Analisa Data-Evaluasi Laporan Kasus

 

 No 1.

DATA DS :ibu klien mengatan anaknya Demam, Sesak, Batuk DO :k/u :lemah -  Kesadaran Apatis -  Mukosa bibir kering -  Klien tamapak sesak -  Terlihat nafas cuping hidung -  TTV : N : 140 S : 37,8ºc RR : 40 x/m

2.

DS :ibu klien mengatakan anaknya batuk dan sesak yang tak kunjung henti dan ibu klien juga mengatakan anaknya masih sesak DO : k/u :lemah - Klien tampak sesak - klien tampak batuk - terdapat nafas cuping hidung - TTV : N : 140 S : 37,8ºc RR : 40 x/m

 ANALISA DATA ETIOLOGI Ekstrapasasi caira sirosa ke dalam alveoli

PROBLEM Gangguan pola nafas

Terbentuknya eksudat dalam alveoli 02 ke vena alveolar kapiler terhambat Hipoksimea

Kerusakan jaringan paru Gangguan pola nafas

Bakteri ,virus

Bersihan jalan nafas tidak

peradangan alveolus (parenkim paru)

Ekstrapasasi caira sirosa ke dalam alveoli Bersihan jalan nafas tidak efektif

efektif

 

3.

dengan kostensi lembek,mual muntah 3 x/hari DO :k/u lemah -  BAB 4-8x/hari -  Konsitensi lembek dan cair -  Warna hitam kecoklatan -  Volume ± 70 cc -  Mata klien cowong

keseimbangan cairan dan elektrolit

Infeksi pada mukosa usus

Makanan tidak adapt diserap dan tekanan osmotik dalam ronggga usus meningkat

Pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus

Isi usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk

 

- Turgor kkuit lebih dari 2 detik -  Klien tampak lemas -  Hasil Lab natrium 133 mmol/L -  Kalium (K) 2,65 mmol/L -  Klorida (Ci) 96 mmol/L -  TTV : N : 140 S : 37,8ºc

Gangguan

Masuknya makanan yang terkontaminasi oleh bakteri, virus dan parasit

DS :ibu klien mengatakan anaknya sering BAB spontan dengan frekuensi ± 4-8x/hari

mengeluarkanya

Diare

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

RR : 40 x/m

    Diagnos Keperawatan   Pola

nafas

tidak

efektif

berubungan

dengan

kerusakan pertukaran gas   Bersihan

jalan nafas tidak efektifan berhubungan

dengan penumpukkan sekret pada jalan napas   Gangguan

keseimbangan

berhubungan dengan diare

cairan

dan

elektrolit

 

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN  Nama px px : An”A” An”A”

 No 1

Dx keperawatan

Ruangan : 7 HCU

Tujuan dan kreteria hasil di

No Reg :11388452 Rencanatindakan Rasional

Mandiri :

Pola nafas

Setelah

tidak efektif berubungan dengan kerusakan pertukaran gas

1. Observasi lakukan keadaan umum tindakan klien keperawatan selama 3 x 24 jamdi harapkan pola nafas 2.  Observasi vital sign klein efektif sesering dengan muingkin kreteria hasil (TD,N,S,RR) : 1)  RR dalam batas 3.  Observasi : normal RR, suhu, 2)  Suhu tubuh suara nafas, dalam batas normal(36, 5ºc-37,5) 3)  Tidak di temukan batuk

 

Saturasi oksigen dan tanda-tanda keefektifan jalan napas.

 

1.Untuk mengetahui tingkat status perkembangan klien 2. Mengetahui Mengetahui perubahan status kebutuhan klien

3. Evaluasi Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikan. Memonitoring perkembangan keadaan jalan napas guna pedoman tindakan selanjutnya.

4.  Lakukan terapi nebilizer /4 jam

4. Untuk Untuk mengurangi sesak atau pengenceran dahak

5.  Anjurkan keluarga untuk memberikan komppres hangat pada klien jika demam 6.  Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terafi obat Edukasi : -Berikan

5. Kompres Kompres hangat akan membantu mengurangi peningkatan suhu tubuh

pendidikan

6. Membantu Membantu mempercepat kesembuhan klien

-Keluarga mengetahui

 

kesehatan tentang penyebab demam pada klien dan kluarga 2

Bersihannafas jalan tidak efektifn berhubunga dengan penumpukkan sekret pada jalan napas

Setelah di 1. Mandiri : lakukan   Observasi tindakan keadaan umum keperawatan klien selama 3 x 24 jam di harapkan bersihan jalan 2.  Observasi vital sign nafas efektik sesering dengan muingkin kereteriah (TD,N,S,RR) hasil : 1)  keadaan umum baik 3.  Kaji frekuensi 2)  RR normal atau kedalaman 3)  Tidak ada suara nafas tambahan 4)  Sesak berkurang 5)  Produksi sputum tidak ada

pernafasan dan gerakan dada.

penyebab demam yang di alami oleh klien

1.  Untuk mengetahui tingkat status perkembangan klien 2.  Mengetahui perubahan status kebutuhan klien 3.  Takipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan dada tidak smetris terjadi karena peningkatan tekanan dalam paru dan penyempitan bronkus. Semakin sempit dan tinggi tekanan semakin meningkat frekuensi pernafasan. 4.  Mempermudah pengenceran dan

4.  Lakukan terapi nebilizer / 4 jam

5.  Auskultasi area paru , catat area penurunan atau tidak ada aliran udara 6.  Beri oksigen sesuai kebutuhan

pembuangan secret dengan cepat 5.  Suara mengi mengindikasikan terdapatnya penyempitan bronkus oleh sputum

6.  pemberian oksigen secara adekuat dapat mensuplai dan

 

memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadi hipoksia

 

7.  Kolaborasi dangan dokter dalam pemberian analgetik

3

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan diare

setelah dilakukan tindakan perawatan 3 x 24 jam diharapkan

Mandiri : 1.  Ukur dan catat stiap 4 jam - Intake dan output cairan Warna

cairan dan elektrolit kembali normal dengan kriteria hasil: 1.  Memperta hankan kesimban gan cairan 2.  Menunjuk an adanya kesimban gan

muntah, urine dan feses Monitor kulit - Tanda-tanda vital - Monitor IV infus - elektrolit, hematokrit dan hemoglobin Status mental dan berat badan

cairan seperti output, urin adekuat, tekanan darah stabil, memberan mukosa bibir lembab, turgor kulit baik

7.  Untuk memudah dalam melalukan tindakan dan bemberian obat

1.  Menentukan kebutuhan cairan

2. Berikan cairan dan makanan sesuai kebutuhan 3. Berikan pengobatan seperti anti diare dan anti muntah 4. berikan dukungan verbal dalam pemberian cairan 5. Lakukan kebersihan mulut sebelum makan

2.  Menentukan kebutuhan makanan dan minuman 3.  Menurunkan pergerakan usus

6.

6.  Meningkatkan

Ubah

posisi

4.  Meningkatkan konsumsi makanan yang lebih 5.  Meningkatkan nafsu makan

 

3.  Keluarga klien mengetah ui tanda dan gejala

pasien setiap 4 jam 7. Berikan pendidikan kesehatan tentang Tanda dan

ketidaks eimbanga n cairan dan elektrol it

gejala dehidrasi Intake an output cairan Terapi yang perlu dilakukan

sirkulasi 7.  Meningkatkan informasi dan kerja sama

 

CATATAN PERKEMBANGAN  Nama px px : An “A”

 NO

1

IMPLIMENTASI

HARI/ TANGGA  L/THN Rabu 25 Juni 2018

14:00 WIB

Ruangan : 7 HCU

 

1. Mengobservasi keadaan umum klien 2.  mengobservasi vital sign sesering muingkin (TD,N,S,RR) 3.  mengobservasi : RR, suara nafas, Satrasi oksigen dan tanda-tanda keefektifan jalan napas. 4.  Melakukan terapi nebilizer / 4 jam 5.  Anjurkan orang tua klien untuk memberikan kompres hangat pada klien jika demam 6.  Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terafi obat Edukasi : -Berikan pendidikan kesehatan tentang penyebab demam pada klien dan kluarga

No Reg : 11388452 REPON HASIL

 

1. Klein tampah lemah, bibir tampak kering

2.  TTV : N : 140 S : 37,8ºc RR : 40 x/m

3.  Klain terpasang oksigen 2 Lpm, RR : 34 x/menit, suara nafas :Ronchi, pernafasan cepat

4.  Klien tampak sesak, dan batuk 5.  Orang tua klain mau melakukan kompres hangat

6.  Klien mrndapatkan terapi obat : -  IV Dexametason 3x1,5 mg -  Paracetamol 3x70 gm ( kalau perlu

PARAF

 

2

Rabu 25 1.  mengobservasi keadaan umum klien Juni 2018 2.  mengobservasi vital sign sesering muingkin 14.30 WIB

(TD,N,S,RR) 3.  mengkaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada.

3

Rabu 25 Juni 2018 15.00 WIB

1.  Klien tampak lemah dan pucat 2.  TTV : N S

: 140 : 6,8ºc

RR : 40 x/m 3.  pernafasan cepat,dangkal, dan gerakan dada tidak semetris

4.  melakukan terapi nebilizer / 4 jam

4.  Klien tampak sesak

5.  mengauskultasi area paru , catat area penurunan atau tidak ada aliran udara

5.  Suara nafas Ronchi

6.  menberikan oksigen sesuai kebutuhan

6.  klien terpasang oksigen 1 Lpm

7.  Kolaborasi dangan dokter dalam pemberian analgetik

7.  Klien mrndapatkan terapi obat : -  IV Dexametason 3x1,5 mg

1.  Mengukur

dan

mencatat intake dan output cairan. 2.  Monitor kulit

1. Menentukan

intake

kebutuhan cairan klien 2. Klien tampak lemah

turgor

3.  Mengkaji tandatanda vital

3.  Ttv : N = 144 S = 37 C RR= 34 x/menit

4.  Mengukur berat badan klien

4.  Berat badan klien 7000 kg

5.  Memberikan makan

dan

∘

5.  Klien diberikan diit susu free lactosa 8x60

 

cairan sesuai dengan kebutuhan

cc dan tranfusi PRC 60 cc

 

CATATAN PERKEMBANGAN  Nama px px : An “A”

 NO

1

HARI/ TANGGA  L/THN Kamis 26 Juni 2018

14:00 WIB

Ruangan Ruangan : 7 HCU

IMPLIMENTASI

1.  Mengobservasi keadaan umum klien 2.  mengobservasi vital sign sesering muingkin (TD,N,S,RR) 3.  mengobservasi : RR, suara nafas, Satrasi oksigen dan tanda-tanda keefektifan jalan napas. 4.  Melakukan terapi nebulizer / 4 jam 5.  Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terafi obat Edukasi : -Berikan pendidikan kesehatan tentang penyebab demam pada klien dan kluarga

No Reg : 11388452

REPON HASIL

1.  Keadaan umum klien cukup, bibir tampak lembab 2.  TTV : N : 140 S : 36,8ºc RR : 40 x/m 3.  Klain terpasang oksigen 1 Lpm, RR : 33 x/menit, suara nafas : Ronchi, pernafasan cepat

4.  Klien tampak sesak, RR :33 x/menit

5.  Klien mrndapatkan terapi obat : -  IV Cefotaxin 3x125g

PARAF

 

2

Kamis 1.  mengobservasi 26 Juni keadaan umum klien 2018 2.  mengobservasi vital sign 14.30 sesering muingkin WIB

(TD,N,S,RR) 3.  mengkaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada. 4.  melakukan terapi nebilizer / 4 jam

5.  mengauskultasi area paru , catat area penurunan atau tidak ada

1.  Keadaan Klien cukup dan tidak pucat

2.  TTV : N

: 140

S : 36,8ºc RR : 40 x/m 3.  pernafasan cepat,dangkal, dan gerakan dada tidak semetris 4.  Klien tampak sesak RR 33x/m

5.  Suara nafas Ronchi

aliran udara

3

Kamis 26 Juni 2018 15.0  W I B

6.  menberikan oksigen sesuai kebutuhan

6.  klien terpasang oksigen 1 Lpm

7.  Kolaborasi dangan dokter dalam pemberian anatiinflamasi

7.  Klien mrndapatkan terapi obat : - IV Cefotaxin 3 x 125 mg - IV Dexametasone 3 x 1,5 mg

1.  Mengukur dan mencatat intake dan output cairan.

1.  Keadaan cukup

umun

klien

2.  TTV : N : 140 S : 37 ºc RR : 40 x/m 3.  Mengkaji tanda3.  Intake : 600 dan output tanda vital : 110 cc

2.  Monitor kulit

turgor

4.  Mengukur berat 4.  Berat badan klien 3800 kg badan klien

5.  Memberikan

5.  Klien diberikan diit susu free lactosa 8 x

 

makan dan cairan sesuai dengan kebutuhan

600 cc dan PRC 60 cc

transfusi

 

EVALUASI  NO 1

TGL/JAM Jum’at

NO.DX

Evaluasi

I

S: orang tua klien mengatakan klien sudah tidak demam, sesak berkurang, batuk berkurang.

27 Juni 2018

O:k/u sedang -  TTV N : S : RR :

14.00 WIB

: 140 37,8ºc 40 x/m

A: Masalah teratasisebagian P: intervensi dilanjutkan 1.  Mengobservasi keadaan umum klie 2.  mengobservasi vital sign sesering muingkin (TD,N,S,RR) 3.  Melakukan terapi nebulizer / 4 jam 4.  Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terafi obat

II

S: orang tau klien mengatakan, sesak bekurang, batuk berkurang O: Keadaan umum cukup -  TTV : N : 140 S : 37,8ºc RR : 40 x/m A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilnjutkan 1.  Mengobservasi keadaan umum klie 2.  mengobservasi vital sign sesering muingkin (TD,N,S,RR) 3.  melakukan terapi nebulizer / 4 jam 4.  memberikan oksigen sesuai kebutuhan 5.  Kolaborasi dangan dokter dalam pemberian analgetik

PARAF

 

III

S :orang tua klien mengatakan nutrisi klien meningkat ditandai dengan O : tampak lemah , BAB kurang lebih 5x/hari berwarna kuning kehijauan bercampur lendir, muntah, Turgor kulit < 2 detik, mulut kering, mata cekung dan keadaan klien cukup - Berat badan meningkat 7000 Kg - TTV : N : 140 x/menit S : 37,8ºc RR : 40 x/menit A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan 1.  mengobservasi keadaan umum klien 2.  mengobservasi tanda tanda vital 3.  mengkaji dan monitoring terus tentang output dan intake nutrisi 4.  menimbang berat badan 5.  Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemenuhan nutrisi