Ana Leslie Lucio Figueroa

UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA

“MORTALIDAD MATERNA” Monografía que para obtener el título de Especialidad en Ginecología y Obstetricia Presenta: ANA LESLIE LUCIO FIGUEROA Asesor Clínico: Dra. Mónica Edith Navarro Amezcua Co-Asesor Clínico: Dr. Javier Medina Sandoval Asesor Metodológica: M. en C. Karla Berenice Carrazco Peña

Colima, Col., Marzo de 2011

Tabla de contenido Objetivos Generales ............................................................................................ 1 I.

Introducción .................................................................................................2

II. Definición ......................................................................................................4 III. Medidas de la Mortalidad Materna ................................................................ 5 La dificultad en la medición de la Mortalidad Materna .........................................6 IV. Panorama Mundial de la Mortalidad Materna ............................................... 7 V.

Panorama en México de la Mortalidad Materna ..........................................13 El Gobierno está comprometido en mejorar la medición ....................................16 Factores que Inciden en la Mortalidad Materna ................................................25 La Hipertensión y la Hemorragia son las principales causas ...............................31

VI. Prestación de Servicios de salud en México ...............................................31 México cuenta con una infraestructura de salud compleja y diversa ....................31 En México es difícil estimar el financiamiento otorgado para los programas de Atención Materna ....................................................................................33 Los partos en las Instituciones del Sector Público van en aumento .....................35 Durante el parto, las mujeres reciben atención por personal capacitado ..............37 VII. Políticas y Programas de salud Materna en México ...................................39 VIII. Conclusiones .............................................................................................47 IX.

Bibliografía ...............................................................................................54

Índice de tablas y cuadros Cuadro 1. Mortalidad materna por países (2005) ...................................................... 8 Cuadro 2. Mortalidad materna por cada 100,000 nacidos vivos. 1990 y 2005 ...............10 Cuadro 3. Número de nacimientos por cada 1000 mujeres de 15-19 años. 1990 y 2005 ...................................................................................................................10 Cuadro 4. Causas de mortalidad a nivel mundial ......................................................11 Cuadro 5. Distribución porcentual de las principales causas de mortalidad...................21 Cuadro 6. Tasa de mortalidad materna por entidad federativa ...................................22 Cuadro 7. Tasa de mortalidad materna 2008 ...........................................................23 Cuadro 8. Tasa de mortalidad materna. Colima 2006 ...............................................24

Tabla 1. Razones de mortalidad materna y número de muertes maternas en México a nivel nacional y por Región 2005 y 2008 .....................................................14 Tabla 2. Cálculo de la razón de mortalidad materna de 2005 en México usando diferentes cifras de nacidos vivos reportados por INEGI y CONAPO..............................19 Tabla 3. Estadística de mortalidad en 2002 .............................................................21 Tabla 4. Causas de mortalidad materna 2006 ..........................................................24 Tabla 5. Número y distribución porcentual de muertes por causa. México 2008 ............28

OBJETIVOS GENERALES

1. Conocer la problemática de la mortalidad materna en el mundo. 2. Identificar los factores por los cuales la mortalidad materna tiene una distribución geográfica desigual. 3. Identificar las causas de mortalidad materna más frecuentes a nivel mundial. 4. Conocer la tasa de mortalidad materna a nivel nacional. 5. Identificar las regiones que presentan mayor índice de mortalidad materna a nivel mundial. 6. Conocer los programas existentes para la reducción de la mortalidad materna en el mundo. 7. Conocer las estrategias sugeridas para la disminución del número de muertes maternas en nuestro país. 8. Comportamiento de la mortalidad materna en el Estado de Colima. 9. Identificar las causas de Mortalidad materna en el Hospital Regional Universitario de Colima en el periodo 2006-2010.

1

I. INTRODUCCIÓN La mortalidad materna es un indicador claro de injusticia social, inequidad de género y pobreza, el que un embarazo o parto culmine con la muerte de una mujer refleja problemas estructurales, tanto de acceso como de atención de la salud. La muerte materna es el resultado último y más dramático de una serie de eventos que revelan la falta de acciones para atender la situación de atraso, marginación y rezago en la que viven un sector de las mujeres por parte de las personas

que

viven

con

ellas,

del

personal

de

salud

y

autoridades

gubernamentales. Asimismo, da cuenta de una serie de relaciones económicas, sociales y culturales que ubican a la mujer en una posición de desventaja. Detrás de cada muerte materna se ocultan graves problemas socioeconómicos, como elevada mortalidad y morbilidad infantil, deserción escolar, desnutrición, orfandad e ingreso prematuro de los hijos al mercado de trabajo.

4

La mortalidad materna está relacionada también con una serie de derechos, por ejemplo, económicos, sociales y culturales, sexuales y reproductivos. No es casualidad que estos fallecimientos se concentren en mujeres pobres, indígenas, afrodescendientes o urbanomarginales. La maternidad ubica a estas mujeres en una situación de vulnerabilidad y en un contexto de riesgo vinculado a la exclusión de la salud. 4 El impacto médico, social y familiar que tiene el fallecimiento de una mujer, en la mayoría de las veces sana, en la etapa más reproductiva de su vida, como consecuencia del proceso de reproducción, ha sido motivación para que el estudio de la mortalidad materna (MM) sea considerado en el mundo desde hace muchos años, como uno de los indicadores más adecuados para evaluar la calidad en la prestación de servicios de salud en su forma más integral. 4

2

El estudio de la mortalidad materna permite observar uno de los componentes más importantes de la dinámica de la población y debe entenderse como la resultante de la interacción de factores biológicos, sociales y ambientales que, de manera negativa y parcial, expresa el estado de salud de una comunidad cuyo mejoramiento es el objetivo social indiscutible de todas las instituciones.

4

3

II.

DEFINICIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1992 define la mortalidad materna como “la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los primeros 42 días después de la terminación del embarazo, independientemente de la duración y lugar del mismo, producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales”.

1,6,18

Esta definición es limitada, ya que no permite identificar la dimensión real de la mortalidad materna, por un lado excluye los suicidios y los homicidios en mujeres adolescentes, cuyo detonador es en muchos casos, precisamente el embarazo. Por otro lado, deja fuera los fallecimientos posteriores a los 42 días que comprende la etapa del puerperio. Para tratar de superar este último aspecto en forma paralela a la definición anterior, en la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), se ha empleado el término “Muertes Maternas Tardías” a aquellas ocurridas después de los 42 días, pero antes del año del término del embarazo

1,6,18

4

III. MEDIDAS DE LA MORTALIDAD MATERNA El ratio de mortalidad materna (RMM) es una medida de riesgo obstétrico asociado con cada embarazo: es el número de muertes maternas durante un lapso de tiempo dado por 100,000 nacidos vivos durante el mismo periodo. En el año 2000 se ha estimado que el Ratio de Mortalidad Materna fue de 400 por 100,000 nacidos vivos globalmente. En el África subsahariana tienen el más alto (920) seguido de Asia subcentral (520).

18

En África el RMM (830), seguido de Asia (330), Oceanía (240), América Latina y el Caribe (190), y los países desarrollados (20). Por países el que tiene el mayor número de muertes maternas es India (136,000), seguida de Nigeria (37,000) y Pakistán (26,000).

18

El índice de mortalidad materna es el número de muertes maternas en un periodo dado por 100,00 mujeres en edad reproductiva durante el mismo lapso de tiempo.

18

El lifetime risk o riesgo a lo largo de la vida de muerte materna incluye dentro de la suma de ambos, la probabilidad de llegar a un embarazo y la probabilidad de muerte como resultado de embarazos acumulados en la edad reproductiva de la mujer.

18

5

La dificultad en la medición de la mortalidad materna La mortalidad materna es difícil de medir por razones conceptuales y prácticas. Se requiere información de muertes en edad reproductiva, conocer el estado del embarazo en el periodo próximo a la muerte y la causa médica de la muerte.

18

Estos tres componentes son difíciles de medir en países donde las muertes no son descritas de manera correcta en los sistemas de registros vitales y donde no hay certificados médicos de la causa de la muerte. Tal como hemos mencionado el subregistro es muy importante. En algunos países llega a más del 25%.18

La Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) utilizan como un modelo estadístico simple de generar estimaciones para aquellos países sin datos reales. Por regla general, las muertes maternas se identifican por el certificado médico, en el registro vital, en el censo, métodos de encuesta domiciliaria, métodos directos e indirectos de supervivencia de hermanas, la autopsia verbal y los estudios de Mortalidad en la Edad Reproductiva (RAMOS).

18

Se considera que en algunos países la mortalidad materna está subestimada en un 20-80%, porque hay casos que no están recogidos ni comunicados o por la falta de información del estado grávido-puerperal a la hora de rellenar el certificado de defunción.

18

6

IV.

PANORAMA MUNDIAL DE LA MORTALIDAD MATERNA

Para el año 2000, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó cerca de 600 mil fallecimientos maternos anuales, de los cuales el 98% tiene lugar en los países en desarrollo, donde todavía se registran tasas que llegan a ser 100 veces superiores a las observadas en las naciones industrializadas. En el África subsahariana tienen una probabilidad de 1:16 de morir durante el embarazo o el parto. Esto contrasta con la probabilidad de 1:2800 estimada para las mujeres en regiones desarrolladas.

1,6,32,36

Diariamente mueren 1000 mujeres debido a complicaciones del embarazo y el parto. Se calcula que en 2005 hubo 536 000 muertes maternas en todo el mundo, la mayoría de éstas correspondió a los países en desarrollo y la mayor parte de ellas podían haberse evitado.

1,6,8,17,36

La incidencia de muertes maternas tiene una distribución mundial desigual que refleja las diferencias entre ricos y pobres. El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida es de 1/75 en las regiones en desarrollo y 1/7300 en las regiones desarrolladas; en el Níger es de 1/7, mientras que en Irlanda es de 1/48 000. 1,6,8,17 Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) se acordaron en el año 2000; los anteriores, están compuestos por ocho Objetivos de Desarrollo Humano que los 192 países miembros de las Naciones Unidas acordaron conseguir para el año 2015.17 Según los datos del 2005, son pocos los países en desarrollo que se encuentran en camino de lograr el ODM 5: Mejorar la Salud Materna. En 56 de los 68 países prioritarios en los que se registra el 98% de las muertes maternas, la RMM sigue siendo elevada (más de 300 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos). La RMM mundial sigue siendo de 400 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos, en comparación con las 430 de 1990. La disminución media anual de menos del 1% es muy inferior a la reducción del 5.5% anual que sería necesaria para que se alcanzara el ODM 5. Ninguna de las regiones de los 7

miembros de las Naciones Unidas han alcanzado ese 5.5%, aunque Asia Oriental se le acerca con una reducción anual del 4.2%. En el África subsahariana, donde se registra la mayor mortalidad materna, la reducción anual ha sido de aproximadamente un 0.1%. Sin embargo, el gran margen de incertidumbre de la RMM hace que no se pueda afirmar si en realidad ha habido alguna reducción. 6,8,17

Cuadro 1. Mortalidad materna por países (2005) El 99% de las muertes maternas que se registran en el mundo corresponden a los países en desarrollo. Más de la mitad tienen lugar en el África subsahariana, y un tercio en Asia Meridional. La RMM es de 450 por 100 000 nacidos vivos en las regiones en desarrollo, y de 9 por 100 000 en las regiones desarrolladas. Catorce países tienen RMM iguales o superiores a 1000; exceptuando Afganistán, todos 8

ellos se encuentran en el África subsahariana: Angola, Burundi, Camerún, Chad, Guinea Bissau, Liberia, Malawi, Níger, Nigeria, República Democrática del Congo, Sierra Leona, Somalia y Rwanda.

7,8,17,36

Además de las diferencias entre países,

también hay grandes disparidades dentro de un mismo país entre ricos y pobres, así como entre poblaciones urbanas y rurales.

7,8,17

En el Informe del 2009 de los Objetivos del Milenio (ODM) de las Naciones Unidas, el objetivo número 5: Mejorar la Salud Materna, permite evidenciar que, los países en desarrollo han registrado pocos avances. En 1990, se reportaban 480 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos en comparación con 450 en el 2005. Este pequeño descenso indica que solamente algunas regiones han progresado. En Asia oriental, África septentrional y Asia sudoriental se registraron disminuciones del 30% o más entre 1990 y 2005. Las reducciones fueron de más de 20% durante el mismo periodo en Asia Meridional, sin embargo el número de muertes registradas en esa región sigue siendo inadmisiblemente alto. En el África subsahariana, el progreso ha sido escaso; es la región donde las mujeres se enfrentan al mayor riesgo de muerte a causa del embarazo y parto.

8,17

9

Cuadro 2. Mortalidad materna por cada 100,000 nacidos vivos. 1990 y 2005 Fuente Organización Mundial de la salud. Objetivos del Milenio 2000-2015

Cuadro 3. Número de nacimientos por cada 1,000 mujeres de 15-19 años. Años 1990 y 2005 Fuente. Organización Mundial de la salud. Objetivos del Milenio 2000-2015. (2010)

10

Las madres muy jóvenes tienen probabilidades más altas de morir o sufrir complicaciones que las adultas. Las embarazadas menores de 15 años tienen 5 veces más posibilidades de morir durante el parto que las mujeres entre 20 y 30 años. Un embarazo a muy temprana edad contribuye a casi 70 000 muertes que se registran anualmente entre las jóvenes entre 15 y 19 años.

1,6,8,17

Se encuentran numerosas causas directas e indirectas de muerte durante el embarazo, el parto y el puerperio. A nivel mundial, aproximadamente un 80% de las muertes maternas son debidas a causas directas. Las cuatro causas principales son

las

hemorragias

intensas

(generalmente

hipertensivos del embarazo (comúnmente

puerperales),

los

trastornos

la eclampsia) las infecciones

(septicemia en la mayoría de los casos), y el parto obstruido.

22,23,24,25,26,27,28,29,30

Las complicaciones del aborto son la causa de un 13% de esas muertes. Entre las causas indirectas (20%) se encuentran enfermedades que complican el embarazo o son agravadas por él, como el paludismo, la anemia, el VIH/SIDA o las enfermedades cardiovasculares.

1,8,9,17

Cuadro 4. Causas de mortalidad materna a nivel mundial

11

En México y otros países con altos niveles de pobreza y desigualdad, tener un hijo sigue representando riesgos para la vida de las mujeres y para los recién nacidos. En el documento El Estado Mundial de la Infancia 2009, el Fondo de las Nacionas Unidas para la Infancia (UNICEF) señala que en todo el planeta mueren a diario casi 1500 mujeres durante el parto (62 cada hora en promedio), es decir, cada año fallecen medio millón de madres.

10,11,18

En América Latina, el riesgo de mortalidad derivada de la maternidad es de un deceso por cada 280 partos y a lo largo de la vida reproductiva de la mujer la probabilidad de morir por causas relacionadas con el embarazo es de 0.4%. Ésta probabilidad podría disminuir si se propicia un entorno con mejores condiciones de higiene y nutrición, y si se logra el acceso a la atención especializada antes, durante y después del parto.

10,11,18

Asimismo, UNICEF destaca que los principales factores asociados a la mortalidad materna son la pobreza,

desigualdad en el acceso a oportunidades

para el desarrollo y la carencia de condiciones de cumplimiento de los derechos de las mujeres y los niños. Para destacar la dimensión del impacto de la pobreza y la desigualdad que implica la mortalidad materna, el Fondo de las Nacionas Unidas para la Infancia (UNICEF) señala que los países pobres o en desarrollo el riesgo de morir por esta causa es 300 veces mayor que en los países industrializados.10,11,18

12

V. PANORAMA DE LA MORTALIDAD MATERNA EN MÉXICO

En años recientes, México ha vivido un considerable avance en su desarrollo económico y social, especialmente en algunos factores que se consideran reducirían la mortalidad materna. Estos incluyen, específicamente, una tasa de fecundidad en descenso y mejoras en la educación de las mujeres, así como la asignación de una proporción relativamente grande del gasto público para la atención de la maternidad.

31,34

En el pasado, fue difícil estimar con exactitud los niveles de mortalidad materna debido a deficiencias en la calidad de los datos, pero el gobierno de México ha reportado una reducción sustancial en este indicador a lo largo de los últimos 60 años. Entre 1955 y 2006, se estima que la razón ha disminuido aproximadamente existiendo 294 a cerca de 60 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos. Los análisis muestran que el 80% de esta reducción se logró entre 1955 y 1989; y el restante 20%, entre 1990 y 2006. Por tanto la velocidad de descenso empezó a disminuir su ritmo a inicio de los años noventa.31,34 Los factores a largo plazo asociados con esta disminución, son el aumento en la cobertura de servicios básicos de salud para las mujeres, así como la atención prenatal; el mayor acceso a hospitales que ofrecen estándares mejorados de atención médica en el parto; y el lanzamiento en 1974 del Programa Nacional de Planificación Familiar en México, el cual para 2006 había alcanzado una cobertura del 71% en mujeres casadas, esto es, en unión legal o consensual de 15 a 49 años. Algunos factores adicionales que contribuyeron a esta disminución incluyen el mejoramiento relativo de las condiciones de vida de la población en general y mejoras a la infraestructura del país (más amplia disponibilidad de electricidad, agua potable y caminos pavimentados en las áreas rurales), entre otros.31,34,37

13

Una revisión internacional a profundidad de los datos de mortalidad materna en México concluye que las estimaciones para 2005 y años posteriores ahora son relativamente precisas, pero esto no sucede así para cada uno de los estados. Sin embargo la subcobertura sigue siendo un problema persistente, lo que significa que el número estimado de muertes maternas debe considerarse como una aproximación.31,34,37,38 De hecho, los datos a nivel nacional y regional son más confiables que los de nivel estatal, puesto que no todos las entidades reportan de manera adecuada los casos de muertes maternas. Como se muestra en el cuadro siguiente, la razón de mortalidad materna en México a nivel internacional ha disminuido en años recientes, de una estimación de 63 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos en 2005, a 57 por 100, 000 nacidos vivos en 2008. Ésta sigue la tendencia de largo plazo, una disminución del 36% de 1990 a 2008 en la razón de mortalidad materna (de 89 a 57).31,38

Tabla 1. Razones de mortalidad materna y número de muertes materna en México a nivel nacional y por región 2005 y 2008. Fuente. Barreras para la maternidad segura en México. 2010

14

La disminución ha ocurrido también en la mayoría de las regiones, y se observa alguna asociación entre la mortalidad materna y el nivel de desarrollo: en general, mientras menos desarrollada sea la región, mayor es la razón. Por ejemplo, en 2008 la razón de mortalidad materna en la región 6 –que es la menos desarrollada y que está constituida por los estados de Chiapas, Guerrero y Oaxaca, fue aproximadamente el doble de las regiones 1-4, y del país en su conjunto. También fue 35% más elevada que la Razón promedio de la región 5, que abarca los estados de Hidalgo y Veracruz. Sin embargo, en términos absolutos, las Regiones 2 y 4 fueron las que registraron los números más altos de muertes maternas. A nivel estatal, Chiapas y el Estado de México tuvieron los números más altos de estas muertes.31,39,40 El análisis de las razones de mortalidad materna por grupos de edad específicos, muestra que las adolescentes de 15-19 años tienen una razón ligeramente más alta que las mujeres en sus años veinte (47 contra 40 por 100,000 en 2008). Las mujeres de 30 años o más tienen los niveles más elevados (72 a 151 por 100,000). Desde luego, en valores absolutos, el mayor número de muertes se observa en el grupo de edad de 20-34 años, simplemente porque tienen mayor probabilidad de embarazarse.17,31,39 Muchas muertes maternas de la Región 6 ocurren en mujeres indígenas del medio rural que viven en condiciones de pobreza, en comunidades pequeñas y aisladas, sin acceso real a servicios de emergencia obstétrica. Expertos en salud materna sugieren que para cerrar la brecha de desigualdad social y económica que resulta en la alta morbilidad y mortalidad de ciertos grupos de población, será necesario proporcionar acceso gratuito y universal de atención obstétrica para todas las mujeres.

31

15

La metodología para agrupar las entidades federativas se adaptó de una desarrollada originalmente por el Consejo Nacional de Población (CONAPO). Las Regiones en nuestro país se dividen como a continuación se menciona:4,31 Región 1. (Residencia del 7% de las mujeres de 15-49 años) Distrito Federal Región 2. (41%) Aguascalientes, Baja California, Baja California Sur, Chihuahua, Coahuila, Colima, Jalisco, México, Nuevo León, Sonora y Tamaulipas. Región 3. (9%) Durango, Morelos, Querétaro, Quintana Roo, Sinaloa y Tlaxcala. Región 4. (24%) Campeche, Guanajuato, Michoacán, Nayarit, Puebla, San Luis Potosí, Tabasco, Yucatán y Zacatecas. Región 5. (10%) Hidalgo y Veracruz. Región 6 (9%) Chiapas y Guerrero.

El gobierno está comprometido en mejorar la medición.

En México, ha habido mejoras en la medición de la razón de mortalidad materna como resultado del alto grado de compromiso del gobierno, lo que condujeron a importantes cambios en la vigilancia epidemiológica. Sin embargo, en la actualidad es difícil proporcionar una estimación precisa de esta medida, especialmente a nivel estatal. Parte de esa dificultad es que las mejoras en la calidad de los datos hacen que aumente la razón, mientras que las mejoras en la medición de la mortalidad la hacen disminuir.31 Hace más de 20 años, la Secretaría de Salud de México a nivel federal se interesó en generar estadísticas de salud como un importante instrumento para evaluar las condiciones de la atención a la salud y a orientar acciones para mejorar 16

la atención médica. Durante la administración 2001-2006 –bajo el liderazgo del Dr. Julio Frenk- el sector salud aumentó sus esfuerzos para reducir las amplias disparidades en la mortalidad materna e infantil de la población. Esos esfuerzos continúan hoy día y están en apego a los Objetivos de Declaración del Milenio de la ONU. Como resultado, los servicios de salud materna se fortalecieron a través del programa Arranque Parejo en la Vida (APV) creado en 2001 principalmente para reducir la mortalidad perinatal y materna. Adicionalmente, se realizó un esfuerzo sin precedentes para mejorar la captación de datos sobre mortalidad materna, con el fin de obtener estimaciones más precisas.31,37,38,40 Una de las acciones más importantes que tomó la Secretaría de Salud en este sentido, fue la publicación en el Diario Oficial de la Federación del acuerdo que obliga a la implementación de los componentes y estrategias sustantivos del programa APV por parte de todas las instituciones públicas y privadas del Sistema Nacional de Salud; y que ordena la vigilancia epidemiológica activa de todas las muertes maternas. Este acuerdo requirió que se asignara una alta prioridad a estas muertes en la conducción de esa vigilancia. De esta forma, se estableció un conjunto de procedimientos para documentar de manera oportuna cualquier muerte materna que ocurriera en el país y para reportar su causa a las autoridades de salud a los tres niveles de gobierno (federal, estatal y municipal).31,37 Con la creación del Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones (SEED), en 1989, hubo alguna mejora en la medición de las muertes. Sin embargo, la calidad de los datos sobre la mortalidad materna siguió siendo deficiente, con estimaciones que sugieren que más de 40% de las muertes maternas no estaban siendo documentadas a finales del siglo 20, debido a la subcobertura y deficiente clasificación de sus causas.31 Para remediar las deficiencias en los datos de mortalidad materna, la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud desarrolló una 17

serie de medidas correctivas que involucran a las oficinas de estadística de cada estado, y también al Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), del gobierno federal. Utilizando una modificación de la metodología RAMOS, la principal tarea fue corregir la subcobertura de muertes maternas en los datos de maternidad recolectados por el sistema de registro de estadísticas vitales, dada la posibilidad de que las causas de algunas muertes estuvieran clasificadas erróneamente. De esta forma, el sistema obtiene un informe más preciso de la causa de muerte materna y reclasifica algunas de las muertes que no estaban reportadas previamente como muertes maternas. Estos procedimientos correctivos se iniciaron en 2003 y han sido implementados en todo el país. Entre 2003 y 2005, hubo un aumento promedio anual de 15% en el número de muertes que fueron atribuidas a causas maternas.31, 37,40 Cada estado, cualquiera que sea su nivel de desarrollo, ha mejorado la calidad de sus datos sobre la mortalidad materna. Sin embargo, aun cuando cada oficina estatal de estadísticas apoya este esfuerzo para mejorar la calidad de los datos y conocen los estándares de presentación de informes y de documentación, los resultados han sido desiguales. El apego a los estándares no parece estar relacionado con el nivel de desarrollo económico o de los recursos humanos y presupuestales de los estados. Parece que la conciencia y la voluntad política a nivel local son consideraciones más importantes para mejorar la calidad de los datos de mortalidad materna.31,37,38 Por ejemplo, en Guerrero y Oaxaca, dos de los estados menos desarrollados, la información es completa, y virtualmente todos (90-95%) los documentos necesarios para confirmar el registro de cada muerte materna, se envían a la oficina federal a cargo de los datos nacionales. En contraste el estado de México, uno de los estados más desarrollados y el que tiene el mayor número de muertes maternas, envía menos de la mitad (47%) de la documentación requerida en casos de sospecha de mortalidad materna.31 18

Para obtener una estimación de la razón de mortalidad materna precisa se requiere tanto un numerador confiable (número de muertes maternas) como un denominador confiable (número de nacidos vivos). La media es muy sensible en particular a la precisión del denominador.31 Desafortunadamente, en México, existe una importante variación en las cifras anuales de nacidos vivos según la fuente de datos. Por ejemplo, para 2005, aún después de la corrección del numerador, si se usan como denominador las estimaciones de nacimientos elaboradas por el CONAPO, la razón de la mortalidad materna estimada es de 63 muertes por 100, 000 nacidos vivos, como se muestra en el cuadro 6.

Tabla 2. Cálculo de la razón de mortalidad materna de 2005 en México usando diferentes cifras de nacidos vivos reportados por CONAPO y el INEGI Sin embargo, si el denominador se basa en datos de registro de estadísticas vitales del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), la razón estimada es de 48 muertes por 100, 000 nacidos vivos, cifra sustancialmente menor debido a que el denominador que se utiliza es más grande. Este mayor denominador en el último caso, es resultado de problemas con la calidad de los datos que se sabe afectan al registro de estadísticas vitales anuales, caracterizado por el sobre

19

conteo de nacidos vivos (muchos nacimientos que en realidad ocurrieron en años anteriores se incluyen y otros son registrados dos veces).31 En julio del 2006, la Dirección General de Información en Salud

(DGIS)

organizó el Taller de Consenso sobre el indicador de Mortalidad Materna, en el que asistieron expertos en el campo y representantes del sector salud de todo el país, como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Los participantes acordaron que, a partir de ese momento, el denominador usado para calcular la razón de mortalidad materna en el país sería el número de nacimientos estimado por el CONAPO en sus proyecciones oficiales de población. Por lo tanto, la estimación oficial de mortalidad materna para el año 2005 es de 63 muertes maternas por 100, 000 nacidos vivos.31 En México mueren alrededor de 1 250 mujeres mientras están embarazadas o en los 42 días después de terminado el embarazo. Por lo anterior, la tasa de mortalidad materna es de 62 muertes por cada 100, 000 nacimientos.31 En este sentido, México se encuentra entre los 10 países con menores tasas de mortalidad materna en América Latina.1,7,31 En las estadísticas de Mortalidad obtenidas por el CONAPO en el 2002 se estimó que las primeras cinco causas de muerte en mujeres de 15-49 años se muestran en la tabla 1, donde se observa que la mortalidad a causa de embarazo parto o puerperio ocupa el 4to lugar.

1,5

20

CAUSAS

NÚMERO

PORCENTAJE %

Diabetes Mellitus

2318

8.3

Tumor del Cuello Uterino

1398

5.0

Tumor Maligno de Mama

1306

4.7

Embarazo, Parto y Puerperio

1282

4.6

Cirrosis

1210

4.3

y

otras

enfermedades Hepáticas

Tabla 3. Estadísticas de mortalidad en el 2002 Fuente. Estadísticas de Mortalidad Relacionada con Salud Reproductiva México 2002.

En el 2006, en México fallecieron 1 189 mujeres durante el embarazo, el parto o en los 42 días después de concluirse el embarazo. En este año, la tasa de mortalidad materna es de 6 muertes por cada 10 mil nacimientos.15 Distribución porcentual de las causas principales de mortalidad materna 2006 Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio

28.9

Hemorragia del embarazo, parto y puerperio

21.3

18.3

Causas obstétricas indirectas

Aborto

7.9

Complicaciones del puerperio

7.1

Otras causas

16.5 0

7

14

21

28

35

.

Cuadro 5. Distribución porcentual de las causas principales de mortalidad materna 2006. Fuente: INEGI. Estadísticas vitales, 2008

21

En el 2007 se produjeron en México 1136 defunciones por MM, es decir, poco más de 3 mujeres murieron diariamente en nuestro país debido a complicaciones en el embarazo, el parto y puerperio. La tasa de incidencia a nivel nacional es de 57.6 defunciones por cada 100 mil nacidos vivos. Por entidad federativa destacan Oaxaca (100.6), Guerrero (99.2), BCS (83.4), Chiapas (82.6) y Chihuahua (78.1) por tener las más altas tasas de incidencia: aspecto que está estrechamente relacionado con su alta concentración de población indígena y rural, así como al contexto de vulnerabilidad en que se desarrollan estas poblaciones.

16

Cuadro 6. Tasa de mortalidad materna por entidad federativa 2007 (por 100,000 nacidos vivos)

22

De acuerdo con el Segundo Informe de Gobierno del Presidente Felipe Calderón, en el 2008 la tasa de mortalidad materna en México fue de 54.2 mujeres por cada 100 000 nacidos vivos registrados (nvr); esto es 1439 decesos de mujeres. A pesar de este dato, se estima que hay un subregistro importante, por lo que diversos organismos internacionales han recomendado al Estado Mexicano mejorar el registro de las muertes asociadas al embarazo y de los neonatos.1 En trece de las treinta y dos entidades del país la tasa de mortalidad materna, está por encima de la media nacional y existen muchos contrastes entre estados: mientras que en Guerrero la tasa de mortalidad es de 107.9 casos por cada 100 000 nacidos vivos registrados, en Aguascalientes es de 23.4 casos10 Según datos del Programa Nacional de Salud 2007-2012, en los 100 municipios más pobres del país la edad promedio de una mujer es de 51 años. De acuerdo con el mismo informe, del total de muertes maternas, 67% se presenta en mujeres sin seguridad social, lo que obliga a las autoridades a mejorar los sistemas de cobertura alternos para evitar este tipo de muertes.10

Cuadro 7. Tasa de mortalidad materna 2008 23

En el Estado de Colima mueren 4 mujeres mientras están embarazadas o en los 42 días después de terminado el embarazo. Por lo anterior, en el 2006 la tasa de mortalidad materna es de 4.3 muertes por cada 10 mil nacimientos.

4.6

12

4.3

4.0

3.1 1.6

1.5

1.5

0.8

1998

1999

2000

2001

0.8

2002

2003

2004

2005

2006

NOTA: Cociente por 10 000 nacidos vivos.

Cuadro 8. Tasa de mortalidad materna. Colima 2006 FUENTE: INEGI. Estadísticas vitales varios años. Base de datos. 2007

Causas de mortalidad materna, 2006 Mortalidad materna

Causa Total

4

Causas obstétricas directas

3

Edema, proteinuria, transtornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio

2

Otras complicaciones del puerperio

1

Causas obstétricas indirectas

1

.

Tabla 4. Causas de mortalidad materna en Colima. 2006. Fuente: INEGI. Estadísticas vitales, 2006. Base de datos.

24

Factores que Inciden en la Mortalidad Materna Las sociedades están conformadas por intrincadas redes de factores que interactúan entre sí, en forma compleja y dinámica, y nunca de manera aislada. Sin embargo para fines analíticos en el tema que nos ocupa es permitido y conveniente señalar algunos de ellos.

1,14,33

Factores estructurales Los seres humanos para desarrollarse como tales tienen el derecho y la necesidad de acceder, cuando menos, a un mínimo de satisfactores básicos: alimentación, vivienda, educación, vestido, comunicación, etc. La pobreza es la negación de esos derechos y la principal responsable de las muertes maternas a nivel mundial y nacional. Lo que ocurre en México es claro, en los municipios de alta marginación y/o en grupos de población, sin acceso a los recursos vitales, de las mujeres tienen tres veces más riesgo de morir por causas maternas que en los de baja marginación.4,35 Factores socioculturales La pobreza afecta la salud de toda la población: hombres y mujeres. Sin embargo, en estas últimas, sus de por sí nefastas consecuencias se potencializan por factores socioculturales. Algunos de ellos son:4 Subvaloración en relación con el masculino. A pesar de los avances logrados todavía prevalece desde el nacimiento, cuando no desde antes, una subvaloración hacia lo femenino que tiene, entre otros efectos: el limitar el acceso de las mujeres a la nutrición y a la educación. Asignación de rasgos que favorecen una baja autoestima. La autoestima es la consideración, aprecio o valoración que se tiene por uno (a) mismo (a) y constituye una premisa básica y esencial para reconocer y expandir las potencialidades de la persona.

25

Falta de poder. Poder significa tener el derecho o la autorización cultural y social para tomar las decisiones que afectan a la colectividad y a los individuos. Orientación hacia el servicio de los demás. Lo que va en detrimento de identificación de sus propias necesidades y del cuidado a sí mismas. Vinculación entre la identidad de genérica femenina y la maternidad. Para muchas mujeres la maternidad forma parte de sus expectativas y su realización. Sin embargo, cuando es el componente definitorio de su identidad femenina y única o principal fuente de acceso de poder y estatus, la forma en que se ejerce la maternidad las expone a grandes riesgos para la salud y su vida. Para salvar la vida de una mujer que padece complicaciones relacionadas con el parto, es necesaria una atención especializada y oportuna.10,11 Sin embargo, muchas de las mujeres no tienen acceso a servicios de salud. De acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacional de Evaluación de la Política Social (CONEVAL), en 2005, 49.78% de la población no tenía derechohabiencia a servicios de salud. En ese contexto, según la Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica (ENADID) 31.4% de los partos fueron atendidos en hospitales de la Secretaría de Salud o del Instituto Mexicano del Seguro Social; 31.3 en hospitales o clínicas de seguridad social; 25.9% en hospitales o clínicas privadas; 9.8% en “otro” tipo de lugar y sólo 1.5%, en clínicas con acceso a servicios del Seguro Popular.10,11 En contraste con estos datos, el informe de Resultados de la Secretaría de Salud 2001-2005 señala que en este periodo sólo 72.6% de los partos en México fueron atendidos en unidades médicas. A este dato debe agregarse que en las zonas indígenas, 20% de los partos son atendidos por parteras tradicionales, quienes en muchas ocasiones no cuentan con certificación o con los equipos y medicamentos necesarios para la atención de las madres y sus hijos. 26

Lamentablemente en México sólo el 79.7% de las mujeres se realizaron alguna revisión médica postparto (ENADID, 2006).

10,11

Además, uno de los riesgos asociados a la mortalidad materna es el alto porcentaje de partos por cesárea que se están registrando en México. De acuerdo con el Informe de Resultados citados, en México entre 2001 y 2005, 32.46% de los nacimientos fueron por cesárea. Así, de acuerdo con el Informe en Salud 2007, de la organización Panamericana de la Salud en su capítulo para México señala que en 2005, 25% de las muertes

maternas fueron por hemorragias y 30%, por

problemas de hipertensión, ambas altamente prevenibles, por lo que fueron catalogadas tanto por la OPS como por la Secretaría de Salud como “muertes evitables en exceso”.

10,11

Según el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social, (CONEVAL) en 2006, 20.7% de los mexicanos tenía pobreza de capacidades, nivel de carencia de ingresos que le impide a las personas costear servicios de salud. Asimismo el Consejo Nacional de Población destaca que, en 2005, 9.9% de las viviendas habitadas no disponía de excusado o sanitario; 11.05% carecía de agua entubada, y 11.67% no tenía drenaje, factores que son determinantes en las condiciones de riesgo para mujeres gestantes.10,11 De acuerdo con el Estado Mundial de la Infancia en 2009, señala que los entornos comunitarios, ambientales, de pobreza y marginación son causantes de muchas de las muertes maternas e infantiles. En México las 4 entidades con mayor mortalidad materna también se encuentran dentro de aquellas que tienen mayor marginación, pobreza y rezago social.

11

27

La Hipertensión y la Hemorragia son las principales causas de muerte A diferencia de las estimaciones de las razones de mortalidad materna, la distribución de las causas de muerte no dependen del denominador de nacidos vivos, y por lo tanto elimina algunos sesgos potenciales. En 2008, las principales causas de muerte materna eran la hipertensión durante el embarazo y la hemorragia, cada una representaba el 25% de las muertes. Estas fueron seguidas por causas obstétricas indirectas, que son aquellas relacionadas con enfermedades existentes o con condiciones médicas preexistentes que se ven agravadas por el embarazo o parto (22%); y por otras complicaciones del embarazo y parto (13%) y del aborto (7%).31

Tabla 5. Número y distribución porcentual de muertes maternas por causa. México 2008 Fuente. Barreras para la maternidad segura en México. 2010

28

La hipertensión durante el embarazo (preeclampsia/eclampsia) requiere un tratamiento bien establecido durante el embarazo y/o en el momento del parto. En 2005, un estudio de caso de muertes maternas realizado por el grupo multidisciplinario Atención Inmediata de Muertes Maternas (AIDeM), encontró que en mujeres que mueren por causas relacionadas con preeclampsia/eclampsia, el 70% tuvo síntomas que hubieran permitido un diagnóstico oportuno; de haber sido diagnosticadas y de haber recibido oportunamente la atención apropiada, su muerte podría haber sido evitada. Además, a 83% de las mujeres que solicitaron atención médica a tiempo se les negó o no la recibieron hasta que las complicaciones estaban demasiado avanzadas para salvarles la vida.31,32 Es evidente que las mujeres que no reciben atención prenatal o que no son asistidas durante el parto por profesionales de la salud capacitados, son las que tienen mayor probabilidad de morir como resultado de la eclampsia. Sin embargo, como la hipertensión puede en algunos casos desarrollarse y ser diagnosticada solamente durante el parto, éste debe verse como una amenaza potencial para todas las mujeres que dan a luz, donde sea que vivan y cualquiera que sea su condición de salud, su situación económica y su estado de derechohabiencia.31,32 La hemorragia es una causa de muerte que puede controlarse parcialmente mediante “mejores prácticas médicas”, pero principalmente por medio de una transportación rápida de las mujeres afectadas hacia instituciones médicas equipadas adecuadamente, con bancos de sangre bien abastecidos o con capacidad para realizar transfusiones de sangre. En este sentido, es obvio que, debido a que en muchas partes de México las unidades de salud carecen de bancos de sangre, o de existencias o productos de sangre, los médicos que tratan los casos de hemorragia no siempre siguen, o pueden seguir, las directrices técnicas establecidas por el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGySR) de la Secretaría de Salud, que es la autoridad federal responsable de todas las políticas de atención a la salud reproductiva del país.31,32

29

Aunque las muertes relacionadas con el aborto no parecen ser un factor que contribuya de manera importante a la mortalidad materna en México, en países donde el procedimiento es altamente restringido por la ley, muchas mujeres recurren a métodos peligrosos para terminar con los embarazos no deseados. Con la excepción del Distrito Federal, los estados del país tienen leyes de aborto altamente restrictivas, que en muchos casos, permiten la interrupción de embarazos solamente si éstos son el resultado de violación o si el aborto es necesario para salvar la vida de una mujer. En consecuencia, es muy frecuente que se recurra al aborto clandestino.31 Un análisis reciente de los niveles de aborto inducido en el país, estimó que la tasa de aborto por 1,000 mujeres de 15-44 años aumentó de 25 a 33 entre 1990 y 2006. En México, a diferencia de la región de América Latina y el Caribe, el aborto es una causa que contribuye en una proporción menor a la mortalidad materna (7% vs. 12%), probablemente esto se atribuye a que las mujeres mexicanas usan métodos relativamente seguros. Debido a que, en general, la contribución del aborto inseguro es una causa con niveles bajos, es poco probable que disminuya sin que haya cambios radicales en el acceso a procedimientos legales y seguros, así como el acceso a servicios adecuados de anticoncepción.31

30

VI.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO

La buena atención a la salud materna en México, como en cualquier otra parte, depende de la existencia de servicios accesibles, económicamente asequibles y de alta calidad. En esta sección, describiremos la organización del sistema de salud pública, su infraestructura, y nivel de financiamiento que se asigna a la salud materna.31

México cuenta con una infraestructura de salud compleja y diversa

En general, con respecto a su infraestructura de salud pública, México ofrece una gama de servicios de salud diferentes, todos supervisados por la Secretaría de Salud. La población empleada en el mercado laboral formal está asegurada por el gobierno a través de dos tipos de seguro de salud, dependiendo de si el derechohabiente trabaja para el sector público o privado. Los empleados asalariados que trabajan en compañías privadas y sus familias están cubiertos por el IMSS.31 Los trabajadores de gobierno, por otra parte, están asegurados por distintas instituciones. La mayoría de los empleados del gobierno federal, así como una alta proporción de quienes trabajan en los gobiernos estatales y municipales, están cubiertos con el ISSSTE. Además, algunas entidades del gobierno federal cuentan con sus propios organismos de salud y seguridad social, como es el caso de la industria petrolera, los militares, la marina y otros. Finalmente, algunos empleados de varios gobiernos estatales o municipales están cubiertos por instituciones de salud y seguridad social de los gobiernos de los estados: son organismos similares

31

al ISSSTE pero sin relación a éste. La mayoría de los empleados formales en el sector público o privado, se encuentran en áreas urbanas.31 El resto de la población no cubierta por estos programas –los técnicamente no asegurados (principalmente trabajadores del sector informal y del agrícola, o desempleados)- pueden recibir servicios de la Secretaría de Salud a través de los departamentos de salud estatales (Secretarías de Salud de los Gobiernos de los Estados) y por IMSS-Oportunidades (que atiende a la población rural no asegurada). Cada uno de los estados tiene su propio departamento de salud. Estos son relativamente autónomos y realizan sus propias asignaciones presupuestales.31 IMSS-Oportunidades proporciona servicios militares a los servicios otorgados por el IMSS para los derechohabientes. Sin embargo, las clínicas de salud estatales que atienden a la población no asegurada se caracterizan por contar con infraestructura menos adecuada, ya que tienen menos suministros y recursos, en comparación con las clínicas que atienden a los derechohabientes. Esto se explica porque los trabajadores y empleadores contribuyen a través de un descuento en nómina y del pago de impuestos. IMSS-Oportunidades y los centros y clínicas de salud estatales proporcionan atención a la salud a casi la mitad de la población total de México. Adicionalmente, la secretaría de Salud proporciona servicios de salud a través de varios hospitales altamente especializados, situados en la Ciudad de México, que son instituciones de referencia para los usuarios de todo el país.31 En 2004, se instituyó en nuevo programa para atender a las personas no aseguradas, el Sistema de Protección Social en Salud, comúnmente conocido como Seguro Popular. Los mexicanos que carecen del seguro de salud formal y que se inscriben en este programa, reciben atención en las unidades médicas de las secretarías de salud estatales y federales. No pagan por los servicios si están entre los 226 servicios listados en el Catálogo Universal de Servicios de salud (CAUSES) de la Secretaría de salud. Según esta lista, casi toda la atención obstétrica calificaría como gratuita. Bajo el sistema anterior de servicios para las personas no 32

aseguradas, las mujeres tenían que pagar por la atención materna, en función de su situación económica.31 El gobierno federal, así como los gobiernos estatales, contribuyen a financiar el programa de Seguro Popular. Algunos beneficiarios del servicio (los mexicanos sin seguro en los ocho más altos deciles de ingreso) pagan una pequeña cuota para inscribirse en el programa. Esto significa que los recursos para el programa son bastante generosos; de modo que la infraestructura, el equipo y los suministros también son mejores que los de las personas no aseguradas. Para fines de 2009, el 57% de la población no asegurada estaba inscrita en el programa de Seguro Popular.31

En México es difícil estimar el financiamiento otorgado para los programas de atención materna

La información sobre el gasto del gobierno destinado a la salud materna no puede obtenerse directamente de alguna fuente de datos con al menos un nivel moderado de precisión. Desde que México descentralizó sus servicios de salud en 1997, ya no es posible obtener cifras directas.32 Para captar los gastos en salud de forma general, en 2001, la Secretaría de Salud inició la base de datos denominada Sistema de Cuentas Nacionales en Salud (SICUENTAS), la cual está organizada según las líneas que sigue la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Esta base incluye información de múltiples fuentes de datos, pero principalmente de los registros financieros de instituciones públicas y de datos de encuestas de cobertura nacional. Desde su creación, las estimaciones anuales de estos gastos han tenido una calidad relativamente buena. Sin embargo, no es posible identificar los componentes específicos del gasto en atención a la salud.32 33

Desde 2004, CNEGySR ha encargado al INSP (Instituto Nacional de Salud Pública) que estime los gastos globales de salud reproductiva en México. Mediante el uso de datos de los informes para 2003, 2004 y 2005, en combinación con estimaciones de otras fuentes, el grupo Investigación en Salud y Demografía (INSAD) ha estimado el gasto público en atención a la salud materna.32 Las principales conclusiones de la revisión del grupo INSAD son las siguientes:32 En 2005, el gasto público se distribuyó de la siguiente manera: aproximadamente un tercio se destinó al tratamiento de complicaciones relacionadas con el embarazo y parto; una cuarta parte a partos normales; alrededor de una quinta parte a atención prenatal; y el resto a suministros médicos, pruebas médicas, capacitación al personal, administración del programa y promoción de la maternidad segura. Entre 2003 y 2005, se observa aumento de más de 45% en el gasto público en todos los servicios de salud materna, de $9,220 millones de pesos a $13, 389 millones de pesos. Dicho incremento es casi tres veces mayor que el incremento en el total de gasto público en salud (16%); y cinco veces mayor que el porcentaje de aumento en el total del gasto público (9%). Sin embargo, para 2005, el gasto público anual en atención a la salud materna representaba solamente el 5% del total del gasto público en salud , una proporción muy baja comparada con la de muchos otros países en desarrollo. Entre 2004 y 2005, la economía de México se deterioró. En términos reales, el producto interno bruto del país disminuyó en 20%. Como consecuencia, el crecimiento del gasto público total también fue negativo, de -17.6%. No obstante, el gasto público en atención a la salud aumentó ligeramente durante este periodo, en 21% en términos reales. 34

Sin embargo, en realidad, el gasto para la atención a la salud materna disminuyó entre 2004 y 2005, en casi 8%. De hecho, se dio mayor prioridad a los programas de atención a la salud general que a los de salud materna en 2005. El aumento del 2% en el gasto para los servicios de salud general entre 2004 y 2005 puede en parte atribuirse a una muy alta inversión en el capital fijo en un esfuerzo para estimular el programa del Seguro popular, principalmente en la forma de construcción de unidades médicas de nivel secundario y terciario. Además de los reembolsos del gobierno (13,389 millones de pesos mexicanos), en 2005 los mexicanos gastaron de su propio dinero $11,928 millones de pesos – una cantidad similar- en atención a la salud materna. Como resultado, el gasto total combinado público y privado en estos servicios fue de $25, 317 millones de pesos. Sin embargo, considerando este gasto en conjunto, la porción de gasto privado varía marcadamente según el tipo de servicios, y representa solamente el 7% de los $5,208 millones de pesos dedicados a la atención obstétrica de emergencia; pero el 71% de los $10,762 millones de pesos dedicados a partos sin complicaciones.32

Los partos en las Instituciones del Sector Público van en aumento

Los distintos lugares en donde las mujeres dan a luz permanecieron bastante estables en un periodo reciente, siendo las instituciones públicas las que predominan. A mediados de los años noventa, el 62% del total de nacimientos ocurrieron en hospitales públicos; y, para 1998-2003, esta proporción había aumentado a 67%. Este incremento se debió principalmente a un mayor uso de hospitales estatales.31 35

Los partos en casa disminuyeron de 16% del total de partos a mediados de los años noventa, a 11% en el periodo 1998-2003. Esta tendencia es positiva, pues los nacimientos que ocurren en casa conllevan riesgos más altos de complicaciones y de muerte. Típicamente las mujeres mexicanas que dan a luz en su casa viven en condiciones de pobreza extrema y no cuentan con una institución de salud cercana. Por su parte, del total de nacimientos, la proporción que ocurre en el sector privado no cambió en este periodo, y se estimó en pocos más de uno de cada cinco.31 Las diferencias en cuanto a los lugares de atención al parto entre las mujeres del medio urbano y rural están disminuyendo por el uso creciente de las instituciones de salud gubernamentales por parte de estas últimas. En el periodo de 1994-1997, la proporción de nacimientos que ocurrieron en instituciones públicas fue 18 puntos porcentuales menor en el medio rural que en medio urbano; pero para 1998-2003, esta brecha se reduce a 10 puntos porcentuales. En particular, las mujeres del medio rural están usando de manera creciente las unidades médicas operadas por las secretarías de salud federales y estatales (SSA Y SESA).31 Sin embargo, el 28% de los costos de los nacimientos sin complicaciones fueron financiados por el gasto público, en comparación con el 94% de los costos para partos complicados y otras complicaciones del embarazo. Esto es evidencia clara de que los servicios de salud financiados por el gobierno son los que cubren casi todo el costo de la atención obstétrica de emergencia (incluidos los servicios de postaborto).31

36

Durante el parto, la mayoría de las mujeres reciben atención por personal capacitado

Una muy alta proporción de mujeres que dan a luz en México, lo hacen bajo la atención de personal capacitado, médicos, enfermeras o auxiliares/promotoras de salud entrenadas en la atención al parto. En 1997, el 86% de las mujeres que tuvieron un nacimiento fueron atendidas por algún profesional de la salud capacitado (93%) en áreas urbanas y 66% en las rurales, del 100% en cada una de ellas respectivamente.31 A pesar de los altos niveles de atención profesional del parto en 2006, una de cada cinco mujeres que tuvieron un nacimiento en pequeñas comunidades rurales no recibió ese tipo de atención y, se puede suponer que tuvo el parto en casa o fue atendida por una comadrona u otro proveedor sin capacitación formal. Este factor puede explicar parcialmente por qué la razón de mortalidad materna es 62% más elevada que el promedio nacional en la región menos desarrollada de México, en donde el 46% de las mujeres de 15-49 años todavía viven en áreas rurales. Otros factores que pueden influir son la distancia que hay que recorrer para acceder a los servicios y a la menor calidad de éstos en las áreas remotas.31 Un aspecto interesante de la atención obstétrica en México es la alta y creciente proporción de mujeres con nacimientos por cesárea en lugar de partos vaginales. Como los nacimientos por cesárea conllevan cirugía, generalmente representan un riesgo más alto para la madre. Para el país en su conjunto, según la ENADID de 2006, el 37% de los nacimientos, ocurrieron por cesárea. Como podría anticiparse, debido a la marcada concentración de médicos capacitados en las áreas urbanas, la diferencia de esta medida es notoria entre el medio urbano y rural 41% vs, 26%. En el distrito federal y el estado de Aguascalientes, casi la mitad (47%) de las mujeres tuvieron una cesárea, según la ENADID de 2006.31

37

A nivel nacional, la proporción de los nacimientos recientes por cesárea incrementó un 28% entre 1997 y 2006 (29% contra 37%). En las áreas rurales insuficientemente atendidas, la proporción aumentó en 73% durante ese periodo.31 La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), ha emitido directrices cuestionando el uso excesivo y creciente del parto por cesárea por razones no médicas, argumentando que se trata de “una intervención quirúrgica que comporta posibles peligros para la madre y el niño”; y que también requiere mayores

recursos

médicos

para

el

alumbramiento

vaginal

normal.

Esta

organización internacional también afirma que considera a la intervención quirúrgica sin una base médica fuera de los límites de lo que es una buena práctica profesional. Los nacimientos por cesárea deben realizarse solamente cuando sea indicado para aumentar el bienestar de las madres y bebés y para mejorar los resultados. La OMS sugiere que cuando las cesáreas se usan apropiadamente, es decir, sólo para manejar emergencias obstétricas, la tasa de ese tipo de partos no debiera exceder el 15% en país alguno. Se requiere información más precisa sobre la proporción de mujeres mexicanas que tienen partos por cesárea que no son realmente indicados por condiciones médicas.31

38

VII. POLÍTICAS Y PROGRAMAS

DE SALUD MATERNA EN

MÉXICO

Varias políticas gubernamentales a través de los años, han determinado el ritmo y tipo de desarrollo en los programas de salud que afectan el bienestar y salud reproductiva de las mujeres; y especialmente, de las mujeres embarazadas. Estas políticas pueden resumirse como sigue:31 Artículo 4 de la Constitución Nacional, a partir de 1974, establece que toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de los hijos; y a obtener información que necesita de los servicios de salud apropiados. Esta ley regula todos los Programas Nacionales de Desarrollo (PND), así como sus políticas y programas relacionados de población, salud general y salud materna, que son revisados cada seis años, cuando un nuevo gobierno federal entra en funciones. Sin embargo aún cuando el gobierno es responsable de garantizar estos derechos, no tiene obligación legal para asegurar que los servicios de salud materna sean efectivos, oportunos, de alta calidad y gratuitos para todas las mujeres, sin importar su situación. El CONAPO, se creó en 1974, y es una institución encargada de conducir la política de la población y las tareas de planeación demográfica del país. Los miembros de este Consejo incluyen a titulares de secretarías de gobierno, en particular de salud y educación pública. Tiene una gran relevancia por su responsabilidad normativa en materia de política de población y por sus acciones de información, educación y comunicación en derechos sexuales y reproductivos. El Plan Nacional de Desarrollo (PND) 1977-1982 inició el primer Programa Nacional de Planificación Familiar de México.

39

A partir de la conferencia de la ONU sobre la Población y el Desarrollo, realizada en 1994 en El Cairo, más de 100 Organizaciones No Gubernamental (ONG) que trabajan en áreas específicas –mortalidad materna, salud reproductiva de adolescentes y VIH/SIDA- gradualmente han formado alianzas con instituciones públicas para promover, ayudar a diseñar, prestar y evaluar servicios.31 El PND 1995-2000, por primera vez destacó el papel de la salud reproductiva como un aspecto importante y básico para todos los programas de atención a la salud del país; así el Programa Nacional de Planificación Familiar

pasó a ser el Programa Nacional de Planificación

Familiar y Salud Reproductiva. El PND 2001-2006, con el lema “Equidad e Igualdad”, introdujo los conceptos de equidad de género y estableció prioridades para mujeres, niños, gente joven y grupos indígenas. Un programa especial de salud materna, enfocado hacia los grupos de población en desventaja que surgió de este nuevo enfoque, fue el programa Arranque Parejo en la Vida (APV), que en 2001 comenzó en 7 estados; y, para el año 2004, se hizo obligatorio en todas las instituciones de salud del sector público. Uno de los objetivos principales del programa es reducir la mortalidad perinatal y materna, así como los grandes diferenciales en estas medidas por región y localidad. Al mismo tiempo, también el sistema de salud fue transformado. Puso un nuevo énfasis en la investigación y recolección de datos de alta calidad que permitirían a los planificadores de programas, diseñar y evaluar la reforma, monitorear los cambios en ésta y otras iniciativas, y evaluar sus resultados, incluidos los cambios en la mortalidad materna. A partir de 2003, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (NEGySR), una división de la Secretaría de Salud Federal, asumió la responsabilidad de la política para todos los programas de salud reproductiva, planificación familiar y salud materna e infantil. Esta agencia, además de su compromiso por reducir la mortalidad materna, atrajo la 40

atención por el concepto de equidad de género y a la reducción de la violencia familiar y sexual. También estableció normas para regular la ejecución de programas de salud

en el área de salud perinatal y de

programas dirigidos a reducir el cáncer de mama, cervical y uterino, así como la violencia contra las mujeres. México es uno de los primeros países en el mundo en adoptar tal enfoque integrado de atención a la salud reproductiva. El PND 2007-2012 significó otro avance al introducir políticas para reducir desigualdades en el acceso a la atención de la salud (especialmente a la salud reproductiva), mediante intervenciones centradas específicamente en comunidades marginadas (en desventaja) y grupos vulnerables. El PND, estable unas directrices más específicas en cuanto a la forma en que deben de ponerse en práctica las nuevas prioridades. El programa APV, que es responsabilidad del CNEGySR, continúa operando bajo una nueva administración. Su importancia en el orden de prioridades aumentó recientemente como resultado de la publicación del Programa de Acción Específico 2007-2012 Arranque Parejo en la Vida por la Secretaría de Salud. Este documento reconoce que “Al enfoque de carácter preventivo de las complicaciones, se agrega ahora el énfasis en la atención oportuna y con calidad de la urgencia obstétrica”. Bajo el programa APV, el gobierno ha establecido una red de centros especializados de atención al parto, a los cuales se les conoce como Módulos de Atención para Embarazadas en Riesgo (MATER). Las mujeres a quienes se considera en alto riesgo en el curso de su atención prenatal son referidas a esos centros. Adicionalmente, se ha establecido una red de lugares de alojamiento especial, conocidos como Posadas de Asistencia a la Mujer Embarazada (AME) para mujeres que tienen que recorrer largas distancias para dar a luz en un centro MATER.

Para

2005,

había

un

total

de

400

centros

MATER

en

funcionamiento, y, entre enero y septiembre de 2006, atendieron a 800, 000 mujeres embarazadas, 40% de los dos millones de mujeres que el 41

CONAPO estimó dieron a luz en este año. También se cuenta con 71 posadas AME, todas localizadas en los estados de Campeche, Chiapas, Guanajuato, Guerrero, Michoacán, Nayarit, Oaxaca, Puebla, Querétaro, San Luis Potosí, Tabasco, Veracruz y Yucatán. Una evaluación del programa APV señala que los resultados en todos estos estados fueron positivos. Oportunidades, un programa social administrado y promovido por gobierno mexicano, busca mejorar la educación, salud, nutrición y condiciones de vida de los mexicanos que viven en pobreza extrema. Aunque el programa no está dirigido específicamente a mujeres en edad reproductiva, se menciona aquí porque ha tenido un impacto sustancial en el área de la salud

materna.

Las

familias

elegibles

para

el

programa

asisten

mensualmente a pláticas sobre salud, que incluyen información sobre los métodos anticonceptivos. El programa inició en 1997, y para 2005, había inscrito a cinco millones de familias (y 25 millones de personas) en todo el país. El programa tiene tres componentes principales: incentivos en dinero en efectivo para mantener a los niños en la escuela; un componente de salud, que incluye un conjunto de pláticas de promoción de la salud y un Paquete Esencial de Servicios de Salud (PESS); y un programa de suplemento nutricional. Típicamente, las pláticas de promoción de la salud incluyen información sobre planificación familiar, atención prenatal, signos de peligro durante el embarazo y atención al recién nacido. La asistencia a estas pláticas es responsabilidad de los beneficiarios del programa (también deben mantener a sus hijos en la escuela y realizar visitas a los servicios de salud). Las familias que no cumplen pueden ser excluidas del programa y, por lo tanto, perder el beneficio del PESS. Aun cuando no ha sido evaluado el impacto del programa Oportunidades en la moralidad materna, el monitoreo de sus efectos ha demostrado resultados positivos. El impacto parece haberse concentrado en beneficiarias del programa pertenecientes al nivel socioeconómico más bajo.

42

Además de los programas y actividades del sector público, la atención a la salud materna en México también incluye la participación activa de una amplia gama de ONG. Las actividades a cargo de estas agencias incluyen el monitoreo de las acciones gubernamentales y el desarrollo de estrategias y propuestas de programas de alcance global, así como actividades de programas, particularmente en el área de educación. Una organización especialmente importante es el Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos, el cual está constituido por representantes de instituciones privadas y gubernamentales, pero sus miembros principales son las ONG. Como ejemplo de la relevancia de su trabajo, este grupo jugó un papel central en la creación de un reciente documento de políticas, la Estrategia Integral para Acelerar la Reducción de la Mortalidad Materna de 2009, autorizado y emitido por el CNEGySR. Además de

realizar un acuerdo

general de colaboración, firmado el 28 de mayo de 2009 por la SSA, IMSS y el ISSSTE, donde se estipula que la atención obstétrica de emergencia sea provista en todas las instituciones del sistema, sin importar la cobertura por seguro de salud de la mujer.31 Se han diseñado diferentes programas para conseguir el mismo objetivo, lo razonable es actuar sobre

las causas. De todas maneras y a título genérico,

pueden aceptarse las siguientes recomendaciones aplicables a nuestro entorno:18 Que las mujeres sean atendidas por personal de salud experto. Mejorar la alimentación para disminuir la anemia. Distribuir métodos de barrera, que disminuyan el número de embarazos en adolescentes y gestaciones muy seguidas a la vez que disminuyan la transmisión de HIV. Actitud activa en el tercer periodo del parto: utilización de oxitócicos, metilergonovina y si la paciente pare sola, misoprostol oral. Facilitar medios de transporte en las áreas depauperadas para llegar al hospital. 43

Campañas de educación, en áreas en las que la creencia social interpreta como “normal” una muerte materna. A nivel mundial, y en áreas en desarrollo, se llegó al acuerdo en que las estrategias macro aplicables para reducir la mortalidad materna como son las siguientes:31 En los hogares en situación de pobreza promover prácticas saludables y estimular la demanda de los servicios de salud. Promover la participación de la comunidad y su articulación con los servicios de salud. Mejorar los mecanismos de focalización del gasto público en salud hacia los hogares más pobres. determinación de la equidad. Mejorar la eficacia de las respuestas de los sistemas de salud. Mejorar la eficiencia del sistema de salud introduciendo herramientas de gestión basadas en resultados.

Dichas estrategias fueron implementadas con los siguientes objetivos: Incrementar el uso de los servicios de salud por los hogares en situación de riesgo y necesidad. Contar con servicios de salud materno-infantiles de calidad y eficientes, disponibles para los más necesitados. Fortalecer las capacidades de las administraciones sanitarias para la adecuación institucional.

Ha habido diversos programas que han demostrado su eficacia. Uno de los más famosos es el de las tres demoras propuesto por Maine y cols. en 1997, que en síntesis pretende disminuir la demora por:18,19, 32

44

Retraso en decidir que la paciente está grave o de buscar ayuda. Retraso al llegar al primer nivel de asistencia. Retraso en recibir asistencia después de llegar al centro asistencial: -Falta de equipamiento o material básico. -Dificultad en obtener sangre. -Falta de quirófano. -Falta de personal competente. -Falta de supervisión del personal. En relación con el primer retraso, las tácticas a utilizar son: Adecuada protocolización de asistencia. Personal adecuado. Suprimir las barreras culturales. Medios básicos de diagnóstico. Capacidad de contacto con centro de referencia. Educación de la población para llamar al médico adecuadamente. Educación de la propia mujer y de la familia para reconocer que tiene una complicación grave. En el apartado de educación de la comunidad, es necesario poner énfasis en unos puntos altamente efectivos. Éstos son informar sobre:31 Cualquier sangrado antes del parto. Sangrado abundante durante o después del parto. Fuertes dolores de cabeza y/o convulsiones. Hinchazón de manos y pies. Fiebre. Secreción vaginal con olor fuerte. Parto desde la mañana hasta la noche o viceversa. Que vea cualquier parte del bebé excepto la cabeza.

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Con el fin de evitar el segundo retraso es necesario: Sistema de transporte adecuado: -Profesional. -Accesible. -Con adecuada estructura (central y móvil). Sistema de comunicaciones adecuado. Carreteras con señalización adecuada. Posibilidad de transportes sofisticados. Se han propuesto además, para mejorar el transporte, crear: Grupos de acción (movilizar las mujeres en hamaca hasta la carretera más cercana). Fondo de emergencia de gasolina. Pacto con conductores locales (precio predeterminado y disponibilidad). Y para el tercer retraso, realizar una: Acreditación hospitalaria: -Leyes adecuadas. -Auditorías pertinentes. -Incentivaciones económicas. Infraestructura funcional. Disponibilidad de medicamentos. Personal preparado y adecuado. Capacidad de interconsultas. Soporte de Unidades de Cuidados Intensivos.

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VIII. CONCLUSIONES

La mortalidad materna es un problema de salud pública que se correlaciona con el nivel de desarrollo de los países y con la importancia que se le da a la mujer en la sociedad, pero que con el reconocimiento del problema, con voluntad política y compromiso de los diferentes entes involucrados se puede tratar y así disminuir la razón de muertes maternas y toda la tragedia que cada muerte representa. La razón de mortalidad materna en México es todavía alta, a pesar de haber disminuido en 36% entre 1990 y 2008, reducción considerada importante. Sin embargo, es poco probable que este ritmo de disminución se sostenga, pues las causas de muerte materna que persisten requieren de esfuerzos más intensos, que incluyen servicios especializados y mayor expansión de la infraestructura. Adicionalmente, como sucede con muchos indicadores demográficos y de salud pública, al inicio se dan mejoras sustanciales, pero es probable que las mejoras adicionales se vuelvan cada vez más marginales. En el pasado, cuando el país tenía niveles de muerte materna tan altos como los que todavía se observan en los países menos desarrollados, las causas principales de muerte diferían de las de hoy. La mortalidad materna en México solía ocurrir principalmente como consecuencia de infecciones durante el parto y el periodo postparto. El programa gubernamental dirigido a asegurar los llamados “partos limpios”, que ahora se conoce generalmente como “el programa de vacunación”, logró una notable reducción de la mortalidad materna, mediante la implementación de pasos prácticos muy sencillos en términos de higiene, y en un lapso relativamente corto en número de años. Actualmente, la infección (sepsis) representa solamente el 2% de las muertes maternas; una causa que predomina hoy en día, la hemorragia requiere respuestas médicas y de salud pública mucho más complejas.

47

También se ha proporcionado atención inmediata de la urgencia obstétrica, capacitación constante al personal que labora en esa área y realización de cesáreas por indicación médica, así como análisis constantes de los casos de morbilidad y mortalidad por el Comité Interinstitucional de Arranque Parejo en la Vida y seguimiento de recomendaciones, aprendiendo de la experiencia de cada caso,

supervisión

constante

y

cobertura

universal

en

primer

nivel.

En el IV Informe de Gobierno federal se señala que Querétaro fue el segundo estado con la tasa más baja en el 2009 con un 34.1 y Quintana Roo el tercero con 34.1, siguiendo Nuevo León en cuarto con 35.6 y Coahuila con 40.4. Al cierre del 2010, la Secretaría de Salud del Gobierno del Estado y el Sector Salud estatal colocaron a Colima como el único estado a nivel nacional sin muerte materna, con lo que se coadyuva al cumplimiento de la meta II.23 del Plan Estatal de Desarrollo 2009-2015 (PED) en el sentido de fortalecer los servicios de GinecoObstetricia y lograr el objetivo general del compromiso con el desarrollo humano y social del PED de garantizar a la población colimense el más alto nivel de bienestar social con estándares por encima de la media nacional.

La dependencia estatal a través del Departamento de Salud Reproductiva precisó que en octubre del año pasado se presentó el caso de una paciente del estado de Jalisco mal manejada en su unidad de salud, la cual fue referida al Hospital General de Manzanillo, en donde al llegar falleció por una neumonía a las 30 semanas de gestación, sin embargo, esta defunción será contabilizada por el INEGI para ese estado. Así mismo, se realizó la calificación de riesgo obstétrico en forma oportuna; la referencia y atención de embarazos de alto riesgo por especialistas en segundo nivel; la atención del módulo MATER (Módulo de Atención de Alto Riesgo) y servicio toco-quirúrgico; el equipamiento de cajas rojas obstétricas; la promoción de planificación familiar en primero y segundo nivel; la orientación y consejería de 48

métodos anticonceptivos; el funcionamiento de los clubes de embarazadas.

Es importante planear intervenciones apropiadas que aborden ciertos factores demográficos que se asocian con mayor riesgo de muerte materna. Los datos sugieren que el 55% de los nacimientos ocurren a mujeres que tienen al menos uno de cuatro factores de riesgo, edad menor de 18 años, mayor de 35 años, corto espaciamiento

entre el nacimiento previo o alta paridad. También

muestran que los partos a los 35 años o más y los partos de alta paridad son los que presentan mayor variación entre las regiones (con respecto al lugar de residencia urbano-rural); y posiblemente son los que tienen mayor asociación con la mortalidad materna. La prevención de las complicaciones obstétricas es todavía una meta importante. Sin embargo, es claro que esta estrategia por sí sola es insuficiente. De hecho, cerca de la mitad de las complicaciones obstétricas que ocurren en México no pueden prevenirse por intervención alguna antes del momento del parto. Esto significa que es de una alta prioridad lograr que los servicios de emergencia obstétrica de buena calidad estén disponibles y sean accesibles, un cambio de enfoque que representa un enorme reto para el sistema de salud pública del país y que está siendo respaldado cada vez más. Una muerte materna, cualquiera que sea su causa, es un evento inaceptable, que las políticas y programas de salud tienen que tratar de resolver. En el caso de las muertes causadas por aborto inseguro, exigen soluciones que van más allá de mejorar la atención de a la salud y requieren cambios en las legislaciones de aborto, programas para mejorar el acceso a los anticonceptivos para reducir los embarazos no planeados. El hecho de que el número y tasa de abortos hayan aumentado en México en los pasados 15 años, combinado con una disminución en otras causas de mortalidad materna, sugiere que la proporción de muertes maternas causadas por 49

procedimientos inseguros probablemente aumentará. Por lo que, comparado con otros factores, el aborto inseguro probablemente aumentará en importancia relativa como causa de mortalidad materna. Adicionalmente, las diferencias en la razón de mortalidad materna por región merecen una consideración especial. Por ejemplo, la Región 6, que incluye los estados de Chiapas, Guerrero y Oaxaca, en donde la población es principalmente indígena y muy pobre, ésta muy rezagada comparada con otras regiones. La disponibilidad de infraestructura (número de unidades de salud, camas de hospital, personal médico), está claramente asociada con el alto nivel de mortalidad materna que se encuentra en dicha Región 6. la razón de mortalidad materna promedio en esta región es casi el doble de la de las regiones 1-4. Es obvio que en los tres estados de la Región 6, debería ser prioritario atender las causas de mortalidad materna. Aunque es probable que el objetivo de disminuir la mortalidad materna en México en tres cuartas partes para el 2015 sea inalcanzable, hay evidencias para ver con optimismo que algunas metas específicas, menos ambiciosas pero de todos modos importantes, puedan alcanzarse en el futuro cercano. Algunos indicadores altamente positivos son la activa presencia de las ONG en esta área de salud y la alta prioridad que el gobierno ha asignado a reducir la mortalidad materna; en particular el énfasis en la continuidad de los programas de salud materna del sector público y el monitores y evaluación de los niveles de mortalidad materna. Al mismo tiempo, algunos factores atenúan este optimismo,

la economía

desfavorable y la enorme complejidad operacional del sistema de salud que enfrenta el reto de mejorar la calidad de todos los servicios de salud en México, pero especialmente la atención médica a las complicaciones obstétricas.

50

La situación actual en Colima es interesante, nos encontramos por debajo de la media nacional, en el 2009 se encontró la tasa más baja a nivel nacional (29.5), con solo dos casos de pacientes con enfermedades previas de larga evolución y con una Razón de mortalidad de 19.7, lo que significa que desde el cierre del año pasado ha cumplido la meta del milenio para la entidad, es de 43.8 por 100, 000 nacidos vivos estimados por el Consejo Nacional de Población. Según los indicadores básicos de salud por entidad federativa dados a conocer en los anexos estadísticos del IV Informe de Gobierno Federal, en el 2006 existía en el estado una razón de muerte materna de 59 por 100 mil nacidos vivos estimados por el CONAPO, mientras que al cierre del 2009 sólo se presentaron dos casos con una razón de 19.7, lo que significa una disminución de 29.5 en este rubro. Para alcanzar este nuevo logro, en la Secretaría de Salud estatal se implementaron nuevas estrategias como aumentar la calidad en las consultas de control prenatal, con énfasis en el embarazo de alto riesgo y su manejo oportuno por médico especialista; atención del embarazo al 100 por ciento en hospitales y adquisición de medicamentos especializados para manejo de la paciente en estado crítico en obstetricia. También se ha proporcionado atención inmediata de la urgencia obstétrica, capacitación constante al personal que labora en esa área y realización de cesáreas por indicación médica, así como análisis constantes de los casos de morbilidad y mortalidad por el Comité Interinstitucional de Arranque Parejo en la Vida y seguimiento de recomendaciones, aprendiendo de la experiencia de cada caso,

supervisión

constante

y

cobertura

universal

en

primer

nivel.

En el IV Informe de Gobierno federal se señala que Querétaro fue el segundo estado con la tasa más baja en el 2009 con un 34.1 y Quintana Roo el tercero con 34.1, siguiendo Nuevo León en cuarto con 35.6 y Coahuila con 40.4.

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En el Hospital Regional Universitario las causas más frecuentes de mortalidad materna en los últimos 5 años, comprendidos del año 2006 al año 2010, se presentaron 9 muertes maternas, de las cuáles: Causas Obstétricas Directas

4 casos

Causas Obstétricas Indirectas

4 casos

Otras

1 caso

De las Causas Obstétricas Directas se presentaron en la misma proporción, dos casos de Hemorragia y dos casos de Eclampsia, lo cual nos indica que no diferimos de las principales causas de muertes maternas a nivel nacional, mientras que entre las Causas Obstétricas Indirectas figuraron patologías como VIH/SIDA, patología pancreática, evento vascular cerebral (EVC) y fibrosis pulmonar en cada uno de los casos, seguidas de otras causas, que en este caso se refiere a un suicido. En cuanto a las edades de las muertes maternas, se encontraron 3 fallecimientos en el grupo de edad de 15-19 años y 26-30 años en cada grupo, seguidos de 2 muertes de 30-35 años y 1 más de 41-45 años, además de ser más común en primigestas. Se encontró con un subregistro en el número de muertes maternas en el Departamento de Estadísticas de aproximadamente 30%, pues se argumentaba que no eran registradas si no aparecía como causa de muerte en el certificado de defunción, además de no contar con un registro en particular para éste tipo de muertes, ya que todos los datos de las pacientes fueron obtenidos de los mismos expedientes clínicos que se encontraban en el Departamento de Jefatura del Servicio de Ginecología y Obstetricia del hospital.

52

Gracias al esfuerzo de equipos multidisciplinarios como Ginecoobstetras, Médicos Internistas, Intensivistas, Anestesiólogos, Pediatras, Enfermeras así como los Médicos Residentes y Médicos Internos de Pregrado, realizando cada uno de ellos, sus funciones de manera excepcional, se ha logrado orgullosamente

MORTALIDAD CERO EN EL ESTADO DE COLIMA en el año 2010. Evidentemente, también es importante continuar monitoreando las tendencias en las muertes maternas; aumentar la comprensión de los factores que explican la morbilidad y mortalidad maternas; así como diseñar mejores intervenciones para abatir las principales causas de muerte durante el embarazo y parto. Con el firme compromiso y apoyo del gobierno mexicano y con la efectiva implementación de intervenciones a nivel estatal y local, la mayoría de las muertes maternas son eminentemente evitables.

“La muerte materna es un reflejo de profundas desigualdades estructurales siendo esta problemática compleja y multifacética, por lo que requiere de estrategias múltiples, diferenciadas y adaptadas a los distintos contextos regionales. Para prevenir y disminuir la muerte materna no existen soluciones únicas o milagrosas”

53

IX.

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