Analisis Causal Piper Alpha

CASO: PIPER ALPHA

INFORMACION PRELIMINAR: Fecha del Incidente: 06 de Julio de 1988. Lugar: Mar del Norte. Tipo de Infraestructura: Plataforma petrolífera (adaptada a producción de gas). Propietario: Occidental Petroleum Corporation OPCAL. Secuencia de Sucesos: Explosión y Posterior Incendio. Consecuencias: •167 personas murieron. •La plataforma quedó casi totalmente destruida. •Costo del accidente 1.270.000.000 US $

Piper Alpha antes del accidente

Piper Alpha después del

SECUENCIA DE EVENTOS 1. El desastre comenzó con un procedimiento rutinario de mantenimiento para controlar una válvula de seguridad en una bomba secundaria de propano condensado. 2. La válvula fue retirada y reemplazada por una brida ciega provisoria. 3. No tuvieron todo el equipo necesario hasta después que terminó el turno. 4. Se autorizó a los trabajadores a completar la tarea al día siguiente. 5. Esa noche, más tarde, la bomba de condensado falló. 6. El personal de la sala de control no sabía que se había realizado el mantenimiento. 7. Encendieron la bomba secundaria de condensado. 8. La brida provisoria no era adecuada. 9. Se produjo la fuga de productos de gas, se incendiaron y explotaron. 10. La mayoría de los 167 tripulantes falleció por asfixia con CO y humo en el área de alojamiento.

ASPECTOS QUE AGRAVARON AL INCIDENTE 1. No había paredes protectoras contra incendios. 2. El sistema automático de inundación no se activó ya que había sido apagado. 3. Las tuberías de gas recién se desconectaron una hora después de que habían estallado, lo que contribuyó a empeorar el incendio. 4. La tripulación no había recibido instrucciones. 5. Falta de capacitación 6. En este punto, las vías hacia los botes salvavidas ya estaban bloqueadas por el humo y las llamas

DETERMINACION DE CAUSAS

DEFINICION DEL PROBLEMA: Preguntas

Respuesta

1. ¿A quién afecto en forma negativa (directamente)?

Empleados de Occidental Petroleum Corporation OPCAL. Occidental Petroleum Corporation OPCAL. Medio Ambiente.

2. ¿Cuál es el problema específico?

Incidente ocurrido en la plataforma petrolífera PIPER ALFHA.

3. ¿Cuándo ocurrió?

06 de Julio de 1988

4. ¿Dónde ocurrió?

En plataforma petrolífera ubicada en el Mar del Norte

5. ¿Ocurrió antes?

No existieron antecedentes.

6. ¿Cuál es la magnitud del impacto?

•167 personas murieron. •La plataforma quedó casi totalmente destruida. •Costo del accidente 1.270.000.000 US $

BRAINSTORMING: ORAL DIRIGIDA 1. Falla de comunicación en el traspaso del turno. Los empleados del turno noche no se enteraron del mantenimiento realizado en la bomba secundaria. 2. Permiso de trabajo mal controlado. Se perdieron los formularios en los cuales se informaba al personal del turno noche el mantenimiento que se estaba realizando. 3. Capacitación inadecuada de la tripulación sobre procedimientos de emergencia. 4. Durante el desastre, no hubo comunicación alguna a la tripulación. Para la tripulación, la alerta fue haber escuchado la explosión/ haber visto el humo. Confusión y pánico. 5. Capacitación inadecuada sobre comunicación entre plataformas. 6. Occidental Petroleum sabía que existía un riesgo grave de que las tuberías de gas estallaran en caso de incendio. Se había recomendado a la gerencia la aplicación de medidas de control de los riesgos. Occidental no actuó en base a esta información. 7. Falta de aplicación del sistema de permiso de trabajo por parte de la gerencia (Falla organizativa). 8. La gerencia no cumplió las directivas de capacitación. 9. El área de alojamiento estaba en el trayecto directo de la bola de fuego. Muchos tripulantes que fueron a esta área fallecieron. 10. No se aplicó el sistema de permiso de trabajo. Si se hubiera aplicado el sistema en la forma adecuada, la explosión inicial no se habría producido jamás. 11. Comunicación inadecuada con las plataformas cercanas. La entrada de combustible a las tuberías de gas se desconectó recién una hora después. 12. Entrenamiento en emergencia inadecuado. 13. Capacitación inadecuada de la gerencia sobre liderazgo en una situación de emergencia. 14. Capacitación en IPER.

AGRUPACION DE IDEAS: DIAGRAMA DE AFINIDAD COMUNICACION FALLAS EN COMUNICACIÓN: 1. Falla de comunicación en el traspaso del turno. Los empleados del turno noche no se enteraron del mantenimiento realizado en la bomba secundaria. 4. Durante el desastre, no hubo comunicación alguna a la tripulación. Para la tripulación, la alerta fue haber escuchado la explosión/ haber visto el humo. Confusión y pánico. 9. El área de alojamiento estaba en el trayecto directo de la bola de fuego. Muchos tripulantes que fueron a esta área fallecieron. 11. Comunicación inadecuada con las plataformas cercanas. La entrada de combustible a las tuberías de gas se desconectó recién una hora después.

PROCEDIMIENTOS 2. Permiso de trabajo mal controlado. Se perdieron los formularios en los cuales se informaba al personal del turno noche el mantenimiento que se estaba realizando. 7. Falta de aplicación del sistema de permiso de trabajo por parte de la gerencia (Falla organizativa).

AGRUPACION DE IDEAS: DIAGRAMA DE AFINIDAD CAPACITACION CAPACITACION EN SEGURIDAD: 3. Capacitación inadecuada de la tripulación sobre procedimientos de emergencia. 5. Capacitación inadecuada sobre comunicación entre plataformas. 12. Entrenamiento en emergencia inadecuado. 13. Capacitación inadecuada de la gerencia sobre liderazgo en una situación de emergencia. 14. Capacitación en IPER a todos los Empleados de la PIPER ALPHA.

ORGANIZACIÓN: ORGANIZACION 6. Occidental Petroleum sabía que existía un riesgo grave de que las tuberías de gas estallaran en caso de incendio. Se había recomendado a la gerencia la aplicación de medidas de control de los riesgos. Occidental no actuó en base a esta información. 8. La gerencia no cumplió las directivas de capacitación. 10. No se aplicó el sistema de permiso de trabajo. Si se hubiera aplicado el sistema en la forma adecuada, la explosión inicial no se habría producido jamás.

CAUSA – EFECTO: ISHIKAWA PROCEDIMIENTOS 2. Permiso de trabajo mal controlado.

10. No se aplicó el sistema de permiso de trabajo.

6. Occidental Petroleum sabía que existía un riesgo sin embargo no actuó en base a la información. 8. La gerencia no cumplió las directivas de capacitación.

ORGANIZACION

COMUNICACION 1. Falla de comunicación en el traspaso del turno. INCIDENTE OCURRIDO EN LA PLATAFORMA PETROLIFERA PIPER ALFA 14. Capacitación en IPER a todos los empleados de la PIPER ALPHA. CAPACITACION