Alejandro Castro Solano y Ana D' Anna: El screening neuropsicológico para niños

El screening neuropsicológico para niños  Alejandro Castro Solano y Ana D' Anna

1. La neuropsicología infantil y los instrumentos de evaluación psicológica

La neuropsicología tiene como principal objetivo el estudio de la organización cerebral de la actividad cognitivo-conductual, así como el análisis de sus alteraciones en caso de patología cerebral (Ardila & Roselli, 2007). Es la disciplina que estudia las funciones superiores y su relación con el sistema nervioso. En el caso de la neuropsicología infantil se aplican los principios generales de la neuropsicología adulta a un grupo de edad específico: la población infantil, tomando en cuenta cómo se dan las relaciones entre cerebro y conducta/cognición, en un cerebro que se encuentra en desarrollo. Surge como disciplina específica en la segunda mitad del siglo XX como consecuencia del estudio de las bases neurobiológicas de algunos trastornos del desarrollo tales como el entonces llamado retraso mental (hoy nombrado disfunción intelectual) y los problemas específicos del aprendizaje. Con el correr de los años diversas especialidades han surgido, como por ejemplo la neuropsicología clínica infantil, la neuropsicología pediátrica, la neuropsicología del desarrollo temprano y la neuropsicología cognitiva infantil (Goldstein & Reynolds, 1999; Reynolds & Fletcher-Janzen, 2013). En años recientes la neuropsicología del desarrollo infantil fue incrementando su importancia en cuanto a la detección de poblaciones en riesgo de presentar alteraciones neurocognitivas que puedan implicar a muy temprana edad algún tipo de riesgo de vida y que, algunos años más tarde, pudieran interferir con el ingreso de los niños al sistema educativo y con la adquisición de las habilidades básicas para el aprendizaje. Algunos trastornos que antes pasaban desapercibidos ahora son pasibles de detectarse muy  precozmente mediante evaluaciones neuropsicológicas con objetivos centrados en diseñar intervenciones psicológicas y/o psicoeducativas específicas, con la consecuente mejora en el pronóstico de esos niños en riesgo, evaluados y tratados de manera oportuna y adecuada. A pesar de que los principios de la neuropsicología del adulto se aplican a los niños, existen diferencias sustanciales entre ambas poblaciones, que sintetizamos en la siguiente tabla (Tabla 1).

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Tabla 1. Diferencias entre la neuropsicología infantil y adulta, según Portellano (2007).

Niños

Adultos

Cerebro en desarrollo. En proceso de adquisición de ciertas habilidades básicas. Mayor plasticidad cerebral en disfunciones neurológicas adquiridas. Menor estabilidad de los perfiles neuropsicológicos obtenidos en la evaluación. Importancia del diagnóstico de los trastornos del desarrollo (de aprendizaje de lectura, de escritura, de matemática, etc.). Pronóstico. Disociación entre edad de detección de la disfunción y aparición del síntoma. El síntoma puede aparecer desapercibido años antes o después de detectada la disfunción.

Cerebro ya desarrollado y, por ende, más estable. Menor plasticidad cerebral. Menor recuperación funcional que en niños. Mayor estabilidad de los perfiles neuropsicológicos obtenidos en la evaluación.  No corresponde referirnos a trastornos del desarrollo por tratarse de individuos ya maduros. Pronóstico. En muchos casos puede estimarse inmediatamente después de producida la disfunción la lesión, aunque en muchos otros esto no es necesariamente así.

Atendiendo estas diferencias, se debe ser cuidadoso de no aplicar de modo directo y universal el modelo neuropsicológico adulto a los niños, evitando la idea simplista de  pensar que se trata de dos cerebros idénticos pero con menor desarrollo. Las disfunciones neurológicas en niños son, en términos generales, inespecíficas dando lugar a déficits difusos, puesto que las funciones nerviosas aún no alcanzaron su completa diferenciación y madurez. En el caso de que el cerebro de un niño experimente una lesión temprana se produce una gran desorganización y una detención en la evolución de su desarrollo normal, lo que ocasiona una imposibilidad en la adquisición de determinadas habilidades. Las disfunciones que acontecieron a edades más tempranas ocasionan daños más graves y sus consecuencias dependen de la localización funcional, la magnitud y el tipo. Como reacción el sistema nervioso pone en funcionamiento mecanismos de compensación para suplir el efecto ocasionado por la disfunción; esa recuperación del daño cerebral infantil suele ser mayor que en el adulto debido a una mayor neuroplasticidad, si bien no en todos los casos tal recuperación resulta exitosa (Portellano, 2007). El objetivo principal de la evaluación neuropsicológica infantil consiste en determinar la presencia de alteraciones cognitivas y comportamentales en niños en quienes se sospecha de la existencia de algún tipo de disfunción neurológica (Matute, Roselli & Ardila, 2010). No tiene como objetivo ubicar la localización cerebral origen de la afección, ya que una misma disfunción puede dar lugar a manifestaciones sintomáticas muy diferentes, al contrario de lo que sucede según algunas corrientes de la neuropsicología especializada en adultos. El perfil neuropsicológico obtenido brinda información acerca de si se trata de una condición neurológica o psiquiátrica (diagnóstico diferencial), a la vez que  permite determinar si se trata de un proceso agudo o crónico. 2

El neuropsicólogo infantil es un profesional que posee conocimientos sobre evaluación psicológica infantil, se halla formado en neurología del desarrollo y es experto en el manejo de pruebas neuropsicológicas. Los ámbitos de aplicación en los que comúnmente se desempeña son el contexto escolar para el trabajo con niños con problemas de aprendizaje, el hospital pediátrico para la atención de niños con alguna disfunción neurológica de diversa etiología o bien en la rehabilitación clínica de ciertas condiciones  psiquiátricas tales como los trastornos del espectro autista. La evaluación neuropsicólogica se realiza mediante la administración de instrumentos que midan distintas funciones cognitivas superiores (Silver, et. al, 2006) tales como la atención, el lenguaje, las funciones sensoriomotrices, las perceptuales y memoria, así como las de la asimetría funcional o lateralización (Korkman, 2001). Existe una multiplicidad de baterías neuropsicológicas desarrolladas para niños angloparlantes.Sin embargo se cuenta con muy pocas diseñadas para población infantil hispanohablante. En el cuadro siguiente sintetizamos las principales pruebas de evaluación neuropsicológica infantil en español, con especial referencia a aquellas que han sido estandarizadas en el contexto local. Tabla 2. Principales pruebas neuropsicológicas en español para niños

Prueba

Evalúa…

Escala Wechsler de Inteligencia para niños  pre-escolares -WPPSI IV- (Wechsler, 2012) Adaptación Española, 2014

Se obtiene un CI total y entre 3 y 5  puntuaciones índice (comprensión verbal, visoespacial, memoria de trabajo, razonamiento fluido y velocidad de  procesamiento), e índices secundarios. Se obtiene un ndice de desarrollo neuropsicológico a través de 12 subescalas, agrupadas en 6 áreas: lenguaje, visopercepción, funcionamiento ejecutivo, memoria, ritmo y lateralidad. Se obtiene un CI total y 4 puntuaciones índice (comprensión verbal, razonamiento visual, velocidad de

Cuestionario de madurez neuropsicológica escolar -CUMANES(Portellano et al., 2012).

Escala Wechsler de Inteligencia para niños -WISC-IV- (Wechsler, 2003) Adaptación argentina 2011.

Edades

Datos Normativos

Administración  Niños preescolares y individual para niños de educación primaria, de 2 años 6 meses a 7  población española años 7 meses

Administración  Niños escolarizados, individual para niños  población española de 7 a 11 años

Administración  Niños escolarizados de individual para niños la ciudad de Buenos de 6 años a 16 años 11 Aires y el Conurbano meses

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Evaluación  Neuropsicológica Infantil -ENI 2 –  (Matute et al., 2007). Test de Lectura y Escritura en Español LEE  –   (Defior Citoler et al., 2006).

PRO CALCULO Test para la evaluación del  procesamiento del número y del cálculo (Feld et al., 2006). Cuestionario de madurez neuropsicológica infantil -CUMANIN(Portellano et al., 2000).

 procesamiento y memoria de trabajo) 13 dominios neuropsicológicos distribuidos en tres secciones Procesos implicados en la lectura y en la escritura. Detecta tipos de errores observados, a fin de precisar el diagnóstico y de  programar la intervención Evalúa el  procesamiento del número y del cálculo mediante la evaluación de funciones cognitivas relacionadas Se exploran 4 funciones mentales  básicas: lenguaje, memoria, motricidad y sensorialidad, a través de 13 escalas.

5 años a 16 años, 11  Niños monolingües de meses México y Colombia Administración individual a niños de  primaria de 1ro a 4to grado.

 Niños escolarizados de la ciudad de Buenos Aires y el gran Buenos Aires entre 6 y 10 años.

Administración  Niños escolarizados de individual a niños de 6 la ciudad de Buenos a 9 años Aires y el gran Buenos Aires.

Administración  Niños en edad individual a niños de 3  preescolar, población a 6 años española

Los niños con dificultades para el aprendizaje presentan alteraciones en diversos  procesos psicológicos básicos, relacionados con la comprensión y la utilización del lenguaje hablado y/o escrito, que se ponen de manifiesto en dificultades atencionales, del habla, la lectura, escritura, ortografía o aritmética, en razón de lo que se hace necesario contar con una prueba que permita detectar alguna alteración o falla en la adquisición de algunas de estas habilidades.

2. El screening neuropsicológico para niños (SNN-UBA) a. Objetivos de la prueba

El SSN-UBA, no incluido en la lista anterior, es un instrumento recientemente diseñado  para evaluar la madurez neuropsicológica de los niños entre 5 y 9 años de edad. Se trata de una prueba de  screening   que intenta realizar un despistaje de aquellos niños que podrían  experimentar dificultades en el aprendizaje en la etapa escolar, producto de su inmadurez neuropsicológica. Un niño psíquicamente maduro según los parámetros estadísticamente esperables debiera ser capaz de realizar todas las tareas requeridas por la prueba para su 4

nivel de edad. Debe destacarse que no está diseñada para realizar un diagnóstico  psicológico sino para efectuar tareas de rastrillaje o cribado de casos en riesgo. Aquellos niños que fueran detectados como posibles casos  en el SNN-UBA requerirán de una evaluación en profundidad de sus funciones cognitivas mediante algún instrumento de administración individual (e.g. WPPSI-IV, WISC-IV) en el marco de una batería más amplia.

b. Descripción de la prueba

El SSN-UBA consta de 10 tareas sencillas (verbales y pictóricas) que evalúan diferentes funciones cognitivas. El tiempo de administración insume 15 minutos. Se obtiene un puntaje de corte que señala si la madurez neuropsicológica del examinado es adecuada o inferior a lo esperado para su edad. La administración del SNN requiere observar la ejecución motora del niño en las tareas de lápiz y papel. En la tabla siguiente se consigna el listado de las subpruebas que componen el SSNUBA y la función evaluada por cada una.

Tabla 3. Tareas que componen el SNN-UBA y funciones cognitivas asociadas.

Prueba

Evalúa

Ítems

1. Orientación General

Orientación autopsíquica.

2. Repetición de Palabras 3. Cancelación

Memoria Inmediata (verbal). Atención Visual y Rapidez Motora. Coordinación Visomotora. Discriminación Perceptual. Recuperación Memoria de Largo Plazo - Recobro Diferido (con ayuda semántica). Denominación/Vocabulario Expresivo.

4. Recuerdo Diferido 5. Reconocimiento de Objetos 6a. Fluencia Semántica

Fluidez Verbal (semántica) + Memoria Largo Plazo.

6b. Fluencia Fonológica

Fluidez Verbal (fonológica) + Memoria Largo Plazo.

7. Orientación Temporal

Orientación Temporal.

8. Analogías (Visual y verbal)

Conceptualización Visual.

5

Verbal

y

Puntuación Máxima: 5 puntos. Se evalúa 1 ó 0. Se administra, pero no se puntúa. Puntuación Máxima: 15 puntos. Se requiere tarjeta adicional. Se evalúa cantidad de aciertos. Tiempo máximo de 60". Puntuación Máxima: 6 puntos. Se evalúa 2, 1 ó 0 según el grado de ayuda provista. Puntuación Máxima: 9 puntos. Se emplea tarjeta adicional. Se asigna 1 ó0 . Puntuación Máxima: 7 puntos. Se evalúa cantidad de respuestas correctas. Tiempo máximo de 60". Puntuación Máxima: 7 puntos. Se evalúa cantidad de respuestas correctas. Tiempo máximo de 60". Puntuación Máxima: 7 puntos. Se asigna 2, 1 ó 0. Puntuación Máxima: 13 puntos. Se asigna 2, 1 ó 0. Requiere tarjeta adicional. Las primeras analogías son visuales y las

9. Copia de Diseño 10. Conteo de Números

Habilidades de Visuoconstrucción. Atención Auditiva. Directo: atención  – Inverso: Capacidad de Concentración y Secuenciación. Memoria de Corto Plazo y de Trabajo.

últimas son verbales en orden creciente de dificultad. Puntuación Máxima: 9 puntos. Se asigna 3, 2, 1 ó 0. Puntuación Máxima: 6 puntos. Se asigna 2, 1 ó0 . Requiere tarjeta  para los más pequeños.

 A continuación describimos brevemente las subpruebas del SNN-UBA y su relación con posibles disfunciones, trastornos y rendimiento escolar del menor

Ori entación General . Se trata de una serie de preguntas elementales que intentan evaluar la

 percepción de sí mismo y permiten conocer si el niño sabe quién es, donde vive, etc. Dado que es la primera tarea nos da una evaluación general de la orientación autopsíquica del menor. Los fallos en la misma estarían indicando una seria dificultad en la orientación. . La tarea propuesta consiste en recuperar una Repetición de Palabras y Recuerdo Diferi do  información provista previamente. Es una medida breve de la memoria de largo plazo. Se  provee ayuda semántica para facilitar el recuerdo. La falla en esta tarea estaría indicando un déficit severo de la memoria de largo plazo y una posible disfunción neurológica. . Esta prueba evalúa la atención selectiva, que es entendida como la capacidad Cancelación   para mantener la atención concentrada en un objetivo cuando se incluye la presencia de otros estímulos distractores. Esta tarea requiere de búsqueda visual, activación de objetivos, ignorar distractores, coordinación visomotora y rapidez en el análisis del input y en la ejecución de la respuesta. Las tareas de cancelación son muy útiles para diferenciar entre  personas con y sin disfunción neurológica severa. Brinda información adicional sobre velocidad y exactitud. Un evaluado puede ser rápido pero inexacto o lento pero seguro. . Esta prueba evalúa la capacidad de vocabulario expresivo del Reconocimiento de Objetos  niño a través del reconocimiento de cosas concretas e imágenes presentadas por el evaluador. La amplitud de vocabulario es uno de los indicadores de éxito de las habilidades  posteriores de compresión y producción lingüística. Los niños que aprenden a leer deben ser capaces de descifrar las palabras escritas, pero también deben poseer un conocimiento de tales palabras para que puedan entender lo que descifraron. Una puntuación pobre en esta prueba estaría indicando dificultades en la denominación de objetos y dificultades en la adquisición de la lectoescritura. F lui dez Semántica y F onol ógica. Este tipo de tareas es muy utilizado en la evaluación

neuropsicológica, permitiendo examinar diferentes funciones del lenguaje (vocabulario y denominación), tiempos de respuesta, organización mental, atención sostenida y funciones ejecutivas. La fluidez verbal se refiere a la velocidad del habla. Esta prueba permite 6

detectar trastornos del lenguaje (al existir retardo en la velocidad de respuesta) y el rendimiento resulta disminuido si el evaluado tiene problemas en la articulación de las  palabras, pobreza léxica, disfasia o afasia. Orientación Temporal.  Se trata de una medida general de la orientación temporal

alopsíquica y permite reconocer si el niño es capaz de ubicarse temporalmente. Los fallos en esta prueba estarían indicando una seria alteración en la orientación, resultando más importantes en los niños más grandes. . Esta tarea proporciona una medida de las habilidades de pensamiento lógicoAnal ogías  abstracto, tanto con contenido visual como verbal. El niño necesita organizar, abstraer y encontrar relaciones entre los estímulos presentados. Es una tarea muy sensible a lesiones del hemisferio izquierdo. La incapacidad para resolver estas actividades indicaría rigidez en los procesos de pensamiento. Dado que se prueba evalúa la habilidad para encontrar un orden entre los objetos presentados, es importante destacar que estamos en presencia de una tarea muy vinculada a los procesos de aprendizaje escolar. . Las tareas de copia de figuras geométricas complejas resultan ideales para Copi a de di señ o  evaluar la capacidad visomotora del niño y las habilidades de visuoconstrucción. Se trata de una tarea compleja que requiere la participación de múltiples actividades cerebrales y que requiere la percepción adecuada del estímulo, la planificación de la tarea, el manejo y dominio de las coordenadas espaciales y del sistema motor. Aquellos niños que no pueden realizar la ejecución propuesta pueden presentar trastornos de la representación gráfica y estarían mostrando incapacidad para la planificación y ejecución. La ejecución correcta de este tipo de tareas está altamente correlacionada con el rendimiento escolar. . Esta tarea consiste en recordar información auditiva y repetirla en la Conteo de números  secuencia indicada. Evalúa la capacidad de secuenciación, la memoria auditiva inmediata, la distractibilidad y la capacidad de atención y concentración. Las dificultades en la realización de estas tareas indican un deterioro en la atención, y alerta sobre la posibilidad de disfunción neurológica. Aquellos niños que tienen problemas de discalculia o de dislexia tienden a obtener menores rendimientos en este tipo de actividades. Si no son capaces de mantener en ellas es probable que nos hallemos en presencia de dificultades para alcanzar logros escolares. De forma secundaria, las tareas planteadas reflejan la capacidad del niño  para manejar la ansiedad.

c. Propiedades Psicométricas.

El SNN-UBA es una prueba de screening   que cuenta con adecuados indicadores de confiabilidad y validez. Para el cálculo de tales propiedades se evaluaron 318 niños de 5 a 9 años de edad (161 varones, 50.6% y 157 mujeres, 49.40%). Residían con sus padres y/o 7

cuidadores en la Ciudad de Buenos Aires y el Conurbano Bonaerense. El SNN-UBA se administró conjuntamente con el Test GuestálticoVisomotor de Bender, el DFH y la entrevista EED-I a los padres de cada niño. En la tabla 4 se describe la muestra según edad y sexo.

Tabla 4. Descripción de la muestra utilizada para el análisis psicométrico del SNN-UBA,  según edad y sexo.

Sexo

Total

Edad

Varones (n=161)

Mujeres (n=157)

5 añ os 6 añ os 7 añ os 8 añ os 9 añ os

28 46 54 17 16

27 49 53 18 10

55 95 107 35 22

En cuanto a la confiabilidad   se calculó mediante el coeficiente alfa de Cronbach, obteniéndose un valor de .82. Esta puntuación se encuentra dentro de los estándares esperados para este tipo de pruebas y se considera satisfactoria. Asimismo se obtuvieron correlaciones elevadas y significativas entre cada una de las subpruebas del SNN-UBA y la  puntuación total. Esto estaría indicando que el alto grado de consistencia entre las diferentes subpruebas que componen la prueba. Como paso siguiente se realizó un análisis de la validez interna de la prueba. Para ello se llevó a cabo un análisis factorial exploratorio, con el propósito de detectar dimensiones latentes y que pudieran dar lugar a la obtención de puntuaciones diferentes  para cada agrupación de los ítems. Para ello se verificó, en primer lugar, que los datos obtenidos fueran adecuados para este tipo de análisis (Test de esfericidad de Bartlett = 957.10, gl = 36, p < .0001; Índice Kaiser Meyer Olkin = .89). El análisis arrojó un solo factor que explicaba el 44% de la varianza de las puntuaciones. Este dato estaría indicando la ausencia de dimensiones latentes. Así las diferentes subpruebas que componen el SNNUBA estarían evaluando una única dimensión subyacente del funcionamiento cognitivo de los niños. Para evaluar las evidencias de validez   sobre la base de un criterio externo se consideraron las siguientes variables: a)  La edad . Se hipotetizó que, puesto que el SNN evalúa en cierta medida el funcionamiento cognitivo, los niños más grandes debieran obtener puntuaciones más elevadas en todas las subpruebas; b) Cantidad de indicadores de disfunción neurológica presentes en el test de Bender . Se hipotetizó que los niños que  presentan indicadores de disfunción neurológica según los indicadores previstos en el test 8

de Bender obtendrían puntuaciones más bajas en el SNN-UBA, ya que se supone que su funcionamiento cognitivo resultará disminuido c)  Indicadores de trastornos del neurodesarrollo presentes en la entrevista EED-I realizada a los padres del niño. Esta entrevista detecta posibles trastornos del neurodesarrollo según los criterios del DSM5. Se había hipotetizado que los niños detectados como casos  debieran presentar puntuaciones significativamente más bajas que los niños no-casos. En la tabla 5 se detallan los indicadores relativos a los estudios de validez de criterio comentados. Tabla 5. Indicadores psicométricos de validez de criterio del SNN-UBA

Criterio Externo

EEDI (indicadores de trastorno neurodesarrollo) Bender (indicadores de disfunción neurológica)

Media del SNN niños SIN indicadores de trastorno

Media del SNN niños CON indicadores de trastornos

Diferencia de Medias

65.06 (13.27)

60.26 (14.65)

2.91**

73.53 (7.65)

69.44 (11.55)

1.97*

 Edad

r = .76**

 Nota. Entre paréntesis desvíos estándar. Subrayado: tamaño del efecto moderado (≥ .30) a amplio (≥ .50).** p< .01, * p< .05

Los datos de la tabla 5 verifican las hipótesis planteadas y obran en favor de las evidencias de validez de criterio analizadas para el SNN ya que los niños mayores obtienen  puntuaciones más altas. Asimismo los niños con indicadores de trastornos neurológicos en la entrevista a padres y con indicadores disfunción neurológica en el Test de Bender obtienen puntuaciones significativamente más bajas que los niños sin trastornos. En relación con las evidencias de validez convergente  se consideró la correlación entre las puntuaciones del SNN y el número de errores en el Test de Bender (sistema Koppitz) y la cantidad de detalles en el test del dibujo de la figura humana. Se había hipotetizado que los niños con mejores puntuaciones en el SNN obtendrían mejores  puntuaciones en el Test de Bender (menor número de errores) y en el DFH (mayor cantidad de detalles). En la tabla 6 se resumen los indicadores principales.

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Tabla 6. Indicadores psicométricos de validez convergente del SNN-UBA

Prueba Considerada Valores Obtenidos Test de Bender (cantidad de errores) r = -.75** DFH (cantidad de detalles) r = .70**  Nota. Tamaño del efecto moderado a amplio (≥ .50).** p< .01, * p< .05 Los resultados antes consignados verifican las hipótesis acerca de la convergencia de resultados entre el SNN y el Test de Bender y el DFH. Los niños con mejores  puntuaciones en SNN presentaron un mayor grado de maduración visomotora y conceptual. Lo anterior permiten inferir que la prueba SNN-UBA cuenta con propiedades  psicométricas que la vuelven apropiada para ser incluida como test de  screening en la evaluación de los niños entre 5 y 9 años.

c. Administración

El protocolo de la SSN-UBA consta de 5 páginas, que incluyen allí mismo las instrucciones de administración y evaluación para comodidad del examinador. Además es posible llevar registro de las respuestas del niño y calcular su puntuación en el mismo protocolo. Debe  proponerse esta tarea al niño luego de haber realizado otra actividad dentro de la evaluación y nunca en primer término, con el fin de reducir la ansiedad y establecer un adecuado rapport . Se recomienda administrar con el Dibujo de la Figura Humana y con el Test GestálticoVisomotor de Bender para obtener datos completos sobre las habilidades del examinado a las que nos referíamos en el apartado precedente. Cada tarea demora entre algunos segundos y 1 ó 2 minutos. El evaluador va comentando las tareas a completar una a una, y debe esperar la respuesta del niño. Para aplicarse, se necesitan 6 tarjetas adicionales.

d. Evaluación e interpretación

Se asignan puntos por cada tarea ejecutada de forma correcta (ver Tabla 3 y protocolo). Se obtiene una puntuación total que puede llegar a los 84 puntos en el caso de que el niño complete todas las tareas de forma acertada. De acuerdo con el criterio de diseño de los ítems, para arribar a un diagnóstico de madurez neuropsicológica normal (esperable) según edad el niño debe completar correctamente la mayoría de las tareas de acuerdo con su edad cronológica (Ver tabla 7). Las puntuaciones de corte varían en un rango de 40 a 75 puntos dependiendo de la edad del niño. Una puntuación inferior al puntaje de corte para cada franja de edad indica una madurez neuropsicológica inadecuada, debiendo administrarse en tal caso un test de diagnóstico para lograr cualificar el cuadro. 10

Debe recordarse que el SNN-UBA es un test de  screening   y no permite realizar un diagnóstico definitivo. Sin embargo, detecta posibles alteraciones en las funciones cognitivas producto de disfunciones en el neurodesarrollo, dado que evalúa una amplia gama de funciones cognitivas. Es por ello que si los resultados arrojan una puntuación por debajo de las puntuaciones comentadas (ver tabla8), resulta imperativo administrar ulteriormente instrumentos de diagnóstico.

e) Puntuaciones de corte para cada franja de edad.

En la tabla 7 presentamos las puntuaciones de corte para el SNN-UBA. Como puede observarse las puntuaciones aumentan significativamente según la edad. A la edad de 9 años la puntuación promedio es casi igual a la puntuación máxima de la prueba, lo que significa que, más allá de esa edad, los niños deberían poder completar en forma correcta y completa la totalidad de las pruebas del SNN-UBA para descartar la presencia de posibles trastornos neurológicos. Tabla 7. Puntuaciones de corte SNN-UBA según edad.

Edad 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años

Maduración Inadecuada < 40 < 54 < 63 < 68 < 75

Maduración Normal 41 - 61 54 - 72 63 - 80 69 -80 75 - 82

Rango Superior >61 >72 >80 >80 >82

 f. Ejemplo

Caso: Azul, 7 años. Azul es una niña de 7 años que asiste a evaluación psicológica derivada por su obra social, por pedido de la escuela a la que asiste, en la que se encuentra cursando el primer grado. El motivo de consulta es su falta de organización y dispersión durante las clases  junto con su escasa motivación para el aprendizaje. Se agregan dificultades para el acceso al código lecto-escrito, no encontrándose aún alfabetizada. Es decir que, a pesar de hallarse finalizando primer grado, aún no reconoce todas las letras y no logra escribir palabras de manera espontánea o al dictado. Se maneja con hipótesis pre-silábica (diferencia letras de números, pero realiza grafismos que no se corresponden con letras, agrega u omite letras y 11

su grafismo es muy grande) y, en cuanto al cálculo, aún no es capaz de resolver problemas sencillos. Los padres en la entrevista comentan que la niña tuvo muchas dificultades para hablar ya que comenzó a pronunciar sus primeras palabras recién a los 18 meses. Si bien ha dejado el chupete a los 4 años, ha vuelto a utilizarlo cuando nació su hermana, 20 meses atrás. Su grupo familiar está compuesto por Estela (38) y César (38), que son sus padres. Tiene tres hermanos: Milagros (11), Lucas (5) y Uma (1 año y 8 meses). Ambos  progenitores han cursado la escuela secundaria, sin finalizarla y trabajan como empleados en un supermercado, uno a contraturno del otro. Durante el primer encuentro la niña manifiesta no querer desprenderse de su papá (asiste acompañada solamente por él), quien debe permanecer en el consultorio durante le evaluación. Se la observa muy ansiosa e inquieta en el transcurso de la sesión de trabajo. En cuanto a su lenguaje, presentó procesos de simplificación, omisión, sustitución y reduplicación de fonemas (unidad mínima de sonido vocal y consonántico), por ej. decía TETESA en lugar de Teresa. En este encuentro el papá intervino en varias ocasiones  brindando las respuestas correctas ante los errores cometidos por la niña, por lo que se le  pidió repetidamente que permaneciera callado. A los efectos de relevar información de manera rápida (pues la cantidad de sesiones autorizadas para realizar la evaluación se encuentra fijada por su obra social), se realizó un  screening del rendimiento de la niña, consistente en la aplicación de las siguientes técnicas: Test gráfico del Dibujo de la Figura Humana (DFH), Test Gestáltico Visomotor de Bender y la SNN UBA, que se aplicaron en el orden detallado. En una segunda etapa y como parte del proceso diagnóstico se administró el WISC-IV y se incluyó la entrevista para la evaluación diagnóstica infantil (EED-I). Según los datos de la entrevista EED-I, el embarazo y parto no ofrecieron dificultades. Azul nació a las 39 semanas pesando 2.5 kg. Se alimentó con leche materna durante 6 meses y adquirió los hitos evolutivos motores y el control de esfínteres a las edades esperadas. Mantuvo un ritmo de sueño adecuado. Los padres comentaron que fue algo más torpe si se la comparaba con sus hermanos en cuanto a desarrollo motor. No se informaron antecedentes médicos, neurológicos, psiquiátricos o psicológicos de relevancia en la familia que pudieran vincularse con las características presentes en la niña. Ambos la describieron con baja tolerancia a la frustración ante situaciones de aprendizaje. Según informó su maestra, en el aula no pregunta sobre los temas que no entiende. Como dato adicional, se come la uñas hasta lastimarse los dedos. Durante la administración de los instrumentos la niña se mostró insegura y tensa, habló poco y se la observó pendiente de los movimientos de su papá. Como se comentara

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antes, este intentaba responder por ella en varias oportunidades por lo que se le solicitó abstenerse, sin brindar ayuda.

Tabla 8. Resultados del SNN-UBA, Azul (7 años)

Prueba 1. Orientación General 2. Repetición de Palabras 3. Cancelación 4. Recuerdo Diferido 5. Reconocimiento de Objetos 6a. Fluencia Semántica 6b. Fluencia Fonológica 7. Orientación Temporal 8. Analogías (visual y verbal) 9 Copia de diseño 10. Conteo de Números

Puntuación Obtenida 4/5 No se puntúa 8/15 4/6 9/9 5/7 2/7 0/7 8/13 2/9 5/6

Puntuación directa: 47 puntos Azul ha obtenido 47 puntos en el SSN, indicando una maduración neuropsicológica inadecuada según lo esperado por edad cronológica. La franja esperada para 7 años se encuentra en el rango 63-80. Su puntuación, como puede advertirse, se encuentra muy por debajo de esos valores. Sus resultados han sido bajos en las tareas de Cancelación, Fluencia Fonológica, Orientación Temporal, Analogías y Copia de Diseño. De acuerdo con los constructos que, se hipotetiza, evalúan estas tareas, este rendimiento indica que la niña  presentaría una maduración inadecuada en tareas de atención visual y auditiva, coordinación visomotora, visuoconstrucción, discriminación perceptual y rapidez motora; fluidez verbal (fonológica), capacidad de concentración y secuenciación, memoria de trabajo, de corto y largo plazo, orientación temporal, percepción y atención auditiva y conceptualización verbal y visual. Las habilidades visuales comprenden la capacidad para percibir, analizar, sintetizar y razonar a partir de estímulos visuales y la capacidad de escaneo (visual); se relaciona con el uso de las relaciones espaciales y la memoria, que se e integran, en el caso de la copia de un diseño o de la escritura, para el logro de un patrón motor gráfico o de una acción motriz, en un tiempo determinado. Un proceso similar ocurre cuando la información que ingresa es auditiva; la niña debe escucharla, comprenderla, mantenerla en su memoria y reproducirla de manera organizada para producir una respuesta. La capacidad de atención y concentración son procesos que acompañan las habilidades antes descriptas. Todas ellas son necesarias para las adquisiciones escolares y, como puede observarse, la niña ha fallado 13

al ejecutarlas. Si bien logró repetir adecuadamente las palabras proporcionadas en Repetición, el Recuerdo Diferido fue realizado de modo incompleto. En las tareas de Orientación Temporal no logró ninguna respuesta. En la prueba de Cancelación se destaca que no cometió errores, es decir no tachó el estímulo inadecuado en ningún caso, sino que a lo largo de los renglones, no se observó una estrategia ordenada de búsqueda y, a la vez, omitió varios estímulos blanco. En Fluencia Fonológica pudo brindar solamente dos respuestas, que dan cuenta de su escasa habilidad mnésica y de pobres estrategias de búsqueda de la información. Es  posible inferir que su sistema semántico se encuentra bien desarrollado dado que sus desempeños en Fluencia Semántica de la SNN y en Vocabulario del WISC han sido adecuado. En la Copia de Diseño la niña ha omitido y agregado ángulos, logrando dos figuras cerradas pero diferentes. Al mismo tiempo no ha logrado la intersección de ambos  pentágonos, error que es similar al cometido en la Fig. 7 del test de Bender, por lo que se  puede inferir cierta inmadurez en su capacidad para representar los cambios de dirección en el espacio e inmadurez en sus procesos práxicos (conjunto de movimientos con un fin determinado), inmadurez que probablemente que se traslade a la copia de letras.

Tarjeta 6: Copia de Diseño.

En cuanto al resto de las pruebas aplicadas: En el Test de Bender (Percentil 1, Diagnóstico de Maduración Visomotriz: deficiente) se pueden observar las fallas en la coordinación visomotora ya que en 8 de las 9 figuras cometió el error de distorsión de la forma, desintegrando el diseño gestáltico. No 14

cuenta con la habilidad para reproducir un patrón gráfico dado, integrando aspectos visuales con el acto motor de copiar, de modo similar a lo que ocurre cuando debe copiar las letras que la maestra presenta en el pizarrón. Esto estaría mostrando en el test las dificultades en la adquisición de las habilidades académicas ligadas a la lectoescritura, debido a que no cuenta con estrategias básicas, tales como la integración visomotora para la  percepción de un estímulo gráfico, su análisis y síntesis mentales y su reproducción  posterior en una acción gráfica de copia. Protocolo Test de Bender:

En el Dibujo de la Figura Humana (Percentil 12-15, Diagnóstico de Maduración Conceptual: deficiente), ha realizado un dibujo extremadamente pobre para su edad cronológica, mostrando un desarrollo conceptual-abstracto en el mismo sentido.

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Protocolo Test DFH:

En el WISC-IV obtuvo una marcada diferencia en las puntuaciones referidas a habilidades verbales, ICV (Índice de Comprensión Verbal) 114, (intervalo de confianza 106-120), respecto de las ejecutivas IRP (Índice de Razonamiento Perceptual) 88, (intervalo de confianza 81-98), con mejor desempeño en las primeras. Tomando en cuenta los valores de los cuatro índices, y considerando que la diferencia entre el índice con mayor puntaje y el índice con menor puntaje es superior a 23  puntos equivalentes (media del PE más un desvío), el Coeficiente Intelectual Total (CIT)  para el WISC-IV (ver manual del test) no debe interpretarse, pues la variabilidad de los índices que componen el CIT es demasiado grande a los fines de resumir la capacidad intelectual global en una única puntuación (Flanagan & Kaufman, 2009). Las habilidades verbales se relacionan con la inteligencia cristalizada y el aprendizaje formal académico. Azul obtuvo puntuaciones equivalentes que se mueven ente 9 y 14, mostrando valores medios y medio-altos, por lo que se podría inferir una adecuada capacidad para trabajar con símbolos. Las habilidades ejecutivas se refieren al manejo de material concreto, novedoso, que debe manipularse, y a un modo de procesamiento holístico o gestáltico y atemporal e intuitivo, características de la inteligencia fluida y del  buen manejo de los estímulos novedosos y tangibles. Todas las puntuaciones obtenidas por la niña varían entre los 7 y los 11 PE (Puntos Equivalentes), con fallas en su capacidad conceptual visual (Co). En el IMO (Índice de Memoria Operativa), obtuvo un PE de 84 (intervalo de confianza 77-93) y el IVP (Índice de Velocidad de Procesamiento), un PE de 91 (intervalo de confianza 83-102). Se observa también una diferencia marcada respecto de 16

las habilidades verbales. En el IMO (Índice de Memoria Operativa) las PE (puntuaciones equivalentes) en los subtests que lo componen se encuentran en los 7 y 8 puntos, indicando dificultades en la atención, concentración (Retención de Dígitos) y la resolución de  problemas aritméticos sencillos (Aritmética). En los subtests del IVP (Índice de Velocidad de Procesamiento), los valores obtenidos se ubican entre 8 y 9 puntos equivalentes. Tanto en CL (Claves), como en BS (Búsqueda de Símbolos) la niña no cometió errores sino que trabajó lentamente, por lo que su producción resultó levemente menor a la media muestral. Así, las fallas en las habilidades de razonamiento perceptivo, el índice de memoria operativa (que fue el más bajo de todos sus puntajes índice) y del IVP (Índice de Velocidad de Procesamiento), condicen con lo obtenido en la SNN, el Bender y el motivo de consulta. El desempeño pobre en Conceptualización Visual (Conceptos) y en Retención de Dígitos  parece relacionarse con sus dificultades en la atención, en la memoria de corto plazo y en la memoria de trabajo. Las dificultades mnésicas, hacen que la niña utilice mayor tiempo del otorgado por el test para controlar aquellas tareas que no le son sencillas en pos de realizarlas correctamente. Esas dificultades interfieren además, en la información que almacena, la cual se encuentra condicionada por su atención, es decir que ambos procesos implicados en el aprendizaje, atención y memoria, se encuentran afectados. Puede suponerse que esto se traslada a su trabajo en la escuela, por ejemplo cuando debe copiar del pizarrón en un tiempo determinado, donde es necesario un adecuado uso de su capacidad atencional, mnésica y del manejo del tiempo. Por último en cuanto a su lenguaje espontáneo, presenta sustituciones, omisiones, reduplicaciones de sílabas y simplificaciones de fonemas, que interfieren en la inteligibilidad de su lenguaje. Le cuesta bastante esfuerzo relatar eventos debido a su  pronunciación deficitaria, así como a las dificultades de evocación observadas en Co (Conceptos) y en la SNN-UBA, en las tareas de fluencia fonológica y semántica. Su nivel de vocabulario expresivo es el esperado para su edad cronológica, pero en lo cotidiano resulta difícil comprender qué dice, sobre todo para las personas que no son de su círculo más próximo. Responde adecuadamente a las preguntas que se le realizan, aunque no  presenta iniciativa en hacerlo por sí misma (ya sea preguntar o relatar de manera espontánea), según ha informado su maestra y según se observara durante el proceso de evaluación. Comprende adecuadamente información general y de contenido social.

Conclusiones del caso:

En los aspectos relacionados con la coordinación visomotriz necesaria para reproducir un patrón gestáltico la niña presenta dificultades; las habilidades visomotoras son necesarias para el aprendizaje escolar y explicarían parte de su pobre desempeño académico. En cuanto al procesamiento del lenguaje, se observan fallas en la fluidez verbal 17

(fonológica), memoria de trabajo, de corto plazo y largo plazo, conceptualización visual, comprensión de instrucciones verbales, capacidad de concentración y secuenciación de contenido verbal. Ello significa que Azul no cuenta con las herramientas necesarias para  procesar adecuadamente la información verbal que le llega del entorno. Teniendo en cuenta que la mayoría de la información escolar de contenido académico formal es de tipo verbal,  pueden esperarse dificultades mayores en su trayectoria escolar. Presenta fallas, además, en la orientación y en la atención y concentración, por lo que almacena pobremente la información, la organiza de manera inadecuada y falla en sus estrategias de búsqueda.

Referencias Ardila, A., & Roselli, M. (2007). Neuropsicología Clínica. México: Manual Moderno. Defior Citoler, D. (2000).  Las dificultades de aprendizaje. Un enfoque cognitivo. Málaga: Aljibe. Defior Citoler, S., Fonseca, L. & Gottheil, B. (2006). LE E. Test de Lectura y  Escritura en español . Buenos Aires: Paidós. Feld, V.,Taussik,, I., & Azaretto, C. (2006).  Pro-Cálculo. Test para la Evalu ación delProcesamiento del Número y el Cálculo en Niños.Buenos Aires: Paidós. Flanagan, D.P. & Kauffman, A.S. (2009). Claves para la evaluación con el WISC-IV . México: Manual Moderno. Goldstein, S., & Reynolds, C. R. (Eds.).(2010). Handbook of Neurodevelopmental and Genetic Disorders in Children, Second Edition. New York: Guilford Press. Korkman, M. (2001). Introduction to the special issue on normal neuropsychological development in the school-age years. Developmental Neuropsychology 20, 325-330 Matute, E., Rosselli, M., Ardila, A., & Ostrosky-Solís, F. (2007).  Evaluación neuropsicológica infantil. ENI. México: El Manual Moderno. Portellano, J.A.; Mateos, R.; Martínez Arias, R.; Granados. M.J. & Tapia, A. (2000). Cuestionario de madurez neuropsicológica infantil . Madrid: TEA ediciones. Portellano, J. A. (2007). Neuropsicología infantil. Barcelona: Síntesis. Portellano, J.A.; Mateos, R., & Martínez Arias, R. (2012). Cuestionario de Madurez  Neuropsicológica Escolar (CUMANES). Madrid: TEA. 18

Reynolds, C., & Fletcher-Janzen, E. (2013). Handbook of clinical child neuropsychology. Amsterdam: Springer. Rosselli, M., Matute, E., & Ardila, A. (2010). Neuropsicología del desarrollo infantil . México: El Manual Moderno. Wechsler, D. (2011). WISC-IV. Manual de Administración y Puntuación.  Buenos Aires: Paidós. Wechsler, D. (2014 ). Escala de Inteligencia de Wechsler para Preescolar y Primaria-IV (WPPSI-IV). Madrid: Pearson Education.

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