Acta D Defunción D Un Huevín

 

 

República de los Huevos de Pascua  Pascua 

Estado de Confeti

 Acta de Defunción

Elaborada por: Profr. D@vid Reyes

Clave nica de Registro Avícola (C.U.R.A.)

FOLIO: 6°__-000 ______ ENTIDAD

   )    A    (    O    D    A    N    I    F

ESCUELA PRIMARIA

GRADO Y GRUPO

ACTA

A O DE REGISTRO

LIBRO

FECHA DE REGISTRO

NOMBRE: _____________________________________________________________________________________________.  _____________________________________________________________________________________________. EDAD: ______________ EDAD:  ______________ DIAS GÉNERO: _________________________. GÉNERO:  _________________________. LUGAR DE NACIMIENTO:  NACIMIENTO: __________________________________________________ ______________________________________________________________________________. ____________________________. OCUPACIÓN: _____________________________________. OCUPACIÓN:  _____________________________________. ESTADO CIVIL AVÍCOLA: __________________________. AVÍCOLA: __________________________. NOMBRE DEL PADRE: _________________________________________________________________________________.  _________________________________________________________________________________. NOMBRE DEL MADRE: __________________________________________________________________________________.  __________________________________________________________________________________. EL CASCARON O POLLITO, SERA: ____________________________ SERA: ____________________________________, ________,  

  DEBAJO DE UN ARBOL:  ARBOL: _____________________ ________________________________ ___________ O DEBAJO DE UNA PLANTA: ________________________ PLANTA: _________________________________. _________.    O    T    N UBICADO(A) EN: ______________________ EN:  _________________________________________________ ______________________________________________________ ___________________________________________________ ________________________  _________________________________________________  _____________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________. __________.    E    I    M    I    C FECHA DE LA DEFUNCIÓN: ________ DEFUNCIÓN: ________ DE ___________________ __________________________ _______ DEL _________ _______________. ______.    E ___________________________________________ ____________________________________________________ ______________________________________________ ____________________    L LUGAR DE LA DEFUNCIÓN: _________________    L  ____________________________________________  __________________ __________________________________________________________ ____________________________________________. ____________.    A    F CAUSA O MOTIVO DE LA L A DEFUNCIÓN: ___________________ ___________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________ __________    L  ___________________________________________________  _______________________ _______________________________________________________ ____________________________. _.    E    D PERSONA QUE CERTIFICA LA DEFUNCIÓN: _____________________ _________________________________________________ ______________________________________________________. __________________________.

   E    T    N    A    R    A    L    C    E    D

   S    O    G    I    T    S    E    T

DOMICILIO: _____________________ ________________________________________________ ________________________________________________________ _______________________________________________________. __________________________. NOMBRE: ____________________________________________  ________________________________________________________________________ ______________________________  __  EDAD:  EDAD: ______A  ______A OS PARENTESCO CON EL FINADO(A): FINADO(A) : ______________________ ______________________________. ________.  

NACIONALIDAD: _________________________.  _________________________.

DOMICILIO: _____________________ _________________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________________________. ___________________________. NOMBRE: ____________________________________________  ________________________________________________________________________ ______________________________  __  EDAD:  EDAD: ______A  ______A OS PARENTESCO CON EL FINADO(A): FINADO(A) : ______________________ ______________________________. ________.   NACIONALIDAD: _________________________.  _________________________. DOMICILIO: _____________________ _________________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________________________. ___________________________. NOMBRE: ____________________________________________  ___________________ _____________________________________________________ ______________________________  __  EDAD:  EDAD: _________________________.  _________________________ ______AÑOS PARENTESCO CON EL FINADO(A): FINADO(A) NACIONALIDAD: : ______________________ ______________________________. ________.     ______AÑOS . DOMICILIO: _____________________ _________________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________________________. ___________________________. FIRMA DEL DECLARANTE   _________________________________  ______________________ ___________ FIRMA DEL DECLARANTE

FIRMAS DE LOS TESTIGOS

 _________________________________  ___________________ ______________ TESTIGO(A)

___________________ __________________________________ _______________ TESTIGO(A) 

SE DIO POR TERMINADO EL LLENADO DE LA ACTA DE DEFUNCIÓN Y CONFORMES CON SU CONTENIDO, LA RATIFICAN Y FIRMAN QUIENES EN ELLA INTERVINIERON Y SABEN HACERLO Y QUIENES NO, IMPRIMEN SU HUELLA DIGITAL. DOY FE.

EL C. OFICIAL _________ DEL REGISTRO CIVIL AVÍCOLA

PROFR(A).______________________________________________ PROFR(A).__________________________ ______________________________________ ____________________________________ _____________________________________. ___________________. FIRMA:

________________________________________________________________________  

SELLO DE LA OFICILIA DEL REGISTRO CIVIL  AVÍCOLA