actualizacion datos essalud

FICHA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS Apellido Paterno Apellido Materno

T I T U L A R

Nombres

Cod. Doc.

Documento de Identificación (ver Tabla 1) Número

Sexo M

Día

F

Fecha de Nacimiento Mes Año

DOMICILIO (sólo debe ser llenado por quienes se identifiquen con documentos de identificación diferentes al DNI). VIA (ver Tabla 2) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona N°/KM/MZA

INT/DPTO/LOTE

DEPARTAMENTO

CÓNYUGE Apellido Paterno

ZONA (ver Tabla 3)

REFERENCIAS PROVINCIA

CONCUBINA (O)

Teléfono Personal

DISTRITO

(Marcar con una "X", según corresponda)

Apellido Materno Nombres

Cod. Doc.

Documento de Identificación (ver Tabla 4) Número

Sexo M

Día

F

Fecha de Nacimiento Mes Año

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del cónyuge o concubina(o) es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona N°/KM/MZA

ZONA (ver Tabla 3)

REFERENCIAS

INT/DPTO/LOTE

DEPARTAMENTO

Teléfono Personal

PROVINCIA

DISTRITO

Apellido Paterno Apellido Materno

H I J O 1

Nombres o cu cume nt nt o e Cod. Doc.

e nt nt ca c n ve r a a Número

Sexo M

F

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2) Cod. Nombre de la Vía N°/KM/MZA

Día

N° Certificado Médico

(de existir incapacidad)

ZONA (ver Tabla 3) Cod. Nombre de la Zona

INT/DPTO/LOTE

DEPARTAMENTO

Fecha de Nacimiento Mes Año

REFERENCIAS PROVINCIA

DISTRITO

Apellido Paterno Apellido Materno

H I J O 2

Nombres Documento de Identificación (ver Tabla 4) Cod. Doc. Número

Sexo M

F

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2) Cod. Nombre de la Vía N°/KM/MZA

INT/DPTO/LOTE

Día

Fecha de Nacimiento Mes Año

ZONA (ver Tabla 3) Cod.

Nombre de la Zona REFERENCIAS

N° Certificado Médico

(de existir incapacidad)

Apellido Paterno Apellido Materno

H I J O 3

Nombres Documento de Identificación (ver Tabla 4) Cod. Doc. Número

Sexo M

Día

Fecha de Nacimiento Mes Año

N° Certificado Médico

(de existir incapacidad)

F

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona N°/KM/MZA

INT/DPTO/LOTE

DEPARTAMENTO

REFERENCIAS PROVINCIA

DISTRITO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

H I J O 4

Documento de Identificación (ver Tabla 4) Cod. Doc. Número

Sexo M

Día

Fecha de Nacimiento Mes Año

N° Certificado Médico

(de existir incapacidad)

F

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona N°/KM/MZA

INT/DPTO/LOTE

DEPARTAMENTO

REFERENCIAS PROVINCIA

DISTRITO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TITULAR:

FIRMA SEÑOR TRABAJADOR RECUERDE QUE: 1.- Esta ficha deberá ser entregada en las oficinas de su empleador. 2.- Consigne sus datos (apellidos y nombres, fecha de nacimiento y número de documento de identidad) y los de sus derechohabientes, derechohabient es, tal y como se detallan en su documento de identificación. identificació n. 3.- En caso tuviera más de cuatro (4) hijos, favor emplear adicionalmente el anexo de este formulario.

TABLAS ANEXAS TABLA 1

TABLA 2

TABLA 3

TABLA 4

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (titular) Descripción Cod. L.E.O DNI 01 Carné de FFPP 02 Carné de FFAA 03 Carné de Extranjería 04 Pasaporte 07 Doc. Prov. Identidad 08 T b M d Ed d

VIA

ZONA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (derechohabientes) * Descripción Cod. L.E.O DNI 01 Carné de FFPP 02 Carné de FFAA 03 Carné de Extranjería 04 Pasaporte 07 Doc. Prov. Identidad 08 A t d 10

Descripción Avenida Jirón Calle Pasaje Alameda Malecón Óvalo Parque

Cod. 01 02 03 04 05 06 07 08

Descripción Urbanización Pueblo Joven Unidad Vecinal Conj. Habitacional Asentamiento Humano Cooperativa Residencial Z I d ti l

Cod. 01 02 03 04 05 06 07 08

A N EX O Apellido Paterno Apellido Materno

H I J O 5

Nombres Documento de Identificación (ver Tabla 4) Cod. Doc. Número

Sexo M

Día

Fecha de Nacimiento Mes Año

N° Certificado Médico

(de existir incapacidad)

F

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona N°/KM/MZA

INT/DPTO/LOTE

DEPARTAMENTO

REFERENCIAS PROVINCIA

DISTRITO

Apellido Paterno Apellido Materno

H I J O 6

Nombres Documento de Identificación (ver Tabla 4) Cod. Doc. Número

Sexo M

F

Día

Fecha de Nacimiento Mes Año

N° Certificado Médico

(de existir incapacidad)

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona N°/KM/MZA

INT/DPTO/LOTE

DEPARTAMENTO

REFERENCIAS PROVINCIA

DISTRITO

Apellido Paterno Apellido Materno

H I J O 7

Nombres Documento de Identificación (ver Tabla 4) Cod. Doc. Número

Sexo M

Día

Fecha de Nacimiento Mes Año

F

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona N°/KM/MZA

INT/DPTO/LOTE

DEPARTAMENTO

REFERENCIAS

PROVINCIA

DISTRITO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TITULAR: TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:

FIRMA

N° Certificado Médico

(de existir incapacidad)