American College of Rheumatology Guidelines For

American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808 35% de adultos con lupus eritematoso sistémico (LES) tienen nefritis lúpica al momento del diagnóstico. 50 a 60% de pacientes desarrollarán nefritis durante los próximos 10 años. La prevalencia es mayor en Afro americanos e Hispanos y en hombres que en mujeres. La supervivencia, en pacientes con LES, disminuye cuando son afectados por nefritis lúpica.

Definición de Nefritis Lúpica. Proteinuria > 0,5 gramos/día ó más de 3+ en cintilla y/o cuerpos celulares en uroanálisis incluyendo glóbulos rojos, hemoglobina, cilindros. Se ha recomendado que la relación proteína/creatinina >0,5 sea sustituido por medición en orina de 24 horas y que "sedimento urinario activo" (más de 5 eritrocitos por campo de alto poder; más de 5 leucocitos CAP en ausencia de infección ó cilindros eritrocitarios ó leucocitarios) puede ser sustituido por cuerpos célulares en orina. Sin embargo, el método ideal de definición de dicha enfermedad es una biopsia renal que documente glomerulonefritis por complejos inmunes.

biopsia renal e histología. A todos los pacientes con evidencia de nefritis lúpica activa, sin tratamiento previo, deben realizársele biopsia renal (a menos que esté contraindicado) para clasificarlos adecuadamente, evaluar actividad-cronicidad- cambios tubulares y vasculares, descartando otras causas alternas de daño renal (como necrosis tubular por medicamentos, hipovolemia ó hipotensión). Los pacientes que más probablemente se beneficien de biopsia renal son: - En aquellos con aumento de creatinina sin otras causas alternativas (como sepsis, hipovolemia ó medicamentos). - Proteinuria confirmada (> 1 gramo/24 horas ó relación proteína/creatinina alternativamente). - Combinaciones de los siguientes, asumiendo que los hallazgos son confirmados en al menos 2 pruebas hechas dentro de un breve periodo de tiempo y en ausencia de causas alternativas: - Proteinuria > 0,5 gms/24 horas más hematuria (>5 eritrocitos/CAP) Proteinuria > 0,5 gms/24 horas más cuerpos celulares. El tratamiento se basa en el tipo de nefritis lúpica según la clasificación dada a continuación.

NATHALIA DUQUE TORRES- MEDICINA UMANIZALES

Clasificación de la Sociedad Internacional de Nefrología y Patología Renal (2003, ISN-RPS)

Clase I. Nefritis lúpica mesangial mínima. Clase II. Nefritis lúpica mesangio-proliferativa (10-20%) Clase III. Nefritis lúpica focal (depósitos inmunes subendoteliales y cambios proliferativos en menos 50% del glomérulo; 10-20%) III (A): lesiones activas III (A/C): lesiones activas y crónicas III (C): lesiones crónicas

Clase IV. NL Difusa (depósitos inmunes subendoteliales y cambios proliferativos en más del 50% del glomérulo; 40-70%). NL difusa segmentaria (IV-S) ó global (IVG) IV (A): lesiones activas IV (A/C): lesiones activas y crónicas IV (C): lesiones crónicas

Clase V. NL membranosa (puede ocurrir en combinación con clase III ó IV; 1020%). Clase VI. NL esclerosante avanzada (>90% del glómerulo esclerosado sin actividad residual).

Tratamiento. - Generalmente NL clase I y II, no requieren tratamiento inmunosupresor. - NL clase III y IV ó NL clase V combinada con clase III ó IV requieren terapia agresiva con glucocorticoides e inmunosupresores. - NL clase VI: preparar al paciente para terapia de reemplazo renal. - Tener en cuenta las designaciones "A" ó "C" a mayor cronicidad, menor respuesta a la terapia inmunosupresora.

Tratamiento adyuvante.

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- Se recomienda que a todo paciente con NL se le administre hidroxicloroquina (nivel C de evidencia), a menos que haya contraindicación: ésta conducta disminuye la exacerbación de LES, el daño renal y la predisposición a eventos trombóticos.

- NL con proteinuria > 0,5 gms en 24 horas deben tener bloqueo del eje reninaangiotensina (nivel A): el uso de IECA ó ARAII disminuye la proteinuria en un 30% y retrasa el aumento de la creatinina y la progresión a falla renal. Estos medicamentos son superiores al uso de calcio-antagonistas y diuréticos para la preservación de la enfermedad renal crónica. - La meta de hipertensión en NL es 100 mg/dl (nivel C): la depuración de creatinina menor de 60 ml/min (creatinina > 1,5 mg/dl) y poseer LES son factores de riesgo para aterosclerosis acelerada y enfermedad coronaria ulterior. - Toda mujer en edad fértil, con NL previa ó activa, deben recibir consejería respecto a los riesgos y beneficios de una gestación.

recomendaciones para inducción de mejoría en pacientes con NL clase III/IV. - Se recomienda Micofenolato Mofetil (MMF), 2-3 gms/día, oral ó Ciclofosfamida (CYC) IV con glucocorticoides (Nivel A): MMF ó CYC se consideran equivalentes - MMF 3 gms/día por 6 meses; mantenimiento con dosis más bajas por 3 años. El uso de éste medicamento, se prefiere en Afro-americanos ó hispanos. Sin embargo, dicha dosis puede variar de acuerdo al escenario clínico (presencia de "crescents" y proteinuria con aumento reciente de creatinina: 3 gms más que 2 gms). El MMF es TERATOGÉNICO y por tanto, DEBE SER SUSPENDIDO 6 SEMANAS ANTES DE LA CONCEPCIÓN. - CYC: esquema de dosis baja ("Euro-Lupus": 500 mg IV una vez cada 2 semanas por un total de 6 dosis ==> seguido por terapia de mantenimiento con Azatioprina oral, AZA, ó MMF; nivel B) Ó CYC a dosis altas (500 - 1 mg/m2 IV una dosis al mes por 6 dosis), seguido por tratamiento de mantenimiento con MMF ó AZA (nivel A). - Pulsos IV de glucocorticoides (500 - 1000 mg de metilprednisolona diaria por 3 dosis) en combinación con terapia inmunosupresora, seguida por glucocorticoides orales (0,5 - 1 mg/kg/día), seguida por desmonte progresivo: dicha terapia es respaldada por opinión de expertos. - Debe realizársele seguimiento a los pacientes durante 6 meses con el tratamiento de inducción elegido (CYC ó MMF) antes de modificarlo por otro tipo de terapias (distinto a los cambios en la dosis de esteroide), EXCEPTO si hay claro agravamiento del cuadro clínico a 3 meses (empeoramiento de más del 50% de la proteinuria ó de la creatinina; nivel A).

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Inducción de NL clase IV ó IV/V con semilunas. Usar CYC ó MMF para inducción en éste tipo de NL, junto con pulsos de altas dosis de glucocorticoides IV e inicio de glucocorticoides orales a 1 mg/kg/día: la presencia de dichos elementos celulares indica pobre pronóstico.

Inducción de NL clase V (membranosa pura): paciente con NL V y proteinuria en rango nefrótico, iniciar prednisona a 0,5 mg/kg/día y MMF 2-3 gms/vía oral/día (nivel A). Éste tratamiento es equivalente al uso de pulsos de CYC más prednisona (0-30% de pacientes que tendrían proteinuria en rango nefrótico después de 6 meses). >> Mantenimiento en pacientes que respondan a la terapia de inducción: AZA ó MMF podrían ser usados (nivel A). >> Cambio de terapia en pacientes que no responden adecuadamente a terapia de inducción: si hay fallo al tratamiento luego de 6 meses de tratamiento con glucocorticoides y MMF ó CYC, cambiar el tratamiento (desde CYC a MMF ó viceversa) y dar nuevos pulsos de metilprednisolona por 3 días (nivel C). Considerar uso de Rituximab si hubo fallo a ambos inmunosupresores. >> Enfermedad vascular en pacientes con LES y anomalías renales: vasculitis, necrosis fibrinoide con estrechamiento de pequeñas arterias y arteriolas (vasculopatía), microangiopatía trombótica y trombosis de arterias renales. -

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tratamiento sistémico. administrar plasmaféresis.

>> Tratamiento de NL en gestantes. - Pacientes con previa NL sin evidencia de actividad: no dar medicación. - Leve actividad: hidroxicloroquina. - NL activa ó actividad extra-renal: glucocorticoides y AZA (si es necesario). Los glucocorticoides, pueden complicar la gestación con hipertensión y diabetes. AZA es teratógeno, pero en menor proporción que otros tratamientos (no exceder más de 2 mg/kg). Si NL persiste con sospecha de clase III ó IV con "crescents", considerar parto después de 28 semanas para feto viable.

>> VIGILANCIA RECOMENDADA EN NEFRITIS LÚPICA. - NL activa, al inicio del tratamiento: control de presión, uroanálisis, razón proteína/creatinina, creatinina sérica MENSUALES; C3-C4 bimestrales; antiDNA trimestral. - NL previamente activa: control de presión, uroanálisis, razón proteína/creatinina, creatinina sérica, C3-C4 TRIMESTRALES; antiDNA SEMESTRAL. - NL activa en gestante al inicio del tratamiento: controles mensuales de los anteriores exámenes.

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- Gestante con NL previa, sin actividad actual: PA y uroanálisis MENSUAL, resto de exámenes TRIMESTRALES. - Paciente sin previa ó actual nefritis: PA cada 3 meses; resto de exámenes SEMESTRALES.

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