Acta de Prueba de Alcoholemia

 

ACTA DE PRUEBA DE ALCOHOLEMIA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: TESTIGO 1: TESTIGO 2: RESPONSABLE DE LA PRUEBA: FECHA Y HORA

En la sede de trabajo __________ en la fecha y hora indicada arriba, se deja constancia, entre las partes firmantes, a través del presente documento que: 1. Se practicó prueba  _____________.  __________ ___.

no

invasiva

de

alcoholemia

al

trabajador 

. !ue el rresult esultado ado de lla a pru prueba eba fue p positiv ositivo. o. ". !ue el res result ultado ado de la prue prueba ba deb debe e inter interpre pretar tarse se en el sentido sentido de que el trabajador se encuentra bajo el influjo de bebidas alcohólicas. #. !u !ue e el tr trab abaj ajad ador or ti tien ene e la op opor ortu tuni nida dad d pa para ra pr prac acti tica cars rse e un una a pr prue ueba ba confirmatoria, de forma inmediata, a costa de ________ y que frente a ello manifiesta: $Escribir aqu% lo que desee manifestar el trabajador indicando su intención o no de practicarse la prueba confirmatoria&  ___________________________________  _______________________ ________________________ ________________________ ______________  __   _______________________  __________ _________________________ ________________________ ________________________ ______________  __   _______________________  __________ _________________________ ________________________ ________________________ ______________  __   _______________________  __________ _________________________ ________________________ ________________________ ______________  __   _______________________  __________ _________________________ ________________________ ________________________ ______________  __  '. !ue el trab trabajad ajador or es inform informado ado nue nuevame vamente nte que pre present sentarse arse a traba trabajar jar bajo el inf influjo lujo de beb bebida idas s alc alcohó ohólica licas s pu puede ede aca acarre rrear ar san sancio cione nes s (ra (raves ves de

 

ACTA DE PRUEBA DE ALCOHOLEMIA

acuerdo al )e(lamento *nterno de +rabajo de o la terminación con justa causa de la relación laboral. . !ue el trab trabaja ajador dor ser ser- citad citado o a des descar car(os (os par para a que ejer ejera a su der derech echo o en defensa frente a los hechos indicados en la presente acta. /ara co /ara cons nsta tanc ncia ia de lo oc ocur urri rido do fi firm rman an qu quie iene nes s pa part rtic icip ipar aron on en el ello lo a continuación:

0irma del +rabajador: edula 0irma +esti(o 1: edula 0irma +esti(o : edula 0irma del )esponsable de la /rueba edula: 2BSERVACIONES: