Alteraciones Del Desarrollo Del Sistema Nervioso

Alteraciones del desarrollo del Sistema Nervioso Malformaciones Dr. Juan Carlos García Beristain Neurología Pediátrica

Defectos del tubo neural. • Riesgo de espina bífida – En madres que están tomando Valproato es del 1 al 2%. – Si toman CBZ el riesgo es de 0.5-1%.

• Los defectos del tubo neural se detectan por incremento de los niveles de AFP en el suero materno. – Debe realizarse USG y obtención de líquido amniótico para medir AFP.

Tipos de Defectos del Tubo Neural. • CRANEORAQUISQUISIS. – Entre los dias 18 y 29 SDG. – Produciendo exposición del cerebro y medula espinal.

• ANENCEFALIA. – Ausencia de una porción importante del cerebro, cráneo y cuero cabelludo. – Debido a falla del cierre del neuroporo anterior – Defecto de la inducción de la notocorda. – Más común en mujeres. – El contenido intracraneal es remplazado por masa vascular de vasos pequeños y mezclados con cantidad variable de tejido neural maduro e inmaduro y células de la glia.

Tipos de Defectos del Tubo Neural. • MIELOMENINGOCELE. (Espina bifida). – Herniación de la médula y meninges a través del defecto vertebral. – Es frecuente ver malformación de Chiari tipo II y esta asociada con hidrocefalia.

Tipos de Defectos del Tubo Neural. • Espina bífida oculta. – Defecto de uno o mas arcos vertebrales. – Meninges y médula están normales.

• Cráneo bífido. – Defectos en la fusión de los huesos del cráneo. – Mas común en la porción occipital del cráneo. – Asociada con herniación del tejido cerebral y meninges.

Tipos de Defectos del Tubo Neural. • ENCEFALOCELE. – Extensión de las estructuras intracraneales a través de la bóveda craneal de un defecto en la fusión de los huesos del cráneo. • Meningoecefalocele. – Herniación del tejido cerebral y las meninges a través de defectos del cráneo.

• Meningohidrocefalocele – Herniación del tejido cerebral, meninges y ventrículos a través de defectos del cráneo.

– Mas común en el occipital, menos común en el parietal. • El tejido herniado esta dispuesto al azar y hamartomatoso. • El tejido intracranela o el herniado pueden mostrar signos de anormalidades de la migración como heterotopias.

– Encefalocele occipital contiene estructuras vasculares y esta asociado con síndrome de Meckel-Gruber. • AR, riñones poli quísticos, fibrosis hepática, paladar hendido, polidactilia.

Tipos de Defectos del Tubo Neural. • MALFORMACIÓN DE CHIARI (Deformidad cerebelar). – Chiari tipo I • Ectopia cerebelosa primaria. • Desplazamiento caudal de las tonsilas cerebelosas a través del foramen magnum • Puede ser congénita o adquirida, causada por herniación del cerebro en pacientes con presión intracraneal baja. • Edad media de presentación a los 41 años. • Asociada a: – hidrocefalia, incremento intermitente de la presión intracraneal, siringomelia, siringobulbia. – Síndrome de Klippel-Feil, impresión basilar y occipitalización del atlas.

• Cefalea provocada por extensión del cuello o maniobras de Valsalva, algunas veces asociada con tinitus, náusea y vómito. • Síntomas cerebelosos, diplopía, nistagmo. • Perdida sensitiva disociada (perdida de la temperatura y preservación de las modalidades de fibras largas. • En ocasiones involucro de la vía piramidal. • Tratamiento es quirúrgico cuando es sintomático, cuando esta asintomático únicamente observación.

• Límites superiores de lo normal para la posición de las amigdalas cerebelosas por debajo del foramen magno – 6mm primera década – 5mm segunda y tercera década. – 4mm para la 4ta y 8tva década. – 3mm para la novena década.

Tipos de Defectos del Tubo Neural. • MALFORMACIÓN DE CHIARI (Deformidad cerebelar). – Chiari tipo II. • Desplazamiento caudal de las tonsilas cerebelosas, unión cervicomedular, puente, 4to ventrículo, médula oblonga. • Usualmente asociada con mielomeningocele y raramente a espina bifida oculta. • Hidrocefalia en el 90% de los pacientes. • Enlongación del 4to ventrículo. • Colpocefalia de los ventrículos laterales (amplaición de las astas occipitales). • Ausencia del septum pelucidum. • Hipoplasia de la hoz del cerebro, • Anormalidades del cráneo y la dura – Craniolacuna del cráneo – Hipoplasia del tentorio

• Asociada con: – – – – – –

Disgenesia o agenesia parcial del cuerpo calloso Microgiria Siringohidromelia >90% de los pacientes. Meningomielocele en todos los casos Diastematomelia Heterotopias.

• Neonatos o infancia temprana, debilidad del llanto o ausente, falla respiratoria, estridor, episodios de apnea y dificultad para la deglución. • Tx quirúrgico.

Tipos de Defectos del Tubo Neural. • MALFORMACIÓN DE CHIARI (Deformidad cerebelar). – Chiari tipo III. • Herniación del cerebelo, lóbulo occipital y algunas ocasiones puente o médula oblonga y encefalocele cervical.

– Chiari tipo IV. • Hipoplasia del tallo cerebral y cerebelo • Es probable como una variante de malformación de Dandy-Walker.

Síndrome Dandy-Walker • • •

Ataxia congénita. AR o esporádica Variante de Dandy-Walker – –

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Dilatación quística del 4to ventrículo. Displasia del vermis cerebeloso Presencia de síntomas dentro del primer año de vida relacionados a la hidrocefalia y síntomas de fosa posterior (episodios de apnea, parálisis de nervios del cráneo, nistagmo, papiledema, abombamiento de la fontanela anterior). Los infantes tienen pobre control de su cabeza, espasticidad, mala alimentación e hiper irritabilidad. Puede haber retraso en el desarrollo motor e intelectual. Epilepsia en el 30-40% de los caos Asociado con – – – – – – –

•

Con hidrocefalia y dismorfismo facial. Ha sido asociado con deleción del cromosoma 3q25

Agenesia del cuerpo calloso Hetrotopias corticales Anormalidades del giro cerebral Encefalocele occipital Siringomelia Estenosis acueducta hemimegalencefalia

Diagnóstico diferencial – – – –

Agenesia vermiana familiar (síndrome de Joubert). 4to ventrículo atrapado. Alargamiento de la cisterna magna. (por atrofia cerebeloso o agenesia asociada con macrocefalia infantil benigna) Quiste aracnoideo.

Malformaciones de la línea media. • Deficiencia de crecimiento lateral de los hemisferios cerebrales debido a anormalidades de la migración. • Diferenciación anormal del telencefalo de la lámina terminalis, la cual esta formada por cierre del neuroporo anterior.

Malformaciones de la línea media. • HOLOPROSENCEFALIA. – Falla completa o parcial de la división de la línea media de los dos hemisferios cerebrales – Resultado de un solo ventrículo y la continuidad de la sustancia gris a través de la línea media. – Asociado con mutaciones genéticas. • Gen Shh o cromosoma 7q36 • Asociado con trisomia 13

– Asociado con Diabtes mellitus materna. – Asociado con defectos de la línea media y anomalias craneofacial. • Agenesia del cuerpo calloso • Agenesia olfatoria y arrinencefalia • Anomalias craneofaciales – Ciclops, hipotelorismo y defectos faciales de la línea media (nariz desplazada).

Malformaciones de la línea media • HOLOPROSENCEFALIA. – Subtipos. • Alobar: único ventrículo y continuidad de la corteza cerebral a través de la línea media. • Semilobar: formación de la fisura interhemisferica incompleta, parcialmente separado del tálamo y núcleos basales y formación parcial de la hoz del cerebro. • Lobar – Menos severa. – Hemisferios cerebrales bien formados y separación del tálamo y los núcleos de la base. – Fisura interhemisferica y los ventrículos están presentes, pero ausencia de septum pelucidum

Malformaciones de la línea media • Desarrollo Neocortical. – Zona ventricular. • Zona germinal primaria del tubo neural.

– Células neuroepiteliales. • Se someten a mitosis y proliferación • Algunos se diferencian en los precursores neuronales y gliales. • La diferenciación de las células neuroepiteliales depende de proteínas Notch y Delta

Desordenes de la migración. • Lisencefalia (paquigiria-agiria). – Disminución o no formación de surcos o giros, lo cual ocurre normalmente entre las 20 y 36 semanas. • Agiria: fisura silviana corta. • Paquigiria: pocos giros.

– Puede ser adquirida o genéticamente determinada. – Esta asociada a sustancia gris heterotópica y disminución de la cantidad de sustancia blanca.

Desordenes de la migración. • Lisencefalia tipo I. – Asociada con deleción del cromosoma 17p13.3 – Banda de heterotopia subcortical posterior. – Histológicamente la corteza tiene 4 capas. • • • •

1. Capa molecular. 2. corresponde a las capas 2 y 6 de la neocorteza normal. 3. Capa delgada, de escasa celularidad. 4. Capa profunda, gruesa capa de células que no han migrado completamente, nódulos heterotópicos, que en algunas ocasiones forman columnas de células.

– La neocorteza y el hipocampo están afectados, pero el cerebelo esta relativamente respetado. – Deleciones grandes del gen LS1 resulta en síndrome de Miller-Dieker. • Desorden de la migración de los neuroblastos que causan agiria, retraso mental, crisis intratables y espasticidad. • Características faciales: labio superior delgado, frente alta, microcefalia, micrognatia, puente nasal ancho, implantación baja de las orejas. • Generalmente mueren antes del año de edad.

Desordenes de la migración. • Lisencefalia tipo II. – Corteza gruesa, con aspecto parecido a polimicrogiria, hipomielinización de la sustancia blanca. No hay organización laminar. – Retraso mental, crisis intratables, hidrocefalia y muerte en la infancia. – Asociado con anormalidad ocular (displasia de retina). – Síndrome de Walker-Warburg • Llamado HARDE + E (Hidrocefalia, Agiria, displasia Retiniana y en algunos casos Encefalocele). • Se presenta en el periodo neonatal con hipotonia marcada, desarrollan espasticidad y cuadriparesia. • Crisis en el periodo neonatal, mas tarde espasmos infantiles, crisis tónicas y desarrollan síndrome de Lenox-Gastaut. • Asociada con agenesia del cuerpo calloso, displasia cerebelosa, malformación de Dandy-Walker, polimicrogiria, hidrocefalia, encefalocele posterior. • Asociada con anormalidades genitales en hombres, anormalidades cardiacas, displasia de la retina e hipoplasia del nervio óptico.

Desordenes de la migración. • Lisencefalia tipo II. – Enfermedad músculo, ojo cerebro. • Presentación neonatal con miopatia congénita, hipotonia neonatal severa con progresión a espasticidad, retraso mental, crisis, anormalidades de EEG con progresión • Asociada con degeneración retiniana, atrofia óptica, glaucoma congénito.

Lisencefalia tipo II Corteza “empedrada”

Corteza “empedrada”

Desordenes de la migración. • Polimicrogiria. – Giros pequeños numerosos o excesivos. – Puede ocurrir en combinación con paquigiria – Debido a isquemia del parenquima pero no es debido a defectos de migración. • Infecciones intrauterinas como toxoplasmosis o CMV, rubeola o herpes simple.

– Asociada con síndrome de Aicardi – Puede ocurrir en el contexto de determinados trastornos metabólicos hereditarios como enfermedades peroxisomales. – La presentación clínica varia, dependiendo de la condición asociada. – Si la afectación es focal, los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar crisis.

Desordenes de la migración. • Heterotopia. – Aislada • Grupo de células que no migraron debido al daño de las células radiales gliales

– Nodular, periventricular, bilateral. • Ligada al X. Casi siempre ocurre en mujeres • Nódulos heterotópicos periventriculares de sustancia gris de células neuroepiteliales subependimales que maduraron sin haber migrado. • Las células heterotópicas varian de tamaño, están organizadas al azar, sin organización laminar.

Desordenes de la migración. • Heterotopia. – Banda de heterotopia subcortical (doble corteza). • Asociada con mutaciones del gen DCX o cromosoma X – Codifica a una proteína de unión de los microtúbulos expresada en las células neuroepiteliales que migraron. – Por lo general se manifiesta en mujeres y suele ser mas severa en la parte anterior del cerebro. – Hombres monocigotos con mutación DCX presentan lisencefalia aunque la banda de heterotopia ha sido reportada.

• También esta asociada con mutaciones en el gen LIS1 o cromosoma 17q13.3.

Desordenes de la migración. • Esquizencefalia. – Asociada con mutaciones del gen Emx2 – Puede ser esporádica: asociada con isquemia o hipoxia fetal. – Henidura bilateral o unilateral llena de LCR que se extiende desde el ependimo a la superficie pial. – Las paredes de la hendidura se alinean con la corteza polimicrogiria. – Revestimiento de las paredes por sustancia gris heterotópica. – Tipo I (labio cerrado) – Tipo II (labio abierto) – Anomalía relacionada con la patogénesis similar: • Porencefalia: – Defecto cortical de paredes lisas generalmente revestida por sustancia blanca. – Diferente de la esquicencefalia por revestimiento de las paredes

Esquizencefalia

Otros desordenes del desarrollo cortical. • Megalencefalia – Incremento del volumen de sustancia gris y blanca. – Ampliación de circunvoluciones – Causas primarias • Familiar: AD o AR • Esporádica • Asociada con alteraciones endocrinas, agenesia del cuerpo calloso y acondroplasia.

– Causas secundarias • Errores innatos del metabolismo: Gangliosidosis GM1 y GM2, mucopolisacaridosis, leucodistrofias (enfermedad de Alexander y enfermedad de Canavan). • Desordenes neurocutáneos: neurofibromatosis tipo I, esclerosis tuberosa, síndrome del nevo sebaceo lineal.

Otros desordenes del desarrollo cortical. • Hemimegalencefalia – Algunas veces llamada Hemimegalencefalia unilateral. – Ampliación unilateral de una parte o la totalidad de un hemisferio cerebral. – Características patológicas • • • •

Migración defectuosa: heterotopia extensa Alteraciones en la diferenciación: displasia cortical. Ventriculomegalia ipsilateral. Pobre diferenciación de la unión entra sustancia gris y blanca y frecuente sustancia gris heterotópica.

– Presentación clínica variable. • Asociado con retraso mental, crisis convulsivas( espasmos infantiles, crisis focales) y hemihipertrofia. • Asociada con: – Síndrome de Beckwith-Wiedemann – Síndrome de nevo sebaceo lineal. – Tumor del Wilms

Hemimegalencefalia • Crisis en los primeros 6 meses de vida – Asociado al hemisferio agrandado y displásico

• Signos neurológicos unilaterales • Es común la heterotopia

Síndromes asociados con hemimegalencefalia

Displasia cortical focal tipo I (sin células en balón)

Displasia cortical focal tipo II (células en balón)