An Lise Acidente Pela Rvore de Causas (2)

INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES PELO METODO DE ÁRVORE DE CAUSAS

AUTOR NICOLAU BELLO - SOROCABA

DADOS INFORMATIVOS Quando?

O mais rápido possível, após o acidente/incidente, indo até o local para reconhecer a máxima informação sobre o fato. Se deixármos transcorrer tempo, as modificações das condições de trabalho podem não permitir detectar situações.

Quem?

 As pessoas que vão realizar realizar a investigação, investigação, tem conhecimento conhecimento da atividade atividade e sua forma habitual habitual de execução. execução.

Como?

 A informação deve cobrir cobrir os todos aspectos.

Recolhido mostras das medições? Informação das Testemunhas. Que fêz? Quem o fêz? Como o fêz? Com o que fêz? Onde foi feito? Quando fêz? Realizar uma lista com todos aqueles "FEITOS REAIS" que temos obtido, para relacionar os feitos com o elemento obtido.

Análise do técnico ou técnicos. Indivíduo Tarefa Material Meio

Organização da informação recolhida É necessário organizar cronológicamente todos os "FEITOS" recolhidos para representá-los gráficamente ao que se denomina "árvore de causas do acidente". O ponto de partida é a lesão e os demais FEITOS que foram organizados. Sempre partir do último feito: A lesão, e que se vai cronológicamente atras dos fatos. Para ele, se vão realizando uma série perguntas: Que foi necessário p/que s produza…?, é necessário voltar a perguntar: Tem sido necessário outro feito para que se produza…?. Obteremos uma série de feitos, e sobre cada um dele procederemos de igual maneira.

Princípios de construção  A construção construção pode-se realizar a direita direita ou a esquerda ou ou de cima para para baixo, partindo partindo da lesão. lesão. Se vai vai remontando feito após feito, com a seguinte seguinte pergunta: pergunta: O que foi necessário para que o feito se produzisse?

Código gráfico

CASO A

CASO B

CASO C

(X) tem um só antecedente antecedente (Y)

(X) tem vários antecedentes: (Y), (Z)

No feito (X1) no feito (X2) se houveram

(X) e (Y), constituem uma cadeia sequencial

(Y) (Z) formam uma conjunção que produz (X)

produzido, sim (Y) não se produz. Disjunção

Execução ocasional

(Y)

(X)

(X1)

(Y)

Feito permanente

(X) (Z)

(Y) (X2)

Quando não temos informação, se deixa uma interrogação. Este não supõem que não exista seu antecedente sem que não feito aprofundado para chegar causa básica Para tanto, o ramo da ávore finalzará com este feito, com sua interrogante

Como eleger as prioridades  Ao estabelecer estabelecer as ações ações corretoras, corretoras, se deverá deverá desenhar desenhar um plano de de ações onde onde se contemplem contemplem as medidas medidas a curto, médio e longo longo prazo Se deverá ter sempre presentes os princípios de ação preventiva estabelecidos a) Evitar os riscos. b) Evoluir os riscos que não se podem evitar. c) Combater os riscos em sua origem. d) Adaptar o trabalho a pessoa, em particular, e o que respeita na concepção dos postos de trabalho, assím como a eleção dos equipamentos e os métodos de trabalho e de produção, com vistas, em particular, a atenuar o trabalho monótono e repetitivo e a reduzir os efeitos do mesmo na saúde e) Têr em conta a evolução da técnica. f) Substituir o perigoso pôr aquele que não represente perigo g) Planificar a prevenção, buscando um conjunto coerente que integre a técnica, a organização do trabalho, as condições do trabalho, as relações sociais e a influência dos factores ambientais no trabalho. h) Adotar medidas que anteponham a proteção coletiva a individual. i) Dar as devidas instruções aos trabalhadores. Estabilidade da medida Custo para o operário Não deve-se introduzir 

 A medida prevista prevista não corre corre o risco de perder seu efeito com o tempo. Sabemos Sabemos que recordar a consigna é pouco eficaz eficaz não a repite repite a pequeno. Um dispositivo de proteção, que pode ser fácilmente móvil, corre o risco de desaparecer. Quando a medida não está integrada no processo produtivo e introduz operações suplementares para o operário, aquela resulta ser  pouco eficaz, e terminará burlando para evitar desgaste fisiológico, perda de tempo e produção. Qualquer medida implantada não sómente deve ser eficaz para aquilo que desejamos corrigir se que não deve gerar novos perigos.

novos perigos Globalidade

Devemos buscar a medida ao alcance do maior número de problemas presentes, em lugar de utilizar medidas de aplicações pontuais ou locais. Para evitar que se produza novamente o mesmo acidente, uma medida de prevenção deve ser aplicada sem demora. Sem confisco,

Prazo de execução

medidas que exigem prazos prolongados de execução apresentam efeitos de maior alcance, por eles é necessário considera-las e estabelecer uma planificação da ação preventiva para sua implantação.

Comparação entre árvore de causas e árvore de falhas e erros. RVORE DE CAUSAS * Técnica analítica posterior ao acidente. * Mé Método cl clínico, in indutivo, pa parte do do ac acidente. An Antes do do ac acidente até a determinação das causas de um acidente em particular. * Representação gráfica e lógicamente das combinações dos feitos que se produziram realmente e realmente em m um sistema dado e que conduziram ao acontecimento não desejado. * A rela relaçã ção o ent entre re caus ausas sómen mente pode expres presssar-s ar-se e med media ian nte "y", "y", poi uma vez ocorrido o acidente não podemos fazer interpretações * Método reactivo.

RVORE DE FALHAS E ERROS * Técnica analítica anterior a falha do sistema. * Pr Procedimento as ascendente de de an análises. Es Estuda as as po possíveis fa falhas qu que possa têr um sistema, com anterioridade a que a falha se manifeste. * Representação gráfica e lógicamente das combinações de acontecimentos possíveis, a vez perturbados e normais que se encontram em um sistema e podem conduzir a um acontecimento não desejado. * A rela relaçção de fe feitos itos que po podem dar dar or orige igem ao ao su suces cesso final inal pode odem est estar  ar  unidos por "y" ou por "o", já que p/ que 1 sucesso final todavia não se tenha produzido se produza possam ocorrer alguns feitos e outros * Método ativo.

Construção da árvore de causas