Actas NCPP

 

FORMATO 12   

 ACTA DE INTERVENCION POLICIAL N°

2019-REGPOL PNP-HCO/COM-HCO. PNP-HCO/COM-HCO. 

En la ciudad de.………………….. , siendo las…….:……... Horas del día ….…/………/2019, en el lugar ubicado en,…………………………………………. . Presente el instructor, procede a dar lectura de los derechos que le asiste a la persona de……………………………………………………………., con………. Años de edad, natural de…………………………………, estado civil………………….., de ocupación……………………….., con instrucción……………………………. instrucción………… …………………. Identificado con:……………………….., con:……………………….., domiciliado en……………………........ …………………………………………………………………………………………………………………………………….   A quien (es) se le (s) ( s) informo expresamente que el motivo de la intervención es: ……..………………………………………………………………………………….………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………  

A continuación se le puso en conocimieento nto los derechos que le (s) asisten y que se encuentran encuentran contenidos en el ctas. Articulo 71 del NCPP, adjuntando los siguientes AActas. 1. 1.   Acta de Lectura de Derecho y Buen Trato ( ) 2. 2.   Acta de Registro de Persona ( ) 3. 3.   Acta de Situación Vehicular ( ) Finalmente la (s) personas intervenida (s) son puesta (s) a disposición, con las Actas antes señaladas, para las investigaciones que correspondan. Siendo las……:……… horas del mismo día, se dio por concluido la presente, firmando los participantes en señal de conformidad EL INSTRUCTOR  _____________________________

EL

INTERVENIDO

_______________________

 

FORMATO 24 

 ACTA DE REGISTRO PERSONAL

 

En la ciudad de.………………….., siendo las…….:……... Horas del día ….…/………/2019, en el lugar ubicado en,…………………………………………..el instructor en,…………………………………………..el instructor Policial que suscribe, procede al REGISTRO PERSONAL PERSONAL del imputado……………………………………………………………., con………. años de edad, natural de…………………………………, estado civil………………….., de ocupación……………………….., con instrucción……………… rucción……………………………. ……………. Identificado con:……………………….., con:……………………….., domiciliado en……………………... en……………………........ ……………………………………, ………………………… condel el Código siguiente detalle: Penal, se le invita al imputado a que exhiba y entregue el De conformidad con el…………, artículo 210 Procesal bien buscado. Si el bien se presenta no se procederá al registro, salvo que con se considere útil proceder a fin de complementar las investigaciones. Antes de iniciar el registro se expresara al intervenido las razones de su ejecución, y se le procede a informar del derecho que tiene de hacerse asistir en ese acto por una persona de su confianza, siempre que esta se pueda ubicar rápidamente y sea mayor de edad.

Procediéndose con el registro personal con el siguiente resultado )descripción detallada del objeto, especie o bien): ………………………………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….

observándose (se dejara constancia si se presenta la persona de confianza del imputado para el registro después d espués de iniciado y antes de cerrar el acta) a cta) …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………   Leída la presente, se firma en señal de conformidad por los presentes a las……:………horas, del mismo día de la

fecha.

EL INSTRUCTOR  _____________________ 

EL INTERVENIDO  _____________  _______ ____________ _______  _  

 

FORMATO 20 

 ACTA DE RECONOCIMIENTO FISICO, FISICO, FOTOGRAFICO/VIDEOGRAFICO -- Diligencia practicada conforme a lo establecido en los Arts. 68.1. e, 72.2, 88.5, 189 y 190 del NCPP. Para la realización de las siguientes diligencias de reconocimiento de persona se deberá presentar como mínimo a 5 personas de similares característica previa selección, cuyos datos y características de ide identificación ntificación se consignan a hoja aparte y se mantendrán en reserva. En caso de ser necesario el reconocimiento de fotografía, imágenes en video o voces se utilizara las bases de información con que cuente cuen te la autoridad. Ciudad__________________, Hora_______/________, Día_______, Mes_______________ Año________ Grupo de Turno: ________________________________________________________________________Fecha de autorización del Fiscal a cargo: _______________________________________________________________ Autoridad Fiscal: ____________________________________________________________________________ El suscrito PNP__________________________________________________________, identificado con CIP. N°.________________, Cargo__________________________, en presencia del (Juez, Fiscal, Abogado de ser el caso), identificado con: ____________________________________________________________________ Se procede a realizar la diligencia de Reconocimiento (marcar): Físico: ___, Fotográfico_____, Voces: ____, Sonido: ___, Otras Describir: ___________________________________________________________________ DATOS PERSONALES DEL (marcar) TESTIGO: ___________________________________________________ Nombres y apellidos__________________________________________________________________________ Identificado con_________ N°________________, domicilio en________________________________________ Teléfono___________________________________________________________________________________ Descripción previa de la persona por conocer: _____________________________________________________  __________________________________________________________________________________________ DILIGENCIA (Precisar N°, código o registro según corresponda) Se le presenta o exhibe: Numero Código o registro Personas____________________________________________________________________________ Fotorgaficas_________________________________________________________________________ Videos______________________________________________________________________________ Imágenes___________________________________________________________________________ Disponible (s) en los archivos de (señalar dependencia) ______________________________________________ Resultados del reconocimiento_______________________ reconocimiento__________________________________________________________________ ___________________________________________  __________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________________________ Consignar si se utilizó medios técnicos para el registro de la presente diligencia. (Art. 186.1 NCPP) Lugar/ Año/ Mes/ Día y Hora:  __________________________________________________________________________________________ Firma y cargo de los presentes EL INSTRUCTOR

LA TESTIGO o EL RECONOCEDOR

 ___________________

_______________________________ DNI N°_________________________

ELMINISTERIO REPRESENTAN REPRESENTANTE TE DEL PÚBLICO

EL ABOGADO DEFENSOR

 ______________________

______________________________ 

 

 ANEXO AL ACTA DE RECONOCIMIENTO RECONOCIMIENTO FISICO, FOTOGRAFICO/VIDEOGRAFICO CODIGOS O REGISTRO CODIGO O FICHA REGISTRAL NENIEC N°

APELLIDOS Y NOMBRES

 _____________________

_______________________________

 _____________________

_______________________________

 _____________________

_______________________________

 _____________________

__________________________ _______________________________ _____

Lugar / Año / Mes / Día y Hora  _________________________________

Firma y cargo de los presente EL INSTRUCTOR

LA TESTIGO o EL RECONOCEDOR

 _________________________

______________________________ DNI N°________________________

EL REPRESENTANTE DEL MINISTERIO PÚBLICO

EL ABOGADO DEFENSOR

 ______________________

______________________  

 

FORMATO 25 

 ACTA DE REGISTRO VEHICULAR En la ciudad de……………………….……, Distrito…..……………, Distrito…..……………, siendo las……..:……, del día…..…/…..…/2019, día…..…/…..…/2019,  Sito en…………………………………….., en…………………………………….., el instructor policial que suscribe SO…….PNP…………..………………… SO…….PNP…………..…………………  ………………………………….Identificado ………………………… ……….Identificado con CIP……………….., perteneciente a la unidad………………………...  en presencia del imputado………………………………………… imputado…………………………………………………, ………, identificado con………………………………. con……………………………….  edad……..., natural de………………………, de………………………, estado civil……………..,ocupación……………… civil……………..,ocupación………………………domiciliado ………domiciliado  en………………………………………………………….., procede a realizar la presente diligencia de registro vehicular en el vehículo marca……………….………. de placa…….……………., color…………….……….en las

circunstancias siguientes:

…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… . …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………  

Procediendo

a

incautar

lo

siguiente

(descripción

detallada

del

objeto,

especie

o

bien):

…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………   Leída la presente, se firma en señal de conformidad por los presentes a las…… :………horas, del mismo día de

la fecha. EL INSTRUCTOR  ______________________

EL IMPUTADO _________________________ _________________________  

 

FORMATO 05 

 ACTA DE DETENCION En la ciudad de.………………….., siendo las…….:……... Horas del día ….…/………/2019, en el lugar ubicado en,………………………………………….. Presente el instructor, procede a dar lectura de los derechos que le asiste a la persona de……………………………………………………………., con………. Años de edad, natural de…………………………………, estado civil………………….., de ocupación……………………….., con instrucción……………………………. instrucción………… …………………. Identificado con:………………… con:……………………….., …….., domiciliado en……………………... en……………………... ..... …………………………………………………………………………………………………………………………………….  

A quien se le notifica que se encuentra DETENIDO en flagrante delito contemplado en la Constitución Polític Políticaa del Perú, artículo 2° Inciso 24° Numeral ‘‘f’’ y artículo 259 del Código Procesal Penal, por motivo de (descripción

breve del hecho por el cual se le detiene) …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………  

Que en dicha condición se le da lectura (art. ( art. 120.4 CPP) de los siguientes derechos) art. 71.2 CPP): 1.  Que puede hacer velar por sí mismo, o a través de su Abogado Defensor, los derechos que la

2.  3.  4.  5.  6. 

Constitución y las Leyes le conceden, desde el inicio de las primeras diligencias de investigación hasta la culminación del proceso. Conocer los cargos formulado en su contra y, en caso de detención, a que se le expresa la causa o motivo de dicha medida, entregándole la orden de detención girada en su contra, cuando corresponda. Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha comunicación se haga en forma inmediata. Ser asistido desde los actos iniciales de investigación por un Abogado Defensor. Abstenerse de declarar, y si acepta hacerlo, a que su abogado Defensor esté presente en su declaración y en todas las diligencias en que se requiera su presencia. Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidantes o contrarios a su dignidad, ni a ser sometido a técnicas o métodos que induzcan o alteren su libre voluntad o a sufrir un restricción no autorizada ni permitida por ley, y

examinado por un médico legista o en su defecto por otro profesional de la salud, cuando su estado 7.  Ser de salud así lo requiera. Siendo las……..:……..horas del día………./………../………….se da por concluid a la presente, firmando a

continuación los participantes.

ENTERADO  FIRMA: __________________ NOMBRES Y APELLIDOS_____________  __________________________________ DNI N°_____________________________ FECHA: _____________ HORA: ________

POLICIA INTERVENIENTE 

 

FORMATO 14 

 ACTA DE LECTURA DE DERECHOS DEL IMPUTADO En la ciudad de.………………….., siendo las…….:……... Horas del día ….…/………/2019, en el lugar ubicado en,………………………………………….. Presente el instructor, procede a dar lectura de los derechos que le asiste a la persona de……………………………………………………………., con………. Años de edad, natural de…………………………………, estado civil………………….., de ocupación……………………….., con instrucción……………………………. instrucción………… …………………. Identificado con:………………… con:……………………….., …….., domiciliado en……………………........ en……………………........  …………………………………………………………………………………………………………………………………….   CODIGO PROCESAL PROCESAL PENA PENAL: L: Artículo. 71° Derechos del Imputado

1.  El imputado puede hacer valer por si mismo, o a través de su Abogado Defensor, los derechos que la Constitución y las leyes le conceden, desde el inicio de las primeras diligencias de investigación hasta la culminación del proceso. 2.  Los Jueces, los Fiscales o la Policía Nacional deben hacer saber al imputado de manera inmediata y comprensible, que tiene derecho a: a.  Conocer los cargos formulados en sus contra y, en caso de detención, a que se le exprese la causa o motivo de dicha medida, entregándole la orden de detención girada en su contra cuando corresponda. b.  Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha comunicación se haga en forma inmediata. c.  Ser asistido desde los actos iníciales de investigación por un Abogado Defensor. d.  Abstenerse de declarar y si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor este presente en su declaración y en todas las diligencias en que se requiere su presencia. e.  Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su dignidad, ni a ser sometido a técnicas o métodos que induzcan o alteren si libre voluntad o a sufrir una restricción no autoriza ni permitida por la ley. f.  Ser examinado por un médico legista o en su defecto por otro profesional de la salud, cuando su estado de salud así lo requiera. En caso de detención: flagrante delictiva, dentro de la 24 horas de cometido el hecho . Solicito se comunique de mi detención a: Nombres y Apellidos:……………………………………… Apellidos:…………………………………………………………….. ……………………..Parentesco:…………… Parentesco:………………………... …………...  Telf.....................................Dirección…………………………………………………………………………………….   Solicito ser asistido por un intérprete en el idioma………………………………………… idioma…………………………………………………………………… …………………………....   Solicito se comunique a mi abogado defensor…………………………………………………………… defensor…………………………………………………………………………. …………….  Teléfono…………………………, Teléfono…………………… ……, dirección………………………………………… dirección……………………………………………………………………… …………………………………… ………  Solicito se designe abogado de oficio : SI……… / NO………..  Solicito ser examinado por un médico : SI………/ NO………..

Huánuco………….de……………..…………2019 

EL INSTRUCTOR  _____________________________

EL

INTERVENIDO

________________________

 

FORMATO 18 

 ACTA DE RECEPCIÓN DE PERSON POR ARRESTO CIUDADANO DEPENDENCIA POLICIAL:…………………………………………………………………………………………………….  FECHA:…………………………HORA……… /………..  

A. DATOS GENERALES DEL APREHENSOR (ES Nombre completo: Apellido Paterno______________________________ Apellido Materno ______________________________ Nombre (s) ______________________________________________________________________________ Relación con el detenido: ___________________________________________________________________ Documento de Identidad DNI. LM LM Pasaporte Carnet de Extranjería Otros N°_________________________________ Sexo M F Fecha de Nacimiento ______/______________/________Edad ____________________________________ Lugar de Nacimiento: País ________________ ______________ Departamento _____________________________________ Provincia __________________ Distrito________________________________________________________ Dirección Domiciliaria _____________________________________________________________________ Teléfono del Contacto _____________________________________________________________________ Correo Electrónico ________________________________________________________________________

B DATOS DEL ARRESTADO (S) Apellido Paterno______________________________ Apellido Materno _____________________________ Nombre (s) ______________________________________________________________________________ Relación con el detenido: ___________________________________________________________________ Documento de Identidad DNI. LM LM Pasaporte Carnet de Extranjería Otros N°_________________________________ Sexo M F Fecha de Nacimiento ______/______________/________Edad ____________________________________ Lugar de Nacimiento: País _______________ Departamento _____________________________________ Provincia __________________ Distrito________________________________________________________ Dirección Domiciliaria _____________________________________________________________________ Teléfono del Contacto _____________________________________________________________________ Correo Electrónico ________________________________________________________________________

C. DATOS D DEL EL ARRESTO Fecha de la detención ______/_____/______ Hora _____:_____ Lugar: _____________________________ Motivo y circunstancia del arresto ____________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________

 

Datos y características características de las víc víctimas timas o testigos: _______________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________ Posible ubicación de los presuntos testigos. ____________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________ Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad: NO SI Precise: _________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________

CONSTATACIÓN DE LESIONES:  Se deja constancia que, al momento de ser entregado el detenido a la Policía Nacional del Perú por parte del (los) ciudadano (s) ya individualizado (s) se observó lo siguiente: Detenido PRESENTA lesiones visibles Detenido NO PRESENTA lesiones visibles Descripciones de las lesiones visibles: ________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________ El Ciudadano (s) que realizaron r ealizaron el arresto explicaron que las lesiones observadas en el arrestado obedecen a:  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________

D.  EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIA INCAUTADAS Conjuntamente con el detenido el (los) ciudadano (s) que realizó realizó la detención hace entrega de los los efectos personales y/o evidencias incautadas a saber: Efectos Personales________________________________________________________ Personales________________________________________________________________________ ________________  ________________________________________________________________________________________ Evidencias entregadas_____________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________ E.  DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL ARRESTADO Grado __________________________________________________________________________________ Nombres y Apellidos ______________________________________________________________________ Dependencia ___________________________________________________________________________

 

Cargo __________________________________________________________________________________ Con lo que concluye la presente, siendo las________/________ horas. Del día de la fecha. EL APREHENSOR (ES)

EL ARRESTADO IMPRESIÓN DIGITAL

 ______________________________

EL INSTRUCTOR

 ______________________________

________________________

 

FORMATO 30  POLICIA NACIONAL DEL PERU  REGION POLICIAL HUANUCO  COMISARIA PNP HUANUCO  S. I. A. T 

Encargado: (PNP a cargo de  La investigación 

 

CITACION POLICIAL N°-SIGLAS

Sr. (a)………….(Nombres y apellidos…………………………… apellidos……………………………………, ………, identificado con DNI N°………………….., N° ………………….., domiciliado en……………………………………………… en……………………………………………………. …….   Distrito de………………, mediante la presente se le CITA, para que concurra a esta (Unidad PNP), con la finalidad de rendir su Manifestación Policial, relacionado a la investigación sobre…………..(Motivo de la citación)…………….., teniendo el derecho de concurrir con su abogado de su elección. 1ra. Citación……………… Citación………………………. ……….   2da. Citación……………………… Citación………………………  3ra. Citación……………… Citación……………………… ………   Lugar y fecha SELLO REDONDO 

ENTERADO Nombre y Apellidos:…………………………  Apellidos:…………………………  DNI u otros :………………………… :…………………………   Firma :………………………...  :………………………... 

 _____  __ _____ _____ ______ ______ ______ ______ _____  FIRMA  POST FIRMA DEL JEFE DE LA DEPENDENCIA 

 

FORMATO 33    POLICIA NACIONAL DEL PERU  REGION POLICIAL HUANUCO  COMISARIA PNP HUANUCO  S. I. A. T 

REF. : (Denominación, número, siglas, fecha y registro del documento que antecede seguido de un resumen del tema de fondo).

DECRETO N°………-SIGLAS

Visto el (los documento (s) de la referencia, el (señor, nombre y apellidos y caro, a quien se cursa el documento), se indicara la disposición a cumplir.

Lugar y fecha

SELLO REDONDO 

VRG/jpv.

 _____  __ _____ _____ ______ ______ ______ ______ _____  FIRMA  POST FIRMA DEL JEFE DE LA DEPENDENCIA 

 

FORMATO 34 

REF. : (Denominación, número, siglas, fecha y registro del documento que antecede seguido de un resumen del tema de fondo).

POLICIA NACIONAL DEL PERU  REGION POLICIAL HUANUCO  COMISARIA PNP HUANUCO  S. I. A. T  

DEVOLUCION N°……………..-SIGLAS

Señor:

(Grado y cargo del destinatario)

Tengo el honor (según sea el caso), con la finalidad de devolver el (los) documento (s) indicados en la referencia, (indicación breve del tema, y de las diligencias realizadas o los documentos redactados. Lugar y fecha

SELLO REDONDO 

VRG/jpv.

 _____  __ _____ _____ ______ ______ ______ ______ _____  FIRMA  POST FIRMA DEL JEFE DE LA DEPENDENCIA 

 

FORMATO 36 

REF. : (Denominación, número, siglas, fecha y registro del documento que antecede seguido de un resumen del tema de fondo).

POLICIA NACIONAL DEL PERU  REGION POLICIAL HUANUCO  COMISARIA PNP HUANUCO  S. I. A. T  

ELEVACION N°…………….-SIGLAS

Señor

: (GRADO Y CARGO DEL DESTINATARIO)

Tengo el honor (según corresponda) de dirigirme a Usted, elevando a su conocimiento el (los) (indicar brevemente el tema principal del documento), redactado por (grado, nombre y cargo del responsable), mediante el cual (se recomienda, da cuenta, informa, solicita otros)  Al respecto, el suscrito DESFAVORABLE, (breve fundamentación.

es

de

opinión

FAVORABLE

Lugar y Fecha 

SELLO REDONDO 

VRG/jpv.

 _____  __ _____ _____ ______ ______ ______ ______ _____  FIRMA  POST FIRMA DEL JEFE DE LA DEPENDENCIA 

o

 

FORMATO 38  POLICIA NACIONAL DEL PERU  REGION POLICIAL HUANUCO  COMISARIA PNP HUANUCO  S. I. A. T  

HOJA DE DATOS DE IDENTIFICACIO N° -SIGLAS

 APELLIDOS

: 

NOMBRES

: 

EDAD

: 

NACIONALIDAD

: 

PROFESION U OCUPACION

: 

DNI – PASAPORTE DNI –  PASAPORTE U OTROS DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

: 

DIRECCION DOMICILIARIA

: 

CENTRO DE TRABAJO

: 

DIRECCION MOTIVO DE LA INTERVENCION

:  : 

DOCUMENTO REDACTADO

: 

SEÑALES PARTICULARES

: 

OBSERVACIONES

: 

Lugar y fecha EL INSTRUCTOR

VRG/jpv.

SELLO REDONDO 

 _____  __ _____ _____ ______ ______ ______ ______ _____  FIRMA  POST FIRMA

 

POLICIA NACIONAL DEL PERU   REGION POLICIAL HUANUCO  COMISARIA PNP HUANUCO  S. I. A. T  

FORMATO 41 

 

INFORME N°

-SIGLAS

ASUNTO

: (Resumen del motivo principal del documento)  

REF.

: (Eventual) 

1. ............................ ........................................ ......................... .......................... ......................... .......................... ........................... .......................... ........................... .............. ............................ ............... ......................... ......................... .......................... ......................... .......................... ........................... .................................. ........................... ...... ............................ ............... ......................... ......................... .......................... ......................... .......................... ........................... .......................... ........................... .............. ............................ ............... ......................... ......................... .......................... ......................... .......................... ................................... ................................... ................... .....  2. ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..   3. ……………………………………………………………………………………………….. ............... ............................ ............................ ............................ ........................... ........................... ......................... ........................ ......................... ......................... ............  ............................ ............... ......................... ......................... .......................... ......................... .......................... ........................... .......................... ........................... .............. Lo que se cumple en informar a la Superioridad para los fines pertinentes.

Lugar y fecha

SELLO REDONDO 

(Según corresponda) ES CONFORME

 _____  __ _____ _____ ______ ______ ______ ______ _____  FIRMA  POST FIRMA DEL JEFE DE LA DEPENDENCIA 

 _____  __ _____ _____ _____ _____ ______ ______ _____ __  FIRMA  POST FIRMA

 

POLICIA NACIONAL DEL PERU   REGION POLICIAL HUANUCO  COMISARIA PNP HUANUCO  S. I. A. T 

FORMATO 46 

 

INFORME POLICIA N°

-SIGLAS

ASUNTO

: Detalle de lo que se está informando sobre la investigación preliminar  

Ref.

: Si lo hubiera

I. ANTECEDENTE Transcripción de la denuncia, ocurrencia, carpeta fiscal o documento que da origen a la investigación II. DILIGENCIAS POLICIALES EFECTUADAS I. Comunicación a la autoridad competente (Fiscal o Juez de la investigación preparatoria)  person al, II.  Actas (Lectura de derecho del imputado, registro domiciliario, registro personal, inspección policial, incautación, comiso, allanamiento, recojo, levantamiento de cadáver).  III. Manifestaciones (agraviado, imputado, testigo)  IV. Información obtenida de entidades públicas y privadas.   V. Pericias (Balística, Físico-Químico, Grafotécnica, Psicología Forense, Medicina Forense, otros)  VI. Reconocimiento Médico Legal, protocolar de necropsia.  VII. Fotografías de especies incautadas o comisadas. VIII. Planos, croquis otros.  IX. Todas las diligencias policiales realizadas por el pesquisa, estando al delito o delitos que se investigó, considerando todo lo indispensable para el esclarecimiento de la imputación.  III. ANALISS Y EVALUACION DE LOS HECHOS IV.

ANEXOS Lugar y fecha EL INSTRUCTOR SELLO REDONDO 

 _____  __ _____ _____ ______ ______ ______ ______ _____  FIRMA  POST FIRMA

ES CONFORME  _____  __ _____ _____ ______ ______ ______ ______ _____  FIRMA  POST FIRMA DEL JEFE DE LA DEPENDENCIA 

 

FORMATO 48 

MANIFESTACION DEL (EN EL MARCO DEL NCPP) En el___________, Distrito de__________, Prov. De__________________ Departamento de____________, siendo las____/____ horas del día____/____/2019 Presente ante el Instructor en los ambientes de_____________________, en presencia del Representante del Ministerio Publico el Dr. _______________________Fiscal______________________ de la Fiscalía___________________, sede_________, la persona de_______________________ ( ), quien al ser preguntado por sus generales de ley, dijo llamarse como queda anotado, nacido el_____, de estado civil_______, ocupación_____________, identificado con DNI N°_________ y domiciliado en_________________________, significando que previamente al desarrollo de la presente declaración se le informo de sus obligaciones y abstenciones conforme lo establecen los artículos 163 y 165 del NCPP que son los siguientes: Artículo 163°.- obligaciones del testigo: 1. Toda persona citada como testigo tiene el deber de concurrir, salvo las excepciones legales correspondientes y de responder a la verdad a las preguntas que se le hagan. La comparecencia del testigo continuara siempre suficiente justificación cuando su presencia fuera requerida simultáneamente para dar cumplimiento a obligaciones laborales, educativas o de otra naturaleza y no le ocasionará consecuencias judiciales adversas bajo circunstancia alguna. 2. El testigo no puede ser obligado a declarar sobre hechos de los cuales podría surgir su responsabilidad penal. Artículo 165 abstenerse para rendir testimonio: 1. Podrán abstenerse de rendir testimonio el conyugue del imputado, los parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, y aquel que tuviera relación de convivencia con él. Se extiende esta facultad, en la mismo medida, a los parientes por adopción, y respeto de los conyugues o convivientes aun cuando haya cesado el vínculo conyugal o convivencial. 01. PREGUNTADO, DIGA: ¿Si DIGA: ¿Si desea la presencia de un abogado defensor para rendir su presente declaración? Dijo: ---- Que, 02. PREGUNTADO, DIGA: DIGA: ¿Si la dirección que Ud., consigna en sus generales de ley, corresponde a su domicilio actual y en compañía de quien o quienes vives? Dijo: ---- Que, Con lo que concluyo siendo las____/____ horas del mismo día y una vez leída, que fue mi presente manifestación, la firmo e imprimo mi índice derecho en señal de conformidad, en presencia del Representante del Ministerio Público.---------------Público.----------------------------------------------------------------------------------------------EL INSTRUCTOR  ___________________  _____________ _______ _ FIRMA

EL DECLARANTE _______ ______________ _____________ ________ __ FIRMA DNI.________________

 

FORMATO 49 

POLICIA NACIONAL DEL PERU  

MEMORANDUM N°

REGION POLICIAL HUANUCO  COMISARIA PNP HUANUCO  S. I. A. T 

-SIGLAS

Lugar y fecha

SEÑOR : (Grado, nombre y cargo del destinatario)  ___________________________________________________________________  _________________________________________ ___________________________ _ REF.

: (Si lo hubiera)

(Se inicia con Me dirijo a Ud., para_______________________  ____________________________________________________________________   _________________________________________ ___________________________   ____________________________________________________________________   _________________________________________ ___________________________   ___________________________________________________________  _________________________________________ ___________________________  _________   ____________________________________________________________________  _________________________________________ ___________________________

SELLO REDONDO 

 ____  __ _____ ______ ______ ______ ______ ______ _____ 

VRG/crd.

 

POST FIRMAFIRMA DEL JEFE DE LA DEPENDENCIA 

 

FORMATO 53 

POLICIA NACIONAL DEL PERU   REGION POLICIAL HUANUCO  COMISARIA PNP HUANUCO  S. I. A. T 

 

NOTA INFORMATIVA N°

-SIGLAS

Señor  

: (Grado y Cargo del destinatario)

Asunto

: (Exposición sucinta de los hechos por informar)

REF. : (Eventua (Eventual)l) I. (Exposición real, concreta, veraz y completa de los hechos, actividad o situación a informarse)…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………   ………………………………………………………………………………………………………… II. (Seguir una secuencia coherente)…………………………………………………………………  coherente)…………………………………………………………………  ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………   ………………………………………………………………………………………………………… MEDIAS ADOPTADA -

……………………………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………   ……………………………………………………………………………………………………

 _____________  _______ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _______ _ Huánuco, 12 de enero del 2019 DSITRIBUCION - ...................01 - ...................01 - …………….01 …………….01   -- …………….01  …………….01  /05 …………….01/05 …………….01

SELLO REDONDO 

 ____  __ _____ ______ ______ ______ ______ ______ _____  FIRMA  POST FIRMA DEL JEFE DE LA DEPENDENCIA 

 

FORMATO 54 

POLICIA NACIONAL DEL PERU 

NOTIFICACION POLICIAL N°

-SIGLAS

REGION POLICIAL HUANUCO  COMISARIA PNP HUANUCO  S. I. A. T  

……. (Grado, nombres y apellidos del destinatario), deberá presentarse a esta (Dependencia, dirección, oficina, etc.), por motivo de (causa de la notificación) por orden del (Grado y cargo del superior que dispone la notificación) Lugar y fecha

HORA

:

ENTERADO:  _____  __ _____ _____ ______ ______ ______ ______ _____  FIRMA  POST FIRMA

(De quien ordena la notificación)

RECEPCION  _________________ FIRMA Post firma (Interesado)

VRG/agp.

 

FORMATO 54 

 

POLICIA NACIONAL DEL PERU  REGION POLICIAL HUANUCO  COMISARIA PNP HUANUCO  S. I. A. T 

NOTIFICACION DE DETENCION N° -SIGLAS

NOMBRE Y APELLIDOS: ________________________________________ ___________________________________________ ___ ( ) DOMICILIO

: _____________________________________________ ______________________________________________ _  ______________________________________________  _____________________________________________ _

En la hora y fecha indicada se le notifica su DETENCION en esta Dependencia Policial, por ser presunto autor del Delito__________________ En agravio de__________________________________ (edad), hecho ocurrido el día____/____/2019 a horas____/____ en el (lugar de los hechos) _______________

TIENE DERECHO A: - A que se presuma su inocencia en tanto no se haya declarado judicialmente su -

responsabilidad. A ser examinado examinado por u un n médico llegista egista o por quien haga sus vveces. eces. A que se respete su iintegridad ntegridad fí física sica y psíquica. A ser asesorado por un abogado defensor A ser informado de la causa de su detención. A comunicarse con su familia o un abogado u otra persona de su elección. Lugar y fecha SELLO REDONDO 

ENTERADO

IMPRESIÓN DIGITAL

 _________________ FIRMA DNI N° ________________ HORA : ________________ FECHA : ________________

 _____  __ _____ _____ ______ ______ ______ ______ _____  FIRMA  POST FIRMA

 

FORMATO 56 

  PERU 

Ministerio del Interior 

Policía Nacional del Perú 

Dirección Nacional o Ejecutiva 

"Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad"

Lugar y Fecha

OFICIO Nro.-SIGLAS SEÑOR

: GRADO O TITULO Nombres y Apellidos CARGO

 ASUNTO

: (En síntesis indicar claramente el propósito de la comunicación, seguida de la palabra, por motivos que se indica. : (Eventual)

REF.

Tengo el Honor de dirigirme a Ud. (si está dirigido a un superior  jerárquico) Es grato dirigirme a Ud., o Tengo el agrado de dirigirme a Ud., (si está dirigido a un efectivo policial de igual graduación, para funcionarios civiles y para trámite externo) Me dirijo a Ud., (si está dirigido a personal de menor grado o  jerarquía) __________________________________________________________ __________________ ________________________________________  __________________________________________________________________  ______________________________________ ____________________________ (Despedida protocolar) Es propicia la ocasión para reiterarle los sentimientos de mi especial consideración y deferente estima personal. Dios guarde a Ud.

VRG/agp. SELLO REDONDO 

 _____  __ _____ _____ ______ ______ ______ ______ _____  FIRMA  POST FIRMA DEL JEFE DE LA DEPENDENCIA 

 

FORMATO 58 

 

Clasificación

N° de Copia………….  Copia………….  Unidad Fecha…… Hora…….  Hora……. 

ORDEN DE OPERACIONES N° (SEGUIDA DE UNA DENOMINACION DE LA ORDEN) (Debe asignarse un nombre a fifin n para singulariz singularizar ar la orden usualmente el nombre asignado tiene directa relación con la operación, es su característica principal que la identifica) CARTAS: Año de Edición y Escala

I. ORGANIZACIÓN: (Colocar cómo ésta organización la Fuerza Operativa. Comando y Unidades que conforman. El Comando Operativo o Comandante de la Fuerza e Uno solo y es de mayor jerarquía entre elementos de comando comprometidos. El Comandante General recae en el Jefe de Unidad (General  –   –  Coronel o Comandante, de acuerdo al nivel de la Unidad) A. SITUACIÓN: 1. Fuerzas Operantes (Elementos a quienes se va a enfrentar al poner en ejecución la Orden de Operaciones. 2. Fuerzas amigas (Unidades y Sud Unidades de la PNP. de las FF.AA. u otra no Comprendidas en la Organización, pero que pueden estar en capacidad de apoyar a la fuerza Operativa en algún momento. Puede incluirse a los Bomberos, Serenazgo, etc. 3. Refuerzos y cese de Refuerzos (Consignar los refuerzos recibidos y las Unidades Destacadas de otros Comandos. B. MISION Contiene una descripción concisa y clara de la forma como el Comandante desea cumplir la Misión y su finalidad. No se divide en Sub Párrafos. C. EJECUCION Contiene el concepto de lla a Operación y la asignación de M Misiones isiones o tareas definidas a cada elemento en que se compone la Fuerza, sean orgánicas o de refuerzo, contiene además detalles de coordinación coordinación y organización no inclidas en el numeral ‘‘I ORGANIZACIÓN’’ ORGANIZACIÓN’’  

 

1. Concepto de la Operación: Consignar las tareas generales a realizar por la fuerza en conjunto y las tareas específicas por cada órgano que compone la fuerza Operativa. También las tareas a realizar por las fuerzas de Apoyo y de Reserva si existieran. 2. Instrumento de Coordinación: Se consigna los detalles de coordinación y disposiciones comunes a dos o más Unidades. Descripción de objetivos, hora de empleo, inicio de las operaciones. Fin de movimiento. Término, orden de inmovilidad, etc. D. ADMINISTRACION Contiene toda la información referente a los abastecimientos, mantenimiento, hospitalización, evacuación, transporte y diversos, si la O/O no lleva adjunta una Orden administrativo. E. COMANDO Y COMUNICACIONES 1. Puesto de C Comando omando (Consignar el Comando General como el Comandante Operativo) Lugar de ubicación de cada uno. 2. Comunicaciones: indicar el medio (Radio, frecuencia, teléfono, celular, Mensajero, etc. 3. Enlace: (Instrucciones de reconocimiento, santo y seña, señal de reconocimiento, palabras claves, nombre en clave, elementos de enlace, etc. ENEXOS  Acuse recibo  _____  __ _____ _____ _____ ____ _____ ______ ______ _____ _____ ___  Firma del Comandante o Jefe de Unidad Si es copia por el Oficial de Operaciones  

 

FORMATO 58 

POLICIA NACIONAL DEL PERU DIRECCION GENERAL ORDEN TELEFONICA N°

-SIGLAS

DIRIGIDO

: SEGÚN DISTRIBUCION.

REF.

: (DOCUMENTO QUE CORRESPONDA)

TEXTO

: (CONTENIDO DE LA ORDEN) EN CONSECUENCIA ESTA DIRECCION PNP DISPONE

FDO._____________________ DIRECTOR_____________PNP  ____________________________________________________________________  ________________________________________ ____________________________ VRG/AGP/JSC. FECHA DSITRIBUCION -

...................01 ...................01 …………….01   …………….01 …………….01   …………….01 ARCHIVO..01/05

SELLO REDONDO 

 ____  __ _____ ______ ______ ______ ______ ______ _____  FIRMA  POST FIRMA DEL JEFE DE LA DEPENDENCIA 

 

FORMATO 60 

 

MINISTERIO DEL INTERIOR POLICIA NACIONAL DEL PERU ORDEN DE SANCION Cumplido los procedimientos administrativos disciplinarios establecidos en el Decreto Legislativo N° 1150 – 1150 – Régimen  Régimen Disciplinario de la Policía Nacional del Perú, habiendo constatado en forma personal y directa la comisión de una infracción administrativa LEVE y después de HABER ESCUCHADO SU DESCARGO ORAL y al no aportar elementos de juicio que validen o modifique los hechos y circunstancias verificadas, conforme a lo normado en el CAP II Art. N° 56. 1, 2, y CAP II Art. N° 51 del Reglamento del Régimen Disciplinario: DA N° 011-2013-IN, SE RESUELVE aplicar la siguiente Sanción Disciplinaria (que no conlleva a la privación de la libertad física del infractor): GRADO Y NOMBRE DEL SUPERIOR QUE SANCIONA

: __________________________

UNIDAD Y SUB UNIDAD DEL SUPERIOR QUE ANCIONA

: __________________________

GRADO Y NOMBRE DEL INFRACTOR

: __________________________

UNIDAD Y SUB UNIDAD DEL INFRACTOR

: __________________________

DESCRIPCION DE LA INFRACCION

: __________________________

CÓDIGO DE LA INFRACCIÓN

: __________________________

SANCION IMPUESTA

: __________________________

Después de haber sido escuchado mi descargo, firmo e imprimo mi índice derecho en señal de conformidad. ENTERADO FIRMA : _______________ POST FIRMA : _______________  ______________________________ CIP N°

: _______________

GRADO FECHA HORA

:: _______________ _______________ : _______________

IMPRESIÓN DIGITAL

 

FORMATO 60 

  POLICIA NACIONAL DEL PERU  REGION POLICIAL HUANUCO  COMISARIA PNP HUANUCO  S. I. A. T  

PARTE N°

-SIGLAS

 ASUNTO

: (Hecho, actividad o situación que se comunica al superior)

REF.

: (Si hubiera)

I.

(Antecedentes o información preliminar sobre el asunto)

II. (Ampliación detallada sobre el antecedente o información inicial III. (Acciones o disposiciones adoptadas). IV. (Formular la recomendación o sugerencia a la superioridad). Lugar y fecha

SELLO REDONDO 

VRG/jpv.

 ____  __ _____ ______ ______ ______ ______ ______ _____  FIRMA  POST FIRMA DEL JEFE DE LA DEPENDENCIA 

 

FORMATO 60 

  POLICIA NACIONAL DEL PERU   REGION POLICIAL HUANUCO  COMISARIA PNP HUANUCO  S. I. A. T  

REF. : (Registro del antecedente que se cursa al escalón subalterno).

Lugar y fecha

PASE N°

-SIGLAS

Visto el documento en (los) documento (s) de la referencia pase al Sr. (a) (Grado y cargo de la persona a quien se cursa el documento), a fin de que se sirva tomar conocimiento (mención de la disposición específica superior y el motivo), (medidas a adoptarse en relación a su tramitación).

SELLO REDONDO 

VRG/dfg.

 _____  __ _____ _____ ______ ______ ______ ______ _____  FIRMA  POST FIRMA DEL JEFE DE LA DEPENDENCIA 

 

FORMATO 67 

  SUMILLA: RESUMEN CONCRETO  Y CONCISO DEL MOTIVO DE LA RESOLUCION. SELLO DEL JEFE POLICIAL QUE EMITE OPIÑON 

SELLO DEL JEFE POLICIAL QUE PROPONE 

Resolución

irectoral N° 123 – 123 – AÑO  AÑO –  – UNIDAD  UNIDAD Y SIGLAS LUGAR Y FECHA

VISTO, ___________________________________________________________  ____________________________________________________________________  _________________________________________ ___________________________ CONSIDERANDO: Que, _____________________________________________________________  ____________________________________________________________________  _________________________________________ ___________________________  ____________________________________________________________________  _________________________________________ ___________________________ Que, _____________________________________________________________  ____________________________________________________________________  _________________________________________ ___________________________ Lo propuesto por el __________________________________________________  ____________________________________________________________________  _________________________________________ ___________________________ Lo opinado por el General de la Policía Nacional del Perú ___________________  ___________________________________________________________________  _________________________________________ __________________________

SE RESUELVE:  Artículo 1°. ________________________________________________________ ___________________________________________ _____________  ____________________________________________________________________  _________________________________________ ___________________________

Regístrese, comuníquese y archívese Sello y firma de la autoridad policial

 

FORMATO 68   

SOLICITUD SOLICITA: (exposición sucinta del motivo del documento) 

SEÑOR (GRADO Y CARGO DEL DESTINATARIO, EN MAYUSCULAS)

(Nombre y apellido del solicitante, grado, cargo, Dependencia donde presta servicios, número de carné de identificación, DNI), ante Ud., con el debido respeto me presento y expongo Que, (consideraciones que dan lugar a la Solicitud, y fundamentos del hecho y derecho que la amparan), recurro a la consideración de ud., (ó solicito a Ud.,), (exposición concreta del pedido).

POR LO EXPUESTO: Solicito a Ud., Señor (Grado) acceder a mi petición, por ser de  justicia. Huánuco, 15 de enero del 2019

 ___________________ FRIMA Post Firma  DOCUMENTOS ANEXOS: - DNI - CIP -

 

 ACTA DE SITUACION DE VEHICULO LIVIANO LIVIANO Y/O PESADO En la ciudad de____________, siendo las____/_____ horas del día____/_____/2019 presente ante el instructor SO____PNP SO____PNP_________ __________________ ________________ _________________ __________ en las instalaciones de la Comisaria PNP_____________ la persona de __________ ____________________________ ____________________ ( ) Con DNI______________ se procedió a levantar la presente Acta de situación del vehículo de placa de rodaje_______________, clase______________ clase_______ _______ color_________ color___________ año de fabricación___ fabricación______ ___ motivo de la intervención______ intervención_________ ___  _________________________  _________________ ________________ ________________ _________________ _________________ ________________ _________________ _________________ ________ PARTE EXTERIOR PARTE INTERIOR Faro grande delanter delanteroo ______________ Tablero _______________ __________________ ___ Faro posterior ______________ Chapa de contact contactoo __________________ Faro chico delantero ______________ Radio ________________ __________________ __ Mascara ______________ Parlante Parlantess _______________ __________________ ___ Biseles ______________ Encendedor ________________ __________________ __ Parabrisas Parabris as ______________ Pisos ________________ __________________ __ Lunas ______________ Manijas _______________ __________________ ___ Llantas ______________ Cenicero __________________ Vasos de ruda ______________ Parasol Parasoles es ________________ __________________ __ Chapas ______________ Espejo interior _______________ __________________ ___ Antenas Parachoques Parrillaa Parrill Latería Intermitentes

______________ ______________ ______________ ________ ______________ ______

Coderas Gata Llave de rudas Llanta de repuesto Asiento

_______________ __________________ ___ _______________ __________________ ___ ________________ __________________ __ __________ __________________ ________

MOTOR Batería Arrancadorr Arrancado Distribuidor Tapa de aceite Chicotess Chicote Medidor de aceite

______________ ______________ ________ ______________ ______ ______________ ______________ ______________

Bocina Radiado Purificador Alternad Alternador or Bujías Otros

_____________ __________________ _____ _____________ __________________ _____ ________ _________________ ___________ _____________ __________________ _____ _____________ __________________ _____ _____________ __________________ _____

 ________________ __________________ __________________ _________________ ________________ _________________ _________________ ________ OBSERVACIONES _______  _________________  ________ _________________ ________________ ________________ _________________ _________________ ______________________ _______________________ ___________ __ --- Siendo las_____/______ Horas del día de la fecha se dio por concluido la presente diligencia firmando de su conformidad los participantes. EL INTERVENIDO 

EL INSTRUCTOR  _________________  ________ _____________ ____

________ _________________ ________________ _______

RECIBI CONFORME  ________________  ________ _________________ ____________ ___ 

 

 

 ACTA DE SITUACION DE VEHICULO MENOR MENOR ( L )  

En la ciudad de____________, siendo las____/_____ horas del día____/_____/2019 presente ante el instructor SO____PNP SO____PNP_________ __________________ ________________ _________________ __________ en las instalaciones de la Comisaria PNP_____________ la persona de __________ _____________________________ ___________________ ( ) Con DNI______ DNI______________ ________ se procedió a levantar la presente Acta de situación del vehículo de placa de rodaje_______________, clase______________ clase_______ _______ color_________ color___________ año de fabricación___ fabricación______ ___ motivo de la intervención______ intervención_________ ___  _________________  ________ _________________ ________________ ________________ ____________________ _____________________ ________________ ________________ ______________ _____

PARTE EXTERIOR  Faro delantero Faro posterior Intermitentes Intermi tentes Mascara de faro Palanca de arranque Parabrisas Parabris as Lunas Llantas Manubrios

_______________ _______________ _______________ _______________ ______________ ________________ _______________ _______________ _______________ _______________

PARTE INTERIOR  Tablero Chapa de contact contactoo Radio Parlantes Parador Pisos Manijas Pisadores Telescópi Telescópicos cos

__________________ _______________ ___ __________________ __________________ _________________ _ ________________ __________________ __ ________________ __________________ __ ________________ __________________ __ ________________ __________________ __ ________________ __________________ __ ________________ __________________ __

Chapas _______________ Antenas _______________ Parachoques _______________ Parrillaa Parrill _______________ Tanque de gasolina _______________ Tapa de tanque de gasolina _______________

Espejo retrovi retrovisores sores Amortiguadores Amortiguado res Gata Llave de rudas Llanta de repuesto Asiento

_______________ __________________ ___ __________________ ________________ __ __________________ _______________ __________________ ___ _______________ __________________ ___ __________________ _______________ ___

MOTOR Batería Arrancadorr Arrancado Distribuidor

Bocina Radiado Purificador

__________________ _________________ _ ________________ __________________ __ ________ __________________ __________

_______________ _______________ _________ _______________ ______

Tapa desaceite _______________ Alternador ________________ __________________ ___ Chicote Chicotes _______________ Bujías __________________ _________________ Medidor de aceite _______________ Otros ________________ __________________ __ OBSERVACIONES ________  _________________ _________________ ________________ _________________ _________________ ________________ _________________ _________  _________________  ________ _________________ ________________ ________________ _________________ _________________ _____________________ ______________________ ____________ ___ Siendo las______/______ las______/______ Horas del día de la fecha se dio por concluido la presente diligencia firmando de su conformidad los participantes. EL INSTRUCTOR

EL INTERVENIDO

 _________________  ________ _____________ ____

_________ __________________ _______________ ______

RECIBI CONFORME  ____________________________