anafilaksis

Karena Obat

Iris Rengganis Divisi Alergi Imunologi Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI - RSCM

Reaksi adversi obat Yang dapat diperkirakan :  Intoksikasi  Efek samping  Efek sekunder  Interaksi obat Yang tidak dapat diperkirakan sebelumnya:  Alergi  Intoleransi  Idiosinkrasi  Pseudoalergi

Pengertian  Reaksi anafilaksis

 Anafilaksis  Syok anafilaktik  Anafilaktoid

ALERGI : Reaksi sistem pertahanan tubuh yang berlebihan terhadap alergen (zat asing yang menyebabkan alergi)

Tipe Reaksi Hipersensitivitas : Tipe I (immediate, IgE mediated) Tipe II (cytotoxity) Tipe III (immune complex, mediated) Tipe IV (delayed cell mediated-Tcell mediated cytolysis)

Cara alergen masuk ke dalam tubuh

Reaksi Hipersensitivitas Tipe 1 ALLERGEN

IgE SYNTHESIS

MAST CELL DEGRANUL

Mediator

LOCAL ANAPHYLAXIS

ALLERGIC RHINITS ASTHMA ATOPIC.ECZEMA URTICARIA FOOD ALLERGY

Roitt I, ea, Really Essential Medical Immunology, Blackwell Science, 2000; 126

Reaksi alergi - kompleks 





Reaksi cepat : penglepasan mediator oleh sel mast Reaksi berjalan terus respons inflamasi kompleks Dipengaruhi faktor genetik dan lingkungan

Simptom yg muncul pada reaksi tipe I: 1. Pembesaran kapiler (vasodilatasi) 2. Meningkatnya permeabilitas kapiler 3. Sekresi mukus berlebihan 4. Kontraksi saluran pernafasan 5. Pusing 6. Gatal 7. Sakit tenggorokan

Anafilaksis merupakan reaksi alergi sistemik yang berat, dapat menyebabkan kematian, terjadi secara tiba-tiba sesudah terpapar oleh alergen atau pencetus lainnya

What is anaphylaxis? Anaphylaxis is a severe, life-threatening, generalized or systemic hypersensitivity reaction

Anaphylaxis

Allergic anaphylaxis

IgE-mediated anaphylaxis

Non-allergic anaphylaxis

Non-IgE-mediated allergic anaphylaxis

Johansson SGO, et al. Allergy 2001;56:813-824

The causes of anaphylaxis 35 30

Percent of Cases

25 20 15 10 5 0 Food

Drug/Bio

Sting

Allergen

Exercise

Idiopathic

Golden DBK, Patterns of anaphylaxis: Acute & late phase features of allergic reactions. In Anaphylaxis. Novartis foundation 2004: 103

Onset time of reaction in insect venom anaphylaxis. (from Lockey et al 1988, with permission)

Percen t of Pa tie nts (N =201 3)

60 50

40 30

20 10 0 0-10

11-20

21-40

41-60

61-120

>120

Onset of Reaction (minutes) Golden DBK, Patterns of anaphylaxis: Acute & late phase features of allergic reactions. In Anaphylaxis. Novartis foundation 2004: 105

Gejala & Tanda Anafilaksis Berdasarkan Organ Sasaran Sistem

Gejala dan Tanda

Umum Prodromal

Lesu, lemah, rasa tak enak yang sukar dilukiskan, rasa tak enak di dada & perut, rasa gatal di hidung & palatum

Pernapasan - Hidung - Larings - Lidah - Bronkus

Hidung gatal, bersin, & tersumbat Rasa tercekik, suara serak, sesak napas, stridor, edema, spasme Edema Batuk, sesak, mengi, spasme

Kardiovaskular

Pingsan, sinkop, palpitasi, takikardia, hipotensi sampai syok, aritmia. Kelainan EKG : gelombang T datar, terbalik, atau tanda infark miokard

Gastrointestinal

Disfagia, mual, muntah, kolik, diare yang kadang disertai darah, peristaltik usus meninggi

Kulit

Urtika, angioedema di bibir, muka atau ekstremitas

Mata

Gatal, lakrimasi

Susunan saraf pusat

Gelisah, kejang

Derajat berat reaksi hipersensitivitas yang luas Derajat

Gambaran klinik

Ringan (hanya kulit dan jaringan submukosa)* Sedang (keterlibatan pernapasan, kardiovaskuler,atau gastrointestinal

Eritema luas,edema periorbita,atau angioedema Sesak, stridor, mengi, mual, muntah, pusing, presinkop diaforesis, rasa tertekan di dada atau tenggorok atau sakit perut

Berat (hipoksia,hipotensi,atau defisit neurologik)

Sianosis, atau SpO2 < 92% pada tiap tingkat, hipotensi (tek sistolik < 90 mm Hg pd dewasa), bingung kolaps, hilang kesadaran atau inkontinens

* Reaksi ringan dapat dibagi lagi, disertai atau tidak ada angiodema

Kriteria klinik diagnosis anafilaksis1 1. Terjadinya gejala penyakit segera (beberapa menit sampai jam), yang melibatkan kulit, jaringan mukosa, atau keduanya (urtikaria yang merata, pruritus,atau kemerahan, edema bibir-lidah-uvula) DAN PALING SEDIKIT SATU DARI BERIKUT INI : a. Gangguan pernapasan (sesak, mengi-bronkospasme, stridor, penurunan Arus Puncak Ekspirasi (APE), hipoksemia. b. Penurunan tekanan darah atau berhubungan dengan disfungsi organ (hipotonia atau kolaps, pingsan, inkontinens)

Kriteria klinik diagnosis anafilaksis2 2. Dua atau lebih dari petanda berikut ini yang terjadi segera setelah terpapar serupa alergen pada penderita (beberapa menit sampai jam): a.Keterlibatan kulit-jaringan mukosa (urtikaria yang merata, pruritus-kemerahan, edema pada bibir-lidahuvula) b.Gangguan pernapasan (sesak, mengi-bronkospasme, stidor, penurunan APE, hipoksemia) c.Penurunan tekanan darah atau gejala yang berhubungan (hipotonia-kolaps, pingsan, inkontinens) d.Gejala gastrointestinal yang menetap(kram perut, sakit, muntah)

Kriteria klinik diagnosis anafilaksis3 1.

Penurunan tekanan darah segera setelah terpapar alergen (beberapa menit sampai jam) a. Bayi dan anak : tekanan darah sistolik rendah (tgt umur), atau penurunan lebih dari 30% tekanan darah sistolik. b. Dewasa : tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm Hg atau penurunan lebih dari 30% nilai basal pasi

* Tekanan darah sistolik rendah untuk anak didefinisikan bila < 70 mm Hg antara 1 bulan sampai 1 tahun, kurang dari (70 mm Hg [2x umur]) untuk 1 sampai 10 tahun, dan kurang dari 90 mm Hg dari 11 sampai 17 tahun.

Penatalaksanaan anafilaksis 1. Hentikan pencetus, nilai beratnya & berikan terapi yg sesuai Minta bantuan Adrenalin i.m (paha lateral) 0.01mg/kg boleh sampai 0.5mg Pasang infuse Berbaring rata/ tinggikan posisi kaki bila bias Berikan oksigen aliran tinggi,alat bantu napas/ventilasi bila diperlukan BILA HIPOTENSI Akses i.v.tambahan (jarum 14G atau 16G pada orang dewasa) utk infus NaCl fisiologis. NaCl fisiologis bolus atau infus 20 mL/kg diberikan secepatnya bila perlu dengan tekanan

Penatalaksanaan anafilaksis 2. Bila respons tidak adekuat, keadaan mengancam kehidupan, atau memburuk: Mulai dengan infuse adrenalin sesuai dengan panduan/protocol rumah sakit ATAU Ulang adrenalin i.m setiap 3-5 menit Pertimbangkan hal-hal berikut • Hipotensi o Ulangi infuse NaCl fisiologis 10-20 ml/kg dapat mencapai 50 ml/kg dalam 30 menit. o i.v. atropine 0.02 mg/kg bila bradikardi berat dosis minimum 0.1 mg o i.v vasopresor untuk mengatasi vasodilatasi. Pada henti jantung adrenalin dapat ditingkatkan menjadi 3-5 mg setiap 2-3 menit mungkin efektif. o i.v. glucagons pada pasien yang memakai obat penyekat beta. Dosis orang dewasa 1-5 mg diikuti 5-15 ug/mnt • Bronkospasme o Inhalasi salbutamol secara kontinyu o i.v. hidrokortison 5mg/kg diikuti prednisone 1mg/kg maksimal (50 mg) selama 4 hari • Obstruksi saluran napas bagian atas o Adrenalin inhalasi (5 mg atau 5 ml sediaan adrenalin 1;1000) mungkin membantu. o Persiapkan tindakan bedah.

Penatalaksanaan anafilaksis 3. Lama observasi dan tindak lanjut Observasi paling tidak 4 jam setelah semua gejala dan tanda menghilang. • Bila memungkinkan periksa kadar triptase serum saat dating, 1 jam stelahnya, dan sebelum dipulangkan. • Pada kasus yang berat pasien dirawat semalam, terutama pasien yang mempunyai riwayat reaksi yang berat atau asma yang tidak terkontrol dan pasien yang datang pada malam hari. Sebelum dipulangkan pasien diberikan penjelasan mengenai alergen tersangka dan upaya penghindarannya Setelah dipulangkan pasien dirujuk ke ahli alergi terutama pada kasus yang sedang – berat, dan yang ringan karena alergi makanan yang disertai asma. Di negara maju setelah dibekali penjelasan dan pelatihan sebagian pasien di berikan EpiPen yaitu adrenalin 0.3 atau 0.15 mg yang siap pakai

Frequency of occurrence of signs & symptoms of anaphylaxis*+ Signs & symptoms Cutaneous Urticaria & angiodema Flushing Pruritus without rash Respiratory Dyspnea, wheeze Upper airway angioedema Rhinitis Dizziness, syncope, hypotension Abdominal Nausea, vomiting, diarrhea, cramping pain Miscellaneous Headache Substernal pain Seizure

90% 85-90% 45-55% 2-5% 40-60% 45-50% 50-60% 15-20% 30-35% 25-30% 5-8% 4-6% 1-2%

* On the basis of a compilation of 1865 patients reported in references 1 through 14 + Percentages are approximations

Mekanisme & Obat Pencetus Anafilaksis Anafilaksis (melalui IgE)  Antibiotik (penisilin, sefalosporin)  Ekstrak alergen (bisa tawon, polen)  Obat (glukokortikoid, thiopental, suksinilkolin)  Enzim (kemopapain, tripsin)  Serum heterolog (antitoksin tetanus, globulin antilimfosit)  Protein manusia (insulin, vasopresin, serum)

Mekanisme & Obat Pencetus Anafilaksis Anafilaktoid (tidak melalui IgE) Zat penglepas histamin secara langsung : • Obat (opiat, vankomisin, kurare) • Cairan hipertonik (media radiokontras, manitol) • Obat lain (dekstran, fluoresens) Aktivasi komplemen • Protein manusia (imunoglobulin, & produk darah lainnya) • Bahan dialisis Modulasi metabolisme asam arakidonat • Asam asetilsalisilat • Antiinflamasi nonsteroid

Sebelum Memberikan Obat

1. Adakah indikasi memberikan obat 2. Adakah riwayat alergi obat sebelumnya 3. Apakah pasien mempunyai risiko alergi obat 4. Apakah obat tsb perlu diuji kulit dulu 5. Adakah pengobatan pencegahan untuk mengurangi reaksi alergi

Sewaktu Minum Obat Cara memberikan obat  Kalau mungkin obat diberikan secara oral  Hindari pemakaian intermiten  Sesudah memberikan suntikan pasien harus selalu diobservasi  Beritahu pasien kemungkinan reaksi yang terjadi  Sediakan obat/alat untuk mengatasi keadaan darurat  Bila mungkin lakukan uji provokasi atau desensitisasi

Mast Cell and Basophil Mediators of Anaphylaxis Primary (stored) mediators

Histamine Chemotactic factors for neutrophils and eosinophils Proteoglycans (eg, heparin, chondroitin sulfate) Potent proteolytic enzymes (eg, trypsin, chymotrypsin)

Secondary (generated) mediators

Prostaglandins Leukotrienes Platelet-activating factor Cytokines (interleukins and hematopoietic factors)

Terima kasih

Iris Rengganis Divisi Alergi - Imunologi Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM

KASUS I RPS : Wanita 24 thn, demam 5 hari smrs, demam naik turun, batuk (+), riak (-), sesak napas (-), muntah/mual (-) BAK / BAB normal Sejak 1 hari smrs demam semakin tinggi RPD : Riwayat alergi obat :

-

PF : KU sedang , kompos mentis, TD 120/70mmHg, N 100x/menit, P 24x/menit dangkal, suhu 39 oC Paru : sonor, vesikuler, ronki basah halus nyaring di kedua basal paru, wheezing (-). Lain-lain dalam batas normal. Masalah : Pneumonia

Laboratorium : Hb: 13,1 gr %

leukosit : 13.000 /mm3

Ht : 40%

trombosit : 251.000/mm3

lain-lain dbn Xray thorax : CTR < 50%, infiltrat (+) dibasal paru RD/ : kultur sputum & tes resistensi RT/ : Ampisilin 4 x 1 g IV Parasetamol 3 x 1 tab

( skin test - )

10 menit kemudian : Pasien bertambah sesak & tampak gelisah, TD 60/palpasi, nadi cepat & halus, P 32x/mnt dangkal, akral dingin, sianosis (-)

Masalah : Syok anafilaktik e.c. ampisilin IV

Terapi :  Adrenalin 0,3 cc subkutan (I)→ 0,3 cc IV (II)  Infus NaCl 0,9% loading 200 cc  Dexametason 5 mg IV  15 menit kemudian TD 100/70 mmHg N 100x/mnt P 24x/mnt

Pembahasan Adakah alergi obat ? Beratkah ? Terapi Penyebab Pencegahan

1. Adrenalin Terapi

Anafilaktik Syok

2. Steroid 3. Antihistamin Lain-lain : aminofilin (bronkodilator) ß2 agonis (bronkodilator) cairan infus oksigen dll

Kasus II RPS : Seorang wanita umur 45 thn overweight, dirujuk oleh Bagian Bedah. Pasien dilakukan ESWL, sebelum tindakan tersebut diberikan suntikan tramadol IV, bengkak & sesak napas timbul setelah tindakan ESWL selesai. RPD : Pasien mempunyai riwayat alergi obat NSAID dan asam mefenamat.

PF : KU gelisah

TD 140/90 mmHg

N 110x/mnt

P 40x/mnt

Muka & badan terdapat angioedema Cor : BJ I-II murni, murmur Paru : sonor, vesikuler, rh -/- , wh +/+ Abd : lemas, H/L tt Ext : edema +/+

NT -

BU +

Penunjang EKG : sinus takikardi Terapi ■ O2 3 liter/mnt ■ Infus dextro 5% emergency ■ Adrenalin 1:1000 → 0,3 cc subkutan ■ Metil-prednisolon 60 mg IV ■ Observasi 15 menit, sesak berkurang ■ Inhalasi berotec ■ Ryzen 1x1 tab ■ Rawat dgn th/ lanjut : Anti histamin, steroid, observasi TNSP

HIPERSENSITIVITAS OBAT Strategi klasifikasi 1. Jenis respon imun (IgE, sitotoksik, kompleks imun, cell mediated) 2. Organ yang sering diserang 3. Struktur kimia obat

Allergenic Drugs in Common Use Haptenic drugs

Complete antigens

Penicillins Cephalosporins Sulphonamides (including antimicrobials, sulphasalazine, oral hypoglycaemics, thiazides, and Diazoxide) Muscle relaxants Anti-tuberculous drugs Anti-convulsants Thiopental Quinidine Cis-platinum

Insulin Enzymes (chymopapain, asparaginase) Foreign anti-toxins Organ extracts (ACTH, hormones) Vaccines

Drugs for which Intradermal Skin Testing may be Useful Penicillins Cephalosporins Insulin Chymopapain Local anaesthetics Muscle relaxants Thiopental

Foreign anti-toxins Anti-tuberculous drugs Anti-convulsants Quinidine Cis-platinum Penicillamine

HIPERSENSITIVITAS OBAT Faktor risiko ■ Drug specific (sifat kimiawi, dosis, rute, lama pemberian, jumlah pajanan) ■ Host specific (usia, atopi, genetik)

HIPERSENSITIVITAS OBAT Diagnosis klinis ■ Riwayat sangat penting ■ Pemeriksaan sistem organ yang terkena ■ Pemeriksaan laboratorium umum ■ Pemeriksaan imunologis spesifik ■ Diagnosis sering sudah dapat diduga

HIPERSENSITIVITAS OBAT Terapi ■ Stop obat ■ Regimen anafilaksis ■ Steroid pada sindrom kompleks imun & multi-sistem berat ■ Desensitisasi ■ Graded challenge

PENCEGAHAN HIPERSENSITIVITAS OBAT Pencegahan ■ Faktor risiko pejamu ■ Anamnesis teliti ■ Hindari pemberian obat dengan reaksi silang ■ Gunakan tes kulit prediktif ■ Pemberian obat yang bijaksana ■ Utamakan pemberian oral

ALGORITMA URTIKARIA KARENA OBAT Riwayat urtikaria karena obat Adakah obat alternatif lain Ada

Tidak Ada

Obati dengan obat tersebut

Tes kulit atau laboratorium Ada

Tidak Tes Provokasi

Negatif Berikan obat hati-hati

Teruskan pengobatan

Positif Desensitisasi atau pikirkan kembali alternatif lain

Bentuk reaksi obat yang lain

Eritema Multiforme 1. EM Minor 2. EM Major (Sindrom Stevens-Johnson)

Distinguishing Features of Erythema Multiforme Minor and Major EM Minor EM Major Prodrome

None

Skin lesions

Red papules “target” lesions Mounth only; few lesions

Mucosal involvement Systemic symptoms Laboratory changes Complication Course Histology Precipitating factors

None None None 1-3 weeks Focal keratinocyte necrosis ; no vasculitis Herpez simplex virus

Respiratory illness with fever, cough, headache Extensive areas of skin necrosis, bullae, denuded skin At least two mucosal surfaces; extensive ulceration Fever, arthritis, “toxicappearing” Elevated erythrocyte sendimentation rate and liver function tests; leukocytosis Scarring of mucosa and skin 4-8 weeks Extensive epidermal necrosis, subepidermal blisters Drug, mycoplasma pneumoniae

Terapi Eritema Multiformis Peran steroid mulai dipertanyakan, dosis steroid tidak terlalu tinggi.

 

1.Gejala klinis alergi obat beragam 2.Organ yang terkena juga dapat > 1 3.Perlu observasi dan pemantauan

URTIKARIA

ANGIOEDEMA

ERITEMA MULTIFORME

SINDROM STEVENS-JOHNSON