Alteraciones de La Menstruacion

ALTERACIONES DEL CICLO

sarrollo de los caracteres sexuales secundarios.  2. Ausencia de menstruación a los 16 años independientemente del desarrollo, crecimiento y caracteres sexuales secundarios.  3. Toda mujer a la que, ya habiendo reglado, falte la menstruación durante el equivalente a por lo menos tres intervalos intermenstruales normales o 6 meses.

MENSTRUAL A.I. Modroño Blanco, S. Ruiz Nepote, J. Pérez Dettoma y M. Ezcurdia Gurpegui Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Introducción Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen una de las causas más frecuentes por las que una mujer acude a la consulta del ginecólogo. La duración del ciclo menstrual normal oscila entre 3 y 4 semanas con un período de menstruación que puede variar entre 2 y 7 días. Se considera por otro lado como normal un sangrado de 30-80 ml que equivaldría a un gasto aproximado de quince compresas durante el mismo. De forma sencilla podemos clasificar las alteraciones del ciclo menstrual en función de la cantidad en defecto o exceso del sangrado:a) amenorrea: ausencia de menstruación; b) hipomenorrea: menstruación de escasa entidad; c) opsomenorrea (oligomenorrea): ciclos largos que oscilan entre 40-60 días; d) hipermenorrea: menstruación de gran intensidad; e) proiomenorrea (polimenorrea): ciclos disminuidos de menos de 24 días; f) menorragia: menstruación intensa y duradera, y g) metrorragia: sangrado uterino sin relación con el ciclo.

cedentes de la hipófisis anterior. Estas gonadotropinas son secretadas como consecuencia del estímulo por parte de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH): que se produce en el hipotálamo y se transporta por los vasos portales desde el hipotálamo a la hipófisis anterior. Todo esto es regulado por señales hormonales de  fee d-b d-back ack positivo y negativo, factores autocrinos y paracrinos y reacciones en la célula diana (fig. 1).

Amenorrea Definición de amenorrea

Compartimento I: trastornos del canal  genital o del útero Anomalias müllerianas. En las amenorreas primarias se deben descartar las alteraciones de la permeabilidad de los conductos müllerianos mediante la observación directa de imperforación himeneal, obliteración vaginal, o la falta de continuidad del canal vaginal. La clínica de la obstrucción es la distensión dolorosa del hematocolpos, el hematometra o el hemoperitoneo.

Agenesia mülleriana. El síndrome de Ma-

Se entiende como amenorrea todo cuadro que cumpla: 1. Ausencia de menstruación a los 14 años con retraso de crecimiento o falta de de-

Compartimento IV

Etiología

yer-Rokitansky-Kuster-Hauser es causa común (1 de cada 4.000 nacimientos femeninos) de amenorrea primaria. Las pacientes carecen de vagina o presentan

SNC

Hipotálamo

Principios básicos de la función menstrual La menstruación es la consecuencia visible de la función menstrual. Esto requiere un canal genital normal (permeabilidad del introito y comunicación entre la cavidad uterina, el canal cervical y la vagina). También es necesaria la existencia y desarrollo del endometrio en la cavidad uterina. Este desarrollo se produce por una cantidad y secuencia adecuada de esteroides sexuales (estrógenos y progesterona) producidas en el ovario en respuesta a la estimulación de éste por las gonadotropinas (hormona foliculoestimulante [[FSH] y hormona luteneizante [LH]) pro-

Medicine 2002; 8(81):4340-4348

4340

GnRH Compartimento III Hipófisis anterior FSH y LH Compartimento II Ovario Estróg Est rógeno enoss

Proges Pro gestero terona na

Compartimento I Útero

 Fig, 1. Influencias de los distintos órganos endocrinológicos. SNC: sistema nervioso central; GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas; FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona l uteinizante.

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL hipoplasia del tercio superior. La función ovárica y el carotipo femenino son normales.

Síndrome de Asherman. La amenorrea secundaria refleja destrucción del endometrio. Generalmente es consecuencia de un legrado postparto excesivamente agresivo.

Insensibilidad a los andrógenos (feminización testicular). Este síndrome se caracteriza por: fenotipo femenino normal, cariotipo masculino normal (46,XY), niveles masculinos normales o ligeramente elevados de testosterona y altos niveles de LH y las gónadas son testículos bien conformados.

Compartimento II. Trastornos ováricos Las alteraciones en este nivel pueden estar o no asociadas a defectos cromosómicos. En casi el 40% de los casos de amenorrea primaria nos encontraremos con cintillas gonadales debido a un desarrollo anormal o disgenesia gonadal.

Asociadas a trastornos cromosómicos.  Síndr ome de Turner. Las pacientes presentan talla baja,  pterigium colli, tórax en escudo y mayor angulación en el codo junto con amenorrea por ausencia de folículos ováricos y consecuentemente de producción de hormonas gonadales. Mosaicismo. Se define como líneas celulares múltiples con diferentes dotaciones de cromosomas sexuales. Como consecuencia del diferente grado de mosaicismo en este grupo podemos ver desde pacientes con disgenesia gonadal pura hasta mujeres de aspecto y función ovárica normal pero con menopausia prematura.  Disgenesia gonadal XY. Síndrome de Swyer: mujer con cariotipo XY, sistema mülleriano palpable, niveles de testosterona normal y ausencia de desarrollo sexual.

No asociados a alteraciones cromosómicas.  Síndr ome de ovari o resistente. Son mujeres con cariotipo normal, presencia de folículos ováricos inmaduros resistentes a la acción de las gonadotropinas que están elevadas.

 Insuf icienc ia ovárica prematura. Es una entidad heterogénea multicausal en el que

se produce agotamiento precoz de la reserva de folículos.

 Efectos de la radiación y la quimio tera pia. El efecto de la radiación depende de la edad y de la dosis de rayos X. Los agentes alquilantes y la quimioterapia combinada son también muy tóxicos para las gónadas. La recolección y la criopreservación de los oocitos es la manera de conservar la fertilidad en estas pacientes.  Sindrome del ovario poliquístico. Es una entidad que incluye alteraciones de orden endocrinas y ováricas (tanto hormonales como del ámbito de la fertilidad).

La función reproductora está afectada en estas pacientes por la inhibición de la secreción de gonadotrofinas asociada al aumento de opioides endógenos.

Trastornos del comportamiento alimentario: anorexia y bulimia. La pérdida de peso aguda por mecanismos puede provocar amenorrea asociada a un estado hipogonadotrófico. En la obesidad, en cambio, la amenorrea es consecuencia de la anovulación con niveles de gonadotrofinas normales. El clínico debe estar atento al peso y a posibles conductas alimenticias anómalas de pacientes con amenorrea.

Ejercicio físico intenso. Estas mujeres exCompartimento III. Alteraciones adenohipofisarias Tumores hipofisarios. Los tumores benignos de la hipófisis constituyen la causa más frecuente de amenorrea hipofisaria y dentro de este grupo los adenomas secretores de prolactina. Si el tamaño es menor de 10 mm se denomina microadenoma y macroadenoma si supera este tamaño. Los niveles altos de prolactina inhiben la secreción pulsátil de GnRH y por tanto producen amenorrea. Estos tumores no son en general evolutivos por lo que se opta por tratamiento conservador, reservando el tratamiento con agonistas de la dopamina para tumores grandes (mayores de 10 mm) o de rápido crecimiento, y la cirugía en casos de ausencia de respuesta al tratamiento médico.

Síndrome de la silla turca vacía. Alteración congénita en la que la silla turca queda incompletamente cerrada, de forma que el espacio subaracnoideo penetra en el hueco hipofisario, y la hipófisis queda aplanada y separada del hipotálamo. Se asocia a amenorrea y galactorrea.

Síndrome de Sheehan. Infarto agudo y necrosis de la hipófisis por hemorragia y shock postparto.

Compartimento IV. Trastorno del sistema nervioso central Amenorreas hipotalámicas. Se asocian con situaciones de estrés. Son pacientes con niveles normales o bajos de gonadotrofinas, niveles normales de prolactina, imagen normal de la silla turca y ausencia de sangrado por deprivación.

perimentan con frecuencia pérdida de la grasa corporal y de peso, no alcanzando el nivel crítico de grasa necesario para tener ciclos menstruales normales. En estas pacientes el estrés también desempeña un papel importante.

Enfoque diagnóstico de la amenorrea 1. Anamnesis dirigida.  2. Examen físico minucioso: descartar gestación, valorar la presencia de hirsutismo o galactorrea, desarrollo de caracteres sexuales secundarios y exploración del tracto genital.  3. Análisis hormonal basal: hormonas tiroideas y prolactina. 4. Prueba de gestágenos: valora si el nivel de estradiol endógeno es suficiente para proliferar el endometrio y producir una hemorragia por deprivación. Una prueba positiva descarta amenorreas por alteración del tracto genital y orienta hacia una disfunción hipotálamo-hipofisaria. Una prueba negativa, puede deberse a una alteración del canal genital o a una alteración hipotálamo-hipofisaria o gonadal más intensa. 5. Prueba de estrógenos más gestágenos: consiste en la administración secuencial de estrógenos y gestágenos para estimular una proliferación del endometrio y luego una hemorragia por deprivación. Ante una prueba negativa sospechar alteraciones del canal genital. Una prueba positiva es indicativo de un estado hipoestrogénico consecuencia de una alteración gonadal o a nivel hipotálamo-hipofisario con niveles de gonadotropinas inadecuados para la estimulación gonadal (fig. 2).

4341

GINECOLOGÍA

 Amenorrea

PRL elevada

PRL normal

Prueba de gestágenos

+

-

FSH/LH

Prueba de estrógenos + gestágenos

+

-

FSH

Radiología selar

No elevada

Elevada

Radiología selar

Tumor

No tumor

Grupo V

Grupo VI

Prolactinoma

HPRL funcional

Tumor

No tumor

Grupo II

Grupo VII

Grupo I

Grupo III

Grupo VI

Disfunción hipotalámica o hipofisaria

 Alteraciones hipotalámo hipofisario tumoral

Fallo hipotálamo o hipofisario

Fallo gonadal

 Alteraciones del tracto genital

 Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de amenorreas (Organización Mundial de la Salud). FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; HPRL: hiperprolactinemia.

Hemorragias uterinas anormales Las hemorragias uterinas anormales son en general trastornos benignos que constituyen causa frecuente de anemia en países occidentales. La evaluación inicial de la paciente debe dirigirse a descartar causas orgánicas causantes del sangrado. Una vez descartadas éstas (tabla 1), consideramos que se trata de una hemorragia uterina disfuncional.

Hemorragias uterinas disfuncionales La hemorragia uterina disfuncional (HUD) se define como la hemorragia anormal

4342

procedente del endometrio, no causada por patología orgánica. Se produce con mayor frecuencia en la adolescencia y la perimenopausia en relación con anovulación crónica. En este estado de anovulación la liberación de gonadotropinas es suficiente

para iniciar la esteroidogénesis ovárica, pero no para lograr la maduración folicular y la ovulación normales. El endometrio está bajo influencia estrogénica en ausencia de progesterona, volviéndose excesivamente vascular e hiperplásico.

TABLA 1

Etiología de las hemorragias uterinas orgánicas Lesiones genitales

Enfermedades sistémicas

Tumores malignos

Hipotiroidismo

Tumores benignos: pólipos (fig. 3), miomas

Lupus

Endometriosis y adenomiosis

Hepatopatías crónicas

Hiperplasia endometrial

Hipertensión arterial

Enfermedad inflamatoria pélvica

Alteración de la coagulación Medicaciones: heparina, dicumarínicos

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

Progestágenos. La progesterona y los progestágenos son antiestrógenos potentes y su uso estaría indicado en caso de irregularidades debidas a estimulación estrogénica prolongada o a disfunción del cuerpo lúteo. Se administraría acetato de medroxiprogesterona en dosis de 5-10 mg al día durante la segunda fase del ciclo.

 Fig. 3. Histeroscopia: pólipo endometrial.

En un porcentaje menor las HUD se producen en ciclos ovulatorios en mujeres en edad genésica; con clínica de sangrado en la mitad del ciclo por caída estrogénica en el momento de la ovulación o como polimenorrea por fase secretora corta. Diversos estudios implican en la génesis de las HUD, un aumento de la actividad fibrinolítica con incremento de los niveles de PGF 2 , PGE 2 y prostaciclina; lo que produciría vasodilatación, disminución de la agregación plaquetaria y aumento de la pérdida menstrual. α

Diagnóstico La evaluación diagnóstica de las HUD pasa por descartar cualquier posible etiología orgánica de la hemorragia. Por otro lado siempre se debe considerar la posibilidad de embarazo, ya que es la causa más común de cambio de patrón menstrual. El diagnóstico se basará en: anamnesis y exploración física general, exploración ginecológica, ecografia ginecológica transvaginal, histeroscopia: técnica endoscópica que permite la visualización del endocérvix y el endometrio con la opción de realizar biopsias dirigidas, legrado biopsia-fraccionado, y analítica: hemograma, pruebas de coagulación, determinaciones hormonales (FSH,LH, estrógenos, progesterona, prolactina, hormonas tiroideas, andrógenos) y pruebas de función hepática y renal.

Tratamiento El tratamiento va dirigido a cohibir la hemorragia, establecer ciclos regulares evitando recidivas y tratar la anemia si ésta existe.

suficiencia renal o discrasia sanguínea o en pacientes sometidos a trasplante de órganos.

Danazol. El danazol reduce eficazmente el sangrado, pero es un tratamiento largo, costoso, y con efectos androgénicos colaterales.

Contracepción oral. En mujeres jóvenes

Ablación endometrial. El fracaso de tra-

el sangrado por anovulación puede responder a anticonceptivos orales (ACO) combinados a bajas dosis. Los ACO consiguen regulación de los ciclos y disminución del sangrado de hasta el 53%. En el caso de anovulación y deseo genésico el tratamiento sería con inductores de la ovulación como el citrato de clomifeno.

tamiento médico lleva en muchos casos al tratamiento quirúrgico. La ablación endometrial sola o asociada al empleo de análogos de la GnRH llega a conseguir éxitos del 80% entre amenorreas y eumenorreas. El método más empleado es la ablación mediante resectoscopio o con bola rodante (rollerball). De uso más reciente es la ablación térmica por radiofrecuencia o balón (Termachoice), que consiste en la inserción intrauterina de un balón de plástico que se llena a presión con solución glucosada al 5% y que luego se calienta a 87ºC con un éxito de hasta el 85%. Ante el fracaso de todos estos medios se llevará a cabo una histerectomía, que evitará las recidivas y facilitará un mejor control hormonal.

Estrógenos. El tratamiento con estrógenos estaría indicado en mujeres adolescentes con anovulación que se manifiesta con hemorragia aguda y profusa. Se administran altas dosis de estrógenos con jugados (25 mg por vía intravenosa cada 4 horas) hasta cese de hemorragia o por 24 h. En caso de hemorragia de menor entidad el tratamiento sería de 0,01 mg de etinilestradiol y 2 mg de acetato de noretisterona tres o cuatro veces al día, durante 10 días o hasta cohibir la hemorragia, luego disminuir la dosis a dos veces al día hasta 20 días de tratamiento.

Antiprostaglandínicos. Los inhibidores de la prostaglandinsintetasa reducen el sangrado hasta en un 30%-40%. Deben ser considerados de primera linea en mu jeres con ciclos ovulato rios y hemorragias profusas.

Dispositivo intrauterino. DIU liberador de levonorgestrel. Se han descrito reducciones del sangrado de hasta el 96% en 12 meses. Es de interés en hemorragias asociadas a enfermedades crónicas o en mu jeres con ovulaciones y hemorragias menstruales profusas.

Desmopresina. Considerado de último recurso en pacientes con trastornos de la coagulación produciendo un rápido aumento del factor VIII y del factor de Von Willebrand.

Agonistas de la GnRH. Logra mejoria a corto plazo en hemorragias asociadas a in-

Otros trastornos asociados con la menstruación Cefalea asociada con la menstruación Se incluyen todas las que tienen una relación temporal con el ciclo menstrual. La cefalea constituiría en muchos casos un síntoma más del síndrome premenstrual. Se asocia a una caída de los niveles de estrógenos y progesterona. Mejora con el embarazo. Las migrañas asociadas a la menstruación son de más difícil tratamiento. En general sí responden al sumatriptán y a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sobre todo las asociadas a dismenorrea. Las cefaleas vasculares verdaderas e intensas (migraña con aura) contraindican la toma de anticonceptivos hormonales orales (ACHO).

Convulsiones catameniales La frecuencia de las convulsiones aumenta durante la menstruación y disminuye

4343

GINECOLOGÍA en la fase lútea. La exacerbación en la menstruación se observa en el 50% de pacientes epilépticas. En caso de mujeres con patrón convulsivo ligado a la menstruación el cambio de patrón hormonal mediante ACHO, GnRH o acetato de medroxiprogesterona disminuye las convulsiones.

Asma premenstrual Un 40% de las mujeres asmáticas presentan un incremento de los síntomas con la menstruación. El tratamiento sería el mismo que en el caso anterior con un cambio del patrón hormonal.

Los trastornos relacionados son: 1. Trastornos conductuales: tienen una prevalencia en mujeres fértiles del 7,8% con una relación de mujeres:hombres (2:1), con un pico en la incidencia en los grupos de 18-29 años, y de 30-44 años.  2. Trastornos del humor: manía, depresión atípica.  3. Trastornos de ansiedad: ansiedad generalizada (mujeres jóvenes con aumento del sueño y del apetito). 4. Trastornos obsesivos compulsivos (fobias, etc.). 5. Trastornos alimentarios: anorexia y bulimia. Como trastornos psiquiátricos más específicos relacionados con la ginecología se describen:

Neumotórax catamenial Entidad rara asociada a endometriosis pulmonar.

Alteraciones psicológicas asociadas a fases menstruales El ciclo menstrual femenino viene determinado por la oscilación rítmica de las hormonas sexuales femeninas, en función de la producción cíclica y coordinada de las hormonas hipofisarias FSH y LH, que son influenciadas por los esteroides endógenos, hormonas tiroideas, y los factores de crecimiento (factor de crecimiento similar a la insulina-1 [IGF-1], inhibina, etc.). Todo ello hace que en la primera mitad del ciclo ovárico (del día 1 al día 14 del ciclo) haya un ambiente de predominancia estrogénico en respuesta a un aumento de producción de FSH y LH con una alta concentración de estradiol y, en menor grado de andrógenos y progesterona, siendo máxima en los días periovulatorios. En la segunda mitad del ciclo hay un predominio de la concentración de los gestágenos, con un descenso brusco en los días menstruales. En relación con todo ello se ha descrito una mayor prevalencia de alteraciones psiquiátricas en mujeres en edad fértil y con ciclos ovuladores (la anovulación ya sea primaria o secundaria por la toma de medicamentos disminuye la incidencia de estas alteraciones), y una mayor prevalencia de ingresos psiquiátricos agudos en mujeres de 19-29 años.

4344

Síndrome premenstrual La mayoría de las mujeres (alrededor de un 40%) experimentan algún síntoma a lo largo de la vida, siendo importantes en menos del 10%, y de ellas en un 3%-5% son tan incapacitantes que forman el síndrome disfórico premenstrual, que se define como la aparición cíclica en la fase lútea del ciclo menstrual (5-6 días antes de la menstruación) de alteraciones físicas y psíquicas y/o cambios de carácter de tal intensidad que interfieren en el desarrollo de la actividad normal, o deterioran las relaciones interpersonales. La sintomatología es variada y puede asociarse entre si (tabla 2). La etiología es discutible, con aparición de

numerosas teorías (exceso de estrógenos con alteración de modulación de neurotransmisores en hipotálamo y del sistema nervioso central, déficit de progesterona, retención de hídrica, alta concentración plasmática de prolactina, déficit de piridoxina, hipoglucemia, alteración de las prostaglandinas, elevación de los opiáceos endógenos en fase gestagénica con caída brusca premenstrual, etc.). El diagnóstico es por exclusión y se basa en los siguientes criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría (tabla 3). Dentro del síndrome premenstrual no incapacitante, el tratamiento inicial sería el efectuar cambios del estilo de vida como: a) eliminación de la ingesta de cafeína; b) interrupción del tabaquismo; c) ejercicio físico; d) 4-ingerir una dieta nutritiva y uniforme; e) dormir lo suficiente y f) reducir de manera activa el estrés físico y laboral. Los tratamientos utilizados han sido diversos: 1. Benzodiacepinas (alprazolam a dosis de 0,25 mg/8 h). Eficaz en los síntomas depresivos y en los estados de ansiedad, no en los síntomas físicos y pueden crear dependencia.  2. Inhibidores de la recaptación de la serotonina (fluoxetina a dosis de 20 mg/día) útil en los síntomas psíquicos y de conducta a largo plazo, y con buena tolerancia. La desventaja es que con frecuencia disminuye la libido.  3. Agonistas de la GnRh: en un alto porcentaje las mujeres quedan asintomáticas, pero como desventajas, al crear una pseudome-

TABLA 2

Espectro sintomático del síndrome premenstrual Síntomas físicos

Hinchazón abdominal Hipersensibilidad mamaria Cefaleas Calambres musculares Turgencia mamaria Mastodinia Palpitaciones Dolor pélvico Menor tolerancia al alcohol Aumento de consumo de alcohol

Convulsiones Aumento del apetito Hipersensibilidad a la luz Dolor en las articulaciones Falta de coordinación Estreñimiento Acné Molestias oculares Urticaria Sinusitis

Prurito generalizado Hipersensibilidad al ruido Herpes labial Congestión nasal Mareos Desmayos Antojos de dulces o salados Pesadez o hinchazón de piernas Dolor de espalda Sed intensa

Síntomas emocionales

Intolerancia Hostilidad Depresión Cólera Cansancio Tristeza Paranoia Fobias Pánico

Derrotismo Llanto fácil Baja autoestima Agresividad física y mental Disminución de la líbido Olvidos frecuentes Sensación de soledad Mala concentración Inseguridad

Sentimientos de culpabilidad Falta de juicio Indecisión Insomnio Deseo de aislamiento Ideas de suicidio Manías Aumento de la líbido Tensión

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL TABLA 3

Criterios diagnósticos del síndrome premenstrual Los síntomas se relacionan en el tiempo con el ciclo menstrual (inicio última semana de la fase lútea y cesa en el inicio de la menstruación) Cinco de los siguientes síntomas y uno de ellos entre los cuatro de los primeros mencionados: Inestabilidad emocional (episodios de tristeza, llanto, irritabilidad, enojo) Ira o irritabilidad persistente y marcada Ansiedad o tensión Estado de ánimo deprimido, desesperación Pérdida de interés en la actividad habitual Sensación de fatiga o pronunciada falta de energía Sensación subjetiva de dificultad de concentración Cambios en el apetito, ingestión excesiva de alimentos o ansia de comer Hipersomnia o insomnio Sensación de estar aburrida o fuera de control Síntomas físicos: tensión mamaria, cefalea, edema, dolor articular o muscular, aumento de peso Los síntomas afectan al trabajo o a la actividad habitual Los síntomas no son exacerbación de otro trastorno psiquiátrico

nopausia se da un riesgo de osteoporosis (que se recupera a los 2 meses de suspender el tratamiento), por lo que la duración del tratamiento máximo de 6 meses, origina síntomas de hipoestrogenismo (sofocos, sequedad vaginal), por lo que se pueden asociar a estrógenos y progesterona, consiguiendo unas tasas de éxito del 60%-70% 4. Espirinolactona a dosis de 25 mg/8-12 h. mejora los síntomas de retención hídrica cuando éstos son los predominantes, no los síntomas psíquicos. 5. Danazol a dosis de 100-400 mg/ día: tiene una gran cantidad de efectos secundarios relacionados con su poder androgeneizante (aumento de peso, náuseas, dolores musculares, virilización, etc.). No está demostrada su eficacia. 6. Gestágenos (acetato de medroxiprogesterona a dosis de 10-30 mg/día o 150 mg depot/3 meses). no está demostrada su eficacia. 7. Anticonceptivos orales a baja dosis de administración diaria: elimina la variación de los esteroides sexuales endógenos que están sujetos a cambios fisiológicos y cambios del entorno psicosocial. No está demostrada su eficacia, pero en determinadas mujeres con inestabilidad emocional es un tratamiento empírico opcional, ya que los riesgos son bajos. 8. Cirugía: histerectomía más doble anexectomía (la histerectomía simple no influye en los síntomas). En mujeres con deseo genésico completo y afectación importante.

9. Otros tratamientos como vitamina B 6 (piridoxina), y otros suplementos dietéticos no han demostrado su eficacia.

Cuadros de dolor asociados al síndrome menstrual El tipo de dolor se puede dividir en dos grupos según sea: 1. Cíclico: coincide en el tiempo de forma exacta con el ciclo menstrual. Se incluyen dentro de este grupo la dismenorrea tanto primaria como secundaria, la adenomiosis y la endometriosis.  2. No cíclico: dentro de este grupo se diferencian: a) causa ginecológica: endometriosis, congestión pélvica, la salpingooforitis, el síndrome de ovario residual, la leiomatosis uterina, los tumores ováricos, y los prolapsos genitales, y b) no ginecológicos: urológicos (síndrome uretral), neurológicos y musculoesqueléticos (atrapamiento nervio cutáneo abdominal), síndrome miofascial y gastrointestinales.

Dismenorrea Se define como el dolor de características cólicas en hipogastrio desde unas horas antes, o justo al inicio de la menstruación, que puede durar 48-72 horas. Puede acompañarse de dolor lumbosacro que puede irradiarse a la cara anterior del muslo, náuseas, vómitos, diarrea y, raramente, cuadros sincopales, que mejora con el masa je abdom inal, la contrapresi ón abdominal, y los movimientos del cuerpo. La incidencia es variable, oscilando de un 13%-72%, de las que en un 15% condiciona una de las actividades habituales. El tabaquismo se asocia a una mayor prevalencia de dismenorrea, y el embarazo a término se asocia a una mejoría de la sintomatología. Se divide en primaria y secundaria.

Primaria Cuando se manifiesta en los 2 primeros años tras la menarquía. Se produce por un aumento anormal en la producción de prostaglandinas por el endometrio secretor, y por la descarga de fosfolípidos en la fase lútea tardía que genera ácido araquidónico y activación del ciclo de la oxigenasa. Estas prostaglandinas en especial la PGF2 alfa producen unas contracciones

uterinas dolorosas, y al pasar al torrente sanguíneo provoca efectos secundarios como las náuseas, vómitos o la diarrea. El diagnóstico diferencial se debe hacer con la patología ginecológica (endometriosis, enfermedad inflamatoria aguda). El tratamiento indicado son los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, que disminuyen su producción y también disminuyen el flujo menstrual, y la duración del sangrado. Hay tres tipos de familias: a) los  fenamatos (ácido mefenámico, meclofenamato y ácido flufenámico): son los más indicados porque además de la inhibición, compiten por los receptores de las prostaglandinas, pero los efectos secundarios son más molestos (visión borrosa, cefalea, vértigo, molestias gastrointestinales); b) derivados del ácido propiónico (ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno), y derivados del ácido acético (indometacina, etc.) no son de elección por el mayor número de efectos colaterales, sobre todo gastrointestinales. Otros tratamientos serían los anticonceptivos orales, que mejoran los síntomas por crear una ambiente endocrino semejante a la fase proliferativa inicial, en la que la produccción de prostaglandinas es la más baja del ciclo menstrual. Si no mejora habría que valorar la realización de una laparoscopia para descartar anomalías de conductos mullerianos, endometriosis, y enfermedad inflamatoria aguda.

Secundaria Se inicia años después de la menarquía. El dolor comienza de 1-2 semanas antes de la menstruación y persiste hasta unos cuantos días después del cese de la menstruación. Los AINE y los anticonceptivos orales no causan el alivio esperado. Las causas más frecuentes de la dismenorrea secundaria son: endometriosis, adenomiosis y pacientes portadoras de DIU. El dolor puede ser cíclico o continuo.

Endometriosis. Se define como la presencia de glándulas endometriales fuera del útero. Puede estar presente en casi todos los órganos del cuerpo, y se cree pueda originarse en la menstruación retrógrada que explicaría los implantes más frecuentes como son en los ovarios, las trompas y el peritoneo del fondo de saco de Douglas, aunque no los focos a distancia para lo que se piensa que pueden

4345

GINECOLOGÍA

Dolor cíclico

Sí

No

Ecografía ginecológica

Normal

Patológica

Sospecha clínica

Tratamiento etiológico

Dismenorrea Endometriosis primaria

Otras patologías extraginecológicas

Tª 37,5ºC

Prueba embarazo

Frotis flujo vaginal

(-)

(+)

Ecografía ginecológica

Ecografía obstrética

 

Patología ginecológica

Patológico

Normal

Sospechar enfermedad inflamatoria pélvica

Descartar otras patologías

Tratamiento etiológico

Gestación intrauterina

No gestación intrauterina

Gastrointestinal

Urológico

Otras

Tratamiento etiológico Observación Gestación incipiente

Embarazo ectópico (figura 5)

 Fig. 4. Algoritmo diagnóstico del dolor asociado al ciclo menstrual. T. a: temperatura.

originarse por transporte vascular o linfático, e incluso en la metaplasia celómica de estructuras embrionarias. La prevalencia es de un 3%-4% en mujeres fértiles y 25%-35% en mujeres infértiles. Cuatro de cada 1.000 mujeres entre los 15-64 años ingresan por endometriosis cada año. La sintomatología más importante es la dismenorrea, dispareunia e infertilidad. El dolor es secundario a la producción de prostaglandinas por los implantes peritoneales, y las adherencias que se producen entre los órganos ginecológicos y los órganos de la pelvis.

Tratamiento. La eficacia de los diferentes fármacos es similar y se elige en función de los efectos secundarios y el coste. 4346

1. Anticonceptivos orales de baja dosis de  forma ininterrumpida. Crean un estado de seudoembarazo con amenorrea y decidualización del tejido endometrial. Las tasas de embarazo al suspender el tratamiento oscilan entre el 40%-50% y las tasas de recurrencia son similares al resto del tratamiento.  2. Danazol a dosis de 800 mg/día inhibe la esteroidogénesis del cuerpo lúteo y crea un medio hiperandrogénico e hipoestrogénico que impide el crecimiento del endometrio y da amenorrea. La tasa de efec tos secundarios es alta como: aumento de peso, retención hídrica, fatiga, disminución del tamaño de las mamas, acné, piel grasa, crecimiento de vello facial, vaginitis atrófica, sofocos, calambres musculares e inestabilidad emocional. Está con-

traindicada en mujeres con enfermedades hepáticas. Más efectivo que los anticonceptivos orales pero con una tasa mayor de abandonos durante el tratamiento.  3. Progestáge nos: acetato de medroxiprogesterona a dosis 30 mg/día oral. Causa la decidualización y la atrofia del tejido endometrial. Los efectos secundarios son: aumento de peso, retención de líquido, sangrado intermenstrual, depresión. Alivia los síntomas pero no mejora la tasa de fertilidad. 4. Agonistas de la GnRh: causa pseudomenopausia por franca disminución de los estrógenos. Los efectos secundarios son similares al danazol, pero menos androgeneizante que éste. Tiene efectos secundarios cuyas secuelas son la osteoporosis, reversible al suspender el tratamiento (se

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL pañar con dispareunia, disquecia y metrorragia. A menudo coexiste con endometriosis y leiomatosis uterina. Se da en mujeres mayores de 40 años. El útero está aumentado de tamaño, es blando e hipersensible. Es un diagnóstico clínico de exclusión, por sospecha en ecografía en fase secretora o por histeroscopia, y el diagnóstico de confirmación es anatomopatológico. El tratamiento es variable; si la mujer ha completado los deseos genésicos, la histerectomía es un tratamiento exitoso, no requiere doble anexectomía como la endometriosis; si no los AINE, los ACO y los progestágenos son útiles.

Dispositivo intrauterino. El 5%-15% de

 Fig. 5. Laparoscopia: ectópico tubárico derecho.

dan un máximo de 6 meses), sofocos, sequedad vaginal; por lo que se combinan con tratamiento preventivo de la osteoporosis, terapia hormonal sustitutiva (THS) y/o bifosfonatos, y sintomático del hipoestrogenismo con THS y/o belarapride. 5. Gestrinona: se administra dos veces/semana. Disminuye la secreción de FSH y LH. Los efectos secundarios son similares al danazol. Tiene un buen resultado sobre los síntomas pero no sobre la tasa de fertilidad. 6. Cirugía: ante casos en que el tratamiento médico no soluciona los cuadros dolorosos la cirugía tiene un doble objetivo: a) confirmar el diagnóstico y valorar la existencia de adherencias (intestinales y a ane jos), la endo metriosis profunda (ovár ica, ligamentosa) y superficial, y b) exéresis y coagulación del tejido afectado procurando ser lo más conservador posible. Otro posible objetivo sería valorar la permeabilidad tubárica de cara a valorar la fertilidad futura. En mujeres con deseos gestacionales ya completos la histerectomía con doble anexectomía es valorable (sin doble anexectomía el riesgo de recidiva es seis veces mayor que sin ella).

Adenomiosis. Es la presencia de glándulas endometriales entre las fibras del miometrio. El dolor se inicia una semana antes de la menstruación. Se puede acom-

las mujeres en el primer año lo dejaron de usar por dolor. Los DIU más pequeños de cobre y con progesterona disminuyen la incidencia de dolor. El sangrado y el dolor son intensos en los primeros meses postinserción; en cuadros muy severos durante los tres primeros ciclos hay que cerciorarse de que no se ha expulsado el DIU. El tratamiento con AINE en los primeros meses puede disminuir la menstruación y el dolor cuando se usan 3 días previamente a la menstruación.

Criterios diagnósticos del dolor asociado al ciclo menstrual Ante un dolor pélvico asociado al ciclo menstrual lo primero que se debe investigar es si es cíclico (repetido al menos durante dos ciclos consecutivos) o agudo (fig. 4). Ante un dolor agudo asociado al síndrome menstrual se debe realizar una historia clínica incidiendo en: 1. Antecedentes personales: cirugía previa o no, enfermedades o sintomatología gastrointestinal previa, enfermedades o sintomatología urológica previa.  2. Historia ginecológica: fecha de última regla (FUR), tipo de ciclo, dolorosa o no, método anticonceptivo previo, antecedentes de enfermedades ginecológicas (infecciosas, inflamatorias, etc.).  3. Sintomatología: constantes (temperatura, presión arterial, pulso), exploración abdominal (resistencia, peritonismo, puñopercusión renal, ruidos intestinales, etc.) y exploración anorrectal. 4. Sintomatología ginecológica: útero (tamaño,forma, sensibilidad, consistencia),

anejos (tamaño, forma, sensibilidad,adhesión a planos), hipersensibilidad movilización del cérvix. 5. Analítica: hemograma, prueba de embarazo y sedimento urinario. 6. Frotis en fresco del flujo vaginal y cultivo. 7. Ecografía abdominal ginecológica: presencia de imágenes quísticas, líquido libre, etc.

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