Actas Odontologicas Vol III No 02

Actas Odontológicas

"ACTAS ODONTOLÓGICAS" REVISTA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL URUGUAY

Volumen III Número 2 Julio - Diciembre 2006

Director responsable Dr. Gustavo Parodi Estellano Plaza de Cagancha 1166 apto. 902 CP 11100, Montevideo, Uruguay

Secretario Dr. José Pedro Corts Rovere

Edición y diseño Servicio Universitario de Información Secretaría de Comunicaciones

Impresión EL PAÍS S.A. D.L.: 330.556 Amparado en el Decreto 218/96 Comisión del Papel Periodicidad Semestral

Es una publicación de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica del Uruguay Javier Barrios Amorín 1578 CP 11200 - Montevideo, Uruguay Tel./Fax: (598 2) 403 3800 www.edu.ucu.uy [email protected] Trámite ante MEC N o 1930

ISSN 1510-8139 Título clave: Actas Odontológicas - Facultad de Odontología de la Universidad Católica del Uruguay. Título clave abreviado: Actas Odontol. Fac. Odontol. Univ. Catol. Urug.

Tapa: Composición fotográfica Autor: Dr. Fernando Maravankin

Editorial C

on gran satisfacción y entusiasmo, llegamos hoy a la publicación del Vol. III, Número 2 de la revista de formación y divulgación científica Actas Odontológicas y al egreso de la tercer generación (2002) de estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica del Uruguay. De un proyecto un tanto quimérico, pero con el convencimiento firme de buscar un nuevo ámbito de formación de profesionales odontólogos para nuestro país, surgió la propia Facultad. Así mismo se gestó posteriormente la publicación de Actas Odontológicas, hecho que también en sus inicios parecía ser un objetivo harto difícil de lograr y mantener en nuestro medio. En instancias de la inauguración de esta casa de estudios en los albores del nuevo siglo, las dudas eran considerables. Padres de potenciales estudiantes, en muchos casos amigos y/o colegas, ávidamente nos solicitaban información sobre la nueva alternativa, para evaluar la posibilidad de confiarnos la educación terciaria de sus hijos. No era fácil responderles y sí mucha la responsabilidad que nos abrumaba. Lo más que podíamos ofrecerles era nuestra férrea voluntad de que esa formación tanto profesional como humana, se haría del mejor nivel y calidad posible. Así inició su marcha la Facultad, a pesar de los inconvenientes. Las críticas, no comprensibles y hasta absurdas algunas, bien intencionadas y preocupadas por el nivel de la educación terciaria en nuestro país otras, fueron quedando poco a poco desvirtuadas. La sociedad toda iba comprobando paulatinamente, el nivel sólido y contundente de capacitación, con que iban egresando los noveles profesionales de nuestra Facultad. Hoy día, esos jóvenes colegas se desenvuelven destacadamente en distintos ámbitos, y también ya algunos de nuestros hijos, llegados a la edad de sus estudios terciarios, forman parte del registro de estudiantes de esta casa de estudios. Con la misma firmeza y convicción se ha estado también afianzando y consolidando Actas Odontológicas. Esta publicación de distribución gratuita, no sólo es una contribución a la educación continuada de nuestra profesión, sino que también es una puerta abierta para la divulgación de sus trabajos e investigaciones científicas. El reconocimiento recogido no solamente es en nuestro país, sino que también desde el exterior recibimos gran cantidad de solicitudes de intercambio, provenientes de prestigiosas instituciones universitarias de toda nuestra América Latina. Entonces con fuerza y esperanza renovada y el convencimiento firme que estamos en el buen camino, ya está en preparación el próximo Vol. IV, Número 1 de Actas Odontológicas y la Facultad espera la próxima generación (2007) de estudiantes. Dr. José Pedro Corts Director del Departamento de Cursos para Graduados

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Autoridades La Universidad Católica del Uruguay pertenece a la Conferencia Episcopal Uruguaya (CEU); su gestión ha sido confiada a la Compañía de Jesús. Mons. Dr. Nicolás Cotugno Fanizzi S.D.B. Gran Canciller

Facultad de Odontología Dr. Walter Lieber Bielli Decano

P. Juan José Mosca, S.J. Vice Gran Canciller

Dr. Jorge Lieber Asistente Académico

P. Antonio Ocaña, S.J. Rector

Dr. José Pedro Corts Rovere Director del Departamento de Cursos para Graduados

Dr. José Arocena Vicerrector Académico

Dr. Gustavo Parodi Estellano Asistente de Investigación y Publicaciones

Ing. John Miles Vicerrector de Desarrollo

Dr. Roy Cooper Asistente de Relaciones Interinstitucionales

Cr. Augusto Bayley Vicerrector Administrativo P. Eduardo Casarotti, S.J. Vicerrector del Medio Universitario

Dr. Adolfo Tassani Director del Departamento de Auxiliares del Odontólogo y Tecnología Dental

Dra. Susana Monreal Secretaria General

Sr. José Grudzien Asistente de Administración

Comité de lectura CONSULTORES NACIONALES

CONSULTORES INTERNACIONALES

Juan Carlos Abarno Profesor Encargado del Área de Implantología, Cursos para Graduados, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.

Alberto Bechelli Ex Jefe de Trabajos Prácticos, Cátedra de Cirugía, Universidad de Buenos Aires (Argentina). Ex Jefe de Clínica, Cátedra de Operatoria y Prótesis, Universidad de Buenos Aires (Argentina). Ex Director del Departamento de Disfunción, Universidad de Buenos Aires (Argentina).

Ernesto Borgia Botto Ex Profesor Titular Operatoria Dental II, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Horacio Fiorestti Profesor de la Clínica de Odontopediatría, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Profesor de Cariología, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Ex Profesor Adjunto de la Clínica de Odontopediatría, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Ex Profesor Adjunto de Fisiología, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Elías Haskel Profesor Titular, Cátedra de Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Ex Profesor Titular, Cátedra de Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Isabel Jankielewicz Directora del Departamento de Prótesis Buco-Maxilo-Facial, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Profesora Agregada de la Clínica de Prótesis Completa, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Juan Andrés Migliorisi Profesor Titular, Cátedra de Cirugía Buco-Maxilo-Facial, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Profesor Titular, Cátedra de Cirugía Buco-Maxilo-Facial II, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Susumu Nisizaki Profesor de la Clínica de Prostodoncia Total, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Especialista en Gerodontología. Profesor de la Carrera de Gerodontología, Universidad de la República. Profesor de la Clínica del Adulto Mayor, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Myriam Pérez Caffarena Profesora Titular, Cátedras de Patología y Semiología y Fisiopatología, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Ex Profesora Titular, Cátedra de Patología y Semiología, Facultad de Odontología, Universidad de la República.

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Carlos Bóveda Z Profesor Invitado, Pregrado y Postgrado, Cátedra de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela. Sonia Ferreyra Docente de la Cátedra de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Córdoba (Argentina). Dictante del Curso de Postgrado del Adulto Mayor en la Universidad de Buenos Aires. Dictante de Curso de Postgrado en la AOA (Argentina). Liliana Jaso-Friedmann Associate Professor, Department of Infectious Diseases, College of Veterinary Medicine, University of Georgia, Athens (EE.UU.). Gilberto Henostroza Profesor Asociado, Jefe de la Sección Académica de Operatoria Dental y Materiales Dentales del Área de Estética. Facultad de Estomatología, Universidad Peruana Cayetano Heredia (Perú). Eduardo Lanata Profesor Titular, Cátedra de Técnica de Operatoria Dental, Universidad de Buenos Aires (Argentina). Fernando Maravankin Profesor Titular Extraordinario, Cátedra de Operatoria Dental I, Universidad del Salvador-AOA (Argentina) Benjamín Martínez Master of Science de la Universidad de Alabama (Birmingham, EE.UU.) Profesor de Patología Oral y General, Facultad de Odontología, Universidad Mayor de Chile. Director de Postgrado, Facultad de Odontología, Universidad Mayor de Chile. Ex Profesor Asociado, Facultad de Odontología, Universidad de Chile. Rodolfo Miralles Profesor Titular y Jefe del Laboratorio de Fisiología Oral, Programa de Fisiología y Biofísica, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

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Facultad de Odontología

Cuerpo docente PRIMER AÑO Anatomía Cráneo-Cérvico-Facial y Anatomía Buco Dental Dra. Graciela Vázquez Dr. Héctor Capuccio Dr. Pablo Escudero Dr. Mauricio Vicente (Docente Alterno) Dra. Marta Rabellino (Docente Honoraria) Histología General e Histología y Embriología Buco Dental Dra. María del Carmen Boutureira Dra. Marisa Raffo Dra. Graciela Trevellini Dra. Silvia Ringel Bioquímica y Biofísica Q.F. Alicia Douton Q.F. Adriana Nabón Q.F. Ana Lena (Docente Alterna) Biomateriales I Dr. Roy Cooper Dra. Virginia Moreira Educación para la Salud e Introducción a la Cariología Dr. Gustavo Parodi Estellano Dr. Horacio Fiorestti Dra. Cecilia Vercesi (Docente Alterna) Bioseguridad Dra. Virginia Papone Historia de la Odontología Dr. Pablo Escudero

SEGUNDO AÑO Anatomopatología General Dra. Gisele Acosta Dr. Carlos de Pró Fisiología General Dr. Morris Mizraji Dra. Carmela Ingver Dr. Francisco Kolenc Fisiopatología General y Buco-Cérvico-Facial Dra. Myriam Pérez Caffarena Dr. Enzo Carusso Biomateriales II Dr. Roy Cooper Dra. Virginia Moreira Pre-Clínico de Operatoria Dental Dr. Sergio Pignata Dra. Verónica Vergueiras Pre-Clínico de Prostodoncia Removible Dr. Adolfo Tassani Dr. Jorge Lieber Microbiología Dra. Virginia Papone Dra. Gabriela Morteo Cariología Dr. Horacio Fiorestti Dr. Gustavo Parodi Estellano Dra. Cecilia Vercesi (Docente Alterna) Radiología I Dr. Ricardo Rodríguez Dorgia Dra. Silvia Buño

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TERCER AÑO Anatomopatología Buco-Cérvico Facial Dra. Gisele Acosta Dr. Carlos de Pró Patología y Semiología Buco-Cérvico-Facial Dra. Myriam Pérez Caffarena Dra. Laura Cosetti Dr. José Crestanello Dra. Soledad García Fisiología Buco-Cérvico-Facial Dr. Morris Mizraji Dra. Carmela Ingver Dr. Francisco Kolenc Terapéutica Farmacológica Q.F. Jacqueline Ballesteros Dra. Sandra Costa

Ortopedia Dento Maxilo Facial I Dra. Graciela Buño Dra. Adela Bolasco Dra. Marta Santos Dr. Luis Pascuali (Docente Honorario)

QUINTO AÑO Clínica de Prostodoncia Removible II Dr. Adolfo Tassani Dr. Roberto Oliver Dra. Elizabeth Barleta Clínica de Prostodoncia Fija Dr. José Pedro Corts Rovere Dr. Eduardo Rodríguez Dorgia Dr. Daniel Chifflet

Clínica de Cariología y Prevención Dr. Horacio Fiorestti Dr. Gustavo Parodi Estellano

Clínica del Adulto Mayor Dr. Susumu Nisizaki Dra. Liliana Scarsi Dr. Hugo Rodríguez Dra. María Cecilia Barrios

Clínica de Operatoria Dental I Dr. José Pedro Corts Rovere Dr. Luis Arrospide Dra. Cecilia Cedrés

Clínica Integral del Niño y Adolescente Dr. Raúl Casamayou Dra. Paula Drexler Dra. Leonie Lamothe

Clínica Quirúrgica I Dr. Juan Andrés Migliorisi Dr. Pablo Scarrone Dra. Lía Villaamil Dr. Richard Torres

Clínica Quirúrgica III Dr. Juan Andrés Migliorisi Dra. Nahir Barreto Dra. Mirta Galluzzo

Clínica de Endodoncia I Dr. Guillermo Raggio Dr. José Carlos Laborde Dr. Wilhem Consolandich Clínica de Periodoncia I Dra. Elda Lorenzo Dra. Rosina Legnani Radiología II Dr. Ricardo Rodríguez Dorgia Dra. Silvia Buño

CUARTO AÑO Clínica de Periodoncia II Dra. Elda Lorenzo Dr. Eduardo Braun Clínica de Endodoncia II Dr. Guillermo Raggio Dr. José Carlos Laborde Dr. Wilhem Consolandich Clínica de Operatoria Dental II Dr. Eduardo Rodríguez Dorgia Dr. Jorge Delfino Dr. Gustavo Lartiga Clínica de Prostodoncia Removible I Dr. Alberto Torielli Dr. Ricardo Amorín Dr. Juan Pablo Poeymiró Clínica Quirúrgica II Dr. Juan Andrés Migliorisi Dr. Orosmán Moraglio Dra. Marisa Raffo Dra. Aimé Migliorisi Odontopediatría Dr. Horacio Fiorestti Dr. Orosmán Moraglio Dra. Elizabeth Grudzien

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Dolor Orofacial, Oclusión y Trastornos Témporomandibulares Dr. Marcelo Kreiner Dr. Ernesto Rodríguez Dra. Silvia Méndez Ortopedia Dento Maxilo Facial II Dra. Graciela Buño Dra. Adela Bolasco Dra. Marta Santos Dra. Alicia Lúgaro (Docente Honoraria) Odontología Socio-Legal Dr. Juan Salgado Dr. Carlos Andina

Docentes de los cursos para graduados Dr. Juan Carlos Abarno Dra. Graciela Buño Dr. Wilhem Consolandich Dr. José Pedro Corts Rovere Dra. Laura Cosetti Dr. José Crestanello Dr. Horacio Fiorestti Lab. Stella González Gallucci Dr. Elías Haskel Dra. Isabel Jankielewicz Dra. Elena Kavaliauskis Dr. Juan Carlos Laborde Dra. Beatriz Laiolo Dr. Andrés Migliorisi Dr. Orosman Moraglio Dr. Alfredo Nappa Dr. Gustavo Parodi Estellano Dra. Myriam Pérez Caffarena Dra. Marisa Raffo Dr. Guillermo Raggio Dra. Lucy Trigo

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Sumario Carcinoma verrucoso. Caso clínico de rehabilitación multidisciplinaria quirúrgico-prótesica

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Juan Andrés Migliorisi Isabel Jankielewicz

Estética en odontología. El análisis estético como factor de decisión Claudio Miguel Guerra Fernando Ruben Maravankin

15 Oseopercepción: la sensibilidad mediada por los implantes oseointegrados

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Morris Mizraji Carmela Ingver Francisco Kolenc

Gel a base de papaína: una nueva alternativa para la remoción química y mecánica de la caries

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Sandra Kalil Bussadori - Carolina Cardoso Guedes Manoela Domingues Martin - Kristianne Porta Santos Fernandes Elaine Marcílio dos Santos

Aspectos controversiales sobre la compensación de la contracción y la tensión de polimerización en las resinas de fotocurado de aplicación directa

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Francisco Kolenc - José Pedro Corts

La expansión ósea con osteótomos de toma palmar como alternativa frente a la opción de injertos óseos en maxilares superiores atróficos

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Roberto Oliver

Lesiones cromáticas de la cavidad bucal; lesiones blancas, rojas y pigmentadas.

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Tercera parte: Lesiones blancas Myriam Pérez Caffarena - Laura Cosetti Olivera Soledad García Corti - José P. Crestanello Nese

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Actas Odontológicas Carcinoma verrucoso. Caso clínico de rehabilitación multidisciplinaria quirúrgico - protética.

Migliorisi, J. A. y Jankielewicz, I.

Carcinoma verrucoso. Caso clínico de rehabilitación multidisciplinaria quirúrgico - protética. Verrucous Carcinoma. Clinical case. Surgical and prosthetic multidisciplinary treatment.

Autores Migliorisi, Juan Andrés

Jankielewicz, Isabel

Profesor de Clínica Quirúrgica, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.

Fundadora y Ex Directora del Servicio de Prótesis BMF de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República.

Profesor de Cirugía II, Facultad de Odontología,Universidad de la República.

Profesora invitada de postgrado, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.

Miembro de la IAOMS. Fellow de la AAMP, ADI, ICD y AAA. Past President de la Sociedad Latinoamericana de Rehabilitación de la Cara y Prótesis BMF.

Entregado para revisión: 18.10.2006 Aceptado para publicación: 03.11.2006

Resumen Se hace una introducción al tema y se presenta un caso clínico desde el punto de vista del diagnóstico clínico, imagenológico, anátomo-patológico y terapéutica quirúrgica con rehabilitación protética B.M.F. inmediata intra operatoria, y a distancia. Palabras claves: Carcinoma verrucoso, tratamiento quirúrgico oncológico, rehabilitación protética B.M.F. inmediata, prótesis obturatriz.

Abstract An introduction to the topic is done and a clinic case is presented from the point of view of clinic diagnosis, imagenologic images anatomopathology study and surgical therapy with immediate and delayed maxillofacial prosthetic rehabilitation. Key words: Verrucous carcinoma, oncological surgical treatment, immediate maxillofacial prosthetic rehabilitation, obturators.

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* En 1941 Friedell y Rosenthal reportaron 8 casos de carcinomas de células escamosas de la mucosa bucal y reborde alveolar. Describieron la lesión como exofítica, papilar de aspecto verrucoso patognomónico . * En 1948 Ackerman definió esta lesión como una entidad específica y acuñó el término “carcinoma verrucoso de Ackerman”. * Se trata de una neoplasia que es una variedad del carcinoma espino celular, de crecimiento lento sin potencial metastásico con mejor pronóstico que el carcinoma espino celular original. De aspecto clínico maligno, presenta un aspecto histopatológico benigno. Clínicamente esta lesión se presenta en la mucosa de la cavidad bucal en orden de frecuencia: en paladar, sub-placa, en reborde alveolar, unión mucoso-cutánea del labio, piso de boca y lengua. Aparece también en otras áreas como laringe, senos maxilares, esófago y área genital. Se presenta inicialmente como una masa papilar de implantación sesil, color rojizo, para luego hacerse más exofítica con excrecencias y hendiduras. El color varía del blanco al rojizo dependiendo del grado de queratinización, lo que le da aspecto fungoso. * Epidemiológicamente representaría el 8.23% (Tinoco y Toro, 1990) de todos los carcinomas espinocelulares de la cavidad bucal. Se presenta en pacientes de edad media y ancianos, promedio en la séptima década, más frecuente en raza blanca, sexo masculino. * Del punto de vista etiológico hay una relación directa con el consumo de tabaco y alcohol como irritantes locales; malas condiciones bucales con sepsis y prótesis desajustadas; agregándose la relación con agentes virales como virus del papiloma humano. (V.P.H) * Histológicamente: gruesa capa de epitelio escamoso proliferante con acantosis y paraqueratinización. Masas bulbosas de bordes definidos con perlas o nidos epiteliales en su interior que se proyectan hacia el conjuntivo y con hendiduras revestidas de paraqueratina que profundizan hacia el centro de la invaginación bulbosa. La membrana basal permanece intacta.

regional sin particularidades. Consulta por sangrado nasal. Al examen intraoral presenta prótesis completa superior y parcial inferior muy desajustadas. Al retirar las prótesis se observa: todo el maxilar superior, paladar y reborde, recubierto de excrecencias y hendiduras de color blanco rojizo. (Fig. Nº 1). Imagenológicamente en tomografía corte frontal o coronal, desaparición de la bóveda ósea con invasión de la lesión en fosa nasal y senos maxilares (Fig. Nº 2). Tomas biópsicas varias dan como resultado anatomopatológico: Carcinoma Verrucoso.

y

CIRUGÍA Bajo anestesia general (intubación naso traqueal) se realiza: - Un abordaje intraoral tipo Lefort I alto (Fig. Nº 3). - Decolado exponiendo espina nasal anterior, fosas nasales y senos maxilares (Fig. Nº4).

Figura 1. Clínica.

CASO CLÍNICO Paciente de 78 años, raza blanca, sexo masculino, sin antecedentes médicos a destacar. Examen

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Figura 2. Radiología.

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Figura 3. Abordaje.

Figura 4. Decolado.

Figura 5. Osteotomía.

Figura 6. Lecho cruento.

Figura 7. Pieza operatoria.

Figura 8. Placa protética inmediata asentada en el defecto.

- Osteotomía realizando maxilectomía total alta hasta meato inferior con resección de parte inferior de tabique nasal (Fig. Nº 5). - Lecho cruento de la resección oncológica (Fig. Nº 6). - Pieza operatoria con la totalidad del maxilar sup. (Fig. Nº 7). - Fijación con ligaduras alámbricas transtisulares a las arcadas zigomáticas entrando por piel; de una placa acrílica preparada previamente por procedimientos de Prótesis B.M.F; adaptada y acondicionada intraoperatoriamente para que ajuste y selle el lecho quirúrgico oncológico que se mecha previamente con gasa yodoformada lubricada. (Fig. Nº 8). - El resultado de las tomas biópsicas intraoperatorias confirmaron el diagnóstico y mostraron los márgenes de seguridad quirúrgica tomados libres de lesión

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- Aspecto cicatrizal de la resección ya epitelizado el lecho. Se observa el tabique nasal y senos maxilares (Fig. Nº 9). Es de destacar la conservación de la porción distal del velo del paladar y úvula que compatibles con una adecuada resección oncológica, permiten funcionalidad en la fonación y deglución. - Vista interna de la placa quirúrgica transformada en Prótesis de Transición que adapta al lecho quirúrgico, orientando su cicatrización (Fig. 10) y realizando la rehabilitación anatómica estética y funcional con deglución y fonación correctas, brindando muy buena calidad de vida al paciente en todo momento, quedando el paciente rehabilitado de una lesión oncológica importante. - Los controles clínicos a distancia demuestran una buena evolución sin signos de recidiva y el paciente continúa bajo control.

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y Figura 9. Lecho epitelizado.

Figura 10. Placa obturatriz transformada en Prótesis de Transición.

PRÓTESIS El paciente fue derivado antes de la cirugía de extirpación del tumor como debe ser de rutina. El examen local inicial mostró un maxilar superior totalmente abarcado (la bóveda y el reborde), por el tumor ya descrito, y un maxilar inferior parcialmente dentado únicamente en el sector anterior, con muchas patologías periodontales y de caries en los pocos dientes remanentes. (Fig. Nº 11).

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1. Prótesis obturatriz inmediata Debido a la falta de piezas dentarias posteriores inferiores y de plano de oclusión, se planificó para el maxilar superior la realización de una placa obturatriz inmediata sin dientes para ser instalada en el acto quirúrgico. Lo primero que se realizó fue tomar una impresión con cubeta de stock abarcando totalmente el maxilar tumorado, y con los bordes de la cubeta adaptados a la periferia del mismo (Fig. Nº 12). En el modelo de trabajo así obtenido (Fig. Nº 13 ), se confeccionó la placa inmediata obturatriz.

Figura 11. Situación inicial del paciente.

Figura 12. Impresión con cubeta de stock adaptada en los bordes.

Figura 13. Modelo de trabajo.

Figura 14. Modelo alisado con yeso.

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Figura 15. Placa obturatriz inmediata de acrílico transparente de termocurado.

Se comenzó alisando todas las irregularidades de la reproducción del tumor cubriéndolas con una fina capa de yeso muy líquido (Fig. Nº 14). Sobre ese modelo así mejorado, se adaptó una doble lámina de cera a la cual se le agregó ansas metálicas que van a servir de enganche para las ligaduras de alambre que fijan la placa inmediata a los huesos periféricos al defecto. Al colocar en mufla, las ansas quedaron atrapadas en el yeso de la contraparte Se realizó la placa en acrílico transparente de termocurado (Fig. 15) y una vez recortada, se pudo probar en la boca del paciente verificando que las ansas metálicas estaban correctamente enfrentadas a las zonas de fijación de las ligaduras de alambre. Una vez probada (Fig. 16), y recortada para su perfecto apoyo en los bordes, se pulió para llevarla al quirófano. Cuando el tumor estuvo totalmente extirpado se rellenó la placa inmediata con silicona masillosa buscando un calce firme en los huesos remanentes del defecto. Cuando estuvo curada la silicona, se comprobó que la placa llegaba y asentaba perfectamente a todos los bordes y que quedaba en íntimo contacto con los tejidos móviles de alrededor del defecto. Intraoperatoriamente se realizó la fijación alámbrica transtisular a las arcadas zigomáticas. Los rulos de las ligaduras fueron cubiertos con acondicionador de tejidos para evitar que se ulcere la mejilla y con acondicionador de tejidos se selló también el borde anterior de la placa en su relación con el labio para obtener un cierre totalmente hermético durante la etapa de transición. El post-operatorio del paciente fue excelente: despertó de la anestesia prácticamente sin molestias, hablando correctamente y transcurridas seis horas de finalizada la cirugía, se le retiró el suero y pudo realizar su primera ingesta de líquidos: té,

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Figura 16. Probando el ajuste de la placa en el maxilar del paciente.

caldos etc. Estuvo internado 72 horas. No fue necesario colocar sonda naso-gástrica en ningún momento. Este perfecto cierre de la comunicación se logró porque al finalizar la extirpación del tumor, el velo que había quedado desprendido del resto y suelto dentro de la cavidad bucal, fue suturado al borde cruento de la cara interna de las mejillas lo cual le brindó una posición firme, permitiendo que el límite posterior de la placa obturatriz inmediata se apoyara en él, lográndose un cierre perfecto en la parte distal (equivalente a lo que significa el postdamming en las prótesis completas superiores). 2. Prótesis obturatriz de transición Pasados veinte días sin retirar la placa de la boca (fijada a los zigomas), se procedió a desalambrarla para poderla retirar y mediante una transformación, (realizada en la propia consulta) (Fig. 17), convertirla en una placa obturatriz de transición. Se decidió en esta etapa, no colocarle dientes hasta tanto no estuviera rehabilitado el maxilar antagonista. Al faltar los molares inferiores y estar tan desequilibrado el plano oclusal de los remanentes, la relación oclusal firme y estable que es imprescindible para que una prótesis obturatriz funcione correctamente, sin fuerzas ni palancas, no podría lograrse. Una vez retirada la placa de la cavidad bucal (Fig. 18), con ella misma usada a modo de cubeta, se tomó una impresión de alginato (consistencia pesada), penetrando dentro del defecto y registrando todas las anfractuosidades del mismo (Fig. 19). Lo importante en esta etapa es que el alginato realice una fiel impresión de las coanas en la parte posterior (Fig. 20) y del piso anterior de fosas nasales para lograr de esa manera dos “enganches mecánicos” a efectos de que la prótesis se man-

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tenga en el lugar y no caiga. Obtenida esa impresión, se realizó un modelo en yeso de impresiones (Fig. 21). Este yeso tiene características apropiadas para este procedimiento: es de grano fino (reproduce fielmente el terreno), de fraguado rápido y se puede fracturar de manera fácil y nítida. Por estos motivos consideramos que el yeso de impresiones es un material excelente para este tipo de transformaciones, dado que resulta muy fácil su retiro del acrílico con que se las hace. Su única limitación es su fragilidad, razón por la cual para evitarla, debe hacerse el

y Figura 17. Retirando los alambres para la transformación.

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Figura 18. Aspecto de la placa obturatriz inmediata al retirarla después de 21 días.

Figura 19. Placa inmediata rebasada con alginato para registrar las zonas de anclaje.

Figura 20. Detalle del registro de las coanas.

Figura 21. Modelo realizado en yeso de impresiones para la transformación de la placa.

Figura 22. Retirando la placa del modelo.

Figura 23. Retirando la silicona.

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Figura 24. Modelo que reproduce lo registrado por la impresión.

Figura 25. Capa de acrílico autocurable rosado sobre el modelo.

Figura 26. Las dos partes de la placa unidas y selladas con acrílico de autopolimerización.

Figura 27. La placa es hueca y flota en el agua.

modelo con suficiente volumen como para darle consistencia y contrarrestarla. A los pocos minutos, cuando el yeso ha fraguado, se separa la placa de acrílico del modelo (Fig. 22). Al retirarse la placa, aparece la silicona. Retirada la silicona, (Fig. 23), aparece por último el alginato y finalmente el modelo (Fig. 24). Se aprecia que las coanas en la parte posterior han quedado perfectamente reproducidas en el modelo de trabajo. Pintado el modelo con aislador de acrílico, se hace correr una capa de acrílico de autocurado rosado (consistencia semilíquida) en toda la superficie del modelo con un espesor de 2 a 3mm. (Fig. 25) Antes que comience su proceso de polimerización, mientras está todavía en estado plástico, se aplica al modelo la placa transparente que tiene un calce perfecto en los bordes del mismo y para que no se adhiera al acrílico rosado, se interpone un papel film envaselinado. La placa transparente deja una impronta en los bordes del acrílico rosado que permitirá cuando el acrílico rosado haya polimerizado, retirar el papel film y calzar en esas huellas la placa transparente original.

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Estando las dos partes en íntimo contacto, con acrílico de auto polimerización de consistencia bastante líquida, se procede a pegar las dos partes de una placa hueca obturatriz de transición (Fig. 26). Para comprobar que la placa es hueca y que el cierre entre ambas partes quedó hermético, se la pone en una taza con agua y se comprueba que flota (Fig. Nº 27). Se realizó hueca para minimizar su peso. Debemos tener presente que la retención de esta placa es muy precaria, se logra simplemente por una acción mecánica de “calce y traba”. Cuanto menor sea su peso específico, mayores sus posibilidades de quedar retenida en el defecto. Colocada en el defecto, se comprueba que se mantiene in situ sin caer, el paciente puede hablar y deglutir sin ningún inconveniente alimentos molidos, blandos o semilíquidos dado que todavía no está en condiciones de masticar (Fig. Nº 28). A partir de este momento la puede retirar para la higiene con cepillo y jabón. El paciente va a usar esta placa obturatriz de transición hasta completar totalmente la cicatrización del defecto por epitelización de las zonas cruen-

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y Figura 28. Placa de transición que colocada en la boca se mantiene firme.

tas. Mientras se aguarda la finalización de este proceso, se comienza a rehabilitar el maxilar antagonista (extracciones, tratamiento periodontal, endodóntico y PPR), hasta lograr un maxilar inferior rehabilitado con adecuado plano de oclusión para ocluir con una prótesis obturatriz definitiva que se realizará después (Fig. 29).

CONCLUSIONES * La mayor frecuencia de esta lesión es en el paladar sub placa protética. * Se destaca la importancia del diagnóstico precoz, ya que inicialmente es benigna, de crecimiento lento, “in situ”, que puede ser resecada con márgenes de seguridad, creando un defecto protético mínimo que puede ser solucionado con un rebasado intraoperatorio. * En el caso clínico presentado, la lesión abar-

Figura 29. Paciente rehabilitado con su prótesis obturatriz flexible definitiva y su PPR inferior.

caba todo el maxilar, invadiendo fosas nasales con sangrado de las mismas, lo que requirió un tratamiento quirúrgico oncológico, creando un grave defecto protético. * Por la gravedad del defecto protético creado tridimensionalmente, fue necesario realizar la rehabilitación protética en varias etapas: 1º Prótesis inmediata, consiguiéndose un sellado perfecto del lecho con una placa que adecuadamente ajustada al lecho (calce con silicona), y fijada con ligaduras alámbricas a las arcadas zigomáticas, permitía funcionalidad deglutoria y fonética al paciente 2º Prótesis de transición construida sobre el lecho epitelizado con retención propia, pudiendo ser retirada y colocada por el paciente, brindándole correcta funcionalidad y confort. 3º Prótesis definitiva que rehabilita al paciente desde el punto de vista anatómico, estético y funcional, dándole buena calidad de vida.

REFERENCIAS Cirugía Ackerman LV. (1948). Verrucous Carcinoma of the Oral Cavity. Surgery.23:670-678 Bohmfalk C, Zalenn RD. (1982). Verrucous Carcinoma of the Oral Cavity: Report of a Case. Oral Surg-Oral Med-Oral Pathol. 54(1): 15-20 Goethals P, Harrison E, Devine K. (1963). Verrucous Squamous Carcinoma of the Oral Cavity. American Journal of Surgery; 106 (11): 845-851. Mason DA. (1972) Verrucous Carcinoma of the Mouth. British Journal of Oral Surgery. 10:64-68 McCoy M, Waldron P. (1981). Verrucous Carcinoma of the Oral Cavity: A Review of Forty-nine Cases. Oral Surg-Oral Med-Oral-Pathol. 52(6): 623-629. Rink B. (1991). Verrucous Carcinoma of the Oral Mucosa. 70(10):542-545. Shafer WG. (1972). Verrucous Carcinoma. Internacional Dental Journal. 22 (4):451-459 Tinoco P Toro, M. (1990). Carcinoma espinocelular bucal. Variables epidemiológicas (Venezuela). Acta Odontológica Venezolana 28:3-11 Tornes K, Bang G, Stromme M, Norman K. (1985). Oral Verrucous Carcinoma. Int. J. Oral Surg. 14:485.

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Actas Odontológicas Carcinoma verrucoso. Caso clínico de rehabilitación multidisciplinaria quirúrgico - protética.

Migliorisi, J. A. y Jankielewicz, I.

Prótesis Aramany M. (1978). Basic principles of obturator design for partially edentulous patients. Part I: Classification. J. Prosthetic Dent;40:554 Aramany M. (1978). Basic principles of obturator design for partially edentulous patients. Part II: Classification. J. Prosthetic Dent;40:656 Beumer J, Curtis TA, Marunick MT. (1996). Maxillofacial Rehabilitation. Prosthodontic and Surgical Considertations. Ishiyaku Euro America, Inc. Publishers. Missouri, USA. Benoist M. (1978). Réhabilitation et Prothèse Maxillo-Faciales, Julien Prélat, Paris, France. Desjardins R. (1977). Early rehabilitative management of the maxillectomy patient. J.Prosthetic Dent;38:424 Jankielewicz I. y co-autores. (2003). Prótesis Buco-Maxilo-Facial. Editorial Quintessence, S.L. Barcelona Paprocki GI, Jacob RF, Kramer DC. (1990). Seal integrity of hollow bulb obturators, Int. J. Prosthodont; 3:457. Rahn AO, Boucher LJ. (1970). Maxillofacial Prosthetics. Principles and concepts. Philadelphia, London, Toronto. W.B. Saunders Company, USA. Rezende JR, Piras de Oliveira JA, 0 Brito e Dias R. (1986). Prótese Buco-Maxilo-Facial, conceitos básicos e práticas de laboratorio, São Paulo, Sarvier. Taylor TD. (2000).Clinical Maxillofacial Prosthetics. Chicago, Berlin, London, Tokyo, Paris, Barcelona, São Paulo, Moscow, Prague and Warsaw. Quintessence Publishing Co. Inc. Thomas KF. (1994). Prosthetic Rehabilitation. London, Chicago, Berlin, São Paulo, Tokyo, Hong Kong. Quintessence Publishing Co. Ltd. Trigo JC, Trigo GC. (1987).“Prótesis Restauratriz Maxilo Facial”. Editorial Mundi S.A.I.C. y F Argentina. Vidulich De Rezende JR, Piras de Oliveira JA, Brito e Dias R. (1986).Protese Buco-Maxilo Facial. Sarvier São Paulo, Brasil. Vidulich De Rezende JR. (1997). Fundamentos Da Protese Buco Maxilo-Facial, Sarvier, São Paulo, Brasil.

Dra. Isabel Jankielewicz Colonia 922 apto. 204 CP 11100 Montevideo, Uruguay [email protected]

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Actas Odontológicas Estética en odontología. El análisis estético como factor de decisión.

Guerra, C. M. y Maravankin, F. R.

Estética en odontología. El análisis estético como factor de decisión. Aesthetics in dentistry. The aesthetics analysis as a decision factor in oral rehabilitation

Autores Claudio Miguel Guerra

Fernando Ruben Maravankin

Profesor Titular Prótesis 1, Facultad de Medicina, Escuela de Odontología USAL-AOA (Buenos Aires, Argentina)

Profesor Titular Operatoria Dental 1 - Facultad de Medicina, Escuela de Odontología USAL-AOA (Buenos Aires, Argentina)

Entregado para revisión: 13.10.2006 Aceptado para publicación: 04.11.2006

Resumen En la práctica clínica de hoy, la decisión de un tratamiento ya no está solo sustentada por el diagnóstico. Esta fue cambiando al tener en cuenta otros factores como los son las experiencias anteriores, los aspectos legales y las preferencias del paciente. La propuesta a través de esta presentación, es la consideración de lo estético como un factor más para la decisión de un tratamiento rehabilitador, y con él acercarnos a un resultado final restaurador más predecible y satisfactorio tanto para el paciente como para el profesional. Palabras clave: estética en odontología; diagnóstico.

Abstract Today, the decision of a treatment is no longer supported only by a diagnosis. This changed when the profesional considered other factors such as previous experiences, legal aspects and preferences of the patient. Through this presentation, the consideration of the aesthetic aspect as a factor for the decision of an oral treatment is proposed, moreover to approach to predictable and satisfactory results, not only for the patient but for the professional, as well. Key words: aesthetic dentistry; diagnosys.

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FUNDAMENTOS Si la función de los músculos de la expresión es también de protección, pues ocluyen los orificios corporales de la cara y mueven la piel, se podría entender a la sonrisa como una expresión facial que se da en una situación antagónica a la de protección, cuando no hay necesidad de protegerse de nada pues solo existe una sensación de bienestar y seguridad. La práctica asistencial odontológica en los últimos veinticinco años lentamente ha girado, presentando cambios en sus requerimientos. La innovación que inicialmente estuvo representada por la posibilidad de reparación y reposición seguida por la prevención, sufre hoy un fuerte avance de la estética. (figuras 01) Sonrisa es estética y a la vez manifestación de bienestar. Bienestar es salud y por ende no está mal entonces afirmar que estética es salud. Según la OMS, salud no es solo ausencia de patología o enfermedad. Es algo más. En 1995 fue definida como el estado de completo bienestar físico, mental y social de una persona, que en el marco de la vida cotidiana le permite llevar una vida social y económicamente productiva. Tiene esta definición plena coincidencia con la etimología de la palabra enfermo, del latín “in firmus”, sin firmeza física ni moral. Está claro que al concepto actual de salud no se llega solo con la acción de los prestadores directos de las ciencias de la salud (médicos, odontólogos, bioquímicos, nutricionistas, enfermeros, etc.). Ella necesita de otros actores (economistas, planificadores, financiadores) y de requisitos (paz, educación, vivienda, alimentación, renta y justicia). En odontología restauradora se llega a la decisión de un tratamiento desde el diagnostico.

Figura 1. Los tratamientos rehabilitadores con metales a la vista están siendo desplazados por las opciones de alta performance estética.

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Un recorrido que se inicia en el examen clínico, aplicado inicialmente al reconocimiento de las enfermedades odontológicas de base; complementado con la interpretación de variadas y profusas imágenes disponibles (figuras 02, 03 y 04). Luego, un estudio de lo funcional con el auxilio de elementos variados que van desde el uso de simuladores informáticos, articuladores, registros, o bosquejos de aproximación como los encerados o articulados dentarios (figuras 05, 06, 07, 08 y 09). No obstante lo anterior, son también hoy consideradas para la decisión de un tratamiento las evidencias clínicas propias y ajenas, y cada vez son tenidos mas en cuenta los aspectos legales referidos a la posibilidad de accidentes o errores profesionales devenidos en planteos de mala praxis o a condiciones y los alcances y limitaciones en general de las coberturas de los Seguros de Salud a la hora de una propuesta. La preferencia del paciente es quizás el aspecto de mayor consideración. Lo que el paciente no acepte deberá de interpretarse como un límite en el tratamiento. El resultado estético final puede comprometer nuestra buena práctica. Una valoración estética previa asegurará un resultado más satisfactorio y predecible para el paciente y el odontólogo.

y

LOS PASOS DEL ANÁLISIS ESTÉTICO Para realizarlo se deberá manejar cierta información sobre las reglas de la estética en general y de saber reconocer puntualmente lo que, según la interpretación de los autores, pueden denominarse Factores de Incidencia Estética en Odontológia (FIEO) y su acciones en el resultado final de un

Figura 2. Análisis de proporciones y perfil facial.

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Figura 3. Análisis de salud de tejidos blandos y restauraciones persistentes.

Figura 4. Las radiografías e imágenes no sólo serán empleadas con fines diagnósticos sino como medio de educación y toma de conciencia del paciente frente a su problema.

Figuras 5 y 6. Análisis de modelos duplicados con encerados diagnósticos.

Figuras 7 y 8. Cuando la estética esté comprometida en la rehabilitación y se le otorgue importancia, una maqueta de lo que potencialmente puede obtenerse facilitará la comunicación y comprensión por parte del paciente.

Figura 9. La llave del éxito en la rehabilitación no sólo pasa hoy por eliminar la patología, devolver la anatomía y función sino también por restaurar la estética dento facial.

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plan de tratamiento restaurador. Los pasos del análisis estético se superponen con la planificación y metodología empleada para un tratamiento rehabilitador. La gran diferencia está en que en ellos se antepone un pensamiento estético, se les otorga un valor estético que antes no se consideraba. Sin dudas la demanda estética marca un punto de inflexión en el pensamiento de la odontología restauradora contemporánea, donde muchas de las influencias de los artistas plásticos clásicos y contemporáneos, estudiosos de las proporciones y las relaciones entre los diferentes elementos anatómicos, dan las claves o marcan pau-

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tas a seguir en la búsqueda de una solución no sólo reconstructiva sino también de recuperación o mejoras en el aspecto estético de los pacientes. (figura 09). Considerando una forma de organización, pueden agruparse estos pasos del análisis estético en cuatro grupos claramente definidos. Estos son: 1.Escuchar / comunicarse / identificar 2.Observar / reconocer los factores de Incidencia 3.Analizar 4.Proponer, optar, consensuar (crear conciencia). 1. Establecer una comunicación / Escuchar / Identificar La buena práctica asistencial se basa en la comunicación, en la calidad y experiencia que acredite el profesional y en su disponibilidad hacia el paciente. Esta se evidencia en el tono informal, calidez, buen humor y genuino interés en atender amablemente evitando la jergafasia (las expresiones profesionales) y el infantilismo. Preguntar es la mejor manera de saber, pues ello mejora la comprensión del padecimiento, su significado y cuales son realmente las expectativas. Escuchar lo que el paciente intenta transmitir y descubrir las razones de su consulta permite identificar el tipo de paciente. Existen dos grandes grupos de pacientes: los saludables y otros a los que pueden llamarse desiderativos. Los saludables requerirán menores tiempos de trabajo y recitaciones de control. Poseen minimos requerimientos en el orden restaurador. Sin problemas oclusales, ni periodontales, tampoco tienen requerimientos desiderativos estéticos, no piden estéticamente cambiar nada. El otro grupo está conformado por los que sí tienen requerimientos estéticos manifiestos y por aquellos otros con problemas múltiples (enfermedad periodontal, pérdida dentarias, problemas oclusales, etc.) que significan resoluciones complejas. Constituyen un verdadero desafío profesional. Su tratamiento insumirá meses de trabajo, significará muchas y prolongadas citas mensuales, con un largo período de tratamiento, idealmente planeadas sin interrupciones para buscar en ellos un sentimiento de comodidad, confort y contención. En ambos la comunicación será mayoritariamente verbal. Sin embargo es el segun-

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do grupo el que requiriere mayor cuidado y atención. En él será conveniente formular ciertas preguntas por escrito y conservar las respuestas. Por ejemplo ¿cuánto cree él que puede durar el trabajo a realizar?, ¿cuántos dientes piensa que están comprometidos?, ¿que tipo de material restaurativo se usará? o ¿cuál es su tolerancia a largos tratamientos?. Es habitual participar en conversaciones de grupos de profesionales donde se manifiesta que no hay pago que mitigue la desazón que provoca un paciente inconforme sin razón, después de haber entregado el profesional el máximo de esfuerzo y honesta aplicación. Esto alerta sobre la necesidad de establecer inicialmente, y aún sin ser profesionales de psicología, un perfil de expectativas del paciente, estableciendo claramente si será posible satisfacer sus expectativas. A veces es conveniente no tomar la responsabilidad de llevar adelante un tratamiento si se intuyen problemas a futuro basados en la simple empatia o en el reconocer una personalidad inestable del paciente.

y

2. Observar / Factores de incidencia estética En el año 1590 un pintor milanés, G.Lomazzo, escribió su “Idea para el Templo del Arte” donde imaginó siete conceptos que se aunaban para el logro. La estructura estaba formada por las habilidades que resultaban de la comprensión de la técnica: perspectiva, proporción, luz, color y movimiento. Otras dos, composición y forma, eran las que definían la práctica del artista y representaban la gloria del Templo. Tras la misma intención de los pilares que se aúnan para un logro, se propone reemplazar las cinco columnas estructurales del templo de Lomazzo, por otras cuatro columnas o capítulos, manteniendo el concepto de composición y entendiendo como forma de la obra artística la sonrisa. Recibirán estas columnas los nombres de Factores Faciales, Macroestética, Factores Gingivales y Microestética. Esta disposición nace de la idea ecléctica de conciliar y ordenar las que se creen las mejores propuestas y observaciones expresadas en publicaciones y disertaciones de prestigiosos clínicos que ya hace años se preocupan del tema estética como Magne y Belser, Rufenachat, Chiche, Moorley o Fradeani . En cada una de los capítulos o columnas se encuentran contenidos, agrupados, los ya menciona-

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Figura 10. Un análisis de la relación del marco (labios) y su contenido (estructuras blandas y duras de los tejidos intraorales).

dos Factores de Incidencia Estética en Odontología (FIEO). Son solo una manera de enunciar y ordenar para conocer y entender. La observación de los mismos usualmente se optimiza por medio de la imagen fotográfica. En el capítulo de las Consideraciones Faciales los FIEO estarán ordenados bajo los subgrupos de lineas, proporciones faciales, labios y edad aparente (figura 10). El de la Macroestética comprende a los FIE re-

lativos a las relaciones y proporciones entre las piezas dentarias del sector anterior entre sí y con los tejidos blandos próximos (figuras 11 y 12]. Para su mejor comprensión se los subdivide en dos subgrupos. Uno recibe el nombre de DentoFacial y el otro Dento-Dentario. Al Dento-Facial pertenecen los que relacionan medidas entre una, o mas piezas dentarias, y alguna medida facial como por ejemplo ancho del ojo, ancho bicigomático, ancho bipupilar o ancho de la base de la nariz. El subgrupo Dento-Dentario quizás sea el mas significativo para el análisis estético. A él pertenecen las proporciones dentarias entre las distintas piezas tanto las superiores como las inferiores, la ubicación de los puntos de contacto, el decreciente tamaño hacia distal de las papilas interdentarias desde una vista frontal, fenómeno inverso al de las troneras incisales,. Además la inclinación del eje axial de los incisivos centrales respecto a la línea media, la presencia de la regla del 50-40-30, un aceptable triangulo cenital Incisivo central-canino-incisivo lateral (figuras 13 y 14), la coincidencia entre la línea media facial y

Figuras 11 y 12. Observación con boca en reposo y a máxima sonrisa para evaluar el compromiso de las restauraciones anteriores.

Figuras 13 y 14. Las proporciones matemáticas como la Proporción Aurea, el Rectángulo de Platón o la secuencia numérica de Fibonacci pueden servir de ayuda no sólo diagnóstica sino también dar un marco de referencia en la planificación de una rehabilitación estética de los dientes anteriores.

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la dentaria y entre la dentaria del maxilar superior con la del inferior. Por último el grado de desalineación de las piezas del sector anterior sobre el arco correspondiente. Grupo profuso y muy importante que de por si puede dar para su sola consideración en un artículo (figuras 15, 16, 17, 18, 19 y 20). En el de la Microestética se encuentran aquellos elementos que deben considerarse para que al hacer una restauración única , esta tenga un aspecto natural . Proporción correcta del diente individual, forma, características de la anatomía, lóbulos de desarrollo, translucidez incisal, caracterizaciones, matices (figura 21). Es una responsabi-

lidad profesional si se encaran restauraciones plásticas o compartida entre el clínico y técnico en caso de optar por restauraciones indirectas. En la búsqueda del ideal estético es indispensable que el técnico y el paciente se conozcan. 3. Analizar Se ha establecido una comunicación con el paciente, se lo ha escuchado e identificado en cuanto a sus requerimientos o necesidades. En una etapa posterior se realiza entonces una mirada a los factores de incidencia estética rescatando en ella los que debieran ser tenidos en cuenta para ser mejorados.

y

Figuras 13 y 14. Las proporciones matemáticas como la Proporción Aurea, el Rectángulo de Platón o la secuencia numérica de Fibonacci pueden servir de ayuda no sólo diagnóstica sino también dar un marco de referencia en la planificación de una rehabilitación estética de los dientes anteriores.

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Figura 21. La microanatomía es la que personaliza las piezas dentarias. Opacidad, traslucidez, textura y periquematías hacen de los dientes piezas únicas que en el momento de la rehabilitación es necesario replicar con todos los detalles posibles.

Se deberá ahora promediar, combinar, lo rescatado de la observación con las decisiones obtenidas desde lo biológico, desde el diagnóstico. Es el momento de la organización para llegar, para armar, construir, el ideal estético y rehabilitador. El camino más claro que hasta el momento puede ser reconocido es el propuesto por Kokich, Spear, y Mathews en una publicación reciente con la intención de presentar una forma metódica de evaluar la estética dentofacial de una manera interdisciplinaria. La propuesta de los autores mencionados trata de un camino inverso al habitual es decir que primero se considerará lo estetico, luego lo funcional , posteriormente lo estructural y por último lo biológico. 4. Proponer / Optar / Consensuar / Crear conciencia Una buena comunicación entre paciente y profesional mejorará el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Hoy los pacientes preguntan, se interesan, quieren saber y formar parte de la decisión, tienen sus preferencias. Se está obligado a considerar y proponer diversas opciones. Debe explicitárseles cual es la opción ideal e informar el diagnóstico y riesgos significativos del tratamiento propuesto hasta el punto que una persona prudente y responsable quiera saber. Como clínicos se debe entender que los pacientes no tienen oportunidad de probar las distintas opciones según la calidad y costos que se les refiere. No es el tratamiento algo parecido a un insumo de confort que les permite decidirse por el que los hace mas felices o place. Los pacientes tienen obligaciones. No se debería aceptar el arbitrio de su propio juicio, sin la

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debida información y conocimientos. Deben esforzarse por conocer la verdad a partir de los conocimientos brindados por quienes se han preparado específicamente en el tema. Previo a la iniciación de ciertas terapias de rehabilitación, los pacientes deberán entender algunas situaciones particulares, propias, de este tipo de tratamientos. 1- Que existen diferentes opciones 2- Que cada opción presenta sus riesgos y beneficios. 3- Que para ciertas expectativas suelen existen limitaciones anatómicas y en otros casos, técnicas. 4- Que son extensos en el tiempo 5- Que son multidisciplinarios: implicaran maniobras dentro del campo de variadas especialidades. 6- Que existen pasos irreversibles. 7- Que los resultados exitosos se apoyan en un trabajo en equipo en el cual el paciente forma parte junto con el clínico y el técnico. 8- Aceptar la firma de un Consentimiento Informado. Idealmente todo tratamiento debe de iniciarse solo tras el cumplimiento de este último punto; la firma de un “consentimiento informado”. Deberá entenderse este como un proceso gradual que se realiza en el seno de la relación médico-paciente y en virtud de la cual el paciente recibe información suficiente para participar activamente en la toma de decisiones respecto al diagnóstico y tratamiento de su enfermedad. Un aspecto particular será la forma en que este debe quedar registrado dado que se trata de un proceso básicamente hablado, verbal. El escribirlo cumplirá una función de protección legal a los profesionales de la salud de posibles denuncias por falta de información al paciente o por información deficiente. Los datos que deberán constar en él son: 1- Los personales del paciente. 2- Nombre del profesional que informa, que no tiene porque ser el mismo que realiza el procedimiento. 3- Explicación breve y sencilla (comprensible) del objetivo del procedimiento así como la forma en que se llevara a cabo. Todo lo conversado le será entregado por escrito en una secuencia clara, entendible, que no deje dudas ni en el desarrollo ni en la necesidad del mantenimiento posterior. 4-Información de los riesgos típicos

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5- Existencia o no de alternativas diferentes de modo que el paciente participe si lo desea, en la elección de la más adecuada a sus posibilidades o propósitos, teniendo en cuenta sus preferencias. Esto es un escrito en el que él expresa su decisión y conformidad por una de las opciones propuestas, por elección voluntaria fruto del correcto ejercicio de su conciencia. 6- Declaración del paciente en la que exprese su consentimiento y su satisfacción con la información recibida. 7- Firma del profesional y del paciente. 8- Apartado para el consentimiento a través de representante legal en caso de incompetencia del paciente. La mayoría de las publicaciones y autores que se ocupan actualmente de temas relacionados con la estética mencionan de una manera muy clara la conveniencia, casi de la necesidad, de que las consideraciones formuladas sean avaladas por parte del paciente con la firma de su consentimiento, recomendándose también que las preguntas que fueren formuladas y respondidas por escrito sean incorporadas a este documento.

CONCLUSIONES El auge de la valoración estética ha impactado de forma impensada en el desempeño de los odontólogos.

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Es hoy una demanda primaria de un alto número de pacientes y obliga a los profesionales del área a extremar no sólo su preparación sino también los niveles de análisis, comunicación y presentación de sus tratamientos. La secuencia que se inicia con la comunicación del paciente, estableciendo sus aspiraciones pero también valorando su compromiso con el tratamiento, determinará en gran medida el progreso de la relación paciente-profesional, base sobre la cual se construirá la relación que, dependiendo del grado de complejidad de la tarea a encarar, puede prolongarse por meses. Los factores de incidencia estética representan una guía sobre la cual establecer un registro observable de referencia al momento de diagnosticar, planificar y proponer un tratamiento. La confección de un consentimiento firmado donde se consignen los datos registrados y el / los proyectos de rehabilitación junto a la selección del que se llevará adelante, puntualizando sus alcances y limitaciones, será un documento de valor para resguardo profesional en caso de que los resultados no fueren tal como el paciente imaginara. Finalmente, un reordenamiento de los diferentes factores que inciden en un tratamiento estético sería analizado. Conforme a la demanda, existen propuestas donde una valoración del resultado estético debería ser priorizada, siguiendo luego por lo funcional, estructural y biológico.

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REFERENCIAS Anderson KM, Behrents RG, McKinney T, Buschang PH. (2005) Tooth shape preferences in an esthetic smile. Am J Orthod Dentofacial Orthop. Oct;128(4):458-65. Chiche G, Pinault A. (1994) Esthetics of anterior fixed prostodontics. Quintessence Pub. Chicago Desantis M, Mohan PJ, Steinhorst RK. (2005) Smiling in photographs: childhood similarities between sexes become differences constant in adulthood. Psychol Rep;97(2):651-65. Dong JK, Jin TH, Cho HW, Oh SC. (1999) The esthetics of the smile: a review of some recent studies. Int J Prosthodont..Jan-Feb;12(1):9-19. Fradeani, M. (2004) Esthetics Analysis: a systematic approach to prosthetic treatment. Vol. 1 - Quintessence Pub. Berlin. Geron S, Atalia W. (2005) Influence of sex on the perception of oral and smile esthetics with different gingival display and incisal plane inclination. Angle Orthod;75(5):778-84. Kokich V. (1993) Anterior dental esthetics: An orthodontic perspective III Mediolateral relationships. J Esthet Dent 5:200-207. Magne P, Magne M, Belser U (1996) The diagnostic template: A key element to the comprehensive esthetic treatment concept. Int J Periodontics Restorative Dent. 16:560-569. Moorley JA. (2000) A multidisciplinary approach to complex aesthetics restoration with diagnostic planning. Pract Periodontics Aesthet Dent 12:575-577. Rufenach C. (1990) Fundamental of Esthetics. Quintessence Pub. Chicago.

Dr. Fernando Maravankin Junin 959 - C1113AAC Buenos Aires, República Argentina [email protected]

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Actas Odontológicas Oseopercepción: la sensibilidad mediada por los implantes oseointegrados

Mizraji, M., Ingver, C. y Kolenc, F.

Oseopercepción: la sensibilidad mediada por los implantes oseointegrados Osseoperception: the sensibility mediated by osseointegrated implants

Autores Morris Mizraji

Carmela Ingver

Francisco Kolenc

Profesor de la Cátedra de Fisiología General y Buco-Cérvico-Facial, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.

Asistente de la Cátedra de Fisiología General y Buco-Cérvico-Facial, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.

Asistente de la Cátedra de Fisiología General y Buco-Cérvico-Facial, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.

Ex Encargado de la Enseñanza de la Cátedra de Fisiología General y Bucodental, Facultad de Odontología, Universidad de la República, Uruguay.

Profesora Adjunta de la Cátedra de Fisiología General y Bucodental, Facultad de Odontología, Universidad de la República, Uruguay.

Profesor Adjunto de la Cátedra de Bioquímica y Biofísica, Facultad de Odontología, Universidad de la República, Uruguay.

Entregado para revisión: 10 de octubre de 2006 Aceptado para publicación: 10 de noviembre de 2006

Resumen En la búsqueda de soluciones al problema de la edentación parcial o total, los implantes dentales se han ganado un lugar destacado debido a su predecibilidad, estética, comodidad y función mejorada respecto a otras opciones restauradoras. El anclaje óseo de los implantes brinda estabilidad a la restauración y tiene la capacidad de transmitir las fuerzas directamente al hueso. Esto último permite, a su vez, poner en marcha una nueva modalidad sensorial descripta recientemente como oseopercepción. Esta información periférica provoca un reordenamiento de los mapas sensitivos y motores en la corteza cerebral, lo que implica una mejoría en la percepción consciente del estímulo respecto a la situación de edentación y nueva información para el ajuste de la función motora mandibular. La evidencia experimental demuestra que las rehabilitaciones sobre implantes dentales presentan umbrales de detección táctil pasivos y activos aumentados en comparación con los dientes naturales. Se discute si esta capacidad discriminativa proviene de receptores residuales del ligamento periodontal o si depende de brotes de nuevas fibras nerviosas en la interfase hueso-implante o bien de otros receptores ubicados a distancia de los mismos. Palabras clave: implantes dentales; neurofisiología; oseointegración; oseopercepción; periodonto.

Abstract Dental implants are a valuable solution to the problem of a total or partial edentulous situation, due to their predictability, aesthetics, comfort and better function when compared to other restorative solutions. The bone anchored implants give stability to the restoration, and allow the transmission of forces directly to the bone. This fact is the basis of a new sensorial modality called osseoperception. This new peripheral information leads to rearrangements of sensory-motor cortical maps, which improves the conscious perception of stimuli with respect to the edentulous situation and permit adjustment of motor mandible function. The passive and active tactile thresholds are higher in osseointegrated implants than in natural teeth. It is still unknown whether this discriminative ability depends on remnant receptors from the periodontal ligament, on the sprouting of nerve fibres in the bone-implant interface, or on other receptors placed not so close to the implants. Keywords: dental implants; neurophysiology; osseointegration; osseoperception; periodontium.

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Actas Odontológicas Oseopercepción: la sensibilidad mediada por los implantes oseointegrados

Mizraji, M., Ingver, C. y Kolenc, F.

La pérdida de los dientes lleva a la alteración rejada la pérdida del ligamento periodontal, en de numerosas funciones del sistema el que se encuentran mecanorreceptores responestomatognático, siendo la masticación probablesables de la sensibilidad táctil de los dientes, que mente la más afectada. En el caso de los desdenparticipan en la regulación de la función motora tados totales, una opción rehabilitadora es la conmandibular al aportar información sobre la confección de prótesis completas mucosoportadas. sistencia de los alimentos, los contactos oclusales, Esta solución presenta numerosas limitaciones, las fuerzas masticatorias, etc (Mizraji et al., por ejemplo la falta de estabilidad en pacientes 2005). Esta pérdida justifica en parte la función con escaso reborde residual, el disconfort y la falta disminuida en los portadores de prótesis complede confianza, lo que lleva a una función muy retas mucosoportadas (Abarca et al., 2006). ducida en comparación con la dentición natural. Los pacientes portadores de prótesis completa DEFINICIÓN DE realizan fuerzas masticatorias muy reducidas en OSEOPERCEPCIÓN comparación con los dentados, además de preLa oseopercepción puede ser definida como la sentar una capacidad de discriminación táctil percepción de los estímulos externos transmitidos también disminuida (Abarca et al., 2006). Con el al hueso mediante rehabilitaciones asistidas por advenimiento de los implantes oseointegrados, implantes, debida a la activación de terminaciosurge la posibilidad de realizar prótesis con annes nerviosas y/o receptores situados en el entorclaje óseo (Fig. 1). Así se constató que en rehabino peri-implantario (hueso y periostio) (Jacobs y litaciones orales extensas con implantes dentales, van Steenberghe, 2006). A veces el término los pacientes presentaban un incremento de la oseopercepción se usa en un sentido más amplio, fuerza masticatoria. En general, estos pacientes refiriéndose también a impulsos planteaban frases como “tengo aferentes que provienen de la piel, una sensación diferente, parece músculos y articulaciones en paque muerdo mejor” (Jacobs et al., La oseopercepción cientes rehabilitados por implan1991). Un fenómeno similar se tes. Esta ambigüedad en la definiobservó en pacientes en los que puede ser definida como ción de oseopercepción se debe a se rehabilitaron miembros inferiores mediante prótesis la percepción de los estímulos que los mecanismos implicados en ella se mantienen en debate. El oseointegradas, que al caminar externos transmitidos punto central de la discusión radirelataban que eran capaces de al hueso mediante ca en cuáles son los grupos de rediscriminar si pisaban sobre una ceptores responsables de éste fealfombra o sobre una superficie rehabilitaciones nómeno. Recientemente en una dura, y esto mejoraba enormeconferencia de consenso sobre mente la función. En el caso de asistidas por implantes. oseopercepción, ésta fue definida la pérdida dentaria, hay que teen un sentido amplio como “la senner en cuenta que ésta trae apasación que proviene de la estimulación mecánica de una prótesis asistida por implantes, transducida por mecanorreceptores que pueden incluir aquellos localizados en los músculos, articulaciones, mucosa y tejidos periósticos, junto con un cambio en el procesamiento neural central relacionado con el mantenimiento de la función sensorio-motora” (Klineberg et al., 2005).

EL SUSTENTO BIOLÓGICO Figura 1. Pilares prefabricados de titanio sobre cinco implantes recién colocados. Este paciente será rehabilitado con una prótesis híbrida de carga inmediata. La oseointegración de los implantes es la base de la oseopercepción.

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Para explicar esta sensibilidad vinculada a los implantes dentarios oseointegrados, es necesario revisar la evidencia que existe sobre el destino de

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las fibras aferentes periodontales, las funciones que (Buser et al., 1990a, Buser et al., 1990b, Takata et puedan tener otros receptores de la región y qué al., 1993). Los implantes estaban en contacto parocurre con las áreas sensitivas corticales responcial o total con algo de ligamento periodontal, aún sables de la sensibilidad dentaria y periodontal, cuando la colocación del implante fue muy posteluego de las extracciones dentarias. Los rior a la extracción de la pieza correspondiente. mecanorreceptores ubicados en el ligamento Este implante asociado al ligamento periodontal periodontal degeneran luego de la extracción de contiene fibras colágenas y vasos sanguíneos la pieza dentaria (Mason y Holland, 1993). Esto descriptos como estructuras características del lise manifiesta también en la pérdida de hasta un gamento periodontal de un diente. Sería interesante 20% de las fibras aferentes presentes en el conexplorar el potencial sensorial de esta estructura ducto mandibular (Heasman, 1984). No se sabe si pero hasta la fecha no hay estudios al respecto. las fibras que permanecen son sólo aquellas que En la encía peri-implantaria, se ven fibras nerinervan otras estructuras orales o si también inviosas regeneradas que muestran las mismas cacluyen a parte de los aferentes periodontales. Sin racterísticas neurales que aquellas que se ven en embargo, hay evidencia a favor de esto último, y el epitelio de unión dental (Fujii et al., 2003). de una reorganización de los terminales sensitivos Linden y Scott (1989) pudieron estimular nerde estos aferentes. Durante las primeras semanas vios originarios del periodonto en alvéolos cicaposteriores a la colocación de un trizados luego de extracciones denimplante, se observan brotes de tarias, lo que implica que las ternuevas fibras nerviosas y el númeminaciones nerviosas estaban prero de terminaciones nerviosas liEl término oseopercepción sentes todavía en la profundidad bres localizadas cerca de la del alvéolo óseo. Sin embargo, la se aplica en un sentido interfase implante-hueso aumenta mayoría de las neuronas gradualmente (Wada et al., 2001). mecanorreceptivas ubicadas en el más amplio, refiriéndose En estudios realizados en perros, núcleo mesencefálico pueden pera impulsos aferentes que se observa un íntimo contacto ender algo de funcionalidad. tre las fibras nerviosas y la superLa corteza cerebral revela una también pueden provenir ficie del implante colocado inmerepresentación somatotópica, tande la piel, músculos y diatamente después de la extracto para las zonas sensitivas como ción dental, y se ha sugerido que articulaciones en pacientes motoras (áreas 4 motora y 312 senesas fibras se originarían de los sitiva). Ambas zonas contienen una restos de las fibras nerviosas que rehabilitados con implantes. completa representación de la suinervaban el ligamento perficie corporal, aunque periodontal antes de la extracción distorsionada, ya que las diferen(Wang, 1997; Wang et al., 1998, tes partes del cuerpo no tienen la fide Abarca et al., 2006). También en roedores se misma representación cortical, p. ej. la cara, la observó la presencia de fibras nerviosas en el hueboca, los labios, la lengua y los dientes están muso remodelado alrededor del implante (Ysander cho más representados que la espalda (West, 1998). et al., 2001). En implantes roscados con carga temEn el caso de que se seccionen estructuras nervioprana, se observó la proliferación de fibras nersas procedentes de los maxilares vinculadas con viosas debajo de las roscas del implante, por lo la corteza cerebral, esta organización somatotópica que se ha planteado que este tipo de carga puede se reorganiza en forma muy rápida (horas) (Mimejorar la remodelación de las fibras nerviosas les, 2005; Sanes y Donoghue, 2000). Entonces, (Wada et al, 2001). los mapas varían en función de la nueva situación, Algunos autores propusieron que los implantes probablemente haciendo sinapsis en zonas veciorales con movilidad funcional serían preferibles nas a las que previamente realizaban las estructupara permitir la migración funcional de la rehabiras señaladas. Lamentablemente, no se sabe bien litación dentaria, con el objetivo de mejorar los cómo la corteza procesa la información mecanismos adaptativos durante la vida (Buser et (Buonomano y Merzenich, 1998). En los humaal., 1990a, Choi, 2000). La formación de cemennos, los posibles procesos de adaptación cortical to y ligamento periodontal alrededor de los imque pueden ser asociados con la pérdida de dienplantes ha sido demostrada en algunos estudios tes o con el reemplazo por implantes dentales no

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han sido estudiados extensamente (Klineberg y portancia en la diferencia observada entre los umMurray, 1999). brales de sensibilidad pasivo y activo (Jacobs y Para estudiar los cambios que ocurren en la corvan Steenberghe, 1991; Jacobs y van Steenberghe, teza de los roedores luego de una extracción den1993) taria, Henry (2005) extrajo el incisivo inferior La función mandibular depende de un conjunto derecho en estos animales. Observó que 5 a 8 de receptores periodontales e intradentales (Mizraji meses después, la representación orofacial en el et al., 2004; Mizraji et al., 2005). Estos receptoárea sensitiva cortical fue reorganizada consideres proveen una retroalimentación permanente, rablemente. Las neuronas corticales que represenconstante a las motoneuronas de los músculos taban al diente inferior se responsabilizaron de las mandibulares que, en última instancia, regulan la aferencias táctiles de las estructuras oro-faciales magnitud, dirección y velocidad de las fuerzas cercanas. Este estudio muestra cómo la represenoclusales. Al perderse los dientes con sus receptotación cortical de los dientes podría reestructurarres, se alteran los mecanismos reguladores se significativamente después de la pérdida de los periféricos, pero parecería que otros receptores mismos (Jacobs y van Steenberghe, 2006) proveen un sistema alternativo compensatorio Hasta ahora, no se han realizado estudios en hu(Abarca et al., 2006). El uso de prótesis manos que permitan conocer las modificaciones implantosoportadas logra una mejor compensación corticales producidas después de las extracciones funcional que el uso de prótesis mucosoportada. dentarias. Desconocemos todavía la plasticidad No está claro aún cómo las fuerzas aplicadas socortical humana frente a esta pérdida y posteriorbre los implantes activan a los receptores responmente a la rehabilitación funcional con implantes. sables de la oseopercepción. Los implantes Tampoco sabemos si una rehabilitación realizada oseointegrados ofrecen un tipo de carga y transfeinmediatamente tras la extracción podría inducir rencia de fuerza diferente al de los dientes, al cona una remodelación cortical diferente a la que prosiderar el íntimo contacto entre hueso e implante duce un protocolo tradicional en dos fases (Jacobs y las propiedades elásticas del hueso en lugar de y van Steenberghe, 2006). las características viscoelásticas del ligamento El fenómeno de la oseopercepción puede impliperiodontal. Así, las fuerzas aplicadas a los imcar también, que tras la rehabilitación se genere plantes oseointegrados se transfieren directamenuna representación cortical de la prótesis te al hueso y la deformación ósea producida poimplantosoportada, lo que permitiría una moduladría activar a los receptores ubicados en el hueso ción más apropiada del pool de motoneuronas que peri-implantario y en el periostio vecino. (Jacobs permiten un mejor funcionamiento motor y así y van Steenberghe, 2006) evitar los sobreesfuerzos (Jacobs y van Como vemos, existen bases histológicas, anatóSteenberghe, 2006). micas y fisiológicas que justifican el proceso de Aparte de la función que puedan tener los oseopercepción. Hay terminaciones nerviosas que aferentes periodontales remanentes, otros receptras la extracción dentaria pueden readaptar su funtores más o menos relacionados con las estructución sensitiva a las nuevas condiciones, lo que ras dentarias pueden estar involucrados en la sumado a la reorganización de las áreas corticales oseopercepción. Se ha planteado proveería una vía sensitiva capaz que los receptores mucosos, de generar una sensibilidad consperiósticos, articulares, musculares ciente y de regular la función moAl perderse los dientes y hasta auditivos serían capaces de tora. captar información que gracias a la con sus receptores, se alteran plasticidad cortical podríamos los mecanismos reguladores UMBRAL DE aprender a interpretar (Klineberg et DETECCIÓN TÁCTIL al., 2005). Uno de los casos más periféricos, pero parecería interesantes es el de los receptores A fines del siglo pasado, en la auditivos, que pueden captar vibra- que otros receptores proveen década del 90, con la incorporaciones transmitidas por los implanun sistema alternativo ción de los implantes dentales a la tes al hueso. Otro ejemplo es el de compensatorio. batería rehabilitadora los husos musculares, que, como odontológica, comienzan a surgir veremos más adelante, tendrían im-

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muchos cuestionamientos soestímulos a un diente o a un bre el impacto de éstos dentro implante (cargas de valor Los pacientes de la fisiología del sistema incremental) estando el pacienestomatognático. te con la boca abierta y se le rehabilitados con prótesis Así en primera instancia, se pregunta cuándo tiene una senextensas implantosoportadas constató que en rehabilitaciosación consciente de presión. nes extensas con implantes Al analizar dicho umbral se presentan un incremento dentales, los pacientes presenestudia el rol de los receptores de las fuerzas masticatorias taban un incremento de la fuerperiodontales o intraóseos resza masticatoria (Fig. 2). Este pectivamente. La determinaen relación a los incremento se sustentaba en el ción del umbral activo implipacientes dentados. hecho de que la sensibilidad ca que al sujeto se le pide totáctil de los implantes era recar o manipular objetos de diducida en comparación con la ferentes tamaños localizados de los dientes naturales por entre dientes o implantes antapresentar menos receptores nerviosos que frenen gonistas. Se les pide a los individuos que infora la contracción de los músculos mandibulares. men la presencia del objeto, tan pronto como sea Surgieron así, múltiples investigaciones que tepercibido. El nivel de respuesta del individuo denían como objetivo analizar las razones por las que pende de la eventual presencia de receptores los pacientes rehabilitados con prótesis periodontales (cuando los dientes están todavía implantosoportadas cumplían con sus funciones presentes), receptores musculares, óseos, etc. bucales tanto mejor que los pacientes rehabilita(Abarca et al, 2006) dos con prótesis mucosoportadas. Además, era En comparación con la función táctil de dientes necesario comparar ambos tipos de pacientes con naturales, el umbral activo es 7 a 8 veces más alto los individuos con dentición natural. Estas invespara pacientes portadores de prótesis tigaciones analizaron factores tales como el ummucosoportadas pero solamente 3 a 5 veces más bral de detección táctil interoclusal, la fuerza y alto para los pacientes con prótesis eficiencia masticatoria, etc. implantosoportadas. Para la detección pasiva de Podemos definir al umbral de detección táctil fuerzas aplicadas a un diente superior, el umbral como la mínima intensidad del estímulo táctil que para prótesis mucosoportadas es 75 veces supees percibido conscientemente por el individuo. Es rior y para implantes es 50 veces superior (Fig. necesario hacer una distinción entre la determina3). ción del umbral pasivo y activo. La determinaLa gran discrepancia entre los umbrales activos ción del umbral pasivo significa que se aplican y pasivos puede explicarse porque los métodos pasivos activarían selectivamente a los receptores

Figura 2. Fuerzas de sostén de un objeto entre los dientes anteriores, prótesis e implantes (modificado de Trulsson y Johansson, 2002)

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Figura 3. Umbrales de detección táctil activos y pasivos en dientes naturales, dientes depulpados, prótesis removibles, y prótesis implantosoportadas (modificado de Jacobs y van Steenberghe, 2006).

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periodontales, mientras que en la determinación del umbral activo varios grupos de receptores podrían entrar en juego. Los receptores musculares son importantes en la capacidad discriminatoria para aperturas bucales de más de 5 mm, pero los receptores de las ATM aparentemente juegan una función minoritaria en este sentido (Jacobs y van Steenberghe, 2006). Para estudiar la sensibilidad de los implantes oseointegrados se han utilizado dos tipos principales de estímulos, que analizaremos a continuación.

para cargas sobre implantes dentales confirmó que los pacientes portadores de implantes oseointegrados presentan ausencia de mecanismos de reconocimiento táctil para pequeñas cargas sobre los implantes, aunque no ocurre lo mismo para grandes cargas. Se pensaba que estos mecanismos de detección táctil dependían de receptores presentes en músculos, tendones y ATM (Yoshida, 1998).

Estímulos eléctricos Una técnica neurofisiológica no invasiva ampliamente usada en neurología que es aplicable para investigaciones en humanos es el registro de seEstímulos mecánicos ñales electroencefalográficas evocadas. Por lo tanEn un estudio realizado por Lundqvist y to, los llamados potenciales somatosensoriales Haraldson (1992) sobre función oral en 17 pacienevocados (pse) son ondas con forma de olas eléctes rehabilitados con prótesis fijas tricas de neuronas corticales que son registradas implantosoportadas de arco completo durante un desde el cuero cabelludo y que son provocadas por período de tres años, se realizaron evaluaciones un estímulo eléctrico de fibras nerviosas periféricas subjetivas y objetivas (clínicas) de los siguientes sensoriales. Los pse generados después de la puntos: umbral de detección tácestimulación de un nervio til interoclusal, fuerza trigeminal se llaman potenciales masticatoria y eficiencia evocados somatosensoriales La capacidad de masticatoria. Todos los pacientes trigeminales (pset). discriminar contactos estaban muy complacidos con su Los pset se pueden generar cuanrehabilitación. La fuerza y eficiendo se colocan los electrodos denoclusales depende en cia masticatoria aumentaron con tro de la dentina, en la pulpa, en el el tiempo, mientras que el umbral parte del material usado en ligamento periodontal, en la encía de detección táctil entre las arcao en el labio inferior. La presencia la rehabilitación protésica. das permanecía incambiado. Se de saliva y el exceso de actividad constató asimismo una mejoría muscular hace que la tarea de resubjetiva de la función oclusal y gistro sea dificultosa. Los pset se ausencia de disfunciones clínicas del sistema pueden evocar por la estimulación eléctrica de estomatognático. implantes intraóseos y se registran en la corteza Estudios simultáneos de Jacobs y van sensitiva. La localización anatómica precisa de los Steenberghe (1993) observaron el incremento del aferentes neurales responsables de este evento no umbral táctil para implantes en presencia de carestá totalmente dilucidada. El hecho de que los gas en comparación con dientes naturales. La depset persisten después de la anestesia tópica de los formación del hueso provocada por la carga estitejidos blandos alrededor de los pilares de los immula receptores periósticos ubicados a distancia, plantes son puntos a favor de que están lo que justifica que se desencadenen mecanismos involucrados receptores localizados dentro del protectores tardíos con el consiguiente incremenhueso (van Loven et al., 2000). to de la fuerza masticatoria funcional. Los experimentos indican que verdaderamente Otros investigadores confirmaron que los umbralos receptores endoóseos y/o periósticos ubicados les táctiles en rehabilitaciones implantosoportadas alrededor de los implantes son los que transmiten eran 10 veces más altos que los umbrales táctiles de las sensaciones (Jacobs y van Steenberghe, 2006). los dientes naturales del mismo paciente. Asimismo En el futuro, los estudios deberán centrarse en estos umbrales no se modificaron por la el concepto de carga inmediata de los implantes, oseointegración, la curación y maduración del tejido para caracterizar la respuesta de la inervación perióseo, así como la curación y maduración de los tejiimplantaria frente a la estimulación mecánica. Las dos blandos (Keller et al., 1996). características eléctricas de los potenciales evocaOtro estudio relacionado con la sensibilidad táctil dos probablemente cambian con el tiempo.

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Además de los pset, existen otros instrumentos evaluatorios como ser la resonancia magnética funcional o la microneurografía que se pueden usar en humanos. Estos instrumentos aún no se han aplicado en los implantes oseointegrados pero definitivamente, en el futuro, será necesario hacerlo para la caracterización neurofisiológica de los implantes orales e implantes intraóseos en general (Abarca et al, 2006).

IMPLICANCIAS CLÍNICAS La revisión bibliográfica vinculada a la historia de la implantología demuestra que las fuerzas oclusales ejercidas por los pacientes se incrementan luego de la rehabilitación protética de los implantes oseointegrados (Lundqvist y Haraldson, 1992). La magnitud de este incremento es muy variable, pero está relacionada con un aumento del umbral de detección táctil de los implantes en relación a los dientes naturales (Keller et al., 1996). Este aumento de la fuerza masticatoria se evidencia experimentalmente a pesar del temor de los pacientes de dañar tanto los implantes como las restauraciones durante el período inmediato posterior a la rehabilitación (Lundqvist y Carlsson, 1985; Abarca et al., 2006). Con el transcurso del tiempo, la confianza del paciente a la nueva situación es una de las principales razones propuestas para explicar aún más el incremento de la fuerza masticatoria (Abarca et al., 2006). Esta nueva situación clínica vinculada a la ejecución de fuerzas funcionales por encima de los valores promedio no tiene incidencia demostrada sobre la salud del sistema estomatognático. La utilización de implantes dentales no lleva a la disfunción del sistema (Lundqvist y Haraldson, 1992). Es probable que esto ocurra por un proceso de adaptación funcional relacionado con mecanismos protectores que se ponen en marcha fisiológicamente frente al incremento de la fuerza de mordida. Esto se deduce clínicamente por la limitada incidencia observada de daños mecánicos serios sobre las supraestructuras de los implantes (Abarca et al., 2006). El umbral de detección táctil de los implantes está aumentado en relación con el de los dientes naturales. Una aplicación clínica de esta evidencia es que el odontólogo no debe confiar solamente en la percepción del paciente cuando está controlando una oclusión rehabilitada con

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implantes (Abarca et al., 2006). Es necesario puntualizar que hay una diferencia en la capacidad de discriminación de los contactos dentarios. La capacidad de discriminar contactos oclusales depende del material usado en la rehabilitación protésica. Dientes de acrílico conectados por un material rígido a los implantes presentan un nivel de percepción oclusal de aproximadamente 400 micrómetros, mientras que rehabilitaciones ceramo-metálicas pueden discriminar hojas tan finas como de 20 micrómetros (Henry, 2005). El éxito de los exigentes protocolos para la aplicación de carga inmediata en implantología se puede vincular al hecho de que cargas tempranas mejoran la inervación de los implantes (Wada et al., 2001). Por último la fisiología ha demostrado que los mecanismos protectores del exceso de cargas dentarias que se aplican en el sistema se originan principalmente de mecanorreceptores ubicados en el terreno dentario o de soporte dentario. Se deduce por lo tanto que dentro de un plan global de tratamiento de un paciente con implantes, parece inteligente mantener estructuras dentarias naturales, o por lo menos mantenerlas transitoriamente para dar tiempo a la adaptación funcional del sistema (Abarca et al., 2006). Éste quizás sea uno de los puntos más controvertidos en relación a la oportunidad de las extracciones dentarias previo a la colocación de un implante, y que debe obligar a cada profesional a pensar que probablemente el pasaje de una situación de dientes naturales a dientes oseointegrados sea mejor compensada fisiológicamente si ocurre de manera transicional, teniendo en cuenta que el control motor fino de la función oclusal depende básicamente de la información sensitiva que proviene de las estructuras dentarias naturales. La posición rígida de muchos rehabilitadores de realizar extracciones dentarias prematuras para garantizar el remanente óseo parece ser una posición de conveniencia rehabilitadora pero no de conveniencia funcional.

CONCLUSIONES A pesar de los enormes avances logrados en la prevención de las principales enfermedades orales, la pérdida de dientes sigue siendo una realidad, principalmente a causa de caries dental y paradenciopatías. En la búsqueda de soluciones mejores para este problema, los implantes denta-

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les se han ganado un lugar destacado, debido a su predecibilidad, estética, respeto a las estructuras vecinas, comodidad y función mejorada con respecto a otras soluciones. Estas dos últimas ventajas se deben al anclaje óseo de los implantes, que le da estabilidad a la restauración, y a la capacidad de transmitir fuerzas directamente al hueso. La evidencia clínica y experimental demuestra que las prótesis implantosoportadas son una solución más adecuada desde el punto de vista funcional que las prótesis removibles. El fenómeno de la oseopercepción es un factor importante en ese éxito, al proveer una vía sensitiva que permite una mejor percepción del mundo exterior por parte de los pacientes y una mejor regulación de la función motora. Quedan aún por conocerse muchos aspectos clave de este fenómeno, como cuáles son en

realidad los receptores involucrados. También es importante determinar si la colocación del implante inmediatamente después de la extracción dentaria y la oportunidad de su carga pueden mejorar la readaptación de las fibras nerviosas remanentes y de las áreas corticales sensitivas y motoras a la nueva función. Conocer los mecanismos por los cuales se da esta reorganización y los tiempos necesarios para que ésta ocurra, permitiría desarrollar ejercicios que aceleren y mejoren el aprendizaje y permitan una recuperación de las funciones orales más rápida. El éxito de las prótesis implantosoportadas pasa por su correcta integración funcional al sistema estomatognático, la cual podremos mejorar aún más si conocemos las bases de la oseopercepción.

REFERENCIAS Abarca, M.; van Steenberghe, D.; Malevez, C.; Jacobs, R. 2006. The neurophysiology of osseintegrated oral implants. A clinically underestimated aspect. J Oral Rehabil 33: 161-169. Buonomano DV, Merzenich MM. 1998. Cortical plasticity: synapses to maps. Annu Rev Neurosci. 21:149-186. Buser, D; Warrer, K; Karring, T. 1990a. Formation of a periodontal ligament around titanium implants. J Periodontol 61:597-601. Buser, D; Warrer, K; Karring, T; Stich, H. 1990b. Titanium implants with a true periodontal ligament: an alternative to osseointegrated implants?. Int J Oral Maxillofac Implants 5:113-116. Choi, BH. 2000. Periodontal ligament formation around titanium implants using cultured periodontal ligament cells: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants. 15: 193-196. Fujii, N; Ohnishi, H; Shirakura, M; Nomura, S; Ohshima, H; Maeda, T. 2003. Regeneration of nerve fibres in the peri-implant epithelium incident to implantation in the rat maxilla as demonstrated by immunocytochemistry for protein gene product 9.5 (PGP9.5) and calcitonin gene-related peptide (CGRP). Clin Oral Implants Res 14:240-247. Heasman, PA. 1984. The myelinated libre content of human inferior alveolar nerves from dentate and edentulous subjects. J Dent 12:283-286. Henry, PJ. 2005. Oral implant restoration for enhanced oral function. Clin Exp Pharmacol Physiol 32:123-127. Jacobs, R.; van Steenberghe, D. 1991. Comparative evaluation of the oral tactile function by means of teeth or implant-supported prostheses. Clin Oral Implants Res 2:75-80. Jacobs, R.; van Steenberghe, D. 1993. Comparisons between implant-supported prostheses and teeth regarding the passive threshold level. Int J Oral Maxillofac Implants 8:549-554. Jacobs, R.; van Steenberghe, D. 2006. From osseoperception to implant-mediated sensory-motor interactions and related clinical implications. J Oral Rehabil 33:282-292. Keller, D; Hammerle, CH; Lang, NP. 1996. Thresholds for tactile sensitivity perceived with dental implants remain unchanged during a healing phase of 3 months. Clin Oral Implants Res 7:48-54. Klineberg, I; Calford, MB; Dreher, B; Henry, P; Macefield, V; Miles, T; Rowe, M; Sessle, B; Trulsson, MA. 2005. A consensus statement on osseoperception. Clin Exp Pharmacol Physiol 32:145-146. Klineberg, I; Murray, G. 1999. Osseoperception: sensory function and proprioception. Adv Dent Res 13:120-129. Linden, RW; Scott, BJ. 1989. The effect of tooth extraction on periodontal ligament mechanoreceptors represented in the mesencephalic nucleus of the cat. Arch Oral Biol 34:937-941.

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Actas Odontológicas Oseopercepción: la sensibilidad mediada por los implantes oseointegrados

Mizraji, M., Ingver, C. y Kolenc, F.

Lundqvist, L; Carlsson, G. 1985. Long-term effects on chewing with mandibular fixed prostheses on oseointegrated implants. Acata Odontol Scand 43:39-45. Lundqvist, S; Haraldson, T. 1992. Oral function in patients wearing fixed prosthesis on osseointegrated implants in the maxila: 3-year-follow-up study. Scand J Dent Res 100:279-283. Mason, AG; Holland, GR. 1993. The reinnervation of healing extraction sockets in the ferret. J Dent Res 72:1215-1221. Miles, TS. 2005. Reorganization of the human motor cortex by sensory signals: a selective review. Clin Exp Pharmacol Physiol. 32:128-131. Mizraji, M; Kolenc, F; Ingver, C. 2004. Bases neurofisiológicas para el manejo clínico del complejo dentinopulpar. Actas Odontol Fac Odontol Univ Catol Urug 1:15-26. Mizraji, M; Ingver, C; Kolenc, F. 2005. Neurofisiología de los mecanorreceptores periodontales humanos. Actas Odontol Fac Odontol Univ Catol Urug 2:51-58. Sanes, JN, Donoghue, JP. 2000. Plasticity and primary motor cortex. Annu Rev Neurosci 23:393-415. Takata, T; Katauchi, K; Akagawa, Y; Nikai, H. 1993. New periodontal ligament formation on a synthetic hydroxiapatite surface. Clin Oral Implants Res. 4:130-136. Trulsson M y Johansson RS. 2002. Orofacial mechanoreceptors in humans: encoding characteristics and responses during natural orofacial behaviors. Behavioural Brain Research 135:27-33. Van Loven, K.; Jacobs, R.; Swinnen, A.; Van Huffel, S.; Van Hees, J.; van Steenberghe, D. 2000. Sensations and trigeminal somatosensory-evoked potentials elicited by electrical stimulation of endosseous oral implants in humans. Archives of Oral Biology 45:1083-1090. Wada, S; Kojo, T; Wang, YH; Ando, H; Nakanishi, E; Zhang, M; Fukuyama, H; Uchida, Y. 2001. Effect of loading on the development of nerve fibres around oral implants in the dog mandible. Clin Oral Implants Res 12: 219-224. Wang, Y. 1997. Histological study of nerve distribution around different implant material in dogs. J Kyushu Dent Soc 51:521-542. Wang, YH; Koyo, T; Ando, H; Nakanishi, E; Yoshizawa, H; Zhang, M; Fukuyama, H; Wada, S; Uchida, Y. 1998. Neuro-anatomical base of osseoperception; nerve regeneration after implantation in peri-implant area; a histological study on different implant material in dogs. In: Jacobs, R. Ed. Osseoperception,. Leuven: Catholic University Leuven; 3-11. West, JB. 1998. Best y Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires. 1408 pp. Yoshida, K. 1998. Tactile thresholds for static and dynamic loads in tissue surrounding osseointegrated implants. En: Jacobs R (ed.) Osseopercepcion. Catholic University of Leuven, Department of periodontology, Leuven, pp 143-156. Ysander, M; Branemark, R; Olmarker, K; Myers, RR. 2001. Intramedullary osseointegration: development of a rodent model and study of histology and neuropeptide changes around titanium implants. J Rehabil Res Dev 38: 183-190.

Dr. Morris Mizraji Javier Barrios Amorín 1578 CP 11200 Montevideo, Uruguay [email protected]

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Actas Odontológicas Gel a base de papaína: una nueva alternativa para la remoción química y mecánica de la caries

Kalil Bussadori, S.

Gel a base de papaína: una nueva alternativa para la remoción química y mecánica de la caries Papain gel: a new alternative for chemo-mechanical caries removal

Autoras Sandra Kalil Bussadori

Carolina Cardoso Guedes

Manoela Domingues Martins

Odontóloga Pediatra, Docente Titular, Universidad Nove de Julho, São Paulo, São Paulo (Brasil).

Odontóloga Pediatra, Docente Universidad Braz Cubas, Mogi das Cruzes, São Paulo (Brasil).

Odontóloga, Docente Universidad Nove de Julho, São Paulo, São Paulo (Brasil).

Kristianne Porta Santos Fernandes

Elaine Marcílio dos Santos

Odontóloga, Docente Universidad Nove de Julho, São Paulo, São Paulo (Brasil).

Odontóloga Pediatra, Docente Titular Universidad de Mogi das Cruzes, Mogi das Cruzes, São Paulo (Brasil).

Entregado para revisión: 20.06.2006 Aceptado para publicación: 25.09.2006

Resumen Buscando la máxima preservación de las estructuras dentarias sanas, se han desarrollado diferentes técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de la enfermedad caries. Entre esas alternativas tenemos la remoción químico-mecánica de la caries, que se caracteriza por la aplicación de un agente químico capaz de actuar solamente sobre la dentina infectada, facilitando su remoción con curetas sin corte, preservando las estructuras sanas y evitando estímulos dolorosos. El Papacárie®, un gel a base de papaína, fue formulado con la intención de volver más accesible la remoción químico-mecánica de la caries. Su composición es básicamente la papaína (una proteína extraída de la papaya), cloramina, un espesante y azul de toluidina. La papaína interactúa con el colágeno expuesto por la disolución de los minerales de la dentina por las bacterias, tornando la dentina infectada más blanda, permitiendo su remoción por medio de instrumentos no cortantes, y evitando así el uso de anestesia y de instrumental rotatorio. El objetivo de este trabajo es relatar un caso clínico donde fue utilizado el gel a base de papaína Papacárie® para la remoción del tejido infectado en una lesión de caries. Para la remoción químico-mecánica de la caries fue seguido el protocolo de utilización de gel y en seguida el diente fue restaurado con cemento de ionómero de vidrio. La remoción del tejido cariado com el Papacárie se mostró eficiente, de fácil ejecución y confortable para el paciente. Palabras-clave: Papaína, dentina, caries dental.

Abstract Papacarie® is a gel with a papaina base and was formulated with the intention of making chemo-mechanical removal of caries more accesible. Its composition is basically papain - a protein extracted from papaya fruit, chloramine, a thickener and toluidine blue. Papaine interacts with exposed colagen by the dissolution of dentine minerals through bacteria, making the infected dentine softer, allowing its removal by non-cutting instruments exempting, thus, anesthesia and rotatory instruments. Present paper’s objective is to relate a clinical case using Papacarie® for the chemo-mechanical removal of caries lesions. For the chemo-mechanical removal of said caries the protocol of gel utilization was followed and in sequence the tooth was restored with glass ionomer cement. Removal of caries tissue with Papacarie® proved to be efficiente, of easy execution and confortable to the patient. Key words: papain, dentin, dental caries.

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Kalil Bussadori, S.

na consiste en la utilización de un gel que permiLa enfermedad caries es un proceso dinámico, ta remover la dentina desnaturalizada, solamenque ocurre en los depósitos bacterianos, resultante mediante el uso de instrumentos manuales. do en una alteración del equilibrio entre la suEl proceso de remoción químico - mecánico de perficie dental y el fluido de la placa, lo que con la caries se asocia a las características el pasar del tiempo lleva a la pérdida del mineral atraumáticas de la eliminación de caries con ins(Thylstrup & Fejerskov, 2001). La destrucción trumentos manuales, sin promover cortes ni estíprogresiva del esmalte o la gradual ampliación mulos dolorosos, preservando al máximo las esde la cavidad es, por tanto, el resultado de la protructuras dentarias sanas, con propiedades ducción continua de ácidos en la biomasa antimicrobianas (Silva et al., 2004). microbiana asociada con microtraumas mecániBasándose en los principios de la remoción quícos. La lesión en la dentina comienza cuando ésta mica y mecánica de los tejidos cariados y la prealcanza la unión esmalte-dentina. En ese momenservación máxima de las estructuras dentarias to, la porción superficial de la dentina sufre una sanas y de la necesidad de una odontología más desmineralización inicial. La lesión de caries en accesible, es que mediados del 2003 fue desarrodentina puede ser histológicamente dividida en: llada una nueva fórmula, que posee como comzona de dentina terciaria o de reacción, zona de ponentes principales papaina, cloramina, coloesclerosis, zona de desmineralización inicial, zona rante, sales y espesante, denominada Papacárie®. de invasión bacteriana, zona de desmineralización El Papacárie® asocia las propiedades de la eliavanzada y zona de destrucción o necrosis (Braminación química y mecánica de las lesiones de ga et al., 2005). caries con un bajo costo (Bussadori et al., 2005; Según Fusayama (1979), hay esencialmente dos Bussadori 2006). capas de dentina cariada, que son: la infectada, Su componente principal, la papaína, es una enque se presenta blanda, contaminada por bactezima proteolítica semejante a la pepsina humarias y no puede ser remineralizada; y la afectada, na, que posee actividad bactericida, que es más dura, libre de bacterias y puede ser bacteriostática y antinflamatoria (Candido, remineralizada (Reda et al. 2005). 2001). La papaina interactúa con el colágeno La dentina infectada tiene como características parcialmente degradado del tejido cariado. El gel principales una consistencia blanda, aspecto húrompe la unión entre las fibrillas de colágeno de medo, alta concentración de bacterias, degradala dentina cariada, dejando intacta la dentina ción de las fibras colágenas por las enzimas sana que, por no estar desmineralizada ni tener proteolíticas, (colagenasas), y no es pasible de fibras de colágeno expuestas, no sufre la acción remineralización, (Braga et al., 2005; Bussadori del producto (Bussadori et al., 2005). Según Flindt 2005). (1979), la papaína actúa solamente en el tejido La dentina afectada es semejante a la dentina lesionado debido a la ausencia de una sana, posee dentina peritubular densa y antiproteasa plasmática, la a1-anti-tripsina, que mineralizada, es rica en fibronectina, (proteina impide su acción proteolítica en tejidos consideque parece ejercer control sobre los rados normales. odontoblastos), es poco La cloramina es un compuesto desmineralizada, tiene íntegra formado por cloro y amonio con la dentina intertubular y es más El gel rompe la unión propiedades bactericidas y desblanda y más oscura que la norentre las fibrillas de colágeno infectantes utilizada para ablanmal, (por su relación directa con la infectada) (Silva et al; 2004). de la dentina cariada, dejando dar químicamente la dentina cariada de modo que el colágeno La operatoria dental contemintacta la dentina sana que, degradado es clorado por la soporánea utiliza principios biológicos, químicos y por no estar desmineralizada lución usada en la remoción químico - mecánica. (Maragakis et micromecánicos en relación a ni tener fibras de colágeno al.,2001; Reda et al., 2005). las preparaciones cavitarias, De modo de comprobar la sepreservando al máximo la esexpuestas, no sufre la acción guridad de este nuevo producto, tructura dentaria sana. Un fue evaluada su citotoxicidad in abordaje conservador para la del producto. vitro, en un cultivo de remoción de la caries de denti-

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fibroblastos. Esto se hizo para constatar la biocompatibidad de las diferentes concentraciones de la papaina (2%, 4%, 6%,8% y 10%) con miras a la aceptación de un nuevo gel, concluyéndose que, para el desarrollo del mismo, cualquiera de las concentraciones de la papaina era viable (Bussadori et al., 2005). Para la evaluación de la capacidad antimicrobiana del gel, se obtuvieron muestras de dentina infectada, se cultivaron en caldo BHI y se sembraron en placas de Petri en diferentes medios. En la evaluación microbiológica, se observó una mayor actividad antimicrobiana del Papacárie® para Streptococos y Lactobacilos, concluyéndose que el material tiene potencial antimicrobiano (Pereira et al., 2004). La MEB (Microscopia Electrónica de Barrido), demostró que en la técnica convencional en dientes permanentes con caries, las superfícies dentinarias presentaban barrillo dentinario residual y mayor preservación estructural con Papacárie® y Carisolv TM , con ausencia bacteriana, notándose la presencia de “copos” alrededor de los túbulos evidenciando el depósito de sales en la dentina (Bussadori et al., 2004). Para describir la técnica de uso del nuevo gel y demostrar la eficacia clinica del mismo, presentamos el relato de un caso clinico.

Figura 1: Caries extensas en molares deciduos.

Figura 2: La radiografía muestra ausencia de compromiso pulpar.

CASO CLÍNICO Paciente A.S.S., 4 años de edad, sexo femenino. Compareció a la Clínica de Odontopediatria de la Universidad Nove de Julho; presentando múltiples lesiones de caries en los molares deciduos superiores e inferiores (Fig.1), con presencia de lesiones tipo mancha blanca en los incisivos centrales superiores indicando alta actividad de caries. Después de la anamnesis y del examen clinico, se procedió a la orientación sobre dieta e higiene. Al mismo tiempo, al realizarse radiografías en los dientes 74 y 75, se observó que no habia compromiso

Figura 3: Aislamiento relativo del campo y aplicación del gel.

El gel ejerce su acción sin actuar en los tejidos sanos adyacentes y sin provocar estímulos dolorosos.

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Figura 4: Aspecto vítreo de la dentina luego del "raspado" con cureta roma.

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pulpar (Fig. 2). Se decidió enel bajo costo, lo que facilita su tonces usar el Papacarie para aplicación principalmente en el A la vez, aúna la remoción del tejido dentaámbito de la salud pública. sus características no rio cariado. Se basa en un compuesto acEn primer lugar se realizó el tivo que actúa sobre el traumáticas con una acción aislamiento relativo del campo colágeno pre-degradado de la operatorio (no es necesaria la lesión, promoviendo el ablanbactericida y bacteriostática, anestesia local), seguido de la damiento del mismo, sin actuar lo que transforma esta técnica aplicación del gel por 40 seen los tejidos sanos adyacengundos (Fig. 3). Después se tes y sin provocar estímulos en una alternativa eficiente “raspó” el tejido cariado con dolorosos. A la vez, aúna sus para el tratamiento de cureta sin filo, con movimiencaracterísticas no traumáticas tos pendulares y sin hacer precon una acción bactericida y las lesiones de caries. sión de corte en la estructura bacteriostática, lo que transfordentaria. Hubo necesidad de ma esta técnica en una alternareaplicar el gel. El protocolo tiva eficiente para el tratamienconcluye cuando no hay evidencia de tejido to de las lesiones de caries (Silva et al.,2005). dentinario blando (Fig. 4). El aspecto vítreo de la Comparado con el método convencional, el siscavidad representa la eliminación de todo el tejitema Papacarie es significativamente menos dodo infectado. Después de la remoción, se lavó con loroso (aunque en algunos casos se ha relatado agua y se secó la cavidad. El material escogido alguna sintomatología de baja intensidad). Adepara la restauración fue el cemento de ionómero más reduce el riesgo de exposiciones pulpares, sin de vidrio Maxxion R (FGM Ind. Bras, Joinville, causar daños en los tejidos sanos, lo que torna a Brasil), debido a las excelentes propiedades del este método en un excelente aliado para la remomaterial y en especial a su alta liberación de fluor. ción de las lesiones de caries (Bussadori et al. 2005).

DISCUSIÓN CONSIDERACIONES FINALES El Papacarie fue desarrollado justamente para superar los incovenientes relacionados con el uso de fresas y anestesia local, resultando más confortable para el paciente y ayudando a conservar el tejido dentario sano. Asocia la practicidad con

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La remoción del tejido cariado con el Papacárie se mostró eficiente, de fácil ejecución y confortable para el paciente.

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Kalil Bussadori, S.

REFERENCIAS Braga MM, Mendes FM, Imaparato JCP. (2005) A doença cárie dentária. In: Imparato JCP. et al. Tratamento restaurador atraumático (ART): técnicas de mínima intervenção para o tratamento da doença cárie dentária. p. 51-67. Bussadori SK, Santos EM, Abrahão IJ, Ozaki J, Masuda MS. (2004) Avaliação da biocompatibilidade in vitro em subcutâneos de ratos, potencial microbiológico e MEV do gel de papaína [resumo]. Braz Oral Res;18: 178. Bussadori SK, Castro LC, Galvão AC. (2005) Papain gel: a new chemo-mechanical caries removal agent. J Clin Pediatr Dent; 30(2):115-19. Bussadori SK, Martins MD, Fernandes KSP, Guedes CC, Motta LJ, Reda SH, Santos EM. (2005) Avaliação da biocompatibilidade in vitro de um novo material para remoção química e mecânica da cárie - Papacárie. Pesq Bras Odontopd Clin Integr; 5(3): 253-59. Bussadori SK, Silva LR, Guedes CC. (2005) Utilização do Papacárie para remoção química e mecânica do tecido cariado. In: Imparato JCP. et cols. Tratamento restaurador atraumático (ART): técnicas de mínima intervenção para o tratamento da doença cárie dentária. p. 391-00. Bussadori SK. (2006) Remoção química e mecânica da cárie. Clin Inter J Braz Dent; 2(1): 82-84. Candido LC. (2003) Nova abordagem no tratamento de feridas. São Paulo: SENAC – SP 2001. Disponível em URL: http://www.feridologo.com.br/curpapaina.htm. Flindt M. (1979) Health and safety aspects of working with enzimes. Process Biochem; 13(8): 3-7. Fusayama T. (1979) Two layers of carious dentin: diagnosis and treatment. Oper Dent; 4(2): 63-70. Maragakis GM, Hahn P, Hellwig E. (2001) Clinical evaluation of chemomechanical caries removal in primary molars and its acceptance by patients. Caries Res; 35: 205-210. Pereira AS, Silva LR, Piccinini DPF, Santos EM, Bussadori, SK. (2004) Comparação in vitro do potencial antimicrobiano de dois materiais para remoção químico-mecânica da cárie (resumo). Braz Oral Res; 18: 78. Reda SH, Motta LJ, Guedes CC, Cançado MF, Bussadori SK. (2005) El uso de um gel a base de papaína em odontopediatria: um caso clinico. Boletin de la Asociacion Argentina de Odontologia para niños; 34(3): 19-22. Silva LR, Motta LJ, Redá SH, Façanha RAA, Bussadori SK. (2004) Papacárie - um novo sistema para a remoção química e mecânica do tecido cariado - relato de caso clínico. Rev Paul Odontol; 26(6): 4-8. Silva LR, Murillo JH, Santos EM, Guedes-Pinto AC, Bussadori SK. (2005) Utilización del gel de la papaya para la remocion de la carie – reporte de um caso com seguimento de um ano. Acta Venezolana; 43(2). Thylstrup A, Fejerskov O. (2001) Cariologia clínica. 3.ed. São Paulo: Santos, p. 421.

Dra. Sandra Kalil Bussadori Rua Cotoxo, 303-CJ 112-114 San Pablo, Brasil [email protected]

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Actas Odontológicas Aspectos controversiales sobre la compensación de la contracción y la tensión de polimerización en las resinas de fotocurado de aplicación directa

Kolenc, F. y Corts Rovere, J. P.

Aspectos controversiales sobre la compensación de la contracción y la tensión de polimerización en las resinas de fotocurado de aplicación directa.* Controversial aspects on compensation of contraction and polimerization stress in light-cured direct composites. Autores Francisco Kolenc

José Pedro Corts Rovere

Curso para Graduados de Odontología Restauradora Adhesiva-Estética, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.

Director del Departamento de Postgrado, Profesor de Clínica de Operatoria Dental I, Clínica de Prostodoncia Fija y Curso para Graduados de Odontología Restauradora Adhesiva-Estética, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.

Asistente de la Cátedra de Fisiología General y Buco-Cérvico-Facial, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.

Ex Profesor Adjunto (1978-1997) Cátedra de Operatoria Dental II y Ex Profesor Adjunto (1988-1998) del Área de Odontología Restauradora, Escuela de Graduados, Facultad de Odontología, Universidad de la República, Uruguay

Profesor Adjunto de la Cátedra de Bioquímica y Biofísica, Facultad de Odontología, Universidad de la República, Uruguay.

Entregado para revisión: 20.10.2006 Aceptado para publicación: 08.11.2006

Resumen La contracción volumétrica y las tensiones generadas durante la polimerización son dos principales limitaciones de las resinas compuestas. Entre las soluciones propuestas para compensar estos fenómenos, figuran tener en cuenta el factor de configuración, el cargado incremental en capas de resina compuesta, la fotopolimerización a través de las paredes dentarias remanentes, la fotopolimerización con un gradiente creciente de intensidad luminosa, y el uso de “liners” cavitarios de resinas de bajo módulo elástico. A pesar de que estas técnicas son consideradas importantes para disminuir los efectos negativos de la contracción y de las tensiones de polimerización, múltiples investigaciones generan dudas sobre la eficacia de las mismas. De todas formas presentan suficientes ventajas clínicas adicionales como para que siga siendo justificado su uso. Palabras clave: cargado incremental; contracción; factor C; resinas compuestas; tensión.

Abstract Volumetric contraction and polymerization stress are main limitations of dental composites. Among the techniques proposed to compensate these phenomena were, taking into account the configuration factor, incremental cavity layering, photopolymerization through the remaining dental structures, photopolymerization with a growing gradient of light energy and the use of composites of low elastic modulus as cavity liners. Even though these techniques are considered important to reduce the negative effects of contraction and polymerization stress, the results of many researches produce reservations about their efficacy. Anyway, they possess enough additional clinical advantages to justify their use. Key words: C-factor; contraction; dental composites; incremental filling; stress. * Artículo basado en la Monografía final del Módulo 1 “Restauraciones Directas para el Sector Anterior” del Curso para Graduados de Odontología Restauradora Adhesiva Estética.

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Actas Odontológicas Aspectos controversiales sobre la compensación de la contracción y la tensión de polimerización en las resinas de fotocurado de aplicación directa

Kolenc, F. y Corts Rovere, J. P.

Las resinas compuestas de fotocurado se han disposición estratificada de capas de resina comimpuesto en los últimos años como el material de puesta, polimerización a través de las paredes elección para las restauraciones dentarias de aplidentarias remanentes, fotopolimerización con un cación directa, tanto en piezas anteriores como gradiente creciente de intensidad lumínica y el uso en posteriores. Sus indicaciones son muy variade “liners” de resinas compuestas de bajo módudas y abarcan procedimientos preventivos, restaulo elástico (“flow”) como bases cavitarias ración de lesiones cariosas, erosiones y (Carvalho et al., 1996; Abate, 2003). abfracciones, cierre de diastemas, tratamiento de En este trabajo se analizará entonces, el valor malformaciones y malposiciones, frentes estéticos, de estas soluciones en contrarrestar los fenómereconstrucción de muñones, fijación de dispositinos de la contracción volumétrica y las tensiones vos de ortodoncia, reparación de accidentes de polimerización. traumáticos, corrección de discoloraciones localizadas, etc. (Dietschi, 1997; Maravankin, 2004) LA CONTRACCIÓN VOLUMÉTRICA (Figs. 1 a 4). Entre sus ventajas destacan el buen resultado Las resinas compuestas están constituidas por estético, ser malas conductoras de la temperatuuna fase orgánica polimerizable o matriz y un rera y de la electricidad, ser reparables, la capacilleno cerámico (Macchi, 2000). La fase orgánica dad de reforzar estructuras dentarias debilitadas está compuesta principalmente por monómeros y la posibilidad de realizar restauraciones en tiemaromáticos de alto peso molecular, de los cuales pos relativamente breves. Entre sus desventajas el más usado es el Bis-GMA (bisfenol A - glicidil figuran su baja resistencia relativa, la sensibilimetacrilato). Estos al polimerizar forman una fase dad de la técnica, la contracción volumétrica y rígida, que entrampa a las partículas de relleno las tensiones generadas durante la cerámico. La polimerización puede desencadenarse polimerización. Si bien la sensibilidad de la técpor un agente químico (resinas de autocurado) o por nica es la principal desventaja y es imprescindiun agente físico, la luz en el caso de las resinas de ble el cumplimiento estricto de los protocolos cofotocurado (Abate, 2003). De ahora en adelante este rrespondientes, la contracción y la tensión de artículo se centrará en las resinas de fotocurado (en polimerización son también factores de gran precaso contrario se dejará constancia de ello). ocupación, ya que generan desadaptación marEn el proceso de polimerización, al formarse los ginal, microfacturas del esmalte marginal y hasenlaces entre los monómeros, la distancia entre las ta flexión de paredes (Braga & Ferracane, 2004; moléculas disminuye, dando como resultado una González-López et al., 2004; Han et al., 2005), disminución del volumen que ocupa en el espacio todo lo cual puede llevar al fracaso clínico a mey un aumento de la densidad de la masa diano o largo plazo por microfiltración (Carvalho polimerizada. Esa disminución del volumen es la et al., 1996). Dicha microfiltración va a producir contracción de polimerización. La magnitud de la también sensibilidad postoperatoria, recidiva de contracción volumétrica experimentada por una caries y falla estética por coloración marginal resina compuesta, depende del (Braga & Ferracane, 2004). porcentaje de relleno que posea El problema de la contracy de la composición y grado de ción de polimerización es todaconversión de la matriz de revía uno de los principales facPodría afirmarse sina. Los valores de contracción tores de preocupación relacioque desde el punto de vista de las matrices de resina al nados con el éxito clínico de las polimerizar son de 5,2 % para restauraciones realizadas con clínico, es más importante el Bis-GMA y de 12 % para el resinas compuestas. Entre las la resistencia del sistema TEGDMA (trietilenglicol soluciones propuestas para dimetacrilato). Estos valores contrarrestar dicho fenómeno, de adhesión que la dirección son marcadamente superiores a se encuentran el tener en cuende incidencia de la luz durante los que presentan las resinas ta el factor de configuración compuestas, que en general pre(factor C, cociente entre la sula fotopolimerización. sentan valores entre 2 y 3 % perficie adherida y la no adhe(Braga et al., 2005). Esto se rida), cargado incremental y

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Actas Odontológicas Aspectos controversiales sobre la compensación de la contracción y la tensión de polimerización en las resinas de fotocurado de aplicación directa

Kolenc, F. y Corts Rovere, J. P.

Figuras 01 a 04 Rehabilitación funcional y estética de las piezas dentarias anteriores superiores, mediante la utilización de resina compuesta de aplicación directa. Restauraciones realizadas por el Br. Juan Echeverría, en el curso de pregrado de Clínica de Operatoria Dental I (2003), de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica.

Figuras 1 y 2: Sonrisa y vista vestibular inicial, donde se observan problemas de múltiples caries y restauraciones en mal estado, alteraciones cromáticas y también falta de estructura dentaria debido a traumatismo.

Figuras 3 y 4: Sonrisa y vista vestibular en un control realizado al año de haber sido dada de alta la paciente.

debe a que en las resinas compuestas, aproximadamente 60 % del volumen inicial está ocupado por el relleno, el cual no contrae. En las resinas de microrrelleno, que poseen valores más bajos de relleno inorgánico (alrededor de 40 %), los porcentajes de contracción son similares a las resinas híbridas, debido a que poseen un cierto grado de partículas prepolimerizadas (“rellenos orgánicos”), que les deja una fracción de resina polimerizable similar al de las híbridas. Por otro lado, la mayoría de las resinas compuestas del tipo “flow”, tienen contracciones de polimerización altas de aproximadamente 5 %, debido a su baja proporción de relleno, por debajo del 50 % (Braga et al., 2005). En el caso de las resinas “condensables” con altos contenidos de relleno cerámico, se ha planteado que poseerían valores de contracción menores, aunque esto no parece ser así, ya que muchas marcas comerciales no presentan diferencias con las resinas híbridas convencionales (Aw & Nicholls, 2001).

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Como se ve, el porcentaje de relleno no condiciona por sí solo la contracción volumétrica de polimerización y ello se debe a la influencia de otras variables, entre las más importantes el grado de conversión de monómeros, que es el porcentaje de matriz que realmente polimerizó. La contracción volumétrica es proporcional al grado de polimerización, el que en las resinas fotopolimerizables está determinado por el producto entre la intensidad lumínica y el tiempo de exposición (Sakaguchi & Berge, 1998). Otro factor que influye, es la concentración del diluyente en la matriz de resina. Cuanto más alto el cociente TEGDMA/Bis-GMA, mayor es la contracción de polimerización, debido a un mayor porcentaje de conversión. Como los diluyentes tienen pesos moleculares menores que el monómero principal, aumentan la densidad de doble enlaces polimerizables, lo que lleva a una mayor contracción. Además, como el diluyente permite una mayor movilidad de las moléculas durante la reacción, permite una conversión más eficiente (Bra-

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ga et al., 2005). Por eso es que un mayor porcentaje de relleno inorgánico no necesariamente lleva a una menor contracción, ya que los materiales con alto porcentaje de carga requieren de monómeros de menor peso molecular para asegurar una adecuada manipulación (Davidson & Feilzer, 1997). Como conclusión, resulta que dentro de ciertos límites, la contracción de polimerización es relativamente independiente de la carga de relleno, y se debe contar con otros métodos que la compensen para prevenir el desajuste marginal y la microfiltración (Davidson & Feilzer, 1997).

ción ocurre cuando la contracción es obstruida y el material es suficientemente rígido para resistir al flujo plástico (Davidson & Feilzer, 1997). La tensión de contracción en las restauraciones de resina compuesta, es el resultado de la contracción de polimerización ocurriendo en condiciones de confinamiento, debido a la adhesión a las paredes cavitarias. El comportamiento viscoelástico del material, caracterizado por su capacidad de fluir en los estados iniciales del proceso de polimerización, también es un factor importante en el desarrollo de la tensión de contracción (Braga et al., 2005). Para un determinado valor de contracción LA TENSIÓN DE volumétrica, los materiales más rígidos, esto es con POLIMERIZACIÓN mayor módulo elástico, causarán las mayores tensiones (Davidson & Feilzer, Durante el proceso de 1997). Los valores de tensión polimerización, una resina pasa generados varían entre 2,5 y Si bien se considera por tres etapas (trascripto de 12,5 MPa para las resinas Abate, 2003): híbridas, siendo mayor cuanto desde hace 20 años a la técnica a) “Fase pre-gel: se produce mayor es el factor de configual inicio de la polimerización de ración C (Braga & Ferrecane, de cargado incremental como un material de base orgánica. 2004). la más adecuada para reducir En este momento, el material Independientemente de la retodavía está en un estado viscolas tensiones generadas durante sistencia del material plástico, por lo que puede fluir. involucrado, la contracción es la polimerización y la consecuente Los monómeros que forman inevitable. A menos que las esparte de la matriz pueden motructuras a las que el material microfiltración, no todas las verse o adoptar nuevas posicioestá adherido cedan elásticainvestigaciones parecen avalar nes dentro de ella. mente, algo se fracturará para b) El punto gel: se detecta compensar por el cambio ditotalmente esta afirmación. cuando la reacción de mensional y se crearán espacios polimerización ha avanzado lo abiertos (Davidson & Feilzer, suficiente como para formar 1997). más macromoléculas, que loEl porcentaje de soluciones gran transformar el material en un sólido. En este de continuidad (“gaps”) entre una restauración de momento no es posible el movimiento o la difuresina compuesta realizada in vivo y la superficie sión de moléculas dentro de la matriz orgánica. dentinaria, varía entre 14 y 54 % de la interfaz Este período se define como el punto donde la total, dependiendo del material y de las técnicas fluencia del material no puede acompañar su conusadas (Hannig & Friedrichs, 2001). tracción. Por el contrario, si la resistencia adhesiva entre c) La fase post-gel: el material alcanza un grado la restauración y los tejidos dentarios es mayor que de rigidez elevado; sin embargo, como el material la tensión generada, las fracturas pueden darse continúa polimerizando, sigue contrayéndose.” cohesivamente en los tejidos dentarios adyacenCuando un material no se encuentra adherido tes (Han et al., 2005) o se generará una deflexión durante la contracción, éste contrae hacia el cencuspídea por tracción de las paredes cavitarias tro de su masa. Si esa contracción es interferida (González-López et al., 2004). en la fase post-gel, por ejemplo cuando el mateCon respecto al tipo y porcentaje de relleno en rial está adherido a una superficie, se produce la las distintas variedades de resinas compuestas, las tensión de contracción (Abate, 2003). resinas de microrrelleno desarrollan menores tenDicho con otras palabras, la tensión de contracsiones de contracción que las híbridas. A pesar de

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Figuras 05 a 10 Secuencia de restauración de Clase 2 de Black, realizada con resina compuesta de aplicación mediante técnica directa. Restauración realizada por la Br. Soledad García, en el curso de pregrado de Clínica de Operatoria Dental I (2006), de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica.

Figura 5: Se ha aplicado una capa de resina “flow” en la mitad vestibular de la preparación dentaria, a manera de “liner” o base cavitaria y tomando en consideración el factor C.

Figura 6: Se ha aplicado ahora una segunda capa de resina “flow” en la mitad lingual para completar toda la preparación. Esta resina va a funcionar adecuadamente al menos como capa de humectación.

Figuras 7 a 10: Obturación mediante técnica incremental estratificada, que permite un mejor y más sencillo modelado anatómico. Los incrementos se realizan similar a las capas de dentina y esmalte, aplicándolos en cúspides opuestas y sin que tomen contacto entre sí en el momento de la fotopolimerización, como claramente se aprecia en la Fig.07.

que ambos tipos presentan porcentajes de contracción similares, las resinas de microrrelleno tienen módulos elásticos menores, lo que es responsable de las menores tensiones generadas (Braga & Ferracane, 2004).

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Con respecto a las resinas “condensables”, todas generan tensiones de contracción mucho más altas que las demás (Chen et al., 2001). A pesar de que los porcentajes de relleno de estas resinas y los de las usadas como control en las determina-

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ciones eran similares, la preEn las resinas de sencia de partículas de rellefotocurado, la reacción es El factor C es clave para no mayores en las muy rápida, la matriz se vuel“condensables” fue responsave rígida en segundos y con comprender la magnitud de ble de su mayor módulo elásun porcentaje de conversión la tensión de polimerización tico y por lo tanto de generar relativamente bajo, por lo que las mayores tensiones. Las repuede virtualmente eliminarque se generará, pero ésta sinas “flow” tienen valores de se el tiempo durante el cual se parece estar determinada por tensión similares a los de mapermite un flujo viscoso. Por teriales con más relleno lo tanto, buena parte de la la forma total de la cavidad cerámico (Braga & Ferracane, conversión ocurre en la fase 2004) y ello se debe a que por post-gel, lo que genera tensioy las superficies libres finales su bajo porcentaje de relleno, nes (Braga et al., 2005). y no podría ser modificada tienen contracciones Como la velocidad de volumétricas altas, a pesar de polimerización es proporciopor la técnica incremental. su bajo módulo elástico. Esto nal a la raíz cuadrada de la insignifica que el riesgo de fatensidad lumínica aplicada a lla marginal en las resinas la resina, se ha propuesto que “flow” es semejante al de las otras resinas. A variando en forma creciente la intensidad de la pesar de esto, el hecho de que una vez energía lumínica en función del tiempo (“soft polimerizadas posean un bajo módulo elástico, start”) se puede lograr retrasar el aumento del les confiere la propiedad de mantener la intemódulo y del límite elástico, permitiendo a las gridad marginal de una restauración frente a cadenas poliméricas reacomodarse en la masa otras causas de tensión, como por ejemplo, al del material y permitir una deformación plástiser utilizadas como base o “liner” en restauraca que disminuya las tensiones (Feilzer et al., ciones realizadas con otro tipo de resina, o fren1990). Esto produciría un efecto similar al obte a cargas externas (Abate, 2003; Braga & servado en las resinas de autocurado, en las que Ferracane, 2004) (Figs. 5 a 10). por su menor velocidad de reacción dada por Te n i e n d o e n c u e n t a q u e l a c o n t r a c c i ó n una menor y más lenta formación de radicales volumétrica y la tensión de contracción son inlibres desencadenantes de la polimerización, se evitables, se han propuesto varias técnicas para observa una menor generación de tensiones, compensar los efectos negativos de estos fenóaunque a costa de un menor grado de convermenos y a continuación se analizarán entonces sión (Feilzer et al., 1993). algunas de ellas. Un método propuesto es por ejemplo comenzar la fotopolimerización con una baja intensidad luminosa por unos pocos segundos, y lueFOTOPOLIMERIZACIÓN CON go aplicar una alta irradiación hasta lograr una UN GRADIENTE CRECIENTE exposición suficiente que permita un alto graDE INTENSIDAD LUMINOSA do de conversión (Braga et al., 2005). Sin em(“SOFT START”) bargo, diversos estudios han mostrado que estas técnicas si bien son eficaces en disminuir la Durante la progresión de la polimerización, contracción de polimerización, no necesariaaparece un estado en la conversión del mente se corresponden con reducción en las tenmonómero en el cual se forma una red insolusiones generadas (revisión en Braga et al., ble en la matriz. En este punto, que es el “pun2005). Esto se puede deber a que los to de gel”, el módulo elástico de la resina commonómeros de dimetacrilato desarrollan módupuesta ha aumentado marcadamente y el límite los elásticos altos aún a muy bajos niveles de elástico ha aumentado de forma tal, que no perconversión, evitando muy temprano cualquier mite más deformación plástica (flujo) para comflujo plástico que permita la reacomodación de pensar la reducción de volumen (contracción). las moléculas. De ahora en adelante, una contracción adicioEn la práctica, esto significa que sólo con muy nal generará tensión. prolongadas aplicaciones de luz a muy baja in-

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tensidad, podrían lograrse las velocidades de reacción lo suficientemente bajas como para reducir significativamente las tensiones de contracción, hecho que limita enormemente su aplicación clínica (Braga et al., 2005). De todas formas hay que destacar que otras investigaciones como la de Lim et al. (2002), sí mostraron una disminución en las tensiones de contracción generadas. Con respecto a la integridad marginal, mientras algunos estudios muestran una mejor adaptación, otros no logran revelar diferencias con los métodos de intensidad constante (revisión en Braga & Ferracane, 2004). Otro factor a tener en cuenta, es la energía total que se aplica a la resina para su polimerización. La relación entre la densidad d e e n e rg í a a p l i c a d a y l a c o n t r a c c i ó n d e polimerización en la fase de post-gel es lineal; altos niveles de energía aplicada se traducen en mayores niveles de tensión, pero no necesariamente en mayor grado de conversión o propiedades mecánicas superiores. Parece haber un umbral por encima del cual pequeños incrementos en el grado de conversión se traducen en grandes incrementos en las tensiones generadas, por lo cual sobreexponer una resina a la fotoactivación podría incrementar el riesgo de fallas marginales (Braga & Ferracane, 2002). En suma, si bien parecería ser casi imposible determinar clínicamente el nivel de energía que proveerá la mejor relación entre mayor grado de conversión, mejores propiedades mecánica y menores tensiones de contracción (Braga & Ferracane, 2002), la utilización de bajas intensidades al menos en el inicio de la polimerización, seguiría siendo una sugerencia razonable, hasta el surgimiento de nuevas evidencias

LA DIRECCIÓN DE INCIDENCIA DE LA LUZ Una variante del método anterior, implica aplicar la fuente de luz a través de las paredes dentarias remanentes (Belvedere, 1995; Abate, 2003). Si la intensidad lumínica disminuye en función del cuadrado de la distancia, en principio es posible generar un gradiente de intensidad que permita que polimerice primero aquella porción de la resina que se encuentra en con-

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tacto con el tejido dentario, “dirigiendo” la contracción hacia esa pared. Esto sería así, siempre y cuando la energía lumínica sea lo suficientemente baja como para crear un gradiente en la velocidad de polimerización del material, lo cual ocurriría al realizar la polimerización a través de la estructura dentaria, ya que la radiación es absorbida parcialmente por los tejidos duros y llegaría a la zona con menor energía (Abate, 2003). En contra de estas afirmaciones, se puede plantear que la energía lumínica viaja a la velocidad de la luz (300.000 km/s) y por lo tanto a los fines prácticos de los espesores que manejamos en las restauraciones, la luz alcanzará todo el espesor al mismo tiempo. Dados los altos módulos elásticos que alcanzan las resinas compuestas a bajos niveles de conversión, es probable que la dirección de incidencia de la luz carezca de efectos de valor clínico. En la práctica parecería ser muy difícil determinar el patrón de contracción de una resina compuesta y una investigación utilizando la técnica de análisis de elementos finitos, concluyó que las mismas no contraen hacia la fuente de luz (Versluis et al., 1998). En cambio es más razonable pensar que la dirección de la contracción estaría determinada más que nada por la calidad de la adhesión de la restauración a los tejidos dentarios y por las superficies libres (factor C). Otro estudio experimental, concluyó que la dirección de la contracción es el resultado de una interacción entre la dirección de la luz, la adhesión del material y el espesor de éste (Asmussen & Peutzfeldt, 1999). Observaron además que en espesores menores de 3 mm, la contracción sí está dirigida hacia la fuente de luz. Un estudio más reciente que analizó el efecto relativo de la dirección de la luz y de la adhesión al sustrato (Cho et al., 2002), concluyó que si se establece una buena adhesión entre la dentina y la resina compuesta, la contracción estará dirigida hacia un centro localizado cerca de la interfaz de adhesión, más que hacia la fuente de luz. En conclusión, a pesar del escaso número de trabajos experimentales en los que este aspecto fue estudiado y debido también al discutible fundamento teórico que lo sustentaría, podría afirmarse que desde el punto de vista clínico,

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es más importante la resistencia del sistema de adhesión que la dirección de incidencia de la luz.

tos (Winkler et al., 1996) comparó las tensiones temporarias que se establecen en la interfaz diente/resina durante la polimerización con tres técnicas de obturación: en bloque único, en tres incrementos horizontales y en tres incrementos obliLA TÉCNICA DE cuos. Los resultados muestran que la técnica de CARGADO INCREMENTAL incrementos oblicuos es la que presenta mayores tensiones transitorias de polimerización, mientras Se considera parte ineludible del protocolo de que el llenado en bloque único presenta las menorestauración con resinas compuestas directas, el res. En todos los casos las tensiones residuales fueque la inserción del material se realice en peron menores que las tensiones temporarias. Terqueñas capas, idealmente de un espesor aproximina recomendando que la polimerización en blomado a los 2 mm, que se polimerizan separadaque único sea utilizada en aquellas cavidades que mente antes de la inserción del siguiente incresean lo suficientemente superficiales para ser mento. Este procedimiento permite por un lado, polimerizadas en todo su espesor. una correcta polimerización en profundidad del Otro estudio (Versluis et al., 1996) concluyó que material, ya que con espesores mayores las zola polimerización en bloque genera menos tensionas del mismo más alejadas de la nes que la técnica incremental. fuente de radiación activadora, no Un estudio utilizando modelos se polimerizan completamente. fotoelásticos que comparó tres técSólo aquellas resinas “flow” nicas de obturación incremental Adicionalmente, al ser los incrementos menores, la contracción con muy bajo módulo elástico (en capas gingivo-oclusales, oblien valores absolutos también es cuas y vestíbulo-linguales) con la o el uso de espesores gruesos menor, lográndose así una distécnica en bloque, también mosminución en las tensiones genetró muy pocas diferencias entre las de adhesivos sin relleno, radas. Dichos incrementos de tres técnicas incrementales y la técpodrían tener beneficios material que pueden realizarse nica en bloque fue la que presentó por capas oblicuas u horizontamenores tensiones (Jedrychowski en la disminución de las les según la necesidad clínica, et al., 1998). tensiones de polimerización deben también evitar conectar Los mismos autores obtuvieron inicialmente con las paredes lisimilares resultados en preparacioal ser usados como bres (Abate, 2003). nes de clase II (Jedrychowski et al., Inmediatamente después del 2001). “liners” cavitarios. fotocurado, se alcanzan valores En otro análisis de elementos fide contracción que representan nitos (Kuijs et al., 2003), se comsólo el 70-85% de la contracción paró la generación de tensiones de total, mientras que ese porcentaje asciende a 92polimerización durante una gran restauración que 95% cinco minutos después. Esto implica que abarcaba una cúspide, utilizando distintos métocuando se colocan capas consecutivas, los indos de obturación. Estos autores no pudieron decrementos iniciales continúan contrayéndose mostrar las supuestas ventajas de las técnicas cuando se aplican los últimos. Al finalizar la incrementales y sólo encontraron diferencias merestauración entonces, habrá una contracción nores entre las distintas técnicas. total, pero de menor magnitud que si hubiera Recientemente, se evaluaron fotoelásticamente sido hecha en bloque (Abate, 2003). las tensiones generadas con distintas técnicas de Si bien se considera desde hace 20 años a esta obturación incremental (Tachibana et al., 2004); técnica como la más adecuada para reducir las estos autores tampoco pudieron observar que las tensiones generadas durante la polimerización técnicas estratificadas usando resinas de bajo móy la consecuente microfiltración (Donly & dulo elástico generaran tensiones menores que las Jensen, 1986; Tjan et al., 1992) y su uso aparetécnicas en bloque. ce ampliamente difundido en los libros de texLoguercio et al. (2004a), analizaron el efecto de to, no todas las investigaciones parecen avalar ambos métodos de obturación, incremental y en esta afirmación. Un análisis de elementos finibloque, en restauraciones realizadas en dientes

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bovinos con distintos valores de factor C y obsernancia de volumen (Loguercio et al., 2004a). varon que los efectos de la contracción de Estos resultados no implican que la técnica de polimerización no se redujeron por la técnica de obturación incremental no tenga ventajas. Las prinobturación incremental. La resistencia de la adhecipales razones para utilizarla serían una manipusión y el valor medio del ancho de los “gaps” fue lación más simple, un mejor modelado anatómisimilar para ambas técnicas para un mismo factor co, una mejor polimerización del material al traC. Cuanto más alto el factor C, mayores fueron bajar con espesores delgados que puedan ser tolos efectos adversos, independientemente de la téctalmente polimerizados por la fuente lumínica nica de obturación. En otro trabajo (Loguercio et (Kuijs et al., 2003) y las enormes posibilidades de al., 2004b), también realizado en obturaciones reaexcelencia estética (Dietschi, 1997). les sobre dientes bovinos, si bien encontraron una contracción de polimerización mayor para la técEL FACTOR DE nica en bloque al compararla con la incremental, CONFIGURACIÓN no encontraron diferencias en el ancho de los “gaps” o en la resistencia de la adhesión, los cuaLa influencia del factor de conles se consideran indicadores de figuración (factor C) sobre el delas tensiones residuales, sosteniensarrollo de las tensiones de do entonces la conclusión de que Algunas técnicas como polimerización en función de las la técnica incremental no era caformas de las restauraciones, fue paz de reducir los efectos de la tenla incremental o el uso de estudiada por Feilzer et al. (1987). sión de polimerización sobre la resinas de bajo módulo La forma fue descrita como el interfaz de la restauración. “factor de configuración”, un coSe pueden explicar estos resulcomo “liners”, tienen ciente entre la superficie adherida tados que parecen desafiar las firy la no adherida (libre) de las resmes concepciones sobre la técnisuficientes ventajas tauraciones. Sus resultados ya cláca incremental, teniendo en cuenta que no toda la contracción ocu- clínicas como para justificar sicos, muestran como la tensión generada aumenta marcadamente rre inmediatamente después de la su uso, aunque no pueda cuando aumenta el factor C, espefotopolimerización y que las caatribuírsele una función cialmente cuando C es mayor que pas más profundas continúan con2, lo que puede ocurrir en restautrayendo cuando se colocan las importante en el control raciones de clase I y V; mientras subsiguientes. La idea de que los de las contracciones y que las restauraciones de clase IV incrementos subsiguientes pueden y los incrementos de resina aplicompensar la contracción de las tensiones de polimerización. cados a superficies planas o lecapas anteriores, sería válida si el vemente curvas tendrían valores incremento pudiera colocarse en de C menores a 1 (Esquema 1). todos los lugares donde la reducEstos autores observaron que en aquellas resción de volumen ocurrió; esto parece posible en la superficie, pero no en la interfaz donde se formaron los “gaps”. La polimerización de sucesivas capas tendería a deformar aún más los incrementos previos, aumentando el ancho de los “gaps” y las tensiones que se originan del efecto combinado de la contracción de todos los incrementos (Loguercio et al., 2004a; 2004b). Además, para que exista una verdadera compensación de la contracción, el volumen de la cavidad debería permanecer constante durante toda la obturación; de esa manera, el volumen aplicado de resina sería mayor que el de la cavidad original. Sin embargo, Esquema 1: Imagen modificada del trabajo clásico de Felizer et al. (1987) sobre el Factor C, que muestra el porcentaje de superse ha observado que la cavidad se deforma por ficies adheridas y superficies libres de una restauración de resideflexión, eliminando el posible efecto de la gana compuesta y ejemplos de los correspondientes casos clínicos.

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tauraciones con valores de C mayores a 2, se daba la fractura del material por falla cohesiva, mientras que en situaciones de C menor a 1, el flujo del material aportado por las superficies libres permitía una relajación de las tensiones y la coherencia de las mismas. Con valores de C entre 1 y 2, los resultados eran inconsistentes. La posibilidad de realizar una restauración con incrementos sucesivos, los cuales tendrían valores de factor C controlables por el operador al regular la extensión de la aplicación del incremento, llevó probablemente a proponer el uso de la técnica estratificada como un mecanismo para disminuir la tensión de contracción total de la restauración (Carvalho et al., 1996; Abate, 2003). Sin embargo, como se analizó en el punto anterior, esto no parece estar de acuerdo con los resultados experimentales y los estudios de elementos finitos, por las razones que ya se analizaron. El factor C es clave para comprender la magnitud de la tensión de polimerización que se generará, pero ésta parece estar determinada por la forma total de la cavidad y las superficies libres finales y no podría ser modificada por la técnica incremental.

EL USO DE “LINERS” DE MENOR MÓDULO ELÁSTICO Y LOS NUEVOS MONÓMEROS CON BAJA CONTRACCIÓN DE POLIMERIZACIÓN Se ha propuesto el uso de las resinas “flow” como intermediarios de bajo módulo elástico, que al ser colocadas como “liners” en la cavidad, no solo favorecerían la humectación de la cavidad, sino que podrían evitar en parte el problema de la tensión de contracción de los materiales con que se realice el resto de la restauración (Carvalho et al., 1996; Abate, 2003). Esto se basa en que la magnitud de la tensión que se desarrolla en la interfaz de la misma, estaría relacionada a la capacidad de ceder de las estructuras que la rodean; por lo que si el sustrato al que está unida la resina que se está contrayendo pudiera ceder a las fuerzas de contracción, la tensión desarrollada sería menor (Alster et al., 1997). Al aplicar entonces un material de bajo módulo elástico a las paredes de la cavi-

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dad, se incrementaría la capacidad de ceder de la misma, por lo que el espesor de esa capa es importante, ya que si fuera más gruesa, mayor sería también la capacidad de liberar tensiones. Hay estudios basados en el análisis de elementos finitos que avalan esa idea (Ausiello et al., 2002). Utilizando espesores crecientes de un adhesivo sin relleno de muy bajo módulo elástico, Choi et al. (2000) observaron que la filtración marginal en cavidades de clase V disminuía a medida que aumentaba el espesor del adhesivo. Sin embargo, los resultados de estudios que analizaron la microfiltración marginal en restauraciones realizadas con una resina “flow” como “liner” fueron contradictorios. Mientras que algunos mostraron una menor microfiltración, otros no (revisión en Braga & Ferracane, 2004) y una posible explicación sería que las resinas “flow”, presentan un rango muy amplio en sus módulos elásticos: entre 6,5 y 12,5 GPa (Labella et al., 1999). En un estudio reciente (Braga et al., 2003) se determinaron los módulos elásticos de cuatro resinas “flow” (4,1-8,2 GPa) y se midieron directamente la tensión de polimerización de las mismas y de una restauración de resina compuesta “no flow” realizada sobre una capa de 1,4 mm de espesor de resina “flow” o de una resina sin relleno. Se observó que las “flow” produjeron niveles de tensión similares a las demás resinas y que en la mayoría de los materiales, su uso como base no produjo un descenso significativo en las tensiones de polimerización del resto de la obturación. Sólo el uso de una resina sin relleno y una de las marcas de “flow” produjo un descenso de hasta 19% en la tensión generada (Braga et al., 2003). Como conclusión, sólo aquellas resinas “flow” con muy bajo módulo elástico o el uso de espesores gruesos de adhesivos sin relleno, podrían tener beneficios en la disminución de las tensiones de polimerización al ser usados como “liners” cavitarios. De todas formas, a pesar que la utilidad de las resinas “flow” en la disminución de tensiones sea dudosa, continúa siendo una práctica recomendable su aplicación como relleno de socavados, sellado de fosas y fisuras, pequeñas correcciones estéticas, restauraciones de clase V pequeñas, reparación de restauraciones existentes, restauraciones mínimamente invasivas,

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Figuras 11 a 14 Secuencia de restauración y control después de 16 años, de Clase 1 compuesta ocluso-vestibular, con pérdida importante de estructura dentaria.

Figura 11: Situación inicial.

Figura 12: Eliminación total de caries controlada mediante test colorimétrico. Obsérvese que la pared lingual está compuesta solamente de esmalte, el que se será reforzado y soportado mediante “dentina artificial”, o sea resina compuesta precedida de su sistema adhesivo.

Figura 13: Restauración completada, previo al retiro del aislamiento absoluto.

Figura 14: Control 16 años después de realizadas las restauraciones. Se ha hecho control con papel de articular, para visualizar donde caen las cúspides antagonistas. La restauración, si bien ha sufrido desgaste abrasivo en toda su superficie y de forma más acentuada en los márgenes (“ditching”), aún continúa prestando servicio en forma satisfactoria.

fijación de carillas y “liner” para permitir una mejor adaptación del material a las paredes, contribuyendo a evitar los “vacíos” que puedan producirse (Chuang et al., 2001). El uso de monómeros diferentes al Bis-GMA con menor contracción al fraguar, está en in-

vestigación desde tiempo atrás. Entre ellos, los oxiranos (resinas epóxicas cicloalifáticas) tienen casi la mitad de la contracción de polimerización de las Bis-GMA y carecen de capa inhibida por el oxígeno, pero tienen una alta absorción de agua.

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U n a m e z c l a d e B PA ( o l i g ó m e r o d e multimetacrilato esterificado de poli isopropilidendifenol) y TEGDMA produce resinas con 15% menos de contracción, pero las mismas no curan tan bien como las de BisGMA. Se han desarrollado otros bimetacrilatos con bajo módulo elástico (50% del de las resinas basadas en Bis-GMA) que producirían menores tensiones, pero sería tan bajo que tampoco tendrían utilidad para restauraciones. Se han desarrollado también trimetacrilatos que tienen baja contracción, baja absorción de agua y que además presentan niveles de contracción y resistencia flexurales similares a las resinas basadas en Bis-GMA. Los mismos son promisorios, aunque habrá que esperar su evaluación y confirmación definitivas (Braga & Ferracane, 2004).

CONCLUSIONES Si bien esta revisión es parcial y no abarca la totalidad de las publicaciones que analizan los puntos aquí tratados, llama la atención que múltiples investigaciones generan dudas sobre la eficacia de métodos que son considerados imprescindibles para disminuir los efectos de la contracción y tensión de polimerización. Ello demuestra la necesidad de seguir realizando investigaciones clínicas y de laboratorio para aclarar dichos tópicos. De todas formas, algunas técnicas como la incremental estratificada o el uso de resinas de bajo módulo como “liners”, tienen suficientes ventajas clínicas como para justificar su uso, aunque no pueda atribuírsele una función importante en el control de las contracciones y tensiones de polimerización de restauraciones directas con resinas compuestas. Es de destacar también, que a menos que nuevas investigaciones demuestren de forma contundente la necesidad de modificar los protocolos hoy recomendables, los buenos resultados clínicos que con ellos se obtienen, aconsejan seguir aplicándolos minuciosamente (Figs. 11 a 14).

Agradecimiento A Gustavo Pereira, por las correcciones al inglés del abstract.

REFERENCIAS Abate PF. (2003) Resinas restauradoras. Adhesivos. En: Operatoria Dental. Estética y adhesión. EJ Lanata (Ed). Buenos Aires: Grupo Guía, pp 89-116. Alster D, Venhoven BAM, Feilzer AJ, Davidson CL. (1997) Influence of compliance of the substrate materials on polymerization contraction stress in thin resin layers. Biomaterials 18:337-341. Ausiello P, Apicella A, Davidson CL. (2002) Effect of adhesive layer properties on stress distribution in composite restorations - a 3D finite element analysis. Dent Mater 18:295-303. Asmussen E, Peutzfeldt A. (1999) Direction of shrinkage of light-curing resin composites. Acta Odontol Scand. 57:310-5. Aw TC, Nicholls JI. (2001) Polymerization shrinkage of densely-filled resin composites. Oper Dent. 26(5):498-504. Belvedere PC. (1995) Controlling shrinkage using TEP: trans-enamel polymerization. Dent Today. 14:92, 94-7. Braga RR, Ferracane JL. (2002) Contraction stress related to degree of conversion and reaction kinetics. J Dent Res 81:114-118.

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Kolenc, F. y Corts Rovere, J. P.

Braga RR, Ferracane JL, Hilton TJ. (2003) Contraction stress of flowable composites and their efficacy as stress-relieving layers. J Am Dent Assoc 134:721-728. Braga RR, Ferracane JL. (2004) Alternatives in polymerization contraction stress management. Crit Rev Oral Biol Med. 15:176-84. Braga RR, Ballester RY, Ferracane JL. (2005) Factors involved in the development of polymerization shrinkage stress in resin-composites: a systematic review. Dent Mater. 21:962-70. Carvalho RM, Pereira JC, Yoshiyama M, Pashley DH. (1996) A review of polymerization contraction: the influence of stress development versus stress relief. Oper Dent. 21:17-24. Chen HY, Manhart J, Hickel R, Kunzelmann KH. (2001) Polymerization contraction stress in lightcured packable composite resins. Dent Mater 17:253-259. Cho BH, Dickens SH, Bae JH, Chang CG, Son HH, Um CM. (2002) Effect of interfacial bond quality on the direction of polymerization shrinkage flow in resin composite restorations. Oper Dent. 27:297-304. Choi KK, Condon JR, Ferracane JL. (2000) The effects of adhesive thickness on polymerization contraction stress of composite. J Dent Res 79:812-7. Chuang S, Liu J, Chao C, Liao F, Chen YM. (2001) Effects of flowable composite lining and operator experience on microleakage and internal voids in class II composite restorations. J Prosthet Dent 85:177-83. Davidson CL, Feilzer AJ. (1997) Polymerization shrinkage and polymerization shrinkage stress in polymerbased restoratives. J Dent. 25:435-40. Dietschi D. (1997) Free hand bonding in esthetic treatment of anterior teeth: creating the illusion. J Esthet Dent 9:156-164. Donly KJ, Jensen ME. (1986) Posterior composite polymerization shrinkage in primary teeth: an in vitro comparison of three techniques. Pediatr Dent 8:209-212. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. (1987) Setting stress in composite resin in relation to configuration of the restoration. J Dent Res 66:1636-1639. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. (1990) Quantitative determination of stress reduction by flow in composite restorations. Dent Mater 6:167-71. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. (1993) Setting streses in composites for two different curing modes. Dent Mater 9:2-5. Gonzalez-Lopez S, Lucena-Martin C, de Haro-Gasquet F, Vilchez-Diaz MA, de Haro-Munoz C. (2004) Influence of different composite restoration techniques on cuspal deflection: an in vitro study. Oper Dent. 29:656-60. Han L, Okamoto A, Fukushima M, Okiji T. (2005) Enamel micro-cracks produced around restorations with flowable composites. Dent Mater J. 24:83-91. Hannig M, Friedrichs C. (2001) Comparative in vivo and in vitro investigation of interfacial bond variability. Oper Dent 26:3-11. Jedrychowski JR, Bleier RG, Caputo AA. (1998) Shrinkage stresses associated with incremental composite filling techniques. ASDC J Dent Child 65:111-5. Jedrychowski JR, Bleier RG, Caputo AA. (2001) Shrinkage stresses associated with incremental composite filling techniques in conservative Class II restorations. ASDC J Dent Child 68:161-7. Kuijs RH, Fennis WM, Kreulen CM, Barink M, Verdonschot N. (2003) Does layering minimize shrinkage stresses in composite restorations? J Dent Res. 82:967-71. Labella R, Lambrechts P, Van Meerbek B, Vanherle G. (1999) Polymerization shrinkage and elasticity of flowable composites and filled adhesives. Dent Mater 15:128-137. Lim BS, Ferracane JL, Sakaguchi RL, Condon JR. (2002) Reduction of polymerization contraction stress for dental composites by two-step light-activation. Dent Mater. 18:436-44. Loguercio AD, Reis A, Ballester RY. (2004a) Polymerization shrinkage: effects of constraint and filling technique in composite restorations. Dent Mater. 20:236-43. Loguercio AD, Reis A, Schroeder M, Balducci I, Versluis A, Ballester RY. (2004b) Polymerization shrinkage: effects of boundary conditions and filling technique of resin composite restorations. J Dent. 32:45970. Macchi RL. (2000) Materiales Dentales. 3ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. Maravankin F. (2003) Restauraciones directas adheridas. En: Adhesión en Odontología Restauradora de ALODYB. Henostroza G (Ed). Curitiba, Ed Maio, pp. 195-225. Sakaguchi RL, Berge HX. (1998) Reduced light energy density decreases post-gel contraction while maintaining degree of conversión in composites. J Dent 26:695-700. Tachibana K, Kuroe T, Tanino Y, Satoh N, Ohata N, Sano H, Caputo AA. (2004) Effects of incremental curing on contraction stresses associated with various resin composite buildups. Quintessence Int 35:299306. Tjan AHL, Bergh BH, Lidner C. (1992) Effect of various incremental techniques on the marginal adaptation of class II composite resin restorations. J Prosthet Dent 67:62-66.

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Kolenc, F. y Corts Rovere, J. P.

Versluis A, Douglas WH, Cross M, Sakaguchi RL. (1996) Does incremental filling technique reduce polymerization shrinkage stresses? J Dent Res 75:871-8. Versluis A, Tantbirojn D, Douglas WH. (1998) Do dental composites always shrink toward the light? J Dent Res.77:1435-45. Winkler MM, Katona TR, Paydar NH. (1996) Finite element stress análisis of three filling techniques for class V light-cured composite restorations. J Dent Res 75:1477-83.

Dr. Francisco Kolenc Javier Barrios Amorín 1578, CP 11200 Montevideo, Uruguay [email protected]

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Oliver, R.

La expansión ósea con osteótomos de toma palmar como alternativa frente a la opción de injertos óseos en maxilares superiores atróficos Osseous expansion with osteotomes as an alternative to grafting on atrofic maxilla Autor Roberto Oliver Asistente de Cínica de Prostodoncia Removible II, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Ex Profesor Adjunto, Cátedra de Prótesis Fija, Facultad de Odontología, Universidad de la República.

Entregado para revisión: 03.10.2006 Aceptado para publicación: 06.11.2006

Resumen Se presenta una técnica de expansión ósea que permite salvar dificultades de morfología en los rebordes maxilares durante el proceso de colocación de implantes intraóseos, a la vez que evitar el fresado tradicional. Se hace una descripción del instrumental y se presentan tres casos clínicos resueltos con esta modalidad de trabajo. Palabras clave: ensanchadores óseos; osteótomos; expansión ósea.

Abstract An intra-osseous expansion technique is introduced, that allows to overcome morphology difficulties in the maxillary ridges during the placement of intra-osseous implants, avoiding at the same time traditional milling. A description of the set of instruments is made, and three clinical cases presented, which were resolved through this work method. Key words: bone expansion, osteotome, osseous expander, ridge expansors.

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Oliver, R.

La escasez de hueso en las áreas desdentadas de los maxilares es uno de los principales factores que condicionan la colocación de implantes. Si bien es una situación presente en ambos maxilares, se manifiesta clínicamente de forma diferente en cada uno de ellos. Mientras que en el maxilar inferior, la limitante principal a distal de la emergencia del nervio mentoniano es la altura ósea y no el ancho, en el maxilar superior, son muy frecuentes los rebordes en filo de cuchillo los que nos van a limitar, más por el espesor que por la altura que normalmente presentan. Es considerando este último factor, el espesor, que queremos presentar esta técnica de expansión ósea que utilizamos frecuentemente en el maxilar superior. Ésta nos brinda ventajas significativas que destacaremos presentando tres casos clínicos de diferentes características pero con un común denominador, en todos ellos la condensación lograda por la expansión tornó mucho más favorable y simple la evolución, que si hubiéramos realizado un fresado tradicional. El último de ellos, es un caso extremo de edentación total, cuyos espesores óseos remanentes no superaban los 4 mms en sus zonas más generosas, lo que hubiera hecho imposible su resolución por fresado, sin previo injerto autólogo. Mediante esta técnica logramos instalar en él, siete implantes y rehabilitarlo con una prótesis fija de doce piezas ejemplo que creemos el más demostrativo para valorar las bondades de esta técnica.

rior, el proceso vertiginoso llamado Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB). También son muy útiles cuando instalamos implantes simultáneamente a las avulsiones . Presentamos imágenes de dos casos diferentes, mientras que en el primero de ellos la dirección a seguir era coincidente con el alvéolo del diente extraído, facilitando nuestra intervención, en el segundo, por el escaso espesor de la tabla vestibular y por la emergencia que se debía dar al implante, esa dirección debía ser corregida ubicando la perforación inicial, en la pared palatina del mencionado alvéolo El control manual que permiten estos instrumentos nos ofrece ventajas destacables para el segundo de estos casos, ya que como veremos, condensamos hueso hacia el alvéolo y tenemos posibilidades de corregir con pequeños movimientos la dirección que vayamos obteniendo, hasta llegar a la deseada.

DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTAL

FUNDAMENTOS Si bien la expansión de crestas con osteótomos o la disyunción con cinceles u osteótomos son técnicas que se utilizan con éxito desde hace muchos años, la técnica con este tipo de ensanchadores que describiremos, ofrece ventajas significativas que creemos marcan una diferencia importante a su favor, sobre las anteriormente mencionadas, cuando lo único que necesitamos es aumentar el espesor óseo en el área a implantar. Hay control manual de la expansión con ausencia total del uso de martillo, evitando traumatismos y fracturas de tablas óseas, brindando al paciente un mayor confort durante el acto operatorio y en el post-operatorio y muy importante, eliminamos la posibilidad de originar con el uso del martillo quirúrgico en el maxilar supe-

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Figura 1. Juego de 7 instrumentos identificados en el mango con el numero 1 y 2 los dos primeros, mientras que los 5 siguientes se identifican también en el mango pero destacando no su orden sino su diámetro expresado en milímetros, siendo estos de 3.2, 3.8, 4, 4.5 y 5. Los dos primeros tienen su parte activa de forma cónica mientras que los cinco siguientes son de forma cilíndrica.

Ensanchadores para hueso de HYH Compang con tope ajustable Estos ensanchadores tienen un mango, una parte activa, un cuello en bayoneta y un largo vástago desde el mango a la parte activa. El mango (Figura 2) permite la “toma palmar” con la cual, se tiene un perfecto control del instrumento lo que permite controlar la fuerza que se ejerce a través de él para lograr la expansión, pu-

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Figura 2.

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Figura 3a. Se pueden apreciar la forma cilíndrica, la punta y las marcas para determinar la profundidad.

diendo regular su intensidad de acuerdo al caso. También transmite perfectamente la consistencia ósea que estamos encontrando, lo que permite distinguir diferencias en las diferentes profundidades del mismo sitio de expansión. Mientras que con el fresado tradicional la dirección inicial condiciona la dirección y emergencia final del implante, con estos instrumentos tenemos la posibilidad de hacer suavemente, pequeños desplazamientos, corrigiendo el eje de inserción inicial, llevando todo el instrumento a una dirección más adecuada a nuestros planes, si así fuera necesario. Cuando se realiza con criterio y dentro de límites razonables, esa corrección lenta y manual, se puede realizar sin riesgos de fractura de tablas ni de incremento del diámetro que estemos trabajando. Queremos destacar como factor importante, que la dirección inicial lograda con el primer instrumento puede ser corregida con él mismo, después de llegar a la profundidad buscada, o con el siguiente de la serie. Estamos un poco más libres para poder realizar pequeñas correcciones, sin los riesgos y dificultades inherentes a los instrumentos rotatorios o los osteótomos que se usan con martillo. La parte activa tiene una punta cónica (figura 3a) que permite sin dificultades su desplazamiento dentro del hueso, su forma es cilíndrica exceptuando los números 1 y 2, en los cuales toda la parte activa es cónica. Esto facilita el buen contacto de los implantes cilíndricos con la superficie ósea. Se puede, como en la técnica del fresado, elegir el diámetro del instrumento de acuerdo al diámetro del implante a colocar sabiendo que el mencionado contacto será similar en toda su extensión. Tiene marcas indicadoras de profundidad para 8-10-13-15 y 18 milímetros. El cuello en bayoneta (figura 4a) facilita la visibilidad para comparar paralelismo con otros sec-

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Figura 3b. Diferencia de forma entre el No 2 (cónico) y el siguiente que es el de 3.2 milímetros (cilíndrica).

tores vecinos en preparación o con implantes ya colocados (Figura 10). El tope ajustable (figura 4b), es un anillo que se puede ajustar en la parte activa del instrumento, mediante un tornillo de fijación. Nos permite establecer, de ser necesario, un tope en la medida elegida para tener un margen de seguridad mayor de no pasarnos de ésta. Su utilización en áreas desdentadas se puede hacer sin dificultades, pero el diámetro exterior de este anillo limita su uso en algunos casos donde el espacio mesio-distal es pequeño como cuando reponemos una sola pieza.

Figura 4a. Cuello en bayoneta. Figura 4b. Tope ajustable con tornillo de fijación.

El vástago que une el mango con el cuello en bayoneta y la parte activa, le da al instrumento un largo adecuado que potencializa la fuerza que ejercemos, alejando al operador del punto de aplicación y facilitando la buena visibilidad del área de trabajo.

METODOLOGÍA DE TRABAJO Ésta es muy sencilla. Poseedores de una Guía Quirúrgica que fue construida previamente en la etapa de Diagnóstico y Plan de Tratamiento, se procede a la realización del colgajo. La Guía Quirúrgica indicará los sitios que elegimos a partir del estudio que deberá realizarse reuniendo los datos aportados por los modelos arti-

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culados con un enfilado de diagnóstico y la tomografía computarizada realizada con indicadores de sulfato de bario y acrílico en tomógrafo helicoidal con cortes cada 1 mm.

PROTOCOLO 1º) Realización del colgajo. La técnica no condiciona el tipo de colgajo a realizar pudiendo seguir el criterio adecuado a cada caso por cada operador. 2º) Con el remanente óseo a la vista (figura 8) se comienza marcando con una fresa redonda los diferentes sitios a utilizar para ubicar los implantes (Figura 9). Para mayor precisión en la separación de los sitios, procedemos de la siguiente forma: a) Realizamos el primer tallado con una fresa redonda, atravesando la cortical en el sitio seleccionado. b) Enroscamos en ese lugar una tapa de implante, de las que quedan sumergidas, del diámetro seleccionado para el caso, lo que nos dará previamente una visión exacta de cual será la posición final del implante si lo colocamos allí (Figura 5 a). c) Antes o después de colocado el primer implante repetimos el procedimiento para la ubicación del lugar para el segundo implante (Figura 5 b) d) Podemos confirmar entonces antes de hacer el ensanche, si el lugar es el correcto o si a partir del punto elegido y al ir aumentando el diámetro de la perforación comprometeremos la separación que necesitamos tener. Si así lo fuera, sólo tendremos que correr la perforación inicial a un lugar más adecuado, para llegar con precisión al sitio buscado.

Figura 5a. Tapa de implante del diámetro seleccionado confirmando el primer sitio elejido controlando su separación del canino.

Figura 5b. Tapa de implante del diámetro seleccionado para el segundo implante que nos permite controlar el acierto o no, de esa ubicación.

3) Después de estas confirmaciones, simplemente comenzamos nuestro tallado con el ensanchador Nº 1 de forma cónica y cuyo diámetro, por lo tanto, varía según la profundidad lograda (a los 10mm es de 2 mm aumentando a los 18 mm a 3mm.).

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Recordamos y repetimos que la dirección final puede ser levemente corregida aún después de haber llegado a la profundidad buscada, lo que nos está dando una ventaja sobre otras técnicas. Ya desde el comienzo se tiene la sensación plena de la expansión condensante de tejido óseo que estamos logrando sin ninguna violencia, como pueden ser los golpes utilizados con otros osteótomos y ni mencionar el trauma agregado de la disyunción de tablas. 4) Pasamos luego al ensanchador Nº 2 para ir aumentando el diámetro de la perforación hasta llegar a la profundidad lograda anteriormente. Este también es cónico y a los 10 mm de profundidad su diámetro es de 3 mm y a los 18 es de 3.5 mm. 5) Procedemos en forma similar para el pasaje de expansión del Nº 2 al de 3.2 mm. Debe tenerse en cuenta que a partir de éste, los siguientes ensanchadores son de forma cilíndrica y su diámetro es uniforme de acuerdo a la marca en milímetros que está en el mango. Para cada pasaje sucesivo el procedimiento es similar. Debemos realizar aquí algunas recomendaciones que es conveniente observar para aplicar, de acuerdo a las diferentes características que presentan los diferentes casos: Al comenzar las maniobras de expansión, se encontrará menor o mayor resistencia según la calidad ósea, la que estará determinada por la cortical y el esponjoso, con sus diferentes densidades de trabeculado y calcificación. Si bien sabemos que el maxilar superior es generalmente de menor densidad que el inferior esta técnica que se fundamenta en la expansión y no en la extracción de hueso al realizar las perforaciones, va transformando esa menor densidad ósea en mayor y mayor, a medida que aumentamos el diámetro de los instrumentos que utilizamos. Por esta razón, aconsejamos que, de encontrarse una resistencia diferente e importante antes de llegar a la profundidad deseada, lleguemos a ésta con una fresa para implantes de menor diámetro al del instrumento de expansión que estemos utilizando y completemos posteriormente con el ensanchador el diámetro deseado. El querer vencer manualmente esa resistencia, que puede aparecer en los últimos milímetros de la perforación, puede motivar fracturas de la cortical que con esta técnica deben estar ausentes. 6) Lograda la profundidad y el diámetro deseado, que deberá ser siempre menor al del implante seleccionado para el caso, procedemos a su colocación.

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Para un implante de 3.25 ensanchamos sólo hasta el número 2. Recordar su forma cónica y que a los diez milímetros su diámetro es de tres. En estos casos de escaso espesor óseo y que normalmente ofrecen poca resistencia a la expansión, completamos ésta con el propio implante al ser éstos autorroscantes (Osseo-tite de 3i). Para un implante de 4 llegamos al de 3.2 y sólo si el hueso se ha hecho muy denso llegamos al de 3.8. previo pasaje de la fresa de 3mms. Al ser éstos autorroscantes, (Osseo-tite de 3i), comenzamos a enroscarlo manualmente llevado éste directamente con el Portaimplante, como vemos en la Figura 17. Cuando manualmente ya no podemos enroscar más, terminamos de hacerlo con la llave Criquet, evitando siempre, hacerlo con el motor. (Figura 34) A veces, cuando ensanchamos 3.8 para un implante de 4 y el hueso se ha hecho muy denso, utilizamos la Fresa Avellanadora (Counter Sink), para conformar el borde de la preparación ósea. El aumentar el diámetro del orificio nos facilita el enroscado manual del implante, facilitando el calce de la punta más cónica de nuestros implantes cilíndricos.

Figura 7. La tomografía realizada antes de la colocación de los otros implantes ya nos alertaba del escaso espesor óseo que allí encontraríamos.

Figura 8. Cresta ósea fina en “filo de cuchillo”.

PRIMER CASO CLÍNICO Paciente masculino de 58 años de edad, gran fumador (40 cigarrillos diarios), portador inicialmente de una prótesis removible que sería sustituida por una prótesis fija implanto- soportada al cual se le colocaron implantes osseo-tite en los sitios correspondientes a 2.1-1.2-1.3-1.6 y 1.7. No hubo óseointegración en 2.1 y 1.6. Después de 2 meses se intentó nuevamente en el sitio correspondiente al 1.5 y repetimos el sitio del 2.1. A los efectos de la presentación de la técnica con estos ensanchadores mostraremos sólo lo realizado en el sitio 1.5.

Figura 6. Se colocarán dos implantes en los sitios correspondientes a la piezas 1.5 y 2.1. El aspecto clínico no nos hace sospechar el escaso y fino hueso existente en esos sitios.

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Figura 9. Con una fresa redonda en el sitio elegido, se perfora la cortical ósea.

Figura 10. El ensanchador número 1, con su tope colocado a la profundidad deseada, buscando el paralelismo con el implante vecino al que se le colocó, para que nos sirva de guía, el largo tornillo que se usa con las cofias “pick-up de 3i.

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rehabilitar el 2.3 con un nuevo perno y una corona ceramo metálica, extraer las raíces del 1.2 y 2.1 y simultáneamente instalar 5 implantes osseo-tite en los alvéolos resultantes y en los sitios correspondientes a 1.3, 1.1 y 2.2. Esta técnica nos permite expandir el hueso entre alvéolo y alvéolo, condensándolo, manteniendo un mejor concentrado biológico en esa área. (Figuras 14 a 21).

Figura 11. Colocaremos un mini-implante Osseo-tite de 3i de 3,25 mm por 8,5 mm. Como son autorroscantes, ensanchamos sólo hasta el número 2 y completamos la expansión con el propio implante. El ensanchador Nº 2, como ya dijimos, es de forma cónica y su diámetro en la marca correspondiente a los 8mm es de 3 mm. Si encontraramos dificultades para el buen enrroscado de éste, podemos pasar previamente el ensanchador de 3,2 mms, que es de forma cilíndrica y por lo tanto su diámetro es constante en toda la extensión de la parte activa Como se puede observar, no se produjo ninguna fractura de las paredes óseas.

Figura 14. La raíz del 1.2 se fracturó y el 2.1 tiene un perno fracturado en su interior. Ambas piezas serán extraídas. En la raíz del 2.3 se hará un perno-muñón y una corona ceramo-metálica.

Figura 15. Radiografías de 1.3 - 2.1 y 2.3.

Figura 12. Emergencia del implante

Figura 16. Después de realizadas las avulsiones de 1.2 y 2.1 ensanchamos en los sitios de 1.1 y 2.2 logrando la condensación del hueso de esa área. Colocamos guías que nos sirvan de referencia para guiar la dirección y el paralelismo de las nuevas perforaciones en los alvéolos. Figura 13. Rx del implante colocado.

SEGUNDO CASO CLÍNICO Paciente femenino, de 70 años de edad, portadora de una prótesis fija desde el 1.3 al 2.3 con pilar intermedio en el 2.1. Dicha prótesis se desprendió por fractura radicular del 1.2, fractura del perno de oro en el 2.1 y por último el retenedor en el 2.3 se descementó con su perno, sin provocar fractura radicular. Después del estudio del caso, se resolvió

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Figura 17. Manualmente enroscamos los implantes hasta que no se pueda más sirviéndonos del Portaimplantes. Terminamos de hacerlo con la Llave Criquet hasta la profundidad deseada.

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TERCER CASO CLÍNICO

Figura 18. Relleno con Plasma Rico en Plaquetas, Bio-oss y tornillos de cicatrización. Realizamos un provisorio inmediato que fue instalado 24 horas después del acto quirúrgico. El paciente presentaba una mordida abierta desde 12 al 22 lo que facilitó el caso.

Figura 19. Emergencia de los implantes dos meses después y el perno muñón del 2.3.

Figura 20. Muñones sobre implantes y corona ceramo-metálica en 2.3.

Figura 21. Trabajo terminado - vista vestibular 9 meses después de instalado.

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Es el caso más demostrativo para valorar las bondades de esta técnica. (Figuras 22 a 31). Paciente de 66 años presentando un estado psicológico depresivo, que se ve agravado por el deficiente estado de sus prótesis dentales. Presenta una importante atrofia del maxilar superior e inferior siendo portadora de una prótesis completa superior y una sobreprótesis inferior próxima a claudicar. Después de su inspección bucal y un primer estudio radiográfico por medio de una Ortopantomografía se le planteó al paciente las dificultades que su caso presentaba para resolverlo mediante implantes de titanio, sin previamente realizar injertos óseos en el maxilar superior, a los cuales ella en principio, no estaba dispuesta. Se continuaron los estudios completándolos con una Tomografía Computada y comenzamos su rehabilitación colocando implantes Osseo-tite de 3i, en el maxilar inferior que era el que ofrecía mejores posibilidades. Realizamos el protocolo habitual con fresado de los lechos óseos, siendo totalmente exitosa la oseo-integración de 9 implantes. Después del éxito obtenido en el maxilar inferior, la paciente, manteniendo su negativa a recibir injertos óseos, insistía en que intentáramos colocar algún implante conformándose con una sobreprótesis superior. Debido al escaso remanente óseo del maxilar superior, preferimos utilizar instrumentos diseñados para expandir el hueso, condensándolo, lo cual parecía ofrecernos mejores posibilidades en este caso extremo. El éxito acompañó el intento, oseointegrándose 7 micro-implantes Osseo-tite de 3.25 por 8.5, lo cual permitió realizar la rehabilitación fija del citado maxilar. Si bien la estética y la plenitud facial fueron logradas con cerámica (dientes y encía), a los efectos de mejorar un cierto disconfort relatado por el paciente debido al espacio existente entre su mucosa y la base de la prótesis le incorporamos un práctico suplemento de nylon que resolvió la situación.

Figura 22. Visión tomográfica tridimensional de ambos maxilares. Obsérvese la atrofia del maxilar superior.

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REHABILITACIÓN

Figura 23. Cortes frontal y horizontal de tomografía con indicadores de sulfato de bario. Obsérvese la perforación central hecha en éstos, que nos permitirá determinar perfectamente, cuando el corte está centrado en la pieza elegida. Figura 27. Debido a la gran atrofia del maxilar superior, la reconstrucción cerámica debió llevar una gran porción de encía rosada. Entre el borde superior de la prótesis y el reborde residual aún queda un amplio espacio.

Figura 28. En el maxilar inferior, se dividió en dos partes la rehabilitación, pudiendo allí surgir la cerámica desde la emergencia de los implantes y lograr entre las coronas, la separación necesaria para mantener la buena higiene. Figura 24. Cortes en los sitios 11, 12, 31 y 41 de la tomografía donde vemos el escasísimo hueso remanente.

Figura 25a. En el maxilar superior vemos la emergencia de siete implantes Osseo –Tite de 3,25 por 8,5 que fueron instalados con la técnica descrita de los ensanchadores H y H. Sólo uno de ellos necesitó un muñón para compensar el paralelismo.

Figura 25b. En el maxilar inferior se instalaron nueve, mediante fresado y no hubo necesidad de utilizar muñones compensadores de paralelismo.

Figura 26. Ortopantomografía con los implantes ya colocados.

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Figura 29a. Vista clínica frontal, donde se observa la gran atrofia del maxilar y el espacio existente entre éste y el borde superior de la prótesis.

Figura 29b. Vista oclusal, donde se observa una plataforma palatina con la emergencia de los tornillos de fijación de los implantes. Si bien esto llevó un período de adaptación desde el punto de vista fonético y del confort lingual, el paciente lo superó rápidamente estimulado por el entusiasmo que tuvo ante el cambio de ser portadora de prótesis completa y tener ahora una prótesis fija.

Figura 30. La plenitud facial se logró perfectamente con la prótesis fija con encía cerámica. Podemos observar el aspecto facial sin ninguna prótesis, donde vemos la ptosis del labio superior con sus arrugas y el borde fino del bermellón de los labios antepuesto ante la imagen siguiente donde desaparecen las arrugas y los labios muestran su grosor natural.

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Figura 31. Después de ese mencionado período de adaptación y manteniendo la satisfacción por lo logrado, la paciente comentó que lo único que sentía era el “escape” del aire entre la prótesis y el reborde. Ella insistía en su total conformidad y alegría del resultado obtenido. No conformes, nosotros, de esa situación le hicimos una supra-estructura de Nylon, removible, que bloqueaba el espacio existente. Su colocación y remoción se lograban fácilmente lo cual unido a que esto era totalmente opcional en su uso, hizo que lo adoptáramos como solución al problema planteado, siendo esto posteriormente confirmado por la paciente. Vemos por último la sonrisa natural y la armonía labial logradas.

Figura 33a-b. Vista oclusal y vestibular mostrando la integridad de las papilas después de realizada la avulsión.

SU UTILIZACIÓN CUANDO INSTALAMOS IMPLANTES SIMULTÁNEAMENTE A LAS AVULSIONES La toma palmar de estos instrumentos permite un mejor control de la dirección, facilitando la colocación de implantes en forma inmediata en los alvéolos, sea continuando la dirección de éstos o cuando hay que modificarla como mostramos en la figura 32b.

Figura 33c. El ensanchador siguiendo la dirección de la raíz extraída.

Figura 34. Colocando manualmente el implante Certain 3i utilizando la Llave Criquet. Figura 32a. El alvéolo después de la avulsión donde podemos observar el escaso espesor de la tabla vestibular.

Figura 32b. La ubicación hacia palatino que debimos utilizar considerando el escaso espesor de la tabla vestibular y para lograr la mejor dirección y emergencia del implante.

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RESULTADOS Esta técnica nos permite un control de la situación quirúrgica tan bueno, que permite utilizarla de forma rutinaria en el maxilar superior. Encontramos ventajas indudables entre esta técnica realizada totalmente con control manual y las técnicas de fresado que en su punto de aplicación transmiten a través de un elemento rotatorio energía y movimientos originados en un motor. En el tercer caso clínico presentado, el fresado,

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Actas Odontológicas La expansión ósea con osteótomos de toma palmar como alternativa frente a la opción de injertos óseos en maxilares superiores atróficos

Oliver, R.

hubiera hecho imposible lograr el éxito sin injertos óseos autólogos, situación más compleja desde el punto de vista quirúrgico, más limitada en su utilización por muchos colegas, más costosa, introduciendo otra variable más condicionando buenos resultados y fundamentalmente también, más rechazada por los pacientes en los Planes de Tratamiento que se le pueden ofrecer. Por todo lo anteriormente expuesto creemos que, en los casos presentados, esta técnica es una opción preferible a cualquier otra

CONCLUSIONES Presentamos una técnica que puede ser utilizada de forma rutinaria en el maxilar superior y especialmente indicada en aquellos casos de discreto remanente óseo con escasos espesores. Permite lograr la expansión del hueso con fuerzas manuales muy controladas, excluyéndose el golpe de martillo o el uso de motor. En forma genérica se puede afirmar que mientras con los elementos rotatorios sacamos hueso para lograr el sitio de instalación del implante, con esta técnica condensamos el hueso existente transformándolo en un hueso más denso y más rico en su concentrado biológico, lo cual a priori parece favorecer un mejor resultado.

Agradecimientos Al Dr. Gustavo Parodi, por su tiempo y dedicación para el mejor resultado de esta presentación y al Dr. Mario Scarrone, guía y respaldo en mis primeros paso en esta área y referente permanente de consulta.

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA Barragán J. (1992) Manual de prótesis total. Bogota- Colombia Págs. 159-173. Barrientos A y otros. (1997) Introducción y fundamentos de robótica. Primera edición. Editorial McGrawhill 1997;114. Bosanquet AG, Ishimaru J, Goss AN. (1991) The effect of sliastic replacement following discectomy in sheep temporomandibular joints. J Oral and Maxillofac Surg;49:1204-1209. Cope MR, Moos KF, Hammersley N. (1993) The compressible silicone rubber prosthesis in temporomandibular joint disease. Brit J Oral Max Surg;376-381. Fusayama T. (1990) Posterior adhesive composite resin: a historic resin: a historic review. J Prosthet Dent;64:534538. Harris. (1989) Manual of Operative Dentistry. Indiana University. Hatcher DC, Faulkner MG, Hay A. (1986) Development of mechanical and mathematical models to study temporomandibular joint laoding. J Prosthet Dent;55:377-384. Khokhar Z, Razzog ME, Yaman P. (1991) Color stability of restorative resin. Quintessence Int. Sep;22:733-737.

Dr. Roberto Oliver Soriano 887 C.P.11100 Montevideo, Uruguay [email protected]

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Actas Odontológicas Lesiones cromáticas de la cavidad bucal: lesiones blancas, rojas y pigmentadas. Tercera parte: Lesiones blancas

Pérez Caffarena, M.; Cosetti Olivera, L.; García Corti, S. y Crestanello Nese, J. P.

Lesiones cromáticas de la cavidad bucal; lesiones blancas, rojas y pigmentadas. Tercera parte: Lesiones blancas Cromatic lesions of the oral cavity; white, red and pigmented lesions. Third part: White lesions Autores Myriam Pérez Caffarena

Laura Cosetti Olivera

Soledad García Corti

Profesora de la Cátedra de Patología y Semiología Buco Máxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.

Asistente de la Cátedra de Patología y Semiología Buco Máxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.

Graduada en la Facultad de Odontología de la Universidad Católica del Uruguay. Ayudante de la Cátedra de Semiología y Patología Buco Máxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.

José P. Crestanello Nese Especialista en Cirugía y Traumatología Buco Maxilofacial, Escuela Dental, Universidad de Chile. Asistente de la Cátedra de Semiología y Patología Buco Máxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.

Entregado para revisión: 24.10.2006 Aceptado para publicación: 13.11.2006

Resumen Se realizó una revisión de lesiones blancas de la cavidad bucal de etiología del desarrollo, por agresiones externas físicas o químicas e infecciosas. La importancia de esta revisión radica en la alta incidencia de estas lesiones que tienen un pronóstico favorable y que, en su mayoría no requieren tratamiento. Sin embargo, es necesario su diagnóstico diferencial con otras entidades clínicamente blancas, pero de pronóstico menos favorable o desfavorable. Se Realizó una revisión de la etiología y de las características clínicas de las lesiones mencionadas. Además, en los casos que correspondió, también se realizó una reseña terapéutica. Palabras claves: lesiones blancas, quemaduras químicas, leucoplasia pilosa, sífilis, candidiasis.

Abstract A review of white lesions of the oral cavity of developmental, external aggressions physical or chemical and infectious ethiology is done. The importance of this review lies in the high incidence of most of these entities that have a favourable prognosis and do not require treatment. Differential diagnosis is require with other entities also clinically white of worse or unfavourable prognosis was done. Also, in somes cases the therapeutic was discussed. Key word: white lesions, chemical burns, hairy leukoplakia, syphilis, candidiasis.

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Actas Odontológicas Lesiones cromáticas de la cavidad bucal: lesiones blancas, rojas y pigmentadas. Tercera parte: Lesiones blancas

En el anterior artículo sobre lesiones blancas (LB) de la cavidad bucal (CB) se establecieron algunas de sus características y se desarrollaron las LB crónicas consideradas más significativas. En este trabajo se hace referencia a otras LB crónicas y se consideran las agudas. Se denominan LB agudas a aquellas que son de instalación rápida, generalmete sintomáticas y de etiología fácilmente demostrable. Dentro de ellas se encuentran LB por quemaduras y LB por infecciones. Dentro de las LB crónicas de etiología infecciosa se encuentran la leucoplasia pilosa y las manifestaciones de sífilis secundaria que interesa conocer por el aumento de su incidencia y el alto potencial de contagio. Las LB del desarrollo u otras LB deben ser tenidas en cuenta en los diagnósticos diferenciales.

LESIONES BLANCAS DEL DESARROLLO Las lesiones del desarrollo se clasifican en lesiones congénitas y/o hereditarias. Lesiones congénitas son aquellas que están presentes en el momento del nacimiento pudiendo ser o no hereditarias. Las hereditarias son las que responden a una alteración genética que se transmite por la herencia y pueden estar presentes en el momento del nacimiento o aparecer en edades más avanzadas. Dentro de ellas se encuentran: Nevo blanco esponjoso También denominada enfermedad de Cannon quien la describió en 1935 (Shafer 1977). Es una enfermedad hereditaria autosómica dominante. Aparece a edades tempranas generalmente es detectado en la primera o segunda década, aunque puede ser congénito. Clínicamente se presenta como lesiones bilaterales, simétricas y asintomáticas. Se ubica más frecuentemente en la mucosa yugal y en los bordes laterales de la lengua donde puede ser muy extenso. En ocasiones afecta piso de boca y paladar. También puede afectar otras mucosas como la vaginal y la rectal. La mucosa se presenta blanca, gruesa y a la palpación es blanda por eso la denominación de esponjoso (Shafer 1977; Lobos 1993; Regezi 2000; Neville 2002) (Foto 1). Si bien para algunos autores la apariencia

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histológica no es patognomónica (Shafer 1977; Neville 2002), se observan elementos característicos como un epitelio con espongiosis y células claras. En el estrato espinoso las células presentan una condensación perinuclear del citoplasma que es eosinófilo. La queratina aparece como queratinización individual en algunas células, emergiendo desde el estrato espinoso en forma columnar hacia la superficie (Shafer 1977; Lobos 1993; Regezi 2000; Neville 2002). Su diagnóstico es clínico, factores como la edad de presentación y la historia familiar son importantes en la sospecha diagnóstica. Sin embargo debe ser confirmado por la histopatología. Se debe establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades como el liquen plano y con LB reaccionales por fricción (Regezi 2000). Por tratarse de una lesión de buen pronóstico que permanecerá incambiada durante toda la vida no requiere tratamiento (Shafer 1977; Lobos 1993; Regezi 2000; Neville 2002). Queratosis folicular Es también conocida como enfermedad de Darier o enfermedad de Darier-White. Al igual que la anterior es una condición hereditaria autosómica dominante, aunque puede surgir como nuevas mutaciones (Shafer 1977; Regezi 2000; Cardoso 2006). Aparece a edades tempranas, infancia-adolescencia (Neville 2002). Clínicamente se presenta como pápulas blanquecinas, pequeñas, en zonas queratinizadas, pudiendo ubicarse tanto en piel como en mucosa oral (MO), faringea y vaginal (Shafer 1977; Regezi 2000; Neville 2002; Cardoso 2006). La mayoría son asintomáticas. En la histopatología se observa acantosis, hendiduras en el epitelio y células disqueratósicas (Regezi 2000; Neville 2002).

Figura 1: Nevo blanco.

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Se debe establecer el diagnóstico diferencial con el condiloma acuminado y con la estomatitis nicotinica (Regezi 2000). La utilización de vitamina A o retinoides a grandes dosis presenta resultados variables. Además puede dar efectos colaterales como vómitos, cefaleas, sequedad cutánea e incluso la muerte (Shafer 1977; Giglio 2000; Regezi 2000; Neville 2002).

calientes. Luego del contacto inicial la MO se esfacela y se cubre de una membrana blanquecina de fibrina producto de su necrosis. Al desprenderse dicha membrana, puede aparecer una superficie sangrante y dolorosa. Las quemaduras (Q) causadas por sustancias químicas pueden ser el producto del uso no adecuado por parte de los pacientes de diferentes compuestos o medicamentos, lo cual es lo más frecuente, o de accidentes. Leucoedema En el primer grupo, se encuentran lesiones auto Corresponde a una variante de la MO normal más provocadas, generalmente al intentar mitigar dofrecuente en las razas negra y amarilla. Generallores dentarios. La más frecuente es la quemadura mente es un hallazgo casual por ser una lesión por ácido acetilsalicílico que se coloca junto a una asintomática. Su importancia radica en el diagnóspieza dentaria dolorida. Ocasionalmente se puetico diferencial con la leucoplasia (L) ya que su den encontrar lesiones por ácido de batería u otros apariencia clínica es similar a la L en estadíos iniácidos o por enjuagatorios con alcohol etílico 70º ciales (Shafer 1977). utilizados con la misma finalidad. En la raza blanca la lesión posee una expresión La diferencia entre estos agentes es que los primás leve y su diagnóstico se difimeros dan lesiones localizadas culta por el menor contenido junto a la pieza problema, mienpigmentario de los tejidos subyatras que los enjuagatorios con alLas quemaduras causadas cohol generan lesiones más extencentes (Neville 2002). La MO aparece plegada, de cosas (Bagán 1995; Neville 2002). por sustancias químicas lor blanquecino grisáceo y sin líEn pacientes con hiposecreción pueden ser el producto mites definidos. Al estirarla se presalival estas lesiones son más grasenta lisa y brillante de consistenves por la disminución del efecto del uso no adecuado de cia y textura normal. Este aspecto protector de la saliva (Lobos 1993) diferentes compuestos facilita el diagnóstico diferencial (Foto 2). con L y con otras lesiones El segundo grupo es menos freo medicamentos. queratósicas (Shafer 1977; cuente, interesa destacar las Q acBorghelli 1979; Regezi 2000; cidentales de etiología iatrogénica. Neville 2002). Algunas sustancias utilizadas por La imagen histopatológica muestra las células el odontólogo son cáusticas, por lo que se deben del epitelio hipertrofiado con citoplasma claro, casi extremar las condiciones de aislamiento para evitransparente y núcleos pequeños, picnóticos. Los tar el contacto con zonas no deseadas. brotes epiteliales son gruesos y se encuentran irreAntiguamente se utilizaba el arsénico en gularmente alargados (Shafer 1977; Borghelli endodoncia como momificador pulpar, su filtra1979; Regezi 2000; Neville 2002). ción podía provocar no solo la Q de la MO sino No requiere tratamiento, sólo su control periódico.

LESIONES BLANCAS TRAUMATICAS LB por quemaduras Se originan por el contacto directo del agente causal con la MO. El paciente relata su aparición posteriormente al empleo tópico sobre la mucosa o en forma de colutorios de sustancias químicas o a la ingesta de alimentos, sólidos o líquidos, muy

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Figura 2: Quemadura por alcohol.

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Figura 3: Quemadura por eugenol.

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anteriormente. Clínicamente las LB por quemaduras se observan como una placa blanca, rugosa que no se desprende fácilmente al raspado y que cuando se desprende deja una superficie eritematosa sintomática. Pueden ser localizadas o difusas dependiendo del agente causal. El diagnóstico es sencillo y se obtiene del interrogatorio (Crestanello 2005). El tratamiento consiste en el control hasta la curación y en el alivio de la sintomatología de ser necesario.

también necrosis ósea. Actualmente se observan LESIONES BLANCAS estas lesiones mucosas al utilizar ácido INFECCIOSAS tricloracético para el tratamiento de las pericoronaritis o las sustancias empleadas para el Se consideraran la leucoplasia pilosa, la sífilis y blanqueamiento dentario y por el uso indiscrimila candidiasis. nado de otros agresores químicos como el eugenol (Bagán 1995; Regezi 2000; Neville 2002) (Foto LB por Leucoplasia pilosa 3). Lesión observada en 1981 y Las Q causadas por la ingesta de descrita en 1984 por Greenspan D alimentos calientes se observan La leucoplasia pilosa como una forma de LB en pacienmás frecuentemente en niños o en ancianos, sin embargo pueden darse localiza en borde lateral tes portadores del virus VIH. No es una verdadera L sino una lesión se en todas las edades. Su ubicade lengua, ocasionalmente provocada por el virus de Epsteinción se relaciona con el lugar de Barr (VEB). Es clasificada en el contacto del alimento y se localise extiende a dorso grupo de manifestaciones orales y zan generalmente en labio inferior, y cara ventral. maxilofaciales comunmente asopaladar y lengua. Pueden ser prociadas al VIH (Neville 2002; vocadas por cualquier tipo de aliCoogan 2005; Reznik 2006; Bramento y generalmente son lesiovo 2006). Rara vez se ve en pacientes nes eritematosas, porque el contacto con el agente inmunocompetentes pero si se ha visto en pacieninjuriante es reducido en el tiempo y no se produtes inmunosuprimidos de forma iatrogénica por ce la necrosis de la MO. Sin embardo, aquellos ejemplo en trasplantados (de la Rosa-García 2005). alimentos que se adhieren como queso o grasa o Se localiza en borde lateral de lengua, ocasiomuy calientes como el mate pueden provocarla nalmente se extiende a dorso y cara ventral. Geapareciendo la lesión blanca cuando la ulceración neralmente es bilateral, pero puede manifestarse se cubre con la membrana de fibrina mencionada de forma unilateral. Es una lesión asintomática, delimitada, no se desprende al raspado (Regezi 2000; Neville 2002; Dias 2006). Su aparición en pacientes portadores de VIH se considera un marcador de progresión de la infección a etapa SIDA (Coogan 2005) (Foto 4). Histológicamente la superficie del epitelio se encuentra hiperqueratósica. Se observan inclusiones virales en las células epiteliales que desplazan la cromatina nuclear hacia la periferia del núcleo y frecuentemente està sobre infectada con cándida. (Regezi 2000; Neville 2002) El diagnostico es clínico e histopatológico. Se Figura 4: Leucoplasia Pilosa.

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debe realizar el diagnóstico diferencial con el nevo blanco esponjoso. No posee tratamiento específico. Por tratarse de una lesión comúnmente asociada al VIH se debe solicitar serología para el VIH en pacientes no diagnosticados.

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oscuro. El diagnóstico se realiza por el aspecto clínico característico de las lesiones y se confirma por la histopatología y fundamentalmente por exámenes serológicos inespecíficos como el VDRL y específicos como la prueba FTA-ABS. El tratamiento consiste en la administración de penicilina benzatínica lográndose la curación total de la enfermedad. Se debe destacar el aumento en la incidencia de la S junto a la infección VIH/SIDA a nivel mundial por tener vías de transmisión similares. En consumidores de drogas en Argentina y Uruguay se estimó una prevalencia de sífilis del 4,2% y 4,1% respectivamente (Valderrama 2005). Además, el odontólogo puede participar en su diagnóstico ya que las lesiones mucosas son el signo más destacado del período secundario de la enfermedad. En Uruguay solo la sífilis connatal es de denuncia obligatoria a Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud Pública, pero se sugiere la notificación en los otros casos. Actualmente se esta llevando a cabo un estudio centinela para determinar su prevalencia en Uruguay y confirmar si esta en un aumento como en los países de la región (MSP; Uruguay, 2006).

LB por Sífilis La sífilis (S) es una enfermedad sistémica debida a la infección por el Treponema pallidum. Posee una evolución crónica dentro de la cual existe aparición intermitente de síntomas. Su contagio puede darse mediante contacto sexual, por transfusión con sangre contaminada o por contagio madre-feto (Ceccotti 1993; Liébana 1997). Presenta tres períodos; primario, secundario y terciario, entre los cuales se encuentran estados de latencia con silencio clínico. Cada período posee su lesión y manifestaciones características. El período primario, lesión denominada chancro, se presenta en el lugar del primer contacto con la infección. El sitio más frecuente es la mucosa genital, pero la cavidad bucal es el segundo sitio en orden de frecuencia. La lesión, comienza como una pápula, que luego se erosiona o ulcera, y se indura. Está siempre acompañada por una adenopatía satélite. Permanece en boca alrededor de 3 semaLB por Candidiasis nas y desaparece sin secuelas. Dentro de las candidiasis orales (CO) se distinLa S secundaria ocurre entre las seis semanas y guen las formas agudas que corresponden a la CO los seis meses posteriores a la infección, se caracseudomembranosa aguda (COS) también denomiteriza por una diseminación masiva del T. nada algodoncillo o muguet y las formas crónicas pallidum. En esta etapa en la CB aparecen placas que corresponden a la CO seudomembranosa crómucosas denominadas placas opalinas por su asnica (Pérez 2004). pecto. Se puede observar en niños pequeños, en anciaSon lesiones nacaradas, blanquecinas, múltiples, nos, en pacientes con enfermedades terminales, en no induradas y húmedas que se distribuyen en núpacientes VIH/SIDA y en pacientes en radioteramero variable en la CB, a veces con aspecto simipia y quimioterapia. Puede observarse también en lar al recorrido de un caracol en la arena. pacientes asmáticos que emplean inhaladores con Son asintomáticas pero si se ulcorticoides en forma frecuente ceran hay dolor por exposición del (Pérez 2004). tejido conectivo subyacente Clínicamente se observan placas En la sífilis secundaria (Ceccotti 1993; Liébana 1997; blancas blandas o acumulos blanen la cavidad bucal Giglio 2000). quecinos que se desprenden al rasLa histopatología muestra un pado suave con una espátula o con aparecen las placas infiltrado linfoplasmocitario algodón dejando una superficie mucosas, también perivascular inespecífico y requieeritematosa o erosionada. Su disre de técnicas especiales para detribución puede ser localizada o denominadas placas mostrar la presencia del difusa comprometiendo toda la treponema, como las técnicas de CB. (Pérez 2004). opalinas por su aspecto. plata o la observación en campo En la histopatología se aprecian

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células descamadas del epitelio, cándidas, bacterias, células inflamatorias y fibrina. El diagnóstico se realiza por el interrogatorio y la observación. Se pueden realizar exudados para confirmar el diagnóstico clínico (Pérez 2004). Dependiendo del cuadro clínico, el tiempo de evolución y el estado físico del paciente se optará por tratamiento local, sistémico o combinado. El primero se enfoca a mejorar el medio local y al uso de antimicóticos tópicos y el segundo a corregir las condicionantes sistémicas que favorezcan el progreso de la afección y al uso de antimicóticos sistémicos (Pérez 2004). Lengua geográfica La lengua geográfica fue considerada aquí entre las LB ya que figura en algunos textos dentro de la clasificación de las LB (Regezi, 2000). Se debe considerar que en la lengua es una lesión mixta blanca y roja y que en otros sitios de la CB es roja. La lengua geográfica es también denominada glositis migratoria benigna o eritema migrans. Su causa es desconocida. Entre los posibles factores etiológicos se consideran los trastornos emocionales, las deficiencias nutricionales, infecciones y herencia (van der Waal 1986; Lobos 1993; Regezi 2000). Se plantea mayor incidencia en pacientes atópicos y en mujeres que emplean anticonceptivos orales, relacionando de esta manera su origen a reacciones de hipersensibilidad o alteraciones hormonales. También se relaciona con psoriasis (Neville 2002; Jainkittivonq 2005). Las lesiones son asintomáticas y en general son un hallazgo durante la exploración de rutina. Pueden ser sintomáticas frente al consumo de alimentos picantes, calientes o ácidos. Se presentan como múltiples áreas de atrofia de las papilas filiformes en dorso y bordes laterales de lengua, estas zonas son irregulares, delimitadas, eritematosas y van desapareciendo y apareciendo en nuevas ubicaciones. Los márgenes de las lesiones son prominentes, blanco-amarillentos y están formados por epitelio descamado (van der Waal 1986; Regezi 2000; Neville 2002; Jainkittivonq 2005).

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En ocasiones el paciente puede permanecer libre de lesiones por un intervalo de tiempo variable. Se ha visto correlación con la lengua fisurada. Eventualmente pueden presentarse lesiones en otras zonas de la CB como piso de boca, mucosa vestibular, paladar blando, mucosa labial y encía denominándose en estos casos eritema migrans. (van der Waal 1986; Regezi 2000; Neville 2002). La imagen histológica va a depender de la zona de la lesión biopsiada y del momento en la evolución de la misma. Hay hiperqueratosis en la zona periférica, atrofia del epitelio en la zona central, espongiosis, acantosis, elongación de los brotes epiteliales, colección de neutrófilos en el epitelio formando los llamados abscesos de Munro y en la lámina propia linfocitos y neutrófilos (van der Waal 1986; Regezi 2000; Neville 2002). Generalmente no requiere tratamiento. Se debe dar tranquilidad al paciente porque se trata de una lesión benigna. Cuando la lesión es sintomática puede tratarse con corticoesteroides tópicos.

CONCLUSIONES Las LB revisadas tienen variadas presentaciones clínicas, diferentes tratamientos y evolución pero son de buen pronóstico. Por ello es importante realizar el diagnóstico diferencial con otras lesiones de apariencia clínica similar cuyo pronóstico es desfavorable. Algunas de las enfermedades discutidas, como la S, presentan con mucha frecuencia lesiones blancas bucales, y por lo tanto, en todo diagnóstico diferencial deben ser consideradas como posibilidad. La leucoplasia pilosa es un indicador de progresión a etapa SIDA en un paciente VIH. Se han enumerado algunas lesiones blancas iatrogénicas. Estas lesiones pueden tener gran variedad de agentes etiológicos, por el elevado número de materiales de empleo odontológico potencialmente agresivo que el Odontólogo emplea habitualmente. Ellas pueden y deben ser evitadas utilizando técnicas apropiadas.

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REFERENCIAS Bagán JV, Cevallos A, Aguirre JM, Peñarrocha M. (1995) Medicina Oral. Editorial Masson. Borghelli RF. (1979) Temas de Patología Bucal Clínica con nociones de epidemiología bucal. Tomo I. Editorial Mundi. Bravo IM, Correnti M, Escalona L, Perrone M, Brito A, Tovar V, Rivera H. (2006) Prevalence of oral lesions in HIV patients related to CD4 cell count and viral load in a Venezuelan population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 Jan 1;11(1):E33-9. English, Spanish. Cardoso CL, CFreitas P, Taveira LA, Consolaro A. (2006) Darier disease: case report with oral manifestations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 Aug 1;11(5):E404-6. Ceccotti E. (1993) Clínica Estomatológica. Editorial Médica Panamericana. Coogan MM, Greenspan J, Challacombe SJ. (2005) Oral lesions in infection with human immunodeficiency virus. Bull World Health Organ. 2005 Sep;83(9):700-6. Epub 2005 Sep 30. Crestanello JP, Cosetti L, Pérez M. (2005) Lesiones cromáticas de la cavidad bucal; lesiones blancas, rojas y pigmentadas. Introducción. Actas Odontológicas, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Vol. II, N°2 27-35. de la Rosa-Garcia E, Mondragon-Padilla A, Irigoyen-Camacho ME, Bustamante-Ramirez MA. (2005) Oral lesions in a group of kidney transplant patients.Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005 May-Jul;10(3):196-204. English, Spanish. Dias EP, Israel MS, Silva Junior A, Maciel VA, Gagliardi JP, Oliveira RH. (2006) Prevalence of oral hairy leukoplakia in 120 pediatric patients infected with HIV-1. Pesqui Odontol Bras. 2006 Apr-Jun;20(2):103-7. Greenspan D, Greenspan JS, Conant M, Petersen V, Silverman S Jr. (1984) “Hairy” leukoplakia in male homosexuales: evidence of association with both papillomavirus and a herpesgroup virus. Lancet 1984; 2:831-4. Giglio MJ, Nicolosi LN. (2000) Semiología en la práctica de la Odontología. McGraw-Hill Interamericana. Grinspan D. (1975) Enfermedades de la Boca; Semiología. Patología, Clínica y Terapéutica de la Mucosa Bucal. Tomo I. Editorial Mundi. Jainkittivonq A, LanglaisRP. (2005) Geographic tongue: clinical characteristics of 188 cases. J Contemp Dent Pract. 2005 Feb 15;6(1):123-35. Liébana J. (1997) Microbiología oral. McGraw-Hill Interamericana. Lobos N. (1995) Patología de la mucosa oral. Mediterráneo. Ministerio de Salud Pública, República Oriental del Uruguay, Vigilancia Epidemiológica, http://www.msp.gub.uy/noticia_776_1.html Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. (2002) Oral and Maxillofacial Pathology. 2 nd ed. W.B. Saunders Company. Pérez M, Cosetti L, Crestanello JP. (2004) Candidiasis Oral. Actas Odontológicas, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Año I, Vol. I 53-61. Pérez M, Cosetti L, García S, Crestanello JP. (2006) Lesiones cromáticas de la cavidad bucal; lesiones blancas, rojas y pigmentadas. Segunda parte: Lesiones blancas. Actas Odontológicas, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Vol. III, N° 1 42-53. Regezi JA, Sciubba JJ. (2000) Patología Bucal; Correlaciones clinicopatológicas. 3ª ed. McGrawHill Interamericana. Reznik DA. (2006) Oral manifestations of HIV disease. Top HIV Med. 2005 Dec-2006 Jan;13(5):143-8. Review. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. (1977) Tratado de Patología Bucal. 1ª edición en español. Interamericana.

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Actas Odontológicas Lesiones cromáticas de la cavidad bucal: lesiones blancas, rojas y pigmentadas. Tercera parte: Lesiones blancas

Pérez Caffarena, M.; Cosetti Olivera, L.; García Corti, S. y Crestanello Nese, J. P.

Valderrama, J; Urquia Bautista, M; Galván Orlich, G; Simán Siri, R; Osimani, M; Abreu, H; Cuevas Messano, L; Pedreira, W; Braselli, A; Goretti, M; Fonseca Medeiros, P; Harunari Matida, L; Saraceni, V; Pinto, V; C. de Oliveira, E; Kamb, M; Almanzar; A Hernández, Y; Sífilis materna y sífilis congénita: definiciones de caso; Boletín Epidemiológico, Vol. 26 No. 1, marzo 2005. OPS van der Waal I, Pindborg JJ. (1986) Diseases of the Tongue. Quintessence Publishing Co., Inc., Chicago, Illinois.

Dra. Myriam Pérez Caffarena Cebollatí 1576 apto. 704, CP 11200 Montevideo, Uruguay [email protected]

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Actividad extramural de largo aliento en la Escuela Pública No 6 El desarrollo de actividades docenteasistenciales en esta micro-área (el barrio, donde la vida de las personas transcurre), permite homogenizar el riesgo, dado que las personas que habitan en un mismo barrio comparten muchas características: de vivienda,de alimentación, nivel de ingresos de las familias, grado de instrucción, etc. De este modo los estudiantes pueden valorar los problemas y las necesidades de las personas que integran la zona donde su facultad asien-

Escuela Pública No 6, EE.UU.

Alineados con nuestra Misión de contribuir a “formar hombres y mujeres que en el ejercicio de su profesión y en su vida personal sean competentes, concientes, comprometidos y compasivos”, la Facultad de Odontología de la UCU ha diseñado un plan de Extensión a Extramuros que se desarrolla en el barrio donde está inserta su casa de estudios, más precisamente en la Escuela Pública No 6, EE.UU. Niños realizando enjuagatorios supervisados

Entrenando a las maestras de Jardinera

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ta (los vecinos) y contribuir a solucionarlos en la medida de sus posibilidades. Los objetivos de este plan de largo aliento son: * Mejorar los conocimientos de los escolares sobre salud bucal y como mantenerla. * Disminuir el nivel de riesgo biológico específico de la población cubierta, con la aplicación de un programa asistencial con fuerte componente preventivo. * Resolver en las Clínicas de la Facultad las necesidades acumuladas en cuanto a problemas de salud bucal que sean prioritarios en la población cubierta.

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Los estudiantes que participan en el programa pertenecen al primer, segundo y cuarto año de la carrera, con las cátedras de Educación para la Salud,

Cariología y Odontopediatría. El plan cubre a todos los niños de la Escuela, desde jardinera a sexto año y fué diseñado por la Dra. Vilma Puyo.

Los niños con sus cepillos

El Dr. Fiorestti controlando la técnica de cepillado

Alumnos de Jardinera atendiendo indicaciones

Los niños practicando el cepillado

Grupo de niños y estudiantes de Educación para la salud

Este programa se está llevando a cabo gracias a la generosa colaboración de Colgate- Palmolive y Abarly SA

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Fiesta de Graduación 20 de octubre de 2006 La Fiesta de Graduación de los estudiantes de nuestra Facultad se ha convertido ya en una verdadera tradición y este 20 de octubre la Generación 2002 festejó en Lacrosse la finalización de sus cursos curriculares. Allí se reunieron los agasajados con sus familias y amistades junto con docentes, funcionarios y estudiantes de todas las generaciones. Como es habitual, el Rector de la Universidad Católica, Padre Antonio Ocaña SJ, abrió con sus palabras la parte oratoria mientras que el Dr. Eduardo Rodríguez Dorgia habló en representación de los docentes. Los graduados Rosario Abella y Federico Bofill expresaron con elocuencia y mucha alegría sus sentimientos como estudiantes y como egresados, anécdotas de su paso (muy recordado) por Facultad y su agradecimiento a las familias que lo hicieron posible así como a la Facultad, a sus docentes y a sus funcionarios. Con una prolongada y divertida fiesta culminó la celebración.

P. Antonio Ocaña, S.J. Rector de la Universidad Católica del Uruguay

El Dr. Rodríguez Dorgia dirigiéndose a los estudiantes que egresan.

Grupo de estudiantes agasajados.

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Colaciones de Grado 24 de octubre de 2006

Foto: Alberto Pígola

El día 24 de Octubre se llevó a cabo el segundo Acto de Colación de Grado correspondiente al año en curso. En la ceremonia correspondiente, llevada a cabo en el Aula Magna de la Universidad, recibieron la beca doce graduados de la Facultad de Odontología. Ellos fueron los Dres. Laura Besenzoni, Carla Broglia, Micaela Estévez,Virginia Iriarte, Federico Jaureguy, Cristina Kehyaian, Sofía Meirelles, Marcelo Mizraji, Magdalena Quintana, Eugenia Rodriguez, Tania Villalba y Matías Perez.

Homenaje al Profesor Dr. Elías Haskel

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La Facultad de Odontología homenajeó al Profesor Dr. Elías Haskel en ocasión de su alejamiento de la docencia. El Dr. Haskel, que aúna a su vasta trayectoria clínica y académica una gran calidez humana, ha acompañado el proyecto de la Facultad desde la primera hora, desempeñándose como Profesor de las Clínicas de Periodoncia I y II y

como dictante de los Cursos para Graduados correspondientes a su especialidad. La oportunidad fue propicia para compartir un momento ameno con el Dr. Haskel, sus familiares y su equipo de docentes, a la vez que las autoridades la la Facultad le hicieron entrega de una plaqueta en reconocimiento a sus años de trabajo en esta casa.

El Profesor Haskel y su esposa junto a los Dres. Eduardo Braun, Rosina Legnani, Lucy Trigo y Elda Lorenzo.

Los Dres. Jorge Lieber, Adolfo Tassani, Gustavo Parodi, Elías Haskel, Walter Lieber, Roy Cooper y José Pedro Corts.

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Obituarios Profesor Dr. Enrique Teitelbaum

Dra. Vilma Puyo Romero

Con el fallecimiento del Profesor Dr. Enrique Teitelbaum, ocurrido en Porto Alegre el 7 de Setiembre, la Odontologia sudamericana ha perdido uno de sus más altos y respetados exponentes. Entre sus muchos méritos académicos el Dr. Teitelbaum fue Profesor de Operatoria Dental de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica de Rio Grande del Sur, desde 1957 a 2002; Presidente del Grupo Brasileño de Profesores de Operatoria Dental; Presidente de la Asociación Odontológica Brasileña desde 1995 al 2004; Miembro del Comité de Práctica Odontológica de la Federación Dental Internacional y Miembro Fundador de la Asociación Latinoamericana de Operatoria Dental y Biomateriales (ALODyB). Era miembro del Internacional College of Dentists y Chairman de la Pierre Fauchard Academy. Había recibido en Julio de este año la Comenda Pedro Martinelli, la mayor distinción que concede la ABO a aquellos que contribuyen de manera importante a la ciencia odontológica y también este año la Medalla de Honor al Mérito Odontológico Nacional, otorgada por el Consejo Federal de Odontología. El Profesor Teitelbaum fue un gran amigo de nuestra Facultad e integró, con la generosidad y la responsabilidad que lo caracterizaban, el Comité Editorial de esta revista. Un verdadero caballero, se fue dejando un enorme legado de experiencia académica, institucional y clínica sembrada a lo largo de toda su vida.

El 23 de octubre fue un día de duelo para nuestra Facultad, al producirse el fallecimiento de la Dra. Vilma Puyo. Luchadora nata, la Dra. Puyo se desempeñó en muchos ámbitos: dentro de la Facultad de Odontología de la UDELAR, en la Cátedra de Odontopediatría y en el Programa DocenciaServicio; como Jefa del Servicio de Enseñanza del Dpto. Odontológico del HCFFAA, en el Servicio Odontológico del CASMU; como Fiscalizadora en la Unidad Coronaria Móvil y como Jefa de Servicio Odontológico de ANDA. Se unió a los cuadros fundadores de nuestra Facultad en el año 2001, colaborando en el desarrollo y puesta en marcha de la Cátedra de Cariología y de las Clínicas de Cariología y Odontopediatría. En todos los lugares en los que le tocó actuar regaló alegría y simpatía, pero especialmente en las relacionadas con su actividad académica, responsabilidad, cariño y respeto por sus alumnos, erudición y vastos conocimientos que brindó siempre con generosidad y desprendimiento, como correspondía a su suprema vocación de docente. Es por eso que su partida ha dejado una huella permanente y a la vez una gran tristeza entre todos los que tuvimos el privilegio de ser sus compañeros y trabajar con ella. En reconocimiento a su dedicación y a su esfuerzo, el Consejo de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica, ha resuelto denominar con su nombre una de las aulas de nuestra casa de estudios.

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Actas Odontológicas Normas para la publicación de artículos científicos

Normas para la publicación de artículos científicos 1. NORMAS GENERALES 1.1. "Actas Odontológicas" es una publicación de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica del Uruguay. Está destinada a la divulgación de trabajos científicos, de investigación, de revisión o de divulgación, que contribuyan al desarrollo de la ciencia odontológíca. 1.2. Los trabajos deben ser inéditos, no pudiendo publicarse simultáneamente en otras revistas, ya sean estas impresas o de formato electrónico. 1.3. Las afirmaciones, opiniones y conceptos expresados en los artículos son de responsabilidad exclusiva del/los autores. 1.4. Todos los artículos serán sometidos al Comité de Lectura, que decidirá la conveniencia o no de su publicación. El Comité de Lectura podrá sugerir modificaciones y/o correcciones, que deberán ser efectuadas en un plazo máximo de 30 días. Los trabajos no aceptados serán devueltos a los autores. 2. CATEGORÍAS DE LOS ORIGINALES 2.1. Trabajos de investigación Comunicación de experiencias que signifiquen un aporte al conocimiento científico sobre áreas específicas. Estructura del artículo: Título en Español, titulo en Inglés, nombre/s del/los autores, títulos del/los autores, resumen en Español y en Inglés, palabras clave en Español y en Inglés, introducción y/o revisión de la literatura, propuesta, material/es y método/s, resultados, discusión, consideraciones finales, referencias, agradecimientos, dirección personal del autor, con teléfono y correo electrónico. 2.2. Casos clínicos Representa la descripción de situaciones clínicas interesantes o no habituales. Estructura del artículo: Título en Español, título en Inglés, nombre/s del/los autores, títulos del/los autores, resumen en Español y en Inglés, palabras clave en Español y en Inglés, introducción y/o revisión de la literatura, relato del/los casos clínicos, discusión, consideraciones finales, referencias, agradecimientos, dirección personal del autor, con teléfono y correo electrónico. 2.3. Trabajos de divulgación Pueden ser de revisión bibliográfica o de actualización. Representan la puesta al día o el estado actual de los conocimientos sobre un tema determinado. Estructura del artículo: Título en Español, título en Inglés, nombre/s del/los autores, títulos del/los autores, resumen en Español y en Inglés, palabras clave en Español y en Inglés, introducción y/o propuesta, revisión de la literatura, discusión, consideraciones finales, referencias, agradecimientos, dirección personal del autor, con teléfono y correo electrónico. 3. FORMA DE PRESENTACIÓN DEL ARTÍCULO ORIGINAL 3.1. Texto: Deberá ser suministrado en hojas impresas (3 copias) y en archivo digital (Word). Ambos deberán ser idénticos entre sí. El texto estará escrito en fuente Arial, letra 12, papel blanco A4, tinta negra, doble espacio y margen de dos cm. 3.2. Ilustraciones (gráficos, dibujos, etc.): Deberán ser limitadas al mínimo indispensable, relacionadas al texto, confeccionadas preferentemente en programas apropiados como Word, Excel, CorelDraw u otros. Deben ser suministradas en formato digital: a) junto con el artículo, y b) en archivo aparte. Además, deberán ser presentadas en hojas de papel separadas y numeradas consecutivamente. 3.3. Fotografías: Serán suministradas en slides o en formato digital (mínimo 250 pixels a tamaño real), numeradas y con el nombre del artículo. Las respectivas leyendas constarán en hoja aparte y deberán ser claras y concisas. En caso de suministrarse diapositivas, éstas serán devueltas luego de la publicación. 3.4. Tablas, gráficos y cuadros: Deberán ser numerados consecutivamente con las leyendas correspondientes colocadas en la parte superior de los mismos en tablas y cuadros y debajo en los gráficos. Debe existir una estricta coherencia entre la información del texto y la del gráfico. 3.5. Primera página: 3.5.1. Título del artículo en Español e Inglés. 3.5.2. Subtítulo (si lo hubiera) también en Español e Inglés. Ambos deberán ser concisos y contener la información necesaria para la identificación del artículo. 3.5.3. Nombre del/los autores, en el orden a ser publicados. Títulos académicos del/los autores, con un máximo de tres citas para los trabajos de hasta cuatro autores y un máximo de una cita para los de mas de cuatro autores. 3.5.4. Resumen: Consiste en la presentación concisa de los puntos relevantes del texto y de las conclusiones. No deberá exceder las 250 palabras y deberá observar la estructura general del trabajo. Por ejemplo, en un trabajo de investigación el resumen debería incluir: objetivos, métodos, resultados y conclusiones. 3.5.5. Abstract: Versión inglesa del resumen. 3.5.6. Palabras-clave: Palabras o términos que identifiquen el contenido del artículo, en un mínimo de 3 y un máximo de 6. 3.5.7. Key-words: Versión inglesa de las palabras-clave. Se recomienda utilizar términos del MeSH, (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) para key-words y del DeCS, (http://decs.bvs.br), para palabras-clave). Solamente de no existir los términos apropiados, por ser nuevos, se podría utilizar otras palabras. 3.6. Páginas siguientes: 3.6.1. Texto, de acuerdo a las consideraciones anteriores y a la categoría del mismo. 3.6.2. Referencias bibliográficas: Citar solamente las que tengan una real relación con el contenido del artículo. Se citarán en el texto entre paréntesis indicando apellido del autor principal (el que encabeza la lista de autores) y año de la publicación. No deberán numerarse. En caso de haber mas de un autor, se colocarán a continuación del nombre las palabras et al. En hoja separada se colocarán las referencias. Estas deberán estar ordenadas alfabéticamente. Deberá aparecer la totalidad de los nombres de los autores del artículo citado. En el caso de existir mas de una publicación del mismo autor, estas se colocarán en orden cronológico. A continuación del o los autores figurará entre paréntesis el año de publicación, luego el nombre del artículo, el título abreviado de la publicación y los datos de ubicación correspondientes. Ejemplos: Artículos de revistas: West DJ, Snavely DB, Zajac BA, Brown GW, Babb CJ (1990). Development and persistence of antibody in a high-risk institutionalized population given plasma-derived hepatitis B vaccine. Vaccine; 8:111-114. Libros: Colson JH, Armour WJ (1986). Sports injuries and their treatment. 2nd rev. ed. London: Butterworth Heinemann. Capítulos o páginas de libros: Weinstein L, Swartz MN (1974). Pathologic properties of invading microorganisms. In: Pathologic physiology: mechanisms of disease. Sodeman WA Jr, Sodeman WA, editors. Philadelphia: Saunders, pp. 457-472. Por alternativas puede consultarse la página del Internacional Journal of Dental Research: http://jdr.iadrjournals.org/misc/ifora.pdf. Las abreviaturas de los títulos de las publicaciones periódicas deberán estar de acuerdo a las que se encuentran en Medline. 3.6.4. Agradecimientos, si corresponde. 3.6.5. Dirección completa del autor corresponsal. 4. OTROS REQUISITOS IMPORTANTES 4.1. Los artículos deberán ser acompañados por el siguiente formulario, debidamente firmado por TODOS los autores del mismo: Título del Artículo: ....................................................................................................................................... Certificamos que el artículo enviado a la Revista de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica del Uruguay, constituye un trabajo original, por lo tanto no ha sido publicado en otra revista, ya sea en formato impreso o electrónico, y cedemos a dicha Revista los derechos de autor correspondientes, bajo las normas arriba descriptas. Nos hacemos responsables por las informaciones contenidas en el artículo, así como en relación a las cuestiones éticas correspondientes. Fecha ......../......../......... Nombre ...................................................... Firma ....................................... Nombre ...................................................... Firma ....................................... 4.2. Los artículos y/o la correspondencia relacionada deberán ser enviados a: EDITOR DE LA REVISTA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL URUGUAY, Facultad de Odontología de la Universidad Católica del Uruguay, Javier Barrios Amorín 1578, CP 11200, Montevideo, Uruguay.

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