Actualización en sepsis y choque séptico nuevas definiciones y evaluación clínica

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Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

Acta Colombiana de

Cuidado Intensivo www.elsevier.es/acci

REVISIÓN

Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica Daniel Martin Arsanios a,∗ , Andrés Felipe Barragan a , Diana Alexandra Garzón b , noz a Francisco Cuervo Millán c , Jazmín Pinzón d , Estefan Ramos Isaza a y Carlos Alberto Mu˜ a

Universidad de la Sabana, Chía, Colombia Medicina Interna, Clínica Universidad de la Sabana, Chía, Colombia c Medicina Interna---Neumología---Cuidado Intensivo, Clínica Universidad de la Sabana, Chía, Colombia d Epidemiología y Unidad de Investigación, Clínica Universidad de la Sabana, Chía, Colombia b

Recibido el 25 de junio de 2016; aceptado el 6 de marzo de 2017

PALABRAS CLAVE Sepsis; Choque séptico; Infección; Epidemiología

KEYWORDS Sepsis; Septic shock; Infection; Epidemiology

∗

Resumen La sepsis es resultado de una respuesta inadecuada y deletérea del huésped causado por una infección, la cual necesita de la identificación, diagnóstico y tratamiento oportunos. La sepsis ocasiona un gran porcentaje de la mortalidad y morbilidad en las unidades de cuidado intensivo. Desde hace más de una década las definiciones de la sepsis así como el enfoque diagnóstico y terapéutico han venido evolucionando debido al gran número de investigaciones desarrolladas sobre este tema. Este artículo proporciona una revisión completa de la sepsis, abarcando las nuevas definiciones, fisiopatología y recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento. © 2017 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Update in sepsis and septic shock: New definitions and clinical evaluation Abstract Sepsis is the result of inadequate and deleterious host response caused by infection, which requires the prompt identification, diagnosis and treatment. Sepsis causes a large percentage of the mortality and morbidity in intensive care units. The definition of sepsis and its diagnostic and therapeutic approach has been evolving for over a decade due to the large number of studies on this topic. This article provides a comprehensive review of sepsis, covering new definitions, pathophysiology, and recommendations on its diagnosis and treatment. © 2017 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: Danielmartin [email protected] (D. Martin Arsanios).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001 0122-7262/© 2017 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

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D. Martin Arsanios et al.

Introducción La sepsis, definida como la respuesta deletérea del huésped ante una infección por cualquier tipo de microorganismo, conlleva una serie de procesos fisiopatológicos que se explican por la disfunción de los distintos tipos de células que se ven afectados en este proceso. Todas estas alteraciones no solo se ven representadas en el gran espectro de alteraciones orgánicas y funcionales que se presentan en los sistemas, sino que se puede ver reflejada en la gran mortalidad y morbilidad que presentan aquellos pacientes que desarrollan la sepsis. Esta revisión de tema busca mostrar las actualizaciones más recientes con respecto a las definiciones, fisiopatología y manejo de la sepsis. Las definiciones están basadas en el tercer consenso internacional de definiciones de la sepsis y choque séptico; de igual manera las recomendaciones se basan en la «Campa˜ na para sobrevivir a la sepsis: guías internacionales para el manejo de sepsis y choque séptico»1 y el tercer consenso internacional para definir sepsis y choque séptico. La calidad y fuerza de la evidencia fue evaluada con el modelo GRADE (tablas 1---4).

Epidemiología En Norteamérica la incidencia es de 300/100.000 habitantes en el contexto de sepsis severa y la mortalidad puede variar en cada estadio llegando a ser del 50% en los pacientes que desarrollan choque séptico, un porcentaje que puede llegar

Tabla 2 Descripción de los factores que determinan la calidad de la evidencia basados en la Campa˜ na Sobreviviendo a la Sepsis 2016. Factores que determinan la recomendación fuerte vs. débil Qué debe considerarse

Proceso recomendado

Evidencia alta o moderada (¿Hay evidencia de alta o moderada calidad?)

Cuanto mayor sea la calidad de la evidencia, es más probable una recomendación fuerte Cuanto mayor sea la diferencia entre las consecuencias deseables y no deseables y la certeza alrededor de esa diferencia, es más probable una recomendación fuerte Cuanto menor sea el beneficio neto y menor la certeza sobre ese beneficio, es más probable una recomendación débil Cuanto más certeza o similitudes en los valores o preferencias, más probable una recomendación fuerte Cuanto menor sea el costo de una intervención en comparación con la alternativa y otros costos relacionados con la decisión (es decir, menos recursos consumidos), más probable una recomendación fuerte

Certeza sobre el balance de beneficios vs. riesgos y cargas (¿Hay certeza?)

Certeza en valores o similares (¿Hay certeza o similitud?) Implicaciones de los recursos (¿ Son los recursos los beneficios esperados?)

Tabla 1 Descripción de la forma como se determinó la calidad de la evidencia basados en la Campa˜ na Sobreviviendo a la Sepsis 2016 Metodología subyacente Alto: Ensayos clínicos aleatorizados Moderado: Ensayos clínicos aleatorizados degradados o estudios observacionales mejorados Bajo: Estudios observacionales bien realizados con ensayos clínicos controlados Muy bajo: Estudios controlados degradados u opinión de expertos u otra evidencia Factores que pueden disminuir la fuerza de la evidencia Características metodológicas de los ensayos clínicos aleatorizados disponibles que indiquen alta probabilidad de sesgos Incoherencia de los resultados, incluyendo problemas con el análisis de subgrupos No confianza en la evidencia (diferente población, intervención, control, desenlaces, comparación) Imprecisión de los resultados Alta probabilidad de sesgo de notificación Principales factores que puedan incrementar la fuerza de la evidencia Gran magnitud del efecto (evidencia directa, riesgo relativo > 2 sin confusión plausible) Magnitud del efecto muy grande con riesgo relativo > 5 y sin amenazas a la validez (por 2 niveles) Gradiente dosis-respuesta Fuente: Rhodes et al.1 .

Fuente: Rhodes et al.1 .

Tabla 3 Terminología utilizada para la calificación de la fuerza y calidad de la evidencia, clasificación 2016 Descripción 2016 Fuerza Calidad

Recomendación fuerte sin clasificar

Fuerte Débil Alta Moderada Baja Muy baja Declaración de mejores practicas

Fuente: Rhodes et al.1 .

a compararse con la mortalidad generada por las enfermedades cardiovasculares en este mismo país; sin embargo, es claro que la incidencia de esta enfermedad está determinada por cada institución hospitalaria, el tipo de pacientes que manejan, sus comorbilidades asociadas y la flora patogénica propia de la misma2 . En Latinoamérica, y específicamente en Colombia, existen pocos estudios prospectivos que nos permitan establecer patrones entre los pacientes con sepsis. En un estudio realizado en Colombia3 durante un periodo de 6 meses en

Cómo citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

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Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica Tabla 4

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Implicaciones de la fuerza de la recomendación, adaptado de la Campa˜ na Sobreviviendo a la Sepsis 2016

Para los clínicos

Para los responsables políticos

Recomendación fuerte

Recomendación débil

• La mayoría de los individuos debería recibir el curso de acción recomendado • La adherencia a esta recomendación podría usarse como criterio de calidad o indicador de rendimiento • Las ayudas de decisión formales no son necesarias para ayudar a los individuos a tomar decisiones consientes con sus valores y preferencias • La recomendación puede ser adaptada como política en diversas situaciones, incluso para su uso como indicador de desempe˜ no

• Es probable que las distintas opciones sean adecuadas para los diferentes pacientes, y la terapia debe adaptarse a las circunstancias individuales del paciente • Estas circunstancias pueden incluir los valores y preferencias de la familia o del paciente

• La formulación de políticas requerirá debates sustanciales y la participación de muchas partes interesadas • También es probable que las políticas varíen entre las regiones • Los indicadores de desempe˜ no tendrían que centrarse en el hecho de que se ha realizado una deliberación adecuada sobre las opciones de gestión

Fuente: Rhodes et al.1 .

4 ciudades del mencionado país, 7.668 pacientes fueron admitidos en 10 unidades de cuidado intensivo (UCI) médicoquirúrgicas, 826 (12%) fueron diagnosticados con sepsis; de estos, 421 (51%) desarrollaron sepsis en la comunidad, 361 (44%) en la UCI y 44 (5%) durante hospitalización en sala general. Dentro de la población general, el primer diagnóstico de infección fue la intraabdominal (18,6%), seguido de los casos de neumonía asociada al cuidado de la salud y neumonía adquirida en la comunidad, con el 17 y 12,4% respectivamente. En cuanto a la severidad de la infección al momento de la admisión a UCI, de los 826 pacientes el 12% no tenía compromiso de órgano. El 30,6% tenían compromiso de un solo sistema: el 20% respiratorio seguido de compromiso renal y del sistema nervioso central con el 3,4 y 2,7% respectivamente. Doscientos cuarenta y cinco pacientes (29,6%) tenían compromiso de 2 órganos, el 16% (n = 132) de 3 órganos, el 8,5% (n = 70) de 4 órganos y el 3%(n = 25) tenían disfunción de 5 órganos3 . Respecto a los aislamientos microbiológicos se tomaron 1.113 muestras para cultivos bacterianos (sangre, orina, esputo, líquido peritoneal y otros), siendo los bacilos gramnegativos el microorganismo más frecuentemente aislado (n = 368), seguido de cocos grampositivos (n = 164). Los sitios de aislamiento de mayor frecuencia de estos microorganismos en orden de importancia fueron los hemocultivos seguidos de los urocultivos. Finalmente, en cuanto a la tasa de mortalidad general fue del 33,6%, sin embargo hay que anotar que es mayor en los pacientes con choque séptico que en los pacientes con sepsis4 . En un segundo estudio, de forma similar el promedio de edad fue de 18-44 y 70---90 a˜ nos; de igual manera las infecciones urinarias(48,7%), las de origen respiratorio junto a las infecciones superficiales (8,84%) fueron los focos de infección más comunes. La mortalidad reportada osciló del 33,6% hasta el 56% de los pacientes manejados en UCI5 . Asimismo, en ambos estudios el antecedente de cirugía

o trauma, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y diabetes fueron las comorbilidades más frecuentes en ambos estudios. Hay suficiente evidencia que demuestra que la sepsis está asociada con el incremento del consumo de recursos intrahospitalarios. Además, esta prolonga la estancia hospitalaria tanto en UCI como en salas generales de hospitalización. El costo estimado del tratamiento de pacientes con sepsis severa es de 17 millones de dólares por a˜ no en los EE. UU.; por lo tanto, el costo del cuidado de cada paciente con sepsis severa es de alrededor de 10.000 dólares. En Colombia no existen datos disponibles del cálculo del costo de la sepsis para el sistema de salud4 .

Definiciones Infección: Invasión de tejidos, normalmente estériles, por bacterias, hongos y virus lo cual genera una respuesta del huésped6 . Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): Respuesta del huésped al «peligro» en forma de infección u otros da˜ nos, que se manifiesta por al menos 2 de los siguientes7 : • • • •

Frecuencia cardiaca > 90 lpm Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg Temperatura < 36 ◦ C o > 38 ◦ C Leucocitos: > 12.000 mm3 o < 4.000 mm3 o > 10% de células inmaduras

Es importante recalcar que desde última actualización sobre la definición de la sepsis y choque séptico los criterios anteriormente nombrados no establecen ni hacen parte de la definición de sepsis7 .

Cómo citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

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D. Martin Arsanios et al. Paciente con sospecha de infección

No qSOFA > o = 2 (A)

Monitorizar la condición clínica; reevaluar la posibilidad de sepsis si está clínicamente indicado

¿Continúa la sospecha de sepsis?

Sí Sí

Evaluar la evidencia de disfunción orgánica

SOFA > o = 2(B)

No

Monitorizar la condición clínica; reevaluar la posibilidad de sepsis si está clínicamente indicado

A: Variables qSOFA Frecuencia respiratoria Estado mental Presión arterial sistólica B: Variables SOFA Relación PaO2/FiO2 Escala de coma de Glasgow Presión arterial media Administración de vasopresores con el tipo y velocidad de infusión Bilirrubina Creatinina sérica o gasto urinario Conteo de plaquetas

Sí SEPSIS No A pesar de la resucitación adecuada con líquidos: Necesidad de utilizar vasopresores para mantener PAM > o = 65 mmHg Niveles de lactato sérico > 2 mmol/L

Sí Shock septico

Figura 1 Definición operacional de la sepsis. PAM: presión arterial media; qSOFA: quick SOFA; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment Score. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).

Sepsis: Es la disfunción orgánica causada por una respuesta desregulada del huésped ante una infección que pone en peligro la vida de la persona. De manera objetiva, en el tercer consenso sobre la definición de sepsis, se especificó la necesidad de incluir criterios de disfunción orgánica, los cuales se evalúan de manera cuantitativa por medio de la Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score (escala SOFA), en la cual si el paciente cumple con 2 o más criterios se considera que este cursa con disfunción orgánica. Si a esta última se le suma que el paciente está infectado, se diagnostica sepsis. Sin embargo el puntaje SOFA contiene aspectos que necesitan medidas de laboratorio y que podrían retrasar el diagnóstico y tratamiento inmediato de la infección, por tal motivo se crea el quick SOFA (qSOFA) como una estrategia de detección temprana para pacientes que probablemente cursan con sepsis, en la cual se toman 3 variables clínicas (escala de coma de Glasgow < 15, presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg, frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm) simples de medir que permiten a los médicos considerar que el paciente puede estar cursando con sepsis e iniciar tempranamente el uso de antibióticos (fig. 1)8 . Choque séptico: Aquellos pacientes que a pesar de la utilización líquidos persisten con hipotensión arterial y requieren de vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg y además tienen un nivel de lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dl)8 (fig. 2). Falla multiorgánica7 : Síndrome clínico caracterizado por la disfunción fisiológica progresiva y potencialmente reversible de 2 o más órganos o sistema de órganos que es inducida por una variedad de lesiones agudas, incluyendo sepsis7---9 . Se puede evaluar cuantitativamente a través del puntaje SOFA (tabla 5).

Definición operacional del shock séptico Sepsis No

A pesar de la resucitación adecuada con líquidos: 1. Necesidad de utilizar vasopresores para mantener PAM > o = 65 mmHg 2. Niveles de lactato sérico > 2 mmol/L

Sí Shock septico

Figura 2 Definición operacional del choque séptico. PAM: presión arterial media. Hecho por Martin D, Barragán F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).

Fisiopatología La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por una respuesta multisistémica al da˜ no patógeno (microorganismo), que consiste en un mosaico de interconexiones e interacciones bioquímicas, celulares y órgano-órgano en respuesta al da˜ no10 . Este fenómeno dinámico agrupa procesos complejos de activación celular que permiten que se activen neutrófilos, monocitos, linfocitos y células del endotelio vascular.

Cómo citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

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Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica Tabla 5

5

Puntaje SOFA para definición de falla multiorgánica y sepsis Puntaje

Sistema Respiración PaO2/FiO2 mmHg

1

2

3

4

5

≥ 400

< 400

< 300

< 200 con soporte respiratorio

< 100 con soporte respiratorio

≥ 150

< 150

< 100

< 50

< 20

< 1,2

1,2-1,9

2,0-5,9

6,0-11,9

> 12,0

Cardiovascular Presión arterial media, mmHg

≥ 70

< 70

Dopamina < 5 o dobutamina (cualquier dosis)

Dopamina 5,1-15 o epinefrina ≤ 0,1 o norepinefrina ≤ 0,1

Dopamina > 15 o epinefrina > 0,1 o norepinefrina > 0,1

Sistema nervioso central Escala de coma de Glasgow

15

14-13

12-10

9-6

45 min) en la administración de los antibióticos. Del mismo modo, para tener una identificación adecuada se deben obtener al menos 2 conjuntos de hemocultivos (frascos de

Cómo citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

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Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica

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Alteraciones en la microcirculación Glucocalix alterado Microtrombos

Alteración en la deformabilidad de los glóbulos rojos

CC DD

Disfunción endotelial (deterioro en la sensibilidad a sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras)

Adhesión de glóbulos rojos y células blancas al endotelio

Glóbulo rojo Glóbulo blanco

Degradación glucocalix por leucocitos no activados que tras la unión moléculas de adhesión activadas, permiten la activación, adhesión migración de estas células inflamatorias y la consecuente alteración del flujo sanguíneo

Microtrombo Glucocalix D Sustancias dilatadoras C Sustancias constrictoras

Figura 11 Alteraciones en la microcirculación: Se describen los principales mecanismos de lesión del endotelio de la circulación Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: De Backer et al.18

aerobios y anaerobios) donde al menos uno sea recogido por vía percutánea y otro a través de cada dispositivo vascular, a menos que el dispositivo se haya insertado recientemente (< 48 h). El resto de cultivos necesarios según la sospecha del foco infeccioso (orina, LCR, secreciones respiratorias, heridas etc.) deben obtenerse con las mismas indicaciones de los hemocultivos anteriormente mencionados (antes de la administración de antibióticos y sin causar un retraso importante en la administración de los mismos). Existen varias condiciones especiales en las que la toma del cultivo se debe hacer de una forma específica, tal como sucede en los pacientes con catéteres permanentes, es decir por más de 48 h, en los cuales se debe obtener al menos un hemocultivo a través de la luz de cada acceso vascular, especialmente en aquellos con signos de inflamación o formación de trombos. Además, una estrategia de gran importancia es la obtención de hemocultivos de forma periférica y a través de un acceso vascular ya que la presencia de una misma bacteria en ambos hemocultivos aumenta la probabilidad de que esta sea la etiología de la sepsis. Por otra parte, en la última década se ha intentado determinar distintos marcadores y biomarcadores que ayuden a la identificación de la sepsis y la diferenciación de esta con otras infecciones19 . Uno de los biomarcadores es la proteína C reactiva (PCR), un reactante de fase aguda sintetizado principalmente en los hepatocitos que se incrementa significativamente en respuesta a la inflamación y/o infección mediada por la estimulación de citocinas (interleucina 6 principalmente). Actúa de diversas formas, una de ellas es la unión a los polisacáridos de las bacterias y parásitos, permitiendo la activación de la vía clásica del complemento en presencia de calcio. En varios estudios se ha evaluado la

medición de la PCR en sepsis y se ha llegado a la conclusión de que es un simple y valioso instrumento en el diagnóstico de sepsis e infección, a la vez que sirve como monitorización en la respuesta al tratamiento. La PCR no se puede utilizar como único método diagnóstico, debido a su baja especificidad; se ha visto que valores de PCR de 50 mg/l como mejor valor de corte, tienen una sensibilidad del 98,5% y una especificidad del 75%, por lo tanto se debe interpretar adecuadamente y no se debe utilizar de forma aislada para el diagnóstico de sepsis, ya que otras situaciones como el trauma, cirugías, quemados, enfermedades del sistema inmune, cáncer avanzado, pueden elevar los niveles de PCR sanguíneos19,20 . Otro marcador utilizado en sepsis es la PCT, un precursor de la calcitonina. En individuos sanos la transcripción del gen CALC-1 está restringida a las células neuroendocrinas de la tiroides y el pulmón y los niveles son menores de 0,1ng/ml mientras que en pacientes con infección la expresión de este gen está aumentada y la liberación de PCT se puede observar en la mayoría de las células del cuerpo. Múltiples estudios han mostrado la efectividad que tiene la PCT para orientar el diagnóstico en los pacientes con sepsis. Además, un aumento de la PCT está asociado a la presencia de disfunción orgánica y choque séptico; tanto es así que Uzzan et al. reportaron que la PCT es mejor que la PCR en la identificación de la sepsis. La mayoría de los estudios usan como valor de referencia 0,5ng/ml para referirse a sepsis con una sensibilidad del 76% y una especificidad del 70%, sin embargo no se ha establecido un valor de corte para el diagnóstico de sepsis21---23 . Adicionalmente, es importante mencionar que niveles bajos de este marcador son usados para detener la administración de antibióticos en aquellos pacientes que parecen sépticos

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pero en los que posteriormente no se puede demostrar infección (recomendación débil)1 . En una revisión sistemática y metaanálisis se analizó la efectividad clínica y costo efectividad del uso de PCT para guiar el uso de antibiótico en pacientes que se encontraban UCI con una sospecha alta o confirmación de sepsis y en el departamento de urgencia en pacientes con sospecha de infección bacteriana; en este estudio se evidenció que este biomarcador es de gran utilidad en UCI cuando se usa para suspender un antibiótico mientras que en el departamento de emergencias la PCT se emplea para determinar si es necesario el uso de antibióticos En cuanto a cuándo parar el uso de antibióticos basado en los niveles de PCT, se logró ver una reducción en la duración de los antibióticos, el tiempo de estancia hospitalaria y el tiempo de estancia en UCI. De igual manera, al evaluar el uso de PCT para iniciar los antibióticos en los pacientes del departamento de urgencia, se concluyó que el uso de este biomarcador disminuye el número de personas tratadas con antibióticos, sin ningún resultado clínico adverso24 . Nuevas técnicas de biología molecular ahora están disponibles para definir la presencia de ADN bacteriano o de hongos en la sangre de los pacientes como lo son: matriz asistida por láser de desorción/ionización (Maldi/tof), y el péptido de fluorescencia de ácido nucleico de hibridación in situ, técnicas que permiten el reconocimiento del patógeno en un tiempo incluso < 8 h, sin embargo con la limitación de diferenciar entre la colonización e infección clínicamente significativa. Por lo anteriormente expuesto se han avanzado en estudios sobre pruebas de laboratorio suficientemente específicas además de sensibles para mostrar el inicio y la magnitud de la invasión bacteriana, para detectar la respuesta inflamatoria tan pronto como sea posible y también con la capacidad de seguir el progreso de la enfermedad dentro de horas. Estas sustancias biológicamente activas son llamadas biomarcadores. Dentro de los de mayor relevancia y en asociación a la patogénesis de la sepsis encontramos: Presepsin (subtipo de CD14 soluble) y suPAR (receptor soluble activador plasminogeno-urocinasa). Concentraciones elevadas de presepsin en pacientes sépticos están en asociación con mayor mortalidad en estudios multicéntricos recientemente realizados; adicionalmente indica que cambios en las concentraciones plasmáticas podrían reflejar la idoneidad de la terapia antibiótica, pero esto deberá confirmarse con estudios futuros. Respecto a la molécula suPAR se ha podido ver que es un muy buen indicador de la severidad de la enfermedad aguda y muestra bien la correlación con el grado de disfunción orgánica en la enfermedad crítica, pero no puede ser considerado como un marcador de sepsis debido a su baja especificidad. Cualquier condición que induzca patrones moleculares asociados a patógenos o patrones moleculares asociados al da˜ no podría arrojar la capa endotelial glucocálix. Se ha confirmado en varios estudios experimentales en diferentes modelos sépticos que el da˜ no de la capa endotelial glucocálix se refleja con la elevación de niveles séricos de SYNDECAN-1 y SYNDECAN -4, sin embrago podrían ser inespecíficas para infección bacteriana únicamente. Finalmente, la relación del recuento de neutrófilos/ linfocitos es una herramienta barata, rápida y fácilmente disponible para diagnosticar bacteriemia y se ha encontrado

en recientes estudios de salas de urgencia su utilidad a la hora de realizar el diagnóstico12 .

Manejo de la sepsis La falla circulatoria aguda secundaria a la sepsis produce un desequilibrio entre la entrega de oxígeno y la demanda de oxígeno, lo cual resulta en una hipoxia tisular global o choque. La detección oportuna y correcta de la sepsis e hipoxia tisular (oliguria, palidez cutánea, hipotensión, alteración de la conciencia, hiperlactatemia) es la clave para la iniciación de un tratamiento adecuado, ya que la hipoxia tisular es trascendental en desarrollo de la falla multiorgánica y posteriormente la muerte25 . Para esto se ha realizado distintos protocolos para la identificación, diagnóstico y tratamiento, según el tiempo transcurrido, el estado del paciente y su respuesta al tratamiento (fuerte recomendación, baja calidad de la evidencia)1 (figs. 12 y 13).

Reanimación inicial La resucitación temprana efectiva con líquidos es crucial para la estabilización de la hipoperfusión tisular inducida por sepsis o choque séptico. Esta reanimación protocolizada y cuantitativa debe realizarse en todos los pacientes que presenten hipoperfusión tisular inducida por sepsis (hipotensión que persiste después de sobrecarga líquida inicial o concentración de lactato en sangre ≥ 4 mmol/l). Este protocolo se realiza en el momento que se identifique la hipoperfusión y en las primeras 3 h la reanimación se debe dirigir según las siguientes metas (fig. 14): Presión venosa central (PVC) 8-12 mmHg PAM ≥ 65 mmHg Diuresis ≥ 0,5 ml/kg/h Saturación de oxígeno de la vena cava superior o saturación de oxígeno venosa mixta del 70 o 65%, respectivamente (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia)1 . 5. Normalización de los valores de lactato (recomendación débil, baja calidad de la evidencia)1

1. 2. 3. 4.

La reanimación temprana dirigida por metas propuesta por Rivers et al.25 ha mostrado disminuir la tasa de mortalidad en los pacientes con choque séptico RR: 0,86; IC 95%: 0,72-0,94; p = 0,00825 . Las metas de este tipo de protocolo deben ser evaluadas y ajustadas de forma individual a cada paciente, ya que las distintas condiciones clínicas del paciente pueden modificar la respuesta a la reanimación; un ejemplo de esto es el ajuste de las metas de la PVC en pacientes con ventilación mecánica que cambian de rangos entre 8-12 mmHg a 12-15 mmHg, dado la imposibilidad en el llenado ventricular26,27 . Desde hace varios a˜ nos, se ha creído que la PVC es un indicador del índice de volumen de fin de diástole del ventrículo derecho, y de la misma forma se cree que el mencionado índice es un indicador de la respuesta de la precarga, ambas afirmaciones son incorrectas27 . Al evaluar la curva de la gráfica de presión-volumen ventricular existe una pobre relación entre estas 2 variables. Sin embargo la Campa˜ na Sobreviviendo a la Sepsis (CSS) recomienda como

Cómo citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

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Objetivos en las primeras 3 horas

Primeras 3 horas

Lactato

Cultivos 2 o > cultivos • Piel • Acceso vascular > 48 h • Posible foco

Si ambos son + para un mismo microorganismo

≥ 4 mmol/L (36 mg/ dL): hipoperfusión tisular global

Toma de acceso vascular es (+)

Foco: acceso vascular

Líquidos

Antibióticos amplio espectro

• Pulmón Abdomen • Orina • Piel • Catéter

La probabilidad de que sea el causante es alta

• •

< 1 hora Ajustada al Hospital

•

• •

Lactato > 4 Hipotensión arterial persistente a pesar de volumen de resucitación

Identificación del germen 4872 h Desescalar Tto. empírico no > 3-5 días

Administración de 30 mL/kg de cristaloide (repetir y observar) T-R-O-L T : Tipo R: Tasa (Rate) O: Objetivo L: Oimites

Prevenir hipotensión

Figura 12 Objetivos en las primeras 3 h: Se describen las metas principales en las primeras 3 h de ser diagnosticada la sepsis. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Dellinger et al.6 .

objetivo fisiológico de reanimación la PVC como marcador del estado de volumen intravascular y de respuesta a los fluidos. También, se recomienda como meta mantener una PVC entre 8-12 mmHg excepto en pacientes con aumento de la presión abdominal y pacientes con ventilación mecánica, los cuales deben mantener una PVC de 12-15 mmHg6 . Del mismo modo la CSS recomienda que si en las primeras 3 h de reanimación se encuentra una saturación venosa central de oxígeno < 70% o saturación de oxígeno venosa mixta < 65%, se considera que el paciente presenta una adecuada reposición del volumen intravascular con la presencia de hipoperfusión tisular persistente, para lo cual surgen 2 opciones: la primera es la perfusión de dobutamina (máximo 20 ␮g/kg/min) y la segunda, transfusión de glóbulos rojos. Además recomienda mantener una PAM ≥ 65 mmHg en pacientes con choque séptico que requieren vasopresores(recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia)1 , gasto urinario > 0,5 ml/kg/h y lactato sérico < 4 mml/l; este último ha demostrado ser un marcador de severidad y un predictor fuerte de mortalidad28 , asimismo representa en gran parte el estado metabólico y hemodinámico del paciente ya que la hiperlactatemia no solo es el resultado de la respiración anaerobia sino que está relacionada también con el aumento en la actividad adrenérgica y la bomba Na/K atpasa, el estado hipercatabólico de la sepsis y el aumento en la expresión de proteínas transmembrana entre otros29 . Por este motivo, la CSS sugiere encaminar la reanimación para normalizar los valores de lactato en pacientes que posean niveles elevados de lactato

como marcador de hipoperfusión tisular (recomendación débil, baja calidad de la evidencia)1 . Con respecto a cómo se debe iniciar la reanimación con líquidos, se ha propuesto desde hace varios a˜ nos una estrategia conocida como fluid challenge (FC) o desafío con fluidos, que es un test dinámico de la circulación que permite orientar sobre el estado hemodinámico del paciente al evaluar la reserva de la precarga con el fin de ver si con la administración de fluidos se logra aumentar el volumen de eyección y al mismo tiempo permitir la reanimación con líquidos. La indicación primaria de realizar el FC es la intención del médico de aumentar el volumen de eyección y el gasto cardiaco. Dentro de esta estrategia se debe definir: el tipo de fluido, el cual puede ser coloide o cristaloide (en una revisión hecha por Cochrane se evidencio que no había diferencia en términos de mortalidad); la tasa de administración de fluidos que puede ser de 20-30 ml/kg en 5-10 min, dentro de las primeras 3 h; los límites de la administración y los objetivos, los cuales se basan en múltiples variables dinámicas como la presión de pulso que nos permiten saber si el paciente es respondedor o no, y en el caso de no serlo, detener la reanimación con líquidos y buscar otras estrategias30,31 . Por otra parte, el uso indiscriminado de la terapia con fluidos ha sido objeto de evaluación de diferentes estudios. Un estudio observacional que incluyó a más de 2.000 paciente recolectados en más de 100 centros del mundo (FENICE Trial)30 mostró las tasas de respuesta al desafío de fluidos (FC: definido como la administración de cualquier bolo de fluidos durante las primeras 2 h), posterior al uso de

Cómo citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

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D. Martin Arsanios et al. Objetivos en las primeras 6 horas

Primeras 6 horas

Hipotensión que no responde a reanimación inicial con fluidos

PAM < 65 PAS < 90

Vasopresores • • • •

Norepinefrina Dopamina Otros Combinaciones

Hipotensión que no responde a reanimación inicial con fluidos o lactato ≥4

Hipotensión que no responde a reanimación inicial con fluidos o lactato ≥ 4

Volver a medir el lactato

SvcO2 < 70 PVC < 8

Si PVC > 8 mmHg dos estrategias

Provocación con líquidos

GC insuficiente para mantener necesidades metabólicas

Htoc < 30 + hipovolemia PAM > 65 PVC 8-12 mmHg o 12-15 mmHg

Dobutamina máximo 20 µg/kg/min

Transfundir GR

Hipotensión

Noradrenalina

Mejora entrega de O2

Figura 13 Objetivos en las primeras 6 h: Se describen las metas principales en las primeras 6 h de ser diagnosticada la sepsis. GC: gasto cardiaco; GR: glóbulos rojos; GU: gasto urinario; Htoc: hematocrito; PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica; PVC: presión venosa central; SvcO2: saturación venosa central de oxígeno. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Dellinger et al.6 .

cristaloides o coloides, evidenciando indicaciones inadecuadas para la administración de los mismos, como la presión arterial (hipotensión) o la disminución en el gasto urinario, en conjunto con la PVC, variables que no reflejan el estado intravascular del paciente ni el da˜ no de la microcirculación, encontrando adicionalmente escasos estándares de seguridad en estos pacientes, es decir que se continuó la terapia con fluidos a pesar de la ausencia de respuesta a la misma31 . Este estudio soporta la evidencia otorgada anteriormente donde se describe que la PVC no es un indicador del estado hemodinámico del paciente ni de la precarga. Finalmente se proponen variables que puedan estimar la precarga de los pacientes para evidenciar la respuesta positiva o negativa al FC, tales como la variación en la presión de pulso y el volumen sistólico, las cuales muestran con mayor certeza el estado intravascular del paciente y el requerimiento de más fluidos. Otro mecanismo recientemente utilizado es el ecocardiograma Doppler para determinar la respuesta al uso de fluidos. Consiste en evaluar la función del ventrículo izquierdo y ver si se encuentra en la parte ascendente de la curva de Frank-Starling; se considera que un paciente responde a líquidos si el gasto cardiaco aumenta por lo menos 10-15% posterior a la exposición a fluidos32 . A pesar de la evidencia anteriormente mostrada, no existe ningún otro protocolo distinto al descrito en la CSS que se basa en el estudio del doctor Rivers, y es por esta

razón que de momento se debe tomar como guía el protocolo propuesto en la CSS.

Tratamiento antibiótico La administración de antibióticos intravenosos debe realizarse lo más rápido posible (menos de una hora) para sepsis y choque séptico4,33 (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia)1 ya que hay una relación proporcional entre el momento de inicio del tratamiento antibiótico y la mortalidad. Del mismo modo la CSS recomienda que el tratamiento inicial empírico de amplio espectro para sepsis debe incluir uno o más fármacos que demuestren actividad contra todos los patógenos probables y que penetren en concentraciones adecuada el foco de infección (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia)1 ; dicho régimen antimicrobiano debe ser evaluado diariamente para lograr un desescalonamiento adecuado basado en la respuesta del paciente y los cultivos tomados previamente, y de esta forma elegir el o los antibióticos adecuados para resolver la infección, prevenir el desarrollo de resistencia y evitar la toxicidad (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia)1,6,34 (tabla 6). La elección de los antibióticos empíricamente debe basarse en los antecedentes, intolerancia a los fármacos,

Cómo citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

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Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica

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Reanimación por metas en sepsis Paciente sepsis Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg (bolo cristaloides 30 ml/kg)

1 Hipotensión después de bolo inicial de 30 ml/ig o 2. Ácido láctico ≥ 4

O2 suplementario +/– IOT con ventilación mecánica (si es necesario) Traslado UCI

1. Monitorizar signos vitales 2. Ácido láctico cada 4-6 horas Catéter central

Continuar resucitación con cristaloides 250-1.000 ml bolos

Vasopresores (norepinefrina)

PVC < 8 mmHg PVC PAM < 65 mmHg o PAS < 90 mmHg

PVC 8-12 mmHg PAM PAM ≥ 65 mmHg o PAS ≥ 90

ScvO2 < 70%

ScvO2 < 70%

Transfundir si hematocrito < 30%

Dobutamina 520 mcg/kg/min (mantener índice cardiaco ≥ 2,0 L/min/m2)

ScvO2

ScvO2 ≥ 70% ScvO2 ≥ 70% GU

Hipoperfusión tisular global

Evaluar comorbilidades

Bolos de capacitancia (cristaloides)

≥ 0,5 ml/kg/h ScvO2 ≥ 70% Ácido láctico

≥ 4 mmol/L

Figura 14 Reanimación por metas en sepsis: Se describen las metas que se deben alcanzar durante la reanimación del paciente con sepsis. GU: gasto urinario; IOT: intubación orotraqueal; PAM: presión arterial media; PVC: presión venosa central; SvcO2: saturación venosa central de oxígeno; UCI: unidad de cuidado intensivo. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Saint Joshep Mercy Health System. Surviving Sepsis Campaign Bundles.

administración reciente de antibióticos (3 meses previos), patrones de sensibilidad de patógenos en la comunidad y el hospital entre otros. Varios estudios han demostrado que la elección empírica incorrecta del antibiótico aumenta la mortalidad considerablemente, por lo tanto todos los aspectos anteriormente nombrados tienen que ser minuciosamente evaluados. Por otro lado, se recomienda el uso de tratamiento antivírico temprano (recomendación débil, baja calidad de la evidencia)1 en los pacientes con gripe supuesta o confirmada grave (pacientes con enfermedad grave, complicada o progresiva o que requiera hospitalización) o aquellas personas con gripe y alto riesgo de complicaciones gripales. Se debe dar tratamiento con oseltamivir para personas con gripe causada por el virus H1N1, virus de gripe A (H3N2), virus de gripe B o cuando se desconoce el tipo de virus de la gripe. En pacientes con infecciones graves primarias o generalizadas del virus varicela zoster o infecciones por herpes, agentes como el aciclovir son eficaces33 . También hay que tener en cuenta que la Candida es un microorganismo

presente en los pacientes que se encuentran en UCI, con tratamiento antibiótico de amplio espectro, neutropenia entre otros. Por lo cual hay que conocer las especies de Candida más prevalentes en la institución y según esto administrar el antifúngico adecuado. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda utilizar fluconazol o equinocandina, como tratamiento empírico35 . Neumonía Se define como una infección aguda del parénquima pulmonar. Tanto en urgencias, durante la hospitalización y en la UCI es importante determinar la severidad de la neumonía, con el fin de establecer el manejo, ubicación, exámenes de laboratorio y las diferentes medidas necesarias para tener una resolución adecuada de la infección. Por esta razón se han descrito un conjunto de escalas (PSI, CRUB 65, SMARTCOP, IDSA/ATS, SCAP, PIRO) de las cuales la sugerida por la IDSA y la Sociedad Americana de Tórax (ATS) es la más utilizada, sin embargo la experiencia y criterio del médico debe complementar estas escalas en todos los casos (tabla 7).

Cómo citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

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D. Martin Arsanios et al. Tabla 7

Tabla 6 Terminología recomendada por la Campa˜ na Sobreviviendo a la Sepsis 2016 en la antibioticoterapia Terapia empírica

Terapia dirigida/definitiva

Terapia de amplio espectro

Terapia multifarmacológica

Terapia combinada

Criterios mayores 1. Necesidad de ventilación mecánica invasiva 2. Choque séptico con necesidad de soporte vasopresor Criterios menoresa 1. Presión arterial sistólica < 90 mmHg o hipotensión que requiera de reanimación agresiva con fluidos 2. Infiltrados multilobares 3. PaO2/FiO2 < 250 4. Frecuencia respiratoria > 30 rpmb 5. Alteraciones del estado de conciencia (confusión/desorientación) 6. Leucopenia (leucocitos < 4.000 células/mm3 )c 7. Hipotermia (temperatura < 36 ◦ C) 8. Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 células/mm3 ) 9. Uremia (nitrógeno ureico > 20 mg/dl)

• Terapia inicial en ausencia de la identificación microbiológica definitiva del patógeno. La terapia empírica puede usar un solo antibiótico, combinada, de amplio espectro y/o multifarmacológica • Terapia dirigida a un microorganismo específico, el cual usualmente ya ha sido identificado; esta terapia puede ser mono o combinada, pero no pretende ser de amplio espectro • Uso de uno o más agentes antimicrobianos con el propósito específico de cubrir un amplio espectro de patógeno que posiblemente estén causando la infección • Usualmente se usa un antibiótico para cubrir un grupo de patógenos específicos • La terapia de amplio espectro es típicamente empírica ya que el propósito es asegurar la cobertura antimicrobiana con al menos un fármaco, cuando hay incertidumbre sobre el posible patógeno • Terapia con múltiples antimicrobianos para ampliar el espectro o potenciar el aclaramiento del patógeno (terapia combinada) específico o sospechado (es decir, para la terapia empírica o dirigida). Por lo tanto, este término incluye la terapia combinada • El uso de múltiples antibióticos con mecanismos de acción diferentes, con la intención de cubrir los patógenos conocidos o sospechosos y acelerar el aclaramiento del microorganismo, más que ampliar la cobertura antimicrobiana. Otros objetivos de la terapia combinada incluyen la inhibición de la producción de toxinas bacterianas o efectos inmunomoduladores potenciales

Pacientes con uno de 2 criterios mayores o 2 de 3 criterios menores deben recibir manejo en unidad de cuidado intensivo. Basado en: Mandell et al.35 . a Otros criterios a considerar son hipoglucemia en pacientes no diabéticos, alcoholismo, hiponatremia, acidosis metabólica sin otra explicación o niveles de lactato elevados, cirrosis y asplenia. b La necesidad de ventilación mecánica invasiva sustituye este criterio. c Como resultado solamente de infección pulmonar.

•

•

•

•

•

Fuente: Rhodes et al.1 .

Una vez se ha establecido la severidad de la neumonía, se debe realizar una historia clínica completa donde se incluyan todos los factores de riesgo de manera detallada con el fin de que el médico tenga una idea de la posible etiología de la infección35,36 : • Streptococcus pneumoniae: Alcoholismo, EPOC, VIH, tabaquismo, abuso de drogas (inyectadas), obstrucción

Clasificación IDSA/ATS

endobronquial, inmunosupresión, enfermedad cardiaca, renal, hepática Streptococcus pneumoniae resistente: Adultos > 65 a˜ nos, uso de betalactámico, macrólidos, fluoroquinolonas los últimos 3 meses, inmunosuprimidos, alcoholismo, comorbilidades. Legionella: Edad avanzada, comorbilidades (alcoholismo, EPOC, tabaquismo), inmunosupresión terapéutica (corticoides, postrasplante), aunque la edad avanzada es un factor de riesgo, ocurre más frecuentemente en jóvenes sanos. Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA): Cavitaciones o necrosis pulmonar, absceso pulmonar, diálisis, estadio final de una enfermedad renal, uso de antibióticos previos especialmente fluoroquinolonas, derrame pleural que aumenta rápidamente, neutropenia, hemoptisis franca, rash eritematoso. Pseudomonas aeruginosa: Enfermedad broncopulmonar severa, alcoholismo, enfermedad pulmonar estructural (EPOC, bronquiectasias), antibioticoterapia reciente (< 3 meses), uso de esteroides (< 10 mg prednisolona/día en las últimas 3 semanas). Microorganismos atípicos: Edad > 65 a˜ nos, falla terapéutica a esquema antibiótico empírico correcto después de 48-72 h, cavitaciones en radiografía de tórax, procedencia de centros de cuidado, postransplante, comorbilidades (EPOC, insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, alcoholismo, inmunosupresión).

Una vez identificados los factores de riesgo, se debe iniciar el tratamiento empírico, tal y como lo muestra la figura 15). Respecto a el manejo antibiótico dirigido a los

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Antibioticoterapia en la neumonía

Neumonía

Sin riesgo para Pseudomona aeruginosa

Betalactámico + macrolido

Riesgo para Pseudomona aeruginosa

Betalactámico antipseudomona: • Cefepime • Piperacilina tazobactam • Meropenem + Aminoglicósido + Azitromicina

Riesgo de MRSA

Adicionar vancomicina o linezolid

Figura 15 Antibioticoterapia en la neumonía. Se explican las diferentes opciones de manejo antibiótico empírico según los factores de riesgo de cada paciente con respecto a Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA). Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana.

pacientes con Pseudomonas, se ha demostrado que el uso de fluoroquinolonas debe ser restringido principalmente en aquellos pacientes hospitalizados en UCI, ya que favorecen la aparición de mecanismo de resistencia tales como la bombas de eflujo. Del mismo modo, en cuanto a la antibioticoterapia en contra del MRSA adquirido en la comunidad, se recomienda ampicilina-sulbactam más claritromicina más vancomicina o linezolid más oseltamivir y como alternativa el uso de piperacilina tazobactam o cefepime37 . Es importante recordar que el uso de antibióticos debe ser de manera individualizada, teniendo en cuenta las comorbilidades del paciente, los factores de riesgo, el contexto clínico y el posible agente causal37---39 . En complemento a lo anterior, en el 2001 el departamento de Cuidado Crítico, Microbiología y Epidemiologia del Hospital Universitario Joan XXIII en Espa˜ na, creó la «Estrategia Tarragona», que consiste en 10 puntos claves para el inicio adecuado de la terapia con antibióticos en pacientes con neumonía asociada a ventilación. Teniendo en cuenta la importancia de iniciar correctamente la antibioticoterapia y sus implicaciones en la morbimortalidad, se muestran los 10 aspectos a tener en cuenta según esta estrategia40 :

1. La terapia antibiótica debería ser iniciada sin retraso. 2. La escogencia del antibiótico debería basarse en el régimen que cada paciente venía recibiendo previamente. 3. La elección del antibiótico puede basarse en la tinción directa. 4. La administración de los antibióticos debe ser modificada según los resultados microbiológicos. 5. Paciente con EPOC o con una semana de ventilación debería recibir terapia combinada. 6. El Staphylococcus aureus meticilino sensible (MSSA)debe ser sospechado si presenta un Glasgow ≤ 8. MRSA no se sospecha en ausencia de administración previa de antibiótico. 7. La administración de vancomicina para la neumonía asociada a ventilación por MRSA está asociada a malos desenlaces.

8. La terapia antifúngica no se requiere incluso en presencia de colonización por Candida spp. en muestras broncoscópicas. Únicamente está indicado si se identifica Candida a partir de un espécimen estéril o por muestra histológica de un paciente en riesgo. 9. La prolongación en el tiempo de antibioticoterapia no previene las recurrencias. 10. Las guías de tratamiento deben se actualizadas de forma regular y ajustarse a los parámetros locales de sensibilidad. Urosepsis Se define como la sepsis causada por la infección del tracto urinario y/u órganos genitales masculinos (p. ej., próstata)41 . Así como en todas las infecciones que progresan a sepsis, la severidad de esta última dependerá de la de la respuesta del huésped. Los pacientes que tienen mayor riesgo de desarrollar urosepsis son aquellos pacientes de edad avanzada, inmunosuprimidos, diabéticos, con síndrome de inmunodeficiencia adquirida y antecedente de quimioterapia o corticoides. Los microorganismos que se aíslan con mayor frecuencia son en su orden: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, otras Enterobacteriaceae (Citrobacter, Morganella morgagni, Providencia, Serratia), Pseudomonas aeruginosa, Enterococus faecalis, Acinetobacter baumannii42 . Además de conocer los principales causantes de urosepsis, es igual de importante conocer los factores de riesgo para desarrollar una infección por bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, debido a que se aíslan con frecuencia en pacientes con: diabetes, mayores de 60 a˜ nos, alteraciones neurológicas, obstrucción del tracto urinario, catéter vesical, antibióticos en los últimos 3 meses41,43 . Adicionalmente, en una revisión sistemática sobre la farmacorresistencia de las enterobacterias en hospitales de Colombia, se observó que la frecuencia de betalactamasas de espectro extendido para Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae se encuentra entre el 10,1 y 11,8% y el 14,6 y 32,6% respectivamente. Esto, junto a la resistencia frente a quinolonas en nuestro medio, nos obliga a evaluar el uso de cefalosporinas en este tipo de pacientes, por lo cual se debe

Cómo citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

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D. Martin Arsanios et al. Antibioticoterapia en urosepsis

Urosepsis

Riesgo de bacteria BLES

Evaluar factores de riesgo

Obligatorio usar

Obligatorio usar Carbapenémico (ERTAPENEM )

Riesgo Pseudomona aeruginosa

Betalactámico antipseudomona: Cefepime Piperacilina tazobactam + Carbapenémico o aminoglucósido

Cefepime O Piperacilina tazobactam O Meropenem

Figura 16 Antibioticoterapia en urosepsis. Representación esquemática de manejo antibiótico en los pacientes con sepsis de origen urinario. BLEE: betalactamasas de espectro extendido. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana.

considerar el uso de carbapenémicos (ertapenem), aminoglucósidos y piperacilina-tazobactam para el cubrimiento de microorganismos betalactamasas de espectro extendido positivos44 . Hay que tener en cuenta de igual manera que el volumen de distribución aumentado por el edema secundario a la sepsis genera una subexposición de los antibióticos hidrofílicos, como los betalactámicos y aminoglucósidos45 (fig. 16). Sepsis abdominal Los antibióticos empíricos usados en los pacientes con sepsis de origen abdominal deben tener la capacidad de cubrir bacterias entéricas gramnegativas aeróbicas y anaeróbicas facultativas, así como Streptococcus entéricos grampositivos. La mayoría de los pacientes con sepsis abdominal tendrán una mezcla de bacterias aeróbicas y anaeróbicas, sin embargo se ha logrado establecer que la Escherichia coli y Bacteroides fragilis son los microorganismo más comúnmente aislados46 . Respecto al espectro de antibióticos usados en la sepsis abdominal, no hay recomendaciones específicas de regímenes antibióticos; la mayoría de las recomendaciones están basadas en consensos de expertos. Sin embargo, una buena forma de guiar la terapia antibiótica empírica es dividiendo a los pacientes en alto y bajo riesgo. Aquellos pacientes con una infección adquirida en la comunidad, que tienen pocas comorbilidades o no las tienen, hacen parte del grupo de pacientes de bajo riesgo. Por otro lado, los pacientes de alto riesgo son aquellos con: APACHE II alto, infecciones adquiridas en el hospital, disfunción hepática y/o renal, malnutrición. Para los pacientes con bajo riesgo se puede utilizar la combinación de quinolona más metronidazol y en los pacientes de alto riesgo aztreonam o aminoglucósido más metronidazol. La Sociedad de Infecciones Quirúrgicas (SIS)/IDSA recomiendan el uso de antibióticos de 4-7 días máximo, a menos de que haya un pobre control46---50 (fig. 17). Existen otras alternativas terapéuticas como el uso de tigeciclina, la cual cuenta con múltiples estudios principalmente en las UCI posquirúrgicas, por lo que aparece como una importante opción en la peritonitis

secundaria con factores de riesgo, peritonitis postoperatoria y peritonitis terciaria, con grados de recomendación 1B y 2A respectivamente, dejando claro que debe utilizarse en combinación con antibióticos antipseudomonas si se sospecha este como germen causal, adicionalmente en el contexto de una infecciones por gérmenes multirresistentes como el MRSA, los enterococos resistentes a vancomicina, gérmenes productores de betalactamasas de espectro extendido, recomendación 2 A; en este último caso los carbapenémicos y la tigeciclina son las únicas opciones de tratamiento consideradas por la guía, y en caso que estos gérmenes sean resistentes a carbapenémicos, fluoroquinolonas y tobramicina, la tigeciclina será el antimicrobiano de elección; por otra parte en caso de infecciones por Acinetobacter spp., y bacterias productoras de KPC, su recomendación es 4A, pese a esto junto con la colistina son las únicas recomendaciones para su manejo51 . Por último, el uso de clindamicina para el manejo de los pacientes con sepsis abdominal es común dentro del grupo de antibióticos elegidos para el manejo de la sepsis abdominal, sin embargo se hace énfasis en seguir las recomendaciones de la IDSA sobre el no uso de este antibiótico ya que aumenta la prevalencia de resistencia del Bacteroides fragilis50 . Sepsis por infección de piel y tejidos blandos Es necesario realizar una historia clínica completa con el fin de obtener información del estado inmune del paciente, localización geografía, historia de viajes recientes, cirugías, uso de antibióticos, exposición a animales, trauma reciente, y así poder definir los factores de riesgo, posibles microorganismos involucrados y una impresión diagnóstica que permita dirigir el manejo de la infección. Impétigo y ectima. Se recomienda realizar Gram y cultivo del fluido de las vesículas, úlceras, pus o erosiones para identificar si la infección se debe a Staphylococcus aureus o Streptococcus ß haemolyticus, sin embargo, el tratamiento para ambos casos puede establecerse incluso antes de tener el resultado de los anteriores estudios. Con respecto a la antibioticoterapia, todos los pacientes

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Antibioticoterapia en sepsis abdominal

Sepsis abdominal

Alto riesgo

Quinolona (ciprofloxacina o levofloxacina ) + Metronidazol Alto riesgo

Aztreonam

Bacterias KPC – Acinetobacter – Gérmenes multirresistentes

Aminoglucósido (Gentamicina – Tobramicina )

Tigeciclina Metronidazol

Figura 17 Antibioticoterapia en sepsis abdominal. Esquema del uso de antibióticos en pacientes cuyo foco de la sepsis es abdominal según el riesgo dado por las comorbilidades, da˜ no orgánico, entre otras. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana (2015).

deben recibir un antibiótico activo contra Staphylococcus aureus y Streptococcus, a menos que los cultivos reporten únicamente Streptococcus. En este último caso se debe utilizar penicilinas. Cuando se sospecha MRSA se recomienda clindamicina, trimetropin-sulfametoxazol o doxiciclina. Es importante recalcar que la incidencia de MRSA ha venido en aumento, por lo cual el uso de clindamicina y trimetropin-sulfametoxazol se debe reservar para aquellos microorganismos resistentes a meticilina pero con prueba del disco D negativo52 . Infecciones purulentas de piel y tejidos blandos (absceso cutáneo, furúnculo, carbúnculo, quiste epidermoide inflamado (fig. 18)). Se recomienda tomar Gram y cultivo de los abscesos cutáneos y carbúnculos, sin retrasar el uso de antibióticos. En caso de infección moderada (infección más SIRS) se recomienda realizar incisión, drenaje y antibioticoterapia. Asimismo, se debe administrar antibióticos con actividad frente a MRSA en pacientes con carbúnculos o abscesos cutáneos que no respondan al drenaje, incisión, antibióticos de primera línea, inmunosuprimidos y aquellos pacientes con SIRS e hipotensión (infección severa). Infecciones no purulentas de piel y tejidos blandos (infección necrosante, celulitis, erisipela) (fig. 19). Erisipela y celulitis: Se recomienda tomar hemocultivos, análisis microscópico y cultivos de aspirado cutáneo, biopsias en pacientes en quimioterapia, neutropenia, inmunodeficiencia celular severa, lesiones de inmersión y mordedura por animales. El uso de antibióticos sistémicos se debería utilizar en la celulitis con signos de respuesta sistémica Fascitis necrosante y gangrena de Fournier: Se recomienda una exploración quirúrgica pronta para infecciones con signos de toxicidad sistémica o sospecha de fascitis necrosante o gangrena. Se requiere un tratamiento antibiótico de amplio espectro (vancomicina o linezolid más

piperacilina-tazobactam o carbapenémico); en el caso de documentar infección por Streptococcus del grupo A se sugiere utilizar clindamicina más penicilina. Piomiositis: Se recomienda hacer resonancia magnética para establecer el diagnóstico de piomiositis, sin embargo, si se cuenta con ultrasonografía y tomografía computarizada, estas 2 últimos también son útiles. Adicionalmente, se deben tomar hemocultivos y cultivos del contenido del absceso. El tratamiento empírico recomendado es la vancomicina más cualquier antibiótico activo contra bacilos gramnegativos entéricos; la cefazolina o la oxacilina se deben administrar cuando la piomiositis es causada por el MSSA. No obstante, el manejo con antibióticos únicamente se asigna a aquellos paciente en fases tempranas de la piomiositis, lo cual no es usual, ya que la mayoría se presentan en fases 2 o 3 de la infección, en donde el drenaje guiado por ecografía es la opción más indicada. Asimismo en pacientes con afectación de estructuras vecinas, sin adecuada respuesta a drenaje percutáneo, piomiositis del músculo psoas-iliaco, infección por Streptococcus con necrosis extensa y piomiositis secundaria, requieren de manejo quirúrgico para eliminar el foco de infección53 . Infecciones del sitio operatorio: Se debe remover la sutura y realizar drenaje. Si al paciente se le realizan los 2 procedimientos anteriores y adicionalmente se encuentra con respuesta sistémica significativa, está indicado administrar antibióticos sistémicos. En caso de MSSA se recomienda el uso de cefalosporinas de primera generación y/o penicilinas antiestafilocócicas; por otro lado, en los pacientes con MRSA se recomienda el uso de vancomicina, linezolid, daptomicina o ceftaroline. Cabe resaltar que el uso de cefalosporinas y fluoroquinolonas en unión a metronidazol es recomendado para infecciones en la axila, tracto gastrointestinal, periné.

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D. Martin Arsanios et al.

Figura 18 Antibioticoterapia en infecciones de piel y tejidos blandos. Esquema de tratamiento antibiótico en las infecciones purulentas de la piel y tejidos blandos severas y moderadas. MRSA: Staphylococcus aureus meticilino resistente; MSSA; Staphylococcus aureus meticilino sensible; TMP/SMX: trimetropin-sulfametoxazol. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana (2015). Basado en: Stevens et al.52 .

Asistencia hemodinámica Tratamiento con fluidos Los fluidos utilizados en la reanimación del paciente con choque séptico se pueden clasificar en cristaloides (solución salina, lactato de ringer) y coloides (albúmina, dextranos, gelatinas) los cuales tienen como objetivo la expansión del volumen intravascular. Tanto los cristaloides a través de la presión osmótica ejercida por sus solutos como los coloides a través de la presión oncótica producida por las sustancias de gran peso molecular que contienen, pueden lograr dicho objetivo. Desde hace varias décadas se han realizado múltiples estudios que han querido comparar el uso de cristaloides vs. coloides en la reanimación inicial de pacientes con choque séptico. La conclusión general en estos estudios es que no hay una diferencia importante en la mortalidad al utilizar cristaloides o coloides y también que el uso de hidroxietilalmidón está relacionado con aumento del riesgo de lesiones renales agudas. Sin embargo cabe destacar uno de los últimos ensayos que compara estos 2 tipos de fluidos, el ensayo CRYSTAL, en el cual se observó que no había diferencias significativas en la mortalidad a 28 días pero que la mortalidad a 90 días era menor en pacientes que recibían coloides (a pesar de esta conclusión en el mismo estudio se manifiesta que se necesitan estudios adicionales antes de llegar a conclusiones acerca de la eficacia del mismo)54---57 . Otro tema de debate en múltiples estudios es el uso de albúmina vs. solución salina en la reanimación del paciente

que cursa con choque séptico. En un estudio se tomaron 6.997 pacientes de 16 UCI de los cuales 3.499 recibieron albúmina y 3.501 solución salina58,59 . En cuanto a mortalidad como desenlace primario, no hubo una diferencia significativa (p = 0,87) entre estos grupos. De igual forma, no hubo diferencia en cuanto a estancia hospitalaria, duración de estancia en la UCI, duración de ventilación mecánica, disfunción orgánica y duración de terapia de reemplazo renal. Esto quiere decir que estos 2 tipos de líquidos pueden ser equivalentes en la reposición de volumen en el paciente con choque séptico y, aunque ya sean muchos los estudios que intentan determinar la superioridad de uno sobre el otro, es evidente que son similares y tal vez este sea el punto de inicio para investigar en profundidad las maneras de monitorizar a los pacientes durante la reposición de líquido y evaluar si lo importante son no solo los líquidos sino el inicio temprano de vasopresores o inotrópicos60 . Para concluir, en base a la CSS se recomienda el uso de cristaloides como primera elección en pacientes con sepsis o choque séptico en la reanimación inicial (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia). De igual forma, el uso de albúmina está indicado en los pacientes que necesitan grandes cantidades de cristaloides (recomendación débil, baja calidad de la evidencia). Se recomienda no utilizar almidones de hidroxietilo para el reemplazo de volumen intravascular (recomendación fuerte, alta calidad de evidencia). Con respecto a la sobrecarga líquida inicial, se recomienda usar un mínimo de 30 ml/kg de cristaloide durante las primeras 3 h en el paciente con

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Antibioticoterapia en infecciones de piel y tejidos blandos no purulentas Infecciones de piel y tejido blando

No purulentas Celulitis-Erisipela-Infección necrotizante

Severa

Moderada

• Inspección quirúrgica de urgencia/ desbridamiento • Descartar proceso necrótico • Antibiótico empírico • Vancomicina y Piperacilina/Tazobactam

Tratamiento intravenoso

Penicilina o Cefazolina o Clindamicina

Cultivo/Sensibilidad

Tratamiento infecciones necrotizantes Monomicrobiana • Streptococcus pyogenes • Penicilina + Clindamicina • Clostridium sp. • Penicilina + Clindamicina • Vibrio vulnificus • Doxiciclina + Ceftazidime • Aeromonas hydrophila • Doxiciclina + Ciprofloxacina

Polimicrobiana • Vancomicina + Piperacilina/Tazob actam

Figura 19 Antibioticoterapia en infecciones de piel y tejidos blandos no purulentas. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana (2015). Basado en: Stevens et al.52 .

sospecha de hipovolemia y utilizar la técnica de sobrecarga líquida solo si existe mejoría clínica tras la administración de líquidos (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia)1 .

Uso de vasopresores e inotrópicos A pesar de los avances en el entendimiento y el tratamiento del choque séptico, este sigue siendo un problema inclusive en los países desarrollados, donde existen reportes de mortalidad de entre el 25-50% por esta enfermedad. Como se explicó previamente, dentro de la fisiopatología del choque séptico se involucran factores como: vasodilatación, hipovolemia relativa y absoluta, disfunción miocárdica, incremento en la tasa metabólica y alteración en el flujo sanguíneo tanto microvascular como regional, por lo que se hace necesario el entendimiento y adecuado uso de los vasopresores dentro de la reanimación del paciente con choque por sepsis ya que su uso se hace necesario para mantener una presión de perfusión mínima y mantener un flujo adecuado61 . La persistencia de la hipotensión a pesar de la reanimación hídrica se ha descrito como la base fisiopatológica y diagnóstica para el choque séptico; en este momento se toma como directriz rangos de PAM mayores de 65 mmHg para mantener una adecuada perfusión de los órganos vitales, así no se haya resuelto la hipovolemia. Cabe destacar, que la PAM puede variar dependiendo del paciente ya que los requerimientos no son los mismo para un paciente

previamente sano que para un paciente con antecedente de hipertensión arterial de difícil manejo. Para entender los aspectos fisiopatológicos y farmacológicos del uso de los vasopresores e inotrópicos en el paciente con hipotensión, en el contexto de paciente con cuadro séptico se hace necesaria una revisión somera de la fisiología de los mismos para poder correlacionar su funcionamiento, ya que los objetivos con la terapia vasopresora buscan el mantenimiento de la presión arterial, mientras que la terapia inotrópica busca mejorar el gasto cardiaco62 (tabla 8). Noradrenalina. Mediador endógeno del sistema nervioso simpático, es un potente agonista ␣-adrenérgico con efectos agonistas menos pronunciados ␤-adrenérgicos. La noradrenalina genera un aumento en la PAM por vasoconstricción, con un peque˜ no (10-15%) aumento del gasto cardiaco y el volumen sistólico. La noradrenalina es el vasopresor de primera línea en el manejo del choque séptico (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia)1 . Múltiples estudios han demostrado que la noradrenalina tiene una mayor efectividad que la dopamina en el manejo de choque séptico, dado que tiene mayor eficacia en el aumento de la PAM, punto que es determinante dentro de la fisiopatología de la enfermedad. No se existe una dosis clara establecida en la literatura para la noradrenalina; en una revisión extensa de la literatura estas oscilan entre 0,050,3 mcg/kg/min, es por esto que se recomienda iniciar con la dosis de 0,01 mcg/kg/min e ir titulando el fármaco según la respuesta del paciente60,62 .

Cómo citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

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22 Tabla 8

D. Martin Arsanios et al. Definición operacional del shock séptico. Mecanismos de los vasopresores

Agente

Afinidad por receptor

Acción

Efectos adversos

Noradrenalina

Principalmente agonista alfa-1, algunos con acción beta-1

Vasoconstricción, aumenta la resistencia vascular periférica

Dobutamina

Agonista beta 1

Incrementa FC y gasto cardiaco

Disminuye la perfusión renal como resultado de la vasoconstricción, aumento de la poscarga generando disminución del volumen sistólico y aumentando el consumo de oxígeno por el miocardio Taquiarritmias, incrementa el consumo de oxígeno del miocardio

Vasodilatación y disminución de la RVS Vasopresinaa

Agonista beta 2 Receptor V1

Hipotensión Contrae el músculo liso vascular directamente por los receptores V1 y también aumenta capacidad de respuesta de la vasculatura a las catecolaminas

Hormona endógena Puede aumentar la PA por inhibición de la producción de óxido nítrico en el músculo liso vascular y los canales de K+ ATP Fuente: Benham-Hermetz J, Lambert M, Stephens RC. Cardiovascular failure, inotropes and vasopressors. Br J Hosp Med (Lond). 2012;73:C74-7. a Uso concomitante con catecolaminas para manejo de choque refractario.

Vasopresina. Es una hormona peptídica sintetizada en el hipotálamo y luego transportada y almacenada en la glándula pituitaria. Se libera en respuesta a la disminución de volumen de sangre, disminución del volumen intravascular y el aumento de la osmolaridad del plasma; la vasopresina contrae el músculo liso vascular directamente por los receptores V1 y también aumenta la capacidad de respuesta de la vasculatura a catecolaminas. La vasopresina también puede aumentar la presión arterial por inhibición del óxido nítrico en el músculo liso vascular y la producción de canales ATP-K1. Se recomienda el uso de vasopresina a dosis de 0,03 U/min en adición a la noradrenalina con el fin de aumentar la presión arterial o disminuir la dosis de la noradrenalina, mas no como vasopresor de primera línea (UG) (recomendación débil, moderada calidad de la evidencia)1 . Dobutamina. Es una catecolamina sintética que es vista principalmente como un agente inotrópico. Es predominantemente un agonista b1 con un débil efecto alfa y beta 2. La actividad b1 selectiva de dobutamina aumenta principalmente el efecto inotrópico debido al incremento del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca con un efecto variable sobre la presión arterial. Puede ser utilizada para aumentar la actividad inotrópica y mejorar la perfusión en pacientes con choque séptico con disfunción miocárdica global. El efecto final de la dobutamina es un aumento del gasto cardiaco y una disminución de la RVS que se traduce en una reducción global de tensión de la pared ventricular, el estrés cardiaco simpático y el consumo de oxígeno del miocardio. Se recomienda utilizar dosis desde 5-20 mcg/kg/min. Está fuertemente indicado en presencia de: disfunción

miocárdica como sugiere presiones de llenado elevadas y bajo gasto cardiaco, y/o signos de hipoperfusión en curso, a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y PAM adecuada (recomendación débil, baja calidad de la evidencia)1,60,62 . Se recomienda que todos los pacientes que requieran vasopresores tengan un catéter arterial colocado tan pronto como sea posible (recomendación débil, muy baja calidad de evidencia).

Tratamiento complementario Ventilación mecánica La ventilación mecánica en sepsis puede estar indicada tanto en el paciente con síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) por sepsis como en pacientes sin injuria pulmonar. En la primera situación, en los pacientes con SDRA se deben utilizar volúmenes de 6 ml/kg (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia)1 con el objetivo de mantener presiones estables de ≤ 30 cm H2O en pulmones inflados pasivamente, a menos que el paciente presente espacios intercostales rígidos donde se pueden necesitar presiones > 30 cm H2O (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia)1 . Asimismo, se debe aumentar la presión espiratoria final positiva (PEEP) con el fin de mantener abiertas las unidades pulmonares, permitir el intercambio gaseoso y evitar el colapso alveolar (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia)1 , generalmente se utiliza una PEEP > 5 cm H2O en pacientes con SDRA moderado

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Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica y grave inducido por sepsis. Solo se recomienda el uso de ventilación con máscara no invasiva si el SDRA inducido por sepsis responde a niveles bajos de asistencia de presión y PEEP con hemodinámica estable; si esto no ocurre se debe realizar intubación endotraqueal. En el segundo caso, al paciente sin lesión pulmonar se le recomienda ventilación mecánica protectora, que consiste en niveles bajos de volumen tidal (6 ml/kg), moderados niveles de PEEP (6-12 cm H2O) y maniobras de reclutamiento. Dicha estrategia se recomienda, ya que se ha visto que disminuye el desarrollo de SDRA, infecciones pulmonares y atelectasias. Además se recomienda en ambos grupos de pacientes mantener la cabecera elevada a 30 y 45 grados para disminuir el riesgo de aspiración y prevenir la neumonía asociada a ventilación (recomendación fuerte, baja calidad de evidencia)1,63 . Se recomienda la posición prono sobre la supino en pacientes adultos con SDRA inducida por sepsis y una PaO2/FiO2 < 150 (recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia)1 . Inmunoglobulinoterapia El desarrollo de inmunoglobulinas en sepsis y choque séptico es considerado una estrategia innovadora para bloquear el inicio y el desarrollo de la cascada inflamatoria en la sepsis. La inmunoglobulina G (IgG) enriquecida con inmunoglobulina M (IgM) tienen importancia en la sepsis, ya que inhiben las endotoxinas, exotoxinas, modulan la actividad de las citocinas, provocando la disminución de la respuesta inflamatoria y aumento de la antiinflamatoria, y para prevención de la activación exagerada del complemento, aumento de la opsonización, entre otras. Los pacientes que se benefician del uso de IgG enriquecida con IgM son aquellos en los cuales persiste la sepsis o choque séptico después del cumplimiento de metas de tratamiento; estas deben ser administradas lo más pronto posible (dentro de las primeras 8 h después del diagnóstico). Las situaciones en las cuales se ha visto un beneficio con el uso de las inmunoglobulinas son: neumonía, bacteriemia, síndrome de choque toxico, fascitis necrosante e infección en postesplenectomizados. Los pacientes que, por el contrario, presentan neutropenia por enfermedad oncológica, infecciones intraabdominales posquirúrgicas o cuando ya han pasado más de 48 h después del diagnóstico, no se benefician del uso de IgG enriquecida con IgM. La dosis es de 5 ml/kg de peso corporal/día por 72 h y se debe evaluar la necesidad de ampliar la terapia a 5 días según la evolución del paciente. No se recomienda el uso de inmunoglobulina intravenosa en pacientes con sepsis o choque séptico (recomendación débil, baja calidad de evidencia)1,64 . Hemoderivados La transfusión de unidades de glóbulos rojos debe ser realizada a pacientes con valores de hemoglobina menores de 7 g/dl, en ausencia de circunstancias extenuantes como isquemia miocárdica, hipoxemia severa o hemorragia aguda. La transfusión de eritrocitos debe realizarse una vez se haya descartado la presencia de factores atenuantes como la hipoxemia grave, isquemia miocárdica, hemorragia aguda o artropatía coronaria isquémica. Además, está indicada la administración preventiva de plaquetas en pacientes con recuentos < 10.000/mm3 en ausencia de hemorragia. También se sugiere que pacientes con riesgo de hemorra-

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gia significativo con recuentos de plaquetas < 20.000/mm3 y aquellos pacientes con hemorragia activa, programados para cirugía o procedimientos invasivos, mantengan recuentos plaquetarios ≥ 50.000/mm3 (recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia)1 . La eritropoyetina no debe utilizarse como tratamiento específico de la anemia asociada con sepsis (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia); el plasma fresco congelado no se debe administrar para corregir anomalías de coagulación en pruebas de laboratorio en ausencia de hemorragia o procedimientos invasivos programados (recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia). De la misma manera, la antitrombina no ha mostrado algún tipo de beneficio para el tratamiento de la sepsis, por lo tanto no se recomienda como parte del tratamiento de la misma (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia)1 .

Corticoesteroides Se sugiere el uso de hidrocortisona únicamente en los pacientes quienes a pesar del uso de fluidos y vasopresores persisten con inestabilidad hemodinámica (recomendación débil, baja calidad de la evidencia)1 . En una revisión sistemática65 donde se tomaron 6 ensayos clínicos65---70 aleatorizados controlados, de los cuales 3 de estos se hicieron en pacientes de bajo riesgo (mortalidad < 50%), el uso de corticoesteroides no mostro ningún beneficio (RR: 1,06; IC 95%: 0,85-1,34)3 . En los 3 RCT restantes que correspondían pacientes de alto riesgo (mortalidad > 60%), una minoría de pacientes tuvo la tendencia a disminuir la mortalidad con hidrocortisona (RR: 0,77; IC 95%: 0,77 [0,56-1,05])6 . La dosis sugerida de hidrocortisona para estos pacientes es de 200 mg/día.

Control de glucosa Más del 90% de los pacientes que se encuentran en UCI presentan concentraciones de glucosa > 110 mg/dl. Teniendo en cuenta que los pacientes con hiperglucemia tienden a estar más gravemente enfermos y que fisiopatológicamente la hiperglucemia está asociada a un aumento de la respuesta inflamatoria, estrés oxidativo, regulación a la baja de la inmunidad innata, alteraciones en la coagulación como aumento en la expresión del factor tisular entre otros, es de gran importancia la evaluación minuciosa de la glucemia en el paciente séptico. Uno de los más importantes estudios que ha evaluado el control de la glucemia en los pacientes con sepsis es el ensayo NICE-SUGAR que demostró que el control estricto de la glucemia (80-110 mg/dl) estaba asociado a un aumento en la mortalidad. Tras los resultados de este ensayo, se recomienda iniciar un protocolo de insulina cuando los niveles de glucemia sean > 180 mg/dl en 2 tomas consecutivas con un objetivo de glucemia ≤ 180 mg/dl sin llegar a la hipoglucemia (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia). Además de un adecuado protocolo de insulina, se recomienda que los valores de glucemia se controlen cada una o 2 h hasta que los valores y la perfusión de insulina sean estables, posteriormente cada 4 h se deben realizar los controles (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia)1,71,72 .

Cómo citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

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D. Martin Arsanios et al.

Nutrición Se recomienda utilizar nutrición enteral temprana en pacientes críticos, con sepsis o choque séptico (recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia)1 . Aunque son pocos los estudios realizados en pacientes críticos o con sepsis y los resultado significativos son escasos, se recomienda administrar alimentos orales o enterales durante las primeras 48 h después de hacer el diagnóstico de sepsis (recomendación débil, baja calidad de la evidencia); dicha alimentación se sugiere realizarla con un máximo de 500 kcal/ día (recomendación débil moderada calidad de la evidencia) y aumentar si hay mejoría y/o tolerancia. Además se recomienda en los 7 días que siguen al diagnóstico utilizar nutrición enteral y glucosa intravenosa en lugar de la nutrición parenteral (recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia)1 . Respecto a los requerimientos de proteína, se sugiere el suministro de alimentación trófica (definida como 10-20 kcal/h o hasta 500 kcal/día) para la fase inicial de la sepsis, avanzando según lo tolerado después de 24-48 h a > 80% de las meta del objetivo de energía durante la primera semana (se sugiere entrega de 1,2-2 g proteína/kg/día). Se recomienda que las fórmulas inmunomoduladoras (aquellas que contiene arginina con otros agentes, incluyendo EPA, DHA, glutamina y ácidos nucleicos) no se utilicen de forma rutinaria en pacientes con sepsis1,73 . No se recomienda el uso exclusivo o complementario de nutrición parenteral en la fase aguda de la sepsis independiente del riesgo nutricional. En el estudio EPaNiC74 el uso de esta se asoció con mayor estancia hospitalaria, tasa de infecciones adquiridas en la UCI y mayor tiempo de soporte orgánico. Sin embargo hacen falta estudios complementarios que describan y se basen en las características y condiciones del paciente séptico1,73 .

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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