Aendice Vivi

 

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA

APENDICITIS AGUDA VIVIANA CAROLINA ACOSTA VILLACRES

 

Historia 

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Su existencia esta descrita desde los egipcios. Leonardo Da Vinci la dibuja en 1492. Andres Vesalio la describe (DE HUMANI CORPORIS FABRICA) en 1543. En 1710 Verheyen la llama pór primera vez “apéndice vermiforme”. En 1735 Claudis Amyand realiza la primera Apendicectomía (Pte. varón de 11 años que presentaba una hernia inguinoescrotal derecha + fistula cecal por perforación de Ap. por un alfiler).

 

Apéndice Normal 

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Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso. Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ángulo iliocecal. Posee las cuatro capas del intestino. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad. Se continúa con ciego, en el que algunas se encuentra un el repliegue valvular, llamadoveces válvula de Gerlach. En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.

 

Apéndice Normal 

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Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias.

Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular. Irrigación: Art. Apendicular, rama de la Art. Ileocólica que a su vez es rama de la Art. Mesentérica Superior. Drenaje Venoso: Venoso:   Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta. Los Linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.

 

Variaciones en su posición

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a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.

Anterior:

Posterior:

•Ileal

•Subcecal

•Preilieal

•Retrocecal

•Pélvica

•Retrocólica

 

Epidemiología 

Incidencia máxima: Entre 10 y 30 años. 10:10.000. Media 22 años. años.

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Afecta por igual a ambos sexos, excepto ♂3:2♀. entre pubertad y 25 años →

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Diagnóstico Erróneo: 15.3%

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Puede ser muycasos fácil de diagnosticar y ser en otros extraordinariamente díficil especialmente en las etapas extremas de la vida.

 

Patogenia 

Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de enfermedades no quirúrgicas del ciego.

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Se creía que elde factor fundamental era la obstrucción la luz (30-40%) por: 

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Fecalitos Pelotón de helmintos Cálculo biliar

Acontecimiento Inicial: Ulceración de la mucosa  por: 

Causa desconocida  Vírica   Yersinia  ↑ folículos linfoides

 

Historia Natural 1.-apéndice Por la obstrucción la luz que del se acumulade moco provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa. 2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a edema acumulación de moco del Apéndice infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA)    DOLOR VISCERAL

 

Historia Natural 

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3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL 4.- La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva a obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación por toda la AGUDA pared y se produce difusión del contenido a la SOMATICO SUPURADA cavidad: APENDICITIS  DOLOR (F.I.D.)

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5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Sómatico 6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.

 

Historia Natural (cont.) 

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7.- Las Apéndicitis Apéndicitis A Agudas gudas Perfora Perforadas das se perfo perforan ran donde la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. peritoneal: A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal).

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B) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal).

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C) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso. D) Absceso Apendicular 

 

Morfología Apendicitis Aguda Incipiente:

1. 

Membrana roja, mate y granular por reacción inflamatoria de la serosa.

Apendicitis Supurada Aguda:

1. ◦

Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa.

Apendicitis Gangrenosa Aguda:

1. ◦

Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.

 

APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL.  Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.

 

APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.

 

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.

 

 

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.

 

Diagnóstico Histológico

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Infiltración neutrófila de la muscular propia. Demostración de inflamación de la pared muscular.

 

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Dolor Abdominal:  Tipo

visceral vis ceral  Intensi Intensidad dad leve al inicio

 En región periumbilical  Persiste 4-6h.

o epigástrica

 Se

acompaña de urgencia de defecar y gases  Se intensifica y localiza en FID 

Anorexia → casi universal.



Náusea y/o Vómito (50-60%)

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Hipersensibilidad Abdominal

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Fiebre ligera

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↑ leucocitos (15,000-20,000)

 

Según localización de apéndice 

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Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha. Cerca de Sigmoides: Diarrea Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria Clínica típica: 50-60%

 

Signos 

Signo de Rovsing

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Signo del Psoas

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Signo del Obturador

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Dolor al toser

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Hiperestesia Cutánea

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Rigidez Muscular

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Signo de Bloomberg

 

Score de Alvarado

 

Síntomas y Signos 

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La anorexia es el síntoma más común pero el menos sensible. Las presentaciones atípicas son más frecuentes en las edades extremas y pacientes que toman medicación (antibióticos, esteroides,ana esteroides,analgésicos). lgésicos).

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La presencia de condiciones o enfermedades crónicas coexistentes dificulta y retrasa el Dg La localización variable del apéndice puede llevar a presentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas) con signos atípicos o reflejos.

 

Laboratorio 

Hemograma Completo Leucocitosis leve Predominio de PMN 



Análisis de orina Descarta



afecciones renales.

Test de Embarazo

 

Imágenes 

Radiografía Abdominal 



Descarta otra etiología

Ecografía Se

mide el diámetro A-P y se comprime.

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TC Se

observa dilatación.

Engrosamiento de pared.

Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO. FECALITO. Obsérvese el signo directo radiológico el

fecalito en la pelvis (forma redondeada).  

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Perforación > 48 h → 80%



Diagnóstico Falso: 15.3%



Las molestias y los riesgos asociados en una laparotomía exploratoria y el descubrimiento de ausencia de enfermedad son muchísimo menores que la morbimortalidad asociadas con la perforación apendicular.

 

Complicaciones 

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 Trombosis drenaje drenaje portal Bacteriemia Peritonitis

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Infección de la herida

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Absceso

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Mortalidad ◦

◦

◦

Aguda: 0.1% Gangrenosa: 0.6% Perforación: 5%

 

Diagnóstico Diferencial      

 

Linfadenitis Mesentérica Enfermedades pélvicas ginecológicas Gastroenteritis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Cálculos Uretrales Pielonefritis Aguda

 

Preoperatorio 

SNG

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Líquidos IV (Ringer)

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Si hay signos de irritación peritoneal: ◦

Sonda Vesical

◦

Cateter Central

Antibióticos: ◦

◦

◦

◦

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Cefalosporina de 3ª generación Metronidazol o Clindamicina Ampicilina Gentamicina

Analgésico

 

Tratamiento 

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Apendicetomía. La única contraindicación contraindicación es: ◦

masa palpable 3-5 dias después de inicio de síntomas. 



Se inicia antibioterapia.

Después de 3 meses se hace apendicetomía demorada.