema y serán las que se reconocerán como las verdaderas causas raíces. Descubriéndolas se podrá prevenir o evitar su recurrencia o reaparición en el mismo equipo/sistema u otros similares.

Analogía -L\ ,&5tkll& a~J ~ ~ ~ ~

1 1 Problema 1 1 Problema 2 1 / Problema 3 1 Problema 4 I

/

480

t l

JERARQUIZACI~NDE LOS PROBLEMAS

¿Cómo se realiza un Análisis de Criticidad? BDefiniendo un alcance y propósito para el análisis BEstableciendo criterios de importancia -

@Seleccionando un método de evaluación para jerarquizar los sistemas seleccionados

JEMRQUIZACI~N DE LOS PROBLEMAS

CNteríos Comúnmente Utilizados +Seguridad +Ambiente +Producción +Costos (Operaciones y Mantenimiento) +Frecuencia de fallas +Tiempo promedio para reparar

pt >cl

L4

(Int

JERARQUIZACI~NDE LOS PROBLEMAS

@ Modelo de Criticidad de factores ponderados 1 Basado en

-

la teoría del riesao Cualitativo 'Irni p1i~i0.jy~ .'LO i c I n i i i ~ i r i~ i t 1 d r (-e? >(,

, jir(

i n i.uj e.,P Y , ~ , \ ~ , ,c6L0W\tLI

Frecuencia = # de fallas en un tiempo determinado (problemas) Consecuencia = ( ( lmpacto Operacional x Flexibilidad) + Costos Mtto. + lmpacto SHA )

iiLrlmici+i,

.

&E+L

. r . r ~ ~ Laii"

I S, C',CL,yplt3Aj.L4L'

JEBARQUIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS

l(li"lLit\n

0%

o

.

b l I I I ~r/ln;l,h~~~,,Io?n~ ~ l Zn %, ,lttbuox í y ~ u & i l w O': iJvq aLaT rib?D1lit ~j~. i lt d.t .ZIILMI 10 e j *,IC.~U(U~~ E J L ~ L~,U.'rvk,uM id,pe~~,,ii-a~.tewi" cu ,?U p c i o ,

EnginZone

O

,

CRITERIO PARA LA DETERMINACIÓN DE CRITICIDAD (kii',in6ubpcum W A ~ Lfejt ni?/&.&,t o i ~m ~ ~ ~ry W ~ w a ) i ) y * ~ i a.k

Criticidad: Recurrencia de eventos x consecuencias

p (ivicv.

Ph"C(gll.~.i?ilri LO)

Consecuencia = (Impacto Operacional Flexibilidad) + Costo Mtto. + Impacto SAH) Recurrencia de eventos: Pésimo mayor a 4 fallaslmes Malo 1 - 4 fallaslmes Regular 0,5 - 1 fallaslmes Promedio 0,25 - 0,5 fallaslmes

4 3 2 1

lmpacto operacional

Parada inmediata de toda la producción 10 Parada del complejo planta y tiene 8 repercusión en otros complejos lmpacta en niveles de producción o 6 calidad Repercute en costos operacionales 1 adicionales asociados a disponibilidad 4 No genera ningún efecto significativo 1sobre operaciones y producción 1 Flexibilidad Operacional (%,iw+. Wcli%GW t No existe opción de produccdon y do existe función de repuesto Hay opción de repuesto compartido Función de repuesto disponible

li

~i?~&inx

4 2 1

Costo de Mtto. Mayor o igual a 20.000$ Inferior a 20,000 $

2 1

lmpacto en Seguridad Ambiente Higiene Afecta la seguridad humanalambiente alto impacto 8 Afecta las instalaciones causando 6 daños severos Provoca daños menores (Accidentes e incidentes) 1 impacto ambiental bajo que 4 viola normas ambientales Provoca molestias mínimas instalaciones 2 o al ambiente - limpieza

'.i

!

fi.n e&

tu~d,u>

JERARQUIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS

Leyenda: C: Crítico SC: SemiCrítico NC: No crítico

Valor máximo: 200.

CONSECUENCIAS

JERARQUIZACI~NDE LOS PROBLEMAS

-

FASE 1: DEFINICIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS l e r semestre año 2001

PROBLEMAS IDENTIFICADOS Sellos mecánicos: PIZA Destilación Fugas en sistemas de tubería, Vapor Paros Compresor Gas Húmedo FCC Fallas en válvulas compres. Hidrógeno Fallas sistema soplado Hollín Taponamiento E-51 13's/14's, Alq2 Paros en torre C-5104, Alq2 Fallas rodamientos Azufre P 2A Alta Temperatura P-5101 'S, Alq2 Paros alta vibración Bomba PS1 Caldera

-

Consec. Total Ranking 25 $60 -C 11 44 SC 38 76 SC 15 60 SC 29 58 SC 15 15 NC 32 32 SC 11 44 SC 26 78 SC 9 18 NC

EnginZone

Leyenda:

NC:No crítico

10 20 30 40 50

Valor rnaxirna: 200.

CONSECUENCIAS 53

EnginZone JERARQUIZACI~NDE LOS PROBLEMAS

PROBLEMAS

IDENTIFICADOS

1. 2. 3. 4.

FF C M 0 CM fallas1 MMBs MMBs MMBsl

PE PAF RT horas MMBsl MMBs MMBsI

año Paros en, bomba P32A Paros Motor eléctrico Paros lntercambiador 3XA Paros en Horno 11A

6. Paros Válv. control FCC

5

1

20

105

5

1

24 20

312 200

533 310

5

25

130

CAR = FF x (CM0 + CM) PAF= FFxPE, P E = T R x I P RTA = CAR + PAF FF: frecuencia de fallas(fallaslaño), CMO: costos mano obra(MMBs), CM: costos materiales(MMBs), CAR: costos anuales de reparación (MMBslaño),TR: tiempo de reparación (horas, 54 1P:impacto producción(MMBslhora) , PE: penalización x evento falla (MMBslfalla), PAF: penalización anual por evento de fallas(MMBslaño), RTA: riesgo total anualizado(MM6slaño)

JEWRQUIZACION DE LOS PROBLEMAS

Paros Bomba P32 A: Evento: fallas en sellos mecánicos 1.Frecuencia fallas 2.Costos Mano obra 3.Costos Materiales 4.Costos anuales reparar (2+3) X (1) 5.Tiempo de reparación 6.lmpacto producción 7.Penalización evento(5x6) 8.Penalización anual x fallas (7x1 Riesgo total anualizado:

13 fallas J año 2 MMBs 15 MMBs 221 MMBsJaño 16 horas 1,5 MMBsJhora 24 MMBs 312

MMBsJaño

Ejercicio: ~Jerarquizarun grupo de problemas utilizando la metodología de cuantificación del Riesgo total anualizado(RTA):

++ CAR == ++ PAF =

FF x (CM0 + CM) FF x PE, P E = T R x I P e RTA = CAR + PAF FF: frecuencia de fallas(fallaslaño), CMO: costos mano obra(MMBs), CM: costos materiales(MMBs), CAR: costos anuales de reparación (MMBslafio),TR: tiempo de reparación (horas, 1P:impacto producción(MMBs/hora) , PE: penalización x evento falla (MMBsifalla), PAF: penalización anual por evento de fallas(MMBslaño), RTA: riesgo total anualizado(MMBs1año)

EnginZone

Respuesta:

ESQUEMA GENERAL DE APLICACIÓN DE UN ACR CONFORMACIÓN DE EQUIPOS DE TRABAJO

DEFlNlClON Y JERARQUIZACION DE LOS PROBLEMAS

DE LA EFECTIVIDAD

DIAGNOSTICO Y DETERMINACION DE LAS CAUSAS RAICES

I I I

1

1 I I

1

IDENTIFICACI~N IMPLANTACION DE LAS SOLUCIcr&~~~~

58

La Estructura del Árbol de Lógica Definición problema m - . 1 1 1 m l P l l m l l L I . . I P . .

8

1

8

I

mMocJt-rsde fallas I

8

Wip"esis Raiees Físicas Ralces Humanas

Raiees Latentes

i

i

6~

Modos de fallas

Bomba P12Am Caja Superior JRk

Son los event s físicos encontrados una ves que ocurre el incidente de paro imprevisto. Paros en la bomba

Evidencias físicas

Modos de fallas

Son los eventos físicos encontrados una ves que ocurre el incidente de paro imprevisto.

l

Paros imprevistos en el horno de destilación Alarma de baja Temperatura se mantiene encendida en SC 1 salida del Horno

Problema Evidencia Física ¿Cómo Puede Ocurrir?

Caja Superior Modos de fallas

-

Ejemplos de Problemas Recurrentes Problemas Crónicos de Rodillos de las Cintas Transportadoras

i

j

l

1I

i

Eje Sellos Banda Cainete dañados Travcado fracturado rota i i u U

Rodillos doblados

Recurrentes del

.-

Control Llama--

dañados

Rotor de Descarga

dañada

¿Cómo Puede Ocurrir?

Modos de fallas

1

Cojinete Travado

.

EnginZone

Problemas Crónicos de Rodillos de las Cintas Transportadoras

frar~~aio

!. ....

Se debe aclarar con presición

Observación Directa Un Promedio de Tres Opiniones de FuenteslPersonas Respetadas en el Tema

Recolectar información de una Fuente de Datos

63

Resumen de nformación inicial a ser reto ectada para definir los modos de fa as físicos La Ubicación Física de los Problemas La Ubicación Física de las Partes La Hora del Problema (Análisis por Correlación *

?'zL'LC" ,?.v?s &;c.eim-lvr.i -,



)

Raíz Humana

u

de temperatura no fueron contempladas en el diseño oringinal+/ 15 grados C

Raíz latente

Ejercicio : *Para los problemas planteados, definir posibles hipótesis (validar) y desarrollar las raíces físicas, humanas y latentes de la hipótesis válida

.

*Desarrollar esta actividad siguiendo el esquema del árbol de lógica del ACR

Respuesta:

ESQUEMA GENERAL DE APLICACIÓN DE UN ACR CONFOZ?!~CI'% DE EOf'!>OS ~ J L TRABAJO

DE~~::!;IOP -, JERAROl l : L ~ C ~ C DE I! 1 Sa PROBLEMAS

1 ,-----)1

L;:.4GNOSTICO Y RAlcEs DETERlh~1:irCION DE LAS CAUSA:

1

n EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD SOLUCIONES

IDENTIFICACI~N IMPLANTACION

I

SOLUCIONES

l I b6

IDENTIFICACI~N IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

FASE

DEL PROCESO

GENERAR SOLUCIONES ALTERNAS

JERARQUIZACION

RELACION COSTO RIESGO BENEFICIO

SOLUCION

U-u\ la mp &

l

I 1

1 1

MANEJAR RESISTENCIA CAMBIO

1

VALIDAR CON EL

1

DISENAR PLAN DE IMPLANTACION APLlCAClON DE LA SOLUCION

-r(o/bbVuo

IDENTIFICACI~N IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

Selección de las Soluciones Evidentemente las soluciones a un problema deben seleccionarse si &as evitan o al menos reducen la recurrencia de la falla o problema. Por otro lado, la solución debe soportarse en un Análisis Costo Beneficio Riesgo que justifique su aplicación. Esto significa que a menos que la recurrencia de la falla genere problemas Legales o de SHA, la solución planteada solo desde el punto de vista técnico no es suficiente. Por último, la solución debe verificarse que tenga vigencia en el tiempo.

IDENTIFICACI~N IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

Tipos de solución.

.Recomendaciones necesarias para solucionar la causa raíz física y latente, resolvi~ndosetotalmente la contribución de esa rama a la ocurrencia de la falla. Este tipo de recomendaciones debe ser la más común. Ejemplo: CRF: Torque de Apriete Inadecuado - Solución: Aplicar torque adecuado CRH: Incumplimiento Procedimiento CHL: Falta de Adiestramiento, Falta de Difusión - Solución: Adiestrar persona, Difundir procedimiento, Charlas.

IDENTIFICACI~N lMPLANTAClON DE LAS SOLUClONES

Paros de Bomba P12A

Fugas en Sellos Hipótesis1 Raíz Física

LcÓMO PUEDE OCURRIR?

7 Sellos

LCÓMO PUEDE OCURRIR?

desgastados

Mala Instalación Raíz Humana

de Calidad

Procedimiento atentes

Soluciones: *Desarrollar un procedimiento de instalación y de control de calidad *Adiestrar al personal de mantenimiento r n

IDENTIFICACI~N IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

Tipos de solución.

.En algunos análisis se identifican varias alternativas de soluciones, por lo cual es necesario determinar cual de las posibles soluciones es la más rentable para la organización Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB).

-

*Se pide cuantificar la situación actual y compararla con la situación futura después del cambio propuesto.

-

*Se propone utilizar la metodología de Evaluación de Riesgo expresado en Costos Anuales Equivalentes.

IDENTIFICACI~N IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

/

Paros de Bomba P32A

1

I Fugas en Sellos

Hipótesis1 Raíz Físic

LCÓMO PUEDE OCURRIR?

¿cÓMO PUEDE OCURRIR?

.

Raíz humana Selección

inadecuada

Raíz latente

Capacidad por debajo del

Solución: modificar el diseño por un sello de mayor capacidad 2 posibles fabricantes

Evaluación de la situación actual

Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) Paros Bomba P32 A: Evento: fallas en sellos mecánicos Mínimo 9 1 10

1.Frecuencia fallas 2.Costos Mano obra 3.Costos Materiales 4.Costos anuales reparar (2+3) X (1) 5.Tiempo de reparación 6. Impacto producción 7. Penalización evento(5x6) 8.Penalización anual x fallas (7x1) Riesgo total anualizado: (4) + (8)

Máximo 13 fallas 1año 2 MMBs 15 MMBs

99 8 1 8

221 16 1,5 24

MMBsIaño horas MMBsIhora MMBs

72

312

MMBsIaño

171

533

MMBsIaño

.

EnginZone

Evaluación de la situación Futura Sello A

Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) Paros Bomba P32 A: Solución propuesta : Reemplazar sello actual A Opción 1: Sello --- -- ---__ Mínimo 1 1 15

1.Frecuencia fallas 2.Costos Mano obra 3.Costos Materiales 4.Costos anuales reparar (2+3) X (1) 5.Tiempo de reparación 6. Impacto producción 7.Penalización evento(5x6) 8.Penalización anual x fallas (7x1 Riesgo total anualizado: (4) t- (8)

Máximo 2 fallas / año 2 MMBs 22 MMBs

16 8 1 8

44 16 1,5 24

MMBs/año horas MMBsIhora MMBs

8

48

MMBs/año

24

92

MMBs/año

Evaluación de la situación Futura Sello B

Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) Paros Bomba P32 A: Solución propuesta : Reemplazar sello actual Opción 2: Sello B ed.,

Mínimo 0,5 1 25

i

1.Frecuencia fallas 2.Costos Mano obra 3.Costos Materiales 4.Costos anuales reparar (2+3) X (1) 5.Tiempo de reparación 6.lmpacto producción 7.Penalización evento(5x6) 8.Penalización anual x fallas (7x1) Riesgo total anualizado: (4) + (8)

Máximo 1 fallas 1año 2 MMBs 30 MMBs

13 8 1 8

32 16 1,5 24

MMBsIaño horas MMBsIhora MMBs

4

24

MMBsIaño

17

56

MMBsIaño

Resumen de resultados: Selección de opciones

Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) Paros Bomba P32 A: Solución propuesta : Reemplazar sello actual Opciones 1 y 2: Mínimo Escenarios después del cambio: Sello A: Costos anuales reparar Penalización anual x fallas Riesgo total esperado

16 8 24

Máximo

44 48 92

MMBsIaño MMBsIaño MMBs/año

Sello B: Costos anuales reparar Penalización anual x fallas

13 4

32 24

MMBs/año MMBs/año

Riesgo total esperado:

17

56

MMBslaño 106

,/Y ,, ,>, ,,,l,_i ,,~

Beneficios del cambio

Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) Paros Bomba P32 A: Solución propuesta : Reemplazar sello actual por Sello tipo B Mínimo Máximo Situación actual: Costos anuales reparar 99 221 MMBsIaño Penalización anual x fallas 72 312 MMBsIaño Riesgo total : 171 533 MMBsIaño Situación futura Sello B: Costos anuales reparar Penalización anual x fallas Riesgo total esperado:

13 4 17

32 24 56

Beneficios del cambio: Costos de reparación Penalización por fallas Beneficios totales:

86 68 154

189 288 477

MMBsIaño MMBsIaño MMBslaño

MMBsIaño MMBsIaño MMBsIaño

. IDENTIFICACI~N IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

EnginZone

IMPLANTACION DE LA SOLUCION

LA SOLUCION DEBE SATISFACER LOS SIGUIENTES CRITERIOS

Prevenir la recurrencia - Prevenir o mitigar el problema - Prevenir problemas similares - No crear problemas adicionales o situaciones inaceptables * Controlar

-

El control puede ser la compañía, suplidor o cliente

Satisfacer las metas y objetivos - Los objetivos de la organización Los objetivos del grupo - Sustentada en un análisis técnico económico

-

. IDENTIFICACI~N IMPLANTACION DE LAS SOLUCIONES

EnginZone

IMPLANTACION DE LA SOLUCION

COMO ENCONTRAR UNA SOLUCION EFECTIVA COMENZAR PRIMERO EVALUANDO LAS POSIBLES SOLUCIONES DE LAS CAUSAS LATENTES MÁS PROBABLES CONSEGUIDAS. IDENTIFICAR SI LOS CAMBIOS QUE PODEMOS HACER SON DE CONTROL O DE PREVENCION. OFRECER POSIBLES ALTERNATIVAS DE SOLUCIONES PARA CADA CAUSA Y REALIZAR ACRB.

EJERCICIO DE EVALUACIÓN DE DIFERENTES OPCIONES: Problema: fallas recurrentes en rodamientos - 5 fallaslaño Costos reparación: 3M$-repuesto, 1M$-mano obra, TPFS: 10 horas Penalización por falla: 1OM$lhora. Causa: rodamientos mal seleccionados Recomendación: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar entre dos posibles opciones Calcular: 1.Situacíón actual:costo actual de reparación-M$laño, penalización actual x fallas-M$laño, Riesgo total actual-M$/año. 2. Situación después del cambio por cada opción a evaluar: costo esperado de reparación-M$/año, penalización esperada x fallasM$laño, Riesgo total esperado-M$laño.

¿Cuál de las dos opciones usted recomendaría?

EJERCICIO DE EVALUACIÓN DE DIFERENTES OPCIONES:

-

Problema- Situación actual: fallas recurrentes en rodamientos 5 fallaslaño, Costos materiales:3M$levento, Costos Mano Obra: IM$/evento, TPFS: 10 horas, Penalización por falla: íOM$lhora. Causa: rodamientos mal seleccionados. Recomendación: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar entre dos posibles opciones.

Opción 1:

Opción 2:

Rodamiento S .

Rodamiento T

Costo del repuesto: 6M$

Costo del repuesto: 12M$

TPO: 7200 horas TPFS: 18 horas

U

C

pdif""l]

M T ~ F ' ' ~ ~ ~ ~ TpO: ~ MDT"

.

18000 horas *hvo

( b l n r ~ú*c(irpkSL) ~ TPFS: 20 horas

Costos Mano obralevento: 4M$

Costos Mano de obralevento: 6M$

Penalización por falla: 1OM$lhora

Penalización por falla: 1OM$lhora

Evaluación de la situación actual

Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) Paros Bomba: Evento: fallas en rodamientos

1.Frecuencia fallas 2.Costos Mano obra 3.Costos de Materiales 4.Costos anuales reparar (24-3) x (1) 5.Tiempo de reparación 6.lmpacto producción 7.Penalización evento(5x6) 8.Penalización anual x fallas (7x1) Riesgo total anualizado:

fallas 1año M$ M$ M$/año horas M$lhora M$ M$/año

Evaluación de ia situación Futura

Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) Paros Bomba: Evento: fallas en rodamientos - Opción Rodamientos S

1.Frecuencia fallas 2.Costos Mano obra 3.Costos de Materiales 4.Costos anuales reparar (2+3) X (1) 5.Tiempo de reparación 6. Impacto producción 7.Penalización evento(5x6) $.Penalización anual x fallas (7x1) Riesgo total anualizado:

fallas / año M$ M$ M$/año horas M$/hora M$ M$/año

EnginZone Evaluación de la situación Futura

Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) Paros Bomba: Evento: fallas en rodamientos - Opción Rodamientos T

1

1.Frecuencia fallas 2.Costos Mano obra 3.Costos de Materiales 4.Costos anuales reparar (2+3) X (1) 5.Tiempo de reparación 6. Impacto producción

fallas / año M$ M$ M$/año horas M$/hora

.

EnginZone

\

Resumen de resultados: Selección de opciones

Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) Solución propuesta : Reemplazar rodamientos actuales Opciones 1 y 2:

Escenarios después del cambio: Rodamiento S: Costos anuales reparar Penalización anual x fallas Riesgo total esperado Rodamiento T: Costos anuales reparar Penalización anual x fallas Riesgo total esperado:

M$/año M$/año M$laño 115

Beneficios del cambio

Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) Solución propuesta : Rodamiento T Situación actual: Costos anuales reparar Penalización anual x fallas Riesgo total : Rodamiento T: Costos anuales reparar Penalización anual x fallas Riesgo total esperado: Beneficios del cambio: Costos de reparación Penalización por fallas Beneficios totales:

M$/año M$/año M$laño

ESQUEMA GENERAL DE APLICACIÓN DE UN ACR

EQI '!>OS bi TRABAJO

. DEI-i:!!CION ',JERARQI '!;CACIZ?! DE .S* PROBLEMAS

I

I

I

L

1

.

I

I

-

I

EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES

1d

:@ 1

L2...1111llliIIwd

i=!.4GNOSTICO ',' DETERiv:'!:4CION DF LAS CAUSA2 RAICES

EnginZone DE LA EFECTIVIDAD

FASE DEL PROCESO

PROCESO DE AUDlTORlA

/

/

1

EVALUAR EL FUNCIONAMIENTO DEL EQUIPO1 SISTEMA

1 NO

4

GENERACION DE UN INFORME Y PRESENTACION AL EQUIPO GUlA

ESTANDARIZACION DE LA MEJORA

1

DEFlNClON DEL PLAN FUTURO

1

DESARROLLAR NUEVAS TEORIAS

Puntos de atención en relación a las soluciones propuestas Podemos estar equivocados con las soluciones propuestas Podemos tener causas correctas pero soluciones equivocadas Podemos tener causas correctas y soluciones correctas, pero podemos estar creando problemas mayores en otro lado 119

Puntos de atención en relación a las soluciones propuestas Desarrolle un plan de acción para lograr que las recomendaciones propuestas se ejecuten. Audite la efectividad de las recomendaciones propuestas una ves implantadas . Divulger los beneficios de las recomendaciones implantadas

No deje que sus Recomendaciones junten polvo. Genere compromisos y desarrolle una estrategia efectiva, para que las recomendaciones se implanten. Cuantifique el impacto del cambio propuesto - evaluando el Costo Riesgo Beneficio del cambio.

EnginZone

PubIicarICeIebrar los Éxitos

Reflexión final

Un problema es generalmente entendido como alguna dzpczkltad o situación que requiere de una sobción. En muchos casos no es extraño encontrar que las "mejores" soluciones a los problemas son generalmente las que no han sido vistas y que después de una breve reflexión parecen obvias, lo que conduce a hacerse la siguiente pregunta: ¿por qué no se me ocurrió a mí?. Es a partir de la pregunta anterior que se procede a explorar muchas de las soluciones efectivas que están en espera de ser "descubiertas" para un grupo particular de causas (a veces numeroso). El proceso de descubrimiento de las causas que originan los problemas requiere de un cambio de pensamiento donde se debe abandonar el anterior, a esto se la ha llamado "cambio de paradigmaJ'el cual es el fundamento del ACR. 123

.

EnginZone

REFERENCIAS 1.Root Cause Alzalysis, Apollo Associated services, Friendswood, TX 2.J.1,. Riggs, ProductiviQ by Objectives, Prentice Hall, New Jersey (1983). 3 .D.B. Fulbright, A comprelzensive guide tu root cause andprogram performance analysis, Copyright D.B. Fulbright 1997.

4.J. Goodacre, Root Cazlse Analysis, Ciirso corto de la empresa consultora Woodhouse. 5.K. Ishikawa, Cuide to Qzlality Control, Asian Productivity Organization, Second Edition (1984). 6.C.Parra, ACR: Análisis Causa Raiz -Eficaz Ilermmienta de Mantenimiento, Ingeniería de Mantenimiento, Universidad de los AndesIULA, Septiembre 1999. 7.J.J. Perdomo, C.A. Boscán, C.Parra, M.C. Moreno, A. Barboza, J. Monsalve, J Shnchez, L. Torres, Anáksrs Causa Raíz de la Pvoblemátzca de los Enfiladores Atn~o,@ricosde las Plantas Compresoras de Gas, Venezuela.