AF RVR

1.

Definisi Fibrila Fibrilasi si atrium atrium adalah adalah takiari takiaritmi tmiaa suprav supravent entrik rikula ularr yang yang khas, khas, dengan dengan

aktiva aktivasi si atrium atrium yang yang tidak tidak terkoo terkoordi rdinas nasii mengak mengakiba ibatka tkan n perbur perburuka ukan n fungsi fungsi mekanis atrium.1 2.

Epidemio miologi Fibrilasi atrium (FA) merupakan aritmia yang paling sering ditemui dalam

 praktik sehari-hari. Prevalensi FA mencapai 1-! dan akan terus meningkat dalam "# tahun mendatang. 1 $ata dari studi observasional (%&'A multinational %&'toring of trend and determ determina inant nt in ardio ardiovas vascul cular ar disease disease)) pada pada popul populasi asi urban urban di *akarta *akarta mene menemu muka kan n angk angkaa ke+ad ke+adia ian n FA sebe sebesa sarr #,! #,! deng dengan an rasio rasio laki laki-la -laki ki dan dan  perempuan . elain itu, karena ter+adi peningkatan signifikan persentase  populasi usia lan+ut di ndonesia yaitu /,/0! (pada tahun ###-##") men+adi ,2! (estimasi 34& tahun #0"-#"#), maka angka ke+adian FA +uga akan meningkat secara signifikan.1 $alam skala yang lebih kecil, data di 5umah akit *antung dan Pembuluh $arah $arah 4arapan 4arapan 6ita 6ita menun+ menun+ukk ukkan an persen persentase tase ke+adi ke+adian an FA pada pasien pasien ra7at ra7at meningkat setiap tahunnya, yaitu /,1! (#1#) men+adi 8,#! (#11), 8,! (#1) dan 8,! (#1). 1 3.

Patofisiologi Patofisiologi ter+adinya FA bersifat multifaktorial namun belum sepenuhnya

dipahami. $ua konsep mekanisme FA adalah 1) adanya faktor pemicu (trigger)9 dan ) faktor-faktor yang melanggengkan. 1, :erbagai +enis penyakit +antung struktural dapat memicu remodelling yang  perlahan tetapi progresif baik di ventrikel maupun atrium. Proses remodelling yang yang ter+adi ter+adi di atrium atrium ditand ditandai ai dengan dengan prolife proliferasi rasi dan difere diferensi nsiasi asi fibrob fibroblas las men+adi miofibroblas yang dapat meningkatkan deposisi +aringan ikat dan fibrosis di atrium atrium.. Proses Proses remode remodellin lling g atrium atrium menye menyebab babkan kan ganggu gangguan an elektr elektris is antara antara serabut otot dan serabut konduksi di atrium, serta men+adi faktor pemicu sekaligus faktor yang melanggengkan ter+adinya ter +adinya FA.1, istem saraf simpatis maupun parasimpatis di dalam +antung +uga memiliki  peran yang penting dalam patofisiologi FA, FA, yaitu melalui peningkatan a;

intraselular oleh sistem saraf simpatis dan pemendekan periode refrakter efektif  atrium oleh sistem saraf parasimpatis (vagal). etelah munculnya FA, perubahan sifat elektrofisiologis atrium, fungsi mekanis, dan ultra struktur atrium ter+adi pada rentang 7aktu dan dengan konsekuensi patofisiologis yang berbeda. ebuah studi melaporkan ter+adinya  pemendekan periode refrakter efektif atrium pada hari-hari pertama ter+adinya FA. Proses remodelling elektrikal memberikan kontribusi terhadap peningkatan stabilitas FA selama hari-hari pertama setelah onset. %ekanisme selular utama yang mendasari pemendekan periode refrakter adalah penurunan (do7nregulation) arus masuk kalsium (melalui kanal tipe-6=), ciri dari FA adalah tiadanya konsistensi gelombang P, yang digantikan oleh gelombang getar (fibrilasi) yang bervariasi amplitudo, bentuk dan durasinya. Pada fungsi 'A? yang normal, FA biasanya disusul oleh respons ventrikel yang +uga ireguler, dan seringkali cepat. 1 iri-ciri FA pada gambaran >6= umumnya sebagai berikut 1, 1. >6= permukaan menun+ukkan pola interval 55 yang ireguler  . @idak di+umpainya gelombang P yang +elas pada >6= permukaan. 6adangkadang dapat terlihat aktivitas atrium yang ireguler pada beberapa sadapan >6=, paling sering pada sadapan ?1. . nterval antara dua gelombang aktivasi atrium tersebut biasanya bervariasi, umumnya kecepatannya melebihi 0"#Bmenit. $alam penegakan diagnosis FA, terdapat beberapa pemeriksaan minimal yang harus dilakukan dan pemeriksaan tambahan sebagai pelengkap. Pada

 panduan ini, rekomendasi yang diberikan dapat disesuaikan dengan tingkat kelengkapan pusat kesehatan terkait. (lihat =ambar 1 dan ). 1

=ambar 1. >valuasi minimal yang dapat dilakukan di layanan kesehatan primer dan sekunder 1

=ambar . >valuasi tambahan yang dapat dilakukan di layanan kesehatan primer, sekunder dan tersier. 1

4.1. Anamnesis pektrum presentasi klinis FA sangat bervariasi, mulai dari asimtomatik 

hingga syok kardiogenik atau ke+adian serebrovaskular berat. 4ampir C"#! episode FA tidak menyebabkan ge+ala (silent atrial fibrillation). :eberapa ge+ala ringan yang mungkin dikeluhkan pasien antara lain 1, Palpitasi. Dmumnya diekspresikan oleh pasien sebagai pukulan genderang, • • • •

gemuruh guntur, atau kecipak ikan di dalam dada. %udah lelah atau toleransi rendah terhadap aktivitas fisik  Presinkop atau sinkop 6elemahan umum, pusing elain itu, FA +uga dapat menyebabkan gangguan hemodinamik,

kardiomiopati yang diinduksi oleh takikardia, dan tromboembolisme sistemik.

Penilaian a7al dari pasien dengan FA yang baru pertama kali terdiagnosis harus  berfokus pada stabilitas hemodinamik dari pasien. elain itu anamnesis pasien FA harus meliputi pertanya relevan seperti @abel 1.1 @abel 1. Pertanyaan yang relevan untuk ditanyakan pada pasien yang dicurigai atau diketahui FA. 1 Daftar Pertanyaan

Apakah irama +antung saat episode seragan terasa teratur atau tidakE Apakah terdapat faktor pencetus seperti aktivitas fisik, emosi atau asupan alkoholE Apakah ge+ala selama episode terasa sedang atau berat  dera+at keparahan dapat diekspresikan dengan menggunakan skor >54A Apakah episode yang dirasakan sering atau +arang, dan apakah singkat atau cukup lamaE Apakah terdapat ri7ayat penyakit penyerta seperti hipertensi, penyakit  +antung koroner, gagal +antung, penyakit vaskular perifer, penyakit serebrovaskular, stroke, diabetes atau PP&6E Apakah ada ri7ayat penyalahgunaan alkoholE Apakah ada ri7ayat keluarga dengan FAE

4.2. Pemeriksaan Fisik  Pemeriksaan fisis selalu dimulai dengan pemeriksaan +alan nafas (Air7ay),

 pernafasan (:reathing) dan sirkulasi (irculation) dan tanda-tanda vital, untuk  mengarahkan tindak lan+ut terhadap FA (@abel ). 1, 4.3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium ditu+ukan untuk mencari gangguanBpenyakit yang

tersembunyi, terutama apabila la+u ventrikel sulit dikontrol. Pemeriksaan  penun+ang yang dapat dilakukan dirangkum dalam @abel .  1,

@abel . Pemeriksaan Fisik terhadap pasien dengan FA1, Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Tanda ital

$enyut nadi irreguler dan cepat, 11#-10#Bmenit.

!epala "e#er

Peningkatan tekanan vena +ugular atau sianosis. :ruit pada arteri karotis mengindikasikan penyakit arteri perifer dan kemungkinan

kormiditas penyakit +antung koroner. Paru

@anda-tanda gagal +antung seperti ronki, efusi pleura. %engi atau peman+angan eksirasi (ontoh PP&6 atau asma).

$antung

:unyi +antung tambahan () menandakan pembesaran dan  peningkatan tekanan ventrikel kiri. :unyi  yang mengeras menandakan hipertensi pulmonal. Pulsus defisit yaitu ter+adi selisih +umlah nadi yang teraba dengan aukultasi la+u +antung.

A%domen

Asites, hepatospleinomegali atau kapsul hepar teraba mengencar mengindikasikan gagal +antung kanan atau penyakit hati sistemik.

Ekstremitas %a&a#

ianosis, +ari tabuh, atau edema. >kstremitas dingin tanpa nadi mengindikasikan embolisasi perifer.

'eurologis

@anda-tanada @A atau ke+adian serebrovaskular terkadang ditemukan.

@abel . Pemeriksaan penun+ang terhadap pasien FA1, Pemeriksaan

"a%oratorium

$enis Pemeriksaan

!eterangan

$arah lengkap

Anemia, infeksi

Fungsi gin+al

=angguan elektrolit atau gagal gin+al

>nGim +antung

nfark miokard sebagai pencetus FA

Peptida natriuretik

Asosiasi dengan FA paroksimal dan persisten.

$-dimer

5esiko emboli paru

Fungsi tiroid

@irotoksikosis

Elektrokardio( gram )E!*+

@idak ada gelombang P yang +elas diikuti oleh kompleks H5 yang ireguler9 45A 1). 6endali irama direkomendasikan pada pasien yang masih simtomatik (skor >45A I) meskipun telah dilakukan kendali la+u optimal. 6endali la+u yang optimal dapat menyebabkan keluhan berkurang dan memperbaiki hemodinamik dengan memperpan+ang 7aktu pengisian ventrikel dan mencegah kardiomiopati akibat takikardia. 1 Penyekat beta direkomendasikan sebagai terapi pilihan pertama pada pasien FA dengan gagal +antung dan fraksi e+eksi yang rendah atau pasien dengan ri7ayat infark miokard. Apabila monoterapi tidak cukup, dapat ditambahkan digoksin untuk kendali la+u. Amiodaron untuk kendali la+u hanya diberikan apabila obat lain tidak optimal untuk pasien.  1, .2.2.!endali irama jangka panjang trategi ini dipilih pada pasien yang masih mengalami simtom meskipun

terapi kendali la+u telah dilakukan secara optimal. Pilihan pertama untuk terapi dengan kendali irama adalah memakai obat antiaritmia berupa amiodaron atau  propafenon. Pengubahan irama FA ke irama sinus (kardioversi) dengan menggunakan obat paling efektif dilakukan dalam / hari setelah ter+adinya FA. 1, =ambar 0 menun+ukkan pilihan terapi antiaritmia untuk kardioversi farmakologis sesuai dengan kondisi patologis yang mendasari. 1 =ambar 0. Pilihan obat antiaritmia untuk kardioversi farmakologis 1

.2.3.!ardio/ersi elektrik  6ardioversi elektrik adalah salah satu strategi kendali irama dengan tingkat

keberhasilan mencapai angka #-82! pada FA persisten. 6ardioversi elektrik  dengan arus bifasik lebih dipilih dibandingkan arus monofasik karena membutuhkan energi yang lebih rendah dan keberhasilan lebih tinggi. Posisi anteroposterior

mempunyai

keberhasilan

lebih

tinggi

dibanding

posisi

anterolateral. Pemberian obat antiaritmia sebelum kardioversi, misalnya obat amiodaron, meningktkan keberhasilan konversi irama FA ke irama sinus.1, .2.4.Terapi tam%a#an )upstream therapy+ @erapi penun+ang pada FA mencegah atau menghambat remodelling

miokard akibat hipertensi, gagal +antung, atau inflamasi. :eberapa terapi yang termasuk dalam golongan ini adalah penghambat enGim konversi angiotensin (>6A), penyekat reseptor angiotensin, antagonis aldosteron, statin, dan omega .  1 0.

E/aluasi >valuasi menggunakan skor simptom yang disebut skor >45A (>uropean

4eart 5hythm Association). kor ini adalah alat klinis sederhana yang dapat digunakan untuk menilai perkembangan ge+ala selama penanganan FA. kor  klinis ini hanya memperhitungkan dera+at ge+ala yang benar-benar disebabkan oleh FA, dan diharapkan skor tersebut dapat berkurang seiring dengan konversi ke irama sinus atau dengan kendali la+u yang efektif.  1 @abel 0. 6lasifikasi simptom terkait FA (kor >45A). 1 !elas EHA

Penjelasan

EHA 

@anpa =e+ala

EHA 

=e+ala ringan, aktivitas harian normal tidak terpengaruh

EHA 

=e+ala berat, aktivitas harian terganggu

EHA 

=e+ala melumpuhkan, aktivitas harian terhenti

Pada

kun+ungan

lan+utan,

>6=

1

sadapan

harus

diambil

untuk 

mendokumentasi irama dan la+u +antung dan untuk menyelidiki progresivitas  penyakit. Dntuk mereka yang sudah diberikan terapi obat antiaritmia, adalah  penting untuk menilai tanda-tanda dari >6= yang berpotensi proaritmia, seperti

 peman+angan interval P5, H5, atau H@, takikardia ventrikular atau +eda (pause). :ila ter+adi perburukan simtom, maka tes darah, perekaman >6= +angka pan+ang dan ekokardiogram ulang dapat dipertimbangkan.  1, .

Prognosis