Aloinmunizacion en El Embarazo

 

 Aloinmunizacion  Aloinmun izacion en el el embarazo embarazo Presentado por: Josué Gómez Clase: Medicina Fetal Catedrática: Dra. Heidee Pavon

 

Historia de la eritroblastosis fetal 

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1932 observaron q la eritroblastosis fetal se asocia con edema feral, hiperbilirruinemia neonatal y anemia Darrow. Causada por el paso de anticuerpos Darrow. maternos a través de la placenta y que e esos sos anticuerpos causaban la destrucción de los eritrocitos fetales

 

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Levine y Stetson propusieron que una propiedad inmunizante sanguínea o tisular del feto era heredada del padre y que al pasar a la circulación aglutininas materna maternascausaría la producción de

 

Isoinmunización 

Se define como la inmunización de un individuo debido a la formación de isoanticuerpos mediante antígenos obtenidos de otros individuos de su misma especie.

 

Genética y bioquímica del antígeno Rh

 

Nomenclatura 

Landsteiner y wiener: Produjeron en conejos antisuero frente a eritrocitos de un macaco; tenían la capacidad de aglutinar la mayoría de los eritrocitos humanos (85%) Factor Rh  Anticuerpo contra un un antígeno eritrocitario de superficie del sistema rhesus

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Las células aglutinadas se denominan Rh positivas

 

Nomenclatura 

Nomenclatura de Fisher-Race

Tres locus genéticos , cada uno con dos alelos mayores los cuales producen los antígenos Fueron identificados con antisueros específicos denominados con las letras

C

c E

D e

 

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El complejo del gen Rh se describe mediante tres letras; asi que pueden existir ocho combinaciones la inmensa mayoría de aloinmunizacion Rh causantes de reacciones transfusionales o enfermedad hemolítica grave del feto y recién nacido se debe a incompatibilidad con el antígeno D

 

Nomenclatura 

Weiner propone que un solo gen (R1) que da origen a un solo antígeno (Rh1) y este origina 3 factores

 

Nomenclatura

 

Expresión genética 

El locus genetico para el complejo antigeno Rh s encuentra en el brazo corto del del cromosoma cromosoma 1

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Dentro del locus Rh hay dos estructuras génicas diferentes RhCcEe

 Antígenos C/c y E/e

RhD

Antígeno D

 

 

Dominantes

C c

D d

E e

Recesivos

 

Expresión genética 

Expresión del antígeno D se produce si uno o ambos cromosomas 1 tienen la misma secuencia genética normal

No se va a trascribirde la Existen pacientes región responsable D-negativos producir el antígeno D

 

Bioquímica 

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 Antígenos Rh son polipeptidos incluidos en en la fase lipidica de la membrana eritrocitaria El antígeno D aparece pronto en la vida embrionaria. Se demostró en un feto de 3 días de edad Función del antígeno Rh no se conoce; se cree que mantiene la integridad de la membrana del glóbulo rojo

 

Causas de la aloinmunizacion Rh Para que se produzca la aloinmunizacion Rh durante el embarazo se tienen que dar al menos tres circunstancias El feto debe tener eritrocitos Rh positivos y la madre eritrocitos Rh negativos Un numero de eritrocitos fetales debe tener acceso a la circulación materna La madre debe tener capacidad inmunogenica inmunogenica para producir anticuerpos contra el antigeno D

 

Incidencia de la incompatibilidad Rh gestacional 

Blancas de origen europeo_ _ _ _ _ _ _ _ 15%

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Personas negras norteamericanas_ _ _ _ 5-8%

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 Asiaticos_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1-2%

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60% hombres Rh positivo son heterocigotos 40% hombres Rh positivo son homocigotos

Locus D

 

Incidencia de la incompatibilidad Rh gestacional 70 Rh (16% de las mujeres Rh negativas seran Rh (+)

=

aloinmuni aloinmunizadas zadas ense sutratan primercon embarazo Rh ) % incompatible incompatib le si no t ratan inmunoglobulinas 8% responde desarrollando anticuerpos anti-D detectables en los primeros 6 mese

85%

8%los anticuerpos anti-D no se detectan hasta el comienzo del próximo embarazo

 

Hemorragia fetomaterna 

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Volumen suficiente para causar aloinmunizacion es mas frecuente en el momento del parto  Anteparto: raramente se produce produce antes del tercer trimestre  Aborto Embarazo tubarico

 

Hemorragia fetomaterna Factores clínicos que pueden aumentar la posibilidad de hemorragia significativa 1.

Parto por cesárea

Embarazo 3. Placenta previa o abruptio 2.

4.

Extracción manual de placenta

5.

Manipulación intrauterina

La mayoría de la hemorragias fetomaternas excesivas se producen en pacientes sin factores de riesgos y que han tenido un parto normal y sin complicaciones

 

Hemorragia fetomaterna Cantidad de hemorragia fetomaterna necesaria para causar aloinmunizacion 

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Capacidad inmunogenica de los eritrocitos Rh positivos y capacidad de respuesta inmunológica de la madre Volumen 0.1ml de eritrocitos en fetales, son capaces de sensibilizar. sensibilizar. El 3% de estas mujeres desarrollan anticuerpo anti-D DENTRO DE 6 A 12 SEMANAS

 

Causas de aloinmunizacion por hemorragia fetomaterna 

Parto

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 Anteparto: desprendimiento de placenta

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 Aborto: espontaneo o inducido

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Terminación del embarazo con suero salino o histerotomía  Amenaza de parto pretermito pretermito Embarazo tubarico  Amniocentesis en 2do y 3er trimestre trimestre

 

Respuesta inmunológica materna Características que intervienen para que se produzca la aloinmunizacion 1.

Hasta el 30% de las personas Rh negativas pueden ser inmunologiamente “no respondedoras”   respondedoras”

2.

Incompatibilidad ABO

 

Mecanismos para explicar el efecto protector de la incompatibilidad incompatibilidad ABO - Células fetales con incompatibilidad ABO son

eliminadas rápidamente de la circulación materno; no se permite el atrapamiento de células en bazo -  Anticuerpos anti-A o anti-B destruyen o alteran el

antígeno Rh fetal, de forma que deja de ser inmungenico - La incompatibilidad ABO disminuye el riesgo de

aloinmunizacion en 1-2% despues del parto

 

Uso de inmunoglobulina 

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Inmunosupresión medidada por anticuerpos (IMA) Dosis estándar 300 mcg Prevención: por cada ml de sangre fetal en la circulación materna se administrara 10 mcg de inmunoglobulina Rh

 

Profilaxis anteparto 300mcg aplicada a las 28 y 34 redujo el riesgo de aloinmuznizacion  Anticuerpos monoclonales para reducir anti-D humano

 

Mecanismo de accion de la inmunoglobulina Exsiten tres teorias 1.

Desviacion antigenica

2.

Inhibicion competitiva-bloqueo antigenico

3.

Inhibicion central

 

Tratamiento de la mujer embarazada Rh negativa no inmunizada Primera visita prenatal de toda embarazada se debe solicitar: 1.

Grupo sanguineo ABO

Grupo Rh 3. Coombs indirecto 2.

 

 

 

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Prueba de Roseta de eritrocitos, la cual es simple y sensible para detectar el sangrado materno excesivo. Px con un prueba de roseta positiva, se realiza un prueba de Kleihauer Betke para cuantificar el volumen de glóbulos rojos fetales en la circulación materna Si el volumen estimado es superior a 30ml de sangre total se debe administrar una dosis de inmunoglobulina calculando 10mcg/ml de sangre

 

Dosis recomendadas de inmunoglobulinas Rh

Indicación  Aborto espontaneo o inducido del primer trimestre

Dosis(mcg) de inmunoglobul inmunoglobulina ina RH 50

Biopsia corial durante el primer trimestre Embarazo ectópico  Antes de las 12 semanas de gestación Después de las 12 semanas de gestación

50 300

 Amniocentesis o biopsia corial del segundo trimestre u otros procedimientos intrauterinos

300

Traumatismo fetal o muerte fetal en el Traumatismo segundo o tercer trimestra

300

Hemorragia fetomaterna

10 por cada ml de sangre fetal

estimada  

Embarazo aloinmunizado al factor Rh

 

Evaluación del feto 

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Considerar a cualquier paciente con títulos 1:4 como sensibilizada El objetivo de tratamiento es disminuir la morbilidad y mortalidad fetal y neonatal.

 

Evaluación del feto

 

Evaluación de feto 

Determinación de la edad gestacional .

 

Evaluación de feto DETERMINACION DEL GRUPO ANTIGENICO Mujer inmunizada frente al factor Rh 

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Posibilidad de que el feto fuese Rh negativo Determinación del estado antigénico paterno Determinación dedetermi grupo nar Rh fetal; genética molecular - PCR permite determinar el grupo grupo Rh fetal por medio de 2ml de liquido amniotico o por medio de 5 mg de vellosidades coriales.

 

Evaluación de feto Títulos de anticuerpos: La eritroblastocis grave o muerte prenatal no se poduce cuando el nivel de anticuerpos permanece por debajo de un cierto “titulo critico”

1:16 o 1:32

 

Si el titulo anti-D inicial es menor de 1:8 y si la px no tiene hidtoria previa de un niño afectado se recomienda seguimiento con  

Titulaciones anti-D cada 2 a 4 semanas Ecografías seriadas para el control del feto

 

Historia obstétrica 

Muerte intrauterina o neonatal previa por enfermedad hemolítica.

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La posibilidad de que el próximo feto incompatible Rh sea hidrópico será de 80%

Análisis del liquido amniótico Determinaciones espectrofotometricas de bilirrubina en el liquido amniótico se correlaciona con la gravedad de hemolisis

 

Analisis de sangre fetal 

 Acceso vascular directo directo por fetoscopia y punción de la vena umbilical guiada por ecografía permiten la evaluación del grado de anemia fetal y transfusión fetal intravascular

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Tasa de perdidas fetales de 0.5% y 2% Complicaciones: hematoma del cordón umbilical, amnionitis con Sd. de distres respiratorio del adulto materno y abruptio placentae

 

Ecografía doppler: Guía para amniocentesis, obtencion de sangre fetal y 1. transfusión intrauterina 2. Identificar hallazgos morfologicos qu epudieran predecir la gravedad de la eritroblastocis fetal Indicadores de anemia fetal prehidropica: 1. Polihidramnios 2. Grosor de placenta mayor de 4cm Efusion pericardica 3. Dilatacion de las cavidades cardiacas 4. Hepatomegalia 5. Esplenomegalia 6. Visualizcion de partes de la pared intestinal fetal 7. Dilatacion de la vena umbilica 8.