Alternativas.Mecanicas.Ortodoncia

Ito

Alternativas mecánicas en APLICACIÓN PRÁCTICA

Alternativas mecánicas en Ortodoncia. Aplicación práctica ofrece información sobre los diseños mecánicos más utilizados en la práctica ortodóncica diaria. Esta obra tiene como objetivo principal que el profesional enriquezca el manejo técnico de cada uno de sus tratamientos. Es el resultado de la experiencia de numerosos clínicos e investigadores en el área de la ortodoncia. Para el mejor entendimiento de cada alternativa mecánica se estudian las indicaciones, contraindicaciones, ventajas, desventajas, modo de acción y cuidados. La obra Alternativas mecánicas en Ortodoncia. Aplicación práctica está dirigida a cirujanos dentistas de práctica general, estudiantes de las especialidades de ortodoncia, y odontopediatría, odontopediatras y a todo profesional interesado en la práctica ortodóncica cuyo ejercicio se base en el arte de prevenir, diagnosticar y corregir anomalías de forma, posición, relación y función de las estructuras dentomaxilares manteniendo a sus pacientes dentro de un estado de salud y armonía, mediante el uso y control de diferentes tipos de fuerzas.

Títulos afines: Radiología dental; Frommer/Stabulas-Savage Anatomía dental, 2ª ed.; Riojas Materiales dentales; Hatrick/Eakle/Bird Endodoncia, 2ª ed.; Bergenholtz/Hørsted-Bindslev/Reit

Alternativas mecánicas en Ortodoncia. Aplicación práctica

Ortodoncia

Alternativas mecánicas en

Ortodoncia APLICACIÓN PRÁCTICA

Jaime Ito Arai

Alternativas mecánicas en Ortodoncia Aplicación práctica KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuníquese con nosotros:

Alternativas mecánicas en Ortodoncia Aplicación práctica

Jaime Ito Arai Cirujano Dentista Especialista en Ortodoncia Maestro en Odontología

Editor Responsable: Dr. Martín Martínez Moreno Editorial El Manual Moderno

Nos interesa su opinión comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia. Aplicación páctica D.R. © 2012 por Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-239-3 ISBN: 978-607-448-240-9 Versión electrónica Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial.

Ito Arai, Jaime. Alternativas mecánicas en ortodoncia : aplicación práctica / Jaime Ito Arai. -- México : Editorial El Manual Moderno, 2012. xx, 192 páginas : ilustraciones ; 23 cm. Incluye índice ISBN 978-607-448-239-3 ISBN 978-607-448-240-9 (versión electrónica) 1. Ortodoncia correctiva. 2. Biomecánica. 3. Ortodoncia correctiva – Instrumentos. 4. Aparatos de ortodoncia. I. título 617.643-scdd21

Biblioteca Nacional de México

Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: LCC Tania Uriza Gómez Diseño de portada: LDG Ma. Elena Frausto Sánchez

Contenido

Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix Acerca del autor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii

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Utilización máxima de recursos (UMR)

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1 1 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4

Biomecánica en Ortodoncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anclaje . . . . . . . . . . . . . . . . Control de anclaje . . . . . . . . . . . . . Pérdida de anclaje . . . . . . . . . . . . . Clasificación según su ubicación . . Anclaje intraoral . . . . . . . . . . . . . Anclaje extraoral . . . . . . . . . . . . . Anclaje cervical . . . . . . . . . . . . . . Anclaje occipital . . . . . . . . . . . . . Anclaje frontal-mental . . . . . . . . . . .

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. . . . . . . . . Clasificación según el número de unidades . Anclaje simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anclaje compuesto . . . . . . . . . . . . . . . . . Anclaje estacionario . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificación en caso de cierre de espacios . . Anclaje máximo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anclaje moderado . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anclaje leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificación según el grado de apiñamiento . Anclaje crítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anclaje moderado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismos de anclaje . . . . . . . . . Fuera del arco principal . . . . . . . . . . . Mini tornillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arco transpalatal fijo . . . . . . . . . . . . . . . Arco transpalatal removible . . . . . . . . . . . Arco de Nance (botón palatino). . . . . . . . .

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4

4 4 4 6 7 7 v

Arco lingual fijo . . . . . Arco lingual removible . Lip-bumper . . . . . . . Arco extraoral . . . . . .

. . . . . . . . Sobre el arco principal .

. . . . . . . . . . Ligadura en bloque (ligadura metálica en 8) . . Arco accesorio vestibular . . . . . . . . . . . . . Por debajo del arco principal. . . . . . . . . Retroligadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arco principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . Topes en el arco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Topes prefabricados . . . . . . . . . . . . . . . . Doblez de toe-in . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doblez de toe-out . . . . . . . . . . . . . . . . . Doblez de tip-back . . . . . . . . . . . . . . . . . Doblez distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arco utilitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tubo plástico protector . . . . . . . . . . . . . . Combinación de anclajes . . . . . . . . . . . Mecanismos de fijación del arco principal

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vi Contenido

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8 9 10 12 13 12 14 15 15 16 17 18 20 20 21 21 22 23 24 26 26 27 28 29 29 31 32 35 36 37 38 40 42 43 44 44 46 47 48 49 51 51 51 53

Cadena elástica al arco principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arcos segmentados (bypass) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Recuperación de espacios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Expansión dental . . . . . . . . . Expansión dental anterior. . . . Arco recto . . . . . . . . . . . . . . . Arco multiansas vertical anterior . . Arco utilitario (modificado) . . . . .

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. . . . . Quad-helix con extensiones anteriores . Arco palatino con resortes anteriores . Resortes abiertos . . . . . . . . . . . . . Expansión dental posterior . . . . . Arco recto . . . . . . . . . . . . . . . . . Arco principal y ligas cruzadas . . . . .

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. . . . . . . . . . . Arco tipo Coffin con extensiones laterales . Arco tipo Porter con extensiones laterales . Quad-helix . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . Expansores prefabricados de níquel-titanio . Disyunción palatina. . . . . . . . . . . . . Distalización molar . . . . . . . . . . . Arco de acero inoxidable con doblez en S . . Arco de TMA con doblez en S . . . . . . . . . Resortes abiertos . . . . . . . . . . . . . . . . Arco transpalatal (Goshgarian) . . . . . . . .

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arcos con doblez circular en alambre redondo y uso de ligas .

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arcos de acero con ansas de contracción en alambre rectangular .

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arco de TMA plano o con curva de Spee y ansas en forma de T (Burstone) . Cierre de espacio anterior unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismos de distalización de caninos . . . . . . . . . . . . . . . . Resortes abiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resortes cerrados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hilo elástico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cadena elástica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ligas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arcos seccionales o segmentados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismos de cierre de espacios posteriores . . . . . . . . . . . . Mesialización de molares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Contenido

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vii

Hilo o cadena elásticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ligas intermaxilares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arco de contracción posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Corrección de la línea media dental Diente por diente . . . . . . . . . . . . . . Grupo de dientes . . . . . . . . . . . . . . Paralelización radicular . . . . . . . . Torsión coronal y radicular . . . . . . Retenedores . . . . . . . . . . . . . . Retenedores removibles. . . . . . . . Retenedor Hawley . . . . . . . . . . . . . Retenedor circunferencial . . . . . . . . . Retenedor Hawley modificado . . . . . . Acetatos (Tru-Tain) . . . . . . . . . . . . . Posicionador dental . . . . . . . . . . . . Retenedores fijos . . . . . . . . . . . . Retenedor lingual inferior . . . . . . . . . Retenedor Palatino . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada. . . . . . .

2.

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Respuesta biológica al movimiento dental en Ortodoncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Periodonto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiología del movimiento dental ortodóncico . . . . Datos históricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.

viii

Razonamiento físico en Ortodoncia .

. . El diente como objeto a mover . . . . . . . . . . . . Geometría dentaria (unidad dentaria, corona, raíz) . Complejo Dento-alveolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . Planos dentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ejes básicos dentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relación del eje longitudinal dental en el espacio . . Arcada superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plano sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plano frontal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arcada inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plano sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plano frontal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contactos interdentarios en arcadas bien alineadas . Contactos proximales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contenido

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Dientes anteriores superiores . Dientes posteriores superiores Dientes anteriores inferiores. . Dientes posteriores inferiores .

. . . . Centro de resistencia . . . . . Centro de rotación . . . . . .

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Fuerza como causa del movimiento dental Fuerza . . . . . . . . . . . . Vector . . . . . . . . . . . . Composición de fuerzas . Fuerza de acción . . . . . . . Fuerza de reacción . . . . . . Equilibrio de fuerzas . . . . . Fuerza resultante . . . . . . . Fuerza total o neta . . . . . . Fuerzas concurrentes . . . . Fuerzas paralelas . . . . . . .

. . . . . . . . . . Fuerzas paralelas con un mismo sentido. Par o cupla . . . . . . . . . . . . . . . . . Fricción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Momento de una fuerza . . . . . . . . Brazo de momento de una fuerza . . . . Magnitud del momento de una fuerza . . Momento de una fuerza resultante . . . . Equilibrio rotacional . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Movimiento dental en Ortodoncia . Clasificación del movimiento dental . . . Movimiento de translación . . . . . . . . . . . Movimiento de rotación . . . . . . . . . . . . . Gradiente de movimiento. . . . . . . . . . Control del movimiento dental . . . . . . Bibliografía recomendada. . . . . . . . . .

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Transmisión de la fuerza en Ortodoncia

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Fuentes productoras de fuerzas ortodóncicas . . . . . . . . . . . . . . . Alambres ortodóncicos . . . . . . . . . . . .

Constitución . . . . . . Propiedades físicas . . . Composición . . . . . . Proceso de elaboración Propiedades elásticas . Módulo de elasticidad .

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Contenido

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Resiliencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Propiedades mecánicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Características dimensionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Resortes . . . . . . Elásticos . . . . . . Ligas . . . . . . . . . Cadena elástica. . . Hilo elástico . . . . .

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. . . . . Instrumento para medir la fuerza en Ortodoncia: dinamómetro . Fuentes transmisoras de fuerzas ortodóncicas . . . Bracket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Componentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metálicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No metálicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Combinados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adhesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Directo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indirecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tubos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Características . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aditamentos auxiliares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ganchos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Botones linguales (planos, curvos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cajas linguales o palatinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elementos de fijación del arco . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ligadura metálica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ligadura tipo Kobayashi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ligadura metálica tipo corbatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Módulos elásticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bracket de autoligado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Control de la fuerza en Ortodoncia

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Factores a considerar en la aplicación de la fuerza en Ortodoncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Altura del proceso alveolar . . Longitud radicular . . . . . . . Forma radicular . . . . . . . . . Volumen radicular. . . . . . . . Número de raíces por diente .

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Área radicular confrontada a la pared alveolar . Relación altura de la cresta alveolar/raíz . . . . . Fibras periodontales . . . . . . . . . . . . . . . . . . Número de dientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Movimiento a realizar . . . . . . . . . . . . . . . . . Distancia interbracket . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipo de bracket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fricción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipo de alambre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caída de fuerza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punto de aplicación de la fuerza sobre el diente Bibliografía recomendada. . . . . . . . . . . . . . .

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Contenido

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A Kumi, Misato, Kie, Kiyoki, Christian con todo mi amor y cariño

Agradecimientos

Lo obvio no pasarlo por alto, Lo fácil seguir haciéndolo fácil, ¡El cambio!, Lo difícil hacerlo fácil

A la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México, que fuera mi formadora profesional y académica, y tuvo a bien permitirme durante más de treinta años ser parte de su calificada plantilla docente tanto en el nivel licenciatura como en posgrado. A los departamentos de la especialidad de Ortodoncia de las Universidades: Latino Americana, Universidad Autónoma de Sinaloa y Facultad de Estudios Superiores Iztacala, por permitirme pertenecer a su equipo de profesores. Quiero hacer mención a los Dres. Joseph R. Jarabak, Fujio Miura y Robert M. Rickets, tres maestros que fueron mi inspiración en el campo de la Ortodoncia clínica y en la docencia e investigación de la misma, a quienes menciono en orden alfabético y no por la importancia de cada uno de ellos, ya que los tres fueron, son y serán pilares en el desarrollo de la ciencia y arte que es la Ortodoncia. Asimismo, agradecezco a los Dres. Francisco Marichi Rodríguez y Roberto Ruiz Díaz, por otorgarme su valioso tiempo al revisar el manuscrito así como sus sugerencias, las cuales hicieron enriquecer el contenido del presente trabajo. Un agradecimiento muy especial a la Mtra. Ayarith Altamirano Toda, quien me apoyo con la preparación del manuscrito. A toda mi familia, pero en especial a mi hermano Dr. Alejandro Ito Arai a quien considero mi padre en todos los aspectos. Por último y no por eso menos importante, quiero agradecer al Ing. Alfredo Antonio Virgen Vallado por su sincera amistad y apoyo irrestricto a este proyecto. A todos, muchas gracias. El propósito de este libro es reunir algunos de los resultados de la importante obra llevada a cabo por numerosos clínicos e investigadores en Ortodoncia, así como mi experiencia adquirida a través de más de treinta años de práctica privada y docente en la especialidad en distintas universidades de México. Espero que ello ayude a enriquecer la mecánica utilizada en su práctica diaria. Diez, cien, mil ortodoncistas. Diez, cien, mil técnicas ortodóncicas Jaime Ito Arai

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Acerca del autor

Jaime Ito Arai Sus estudios universitarios se inician en 1966 en la Escuela Nacional Preparatoria 1 Gabino Barrera de la UNAM. En1969 ingresa a la Escuela Nacional de Odontología de la UNAM, y en 1973 se recibe como Cirujano Dentista. En 1976 comienza sus estudios de especialidad en el Departamento de Ortodoncia de la División de Estudios Superiores de la Escuela Nacional de Odontología, culminándolos en 1979. En ese mismo año tomó un Curso para Investigador en la Universidad Médico-Dental de Tokio, Japón bajo la dirección del Dr. Fujio Miura. En 1996 recibe el grado de Maestro en Odontología por parte de la Facultad de Odontología de la UNAM. Fue profesor de asignatura de 1973 a 1979 a nivel de Licenciatura en la Facultad de Odontología y de Carrera durante 23 años adscrito al Departamento de Ortodoncia de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la misma Facultad. Fue profesor y coordinador del departamento de Ortodoncia de la Escuela de Odontología de la Universidad Latino Americana. Fue profesor fundador de los departamentos de Ortodoncia de las Escuelas de Odontología de la Universidad Autónoma de Sinaloa y de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Ha sido profesor invitado en varias universidades de México y América Latina. Fue fundador y Presidente de la Fundación México-Jarabak para Estudios Ortodóncicos. Es miembro y fue Presidente de la Academia Mexicana de Ortodoncia. Expresidente de la Asociación Nisei de Estudios Estomatológicos. Ha colaborado en la publicación de varios libros referentes a Ortodoncia. Conferenciante dentro y fuera de la República Mexicana. [email protected]

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Introducción

Si todo lo que fuéramos a aprender de los mecanismos que producen movimientos dentarios se tradujera (exclusivamente) en una lista de aditamentos, no valdría la pena que nos molestáramos. Sería trivial. Queremos saber sus indicaciones, contraindicaciones, ventajas, desventajas, modo de acción y sus cuidados. Jaime Ito

Dar los valores necesarios de cada paso en cualquier fase de un tratamiento, mantener un orden y respetar la disciplina en su desarrollo, harán que los resultados sean los esperados en todo tratamiento de Ortodoncia. La base para obtener dichos resultados se puede enumerar de la siguiente manera: • • • • •

Un diagnóstico acertado del paciente Un plan de tratamiento de acuerdo a los objetivos Un diseño adecuado de la mecánica ortodóncica Un control del tratamiento Un control del paciente en retención y posretención

El hecho de señalar en el inicio de este trabajo los pasos a seguir en todo tratamiento de Ortodoncia, los cuales comparto con la generalidad de los especialistas, tiene como objetivo recordar y retroalimentar al lector que la mecánica utilizada no es el único factor a conocer sobre el tratamiento ortodóncico. Cada uno de los conceptos mencionados en los párrafos anteriores, son temas que se encuentran desarrollados con amplitud en la literatura especializada. El presente libro tiene como objetivo analizar distintas mecánicas utilizadas en los tratamientos ortodóncicos.

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¿Hay otra forma de hacerlo?, y ésta, ¿tendrá mejores resultados? Son dos preguntas que todo profesional debe hacerse para ofrecer a sus pacientes los mejores resultados en su tratamiento, las respuestas a estas interrogantes deben llenar las expectativas no sólo de los pacientes, sino de nosotros mismos. ¿Hay otra forma de hacerlo? Particularmente creo que sí y son muchas las alternativas con las que contamos en la actualidad. ¿Tendrá mejores resultados? Los resultados que presentan los investigadores y clínicos en sus trabajos son excelentes, sólo resta la experiencia personal. La Ortodoncia, como cualquier otra actividad del desarrollo humano, ha tenido avances significativos en las últimas décadas. Técnicas, materiales, instrumental, equipo, ciencias básicas, son algunos ejemplos de las áreas en donde estos cambios se presentan día con día. Sin embargo, se produce tanto y se divulga tan rápido que en muchas ocasiones no tenemos la oportunidad de aplicar estos conocimientos y mucho menos de analizarlos. La utilización máxima de recursos (UMR) no es una nueva técnica. Más bien, la considero como un complemento a cada una de las técnicas que existen en la actualidad o las que se puedan originar. Se trata de aplicar mecanismos ya existentes para provocar movimientos predecibles. Es conveniente hacer una pausa en nuestra labor diaria y así analizar los beneficios o perjuicios de la técnica individual. La UMR es, pues, una oportunidad de enriquecimiento de nuestra terapéutica que actualmente manejamos. Este enriquecimiento podrá aumentar constantemente gracias a revistas especializadas, libros o por medio de todas las alternativas que nos proporcionan los medios de comunicación satelitales (internet, correo electrónico, biblioteca virtual), que acortan el tiempo, las distancias y facilitan la comunicación directa con las fuentes originales. Este libro, no lo he planeado como un manual informativo o un recetario de soluciones, pues caería en el mismo concepto descriptivo y no reflexivo del cual quiero salir. Su esencia central es transmitir lo que el autor pretende informar para que al lector le sea útil. Y su pretensión final será poder ayudar a preservar la importancia del tratamiento exitoso y su vinculación a la continua superación teórica y práctica de cada profesional. Alternativas mecánicas en Ortodoncia está dirigido a toda aquella persona interesada en la práctica ortodóncica.

xx Introducción

Utilización máxima de recursos (UMR)

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El presente capítulo tiene como objetivo principal reunir parte del gran abanico de diseños mecánicos que se maneja de manera cotidiana en la práctica ortodóncica, y así pueda servir de consulta para enriquecer el manejo técnico de cada uno de los tratamientos.

Biomecánica en Ortodoncia La biomecánica se define como la ciencia que estudia el comportamiento físico de las estructuras biológicas y su interacción entre lo biológico y los sistemas restaurativos. En otras palabras, son las fuerzas que actúan sobre los seres vivos y la forma cómo los modifica. Burstone define a la biomecánica del movimiento dental como el estudio que busca la relación de la aplicación de sistemas de fuerzas sobre los dientes con los subsecuentes cambios cuantitativos y cualitativos que ocurren al diente y sus estructuras circundantes. La problemática más importante de la biomecánica ortodóncica, desde el punto de vista del autor, es la siguiente: se tiene un diente cuyas características físicas son conocidas; se encuentra en una posición inicial conocida y

la fuerza que se le aplica también la conocemos en un entorno del cual se tiene una descripción completa; ¿por qué entonces el movimiento resultante no siempre es el esperado? Muchos dan por hecho el conocimiento que tienen de la anatomía dental y sus estructuras de soporte. Sin embargo, las características específicas de cada uno de los dientes, sus tejidos de soporte, así como los tejidos circundantes de cada uno de los individuos no son las mismas. Las reacciones biológicas de cada paciente a los tratamientos ortodóncicos dependerán del estado específico en que se encuentren los distintos tejidos involucrados y la relación que guardan entre ellos. No es el diente en sí lo que debe de verse, ni el tipo de fuerza que va a aplicarse lo que debe de interesar, sino qué cambios causará en ese medio. Esto conlleva tener una visión amplia y panorámica de los objetivos a alcanzar.

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Como es sabido, en Ortodoncia no existe un aparato ideal para un tipo de movimiento específico. Ésta aseveración está comprobada y apoyada por un sinnúmero de investigaciones, de ahí, la necesidad de aplicar los siguientes criterios en la aplicación de un sistema de fuerza en Ortodoncia para cada caso en específico:

Figura 1-1. Arco transpalatal removible tipo Gosgarian.

• Implementar un anclaje adecuado • Desarrollar un sistema de fuerzas que logre el movimiento dental deseado • Que sea lo menos agresivo a los dientes y tejidos circunvecinos • Ser lo más confortable e higiénico posible • Que requiera una mínima cooperación del paciente En algunos casos, se mencionarán conceptos vertidos anteriormente en otros apartados, pues algunas de las alternativas mecánicas son las mismas que se utilizan en la corrección de diferentes malposiciones. No se pretende con esta situación ser reiterativo, ni dar la idea de falta de imaginación literaria, sólo se busca evitar que el lector tenga que desplazar su atención a otra página del libro.

Figura 1-2. Arco extraoral de tracción media.

Anclaje El anclaje se puede definir como la resistencia que presenta uno o varios dientes a ser movidos de su posición durante el tratamiento ortodóncico. Este concepto por sí mismo, puede tomarse como algo estrictamente pasivo. Mas, como se verá a continuación, es necesario poner la mayor atención posible para estructurar un sistema de anclaje adecuado a cada ocasión y de esta manera evitar tener movimientos no deseados en los dientes en forma individual, grupal, intraarcada o interarcada.

Figura 1-3. Arco extraoral de tracción baja.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Control de anclaje. Son todas las acciones que se toman con objeto de evitar movimientos dentarios no deseados.

Pérdida de anclaje. Es el cambio de posición dental no esperado. Este cambio puede ser en cualquier dirección bucal, lingual, mesial, distal, apical, oclusal o de giro.

Clasificación según su ubicación Anclaje intraoral. Su punto de apoyo está dentro de la boca. En la actualidad es posible destacar dos tipos de anclaje intraoral: el anclaje apoyado sobre estructuras dentales (figura1-1) y el anclaje apoyado sobre hueso (implantes intrabucales y mini tornillos). Anclaje extraoral. Su punto de apoyo se encuentra fuera de la boca (figura1-2).

Figura 1-4. Mentonera con tracción media.

Anclaje cervical. El punto de apoyo se encuentra en la nuca o cuello posterior (figura 1-3). Anclaje occipital. El punto de apoyo se localiza en la parte más superior y posterior del cráneo (figura 1-4). Anclaje frontal-mental. Los puntos de apoyo se encuentran sobre la frente y el mentón del paciente (figuras 1-5 y 1-6).

Clasificación según el número de unidades Anclaje simple. Es aquel en donde la resistencia está dada por los mismos dientes (figura 1-7).

Figura 1-5. Máscara de Delaire utilizada en tracción maxilar.

Anclaje compuesto. Se utilizan, además de los dientes, algunos elementos adicionales en el arco principal o algunos accesorios intraarcada o interarcada (figura 1-8). Anclaje estacionario. Será aquel donde los puntos de apoyo no cambien durante el tratamiento (figura 1-9).

Clasificación en caso de cierre de espacios Anclaje máximo. Más de ¾ partes del espacio que se tiene por la extracción de dientes,

Figura 1-6. Máscara de Petit utilizada en tracción maxilar.

Utilización máxima de recursos (UMR)

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se utiliza para nivelar o retraer los dientes anteriores (figura 1-10 a y b). Anclaje moderado. Si la ½ del espacio que se tiene por la extracción de dientes se utiliza para retraer los dientes anteriores y el espacio sobrante se ocupa para mesializar los dientes posteriores (Figura 1-11a y b).

Figura 1-7. El hueso alveolar y las fibras del ligamento presentan una resistencia al movimiento dental.

Anclaje leve. En casos donde un mínimo del espacio que se tiene por la extracción de dientes, se ocupará para los anteriores, el restante se cerrará mediante la mesialización de los dientes posteriores.

Clasificación según el grado de apiñamiento Anclaje crítico. Si más de ¾ partes del espacio que se tiene por la extracción de dientes, se utilizará para aliviar el apiñamiento anterior. Anclaje moderado. Cuando la ½ del espacio que se tiene por la extracción de dientes, se utilizará para aliviar el apiñamiento anterior.

Mecanismos de anclaje Fuera del arco principal Figura 1-8. Topes fabricados sobre el arco principal en mesial de los tubos molares superior e inferior.

Figura 1-9. Arco de Nance.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Mini tornillos En su búsqueda por mejorar el anclaje en ciertos movimientos dentarios, Creekmore y Eklund (1983) insertaron unos tornillos al hueso directamente por debajo de la espina nasal anterior para producir una intrusión de los incisivos centrales superiores. Los resultados que obtuvieron fueron excelentes, por lo que determinaron que este tipo de aparatología era segura y efectiva como procedimiento a utilizar en tratamientos convencionales. Este primer evento en su género marcó el inicio de un sinnúmero de investigaciones, tanto clínicas como básicas, y al mismo tiempo dio inicio a discusiones académicas que siguen vigentes hasta la actualidad.

Indicaciones • Intrusiones dentarias • Extrusión de dientes retenidos • Pacientes con mordidas abiertas • Cierre de espacios • Movimientos dentarios en donde el anclaje natural o la aparatología de anclaje convencional no se puede utilizar Contraindicaciones • En casos en donde los elementos de anclaje utilizados convencionalmente están indicados • Pacientes con problemas periodontales o con mala higiene dental

Figura 1-10a. Anclaje máximo oclusal superior inicial.

Ventajas • Proporciona un anclaje absoluto • Hacen posible mover varios dientes sin pérdida de anclaje • Ayudan a controlar el movimiento dental • Son fáciles de colocar y retirar • Se pueden colocar en espacios edéntulos de ambos procesos alveolares, paladar, proceso cigomático, zona retromolar. • Tienen bajo costo Desventajas • Las fuerzas rotacionales en la colocación de los mini implantes, pueden provocar su fracaso • La consistencia ósea debe ser adecuada para recibir las fuerzas que se le apliquen • No siempre existe una buena óseo-integración al implante. Modo de acción Al ser un aditamento que se inserta en hueso (figura 1-12 a y b) hace que la aplicación de fuerzas al diente, o grupo de dientes interesados, no involucre a estructuras dentarias colindantes, por lo cual se tienen dos frentes interesantes de analizar: 1. Las fuerzas recíprocas provocadas de los materiales elásticos, en donde el diente o grupo de dientes utilizados como anclaje convencionalmente se liberan de ellas y 2. La influencia del arco principal sobre los dientes contiguos en la fase activa, queda eliminada.

Figura 1-10b. Fase de renivelación después de la distalización canina y nivelación de los incisivos laterales superiores.

Figura 1-11a. Anclaje moderado oclusal inferior inicial.

Utilización máxima de recursos (UMR)

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Cuidados

Figura 1-11b. Los dientes anteriores inferiores se encuentran ya nivelados y los espacios remanentes se cierran a expensas de la mesialización de los dientes posteriores.

• Se debe conocer el estado de salud general del paciente (osteoporosis, diabetes y hábitos parafuncionales) • El operador debe de tener un conocimiento absoluto de la técnica • Cualquier mínima movilidad del tornillo después de la inserción, es un factor muy importante en el fracaso del mismo • Se recomienda utilizar fuerzas de hasta 200 gr para evitar que se presente movimiento en el mini implante • El paciente deberá tener una excelente higiene y cuidado en la zona del mini implante

Arco transpalatal fijo Figura 1-12a. Mini tornillo utilizado como anclaje para la distalización del canino.

Figura 1-12b. Mismo paciente de la figura anterior utilizando el minitornillo como anclaje en la fase de retracción del segmento anterior. Cortesía del Dr. Roberto Ruiz.

Indicaciones (figuras 1-13a y b) • Para conservar un anclaje medio en tratamientos en dentición mixta media o tardía • Al necesitarse un anclaje medio en tratamientos con extracciones en dentición permanente • Mantener el diámetro intermolar • Si los molares presentan giroversiones muy marcadas y no exista un paralelismo en sus caras palatinas. Contraindicaciones • Ninguna. Ventajas • Es higiénico • No se depende del paciente para mantenerlo en boca • Puede usarse como expansor, recuperador de espacios, para desrotar molares Desventajas • En caso de activación, se requiere de mayor tiempo de sillón. Es recomendable descementar y activarlo fuera de boca.

Figura 1-13a. Arco transpalatal fijo de paciente con tratamiento de extracción seriada, periodo de ajuste incisal.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Modo de acción Al estar unidos los molares por medio de la barra palatina y activar de manera ligera para

provocar cierto movimiento molar de giro hacia distal y palatino se creará un sistema que contrarrestará un posible movimiento molar hacia mesial. Cuidados • Debe de estar pasivo transversalmente para evitar movimientos indeseables en los molares • La barra palatina no debe de estar en contacto con la mucosa porque puede incrustarse en ella • La barra palatina debe de estar a 2mm de la mucosa aproximadamente, si se encuentra muy separada del paladar puede intruir a los molares

Arco transpalatal removible Indicaciones • Al requerir mantener un anclaje medio en tratamientos en dentición mixta media o tardía • Conservar un anclaje medio en tratamientos con extracciones en dentición permanente • Mantener el diámetro intermolar • Se debe de colocar antes de ordenar las extracciones Contraindicaciones Cuando no exista un paralelismo aceptable en la posición de las cajas palatinas. Ventajas • Es higiénico • Puede usarse como expansor, recuperador de espacios, para desrotar molares. • No se necesita descementar para su activación • Menor tiempo de sillón. Desventajas • Puede ser retirado por el paciente. Modo de acción El Modo de acción es el mismo que el arco palatal fijo. La diferencia radica en el sitio de

activación. En el arco removible (figura 1-14a y b) se realizará en los extremos que se insertan en las cajas palatinas de los molares. Cuidados • Redondear la superficie de corte pues puede irritar la mucosa lingual • Fijar el arco a las cajas por medio de módulos elásticos o ligadura metálica • La barra palatina no debe de estar en contacto con la mucosa pues puede incrustarse en ella • La barra palatina debe de estar a 2mm de la mucosa aproximadamente, si se encuentra muy separada del paladar puede intruir a los molares • Si no se tiene un paralelismo en las posiciones de las cajas palatinas, se dificultará su colocación. Entre más divergentes se encuentren más complejidad habrá. En estos casos, se recomienda utilizar un arco transpalatal fijo y nivelar en primer lugar los molares

Arco de Nance (botón palatino) Indicaciones • Si se requiere de un anclaje medio en tratamientos en dentición mixta media o tardía • Cuando se necesite conservar un anclaje medio en tratamientos con extracciones en dentición permanente • Mantener el diámetro intermolar • Se debe colocar antes de ordenar las extracciones Contraindicaciones Ninguna. Ventajas • No se depende del paciente para mantenerlo en la boca • El botón palatino le brinda un apoyo y soporte anterior Desventajas • Acumula placa bacteriana en la superficie que se encuentra en contacto con el paladar

Utilización máxima de recursos (UMR)

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• Puede irritar la mucosa palatina que se encuentra en contacto con el botón palatino • Puede incrustarse en la mucosa palatina si esta desajustado o por mesialización de los molares al aplicarse fuerzas excesivas a éstos

Figura 1-13b. El mismo caso anterior en el periodo de ajuste de caninos.

Figura 1-14a. Arco traspalatal removible al inicio de la distalización canina.

Modo de acción El arco de Nance (figura 1-15a y b) fue desarrollado en un principio como un mantenedor de espacios y con el tiempo se vio su utilidad en los tratamientos ortodóncicos como apoyo en el anclaje. La unión de los molares por medio de la barra palatina hace que se pueda tener cierto control de éstos a un movimiento mesial y una ventaja sobre el arco palatino es su soporte anterior, dado por el botón acrílico, el cual evita hacer ciertos dobleces sobre el arco. Cuidados • Debe colocarse pasivo para evitar movimientos indeseables sobre los molares • El área de colocación del botón acrílico debe ser en el centro y donde el paladar empieza a tener una disposición vertical justo antes del inicio de las rugas palatinas • El botón acrílico debe estar ajustado a la superficie palatina

Arco lingual fijo

Figura 1-14b. Conseguidos los objetivos de nivelación y cierre de espacios, es retirado el arco transpalatal.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Indicaciones • Cuando se requiera mantener un anclaje medio en tratamientos en dentición mixta media o tardía • Para conservar un anclaje medio en tratamientos con extracciones en dentición permanente • Mantener el diámetro intermolar • En caso de que los molares presenten inclinaciones (mesiodistal o bucolingual) muy marcadas Contraindicaciones Ninguna.

Ventajas • Es higiénico • No se depende del paciente para mantenerlo en la boca • Puede usarse como expansor, recuperador de espacios, para desrotar molares Desventajas • Un mayor tiempo de sillón, en caso de activación. • Se recomienda descementar y activarlo fuera de la boca.

Figura 1-15a. Vista oclusal del Arco de Nance al inicio del tratamiento.

Modo de acción Al igual que el arco de Nance, el lingual (figura 1-16a y b) se utilizó en un principio como mantenedor de espacios y más tarde se vio la utilidad de su uso en los tratamientos ortodóncicos como apoyo en el anclaje molar El arco lingual puede ser continuo, con ansa vertical o con una extensión distal. lo cual dependerá de los requerimientos que el operador tenga. Tendrá contactos sobre los cíngulos de los incisivos inferiores.para darle estabilidad al arco e impedir la mesialización de los molares. Por último, deberá soldarse a las bandas de los molares. Cuidados • Debe estar en contacto con los cíngulos pues de lo contrario puede presentarse una mesialización de los molares y según sea el caso, enuclearse en la mucosa lingual mandibular • Debe de colocarse pasivo para no presentar movimientos indeseables en los molares

Figura 1-15b. Estadio de renivelación. Se observa que se logró la alineación dentaria.

Arco lingual removible Indicaciones • Cuando se requiera mantener un anclaje medio en tratamientos en dentición mixta media o tardía • En casos en los cuales se lleven a cabo procedimientos con extracciones en dentición y se necesite de un anclaje medio • Mantener el diámetro intermolar

Figura 1-16a. Arco lingual fijo con ansas verticales en paciente con tratamiento de extracción seriada en periodo de ajuste incisal.

Utilización máxima de recursos (UMR)

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Contraindicaciones En situaciones donde no exista un paralelismo aceptable en la posición de las cajas linguales.

Figura 1-16b. El mismo caso, en periodo de ajuste de caninos.

Ventajas • Es higiénico • Puede usarse como expansor, recuperador de espacios, para desrotar molares. • No se necesita descementar para su activación • Requiere menor tiempo de sillón. Desventajas • Puede ser retirado por el paciente. Modo de acción En la función de anclaje, el mecanismo de acción del arco lingual removible (figura 1-17a y b) es igual al fijo con la salvedad de que se requieren cajas linguales soldadas sobre las bandas molares para poder insertarlo y dejarlo en su posición.

Figura 1-17a. Arco lingual removible en fase de distalización canina.

Cuidados • Redondear las superficies de corte para evitar irritaciones sobre la lengua • Al colocarlo debe estar pasivo para evitar movimientos indeseables sobre los molares • Fijarlo por medio de módulos elásticos para evitar que se desaloje • Si no se tiene un paralelismo en las posiciones de las cajas linguales, se dificultará su colocación. Entre más divergentes se encuentren más dificultad habrá. En estos casos, es recomendable utilizar un arco transpalatal fijo y nivelar en primera instancia los molares

Lip-bumper

Figura 1-17b. Retiro del arco lingual en fase de cierre de espacios.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Es un mecanismo removible que presenta un escudo acrílico labial cuya función es la de proteger los dientes anteriores inferiores de las fuerzas producidas por el labio. Puede o no tener un ansa en forma de “U” por mesial del tubo redondo molar

Indicaciones • Pacientes con requerimientos de anclaje crítico • En caso de sobremordida horizontal marcada • Individuos cooperadores Contraindicaciones Pacientes no cooperadores o con problemas mentales. Ventajas • Es un aparato multifuncional (anclaje, distalizador de molares, recordatorio del mal hábito de succión de labio inferior • No se necesita mucho tiempo de sillón para su ajuste

Figura 1-18a. Lip-bumper, vista anterior, el escudo acrílico, actúa como superficie de apoyo al labio inferior y así la fuerza ejercida por el labio, se transmite sobre el aparato para evitar la mesialización de los molares.

Desventajas • Por ser removible tiene la limitación de que el paciente lo utilice de manera correcta • Tiene una pantalla vestibular acrílica que la hace un poco voluminosa, lo cual puede ocasionar el rechazo de su uso Modo de acción La acción de los músculos del labio inferior y del grupo de los mentonianos, se reflejarán sobre la superficie acrílica del lip-bumper (figura 1-18a y b) que transmitirá dicha fuerza hacia los molares; de esta manera, provoca su anclaje. Es necesario colocar un tope sobre el arco a nivel mesial del tubo, con el objeto de mantener la longitud del mismo o evitar se desplace dentro del tubo. Cuidados • La pantalla acrílica debe tener una separación de la superficie vestibular de los dientes anteriores inferiores, así como de la mucosa. Esta separación tiene por objeto el permitir que las fuerzas producidas por los grupos musculares se refleje sobre los molares y no sobre estas superficies de contacto • La pantalla acrílica no debe estar en contacto con el fondo de saco anterior por comodidad del paciente

Figura 1-18b. Vista lateral del mismo paciente.

Figura 1-19a. Arco extraoral con tracción cervical.

Utilización máxima de recursos (UMR)

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• Fijarlo por medio de módulos para evitar que sea desplazado • Para evitar irritar la mucosa se debe redondear la superficie de corte y no dejar el extremo distal muy largo

Arco extraoral

Figura 1-19b. Vista oclusal, observe la separación que debe de existir entre el arco interno y los incisivos.

La utilización del arco extraoral como medio de anclaje se ha visto disminuido por la aparición de una gran cantidad de mecanismos con el mismo fin. Sin embargo, a diferencia de cualquier otro aparato, el control de las fuerzas hacia los molares es mejor. Con el arco extraoral, según sea el apoyo externo, se puede controlar la distalización, intrusión, extrusión, expansión o colapso de los molares. Indicaciones • Es el aparato por excelencia para cuando se requiere un anclaje crítico • Puede utilizarse tanto en denticiones mixtas como permanentes • Mantiene el diámetro intermolar

Figura 1-20a. Ligado simple.

Contraindicaciones Pacientes poco o nada cooperadores o bien con problemas mentales, Ventajas • Es higiénico • Puede usarse como expansor, recuperador de espacios, intrusión molar, como aparato ortopédico • Requiere poco tiempo de sillón en caso de activación

Figura 1-20b. Ligado entre aleta y aleta.

Figura 1-20c. Ligado trenzado.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Desventajas • Se depende del paciente para su uso • Por su notoriedad es poco aceptado por el paciente Modo de acción Está formado por el arco extraoral (figura 1-19a y b) propiamente dicho, el cual presenta un arco intraoral que irá insertado en los tubos molares y unas aletas o soportes extraorales. El arco intraoral, puede ser recto en cuyo caso se debe de realizar un doblez en

bayoneta a nivel de mesial del tubo, con el objeto de aumentar el diámetro del arco y de esta manera compensar el espacio que ocupan los brackets o con un doblez vertical. Las aletas o soportes extraorales pueden tener distintos largos (cortos, medios y largos). La decisión de cual utilizar estará vinculado al tipo de movimiento que se piense realizar. En el extremo de estos brazos se insertará el mecanismo elástico, que representa la parte activa • El vector de fuerza puede ser horizontal (cervical) u oblicuo (occipital). El uso de cada tipo estará condicionado al movimiento molar que se desee. • Cuando AOE es utilizado para anclaje, por lo regular el vector de fuerza será el cervical. Esto no impide que pueda aplicarse el occipital con el mismo objetivo • La fuerza utilizada para la función de anclaje estará entre los 150-200gr Cuidados La atención se debe fijar principalmente en el arco intraoral, debe entrar pasivo en los tubos molares. De no ser así, puede provocar movimientos indeseables. • Debe exceder mínimo 3mm por vestibular de los incisivos • No se debe dejar que el extremo sobresalga mucho de manera distal, ya que puede provocar ulceraciones o heridas importantes en la mucosa vestibular • Debe redondearse la superficie de corte distal para evitar irritaciones en la mucosa vestibular

Se utiliza alambre (.010 pulgadas.) el cual pasa sobre los brackets de los dientes que se requieran mantener unidos, pudiendo presentar varias modificaciones como son: • Ligado simple (figura 1-20a). Pasar el alambre sobre los brackets. • Ligado entre aleta y aleta (figura 1-20b). Pasar el alambre entre aleta y aleta de cada bracket • Ligado trenzado (figura 1-20c). Se liga el primer bracket y los extremos se trenzan, se pasan los extremos del alambre sobre el siguiente bracket y se vuelve a trenzar así hasta el último bracket a ligar. Indicaciones • Mantener segmentos unidos para evitar que se abran espacios entre los dientes • Unir dos o más dientes para sumar unidades de anclaje y utilizar este segmento para contrarrestar la fuerza utilizada para realizar movimiento determinado (distalización, mesialización, extrusión, entre otros) • Evitar regresiones después de terminar de realizar un movimiento dental Contraindicaciones Ninguna.

Ligadura en bloque (ligadura metálica en 8)

Ventajas • Se puede utilizar junto con otros tipos de anclaje para reforzar el mismo • Según la necesidad del caso, puede utilizarse indistintamente cualquier tipo de ligado en bloque sobre un mismo paciente • Comparada con la retroligadura (por debajo del arco), la ligadura en bloque sobre el arco permite una mejor higiene sobre las superficies dentales; lo cual no sucede con la retroligadura, pues ésta descansa de manera directa sobre la superficie dental.

Una de las alternativas más utilizadas como medio de anclaje en muchas fases del tratamiento ortodóncico es la ligadura en bloque.

Desventajas En caso de ligar en bloque sobre una ligadura individual, la luz de la aleta puede ser obs-

Sobre el arco principal

Utilización máxima de recursos (UMR)

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truida por completo e impide poder colocar algún otro elemento dentro de ésta. Modo de acción Al unir los dientes por una sola ligadura metálica no se permitirá que se abran espacios entre ellos provocados por los espacios existentes entre las raíces dentarias y la pared alveola, así como por la acción de las fibras del grupo gingival, en especial las transceptales. Cuidados • En cualquiera de las formas de ligado en bloque, debe tensarse el alambre entre cada diente de manera correcta; se recomienda tener cuidado para que no queden zonas sin tensarse, pues esto puede provocar pérdida del control del anclaje y por consiguiente se pueden abrir espacios interdentarios • El extremo del alambre debe ocultarse perfectamente para no irritar a los tejidos blandos

Arco accesorio vestibular Es un mecanismo muy versátil dentro del tratamiento ortodóncico. Desde el particular punto de vista del autor, en algunas situaciones como es en el control de anclaje dental, llega a ser imprescindible. Se construye con alambre 0.036 o 0.040 pulgadas. Irá insertado dentro del tubo redondo de los molares y se ligará a brackets en forma directa por encima del arco principal. Según sea el caso, se soldan a él alambres de latón, con el objeto de fijar algún material elástico o como tope. En la figura 1-21a se observa a paciente en dentición mixta utilizando el arco accesorio como medio de anclaje para traccionar el incisivo central superior izquierdo. En la figura1-21b podemos observar a paciente en dentición mixta utilizando el arco accesorio como medio de anclaje para traccionar y modificar la vía eruptiva de los caninos superiores definitivos.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

En la figura 1-21d se observa un caso de dentición mixta tardía en donde se utiliza el arco accesorio como anclaje, después de la distalización del molar superior derecho. Indicaciones • Se utiliza como soporte para recibir las fuerzas que se utilizan en la tracción dental • Sirve como medio de anclaje al existir la necesidad de distalización molar • Se puede emplear para aumentar el anclaje cuando se requiera de un anclaje crítico • Se usa tanto en dentición mixta como en permanente Contraindicaciones Ninguna. Ventajas • Puede construirse directamente en el paciente • Se puede modificar en el momento que se requiera terminar Desventajas • En caso de ser utilizado como medio de anclaje para evitar mesialización molar es necesario el apoyarse de otros medios para fortalecer el anclaje • Es algo incómodo por encontrarse por encima de los brackets • Acumula una mayor cantidad de placa bacteriana Modo de acción En situaciones en las cuales (figura 1-21a) se utilice como soporte de fuerzas en la tracción de dientes retenidos, impide que los dientes contiguos al diente traccionado se intruyan y con esto se provoque una mordida abierta. En denticiones mixtas donde existe la necesidad de traccionar algún canino retenido (figura 1-21b) los segmentos laterales (zona molares temporales) son muy amplios y hacen que el arco principal sea muy flexible. En estos casos, el uso del arco accesorio vestibular es de suma utilidad.

Cuando se requiere traccionar algún diente o dientes y los dientes contiguos presenten raíces cortas (figura 1-21c) o para evitar fuerzas excesivas a éstos, la alternativa será la utilización del arco accesorio vestibular. Al ser concluida la distalización molar (figura 1-21d), se puede utilizar este arco ya sea como un anclaje provisional mientras se construye otro de tipo distinto o utilizarse como uno definitivo. Cuidados • El arco accesorio debe entrar pasivo en los tubos molares. De no ser así, puede provocar movimientos indeseables • No se debe dejar que el extremo sobresalga mucho de manera distal, ya que puede provocar ulceraciones o heridas importantes en la mucosa vestibular. • Debe redondearse la superficie de corte distal para evitar irritaciones en la mucosa vestibular

Figura 1-21a. Arco accesorio vestibular en tracción del incisivo central superior izquierdo.

Figura 1-21b. Tracción y modificación de la vía eruptiva de los caninos superiores permanentes.

Por debajo del arco principal Retroligadura La retroligadura es un ligado en bloque por medio de alambre que se realiza antes de colocar el arco principal (figuras 1-22a y b). En otras palabras, esta ligadura va por debajo de el arco principal. Obsérvese en las figuras 1-22 cómo no se ligó el incisivo lateral superior izquierdo al arco principal para evitar un movimiento indeseable en el incisivo lateral. Se distingue la retroligadura. Indicaciones • Mantener segmentos unidos, sin que se abran espacios entre los dientes. • Unir dos o más dientes para sumar unidades de anclaje. Este segmento se utiliza para contrarrestar la fuerza empleada para realizar

Figura 1-21c. Tracción de caninos permanentes.

Figura 1-21d. Anclaje después de la distalización del molar superior derecho.

Utilización máxima de recursos (UMR)

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un movimiento determinado (distalización, mesialización, extrusión, entre otros) Contraindicaciones Ninguna.

Figura 1-22a. Vista anterior de un paciente en fase de nivelación mediante el uso de retroligadura y módulos.

Ventajas • Se puede utilizar junto con otros tipos de anclaje para reforzar el mismo • No se necesita retirar para modificar el arco principal • No se obstruye la luz de las aletas de los brackets y así se pueden colocar otros mecanismos sobre ellas Desventajas • Al estar en contacto con la superficie dentaria, se impide un buen cepillado en toda la zona que abarca la retroligadura y por ende una acumulación importante de placa bacteriana Modo de acción Al unir los dientes por una sola ligadura metálica no se permitirá que se abran espacios entre ellos provocados por los espacios existentes entre las raíces dentarias y la pared alveolar, así como por la acción de las fibras del grupo gingival, principalmente las transceptales.

Figura 1-22b. Vista ínfero superior del mismo paciente.

Cuidados • En cualquiera de las formas de ligado en bloque, el alambre entre cada diente debe tensarse de manera correcta. Es importante cuidar que no queden zonas sin tensión pues esto puede provocar pérdida del control del anclaje y por consiguiente se pueden abrir espacios interdentarios • Es necesario ocultar a la perfección el extremo del alambre para no irritar a los tejidos blandos

Arco principal

Figura 1-23a. Tope en forma de omega Ω.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Los dobleces que se realicen sobre el arco principal, pueden ser pasivos o activos. Si son pasivos (por lo general son dobleces sobre el plano vertical llamados rompe fuerzas).

Se requiere tener cuidado para evitar que se presenten escalones entre las secciones mesiales y distales del doblez. Los dobleces activos, se realizan sobre los planos horizontal y vertical o en ambos. Al ser activos, es importante recordar que van a presentar una fuerza tanto en el diente al cual se le diseñe como a los dientes contiguos. Sin embargo, la fuerza que reciben los dientes contiguos será contraria a la de aquél por anclar.

Figura 1-23b. De ansa vertical.

Topes en el arco Son dobleces que se realizan sobre el arco principal, en sentido vertical. Son muchas las formas que pueden darse a estos topes, algunas de ellas son: omega Ω (figura 1-23a), ansa vertical (figura 1-23b), ángulo (figura 1-23c), círculo (figura 1-23d). Su tarea principal es evitar una pérdida de anclaje de un diente en particular. Aunque no den por sí mismos un control de anclaje crítico, sumados a otros mecanismos es posible conseguir tal objetivo. Además son una ayuda importante en la práctica diaria. Como puede verse en la figura 1-23a se realizó un tope en forma de omega Ω para conservar la longitud del arco dental, los de ansa vertical se utilizan para lograr cierta expansión de éste; el diseño en forma de ángulo es excelente opción si el objetivo es mantener su forma y longitud. En etapas de consolidación del caso, los topes en forma de círculo permiten ligarlos al tubo y de esta manera mantener la longitud del total del arco.

Figura 1-23c. Tope en forma de ángulo.

Indicaciones Se utilizan para: • Mantener la longitud y forma del arco dental • Conservar un espacio interdental determinado • Como soporte o fijación de algún elemento que se requiera colocar sobre el arco principal

Figura 1-23d. Tope en forma de círculo.

Utilización máxima de recursos (UMR)

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Contraindicaciones No se ha encontrado ninguna. Ventajas • Son fáciles de elaborar • No requieren de mucho tiempo sillón para su fabricación • No se necesitan instrumentales muy sofisticados para su construcción • Algunos de ellos (ansa vertical, omega Ω) son versátiles, ya que permiten realizar al mismo tiempo diversas funciones. Desventajas Los topes en mesial de los tubos, retienen restos alimenticios o placa bacteriana. Modo de acción Al colocar un tope por mesial de cada tubo molar se configura el arco principal con una longitud determinada. Transmitir al arco dental dicha información permite mantener su longitud y forma. Así como se puede mantener la longitud total de la arcada dentaria, también se puede conservar un espacio específico al colocar los topes en la posición deseada. En cuanto a la función de éstos como fijación de algunos elementos elásticos, son en estos sitios en donde se transmitirá la fuerza producida por las ligas hacia todo el arco principal. Esta fuerza, según sea el caso, se reflejará en la zona anterior o sobre los molares. Cuidados • Evitar que los topes provoquen irritación en tejidos blandos • En el momento de construirlos y colocar el arco principal en boca, se recomienda revisar que no provoquen zonas isquémicas; si esto sucediese habrá que modificar el tope. Si esto no se realiza, se enucleará en la encía • El arco principal no debe presentar diferencias (escalones) entre la parte anterior y posterior del tope • Al colocar el arco principal con topes es necesario que éstos se encuentren en su

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

posición, ya que si están excedidos se presentará una expansión en la arcada dentaria y, en consecuencia, si se encuentran antes del inicio del tubo molar no tendrán ningún efecto de anclaje • En los arcos coordinados se recomienda que el arco por medio del tope esté ligado al tubo molar para evitar modificaciones en aquél

Topes prefabricados Aunque éstos no se elaboran sobre el arco principal la función es la misma que los topes que se fabrican sobre el arco. Los topes prefabricados (figura 1-24) son de níquel-titanio. Algunas de las diferencias entre estos dos tipos son: 1. Tienen un costo. 2. Para obtener una fijación completa al arco es necesario que el arco sea del mismo material del tope (níquel-titanio). Indicaciones • Se utilizan para mantener la longitud y forma del arco dental • Se emplean para mantener un espacio interdental determinado • Se utilizan como soporte o fijación de algún elemento que se requiera colocar sobre el arco principal Contraindicaciones Pacientes alérgicos al níquel. Ventajas • Son fáciles de colocar • No requieren de tiempo sillón para su colocación • No se utilizan instrumentales muy sofisticados para su fijación • No retienen restos alimenticios Desventajas • Los topes tienen un costo • No se consiguen en cualquier depósito dental

• Es necesario que el arco principal sea del mismo material que el tope Modo de acción Al colocar un tope por mesial de cada tubo molar se configura el arco principal con una longitud determinada, al transmitírsele dicha información se logra mantener su longitud y forma. Asimismo, se puede conservar la longitud total de la arcada dentaria, también se puede mantener un espacio específico mediante la colocación de los topes en la posición deseada.

Figura 1-24. topes prefabricados. Arco rectangular y topes de níquel-titanio.

Cuidados Los topes deben estar exactamente en mesial de los tubos molares.

Doblez de toe-in Es un doblez que se realiza en el arco principal al inicio del tubo molar o 2mm antes del tubo molar según sea el caso. Visto desde el plano horizontal tiene una dirección hacia la parte interna del arco (figura 1-25a). Tiene por objeto contrarrestar la fuerza ejercida sobre los molares al aplicarles cualquier fuerza de mesialización a ellos (figura 1-25b), y así evitar que se presenten giros bucolinguales sobre los mismos. El doblez de la figura 1-25b evitará que los molares inferiores se giren por la acción de la fuerza recibida por el uso de ligas con vector de clase II.

Figura 1-25a. Arco principal 0.016 pulgadas con doblez de toe-in.

Indicaciones • Se utiliza al colocar ligas con cualquier tipo de vector (I, II, III) • Si se instala cadena elástica para la distalización de dientes anteriores al molar • Si se requiere la mesialización del molar Contraindicaciones No se debe utilizar si no se van a aplicar fuerzas sobre los molares, pues si son tubos con compensaciones se corre el riesgo de provocar giros en aquéllos.

Figura 1-25b. Vista de su colocación en la arcada inferior.

Utilización máxima de recursos (UMR)

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Ventajas • Se puede confeccionar en el momento • No se requiere un tiempo extra de sillón Desventajas El anclaje que proporcionan es de leve a moderado y éste es directamente proporcional al grado del doblez.

Figura 1-26a. Arco principal 0.016 pulgadas con doblez de toe-out.

Figura 1-26b. Colocación en la arcada superior. Este doblez evitará que el molar se gire por la acción de la fuerza recibida por el uso de un resorte abierto al distalizarlo.

Modo de acción Al ser un doblez horizontal y dirigirse hacia lingual, provoca una fuerza sobre el molar distolingual que contrarresta la fuerza que recibe el molar cuando se le utiliza como apoyo en el uso de ligas, cadena elástica, hilo elástico o resortes cerrados para distalización de dientes anteriores a los molares, y que provocan un movimiento mesiolingual. Entre más aumente la angulación del doblez, mayor será la fricción y los puntos de contacto del arco principal con el tubo molar producirán una cupla mayor. Cuidados • Al requerir mesializar al molar, se debe evitar que el doblez esté al inicio del tubo molar • En casos de distalización de dientes anteriores al molar es necesario colocar el inicio del toe-in al comienzo del tubo molar y aumentar la angulación del doblez. Es recomendable reforzar el anclaje en situaciones con requerimientos críticos de dicho procedimiento

Doblez de toe-out Es un doblez que se realiza en el arco principal al inicio del tubo molar o 2mm antes del tubo molar (figura 1-26a), según sea el caso. Tiene por objeto contrarrestar la fuerza ejercida sobre los molares al aplicarles cualquier fuerza de distalización a ellos (figura 1-26b), y así evitar que se presenten giros en ellos. Figura 1-27. Arco principal 0.016 pulgadas con doblez de tip-back. El grado de flexión del doblez dependerá de la función que desempeñe el molar.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Indicaciones • Si se coloca un resorte abierto mesial al tubo para mesializar al premolar

• En casos donde sea necesario desgirar en forma distovestibular algún molar

• Si se requiere verticalizar o inclinar distalmente cualquier diente

Contraindicaciones No se debe utilizar en casos donde se apliquen mecanismos de distalización de dientes anteriores al molar y éste sea el punto de apoyo.

Contraindicaciones • No se debe utilizar en pacientes con un plano oclusal muy inclinado • En pacientes con crecimiento facial vertical o mordida abierta

Ventajas • No requiere de un tiempo extra de sillón. Desventajas • El anclaje que proporcionan es de leve a moderado. Modo de acción Al ser un doblez horizontal y dirigirse a vestibular produce una fuerza sobre el molar de manera distovestibular, así contrarresta a la fuerza que éste recibe al utilizarse como apoyo en el uso de resorte abierto para la mesialización de premolares y provoca un giro distolingual de los molares. Al aumentar la angulación del doblez, se incrementa la fricción y los puntos de contacto del arco principal con el tubo molar producen una mayor cupla. Cuidados Al colocarlo en la boca es necesario cinchar el arco para mantener la longitud del arco dental.

Doblez de tip-back A este doblez se le conoce también como doblez de segundo orden (Angle) o doblez de preparación de anclaje (Tweed). Se realiza sobre el arco principal, inicia a nivel del tubo molar o puede estar a 2mm de este (figura 1-27). El doblez presenta una dirección hacia abajo en el plano vertical y al elevarse el ángulo del doblez aumentara el anclaje. Tiene por objeto evitar un volcamiento de los molares hacia mesial al utilizar cualquier fuerza mesial a ellos. Indicaciones • Si se aplica cualquier fuerza mesial al molar y no se quiere obtener un movimiento de inclinación

Ventajas • Se puede confeccionar en el momento • No se requiere de un tiempo extra de sillón Desventajas • El anclaje que proporcionan es de leve a moderado. Modo de acción Al ser un doblez con una dirección apical en sentido vertical, provoca una fuerza distoapical que contrarrestará las fuerzas que son aplicadas al molar en casos de movimientos distales de los dientes anteriores al molar. Así se evita una inclinación mesial del molar. Entre más aumente la angulación del doblez mayor será la fricción y los puntos de contacto del arco principal con el tubo molar y producirán una cupla mayor. Cuidados • Evitar que el doblez esté al inicio del tubo molar en caso que se necesite mesializar al molar • En situaciones de distalización de dientes anteriores al molar, es necesario colocar el inicio del tip-back al comienzo del tubo molar y aumentar la angulación del doblez. Es recomendable reforzar el anclaje en casos con requerimientos críticos de anclaje.

Doblez distal Este doblez se realiza sobre el arco principal al término inmediato del tubo molar (figura 1-28). Puede realizarse hacia gingival o hacia oclusal.

Utilización máxima de recursos (UMR)

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Figura 1-28. Vista del segmento lateral de un paciente en fase de renivelación con un arco cuadrado 0.016  0.016 pulgadas inferior con un doblez distal. Éste tiene por objeto impedir que se presenten espacios interdentarios en cualquier zona anterior a los molares.

Indicaciones • Se utiliza cuando no se quiere tener una expansión del arco dental. En otras palabras, cuando se requiere mantener la longitud del arco dental. • Al emplear un resorte abierto entre el molar y el premolar para mesializar el premolar se utiliza este doblez y con esto se evita, en cierto grado, la distalización del molar • Al usar un arco de contracción, la activación de éste se logra por medio de este doblez • En casos en donde no se cuente con ganchos ni tubos alargados y se requiera utilizar al molar como punto de apoyo de algún elemento elástico o algún tipo de resorte Contraindicaciones En casos que se necesite distalar el molar. Ventajas • Es un doblez muy fácil de realizar • Se realiza con una pinza How o con una pico de pájaro Desventajas • No se ha encontrado ninguna.

Figura 1-29a. Vista del segmento lateral de un paciente en dentición mixta con arcos utilitarios.

Modo de acción Todo arco principal al ser colocado en las ranuras horizontales de los brackets, provoca la expansión del arco dental. Realizar este doblez de manera bilateral (cinchado ) va a contrarrestar la acción expansora y, de esta manera, mantendrá su longitud. Cuidados • Evitar dejar largos los dobleces pues provocan irritación sobre la mucosa • Cuando se realiza el doblez hacia el plano oclusal, en lugar de hacerlo hacia el gingival, disminuye de manera considerable la irritación sobre la mucosa.

Arco utilitario Figura 1-29b. Vista anterior de las arcadas dentarias del mismo paciente.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

El diseño del arco utilitario le da características únicas que se pueden utilizar tanto en

dentición mixta como en permanente. Por lo general se utiliza para evitar la mesialización de los molares, ayuda a mantener la forma y la longitud del arco dental y por último el escalón lateral al estar abajo del plano de oclusión se aleja de las fuerzas de la masticación; de esta manera se evita su distorsión. En las figuras 1-29a y b se observan arcos utilitarios tanto en superior como en inferior, el escalón lateral en distal debe iniciar exactamente en mesial del tubo para cumplir la función de anclaje. Indicaciones • En el recambio de la dentición, se puede utilizar como mantenedor de espacio en el segmento posterior • Para mantener el espacio en denticiones con ausencias de dientes posteriores Contraindicaciones Ninguna. Ventajas • Al presentar en su diseño el escalón hacia el plano gingival, y con esto alejar del plano oclusal ese segmento del arco, se logra que en la masticación su deformación sea mínima o no se deforme • En su elaboración se recomienda utilizar alambre cuadrado. Esto le da una mayor estabilidad al arco en su segmento anterior, lo cual permite que se presente un buen apoyo para mantener la longitud del arco • Se encuentran ya prefabricados Desventajas • Requiere un poco de tiempo de sillón o de laboratorio, en caso de que el ortodoncista los haga Modo de acción Al presentar tres segmentos, uno anterior, uno lateral y otro posterior, es necesario atender estos tres puntos. El segmento anterior se utiliza como soporte para contrarrestar la fuerza que ejerce el molar en su desplazamiento

anterior. Los segmentos laterales, al estar por fuera del nivel del arco, requieren tener cierta rigidez para mantener estables los segmentos anterior y posterior; es por esto que se recomienda hacer el arco con alambre cuadrado. Por último, en los segmentos posteriores es de suma importancia que el segmento vertical distal del escalón se encuentre exactamente donde inicia el tubo molar para que tenga el cien por ciento de utilidad como auxiliar de anclaje. Cuidados • No hacer el escalón muy largo, pues se puede ennuclear en fondo de saco • Realizar una ligera curvatura en el escalón para evitar que presione la encía y provoque su encapsulamiento

Tubo plástico protector Se puede utilizar para un anclaje leve sobre el molar, así se evita la mesialización del mismo o la distalización del diente anterior al molar. (figura 1-30a y b). Indicaciones • Se utiliza en dentición mixta tardía, en casos en los que se exfoliará el segundo molar temporal • Cuando esté ausente el diente contiguo al molar de manera temporal o permanente Contraindicaciones En casos de anclaje crítico se puede utilizar sólo como protector para evitar irritaciones de la mucosa del carrillo. Ventajas • No requiere tiempo de sillón • Ayuda a proteger de irritaciones a la mucosa Desventajas • Retiene placa bacteriana y otros restos alimenticios • Por lo general es necesario combinarlo con otra forma de anclaje

Utilización máxima de recursos (UMR)

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Modo de acción Al colocar el tramo de tubo plástico en el arco principal y sus extremos queden ligeramente excedidos (figura 1-30a y b) harán ligera presión sobre el tubo y el bracket. Así se evitará en cierta manera la pérdida de anclaje tanto del molar como del diente anterior.

Figura 1-30a. Tubo plástico protector.

Cuidados • Cambiar el tubo plástico de forma periódica • Indicar al paciente la importancia del buen control del cepillado, para evitar la acumulación de placa y otros restos alimenticios • Los tubos no son elementos de anclaje confiables, por lo que hay que tener muy en cuenta este factor para el momento de la planificación del tipo de anclaje

Combinación de anclajes

Figura 1-30b. Vista anterior del paciente en dentición mixta, tiene un arco 0.014 pulgadas de níquel-titanio en fase de nivelación. Obsérvese los tubos plásticos en los segmentos laterales.

Figura 1-31a. Paciente con dentición permanente con clase III molar y clase II canina, pérdida de anclaje posterior mayormente en la arcada inferior.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

En cada tratamiento de Ortodoncia es imperativo el diseño del anclaje que se tendrá que utilizar durante el mismo y, sobre todo, en las primeras fases. Es prioritario evitar la pérdida de anclaje posterior o movimientos indeseables en los dientes utilizados como anclaje, o cualquier otro diente. Debido a su morfología,las arcadas dentarias hacen que las fuerzas aplicadas intramaxilar, intermaxilar, o ambas, se descompongan en un sistema de fuerzas en los puntos de apoyo. Esto implica que, para contrarrestar este sistema, se necesite utilizar un sistema de fuerzas opuesto para así evitar movimientos indeseables en cualquier zona de la arcada. En la figura 1-31a se observa a un paciente con dentición permanente con clase III molar y clase II canina. Se presenta imagen de pérdida de anclaje posterior (en la figura 1-31b), en especial en la arcada superior y vista del mismo paciente donde se ha conseguido ya la relación molar y canina clase I. Tiene arcos cuadrados de acero inoxidable para renivelar, ligado en ocho los dientes anteriores superiores y cinchado por arcos por distal.

A continuación se presenta un ejercicio de lo mencionado con anterioridad. Se diseña una mecánica de anclaje en la distalización de un canino superior derecho por medio de cadenas elásticas. Esta acción implica una serie de acontecimientos que se pueden presentar tanto en el diente que se desea mover, en los anteriores a éste, así como al que se utiliza como anclaje. 1. Los molares estarán anclados por medio de un arco transpalatal. 2. Se colocarán topes en el arco principal para mantener la forma de la arcada. 3. Se hará un doblez en distal para evitar una expansión del arco.

Figura 1-31b. El mismo paciente donde se ha conseguido ya la relación molar y canina clase I, tiene arcos cuadrados de acero inoxidable para renivelar, ligado en ocho los dientes anteriores superiores y cinchado los arcos por distal.

4. Ligar en bloque el primer molar y el segundo premolar para evitar que éste se mesialise. 5. Ligar los incisivos en bloque para evitar que se separen. 6. En caso de no utilizar un arco transpalatal, además de instalar topes sobre el arco en mesial del tubo, se tienen que manejar dobleces de toe-in (para evitar giros); tipback (para impedir movimiento de inclinación mesial); ligar en bloque molar y premolar y, por último, colocar de premolar a canino la cadena elástica. Con esto último, se contrarresta que pueda girarse el molar, debido a que el punto de aplicación de la cadena queda alejado del eje de rotación del mismo. Con el ejemplo descrito, es posible observar la complejidad de las reacciones de los dientes a un movimiento que para muchos ojos inexpertos pueden verse de fácil desempeño. De esta forma se puede deducir que entre mayores conocimientos se tengan acerca de las reacciones de los dientes y, por consiguiente, del aparato estomatognático, se tendrán menores riesgos de tener movimientos indeseables.

Figura 1-32a. Ligadura individual.

Figura 1-32b. Módulos elásticos.

Utilización máxima de recursos (UMR)

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Mecanismos de fijación del arco principal Ligadura individual La ligadura individual es utilizada para mantener al arco principal dentro de la ranura horizontal del bracket. Ésta, puede ser metálica (figura 1-32a) o por medio de módulos elásticos (figura 1-32b). En la figura 1-32a puede observarse que en la fase de nivelación, el arco se encuentra ligado a los dientes con ligadura metálica calibre 0.008 pulgadas o 0.010 pulgadas. En la figura 1-32b el paciente se encuentra en fase de renivelación con un arco de níqueltitanio calibre 0.016  0.016 pulgadas y se encuentra ligado a los dientes con módulos elásticos. Indicaciones • En todos los tratamientos ortodóncicos en donde se utilice aparatología fija • La ligadura metálica se indica al requerirse una fijación del arco más firme • Los módulos elásticos son recomendables cuando la necesidad de firmeza del arco a los brackets no es un factor preponderante Contraindicaciones Ninguna. Ventajas • Ligadura metálica: • Se tiene un mejor control de la actividad del arco principal en las primeras fases de nivelación, sobre todo en presencia de giroversiones • Mantiene más firmes a los arcos principales rectangulares en las fases finales del tratamiento • Módulos elásticos: • Poco tiempo para su colocación • Cómodos para los pacientes

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

• Permite un buen cepillado proximal de los dientes Desventajas • Ligadura metálica: • Mayor tiempo en su colocación • Puede provocar irritación o laceración en tejidos blandos si no se oculta su extremo de manera correcta • Permite acumulación o retensión de restos alimenticios o placa bacteriana en el área donde se encuentre su extremo • Módulos elásticos: • Pierden de manera rápida su estabilidad física lo cual provoca reducción de la función del arco principal sobre los dientes en las fases de nivelación • Pueden romperse por una mala manipulación • Acumulan placa bacteriana en toda su superficie Modo de acción En toda fase de tratamiento ortodóncico, la función prioritaria de la ligadura individual, es mantener al arco principal lo más firme a la ranura horizontal de los brackets, para que el mismo arco pueda transmitir su fuerza a cada uno de los dientes y obtener, de esta manera, los resultados deseados. De ahí, la importancia de saber cuándo utilizar ligadura metálica o módulos elásticos. Cuidados • Ligadura metálica: • Ocultar en forma correcta los extremos de las ligaduras metálicas • No trenzar demasiado el extremo porque el alambre puede fracturarse • Tener un buen control del cepillado dental • Módulos elásticos: • No se debe manipular demasiado el módulo (estirar) • Tener un buen control del cepillado dental

Ligadura en aproximación Cuando el arco principal se encuentra muy alejado de la ranura horizontal del bracket se utiliza la ligadura por aproximación. Esto consiste en acercar el arco a la ranura por medio de diferentes materiales como la cadena elástica (figura 1-33a y c), ligadura metálica (figura 1-33b) o hilo elástico, hasta que el arco principal pueda ser colocado dentro de la ranura horizontal. En la figura 1-33a puede observarse a un paciente con dentición permanente y canino superior derecho en supraoclusión a quien se le colocó un arco de níquel-titanio 0.014 pulgadas y realizó una aproximación de éste al bracket por medio de cadena elástica. En un caso de extracción de primeros premolares y de canino superior derecho en supraoclusión (figura 1-33b) se le realizó una aproximación del arco de nivelación de acero inoxidable por medio de ligadura metálica. En la figura 1-33c se detalla el uso de una cadena elástica para acercar dicho arco al bracket del incisivo lateral superior. Indicaciones • Cuando existan arcos dentarios muy desnivelados • Tracción de dientes retenidos • En dientes ubicados fuera del arco (palatinizados, supraoclusión, lingualizados).

Figura 1-33a. Aproximación de arco al bracket.

Figura 1-33b. Uso de ligadura metálica.

Contraindicaciones No existe ninguna. Ventajas • Ligadura metálica: No se desaloja • Cadena elástica: Se coloca rápidamente Desventajas • Ligadura metálica: Se requiere más tiempo de sillón • Cadena elástica: • Puede desprenderse de las aletas que lo sostienen • Retiene placa bacteriana y materia alba

Figura 1-33c. Empleo de cadena elástica.

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Figura 1-34a. Paciente con brackets de autoligado. En la arcada superior presenta un arco de NiTi 0.016  0.016 pulgadas y en inferior un arco multiansas 0.016 pulgadas de acero inoxidable.

Modo de acción En el momento del ligado del arco principal a la ranura horizontal del bracket, si éste se encuentra muy retirado y es obligado a alojarse dentro de la ranura puede provocar deformación, fatiga o fractura del arco. Los dientes contiguos al diente por nivelar se someterán a fuerzas y momentos por encima del máximo establecido, lo que provocará reacciones adversas de los tejidos de soporte de los dientes, así como movimientos indeseables de los mismos (intrusión dentaria). Para evitar toda esa secuela de situaciones es necesario disminuir la fuerza aplicada a los dientes, y esto se consigue sólo con aproximar el arco principal a la ranura del bracket y fijarlo por medio de las diferentes alternativas antes mencionadas. Cuidados • Ligadura metálica • Ocultar correctamente los extremos de las ligaduras metálicas • Tener un buen control del cepillado dental

Figura 1-34b. Acercamiento de la imagen para observar los mecanismos de autoligado.

• Cadena elástica: • Observar que se encuentre bien colocada dentro de las aletas del bracket, para evitar que se desprenda • Tener un buen control del cepillado dental • Indicar al paciente que en caso de desalojo acuda de inmediato al consultorio, con el fin de reemplazarlo.

Bracket de autoligado Dentro de las innovaciones a los brackets se encuentra el autoligado (figura 1-34a y b), consiste en un sistema de tapa de la ranura horizontal del bracket que impide se desaloje el arco principal del mismo. Figura 1-35a. Primer arco de nivelación en níquel-titanio 0.012 pulgadas.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Indicaciones • Pueden utilizarse en cualquier tipo de maloclusión

• Se recomiendan en casos de cierre de espacios por deslizamiento debido a su bajo nivel de fricción con el alambre Contraindicaciones Ninguna. Ventajas • Presenta baja fricción entre el bracket y el alambre • Una mejor adaptación del arco a la ranura del bracket • Menor tiempo de sillón del paciente • Se facilita la higiene oral Desventajas • Falta de familiaridad del operador a los brackets de autoligado • Se presenta una mayor dificultad en la cementación directa • No es posible una colocación parcial del alambre en la ranura • El costo de los brackets es más alto que los convencionales Modo de acción La funcionalidad de los brackets de autoligado es la misma que la de uno convencional, por tal motivo desde el punto de vista del autor no existe ninguna contraindicación para su uso. Cuidados • Evitar forzar la tapa de cierre del bracket porque puede romperse • En el momento del cementado directo, se puede dificultar sostenerlo debido a tener una superficie menor de su base libre; por lo que es posible se complique asentar y presionar sobre la superficie dentaria

En caso de una falta de espacio importante para nivelar uno o varios dientes, puede ser preferible esperar lograr obtener el espacio necesario para iniciar su nivelación. Con esta estrategia se evita aplicar mayores fuerzas a los dientes u obtener movimientos indeseables en el segmento implicado (figuras 1-35a, b y c).

Arcos rectos (continuos) Estos arcos, como su nombre lo indica, son alambres sin ningún doblez dentro de ellos. En la actualidad, éstos se pueden conseguir prefabricados en todos los distintos tipos de materiales con que se elaboran (acero, cromocobalto, titanio-molibdeno, níquel-titanio, titanio-níquel), así como en distintos calibres y tipos (redondo, cuadrado, rectangular, único o trenzado). O bien, pueden ser fabricados por el operador en los materiales acero, cromocobalto o titanio-molibdeno. Por lo regular, este tipo de arcos se elaboran con alambres redondos y delgados (.012, .014, .016 pulgadas.), según el tamaño del arco dental y las necesidades de cada caso en particular. En la figura 1-36a se observa a paciente en dentición permanente se utilizó un arco prefabricado de níquel -titanio 0.016  0.016 pulgadas en la arcada superior y en la inferior uno redondo de calibre 0.014 pulgadas. En la figura 1-37a se puede apreciar una nivelación importante de las arcadas posteriores, lográndose una intercuspidación aceptable. Obsérvese cómo la línea media se ha corregido, así como la nivelación de los segmentos anteriores. El arco principal, es el mismo del inicio y el inferior se cambió después a un 0.016  0.016 pulgadas.

Mecanismos de nivelación

Indicaciones Se usan en todos los movimientos de primer orden (giroversiones, intrusiones, extrusiones).

El arco principal es el mecanismo por excelencia para iniciar la fase de nivelación (movimientos de primer orden), éste puede ser recto o con dobleces.

Contraindicaciones • En denticiones mixtas, en el momento de la nivelación, podría ser más recomendable utilizar un arco utilitario en lugar de un

Utilización máxima de recursos (UMR)

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arco recto, porque éste último puede ser distorsionado o puede ser desalojado del tubo molar. Esto provoca movimientos indeseables o irritaciones.

Figura 1-35b. Segundo arco de nivelación en níquel-titanio 0.016 pulgadas.

Figura 1-35c. Logrado el espacio para el incisivo lateral se coloca aparatología y se nivela.

Figura 1-36a. Arcos rectos. Vista lateral al inicio del tratamiento.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Ventajas • Su colocación no requiere un tiempo largo de sillón • No requieren ser fabricados en el laboratorio • Son más higiénicos que los arcos con dobleces • Por lo regular no llegan a irritar ni encía ni mucosa vestibular Desventajas • Pueden distorsionarse y de esta manera provocar movimientos indeseables • Se pueden fracturar y provocar movimientos indeseables o irritaciones en tejidos blandos Modo de acción La base para la utilización de estos arcos se encuentra en el material del que están hechos. La resiliencia en metales es lo que, en un principio, se utilizó como factor de suma importancia para la función de nivelación. Los primeros arcos fueron fabricados en oro, este metal presenta baja resiliencia lo que hacía que tuviera poca actividad niveladora. Tiempo después apareció el acero inoxidable con un mayor grado de resiliencia que el oro lo que hizo que este último fuera desplazado por el acero;aparte del valor del metal que era mucho más bajo. Posteriormente, aparece en el mercado una nueva aleación cromo-cobalto; ésta se utiliza en la elaboración de alambres para Ortodoncia ya que al ser tratado con calor presenta una mayor resiliencia. Sin embargo, esta nueva aleación no desplazó totalmente al acero, el cual siguió utilizándose en la elaboración de los arcos. Finalmente, la tecnología espacial produce la aleación de níquel-titanio con características de super memoria que, con los adelantos tecnológicos, también adquiere otra característica: la superelasticidad. Estos atri-

butos hacen que en la actualidad los arcos elaborados con estas aleaciones sean los más utilizados en la nivelación. Cuidados • Los arcos de nivelación de cualquier aleación deben de ser revisados en cada cita para observar si no se presenta alguna deformación que pueda dar como resultado algún movimiento indeseable en los dientes • No se debe exceder el límite elástico del material con el cual está elaborado el arco, aunque se considere una aleación con gran elasticidad, pues puede provocarse su deformación o llegar hasta la fractura del mismo. • Se debe recordar que no sólo el diente que se desea nivelar recibirá una fuerza, sino que los dientes contiguos a éste también recibirán fuerzas opuestas a las que se apliquen al diente por nivelar • Importante es saber si nuestro paciente es alérgico a algún metal que contenga nuestro arco de nivelación • No dejar los extremos del arco largos pues estos irritarán a la mucosa cercana • Si no se quiere que se presente alguna expansión del arco dental, será necesario cinchar el arco de nivelación por distal del tubo

Figura 1-36b. Vista anterior, el canino inferior izquierdo se encuentra fuera del arco y la línea media inferior desviada hacia la izquierda.

Figura 1-37a. Vista lateral a 5 meses de iniciado el tratamiento.

Arco utilitario

Figura 1-37b. vista anterior.

El arco utilitario, en la fase de nivelación, es utilizado en algunas técnicas ortodóncicas (Rickets, Burstone) o en dentición mixta (figuras 1-38a y b). La idea es dividir en tres el arco dental, uno anterior y dos laterales, para poder trabajar de manera indistinta cada uno de los tres segmentos. Por lo regular se construye con alambre cuadrado (.016  .016 pulgadas), pero puede elaborarse con otro tipo de alambre (redondo o rectangular). En la figura 1-38a un paciente en dentición permanente temprana utiliza un arco

Figura 1-38a. Arco utilitario de acero inoxidable 0.016  0.016 pulgadas superior y un arco recto de níquel-titanio 0.016  0.016 pulgadas inferior.

Utilización máxima de recursos (UMR)

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utilitario de acero inoxidable 0.016  0.016 pulgadas superior como mantenedor de espacio y un arco recto de níquel-titanio 0.016  0.016 pulgadas inferior. En la vista frontal (Figura 1-38b) se observa cómo los incisivos superiores se encuentran ligados en bloque, con el objeto de evitar que se formen espacios interdentarios. En la arcada inferior los dientes están ligados de manera individual para nivelarlos. Indicaciones • Es recomendable utilizarlo en dentición mixta donde los giros de los incisivos sean menores a 30 grados • Es útil para nivelar el segmento anterior sin alterar las posiciones de los dientes posteriores • Cuando se quiera nivelar el segmento anterior y distalar caninos al mismo tiempo • En casos en los cuales se requiera intruir el segmento incisal superior, inferior o ambos (levantamiento de mordida) • Extrusión del segmento incisal (cierre de mordida) Contraindicaciones • No utilizar el arco utilitario si no están totalmente formadas las raíces de los dientes anteriores • Si se requiere nivelar los incisivos y aún los caninos permanentes se encuentran en el tercio apical de las raíces de los laterales. Ventajas • Se evita que la oclusión o el bolo alimenticio distorsione los segmentos laterales del arco • Pueden utilizarse sistemas de fuerzas específicos para los distintos movimientos que se diseñen. Esto elimina el aumento de fuerzas sobre las unidades dentarias o movimientos indeseables Desventajas • Un aumento de tiempo de sillón en el momento de su colocación

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Modo de acción El arco utilitario, al tener sus segmentos laterales a otro nivel del plano principal, favorece la utilización de arcos seccionales o segmentados. Sin embargo, esta particularidad requiere que para que se mantenga estable en su segmento anterior y pueda cumplir la función de nivelación, su estructura sea más rígida. Por tal motivo el tipo de alambre que se indica para su elaboración es el cuadrado, que le da esa estabilidad al segmento anterior y al mismo tiempo este alambre presenta la flexibilidad suficiente para que cumpla la función de nivelación. Cuidados • Evitar que el escalón de los segmentos laterales sean profundos, pues puede causar irritación o que se invaginen en fondo de saco • Conformar los segmentos laterales para evitar que se invaginen a nivel de la encía insertada • Cualquier área isquémica sobre la encía indica que el arco ejerce presión y se debe de corregir • Se recomienda cinchar el arco para evitar que se salga del tubo • En la intrusión o extrusión de los segmentos incisales es recomendable la utilización de ligas intermaxilares ligeras, para evitar expansión de estos segmentos

Arcos multiansas (multiloop) Su diseño permite que el arco propiamente dicho se convierta en varios segmentos con la ayuda de los dobleces que se integran al mismo (loop o ansa). Estos dobleces, pueden clasificarse en tres tipos: verticales, sencillos o reforzados (figura 1-39b),horizontales, ½ T, T completa y pueden ser sencillos o reforzados, y los combinados, Brousard sencillos o reforzados, (figura 1-39a). Cada uno de estos dobleces actúa como rompefuerzas, lo que le da la característica de disminuir la fuerza que se aplica al diente. Estos arcos se elaboran en alambre redondo 0.014 o 0.016 pulgadas de preferencia.

En la actualidad, debido a que ya se cuenta con alambres de aleaciones superelásticos y con “memoria”, el uso de estos arcos ha disminuido de manera considerable; sin embargo, según los objetivos de cada caso en particular, puede ser incluido dentro del plan de tratamiento. En la figura 1-39a se observa un paciente en dentición permanente y con plan de tratamiento de extracciones de primeros premolares. El diseño del arco superior fue de un multiansas; dos ansas tipo Brousard en mesial y distal del canino de ambos lados y tres ansas veticales sencillas, una entre cada incisivo en un alambre redondo 0.016 pulgadas. En el arco superior, los laterales se ligaron en aproximación. Al arco inferior se le colocó un arco continuo 0.016 pulgadas de acero inoxidable. En esta primera fase no se utilizó aparatología en los segundos premolares, tanto superiores como inferiores. Tres meses y medio después de iniciar el tratamiento, los logros que se consiguieron con el mismo arco fueron los que se planearon al inicio del mismo (figuras 1-39c y d). En la arcada superior, los incisivoscentrales se nivelaron, los laterales se descruzaron y se instalaron sobre su base ósea, los caninos se distalaron y nivelaron en el plano oclusal; además, se pudo corregir la línea media dental. Indicaciones • Se puede utilizar en casos de apiñamientos ligeros o severos • En dientes con giroversiones • Para llevar al diente al plano oclusal • En la verticalización de los dientes • Cuando no se quiera modificar la posición de los dientes contiguos al diente por nivelar

Figura 1-38b. Vista frontal del mismo paciente.

Figura 1-39a. Multiloop. Dobleces combinados.

Figura 1-39b. Dobleces verticales.

Contraindicaciones No es recomendable utilizar en pacientes con: • Mala higiene bucal • Agrandamiento gingival

Figura 1-39c. Vista lateral 3 meses y medio después de iniciado el tratamiento.

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• Malos hábitos orales (introducirse o morder objetos) • Poco cooperadores • Con proclinación de los segmentos anteriores, si no se conoce la reacción de estos arcos Figura 1-39d. Vista anterior con resultados obtenidos.

Ventajas • Se tiene una pronta respuesta a la nivelación de las arcadas dentarias • Un buen diseño del arco permite, según las necesidades de cada caso, una aplicación de varios sistemas de fuerzas sobre un mismo arco Desventajas • Mayor tiempo de sillón o de laboratorio para su elaboración • Incomodidad al paciente • Retención de restos alimenticios • Dificultad en la higiene dental y al mismo tiempo inflamación gingival • Puede irritar o invaginarse en los tejidos blandos

Figura 1-40a. Arco seccional antes de ser colocado en los dientes proximales.

Figura 1-40b. Arco principal ligado en bloque a segmentos contiguos a primer premolar.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Modo de acción Al aumentar la longitud del alambre por la elaboración de las ansas hace que el arco sea menos rígido y, de esta manera, disminuye la fuerza que recibe el diente a nivelar. Como se mencionó en párrafos anteriores, las ansas limitan segmentos de arco que puede ser ocupados para uno o varios dientes. Esta situación permite diseñar para cada uno de los dientes o segmentos de dientes el sistema de fuerzas específicas, lo que significa que un solo arco multiansas puede estar formado de un sinnúmero de sistemas de fuerzas y, como consecuencia final, de un mejor control de la nivelación de la arcada dentaria. Cuidados • Evitar trabajar mucho al alambre pues se corres el riesgo de fracturarlo ya sea en el momento de la confección o en la boca • No hacer las ansas demasiado largas porque esto puede provocar se irriten o se invaginen en el fondo de saco

• En casos de nivelación de dientes en supra o infraoclusión, ligar el arco en aproximación para evitar que las ansas se invaginen o irriten el fondo de saco • Corregir toda ansa que pueda irritar cualquier tejido blando • Indicar al paciente una técnica de cepillado acorde al arco • En caso de fractura del arco, indicarle al paciente que se comunique de inmediato al consultorio

Figura 1-40c. Detalle oclusal del segmento.

Arco seccional (bypass) El arco seccional o bypass (figura 1-40 a, b y c), es un segmento de alambre normalmente de níquel-titanio que acompaña a un arco principal. Se utiliza en casos donde un diente tiene una malposición muy marcada y fuera del arco dental o en arcos donde existe buena armonía dental y se presente un solo diente fuera de esta relación. En la figura 1-40a se encuentra al primer premolar girado aproximadamente 45 grados de su posición normal, en cuyo bracket se colocó y ligó el arco seccional. Posteriormente se ligó en los de los dientes contiguos y sobre éste va el arco principal; éste se liga de preferencia en bloque a los segmentos de arcos contiguos al primer premolar (figuras 1-40b y c). El arco seccional se retira cuando se ha logrado una nivelación en donde sea posible ligar el arco principal al bracket del primer premolar (figuras 1-40d y e). Indicaciones • Pacientes con dientes en supraoclusión o lingualizados • En dientes con giroversiones muy marcadas • En piezas con inclinaciones mesiales o distales muy marcadas Contraindicaciones • En todo aquel caso donde el grado de malposición dental permita la utilización de un solo arco principal

Figura 1-40d. Segmento superior izquierdo, después de haber retirado el arco seccional.

Figura 1-40e. Vista oclusal del segmento, el arco seccional se retira cuando hemos logrado una nivelación en donde nos permita ligar el arco principal al bracket del primer premolar sin que tensionemos en demasía al arco principal.

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Ventajas • Disminuye la acción del arco principal sobre los dientes contiguos al diente por nivelar • Se utiliza un segmento pequeño de alambre, el cual puede ser alambre en rollo o los segmentos de arco principal sobrantes • No produce molestias en los tejidos blandos del paciente • Se puede realizar un buen cepillado sobre el área Figura1-41a. Fotografía inicial de paciente con giroversiones y falta de espacios.

Desventajas Se puede utilizar sobre un solo diente. Modo de acción El uso de este aditamento tiene por objeto minimizar las fuerzas y los movimientos de más que reciben los dientes contiguos al diente por nivelar. Este objetivo se logra por dos circunstancias:

Figura1-41 b. Fase de distalización canina.

1. El segmento de alambre utilizado es de níquel-titanio y de un calibre bajo (0.014 pulgadas), lo que proporcionará una fuerza relativamente baja y al ser delgado y redondo, tendrá espacio en la ranura del bracket de los dientes contiguos al diente por nivelar, lo que permite que la fuerza aplicada a éstos disminuya. 2. Como el arco principal estará en su posición en la ranura del bracket, ayuda a equilibrar la fuerzas que reciben los dientes contiguos. Cuidados • No exceder de los dientes contiguos al diente por nivelar • Debe estar por debajo del arco principal para evitar que se vaya a desalojar. • De preferencia, se recomienda ligar en grupo los segmentos laterales del diente por nivelar, para evitar una pérdida de anclaje

Mecanismos de giroversión Figura1-41c. Fase de distalización del canino superior derecho.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

En la fase de nivelación (figura 1-41a y b), en muchas ocasiones es preferible esperar a tener espacio para poder realizar los movimientos

de giros en dientes y con esta espera se evita una aplicación de fuerzas grandes sobre las estructuras dentarias y posibles movimientos indeseables en los mismos. En la figura 1-41a puede apreciarse la dentición permanente de una paciente de doce años seis meses al inicio del tratamiento. Es importante recordar que un diente anterior girado requiere de espacio para su nivelación. Conforme se obtenga éste en la fase de distalización canina, se ligara y podra nivelarse (figura 1-41c).

Arco recto Como se ha mencionado, en la actualidad existen aleaciones que permiten a los alambres ser más flexibles que el acero inoxidable. Sin embargo, éste se puede encontrar en el mercado en diámetros reducidos (0.012 pulgadas., 0.014 pulgadas.), los cuales proporcionan un rango de flexibilidad aceptable. Ambos arcos continuos son convenientes y de gran ayuda en la corrección de las giroversiones dentarias (figura 1-42a,b y c). En figura 1-42a, paciente de doce años tres meses presenta apiñamiento moderado anterior con giroversiones multiples, caninos en supraoclusión y colapso de la zona premolar. Asimismo, hay caries en el primer molar superior izquierdo. El primer molar está bajo tratamiento y se extrajeron los primeros premolares. Se utilizó un arco inicial de níquel-titanio 0.014. En la figura1-42c, es posible observar la corrección de las giroversiones de los dientes anteriores. En este momento inicia la fase de distalización canina y se cambia el arco principal por uno de acero inoxidable con topes. Recuérdese que entre menor fricción exista entre el arco y la ranura del bracket, habrá menor resistencia al movimiento. Indicaciones • En dentición mixta intermedia o tardía que presenten de regular a amplias giroversiones

Figura 1-42a. Vista de la arcada superior, antes de iniciar el tratamiento.

Figura 1-42b. Arco inicial de níquel-titanio.

Figura 1-42c. Arco de acero inoxidable con topes.

Utilización máxima de recursos (UMR)

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• En arcos dentarios permanentes con ligero a regular presencia de giroversiones. Contraindicaciones • En denticiones mixtas tempranas con ligeras giroversiones • En dentición mixta que presenten raíces cortas los dientes girados • En denticiones permanentes con severo apiñamiento, en donde sería prudente en primera instancia crear espacio para desgirar los dientes anteriores Ventajas • Se requiere poco tiempo de sillón • Si se cuenta con espacio suficiente, el tiempo de corrección puede ser en pocas citas • No se requiere de activación o modificación al arco, únicamente se religa en cada cita Desventajas • Ninguna. Modo de acción Los alambres utilizados en Ortodoncia presentan un alto grado de resiliencia, ya sean de acero inoxidable o de otras aleaciones. Esta propiedad permite que al deformarse un alambre, sin llegar a su límite proporcional, pueda regresar a su forma original. Al colocar los arcos de alambre dentro de la ranura de los brackets, habrá dientes (girados) cuyos brackets se encuentren alejados del arco de alambre. Al ligar el arco de alambre al bracket, se provoca cierta deformación elástica en el arco y ésta tenderá a regresar a su forma original. La energía provocada es transmitida al diente y provoca el acercamiento del bracket al alambre, lo cual nivela los dientes girados. Cuidados • En caso de utilizar ligadura metálica para acercar el arco de alambre al bracket (figura 1-43), es recomendable que el entorchado se realice en la parte más alejada. Con esto se tendrá un mejor control y aplicación de la fuerza

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

• Ocultar el extremo de la ligadura metálica para no provocar irritaciones en la mucosa • No activar demasiado si es que el bracket se encuentra muy alejado del arco de alambre, para no aplicar demasiada fuerza a los dientes, sobrepasar el límite proporcional del alambre o desprenderlo • En caso de utilizar módulos elásticos, es recomendable citar a los pacientes cada dos semanas como máximo

Arco con ansas Su diseño permite que el arco propiamente dicho se convierta en varios segmentos con la ayuda de los dobleces que se integran al mismo (loop o ansa). Estos dobleces pueden clasificarse en tres tipos: verticales sencillos (figura 1-44a) o reforzados (figura 1-44b), horizontales (½ T, T completa y pueden ser sencillos o reforzados, 1-44 c, d) y combinados (Brousard, 1-44e). Cada uno de estos dobleces, actúa como rompe fuerzas, lo que le da la característica de disminuir la fuerza que se aplica al diente. Estos arcos se elaboran en alambre redondo de preferencia 0.014 o 0.016 pulgadas. En la figura 1-44a se muestra la vista anterior de un paciente con relación de borde a borde, encontrándose el incisivo lateral derecho con un giro de cuarenta grados aproximadamente. Se utilizó un arco de acero inoxidable 0.016pg con ansas verticales simples. Una vez que se realizó la corrección, se cambia el arco principal por uno continuo redondo 0.016 o 0.016  0.016 pulgadas. Indicaciones • En dientes girados de boca a lengua se utilizan las ansas verticales • En dientes girados de manera mesial o distal, se utilizan horizontales (1/2 T, T completa) • En dientes que presenten una combinación de giros en los planos horizontal y

vertical se pueden utilizar ansas del tipo T completa o el tipo Brousard Contraindicaciones • En dientes que se encuentren muy por debajo del plano oclusal • En pacientes con mala higiene oral • En casos de agrandamientos gingivales • Individuos con malos hábitos orales (introducirse o morder objetos) • Pacientes poco cooperadores Ventajas • Menor fuerza aplicada sobre el diente a tratar. • Menor fuerza reactiva sobre los dientes contiguos del diente por tratar • Movimiento controlado Desventajas • Mayor tiempo de sillón o de laboratorio para su elaboración • Incomodidad al paciente • Retención de restos alimenticios • Dificultad en la higiene dental y al mismo tiempo inflamación gingival • Puede irritar o invaginarse en los tejidos blandos Modo de acción Al aumentar la longitud del alambre por la elaboración de las ansas, el arco se vuelve menos rígido y de esta manera disminuye la fuerza que recibe tanto el diente a nivelar como los dientes contiguos. Cuidados • No trabajar mucho al alambre pues se corre el riesgo de fracturarlo, ya sea en el momento de la confección o en la boca • No hacer las ansas demasiado largas porque puede provocarse con esto que irriten o se invaginen en fondo de saco • Corregir toda ansa que pueda irritar cualquier tejido blando • Indicar al paciente una técnica de cepillado acorde al arco

Figura 1-43. En dientes girados es recomendable utilizar ligadura metálica en lugar de módulos elásticos.

Figura 1-44a. Arcos con ansas verticales sencillas.

Figura 1-44b. Arcos con ansas verticales reforzadas.

Figura 1-44c. Arcos con ansas 1/2 T en alambre cuadrado.

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• En caso de fractura del arco, indicar al paciente acudir de inmediato al consultorio

Arcos seccionales o segmentales

Figura 1-44e. Arcos con ansas combinados (Brousarb).

Como se ha mencionado anteriormente, en la actualidad existen alambres que permiten tener una mayor posibilidad de utilizarlos en varios procesos del tratamiento ortodóncico. Un ejemplo de lo anterior son las secciones o segmentos de alambre de níquel-titanio rectangular (figura 1-45) que sirven para corregir rotaciones dentarias en sentido mesiodistal. Los segmentos de arco rectangular de níquel-titanio pueden obtenerse de los excedentes del largo de los prefabricados, ya sean redondos cuadrados o rectangulares. En figura 1-46a se observa a paciente con pérdida del segundo molar inferior derecho. Su tercer molar erupcionó con una inclinación mesial importante. Se bandó y colocó un tubo en el tercer molar. Se puso un arco seccional rectangular 0.018  0.025 pulgadas y se acercó al bracket del molar y premolar; sobre este arco se colocó el principal en toda la arcada inferior. Al momento de desgirar al tercer molar, se cambia el arco principal y prolonga hasta el tercer molar para mantener lo conseguido (figura 1-46b).

Figura 1-45. Segmentos de arco rectangular de níquel-titanio. Estos segmentos se obtienen de los excedentes del largo de los arcos prefabricados ya sean redondos, cuadrados o rectangulares.

Indicaciones • En dientes que presenten giros bucolinguales, mesiales, distales o una combinación de ellos • La arcada dentaria debe presentar una buena nivelación y el diente girado debe ser único (figura 1-46a y b). • En caso de ser cualquier diente mesial al molar, es recomendable utilizar alambre redondo. Si es mucho el giro que se presente, colóquese un calibre bajo (0.014 pulgadas.) • En molares se recomienda utilizar alambre rectangular 0.016  0.022 pulgadas en caso de usar ranura 0.018  0.025 pulgadas. Si se utiliza aparatología 0.022  0.028 pulgadas, se recomienda aumentar

Figura 1-44d. Arcos con ansas en forma de T.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

el calibre del alambre. Con estas previsiones, se puede tener un mejor control de la fuerza aplicada, ya que el segmento de arco no tendrá giros dentro del tubo molar. Contraindicaciones En arcadas dentarias desniveladas y presencia de varios dientes girados. Ventajas • Control individual del diente • Disminuye los movimientos indeseables que se pueden presentar en dientes contiguos • Disminuye la fuerza aplicada en los dientes involucrados • Reduce el tiempo de sillón, comparado con el tiempo que se requiere cuando se utiliza un arco con ansas

Figura 1-46a. Arco seccional rectangular 0.018  0.025 pulgadas.

Desventajas • Retiene más alimento en el área que un arco continuo • Requiere un poco más de tiempo de sillón que el utilizado en la colocación de un arco continuo. Modo de acción La sección de alambre se liga al diente por desgirar y se introduce en la ranura horizontal de los dientes contiguos a éste. Al ser un segmento pequeño de alambre de níquel-titanio, la energía liberada en los dientes contiguos al diente girado es contrarrestada por el arco principal que irá ligado sobre todos los dientes de la arcada a excepción del diente a desgirar. Cuidados • No debe de exceder de los dientes contiguos al diente por nivelar • Debe estar por debajo del arco principal para evitar que se vaya a desalojar • De preferencia, los segmentos laterales del diente por nivelar deben ligarse en grupo, para evitar una pérdida de anclaje

Figura 1-46b. Nivelado el tercer molar se retira el arco seccional.

Figura 1-47a. Resortes de enderezamiento radicular prefabricado. Se encuentran elaborados para movimientos a favor y en contra de las manecillas del reloj.

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Resorte de enderezamiento (up-righting spring) Es un aditamento que se utiliza para la paralelización radicular de los dientes que fueron desplazados de su posición original por mecánica de deslizamiento o cualquier otro mecanismo. En el mercado se encuentran prefabricados (figura 1-47a) o se pueden elaborar (figura 1-47b).

Figura 1-47b. Resorte de enderezamiento que se elabora por el profesional con un alambre de acero inoxidable 0.016 pulgadas tratado de manera térmica.

Indicaciones • En dientes donde se requieran paralelizar sus raíces • En técnicas ortodóncicas de fuerzas ligeras (Tip-edge, Begg, Jarabak, Angelis, Estandard) Contraindicaciones En técnicas ortodóncicas que utilicen aparatología con angulación preestablecidas (Roth, Alexander, Rickets, Andrews, entre otras).

Figura 1-48a. Arco palatino fijo.

Ventajas • Son sencillos de hacer. Se pueden elaborar con alambre australiano o con TMA. 0.016 pulgadas • El paciente no requiere mucho tiempo de sillón • Con brackets que tengan ranura vertical, su accionar es más eficiente • Los resortes prefabricados, no producen irritación sobre encía o mucosa • No retienen restos alimenticios Desventajas • Los resortes que se fabrican pueden presentar cierta irritación en encía • Retienen placa o restos alimenticios • Los resortes prefabricados no se encuentran en todos los comercios

Figura 1-48b. Recuperación de espacio después de desgirar los molares.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Modo de acción Los resortes paralelizadores son utilizados uno por diente.Presentan espirales sencillos o dobles entre el extremo que se introduce en la ranura vertical o entre las aletas de los brackets gemelos y el extremo que irá ligado

al arco principal. Al ligar el resorte al arco, se activa; lo anterior provoca que la fuerza producida sea transmitida al diente y con ella se presente el movimiento radicular. El extremo que va al arco principal se colocará según el lado del movimiento mesial o distal que se quiera realizar en la raíz. Cuidados • Se debe ligar en bloque el diente a mover junto con los dientes contiguos, para evitar que haya pérdida de anclaje

Arco palatino Este accesorio es una excelente alternativa en el tratamiento de las giroversiones que se presentan en los molares superiores. Puede ser fijo o removible según sea el manejo del profesional. En la figura 1-48a se aprecia a paciente en dentición permanente temprana con los caninos superiores retenidos y los primeros molares girados. Se colocó un arco palatino fijo, al cual se le hizo una extensión hacia distal para poder ser activado. Por medio de éste, se logró desgirar los molares (figura 1-48b). Es recomendable primero sobretratarlos y más tarde utilizar topes en mesial de los tubos molares. Indicaciones • Se utiliza en molares girados unilateral o bilateral • Se utiliza tanto en molares poco girados como con una gran pérdida de anclaje • Para evitar giros en los molares en situaciones en donde éstos se utilizan como punto de apoyo a fuerzas para distalar dientes anteriores a ellos Contraindicaciones Ninguna. Ventajas • Puede fabricarse fijo o removible • No provoca fuerzas sobre dientes proximales, lo que evita tener movimientos indeseables en éstos

• Permite que la arcada dentaria se pueda dividir, mientras se desgira el o los molares, se puede iniciar o continuar los movimientos dentarios de los dientes anteriores a ellos • La activación es independiente para cada molar, lo que da oportunidad de activar más o menos según sea la cantidad de giro necesario. Desventajas • Cierta incomodidad en el dorso de la lengua • El arco palatino fijo requiere mayor tiempo de sillón pues se necesita descementar activar el arco y volver a cementar. Modo de acción La zona de contacto entre el arco palatino y las bandas son el factor importante para generar y transmitir la fuerza hacia los molares y así desgirar al o los molares. Al utilizar un arco fijo (figura 1-48a y b), la activación se realizará con un doblez en el arco justo antes de la unión de la soldadura con la banda, hacia el lado contrario del giro del molar. En caso de utilizar un arco removible, al segmento del arco que se introduce en las cajas linguales se les hará un doblez contrario al giro molar, el cual debe hacerse antes de que el arco entre en la ranura. Cuidados • En casos en los cuales se presenten giros muy amplios en los molares, es recomendable utilizar el arco fijo, ya que al presentar una gran divergencia la posición de los molares, resulta muy complicado - si no imposible -la colocación del arco removible dentro de las cajas linguales • La relación del arco sobre la bóveda palatina no debe tener contacto en ninguna área de la mucosa, pues se puede invaginar • Se recomienda que el arco esté separado de la mucosa 1mm aproximadamente. Con esta relación se evita una irritación sobre el dorso de la lengua, así como poder mantener una buena limpieza sobre el arco

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• Es importante que la zona de la soldadura o las cajas linguales, no tengan contacto con los dientes antagonistas

Arco lingual El arco lingual, al igual que el palatino, es un excelente auxiliar en los tratamientos de los molares inferiores que se encuentren girados. Éste puede ser fijo o removible. En figura 1-49a se muestra a paciente en dentición mixta tardía. El primer molar inferior izquierdo cuenta con cierta giroversión, por lo cual se le colocó un arco lingual fijo y se alargó hacia distal de las bandas para luego doblar y regresar a la altura de la banda. Esto permite activar al arco. Al final del tratamiento los segundos premolares ya está erupcionados y desgirado el molar (figura 1-49b). Indicaciones • Se utiliza en molares girados de manera unilateral o bilateral • Se utiliza tanto en molares poco girados o con una gran pérdida de anclaje • Para evitar giros en los molares si éstos se utilizan como punto de apoyo a fuerzas para distalar dientes anteriores a ellos Contraindicaciones No se ha encontrado ninguna. Ventajas • Puede fabricarse fijo o removible • No provoca fuerzas sobre dientes proximales, lo que evita tener movimientos indeseables en éstos • Permite que la arcada dentaria se pueda dividir. Mientras se desgiran el o los molares se puede iniciar o continuar los movimientos dentarios de los dientes anteriores a ellos • La activación es independiente para cada molar, lo que da la oportunidad de activar más o menos según sea la cantidad de giro necesario Desventajas • Cierta incomodidad en los costados de la lengua

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

• El arco lingual fijo implica mayor tiempo de sillón pues se necesita descementar, activar el arco y volver a cementar. Modo de acción La zona de contacto entre el arco lingual y las bandas son el factor importante para generar y transmitir la fuerza hacia los molares y así desgirar al o los molares. Cuando se utilice un arco fijo (figura 1-1-49a y b), la activación se realizará con un doblez en él; justo antes de la unión de la soldadura con la banda, hacia el lado contrario del giro del molar. En caso de utilizar un arco removible, al segmento que se introduce en las cajas linguales se le hará un doblez contrario al giro molar; el cual se realizará antes de que el arco entre en la ranura. Cuidados • En casos donde los molares presenten giros muy amplios, es recomendable la utilización del arco fijo; ya que al presentar una gran divergencia la posición de los molares, resulta muy complicado- si no imposible -la colocación del arco removible dentro de las cajas linguales • La relación del arco sobre los cíngulos debe de ser contacto directo sobre ellos. La mucosa no debe presentar ninguna zona isquémica, pues se puede invaginar el arco • Es importante que la zona de la soldadura o las cajas linguales, no tengan contacto con los dientes antagonistas

Cuplas En Ortodoncia se utiliza este término al aplicarse dos fuerzas contrarias en dos puntos opuestos de un mismo diente. Aunque no necesariamente sean paralelas ni de la misma intensidad. En figura 1-50a se observa a paciente con dentición permanente y múltiples giros en todos los dientes. Se utilizó una una cupla formada por una fuerza en vestibular del primer molar al segundo premolar y otra palatina de primer a segundo premolar. En el

segmento izquierdo sólo se utilizó una fuerza por palatino de primer a segundo premolar; éste se debe ligar en bloque con el primer molar, para evitar que aquél se gire. En fotografía inicial de figura 1-51a se muestra a paciente en dentición permanente. El incisivo central superior derecho presenta una giroversión de 160 grados. Se utilizó una cupla cuya primera fuerza va del canino derecho a la cara distal del incisivo. La segunda fuerza va del incisivo central izquierdo a la cara vestibular del diente rotado. En la vista lateral derecha(figura 1-51b), nótese la ligadura en bloque desde el primer molar hasta el incisivo lateral derecho. Debe ligarse en bloque también el segmento izquierdo desde el incisivo central hasta el molar. En la figura 1-51c se observa una rotación acentuada del incisivo. En este momento se decidió eliminar la cupla y sólo se utilizó una fuerza directa al arco principal. Es importante señalar que los segmentos laterales siempre se deben tener ligados en bloque. Indicaciones • Casos con giroversiones bucolinguales severas • En dientes contiguos con giroversiones Contraindicaciones No se ha encontrado ninguna.

Figura 1-49a. Arco lingual fijo con alargamiento distal a las bandas.

Figura 1-49b. Resultados obtenidos. Observe la nivelación de los dientes anteriores manteniendo solamente la longitud del arco.

Ventajas • Un mejor control del movimiento dental • Movimiento dental más rápido Desventajas • Los botones linguales pueden provocar cierta molestia o irritación en lengua • En el momento de la colocación de los botones linguales, se requiere mayor tiempo de sillón Modo de acción La aplicación de dos fuerzas, contrarias entre sí, va a provocar dos momentos con direcciones opuestas que, al sumarlos, darán como resultado un movimiento dental de giro casi

Figura 1-50a. Cupla en el segmento superior derecho.

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libre; lo que representará un movimiento más controlado y rápido (figura 1-51 a, b y c). Cuidados

Figura 1-50b. Vista de la fuerza por vestibular utilizada en la cupla de la figura anterior.

• En caso de ser un solo diente girado, se debe tener en cuenta un buen sistema de anclaje en los dientes sobre los que se apoyarán las fuerzas para evitar tener movimientos indeseables en ellos • Tener en cuenta un sobretratamiento en las piezas a tratar • Dejar excelentes relaciones proximales entre los dientes

Activación de una de las aletas del bracket Lewis o Lang

Figura 1-51a. Utilización de hilo elástico para provocar el giro del diente.

Figura 1-51b. Ligadura en bloque del segmento lateral derecho para evitar pérdida de anclaje.

Figura 1-51c. Vista anterior, se observa una desrotación acentuada del incisivo. Eliminación de la cupla y uso de fuerza directa al arco principal.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Los brackets tipo Lewis o Lang presentan dos aletas o extensiones horizontales, una en distal y la otra en mesial para controlar las giroversiones en el plano horizontal (figuras 1-52a, b y c). En la figura 1-52a se observa vista oclusal superior de inicio del tratamiento utilizando aparatología Alexander. En la aleta mesial del bracket del segundo premolar izquierdo se activó para poder incrementar la tensión del arco sobre el diente. Después de nivelada la arcada, es necesario nivelar la aleta activada (mesial), para evitar un giro en sentido contrario al que presentaba el diente (figura 1-52b). Indicaciones • Cuando se requiere de un sobretratamiento del diente • En presencia de dientes contiguos girados que disminuyan la distancia entre brackets • Al detectar una gingivitis con la papila interdental agrandada que impida una colocación correcta del bracket Contraindicaciones Si el diente conserva su giro por una mala colocación del bracket, en lugar de activar alguna de las aletas, es indispensable el recolocarlo.

Ventajas • No requiere de tiempo en su activación • Ofrece un aumento del control del bracket en los dientes girados Desventajas • No se encuentran Modo de acción Cuando el arco principal se encuentra en contacto con la base de la ranura horizontal y con las dos aletas del bracket, termina su actividad en el plano transversal. La aleta, la cual se activa en caso de requerir mayor movimiento de giro dental, es la que se encuentra opuesta al giro del diente. A continuación se da un ejemplo para su mejor comprensión:. en el caso de un premolar superior girado en sentido distopalatino, la aleta que se activa es la mesial. La activación consiste en doblar la aleta hacia la ranura horizontal; esto provoca que el arco principal se aleje de la ranura y al cinchar el arco principal al bracket, se ejerza una fuerza que permita al diente seguir su nivelación.

Figura 1-52a. Vista oclusal de incisivos inferiores, nótese que el bracket del central izquierdo, se encuentra colocado ligeramente hacia mesial lo que provoca que se presente una giroversión distolingual.

Cuidados • La activación debe ser muy leve • Tener cuidado de no desprender el bracket

Barriles Son auxiliares prefabricados de poliuretano que ayudan al movimiento de giro dental (figura 1-53).

Figura 1-52b. La aleta accesoria distal se aplana para que no contacte con el arco principal.

Indicaciones Cuando se requiere un sobretratamiento del diente. Contraindicaciones Si el diente conserva su giro por una mala colocación del bracket, en lugar de colocar este aditamento, es indispensable recolocarlo. Ventajas • Su activación, no requiere de mucho tiempo • Ofrece un aumento del control del bracket en los dientes girados.

Figura 1-52c. Al ser ligado el arco, se observa que la aleta accesoria distal, no contacta con el arco principal lo que hará que el incisivo se nivele.

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Desventajas • Tienen un costo por ser prefabricados • No se encuentran a la disposición en cualquier depósito de materiales dentales • Dificultan la higiene en el área del aditamento

Figura 1-53. Estos aditamentos se colocan antes de asentar el arco principal. Se debe situar en las alas del bracket más cercanas al arco principal.

Modo de acción El objetivo de este aditamento es alejar al arco principal de la base de la ranura horizontal del bracket y con ello aumentar la distancia entre esta superficie y el arco principal, lo que se traduce en una mayor fuerza sobre el área del diente que se quiere desgirar. Cuidados Tener un buen control del cepillado dental en toda la superficie de contacto del aditamento con el diente.

Accesorio para obturar una aleta

Figura 1-54a. Accesorio para obturar una aleta. Diseño del autor.

Figura 1-54b. Colocación del accesorio en las aletas distales del canino.

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Es un auxiliar para el giro dentario. Se elabora con alambre de acero inoxidable calibre 0.016  0.016 pulgadas en forma de “U” (figura 1-54a) y se coloca en la ranura de las aletas más próximas al arco principal (figura 1-54b y c). En la figura 1-54a, se muestra este accesorio diseñado por el autor que no requiere de tiempo del paciente en sillón. Cada parte de la ”U” debe medir aproximadamente un milímetro y medio.Funciona como un auxiliar temporal para desgirar y en su momento recolocar al bracket sobre la posición ideal. Con pinzas pico de pájaro delgadas, se toma el alambre cuadrado y se coloca en las aletas que se encuentren más cercanas al arco principal. En este caso en las distales del canino.A continuación, el arco principal se liga a los brackets.En el diente donde se coloca el accesorio sólo se liga en las aletas, donde no está el aditamento. Indicaciones • Cuando se requiere un sobretratamiento del diente

• Al detectarse una gingivitis con la papila interdental agrandada que impida una colocación correcta del bracket. Contraindicaciones • Si el diente conserva su giro por una mala colocación del bracket, en lugar de poner este aditamento, es indispensable recolocarlo Ventajas • No requiere tiempo en su activación • Ofrece un aumento del control del bracket en los dientes girados • Su elaboración no requiere de tiempo y su costo es insignificante

Figura 1-54c. Arco principal ligado a los brackets.

Desventajas No se encuentran. Modo de acción Cuando el arco principal en los brackets gemelos se encuentra en descansanso sobre la base de la ranura horizontal, se encuentra pasivo. Si se requiere mayor movimiento de giro en el diente, es posible colocar este accesorio que obturará parte de la ranura horizontal. La ranura en donde se coloca será la que se encuentre más alejada del área por desgirar. Al obturar parte de la luz de la ranura, el arco principal se encontrará alejado de la base de la aleta libre con lo que al ligar el arco al bracket, provocará una mayor presión sobre el área por desgirar y de esta manera se logrará el movimiento deseado.

Figura 1-55a. Cadena elástica de incisivo lateral a canino.

Cuidados • No se debe construir con alambre redondo pues el aditamento gira y puede irritar la mucosa • Los extremos del aditamento no deben ser muy largos para evitar irritaciones o acumulación de restos alimenticios

Cadena elástica La cadena elástica es un material muy versátil, por lo que puede utilizarse para distintas funciones. Una de ellas es poder realizar mo-

Figura 1-55b. Vista oclusal de posición de cadena elástica.

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vimientos de giros sobre dientes que se encuentran fuera de la curvatura oclusal de la arcada dentaria en el plano horizontal (figura 1-55a, b y c). En figura 1-55a el canino del paciente presentaba un giro distolingual, se ligó en bloque los incisivos y se colocó una cadena elástica del incisivo lateral al canino con el objeto de producir un movimiento en éste. Al analizarse la vista oclusal puede verse el movimiento que se producirá en el canino. Figura 1-55c. Vista oclusal del paciente con la corrección de la giroversión del canino.

Indicaciones • Dientes girados de manera mesiolingual o mesiobucal • En dientes anteriores o posteriores • Que el diente tenga espacio para ser desgirado Contraindicaciones • En arcadas dentarias con múltiples dientes girados • En denticiones que no presenten espacios • En casos en donde el anclaje sea crítico

Figura 1-56a. Vista lateral izquierda de paciente con plan de tratamiento de extracciones de primeros premolares superiores e inferiores. Arco de níqueltitanio 0.014 pulgadas, la flexibilidad del alambre permite aproximarlo a la ranura del canino.

Ventajas • Es mínimo el tiempo de sillón requerido para su colocación • Resultados en pocas sesiones Desventajas • Acumula placa y restos alimenticios • Puede desplazarse de su posición Modo de acción Es necesario diseñar un componente de fuerzas ideal para el movimiento esperado. En primer lugar se coloca un eslabón de la cadena sobre la aleta que se encuentre más alejada del arco principal, ésta puede ser la superior o la inferior. En seguida la cadena se pasa por encima del arco principal y el siguiente eslabón se coloca dentro de las aletas contiguas para después llevarla al diente del lado opuesto al giro que se presenta.

Figura 1-56b. Imagen de paciente en donde el canino se encuentra ya a nivel del plano oclusal. Se colocó un arco de níquel-titanio 0.016  0.016 pulgadas para paralelizar al canino.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Cuidados • De manera constante se debe controlar al diente girado para evitar un movimiento indeseable

• En caso de desalojo de la cadena, será necesario que el paciente acuda a la clínica lo más pronto para ser recolocada • Tener una buena higiene bucal

Contraindicaciones • Pacientes con mordida abierta • Casos en donde los dientes adyacentes presentan raíces cortas

Mecanismos de tracción de dientes en infraoclusión o retenidos

Ventajas • No toma tiempo de sillón • Fácil de colocar • No incomoda al paciente • No se depende de la participación del paciente

En los casos en donde se encuentren dientes permanentes fuera del plano oclusal (algunas de las cuasas que los provocan son retención prolongada del diente temporal, pérdida prematura de dientes temporales o contiguos al diente por erupcionar discrepancia entre la longitud de la arcada dentaria contra la basal) o retenidos en hueso (vía eruptiva anormal, supernumerarios) y provoquen una pérdida de espacio que impida una erupción normal del diente se tiene que pensar no sólo en llevar al diente hacia el plano oclusal, sino en evitar movimientos indeseables en los dientes contiguos al mismo.

Arco recto En muchos casos de dientes fuera del nivel del plano oclusal, sobre todo caninos superiores, es necesario proceder a colocar un arco recto para llevar hacia el plano oclusal al diente en infraoclusión (figura 1-56a y b) En la figura 1-56a se muestra a paciente con plan de tratamiento de extracciones de primeros premolares superiores e inferiores. Desde un inicio, la flexibilidad del alambre del arco de níquel-titanio 0.014 pulgadas permite llevarlo hasta la ranura del canino. Dos puntos importantes a observar son que hubo cierta intrusión en dientes contiguos al canino, así como el buen control de su higiene. Indicaciones • Dientes por debajo del plano oclusal que permitan la colocación del bracket • Pacientes con sobremordida vertical • Se utiliza desde la fase de nivelación

Desventajas • Pueden presentarse molestias en el diente por la fuerza utilizada al colocar por primera vez. Modo de acción Al decidir el uso de este mecanismo, no debe olvidarse que la fuerza aplicada puede ser demasiada debido a la flexión del alambre, por lo que se recomienda utilizar un arco de calibre de 0.012 pulgadas o máximo de 0.014 pulgadas de níquel-titanio. Con esta práctica se soluciona el impacto de la fuerza acumulada en el alambre. Es necesario cincharlo para evitar su desplazamiento sobre el arco dental. Cuidados Al tener el mecanismo ya implementado podrá observarse que el arco principal se flexionará hacia el diente por traccionar, lo cual provoca su nivelación. Sin embargo, el mismo arco reaccionará en los dientes adyacentes con una fuerza de intrusión que provocará que éstos salgan de sus contactos con los antagonistas. Por ello, es recomendable que se liguen en aproximación o acercar poco a poco al diente a tracción.

Arco principal con ansas combinadas Las ansas horizontales (T) o las combinadas (Brousard), en el arco principal son una herramienta conveniente en la tracción de dientes en supraoclusión (figura 1-57a y b) pues las ansas nos permiten discriminar las fuerzas en los distintos dientes de la arcada dentaria

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Figura 1-57a. Arco de acero inoxidable de 0.016 pulgadas con media T, Brousard y T.

involucrada. Se indican ansas horizontales o combinadas en la tracción de dientes, ya que son las indicadas para los movimientos en dirección vertical. La figura 1-57a nuestra a paciente en dentición permanente con el primero y segundo premolares superiores derechos en supraoclusión. Se colocó un arco de acero inoxidable de 0.016 pulgadas con media T, Brousard y T, para traccionar a los dientes hacia el plano oclusal. Después, se cambió el arco principal por uno continuo con topes en mesial del tubo de acero inoxidable 0.016  0.016 pulgadas (figura 1-57b). Indicaciones • Para llevar al diente al plano oclusal • En la verticalización de los dientes • Cuando no se quiera modificar la posición de los dientes contiguos al diente por nivelar Contraindicaciones No es recomendable en pacientes con: • Mala higiene bucal • Agrandamiento gingival • Malos hábitos orales (introducirse o morder objetos) • Poco cooperadores

Figura 1-57b. Arco continuo con topes.

Figura 1-58a. Hilo elástico al arco accesorio vestibular. Arco accesorio como medio de anclaje.

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Ventajas • Se tiene una pronta respuesta a la nivelación de las arcadas dentarias • Un buen diseño del arco permite según las necesidades de cada caso una aplicación de varios sistemas de fuerzas sobre un mismo arco Desventajas • Mayor tiempo de sillón o de laboratorio para su elaboración • Incomodidad al paciente • Retención de restos alimenticios • Dificultad en la higiene dental y al mismo tiempo inflamación gingival • Puede irritar o invaginarse en los tejidos blandos

Modo de acción Al aumentar la longitud del alambre por la elaboración de las ansas el arco se vuelve menos rígido y, de esta manera disminuye la fuerza que recibe el diente a nivelar. Como se mencionó en párrafos anteriores, las ansas limitan segmentos de arco que pueden ser ocupados para uno o varios dientes. Esta situación permite diseñar para cada uno de los dientes o segmentos de dientes el sistema de fuerzas específicas, lo que significa que un solo arco multiansas puede estar formado de un sinnúmero de sistemas de fuerzas y, como consecuencia final, lograr un mejor control de la nivelación de la arcada dentaria. Cuidados • No es recomendable trabajar mucho al alambre pues se corre el riesgo de que se fracture ya sea en el momento de la confección o en la boca • No se deben hacer las ansas demasiado largas porque se puede provocar con esto que irriten o se invaginen en fondo de saco • En casos de nivelación de dientes en supra o infraoclusión, ligar el arco en aproximación para evitar que las ansas se invaginen o irriten fondo de saco • Corregir toda ansa que pueda irritar cualquier tejido blando • Mostrar al paciente una técnica de cepillado acorde al arco • Indicar al paciente la importancia de acudir de inmediato al consultorioSi se presenta fractura del arco

Figura 1-58b. Vista lateral de arco principal y accesorio.

Figura 1-58c. Arco accesorio en forma de gancho con soldadura de plata 0.028 pulgadas.

Hilo elástico al arco accesorio vestibular Es una alternativa excelente en la tracción dentaria. Se elabora con alambre redondo 0.036 o 0.040 pulgadas de diámetro con dobleces palatinos en molares para librar a la aparatología (figura 1-58a, b y c). Las figuras 1-58a y b muestran un paciente en dentición mixta con el arco accesorio

Figura 1-59a. Cadena elástica al arco principal. Tracción combinada hacia distal y hacia el plano oclusal del canino superior derecho por medio del uso de cadena elástica.

Utilización máxima de recursos (UMR)

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como medio de anclaje para traccionar y modificar la vía eruptiva de los caninos superiores definitivos. Se utilizó hilo elástico como elemento de tracción. En la figura157c, el diente retenido se encuentra ya en boca, al arco accesorio se le soldó un alambre 0.028pg dándole forma de gancho en fases intermedias para fijar el material de tracción. Importante hacer notar que los incisivos no presentaron ningún movimiento de intrusión. Indicaciones • Se puede utilizar en dientes retenidos uni o bilaterales • Pacientes en dentición mixta tardía • En Ortodoncia correctiva se puede utilizar en cualquier fase del tratamiento Contraindicaciones Nninguna. Ventajas • Impide a los dientes contiguos tener movimientos no deseados • Permite que las fuerzas aplicadas a la tracción dentaria se distribuyan sobre más dientes • Puede utilizarse como mecanismo de anclaje a los molares Desventajas • Produce cierta incomodidad al paciente por estar sobre los brackets • Se dificulta la higiene dental Modo de acción Por el material con el cual está elaborado el arco accesorio, debe estar fuera de la ranura de los brackets y ser ligado en varios dientes; esto le permite ser una línea que puede soportar mayores fuerzas y distribuirlas fuera de los dientes, permitiéndole ser un excelente elemento de anclaje para evitar movimientos indeseables en otros dientes. La ligadura elástica se debe cambiar cada 15 días. Cuidados • Evitar el exceso de alambre en distal del tubo

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

• Pulir los cortes distales para evitar que lesionen la mucosa • Estar pasivo a todo lo largo de la arcada dentaria

Cadena elástica al arco principal Es una mecánica de aproximación del diente al arco principal. En la figura 1-59a se muestra tracción combinada hacia distal y hacia el plano oclusal del canino superior derecho por medio del uso de cadena elástica. Es recomendable engarzar primero la cadena en el gancho o en el tubo molar, después el eslabón elegido para la fuerza requerida para distalar, en las aletas distales. Con la misma cadena se lleve ésta hasta el arco principal para tener la tracción del diente hacia el plano oclusal y por último, engarzar la cadena en las aletas mesiales. Una vez que el canino se encuentra en una mejor posición (figura 1-59b), es posible terminar su tracción hacia el plano oclusal por medio de ligaduras en aproximación. Indicaciones • Dientes por debajo del plano oclusal que permitan la colocación de algún bracket o botón para su tracción • Pacientes con sobremordida vertical • Se puede utilizar desde la fase de nivelación Contraindicaciones • Pacientes con mordida abierta • Casos en donde uno de los dientes adyacentes al diente por traccionar está erupcionando. Ventajas • No toma tiempo de sillón • La cadena elástica es fácil de colocar • No incomoda al paciente • No se depende de la participación del paciente Desventajas • Se puede desprender la cadena elástica • Acumula placa bacteriana y materia alba sobre la cadena y en la superficie dental

Modo de acción Al decidir el uso de este mecanismo, debemos pensar que estamos aplicando dos fuentes productoras de fuerzas (arco principal, cadena elástica) por lo que el ortodoncista debe pensar en cada una de ellas. Al arco debe colocárlseles topes para mantener el anclaje; en caso de no utilizarlos se requiere cincharlo para evitar su desplazamiento sobre el arco dental. Es necesario determinar la fuerza resultante que se desea aplicar al diente y así colocar la cadena elástica con un vector vertical únicamente o un vector oblicuo.

Figura 1-59b. Cambio de la cadena elástica por metálica.

Cuidados Al tener el mecanismo ya implementado, se podrá observar que el arco principal se flexionará hacia el diente por traccionar y provocará su nivelación; sin embargo, el mismo arco reaccionará en los dientes adyacentes con una fuerza de intrusión que provocará que éstos salgan de sus contactos con los antagonistas.

Arcos segmentados (bypass) El bypass es un segmento de alambre normalmente de níquel-titanio que acompaña a un arco principal (figura 1-60a y b). Se utiliza en casos donde un diente presente una malposición muy marcada y fuera del arco dental o en arcos donde exista buena armonía dental, con un solo diente fuera de esta relación. En figura 1-60a se observa a paciente en dentición mixta intermedia, con el incisivo central derecho en supraoclusión y girado, a éste se le colocó un segmento de alambre de níquel-titanio 0.014 pulgadas y ligó en forma individual. El arco principal es de acero inoxidable de calibre 0.016 pulgadas. El segmento de arco se introduce en la ranura de los dientes contiguos y sobre él se ha colocado el arco principal ligado a los brackets correspondientes (figura 1-60b). En la tercer cita, dos meses y medio después de iniciado el tratamiento, se retiró el segmento del arco y sólo se dejó el arco principal (figura1-60c).

Figura 1-60a. Arcos segmentados. Segmento de alambre de níquel-titanio 0.014 pulgadas ligado en forma individua.

Figura 1-60b. Segmento de arco introducido en ranura de dientes contiguos con arco principal ligado por encima del accesorio.

Figura 1-60c. Vista de arco principal sin segmento.

Utilización máxima de recursos (UMR)

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Indicaciones Pacientes con dientes en supraoclusión. Contraindicaciones En todo caso donde el grado de malposición dental permita la utilización de un solo arco (arco principal). Ventajas • Disminuye la acción del arco principal sobre los dientes contiguos al diente por nivelar • El tiempo de sillón es corto • Se utiliza un segmento pequeño de alambre. Éste puede ser en rollo o los segmentos de arco principal sobrantes • No produce molestias al paciente sobre sus tejidos blandos • Se puede realizar un buen cepillado sobre el área Desventajas • Sólo se puede utilizar sobre un diente Modo de acción El uso de este aditamento tiene por objeto minimizar las fuerzas y los movimientos de más que reciben los dientes contiguos al diente por nivelar. Este objetivo se logra por dos circunstancias: 1. El segmento de alambre utilizado es de níquel-titanio y de un calibre bajo (0.014 pulgadas), lo que proporcionará una fuerza relativamente baja y al ser delgado y redondo, tendrá espacio en la ranura del bracket de los dientes contiguos al diente por nivelar lo que permite que la fuerza aplicada a éstos disminuya. 2. Como el arco principal estará en su posición en la ranura del bracket, ayuda a equilibrar las fuerzas que reciben los dientes contiguos. Cuidados 1. No debe exceder de los dientes contiguos al diente por nivelar. 2. Debe estar por debajo del arco principal para evitar que se vaya a desalojar.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

3. De preferencia, ligar en grupo los segmentos laterales del diente por nivelar para evitar una pérdida de anclaje.

Recuperación de espacios Al hablar de recuperación de espacios en Ortodoncia, se deben tocar tres temas: expansión dentaria, disyunción palatina y distalización. La expansión dentaria es el aumento del perímetro de la arcada dentaria. Éste puede ser en un segmento determinado o en todo el arco dentario. La disyunción palatina se realiza por medio de aparatología que utiliza fuerzas ortopédicas, lo cual produce la ruptura de la sutura media palatina. La distalización dental es el movimiento de uno o varios dientes hacia la parte posterior de la arcada dentaria.

Expansión dental Los pacientes que requieran una expansión de la arcada dentaria anterior o lateral se pueden atender por varios mecanismos. Según sea el grado de expansión y cuando sus bases apicales lo permiten, es posible utilizar un sistema de fuerzas compuesto mediante algún aparato por palatino o lingual fijo o removible, el arco principal en Ortodoncia convencional (aplicadas por vestibular del diente), una combinación del arco principal junto con aparatos fijos o bien removibles por palatino o lingual (las aplicadas por lingual del diente). El resultado de este último componente permite un movimiento dental más controlado, maximiza las fuerzas aplicadas y disminuye el tiempo operacional.

Expansión dental anterior Arcos rectos Todo arco que se coloca en la boca tiene la capacidad de ser un expansor. Lo anterior se

deduce por la premisa de que ninguno es pasivo en el momento en que se fija a los dientes. Estos arcos, como su nombre lo indica, son alambres sin ningún doblez dentro de él. En la actualidad éstos se pueden conseguir prefabricados en todos los distintos tipos de materiales con que se elaboran (acero, cromocobalto, titanio-molibdeno, níquel-titanio, titanio-níquel), así como en distintos calibres y tipos (redondo, cuadrado, rectangular). O bien, pueden ser fabricados por el operador en materiales tales como acero, cromo-cobalto o titanio-molibdeno. Por lo regular, se elaboran con alambres redondos y delgados (.012, .014 pulgadas, .016 pulgadas). Los arcos se realizan según el tamaño del arco dental y las necesidades de cada caso en particular. Gracias a la metalurgia espacial, en la actualidad se cuenta con aleaciones con características de memoria y elasticidad muy por encima de las aleaciones de acero y cromocobalto (figura 1-61a,b y c) lo cual permite que los arcos fabricados de dichos materiales, puedan ser usados desde el principio del tratamiento. En la figura 1-61b se muestra el manejo del arco superior de 0.016  0.016 pulgadas e inferior de 0.014 pulgadas, debido al distinto grado de apiñamiento que presentaba el paciente. Lograda la expansión a lo largo de las arcadas dentarias. El arco superior continuó con el mismo arco inicial, el inferior se cambió después de lograda la expansión a un arco del mismo material 0.016  0.016 (figura 1-61c).

Figura 1-61a. Vista anterior de paciente en dentición permanente con apiñamiento anterior superior e inferior y colapso de segmentos laterales.

Figura 1-61b. Primeros arcos de níquel-titanio colocados en el paciente.

Indicaciones Se usan en tratamientos con colapsos en la o las arcadas dentarias. Contraindicaciones En pacientes con mordida cruzada anterior o posterior de más de dos dientes. Ventajas • No requieren un tiempo largo de sillón para su colocación • No necesitan ser fabricados en el laboratorio

Figura 1-61c. Logro de la expansión a lo largo de las arcadas dentarias.

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• Son más higiénicos que los arcos con dobleces • Por lo regular no llegan a irritar la encía ni la mucosa vestibular Desventajas • Pueden distorsionarse y de esta manera provocar movimientos indeseables • Se pueden fracturar y provocar movimientos indeseables o irritaciones en tejidos blandos Modo de acción La base para la utilización de estos arcos se encuentra en el material con que están hechos. La resiliencia en metales es lo que, en un principio, se utilizó como factor muy importante para la función de nivelación. Además la memoria de forma de las aleaciones modernas, ayuda, junto con la resiliencia, a lograr la expansión dental. Cuidados • Los arcos de expansión de cualquier aleación deben de ser revisados en cada cita para observar si no se presenta alguna deformación que pueda dar como resultado algún movimiento indeseable en los dientes • No se debe exceder el límite elástico del material con el cual está elaborado el arco, aunque se le considere que es una aleación con la característica de superelasticidad, pues puede provocarse su deformación o llegar hasta la fractura del mismo • Debe recordarse que no sólo recibirá una fuerza el diente o dientes que se desea expander, sino que los dientes contiguos a éste también recibirán fuerzas opuestas a las que se apliquen al diente por expander • Importante es saber si nuestro paciente no es alérgico a algún metal que contenga nuestro arco de expansión • No dejar los extremos del arco largos pues estos irritarán a la mucosa cercana

Arco multiansas vertical anterior Su diseño permite que el alambre propiamente dicho se convierta en varios segmentos

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

con la ayuda de los dobleces que se integran al mismo (loop o ansa). Los dobleces para expansión son los verticales sencillos, reforzados (figura 1-62a). Cada uno de éstos actúa como rompe fuerzas, lo que le da la característica de disminuir la fuerza que se aplica al diente. Estos arcos se elaboran de preferencia con alambre redondo 0.014 o 0.016 pulgadas. En la actualidad su uso ha disminuido de manera considerable, debido a que ahora se cuenta con alambres de aleaciones superelásticos y con memoria; sin embargo, según los objetivos de cada caso en particular, puede ser incluido dentro del plan de tratamiento. La figura 1-62a muestra a paciente con dentición permanente y mordida cruzada anterior, al cual se le colocó un arco inicial de acero inoxidable 0.016 pulgadas con ansas verticales reforzadas. Es importante recalcar que éstas permiten obtener movimientos en el plano horizontal. Después de eliminar la relación invertida anterior, se puede observar el cambio del arco principal superior por uno recto con topes en mesial de los tubos.Para evitar un colapso del segmento anterior; junto con el cambio se indica el uso de ligas intermaxilares III (figura 1-62b). Indicaciones • Se puede utilizar en casos de apiñamientos anteriores ligeros o severos • En pacientes con mordida cruzada anterior o con lingualización de anteriores inferiores Contraindicaciones No es recomendable en pacientes con: • Mala higiene bucal • agrandamiento gingival • Malos hábitos orales (introducirse o morder objetos) • Reducida colaboración

Ventajas • Se tiene una pronta respuesta a la expansión de las arcadas dentarias • Disminuye la fuerza aplicada a cada diente • La acción del arco se orienta a la zona afectada Desventajas • Mayor tiempo de sillón o de laboratorio para su elaboración • Incomodidad al paciente • Retención de restos alimenticios • Dificultad en la higiene dental y al mismo tiempo inflamación gingival • Puede irritar o invaginarse en los tejidos blandos Modo de acción Al aumentar la longitud del alambre por la elaboración de las ansas el arco se hace menos rígido y de esta manera disminuye la fuerza que reciben los dientes a expander. El segmento del arco que contiene las ansas debe quedar anterior a las ranuras de los brackets (1-2mm), y los límites distales del segmento con las ansas (la última ansa o un tope) deben estar en contacto con las aletas mesiales de los brackets que limitan el área de expansión. Lo anterior tiene por objeto mantener la longitud del arco expansor y permite la acción del mismo sobre los dientes a expander. Cuidados • No es recomendable trabajar mucho al alambre pues se corre el riesgo de fracturarlo, ya sea en el momento de la confección o en la boca • No hacer las ansas demasiadas largas, ya que con esto puede provocarse que irriten o se invaginen en fondo de saco • En casos de dientes muy alejados del arco, ligar en aproximación para evitar que las ansas se invaginen o irriten la encía • Corregir toda ansa que pueda irritar cualquier tejido blando • Indicar al paciente una técnica de cepillado acorde al arco

Figura 1-62a. Arco inicial de acero inoxidable 0.016 pulgadas con ansas verticales reforzadas.

Figura 1-62b. Arco recto con topes en mesial de los tubos y uso de ligas intermaxilares III.

Figura 1-63a. Paciente con dentición permanente temprana con falta de espacio para el canino superior.

Figura 1-63b. Arco utilitario modificado.

Utilización máxima de recursos (UMR)

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• En caso de fractura del arco, indicar al paciente que se comunique de inmediato al consultorio

Arco utilitario (modificado) En muchos casos de dentición mixta o permanente temprana es utilizado el arco utilitario. La idea de dividir en tres el arco dental, uno anterior y dos laterales para poder trabajar de manera indistinta cada uno de los tres segmentos permite una gama muy amplia de aplicaciones. Al arco tradicional utilitario, pueden incorporarse dobleces que permitan enriquecer las aplicaciones del mismo (figura 1-63a, b, c). Obsérvese en la figura1-63b, que el arco utilitario se confeccionó con alambre 0.016  0.016 de acero inoxidable, al cual se le adicionó una espiral y un ansa vertical con el objeto de poder activar el arco. Se alcanzó el objetivo planteado que era distalar al molar para conseguir una relación de clase I y obtener espacio para nivelar el canino superior (figura 1-63c). Es importante hacer notar que si no se piensa hacer movimientos en algunos dientes durante las primeras fases del tratamiento, no se deben colocar los brackets, ya que no tienen ningún sentido clínico. Indicaciones • En dentición mixta tardía o permanente temprana • Cuando se quiera expander el segmento anterior sin alterar las posiciones de los dientes posteriores Contraindicaciones • No utilizar el arco utilitario si no están totalmente formadas las raíces de los dientes anteriores • Si se requiere expander los incisivos, y los caninos permanentes se encuentran en el tercio apical de las raíces de los laterales.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Figura 1-63c. Logro de la expansión del arco superior por la acción del arco utilitario.

Figura 1-64a. Paciente en dentición permanente temprana con mordida cruzada anterior parcial.

Figura 1-64b. Vista oclusal del exa-helix donde se presentan dos brazos anteriores.

Figura 1-64c. Retiro de aparato después de descruzar la relación anterior.

Ventajas • Se evita que la oclusión o el bolo alimenticio, distorsionen los segmentos laterales del arco.

Descruzada la relación anterior, se procede a retirar el aparato. Se debe tener cuidado de haber logrado una sobremordida vertical de al menos 2mm para evitar una recidiva.

Desventajas • Un aumento de tiempo de sillón en el momento de su colocación • Se modifican las posiciones de los molares superiores

Indicaciones • Mordida cruzada anterior y sobremordida vertical normal o profunda • Pacientes en dentición mixta tardía o permanente temprana • Individuos cooperadores

Modo de acción El arco utilitario se construye con alambre cuadrado 0.016  0.016 pulgadas, para mantener su estabilidad en la boca. Al hacerle un espiral en mesial del tubo molar y un ansa en la parte media del escalón lateral, se le agrega una oportunidad de aumentar su longitud, lo que se traducirá en un aumento en la longitud del arco dental (expansión). Cuidados • Evitar que el escalón de los segmentos laterales sean profundos, pues puede causar irritación o se invaginen en fondo de saco • Conformar los segmentos laterales para evitar que se invaginen a nivel de la encía insertada. • Cualquier área isquémica sobre la encía es un indicador de que el arco hace presión y se debe corregir • Se recomienda colocar un anclaje en molares si no se quiere tener un movimiento en éstos

Quad-helix con extensiones anteriores El Quad-helix (Ricketts), que a su vez es una modificación del aparato de Coffin, ayuda en la expansión del arco dental superior o inferior lateralmente. Sin embargo, esta modificación permite la expansión dental anterior superior (figura 1-64a, b, c). En la figura 1-64b puede observarse el aparato que se construye con alambre de calibre 0.032 pulgadas soldado a las bandas de los molares. Sólo se activan los brazos anteriores.

Contraindicaciones • Casos de hiperplasia mandibular (prognatismo) • Pacientes poco cooperadores (en caso de utilizar levantamiento de mordida) Ventajas • No depender del paciente en el uso del aparato • Se puede expander las arcadas dentarias laterales al mismo tiempo, en caso necesario • No lesiona la mucosa palatina Desventajas • Puede ocasionar molestias en el dorso de la lengua • El paciente debe de usar un levantamiento de mordida en caso de presentar una sobremordida vertical profunda. • Es necesario retirar el aparato en cada visita para su activación; lo cual implica mayor tiempo de sillón Modo de acción Como la distancia que separa las extensiones anteriores de los puntos de soldadura en molares es grande, se necesita que el alambre con el cual se construye sea rígido para darle estabilidad y evitar que se desplace hacia incisal, por lo que se sugiere utilizar alambre calibre 0.036 o 0.040 pulgadas. La activación se realiza al introducir la pinza pico de pájaro en el resorte anterior y llevar los extremos anteriores hacia vestibular. Si

Utilización máxima de recursos (UMR)

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Figura 1-65a. Arco palatino con resortes anteriores. Paciente con dentición mixta tardía y relación cruzada anterior completa.

los brazos se desplazan demasiado de su posición (cíngulo) hacia incisal, será un indicativo de que la activación es demasiada. En caso de presentar una sobremordida vertical profunda, es muy importante el uso del levantamiento de mordida, pues con ésta se liberará la sobremordida vertical y se evitará el contacto anterior. Cuidados • Para comodidad del paciente,el aparato debe estar lo mejor adaptado al contorno palatino • Es recomendable realizar la activación al retirar el aparato de la boca. Con esto se evitará lastimar al paciente y podrá observarse la cantidad de activación • Tener buena higiene

Arco palatino con resortes anteriores

Figura 1-65b. Vista oclusal colocado el arco palatino con resortes anteriores fijo.

Este aparato, en realidad, es un arco palatino al que se le han agregado (soldado) unos brazos activos en la parte anterior, pueden tener un diseño en C o de S (figura 1-65a, b y c). Se recomienda que estos brazos sean de un calibre 0.018 o 0.016  0.022 pulgadas para darles estabilidad y un mejor control de la fuerza aplicada a los dientes. En el estadio mostrado en la figura 1-65c, se han retirado los brazos anteriores ligando una sobremordida vertical mínima de 2mm. Si ésta no se obtiene y se retira el arco, se corre el riesgo de una recidiva. Indicaciones • Casos de mordida cruzada anterior y sobremordida vertical normal o profunda • Pacientes en dentición temporal, mixta o permanente temprana • Individuos cooperadores

Figura 1-65c. Etapa donde se descruzó la relación anterior.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Contraindicaciones • Casos con hiperplasia mandibular (prognatismo) • Pacientes poco cooperadores (en caso de utilizar levantamiento de mordida)

Ventajas • No depender del paciente en el uso del aparato • Se puede expander o desgirar molares al mismo tiempo, en caso necesario • No lesiona la mucosa palatina • Es más cómodo para el paciente que el uso del Quad-helix Desventajas • El paciente puede sentir molestias en el dorso de la lengua • En caso de presentarse una sobremordida vertical profunda, se requiere el uso de un levantamiento de mordida • Es necesario retirar el aparato en cada visita para su activación,lo cual implica mayor tiempo de sillón Modo de acción Al soldar el alambre en la parte anterior del arco,es muy importante evitar quemarlo, pues esto provocaría la disminución o pérdida completa de su resiliencia La activación se lleva a cabo al introducir la pinza pico de pájaro en el resorte anterior y llevar los extremos anteriores hacia vestibular. Si los brazos se desplazan demasiado de su posición (cíngulo) hacia incisal, será indicativo de que la activación es demasiada. En pacientes con una sobremordida vertical profunda, es muy importante el uso del levantamiento de mordida, pues con ésta, se liberará la sobremordida vertical y se evitará el contacto anterior. Cuidados • Para comodidad del paciente. el aparato debe estar lo mejor adaptado al contorno palatino • Es recomendable realizar la activación una vez que se ha retirado el aparato de boca. Con esto se evitará lastimar al paciente y podrá observarse la cantidad de activación • Tener buena higiene

Resortes abiertos Se pueden encontrar en el mercado en rollo o resortes independientes, estos últimos se presentan en distintos niveles de aplicación de fuerza. Por otro lado, los de níquel-titanio resultan de mayor utilidad (figura 1-66a y b). La figura 1-66a muestra a paciente con dentición mixta intermedia, donde se perdió el espacio para la erupción del incisivo central y colapsó el segmento anterior. Se utilizó un arco de acero inoxidable con topes verticales en mesial de los tubos, un resorte abierto entre el incisivo lateral derecho y el incisivo central izquierdo. En la vista anterior, tres meses después de iniciado el tratamiento, se observa el aumento del espacio perdido y cómo se ha descruzado el incisivo central izquierdo. Se debe mantener la aparatología hasta que erupcione el incisivo derecho. Indicaciones • Se recomienda cuando se presenta colapso del arco dental anterior por erupción tardía de un diente • Se utilizan de manera bilateral si se necesita distalar el canino y además es necesario expander los incisivos Contraindicaciones • En caso de tener que distalar los caninos, pero se presente proclinación de los incisivos • Si el paciente presenta mordida abierta anterior • Cuando exista apiñamiento Ventajas • No irrita los tejidos circundantes • Presenta fuerzas continuas, constantes y baja intensidad • No se requiere de la participación del paciente • El tiempo del paciente en el sillón dental es reducido

Utilización máxima de recursos (UMR)

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Desventajas Retiene placa bacteriana

Figura 1-66a. Resortes abiertos. Uso de arco de acero inoxidable con topes verticales en mesial de los tubos y un resorte abierto.

Modo de acción La compresión del resorte abierto generará energía, la cual se traduce en fuerza que actuará sobre los puntos de apoyo del resorte. Es muy importante tener presente que la fuerza aplicada será hacia los dos extremos del resorte, por ello se debe al contener la fuerza reactiva, de lo contrario pueden provocarse movimientos indeseables en los dientes. Cuidados Tener una buena higiene bucal.

Expansión dental posterior Arco recto

Figura 1-66b. Aumento del espacio perdido e incisivo central izquierdo descruzado.

Figura 1-67a. Fotografía lateral inicial. Se presenta colapso de las arcadas laterales y una relación molar III.

Figura 1-67b. Inicio del tratamiento.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Como se comentó en párrafos anteriores, todo arco que se coloca en la boca, tiene la capacidad de ser un arco expansor (figura 1-67a, b yc). Lo dicho anteriormente se deduce por la premisa de que ningún arco es pasivo en el momento en cual se fija a los dientes. En la figura 1-67b se aprecian los arcos principales de níquel-titanio.El superior es 0.016  0.016 pulgadas y se liga en esta primera etapa en aproximación. En el inferior, 0.014 pulgadas, se logró llevar el arco a todas las ranuras de los brackets. El arco inferior se cambió posteriormente a un 0.016  0.016 pulgadas para terminar la expansión del arco (figura 1-67c). Indicaciones • Se usan en tratamientos con colapsos en la o las arcadas dentarias • Pacientes cuyas bases apicales permitan la expansión dental lateral Contraindicaciones • Situaciones de mordida cruzada anterior o posterior de más de dos dientes • Pacientes cuyas bases apicales no permitan la expansión dental lateral

• Individuos con proclinación dental anterior • En casos con apiñamiento dental severo Ventajas • No requieren un tiempo largo de sillón para su colocación • No necesitan ser fabricados en el laboratorio • Son más higiénicos que los arcos con dobleces • Por lo general no llegan a irritar ni encía ni mucosa vestibular

Figura 1-67c. Vista del logro de la expansión.

Desventajas • Pueden distorsionarse y de esta manera provocar movimientos indeseables • Se pueden fracturar, lo cual produce movimientos indeseables o irritaciones en tejidos blandos Modo de acción La base para la utilización de estos arcos se encuentra en el material con que están hechos. En un principio,la resiliencia en metales se utilizó como factor de suma importancia para la función de nivelación; además, la memoria de forma de las aleaciones modernas, ayuda junto con la resiliencia a lograr la expansión dental. Cuidados • Los arcos de expansión de cualquier aleación deben ser revisados en cada cita para observar si no se presenta alguna deformación que pueda dar como resultado algún movimiento indeseable en los dientes • No se debe exceder el límite elástico del material con que está elaborado el arco, aunque se le considere una aleación con la característica de superelasticidad, pues puede provocarse su deformación o llegar hasta la fractura del mismo • Debe recordarse que no solo recibirá una fuerza el diente, o dientes, que se desea expander sino también los dientes contiguos a éste recibirán fuerzas opuestas a las aplicadas al diente por expander

Figura 1-68a. Arco principal y ligas cruzadas. Vista del arco dental inferior al inicio del tratamiento.

Figura 1-68b. Colocación de botones linguales a los premolares inferiores, uso de ligas cruzadas. Se logr{o la expansión del arco.

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• Es importante saber si el paciente no es alérgico a algún metal que contenga el arco de expansión • No dejar largos los extremos del arco pues éstos irritarán a la mucosa cercana

Arco principal y ligas cruzadas En la figura 1-68a el paciente presenta colapso de la zona premolar. En este tratamiento,se colocan botones linguales a los premolares inferiores de donde se insertan las ligas cruzadas de lingual inferior a vestibular en superior. El diámetro de éstas debe ser de acuerdo a las necesidades de cada caso. En la imagen se observa la nivelación de la arcada lograda por la suma de fuerzas del arco principal y las ligas (figura 1-68b). Indicaciones • En casos de mordida cruzada posterior dental • Situaciones que presenten colapsos laterales de las arcadas • Pacientes cuyas bases apicales permitan la expansión dental lateral Contraindicaciones • Pacientes cuyas bases apicales no permitan la expansión dental lateral • Individuos con proclinación dental anterior • En casos con apiñamiento dental severo Ventajas • No requieren un tiempo largo de sillón para su colocación • No necesitan ser fabricados en el laboratorio • Son más higiénicos que los arcos con dobleces • Por lo general no llegan a irritar la encía ni la mucosa vestibular • El uso de las ligas Desventajas • Pueden distorsionarse y de esta manera producirían movimientos indeseables

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

• Se pueden fracturar, lo cual provocaría movimientos indeseables o irritaciones en tejidos blandos • Se requiere de la cooperación del paciente para el uso constante de las ligas Modo de acción El modo de acción del arco recto ya fue mencionado en los párrafos anteriores. La utilización de las ligas incrementa y modifica la dirección de la fuerza aplicada a los dientes. Es recomendable el uso de ligas bilateral para evitar desplazamiento mandibular unidireccional y de esta manera perder intensidad de la fuerza aplicada y un posible factor desencadenante de problemas articulares (figuras 1-68a y b). Cuidados Es recomendable iniciar la expansión lateral con arcos delgados e incrementar el diámetro del mismo de manera gradual. Asimismo, se debe procurar no llevar el arco a la ranura del bracket si es mucha la distancia entre éste y el arco. Con esto se reducirá la fuerza y como consecuencia el dolor que pueda presentarse.

Arco tipo Coffin con extensiones laterales El arco Coffin puede ser removible o fijo a las bandas de los molares superiores. Está compuesto por un doblez en forma de pera o de omega Ω en la parte media del paladar y dos extensiones o brazos que parten del molar hacia la zona premolar. Puede ser construido de alambre de acero inoxidable, cromo- cobalto o titanio-molibdeno (figuras 1-69a y b). Las características de los alambres utilizados más importantes son que puedan ser trabajados en frío (realizar dobleces), ser soldados, o ambos. En la figura 1-69a se observa la arcada superior de paciente en dentición permanente. Presenta colapso bilateral de los dien-

Figura 1-69a. Arco tipo Coffin removible de titanio-molibdeno (TMA) 0.036 pulgadas.

tes posteriores. Se colocó un arco tipo Coffin removible de titanio-molibdeno (TMA) 0.036 pulgadas. En un principio,el brazo izquierdo sólo contactaba con el primer premolar. Al expanderse el brazo izquierdo se logró contactarlo con el segundo premolar. Conseguida la expansión, se retira el arco Coffin y se cambia el arco principal. Siempre se debe colocar uno con topes en mesial de los tubos para no perder la expansión conseguida. En este caso en particular, se hicieron ansas verticales en mesial y distal del lateral izquierdo para su nivelación (figura 1-69b). Indicaciones • Pacientes cuyo colapso dental sea mayor de 2mm • Colapso unilateral o bilateral • De preferencia utilizarlo junto con aparatología fija convencional y arco principal • Pacientes en donde la expansión sea exclusiva en zona de premolares

Figura 1-69b. Retiro del arco Coffin y cambio del arco principal.

Contraindicaciones • En casos con colapsos de las arcadas menores a lo establecido ya que éstos pueden ser resueltos con la utilización del arco principal • Pacientes cuyas bases apicales no permitan la ampliación del arco dental Ventajas • No estar a expensas de la participación directa del paciente • No requiere mucho tiempo en su elaboración • Es más cómodo para el paciente que otros aparatos expansores • Menor tiempo de expansión del arco dental

Figura 1-70a. Arco tipo Porter sobre modelo.

Desventajas • Produce cierta incomodidad en el paciente • Se necesita retirar de la boca para su activación, lo cual requiere de mayor tiempo de sillón • Retiene placa bacteriana

Utilización máxima de recursos (UMR)

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Figura 1-70b. Contacto de los brazos laterales del arco con los dientes posteriores del paciente.

Modo de acción Estos expansores se pueden elaborar con alambre de acero inoxidable o en titanio-molibdeno 0.036 o 0.040 pulgadas, según sea el tamaño de las cajas palatinas en donde se insertará. La otra manera de fijarlo a las bandas será soldarlo a ellas. En caso que los molares necesiten expansión, se activará el arco transpalatal a nivel de doblez en la parte media, con esto se obtendrá un aumento en la distancia intermolar. Si la expansión sólo es en la zona anterior a los molares, la activación se realiza al llevar el o los brazos anteriores (unilateral o bilateral) hacia vestibular. Cuidados • El arco debe quedar 1mm por arriba de la mucosa palatina para evitar en la activación un área de contacto con ésta y provocar dolor, irritación o invaginación en ella. • Tener buena higiene

Arco tipo Porter con extensiones laterales

Figura 1-71. Quad-helix colocado en un paciente con colapso bilateral de la arcada superior.

Figura 1-72. Expansor prefabricado de níqueltitanio. Es necesario colocar cajas palatinas en las bandas molares en donde va a ser incertado.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

El arco Porter puede ser removible o fijo a las bandas de los molares superiores (figura 1-70a y b) o inferiores. El arco palatino, propiamente dicho, es continuo y se dirige hacia la zona anterior. Presenta dos extensiones o brazos que parten del molar hacia la zona premolar. Puede ser construido de alambre de acero inoxidable, cromo- cobalto o titaniomolibdeno. Las características de los alambres utilizados más importantes son que puedan ser trabajados en frío (realizar dobleces), puedan ser soldados, o ambos. En la figura 1-70a se muestra el arco tipo Porter de acero inoxidable 0.036 pulgadas soldado a las bandas de los segundos molares en donde se aprecia la activación que presentará ya colocado en el paciente, a la que se sumará la fuerza producida por el arco principal (figura 1-70b).

Indicaciones • Pacientes cuyo colapso dental sea mayor de 2mm • Colapso unilateral o bilateral • De preferencia utilizarlo junto con aparatología fija convencional y arco principal • Pacientes en donde la expansión sea únicamente en zona de premolares Contraindicaciones • En casos con colapsos de las arcadas menores a lo establecido, ya que éstos pueden ser resueltos con la utilización del arco principal • Pacientes cuyas bases apicales no permitan la ampliación del arco dental. Ventajas • No se necesita de la participación directa del paciente • No requiere mucho tiempo en su elaboración • Es más cómodo para el paciente que otros aparatos expansores • Menor tiempo de expansión del arco dental Desventajas • Presenta cierta incomodidad para el paciente • Se necesita retirar de la boca para su activación; lo que implica mayor tiempo de sillón del paciente • Retiene placa bacteriana Modo de acción Estos expansores se pueden elaborar con alambre de acero inoxidable o en titanio-molibdeno 0.036 o 0.040 pulgadas según sea el tamaño de las cajas palatinas en donde se insertará. La otra manera de fijarlo a las bandas será soldarlo a ellas. En caso que los molares necesiten expansión, se activará el arco transpalatal a nivel de la parte anterior y media, con esto se obtiene un aumento en la distancia intermolar.

Si la expansión sólo es en la zona anterior a los molares, la activación se realiza al llevar el o los brazos anteriores (unilateral o bilateral) hacia vestibular. Cuidados • El arco debe quedar 1mm por arriba de la mucosa palatina, para evitar en la activación un área de contacto con ésta y provocar dolor, irritación o invaginación en ella • Tener buena higiene

Quad-helix El Quad-helix (figura 1-71), que a su vez es una modificación del aparato de Coffin, es un auxiliar en la expansión lateral del arco dental superior o inferior. Además de ampliar la arcada dentaria, puede realizar una disyunción lenta de la sutura media palatina. Es recomendable activar el aparato fuera de la boca, para tener una visión del grado de activación que se realiza. Indicaciones • Pacientes cuyo colapso dental sea mayor de 2mm • Colapso unilateral o bilateral. • Utilizarlo de preferencia junto con aparatología fija convencional y arco principal Contraindicaciones • En casos con colapsos de las arcadas menores a lo establecido, ya que éstos pueden ser resueltos con la utilización del arco principal • Pacientes cuyas bases apicales no permitan la ampliación del arco dental Ventajas • No se depende de la participación directa del paciente • No requiere mucho tiempo en su elaboración • Menor tiempo de expansión del arco dental

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Desventajas • Es un aparato incómodo para el paciente. • Es preferible retirarlo de boca para su activación, por lo que se requiere de mayor tiempo de sillón del paciente. • Retiene placa bacteriana Modo de acción Estos expansores se pueden elaborar con alambre de acero inoxidable o en titanio-molibdeno 0.036 o 0.040 pulgadas según sea el tamaño de las cajas palatinas en donde se insertará. La otra manera de fijarlo a las bandas será soldarlo a ellas. En caso que los molares necesiten expansión, se activará el arco a nivel de la parte anterior y media, con esto se obtendrá un aumento en la distancia intermolar. Si la expansión sólo es en la zona anterior a los molares, la activación se realiza al llevar el o los brazos anteriores (unilateral o bilateral) hacia vestibular. Cuidados • Tratar de que el arco quede lo más cerca de la bóveda palatina, para evitar que el dorso de la lengua esté en contacto permanente con ésta y provocar dolor, irritación o invaginación en ella • Tener buena higiene

Expansores prefabricados de níquel-titanio Existe en el mercado una variedad de tipos de expansores prefabricados, según sea la casa comercial y el diseñador que los elabore (figura 1-72). Indicaciones • Pacientes cuyo colapso dental sea mayor de 2mm • Colapso unilateral o bilateral • De preferencia debe utilizarse junto con aparatología fija convencional y arco principal

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Contraindicaciones • En casos con colapsos de las arcadas menores a lo establecido, ya que éstos pueden ser resueltos con la utilización del arco principal • Pacientes cuyas bases apicales no permitan la ampliación del arco dental • Cuando el colapso sólo se encuentre en la zona de premolares Ventajas • No se necesita la participación directa del paciente • No requiere mucho tiempo en su elaboración • Es más cómodo para el paciente que otros aparatos expansores • Menor tiempo de expansión del arco dental • No requiere de tiempo de laboratorio Desventajas • Ocasiona cierta incomodidad en el paciente • Resulta más caro que los elaborados en su laboratorio • Retiene placa bacteriana Modo de acción Los expansores prefabricados se presentan en el mercado en varios tamaños que por lo general oscilan de 26mm e incremen su tamaño cada 3mm hasta llegar a los 47mm. El tamaño del expansor está relacionado con la expansión que necesite cada paciente, más un aumento para el sobretratamiento; con esto se busca contrarrestar la residiva que se presenta en las expansiones dentoalveolares. Como es conocido, la forma preprogramada en que están construidos estos aparatos y con el material utilizado se presentan ventajas en donde no es necesario la activación periódica del mismo. Cuidados • El arco debe quedar 1mm por arriba de la mucosa palatina para evitar en la activación un área de contacto con ésta y

provocar dolor, irritación o invaginación en ella • Tener buena higiene

Disyunción palatina En el presente libro se entiende por disyunción palatina a la ruptura por medios mecánicos de la sutura media palatina. Ésta se lleva a cabo con la ayuda de tornillos de expansión que van unidos a bandas en primeros premolares y primeros molares, estas uniones pueden ser por medio de acrílico, tipo Haas o soldado, tipo Hyrax (figuras 1-73a y b). Para poder llegar a realizar un procedimiento de disyunción es necesario y muy importante que el diagnóstico del ortodoncista esté fundamentado con todos los auxiliares con que se pueda contar. Nótese en la figura 1-73a que los brazos distales del tornillo se continúan hasta el segundo premolar contactándolos, de esta manera se forma un bloque único en cada uno de los segmentos laterales. Terminada la activación del tornillo (figura 1-73b), por lo general se presenta un disatema entre los incisivos centrales superiores; lo cual es un indicativo de la apertura de la sutura media palatina. Indicaciones • Casos de hipoplasia maxilar y mordida cruzada posterior • Colapso basal transversal y mordida cruzada posterior • Pacientes de hasta 20 años

Figura 1-73a. Disyunción palatina. Vista oclusal. Tornillo disyuntor tipo Hyrax iniciada la activación.

Figura 1-73b. Los segundos premolares acompañan a los dientes que sirvieron de pilares al disyuntor.

Figura 1-74a. Arco con dobleces en S construido en alambre de acero inoxidable 0.016 pulgadas.

Contraindicaciones No se recomienda en pacientes: • Con hiperplasia mandibular y maxilar superior normal • Mordida cruzada posterior por colapso de la arcada dentaria • Mayores de 20 años • Hipersensibles

Figura 1-74b. Vista lateral de paciente en dentición mixta tardía con un arco con dobleces en S y ligas intermaxilares II.

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Ventajas • En pocos días se puede obtener la ruptura de la sutura media • Es la opción ideal para la expansión maxilar antes de una intervención quirúrgica. • La activación del aparato la realiza el paciente en su hogar Desventajas • Es incómodo para el paciente • Provoca dolor durante la activación del aparato • Retiene restos alimenticios y placa bacteriana Modo de acción La fuerza producida por la activación del tornillo se transmite a través de las conexiones que unen al tornillo con las bandas hacia los dientes. Esta fuerza se distribuye por una parte a los dientes; esto produce una inclinación del eje longitudinal y, otra parte, se dirige hacia el maxilar que será la que pueda provocar la ruptura de la sutura. Hay que tomar en cuenta tres variables: 1. La activación del tornillo (1/4 – ½ mm) por día. 2. La forma del aparato, entre más rígido y mayor puntos de contacto dental, requerirá que la fuerza dirigida hacia el maxilar sea mayor. 3. La edad del paciente, porque a mayor edad, la sutura tendrá una mayor calcificación; lo que se traduce en un incremento en la dificultad para la separación. Cuidados • Explicar a la perfección la manera de activar el tornillo • Dejar de activar en caso de dolor intenso en la zona circundante al maxilar • Citar al paciente a la semana de iniciada la activación • Informarle la importancia de comunicarse con el profesional en caso de cualquier duda • Tener muy buena higiene

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Distalización molar La otra alternativa para la recuperación de espacios es la distalización molar. Esta alternativa el autor en lo particular la recomienda llevar a cabo en casos de que se haya perdido anclaje ya sea en uno o los dos molares y no como una alternativa cotidiana. Dos son las razones que sustentan esta posición: a) en caso de que no se haya perdido anclaje, corremos el riesgo de impactar al molar distal y b) presentar recidiva.

Arco de acero inoxidable con doblez en S Este arco se elabora con alambre 0.016 o 0.018 pulgadas. Se realiza un doblez en círculo ligeramente por distal de cada incisivo lateral y los dobleces en forma de S deben de quedar exactamente en mesial de los tubos molares. Los circulares, tienen como objetivo poder engarzar en ellos las ligas intermaxilares, las cuales son necesarias para activar al arco y una segunda razón muy importante es la de evitar que los dientes anteriores sean expandidos (figura 1-74a y b). Indicaciones Cuando se haya perdido anclaje por causa de: • Vía eruptiva anormal de los molares • Pérdida prematura de segundos molares temporales • Al existir ligera discrepancia entre la longitud del arco dental mixto y permanente (1-2mm). Es preferible que se distalice antes de que erupcione clínicamente el segundo molar • En casos de que el o los molares se encuentren girados • Pacientes cooperadores, ya que se necesitan usar ligas intermaxilares. Contraindicaciones • Cuando el segundo molar se encuentra con erupción en tercio apical del molar a

distalar. Puede impactarse o modificarse la erupción del molar • Pacientes con los segundos molares ya erupcionados. En todo caso si se necesita distalar molares se iniciara con los segundos molares • Individuos poco cooperadores • Casos con mordidas cruzadas posteriores. Ventajas • Fácil de construir • No requiere mucho tiempo del paciente en el sillón dental • Puede activarse en la boca Desventajas Se depende del paciente en el uso de ligas intermaxilares Modo de acción Al activar el arco en los dobleces en S, aumenta la longitud del arco, esto se traduce en fuerza, la que se utiliza para la distalización del o los molares. En este punto el ortodoncista debe detenerse para analizar que no sólo en los molares actuará la fuerza del arco, sino que ésta también lo hará en la parte anterior y por tanto, provocará una expansión anterior. Si se requiere realizar ambos movimientos en el paciente, este arco será una muy buena opción. En caso contrario, si sólo es necesario distalar molares, es indispensable el uso de ligas intermaxilares. Si se trata de los superiores se utilizarán del molar inferior al doblez circular del arco (ligas vector clase II) y si son inferiores, las ligas tendrán un vector de clase III. Con el uso de éstas podrá contrarrestarse la fuerza hacia anterior del arco y se logrará aumentar la fuerza hacia los molares. Cuidados • Los dobleces en S, no deben descansar sobre la encía pues puede provocarse una invaginación del alambre en ella • Cortar el excedente de alambre en distal del tubo

• Ser reiterativos en los padres y en los pacientesinfantiles de la importancia del uso de ligas, si éste fuera necesario • El arco inferior debe tener topes en mesial de los tubos molares, así como dobleces de tip-back y toe-in para contrarrestar los momentos provocados por las ligas

Arco de TMA con doblez en S Es un mecanismo similar al arco con doblez en S señalado con anterioridad. La diferencia radica en que éste, como es obvio, se construye con alambre TMA 0.016 pulgadas, 0.018 pulgadas o 0.016  0.016 pulgadas. Pero si se recuerdan algunas características de los componentes de este alambre, el titanio hace que aumente la resistencia y el molibdeno incrementa la elasticidad, por lo que le dan mejores características de trabajo al arco (figura 1-75). Puede observarse en la figura 1-75 que al arco dental inferior se le colocó uno de acero inoxidable 0.016  0.016 pulgadas utilitario. Indicaciones Cuando se haya perdido anclaje por causa de: • Vía eruptiva anormal de los molares. • Pérdida prematura de segundos molares temporales • Al existir ligera discrepancia entre la longitud del arco dental mixto y permanente (1-2mm). Es preferible que se distalice antes de que erupcione clínicamente el segundo molar • En casos en que el o los molares se encuentren girados • Pacientes cooperadores, ya que necesitan usar ligas intermaxilares Contraindicaciones • Cuando el segundo molar se encuentre en erupción en tercio apical del molar a distalar, ésta puede impactarse o modificarse • Pacientes con los segundos molares ya erupcionados. En todo caso si se necesita

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distalar molares se iniciara con los segundos molares • Individuos poco cooperadores • Mordidas cruzadas posteriores Ventajas • Es fácil de construir • No requiere mucho tiempo del paciente en el sillón dental Figura 1-75. Vista lateral de paciente en dentición permanente temprana con un arco de TMA 0.016  0.016 pulgadas con dobleces en S y un gancho deslizable para poder engarzar la liga intermaxilar.

Figura 1-76a. Resortes abiertos. Vista lateral de paciente con proceso eruptivo de los caninos superiores.

Figura 1-76b. Vista oclusal del mismo paciente.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Desventajas Se dependedel paciente en el uso de ligas intermaxilares Modo de acción Al colocar el arco TMA, se harán dobleces que rompan su continuidad exactamente al termino de las aletas distales de los brackets de los laterales y en mesial de los tubos molares. Estos dobleces impedirán que el alambre se deslice a través de las ranuras de los brackets o tubos. Antes de hacer el doblez en el molar se debe de medir el segmento entre el lateral y aquél.A esta medida se aumentará en promedio el doble de milímetros que se quiera distalar el molar (por ej. Si el molar se quiere distalar 2mm, se aumentan 4mm de la longitud del tramo). Este incremento se traduce en fuerza, la cual se utiliza para la distalización del o los molares. En este punto el ortodoncista debe detenerse para analizar que no sólo en los molares actuará la fuerza del arco, sino que ésta también actuará en la parte anterior, lo cual provoca una expansión anterior. Si se requiere lograr ambos movimientos en el paciente, este arco es una muy buena opción. En caso contrario, si sólo se requiere distalar molares, es indispensable el uso de ligas intermaxilares. Si los molares a distalar son superiores se utilizarán del molar inferior al doblez circular del arco (ligas vector clase II) y si éstos son inferiores, las ligas tendrán un vector de clase III. Con el uso de éstas, se contrarresta la fuerza hacia anterior del arco y se logra aumentar la fuerza hacia los molares.

Cuidados • La curva del arco no debe descansar sobre la encía pues se puede provoca una invaginación del alambre en ella • Cortar el excedente de alambre en distal del tubo. • Ser reiterativos con los padres y pacientes infantiles acerca de la importancia del uso de ligas, si éstas fueran necesarias • El arco inferior debe de tener topes en mesial de los tubos molares así como dobleces de tip-back y toe-in para contrarrestar los momentos provocados por las ligas

Resortes abiertos Se pueden encontrar en el mercado en rollo o independientes; estos últimos se presentan en distintos niveles de aplicación de fuerza. En la figura 1-76a se colocó un resorte abierto entre el primer premolar y el primer molar. En este caso, es importante utilizar una liga con vector de clase II como anclaje para evitar así la mesialización del primer premolar. En la figura 1-76b muestra al mismo paciente, tres meses después de iniciado el tratamiento, se observa el aumento del espacio perdido y se ha descruzado el incisivo central izquierdo. Se debe de mantener la aparatología hasta que erupcione el incisivo derecho. Indicaciones Cuando se haya perdido anclaje por causa de: • Vía eruptiva anormal de los molares. • Pérdida prematura de segundos molares temporales • Al existir ligera discrepancia entre la longitud del arco dental mixto y permanente (1-2mm). Es preferible que se distalice antes de que erupcione clínicamente el segundo molar • En casos de que el o los molares se encuentren girados • Pacientes cooperadores, ya que necesitan usar ligas intermaxilares

Contraindicaciones • Cuando el segundo molar se encuentre en erupción en tercio apical del molar a distalar. Ésta puede impactarse o modificarse • Pacientes con los segundos molares ya erupcionados. De cualquier manera, si se necesitara distalar molares se deberá iniciar con los segundos molares • Pacientes poco cooperadores • Casos con mordidas cruzadas posteriores Ventajas • Es fácil de construir • No requiere mucho tiempo del paciente en el sillón dental Desventajas • Se depende del paciente en el uso de ligas intermaxilares • Retiene placa bacteriana y materia alba Modo de acción Como toda mecánica en Ortodoncia, los resortes producen fuerzas para distalar el molar como una fuerza en dirección contraria, es por esto la necesidad de utilizar ligas (figura 1-76a y b). En caso de no requerir mucha fuerza se puede prescindir de éstas. Sin embargo, para evitar pérdida de anclaje en dientes anteriores a los molares es preferible colocar en el arco principal, topes en mesial de las aletas mesiales de los brackets de los dientes en donde se apoyen los resortes y reforzar con topes en distal de las aletas de los caninos. Cuidados • Dejar un ligero excedente del arco principal en distal del tubo para compensar la distalización del molar sin que provoque malestar • Tener excelente higiene

Arco transpalatal (Goshgarian) Es un aparato que se puede conseguir prefabricado o se puede construir fácilmente. Se elabora con alambre de 0.036 pulgadas. En

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la parte media se confecciona un doblez tipo Coffin y se puede utilizar para distalar de manera unilateral o bilateral. Indicaciones Cuando se haya perdido anclaje por causa de: • Vía eruptiva anormal de los molares. • Pérdida prematura de segundos molares temporales • Al existir ligera discrepancia entre la longitud del arco dental mixto y permanente (1-2mm). Es preferible que se distalice antes de que erupcione clínicamente el segundo molar • En casos de que el o los molares se encuentren girados • Mordidas cruzadas posteriores • Pacientes con los segundos molares ya erupcionados. En ocasiones, se puede iniciar con los segundos molares

Figura 1-77a. Arco transpalatal. Vista oclusal paciente en dentición permanente temprana presentándose pérdida de anclaje posterior bilateral. El arco transpalatal se colocó en un solo molar para observar la posición pasiva del mismo.

Contraindicaciones • Cuando el segundo molar se encuentre erupcionado en tercio apical del molar a distalar, éste puede impactarse o modificar su vía eruptiva. Ventajas • Es fácil de construir • No requiere mucho tiempo del paciente en el sillón dental

Figura 1-77b. El arco transpalatal colocado en posición.

Desventajas • Puede ser molesto por el contacto del dorso de la lengua con el arco • Retiene placa bacteriana Modo de acción Al colocar el arco transpalatal dentro de una de las cajas linguales, el arco en su otro extremo se deberá de encontrar por distal de ésa. Si no es así, se hará un doblez en el extremo inicial hacia la parte interna y se volverá a colocar dentro de ésta. Se debe observar el extremo libre por distal de la caja lingual, obtenido esto, se inserta el extremo libre en su caja (figuras 1-77a y b). Se deja 6 semanas

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Figura 1-77c. Después de la distalización de los molares se observa los espacios recuperados.

el arco en la boca en promedio. Obtenida la distalización, se coloca un tope en mesial del molar distalado para evitar una recidiva. En caso de que se necesite la distalización bilateral, primero se realiza el movimiento en un molar y después se invierte el procedimiento para la distalización del molar contrario. Cuidados • El arco transpalatal debe estar separado de la mucosa palatina en 1-2mm. • Tener buena higiene dental

Modificación del aparato de Hilgers (Péndulo) J. Ito., G. Martínez El Péndulo fue diseñado para el tratamiento de las alteraciones dentales de clase II de Angle sin extracciones. Sin embargo, se observó que presentaba efectos adversos sobre la mucosa palatina y estructuras dentales. Desde su aparición ha sido modificado por el autor y otros clínicos (figura 1-78a y b). El objetivo que se persiguió en esta modificación era minimizar aún más los efectos adversos que producía el péndulo. En la figura 1-78a se observa a paciente en dentición permanente con péndulo colocado. Esta modificación, no presenta contactos oclusales pues el método de fijación es distinto. Además, al ser removible puede controlarse tanto la fuerza aplicada como la mucosa palatina en donde descansa.

Figura 1-78a. Modificación del aparato de Hilgers (Péndulo). Bandados y con cajas linguales en premolares y molares.

Figura 1-78b. Péndulo colocado.

Indicaciones • Ortognata con dirección de crecimiento neutral o en contra de las manecillas del reloj • Perfil recto • Relación clase II molar por pérdida de anclaje • Dentición mixta o permanente • No presentar alteraciones de la ATM Contraindicaciones • Hiperplasia maxilar

Figura 1-79a. Arco extraoral. Vista ínfero superior del arco extraoral colocado en el paciente.

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• Hipoplasia mandibular • Dirección de crecimiento a favor de las manecillas del reloj • En pacientes cuyos segundos molares se encuentren en erupción a nivel del tercio apical del primer molar Ventajas • Mínima dependencia del paciente • Se reduce el tiempo del paciente en el sillón • Se acorta el periodo de distalización • Se elimina la interferencia oclusal causada por la fijación del péndulo original • Puede controlarse la activación de los brazos distales Desventajas • Puede presentar irritación en la mucosa palatina • Inclina el eje longitudinal del molar Modo de acción La modificación del péndulo realizada sobre el original, fue en el sentido del tipo de fijación en boca (de fijo a removible) pues se utilizaron cajas palatinas en primeros y segundos premolares. Lo anterior produjo de manera automática la eliminación de interferencia oclusales y permite poder retirar el aparato cuantas veces sea necesario para observar la mucosa palatina, así como activar los brazos distales. Cuidados • Fijar el aparato con módulos a las cajas • Dar las Indicaciones completas a los padres y al paciente • En caso de que las molestias no se puedan soportar, es recomendable hablar al consultorio para dar una solución

ferencia de cualquier aparato, el control de las fuerzas hacia los molares es mucho mejor. Según sea el apoyo externo, con este accesorio se puede controlar la distalización, intrusión, extrusión, expansión o colapso de los molares. En la figura 1-79a se observa que debe existir un espacio entre los brackets y el arco interno de acuerdo con lo establecido para la distalización de los molares. La línea media superior del paciente, debe coincidir con la parte media del arco interno. Indicaciones Es recomendable en pacientes: • Clase II molar por pérdida de anclaje • Clase II molar con ligera discrepancia entre la arcada basal y dental • Ortognatas con dirección de crecimiento neutral, a favor o en contra de las manecillas del reloj • Con ligera discrepancia intermaxilar sagital • Cooperadores Contraindicaciones • Evitar su uso en pacientes con: • Hipoplasia mandibular • Una gran divergencia intermaxilar sagital (a menos que el diagnóstico indique lo contrario) • Un marcado apiñamiento dental • Deficiencia mental • Reducido nivel de cooperación

Arco extraoral

Ventajas • Fácil de colocar o retirar • Higiénico • Es un aparato multifuncional (distalización, intrusión, extrusión, expansión o colapso de molares)

El empleo del arco extraoral para la distalización de molares se ha visto disminuido por la aparición de un sinnúmero de mecanismos con el mismo fin. Sin embargo, a di-

Desventajas • Es poco aceptado por los pacientes • Los resultados están a expensas del paciente

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Modo de acción El arco extraoral es un aparato de doble arco intraoral y extraoral (figura 1-79a), con un vector de fuerza bajo tracción cervical (figura 1-79b) o alta tracción occipital (figura 1-79c). El tipo de ésta dependerá de la clase de dirección de crecimiento que presente el paciente. Si se requiere distalizar en cuerpo al molar, la línea de acción de la fuerza deberá estar por arriba del centro de resistencia del molar. En un molar en donde sus estructuras de soporte y la longitud radicular son normales el centro de resistencia (cr) se encontrará aproximadamente en la furca radicular. Cuidados • Usar de 12-14 h diarias • No dejar que las extensiones distales del arco sobresalgan mucho del tubo molar • No usar mientras se realizan actividades deportivas

Figura 1-79b. Arco extraoral con tracción cervical colocado en paciente.

Lip-bumper Éste es un mecanismo removible que presenta un escudo acrílico labial cuya función es proteger los dientes anteriores inferiores de las fuerzas producidas por el labio. Puede o no tener un ansa en forma de U por mesial del tubo redondo molar. En la figura 1-80 se observa el escudo acrílico, el cual debe encontrarse separado de la mucosa tanto como se desee distalar el molar. El escudo actúa como superficie de apoyo al labio inferior y así la fuerza ejercida por el labio se transmite sobre el aparato hasta los molares.

Figura 1-79c. Arco extraoral con tracción occipital colocado en paciente.

Indicaciones • Verticalización de molares inferiores • Distalización de molares inferiores. • Pacientes con sobremordida horizontal aumentada (4mm o más) • Individuos con mal hábito de succión labial • En casos de dentición mixta tardía Contraindicaciones • Pacientes con dirección de crecimiento a favor de las manecillas del reloj • Individuos poco cooperadores

Figura 1-80. Lip-bumper vista lateral.

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Ventajas • Ayuda a que pueda expandirse la arcada dentaria inferior tanto lateral como anterior • Impide que coloque su labio inferior a pacientes con sobremordida horizontal aumentada Desventajas Cuando no se fija a los tubos molares, se está a expensas del paciente que lo use. Modo de acción La actividad muscular del orbicular de los labios, así como del grupo mentoniano será el factor que active la función del lip bumper (figura 1-80). El escudo labial transmitirá esa fuerza hacia los molares y de esta manera se obtendrá el objetivo clínico (mantenedor, recuperador de espacio). Otro aspecto, aunado al anterior, es que impide a las fuerzas antes señaladas actuar sobre los dientes anteriores inferiores; lo cual provoca una lingualización de éstos o a los dientes anteriores superiores, labialización e incremento de la sobremordida tanto horizontal como vertical anterior. Por otro lado, las extensiones laterales que se dirigen a los molares sirven de escudo a los dientes laterales inferiores e impiden que el buccinador se apoye de manera directa sobre las caras vestibulares y esto permita una expansión de la arcada dentaria lateral inferior. Cuidados • No extender mucho por distal después del tubo molar • Fabricarlo con alambre calibre 0.045 pulgadas • El escudo vestibular debe quedar mínimo a 2mm de los dientes y la encía • Se hacen dobleces en forma de U en mesial de los tubos para aumentar la longitud del aparato, en caso necesario • Tener muy buena higiene oral y en el aparato

Mecanismos de cierre de espacios Los espacios en las arcadas dentarias de los pacientes que son tratados de manera orto-

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

dóncica pueden ser provocados (extracciones dentarias prescritas para el tratamiento) o adquiridos (ausencia o pérdida prematura de algún diente por causas diferentes al tratamiento). Son incontables los recursos mecánicos con que se cuenta para el cierre de éstos y sería impráctico querer mencionar a todos ellos, por lo que se continuará con la misma mecánica seguida hasta el momento y sólo se mencionará a aquellos que el autor considera más representativos para dicho ejercicio.

Cierre de espacios anteriores Los espacios interdentarios anteriores o posteriores que se presentan son cerrados con distintos procedimientos según el plan de tratamiento establecido. Algunos de los mecanismos utilizados con mayor frecuencia en la actualidad son: el hilo elástico (figura 1-81a) y la cadena elástica (figura 1-81b); cuya actividad no depende del paciente, por ser elementos que van fijados a los brackets. Otra buena alternativa de cierre de espacios interdentarios es la utilización de ligas intramaxilar o intermaxilares; aunque presentan el inconveniente de estar supeditados al uso del paciente. No se debe olvidar que todo mecanismo en Ortodoncia presenta dos puntos o zonas de reacción a las fuerzas aplicadas; la activa que podría considerarse el diente o la zona que se desea mover, y la reactiva, conformada por la pieza dental o lugar en donde se fija la fuerza. Con este último concepto, se busca resaltar la importancia que se debe dar a los mecanismos de anclaje.

Mecanismos de retracción de segmentos anteriores Arcos con ansas de contracción en alambre redondo Los arcos de contracción con alambre redondo se elaboran con alambre 0.014, 0.016 o 0.018 pulgadas de acero inoxidable, elgiloy o TMA.

En el caso particular de la figura 1-82, primero deberá activarse el arco inferior para conseguir una sobremordida horizontal anterior. La forma de activación recomendada es acercar en ángulo el brazo anterior hasta que contacte el ángulo del brazo distal.

Figura 1-81a. Cierre de espacio entre los incisivos, lateral y central, con detalle de uso de hilo elástico.

Indicaciones • Pacientes con problemas dento-alveolares con proclinación de los dientes anteriores. • Espacio remanente pequeño entre canino y lateral. • Pacientes con mordida abierta anterior (dental). Contraindicaciones No es recomendable su uso en pacientes: • Con necesidades de retracción del segmento anterior en cuerpo • Con raíces cortas de los dientes anteriores • Que presenten sobremordida vertical profunda • Alérgicos al contenido de los alambres

Figura 1-81b. Vista de cierre de espacio entre los incisivos centrales con cadena elástica.

Ventajas • El tiempo de fabricación es muy reducido • La fuerza de activación no es grande Desventajas • No se tiene un control de la aplicación de la fuerza • El movimiento dental resultante es de péndulo • Puede provocarse una mayor resorción apical

Figura 1-82. Arcos de contracción redondos superior e inferior.

Modo de acción El hecho de que la ranura de los brackets tenga forma rectangular y el alambre utilizado, una forma redonda provoca el giro de este último en la luz del bracket y como resultado se obtendrá un movimiento dental; en donde, tanto el centro de resistencia como el de rotación, se encontrarán muy cercanos. Este desplazamiento resultante no es conveniente en aquellos casos en donde el ápice radicular no se requiera mover o el segmen-

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to anterior se necesite trasladar en cuerpo y mantener al mismo tiempo la inclinación del eje longitudinal (figura 1-82). Cuidados • Las ansas verticales deben estar lo más cerca de distal del último diente por retraer de ambos lados (lateral o canino), para evitar que entren en contacto con la cara mesial del bracket del segmento posterior sin antes haber cerrado el espacio • Tener cuidado de no trabajar mucho en el sitio de los dobleces para prevenir fracturas del alambre • Evitar el contacto de las ansas sobre la mucosa • El exceso distal del arco después del tubo, no debe de ser muy grande pues puede irritar los tejidos circundantes

Arcos con doblez circular (helix) en alambre redondo y uso de ligas Los arcos con doblez circular se elaboran con alambre redondo 0.014, 0.016 o 0.018 pulgadas de acero inoxidable, elgiloy o TMA. En la figura 1-83 un paciente con extracciones de primeros premolares utiliza un arco inferior con helix en ambos lados para fijar las ligas intermaxilares con vector de clase III. El arco superior presenta un tope en mesial de cada tubo para mantener la longitud del arco dental superior. Indicaciones Resulta conveniente en pacientes con: • Problemas dento-alveolares con proclinación de los dientes anteriores • Espacio remanente pequeño entre canino y lateral • Que requieran la mesialización de molares • Con mordida abierta anterior (dental) Contraindicaciones No se recomienda su empleo en pacientes:

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• Que necesiten retraer el segmento anterior en cuerpo • Con raíces cortas de los dientes anteriores • Con sobremordida vertical anterior profunda • Alérgicos al contenido de los alambres Ventajas • El tiempo de fabricación es muy reducido • La fuerza de activación se puede controlar según el diámetro de las ligas Desventajas • No se tiene un control de la aplicación de la fuerza • El movimiento dental resultante es de péndulo • Puede provocarse una mayor resorción apical Modo de acción La forma rectangular de la ranura de los brackets y la redondez del alambre utilizado provoca que este último gire en la luz del bracket y como resultado produce un movimiento de giro dental, en donde tanto el centro de resistencia como el de rotación se encontrarán muy cercanos. La utilización de las ligas intermaxilares creará un vector de fuerza hacia abajo y atrás: este movimiento resultante es conveniente en aquellos casos en donde el paciente presenta una mordida abierta anterior; sin embargo, no es recomendable en pacientes cuyos ápices radiculares no se requieran mover o el segmento anterior se necesite trasladar en cuerpo y mantener la inclinación del eje longitudinal. Cuidados • Los dobleces circulares pueden ser verticales u horizontales, deben estar lo más cerca de distal del último diente por retraer de ambos lados (lateral o canino), para evitar que entren en contacto con la cara mesial del bracket del segmento posterior sin antes haber cerrado el espacio • Procurar trabajar poco en el sitio de los dobleces para no provocar fracturas del alambre

• Evitar el contacto de las ansas sobre la mucosa labial • El exceso distal del arco después del tubo no debe de ser muy grande, pues puede irritar los tejidos circundantes

Arcos de acero con ansas de contracción en alambre rectangular Este mecanismo se puede elaborar con alambre calibre 0.016  0.016, 0.016  0.022 o 0.018  0.025 pulgadas. Es posible fabricarlo al momento que el paciente se encuentre en el sillón dental o conseguirlos prefabricados en el mercado. En la figura 1-84 se observa vista lateral de un paciente con extracciones de primeros premolares. En el arco superior aún se encuentra un espacio, por lo que el arco se encuentra activado; nótese cómo en el arco inferior ya se ha logrado el cierre. Indicaciones • Pacientes que requieran trasladar en cuerpo el segmento anterior • Cuando se requiera dar torsión radicular o coronal al segmento anterior • En casos en los cuales sea necesario intruir o extruir el segmento anterior en el momento de la retracción

Figura 1-83. Vista lateral de arco inferior con helix en ambos lados.

Figura 1-84. Activación de arco superior para cerrar espacios.

Contraindicaciones No es recomendable su uso en pacientes: • Cuyas raíces sean cortas • Con mala relación entre la altura de proceso alveolar y la raíz dentaria • Alérgicos al contenido de los alambres Ventajas • Su construcción es fácil y de tiempo reducido • Es económico • Su versatilidad es grande pues se pueden agregar distintos dobleces al arco • Se pueden coordinar los arcos superior e inferior

Figura 1-85. Arco de TMA con ansas en forma de T en arcada superior. En la inferior se colocó un arco de acero inoxidable con ansas en forma de triángulo.

Utilización máxima de recursos (UMR)

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Desventajas • Deben de estar nivelados los segmentos posteriores y el anterior del arco dental. • Es complicado la activación del arco ya que una pequeña activación resulta una gran cantidad de fuerza aplicada. Modo de acción La forma rectangular del alambre utilizado no permite la libertad del mismo dentro de la ranura del bracket y así controlar el momento de fuerza que se presenta en todo lo largo del arco dental. Entre menor espacio haya entre éste y la luz del bracket, se tendrá mejor control del momento de fuerza (figura 1-84). Arriba se comentaron algunas de las ventajas de la versatilidad de este arco, además de ello, entre sus funciones se encuentra: a) Se puede dar con este arco torsión individual o progresivo en los segmentos posteriores b) Se puede dar torsión a un diente en particular o a todo el segmento anterior c) Es posible intruir o extruir el segmento anterior al realizar en el arco el escalón que se requiera Cuidados • En técnicas con aparatología preajustada y pretorqueada, sólo se debe dar dobleces en el diente que lo necesite. • La activación del arco no debe exceder 1 1/2mm por ansa

Arco de TMA plano o con curva de Spee y ansas en forma de T (Burstone) Estos mecanismos se pueden fabricar en el consultorio o adquirirlos en el mercado.A diferencia de los de acero inoxidable, su costo se ve altamente incrementado. Sin embargo, debido a la constitución física del material, la manipulación y el reflejo del impacto de la fuerza es mejor controlado por el clínico si se compara contra los arcos de acero inoxidable. En la figura 1-85 se aprecia vista lateral de un paciente con extracciones de primeros

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

premolares. En la arcada superior se colocó un arco de TMA con ansas en forma de T, en tanto en la inferior se empleó un arco de acero inoxidable donde éstas son triangulares. Cabe señalar que la cantidad de activación de las mismas es mayor en el arco superior en comparación con el inferior. Indicaciones • Pacientes que requieran trasladar en cuerpo el segmento anterior • Casos en los cuales se necesite dar torsión radicular o coronal al segmento anterior • Cuando se deba intruir o extruir el segmento anterior en el momento de la retracción Contraindicaciones • Pacientes con raíces cortas • Casos con alergia al contenido de los alambres Ventajas • Su construcción es fácil y de tiempo reducido • Presentan gran versatilidad, pues es posible agregar distintos dobleces al arco • Los arcos superior e inferior se pueden coordinar • Al activar el arco se tiene un rango muy amplio, a diferencia del acero inoxidable pues las características de este material permite manipularlo con un mayor margen Desventajas • Los segmentos posteriores y el anterior del arco deben estar nivelados Modo de acción La forma rectangular del alambre utilizado impide la libertad del mismo dentro de la ranura del bracket y así controlar el momento de fuerza que se presenta en todo lo largo del arco dental. Entre menor espacio haya entre éste y la luz del bracket, mejor control del momento de fuerza se tendrá. Se comentaba en el apartado correspondiente que la versatilidad es una de las Ventajas de este arco, algunas de las funciones son:

a) Con este aparato se puede dar torsión individual o progresivo en los segmentos posteriores b) Es posible girar ya sea un solo diente en particular o todo el segmento anterior c) Intruir o extruir el segmento anterior al realizar en el arco el escalón que se requiera Cuidados • En técnicas con aparatología preajustada y pretorqueada, solamente se debe dar dobleces en el diente que lo requiera. • La activación del arco puede ser mayor a 5mm por ansa

Figura 1-86a. Vista oclusal de un arco de cierre de espacio unilateral. Sólo de realiza un ansa en el lado en donde se encuentra el espacio por cerrar.

Cierre de espacio anterior unilateral En ocasiones, al terminar de retraer los dientes anteriores o por circunstancias de diferencia de tamaño dental, quedan espacios pequeños entre el incisivo lateral y canino de uno u otro lado.En estos casos se recomienda utilizar un arco de acero inoxidable con un ansa vertical mesial al lateral de donde se encuentra el espacio (figura 1-86a y b). Indicaciones • Cuando el espacio no sea mayor de 1.5mm • Presentar una ligera sobremordida horizontal

Figura 1-86b. Vista intraoral de un arco de cierre de espacio unilateral colocado y activado.

Contraindicaciones • No presentar sobremordida horizontal • Espacios mayores a 1.5mm Ventajas • El tiempo de elaboración es mínimo • El cierre de espacio se presenta en poco tiempo • Al ser pequeño el espacio, al momento del cierre, no se pierde la continuidad del arco dental • No se depende del paciente Desventajas • Se puede desviar la línea media dental.

Figura 1-87a. Vista oclusal de paciente con extracciones de primeros premolares y uso de resortes abiertos para la distalización de los caninos.

Utilización máxima de recursos (UMR)

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Figura 1-87b. Vista oclusal del mismo paciente lograda la distalización canina.

Modo de acción El arco se elabora con alambre redondo 0.016 pulgadas de acero inoxidable. Al terminar la aleta distal del incisivo lateral en donde se encuentra el espacio, se realiza un ansa vertical. En la parte opuesta del mismo, el arco se cincha y en el lado del espacio se activa el ansa. Esto crea una fuerza que colapsará los segmentos del arco cercanos al ansa y al disminuir el perímetro el espacio se cerrará. Cuidados El espacio no debe ser mayor a 1.5mm pues se colapsará y aplanará el segmento anterior del arco dental Si éste es mayor al indicado, el clínico debe analizar la causa En caso de que todo esté correcto, una solución que se debió de tomar en cuenta desde el plan de tratamiento inicial sería una prótesis.

Mecanismos de distalización de caninos Figura 1-88. Resortes cerrados prefabricados.

Figura 1-89. Distalización del canino inferior con hilo elástico.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Son muchos y diversos los mecanismos que se utilizan para la distalización de caninos, todos tienen como objetivo final el de llevar al canino a la posición requerida. El modo de actuar se puede dividir en dos grupos de acuerdo a la colocación de la aparatología: a) Mesial al canino b) Distal al canino Indicaciones • Según el tipo de bracket que se utilice en el canino, la respuesta del segmento anterior al movimiento distal del canino será de menor o mayor grado de aumento de sobremordida vertical de los incisivos • Existen dos formas de llevar al canino distalmente: a) Por deslizamiento sobre el arco principal donde se presentará la fuerza friccional

b) Por medio de arcos segmentados donde el canino está libre de la fuerza friccional

Resortes abiertos Se pueden encontrar en el mercado en rollo o resortes independientes, estos últimos se presentan en distintos niveles de aplicación de fuerza. Si es necesario expander los incisivos, no se cinchará el arco por distal. Si esto no es el caso, es necesario cinchar el arco por distal.

Esto nos obliga a la necesidad de contrarrestar la fuerza dirigida hacia la parte anterior si es el caso (por ej. protrusión dental anterior) al doblar el arco principal por distal del tubo o utilizar ligas intermaxilares por mesial del resorte. Cuidados No olvidar la reciprocidad de la fuerza producida para evitar movimientos indeseables.

Resortes cerrados

Contraindicaciones • En casos en los cuales se deban distalar los caninos, pero se presente proclinación de los incisivos • En situaciones en las cuales se tengan que distalar los caninos y haya mordida abierta anterior. • Apiñamiento severo

Se pueden encontrar en el mercado en rollo o resortes independientes. Estos últimos se presentan en distintos niveles de aplicación de fuerza. La función de los resortes abiertos o cerrados, es la misma. La diferencia de su utilización es el punto de apoyo de los resortes. En el caso de los resortes cerrados, el punto de apoyo por lo regular se encuentra distal al diente por desplazar. En la figura 1-88 se aprecia vista lateral de un paciente con ausencia congénita de incisivo lateral superior. En este caso en particular, se decidió recuperar el espacio para colocar un implante y restaurar la falta del incisivo. En el arco principal se colocaron topes en mesial de los tubos para mantener la longitud del arco dental, además se ligaron los dientes posteriores. El resorte cerrado se colocó en el molar y se ligó sobre el canino.

Ventajas • Para colocarlo no se requiere mucho tiempo de sillón dental • No existe dependencia con el paciente • Mantiene fuerzas constantes sobre los dientes

Indicaciones • Cuando el punto de apoyo sea el molar • Se puede utilizar intramaxilar o intermaxilar • En casos en donde exista protrusión dentaria anterior

Desventajas • Retiene placa bacteriana.

Contraindicaciones • Cuando el paciente presente un plano oclusal muy inclinado, ya que se pierde anclaje posterior con facilidad.

Indicaciones • Se utiliza en la distalización de caninos, al presentarse el caso de anclaje crítico • Cuando se necesite distalar el canino y además sea necesario expander los incisivos • Por lo general se utilizan de manera bilateral. • Una modificación al uso será colocar un gancho deslizable en mesial del resorte y utilizar ligas intermaxilares

Modo de acción Al comprimir el resorte abierto se activa la memoria del mismo con lo que tenderá a volver a su dimensión; esto provocará que la energía acumulada se transmita hacia los dientes limítrofes del resorte (figuras 1-87a y b).

Ventajas • Para colocarlo no se requiere de mucho tiempo de sillón • No existe dependencia con el paciente

Utilización máxima de recursos (UMR)

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• Mantiene fuerzas constantes sobre los dientes Desventajas • Retiene placa bacteriana. Modo de acción Al estirar el resorte cerrado se activa la memoria del mismo (figura 1-88) con lo que tenderá a volver a su dimensión. Esto provocará que la energía acumulada se transmita hacia los dientes limítrofes del resorte y obliga a la necesidad de contrarrestar la fuerza dirigida hacia la parte posterior mediante la preparación de un buen anclaje sobre el arco principal o de otro tipo. Cuidados No olvidar la reciprocidad de la fuerza producida para evitar movimientos indeseables.

Hilo elástico Es de los primeros elementos elásticos que se utilizaron para el movimiento dental. Se encuentra en el mercado en diferentes presentaciones (látex, látex cubierto de seda, nylon) y se puede tener en el consultorio como auxiliar. En la figura 1-89 se aprecia vista lateral de paciente con extracciones de primeros premolares. En la distalización de los caninos se colocaron dos mecanismos diferentes, en la arcada inferior se utilizó el hilo elástico.

• No existe dependencia con el paciente • Mantiene fuerzas constantes sobre los dientes aunque estas caen en pocos días • Resulta económico Desventajas • Retiene mayor placa bacteriana que los resortes. Modo de acción Al estirar el hilo elástico se activa su memoria (figura 1-89) con lo que tenderá a volver a su dimensión. Esto provocará que la energía acumulada se transmita hacia los dientes limítrofes del hilo; por lo que habrá de contrarrestarse la fuerza dirigida hacia la parte posterior y preparar un buen anclaje sobre el arco principal o con otro tipo de mecanismo. Cuidados No se debe olvidar la reciprocidad de la fuerza producida para evitar movimientos indeseables

Cadena elástica

Contraindicaciones • Si el paciente presenta un plano oclusal muy inclinado, ya que con facilidad se pierde anclaje posterior.

Existen en el mercado una gran cantidad de diseños de cadenas elásticas (eslabones unidos, con ligera separación, separados, continuos, en rollo, entre otros.) así como de colores. En investigaciones sobre la caída de su fuerza se ha visto que existe diferencia estadística entre cada una de las diferentes casas comerciales. En la figura 1-90a se utilizó un arco de acero inoxidable 0.016 pulgadas con topes en mesial de los tubos para mantener la longitud del arco dental. El molar y el premolar se ligaron en bloque y la cadena elástica se colocó del segundo premolar al canino, donde permanece de la misma manera inclusive en el estadio intermedio de la distalización del canino. Al término de ésta, se liga en bloque todo el segmento posterior para evitar una recidiva. En la figura 1-90c puede apreciarse cómo se logró la relación canina de clase I.

Ventajas • Para colocarlo no se requiere de mucho tiempo de sillón.

Indicaciones • Cuando el punto de apoyo sea distal al canino

Indicaciones • Puede utilizarse cuando el punto de apoyo sea distal al canino • En casos en donde exista protrusión dentaria anterior

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

• En casos en donde exista protrusión dentaria anterior Contraindicaciones • Si el paciente presenta un plano oclusal muy inclinado, ya que con facilidad se pierde anclaje posterior.

Figura 1-90a. Secuencia de la distalización del canino inferior izquierdo. Fotografía inicial de arco de acero inoxidable 0.016 pulgadas con topes en mesial de los tubos. El molar y el premolar se ligaron en bloque y la cadena elástica se colocó del segundo premolar al canino.

Figura 1-90b. Estadio intermedio de la distalización del canino, la cadena elástica se sigue colocando de la misma manera.

Ventajas • No se requiere de tiempo de sillón dental para su colocación • Mantiene fuerzas constantes sobre los dientes aunque éstas caen en pocos días • Resulta económico • No existe dependencia con el paciente Desventajas • Retiene mayor placa bacteriana que los resortes • El paciente debe acudir al consultorio cada dos semanas como máximo, para llevar a cabo el cambio de la cadena Modo de acción Al estirarse la cadena elástica, se activa su memoria (figura 1-90a y b) con lo que tenderá a volver a su dimensión. Esto provocará que la energía acumulada se transmita hacia los dientes limítrofes de la cadena y obliga a contrarrestar la fuerza dirigida hacia la parte posterior; por lo cual debe prepararse un buen anclaje sobre el arco principal o con otros tipos de mecanismo. Cuidados No se debe olvidar la reciprocidad de la fuerza producida para evitar movimientos indeseables

Ligas

Figura 1-90c. Terminada la distalización del canino inferior, se liga en bloque todo el segmento posterior para evitar una recidiva. Se logró la relación canina de clase I.

La utilización de ligas en Ortodoncia es una práctica muy común. Pueden utilizarse intramaxilar clase I (figura 1-91a) o intermaxilares clase II (figura 1-91b) clase III (figura 1-91c). Sin embargo, en el uso de ligas intermaxilares se debe tener muy en cuenta que el paciente no presente signos o síntomas de alteración de las articulaciones temporo-man-

Utilización máxima de recursos (UMR)

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dibulares pues éstas podrían desencadenar alguna manifestación negativa.

Figura 1-91a. Distalización canina con ligas intramaxilares o ligas con vector clase I.

Indicaciones • Se pueden utilizar en distalización canina intramaxilar o intermaxilar • Puede utilizarse en casos en los cuales el punto de apoyo sea distal al canino • En situaciones en donde exista protrusión dentaria anterior Contraindicaciones • En situaciones donde se presente un plano oclusal muy inclinado, ya que con facilidad se pierde el anclaje posterior • Pacientes con problemas de ATM y poco cooperadores Ventajas • Para colocarlo no requiere de tiempo del paciente en sillón dental • Mantiene fuerzas intermitentes sobre los dientes, aunque éstas caen con rapidez; por lo que se recomienda cambiarlas a diario • Resultan económicas

Figura 1-91b. Retracción del segmento anterior superior mediante el uso de ligas intermaxilares con vector de clase II.

Desventajas • Retienen placa bacteriana • Para su uso, se requiere de la cooperación del paciente Modo de acción Al estirar la liga elástica se activa su memoria, con lo que tenderá a volver a su dimensión. Esto provocará que la energía acumulada se transmita hacia los dientes limítrofes de la liga, lo cual obliga al clínico a contrarrestar la fuerza dirigida hacia la parte posterior y a preparar un buen anclaje sobre el arco principal o con otro tipo de mecanismo. Cuidados Para evitar movimientos indeseables,es importante tener presente la reciprocidad de la fuerza producida.

Arcos seccionales o segmentados Figura 1-91c. Retracción del segmento anterior inferior con ligas intermaxilares con vector de clase III.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Para su construcción, existen diversos diseños y tipo de alambre. Se presentan dos clases de

arco. El primero, descrito por el Dr. Burstone (figura 1-92a), desde el punto de vista del autor es el más recomendable por la posibilidad que brinda el material con el cual se realiza (TMA) para tener un margen mayor en su activación. El segundo tipo es una modificación que consiste en realizar un solo tramo de alambre con sus respectivos dobleces compensatorios, en lugar de soldar la parte activa del seccional; es decir.el extremo donde éste se inserta al bracket (figura 1-92b). Indicaciones • En casos con raíces cortas en dientes anteriores • Prescripción de un anclaje crítico • Pacientes que no se desee modificar sus relaciones verticales u horizontales anteriores • Caninos en infraoclusión

Figura 1-92a. Distalización canina por medio de arcos segmentados tipo Burstone.

Contraindicaciones Ninguna. Ventajas • En la activación del arco existe un rango de trabajo mayor • Hay un mejor control del movimiento del canino por poder incluir en él un sistema de fuerzas; donde se contempla tanto la fuerza aplicada, como el momento que se forma • Se utilizan fuerzas continuas y leves • Es posible nivelar los dientes anteriores y distalar caninos al mismo tiempo, pues se utilizan arcos independientes

Figura 1-92b. Distalización del canino superior derecho con una variable del arco segmentado tipo Burstone.

Desventajas • Se requieren tubos rectangulares dobles superiores e inferiores • Es necesario tener alambre TMA • El paciente tiene un mayor tiempo de sillón Modo de acción El alambre ideal para elaborar este arco segmentado es el TMA 0.017  0.025 pulgadas con un ansa en forma de T de TMA 0.016 pulgadas que se solda de manera eléctrica al segmento de alambre rectangular. Según el Dr. Burstone, al activarse este arco de 6-7mm,

Figura 1-93a. Mesialización del primer molar superior izquierdo con hilo elástico. Es importante que todo el segmento anterior al molar se encuentre ligado en bloque.

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se producirá una fuerza de 201gr y si la distancia entre la luz del bracket y el centro de resistencia del diente es de 10mm, el momento producido será de 2010gr; con ello se obtendrá una relación de 10 a 1 M/F, la cual dará como resultado un movimiento de translación o en cuerpo. Cuidados • Se requiere del conocimiento sobre sistema de fuerzas aplicadas a los dientes • Sin un adiestramiento de esta técnica es posible realizar movimientos indeseables en la dentadura

Mecanismos de cierre de espacios posteriores Mesialización de molares En la mesialización de dientes posteriores y en particular de los molares, se deben tomar en cuenta cuatro aspectos: 1. El tamaño del espacio a cerrar, en donde habrá de considerarse la conveniencia del cierre por medio ortodóncico o protésico. 2. La inclinación del plano oclusal: a) Si es horizontal habrá una gran resistencia del molar al movimiento de mesialización b) Si es inclinado, la resistencia será baja 3. En pacientes con dirección de crecimiento en contra de las manecillas del reloj no es recomendable la mesialización pues se incrementará este tipo de crecimiento. 4. En pacientes con sobremordida vertical anterior, ésta se aumentará;mientras que podrá disminuirse en aquéllos con mordida abierta anterior.

Hilo o cadena elásticos El hilo elástico es de los primeros elementos con esta característica que se utilizaron para el movimiento dental. Puede encontrarse en el mercado en diferentes presentaciones como

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

látex, látex cubierto de seda y nylon; además se puede tener en el consultorio como auxiliar (figura 1-93a). Asimismo existe una gran cantidad de diseños de cadenas elásticas (eslabones unidos, con ligera separación, separados, continuos, en rollo, independientes, entre otros) así como de colores diversos (figura 1-93b). En investigaciones sobre la caída de su fuerza se ha visto una diferencia estadística entre cada una de las diversas casas comerciales. Ambos elementos se pueden utilizar de manera indistinta. En la figura 1-93b se muestra que cuando los espacios a cerrar se presentan a partir del segundo premolar, el proceso debe iniciar a partir del primer diente más cercano al espacio. Siempre se debe tener en cuenta el ligado en bloque del segmento anterior, se observa se observa cómo la cadena pasa sobre el bracket del canino. Indicaciones • En caso de haber nivelado el segmento anterior, que las relaciones de tejidos blandos se encuentren en equilibrio y se tengan espacios posteriores • Cuando se haya nivelado el segmento anterior y no se pueda retraer por presentar raíces cortas en dichos dientes Contraindicaciones • Pacientes con dirección de crecimiento en contra de las manecillas del reloj • Arcadas dentarias con su plano oclusal muy horizontal • Individuos con el segmento anterior inferior en buena relación, pues se corre el riesgo de lingualizarlo Ventajas • Para colocarlo no se requiere de tiempo de sillón dental • No depende del paciente • Mantiene fuerzas constantes sobre los dientes, aunque éstas caen en pocos días • Resulta económico

Desventajas • Retiene placa bacteriana • Se requiere ver alo paciente máximo cada dos semanas para el cambio de la cadena Modo de acción Al estirar el hilo o la cadena elásticos se activa su memoria con lo que tenderá a volver a su dimensión; esto provocará que la energía acumulada se transmita hacia los dientes limítrofes del hilo o la cadena. Además, obliga a contrarrestar la fuerza dirigida hacia la parte anterior y a preparar un buen anclaje sobre el arco principal, en el segmento anterior o con otro tipo de mecanismo.

Figura 1-93b. Cadena elástica del incisivo lateral derecho al segundo premolar derecho y uso de ligas con vector de clase III.

Cuidados Recordar la reciprocidad de la fuerza producida para evitar movimientos indeseables.

Ligas intermaxilares La utilización de ligas en Ortodoncia es una práctica muy común (figura 1-94), sin embargo, en el uso de intermaxilares se debe de tener muy en cuenta que el paciente no presente signos o síntomas de alteración de las articulaciones temporo-mandibulares, pues éstas podrían desencadenar alguna manifestación negativa. En el caso particular de la figura 1-94, la fuerza recíproca de la liga tiene la función de distalar el canino superior y de mesializar el molar inferior. Al arco principal inferior se le realizó un tope aproximadamente al nivel que se desea mesializar al molar.

Figura 1-94. Vista lateral de paciente con ligas con vector de clase II.

Indicaciones • Pacientes que necesiten mesializar molares y al mismo tiempo distalar caninos • Casos donde se presenten espacios en mesial de molares, pero no se desee modificar la posición del segmento anterior del mismo arco; sobre todo en la arcada inferior Contraindicaciones • Pacientes con dirección de crecimiento en contra de las manecillas del reloj

Figura 1-95a. Detalle de arco redondo con ansa de contracción para mesializar el primer molar inferior.

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• Arcadas dentarias con su plano oclusal muy horizontal • Casos con problemas de ATM • Individuos poco cooperadores

Figura 1-95b. Arco redondo superior con ansa de contracción para mesializar segmento molar superior derecho y utilización de cadena elástica del incisivo lateral al segundo premolar.

Ventajas • Para colocarlo no se requiere de tiempo de sillón dental • Mantiene fuerzas intermitentes sobre los dientes aunque éstas caen con rapidez, por lo que se recomienda cambiarlas a diario • Resultan económicas Desventajas • Retiene placa bacteriana • Para su uso se requiere de la cooperación del paciente Modo de acción Al estirar la liga elástica se activa su memoria. Con ello, tenderá a volver a su dimensión; esto provocará que la energía acumulada se transmita hacia los dientes limítrofes de la liga y obliga a contrarrestar la fuerza dirigida hacia la parte anterior, por lo que, en caso necesario, se deberá preparar un buen anclaje sobre el arco principal o con otro tipo de mecanismo.

Figura 1-96. Corrección de la línea media dental superior hacia el lado izquierdo del paciente por medio de cadena elástica.

Cuidados No olvidar la reciprocidad de la fuerza producida para evitar movimientos indeseables.

Arco de contracción posterior

Figura 1-97. Corrección de la línea media dentaria inferior por medio de tres elementos distintos: cadena elástica, liga intermaxilar y resorte abierto.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Este arco se elabora con alambre redondo de acero inoxidable 0.016 pulgadas, 0.018 pulgadas, 0.016  0.016 pulgadas o 0.016  0.022 pulgadas (figura 1-95a y b). El ansa de contracción se fabricará lo más cercano a las aletas distales del diente más próximo al molar, para evitar el contacto del aparato con el tubo del molar antes del cierre del espacio. En la figura 1-95b, al mismo tiempo que se activa el arco se utiliza una cadena elástica del incisivo lateral al segundo premolar derecho para su mesialización, se pasa sobre el bracket del canino para evitar pérdida de an-

claje. Obsérvese la posición del ansa más cerca del bracket premolar que del tubo molar. Indicaciones • Después de nivelar el segmento anterior, cuando las relaciones de tejidos blandos se encuentren en equilibrio y se tengan espacios posteriores • Después de haber nivelado el segmento anterior y no se pueda retraer por presentar raíces cortas en dichos dientes Contraindicaciones • Casos con dirección de crecimiento en contra de las manecillas del reloj • Arcadas dentarias con su plano oclusal muy horizontal • Pacientes con el segmento anterior inferior en buena relación, pues se corre el riesgo de lingualizarlo Ventajas • Para fabricarlo se requiere un mínimo de tiempo • No se depende del paciente • Mantiene fuerzas constantes sobre los dientes Desventajas Si no se aplican contramomentos, el molar se puede inclinar. Modo de acción Al activar este mecanismo deben tomarse en cuenta las fuerzas y momentos reactivos que se presentan, para así evitar movimientos indeseables. Es por esto que es necesario agregar en los segmentos distales, después del ansa o ansas, un doblez de segundo orden (tip- back) para contrarrestar la inclinación mesiodistal y uno de primer orden (toe-in) en el caso del giro bucolingual. Se recomienda utilizar un anclaje removible para evitar la lingualización del segmento anterior, sobre todo el inferior. Cuidados No olvidar la reciprocidad de la fuerza producida para evitar movimientos indeseables.

Corrección de la línea media dental Las líneas medias dentales (superior e inferior) son algunos de los aspectos anatómicos que determinan el equilibrio entre las arcadas dentarias superior e inferior y deben coincidir o estar lo más cercanas posible a la línea media sagital facial para mantener el balance del rostro. Existen varios métodos para determinar cuál de las dos, superior, inferior o ambas, se encuentran desplazadas. Se sugiere como alternativa buscar en la zona anterior el lado en donde se encuentre el mayor número de contactos proximales interrumpidos (apiñamiento, dientes fuera de la arcada). Con esta información será posible determinar si alguna de las líneas medias está desviada hacia el lado derecho o izquierdo, es importante que la corrección de las líneas medias dentales se realice antes del cierre de espacios anteriores.

Diente por diente Indicaciones Se puede llevar a cabo en cualquier caso. Contraindicaciones Ninguna. Ventajas Ninguna. Desventajas • Se requiere mayor tiempo para terminar de corregir las posiciones dentarias • Se presenta un diastema entre centrales cuando se inicia el movimiento del primer central, lo cual provoca una imagen antiestética. Modo de acción Es necesario tener anclado el segmento posterior del lado donde se moverá la línea media (figura 1-96). Los incisivos se ligan de manera individual y los materiales pueden ser resorte abierto, cadena o hilo elásticos.

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Cuidados • Se debe estar seguro del anclaje del segmento posterior • En caso de utilizar resorte abierto, es necesario cinchar el arco para evitar la expansión de los incisivos

Grupo de dientes Indicaciones Se puede llevar a cabo en cualquier caso. Contraindicaciones Ninguna. Ventajas • Se pueden realizar movimientos de tres dientes al mismo tiempo • Disminuye el tiempo de corrección • Se evita la formación el diastema entre los centrales, lo cual minimiza el impacto antiestético Desventajas Ninguna. Modo de acción Es importante hacer hincapié en que las fuerzas utilizadas en esta alternativa son de distinto origen y con esto se disminuye su impacto sobre un solo segmento (figura 1-97). En primer lugar debe anclarse el segmento posterior del lado donde se hará la corrección. Al incisivo lateral se le colocará cadena elástica, en el central se pondrá una ligadura metálica tipo Kobayashi o una corbata, la cual será el tope que mantendrá la liga intermaxilar y por último se instalará un resorte abierto entre el incisivo central y el incisivo lateral, del lado opuesto. Cuidados • Se debe estar seguro del anclaje del segmento posterior • Es necesario cinchar el arco para evitar la expansión de los incisivos • Todos los incisivos deben estar ligados en forma individual sin estar bien cinchados; esto evitará movimientos rotacionales

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

• El arco principal debe llevar topes en mesial de los tubos molares para mantener la longitud y forma del arco dental

Paralelización radicular El paralelismo de las raíces dentarias es un factor importante en la estabilidad dental para presentar una relación normal de caras proximales y de bordes marginales. Al verificar la relación radicular es necesario ordenar la toma de una radiografía panorámica. En la actualidad, con la aparatología preajustada que tiene integrada tanto la torsión como la inclinación, es posible obtener la paralelización mesiodistal radicular (figura 1-98a). Sin embargo, algunos casos específicos requieren de una mayor inclinación radicular para obtener una buena paralelización; en estos casos, existen varias alternativas: a) reposicionar el bracket, b) realizar un dobles de segundo orden en el arco principal y c) utilizar algunos resortes paralelizadores up righting, mustang springs (figura 1-98c). Indicaciones • Cuando algún diente requiera mayor movimiento radicular mesiodistal • En caso de que el arco principal sea menor a la luz del bracket Contraindicaciones Ninguna. Ventajas • Es individual el movimiento obtenido • Existen resortes prefabricados en el mercado o se pueden confeccionar en el consultorio Desventajas 1) Al lograr la paralelización del diente, es necesario la reubicación del bracket en caso de haber utilizado resortes o el doblez en el arco principal. 2) Si se utiliza el resorte prefabricado de Tip-edge (side-winder) es necesario tener una ranura vertical en el bracket (figura 1-98b).

Figura 1-98a. Paralelización radicular. Vista lateral del inicio del tratamiento ortodóncico con aparatología preajustada.

Modo de acción Al volver a colocar el bracket es necesario aumentar o disminuir la inclinación mesiodistal del mismo, según lo que se requiera. Si se realiza un doblez de segundo orden en el arco principal, éste se hará de acuerdo a la inclinación que requiera el diente. Entre más largo sea el brazo de los resortes para paralelizar, la activación del mismo se podrá realizar de una manera más cómoda tanto para el paciente como para el especialista. Cualquiera de las opciones antes señaladas tiene por objetivo el movimiento radicular hacia el lado requerido. Cuidados • El arco dentario debe estar ligado por segmentos o en su totalidad • Si se tienen espacios proximales al diente por corregir, es muy importante ligarlo en bloque al resto del segmento dentario contrario al movimiento radicular por realizar • En caso de usar resortes paralelizadores, es importante fijarlo de una manera segura al arco principal

Figura 1-98b. Vista lateral con la retracción de los segmentos anteriores terminada. Se colocaron resortes (side-winder) en caninos.

Figura 1-98c. Vista lateral después de terminar la distalización del canino superior con un resorte paralelizador (up righting) es importante que se ligue en bloque todo el segmento posterior molar a canino.

Torsión coronal y radicular En la actualidad, la torsión radicular se logra por medio de los brackets con prescripciones establecidas y la utilización de arcos de alambre rectangular (figura 1-99). Sin embargo, existen casos en donde un diente o grupo de éstos requieren mayor torsión que la determinada en los brackets. En dichas situaciones ésta se puede agregar por medio de la utilización de un arco de acero inoxidable rectangular del diámetro necesario. Indicaciones • En dientes cuya anatomía vestibular es irregular • Dientes con coronas atípicas Contraindicaciones • Ninguna

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Ventajas • Puede realizarse en un diente, un segmento o toda la arcada Desventajas • Es necesario tener la destreza del doblaje de alambre rectangular de acero inoxidable.

Figura 1-99. Vista lateral de incisivos con arcos rectangulares 0.018  0.025 pulgadas para dar la torsión que registran los brackets.

Figura 1-100. Retenedores tipo Hawley superior e inferior colocados en paciente.

Modo de acción En la actualidad, el movimiento de torsión dental es poco mencionado debido a que se presenta en automático por las características de la aparatología utilizada. Sin embargo, es necesario recordar que para que éste ocurra se necesita conocer la relación momento de fuerza/fuerza utilizada (M/F). Se dice que cuando esta M/F es de 7/1 se obtiene un movimiento controlado, en donde el centro de rotación se encuentra cerca del ápice radicular y se tiene un desplazamiento coronal mayor que el radicular. Si la correspondencia es de 12/1 o mayor, el centro de rotación se encuentra cerca del borde incisal, lo que da como resultado un movimiento mayor radicular. Cuidados • Conocer la longitud radicular • Tomar en cuenta la relación de la altura de la cresta alveolar con la raíz • Determinar la relación M/F a utilizar • Incrementar poco a poco el grado de torsión del alambre

Retenedores

Figura 1-101. Vista oclusal superior de un retenedor con arco circunferencial.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

La retención es la fase final del tratamiento ortodóncico y consiste en mantener a los dientes en la posición conseguida después del tratamiento correctivo por medio de la utilización de una aparatología específica. La necesidad de contención se puede dividir en: a) no necesaria; b) contención por un período de tiempo establecido; c) permanente. Los aparatos de retención o retenedores, se pueden clasificar según el tipo de aparato: removibles, fijos; según su función: activos o

pasivos y según el tiempo de uso; corto, mediano o permanente. En general, se puede decir que son tres las funciones más importantes que tienen los aparatos de retención: 1. Mantener los dientes en sus posiciones inmediatamente después de retirada la aparatología ortodóncica. 2. Permitir un ajuste funcional de las posiciones dentales que se presentarán durante los primeros meses después de haber realizado dicho retiro. 3. Permitir la total reorganización del periodonto.

Retenedores removibles Retenedor Hawley Es uno de los más usados en el periodo de retención y se utiliza tanto en la arcada superior como en la inferior. Indicaciones • Pacientes con tratamiento tanto con extracciones como sin éstas • Se utilizan en ambas arcadas Contraindicaciones • Pacientes con apiñamiento severo de incisivos inferiores, con problemas neurológicos o no cooperadores. Ventajas • Su construcción es sencilla • Diseño poco voluminoso • Bajo costo • Es muy versátil ya que se le puede añadir distintos elementos que el profesional necesite (planos inclinados, resortes. Recordatorios de malos hábitos, reposición de dientes ausentes). • Se pueden limpiar con facilidad Desventajas • El profesional está a expensas de que el paciente lo utilice

• Es común que los pacientes extravíen o rompan los aparatos Modo de acción El aparato de Hawley (figura 1-100) tiene dos componentes: alambre de acero y acrílico. El arco vestibular de acero de 0.030 o 0.032 pulgadas se extiende de distal de canino a distal del canino opuesto; le da estabilidad y al mismo tiempo un control vestibular ya que está en contacto con las caras vestibulares de los dientes anteriores y ganchos retenedores que pueden ser Adams, Schwartz, bola, entre otros. Para evitar utilizar ganchos y así eliminar los contactos oclusales, la Dra. Notan propone un gancho wipla soldado al arco vestibular que abraza al primer o segundo premolar. La base acrílica en el superior puede abarcar todo el paladar o realizarlo en forma de U. La base acrílica irá contorneada en las áreas palatinas de los dientes posteriores con objeto de permitir a los mismos un ajuste autónomo oclusal funcional. Los dientes anteriores serán cubiertos hasta la mitad de las caras palatinas o linguales, esto podrá evitar algún movimiento de giro de ellos. Cuidados • Dar las Indicaciones de su uso al paciente y a un adulto en caso de ser los pacientes menores • No olvidar los retenedores en servilletas al retirarlos para tomar alimentos • Dejar los retenedores en sus cajas

Retenedor circunferencial La diferencia puntual entre éste y el retenedor Hawley es el arco vestibular; éste se diseña de distal del último molar, distal del molar del lado opuesto. Puede llevar ganchos ya sea retenedores de bola entre los molares o estabilizadores del arco que van entre el canino y el lateral de ambos lados (figura 1-101).

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Indicaciones • En casos de extracciones preferentemente en arcada superior. Contraindicaciones • Pacientes con apiñamiento severo de incisivos inferiores, con problemas neurológicos o no cooperadores. Ventajas • Su construcción es sencilla • Diseño poco voluminoso • Bajo costo • Se pueden limpiar con facilidad Desventajas • El profesional está a expensas de que el paciente lo utilice • Es común que los pacientes extravíen o rompan los aparatos • Puede deformarse el arco vestibular Modo de acción Al no tener interferencias provocadas por los ganchos de retención entre los premolares y caninos, permiten el cierre de espacios en caso de que los hubiera. Cuidados • Dar las Indicaciones de su uso al paciente y a un adulto, en caso de tratarse de menores • No olvidar los retenedores en servilletas al retirarlos para tomar alimentos • Dejar los retenedores en sus cajas

Retenedor Hawley modificado La modificación del retenedor es el agregado de acrílico sobre el arco principal en la segmento anterior (figura 1-102); éste puede ser en el inferior, en el superior o en ambos. Indicaciones • Pacientes cuyo tratamiento se realizó con o sin extracciones • Se utilizan en ambas arcadas • Casos con apiñamiento severo de incisivos Contraindicaciones • Pacientes no cooperadores o con problemas neurológicos.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Ventajas • Su construcción es sencilla • Diseño poco voluminoso • Bajo costo • Se pueden limpiar con facilidad Desventajas • El profesional está a expensas de que el paciente lo utilice • Es común que los pacientes extravíen o rompan los aparatos Modo de acción Al tener una mayor superficie de contacto en la cara vestibular de los dientes, le permite un mejor control de los mismos y se contrarresta una posible regresión de los incisivos. El arco vestibular puede activarse mediante la presión digital del aparato hacia lingual o palatino. Cuidados • Dar las Indicaciones de su uso al paciente y a un adulto en caso de tratarse menores • No olvidar los retenedores en servilletas al retirarlos para tomar alimentos • Dejar los retenedores en sus cajas

Acetatos (Tru-Tain) Los retenedores Tru-Tain, son aparatos elaborados de un polímero con una base de policloro que al calentarse, ya sea por vacío o por succión, se adosa al modelo de trabajo; lo que da como resultado una impresión de las arcadas dentarias bastante exactas. Indicaciones • Pacientes cuyo tratamiento se realizó con o sin extracciones y presenten apiñamiento severo de incisivos inferiores. • Se utilizan en ambas arcadas Contraindicaciones • Pacientes no cooperadores o con problemas neurológicos. Ventajas • Su construcción es sencilla

• Diseño poco voluminoso • Bajo costo • Se pueden limpiar con facilidad Desventajas • El profesional está a expensas de que el paciente lo utilice • Es común que los pacientes extravíen o rompan los aparatos Modo de acción Al ser un aparato transparente, es estético (figura 1-103) lo cual ayuda a que el paciente no sea renuente a su uso.Tiene una rigidez aceptable y como presenta un contacto íntimo en toda la corona de los dientes hace que funcione como un excelente retenedor. Su flexibilidad impide pueda romperse con facilidad y su memoria elástica le permite mantener la forma que adquirió en el momento de su construcción. Cuidados • Dar las Indicaciones de su uso al paciente y a un adulto, en caso de tratarse de menores • No olvidar los retenedores en servilletas al retirarlos para tomar alimentos • Dejar los retenedores en sus cajas

Figura 1-102. Retenedor inferior Hawley modificado. Se observa el acrílico que se encuentra a lo largo del arco labial.

Figura 1-103. Acetatos superior e inferior utilizados como retenedores ortodóncicos.

Posicionador dental Fue desarrollado por el Dr. Kesling.También puede utilizarse como un aparato de retención (figura 1-104). Está elaborado con materiales elastoméricos y contiene en un solo aparato las impresiones de ambas arcadas dentarias. Indicaciones Resulta conveniente en pacientes: • Que presenten ligeras desviaciones de los dientes en sus arcadas dentarias antes de retirar la aparatología correctiva • De mordida abierta ligera • Con mal hábito de proyección lingual anterior o lateral • Cooperadores

Figura 1-104. Posicionador utilizado como retenedor después de un tratamiento ortodóncico.

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Contraindicaciones • Pacientes con tipo de crecimiento en contra de las manecillas del reloj • Casos de raíces cortas • Individuos no cooperadores Ventajas • Proporciona un terminado más detallado de las relaciones oclusales • Se pueden limpiar con facilidad Desventajas • Al ser voluminoso puede presentar cierta renuencia para su uso • Su uso no permite el habla Modo de acción Ya que para su elaboración es necesario fabricar un set-up, pueden corregirse en ese momento algunas ligeras giroversiones que hayan quedado al final del tratamiento activo. Como presenta una superficie completa de contacto con los dientes favorece al mantenimiento de las posiciones dentales conseguidas después del tratamiento correctivo. Se le indica al paciente apretar los dientes durante 15 o 20 s y relajarse por 1 o 2 min. Esto se deberá repetir durante 30 min., aproximadamente. Se utiliza día y noche durante 3 o 4 días después de retirada la aparatología; a continuación, toda la noche y 4 h al día durante una o dos semanas y sólo por las noches después de dos a tres meses se puede retirar. Posterior a esto, se coloca un retenedor Hawley. Cuidados Indicar al paciente que ante cualquier malestar en región de cuello o cabeza se debe comunicar con el profesional.

Retenedores fijos Retenedor lingual inferior Este retenedor ha sido utilizado desde mucho tiempo atrás. En un inicio se elaboraba

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

mediante las bandas de los caninos inferiores y sobre de ellas era soldado un arco de acero, el cual por lo general descansaban sobre los cíngulos de los incisivos. El Dr. Zachrisson propuso el cementado directo de un alambre trenzado sobre las superficies linguales de los dientes anteriores (canino a canino) lo que lo hizo que fuera más aceptado por los pacientes (figura 1-105). Indicaciones • Resulta adecuado para pacientes: • Con un importante período de crecimiento aún al término del tratamiento activo • En los cuales se realizó una expansión de los incisivos • Cuyo problema inicial presentaba giroversiones importantes en la zona incisiva • Con tratamientos de extracciones Contraindicaciones Pacientes con mala higiene oral y problemas periodontales. Ventajas • No depende el profesional del paciente para su uso • Es estético por estar el lingual • Se puede tener una buena higiene oral en la zona Desventajas • Se dificulta el uso del hilo dental en la zona • No permite una adaptación funcional de los dientes Modo de acción Al ser un retenedor que va fijo a los dientes, hace que las posiciones dentales que se consiguieron durante el tratamiento correctivo puedan mantenerse y esa fijación impide que los dientes puedan tener regresiones. Cuidados • Se debe instruir al paciente de que en caso de desprendimiento de cualquier resina es necesario acudir a consulta

• Es necesario mantener un monitoreo periódico del paciente • Entre los 18 a 24 meses de iniciado el tratamiento, se deberá revisar al paciente para determinar si seguirá con el aparato o se se le podrá retirar.

Retenedor palatino El retenedor fijo palatino está constituido por un alambre de acero de calibre 0.036 o 0.040 pulgadas de forma cuadrilátera que estará en contacto con el mayor número de dientes de ambos lados, e irá soldado a las bandas de los molares (figura 1-106).

Figura 1-105. Vista de la arcada inferior, el paciente acepta de mejor grado la utilización del retenedor fijo, por no ser visible.

Indicaciones • Pacientes con paladar hendido • Ausencias de dientes posteriores y perspectivas de tratamiento protésico • Individuos que hayan recibido tratamiento disyuntivo del maxilar superior Contraindicaciones Ninguna. Ventajas • Impide que se colapse la arcada dentaria • Permite una buena higiene oral • El profesional no está a expensas de que lo use el paciente Modo de acción Al ser un retenedor fijo, hace que los movimientos dentarios obtenidos se mantengan hasta que se presente una regeneración de los tejidos duros o blandos o,bien en caso de los pacientes con paladar hendido, mantiene la expansión de los segmentos maxilares hasta la intervención quirúrgica, si ésta fuera posible.

Figura 1-106. Vista de la arcada superior de un paciente con labio y paladar hendido. Este tipo de retenedor se utiliza al término del tratamiento ortodóncico, hasta que el paciente sea rehabilitado mediante prótesis.

Cuidados • El arco no debe estar en contacto con la mucosa palatina • Mantenerse libre de contactos con los dientes inferiores

Utilización máxima de recursos (UMR)

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Respuesta biológica al movimiento dental en Ortodoncia La naturaleza tiene más significado para los que entienden sus reglas que para los que no. Paul G. Hewitt

En Ortodoncia es más común tener preguntas que surjan del movimiento dentario en una fase específica del tratamiento hacia los aspectos físicos, que a los aspectos biológicos. Sin embargo, hay que recalcar que dicho movimiento dentario no se presentaría sin la presencia de uno u otro elemento y de igual manera, éste se puede ver afectado por las respuestas específicas de cada uno de los elementos a dichos estímulos. La física y la biología son ciencias relacionadas estrechamente entre sí. Como muchas otras ciencias, ambas son experimentales y como tales deben ser estudiadas en laboratorios para establecer la validez de una teoría. Un buen ejemplo de la interrelación de la física y la biología es la Ortodoncia. En ella, lo común es escuchar: “la fuerza que se aplica para tal movimiento dentario debe ser..”.

A este tipo de aseveraciones se ha llegado después de realizar los distintos procedimientos experimentales llevados a cabo por numerosos investigadores, y gracias a ellos, es posible conocer la forma en que se deben utilizarlas fuerzas para producir el movimiento dental en Ortodoncia, sin producir manifestaciones adversas en los tejidos que rodean al diente. Como el ejemplo anterior existe una infinidad de éstos en la materia, lo que conduce a la reflexión de que se debe tener una mejor comprensión de los fenómenos biológicos y físicos que se presentan en todo tratamiento ortodóncico.

Periodonto El periodonto es parte del sistema masticatorio y está formado por encía, ligamento

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periodontal, cemento radicular y hueso alveolar. Las funciones del ligamento periodontal son la de sostén, nutrición, sensibilidad, formación y fagocitosis. Todo este aparato presenta un alto grado de adaptabilidad a los patrones de cambios funcionales, debido a que sus componentes son de origen conectivo y tienen diferentes grados de capacidad regenerativa. Desde el punto de vista ortodóncico esta capacidad regenerativa, representada por las funciones de fagocitosis dada por los osteoclastos, cementoclastos y fibroclastos así como la función formativa representada por los osteoblastos, cementoblastos y fibroblastos son la clave que permite llevar a cabo su constante remodelación y, por ende, la actividad del movimiento dentario.

Fisiología del movimiento dental ortodóncico Datos históricos Los estudios e investigaciones sobre la respuesta biológica a los movimientos producidos por fuerzas ortodóncicas comienza a principios del siglo XX con el Dr. C. Sanstedt, quien al observar tejido hialinizado en la membrana periodontal, por primera vez manifestó dichos cambios. Sin embargo, sus descubrimientos no fueron tomados en consideración sino hasta mucho tiempo después. El Dr. A. Oppenheim, uno de los primeros investigadores en estudiar las reacciones histológicas al movimiento dental, reportó en 1911 el resultado de sus estudios que indicaban la aposición de hueso sobre el lado de tensión después de aplicar fuerzas a los dientes. En 1930, el Dr. Ketchman investigó los daños que presentaban las raíces dentarias en los tratamientos ortodóncicos. Esto fue una llamada de atención a la comunidad para sensibilizarla y dedicarle más atención a las reacciones de los dientes y tejidos que lo rodean en los tratamientos ortodóncicos. Durante esa

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década, el Dr. Martin Schawrz, retomó los descubrimientos del Dr. Sanstedt y junto a otros, fundamentó la presencia de resorción directa del hueso sobre el lado de presión con la utilización de fuerzas ligeras. Esto le permitió clasificar a las fuerzas ortodóncicas según su eficacia biológica. En la década de los cincuenta, apareció uno de los más prolíferos investigadores sobre la reacción del periodonto a las fuerzas ortodóncicas, el Dr. Kaaren Reitan, quien en una de sus publicaciones, enfatizó la importancia de la utilización de los principios mecánicos para obtener una mejor respuesta de los tejidos periodontales. Con él inició la etapa en donde empezaron a esclarecerse muchas de las dudas e incógnitas sobre el tema. En la actualidad, todo profesional que realice movimientos dentales por medio de fuerzas ortodóncicas y desee resultados óptimos en sus tratamientos necesita conocer la biología y fisiología del periodonto de una manera más profunda. La respuesta que presenta la aplicación de una fuerza a un diente y sus tejidos circundantes, activa a un sinnúmero de reacciones biológicas, químicas y físicas. Mientras que esa misma fuerza aplicada a un objeto fuera de un medio biológico, inicia, acelera o frena un movimiento. Si se plantea un cuestionamiento acerca del principio en el cual descansa el movimiento dentario en general, la respuesta está en la remodelación. En Ortodoncia, el término remodelación, es el producto de una serie de respuestas biológicas que consisten en una secuencia combinada de resorción y aposición que reemplaza al hueso existente, da como resultado cambios del proceso alveolar que permite a las estructuras dentarias su reubicación y así, cumplir con los objetivos de todo tratamiento ortodóncico. La resorción del hueso alveolar, por lo general se presenta en el área de presión y, según sea la fuerza aplicada (ligera o pesada), será el tipo de resorción (directa, a distancia) que se presente.

Resorción directa o frontal es aquella que se presenta sobre la superficie de la pared alveolar localizada en el área de presión durante la aplicación de fuerzas ligeras sobre los dientes; las cuales preservan la vitalidad del área, además de provocar una mayor actividad celular y, con ello, un aumento en la resorción de la pared alveolar que conducirá a un movimiento mayor y continuo del diente. Resorción profunda o a distancia se presenta al aplicarse fuerzas pesadas sobre los dientes durante el tratamiento de Ortodoncia. Estas fuerzas provocan una compresión excesiva del ligamento periodontal en el área de presión; se presenta entonces, un bloqueo en los vasos sanguíneos, se debilita o inhibe la actividad celular e impide la resorción de la pared alveolar. A las áreas involucradas se le denomina áreas de hialinización. Es muy probable que, por medio del principio de transmitibilidad de la fuerza, ésta estimule a células blanco y a distancia de la pared alveolar, en los espacios medulares, inicie una zona de resorción, que irá en aumento con dirección del área hialinizada hasta alcanzarla y ser resorbida. Este proceso provoca movimientos intermitentes del diente, menor movilidad y mayor sensibilidad. La claridad y, al mismo tiempo, la manera tan completa con la que en la actualidad, es posible entender todo este proceso biomecánico que sufre el periodonto, es el resultado de las investigaciones que se han realizado sobre el tema. Esto permite comprender la reacción del organismo hacia la aplicación de fuerzas a los dientes fuera de lo funcional. Estas mismas investigaciones dan como resultado, escritos muy interesantes en la difusión del tema que lo hacen más accesible y comprensible. El trabajo presentado por el Dr. Yehya A. Mostafa et al. (1983) es uno de los primeros estudios que trata de explicar de forma esquemática el proceso que presenta la respuesta del organismo a la aplicación de fuerzas

específicas sobre los dientes. Sobre este tema, el autor opina que este trabajo hace un concentrado de todas las partes que conforman el proceso de remodelación ósea que facilita su entendimiento. El modelo hipotético presenta las vías que pueden seguir estas fuerzas al tomar en cuenta la intensidad de las mismas. Las fuerzas leves y moderadas pueden seguir dos rutas. Una de ellas es si la respuesta es la distorsión del hueso; esta distorsión produce un efecto piezo-eléctrico que genera una respuesta eléctrica (física), la cual puede estimular a las células blanco e iniciar una actividad celular. La segunda ruta que puede seguir la aplicación de una fuerza ligera es la liberación de sustancias antiinflamatorias (química); éstas provocarán una reacción de células blanco lo que da como resultado una activación histológica y el inicio de la remodelación ósea. Sin embargo, puede presentarse una tercera ruta, la cual presenta el autor en este libro como una hipótesis ante sus lectores. De acuerdo con ésta, puede establecerse que las dos anteriores actúan al mismo tiempo o actúan de una forma sincrónica y dan como resultado la activación celular. Por otro lado, las fuerzas intensas pueden producir una reacción muy agresiva a los tejidos y provoca áreas de hialinización en ellos; lo que se traduce en una respuesta del sistema inmune y por consiguiente, constituye un proceso biológico de reparación mayor tanto en los elementos celulares actuantes como en tiempo. Otro trabajo al respecto, es el del Dr. Zeev Davidovitch, que de igual manera que el anterior, muestra por medio de tres modelos las posibles vías de respuesta del organismo a la aplicación de fuerzas ortodóncicas. El primero sustenta que el proceso de remodelación de hueso alveolar puede tener interacciones entre factores físicos y químicos que intervienen en la estimulación del ligamento periodontal y las células del hueso alveolar después de la aplicación de una fuerza ortodóncica. El segundo modelo se refiere a la

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posible acción del sistema nervioso en la estimulación de las células del hueso alveolar y el ligamento periodontal después de la aplicación de una fuerza ortodóncica. El tercer modelo explica la posible intervención del sistema inmune en la activación de los fibroblastos del ligamento periodontal y las células del hueso alveolar en la aplicación de una fuerza ortodóncica. El paradigma que explicaba el movimiento dental y sostenía que en el área de presión se perdía hueso y en la zona de tensión se formaba éste de una manera bastante superficial quedó atrás, pero su base de sus-

tentación es retomada constantemente y mejorada. El autor no quiere dar la impresión de que los trabajos de los Dres. Mostafa y Davidovitch sean leyes que no pueden modificarse; todo lo contrario, en la actualidad con los avances tecnológicos y científicos se está cerca de poder conocer más de las reacciones biológicas. Sin embargo, son tantos los factores y de naturaleza tan distinta que aún con todos los avances realizados, queda mucho por investigar sobre el tema. La suma de conocimientos proporcionará una mayor y mejor perspectiva para realizar tratamientos exitosos a los pacientes.

Bibliografía recomendada Beertsen W: Remodelling of collagen fibers in the periodontal ligament and the supra-alveolar region. Angle Orthod 1979; 49:218-224. Canut Brusola JA: Ortodoncia clínica y terapéutica. 2ª ed. Masson. Capítulo 15: 2001 Davidovitch Z et al.: Neurotransmitters, Cytokines and the control of alveolar bone remodeling in orthodontics. Adult Orthod Dent Clin North Am 1988; 32:411. Engström C, Granström G, Thilander B: Effect of orthodontic force on periodontal tissue metabolism. Am J orthod Dentofacial orthop1988; 93:486. Graber, Vanarsdall, Vig: Ortodoncia Principios y técnicas actuales. Argentina: Elsevier/ Mosby. Capítulo 5 McGuinness NJP, Wilson AN, Jones ML et al.: Middleton J. A stress analysis of the periodontal ligament under various orthodontic loadings. European J of Orthod 1990. (in press). Mostafa Yehya A: Orchestration of tooth movement. Am. J. Orthod 1983; 83-3: 245-250. Nanda Ravindra: Biomecánicas y Estética, Venezuela:Amolca, 2007: capítulo 2. Norton LA, Burstone CJ: The biology of tooth movement, CRC Press, Inc. 1989. Proffit William R: Ortodoncia contemporánea. 4ª ed. EUA:Elsevier/Mosby, capítulo 9 Reitan K: The initial tissue reaction incident to orthodontic tooth movement as related to the influence of function. Acta Odontol. Scand., 1951; Suppl. 6. Reitan K: Tissue behavior during orthodontic tooth movement. Am J Orthod 1960; 46:881. Reitan K: Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment. Am J Orthod 1967;53:721-745. Rygh P et al.: Activation of the vascular system: a main mediator of periodontal fiber remodeling in orthodontic tooth movement. Am J Orthod 1986; 89:453. Tanne K, Inoue Y, Sakuda M: Biomechanical behavior of the periodontum before and after orthodontic tooth movement. Angle Orthod 1995; 65:123-128. Vellini-Ferreira F: Ortodoncia Diagnóstico y Planificación Clínica. Artes Médicas. Capítulo 18. 2002 Zachisson B, Alnäes L: Periodontal condition in orthodontically treated and untreated individuals. Angle Orthod 1974; 44:48.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

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Razonamiento físico en Ortodoncia No se puede disfrutar un juego si no se conocen las reglas. Resulta de poco valor y no tiene sentido jugarlo.

Para poder realizar un movimiento se necesitan dos componentes: un objeto y una fuerza. Los resultados pueden ser predecibles, esto depende de las interacciones entre éstos. Dicho concepto es la finalidad de todo escrito sobre mecánica ortodóncica, y en particular de este libro; por tanto, el desarrollo de este capítulo se dividirá en tres subtemas. En el primero se tocará lo concerniente al diente como objeto a mover. En segundo término, se desarrollará a la fuerza como causa del movimiento. Por último, se relacionarán entre sí los dos conceptos anteriores; es decir, el movimiento dental producido por fuerzas ortodóncicas.

El diente como objeto a mover Geometría dentaria (unidad dentaria, corona, raíz) La diferencia tanto coronal como radicular que se presentan entre los distintos dientes, así como sus diferencias entre los mismos

grupos de éstos (espesor tanto mesiodistal como bucolingual, diferencias coronales, entre otras), desde un punto de vista ortodóncico, marcan complicaciones individuales para cada uno de los dientes y serán factores que no deben sustraerse para poder realizar un buen sistema de fuerzas. Incisivos centrales superiores. Debe tomarse en cuenta su anatomía vestibular, ya que su forma plana o convexa puede modificar la posición del bracket en su base y de esta manera se puede tener aumento o disminución del movimiento de torsión. Sus raíces, de una forma redondeada, no muestran una gran resistencia a los movimientos. Sin embargo, si se presentara una forma redondeada en su ápice se debe de tener cuidado en las fuerzas que se apliquen, ya que de acuerdo a la experiencia clínica del autor, se ha observado que puede presentar una rizoclacia macroscópica de consideración. La relación de longitud entre corona y raíz es de 1-1 ½ en una forma general. Cuando las raíces no presentan una longitud adecuada es necesario in-

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vestigar a profundidad la razón, ya que éste es un factor muy importante en Ortodoncia, es muy probable se incremente la disminución de la longitud radicular durante el tratamiento ortodóncico. Este concepto debe de ser tomado en cuenta en todos los dientes. Incisivos laterales superiores. Su cara vestibular es parecida a la del central superior pero con dimensiones más pequeñas. El borde incisal de este diente se inclina hacia cervical por distal y tiende a ser redondeado en sus ángulos, debe de tener cuidado en la colocación del bracket de manera mesiodistal. Estos dientes son los que presentan mayor variación en forma y tamaño, por lo que en algunos casos se debe de tomar la decisión de modificar la aparatología correspondiente. Su forma radicular presenta características similares a las raíces de los centrales superiores. Incisivos inferiores. Por lo general, no presentan mucha variación entre sus caras vestibulares, tienen forma triangular con una ligera convexidad tanto mesiodistal como incisogingival, sus raíces son aplanadas de manera bucolingual y angosta mesiodistal, su volumen es el menor de todas las raíces dentarias; es necesario tomar esto en cuenta en la aplicación de fuerzas. Caninos superiores. El brazo distal del borde incisal es mayor que el brazo mesial. Esta diferencia debe tomarse en cuenta en la colocación del bracket para centrarlo sobre su eje longitudinal. La cara vestibular es convexa con su parte mesial menor que la distal. La raíz de este diente es la de mayor longitud y tiene una forma triangular con base en vestibular y vértice en palatino; además, debido a su volumen, su raíz está muy cerca de la tabla externa del maxilar, lo cual provoca la formación de la giba canina. Estas características le dan al canino una mayor resistencia a los movimientos dentarios. Hay que tomar

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

en cuenta que un descontrol del movimiento radicular del canino, puede ocasionar una perforación de la tabla externa, y ésta no se podrá corregir. Caninos inferiores. De igual manera que el superior, el brazo distal del borde incisal es más largo que el mesial. La convexidad de su cara vestibular es menor que la del superior. Su raíz tiene menor volumen que la superior y una forma más oval que triangular; también ofrece una mayor resistencia a los movimientos dentarios. Premolares superiores. De manera general, las cúspides bucal y palatina se encuentran centradas sobre el eje transversal, por lo que para centrar el bracket sobre el eje transversal se toman en cuenta la línea imaginaria que une a las cúspides. En ocasiones, los primeros premolares presentan dos raíces, lo que puede aumentar la resistencia a los movimientos dentarios. Premolares inferiores. Son más inconstantes en su anatomía oclusal que los superiores. Las cúspides linguales se encuentran ligeramente por mesial con respecto a las vestibulares y esta característica se debe de tomar en cuenta para centrar al bracket desde el plano transversal; para tal motivo no puede utilizarse la línea imaginaria que une a las cúspides. Los premolares inferiores normalmente presentan una sola raíz. Tanto los incisivos superiores como los premolares superiores e inferiores, cuando presentan raíces con ápices redondeados, son indicativo de ser susceptibles a una mayor pérdida de sustancia radicular apical en la aplicación de fuerzas. Molares superiores. La cara vestibular de estos dientes presenta dos cúspides muy semejantes, por ello no existe una gran complicación en centrar los aditamentos. Debe recordarse que estos molares presentan tres raíces, de ellas la palatina es la mayor y sirve

de fulcrum o eje rotacional. Por tal motivo, los molares superiores tienen la tendencia de rotar más al aplicar una fuerza. Molares inferiores. La cara vestibular de los primeros molares inferiores presenta tres cúspides, esto podría dificultar el centrar los aditamentos; para tal motivo es común tomar como referencia la cúspide mesial. Estos molares normalmente presentan dos raíces, mesial y distal y son muy amplias de manera bucolingual. Esta morfología hace que el movimiento de mesialización se dificulte y provoca con frecuencia inclinaciones mesiales o distales de los mismos.

Complejo dento-alveolar Los dientes son cuerpos rígidos e irregulares, sus raíces se encuentran total o parcialmente rodeados por el alveolo dentario y uniendo a éstos se encuentra el ligamento periodontal. Esta situación le da estabilidad al diente dentro del aparato estomatognático. Sin embargo, el hecho de que el diente esté insertado en su alveolo (figura 3-1), es una limitante importante para el movimiento ortodóncico, pues lo convierte en un cuerpo restringido que complica el objetivo de control del movimiento, ya que aumentan las variables a tomar en cuenta. El razonamiento sobre la respuesta de un cuerpo libre al aplicarle una fuerza es muy diferente al que se debe tener sobre la reacción de un cuerpo restringido a la aplicación de la misma fuerza. En la literatura especializada es común encontrar la explicación de lo que sucede en el movimiento dental por medio de esquemas bidimensionales o figuras de dientes en dos planos en el espacio, por lo general son unirradiculares y es común que se presenten como cuerpos libres. Este tipo de descripción puede provocar en el lector un concepto erróneo de la respuesta del diente a la aplicación de una fuerza, ya

que puede conservar la idea de esa representación gráfica, sin reconocer que el centro de resistencia y el de rotación varían por las diferencias que se presentan entre la altura de la apófisis alveolar con relación a cada uno de los dientes. Las diferencias radiculares de cada uno de éstos (morfológicas y de número), la relación de las raíces dentarias con la cortical ósea y el punto de aplicación de la fuerza. Todos los conceptos anteriores son algunos de tantos que marcan complicaciones biomecánicas para el movimiento ortodóncico de cada diente en particular.

Planos dentales Desde el punto de vista anatómico, los planos son líneas que indican la posición de las estructuras en sus relaciones con otras y con el cuerpo humano como un todo. En cada diente se pueden trazar tres planos (figura 3-2) que forman un sistema de coordenadas, éstas son la base de referencia para cualquier descripción. • Plano sagital (mesiodistal). Divide a los dientes en la parte bucal y palatina o lingual. • Plano frontal (bucolingual). Divide a los dientes en la parte mesial y la parte distal. • Plano transversal u horizontal (cervical). Divide a los dientes en parte coronal y radicular.

Ejes básicos dentales En física un eje se define como una línea recta alrededor de la cual se realiza una rotación libre y en forma estable. Todo diente presenta tres ejes principales de rotación (figura 3-3); eje longitudinal (corono-apical), medio (bucolingual) y transversal (mesiodistal). Estos ejes, son mutuamente perpendiculares y cada uno de ellos coincide con una línea de simetría del diente que pasa por el centro de gravedad.

Razonamiento físico en Ortodoncia. 113

Relación del eje longitudinal dental en el espacio Arcada superior

Figura 3-1. Relación de la altura del proceso alveolar con respecto a las raices de los dientes superiores.

Plano sagital Los dientes posteriores presentan un ligero aumento en su inclinación mesial conforme se acercan a los dientes anteriores y a partir del canino este incremento es más marcado (figura 3-4). Debe hacerse hincapié en el primer molar que, por lo general, presenta una mayor inclinación mesial que el resto de los dientes posteriores. Plano frontal Los incisivos centrales y los caninos están en una posición prácticamente perpendicular a la horizontal, en tanto los laterales presentan una ligera inclinación hacia distal. A partir del primer premolar (figura 3-5), se presenta un ligero aumento en la inclinación hacia bucal de los dientes hasta llegar al tercer molar (curva de Wilson).

Arcada inferior Figura 3-2. Planos sagital, frontal y transversal dentarios.

Figura 3-3. Ejes principales de rotación dentaria.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Plano sagital El segundo y el tercer molar presentan una inclinación mesial muy próxima a la que presentan los incisivos (figura 3-6). El primer molar presenta un grado de inclinación mesial discreto y de manera gradual aumentará esta inclinación en los premolares y canino hasta alcanzar a los incisivos centrales (curva de Spee). Plano frontal Los incisivos presentan una ligera inclinación hacia distal. El canino presenta una ligera inclinación hacia bucal. El primer premolar está prácticamente perpendicular a la horizontal y a partir del segundo premolar, la inclinación de los dientes se vuelca hacia lingual en un grado cada vez mayor, hasta alcanzar al tercer molar (figura 3-7c).

Contactos interdentarios en arcadas dentarias bien alineadas Contactos proximales Los contactos proximales (mesial y distal) entre los dientes son puntos de contacto en una arcada dentaria permanente recién establecida. Los puntos de contacto se vuelven áreas de contacto debido al desgaste funcional de la misma dentición. Este cambio se traduce en uno de los factores que permiten que haya estabilidad en la continuidad de la forma del arco dental.

Figura 3-4. Inclinación mesial de los ejes longitudinales dentales.

Dientes anteriores superiores Entre los dientes centrales se encuentra en la unión del tercio incisal con el tercio medio (figura 3-8a). Entre el central y lateral se encuentra aproximadamente la parte media del tercio incisal de ambos dientes. Entre el lateral y canino se localiza la unión de los tercios incisal y medio. Entre el canino y el primer premolar se encuentra la parte media del tercio medio del canino y en la unión del tercio oclusal y medio del primer premolar.

Figura 3-5. Inclinación bucolingual de los ejes longitudinales dentales superiores.

Dientes posteriores superiores Entre los premolares se encuentra la unión de los tercios oclusales con los tercios medios (figura 3-8b). Entre el segundo y el primer molar está la unión del tercio oclusal con el tercio medio. Este contacto se encuentra entre la unión del tercio oclusal con el tercio medio, entre el segundo premolar y el primer molar.

Dientes anteriores inferiores Entre los centrales, laterales y caninos se encuentra ligeramente hacia incisal del tercio incisal con la unión del tercio medio (figura 3-8a).

Figura 3-6. Inclinación mesial de los ejes longitudinales dentales inferiores.

Razonamiento físico en Ortodoncia. 115

Entre el canino y el primer premolar de encuentra aproximadamente en la parte media del tercio medio de los dos dientes.

Dientes posteriores inferiores

Figura 3-7. Inclinación bucolingual de los ejes longitudinales dentales inferiores.

Entre el primero y segundo premolares la unión se encuentra en la parte media del tercio medio. Entre el segundo premolar y el primer molar se encuentra ligeramente hacia oclusal del tercio medio al igual que con el segundo molar. Presentar los contactos proximales anteriores de una forma correcta lleva de manera automática a tener relaciones de los bordes marginales de los dientes posteriores nivelados.

Centro de resistencia Figura 3-8a. Vista anterior de las relaciones de los contactos interdentarios proximales.

Figura 3-8b. Contactos interdentarios proximales posteriores.

Es el punto en donde todo cuerpo puede ser balanceado de manera perfecta. Este centro de resistencia es utilizado en cuerpos restringidos como son los dientes y equivale al centro de gravedad o masa de los cuerpos libres. En situaciones normales el centro de resistencia en dientes unirradiculares se encontrará ligeramente coronal de la unión del tercio medio con el tercio cervical de la raíz y en dientes multirradiculares se encontrará muy cerca de la furca radicular (figura 3-9). En Ortodoncia es primordial encontrar este punto para producir un movimiento controlado (movimiento en cuerpo, torsión radicular o coronal, entre otros). La elaboración de un sistema de fuerzas que actúe sobre este centro depende del punto de aplicación de la fuerza, la longitud radicular y la relación de la altura alveolo/raíz.

Centro de rotación

Figura 3-9. Centro de resistencia de dientes unirradiculares y multirradiculares.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Es un punto para determinar la posición inicial y final de un cuerpo al ser rotado (en casos donde el eje está dentro de aquél; y, al considerar su movimiento, se le llama rotación). Este centro se encuentra en relación íntima con el

centro de resistencia, pues entre más cercano se encuentre de éste, se tendrá mejor control del movimiento dental. Por otro lado, entre más alejado se localice del centro de resistencia, mayor rotación dental se presentará. Para obtener un movimiento de giro controlado en dientes unirradiculares desde el punto de vista mesiodistal o bucolingual (figura 3-10), el centro de rotación se encuentra ligeramente apical del centro del tercio apical (amarillo). Si el centro de rotación se encuentra en el ápice radicular se presentará un movimiento de giro descontrolado (verde). En los casos en donde se requiera un movimiento radicular el centro de rotación se ubicará en el borde incisal (rojo). Toda fuerza que se aplique en dientes multirradiculares provocará mayor o menor giro dental (momento de fuerza). Esta diferencia se relaciona directamente con el eje longitudinal y su fulcrum (figuras 3-11a y b). Un molar superior presentará un mayor giro bucolingual que un molar inferior, ya que en los molares superiores su eje rotacional se encuentra más hacia palatino que en los inferiores. Esto se debe a la presencia de su raíz palatina, la cual es más larga y gruesa que las vestibulares y provoca, con ello, una desviación de su eje longitudinal.

Figura 3-10. Distintos centros de rotación en dientes uniradiculares.

Figura 3-11a. Centro de rotación de molares inferiores.

Fuerza como causa de movimiento dental Fuerza Se define como toda causa capaz de modificar el movimiento de un cuerpo (iniciar, cambiar o detener) o de producir la deformidad de éste. La unidad de medida de fuerza en Ortodoncia es la onza (oz) o el gramo (gr). La fuerza se puede presentar como un efecto de empujar mediante un resorte abierto, arco extraoral, expansor, entre otros (figura 3-12a) o tirar de un diente,con cadena elástica, ligas, hilo elástico, resorte cerrado, entre otros (figura 3-12b).

Figura 3-11b. Centro de rotación de molares superiores.

Razonamiento físico en Ortodoncia. 117

Toda fuerza es definida al conocer los siguientes factores:punto de aplicación, línea de acción, sentido e intensidad (figura 3-13).

Figura 3-12a.Efecto de empuje de un diente provocado por un resorte abierto; el efecto lo recibe tanto el canino como el incisivo central.

1. Punto de aplicación. Es el punto o área del diente (bracket, tubo, gancho, botones, entre otros) sobre el cual actúa. 2. Dirección o línea de acción. Es la dirección de la fuerza aplicada (arco principal, elásticos, ligas intramaxilares, intermaxilares). 3. Sentido.Es la dirección en la que se desplaza el diente (mesial, distal, bucal, lingual, apical u oclusal). 4. Intensidad. Es la magnitud de la fuerza que se aplica a un diente (g, oz). Para medir la intensidad de una fuerza en Ortodoncia, es común el empleo de un dinamómetro del tipo de romana de resorte.

Vector

Figura 3-12b. Efecto de tracción de un diente por medio de un resorte cerrado. Éste lo recibe tanto el canino como el molar.

Los vectores son la representación gráfica de una fuerza. Su origen es el punto de aplicación de la fuerza; la línea que se forma al unir el origen y el punto de apoyo opuesto es la línea de acción; el sentido de la fuerza se representa por la cabeza de una flecha; y la longitud de la línea de acción es la magnitud de la fuerza (figuras 3-14a y b). En caso de que en un mismo punto actúen varias fuerzas, cada una de ellas se representa de manera individual con su respectivo vector.

Composición de fuerzas En Ortodoncia no es posible pensar que los movimientos producidos son provocados por fuerzas únicas, ni dejar al sentido común resolver la pregunta acerca de la causa del resultado de un movimiento. Si se incurre en esto nunca se podrá encontrar la respuesta a dicho cuestionamiento. Figura 3-13. Vista de la arcada superior en fase de nivelación. Cada diente recibe distintas fuerzas según sean sus posiciones en la arcada.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Fuerza de acción Es la fuerza que actúa sobre el objeto a la que se le aplica (figura 3-15).

Fuerza de reacción Fuerza cuya magnitud es igual pero en dirección contraria a la de la fuerza de acción y que actúa sobre el objeto que ejerce la acción. No se puede tener una fuerza de acción sin una fuerza de reacción (figura 3-15).

Equilibrio de fuerzas Si un diente es sometido a un sistema de fuerzas y no presenta ningún cambio demostrará que el sistema está en equilibrio o que las fuerzas se equilibran (figuras 3-16a y,b). La condición para el equilibrio traslacional queda establecida en forma de ecuación como: Suma Fx = 0

Figura 3-14a. Representación esquemática de un vector de fuerza.

Suma Fy = 0

En figura 3-16a se observa el inicio del tratamiento y la colocación de un arco de Nance para contrarrestar las fuerzas que se aplicarían a los molares durante las primeras fases y posteriormente, en la etapa de arcos rectangulares, los molares no presentaron ningún movimiento indeseable durante todas las fases previas (figura 3-16b).

Figura 3-14b. Vector de fuerza originado por la utilización de ligas intermaxilares III.

Fuerza resultante Es una fuerza única que produce el mismo efecto tanto en la magnitud como en la dirección, de dos o más fuerzas aplicadas a un mismo punto (figura 3-17).

Fuerza total o neta Es la suma de todas las fuerzas que actúan sobre un cuerpo (figura 3-18).

Fuerzas concurrentes A dos o más fuerzas que actúan sobre el mismo punto de un objeto, se les llama fuerzas concurrentes. Pueden ser: a) Fuerzas con la misma dirección (figura 3-19) Si dos o más fuerzas actúan sobre un diente con la misma dirección, la resultante será la suma de todas ellas con la misma dirección

Figura 3-15. Fuerzas de acción y reacción en la aplicación de una cadena elástica entre incisivos centrales y otra entre incisivos laterales.

Razonamiento físico en Ortodoncia. 119

Figura 3-16a. Arco de Nance. Vista oclusal al inicio del tratamiento.

Figura 3-18. La suma de las fuerzas ejercidas por la ligadura elástica mesial y distal hacia el incisivo central, proporciona la fuerza neta que reciba. En Ortodoncia se debe hacer notar que los elementos elásticos (cadena elástica, ligas, ligadura elástica), decrecen en su fuerza con el paso del tiempo.

Figura 3-16b. Vista oclusal en la fase de arcos rectangulares. Figura 3-19. Fuerzas concurrentes con la misma dirección.

Figura 3-17. Si se suman las fuerzas producidas por la utilización de la liga y la cadena elástica al canino superior y se grafican los vectores, se conocerá el sentido y la intensidad resultante al canino.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Figura 3-20. Ligadura en bloque.

En la figura 3-19 una fuerza es la ejercida por la liga al Jorke para distalizar el molar, otra fuerza hacia distal está produciéndose por el resorte abierto. b) Fuerzas con la misma línea de acción pero opuestas (figura 3-20) Si dos fuerzas actúan en direcciones opuestas, la magnitud de la resultante será la diferencia entre las dos fuerzas y actúa en la dirección de la fuerza más grande. En la figura 3-20, la fuerza que recibe el segundo premolar por la ligadura en bloque con el primer molar hacia distal, contrarresta la fuerza que recibe el segundo premolar por medio de la cadena elástica hacia mesial. c) Fuerzas con distintas direcciones (figura 3-21). Para obtener la resultante en este tipo se sistema de fuerzas se pueden utilizar los métodos del paralelogramo, polígono de Varignon o por el diagrama polar. En la figura 3-21 se utilizan fuerzas verticales por medio de la ligadura elástica y oblicuas mediante la cadena elástica con el objeto de realizar movimientos de distalización y extrusión del canino superior. Estos sistemas de fuerzas concurrentes son los utilizados con mayor frecuencia dentro de los distintos mecanismos ortodóncicos.

Figura 3-21. Movimientos de distalización y extrusión del canino superior.

Figura 3-22. Una cupla se emplea para desgirar el segundo premolar derecho. Por vestibular se utiliza una cadena elástica que va de molar al segundo premolar y por palatino otra cadena que va de primer premolar al segundo.

Fuerzas paralelas Dos fuerzas son paralelas si también lo son sus líneas de acción.

Fuerzas paralelas con un mismo sentido La resultante de dos fuerzas paralelas con la misma dirección es una fuerza paralela a sus componentes con el mismo sentido, igual a su suma y aplicada en un punto, el cual divide a la línea que une los puntos de aplicación de sus componentes (Quillet).

Par o cupla Son dos fuerzas de igual magnitud, paralelas pero de sentido contrario (figura 3-22). Este

Figura 3-23. Ejemplo de distintos puntos de fricción durante el movimiento del canino superior.

Razonamiento físico en Ortodoncia. 121

sistema no tiene resultante, porque las dos fuerzas tienden a hacer girar al objeto en sentido a la dirección de las fuerzas.

Fricción Figura 3-24. Fotografía lateral de paciente en dentición permanente. El canino superior se distaliza por medio de cadena elástica. Se observa un diastema entre el canino y el lateral.

Fuerza que se opone al movimiento relativo de objetos o materiales que están en contacto. En la figura 3-23, la primera zona de fricción se encuentra entre el arco principal y la superficie de la base de la ranura. Una segunda área se encuentra entre el arco principal y las paredes superio e inferior de las aletas de los brackets y una última la conforman los contactos de la ligadura metálica con el arco principal.

Trabajo Es el producto de la intensidad de la fuerza por su desplazamiento (figura 3-24).

Momento de una fuerza Figura 3-25. En la fase de cierre de espacios el molar presentó un giro mesiolingual probablemente por no tener el arco principal dentro del tubo molar.

Figura 3-26. El brazo del momento en este paciente es la distancia entre la ranura del bracket y el arco principal.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Es común encontrar en la literatura especializada ortodóncica la descripción de los movimientos dentarios en esquemas bidimensionales. Esto impide que el lector no diestro se percate de la importancia del conocimiento del momento de una fuerza y su influencia en el movimiento producido por los mecanismos ortodóncicos. El momento de una fuerza se define como la medida de la tendencia de una fuerza de rotar un cuerpo alrededor de un punto fijo. También es llamado torke o torca. Recuérdese que el diente no es un cuerpo libre sino se encuentra restringido; esto hace que las fuerzas aplicadas en él, no puedan pasar directamente a través del centro de resistencia y, de esta manera, no es posible obtener un movimiento recto sin giros. Esta determinante debe hacer reflexionar que en Ortodoncia no se utilizan sólo fuerzas, sino se aplican una combinación de éstas y momentos (figura 3-25).

Los momentos de una fuerza en sentido de las agujas del reloj se representan con signos negativos y los que se dan en contra de las manecillas, tendrán signos positivos.

Brazo de momento de una fuerza Es la longitud de la perpendicular que va del punto o eje de rotación a la línea de fuerza (figura 3-26).

Magnitud del momento de una fuerza Es el producto de la magnitud de la fuerza por la longitud del brazo de momento. La unidad de medida es gr/mm.

Momento de una fuerza resultante El momento de la resultante de dos o más fuerzas respecto a un punto cualquiera de su plano es igual a la de los momentos de las componentes.

Equilibrio rotacional Para que un cuerpo con un punto fijo esté en equilibrio, es necesario que la suma de los momentos de las fuerzas aplicadas al cuerpo, con respecto al punto fijo, sea nula. Suma T = T1 + T2 + T3 +…. = 0 En otras palabras, los momentos de fuerza en sentido de las agujas del reloj están exactamente equilibrados por los que se encuentran en contra de las manecillas.

Movimiento dental en Ortodoncia Para entender y comprender el movimiento dental desde un punto de vista físico es necesario acudir a los conceptos básicos sobre mecánica. En ellos se encontrarán las respuestas a los diferentes movimientos dentales que se presentan en todo tratamiento de Ortodoncia.

¿Cuánta fuerza es necesaria para realizar un movimiento? En Ortodoncia esta pregunta es común. Los conceptos Fuerza y Movimiento son términos usados de manera común y pueden identificarse de inmediato en una relación directa entre ellos. En opinión del autor, si se aplica una fuerza se presentará un movimiento. Esta aseveración como tal es verdadera ya que si se empuja algún objeto, éste cambiará de posición. Un tercer concepto muy importante de tomar en cuenta en todo tratamiento de Ortodoncia y está presente en toda aplicación de fuerzas, son los momentos de fuerza.Este concepto es el responsable de que se presenten giros o vuelcos en los dientes al aplicar una fuerza. Por último, en todos los tratamientos es necesario incluir y aplicar dentro del esquema táctico el concepto de equilibrio, para evitar tener movimientos indeseables en los dientes.

Clasificación del movimiento dental El Dr. Angle clasificó los movimientos de los dientes en tres órdenes: a) Primer orden: incluye los movimientos hacia vestibular y lingual, las rotaciones de los dientes, las intrusiones y las extrusiones. En otras palabras cualquier salida de la línea recta • Movimiento de primer orden. Fase de Nivelación. Rotaciones. Intrusión, extrusión b) Segundo orden: ubica la inclinación mesial o distal de los dientes. • Movimiento de segundo orden. Anclaje dental posterior. Verticalización radicular de segmentos laterales. Cierre de espacios medios y posteriores. c) Tercer orden: todos los desplazamientos radiculares y coronarios vestíbulo-linguales que se llevan a cabo por medio del uso de la fuerza de torsión. Razonamiento físico en Ortodoncia. 123

• Movimiento de tercer orden. Torsión. Cierre de espacios anteriores (tracción del segmento anterior). En la actualidad el movimiento dental producido por las fuerzas ortodóncicas pueden dividirse básicamente en movimiento de translación y movimiento de rotación, ya que todo movimiento se encontrará dentro de los rangos de los antes mencionados.

Movimiento de translación Figura 3-27a. Paciente al inicio de fase de retracción con un arco 0.016  0.022 pulgadas.

Figura 3-27b. El mismo paciente de la figura anterior, en una fase intermedia de la retracción, se observa una disminución de la protrusión dentoalveolar.

1. Movimiento en cuerpo. Se puede obtener al aplicar una fuerza y un momento acorde a las distintas características del diente y sus tejidos circundantes que pueda transmitirse por el centro de resistencia (figuras 3-27a y b). 2. Movimiento de intrusión. Aplica una fuerza en dirección apical del diente sobre su eje longitudinal (figuras 3-28a y b). Principio de transmitibilidad; el efecto externo de una fuerza al actuar sobre un diente es independiente de donde la fuerza es aplicada sobre su línea de acción (Marcotte). 3. Movimiento de extrusión. Al aplicar una fuerza en dirección oclusal del diente sobre su eje longitudinal (figura 3-29a y b). Principio de transmitibilidad. En la figura 3-29a se aprecia vista lateral de paciente con el canino superior en infraoclusión, al cual se aplica una fuerza extrusiva por medio de una ligadura elástica que va de primer premolar al lateral. En la figura 3-29b vista lateral se observa al mismo paciente con la extrusión y nivelación canina lograda.

Movimiento de rotación

Figura 3-28a. Movimiento de intrusión. Paciente con sobremordida vertical profunda en dientes anteriores al colocar el primer arco de nivelación.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

1. Movimiento de giro. Se obtiene con la utilización de momentos o la aplicación de cuplas (figura 3-30). Al segundo premolar superior derecho se aplica una cupla por medio de cadenas elásticas de canino al segundo premolar y por vesti-

Figura 3-28b. Logro de la intrusión de los segmentos anteriores. Figura 3-30. Fuerzas de cupla.

Figura 3-29a. Aplicación de una fuerza extrusiva.

Figura 3-29b. Logro de extrusión y nivelación canina.

Figura 3-31a. Vista lateral de paciente en fase de retracción de segmento anterior con arco rectangular, obteniéndose un movimiento de inclinación controlado.

Razonamiento físico en Ortodoncia. 125

Figura 3-31b. Última fase con arcos terminales rectangulares para transmitir a los dientes la inclinación determinada por la aparatología.

bular del segundo premolar al molar. Al segundo premolar superior izquierdo, se le aplica una fuerza por medio de la cadena elástica que va del primer premolar al segundo por palatino, provocándose un momento en éste. 2. Movimiento de inclinación bucolingual. a) Controlado (torsión), cuando el centro de rotación se encuentra cerca del ápice, el sistema de fuerzas moverá a la corona del diente hacia palatino o vestibular. En caso de ver al centro de rotación junto al borde incisal, el mecanismo moverá aa la raíz hacia palatino o vestibular (figura 3-31a y b) b) Descontrolado (péndulo), el centro de rotación se localiza cercano al de resistencia. Esto se produce por no utilizar un contramomento (figura 3-31c). 3. Movimiento de inclinación mesiodistal. Se obtiene al aplicar una fuerza hacia mesial o distal al diente a mover (figura 3-32a y b).

Gradiente de movimiento

Figura 3-31c. Fase de cierre de espacios con arcos redondos, obteniéndose un movimiento de inclinación descontrolado.

Figura 3-32a. Vista lateral de paciente en dentición permanente al inicio de la retracción de los caninos.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

El movimiento dental producido por fuerzas ortodóncicas, desde una perspectiva de gradiente de movimiento por tiempo transcurrido, se puede observar en la figura 3-33. En primera instancia, se presenta una etapa de desplazamiento dental que se presume es el acercamiento de la raíz dentaria a la pared del alveolo, la cual es precedida por un periodo de latencia en donde el movimiento dental es mínimo o nulo. En éste, la presencia de los osteoclastos produce la resorción de la pared alveolar;dicho proceso, provoca el inicio de la tercera etapa o de aceleración que reinicia el movimiento dental. La cuarta etapa de este ciclo es la etapa lineal en donde el movimiento dental es franco; esto se debe a la fuerza que se ejerce en el diente y la resorción ósea del alveolo.

Figura 3-33b. Vista anterior.

Figura 3-32b. Distalización de los caninos con un movimiento de inclinación por medio de cadenas elásticas. Se observa la posición de las coronas más distales que sus porciones radiculares.

0.40

Movimiento dental

0.35

Caída de fuerza

0.30 Lineal 0.25 0.20 Latencia Aceleración 0.15 0.10

Desplazamiento

Figura 3-33c. Vista oclusal.

0.05 5

10

15

20

25

30

35

40

Duración días

Figura 3-33. Gradiente de movimiento.

Figura 3-33a. Vista lateral de paciente no tratado ortodóncicamente.

Figura 3-34a. Vista lateral del mismo paciente de las figuras 3-33a, b, c.

Razonamiento físico en Ortodoncia. 127

Control del movimiento dental

Figura 3-34b. Vista anterior del mismo paciente de las figuras 3-33a, b, c.

Figura 3-34c. Vista oclusal del mismo paciente de las figuras 3-33a, b, c.

Una última fase o desaceleración es la disminución del movimiento dentario, la cual sucede debido a la caída de la fuerza aplicada al diente. En los párrafos anteriores se habló sobre el movimiento dental por un periodo de tiempo: sin embargo, hay que hacer una pausa para recordar la intensidad y continuidad de la fuerza utilizada, así como las características radiculares del diente, altura del proceso alveolar y nivel de fricción que se presenta entre el arco principal y el bracket.

128

Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Las arcadas dentarias, como su nombre lo indica, no son líneas rectas ni paraleles entre sí. El punto de aplicación de las fuerzas en los dientes no corresponde al centro de resistencia de los mismos, esto quiere decir que la fuerza o fuerzas aplicadas intramaxilar o intermaxilar se descompondrán en un sistema de fuerzas en los puntos de apoyo. Esto implica que, para contrarrestarlo,se requiera un mecanismo contrario a éste, para evitar así un movimiento indeseable en los dientes pilares. A continuación se dará un ejemplo de lo ya mencionado. La distalización de un diente anterior al molar (en este caso se habla de dientes de la misma arcada) por medio de cadenas elásticas, implica una serie de movimientos que se pueden presentar tanto en el diente que se desea mover como en el que se utiliza como anclaje (figura 3-34a, b y c). Los movimientos que puede presentar el diente anterior al molar que se desea mover de manera distal son: 1. Movimiento de giro. Éste y todos los movimientos que se presentan en los dientes, se deben a que las fuerzas aplicadas sobre el bracket o cualquier aditamento, conllevan momentos que se representan en los dientes como giros. Los medios con que el clínico cuenta para disminuir este movimiento son: a) Bracket. El bracket gemelo nos da un mejor control de este movimiento que uno sencillo b) Aletas antirotacionales (Lewis, Lang) c) Ligado del bracket al arco principal. Si este procedimiento no se realiza, se presentará el movimiento, ya que la colocación de la cadena elástica sobre el arco principal no es suficiente para mantener al mismo en su sitio. Aun-

que el ligado individual aumente la fricción en el desplazamiento distal, su finalidad es obtener un giro menor en el diente d) Dobleces en el arco principal (tipback, toe-in, toe-out) e) Usar fuerzas tanto en vestibular como en lingual f) Los puntos de apoyo de la fuerza aplicada, se deben encontrar lo más próximos posible; de esta manera, se disminuye un poco la complejidad de sistema de fuerzas. 2. Movimiento mesiodistal. Al realizar la translación de cualquier diente, siempre va a presentarse un mayor o menor grado de inclinación. Si el objetivo es tener el menor grado de inclinación al final del movimiento, será necesario tomar ciertas previsiones. a) La utilización de un bracket gemelo proporciona un mejor control sobre el diente b) Mientras menor sea el espacio sobrante entre la anchura de la ranura horizontal del bracket y el alambre, será menor la inclinación. c) La rigidez del alambre, es otro factor que debe tomarse en cuenta. Entre más rígido sea, menor inclinación se presentará. 3. Movimiento ocluso-apical. Para evitar posiciones indeseables debe considerarse: a) La altura y angulación de los aditamentos (tubos y brackets) b) Evitar la deformación de los alambres Asimismo, habrá de estar al tanto de los movimientos que puede presentar el molar utilizado como anclaje, para así contrarrestarlos y evitar movimientos indeseables en ellos. 4. Movimiento bucolingual.

Según el punto de aplicación de la fuerza puede presentarse un mayor o menor giro bucolingual; esto es, si se aplica en los ganchos que se encuentran en mesial de los tubos o en la prolongación distal de los mismos. Entre más mesial esté aplicada la fuerza (ganchos), menor será el giro que se presente. Para contrarrestarlos es posible utilizar: a) Arco lingual, arco de Nance, arco transpalatal. Estos mecanismos son elementos que por sus características mecánicas, proporcionan excelentes resultados para contrarrestar los giros bucolinguales b) Toe in c) Topes en mesial de los tubos molares. Estos dobleces sirven porque mantienen la longitud del arco 5. Movimiento mesial. a) Arco lingual, arco de Nance, arco transpalatal. Se debe de tener cuidado al utilizarlos como medio de anclaje para contrarrestar dicho movimiento, pues en este caso, la estabilidad de éstos puede romperse debido al sistema de fuerzas empleado b) Tip back. Este doblez es de mucha utilidad y si se combina con algún otro mecanismo fijo, los resultados obtenidos son satisfactorios. c) Topes en mesial de los tubos molares. Permiten mantener la longitud del arco. Con el ejemplo descrito, es posible observar la complejidad de las reacciones de los dientes a un movimiento que para muchos ojos inexpertos, puede verse de fácil desempeño. De esta forma se puede deducir que entre mayores conocimientos se tengan en las reacciones de los dientes y por consiguiente del aparato estomatognático, se tendrán menores riesgos de tener movimientos indeseables.

Razonamiento físico en Ortodoncia. 129

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Transmisión de la fuerza en Ortodoncia

4

Si se recuerda que una fuerza se puede definir por su punto de aplicación, línea de acción, sentido e intensidad y que las fuerzas aplicadas en Ortodoncia siempre van a presentar momento de fuerza, podrán diseñarse mecanismos por medio de los cuales los sistemas de fuerza y momento producidos, sean los requeridos para cada diente en especial.

Fuentes productoras de fuerzas ortodóncicas Son todos aquellos materiales que pueden generar una fuerza tal que provoquen el movimiento dental. Se encuentran en el mercado tanto metálicos como no metálicos.

Alambres ortodóncicos Los alambres siempre deben seleccionarse por sus propiedades en conjunto y no por una simple característica R. C. Thurow Los alambres ortodóncicos proporcionan al tratamiento: a) Fuerzas que son aplicadas a los dientes b) Ayudan a controlan el movimiento dentario

¿Hay un alambre ideal?,¿cuál es el mejor alambre?, ¿qué alambre debo de usar?,¿qué alambre daña menos a los tejidos?,¿hay alambres que sean tóxicos? Las respuestas a éstas y otras preguntas están en el entendido de que, sólo con el conocimiento de las propiedades de los alambres y sus características, podrá utilizarse el alambre correcto en el momento o fase del tratamiento que sea necesario. Los alambres son los principales elementos activos en un tratamiento de Ortodoncia, porque proporcionan fuerzas que serán transmitidas hacia los dientes y sus estructuras de soporte, controlan el movimiento dental y nivelan a todos los dientes en su arco. El primer alambre utilizado para estos fines estaba hecho de oro, el cual presentaba el inconveniente de tener baja elasticidad y un costo muy elevado. Por estas razones, y sobre todo

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por la aparición de aleaciones con mejores características y propiedades, en la actualidad ya no es utilizado en Ortodoncia. A éste le siguieron los de acero inoxidable, cobaltocromo, aleaciones de titanio (níquel-titanio, titanio-molibdeno) en distintas manufacturas. Hoy día, se realizan investigaciones de los que están hechos de compuestos plásticos (fibra óptica), los cuales pueden ser una nueva alternativa. En el mercado es posible encontrar una gran variedad de alambres. Diferentes casas comerciales los fabrican y distribuyen; además, de manera constante se realizan mejoras en las características de los mismos.

Constitución Los metales están formados por uniones de átomos mediante enlaces metálicos. En estado sólido por lo general presentan formas cristalinas; las más comunes son: cúbica a cara centrada, cúbica a cuerpo centrado, hexagonal y tetragonal a cuerpo centrado. El mayor número de metales usados en Odontología, pertenece al sistema cúbico. Es importante señalar que las propiedades físicas y mecáni-

cas de los metales dependen, entre otras cosas, de su estructura cristalina. Una aleación se define como la combinación de dos o más metales. Las propiedades de una aleación difieren por sus componentes. Así, entre más elementos compongan una aleación, más compleja será su estructura interna y sus propiedades físicas y mecánicas tendrán mayor amplitud. Las distintas aleaciones son producto de las necesidades que se presentan en cualquier actividad del pasado, en la actualidad y en el futuro del ser humano y su desarrollo está vinculado a los avances tecnológicos.

Propiedades físicas Las propiedades físicas de los alambres tienen una íntima relaciós con los siguientes conceptos: componentes de los alambres, proceso mecánico de elaboración del alambre (trabajo en frío) y el proceso térmico en la elaboración del alambre.

Composición Los efectos de cada uno de los metales que componen a las aleaciones más usadas en Odontología son descritos en la figura 4-1.

Carbono C

Aumenta la dureza, resistencia

Cobalto Co

Aumenta la resistencia, dureza, módulo de elasticidad y disminuye la ductibilidad

Cobre Cu

Favorece la dureza

Cromo Cr

Resistencia a la corrosión y pigmentación

Estaño

Aumenta la ductibilidad, favorece la soldadura de flama

Hierro

Favorece el endurecimiento

Molibdeno Mb

Reduce la ductibilidad, aumenta la elasticidad

Níquel. Ni

Disminuye la resistencia, dureza, módulo de elasticidad, aumenta la ductibilidad

Plata Ag

Aumenta la ductibilidad, favorece la soldadura de flama

Titanio Tn

Aumenta la resistencia, resistencia a la corrosión, favorece la soldadura. Disminuye el módulo de elasticidad

Figura 4-1. Efecto de los metales que componen las aleaciones utilizadas en Odontología.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Proceso de elaboración La elaboración de los alambres tiene un estrecho vínculo con los procesos de trabajo en frío o mecánico y el térmico o por calor. Todo alambre procede de una aleación de metales en forma de una barra previamente vaciada en un molde. Algunas de las propiedades del material resultante son la maleabilidad y la ductilidad. La primera es la capacidad para soportar deformación permanente sin romperse bajo compresión (láminas). La segunda es la cualidad de un material para soportar deformación permanente sin romperse bajo tracción (alambres). La temperatura juega un papel importante en el comportamiento de las propiedades antes mencionadas, pues la maleabilidad es directamente proporcional a la temperatura, mientras que la ductilidad es inversamente proporcional a aquélla. Para continuar con el tema de la elaboración del alambre, dicho lingote es procesado bajo la presión de distintos rodillos hasta obtener un determinado grosor del mismo (proceso de laminado), para que a continuación se inicie el proceso de estiramiento que consiste en que el alambre pase por una matriz en forma de orificio. Estos dos procesos provocan modificaciones en la estructura granular al comprimir y llenar espacios vacíos de la matriz del alambre. Un material trabajado en frío aumenta el endurecimiento, reduce su ductibilidad y se deforman los granos (forma cristalina de un metal). Estos cambios presentados pueden modificarse con sólo calentar el material. A este proceso se le denomina tratamiento térmico por ablandamiento y comprende tres periodos: 1. Recuperación. Tanto la resistencia a la tracción como la ductibilidad empiezan a modificarse después del trabajo en frío. 2. Recristalización. Aumenta rápidamente la ductilidad disminuyendo de igual manera la resistencia a la tracción.

3. Crecimiento granular. Son muy pocos los cambios que se presentan tanto en resistencia a la tracción como en ductibilidad. Dentro del proceso térmico de elaboración es importante tomar en cuenta la temperatura en que es trabajado el material. De tal forma, a altas temperaturas (750°- 800°C en el caso del acero inoxidable), se maneja la fase austensítica que proporciona a la aleación las características físicas de suavidad y ductilidad. Mientras que a temperaturas bajas (225°- 90°C en el acero inoxidable) se presenta la fase martensítica, cuyo producto tendrá las propiedades físicas de dureza y ser quebradizo. Muchas fases se presentan entre estos dos rangos de temperatura. El proceso de enfriamiento del material hasta la temperatura del medio ambiente tiene una gran importancia en relación al producto terminado. Algunos de los efectos de dicho tratamiento son: endurecer el metal, suavizarlo, cambiar su resistencia a la corrosión, entre otras. Todas estas propiedades dependen en su totalidad de la temperatura, tiempo y velocidad de enfriamiento a la que son tratados y del tipo de aleación del alambre, de tal forma que el tiempo que pase en el enfriamiento de un extremo al otro de la temperatura será determinante en las propiedades que obtenga la aleación.

Propiedades elásticas La elasticidad. Puede definirse como la propiedad de un cuerpo de cambiar de forma cuando sobre éste se ejerce una fuerza deformante y de recuperar su tamaño y forma original cuando la fuerza deformante deja de actuar. • Esfuerzo, es la respuesta interna de un cuerpo a la aplicación de una fuerza externa. Esfuerzo = Fuerza (F) / Área (A). Transmisión de la fuerza en Ortodoncia. 133

Esfuerzos

Tensión

Compresión

Torsión Figura 4-2. Esquema de los tres tipos de esfuerzos más comunes que se presentan en los alambres utilizados en Ortodoncia.

Figura 4-3. Vista lateral de paciente en la fase de nivelación, en la cual utiliza alambre redondo de níquel-titanio.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Los tres tipos de esfuerzos más comunes son: tensión, compresión y corte o torsión (figura 4-2, 4-3). 1. Tensión es la resistencia interna a una fuerza al tratar de jalar a un cuerpo para separarlo 2. Compresión es la resistencia interna a una fuerza al tratar de hacer más pequeño un cuerpo. 3. Torsión es la resistencia interna a una fuerza al buscar deslizar una parte de un cuerpo sobre la otra En la figura 4-3 puede observarse un área de tensión del alambre en la curva externa que presenta el arco superior a nivel del canino y una zona de compresión en la curva interna del aparato. 4. Deformación. Es el cambio relativo en las dimensiones o en la forma de un cuerpo, como resultado de la aplicación de un esfuerzo.La deformación de todo cuerpo se representa a través de la ley de Hooke que establece: “ La deformación de un cuerpo es directamente proporcional a la magnitud de la fuerza aplicada F= ks (F es la fuerza aplicada, k es la constante de proporcionalidad que variará de acuerdo al tipo de material, s es la deformación producida)”. a) Deformación elástica, Es reversible, ya que la estructura molecular del material no se modifica y desaparece la deformación una vez eliminada la tensión b) Deformación plástica. Se presenta un desplazamiento permanente molecular del material y presenta una deformación, aún retirada la tensión c) Relación esfuerzo/deformación. Es un procedimiento por el cual, es posible conocer el grado de deformación de un material al aplicarle una fuerza que aumenta permanentemente. Como resultado se obtiene una gráfica en donde es posible tener mucha información de la respuesta del material a la fuerza recibida (figura 4-4).

Rotura

}

Esfuerzo F/A

Límite de cedencia o límite elástico M ela ód sti ulo cid d ad e E

Zona plástica

Resistencia a la rotura o resistencia final

Zona elástica (resiliencia)

Es la causa de una deformación

Deformación Δ L/L Es el efecto de la deformación. La deformación en sí misma. Un material es más rígido cuando su E es alto, en el gráfico la recta se encontrará más vertical y cuando la línea es más horizontal el material será más flexible siendo su E más bajo.

Figura 4-4. Gráfico de la relación Esfuerzo/Deformación.

Módulo de elasticidad Es la medida de la rigidez de un material. Se establece sobre la relación esfuerzo-deformación en su segmento lineal hasta el límite elástico. Un material se deforma menos cuando su módulo es alto; en el gráfico se encuentra más vertical la línea (aleaciones rígidas) y si ésta se presenta más horizontal representará a aleaciones más flexibles.

Resiliencia Es la cantidad de energía absorbida por una estructura al someterse a tensión sin exceder su límite proporcional.

Propiedades mecánicas a) Tenacidad. Es la resistencia del metal a la ruptura.

b) Dureza. Se dice que un cuerpo es menos duro que otro si puede ser rayado por éste. c) Ductilidad. Permite la transformación en distintos tipos de alambres (redondos, cuadrados, rectangulares). d) Maleabilidad. Propiedad de los metales a ser reducidos a láminas. e) Resistencia: capacidad de resistir una carga deformante sin exceder los límites de la deformación plástica. Algunas otras propiedades físicas que deben presentar los alambres metálicos utilizados en Ortodoncia son la afiabilidad, la cual permite a la mayoría de ellos ser soldados. Éstos deben presentar estabilidad en el medio bucal, así como biocompatibilidad y resistencia a la corrosión. Transmisión de la fuerza en Ortodoncia. 135

Características dimensionales Sección transversal. Está determinada por la forma y dimensión del alambre (redondo, cuadrado, rectangular) Los alambres que se utilizan en Ortodoncia con mayor frecuencia son: Redondos. Se presentan en diferentes diámetros que van desde 0.008 hasta 0.060 pulgadas. Cuadrados. Con un ancho y grosor de 0.016  0.016 pulgadas. Rectangulares. Con un ancho y grosor que van de 0.016  0.022 pulgadas hasta 0.022  0.028 pulgadas. Algunos de los calibres de los distintos alambres también se encuentran en forma

de alambres trenzados, dándoles un mayor rango de flexibilidad.

Resortes Los resortes son segmentos de alambres en espiral, por lo que están regidos por las mismas propiedades físicas y químicas de los metales. Almacenan energía en cada una de sus espirales, condición que los convierte en importantes fuentes productoras de fuerzas compresivas o traccionales. En el mercado se encuentran abiertos y cerrados, con distinta capacidad de fuerza de aplicación. Presentan un bajo grado de deformación, lo que los hace ser elementos indis-

Aplicación de una fuerza = Esfuerzo Deformación elástica

Deformación plástica

Trabajo (fuerza x distancia)

Deformación o fractura

Movimiento dental esperado

Sin movimiento o movimiento no deseado

Figura 4-5. Esquema de flujo de los alambres utilizados en Ortodoncia.

Cuadro 4-1.. Características físicas de los alambres más utilizados en Ortodoncia y características físicas ideales Alambres utilizados en Ortodoncia. (Comportamiento físico) Alambre ideal

Acero inoxidable

Cromo-cobalto

Níquel-titanio

Titaniomolibdeno

Límite elástico

ALTO

ALTO

ALTO

BAJO

MEDIO

Módulo de elasticidad

Bajo, inicio Alto, final

BAJO

BAJO

ALTO

MEDIO

Módulo de resiliencia

ALTO

BAJO

BAJO

ALTO

MEDIO

Tenacidad

ALTA

ALTA

ALTA

BAJA

ALTA

Biocompatibilidad

ALTA

ALTA

ALTA

MEDIA

ALTA

136

Alternativas mecánicas en Ortodoncia

pensables en todo tratamiento ortodóncico (figura 4-6).

Elásticos Ligas Las ligas (figura 4-7), son derivados de hules y constituyen los primeros elementos elásticos que fueron empleados como productoras de fuerzas. Se encuentran en distintos diámetros y grosores, de acuerdo a las necesidades de cada caso en especial. En la actualidad se utilizan como elemento indispensable en la aplicación de fuerzas intermaxilares y de uso extraoral.

Figura 4-6. Tipos de resortes para Ortodoncia que se encuentran en el mercado.

Cadena elástica A principios de la década de los setenta, apareció en el mercado un tipo de elásticos en forma de cadena (figura 4-8), cuya materia prima era un poliuretano el cual presentaba un inconveniente de ser hidrófila, lo que provocaba una rápida caída de su capacidad elástica, además de retener gran cantidad de placa bacteriana. En la actualidad, se ha mejorado la capacidad de mantener un mayor tiempo de respuesta de actividad elástica. Sin embargo, todavía no se tiene un material que mantenga por más tiempo la respuesta elástica que se espera de éste. Dentro de sus ventajas está la facilidad de su colocación, que reditúa en menor tiempo de sillón, además de contar con una gama amplia de formas y colores que estimula su uso al paciente.

Figura 4-7. Distintas presentaciones de ligas intra y extraorales.

Hilo elástico Otro material utilizado para proveer fuerza para el movimiento dentario, aunque de menor uso que los anteriores, es el hilo elástico (figura 4-9). Hoy día, se puede encontrar en dos presentaciones: hilo elástico recubierto de seda, el cual tiene el inconveniente de retener placa bacteriana y el hilo elástico de poliuretano. Una ventaja que puede añadirse al uso de este material que es la disminución actual

Figura 4-8. Distintas presentaciones de cadenas elásticas para uso ortodóncico.

Transmisión de la fuerza en Ortodoncia. 137

del tamaño de las aletas de los brackets, dificulta un engarce de las cadenas elásticas o en algunos tipos de brackets de autoligado, y el hilo elástico puede amarrarse por debajo del arco principal.

Instrumento para medir la fuerza en Ortodoncia: dinamómetro

Figura 4-9. Presentación de ligadura o hilo elástico.

Para medir la intensidad de una fuerza en Ortodoncia, por lo regular se emplea un dinamómetro del tipo de romana de resorte, ya sea para fuerzas extraorales o intraorales (figura 4-10). Este instrumento tiene dos puntas de trabajo. Una de ellas se utiliza para medir la fuerza que se aplica el la utilización de ligas, cadena elástica, resortes. En el otro extremo se puede medir la fuerza aplicada sobre el diente a través de alambres, resortes.

Fuentes transmisoras de fuerzas ortodóncicas Figura 4-10. Dinamómetro, instrumento para medir la fuerza aplicada en Ortodoncia.

1

2

3

Figura 4-11a. Evolución del bracket de arco cinta a bracket para arco de canto.

Algunos definen a los brackets, tubos, aditamentos auxiliares como elementos pasivos. Sin embargo, el autor de este libro no está de acuerdo en la utilización de este término, ya que además de ser el apoyo para la aplicación de las fuerzas, son el enlace que permite modificar o controlar, debido a sus diseños, los momentos de fuerza que se originan en la aplicación de los distintos mecanismos activos utilizados en Ortodoncia. Por los motivos antes vertidos, y desde su punto de vista, son la parte complementaria, y no la pasiva, requerida en todo tratamiento de Ortodoncia. Sin ellos no se tendría la posibilidad de transmitir la fuerza, ni tener el control del movimiento dental.

Bracket Lo que no evoluciona, termina degradando. Figura 4-11b. Esbozo de primer bracket de arco de canto diseñado por el Dr. E. H. Angle.

138

Alternativas mecánicas en Ortodoncia

La función de los brackets en los tratamientos ortodóncicos es:

a) Sostener al arco principal dentro de la ranura horizontal b) Transmitir fuerzas que son aplicadas a los dientes c) Ayudar a controlan el movimiento dentario En la actualidad todas las formas de los brackets utilizados en las distintas técnicas están basadas en la idea original del Dr. Angle. Su bracket edgewise, introducido en 1925, fue el resultado de la modificación del bracket de arco cinta, al cual eliminó la ranura vertical donde se alojaba el pin que sostenía al arco cinta y le realizó una ranura horizontal en la cara vestibular, además de añadirle una aleta en el extremo gingival;esto le permitió poder ligar el alambre al bracket. El arco cinta lo giró 90 grados y lo colocó sobre la ranura horizontal (figura 4-11a). De esta manera, el alambre entraba en la ranura en una posición ligeramente inclinado (figura 4-11b). De ahí nace el término de técnica del arco de canto (edgewise). Con la aparición de este bracket, se pudo tener un control más completo sobre el movimiento dental. A partir de entonces, éste ha sido modificado por muchos ortodoncistas como Steiner, Swain, Lewis, Lang, Jarabak, Andrews, Roth, Kesling. Sin embargo, el concepto original del cual nació, que es el control tridimensional del diente en el tratamiento ortodóncico, sigue vigente hasta nuestros días. Algo que cambió de una forma radical en el bracket original y en los actuales, es el tipo de fijación al diente. Hoy día existen en el mercado dos tipos de brackets según el tipo de fijación al diente: el que se solda a una banda y el de cementado directo; éste último ha desplazado, de acuerdo al autor, al primero hasta casi su desaparición. De acuerdo a la técnica utilizada, los hay de tipo estándar (0°) y los preajustados. Estos últimos han desplazado de una manera muy importante a los primeros. Además, ahora se han desarrollado nuevos brackets que individualizarán la inclinación mesiodistal y la torsión por diente en cada paciente.

En el mercado existen los brackets estándar y los de autoligado, algunas ventajas que ofrecen estos últimos son: menor fricción entre éste y el alambre, certeza del asiento del alambre en el bracket y un menor tiempo de sillón del paciente. Dentro de las desventajas se presenta imposibilidad de un ajuste parcial del alambre en la ranura, muchos profesionales aún no lo han manejado y en el mercado nacional el valor es mayor al estándar. Según el tamaño, los brackets puede ser pequeños (mini) y estándar.Su elección depende de la necesidad del paciente o la preferencia del profesional.

Componentes Los brackets de cementado directo, en general, están constituidos por una base, un cuerpo, aletas y accesorios (brazos, ganchos y aletas proximales).

Base La base es la superficie del bracket en donde descansan los distintos componentes del mismo. En su parte externa, que es la que contacta con el diente, presenta distintos tipos de configuraciones que sirven de retención al material que lo unirá al diente (figura 4-12). Esta superficie,puede ser rectangular y plana (incisivos centrales superiores); cuadrada y plana (incisivos laterales superiores); triangular y plana (incisivos inferiores); trapezoidal o pentagonal y curva (caninos y premolares superiores e inferiores) figura 4-13. De lo anterior puede deducirse que la forma de la base está en relación directa con la anatomía de la superficie del diente que corresponde y, de esta manera, presentar una mejor adaptación entre las dos superficies, lo cual mejora la adhesión. Así, aumenta la resistencia a las distintas fuerzas que son aplicadas al bracket durante el tratamiento ortodóncico.

Transmisión de la fuerza en Ortodoncia. 139

Figura 4-12. Distintos tipos de forma y métodos de retención de las bases de brackets.

Figura 4-13. Tipos de bases planos, cóncavos. Se utilizan según la forma anatómica de la cara vestibular de los dientes.

Una de las diferencias sustanciales entre los brackets estándar y los preajustados en la base es la inclinación. Mientras los estándar, tienen una base perpendicular a la ranura, los preajustados pueden presentan inclinaciones que van de 5° a 20° según la prescripción de la técnica a utilizar. Esto da al bracket preajustado, sobre el estándar, la ventaja de no incorporar al arco principal los dobleces de torsión (tercer orden). La otra diferencia en la base del bracket, entre los estándar y los preajustados es la altura, que se mide de la superficie externa (en contacto con la superficie del diente) a la base de la ranura horizontal. Esta altura en los brackets estándar es la misma, mientras que en los preajustados difieren. A esta diferencia se le denomina in-out, y se refleja en el momento de colocar los arcos coordinados (primer orden), mientras que en la técnica edgewise se necesita realizar los dobleces ideales sobre el arco. En las técnicas preajustadas se colocan arcos rectos y en automático se reflejará en las posiciones bucolinguales de los dientes.

Cuerpo

Figura 4-14a. Distintos tipos de brackets según el número de aletas. Gemelo.

Figura 4-14b. Lewis.

140

Alternativas mecánicas en Ortodoncia

El cuerpo es la parte sobresaliente del bracket. En el se encuentran las aletas que pueden ser sencillas, dobles, triples o en forma triangular; esto depende del tipo de prescripción (figura 4-14a, b, c, d). Las aletas se prolongan hacia incisal y gingival para terminar en forma de gancho, en donde se ancla el sistema de fijación del arco principal que se utilice. En las prescripciones preajustadas las aletas distogingivales de laterales, caninos y premolares pueden presentar salientes (ganchos), que tienen como función la de enganchar los distintos elementos elásticos (ligas intramaxilares, intermaxilares, cadenas elásticas, entre otras). Para poder identificar con facilidad la posición del bracket preajustado, por lo general presentan una marca, ya sea en color o grabada sobre la aleta distogingival. Las aletas gingivales son más altas que

las incisales con el propósito de estar más alejadas de la encía marginal y ayudar a la higiene de la zona. Las aletas incisales de los incisivos inferiores presentan en desgaste en forma de filo de cuchillo para disminuir contactos con la cara palatina de sus antagonistas. En los brackets sencillos Lewis y Lang (figura 4-15a y b), hay dos aletas auxiliares perpendiculares a las estándar; éstas tienen por objetivo ayudar a corregir giroversiones de los dientes. En la parte media de las aletas se localiza la ranura horizontal (figura 4-16), que es la parte más importante de todo el bracket; ya que en ella se aloja el arco principal. Su luz puede presentar dos ranuras, las más comunes son: .018  .025 pulgadas y .022  .028 pulgadas, en donde los valores .018 y .022 pulgadas corresponden al ancho de la ranura y los valores .025 y .028 pulgadas corresponden a la profundidad. La ranura horizontal en los brackets estándar es perpendicular a su base y paralela al plano horizontal. Mientras que en los preajustados presenta dos inclinaciones: una gingivo-inciso-oclusal que tiene por objetivo el evitar realizar dobleces de tercer orden (torsión) en el arco principal. Ésta se presenta siempre y cuando la base del bracket no la presente; la otra inclinación que es la mesiodistal, evita el de realizar dobleces de segundo orden (doblez de inclinación mesiodistal), en el arco principal. La ranura vertical, que no en todas las prescripciones se presenta, se encuentra por debajo de la aleta, si es sencilla o al centro de las aletas si son dobles. Tiene como función el recibir los distintos tipos de auxiliares que se utilizan para la verticalización de las raíces dentarias, también en ella se insertan los arcos segmentados para la distalización de caninos. Un último elemento que se encuentra marcado sobre la superficie del cuerpo entre las aletas es una línea vertical grabada, cuya función es facilitar la colocación del bracket en relación con el eje longitudinal del diente.

Figura 4-14c. Lang.

Figura 4-14d. Kesling.

Figura 4-14e. Triple.

Transmisión de la fuerza en Ortodoncia. 141

Figura 4-15a. Brackets sencillos con aletas horizontales tipo Lewis, auxiliaries para rotaciones.

Figura 4-15b. Brackets sencillos con aletas horizontales tipo Lang.

La forma y el material de elaboración del bracket tendrá una correlación con la fricción producida entre éste y el alambre. De esta manera, entre mayor sea la ranura del bracket, menor contacto con el alambre tendrá; en consecuencia, menor fricción se presentará y menor fuerza se requerirá para el movimiento dental, pero, también habrá un menor control del mismo. Un bracket gemelo presentará un número mayor de contactos con el alambre y de manera concomitante mayor fuerza se tendrá que aplicar para realizar el movimiento dental. Un bracket cerámico presenta una superficie más rugosa en su ranura.Esto provoca mayor fricción con el alambre y desde luego se necesita mayor fuerza para el movimiento dental. Dentro de las ventajas proporcionadas por el bracket gemelo está el tener un mejor control del movimiento mesiodistal del diente en casos de extracciones dentarias, ya que al ser más ancho mesiodistalmente da un brazo de momento más amplio. De igual manera brinda un ángulo de contacto menos amplio en la relación de las esquinas del bracket con el alambre. En el plano transversal se puede tener un mejor control de los movimientos de giro provocados por el momento de fuerza que se presenta.

Material Según las necesidades del profesional y con el conocimiento de las ventajas y desventajas de los distintos tipos de materiales con que están elaborados los brackets, se pueden distinguir en el mercado tres tipos de brackets: metálicos, no metálicos y combinados.

Metálicos

Figura 4-16a. Ranura horizontal de los brackets ortodóncicos.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

La gran mayoría de los brackets preajustados y estándar están elaborados de acero inoxidable (figura 4-17a). Las propiedades físicas de esta aleación la hace el mejor material para su elaboración hasta el momento. Se producen de dos formas: colados (vaciados

en una pieza) y soldados (base y cuerpo se suelda). En estudios realizados en laboratorio se ha comprobado que presentan una menor fricción con respecto al deslizamiento a través de distintos tipos de alambres y en distintos medios (seco y húmedo). La dureza de éstos les permite mantener su forma, ya que es poco común que se deformen, desgasten o fracturen. Las desventajas que presenta el bracket de acero inoxidable es su contenido de níquel, que puede ser un factor irritante o alérgico a algunos pacientes, y su color. Para eliminar la acción alérgica que presentan algunos pacientes con el uso del acero inoxidable en boca, en la actualidad se promueve el uso del bracket en base de titanio que presenta baja toxicidad en el ser humano. Sería importante conocer si este metal, ya en forma de bracket, puede tener las características físicas del de acero y de ser así, se estaría ante el principio del desuso del acero inoxidable en el interior de la boca. Sin embargo, esto no es aplicable para el metal más noble con que se cuenta: el oro. Aunque su uso es poco común, se puede encontrar en el mercado juegos de brackets hechos a base de este metal. Así como para muchos el color representa una desventaja de los brackets metálicos, no así el color del oro ya que siempre va a estar ligado a la humanidad como elemento distintivo.

Figura 4-16b. Ranura de los brackets ortodóncicos para doblez.

Figura 4-17a. Brackets de acero inoxidable utilizados en la técnica de Alexander.

No metálicos Los primeros brackets no metálicos que aparecieron en el mercado fueron introducidos por el Dr. Fujio Miura a principios de la década de los setenta. Éstos, eran fabricados de plástico transparente e iniciaron una escalada de nuevos brackets estéticos elaborados con distintos materiales. La causa por la que los primeros brackets de plástico fueron reemplazados era que los extremos de las aletas se fracturaban con mu-

Figura 4-17b. Brackets de alúmina policristalina.

Transmisión de la fuerza en Ortodoncia. 143

cha frecuencia y presentaban pigmentaciones al poco tiempo de su colocación; lo que provocaba la recolocación de los afectados. Posteriormente se vio que el nivel de fricción que se provocaba con los arcos metálicos era muy alto en comparación con los de acero. En estos días es posible encontrar en el mercado brackets a base de alúmina monocristalina (Starfire A. Co.), que aunque sean más transparentes que los fabricados de alúmina policristalina PCA (figura 4-17b), (20/20 American. Fascination, Dentaurun. Allure, Gac. Signature, Ro.Mtn) son más susceptibles a fracturas sobre todo de las extensiones distales de las aletas y debido a tener mayor dureza que el esmalte, provocan en los dientes que puedan tener contactos con ellos, desgastes de los mismos.

Combinados Los materiales transparentes con que son hechos los brackets presentan un alto nivel de fricción producida en el momento de la translación del diente, por ello se originaron los brackets combinados PCA ranura metálica (Clarity, Unitek). La diferencia entre ambos es la ranura horizontal que, en los combinados, presenta metal en la superficie de ésta; lo que permite que la fricción con los arcos disminuya sin perder las características de transparencia.

Adhesión La adhesión se puede definir como la unión de una sustancia a otra. Esto se logra por fuerzas entre átomos o moléculas en una interfase que mantiene juntas dos fases (figura 4-18). Los medios de unión del bracket al diente (cementado directo) se realiza por medio de resinas (autopolimerizables o fotopolimerizables) o por medio de cementos de ionómero de vidrio. Existen dos métodos para llevar a cabo esta unión: el método directo y el indirecto.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Directo El método directo o convencional es aquel que se realiza en un paso o sea directamente sobre el paciente, mediante las instrucciones del fabricante. Puede darse como sugerencia a los profesionales que comienzan la práctica ortodóncica, que utilicen de preferencia las resinas fotopolimerizables, ya que éstas les permite tener un mayor tiempo de trabajo en la boca y de esta manera, no tener errores en la colocación de la aparatología.

Indirecto El método indirecto se realiza en dos fases. La primera se lleva a cabo sobre los dientes de un modelo de trabajo, en él se coloca la aparatología y se toma una impresión con poliuretano rígido. Logrado esto, se prepara al paciente mediante las instrucciones del fabricante y se cementa en la posición correspondiente. En la actualidad, a la mayoría de los dientes se les colocan brackets de cementado directo, con ciertas excepciones como pueden ser los premolares inferiores, por ser estos dientes susceptibles a presentar contactos durante los ciclos masticatorios,que pueden provocar que se desprendan los brackets de cementado directo. En estos casos se puede recomendar: a) Realizar la cementación de los brackets más abajo, dejándolos fuera del contacto oclusal b) Utilizar bandas con brackets

Tubos Los tubos molares (figura 4-19), por lo general se colocan en el último molar superior e inferior y su principal objetivo es el de alojar al arco principal o accesorios.

Características Se utilizan dos tipos de tubos, rectangulares y redondos. Los primeros tienen dimensiones de 0.018  0.025 pulgadas y 0.022  0.028 pulgadas. El tubo redondo tiene una luz de

Figura 4-18. Brackets de cementado directo colocados en el paciente.

Figura 4-19. Tubo triple superior y sencillo en inferior soldados sobre sus bandas.

0.045 pulgadas. Los hay dos tipos: el estándar o 0° y los preajustados, estos últimos presentan una inclinación mesiodistal (movimiento de segundo orden), una inclinación bucolingual (movimiento de tercer orden) y una compensación en la dimensión de la base a la base del tubo, mayor en distal que en mesial (movimiento de primer orden). Dichas características difieren entre cada una de las técnicas que en la actualidad se utilizan. Estos tubos se encuentran en el mercado en tres presentaciones: sueltos para soldar a bandas, bandas ya con tubos presoldados y tubos para cementado directo. Los tubos superiores pueden ser dobles o triples (uno o dos rectangulares y un redondo). Si es triple, el tubo superior rectangular se utiliza para recibir arcos accesorios; el rectangular intermedio aloja el arco principal mientras que el redondo se utiliza para colocar un arco extraoral o algún arco accesorio. Una característica del tubo intermedio del primer molar es que se puede eliminar la tapa o parte superior y convertirse en un canal que aloja al arco principal en su trayecto hacia el segundo molar. Los tubos inferiores son sencillos o dobles (dos rectangulares). Si son dobles elque está más hacia oclusal es el que recibe al arco principal y el gingival se utiliza para los arcos accesorios. Los tubos presentan elementos auxiliares que se describen en el siguiente apartado.

Aditamentos auxiliares Ganchos

Figura 4-20a. Ganchos. Brackets de acero inoxidable con ganchos utilizados en la técnica de Roth.

Los ganchos son elementos auxiliares cuya función específica es recibir los auxiliares elásticos (ligas, cadenas elásticas, resortes). Se encuentrar incorporados a los brackets o tubos (figura 4-20a) o bien sueltos para incorporarlos al arco principal (4-20b): estos últimos se venden en el mercado en acero inoxidable y níquel-titanio.

Transmisión de la fuerza en Ortodoncia. 145

Botones linguales (planos, curvos) Estos auxiliares se utilizan en específico para enganchar ligas y poder atender relaciones de mordidas cruzadas. Las bases de los botones son planas (molares) o curvas (premolares) y pueden ser de acero inoxidable que irán soldadas a las bandas de los dientes posteriores o de cementado directo (figura 4-21). Figura 4-20b. Gancho deslizable de acero inoxidable.

Cajas linguales o palatinas Estos auxiliares son elementos indispensables en la colocación de arcos linguales o palatinos removibles (figura 4-22). Pueden ser soldados por medio eléctrico (punteadota) o con soldadura de plata.

Figura 4-21. Botón palatino de cementación directa.

Elementos de fijación del arco Estos auxiliares tienen como función específica mantener al arco principal dentro de la ranura del bracket o conservarlo estable cuando no sea posible introducirlo a la ranura. Es posible encontrarlos hechos a base de material metálico o elástico (figura 4-23).

Ligadura metálica Figura 4-22. Arco palatino engarzado en cajas palatinas. Éstas pueden ser unidas a las bandas por medio de soldadura eléctrica o de plata.

Es un alambre de acero inoxidable de calibre 0.010 o 0.012 pulgadas que se vende en el mercado en distintas presentaciones. Su calibre permite tener un buen adosamiento a las aletas del bracket y al arco principal. Por lo general se enrolla en un ligador de tipo lápiz (figura 4-24) que está formado de una punta de trabajo, el cuerpo del lápiz, una bobina en donde se aloja el alambre y un tornillo para regular la libertad de movimiento de la bobina. La ligadura metálica puede utilizarse en segmentos de dientes o en dientes individuales.

Ligadura tipo Kobayashi Figura 4-23. Distintos tipos de ligaduras utilizadas en Ortodoncaia.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Son ligaduras en acero inoxidable prefabricadas en calibres 0.012 pulgadas o 0.014 pulgadas (figura 4-25a y b). Permiten alojar

un tipo de elástico (ligas, cadenas elásticas) sobre su extensión. Obsérvese en la figura 4-25b la extención por mesial y gingival, en ella se puede engarzar los elementos elásticos.

Ligadura metálica tipo corbatas Son auxiliares que ayudan para sostener ligas en dientes cuyos brackets no tengan ganchos (figura 4-26a). Se pueden utilizar sólo como soporte, en estos casos la corbata irá por debajo del arco principal (figura 4-26b). La otra forma de uso es cuando se decide utilizarla como ligadura del arco al bracket. Su fabricación es sencilla: se debe utilizar alambre de ligadura en calibres de 0.010 pulgadas o 0.012 pulgadas y una pinza pico de pájaro delgada para entorcharla en la punta de trabajo redonda unos 3mm. Después se realizan algunos dobleces en forma de hombros para facilitar la adaptación al bracket.

Figura 4-24. Lápiz ligador.

Módulos elásticos Son auxiliares prefabricados en material elástico en distintas presentaciones y colores (figura 4-27a). Son prácticos en su uso y disminuyen el tiempo del paciente en sillón, aunque presenta ciertas desventajas como son aumentar la fricción en el desplazamiento dentario y la acumulación de placa bacteriana en su superficie así como en la zona de contacto con el diente (figura 4-27b).

Figura 4-25a. Ligadura metálica tipo Kobayashi en presentación comercial.

Bracket de autoligado Dentro de las innovaciones a los brackets se encuentra el autoligado, consiste en un sistema de tapa de la ranura horizontal de éste que impide se desaloje el arco principal del bracket (figura 4-28a y b). Presenta un grado menor de fricción y disminuye el tiempo de sillón. Sin embargo, el costo del juego de éstos aumenta en comparación de los tradicionales y al requerir un ligado en bloque, es necesario hacerlo en la forma convencional.

Figura 4-25b. Ligadura metálica tipo Kobayashi en el canino y premolares.

Transmisión de la fuerza en Ortodoncia. 147

Figura 4-26a. Ligadura metálica tipo corbata. Figura 4-27b. Módulos elásticos colocados en el paciente.

Figura 4-28a. Brackets de autoligado. Figura 4-26b. Ligaduras tipo corbata colocadas por debajo del arco principal.

Figura 4-27a. Una de las formas de presentación de los módulos elásticos.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Figura 4-28b. Acercamiento a los brackets de autoligado.

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Transmisión de la fuerza en Ortodoncia. 149

5

Control de la fuerza en Ortodoncia ¿La fuerza aplicada será suficiente?,¿qué reacción tendrá la aplicación de una fuerza?, ¿cómo contrarrestar una fuerza?

Éstas son algunas de las preguntas que pueden surgir a quienes comienzan el camino del estudio de la Ortodoncia. Para poder contestarlas y sobre todo entenderlas, es necesario acudir a los conceptos básicos de física. Dada la amplitud del concepto del control de la fuerza y al entender su importancia, es imposible que en muchas ocasiones se pase por alto la reacción de toda fuerza (a toda acción corresponde una reacción de igual intensidad pero de dirección contraria). Es común y sobre todo en el inicio de esta profesión, que el objetivo en un tratamiento sea el nivelar al diente que se presente fuera de la arcada o esté en malposición y no se piense en las fuerzas que se producen y actúan sobre los dientes contiguos (figura 5-1 y 5-2). Es por esto que la mente del clínico debe de tener una óptica panorámica para detectar todo lo que encierra un tratamiento de Ortodoncia.

Factores a considerar en la aplicación de la fuerza en Ortodoncia No se debe pasar por alto que la aplicación de las fuerzas ortodóncicas no se pueden dirigir en forma directa al centro de resistencia del diente, ya que éste no es un cuerpo libre; lo cual complica el control del movimiento dental. Todos los factores relacionados con las raíces dentarias, los elementos que conforman el ligamento periodontal y el hueso alveolar tienen un denominador común que es la presión; ésta se define como la fuerza por unidad de área. Entre mayor sea el área de contacto entre las superficies, mayor será la fuerza requerida para realizar un movimiento (figura 5-3).

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Figura 5-1a. Control de la fuerza. Serie de vistas anteriores de un caso en dentición permanente sin extracciones.

Figura 5-2a. Serie de vistas laterales de un caso en dentición permanente con extracciones de primeros premolares en donde hubo intrusión de los incisivos superiores y el segundo premolar superior izquierdo en la fase de nivelación y distalización del canino.

Figura 5-1b. Fase de nivelación con intrusión de los incisivos superiores y de los primeros premolares superiores. Figura 5-2b. Vista lateral.

Figura 5-1c. Fase terminada de nivelación. Se estableció nuevamente una buena relación intercuspídea.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Figura 5-2c. Vista lateral.

Altura del proceso alveolar En estado de salud periodontal, el nivel de la cresta alveolar interdentaria es paralela a una línea que va de una unión amelocemetaria de un diente a la del diente contiguo (figura 5-4). La altura de la cresta alveolar en las caras bucal y lingual, depende de la inclinación del diente y la carga a la que sea sometido en la función masticatoria. La altura de la cresta en la región antero-inferior disminuye con la edad. En adultos jóvenes, la distancia entre la cresta alveolar y la unión amelo-cementaria, varía entre .96 y 1.22mm; la cual llega a aumentar entre 1.88 a 2.81mm. Entre menor altura de la cresta alveolar, menor fuerza se requerirá para desplazar al diente.

Figura 5-3. Ortopantomografía donde se observa el área radicular durante el tratamiento ortodóncico.

Longitud radicular Se menciona con frecuencia que la longitud radicular es una y media veces más grande que la longitud coronal. Esto depende del diente en particular, ya que el canino tiene una raíz mayor a esta proporción. Entre más larga sea la raíz del diente a mover, mayor la fuerza a aplicar. Esto debido a una área de contacto más grande entre la raíz dental y la pared del hueso alveolar. Aquí será importante hacer mención especial que los dientes cuya longitud radicular se encuentra disminuida esto es cortas o enanas (figura 5-5) debido a aspectos hereditarios, congénitos o adquiridos; la respuesta a la aplicación de fuerzas, aún controladas, es negativa (puede haber mayor disminución radicular). Es recomendable aplicar en estos dientes. la menor fuerza, así como realizar el menor movimiento posible, y un tiempo de tratamiento reducido.

Figura 5-4. Radiografía dentoalveolar de la zona molar inferior izquierda donde se observa el nivel de la altura de la cresta alveolar.

Forma radicular Las raíces dentarias pueden presentar modificación en su forma anatómica (dilaceración), lo que provoca una relación irregular

Figura 5-5. Radiografía dentoalveolar de dientes superiores que presentan acortamiento de la longitud radicular generalizada.

Control de la fuerza en Ortodoncia. 153

con la superficie alveolar, lo que hace aumentar la resistencia a ser desplazado (figura 5-6). Entre mayor sea la dilaceración, mayor la resistencia; por lo tanto, se incrementa la cantidad de fuerza requerida.

Volumen radicular

Figura 5-6. Radiografía dentoalveolar de incisivos centrales superiores donde se observa una dilaceración de la raíz del incisivo central izquierdo.

Figura 5-7. Distintos volúmenes radiculares. El diente 1 corresponde a un incisivo central superior, el 2 a un incisivo lateral superior y el 3 a un canino superior.

Entre mayor volumen radicular, mayor será la fuerza requerida para el movimiento dental (figura 5-7). Se necesita una fuerza más grande para mover un canino superior que a un incisivo inferior.

Número de raíces por diente En la dentición humana existen dientes unirradiculares (anteriores, premolares inferiores, segundo premolar superior), birradiculares (primer premolar superior, molares inferiores) y trirradiculares (molares superiores), aunque pueden presentarse en ocasiones variaciones sobre todo en los premolares superiores. Los terceros molares superiores o inferiores son muy irregulares en cuanto a la anatomía como en el número de raíces. Existe un comportamiento distinto en el movimiento dental según sea el número de raíces (figura 5-8), ya que al ser más de una, el centro de resistencia del diente se modifica. Entre mayor número de raíces, mayor el área radicular por lo tanto se necesitará una fuerza más grande para ser desplazado. Se observa al canino y al segundo premolar como dientes uniradiculares, el primer premolar aparentemente birradicular y un primer molar trirradicular.

Área radicular confrontada a la pared alveolar

Figura 5-8. Radiografía panorámica en dentición permanente.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Según sea el movimiento que se realice en el diente podrá ser mayor o menor el área radicular que esté confrontada a su pared alveolar. En un desplazamiento mesial o distal del diente (figura 5-9a), el área confrontada será

mayor que en un movimiento bucal, palatino o apical (figura 5-9b). En un desplazamiento apical del diente, el área confrontada es mínima. Entre mayor sea el área confrontada, más grande será la fuerza requerida para su desplazamiento.

Relación altura de la cresta alveolar/raíz Este factor tiene una relación directa con el centro de resistencia del diente y con el área de contacto entre la raíz del diente con la pared del hueso alveolar (figura 5-10). Entre mayor altura de la cresta del hueso alveolar cubrirá un área de superficie radicular más grande, mayor será la fuerza a aplicar para producir un movimiento y el centro de resistencia se encontrará a una distancia menor del bracket. Entre menor la altura de la cresta del hueso alveolar, más reducida será la superficie radicular cubierta por hueso. Debido a esto, la fuerza a aplicar sobre el diente será menos intensa para provocar un movimiento y mayor será la distancia entre el centro de resistencia y el bracket.

Figura 5-9a. Patrón de fuerza aplicado en distal del premolar y mesial del molar.

Figura 5-9b. Patrón de fuerza aplicado en incisal del lateral.

Fibras periodontales Las fibras periodontales (grupo gingival y grupo periodontal), cuya función es la de ser un sostén del diente, fijación de la encía al diente y al hueso, fijación proximal del diente con el diente contiguo, presentan una resistencia al movimiento dental que debe ser tomada en cuenta para aplicar la fuerza indicada (figura 5-11a y b). Entre mayor sea el grupo de fibras, más grande es la resistencia y por tanto aumentaá la fuerza para el desplazamiento.

Número de dientes La fuerza necesaria para el movimiento de un diente como en la distalización canina (figu-

Figura 5-10. Ortopantomografía donde se observa disminución de la altura de la cresta alveolar en distintos niveles. La pérdida se encuentra en mayor grado en el maxilar superior y región de los terceros molares inferiores.

Control de la fuerza en Ortodoncia. 155

ra 5-12a), será menor que cuando sea mayor el número de dientes a mover al mismo tiempo, como en la retracción de segmentos anteriores (figura 5-12b).

Movimiento a realizar La fuerza aplicada variará según el movimiento a realizar. Este concepto se relaciona también con el área de contacto entre las superficies radicular y ósea. Un movimiento en cuerpo (translación), tendrá una superficie de contacto entre la raíz y el hueso mayor que un movimiento en péndulo o uno de giro. De igual manera uno de intrusión requerirá la aplicación de una fuerza ligera en dientes uniradiculares, ya que el área de contacto apical es mínima y, por último, en un movimiento de extrusión, la fuerza aplicada será mínima.

Distancia interbracket Se puede definir como la distancia que hay entre cada bracket. Ésta puede cambiar por el tipo de bracket utilizado; sencillo, gemelo, pequeño o promedio (figura 5-13a). También se puede modificar entre las distintas fases del tratamiento, sobre todo en la fase de nivelación en donde el apiñamiento dental reduce dicha distancia. Al disminuir este espacio, provocará también una reducción de la longitud del alambre en ese segmento, lo cual provoca una mayor rigidez del mismo; de esta manera, hay un aumento en la fuerza aplicada y riesgo de deformación del alambre. Para solucionar este problema, es necesario disminuir el calibre del alambre (figura 5-13b) o aumentar la longitud del alambre en ese segmento. Esto se consegue con la elaboración de ansas en el alambre (figura 5-13c). En la figura 5-13a La distancia interbracket en inferiores aumenta por ser sencillos.

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Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Figura 5-11a. Fibras periodontales.

Figura 5-11b. Cortes histológicos del área radicular y tejidos circundantes. (LP) ligamento periodontal. cemento. (D) dentina. (H) hueso alveolar. Figuras proporcionadas por el Dr. Francisco Marichi.

Figura 5-12a. Vista lateral de paciente en la fase de distalización del canino, la fuerza requerida para iniciar el movimiento será para un solo diente.

Figura 5-12b. Vista lateral de paciente en la fase de retracción del segmento anterior, la fuerza requerida para este movimiento será la suma de los cuatro incisivos.

Figura 5-13a. Distancia interbracket. Vista ínferosuperior de paciente con brackets inferiores tipo Lewis y superiores gemelos.

Figura 5-13b. Vista anterior de paciente en el inicio de la fase de nivelación inferior.

Figura 5-13c. Vista anterior de paciente con un arco principal multiansas inferior para el inicio de la fase de nivelación.

Figura 5-14a. Fase de distalización canina inicial con bracket gemelo en un movimiento mesio-distal.

Control de la fuerza en Ortodoncia. 157

En la fase de nivelación se utilizó en la arcada inferior un arco redondo de calibre 0.012 pulgadas para aliviar la disminución de la distancia interbracket.

Tipo de bracket La forma y el material de elaboración del bracket tendrá una correlación con la fricción producida entre éste y el alambre. De tal forma que, entre mayor sea la ranura del bracket, menor contacto con el alambre tendrá y de esta manera, la fricción que se presenta se reduce y de igual manera la fuerza requerida para el movimiento dental; sin embargo, disminuirá el control del movimiento dental. Un bracket gemelo presentará un número mayor de contactos con el alambre y de manera concomitante se incrementa la fuerza que se deberá de aplicar para realizar el movimiento dental. Un bracket cerámico presenta una superficie más rugosa en su ranura, lo que provoca mayor fricción con el alambre y desde luego se necesitará más fuerza para el movimiento dental. Dentro de las ventajas que brinda la utilización del bracket gemelo está el tener un mejor control del movimiento mesiodistal del diente en casos de extracciones dentarias, ya que al ser más ancho mesiodistalmente nos da un brazo de momento más amplio; de igual manera proporciona un ángulo de contacto menos amplio en la relación de las esquinas del bracket con el alambre (figura 5-14a y b). En el plano transversal se tendrá un mejor control de los movimientos de giro provocados por el momento de fuerza que se presenta, ya que es más amplia la dimensión mesiodistal del bracket (figura 5-14c y d).

5-14b. Vista lateral.

Figura 5-14c. Fase de distalización canina inicial y final en una vista oclusal.

Fricción Es la acción que se produce entre dos superficies en contacto que se frotan entre sí, las cuales son presionadas por una fuerza perpen-

158

Alternativas mecánicas en Ortodoncia

Figura 5-14d. Fase de distalización final.

dicular a ellas. Este factor siempre se debe tener en cuenta, ya que entre mayor fricción haya entre el bracket y el alambre, más grande será la fuerza adicional que se necesitará para realizar el movimiento (figura 5-15a y b).

Tipo de alambre El conocimiento de las características de los alambres que se utilizan, dará al clínico un panorama completo de cuándo utilizar un tipo de alambre que brinde los resultados requeridos por el paciente (capítulo 4). Existen muchas casas comerciales que elaboran una variedad de tipos de alambres, tal como se aprecia en la figura 5-16.

Figura 5-15a. Vista lateral de paciente en fase de distalización de caninos con brackets gemelos en donde se presenta una mayor área de fricción entre el bracket y el arco.

Caída de fuerza Se refiere al límite elástico de todo material que se utiliza en la clínica. El conocimiento de los materiales empleados ayuda a maximizar todas las características de cada uno de ellos. Sin embargo, los propios ortodoncistas pueden ser los responsables de provocar que esta caída de fuerza se presente con mayor rapidez. Lo anterior se asevera pues, al colocar un arco en la fase de nivelación y ligarlo a todos los brackets se forzará el alambre al límite, lo cual es posible provoque una deformación plástica o que pueda llegar al punto de fractura (figura 5-17). Otro ejemplo es si se colocan cadenas elásticas, debe tomarse en cuenta que este material presenta una rápida caída de la fuerza. Además, si se tensiona de más a este material por no utilizar el dinamómetro se favorece una caída más rápida (capítulo 4). En la figura 5-17 se colocó al inicio de la fase de nivelación un arco principal de níqueltitanio y al revisar al paciente a la siguiente cita se encontró que éste presentaba una deformación marcada, la cual fue provocada por exceder su límite elástico; por lo por lo que fue necesario su reemplazo.

Figura 5-15b. Fase de distalización de caninos con brackets tip edge en donde el área de fricción disminuye entre el bracket y el arco.

Figura 5-16. Distintos tipos de alambres utilizados en Ortodoncia.

Control de la fuerza en Ortodoncia. 159

Punto de aplicación de la fuerza sobre el diente

Figura 5-17. Arco principal de níquel-titanio.

Este punto se localiza sobre la cara vestibular o lingual del diente, lo que provoca que la fuerza aplicada se ubique fuera del centro de resistencia (figura 5-18). Este hecho obliga al clínico a diseñar un sistema de fuerzas y momentos para poder realizar movimientos controlados en cada diente. En la figura 5-18 los puntos de aplicación de la fuerza se encuentran fuera del centro de resistencia lo que provoca un momento de la fuerza aplicada.

Figura 5-18. Vista lateral de paciente en fase de distalización canina.

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160

Alternativas mecánicas en Ortodoncia

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Control de la fuerza en Ortodoncia. 161

Índice

NOTA: Los números de página en negritas indican cuadros y en cursivas corresponden a figuras.

A Accesorio para obturar una aleta, 48 Acero, 29 inoxidable, 132 Acetatos, 100 inferiores, 101 superiores, 101 Alambre(s) calibres de, 136 características físicas, 136 ideales, 136 composición, 132 cuadrados, 136 de níquel-titanio, 40 fase, austensítica, 133 martensítica, 133 matriz del, 133 ortodóncicos, 131 proceso de elaboración, 133 propiedades, elásticas, 133 físicas, 132 rectangulares, 136 redondos, 136 sección transversal, 136 tipo de, 159 tratamiento térmico por ablandamiento, 133 utilizados en ortodoncia, 136 Aleación(es) de titanio, 132 superelásticos, 58 Aleta(s) accesorio para obturar una, 48 antirotacionales, 128 del bracket,

Lang, 46 Lewis, 46 distales del canino, 48 mesial, 46, 59 Alteraciones dentales de clase II, 77 Anatomía dental, 1 oclusal, 112 Anclaje(s), 2 cervical, 3 clasificación, en caso de cierre de espacios, 3 según el grado de apiñamiento, 4 según el número de unidades, 3 según su ubicación, 3 combinación de, 24 compuesto, 3 control de, 2 crítico, 4, 23 dental, 14 posterior, 123 después de distalización del molar superior, 15 estacionario, 3 extraoral, 3 frontal-mental, 3 intraoral, 3 leve, 4 mecanismos de, 4 moderado, 4 occipital, 3 pérdida de, 3 simple, 3 Angelis, 42 Ansa(s) Brousard, 51 combinadas, 51 de contracción en alambre rectangular, 83 del tipo,

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Brousard, 39 T completa, 39 horizontales, 51 tipo Brousard, 33 vertical, 17, 82, 86 Aparato(s) de Coffin, 61, 69 de Hawley, 99 de Hilgers, 77 modificación del, 77 Aparatología, 56 Alexander, 46 con angulación preestablecidas, 42 distal al canino, 86 fija convencional, 69 mesial al canino, 86 preajustada, 85 pretorqueada, 85 Aparatos expansores, 70 Apiñamiento dental moderado, 37 severo, 65 Arcada(s), 151 dentaria, 18, 34, 56, 64 contra la basal, 51 inferior, 114 superior, 114 Arco accesorio, 15 vestibular, 14 Arco(s) bypass, 35 Coffin, 66 removible de titanio-molibdeno, 67 retiro del, 67 con ansas, 38 de contracción en alambre redondo, 80 verticales reforzadas, 39 verticales sencillas, 39 con doblez circular, en alambre redondo, 82 uso de ligas, 82 con doblez en S, 71 continuo con topes, 52 de acero, con ansas de contracción en alambre rectangular, 83 inoxidable, 52, 63 inoxidable con doblez en S, 72 inoxidable con topes, 37 de contracción posterior, 94 contraindicaciones, 95 cuidados, 95 desventajas, 95 indicaciones, 95

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Índice

modo de acción, 95 ventajas, 95 de contracción redondos, 81 inferior, 81 superior, 81 de expansión, 58 de Nance, 4, 7, 119, 120, 129 de níquel-titanio, 27, 50 de nivelación, 31 en níquel-titanio, 28 de TMA con doblez en S, 73 de TMA plano, 84 con curva de Spee, 84 dental, 22, 29, 55 extraoral, 2, 12, 77, 78 con tracción cervical, 11 desventajas, 78 modo de acción, 78, 79 ventajas, 78 Goshgarian, 75 inicial, de acero inoxidable, 59 de níquel-titanio, 37 introducido en ranura de dientes contiguos, 55 lingual, 44, 129 fijo, 8, 44 removible, 9, 44 mecanismos de nivelación, 29 modificado, 60 multiansas, 32, 34, 53 vertical anterior, 58 multiloop, 32 palatino, 43, 68 con resortes anteriores, 62 engarzado en cajas palatinas, 146 Porter, 68 con extensiones laterales, 68 prefabricado de níquel-titanio, 29 principal, 16, 56, 65 con ansas combinadas, 51 ligas cruzadas y, 66 rectangular de níquel-titanio, 40 recto, 37, 51, 56, 64 de acero, 57 de cromo-cobalto, 57 de níquel-titanio, 32, 57 de titanio-molibdeno, 57 de titanio-níquel, 57 prefabricados, 57 redondo superior, 94 seccionales, 35, 40 contraindicaciones, 91 desventajas, 91 indicaciones, 91, 92

modo de acción, 91 ventajas, 91 segmentados, 40, 55, 90 tipo Coffin, 66 con extensiones laterales, 66 tipo Porter, 67 topes en el, 17 transpalatal, 25, 75, 129 contraindicaciones, 76 desventajas, 76 fijo, 6 indicaciones, 76 removible, 7 tipo Gosgarian, 2 ventajas, 76 utilitario, 22, 31, 60 de acero inoxidable, 31 modificado, 59 vestibular, 99, 100 Área radicular, 154 Autoligado, 28

B Barriles, 47 de poliuretano, 47 Begg, 42 Biomecánica, 1 del movimiento dental, 1 ortodóncica, 1 Bolo alimenticio, 61 Botón(es) lingual(es), 65, 146 curvos, 146 planos, 146 palatino(s), 7 de cementación directa, 146 Bracket(s), 13, 128 adhesión de, 144 autopolimerizables, 144 bandas con, 144 base, 139 cuadrada y plana, 139 rectangular y plana, 139 trapezoidal o pentagonal y curva, 139 triangular y plana, 139 cementado directo, 144 cerámico, 142, 158 combinados, 144 componentes, 139 cuerpo, 140 de acero inoxidable, 142 de alúmina, monocristalina, 144

policristalina, 143, 144 de autoligado, 28, 147, 148 de cementado directo, 139 de materiales transparentes, 144 de plástico, 143 del canino, 92 edgewise, 139 estándar, 140, 145 estéticos, 143 forma y métodos de retención de, 140 fotopolimerizables, 144 gemelo, 129, 142, 158 Lang, 46 Lewis, 46 luz del, 84 material del, 142 medios de unión, 144 metálicos, 142 no metálicos, 143 preajustados, 140, 145 premolar, 95 ranura del, 28, 36, 56, 84, 143 horizontal en, 141 sencillos con aletas horizontales, tipo Lang, 142 tipo Lewis, 142 superficie del, 139 tip edge, 159 tipos de, 140, 158 de materiales, 142 Brazo de momento de una fuerza, 123 Burstone, 84 Bypass, 55

C Cadena(s) elástica(s), 49, 54, 80, 88, 137 al arco principal, 54 con ligera separación, 88 continua, 88 de eslabones unidos, 88 desventajas, 88 en rollo, 88 indicaciones, 88 modo de acción, 88 separada, 88 Caída de fuerza, 159 Cajas linguales, 44, 146 palatinas, 146 Caninos inferiores, 112 superiores, 112 Capacidad regenerativa, 108

Índice

165

Carbono, 132 Células del hueso alveolar, 109, 110 Cemento radicular, 108 Cementoclastos, 108 Centro de rotación, 116 de molares, inferiores, 117 superiores, 117 en dientes uniradiculares, 117 Centro del tercio apical, 117 Cierre de espacio(s) anterior(es), 80, 124 unilateral, 85 entre incisivos centrales con cadena elástica., 81 mecanismos de, 80 distalización de caninos, 86 Cobalto, 132 Cobalto-cromo, 132 Cobre, 132 Colapso dental, 67, 69 bilateral, 67 unilateral, 67 Complejo dento-alveolar, 113 Compresión, 134 Contactos interdentarios en arcadas dentarias bien alineadas, 115 proximales, 115 Corrección de la línea media dental, 95 diente por diente, 95 cuidados, 96 desventajas, 95 indicaciones, 95 modo de acción, 95 en grupo de dientes, 96 indicaciones, 96 modo de acción, 96 ventajas, 96 inferior, 94 superior, 94 Crecimiento granular, 133 Cresta alveolar, 153 Cresta alveolar/raíz, 155 Cromo, 132 Cromocobalto, 29 Cuplas, 44 Curva de Monson, 114 de Spee, 114 de Wilson, 114 Cúspide mesial, 113

E

D Deformación, 134 elástica, 134, 136

166

plástica, 134, 136 Dentición(es) mixta, 22, 38, 60 intermedia, donde se perdióel espa, 63 tardía, 23, 60 permanente, 37, 58 recambio de, 23 Diente(s) anteriores, 50, 60, 80 inferiores, 80, 115 superiores, 80, 115 birradiculares, 154 como objeto a mover, 111 con giroversiones, 33, 35 contiguos, 56 con giroversiones, 45 distalización de, 128 en infraoclusión, 35 en supraoclusión, 35 girados, 50 limítrofes del hilo, 88 multirradiculares, 116 número de, 155 por erupcionar discrepancia, 51 posteriores, 32, 50, 60 inferiores, 116 superiores, 115 retenidos, 54 bilaterales, 54 unilaterales, 54 trirradiculares, 154 unirradiculares, 117, 154 Dinamómetro, 138 Distalización(es) de caninos, 36, 86 inferior, 86 dental, 56 molar, 15, 72 Distancia interbracket, 156, 157 Disyunción palatina, 56, 71 Doblez(es) de tip-back, 21, 73, 129 de toe-in, 19, 25 de toe-out, 20 distal, 21 en el arco principal, 129 en S, 73 tipo Coffin, 76 Ductilidad, 135 Dureza, 135

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Eje(s) básicos dentales, 113 longitudinal dental en el espacio, 114

principales de rotación dentaria, 114 rotacional, 113 Elasticidad, 133 Encía, 73 insertada, 61 marginal, 141 Equilibrio, 123 rotacional, 123 Erupción del molar, 73 Escudo labial, 80 Esfuerzo, 133, 136 Espacios en arcadas dentarias, 80 Estabilidad dental, 96 Estadio de renivelación, 9 Estaño, 132 Exa-helix, 60 Expansión dental, 56 lateral, 64, 66 Expansor prefabricado de níquel-titanio, 68, 70 Extracciones dentarias, 142 Extrusiones, 29

F Fagocitosis, 108 Fibras periodontales, 155, 156 Fibroclastos, 108 Fondo de saco, 61 Fricción, 122 Fuerza(s), 117 aplicación de, 151 como causa de movimiento dental, 117 composición de, 118 con distintas direcciones, 121 con la misma, dirección, 119 ma línea de acción pero opuestas, 121 concurrentes, 119 de acción, 118 de reacción, 119 dirección o línea de acción, 118 ejercidas por la ligadura elástica, 120 en ortodoncia, 131, 151 equilibrio de, 119 fuentes transmisoras de, 138 intensidad, 118 magnitud del momento de una, 123 momento de, 122, 123 ortodóncicas, 108, 131, 138 par o cupla, 121 paralelas, 121 con un mismo sentido, 121 punto de aplicación, 118 representación gráfica, 118 resultante, 119, 123

sentido de la, 118 total o neta, 119 transmisión de la, 131 vectores, 118 Fuerza/fuerza utilizada (M/F), 98 Fulcrum, 113

G Gancho(s), 145 deslizable de acero inoxidable, 146 wipla, 99 Geometría dentaria, 111 Gingivitis, 49 Giro bucolingual, 117 dental, 47, 117 Giroversión(es), 29 bucolinguales severas, 45 dentarias, 37 Gradiente de movimiento, 126, 127 Grupo gingival, 155 periodontal, 155

H Helix, 82 contraindicaciones, 82 desventajas, 82 indicaciones, 82 modo de acción, 82 ventajas, 82 Hierro, 132 Higiene dental, 59 Hilo elástico, 80, 81, 88, 137 al arco accesorio vestibular, 52, 53 contraindicaciones, 88 de látex, 88 cubierto de seda, 88 de nylon, 88 de poliuretano, 137 desventajas, 89 indicaciones, 88 modo de acción, 89 para provocar el giro del diente, 46 recubierto de seda, 137 ventajas, 88 Hipoplasia mandibular, 78 Hueso alveolar, 108, 109, 151, 155

I Incisivo(s) centrales superiores, 111, 139

Índice

167

inferiores, 112 laterales superiores, 112 Inclinación(es) bucolingual, 8, 115 mesial, 115 mesiodistal, 8 Inflamación gingival, 59 Intrusión, 29 dentaria, 28

M

J Jarabak, 42

L Lápiz ligador, 147 Lengua, 63 Liga(s), 89, 137 contraindicaciones, 90 cruzadas, 66 cuidados, 90 desventajas, 90 en ortodoncia, 89 indicaciones, 90 intermaxilares, 58, 72, 73, 74, 82, 93 contraindicaciones, 93 desventajas, 94 indicaciones, 93 modo de acción, 94 ventajas, 94 modo de acción, 90 ventajas, 90 Ligado(s) del bracket al arco principal, 128 entre aleta y aleta, 12, 13 simple, 13 trenzado, 12, 13 Ligadura(s) en aproximación, 27 en bloque, 13, 120 del segmento, 46 individual, 25, 26 metálica, 8, 13, 16, 26, 38, 146 de acero inoxidable, 146 tipo corbata, 148 tipo corbatas, 147 tipo Kobayashi, 96, 147 tipo Kobayashi, 146 Ligamento periodontal, 108, 151 Línea media dental, 95 Lip-bumper, 10, 79 contraindicaciones, 79 desventajas, 80

168

indicaciones, 79 modo de acción, 80 ventajas, 80 Longitud coronal, 153 radicular, 153 Loop, 38 Luz del bracket, 84

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Maleabilidad, 135 Malos hábitos orales, 34 Malposición dental, 2, 56 Mantenedor, 80 Máscara de Delaire, 3 de Petit, 3 Mecánica ortodóncica, 111 Memoria, 58 Mentonera con tracción media, 3 Mesialización, 16 de molares, 92 Metal(es) usados en odontología, 132 características dimensionales, 136 composición, 132 efecto de, 132 propiedades, físicas, 132 mecánicas, 135 Metalurgia espacial, 57 Métodos del paralelogramo, 121 Mini implante, 6 tornillos, 4 Módulo(s) de elasticidad, 135 elásticos, 25, 147, 148 presentación de, 148 Molares inferiores, 113 superiores, 112 Molibdeno, 132 Mordida cruzada anterior, 58 Movimiento dental ortodóncico, 107, 123 bucolingual, 129 clasificación, 123 control del, 128 controlado, 126 de extrusión, 124 de giro, 124, 128 de inclinación, bucolingual, 126 mesiodistal, 126

de intrusión, 124 de nivelación, 123 de primer orden, 123 de rotación, 124 de segundo orden, 123 de tercer orden, 123 de torsión, 124 de translación, 124 descontrolado, 126 fisiología del, 108 mesial, 129 mesiodistal, 129 ocluso-apical, 129 por fuerzas ortodóncicas, 126 Mucosa palatina, 8, 61 vestibular, 30 Multiansas, 33 Multiloop, 33

N Níquel, 132 Níquel-titanio, 29, 132

O Ortodoncia, 2, 30, 107, 116 biomecánica en, 1 convencional, 56 correctiva, 54 razonamiento físico en, 111 recuperación de espacios en, 56 respuesta biológica al movimiento dental, 107 Ortodoncista, 71 Ortognata, 77, 78 Ortopantomografía, 153, 155 Osteoclastos, 108

P Paciente(s) con brackets de autoligado, 28 con dientes en supraoclusión, 56 con mordida abierta, 54 con sobremordida vertical, 54 congiroversiones, 36 en dentición, 74 mixta tardía, 54 infantiles, 73 Paralelización radicular, 96 contraindicaciones, 96 cuidados, 97 desventajas, 96

indicaciones, 96 modo de acción, 97 ventajas, 96 Pared alveolar, 109, 154 Péndulo, 77 colocado, 77 contraindicaciones, 77 desventajas, 78 indicaciones, 77 ventajas, 78 Periodonto, 107 Pinza How, 22 Placa bacteriana, 16 Plano(s) dental(es), 113 bucolingual, 113 cervical, 113 frontal, 113, 114 gingival, 23 horizontal, 113 mesiodistal, 113 sagital, 113, 114 transversal, 113 Plata, 132 Polígono de Varignon, 121 Posicionador dental, 101 contraindicaciones, 102 desventajas, 102 indicaciones, 101 ventajas, 102 Premolar(es), 22 inferiores, 112 superiores, 112 Principio de transmitibilidad, 124 Problemas dento-alveolares, 82 Proceso alveolar, 153 Proclinación dental, 66 Prognatismo, 61 Protrusión dentaria anterior, 89 Puntos de contacto dental, 72

Q Quad-helix, 61, 63, 68, 69 con extensiones anteriores, 61

R Radiografía dentoalveolar, 153, 154 Raíces dentarias, 96, 108, 153 dilaceración, 153 forma anatómica, 153 forma radicular, 153 número de, 154 paralelización radicular, 96

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Ranura Lang, 141 Kesling, 141 Triple, 141 Razonamiento físico en ortodoncia, 111 Recristalización, 133 Recuperación, 133 Recuperador de espacio, 80 Relación esfuerzo/deformación, 134 radicular, 96 Remodelación, 108 ósea, 109 Resiliencia, 30, 135 Resinas fotopolimerizables, 144 Resistencia, 135 Resorción directa, 109 frontal, 109 profunda, 109 Resorte(s), 136 abierto(s), 63, 74, 75, 87 contraindicaciones, 87 cuidados, 87 desventajas, 75, 87 indicaciones, 75, 87 modo de acción, 75, 87 ventajas, 75, 87 cerrado(s), 87 contraindicaciones, 87 cuidados, 88 desventajas, 88 indicaciones, 87 modo de acción, 88 prefabricados, 86 ventajas, 87 de enderezamiento, 42 prefabricado de Tip-edge, 96 Respuesta biológica al movimiento dental, 107 Retenedor(es), 98 circunferencial, 99 desventajas, 100 indicaciones, 100 ventajas, 100 fijos, 102 Hawley, 98, 99 desventajas, 99 indicaciones, 99 ventajas, 99 Hawley modificado, 100 contraindicaciones, 100 desventajas, 100 indicaciones, 100 lingual inferior, 102

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contraindicaciones, 102 desventajas, 102 indicaciones, 102 ventajas, 102 palatino, contraindicaciones, 103 indicaciones, 103 Tru-Tain, 100 contraindicaciones, 100 desventajas, 101 indicaciones, 100 ventajas, 100 Retracción de segmentos anteriores, mecanismos de, 80 Retroligadura, 13, 15 Ricketts, 61 Rizoclacia macroscópica, 111 Rotación, 116

S Sillón dental, 74 Sistema inmune, 109 masticatorio, 107 nervioso, 110 Sobremordida, 61 vertical, 63 profunda, 62 Supraoclusión, 52 Sustancias antiinflamatorias, 109

T Tamaño dental, 85 Técnica de Alexander, 143 de cepillado, 59 de Roth, 145 edgewise, 140 Tejido hialinizado, 108 periodontales, 108 Tenacidad, 135 Tensión, 134 Tip-edge, 42 Titanio, 132 Titanio-molibdeno, 29, 132 Titanio-níquel, 29 TMA (titanio-molibdeno), 67 Toe in, 129 Tope(s) de níquel-titanio, 19 en forma,

de ángulo, 17 de círculo, 17 en mesial de tubos molares, 129 por mesial, 19 prefabricado, 18 Tornillo disyuntor tipo Hyrax, 71 Torsión(es), 134 coronal, 97 contraindicaciones, 97 desventajas, 98 indicaciones, 97 modo de acción, 98 ventajas, 98 radicular, 97 contraindicaciones, 97 desventajas, 98 indicaciones, 97 modo de acción, 98 ventajas, 98 Trabajo, 122 Tracción de caninos permanentes, 15 Tratamiento ortodóncico, 1, 2, 14, 40, 107

Tubo(s) molares, 144 plástico protector, 23, 24

U UMR (utilización máxima de recursos), 1 Unidad dentaria, 111 Up-righting spring, 42 Utilización máxima de recursos, 1

V Vector, 118 de fuerza, 119 Volumen radicular, 154

Z Zona de fricción, 122 premolar, 66

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Esta obra ha sido publicada por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., y se han terminado los trabajos de esta primera edición el 29 de junio de 2012 en los talleres de Grafiscanner ADISA Bolívar 455-C, Col. Obrera, 09700 México, D.F. 1a. edición, 2012 •