Alv Eolo

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Preservación del Alvéolo La prevención de la pérdida ósea alveolar postextracción fue descrita primero por Greenstein (1985) y Ashman y Bruins (1985). El término preservación del alvéolo fue acuñado por Cohen (1988) para un procedimiento diseñado para el mantenimiento protésico del alvéolo, preservación de la cresta y aumento de la cresta. Esto provee un mayor control y mayor previsibilidad mientras previene el colapso del sitio y el compromiso estético. La preservación del alvéolo al momento de la extracción es uno de los procedimientos más significativos del paradigma periodontal moderno para el mantenimiento de la salud, juventud y belleza. Numerosos estudios han demostrado que sin el tratamiento ocurrirán alteraciones significativas de la dimensión en la mayoría de las extracciones en la cresta (Amler y colegas, 1960; Atwood, 1963; Carlson y colegas, 1967a, 1967b; Johnson, 1969; Pietrokows, 1969; Abrams, 1987; Lekovic y colegas, 1997; Lekovic y colegas, 1998; Isella y colegas, 2003; Schropp y colegas, 2003). Estos cambios se extienden de una pérdida de hueso media vertical de 1,5 a 2 mm a un promedio de pérdida del 40% a 50% en el ancho del alvéolo de 6 a 12 meses postextracción, con la mayoría de la pérdida ocurriendo durante los primeros 3 meses (Schropp y colegas, 2003). Es importante notar que en esos pacientes en donde se usó el procedimiento de preservación del alvéolo hubo pocos o ningún cambio, y donde sí hubo cambios eran significativamente menores que cuando no se realizaba ningún tratamiento (Lekovic y colegas, 1997, 1998; Isella y colegas, 2003).

7. Altura del hueso adyacente 8. Presencia o ausencia de la placa ósea bucal 9. Mantenimiento del reborde existente

Mantenimiento de los contornos gingivales

Reglas

Factores que determinan la altura interproximal del tejido (Saadoun y LeGall, 1998) 1. El pico del hueso interproximal 2. Altura del punto de contacto 3. Biotipo periodontal (Ochsenbein y Ross, 1969; Weisgold, 1977) 4. Distancia desde el punto de contacto al hueso interproximal (Tarnow y colegas, 1992, 2003; Cho H-S y colegas, 2006) 5. Forma del diente 6. Distancia interproximal entre el diente adyacente, implantes adyacentes o el diente adyacente y el implante (Tarnow y colegas, 2000; Gastaldo y colegas, 2004). Kois (1994, 1998) y Spear (1999) notaron los 1,5 a 2,5 mm de distancia entre los márgenes gingival (3 mm) e interproximal (4,5-5,5 mm) de la cresta del hueso. Kois (1998) declararon: «Cuando un diente es removido y la tronera limitada deja de existir, la papila interproximal retrocede al mismo nivel de 3 mm sobre el hueso que ya existe facialmente». Por lo tanto, la mejor forma de prevenir el socavado interproximal del aplanamiento es inmediatamente reemplazar el diente perdido con un «sustituto anatómico» (póntico) y restablecer la tronera gingival (Kois, 1998).

La única meta estética importante de la preservación del alvéolo es el mantenimiento o mejoramiento de los contornos gingivales facial e interproximal y el alto de la papila interproximal.

1. Si se tiene una papila, mantenerla. 2. Si no se tiene una papila, créela. a. Requiere el bulto del tejido b. El póntico debe asentar en el tejido, no sobre él

Consideraciones generales estéticas

Nota: la combinación de la preservación del alvéolo y el man-

1. 2. 3. 4.

tenimiento de la tronera gingival al momento de la extracción

Línea labial Posición del diente en el arco Forma gingival y ósea subyacente Prótesis provisional inicial a. Fija b. Removible 5. Prótesis final para el sitio de la extracción a. Póntico b. Implantes 6. Cantidad de pérdida ósea

preservará los niveles gingivales facial e interproximal.

Ventajas 1. 2. 3. 4.

Simple Efectivo Minimiza el dolor postoperatorio Prevendrá la necesidad de un segundo procedimiento quirúrgico para el aumento de la cresta en el futuro

Análisis prequirúrgico (Sottosanti, 2003)

Para analizar efectivamente y determinar los requerimientos quirúrgicos, el clínico deberá saber: 1. El plan de tratamiento generalizado 2. El tipo de restauración transicional a. Fijo b. Removible 3. El plan de tratamiento protésico final a. Implante Requiere una arquitectura ósea para la integración; la cirugía será la regeneración tisular guiada (GBR) para el alvéolo y la cresta. • Preservación • Aumento - Alto - Ancho - Volumen Nota: la pérdida de la altura de hueso interproximal podrá necesitar tanto de GBR como de aumento del tejido blando para la colocación estética del implante.

b. Póntico (Figura 23-1) Requiere sólo una forma de cresta de tejido suave conducente para el desarrollo de un póntico de forma ovalada.

Regazo de la cresta

Regazo de la cresta modificado

Ovalado

Indicaciones

1. Mantenimiento y mejoramiento de la estética 2. Preservación y mejoramiento de la cresta y el alvéolo 3. Mejora la calidad del hueso 4. Mejora la colocación del implante 5. Mejora el diseño del póntico

FIGURA 23-1. Tres tipos de diseño de póntico.

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Procedimientos Periodontales Avanzados

4. Cualquier otro adjunto que se puede requerir: a. Ortodoncia b. Endodoncia c. Cirugía oral

Procedimientos para la preservación del alvéolo La preservación básica del alvéolo, aunque es similar en todos los casos, varía con el método de cierre del alvéolo. Como resultado, hay numerosos procedimientos para la preservación del alvéolo:

1. Injerto de tejido conectivo (Langer y Calangar, 1980) (Figuras 23-3 a 23-8). 2. Sellado del alvéolo o injerto de encía libre (Landsberg y Bichacho, 1994) (Figura 23-9). 3. Técnica Bio-Col o de tapón hemostático reabsorbible (Sklar, 1999) (Figura 23-10).

A

B

C

DFDBA

D

E

F

ctg

FIGURA 23-2. Preservación del alvéolo. A, antes de que el diente lateral (medio) sea extraído. B, diente extraído. C, alvéolo rellenado con DFDBA u otro material de implante. D, injerto de tejido conectivo colocado para cobertura biológica. E, vista seccionada del caso suturado. F, vista oclusal del suturado final.

A

B

C

FIGURA 23-3. Preservación del alvéolo, aumento de la cresta y rehabilitación protésica. A, vista preoperatoria, dientes 7 al 10 requieren extracción. B, múltiples extracciones. C, aloinjerto de hueso desmineralizado liofilizado colocado dentro del alvéolo.

Preservación del Alvéolo

D

E

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F

FIGURA 23-3. (Continuación) D, injerto de tejido conectivo colocado sobre los sitios. E, cresta aumentada 3 meses después. F, a, gingivoplastia de la cresta para los pónticos ovalados a ser colocados; b, pónticas ovalados colocados. G, forma papilar final establecida con un puente provisional. Note la forma ideal altamente festoneada alcanzada. H, prótesis final con una estética ideal. Prótesis cortesía del Dr. Richard Rossman, Randolph, MA, EUA.

G

H

A

B

C

D

E

F

G

H  FIGURA 23-4. Preservación del saco usando un injerto de tejido conectivo. A, antes. B, dientes 7 y 9 extraídos atraumáticamente y colocado el aloinjerto de hueso desmineralizado liofilizado. C, injerto de tejido conectivo colocado sobre los alvéolos. D, cresta cicatrizada siendo contorneada para los pónticos ovalados. E, temporización final con los pónticos ovalados. F, forma final de póntico de la cresta con el establecimiento de la papila interproximal G, forma de póntico ovalado en el puente final. H, puente definitivo. Compare con A y note el excelente contorno festoneado gingival. Prótesis cortesía del Dr. William Irving, Needham, MA, EUA.