acupuntura y paralisis facial

Órgano de difusión científica del Departamento de Medicina Familiar

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EDITORIAL

NUEVA

ETAPA DE

ATENCIÓN FAMILIAR:

CAMBIOS EDITORIALES Y UN RETO EN FAVOR DE LA DIVULGACIÓN CIENTÍFICA

ARTÍCULO ORIGINAL

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EVOLUCIÓN PARÁLISIS DE

DE LOS PACIENTES CON

BELL TRATADOS CON ELEC-

TROACUPUNTURA

Sánchez Ahedo Roberto y cols.

CASO CLÍNICO 08-15-1

7

REVISIÓN TÉCNICA DEL CASO CLÍNICO 08-15-1

12 PAREJA EN ETAPA DE RETIRO

ABORDAJE CLÍNICO

14 CUANDO

PAREJA EN ETAPA DE RETIRO Almaraz González Rogelio A. Quiróz Pérez José R. y cols.

LO SIMPLE SE VUELVE

COMPLICADO

Navarro García Ana M. y col.

TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA

IDENTIFIQUE EL CASO

16 MEDICAMENTOS ANTIMIGRAÑOSOS Grijalva María G.

19 Irigoyen Coria Arnulfo y col.

A TRAVÉS DE LA IMAGEN

ARTÍCULO DE REVISIÓN

20 OBESIDAD

Baillet Esquivel Laura E.

ISSN 1405-8871 Aten. Fam. Vol. 15(1) enero - febrero, 2008 http://www.facmed.unam.mx Registrada en: LATINDEX, http://www.latindex.org PERIÓDICA, http://www.dgbiblio.unam.mx/directorio.html IRESIE, http://www.iisue.unam.mx/iresie

ATENCIÓN FAMILIAR

Irigoyen Coria Arnulfo

FACULTAD DE MEDICINA

ATENCIÓN FAMILIAR

Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Director

Editor Dr. Juan José Mazón Ramírez

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Coordinación Editorial Lic. Lilia A. Arévalo Ramírez

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DG.

ATEN FAM

2008;15(1)

Dr. Juan José Mazón Ramírez Secretario de Ens. Clín., Inter. y Serv. Soc.

Diseño David Cortés Álvarez

Atención Familiar se distribuye bajo suscripción anual. Favor de enviar su suscripción al departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, apartado postal 70-422, Ciudad Universitaria, 04511 México, D.F. Informes al teléfono (01 55) 56220068 Llenar a máquina

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Atención Familiar vol 15, no. 1, enero-febrero de 2008 ISSN 1405-8871 Publicación bimestral del departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM, circuito interior s/n, Ciudad Universitaria, delegación Coyoacán, 04511, México, D.F. Editor responsable: Dr. Juan José Mazón Ramírez. Número de certificado de reserva de derechos al uso exclusivo del título: 04-2002-061717431700-102. Certificado de licitud de título: 11938; Certificado de licitud de contenido: 8342. Se distribuye entre las Instituciones del Sector Salud y Educativas; y los médicos familiares de la República Mexicana. Tiraje 3,500 ejemplares. Impreso en los talleres de la Facultad de Medicina, UNAM, Facultad de Medicina, edificio “B” (sótano) circuito interior s/n, Ciudad Universitaria, delegación Coyoacán, 04510, México, D.F. Para consultarse en internet: www.facmed.unam.mx Cualquier comentario o información se agradecerá a: [email protected] Las opiniones expresadas en los artículos firmados, que se publican en Atención Familiar, son responsabilidad de sus autores. Los artículos contenidos en esta publicación pueden reproducirse citando la fuente. “El Comité Editorial se reserva el derecho de realizar las adecuaciones pertinentes a los artículos”.

EDITORIAL

Nueva etapa de Atención Familiar: cambios editoriales y un reto en favor de la divulgación científica Irigoyen Coria Arnulfo

joría en la calidad del papel y demás insumos utilizados, situación que se ha hecho patente en estos 15 años de trabajo. Finalmente, es una grata obligación manifestar que el objetivo fundamental de Atención Familiar es favorecer la formación continua y de calidad entre los médicos familiares no sólo de México sino de Iberoamérica y el resto del mundo, se divulga en: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Cuba, Chile, Estados Unidos de Norteamérica, Ecuador, El Salvador, Israel, Panamá, República Dominicana, Sudáfrica, Uruguay, Venezuela, Zimbabwe. Por otra parte, divulgar la producción científica de los médicos familiares que se esfuerzan por consolidar a la Medicina Familiar como especialidad médica y disciplina académica. En función de estos elementos hacemos votos porque sea útil y exitosa esta nueva etapa de Atención Familiar.

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Con el presente número correspondiente al volumen 15 de Atención Familiar se cierra un ciclo de tres lustros de actividad editorial ininterrumpida de la primera publicación científica de un Departamento de Medicina Familiar en Latinoamérica. A la vez, se inicia una nueva época editorial que aspira a elevar de manera cuantitativa y cualitativa los estándares de calidad editorial que se han alcanzado hasta la actualidad. Continuaremos con la difusión de Atención Familiar en doble formato, impresa en papel y digital en formato electrónico, esta última forma de comunicación ha favorecido el mejor uso de las tecnologías actuales; hecho que se ha traducido en el acceso abierto de Atención Familiar a través de la página: http://www.facmed. unam.mx que al estar libremente disponible ha facilitado su difusión en especial para los médicos familiares que presentaban mayores dificultades de comunicación principalmente por las complicaciones inherentes al correo convencional. En esta nueva etapa de Atención Familiar tanto el Editor como el Editor ejecutivo, Editores asociados, Revisores científicos invitados y Asistentes editoriales estamos comprometidos a disminuir el tiempo de revisión de los artículos y a mantener la calidad del proceso de evaluación. Reforzaremos la inestimable labor del Comité Editorial y de todos los médicos que colaboran activamente en Atención Familiar para la evaluación de los artículos. Atención Familiar continuará con las siguientes secciones: Editorial, Artículo original, Caso clínico, Artículos de revisión, Identifique el caso a través de la imagen, Archivos de la Radioteca, Terapéutica farmacológica y Cartas al editor. Es importante aclarar que se pondrá especial énfasis en la divulgación de artículos originales, los cuales serán pieza fundamental para el reconocimiento de Atención Familiar y su futura incorporación a los sistemas de indización más exigentes y con mayor impacto científico. Para el equipo editorial que labora en la producción de Atención Familiar es un deber de gratitud expresar su reconocimiento al invaluable apoyo que otorga la Universidad Nacional Autónoma de México a través de la Facultad de Medicina y de su Departamento de Medicina Familiar para que esta publicación haya podido, hasta la actualidad, ser publicada sin interrupciones y con una notable me-

Editor asociado Correspondencia: Irigoyen Coria Arnulfo [email protected] Aten Fam 2008;15(1):3.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Evolución de los pacientes con parálisis de Bell tratados con electroacupuntura Clinical evolution of patients with Bell’s palsy and electroacupuncture treatment Sánchez Ahedo Roberto, Almeyda González Lourdes I,

Fernández Ortega Miguel A,

Lizcano Esperón Francisco J.

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Resumen Objetivo: describir la evolución de los pacientes con parálisis facial periférica (parálisis de Bell) manejados exclusivamente con electroacupuntura. Método: se estudiaron 22 casos (muestra casual) de parálisis de Bell tratados con electroacupuntura según los puntos recomendados por la acupuntura china, en la clínica de Medicina Familiar Balbuena del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) de la ciudad de México. Se trata de un estudio observacional, descriptivo, en el que se siguió la evolución de los pacientes durante el tratamiento. Resultados: estos pacientes se trataron en períodos que abarcan de 10 a 80 días según su recuperación. Todos iniciaron su mejoría entre el 1º y el 2º día de manejo, se obtuvo la recuperación completa en los 22 casos. Conclusiones: este tratamiento es recomendable por su rápida mejoría.

Palabras clave: parálisis facial, electroacupuntura. Key words: Bell’s palsy, electroacupuncture. Profesor, jefa de la Unidad Académica Nezahualcóyotl,

profesor y jefe,

profesor, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, respectivamente, y director de la Clínica de Especialidades “Balbuena”, ISSSTE

Correspondencia: Sánchez Ahedo Roberto. [email protected] Aten Fam 2008;15(1):4-6.

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Abstract Objective: to describe the evolution of Bell’s palsy patients with electroacupuncture treatment. Methods: 22 Bell’s palsy cases trated with electroacupunture were studied. The patients were treated with the recommended chinese acupuncture points at Balbuena’s Family Medicine clinic in Mexico city. It’s an observational, descriptive study. Results: these patients with treatment lasting from 10 to 80 days. All of them improved between 1st and 2nd day and finally had a total recuperation. Conclusion: this treatment is recommended in terms of fast improvement. Introducción La manifestación más común de la parálisis facial a frígori (parálisis de Bell) es la inflamación aguda no supurativa en el foramen estilomastoideo. Esta enfermedad evoluciona con rapidez, los músculos desvían la facies hacia el lado sano, el ojo del lado enfermo no puede cerrarse, el surco nasolabial desaparece y los ángulos de la boca caen, la afectación puede clasificarse para su tratamiento en leve, moderada y grave, que dependerá del daño del nervio facial, ante una degeneración total es difícil una recuperación completa. El grado de la parálisis depende de los nervios afectados, las lesiones cerebrales producidas por encima del núcleo del facial no suelen bloquear la inervación de los músculos de la frente, la alteración del núcleo facial o sus neuronas periféricas paralizan todos los músculos faciales ipsilaterales. En el caso de la parálisis facial periférica se presenta, al intentar cerrar el párpado afectado, un

movimiento circular del globo ocular hacia arriba y afuera (fenómeno de Bell).1 Se puede presentar dolor homolateral detrás del pabellón auricular, el cual puede ser un signo de mal pronóstico.2 La sensación de adormecimiento es habitual. Es probable que guarde relación con estímulos propioceptivos que acompañan a la debilidad muscular, hiperacusia y sensación gustativa anormal. Entre 80 y 85% se recuperan aunque no se traten de manera parcial o completa. Los pacientes que van a recuperarse muestran mejoría en las dos primeras semanas. Los que no se van a recuperar no muestran mejoría en los primeros tres meses, por esto es difícil establecer el pronóstico durante la fase aguda. Es importante conocer los resultados de las pruebas electrodiagnósticas de excitabilidad nerviosa que se hacen después de una semana de iniciada la parálisis.3 La parálisis facial pude ser central o periférica, completa o incompleta. Sus causas son variadas e incluyen traumatismo, tumores, problemas iatrogénicos, ideopáticas, infarto cerebral, parálisis pseudobulbar, viral y a frigori.4 Aumentan las evidencias de que las causas más frecuentes de la parálisis facial periférica son por frío, por los herpes virus latentes, el herpes virus tipo I y el herpes zoster. El herpes zoster muestra un comportamiento más agresivo que el herpes virus I ya que se expande transversalmente por el nervio.5 La parálisis del nervio facial debida a causas infecciosas, sin incluir al herpes zoster ótico, es rara.6 No es concluyente que el tratamiento con esteroides recupere totalmente el nervio facial de su daño, sin embargo son útiles. Algunos pacientes no requieren tratamiento con esteroides, sobre todo los que presentan una parálisis incompleta.2

Pacientes y método Se aplicaron sesiones de electroacupuntura de 20 minutos con el electroestimulador modelo KWD-808 I de manufactura china. Estas sesiones fueron de lunes a viernes, en el horario de 8:00 a 12:00 horas. El número de sesiones de cada paciente estuvo de acuerdo con su evolución. Se utilizaron agujas filiformes de acero inoxidable de 13 mm de largo y 0.22 mm de diámetro. Se utilizó onda D-D (canal 2 Densa–Dispersa) intensidad a tolerancia, con una frecuencia de 10 a 40 hertz. Se trata de un estudio descriptivo observacional, realizado en el servicio de acupuntura de la clínica Balbuena del ISSSTE desde septiembre de 2005 a mayo de 2007. Se incluyeron todos los pacientes (22) referidos al servicio, a quienes se les

Resultados En el estudio se incluyeron 22 pacientes, 14 del sexo femenino y 8 del masculino. En este grupo de pacientes tratados 13 presentaron una parálisis del lado derecho, 8 del lado izquierdo y 1 bilateral. El rango de edades estuvo comprendido entre 34 y 78 años con una mediana de 50 años. El inicio de la recuperación se reportó en 19 pacientes en el primer día de tratamiento y en el segundo día en 3 pacientes. Se observó que el restablecimiento total varió entre 10 y 80 días, con un promedio de 18 días, un solo paciente fue el que se recuperó totalmente en 80 días. A pesar de que más de la mitad de los pacientes13 empezaron el tratamiento después de 10 días de iniciada la parálisis se consiguió el restablecimiento total en todos los pacientes atendidos. Se observó también que la respuesta se dividió en dos grupos: los que avanzan rápidamente y los que evolucionan con mayor lentitud pero finalmente se recuperan. En cuanto a los síntomas principales el dolor estuvo presente en 15 pacientes, de estos, el dolor desapareció al 1° día en 2 casos, al 2° día en 3, al 3° día en 3, al 4° día en 1, al 5° día en 3, entre 8 y 10 días en 2, a los 25 días en 1. En el resto de los casos7 no hubo dolor. En 3 de los pacientes atendidos no presentaron lagrimeo, este cesó entre los 5 y 40 días con una media de 12 días. El parpadeo se recuperó de los 3 a los 40 días de iniciado el tratamiento, con un promedio de 13 días. Todos los pacientes presentaron desviación de la comisura labial, lograron la recuperación desde los 4 hasta 60 días con un promedio de 16 días. La sensibilidad estuvo afectada en todos los casos, comenzó a recuperarse de 2 a 31 días después del tratamiento con un promedio de 10 días. El cierre del ojo pudo lograrse de 2 a

60 días con promedio de 12 días. El promedio del total de tiempo de tratamiento empleado oscila entre 4 y 80 días con un promedio de 18 días. Discusión Se ha comprobado que la evolución de la parálisis facial se ve modificada por puntos periféricos como estómago 36% lo que brinda mejores resultados 93.3%, respecto a 76.7% en el grupo sin la aplicación de este punto.13,14 No siempre el aspecto inicial proporciona el diagnóstico correcto de la parálisis facial.15 En este estudio se aplicaron las agujas en un ángulo de 90º y se consiguió una buena respuesta, sin embargo existen estudios que concluyen que la aplicación de la aguja con un ángulo de 45º sobre el músculo paralizado brinda un mayor beneficio en la recuperación de la parálisis facial.16 Si bien es conocido que la parálisis de Bell puede resolverse espontáneamente sin tratamiento en la mayoría de los pacientes dentro de los 6 meses de evolución,17 los 22 casos tratados en nuestro estudio con electroacupuntura comenzaron su mejoría en el 1° y 2° día. En este estudio se describe la evolución de la parálisis de Bell en los pacientes tratados con electroacupuntura, recuperados más rápidamente que con el tratamiento convencional, no obstante otros estudios demuestran que con la acupuntura más la moxibustión se obtienen mejores resultados.18 Existen argumentos a favor y en contra del manejo con antivirales y esteroides con resultados tanto a favor como en contra. En unos la eficacia de los tratamientos no ha sido demostrada y en otros se recomienda el tratamiento con antivirales y esteroides.19,20 Se han reportado casos en los que con programa específico de fisioterapia durante 26 a 42 semanas de tratamiento mejoran en términos de simetría, movimiento y función de los músculos afectados.21 Se ha documentado el hecho de que el abordaje integral del paciente con las otras estrategias terapéuticas de la Medicina china con la electroacupuntura presentan mejores efectos terapéuticos.9,22,23

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Objetivo general Describir la evolución de los pacientes con parálisis facial (parálisis de Bell) manejados exclusivamente con electroacupuntura.

aplicó una encuesta en la que se vaciaron los datos del cuadro clínico, del tratamiento y de su evolución. Los puntos aplicados fueron: de meridiano vesícula biliar; 1, 2, 14 y 15, de meridiano estómago; 5 y 7.11 Para el vaciamiento de datos y análisis de los resultados se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows.12

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En las parálisis virales el tratamiento con aciclovir puede ser satisfactorio porque interfiere en la replicación del virus.5 Un estudio realizado en 1,362,351 pacientes que usaron acupuntura en Taiwan muestra que fue efectiva en enfermedades músculo-esqueléticas 46.2%, traumatismos 41.8%, enfermedades del sistema nervioso 3.5 porciento.7 A pesar de existir controversias sobre el papel de la fisioterapia en la parálisis facial, esta terapia se entiende como la aplicación local superficial de calor, masajes, ejercicios y estimulación eléctrica. Sin embargo, cada modalidad tiene sus indicaciones. La eficacia de la acupuntura necesita investigación adicional.8 Un estudio realizado en tres grupos de pacientes, uno tratado con prednisona, vitamina B1 y B12; el otro con acupuntura y moxibustión combinado con prednisona y vitamina B12. El tercer grupo tratado solo con acupuntura y moxibustión, concluye que la eficacia de la acupuntura y la moxibustión presentaron un mejor resultado.9 Si bien el herpes zoster ótico es una causa relativamente frecuente de parálisis facial6 el uso de aciclovir en esta entidad permanece controversial.10

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En el 2006, los casos diagnosticados en la clínica Balbuena del ISSSTE se distribuyen de la siguiente manera: primavera 17, verano 34, otoño 22, invierno 32, un estudio griego reporta variaciones estacionales; una disminución en verano y aumento en invierno. Las diferencias climáticas constituyen un factor que hay que tomar en consideración.24 Diferentes tasas de incidencia y prevalencia han sido reportadas en la literatura médica dependiendo de la región geográfica, esta incidencia oscila entre 11 y 40 casos por 100,000 habitantes por año. Se reporta que distintos factores pueden afectar estas tasas como son el clima, la raza, la predisposición de distintas enfermedades y hasta elementos geográficos.25

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Conclusiones Los 22 casos tratados en nuestro estudio con electroacupuntura comenzaron su mejoría en el 1° y 2° día. Todos tuvieron una recuperación completa, motivo por el cual se concluye que esta terapéutica fue exitosa y por lo tanto es recomendable en el contexto de los servicios de salud. Referencias 1. Anderson KN. Diccionario de medicina Océano Mosby. 4ª ed. Océano, Barcelona. 2002. 2. Williamson IG, Whelan TR. The clinical problem of Bell´s palsy: is treatment with steroids effective? British journal of general Practice 1996;46:743747. 3. Cecil. Tratado de medicina interna de Cecil. 17ª ed. Vol. 2 Interamericana, México. 1987. 4. Vasconcelos BC, Besa-Nogueira RV, Maurette PE, Carneiro SCSA. Facial nerve paralysis after impacted lower third molar surgery. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E175-178. 5. Holland NJ, Weiner GM. Recent developments in Bell’s palsy. BMJ 2004;329:553-557. 6. Makeham TP, Croxon GR, Coulson S. Infective cause of facial nerve paralysis. Oto Neurotol 2007;28:100-103. 7. Fang-Pey C, Yen-Ying K, Tzeng-Ji Ch, Shinn-Jang H. Demographics and patterns of acupuncture use in the chinese population: The Taiwan experience. The journal of alternative and complementary medicine 2006;12:379-387. 8. Shafshak Departamento de medicina física y rehabilitación de la facultad de medicina de Alejandría Egipto junio 1, 2006. 9. Li Y, Liang FR, Yu SG, Li CD, Hu LX, Zhou D, et al. Efficacy of acupuncture and moxibustion in treating Bell’s palsy: a multicenter randomized controlled trial in China. Chin Med J 2004;117:15021506.

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10. Alberton DL, Zed PJ. Bell’s Palsy: a revieu of treatment using antiviral agents. Ann Pharmacother 2006;40:1838-1842. 11. Sussmann JD. Acupuntura, teoría y práctica. 14ª reimp. Buenos Aires. Kier. 2003. 12. Fer rán AM. SPSS para windows. Análisis estadístico. Madrid. 2001. 13. He XW, Wang BY, Huang JH, Zhou SL, Huang XB, Wu JH. Clinical observation on moxibustion and acupuncture at zusanli (ST36) for treatment of refractary facial paralisys. Zhongguo Zhen Jiu 2006;26:775-777. 14. Lian YL, Chen CY, Hammes M, Kolster BC. Atlas gráfico de acupuntura. Konemann. Slovenia. 2005. 15. Reich SG. Bell palsy: Which side? Rev Med Suisse 2006;2:2221-2224. 16. Qiu XH, Xie XK, Xie K. Point-through-point acupuncture for treatment of facial paralysis. Zhongguo Zhen Jiu. 2006;26:287-289. 17. Ahmed A. When is facial paralisys Bell palsy? Current diagnosis and treatment. Cleve Clin J med 2005;72:398-401,405. 18. Liang F, Li Y, Yu S, Li C, Hu L, Zhou D and Yuan X. A multicentral randomized control study on clinical acupuncture treatment of Bell´s palsy. J Tradit Chin Med. 2006;26:3-7. 19. P o r t e g i e s P. A r g u m e n t s a g a i n s t t h e pharmacotherapy of Bell’s palsy. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1455. 20. De Ru JA, van Benthem PP, Hordijk GJ. Arguments favouring the pharmacotherapy of Bell’s palsy. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1454. 21. Cederwall E, Olsen MF, Hanner P, Fogdestam I. Evaluation of a Physiotherapeutic treatment intervention in “Bell’s” facial palsy. Physiother Theory Pract 2006;22:43-52. 22. Liu YS, Ouyang YY, Yin Y. Clinical aplication of electroacupuncture plus chinese medicine in treatment of peripheral facial paralysis. Zhongguo Zhen Jiu 2006;26:259-560. 23. Paz LE. Tratamiento acupuntural Vs esteroides en la parálisis periférica a frigori, parálisis de Bell. Revista Archivo Médico de Camaguey, 2007;1-8. 24. Spengos K, Sameli S, Stouraitis G, Kolias A et al. Seasonal variation of Bell´s palsy in Athens, Greece -a hospital- based retrospective evaluation over fifteen years. Eur Neurol 2006;55:84-88. 25. De Diego Sastre JI, Prim-Espada MP, Fernández García F. The epidemiology of Bell’s palsy. Rev Neurol 2005;41:287-290.

CASO CLÍNICO 08-15-1

Pareja en etapa de retiro Almaraz González Rogelio A.

Justificación María acude a control de cefalea con su médico familiar; es hipertensa de larga evolución, actualmente controlada, su médico le ha realizado diversos estudios de laboratorio y gabinete,c los cuales fueron normales, con ellos descartó patología orgánica como causa de la cefalea. Mediante las entrevistas se apreció que padece frustración por no haber ejercido la carrera que estudió, aunque esta situación en apariencia fue superada, se sospechó que el motivo principal de la cefalea es la no aceptación de la etapa de ciclo vital en que se encuentra; a través del instrumento de evaluación familiar FACES III se encontró en el rubro de adaptabilidad como una familia flexible, lo cual significa que tienen la “habilidad de un sistema marital o familiar para cambiar su estructura de poder, relaciones, roles, y reglas de las relaciones en respuesta al estrés situacional y propio del desarrollo”, en la escala de cohesión fue una familia no relacionada, en la que supuestamente el distanciamiento entre los miembros no es tan importante para la dinámica familiar. Sin embargo, esto no se aprecia en la realidad ya que de ser así podría adaptarse sin mayor problema a la epata vital que cursa, estas situaciones producen sintomatología

Antecedentes familiares de importancia Biológicos, psicológicos y sociales. Hereditarios. De Luis. Abuelos finados, se desconocen antecedentes de importancia. Padre finado, sin patologías hereditarias aparentes. Madre con hipertensión arterial desde hace 10 años controlada, obesidad exógena sin tratamiento. Una hermana fallecida hace 30 años por cáncer cervicouterino. De María. Abuelos difuntos, se desconocen antecedentes de importancia. Padre fallecido por complicaciones de cardiopatía mixta e hipertensión arterial. Madre con Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica, obesidad sin tratamiento médico, insuficiencia renal terminal, no acepta la diálisis, dislipidemia y cardiopatía mixta, un hermano con hipertensión arterial sistémica con tratamiento irregular, otra hermana con hipertensión arterial sistémica, dislipidemia y cardiopatía hipertensiva, hermano finado hace dos años por infarto agudo al miocardio. Enfermedades agudas y crónicas. María padece enfermedad ácido péptica de 15 días de evolución, tratada con gel de aluminio y magnesio. Enfermedades crónicas: las referidas en el motivo de consulta y justificación de este estudio. Actividades médico preventivas. Medidas higiénicas: baño diario, con cambio de ropa, lavado de manos antes de comer y después de ir al baño, se cepilla los dientes de tres a cuatro veces al día, y acude a su detección de caries cada seis meses, desparasitación cada seis meses o cada año y realizan ejercicio; Luis se baña cada tercer día, se lava las manos ocasionalmente antes comer, y después de ir al baño, cepillado de dientes dos veces al día, detección de caries cada dos años o cuando le duele alguna pieza dental, no se desparasita, cuadro de inmuni-

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Motivo de la consulta Paciente de sexo femenino de 55 años, acude a consulta de Medicina Familiar por cefaleas de seis meses de evolución, de predominio en hemicráneo derecho, pulsátil, con irradiación a ojo derecho, se intensifica con la luz y el ruido intenso y disminuye con el reposo y sueño, b se automedica con analgésicos comunes sin mejoría.

orgánica, motivo por el cual se decide realizar ch el estudio de salud familiar.

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Ficha de identificación Nombre de la familia: M.O. Fecha de inicio del estudio: 01 de diciembre de 2005 Fecha de presentación del estudio: 28 de febrero de 2006 Número de sesiones: 10 Religión: católica Integrantes de la familia: cuatroa Nombre Edad Parentesco Ocupación Escolaridad Edo. Civil Luis 57 Esposo Chofer y Secundaria Casado empresario María 55 Esposa Hogar Lic. en Casada Contaduría Humberto 35 Hijo Ingeniero Licenciatura Soltero industrial Ariadna 31 Hija Psicóloga Licenciatura Soltera

Médico familiar. Egresado de la UMF 64, IMSS. Correspondencia: Almaraz González Rogelio A. [email protected] Aten Fam 2008;15(1):7-11.

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zaciones incompleto y es sedentario. María además se realiza su detección oportuna de cáncer cervicouterino cada año, y detección de cáncer de mama diariamente por autoexploración, al igual que Ariadna.d Historia de la familia.e Etapa constitutiva. Fase preliminar. María y Luis se conocen desde la primaria, aunque cursaron diferentes grados desde ahí se veían con cierto interés, al terminar la primaria van a diferentes escuelas; María, años después, entra a estudiar contabilidad,f trabajaba con su mamá en un puesto de jugos, licuados y tortas de una fábrica donde laboraba Luis como chofer, lo que les permitía verse casi diario un rato, además de este tiempo convivían afuera de la casa de María, platicaban, o él la ayudaba a estudiar cuando tenía examen, de esta manera fueron enamorándose más hasta que deciden formalizar el noviazgo; Luis pidió permiso a los padres de María para un noviazgo “formal”, ellos accedieron no de muy buena gana, ya que habían escuchado rumores de que el papá de Luis golpeaba a su esposa y era mujeriego, les daba temor que Luis resultara con el mismo comportamiento, sin embargo durante el año que duró esta fase de noviazgo no existió ningún tipo de violencia de él hacia María, el poco tiempo que se veían lo dedicaban a pasear por el parque, a platicar, comer helados y hacer planes para el futuro, cuántos hijos deseaban tener y en dónde querían vivir. María manifestaba el deseo de vivir en otra parte, en donde pudiera tener otro futuro y esto lo puso como condición para aceptar casarse, y con ello realizó un tipo de contrato prematrimonial.g Luis acudió acompañado de sus padres a pedir la mano de María, sus suegros accedieron, ya que estaban convencidos de que Luis era un muchacho muy trabajador y formal, y que amaba a su hija. Fase de recién casados (sin hijos). Durante esta etapa María y Luis rentaron un cuarto con lo más indispensable, ayudados por el papá de María, ya que ellos tenían pocos recursos. Luis se manifiesta como una persona muy insegura,h sumamente celosa, le impidió trabajar a María pues a cualquier parte que acudía sola, él le decía que seguramente estaba platicando con alguien más, presentándose estas situaciones aproximadamente en cuatro ocasiones hasta que María le puso un alto, le dijo que ya estaba 8

cansada de sus inseguridades y que si no iba a confiar en ella que mejor se divorciaran,i Luis se dio cuenta de que estaba en un error y con “ayuda de ella” logra cambiar estas actitudes, por otra parte deciden mudarse a Guanajuato por el acuerdo hecho antes de casarse, allí vivieron con una hermana de Luis, sin embargo esto no fue muy bueno para María, porque tuvo muchos problemas con su cuñada, ya que era muy egoísta y celosa de su hermano; cuando Luis le llevaba algo a María para comer, su hermana se lo escondía, con esto trajo un ambiente de intranquilidad para la pareja recién formada, esta situación duró cuatro meses, cambiaron de domicilio y rentaron una casa. A los seis meses María se cansó de “estarse mudando” y le dice a su esposo que deberían de intentar comprar una casa;j recibieron ayuda por parte del padre de María quien consiguió un préstamo. Adquirieron una “casita” modesta en la que vivieron durante tres años. Durante esta etapa no hubo problemask de adaptabilidad ni sexual ni en el convivir diario pues casi todo lo decidían al platicar, tampoco se dan muestras de agresividad por parte de ninguno de los dos, además el problema de los celos ya no se presentó. Etapa procreativa. Fase de expansión. Inicia cuando María se da cuenta de que estaba embarazada; no utilizaba método de planificación familiar, esto sucede al final de vivir con la hermana de Luis, lo que influye para que ella lo convenza de comprar una casa. María se llena de alegría por el embarazo pues tenía muchos deseos de ello, se lo comunicó a Luis quien al igual que ella, se alegró mucho, acuden juntos a control prenatal, cursaron felizmente el primer embarazo. Dos años después vuelve a embarazarse, durante este periodo también acude a control prenatal, sin embargo el bebé fallece a la semana de nacido, no hubo explicación aparente del suceso. Dos años después vuelve a embarazarse, y cursa asintomática durante el mismo, dio a luz a Ariadna quien requirió de exanguinotransfusión, estuvo hospitalizada por dos semanas, después de su egreso ha tenido una vida normal. Luis siempre estuvo pendiente de todas las eventualidades por lo que María lo considera como un excelente marido, ninguno de los dos tuvo problemas para aceptar su rol parental. Durante estas etapas la situación económica no fue proble-

ma ya que Luis trabajaba en un taxi, además de su trabajo en la fábrica que les daba mayor solvencia económica.l Fase de consolidación y apertura. Etapa escolar. Con el ingreso a la escuela se cumple la socializaciónm de los hijos, la responsabilidad fue compartida, ambos acudían a juntas escolares, estaban al pendiente del desempeño escolar, ayudaban a la realización de las tareas, cuando Luis llegaba de trabajar, después de cenar iba con su esposa y le preguntaba qué faltaba para ayudarla con los hijos, estos a su vez le tenían mucha confianza, ambos hijos logran un adecuado desempeño y rendimiento escolar, los dos sacaban primer lugar en sus diferentes grupos. En cuanto a la educación sexual ninguno de los dos se atrevía a hablar directamente de sexo con sus hijos, pues les daba vergüenza debido a su formación y educación recibida, ya que les enseñaron que eso se debía conocer hasta que estuvieran casados.n Por otra parte, dentro de esta etapa Luis piensa ir a trabajar a la capital de la república con la finalidad de hacer más dinero, sin importar que le estuviera yendo bien ahí;ñ después de pensarlo mucho y hablarlo con su esposa se va con unos primos con los que vivió y trabajó durante dos años, tiempo en que mantuvo comunicación con María sólo por teléfono,o sin embargo le mandaba dinero y estaba pendiente de ellos, llegó el momento en que María no soportó esa situación y ante la insistencia de Luis para que cambiaran nuevamente de residencia se van a vivir a la ciudad de México,p que es donde continúan los estudios sus hijos hasta concluir ambos su licenciatura. Etapa de dispersión.q Fase de desprendimiento. Esta etapa inicia cuando deciden regresar a vivir a la ciudad de Guanajuato después de 19 años, pues se cansaron de tanta inseguridad y delincuencia del Distrito Federal, Humberto decide quedarse a vivir en el Distrito Federal por que ya tenía un buen empleo, y no quería perder lo logrado, con lo que se separa e independiza de los padres. Ariadna decide ir a estudiar un diplomado en Psicología a la ciudad de Querétaro, lo que no fue bien aceptado por su mamá y “provoca” la acentuación de cefaleas, por lo que María y Luis se quedan solos y pasan a la siguiente etapa del ciclo de vida familiar. Etapa final. Al quedarse solos María y Luis (inicia la etapa de nido vació),r deciden

Posteriormente cuando nace Ariadna le realizan exanguinotransfusión, esta crisis la superan cuando ven que se encuentra en mejor estado, ahí le explicaron a María que la causa de que falleciera su otra hija fue una incompatibilidad al factor rH de su sangre, pues María es negativa y su esposo positivo. Años después presenta otra crisis al ser diagnosticada hipertensa, sin embargo esto es superable pues no le causa mucha sorpresa ya que la mayor parte de sus hermanos cursan con esta patología, lleva un buen control de la misma. Factores económicos. Durante la fase de recién casados sufren una crisis económica, la cual superan satisfactoriamente gracias a la ayuda del papá de María, posteriormente cuando compran la casa también tienen una pequeña crisist para pagar el préstamo otorgado, pero la superan nuevamente con los dos trabajos de Luis. Situaciones ambientales. María sintió desestabilización cuando se cambiaron de Guanajuato al Distrito Federal, esta crisis fue superada al volver a acostumbrarse a esta nueva ciudad y al ver que los niños estaban a gusto ahí, además de que Luis tenía una adecuada estabilidad económica.u

Tipologia familiar. Con base en su conformación se puede considerar una familia integrada o nuclear.v Desde el punto de vista de sus hábitos y costumbres se trata de una familia tradicional. De acuerdo con su situación demográfica se considera una familia urbana. De acuerdo con la estratificación económica es una familia de estrato medio. Etapa actual del ciclo de vida familiar. La familia M.O. se encuentra en la etapa familiar final o etapa de nido vacio, ya que los dos cónyuges se encuentran solos nuevamente. Funciones familiares básicas. Socialización. Se cumple adecuadamente por parte de los padres.w Cuidado. Se lleva a cabo totalmente por parte de los dos cónyuges. Afecto. También se cumple en su totalidad por ambos. Reproducción. Se cumplió. Estatus.x Este se encuentra bien, pues María se encarga de acudir a actividades comunitarias, por otra parte cuando se trata de ayudar a sus vecinos también Luis es muy acomedido, por lo que son bien vistos por la comunidad y mantienen un estatus adecuado. Estudio de la interacción familiar. Se aplicó el instrumento para evaluar funcionalidad familiar FACES III,y a María se le puede

Pánfilo Campesino Alcoholismo Analfabeto

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Eduviges Campesina Hipertensión Analfabeta

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Angel Obrero Cardiopatía 80 Hipertensión Primaria

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Bertha Hogar Cancer cervicouterino Secundaria

Ramón Empleado Cardiopatía Infarto Técnico

Luis Chofer Sano Secundaria

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Estructura familiar Genograma sociodinámico

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regresar al Distrito Federal para estar cerca de su hijo Humberto, y regresan a vivir a la casa que hasta el momento mantenían rentada, en ese tiempo María ya presenta hipertensión arterial sistémica, además de alteraciones emocionales relacionadas con el síndrome climatérico. A pesar de que en todo momento es apoyada por Luis, ella continúa enojándose por cualquier motivo, aunque después pide perdón; Luis sigue siendo paciente y en ocasiones esto le desesperaba más. Por otra parte Luis se jubiló y llegó el momento en que no sabían que hacer juntos pues no tenían ya a sus hijos que cuidaban, se sienten inútiles, Luis se la pasa viendo televisión y soportando los continuos malestares de María, y ésta se la pasa llamando por teléfono a sus hijos quienes en ocasiones (dice ella) se niegan a contestarle, lo que le aflige más. Crisis familiares. Crisis normativas. Etapa constitutiva. En esta etapa cursan con problemas económicos que se resuelven con la ayuda del papá de María. Etapa procreativa. No hubo.s Etapa de dispersión. En esta etapa Humberto se separa de la familia por cambio de residencia y laboral, es superada después de hablar ambos cónyuges y razonar que era un momento que tenía que llegar, posteriormente, cuando Ariadna se va a estudiar su diplomado. Etapa familiar final. En esta etapa María cursa con la crisis de climaterio al presentar desde los 40 años sintomatología vasomotora como bochornos, mareos, sudoraciones, cuenta con el apoyo médico y de Luis, tiempo después se resuelve esta crisis espontáneamente. Luego se presenta la del nido vacío en la que se encuentran nuevamente solos y no saben que es lo que deben de hacer ya que tienen sentimiento de minusvalía e inutilidad, trabajan esta crisis no ha sido resuelta aún. Crisis paranormativas. Factores ambientales. En esta familia existió un problema con la familia de María (al principio de la relación) al no ser aceptado Luis por los antecedentes de su padre, sin embargo se resuelve de manera satisfactoria al conocerlo más. Enfermedades o accidentes. La primera crisis se presenta cuando fallece el segundo de sus hijos de manera súbita sin obtener explicación, esta crisis fue superada gracias a que los esposos son sumamente católicos y por ello, al rezar y encomendar el alma de su hijo a Dios lograron superar esta crisis.

Virginia Hogar Diabetes mellitus 2 Hipertensión Cardiopatía Insuficiencia renal Primaria 49

Pedro Imelda Obrero Hogar Hipertensión Hipertensión Primaria Dislipidemia Divorciado Primaria Viuda María Hogar 55 Hipertensión Licenciatura

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Humberto Empleado Sano Licenciatura Soltero

? Probable incompatibilidad a rH

Ariadna Estudiante Empleada Licenciatura Soltera

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apreciar dentro de el área de cohesión, la cual se define como el vínculo emocional que los miembros de la familia tienen entre sí,z y para medirla se requieren los conceptos de vinculación emocional, límites, coaliciones, tiempo, espacio, amigos, toma de decisiones, intereses y recreación; obtuvieron una calificación de 28 puntos, y entran en la categoría de familia no relacionada, esto se intentará corroborar o descartar en las sesiones posteriores de terapia.a* En el rubro de adaptabilidad, que es precisada como el “cambio familiar”, se define como la “habilidad de un sistema marital o familiar para cambiar su estructura de poder, las relaciones, los roles, y las reglas de las relaciones en respuesta a estrés situacional y propia del desarrollo”; los conceptos específicos para diagnosticar y medir la dimensión de adaptabilidad son: estilo de negociación, poder en la familia, asertividad, control, disciplina, relaciones, roles, reglas de las relaciones. Se obtuvo la calificación de 28 puntos, que corresponde a flexible, lo cual con las posteriores sesiones se corraborará. Estructura y dinámica familiar.b* Jerarquía. Es compartida entre los cónyuges pues entre ambos toman decisiones que se requieren en el hogar,c* por lo que se considera dinámica ya que en un momento determinado la toma ella, y en otro la toma Luis, gracias a esto no han presentado conflictos fuertes durante su relación.ch* Límites. Son claros por parte de ambos esposos pues los dos saben correctamente cuales son sus deberes dentro de la casa y ambos los cumplen adecuadamente por lo que no tienen problema en este punto.d* Centralidad y territorio. La centralidad y territorio están dados principalmente por María, pues con su patología hipertensiva tiene mayores consideraciones, por otra parte Luis presenta menos territorio debido a que en muchas ocasiones se encuentra fuera del hogar por el trabajo o únicamente ve televisión.e* Alianzas y coaliciones. No se logran ver dentro de la dinámica. Ámbito social Ingreso económico mensual y su distribución. El ingreso total de la familia es de $20,000.00 al mes, es adecuado para cubrir sus necesidades básicas y queda una buena

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cantidad para el ahorro. No necesitan que sus hijos les aporten más dinero, al contrario, ocasionalmente ayudan a su hija con algo de dinero, ella tiene una beca además de tener un empleo fijo. Aspectos laborales. Luis empezó a trabajar de obrero, posteriormente de chofer en una fábrica y casi al mismo tiempo de chofer de taxi, en esa fábrica llega a la jubilación. Laboró en ambos trabajos hasta que compró su primer taxi, posteriormente lo dio a trabajar y se compró otro, hasta que poseyó cuatro, que son los que actualmente le trabajan.f* Vivienda. Actualmente viven en zona urbana, en casa propia construida con materiales perdurables, con todos los servicios intra y extra domiciliarios con adecuada ventilación, con tres recámaras, baño, cocina, y comedor. La distribución de la casa es: Luis y María duermen en la recámara principal, las otras son para cuando reciben visitas. El manejo de la basura es por medio de camión recolector cada tercer día. No hay convivencia con animales. Alimentación. La realizan tres veces al día, rara vez salen a comer, su alimentación es adecuada en calidad, cantidad y variación. Recreación individual y conjunta. Tienen pocas actividades recreativas, prefieren quedarse a descansar o a ver televisión, ocasionalmente salen juntos al cine, o a caminar por el parque y a veces les gusta salir de compras.g* Adicciones. No se encuentra adicción alguna. Utilización de los servicios de salud y sociales. Tienen seguridad social en el Instituto Mexicano del Seguro Social, ocasionalmente acuden al centro de salud cercano a su domicilio.h* Participación comunitaria. Tienen una buena participación comunitaria pues todos los días barren su banqueta, con frecuencia se reúnen para ver qué hace falta en su colonia.i* Factores de riesgo y protección para la salud familiar Individuales. Para María los factores de riesgo son la hipertensión arterial que padece, y la carga genética de Diabetes mellitus tipo 2, los factores de protección son el ejercicio físico que realiza diario y su peso cercano a lo ideal. Luis tiene antecedentes de cáncer, sedentarismo como factores de riesgo y de protección un peso adecuado. Familiar. Uno de los factores de riesgo que existe en esta familia es la soledad por el ciclo vital que está cursando, la cual es la etapa familiar final, o nido vacío, y corre el riesgo de no poder encontrarse como pareja.j* Social. Como factor de riesgo tienen la peligrosidad de la colonia, donde viven, que podría representar una exposición a su integridad física y como factor de protección las redes sociales formadas en su comunidad. Jerarquización de factores de riesgo Factor de riesgo Magnitud Trascendencia Total Vulnerabilidad Factibilidad Total No aceptar el ciclo vital que cursan 3 3 6 3 3 6 Hipertensión arterial 2 3 5 3 2 5 Herencia para Diabetes mellitus 1 1 2 3 2 5 Diagnóstico integralk* Individual. María se encuentra en la etapa de negación del duelo por la pérdida de sus hijos que ya no viven con ella, además de padecer hipertensión arterial sistémica. Luis. Aparentemente sano.l* Familiar. Es una familia integrada, tradicional, urbana, y de un estrato económico medio, se encuentra en la etapa de nido vacío, en la que existe negación por parte de la madre a llegar a ésta, sin embargo los límites y roles se encuentran bien establecidos, ya que dentro del sistema parental los limites están claros y hay un gran apoyo entre ellos. Social. La familia socializa de manera adecuada con los vecinos, cooperan en actividades sociales.

Evolución, seguimiento e impacto de la interacción del equipo de saludfamilia Primera entrevista (exploratoria): se establece el contrato de las sesiones, se logra gran empatía, se interroga sobre la familia y sus condiciones de vida. Segunda entrevista (exploratoria): se encuentra que la cefalea de María está relacionada con la ausencia de sus hijos. Se hace Joining.q* Tercera entrevista (exploratoria): ella habla del resentimiento que tiene a su esposo por no dejarla trabajar por sus celos. Se hace Joining. Cuarta entrevista (encuadre y desarrollo): se sintió liberada con la sesión anterior en el resentimiento que tenía en contra de su esposo. Manifestó que se sentía sola en su casa con su marido. Se acuerda trabajar sobre la aceptación de la etapa de su ciclo de vida familiar, se prescribe hacer las

cosas que extrañan de cuando eran novios. Quinta entrevista (desarrollo): se revisa la tarea y se refuerzan las acciones de acercamiento y la información sobre la etapa del ciclo vital. Se hace Joining. Se aplicó la técnica de realidades y construcciones. Sexta entrevista (desarrollo): la paciente refiere mejoría en la relación con su esposo. Se hace Joining y se aplica el instrumento FACES III de funcionalidad familiar. Séptima entrevista (desarrollo): acude la pareja. Se hace Joining. Octava sesión (desarrollo): reforzamiento de lo tratado en sesiones previas. Se hace Joining. Novena sesión (desarrollo): reforzamiento de lo tratado en sesiones previas. Se hace Joining. Décima sesión (finalización): acuden María y Luis, se sienten muy animados y contentos por todos los logros obtenidos. Bibliografía 1. Irigoyen Coria A. Fundamentos de Medicina Familiar. 7ª ed. Medicina Familiar Mexicana. 1997. 2. García Cortes LR. Engargolado de Familia. Distribuido por UMF #64, IMSS. 3. Guía de Estudios. Examen de Certificación en Medicina Familiar. Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar A.C. 20042005. 4. Gómez Clavelina FSJ, Terán Trillo M, Ponce Rosas ER. Instrumentos para la evaluación psicosocial familiar. Criterios de selección. II Coloquio nacional de Profesores-Investigadores en Medicina Familiar. Academia Mexicana de Profesores de Medicina Familiar, A.C. Documentos de trabajo CNP11002. México. 2002;22-24. 5. Programa de Actualización Médica Continua en Medicina Familiar. Colegio Mexicano de Medicina Familiar. Junta directiva 1994-1999, PAC 1 MF-1. la ed. Intersistemas, S.A. DE C.V. México. 1999. 6. Taylor RB, Burkingham JL. Medicina de Familia Principios y Práctica. 3ª ed. Doyma. Barcelona, España. 1991. 7. Minuchin S, Fishrnan Laed H Ch. Técnicas de Terapia Familiar. Ed. Paidos. Mexicana. 1984. 8. Gómez Clavelina FJ, Irigoyen Coria A, Ponce Rosas ER, Mazón Ramírez JJ, Dickinson Bannac ME, Sánchez González ME, Fernández Ortega MA. Versión al español y adaptación transcultural de FACES III (Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales). Arch Med Fam 1999;1(3):7379.

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Plan de manejo integral Individual. María. Concienciarla de que la cefalea que ha padecido de una manera crónica es provocada por la tensión emocional tan importante que padece. Se le recomienda continuar con un plan balanceado de alimentación para mantener el peso adecuado y evitar alteración en su control hipertensivo y disminuir la probabilidad de padecer Diabetes mellitus; así mismo se enfatiza la importancia de tener terapia ocupacional, que le disminuirá el nivel de tensión. Se recomendará que se realicen detecciones oportunas para cáncer de mama y cervicouterino, así como cada año la detección de Diabetes mellitus. Luis. Se le comentará y darán a conocer las etapas del ciclo de vida familiar por los que pasa todo ser humano, se hará notar en cuál de ellos están, además de las características de cada una de las etapas, para que de esta manera aprecie que se encuentra en una etapa muy buena si se sabe aprovechar,n* se dará consejería y sugerencias de lo que pueden hacer, para que él logre auxiliar a su esposa para que lo acepte.ñ* De ser posible, se ayudará al reencuentro tan

esperado entre parejas de esta edad, se hará hincapié en que acudan a detecciones de Diabetes mellitus y de hipertensión arterial, para así evitar complicaciones posteriores, también que sigan el programa de ejercicios que realiza hasta el momento para estabilizar su peso. Familiar. Se empleará terapia conjuntao* con Luis para involucrarlo y que ambos se den cuenta que la etapa por la que cursan es algo normal a lo que llegan la mayoría de las personas adultas mayores, y que son afortunados pues pueden cursarla juntos, ya que muchos cónyuges llegan muchas veces solos por la muerte de alguno de ellos. Se hace énfasis en que ambos realicen actividades recreativas o que se vayan a pasear para disfrutar de esta etapa y llevar a cabo un reencuentro de todo lo que no habían hecho en años por cuidar a los hijos, así como trazarse una meta a corto, mediano y largo plazo que sea lo que los motive a llegar a algo más productivo y satisfactorio para ambos. Social. Se intentará que la familia continúe con la relación que lleva con la gente de su comunidad, mencionándoles que hasta el momento lo han hecho muy bien y por eso no tienen conflictos vecinales, de esta manera pueden vivir mejor en armonía y esto les evita alteraciones psicológicas, o de alguna otra índole, de esta forma mantendrán el estatus obtenido hasta el momento.p*

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Pronóstico Individual. Para María que presenta patología crónica y factor de riesgo, si no se trata, puede ocasionar disfuncionalidad en la familia; pero afortunadamente se encuentra consciente de la patología y está decidida a cambiar de la forma más inmediata con ayuda de terapia familiar, tiene buen pronóstico, ya que !os factores de vulnerabilidad y factibilidad son altos para estos, Luis tiene un buen pronóstico pues no tiene patologías concomitantes que puedan agravar su salud. Familiar. Dentro de los factores de riesgo que existen en esta familia está la hipertensión arterial, que es importante seguir controlando para evitar así complicaciones mayores; por otra parte, ante el antecedente de Diabetes mellitus tipo 2 es importante eliminar todos los factores modificables que pudieran condicionar esta patología, para llevar una vida sana. Social. La familia cuenta con gran aprecio por parte de su comunidad, lo cual ayuda a mantener cierto estatus, dentro de este ámbito no se encuentra con problemas importantes que afecten de una manera significativa.m*

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REVISIÓN TÉCNICA DEL CASO CLÍNICO 08-15-1

Pareja en etapa de retiro Quiroz Pérez José R, Membrillo Luna Apolinar,

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Coordinador de evaluación, profesor, Departamento de Medicina Familiar. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México, respectivamente. Correspondencia: Quiroz Pérez José R g [email protected] Aten Fam 2008;15(1):12-13.

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Hernández Hernández Miguel Á.

La familia está conformada únicamente por la pareja, los hijos ya no viven con ellos. Dentro de la semiología de la cefalea falta señalar y describir si se relaciona con situaciones problemáticas económicas, laborales o familiares. Valdría la pena señalar cuáles fueron. Es muy singular la justificación de este estudio, ya que lo inicia al referir un padecimiento físico, el cual lo interpreta como manifestación de una conducta psicosomática por un problema resuelto, posteriormente refiere que le aplicó instrumentos de evaluación familiar que resultan normales, pero no cree en ellos porque no concuerdan con la realidad de lo que percibe, por lo que el médico decide estudiar a la familia cuando ya había iniciado su estudio. El problema de la paciente puede estar originado por la disminución de la producción hormonal, que cambia el funcionamiento cerebral con modificaciones en las emociones y que puede ser somatizado como cefalea. El diagnóstico que hace el médico de la no aceptación de la etapa del ciclo vital en la que se encuentra la pareja es su interpretación pero sin fundamentos otorgados por la paciente, a pesar de que los instrumentos aplicados no muestran sugerencias de patología en la pareja, hay que hacer la aclaración de que son instrumentos de evaluación familiar y no de evaluación de la relación de pareja, por lo que su resultado es cuestionable. En apariencia la informante de la familia es María, la cual habla como si los hijos vivieran con ellos, y hace la denuncia de que su esposo no sigue los patrones de higiene y salud de los demás, lo importante de ello es que Luis estuviera consciente de esas diferencias y que se convenciera de la utilidad de seguir las medidas de higiene y salud de los otros integrantes de la familia. Para cada etapa se sugiere interrelacionar los valores, reglas, la satisfacción y cumplimiento de las expectativas individuales, de pareja y de grupo. Llama la atención que uno de los problemas que refiere la paciente es que no pudo ejercer su profesión de licenciatura en contaduría, sin embargo por las edades no concuerda el que ella estudiara una licenciatura, si su primer hijo nació cuando ella tenía 20 años y fue aproximadamente después de más de un año de haberse casado; aunque es posible tener una licenciatura a los 18 años, no es lo más común. El médico no confrontó a la paciente respecto a responsabilizar a los demás por una decisión que no pudo o quizo tomar sobre trabajar en su profesión.

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Es muy importante saber si este juicio lo hace la paciente o el médico, si fue la primera, está justificando el comportamiento de su esposo, pero si es del médico no tiene elementos suficientes para llegar a ese diagnóstico. En esta narración se puede inferir que María, aunque era joven, era una mujer que sabía lo que quería y que no cedía con lo que no estaba de acuerdo, al grado de terminar su relación si él no le daba el trato que ella consideraba adecuado para sí misma. Esto hace dudar más de la aseveración en que el “no la dejó trabajar”. Al parecer ella es la que toma las decisiones importantes en la familia y tiene la aceptación y apoyo de su esposo. No coincide con lo que relata previamente. La historia familiar contada por la paciente muestra un buen funcionamiento, con acuerdos que producen satisfacción a la pareja y los une, sin embargo no se percibe que tuvieran la conciencia de laborar para hacerse la vida más fácil y trabajan mucho para la familia, pero da la impresión que es por deber y no por el placer de construir algo juntos para beneficio de ambos. Esto es importante porque quizá fue uno de los factores por los que la pareja se separó en el transcurso de su vida. La escolaridad cumple también con funciones de socialización sobre todo en los primeros años, pero la mayor socialización se da en el núcleo familiar. El tipo de educación sexual cobra importancia cuando se vuelve un problema para el individuo, esta pareja les dio a sus hijos la educación sexual que recibió de sus padres, y esta educación a ellos no les causó algún problema según lo que han narrado

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Lo referido en este rubro no coincide con lo referido en otros. Describir si utilizan los servicios sociales y cuáles hay en su comunidad. Son muy religiosos y no señala nada al respecto. La sensación que produce la lectura del texto hace referencia a un destino fatal inmediato, si bien es cierto que en la vejez o etapa de retiro puede haber aislamiento y desesperación, también puede haber sabiduría y se puede compartir, además tienen probabilidad de estar en esta etapa por lo menos veinte años. Resulta contradictorio que se escriba diagnóstico integral y se describan tres componentes. Existen muchas probabilidades de que toda la sintomatología que presenta María se deba o esté aumentada por el climaterio que cursa, la cefalea se presenta en esta etapa, principalmente dada o acentuada por depresión. Se puede catalogar como una familia sana funcional. Tal parece que el médico no toma en cuenta que Luis todavía es productivo, que si bien está jubilado de una empresa, no quiere decir que ya dejó de trabajar o que ya no es productivo, es un hombre maduro pero no senil, y un aspecto importante es que es inteligente, por lo tanto la información que se planea otorgar puede ser impertinente. En ningún momento se había planteado que María rechazara a Luis ni que Luis buscara la aceptación de ella, situación que es incongruente si es una pareja bien avenida. ¿Se referirá a la terapia familiar comunicacional de Virginia Satir que en parte describe en su primer libro de Terapia familiar conjunta? O ¿se referirá a la terapia familiar conjunta de Framo, Boszormenyi-Nagy o Whitacker? Faltó señalar los diagnósticos a los que llegó con la aplicación del FACES III. Esta técnica de la terapia comunicacional tiene mayor efecto si se utiliza con fundamento de la terapia narrativa para cambiar la narrativa de la propia historia de la paciente.

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Estas funciones se dan principalmente con base en los hijos, aunque ambos se cuidan, ya no se socializan uno al otro como formación de personas, etcétera. x El estatus es el lugar que ocupan los integrantes de una familia dentro de la estratificación social, y esto tiene que ver principalmente con la actividad y poder económico, político o social que tenga la familia, y un elemento determinante para el estatus es el padre de familia; también es el otorgamiento de un nivel de vida a las generaciones posteriores, una familia de profesionistas no va a heredar a sus hijos ser obreros. y Como ya es nuevamente una pareja, hubiera sido mejor aplicar instrumentos de evaluación de la pareja y no de la familia. z En la teoría general de grupos se define como el grado de voluntad que tiene el individuo para querer permanecer en el grupo. a* El médico familiar principalmente está capacitado para dar orientación familiar y en la mejor de las condiciones para dar terapia de apoyo, no describe el médico qué tipo de terapia otorgó. b* No describe roles, comunicación, etcétera. c* La jerarquía no alude directamente sobre la toma de decisiones, sino que abarca principalmente quién tiene el poder, cómo lo ejerce y qué autoridad tiene ese individuo dentro de la familia. ch* Excepto cuando Luis decide ir a trabajar al D.F. y durante los dos años que no tienen contacto más que por teléfono. d* Los límites son individuales, intergeneracionales, generacionales, familiares, grupales y sociales, según lo referido en el caso, María está siendo intrusa en la vida de los hijos de tal manera que prefieren no contestarle sus llamadas, dentro de la pareja parece no haber problemas, ya que cada quien es libre de hacer lo que quiera sin que el otro lo obstaculice. e* Esta parece ser una queja de la esposa, habría que preguntarle a ella qué es lo que quiere que él haga para tenerla satisfecha y que no le moleste que él vea la televisión. f* Aquí es conveniente describir antecedentes, accidentes e incapacidades, y el impacto en la salud familiar. w

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hasta el momento. Si este comentario lo hace el médico, está aplicando sus propios valores sobre la educación sexual de los pacientes la cual fue buena para ellos. Si este juicio fue de la paciente, entonces no concuerda con lo referido a continuación de que fue platicado y acordado, y si fue del médico nuevamente emite sus propios juicios de valor. Este hecho es muy singular, ya que resulta poco creíble que al estar a cuatro horas de distancia y tener una relación tan estrecha no se vieran durante dos años, las dudas que genera esta situación podrían ser resueltas al escuchar la versión del esposo de esa etapa de su vida. ¿A dónde llegaron a vivir? ¿Compraron una casa? ¿En qué trabajaba Luis que le iba tan bien? No se describe la vida sexual de la pareja ni en la etapa previa ni en las siguientes. Ya no se describen los acuerdos, aspiraciones, expectativas, convenios. Los nombres que se les dan a las etapas dependen del autor que realiza la clasificación, sin embargo el catalogar a esta familia que ya está en la etapa final, la cual por esperanza de vida durará 20 años, no da idea de un renacimiento del vínculo de la pareja, como es lo que intenta conducir el médico, quizás por eso comenta entre paréntesis que es la etapa de nido vacío, y tal vez sería mejor el nombre de reencuentro. Es importante como se cataloga a la etapa en que se encuentra la familia, como en este caso en que el médico hace el juicio de que la paciente no acepta la etapa del ciclo que vive, ya que puede trasmitir el juicio que hace de la vida de ellos al decir que “no saben que hacer juntos pues no tienen ya a sus hijos que cuidaban, se sienten inútiles”. Sin embargo, Luis continúa trabajando, si bien ya no como chofer de la fábrica si como coordinador de los taxis de su propiedad, además de que María realiza la labor social con sus vecinos principalmente. El embarazo en sí es una crisis. ¿Por qué le llama pequeña? Aquí cabe preguntarse ¿la ausencia de dos años del padre fue una crisis?, o la paciente trata de no pensar en ella o el médico consideró que no fue una crisis. La familia se convirtió en pareja nuevamente.

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ABORDAJE CLÍNICO

Cuando lo simple se vuelve complicado

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Navarro García Ana M, Zárate Martínez Maricela

Técnico académico, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Médico adscrito en la Clínica de Medicina Familiar “Peralvillo” del ISSSTE. Correspondencia: Navarro García Ana M. [email protected] Zárate Martínez Maricela maricelagerontologia@ hotmail.com Aten Fam 2008;15(1):14-15.

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Se trata de un paciente masculino de 80 años que cuenta con los antecedentes de padecer Diabetes mellitus tipo 2 con dos años de diagnóstico, HAS con un año de diagnóstico y enfermedad articular degenerativa. Como antecedente importante se le hospitalizó hace cinco días por un cuadro de neumonía durante 10 días. Egresó por resolución del cuadro. Previo a su hospitalización el paciente tenía continencia urinaria, deambulaba sin apoyos, era independiente para realizar las actividades de la vida diaria, básicas e instrumentales. Actualmente sólo toma una sulfonilurea y un inhibidor de la ECA. Acude a consulta acompañado por su hija porque después del internamiento ha presentado debilidad generalizada e incontinencia urinaria; al interrogatorio dirigido el paciente refiere que sí percibe la necesidad de orinar pero no logra contener la orina pese al esfuerzo que hace, por lo que ésta sale en forma continua y ocasiona en el paciente ansiedad, vergüenza y preocupación; la hija menciona que a partir de entonces el paciente está triste, se niega a salir de casa y recibir visitas. Se niega la presencia de disuria, coluria, fetidez, hematuria macroscópica, polaquiuria. A la exploración física no se encuentran alteraciones cardiopulmonares, gástricas ni urinarias. Los resultados de laboratorio clínico se reportan dentro de parámetros normales, lo que incluye el examen general de orina. 1. ¿Qué tipo de incontinencia presenta el paciente? a. Incontinencia de estrés. b. Incontinencia por rebosamiento. c. Incontinencia funcional. d. Incontinencia de urgencia (hiperactividad del detrusor). e. Incontinencia mixta. 2. ¿Qué factor de riesgo tiene el paciente para presentar su incontinencia? a. Uso de medicamentos anticolinérgicos. b. Hiperplasia prostática. c. Demencia. d. Hospitalización. e. Prostatectomía. 3. ¿Cuál es el tratamiento ideal para el paciente? a. Ejercicios de los músculos del piso pélvico. b. Reacondicionamiento del hábito urinario. c. Cirugía. d. Tolterodine. e. Electroterapia. Respuestas correctas: 1: c; 2: d; 3: b La incontinencia urinaria se define como la salida involuntaria de orina a través de la uretra1-3 es un problema frecuente en la población general cuya incidencia varía desde 7% a 72% y se piensa que existen 200 millones de individuos en el mundo que tienen problemas asociados con

la incontinencia;2-4 afecta más a la población de edad avanzada y pude tener una prevalencia de 15% en ancianos de ambos sexos que viven en su domicilio y hasta 65% de los que viven en instituciones.5,6 Es dos veces más frecuente en mujeres que en varones.3,4,7 Se ha encontrado asociación con la edad avanzada, 30% a 40% de los mayores de 75 años tienen algún tipo de incontinencia,3 otros factores son la comorbilidad, limitaciones en la movilidad como en el caso expuesto, deterioro cognitivo, sobrepeso, obesidad, antecedente de cirugías pélvicas, enfermedades del sistema nervioso central y periférico, el consumo de cafeína, tabaco y alcohol.4-8 Las causas reversibles incluyen medicamentos como diuréticos, somníferos, sedantes, antihipertensivos, enfermedades como infecciones, depresión, trastornos electrolíticos, y la constipación aguda o crónica así como los obstáculos arquitectónicos (permanecer en lugares desconocidos para el paciente como un hospital).4,5 La incontinencia urinaria tiene un impacto importante en las actividades de la vida diaria de las personas pero es mayor entre los ancianos.8 Las consecuencias de la incontinencia urinaria ocurren en diferentes aspectos: En el personal, el paciente puede presentar timidez, enojo, depresión, pérdida de la autoestima, pérdida de la autoconfianza, lo que puede llevarlo al aislamiento y/o el abandono, disminución del interés y la actividad sexual, existe el temor a la institucionalización, disminuye la movilidad y el desplazamiento, aumenta el riesgo de caídas y fracturas, disminuye la realización de actividades recreativas, las relaciones humanas y el contacto interpersonal; se incrementa la dependencia a terceros y aumenta la mortalidad. En el cuidador del anciano, puede incrementar la dependencia, hay un aumento de los gastos, existe el potencial de negligencia y abandono, disminuyen las relaciones inter-

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dad de orinar, a pesar de un escaso volumen de orina, y tiene pérdidas pequeñas; lo provoca la hiperreflexia del músculo detrusor. Incontinencia mixta, consiste en la combinación de los diferentes tipos de incontinencia.1-3,5,15,16 En el manejo de la incontinencia urinaria lo más importante es el diagnóstico temprano y la correcta clasificación; idealmente en la incontinencia de urgencia, funcional y mixta se debe comenzar con reacondicionamiento de los hábitos urinarios al fijar horarios para vaciar la vejiga, al inicio cada dos horas y gradualmente se espacian los intervalos, también con ejercicios musculares del piso pélvico (Kegel) y al limitar los alimentos que incrementan la uresis.1,5,17,18 En la incontinencia urinaria de urgencia que no responda al manejo no farmacológico puede intentarse el uso de medicamentos como trospium, tolterodine, solfenacina,1,19-23 sin embargo sus efectos secundarios son peligrosos para el anciano.5 La electroterapia está indicada en los casos severos de incontinencia urinaria refractaria; consiste en la aplicación de electricidad por medio de un electrodo que estimula directamente la inervación del músculo detrusor. En el caso de incontinencia por estrés el tratamiento puede ser farmacológico con duloxetina o estrógenos tópicos si son necesarios, junto con el manejo no farmacológico con ejercicios del piso pélvico (Kegel), biorretroalimentación, conos vaginales, pesarios o cirugía por lo que se debe individualizar cada caso.24,25 El tratamiento en la incontinencia urinaria por rebosamiento puede ser la cirugía.1 En el abordaje del adulto mayor con incontinencia urinaria siempre deberá prevalecer el principio de no dañar al paciente ni siquiera para aplicar el mejor método diagnóstico invasivo o el fármaco más actualizado si esto implicará exponer al paciente a complicaciones que pueden deteriorar aún más su calidad de vida, muchas veces servirá más una intervención sencilla con la que el paciente se sienta cómodo y seguro aunque esto implique renunciar al protagonismo de la tecno-ciencia y trabajar más con la familia del paciente.

ATEN FAM

personales y aumenta el riesgo de enviar al paciente a una estancia prolongada. En el comunitario, aumenta el costo de atención, existe la conducta evasiva, surge un sentimiento de culpa entre los pacientes involucrados, sentimiento de desdén, se crea un deterioro de la imagen del individuo al asumir que tiene demencia, debilidad, disfuncionalidad, incapacidad para mantener una buena calidad de vida y total dependencia.5,10 La evaluación de la incontinencia urinaria tiene cuatro objetivos principales: 1. Identificar causas reversibles de la incontinencia y factores de riesgo en el individuo. 2. Determinar los efectos reales o potenciales de la incontinencia urinaria en la calidad de vida del paciente y su funcionalidad. 3. Prevenir probables complicaciones. 4. Desarrollar una serie de intervenciones que controlen los factores de riesgo y causantes en cada individuo. Incluye la historia clínica, y se hace hincapié en la semiología de la incontinencia, fármacos, hospitalizaciones, cirugía pélvica, síntomas de infección urinaria. A través del examen físico se detectan anormalidades de la próstata, trastornos de la estática pélvica, alteraciones neurológicas centrales o periféricas. El urianálisis auxilia en la detección de la infección, hematuria, proteinuria o glucosuria.3,11,12 Existen técnicas invasivas para evaluar a los pacientes con incontinencia urinaria como: uroflujometría, urodinamia, cistometografía, medición de la presión del flujo urinario, electromiografía, video urinario; estudios que deben ser cuidadosamente valorados en cuanto al riesgo y beneficio obtenidos en los pacientes geriátricos.13,14 Los resultados de la evaluación permiten clasificar la incontinencia del paciente en: incontinencia de estrés, cuando existe la salida de orina al incrementarse la presión abdominal (al toser, estornudar, incorporarse, etc.). Incontinencia por rebosamiento, ocurre cuando hay una obstrucción de la salida de la orina y provoca la distensión de la vejiga con aumento progresivo de la presión que vence la obstrucción y causa la salida de orina. Incontinencia funcional, ocurre por la incapacidad de llegar al sanitario ya sea por obstáculos arquitectónicos, encontrarse en un lugar desconocido para el paciente, no contar con ayuda o no tener la motivación suficiente. Incontinencia de urgencia (hiperactividad del detrusor), el paciente siente la urgente necesi-

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TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA

Medicamentos antimigrañosos Grijalva María G.

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La International Headache Society (IHS) clasifica las cefaleas en dos grandes grupos: primarias y secundarias; el primer grupo tiene cuatro subcategorías y el segundo nueve, en este segundo grupo las cefaleas son síntomas de otra enfermedad. La palabra migraña significa “mitad de la cabeza”, es una cefalea crónica primaria que se caracteriza por ataques recurrentes de cefalea muy variables en cuanto a intensidad, frecuencia y duración. En ocasiones tiene antecedentes familiares, aunque puede manifestarse en forma aislada en un solo integrante; inicia a partir de la adolescencia y el máximo de prevalencia es entre los 25 y 40 años. Afecta a una fracción importante de la población mundial, con un predominio más alto en las mujeres (15%) que en los hombres (6%).2 Aunque no es mortal, impacta el ambiente profesional, económico y emocional de las personas que la padecen, puede decirse que es un síndrome incapacitante. Las migrañas se subdividen en las siguientes categorías: migraña sin aura (antes migraña común) pulsátil unilateral intensa que por lo general dura de 2 a 72 horas, se agrava con la actividad física y se acompaña de náuseas, vómito, fotofobia y sonofobia, cerca de 85% no tiene aura.3 El segundo tipo, la migraña con aura (antes migraña clásica) va precedida por síntomas neurológicos que se denominan auras y pueden consistir en trastornos visuales, sensitivos, del lenguaje o motores; con más frecuencia estos síntomas prodrómicos son visuales y el paciente los experimenta 20 a 40 minutos antes del inicio de la cefalea. En su base biológica, la primera manifestación de la migraña con aura es la depresión de la actividad neuronal que se extiende y se acompaña de reducción del flujo sanguíneo en el hemisferio cerebral, y manifiesta una respuesta anormal a los cambios de la pCO2 arterial, sin embargo el dolor en ambos tipos puede deberse a vasodilatación arterial intra y extracraneal que conduce a la liberación de moléculas neuroactivas como la sustancia P. Bibliografía

Técnico académico, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Correspondencia: Grijalva María G. [email protected] Aten Fam 2008;15(1):16-18.

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NOMBRE GENÉRICO

INDICACIONES

Y COMERCIAL

Sumatriptán 50 ó 100 mg comp Atomizador nasal 20 mg Sol inyectable 6 mg Imigran

EFECTOS

INTERACCIÓN

ACCIÓN

INDICACIONES

SECUNDARIOS

MEDICAMENTOSA

Hipersensibilidad, HAS no controlada, angina de Prinzmetal, isquemia del miocardio, antecedentes de infarto al miocardio, en embarazo y lactancia, en EVC; insuficiencia hepática; no combinar con ergotamina Hipersensibilidad. Ergotamina, contraindicada en embarazo, puede causar efectos oxitotócicos; lactancia; vasculopatía periférica, cardiopatía coronaria, HAS, alteraciones de función renal y hepática

Náuseas, vómito, reacción local en el sitio de inyección, sensación de malestar general, hormigueo en espalda, boca, lengua, garganta, cavidad o senos nasales, mareo, somnolencia, bochornos, dolor muscular, calambres, debilidad muscular, ansiedad Debilidad muscular, sensación de hormigueo en dedos de manos y pies, vasculopatía periférica, HAS, dolor precordial, taquicardia o bradicardia

Agonista de serotonina que actúa sobre los receptores 5-HT1D; subgrupo de receptores que se encuentra en nervios periféricos pequeños que inervan los nervios intracraneales. Es probable que su activación suprima la liberación de neuropéptidos sensitivos como sustancia P Crisis agudas de Ergotamina: la migraña con agonista parcial en o sin aura algunos vasos sanguíneos; antagonista no selectivo en diversos músculos lisos; agonista y antagonista deficiente en el SNC. Cafeína: acelera y aumenta absorción entérica de la ergotamina Migraña leve a AINE, fármaco moderada sintético prototipo de analgésicos no esteroideos. Inhibe la biosíntesis de prostaglandinas

TOXICIDAD

No se conoce El uso simultáneo con hasta ahora antidepresivos tricíclicos, litio o inhibidores de la MAO puede desencadenar cuadro intenso de estimulación serotoninérgica

No utilizar con triptanos ni otros medicamentos que puedan causar vasoconstricción

La intoxicación aguda o crónica (Ergotismo) se caracteriza por la presencia de crisis convulsivas (ergotismo convulsivo) y en ocasiones presencia de gangrena (ergotismo gangrenoso) HipersensibiNáuseas, vómito, Con warfarina Forma leve: salicilidad, antesangrado gástri- aumenta efectos lismo, se caracteriza cedentes de co o intestinal, anticoagulantes, por náuseas, vómitos, hipervencon insulina e úlcera péptica, prolongación tilación, cefalea, del tiempo de hipohemorragia confusión mental, gastrointestinal, sangrado glucemiantes mareos, zumbidos; dosis altas los trastornos de orales, hiposíntomas anteriores coagulación, glucemia y delirio, aluciúltimo trimestre naciones, visión del embarazo borrosa, cansancio, somnolencia, temblor, inquietud, sudoración, sed, vértigo, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica y muerte por insuficiencia respiratoria; puede producir anemia, hepatotoxicidad reversible, hipoprotrombinemia, fiebre, coma, insuficiencia renal

VÍA DE

VIDA

ADMINISTRACIÓN

MEDIA/

Y DOSIS VO, 50 a 100 mg

c/4 hs, no debe exceder 300 mg en 24 hs VN, una nebulización de 20 mg dosis única Vía subcutánea 6 mg en dosis única en el ataque agudo, máx 2 dosis de 6 mg en 24 hs

EXCRECIÓN

2 hs/ hígado y orina

VO,

1a2 comp al inicio, después 1 c/30 minutos, máx 6/día

2 hs/ hígado, bilis Cafeína: se metaboliza en forma amplia/ orina

500 gr a 1.00 g c/4 hs

2 hs/ plasma, hígado, orina

VO

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CONTRA-

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Ergotamina 1 mg/cafeína 100 mg. Cafergot, fuera de cuadro básico, disponible comercialmente, Tonopán: melisato de dihidroergotamina, cafeína, propifenazona: 0.5 mg, 40.0 mg, 125.0 mg Ácido acetil salicílico 500 a 1.000 mg Aspirina, Disprina

Ataque agudo de migraña con o sin aura, pacientes que no logran alivio con los antiinflamatorios no esteroideos

MECANISMO DE

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NOMBRE GENÉRICO

INDICACIONES

MECANISMO DE

CONTRA-

EFECTOS

INTERACCIÓN

ACCIÓN

INDICACIONES

SECUNDARIOS

MEDICAMENTOSA

Y COMERCIAL

Migraña leve a moderada

produce inHipersensibihibición de síntesis lidad, hepatode prostaglandinas patía, hepatitis viral, insuficiencia renal, en pacientes alcohólicos aumenta hepatotoxicidad

Raras: disuria, erupción cutánea, neutropenia, ictericia

Aumenta el efecto de anticoagulantes orales

Naproxén Migraña leve a 250 mg moderada Flanax, Naxén

AINE, bloquea la sín-

Hipersensibilidad, hemorragia gastrointestinal, úlcera péptica, insuficiencia hepática o renal, embarazo y lactancia

Dolor gástrico, náuseas, dermatitis alérgica, acúfenos, vértigo, somnolencia, cefalea

Compite con la warfarina, hipoglucemiantes orales e hidantoínas

Diclofenaco grag Migraña leve a 50 mg; solución moderada inyectable 75 mg en 3 ml Voltarén

AINE,

Hipersensibilidad, trastornos de coagulación, enfermedad cardiovascular, antecedentes de hemorragia gastrointestinal, úlcera péptica, en administración de cumarínicos, embarazo y lactancia Hipersensibilidad, hemorragia gastrointestinal, úlcera péptica, insuficiencia hepática o renal, embarazo y lactancia

Frecuente: náuseas, vómito, dolor abdominal, erupción cutánea; poco: anorexia, diarrea, acúfenos, cefalea, nerviosismo, visión borrosa

No administrar con anticoagulantes cumarínicos

Frecuente: dolor gástrico, náuseas, vértigo, dermatitis alérgica; poco: vómito, estreñimiento, diarrea, anorexia, cefalea

Con corticoesteroides, suplementos de potasio o alcohol, aumenta el riesgo de efectos gastrointestinales; puede aumentar el efecto hipoglucémico de la insulina; aumenta efectos de anticoagulantes

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Paracetamol (acetaminofén) 500 a 1.000 mg Tempra, Tylenol

Ibuprofeno tab 400 mg Tabalón tab 200 mg Quadrax

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Migraña leve a moderada intensidad, su potencia equivale a la del ácido acetil salicílico y naproxén

AINE,

tesis de prostaglandinas por inhibición de sintetasa, inhibe agregación plaquetaria, y prolonga tiempo de protrombina

bloquea síntesis de prostaglandinas, acción que depende de la inhibición de la ciclooxigenasa, potencia mayor a otros AINEs

Inhibe síntesis de prostaglandinas, tromboxano y prostaciclinas por inhibición de la ciclooxigenasa; y la agregación plaquetaria; prolonga el tiempo de protrombina

TOXICIDAD Grandes dosis y tiempo prolongado hepatotoxicidad, ésta aumenta en pacientes alcohólicos y en quienes ingieren inductores enzimáticos como barbitúricos u otros anticonvulsivos; puede provocar necrosis tubular renal, necrosis hepática y coma hipoglucémico. En niños: toxicidad mortal por sobredosis Grandes dosis y tiempo prolongado provoca dolor gástrico, náuseas, pirosis, edema por retención de líquidos, hemorragias de tubo digestivo, en SNC produce cefalea, zumbidos, somnolencia y mareos Grandes dosis producen dolor gástrico, hemorragia gastrointestinal, edema, visión borrosa, zumbidos, cefalea, nerviosismo, anorexia, diarrea, elevación de concentraciones de enzimas hepáticas

VÍA DE

VIDA

ADMINISTRACIÓN

MEDIA/

Y DOSIS

EXCRECIÓN

VO,

500 a 1 g/4- 1 a 3 hs/ 6 hs, máx 2.5 g hígado, en 24 hs orina

VO, inicialmente

500 mg, después 250 mg c/6-8 hs

1-2 hs/ por desmetilación/ orina y leche materna

VO,

50 mg 1-2 hs/ híc/12 hs gado, orina, IM 75 mg en bilis 3 ml c/12-24 hs

En grandes dosis VO 400 mg c/4- 1-2 hs/ dolor gástrico, 6 hs hígado, náuseas, pirosis, orina vértigo, hemorragia gastrointestinal, somnolencia, confusión, depresión mental, eritema multiforme, síndrome de StevensJohnson, cistitis, anemia aplástica o hemolítica, leucopenia, trombocitopenia, reacciones anafilácticas

IDENTIFIQUE EL CASO A TRAVÉS DE LA IMAGEN

Sección a cargo de: Irigoyen Coria Arnulfo, Hamui Sutton Alicia

Mujer de 58 años que desde hace 20 años tiene dolor en articulaciones proximales de ambas manos. Refiere rigidez matutina. La deformidad articular ha sido progresiva. Ha recibido antiinflamatorios no esteroideos durante todos estos años. Acude por capacidad funcional de ambas manos. Nunca recibió cloroquina, metotrexate ni etanercept.

ATEN FAM

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Respuesta del diagnóstico de la imagen pasada Aten Fam 2007;14(6):152.Insuficiencia venosa de miembros inferiores (várices). La Insuficiencia Venosa de los Miembros Inferiores (IVMI) en cualquiera de sus formas clínicas constituye un trastorno de gran frecuencia en la práctica de los médicos familiares. Esta patología puede presentar una amplia gama de manifestaciones clínicas que van desde las relativamente benignas, como sería el caso de las denominadas várices, hasta trastornos crónicos con morbilidad elevada, como los síndromes posflebíticos o bien complicaciones graves, como la enfermedad tromboembólica.1 Es importante que el médico familiar recuerde que si su paciente está sometido a largas horas de trabajo y lo realiza de pie y en un espacio reducido, es probable que en 60% de los casos presente algún síntoma de insuficiencia venosa en los miembros inferiores. El sedentarismo y la obesidad, así como la falta de ejercicio habitual dificultan, obviamente, el retorno venoso de las extremidades inferiores.2,3 Resulta importante tener presente los factores de riesgo de várices y en su caso de tromboembolismo venoso: edad >40 años, inmovilización prolongada; parálisis; neoplasias; cirugía mayor, insuficiencia cardiaca; infarto de miocardio; accidente vascular cerebral; fractura de pelvis, cadera o extremidad inferior; enfermedad inflamatoria intestinal; síndrome nefrótico; tratamiento con estrógenos; estado de hipercoagulabilidad. Según Juan-Samsó,3 el patrón de oro para el diagnóstico y cuantificación de la insuficiencia venosa es la medición cruienta de la presión venosa en una

vena del dorso del pie. El hallazgo en bipedestación y post-ejercicio, de un tiempo de recuperación a la basal inferior a 20 segundos resulta ser el parámetro hemodinámico que caracteriza a la IVMI. Ante todo paciente con IVMI es importante observar las siguientes recomendaciones: evitar el exceso ponderal; el ortostatismo prolongado, la exposición al sol y los baños con agua demasiado caliente; no llevar ropas ajustadas ni prendas que dificulten el retorno venoso. Se recomienda tener intervalos de reposo con las piernas elevadas; realizar deporte (natación, bicicleta, caminar, etc.) dado que la contracción muscular favorece el retorno de la sangre al corazón derecho; llevar calzado adecuado (tacones bajos) para facilitar la bomba muscular en la esponja plantar; dormir con las extremidades inferiores algo elevadas (si no hay contraindicaciones de otro tipo); proteger la piel y evitar traumatismos (por ejemplo, muebles bajos); utilizar contención elástica, las medias de compresión progresiva son útiles para corregir las estasis venosa en las varicosidades superficiales. Se deben poner a primera hora de la mañana y llevarlas todo el día; abandono total del tabaco; ejercicio físico regular durante 30-60 min. al día como mínimo; en su caso manejo adecuado de la dislipemia; protección de la piel: zapatos cómodos, cuidado de las uñas, cremas hidratantes, tratamiento precoz de las infecciones (incluida Tinea pedis); no utilizar esparadrapo ni vendajes adhesivos. Profilaxis antitetánica de forma sistemática.1 Referencias 1. Juncadella-García E, Vilardell-Tarrés M. Patología cardiovascular. En: Zurro M, Cano eds. Atención Primaria. Conceptos, Organización y Práctica Clínica. Madrid: Elsevier. 2003;955-990. 2. Gutiérrez-Rodríguez D. Várices. Cuidados de la atención primaria de salud. Angiología y Cirugía vascular, Medicina Familiar y Atención Primaria. Disponible en URL: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/ articles/437/1/Varices-Cuidados-de-la-atencionprimaria-de-salud.html 3. Juan-Samsó J, Fontecuberta-García J, Senin-Fernández M, Vila-Coll R. Guía básica para el diagnóstico no invasivo de la insuficiencia venosa. Angiología 2002;54 (1):44-56.

Profesor, Profesora, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, respectivamente. Investigadora Nacional Nivel II. Correspondencia: Irigoyen Coria Arnulfo [email protected] Hamui Sutton Alicia [email protected] Aten Fam 2008;15(1):19.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Obesidad Obesity Baillet Esquivel Laura E.

ATEN FAM

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Resumen La obesidad ha dejado de ser vista como un problema puramente estético, y es asumida como un gran desafío del médico familiar, constituye un problema importante de salud que hay que enfrentar en los diferentes sistemas sanitarios de países desarrollados, como en vía de desarrollo. El médico familiar debe hacer seguimiento de sus pacientes con base en prevención, diagnóstico y tratamiento de la obesidad, ya que condiciona un abordaje multidisciplinario. La obesidad es un padecimiento metabólico crónico, resultante de un balance energético positivo que se manifiesta por un depósito de tejido graso en el cuerpo, con el consecuente incremento en el peso corporal, con manifestaciones físicas, fisiológicas y psicológicas. Se determina si una persona es obesa por el Índice de Masa Corporal (IMC) cuya fórmula relaciona el peso y la talla del individuo y sirve para calificar su estado nutricional: cuando esta proporción supera la cifra de 25 es sobrepeso y superior a 30 es un caso de obesidad. El patrón de distribución de la grasa corporal es importante porque guarda relación con el riesgo cardiovascular.

Palabras clave: obesidad, sobrepeso, inflamación, interleuquina-6, TNF-alfa, adiponectina. Key words: obesity, overweight, inflammation, interleukin-6, TNF-alpha, adiponectin. Técnico académico, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Correspondencia: Baillet Esquivel Laura E. [email protected] Aten Fam 2008;15(1):20-22.

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La obesidad y el sobrepeso son un trastorno metabólico, nutricional, de serias consecuencias para la salud por su incremento progresivo en México y a nivel mundial,1 a pesar de existir un mejor conocimiento clínico y epidemiológico de los factores obesígenos. La prevalencia de la obesidad ha aumentado significativamente en países industrializados y en desarrollo.1 Es una enfermedad crónica multicausal, considerada un padecimiento crónico caracterizado por almacenamiento excesivo de tejido graso en el organismo. Se acompaña de alteraciones en el metabolismo y se asocia con patología endocrina, cardiovascular y músculo-esquelética; es multifactorial,2 según Bouchard C. compleja, ya que se desarrolla por la interacción del genotipo y el medio.3 En términos cuantitativos el sobrepeso en personas adultas se define como un Índice de Masa Corporal (IMC) de 25.0 a 29.9 kg/m2 y la obesidad como un IMC de 30.0 kg/m2 o más. Un IMC aceptable está entre 22.0 y 24.9 kg/m2. La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece como estándares antropométricos de uso internacional:4 Cuadro 1. Riesgos de complicaciones metabólicas y de salud según el Índice de Masa Corporal (imc) IMC Riesgo IMC Riesgo 18.5-24.9 Promedio 25.0-29.9 Aumentado 35.0-39.9 Muy alto 30.0-34.9 Alto >40.0 Extremadamente alto

Cuadro 2 Riesgo de complicaciones de acuerdo con la circunferencia de cintura Aumentado Muy alto Hombre >37 pulgadas >40 pulgadas (>94cm) (>102 cm) Mujer >32 pulgadas >35 pulgadas (>80cm) (>88 cm) La medición de la circunferencia de la cintura es de utilidad para estimar riesgos para desarrollar enfermedades como la Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular. Cuando es mayor de 102 cm en el varón y de 88 cm en la mujer señalan un riesgo mayor. Para evaluar la obesidad y sobrepeso en niños y adolescentes el método que se usa se basa en la determinación del peso para la talla y cuando las cifras están por encima de dos desviaciones estándar del peso deseable se considera que existe obesidad. Se estima sobrepeso un IMC mayor al percentil 85 y menor al percentil 95 para la edad y el sexo.10 La obesidad suele iniciar en la niñez; por lo general tiene su origen en la interacción de la genética y factores ambientales, de los cuales sobresale la ingestión excesiva y el estilo de vida sedentario.20 Por ejemplo, en niños mayores de dos años, un IMC mayor al percentil 95 para la edad y el sexo indica obesidad1012 (percentil del pliegue cutáneo tricepital = 95). La obesidad tiende a persistir de la adolescencia a la edad adulta; los niños que crecen siendo obesos son los que sufren de obesidad severa y los que tienen al menos un padre obeso. Actualmente 60% de los niños obesos y 70-80% de los adolescentes obesos están convirtiéndose en adultos obesos.14 El problema tiene su raíz en factores sociales, culturales, de comportamiento, fisiológicos, metabólicos y genéticos. La obesidad es

de salud nacionales dirijan su atención hacia este problema.9 En el mundo, la Organización Mundial de la Salud ha identificado los factores de riesgo que pueden ser modificados con medidas costo-eficaces accesibles. El factor ambiental, en la génesis de la obesidad que se padece en nuestro país ha sido plenamente demostrado por distintos estudios que evalúan los cambios en el estilo de vida de distintas comunidades. Estos cambios son más evidentes en el medio urbano pero también afectan el medio rural, los cambios desfavorables en la dieta se caracterizan por un aumento en el consumo de carbohidratos refinados y de grasas saturadas que se encuentran contenidos en refrescos, otras bebidas, botanas y golosinas. La pérdida de las prácticas tradicionales de preparación de alimentos en el hogar ha dado lugar al aumento desmedido del consumo de alimentos industrializados. Se están perdiendo también los tres tiempos de sentarse a la mesa -desayuno, comida y cenalo que hace difícil ingerir alimentos de manera ordenada. La disminución de la actividad física como consecuencia del uso de medios de transporte motorizados y la disminución de las actividades laborales que requieren de un esfuerzo físico tanto en el hogar como en los lugares de trabajo, el incremento en el tiempo destinado para la televisión, computadora y juegos electrónicos reduce actividades recreativas que implican actividad física, ausencia de una cultura del deporte, las características urbanísticas de nuestras grandes ciudades, que no han considerado al peatón y la inseguridad han desincentivado a la gente a caminar, los alimentos que se distribuyen y consumen dentro de las escuelas y centros de trabajo contienen gran cantidad de calorías a través de carbohidratos de altísima carga glucémica, con la inflamación celular silenciosa consecuente. Por ejemplo: jugos “naturales” y empaquetados (ricos en azúcar), aguas de frutas endulzadas, refrescos, bebidas de chocolate, sopas de pasta “instantánea”, harinas en forma de pizzas, frituras, churros, panes, papas fritas, tacos dorados, empanizados, capeados, palomitas de maíz, dulces empaquetados, barras heladas y confitados ricos en azúcar.15. Dentro del papel del médico familiar se encuentra como labor esencial el reconocer la influencia de los factores familiares sobre la salud del paciente y debe tenerlo en cuenta para su cuidado, al reconocer la influencia de

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insulina, fibrinólisis y adhesión celular al endotelio.13 El tejido adiposo es altamente productor de sustancias que inducen la inflamación (especialmente la grasa visceral), tales como el TNFα e IL-6. Dichas citoquinas proinflamatorias producirán más resistencia a la insulina, lo que agrava el incremento de grasa en el cuerpo y aumenta el riesgo de otras enfermedades degenerativas.16-18 Los problemas vinculados a la nutrición siempre han destacado dentro del perfil de salud de la población mexicana, en la actualidad se enfoca a los problemas de mala alimentación y sobrealimentación asociados con nuevos estilos de vida y al consumo de alimentos industrializados conocidos como alimentos chatarra. Inicialmente, la obesidad y el sobrepeso se consideraron problemas de los sectores sociales más acomodados y predominantes en los países ricos, sin embargo, las evidencias demuestran que afectan a la población en general e incluso a los sectores más pobres en quienes el impacto sobre su salud es más severo. La transición epidemiológica ha colocado a los problemas crónicos y degenerativos en un lugar preponderante dentro del perfil de salud de la población mexicana, indistintamente de las regiones geográficas y las condiciones socioeconómicas. En la actualidad nuestra población se encuentra inmersa en el fenómeno denominado transición nutricia que acompaña a la transición demográfica y define de manera muy importante a la transición epidemiológica.5 Los problemas crónicos degenerativos están íntimamente relacionados con la emergencia de la obesidad en el perfil de salud de la población mexicana, dado que es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, Diabetes mellitus tipo 2 y algunos tumores malignos. La Encuesta Nacional de Nutrición de 1988 (ENN-1988) ya señalaba prevalencias de 10.2 y 14.6% de sobre peso y obesidad de las mujeres en edad reproductiva; 10 años más tarde la ENN-1999 demostró 30.6 y 21.2% respectivamente para el mismo grupo.6-7 Los niveles de sobrepeso y obesidad reportados por la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA-2000) en las mujeres de 20 a 59 años fueron de 36.1 y 28.1% y en hombres del mismo grupo etáreo de 40.9 y 18.6%.8 Pocos factores de riesgo o enfermedades se han incrementado tanto en tan poco tiempo; la elevación en la proporción de personas afectadas ha hecho que los organismos

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un problema de equilibrio de nutrientes, que se traduce en un mayor almacenamiento de alimentos en forma de grasa que los requeridos para satisfacer las necesidades energéticas y metabólicas del individuo. Resulta cuando se aumenta el tamaño y el número de las células grasas (adipositos) de una persona. El tejido adiposo lejos de ser un conjunto de células inertes es capaz de producir un número elevado de moléculas, llamadas adipocitoquinas entre las que se encuentran la leptina, Factor de Necrosis Tumoral (TNFα), interleuquinas y adiponectina. Las alteraciones metabólicas que tienen lugar en la obesidad y en el síndrome metabólico pueden verse influenciadas por el grado de producción de las adipocitoquinas. El tejido adiposo contribuye a la activación del sistema TNFα merced a su contribución a incrementar las fracciones solubles de su receptor, que se relaciona con el índice de masa corporal. La activación del sistema TNFα se ha relacionado con la resistencia insulínica a través de generar defectos en la fosforilación del receptor y de disminuir la expresión de los transportadores de glucosa sensibles a la insulina. Adicionalmente, el TNFα parece jugar un papel en la fisiopatología de la hipertensión arterial asociada con la obesidad y en la dislipidemia que acompaña a la resistencia insulínica. La tercera parte de la concentración de interleuquina-6 (IL-6) proviene del tejido adiposo. La IL-6 parece relacionada con la dislipidemia, alteraciones en la tolerancia hidrocarbonada e hipertensión arterial. En contraste con el TNFα e IL-6, la adiponectina, producida también por el tejido adiposo, posee un papel favorecedor de la sensibilidad insulínica y protector de la arteriosclerosis además de tener propiedades antiinflamatorias. Al contrario que el resto de las adipocitoquinas conocidas, la adiponectina está disminuida en la obesidad, diabetes y en la enfermedad cardiovascular, circunstancias todas ellas asociadas con resistencia insulínica. Su administración a animales de experimentación reduce la resistencia insulínica y los niveles de triglicéridos en músculo e hígado. También se ha demostrado que inhibe la adhesión celular al endotelio, y exhibe un efecto antiarteriosclerótico. En conjunto, las citoquinas segregadas por el tejido adiposo tienen un papel muy importante en la fisiopatología del síndrome metabólico y actúa sobre la señalización de

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los problemas del paciente en su familia.19 El tratamiento se debe dirigir a la familia, no sólo el conocimiento de la enfermedad y los aspectos relacionados con la alimentación, ya que requiere de un programa multidisciplinario con la participación de nutriólogo, psicólogos y profesionales de otras disciplinas. Si queremos adoptar cambios de vida saludables para toda la vida, hay que respetar el equilibrio entre proteínas, hidrato de carbono y grasas monoinsaturada.

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Referencias

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Designación de director, Facultad de Medicina “Ser director de la Facultad de Medicina se convertirá desde este día en la tarea más importante de mi existencia”, palabras del doctor Enrique Luis Graue Wiechers en la ceremonia del 22 de enero del año en curso cuando tomó posesión como director de la Facultad de Medicina para el periodo 2008-2012; en presencia de exdirectores, docentes, estudiantes y trabajadores, entre otros, en una ceremonia encabezada por el Lic. Sergio Alcocer, secretario general de la UNAM, en el auditorio Dr. Raoul Fournier de la Facultad de Medicina.

Él ha dedicado su vida al servicio médico y 28 años a la docencia en esta Facultad, conoce su necesidades y fortalezas, y por ello, dentro de las metas que mencionó está redoblar esfuerzos para modificar y revisar los objetivos y exigencias académicas del plan de estudios de la licenciatura en un compromiso por que egresen médicos de calidad, competentes y profesionales, que enfrenten los cambios sociales, los avances del conocimiento, innovaciones tecnológicas y educativas, así como las demandas de la sociedad. En relación con la docencia continuará el avance para fortalecer las tutorías y la preparación de material educativo y de evaluación; además, debido a que la investigación básica es de suma importancia, se reforzarán las líneas departamentales y se incrementarán los canales de vinculación con los problemas de salud del país. Por otro lado, se consolidarán las sedes clínicas y se crearán unidades mixtas de servicio de investigación con el aumento de aulas y la ampliación de servicios en las bibliotecas virtuales. Del mismo modo, se procurarán los mejores contenidos en las materias, más calidad y estímulos a la docencia, se otorgarán facilidades tecnológicas y se buscará que las evaluaciones sean más precisas. El plan de trabajo del doctor Graue es un gran reto que sabrá afrontar con integridad y responsabilidad, y los universitarios confiamos plenamente en que su gestión como director será exitosa y de gran beneficio para la Facultad de Medicina de la máxima casa de estudios de nuestro país.

Instrucciones para los autores

Extensión de los manuscritos: Artículos originales hasta 3,000 palabras en total.

En el caso de Artículo original Resúmenes Extensión aproximada: 200 palabras. En español e inglés. Organícelo de acuerdo con objetivo, diseño, material y métodos, resultados y conclusiones. Al elaborar el resumen no utilice abreviaturas ni cite referencias. Palabras clave en español e inglés. Los términos deberán corresponder a las palabras publicadas en el Medical Subject Headings de Index Medicus. Texto Describa las guías éticas seguidas para los estudios realizados en humanos o animales. Cite la aprobación de los comités institucionales de investigación y ética. Describa los métodos estadísticos utilizados. Omitir nombres, iniciales o números de los pacientes estudiados. Identifique drogras y químicos utilizados por su nombre genérico.

Libro, ejemplo: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis. Mosby; 2002. Cuadros La información que contienen no se repite en el texto o en las figuras. Numerarlos de acuerdo con su orden de aparición en el texto. El título de cada cuadro por sí solo explica su contenido y permite correlacionarlo con el texto acotado. Figuras Están consideradas como tales las fotografías, dibujos, gráficas y esquemas. La información que contienen no se repite en el texto o en cuadros. Fotografías De excelente calidad, en blanco y negro, en papel brillante tamaño postal (12.5 x 8.5cm), evitando contrastes excesivos. Cada una llevará adherida en el reverso una etiqueta con la marca de orientación que tendrá la fotografía en el artículo, el apellido del primer autor y número de la figura.

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Guía para la estructuración de manuscritos Envíe por correo electrónico una copia completa escrita a doble espacio con márgenes de 2.5 cm en papel tamaño carta (28 x 21.5cm). Manuscrito en hojas separadas: carátula, resúmenes y palabras clave (inglés y español), texto del artículo, referencias, cuadros, figuras y sus leyendas. Numeración consecutiva, en la esquina superior derecha, de cada una de las páginas, comenzando por la carátula. Citar las referencias, cuadros y figuras consecutivamente y conforme aparezcan en el texto. Carta del Primer autor de transferencia de derechos a Atención Familiar. También deberá confirmar que tienen el permiso escrito de todas las personas a las que se ofrezca reconocimiento y sean mencionadas en el artículo.

Carátula Título: límite 15 palabras. No utilice abreviaturas. Título corto: límite ocho palabras. Autores: incluya apellido paterno, materno, nombre, iniciales de siguiente nombre de todos los autores, así como el nombre y la localización del departamento o institución donde se efectuó el trabajo. Correspondencia: incluya dirección, teléfono, número de fax y correo electrónico del autor responsable.

Artículos, ejemplo: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solidorgan transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med 2002;347:284-7.

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Atención Familiar publica (en español) trabajos originales, artículos de revisión, estudios de salud familiar (casos clínicos) terapéutica farmacológica y cartas al editor relacionados con la atención primaria y la Medicina Familiar. Los manuscritos deben prepararse de acuerdo con los Requerimientos Uniformes para el Envío de Manuscritos a Revistas Biomédicas desarrollados por el Comité Internacional de Editores de Revista Médicas (N Engl J Med 1997; 336: 309-315). El envío del manuscrito implica que este es un trabajo que no ha sido publicado (excepto en forma de resumen) y que no será enviado a ninguna otra revista. Los manuscritos aceptados serán propiedad de Atención Familiar y no podrán ser publicados (ni completos ni parcialmente) en ninguna otra revista o libro sin consentimiento escrito del editor. Los artículos serán sometidos a revisión de árbitros experimentados. Los manuscritos originales recibidos no serán devueltos. El autor principal debe guardar una copia completa.

Artículo de revisión 1,500 palabras en total. Caso clínico (estudio de salud familiar) 3,500 palabras. Terapéutica farmacológica 1,500 palabras. Identifique el caso 500 palabras. Cartas al editor 500 palabras.

Dirija todos los manuscritos a: Dr. Juan José Mazón Ramírez Editor de Atención Familiar. [email protected]

Referencias Cite las referencias de acuerdo con el orden de aparición en el texto, utilizando números arábigos en forma consecutiva según su aparición en el cuerpo del texto. Los apellidos paterno y materno deberán aparecer enlazados con un guión corto. Las abreviaturas de las publicaciones deben ser las oficiales y estar de acuerdo con las utilizadas en el Index Medicus. 23

Congreso Nacional y XIII Congreso Estatal de Medicina Familiar Guadalajara 2008 “La Medicina Familiar, eje central en el desarrollo de las sociedades” Fecha: 1, 2, 3 de mayo de 2008 Sede: Hotel Presidente Intercontinental, Guadalajara, Jalisco Dirigido a: médicos familiares, generales y residentes Periodo

Costos para socios del Colegio

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(miembros de asociaciones constitutivas)

y personal no médico

no socios

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$1,000.00

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$1,500.00

$1,200.00

$1,700.00

Hasta el 28 de febrero de 2008 Del 01 de marzo al 15 de abril de 2008 Después del 15 de abril de 2008

Se otorgará 1 beca por inscripción grupal (10 personas) Inscripciones: 1. Registro en línea www.ecodsa.com.mx/ 2. Pagar en el Banco de acuerdo con el número de referencia que le dé el registro ECODSA. 3. Conservar el boucher. Reservaciones de hotel: www.ecodsa.com.mx/ Informes: Srita. Mónica García Tel: 01 (33) 36306546, de 16:00 a 20:30 horas, de lunes a viernes, [email protected]

Trabajos libres Convocatoria: http://www.facmed.unam.mx/deptos/familiar/ Fecha límite de recepción de trabajos libres: 31 de marzo de 2008.

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