Allgemeinchirurgie Leber-galle Cholangiozellulaeres Karzinom

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom Klinik - Diagnostik - Therapie

Dr. Dietmar Tamandl Univ. Doz. Dr. Harald Puhalla Ao. Univ. Prof. Dr. Thomas Grünberger

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Vorstellung des Patienten Klinik Anamnese

physikalische Krankenuntersuchung Bildgebung Therapieoptionen

Review Cholangiozelluläres Karzinom

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Vorstellung des Patienten Klinik Anamnese

physikalische Krankenuntersuchung Bildgebung Therapieoptionen

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Zuweisung vom praktischen Arzt Pat. M.M., 66 a, männl. Inappetenz seit 3 Wochen, gelegentlich Durchfall Keine Schmerzen auswärtiger Sonographiebefund: V.a. Raumforderung in der Leber Gallenwege zentral 1.2 cm DHC 1.0 cm

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Vorstellung des Patienten Klinik Anamnese

physikalische Krankenuntersuchung Bildgebung Therapieoptionen

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Fragen? Gewichtsveränderung? Farbe und Konsistenz des Stuhls/Harns? Familienanamnese/frühere Krankheiten

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Antworten! Gewichtsveränderung? -8 kg in 3 Monaten Farbe und Konsistenz des Stuhls/Harns? Stuhl meist breiig, Harn dunkel Familienanamnese/frühere Krankheiten keine bekannt, „immer gesund“, 20 Zig / d C2H5OH negiert.

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Inspektion:

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Weiteres Procedere? Blutabnahme Bildgebung Computertomographie / MRT ERCP / MRCP

Intervention? Therapie?

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Labor:

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom Na+

Pankreas Amylase

Normotest

K+

Lipase

aPTT

Mg++

Cholinesterase

Thrombinzeit

Cl-

Alk. Phosphatase

Fibrinogen

PO4

GOT

AT III

GPT Kreatinin

Gamma-GT

CEA

Harnstoff

LDH

CA 19-9

Harnsäure

CK

CA 125

Glukose

CRP

CA 15-3

Triglyzeride

PSA

Cholesterin

Hämoglobin

Bilirubin gesamt

Hämatokrit

Albumin

MCV Thrombozyten Leukozyten

NSE

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom Na+

135

mmol/l Pankreas Amylase 34

U/l

Normotest

65

%

K+

4.2

mmol/l Lipase

22

U/l

aPTT

35

s

Mg++

0.5

mmol/l Cholinesterase

3.21

kU/l

Thrombinzeit 15

s

Cl-

109

mmol/l Alk. Phosphatase

1087 U/l

Fibrinogen

587

mg/dl

PO4

0.6

mmol/l GOT

64

U/l

AT III

59

%

GPT

43

U/l

Gamma-GT

578

U/l

CEA

6.2

µg/l

Kreatinin

1.2

Harnstoff

23.5 mg/dl

LDH

1397 U/l

CA 19-9

255.1 kU/l

Harnsäure

5.7

mg/dl

CK

58

U/l

CA 125

21.5

kU/l

Glukose

123

mg/dl

CRP

4.59

mg/dl CA 15-3

4.8

kU/l

Triglyzeride

245

mg/dl

PSA

2.1

µg/l

Cholesterin

310

mg/dl

Hämoglobin

9.8

g/dl

NSE

3.3

µg/l

Bilirubin gesamt 8.2

mg/dl

Hämatokrit

30.4

%

MCV

94.2

fl

Thrombozyten

189

G/l

Leukozyten

9.21

G/l

Albumin

mg/dl

24.3 g/l

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom Na+

135

mmol/l Pankreas Amylase 34

U/l

Normotest

65

%

K+

4.2

mmol/l Lipase

22

U/l

aPTT

35

s

Mg++

0.5

mmol/l Cholinesterase

3.21

kU/l

Thrombinzeit 15

s

Cl-

109

mmol/l Alk. Phosphatase

1087 U/l

Fibrinogen

587

mg/dl

PO4

0.6

mmol/l GOT

64

U/l

AT III

59

%

GPT

43

U/l

Gamma-GT

578

U/l

CEA

6.2

µg/l

Kreatinin

1.2

Harnstoff

23.5 mg/dl

LDH

1397 U/l

CA 19-9

255.1 kU/l

Harnsäure

5.7

mg/dl

CK

58

U/l

CA 125

21.5

kU/l

Glukose

123

mg/dl

CRP

4.59

mg/dl CA 15-3

4.8

kU/l

Triglyzeride

245

mg/dl

PSA

2.1

µg/l

Cholesterin

310

mg/dl

Hämoglobin

9.8

g/dl

NSE

3.3

µg/l

Bilirubin gesamt 8.2

mg/dl

Hämatokrit

30.4

%

MCV

94.2

fl

Thrombozyten

189

G/l

Leukozyten

9.21

G/l

Albumin

mg/dl

24.3 g/l

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Bildgebung: Computertomographie

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Bildgebung: MRT & MRCP

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Bildgebung: ERCP

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Diagnostik: Zytologie (ERCP): Spärlich repräsentative Zellen, lediglich geringe Dysplasiezeichen, i.S. einer chronischen Entzündung

Aber: Die Zytologie hat oft eine sehr geringe Spezifität, d.h. viele falsch-negative Resultate!

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Diagnose? Hochgradiger V.a. cholangiozelluläres CA (CCC) im Bereich der Hepatikusgabel = Klatskin Tumor

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Bismuth-Corlette Klassifikation

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Differential-Diagnose? Benigne Striktur Kompression von außen (z.b. LNN) Choledocholithiasis

HCC Metastasen Pancreas CA Benigner Tumor Gallengangszyste

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Therapieoptionen: Operation Chemotherapie Chemotherapie+lokale Bestrahlung

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Therapieoptionen: Operation Chemotherapie Chemotherapie+lokale Bestrahlung

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Operation

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Operation

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Weiterer Verlauf: Nach 2-tägigem postoperativem ICU-Aufenthalt Transfer auf Normalstation – problemloser Verlauf, Entlassung am 16. postoperativen Tag.

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Lokalisation: ihCCC

phCCC

dCCC

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Eigene Entität: Gallenblasenkarzinom

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Epidemiologie Gallenblasen CA Inzidenz & Mortalität in Österreich

ihCCC Inzidenz & Mortalität in Österreich 600

Inzidenz

Mortalität Patientenzahl

100 50 0

Mortalität

400 300 200

Jahre

19 99

19 97

19 95

19 93

19 91

19 89

19 87

19 85

99 19

97 19

95

0 19 83

Jahre

19

93 19

91 19

89 19

87 19

85

100

19

83

Inzidenz

500

150

19

Patientenzahl

200

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Pathologie:

UICC TNM (ihCCC)

T1 : solitärer Tumor bis 2cm, ohne Gefäßinvasion T2 : solitärer Tumor bis 2cm, mit Gefäßinvasion oder multiple Tumoren in einem Lappen bis 2 cm, ohne Gefäßinvasion oder solitärer Tumor über 2cm, ohne Gefäßinfiltration T3 : solitärer Tumor über 2cm, mit Gefäßinvasion oder multiple Tumoren in einem Lappen bis 2 cm, mit Gefäßinvasion oder multiple Tumoren in einem Lappen, einer mehr als 2 cm mit/ohne Gefäßinfiltration T4 : multiple Tumoren in mehr als einem Lappen oder Befall eines größeren Astes der V. portae oder Vv. Hepaticae oder Invasion von Nachbarorganen (exkl. Gallenblase) oder Tumor mit Perforation des viszeralen Peritoneums

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Pathologie:

phCCC≙Klatskin Tumor

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Pathologie:

UICC TNM (Gallenblase)

T1a : Tumor infiltriert Lamina propria T1b : Tumor infiltriert Muskulatur T2 : Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe, breitet sich nicht jenseits der Serosa oder in die Leber aus T3 : Tumor perforiert Serosa (viszerales Peritoneum) oder infiltriert ein Nachbarorgan oder beides (Leberausbreitung ≤ 2cm) T4 : Tumorausbreitung ≥ 2cm in die Leber und/oder in 2 oder mehr Nachbarorgane (Magen, Duodenum, Kolon, Pankreas, Netz, extrahepatische Gallengänge)

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Pathologie:

Lymphabfluß ihCCC, phCCC

Liver Cancer Study Group of Japan 1997

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Pathologie:

Lymphabfluß Gallenblase N1

N2

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Pathologie: Dysplasie-Karzinom-Sequenz

A. Tannapfel et al 2004

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Prognose:

Operationserfolg I

Review Cholangiozelluläres Karzinom

Prognose:

Operationserfolg II R0 R1 R2

100

n=11, n=22, n=4,

83.6 Mo 12.3 Mo 2.7 Mo

80

%

60

P