ADKp - Cancerul de Prostata

 

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAŞOV  FACULTATEA DE MEDICINĂ  CLINICA DE UROLOGIE

CANCERUL DE PROSTATĂ 

Şef lucrări Dr. Ioan Scârneciu 

 

GENERALITĂŢI   

• cel mai frecvent cancer al bărbatului • canc cancer erul ul bă bărb rbat atul ului ui vâ vârs rstn tnic ic  • diagnostic rar sub 50 de ani • ag agre resi sivi vita tate te inv inver erss propo proporţ rţio iona nală lă cu cu vârst vârstaa  • 95% din cazuri sunt adenocarcinoame

 

ETIOLOGIE •• • •

factori genetici

vârs vâ rsta ta (p (pre reva vale lenţ nţaa cre creşt ştee cu cu vârs vârsta ta))  istoric familial

rasaa (negr ras (negrii ii au au incid incidenţ enţăă mult mult mai mai mare mare com compar parati ativv cu

albii) (testosteronul): ): hormonii androgeni • factori hormonali (testosteronul

reprezintă promotorul indispensabil în geneza cancerului

  de prostată • fac factor torii infecţ infecţioş ioşi: i: infe infecţi cţiii vener venerien ienee (gono (gonococ coc,, HPV) HPV)  • fac factor torii chim chimici ici (m (medi ediuu toxic, toxic, cad cadmi miu, u, fum fum de de ţigară ţigară))  • factori alimentari (dieta  (dieta bogată  bogată în grăsimi, grăsimi, deficitul de vitamina D etc.)

 

ANATOMIE PATOLOGICĂ  Macroscopic • focare de culoare alb-gălbuie sau cenuşie  • co cons nsis iste tenţ nţăă fe ferm rmă, ă, om omog ogen enăă 

•• duritate perfor per forea ează ză capsu capsula la prost prostati atică că şi şi se extin extinde de la stru structu cturil rilee învecinate Microscopic • adenocarcinoame (peste 95%): din celulele acinare  prostatice din zona zona periferică a prostatei 

• car carcin cinoam oamee tranzi tranziţio ţional nale: e: la la nivelu nivelull ductel ductelor or prost prostato atouretrale; sunt hormono-independente • sarcoamele etc.

 

GRADING ŞI STADING TUMORAL

Clasificarea UICC  UICC  –  –  în funcţie de gradul de diferenţiere celulară (G)  G 1 –  bine  bine diferenţiate diferenţiate 

G 2 –  mediu diferenţiate  G 3 –  slab diferenţiate  G 4 –  nediferenţiate 

 

GRADING ŞI STADING TUMORAL Clasificarea Gleason  Gleason –   –  gradul de diferenţiere şi modul de creştere al tumorii G 1 –  adenocarcinom foarte bine diferenţiat  G 2 –  adenocarcinom bine diferenţiat  G 3 –  adenocarcinom mediu diferenţiat  G 4 –  adenocarcinom slab diferenţiat  G 5 –  adenocarcinom foarte slab diferenţiat (anaplazic)  Scorul Gleason (suma aspectelor primar şi secundar)  Gleason 2-4: adenocarcinoame bine diferenţiate  Gleason 5-7: adenocarcinoame mediu diferenţiate  Gleason 8-10: adenocarcinoame slab diferenţiate 

 

GRADING ŞI STADING TUMORAL 2002) Clasificarea TNM în cancerul de prostată (UICC/AJCC

T –  tumora primară 

Tx –   –  tumora nu a fost evaluată  T0  –  T0  –  nu există evidenţa tumorii primare  Tis  –  Tis  –  tumoră in situ (PIN-neoplasm prostatic intraductal)

 

GRADING ŞI STADING TUMORAL –  tumoră imagistic inaparentă clinic şi T1  –  T1   –  tumoră descoperită T1a –  T1a  incidental histologic, interesând max. 5% din ţesutul rezecat  T1b –   –  tumoră descoperită incidental histologic, interesând mai mult de 5% din ţesutul

rezecat  rezecat  T1c  –  T1c  –  tumoră descoperită  prin puncţie- biopsie  biopsie prostatică

efectuată datorită unor valori crescute a markerilor (PSA);

tuşeu rectal normal

 

GRADING ŞI STADING TUMORAL –  tumoră limitată la T2  –  T2   prostată   tumora T2a   –  T2a –  tumora interesează mai puţin de -un lob  jumătate dintr  dintr -un  prostatic  tumora  –  tumora T2b  –  T2b

interesează mai mult de  jumătate dintr  dintr -un -un lob  prostatic, dar nu ambii lobi   lobi  tumora T2c  –  T2c  –  tumora

interesează ambii lobi

 prostatici

 

GRADING ŞI STADING TUMORAL  tumora extindeextracapsulară extracapsular unilaterală sau bilaterală  T3  –  tumora  extensie  – se T3a  –  T3a T3b –   –  tumora invadează veziculele seminale 

 

GRADING ŞI STADING TUMORAL sauveziculele invadeazăseminale structurile adiacente, adiacente, altele T4  –  tumora este fixată decât (colul vezical, sfincterul extern, rectul, muşchii ridicători anali şi/sau este fixată la peretele pelvin) 

 

GRADING ŞI STADING TUMORAL 2002) Clasificarea TNM în cancerul de prostată (UICC/AJCC

 N –  ganglioni  ganglioni limfatici regionali  (grupurile hipogastric, obturator, iliac regionali  intern, iliac extern, sacrat)

Nx –   –  nu au putut fi evaluaţi     nu există adenopatie regională malignă   –  N0 N1 –   metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali  –  metastaze

 

GRADING ŞI STADING TUMORAL 2002) Clasificarea TNM în cancerul de prostată (UICC/AJCC M –  metastaze la distanţă (M +)

Mx –   –  nu au fost evaluate metastazele la distanţă  M0  –  M0  –  nu există metastaze la distanţă  M1 –   –  metastaze la distanţă prezente   M1a   M1a    metastaze  metastaze în ganglionii limfatici  –  extraregionali (aortici, iliaci comuni, inghinali, supraclaviculari, cervicali)  M1b  –   M1b  metastaze osoase  –  metastaze  M1c  –   M1c    metastaze la distanţă cu diferite localizări 

 

EXTENSIA TUMORALĂ  

extensia locală  • se face în sens centrifug • sunt invadate: parenchim prostatic, capsula, vezicule seminale, col vezical, trigon, uretere

• inva invazia zia rectului rectului este rară rară (protecţie (protecţie a aponevro aponevrozei zei stadiul final al extensiei: carcinomatoza prostato- pelvină  • Denonvilliers) 

extensia limfatică: ganglioni obturatori, hipogastrici, iliaci, aortolombari, mediastinali, supraclaviculari

 metastazele

• prin interme intermediul diul căilo căilorr limfatice limfatice perin perineural euralee sau anastomozelor Batson  (bazin, vertebre, femur etc.) osoase (bazin, • cele mai frecvente osoase •  pulmonare, hepatice, renale etc.

 

SIMPTOMATOLOGIE •  polakiurie: predominant nocturnă, în special spre dimineaţa  • disurie: progresivă, fără remisiuni  • hematurie: necaracteristică  • rete re tenţ nţie ie in inco comp mple letă tă de urin ur inăăşi: manifestă ca falsă incontinenţă („micţiune prin prea plin”) semne de glob vezical moale  • re rete tenţ nţie ie co com mpl plet etăă de de ur urin inăă: cea mai severă complicaţie obstructivă, cu apariţia globului vezical tare  • • •

dureri tardiveloco-regionale: prin extensie tumorală, în fazele dureri osoase: osoase: metastaze hemospermie:: invazia veziculelor seminale hemospermie

• fatigabilitate

 

EXAMENUL CLINIC 

); aspecte posibile: tuşeul rectal (examen  – carcinomul in situ situ şi T1esenţial : fără modificări   –  nodul canceros, dur, dur,  diferite dimensiuni, unic sau multiplu, în acelaşi lob sau în ambii lobi prostatici

 – prostată mărită mărită de volum, dură, neregulată, neregulată, şanţ median median şters 

 – bloc tumoral dur, bombat tumorale spre veziculele seminale („cap în deampula taur”)  rectală, cu prelungiri tumorale  –  carcinomatoza prostato- pelvină:  pelvină: masa tumorală cuprinde cuprinde întreg pelvisul, pelvisul, aderentă la pereţii osoşi, fixată; degetul aproape nu mai poate penetra rectal  

examen completrenală   – semneclinic de insuficienţă  – dureri osoase sau fracturi fracturi pe „os patologic” patologic”   –  semne neurologice  – adenopatie inghinală  decelabile  –   – metastaze afecţiuni asociate asociat e  clinic (penis, ficat, piele)

 

DIAGNOSTIC POZITIV 

diagnosticul de certitudine este histopatologic! - biopsie  puncţia  biopsie prostatică transrectală prostatică transrecta lă (PBP) ecoghidată 



 – cea mai bună bună metodă de recoltare a specimenului specimenului   – se efectuează 2, 4, 6 sau 8 puncţii prostatice     – anestezie  – nu ratănecesită foarte scăzută scăzu tă a complicaţiilor  comp licaţiilor    aspiraţia prostatică cu ac fin   – înţeparea zonei zonei prostatice suspecte şi aspirarea produsului produsului cu seringa

 – incidente şi complicaţii minime   – fără anestezie 

uneori piesa operatorie după rezecţia endoscopică a  prostatei (TURp) efectuată efectuată pentru deblocarea cervico cervico prostatică impusă de obstrucţia subvezicală subvezicală 



 

INVESTIGAŢII DE LABORATOR  

• nu sunt caracteristice • ara arată tă grade grade dife diferit ritee de afec afectar taree la nive nivelul lul apa aparat ratulu uluii urinar şi sistemic 

 

INVESTIGAŢII DE LABORATOR   MARKERII TUMORALI 

antigenul specific prostatic (PSA)

 –  –  –   – 

glicoproteină secretată secretată de celulele prostatice  specifică ţesutului prostatic, dar nu nu neoplasmului  normal 0 –  4 ng/ml; creşte proporţional cu mărimea prostatei  valori peste 6 ng/ml suspiciune de cancer

 – utilitate pentru monitorizare terapeutică şi predicţia evoluţiei   – parametri ajutător ajutători: i: PSA density, PSA velocity, formele moleculare ale PSA 

fosfataza acidă prostatică (PAP)   – nu este specifică prostatei prostatei   – normală 1 –  5 unităţi Kingi -Armstrong  – valoare utilă pentru monitorizarea monitorizarea terapie terapiei



 

 ploidia ADN  –  cancerele cu grad mic de anaplazie sunt asociate cu diploidie  –  adenocarcinoamel adenocarcinoamelee anaplazice sunt asociate cu aneuploidie   detecţia celulelor tumorale circulante antigenul specific membranar prostatic (PSMA)

 

INVESTIGAŢII IMAGISTICE  

  





 pe cale abdominală, perineală, perineală, transuretrală transuretrală  ecografia  pe ecografia  – cea mai eficientă –  ecografia transrectală   – mijloc de diagnostic, diagnostic, puncţie- biopsie,  biopsie, stadializare stadializare locoregională locoregională   – nodulii tumorali: tumorali: ⅔ hipoecogeni, ⅓ izoecogeni izoecogeni   – echo hepatică: metastaze metastaze  CT: pentru stadializare şi evaluarea adenopatiilor pelviene, retroperitoneale, metastazelor viscerale RMN:: în special transrectal, permite studiul anatomiei intraprostatice RMN examenul radiologic simplu  simplu   –  depistarea metastazelor osoase (osteocondensate (osteocondensate))  –  metastaze pulmonare, ganglionare mediastinale, litiaza urografia i.v.  – consecinţele obstrucţiei obstrucţiei neoplazice neoplazice asupra vezicii vezicii şi căilor excretorii excretorii   – dislocarea bazei vezicii urinare cu apariţia lacunei vezicale „în dom” dom”   – distensie vezicală vezicală şi reziduu reziduu vezical   – ureterohidronefroz ureterohidronefrozăă unilaterală, distensie asimetrică asimetrică (semnul Couvelaire) Couvelaire)  scintigrafia osoasă cu 99Tc-metilen difosfonat: cea mai bună investigaţie pentru detectarea metastazelor osoase



cistoscopia: obligatorie pentru diagnostic şi stadializare 

 

LIMFADENECTOM LIMFADENECTOMIA IA PELVINĂ  adenopatiei neoplazice neoplazice pelvine •  pentru aprecierea adenopatiei • obligatorie pentru stadializare

• se extir extirpă pă gangl ganglion ionii ii staţ staţiil iilor or 1 şi şi 2 (obtur (obturato atori ri şi şi iliaci iliaci))  • se efect efectuea uează ză,, de de obic obicei, ei, în ac acela elaşi şi tim timpp cu cu  prostatectomia radicală 

 

SCREENING TRIADA EXPLORATORIE • tuşeu re rectal 

• PSA seric • ec ecoogr graafi fiee tr tran ansr srec ecta tală lă (± biopsie prostatică)  este obligatorie la bărbaţii de peste 45 ani! 

 

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL  

adenomul de prostată 

 – glandă mărită mărită de volum, simetrică, simetrică, bine delimitată, delimitată, ferm-elastică,  –  orice suspiciune: biopsie   prostatita acută acută   – evoluţie rapidă spre retenţie completă completă de urină şi stare stare septică   – TR: prostată mărită, mărită, caldă, foarte sensibilă, sensibilă, fluctuentă    prostatita cronică cronică   –  antecedente de uretrite sau prostatite  – diagnostic diferenţial diferenţial greu de realizat realizat   – confirmare sau infirmare histopatologică  

    tuberculoza  – antecedenteprostatică de tuberculoză tuberculoză  –  decelarea BK



litiaza prostatică   – TR: caracter rugos al contactului dintre dintre calculi şi crepitaţii crepitaţii (semnul (semnul „sacului cu  – nuci”). diagnostic uşor radiografic şi ecografic 



 prostatita granulomatoasă granulomatoasă: diagnostic diferenţial prin examen histopatologic 

 

TRATAMENT PRINCIPII GENERALE •  baza tratamentului acestui tip de cancer este hormonodependenţa  

• tratamentul chirurgical ( prostatectomia radicală radicală)) şi, în cazuri selecţionate, radioterapia sunt singurele metode care pot vindeca  pacientul

• tratamentul medical nu vindecă boala, boala, ci face doar ca aceasta să se amelioreze temporar şi să se controleze evoluţia cancerului cancerului  multiplu:: hormonal, chirurgical, • trata tratame ment ntul ul cu vi viză ză pa pali liat ativ ivăă es este te multiplu radio şi chimioterapic 

• ind indife iferen rentt de de vârst vârstă, ă, stad stadiu, iu, pro progn gnost ostic, ic, se va va asigu asigura ra confortul

micţional al pacientului   

TRATAMENT ALEGEREA TRATAMENTULUI  TRATAMENTULUI 

Tratamentul se va începe numai după ce diagnosticul a fost certificat (anatomopatologic).

Se va ţine seama de stadiul tumorii şi gradul de diferenţiere (stading şi grading), de vârsta  pacientului, de dorinţa dorinţa acestuia de a-şi conserva activitatea sexuală, de patologia asociată existentă etc.

 

TRATAMENT TRATAMENT   CANCERUL DE PROSTATĂ LOCALIZAT  formaţiune tumorală strict la nivelul glandei  fără adenopatie tumorală  fără diseminări la distanţă  radicală   • tratament de de el elecţie: prostatectomia radicală -

 –  –   –  –  –

intervenţie cu intenţie de radicalitate  retropubian transperitoneal, perineal sau laparoscopic

se extirpă prostata, veziculele seminale, ţesutul grăsos periprostato periprostato-seminal precedată de limfadenectomie pelvină (ilio-obturatorie) complicaţii tardive mai frecvente: incontinenţă urinară, disfuncţii disfuncţii erectile  

• radioterapia  –   –  –  –

teleterapie sau brahiterapie

alternativă la prostatectomia radicală  indicată când intervenţia chirurgicală este contraindicată sau refuzată de pacient  complicaţii digestive, urologice, edeme etc. 

• crioterapia  –  sub ghidaj ecografic transrectal  – complicaţii: disfuncţii erectile, incontinenţa urinară, fistule 

 

TRATAMENT TRATAMENT   CANCERUL DE PROSTATĂ ÎN FAZA LOCAL AVANSATĂ  tumoră ce depăşeşte capsula prostatică  - fără adenopatie tumorală  -

-

  fără diseminări la distanţă • tra rattament de elecţie: radioterapia radioterapia   • eventual blocadă androgenică androgenică 

 – chirurgicală: orhidectomie bilaterală

•

 – chimică: analogi de LH-RH şi antiandrogeni  asocieri:: asocieri  – radioterapie + blocadă blocadă androgenică sau   – prostatectomie radicală + blocadă androgenică 

 

TRATAMENT TRATAMENT   CANCERUL DE PROSTATĂ ÎN FAZA METASTATICĂ  Terapia antiandrogenic antiandrogenicăă (medicală sau chirurgicală)  

funcţia normală a testiculelor este absolut necesară pentru creşterea, dezvoltarea şi funcţionarea prostatei 

 

forma activă a testosteronului este dihidrotestosteronul dihidrotestosteronul (DHT)  DHT rezultă din acţiunea locală a 5-alfa reductazei celulele tumorale prostatice sunt hormono-sensibile şi hormono-



rezistente   orhidectomia

bilaterală   bilaterală - cea mai eficientă metodă de ablaţie androgenică pentru testosteronul de origine testiculară  - rezultate rapide, prin scăderea masivă a nivelului testosteronului seric  - efecte adverse: scăderea sau absenţa libidoului, disfuncţii erectile, scăderea masei musculare, tulburări în metabolismul colesterolului şi apariţia de flash-uri (bufeuri)

 

TRATAMENT TRATAMENT   CANCERUL DE PROSTATĂ ÎN FAZA METASTATICĂ  Terapia antiandrogenic antiandrogenicăă (medicală sau chirurgicală)  

tratamentul hormonal - mani manipular pularea ea hormon hormonilor ilor de-a lungu lungull axului axului hipot hipotalam alamo-hipo o-hipofizo fizo-gon -gonadal adal - estro estrogeni: geni: etini etinilest lestradio radiol, l, dietils dietilstilb tilbestr estrol ol (DES), (DES), estrad estradurin, urin, estra estracyt, cyt,

clorotrianisen. Complicaţii: cardiovasculare, pulmonare, hepatice, tromboembolice

- antiandrogeni: steroidieni steroidieni (cyproterone  (cyproterone acetat, megestrol acetat) sau puri sau puri   (Casodex, Flutamida, Nilutamida) - aapariţia nalogiifenomemului de LH-RH: compuşi determină suprastimularea hipofizei, cu hipofizei, de downlike; -regulation (down-reglare) la nivelul

receptorilor celulari hipofizari („castrare chimică”):  - Le Leu upro roli lide de ace aceta tatt - Goserelina - Buserelina

- antagoniştii receptorilor GnRH

 

TRATAMENT TRATAMENT   CANCERUL DE PROSTATĂ ÎN FAZA METASTATICĂ 

Chimioterapia  • rezult rezultate ate slab slabee datori datorită tă ratei ratei lent lentee de creşt creştere ere a tum tumori orii,i, cu indice mitotic scăzut  • se pot utiliza: 5-FU, adriamicin, ciclofosfamidă, cisplatin, doxorubicin

 

TRATAMENTUL PALIATIV ÎN CANCERUL DE PROSTATĂ  • obstru obstrucţi cţiee urina urinară ră det deter ermin minată ată de tumo tumora ra pros prostat tatică ică: electrorezecţia electroreze cţia endoscopică a prostatei tumorale (TURP), alături de tratament hormonal  • pac pacien ienţi ţi fo foart artee tar taraţi aţi cu obs obstru trucţi cţiee uri urinar narăă: sondă uretrovezicală permanentă  osoase: antialgice majore (opioide), ( opioide), hormonoterapie, • dureri osoase: antiinflamatorii, iradierea metastaze metastazelor lor

• ane anemie mie cu sim simpto ptomat matolo ologie gie evi eviden dentă tă sa sauu scă scăder derea ea hemoglobinei sub 8 g/dl: sânge sau masă eritrocitară  • inv invazi aziee pelvin pelvină ă şi obstru obstrucţi cţiee recta rectală, lă, urete uretera rală lă sau sau uretra uretrală lă: colostomii, cistostomii, ureterostomii

 

Determinări secundare osoase în ADKp 

 

Evoluţia metastazelor osoase la 2 ani după efectuarea orhidectomiei bilaterale pentru ADKp

 

Urografie i.v. –  ADKp  ADKp

 

Adenopatie paraaortică în ADKp 

 

ADKp cu dimensiuni mici (localizare periferică) 

 

Prostatectomia radicală robotică (DaVinci) 

 

Vă mulţumesc !