Analisa Sintesa Tindakan Keperawatan-3

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN DI RUANGAN INTERNA (ASSIFAA) RS. IBNU SINA MAKASSAR

Tgl 5-10 Maret 2018

Disusun Oleh: NAMA: ASMIRA. S.kep NIM:17.04.098

CI Lahan

( ............................................ ......................................................) ..........)

CI Institusi

(............................................... (.......................................................) ........)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR PROFESI NERS 2018

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :Pemberian obat  Nama klien: Ny. R Diagnosa medis: Febris 2. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional : a. Bersih  b. Tindakan dilakukan secara tepat dan benar c. Tindakan dilakukan sesuai indikasi/advis dokter 3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara  pencegahanya:  Nyeri pada daerah penusukan, reskiko infeksi jika tindakan tidak bersih,  phlebitis, masuknya udrah ke dalam pembuluh darah 4. Tujuan tindakan tersebut dilakukan : 

Untuk memperoleh reaksi obat yang cepat diabsorbsi dari pada dengan injeksi perenteral lain



Untuk menghindari terjadinya kerusakan jaringan



Untuk memasukan obat dalam jumlah yang lebih besar

5. Hasil yang didapatkan dan maknanya: Selesai pemberian obat maknanya nyeri berkurang 6. Identifikasi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah / diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi): 

Pemberian non farmakologi

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Pengambilan darah vena  Nama pasien :Tn. A Diagnose medis : TB 2. Prinsip-prinsip tindakan dilakukan: 

Alat-alat yang diperlukan disiapkan diatas meja.



Keadaan pasien diperiksa, diusahakan pasien tenang begitu pula  petugas (Phlebotomis).



Ditentukan vena yang akan ditusuk, pada orang gemuk atau untuk vena yang tidak terlihat dibantu dengan palpasi



Daerah vena yang akan ditusuk diperhatikan dengan s eksama terhadap adanya peradangan, dermatitis atau bekas luka, karena mempengaruhi hasil pemeriksaan.



Tempat penusukan didesinfeksi dengan Alkohol 70 % dan dibiarkan kering



Tourniquet dipasang pada lengan atas (bagian proximal lengan) 6  –  7 cm dari lipatan tangan.



Tegakkan kulit diatas vena dengan jari-jari tangan kiri supaya vena tidak bergerak



Dengan lubang jarum menghadap keatas, kulit ditusuk dengan sudut 45o  –   60o sampai ujung jarum masuk lumen vena yang ditandai dengan berkurangnya tekanan dan masuknya darah keujung semprit.



Holder ditarik perlahan-lahan sampai volume darah yang diinginkan.



Torniquet dilepas, kapas diletakkan diatas jarum dan ditekan sedikit dengan jari kiri, lalu jarum ditarik.



Pasien diinstruksikan untuk menekan kapas selama 1  –   2 menit dan setelah itu bekas luka tusukan diberi plester hansaplast.



Jarum ditutup lalu dilepaskan dari sempritnya, darah dimasukkan kedalam botol atau tabung penampung melalui dinding secara

 perlahan. Bila menggunakan anticoagulant, segera perlahan-lahan dicampur. 3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara  pencegahanya: Bahaya 

Pingsan



Hematoma



Petechial



 Nyeri pada bekas tusukan



Vena kolaps



Pendarahan berlebihan



Kerusakan vena



Komplikasi neorologis



Terambil nya darah arteri



Alergi

Pencegahanya : perawat harus lebih memperhatikan derajat kemiringan  jarum ketika melakukan penyuntikan 4. Tujuan tindakan tersebut dilakukan: Untuk mendapatkan sampel darah vena yang baik dan memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan. 5. Hasil yang didapatkan dan maknanya: Didapatka sampel darah sesuai kebutuhan pemeriksaan

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :Pemeriksaan fisik  Nama klien: Ny. M Diagnosa medis: CHF 2. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional : a. Inspeksi a) Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan  b) Cara efektif melakukan inspeksi, adalah sebagai berikut 

Atur posisi sehingga bagian tubuh dapat diamati secara detail



Berikan pencahayaan yang cukup



Bandingkan area sisi tubuh dengan tubuh yang lainya



Jangan melakukan inspeksi secara terburu-buru

c) Focus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukur tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris d) Dan perluh bandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan tubuh lainya (kesemetrisan bentuk dan ukuran)  b. Palpasi Palpasi merupakan pmx dengan dengan menggunakan indra peraba, yaitu tangan, untuk menentukan ketahanan, kekeyalan kekerasaan dan tekstur, mobilitas, temperature turgor, bentuk, kelembapan, ukuran. Langkah-langkah yang perluh diperhatikan selama palpasi 

Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai



Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering



Kuku jari perawat harus dipotong pendek



Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir

c. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan cara mengetuk bagian permukaan tubuh tertentuh untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainya (kiri, kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan

untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran bentuk, dan konsistensi jaringan. Perawat

menggunakan

kedua

tangannya

sebagai

alat

untuk

menghasilkan suar. Ada 2 cara dalam perkusi yaitu cara langsung dan cara tidak langsung 

Cara langsung : mengetuk secara langsung dengan menggunakan tangan satu / dua jari



Cara tidak langsung : menempatkan jari tengah tangan diatas  permukaan tubuh dan jari tangan lainya dan telapak tangan tadi pada  permukaan kulit, setelah mengetuk jari tangan ditarik kebelakang

Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : 

Sonor : suara perkusi jaringan yang normal



Redup : suara perkusi jaringan yang yang lebih padat misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia



Pekek : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah hepar



Hipersonor / timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih  berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik

d. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh, biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang perluh didengarkan adalah  bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. Beberapa hal yang perluh didengarkan

antaranya

frekuensi

siklus

gelombang

bunyi,

kekerasan/amplitude bunyi. Suara yang tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah rales, ronchi, wheezing, pleura friction rub. 3. Bahaya - bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara  pencegahanya: Bahaya yang dapat terjadi bisa menyebabkan cedera

4. Tujuan tindakan tersebut dilakukan : untuk menentukan status kesehatan  pasien, mengidentifikasi masalah pasien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan.

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Pemeriksaan TTV  Nama klien: Tn. H Diagnosa medis: Broncho pneumonia 2. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional: Tindakan pemeriksaan tanda-tanda vital ini dilakukan dengan bersih akan tetapi demi keselamatan pasien dan perawat tetap mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan, memberikan rasa nyaman pada saat pemeriksaan. 3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara  pencegahanya: Pemasangan manset yang terlalu kencang dapat membuat klien tidak nyaman dan dan tangan menjadi keram 4. Tujuan tindakan tersebut dilakukan : a.

Pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui rentang suhu tubuh

 b.

Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi dan kekuatan)

c.

Menilai kemampuan kardiovaskuler

d.

Mengetahui frekuensi, irama dan kedalaman pernafsan

e.

Mengetahui nilai tekanan darah

5. Hasil yang didapatkan dan maknanya: Dalam pemeriksaan TTV keakuratan hasil

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Komunikasi terapeutik  Nama klien : Tn. S Diagnos medis : CHF 2. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional : Prinsip-prinsip tindakan 

Ucapkan salam



Perkenalkan diri



Gunakan kata-kata yang santai



Gunakan kata-kata yang tidak sangkaan atau menyalahkan



Tidak melakukan yang membuat klien merasa aneh

Rasional 

Menarik perhatian klien



Menjalin hubungan saling percaya



Agar klien mampu berkomunikasi dan tanggap dengan kehadiran  perawat



Apabila ada kata-kata yang bersifat sangkaan atau menyalahkan maka akan mengurangi kepercayaan klien



Tingkahlaku professional akan mengatur hubungan terapeutik

3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara  pencegahanya : Bahaya 

Klien akan merasa bosan jika perawat banyak bertanya



Klien bisa tidak terbuka jika perawat banyak menyangkal



Klien bisa kurang percaya kepada perawat



Klien bisa menutup diri

Pencegahan 

Jangan terlalu banyak bicara atau bertanya



Jangan mengunakan kata-kata kasar



Pertahankan kontak mata perawat pada klien



Sesuaikan cara berkomunikasi dengan keadaan klien

4. Tujuan tindakan tersebut dilakukan: 

Agar saling terjalin hubungan terapeutik



Terbina hubungan saling percaya

5. Hasil yang didapatkan dan maknanya: Hasil :kepribadian ekstrovert Maknanya :klien memiliki kepribadian terbuka dan mudah diajak  berkomunikasi 6. Identifikasi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah / diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi): Menganjurkan keluarga agar memberikan dukungan kepada anggota keluarga yang sedang sakit

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :Mengganti alat tenun  Nama klien : Ny. A Diagnos medis: Demam berdarah Polip abdomen 2. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional : 

Melakukan penilaian terhadap kondisi umum klien apakah ada keterbatasan klien atau tidak



Mencuci tangan



Mengucapkan salam (islami) dan komunikasi terapeutik



Memeriksa seprai apakah ada barang-barang pribadi klien



Melonggarkan seprai bagian atas dari bagian kepala sampai kaki, angkat selimut sehingga hanya tertinggal seprai atas yang menyelimuti klien



Memposisikan klien menghadap kea rah sisi ranjang yang berlawanan dengan tempat anda berdiri



Melonggarkan separi bawah dari bagian kepala sampai kaki pada kedua sisi



Seprai pengankut dilipat bentuk kipas kearah klien kemudian dorong sedekat mungkin kearah klien



Bersihkan dan gulung perlak kea rah klien



Pasang seprai baru yang bersih yang di lipas bentuk kipas secara memanjang pada batas atas setengah ranjang dimana lipatan berada  pada bagian tengah ranjang



Pindahkan kesisi sebelah klien dan menyentuh klien berbalik ke posisi, longgarkna bagian pinggir sprei kotor dari bawah matras



Angkat seprai penganggkut dengan melipatnya menjadi buntalan dan letakkan kedalam kantung lien. Angkat bawah dan letahkan ke dalam kantung linen



Tarik dan selipakan seprai bawah kepalamatras. Buat sematan tarik  bagian tepi seprai dan selipkan dibawah tepi matras



Bantu pasien bergulir kembali ke posisi terlentang dan atur kembali  posisi bantal



Simpan seprai kotor kedalam kantung linen dan cuci tangan

Rasional 

menentukan tingkat aktivitas dan memastikan keamanan klien selama  prosedur dilakukan



mencegah penyebaran mikro organisme



mewujudkan praktik keperawatan islami dan membina hubungan saling  percayah pada klien maupun keluarga



menghindari hilangnya barang-barang klien



memudahkan pengambilan selimut



memberikan ruang untuk memasag seprai baru



memudahkan pengambilan seprai



memberikan ruang kerja maksimal untuk memasang seprai bersih



memasang seprai pada ranjang secara berurutan



memudahkan mengangkat seprai



menghilangkan kekusutan dan lipatan pada seprai demi kenyamanan klien



mempertahankan kenyamanan klien



tetap menjaga kenyamanan klien

3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara  pencegahanya : 

Transmisi mikro organisme Pencegahan : menjaga laken kotor jauh dari pakaian perawat dan jangan  pernah mendekatkan pada kipas klien



Infeksi

Pencegahan : jangan meletahkan linen yang kotor di lantai bila linen  bersuh menyentuh lantai segera ganti 4. Tujuan tindakan dilakukan : 

Memberikan kenyaman kepada klien yang kondisi fisiknya tidak memungkinkan untuk melakukan ambulasi dank lien tirah baring dengan alas an medis



Mengganti sprei basah/kotor untuk klien tirah baring



Mempertahankan kondisi lingkungan yang rapid an bersih

5. Hasil yang didapatkan dan maknanya: Klien tampak tenang, artinya klien merasa lebih nyaman setelah dilakukan  bed making (pengganti linen) 6. Tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi): 

Bantu pasien dalam melakukan personal hygiene



Bantu pasien untuk melakukan latihan gerakan anggota badan secara teratur (ROM)

ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Perawatan luka  Nama pasien : Ny.H 2. Diagnose keperawatan : abses dm 3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional : Prinsip 

Melakukan perawatan luka secara aseptik



Menggunakan cairan Nacl secukupnya tergantung dari besarnya luka

Rasional 

Agar dapat mencega terjadinya infeksi dan menjaga kontaminasi luka



Dengan menggunakan cairan Nacl dapat mencega timbulnya iritasi saatmengankat sisa balutan yang menempel pada luka

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara  pencegahanya: Bahaya 

Pengankatan balutan dan pemasangan dapat menyebabkan pasien nyeri



Tidak bisa menjaga kesterilan alat yang digunakan

Pencegahanya 

Harus lebih hati-hati dalam melakukan tindakan apabila larutan terasa lengket pada balutan, usahakan olesi larutan Nacl terlebih dahulu agar luka mudah diangkat



Lebih cermat dan tepat dalam penggunaan alat-alat steril

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan: 

Mencegah infeksi



Membantu penyembuhan luka



Mengurangi nyeri

6. Hasil yang didapat dan maknanya: Luka tampak bersih 7. Identifiaksi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi):

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : observasi pemasangan katerisasai

 Nama klien : Ny “H” Diagnosa medis : Efusi pleura dekstra 2. Diagnosa keperawatan : retensi urine 3. Prinsip tindakan dan rasional : a. Prinsip tindakan pemasangan kateter steril  b. Pemasangan kateter dilakukan dengan hati-hati c. Lubrikasi harus adekuat d. Kateter yang digunakan disesuaikan dengan kondisi pasien. 4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara  pencegahannya : Bahaya : prinsip steril yang tidak terjaga selama pemasangan kateter akan meningkatkan resiko masuknya bakteri dan mikroorganisme lainnya masuke ke dalam saluran kemih . selain itu pemasangan kateter yang tidak dilakukan dengan lembut dan hati-hati akan menyebabkan luka di saluran kemih dan area genetalia. Pencegahan : 

Pertahankan prinsip steril



Berhati-hati dalam melakukan pemasangan.

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan : a. Menghilangkan distensi kandung kemih  b. Untuk menilai sisa urine pasca pengosongan kandung kemih c. Mendapatkan pemeriksaan steril d. Mengosongkan kandung kemih sebelum proses melahirkan atau operasi abdomen

6. Hasil yang di dapat dan maknanya :

S: 

Klien menyatakan tidak nyeri



Tampak keluar urine dari kateter yang sudah disalurkan dengan

P:

urine bag 

Urine berwarna kuning kecoklatan



Tidak ada keluar darah dalam urine

A :P : masalah teratasi 7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah /diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi) : 

Bantu klien melakukan eliminasi urine dengan pispot.

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : ambulasi dan mobilisasi ( memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat tidur)  Nama pasien :Tn. A 2. Diagnose medis : Tipoyd 3. Prinsip-prinsip dan rasional tindakan dilakukan: 4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibata tindakan tersebut dan cara  pencegahanya: 5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan: mobilisasi 

Memenuhi kebutuhan dasara manusia



Mencegah terjadinya trauma



Mempertahankan derajat kesehatan



Mempertahankan interaksi soasil dan peran sehari-hari



Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh

6. Hasil yang didapatkan dan maknanya: 7. Identifiaksi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnose tersebut(mandiri dan kolaborasi

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : fisioterapi dada  Nama pasien : Ny. S Diagnose medis : 2. Prinsip-prinsip dan rasional tindakan dilakukan: 3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibata tindakan tersebut dan cara  pencegahanya: 4. Tujuan tindakan tersebut dilakukan: mobilisasi 

Memenuhi kebutuhan dasara manusia



Mencegah terjadinya trauma



Mempertahankan derajat kesehatan



Mempertahankan interaksi soasil dan peran sehari-hari



Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh

5. Hasil yang didapatkan dan maknanya: 6. Identifiaksi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnose tersebut(mandiri dan kolaborasi