Primera Primer a Edición Edición
Actualización del 2012
Cuidados Iniciales del Recién Nacido en Riesgo
Nuevo!! Como iniciar la hipotermia terapeutica para EHI
Un recurso y herramienta para profesionales de la salud
ACoRN Cuidados Iniciales de Recién Nacidos en Riesgo
Comité Editorial ACoRN Director: Alfonso Solimano, Solimano, MD, FRCPC British Columbia: Alfonso So Solimano, limano, MD, FRCPC Emily Ling, MD, FRCPC Debra O’Flaherty, RN, BScN, MSN Lynn (Beaton) MacIsaac, RRT Alberta: Nalini Singhal, MD, FRCPC Manitoba: Judith Littleford, Littleford, MD, FRCPC Ontario: Jill Boulton, Boulton, MD, FRCPC FRCPC Ann Mitchell Mitchell RN, BNSc, BNSc, MEd Brian Simmons, MB, FRCPC David Price, BSc, MD, CCFP Newfoundland Khalid Aziz, MBBS, FRCPC & Labrador
Dirección Editorial y Conducción del Proyecto Alfonso Solimano, Solimano, MD, FRCPC Judith Littleford, Littleford, MD, FRCPC Emily Ling, MD, FRCPC Debra O’Flaherty, RN, BScN, MSN
Editores Generales Alfonso Solimano, Solimano, MD, FRCPC (primera y segunda impresión revisada)
Emily Ling, MD, FRCPC Debra O’Flaherty, RN, BScN, MSN
Editores Generales Alfonso Solimano, Solimano, MD, FRCPC (tercera impresión actualizada, versión 2010)
Debra O’Flaherty, RN, BScN, MSN
Horacio Osiovich, MD, FRCPC Elene Vanderpas, RN, BScN
Ilustrador Médico
Jim Fee, Jim Fee Illustration, Surrey, BC
Diseño de la cubierta
Angela Desveaux-Patterson, Desveaux-Patterson, Desveaux Design Design Comunicación Visual, Vancouver, BC
Copyright © Canadian Paediatric Society, 2015 Todos los derechos reservados. reservados.
First edition 2005 Revised edition (updated 2012) ISBN 978-0-9736755-3-5 (English paperback) ISBN 978-1-926562-08-7 (Spanish e-book)
Library and Archives Canada Cataloguing in Publication Cuidados iniciales de recién nacidos en riesgo /Alfonso Solimano, ACoRN Neonatal Society. -- Update 2012. Translation of: of: ACoRN : Acute Care of At-risk Newborns : 2012 2012 update. update. Includes bibilographical references and index. Electronic monograph in PDF format. ISBN 978-1-926562-08-7 (pdf)
1. Neonatal intensive care--Textbooks. care--Textbooks. 2. Newborn infants--Medical infants--Medical care--Textbooks. 3. Newborn care--Textbooks. Newborn infants--Diseases--T infants--Diseases--Textbooks. extbooks. I. Solimano, Solimano, Alfonso, [date], [date], editor II. Canadian Paediatric Paediatric Society, issuing issuing body III. ACoRN Neonatal Society, editor RJ253.5.A2818 2015
618.92'01
C2015-907239-5
The English English 2012 edition edition of ACoRN may be ordered from the publisher: Canadian Paediatric Society 100- 2305 St-Laurent Boulevard, Ottawa, ON K1G 4J8 Tel. 613-526-939 613-526-93977 Fax. 613-526-3332 www.cps.ca/en/acorn n/acorn For information about ACoRN, visit: www.cps.ca/e
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Agradecemos a nuestras familias, colegas y amigos por su constante apoyo durante el desarrollo del programa ACoRN. Nuestra gratitud está dirigida a aquellos profesionales que asistieron a la presentación del avance del programa en Calgary, en junio de 2003 y sin reservas nos brindaron el apoyo y retroalimentación que permitieron mejorar la calidad de este texto. Agradecemos a todos aquellos que acogieron al programa ACoRN AC oRN desde su primera publicación en enero de 2005. La difusión de ACoRN ha sido posible debido al apoyo, aprobación y adopción del programa por parte de programas de educación y organizaciones profesionales de alcance nacional y regional, y al compromiso y dedicación de nuestros instructores, quiénes día a día hacen del programa una realidad. Esta nueva versión impresa 2012 actualizada de ACoRN responde a nuestro compromiso para la continua mejora del Programa ACoRN, con el objetivo de brindar a nuestros profesionales herramientas educativas actualizadas que deberán fortalecer su capacidad de atención a recién nacidos enfermos o en riesgo y a sus familias. Asimismo, agradecemos a todos nuestros colaboradores y revisores, ya que no hubiéramos podido completar este trabajo sin su participación. Sociedad Neonatológica ACoRN
Como siempre en la vida, cuando se enseña se aprende, y cuando se da se recibe. Y se aprende cuando se enseña porque el alumno hace preguntas que uno ya ni se plantea, pues son parte del pensamiento casi automático que cada uno de nosotros desarrolla. De pronto, es la interrogante acerca de algo lo que nos fuerza a repensarlo desde el origen, desde la esencia misma. ... Por eso, cuando tocamos con él esos pocos minutos de un rondó de Schubert... me sentí musicalmente enriquecido de una manera por completo inesperada. Daniel Barenboim La Nacion, Argentina, 17 de octubre de 2004
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Comité Editorial ACoRN – Afiliaciones Afiliaciones Institucionales Alfonso Solimano Neonatólogo, Director Médico Adjunto, Programa de Cuidado del Recién Nacido, Children’s and Women’s Health Centre of British Columbia; Profesor Clínico, Departamento de Pediatría, University of British Columbia Emily Ling
Neonatóloga, Programa de Cuidado del Recién Nacido, Children’s and Women’s Health Centre Centre of British Columbia Columbia; Profesora Clínica, Departamento de Pediatría, University of British Columbia
Debra O’Flaherty Enfermera Educadora, Programa de Cuidado del Recién Nacido, Children’s and Women’s Health Centre of British Columbia, Enfermera
Consultante en Cuidados Neonatales, British Columbia Reproductive Care Program; Coordinadora Provincial, Programa de Reanimación Neonatal. Lynn (Beaton) MacIsaac Terapista Respiratoria, Respiratoria, Programa de Cuidado del Recién Recién Nacido, Children’s and Women’s Health Centre of British Columbia; Educadora Clínica en Pediatría y Neonatología, Universi University ty College of the Cariboo Nalini Singhal
Neonatóloga, Jefe de la División Clínica Regional de Neonatología; Profesora Asociada, Departamento de Pediatría, University of Calgary
Judith Littleford Anestesióloga, Anestesióloga, Winnipeg Health Sciences Sciences Centre; Profesora Profesora Asociada, Departamento de Anestesiología, University of Manitoba Jill Boulton Neonatóloga, St. Joseph’s Health Care; Directora Médica Principal, Women and Children’s Children’s Clinical Busine Business ss Unit, London Hea Health lth Sciences Centre; Codirectora del Regional Perinatal Outreach Program of Southwestern Ontario; Profesora Asociada, Departamento de Pediatría, University of Western Ontario Ann Mitchell
Brian Simmons
Coordinadora Perinatal, Perinatal Partnership Program of Eastern and Southeastern Ontario; Profesora Titular Adjunta, Escuela de Enfermería, Queen’s University ; Asesora Académica, Escuela de Enfermería, University of Ottawa Neonatólogo, Department of Newborn and Developmental Developmental Paediatrics, Sunnybrook and Women’s College Health Sciencesde Centre - Women's College Campus; Profesor Asistente, Departmento Pediatría, University
of Toronto
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David Price
Médico de Familia, Director Fundador, Maternity Centre of Hamilton; Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar, McMaster University
Khalid Aziz
Neonatólogo, Janeway Children's Health and Rehabilitation Rehabilitation Centre; Profesor Asociado, Disciplina de Pediatría, Memorial University of Newfoundland
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Reconocimientos
Reconocemos con agradecimiento a nuestros colaboradores y revisores Deborah Aylward (Coordinadora Perinatal, Ottawa, Ontario) Adele Harrison Harrison (Neonatóloga, (Neonatóloga, Victoria, BC) BC) Daniel Husband (Médico de Familia, Three Hills, Alberta) Krista Jangaard (Neonatóloga, Halifax, Nova Scotia) Susan Jewel (Coordinadora Perinatal, Kingston, Ontario) Kathy Johnston (Terapista Respiratoria, Halifax, Nova Scotia) Roxanne Laforge (Enfermera Consultante en Cuidados Perinatales, Saskatoon, Saskatchewan) Al McDougal (Farmaceútico, Vancouver, BC) BC) Douglas D. McMillan (Neonatólogo, Halifax, Nova Scotia) Teresa Murguía Peniche (Neonatóloga, (Neonatóloga, Ciudad de Méjico, Méjico, Méjico) Horacio Osiovich (Neonatólogo, Vancouver, BC) Michael Patterson (Cardiólogo, Vancouver, BC) Shubhayan Sanatani (Cardiólogo, Vancouver, BC) Diane Sawchuk (Enfermera Consultante en Cuidados Perinatales, Vancouver, BC) Avash Singh (Neonatólogo, (Neonatólogo, Vancouver, Vancouver, BC) John Smyth (Neonatólogo, (Neonatólogo, Vancouver, BC) BC) Lionel Traverse (Pediatra Comunitario, Abbotsford, BC) Elene Vanderpas (Supervisora en Enfermería Clínica , Vancouver, BC) Mónica Villa Guillén (Neonatóloga, Ciudad de Méjico, Méjico) Dina Villanueva García (Neonatóloga, Ciudad de Méjico, Méjico) Dan Waisman (Neonatólogo, Haifa, Israel) Hilary Whyte (Neonatóloga, Toronto, Ontario)
Hemos recibido un subsidio de Health Canada
Reconocemos el apoyo y estímulo recibido de las siguientes organizaciones British Columbia Reproductive Care Program Calgary Health Region Canadian College of Family Physicians Canadian Paediatric Society Canadian Paediatric Society, Foetus and Newborn Committee Canadian Paediatric Society, Section of Neonatal Perinatal Medicine Canadian Perinatal Programs Coalition Children’s and Women’s Health Centre of British Columbia, Newborn Care Program Memorial University of Newfoundland, Discipline of Pediatrics, Faculty of Medicine Perinatal Partnership Program of Eastern and Southeastern Ontario Regional Perinatal Outreach Program of Southwestern Ontario Sunnybrook and Women's College Health Science Centre - Women's College Campus, Department of Newborn and Developmental Paediatrics University of Calgary
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Agradecemos a Academia Americana Americana de Pediatría por brindarnos brindarnos la autorización autorización de reproducir gráficos en este este libro del Programa AAP/AHA de Reanimación Neonatal Gerald J. Gill, MD, FRCPC, Profesor Asociado de Radiología, McMaster University, por proporcionarnos imágenes radiográficas Lark Susak RN, BScN (Burnaby, British Columbia) por su asistencia técnica Los autores agradecen a los muchos otros que contribuyeron a que este manual reflejara en un español latinoamericano estándar, la publicación original en inglés. En especial agradecen al Dr. Mario de Barco, neonatólogo del Hospital Nuestra Señora del Milagro en Salta, Argentina, autor de la traducción original. Los autores también agradecen a FUNDASAMIN FUNDASAMIN (Fundación para la Salud Materno Infantil) y en particular a la Dra. Norma Rossato por la revisión de la traducción original. La traducción de ACoRN fue revisada profesionalmente profesionalmente por la traductora Daniella Navarro Vattuone, de Daniella Traducciones, Traducciones, Lima, Perú (
[email protected] ) (
[email protected] ) Exención de Responsabilidad
El programa ACoRN es una herramienta educativa. Su contenido se basa en conocimiento actualizado y consenso en la práctica al momento de su publicación, es de carácter general y no representa atencion directa de salud. Es responsabilidad de cada uno de los proveedores de servicios de salud evaluar la pertinencia de cualquier recomendación en el contexto de situaciones reales y determinar el mejor tratamiento para cada paciente en cada caso. A medida que la investigación y la experiencia clínica estén disponibles, los cambios en el tratamiento y terapias farmacológicas serán necesarios y adecuados. Se aconseja a los lectores revisar la información más actualizada del campo de neonatología que se encuentra en constante cambio, y verificar la dosis d osis farmacológica, programa, y administración de la información actualizada del producto provisto por el fabricante. Las declaraciones y opiniones expresadas en la presente publicación no deben ser asumidas como una política oficial de la Sociedad Neonatológica ACoRN u organizaciones vinculadas. El editor, el director/autores e impresor no asumen obligación o responsabilidad alguna por los daños a personas o propiedad derivados de esta publicación y del programa ACoRN. No se debe asumir o deducir ninguna aprobación de productos o servicios.
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ACoRN
Contenidos
Prefacio Descripción General de ACoRN ¿Qué es ACoRN? ¿Cuáles son los objetivos del programa ACoRN? ¿Qué es el Manual ACoRN? ¿Qué es un taller ACoRN?
xiii xv xv xv xvi
Capítulo 1 El Proceso ACoRN Objetivos Conceptos Clave La estructura ACoRN El Proceso ACoRN Estudio de un caso Ilustrativo Resumen Secuencias Reanimación Respiratoria Cardiovascular Neurológica Quirúrgica Manejo de Líquidos y Glucosa Termorregulación Infección
1-1 1-2 1-3 1-5 1-12 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22
Capítulo 2 Reanimación Objetivos Conceptos Clave y Destrezas Introducción Signos de Alerta para la Reanimación
2-1 2-2 2-3
Respiración inefectiva Frecuencia cardiaca < 100 bpm Cianosis central Secuencia de Reanimación Pasos Centrales, Organización del Cuidado, Respuesta y Próximos Pasos Caso de Reanimación N° 1 – Apnea durante la alimentación Caso de Reanimación N° 2 – Episodios de apnea en un recién nacido Respuestas a las preguntas Bibliografía
2-3 2-3 2-4 2-5 2-4 2-10 2-13 2-16 2-16
Capítulo 3 Respiratorio Objetivos Conceptos Clave y Destrezas Introducción
3-1 3-2 3-3
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Contenidos
Signos de Alerta Dificultad Respiratoria Frecuencia Respiratoria > 60/min Recibe asistencia respiratoria La Secuencia Respiratoria Pasos Centrales, Organización del Cuidado, Respuesta, Próximos Pasos, y Tratamiento Específico Puntaje Respiratorio Taquipnea transitorio del recién nacido Síndrome de Dificultad Respiratoria Síndrome de Aspiración de Líquido Amniótico Meconial Neumotórax Neumonía Hipertensión Pulmonar Resistente del Recién Nacido Hipoplasia Pulmonar Caso 1 – Dificultad respiratoria leve en un recién nacido a término Caso 2 – Dificultad respiratoria en un recién nacido prematuro- Uso del CPAP Caso 3 – Dificultad respiratoria en un recién nacido prematuro – Inicio de ventilación mecánica Caso 4 – Deterioro súbito en un recién nacido ventilado Caso 5 – Aspiración meconial Respuestas a las preguntas Bibliografía
3-6 3-6 3-6 3-5 3-6 3-7 3-11 3-13 3-16 3-17 3-21 3-22 3-23 3-25 3-35 3-44 3-53 3-62 3-71 3-73
Capítulo 4 Cardiovascular Objetivos Conceptos Clave y Destrezas Introducción Signos de Alerta Pálido, reticulado o gris Pulsos débiles o tensión arterial baja Cianosis que no responde al tratamiento con oxígeno Frecuencia cardíaca > 220 bpm La Secuencia cardiovascular Pasos Centrales, Organización del Cuidado, Respuestas, Próximos Pasos, y Tratamiento Específico Caso 1 – El recién nacido que se presenta en estado de shock Caso 2 – Un recién nacido con cianosis persistente
4-1 4-2 4-3 4-3 4-3 4-4 4-4 4-5 4-6 4-16 4-26
Caso 3 – Recién nacido con taquicardia supraventricular Respuestas a las preguntas Bibliografía
4-38 4-49 4-50
Capítulo 5 Neurología Objetivos Conceptos Clave y Destrezas Introducción Signos de Alerta Tono anormal Temblores Convulsiones La Secuencia Neurológica Pasos Centrales, Organización del Cuidado, Respuestas, Próximos Pasos, y Tratamiento Específico
5-3 5-3 5-4 5-5 5-4
Caso 1 – El Recién Nacido Hipotónico
5-10
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ACoRN
5-1 5-2 5-3
Contenidos
Caso 2 – Recién nacido de 6 horas de vida con convulsiones Caso 3 – Recién nacido de una madre que consume drogas Respuestas a las preguntas Bibliografía
5-19 5-33 5-39 5-42
Capítulo 6 Quirúrgico Objetivos Conceptos Clave y Destrezas Introducción Signos de Alerta Defectos de la pared abdominal anterior Vómitos o incapacidad para deglutir Distensión abdominal Eliminación tardía de meconio o ano imperforado Secuencia Quirúrgica Pasos Centrales, Organización del Cuidado, Respuestas, Próximos Pasos, y Tratamiento Específico Caso 1 – Defecto de la pared abdominal Caso 2 – Imposibilidad para pasar una sonda nasogástrica Bibliografía
6-1 6-2 6-3 6-3 6-3 6-4 6-4 6-5 6-6 6-12 6-18 6-23
Capítulo 7 Manejo de Líquidos y Glucosa Objetivos Conceptos Clave y Destrezas
7-1 7-2
Introducción Signos de Alerta Glucemia menor de 47 mg/dl Riesgo de Hipoglucemia No se alimenta o no debe alimentarse La Secuencia de Manejo de Líquidos y Glucosa Pasos Centrales, Organización del Cuidado, Respuesta, Próximos Pasos, y Tratamiento Específico Caso 1 – Hijo de Madre Diabética Caso 2 – Recién nacido con hipoglucemia sintomática Respuestas a las preguntas Bibliografía
7-3 7-6 7-6 7-8 7-7 7-8 7-16 7-24 7-30 7-31
Capítulo 8 Termorregulación Objetivos Conceptos Clave Introducción Signos de Alerta Temperatura axilar 37,2°C Riesgo aumentado de inestabilidad térmica La Secuencia de Termorregulación Pasos Centrales, Organización del Cuidado, Respuesta, Próximos Pasos, y Tratamiento Específico Caso 1 – Un niño frío nacido en el exterior Caso 2 – Recién nacido con hipotermia Respuestas a las preguntas Bibliografía
8-1 8-2 8-3 8-3 8-3 8-5 8-6 8-11 8-19 8-24 8-24
Capítulo 9 Infección Objetivos Conceptos Clave y Destrezas Introducción
9-1 9-2 9-3 ACoRN
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Contenidos
Signos de Alerta Factores de Riesgo para Infección
9-3
Signos de alerta marcados con asterisco (*) Deterioro clínico La Secuencia de Infección Pasos Centrales, Organización del Cuidado, Respuesta, Próximos Pasos, y Tratamiento Específico Caso 1 – Recién nacido con dificultad respiratoria y ruptura prolongada de membranas Respuestas a las preguntas Bibliografía
9-3 9-4 9-5 9-4 9-9 9-18 9-19
Capítulo 10 Transporte Objetivos Conceptos Clave Introducción El Proceso de Transporte Planilla de información pre-transporte neonatal Responsabilidades del: Servicio que deriva al paciente Coordinador clinico del transporte Médico receptor Equipo de transporte
10-1 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 10-7 10-8 10-8
Responsabilidades compartidas Comunicación con la familia Bibliografía
10-9 10-9 10-10
Capítulo 11 Apoyo
Objetivos Conceptos Clave Introducción Dar apoyo al recién nacido Estabilidad y respuesta al estrés Cuidados con apoyo al desarrollo Caso de Estudio Evaluación y manejo del dolor Dar apoyo a la familia
11-1 11-2 11-3 11-4 11-4 11-6 11-7 11-8 11-10
Dar apoyoPaliativos al equipo de salud Cuidados Respuestas a las Preguntas Bibliografía
11-11 11-12 11-14 11-15
Apéndice A Evaluación Neonatal Neonatal Instrumento de Evaluación Neonatal
A-3
Apéndice B Destrezas para la Reanimación Reanimación Administración de oxígeno a flujo libre durante la reanimación reanimación Ventilación manual Intubación endotraqueal Detector de CO2 exhalado Máscara laríngea Compresiones torácicas
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ACoRN
B-3 B-4 B-5 B-7 B-9 B-11
Contenidos
Acceso vascular de emergencia: Cateterización Cateterización venosa umbilical Acceso vascular de emergencia: Acceso vascular vascular intraóseo Epinefrina Expansión de Volumen Bicarbonato de Sodio
B-12 B-14 B-17 B-18 B-19
Apéndice C Procedimientos Procedimientos Medición de la presión arterial
C-3
Muestra de sangre capilar Aplicación de la bolsa intestinal Monitoreo cardiorrespiratorio Presión positive continua en la vía aérea (CPAP) Ventilación mecánica Neumotórax – Transiluminación Torácica Neumotórax – Inserción de un drenaje torácico Neumotórax – Aspiración con aguja Oximetría de pulso
C-5 C-7 C-9 C-11 C-13 C-17 C-18 C-22 C-24
Apéndice D Interpretación de pruebas pruebas diagnósticas Gases en sangre Hemograma complete y recuento diferencial Interpretación de la radiografía de Tórax
D-3 D-5 D-7
Apéndice E Medicamentos Ampicilina Cefotaxima Cloxacilina Dopamina Fentanilo Gentamicina Morfina Penicilina G Fenobarbital Fenitoína Premedicación para la intubación Prostaglandina E1 Surfactante Vancomicina
E-3 E-4 E-5 E-7 E-9 E-10 E-12 E-14 E-15 E-16 E-18 E-19 E-21 E-24
Índice
I-1
Secuencias La Estructura ACoRN El Proceso ACoRN Evaluación Primaria ACoRN Lista de problemas ACoRN Diseño de la secuencia ACoRN Secuencia de Reanimación Secuencia Respiratoria Secuencia Cardiovascular
1-4 1-5 1-7 1-9 1-10 1-15 1-16 1-17 ACoRN
Contenidos
xi
Secuencia Neurológica Secuencia Quirúrgica Secuencia de Manejo de Líquidos y Glucosa Secuencia de Termorregulación Secuencia de Infección
1-18 1-19 1-20 1-21 1-22
Cuadros Puntaje Respiratorio Evaluación Clínica de la Circulación Tolerancia a los diferentes niveles de SpO Aspectos clave de la taquicardia sinusal, sinusal, taquicardia supraventricula supraventricularr y aleteo auricular Temblores vs convulsiones Evaluación clínica de la gravedad de la Encefalopatía hipóxico-isquémica Ingreso de líquidos basales (oral e intravenoso) en los primeros días de vida Pasos sugeridos para incrementar el aporte de glucosa para el tratamiento de hipoglucemia Cantidades de glucosa provista por la leche y por la dextrosa endovenosa Temperatura inicial de la incubadora en las primeras primeras 12 horas de vida Estrategias para prevenir la pérdida de calor Organismos más frecuentes que causan sepsis neonatal (sepsis tardía y sepsis temprana) Elección del antibiótico Signos de estabilidad y Signos de estrés Morfina y Fentanilo Tamaño de tubos endotraqueales
3-7 4-8 4-35 4-45 5-4 5-25 7-4 7-15 7-22 8-9 8-14 9-15 9-16 11-5 11-9 B-5
Ejemplo de Fichas Ficha de Contacto para Reanimación y Estabilización Neonatal Registro de Convulsiones Puntaje de Abstinencia Neonatal Planilla de Información Pre-transporte neonatal Plantilla para la revisión de casos Instrumento de Evaluación Neonatal
2-11 5-29 5-34 10-5 11-12 A-3
Radiografías Taquipnea transitoria del recién nacido Síndrome de dificultad respiratoria Síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial Neumotórax
3-12 3-13 3-16 3-17
Neumomediastino Neumonía Hernia diafragmática congénita Radiografía normal de tórax Transposición de los grandes vasos Ductus arterioso persistente Atresia duodenal Atresia ileal Atresia de esófago/ fístula tráqueo-esofágica Posición correcta/incorrecta del tubo en la traquea Catéter venoso umbilical en el sistema venoso porta (colocado incorrectamente) Interpretación de radiografía de tórax
3-20 3-21 3-23 4-13 4-13 4-14 6-9 6-10 6-21 B-7 B-14 D-9
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ACoRN
Prefacio Para la mayoría de los profesionales de la salud, pocos eventos son tan desafiantes como atender a recién nacidos enfermos o prematuros. Por lo tanto, no es sorprendente que el manejo y estabilización de estos pacientes, sea identificado reiteradamente como un tema prioritario de los nuevos Programas de Educación. El programa ACoRN, ACoRN, Cuidados Iniciales de Recién Nacidos en Riesgo, (del inglés Acute Care of at Risk Newborns) fue desarrollado en respuesta a esta necesidad. Está diseñado paranacidos cualquier puedaalser convocado para la aten-o ción de los recién en profesional riesgo y sus que familias, margen de su experiencia entrenamiento en emergencias neonatales. ACoRN proporciona un enfoque sistemático para la identificación y tratamiento de los recién nacidos que requieren estabilización. Sirve como la base de un programa educacional cuyo objetivo es enseñar los conceptos y destrezas básicas de la estabilización neonatal y, cuando sea necesario, la preparación para el traslado a un centro de referencia. El proceso ACoRN ACoRN está relacionado con los recién nacidos que necesitan asistencia en el periodo de transición a la vida extrauterina y con los recién nacidos que se enferman o están en riesgo de enfermar en las primeras horas o días de vida. A esfuerzo creativo de personas condiseñado diversa formación clínica,través se ha del desarrollado este Manual innovador, para ayudary práctica al profesional a recolectar y organizar información, establecer prioridades, e iniciar intervenciones destinadas a proporcionar un nivel de atención que obtenga el mejor resultado posible. El programa ACoRN combina guías basadas en evidencias y consensos, y reconoce la sabiduría clínica de aquellos que han enseñado estos temas a los profesionales de la salud desde hace muchos años. Indudablemente habrá cambios y progresos en el cuidado neonatal a medida que surjan nuevas prácticas. Los invitamos a realizar sus comentarios y alentamos un intercambio constructivo para la mejora de futuras ediciones.
Sociedad Neonatológica ACoRN
ACoRN
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ACoRN
Generalidades
DESCRIPCIÓN GENERAL
¿Qué es ACoRN? ACoRN es una estructura de trabajo basada en prioridades y clínicamente orientada, que integra en forma secuencial la evaluación, monitoreo, evaluación diagnóstica, intervención y tratamiento continuo de los recién nacidos enfermos o en riesgo. ACoRN también es adecuado para la estabilización posterior de los recién nacidos que fueron reanimados al nacer. Durante el proceso de estabilización, a medida que las condiciones del recién nacido cambian y se obtiene mayor información, se repasan sistemáticamente todos los componentes de la estructura.
¿Cuáles ¿C uáles son lo s obj etivos d el progr programa ama ACoRN ACoRN? ? Los objetivos del programa ACoRN son: 1. Identificar al recién nacido en riesgo o enfermo que se beneficiará con el proceso ACoRN. 2. Determinar si el recién nacido necesita reanimación inmediata. 3. Realizar una evaluación sistemática del recién nacido. 4. Desarrollar diagnósticos iniciales y establecer tratamientos específicos para los problemas neonatales agudos. 5. Describir los tipos de soporte que pueden requerir el recién nacido, la familia y el equipo de salud. 6. Identificar los recursos disponibles para el cuidado del recién nacido en el lugar donde se encuentra y en los centros de referencia. 7. Identificar y preparar a los recién nacidos que requieren derivación a un centro de referencia.
¿Qué es es el m anual ACoRN? El manual ilustra el proceso ACoRN y suma conocimientos secuencialmente, capítulo por capítulo y caso por caso. Para alcanzar el mayor beneficio, el manual debería leerse desde el inicio hasta el final dentro del contexto de los roles profesionales, las responsabilidades y el nivel de capacitación de cada lector. ¿Cómo están diseñados los capítulos?
Cada capítulo está diseñado para ilustrar el proceso ACoRN en torno a un área de interés. Todos los capítulos contienen: Objetivos de Aprendizaje, Conceptos Claves y una lista de Destrezas necesarias para el capítulo Introducción La Secuencia ACoRN específica para el área de interés que se estudia Contenidos principales específicos de la Secuencia ACoRN Casos de estudio ilustrativos para que el lector avance paso a paso a través del Proceso ACoRN y para proporcionar contenidos adicionales Preguntas para reforzar los contenidos presentados previamente o para introducir nuevos conocimientos
Bibliografía xv
ACoRN
El símbolo ACoRN aparece en varios lugares del texto para indicar una destreza
que puede requerir revisión. El símbolo ACoRN le indica la sección del Apéndice donde se proporciona la información técnica y práctica sobre esa destreza.
©AAP/AHA
En este manual, el logo del Programa de Reanimación Neonatal, indica las destrezas para la reanimación 1 que son enseñadas por la AAP/ AHA. Estas destrezas están incluidas con una perspectiva ACoRN con el objetivo de proporcionar una revisión a los profesionales con entrenamiento actual en el Programa de Reanimación. La revisión o finalización de este Apéndice, no constituye una actividad del Programa de Reanimación Neonatal.
¿Qué contienen los Apéndices?
La sección Apéndices del manual ACoRN contiene la siguiente información adicional: Instrumento de Evaluación Neonatal: se provee un ejemplo de instrumento de evaluación, para facilitar la referencia y documentación de los hallazgos clínicos Destrezas para la reanimación Procedimientos Interpretación de Pruebas diagnósticas Medicamentos
¿Qué ¿Q ué es un taller ACoRN? ACoRN?
Un taller ACoRN es una sesión interactiva que utiliza el aprendizaje basado en casos y estaciones de práctica para aplicar los conceptos y destrezas presentados en el manual. Los educandos son estimulados a participar en el taller ACoRN además de leer este manual. Los talleres deben ser diseñados para satisfacer las necesidades específicas de los participantes de la mejor forma, mediante la identificación previa de los contenidos y destrezas específicas que necesitarán ser enfatizados y revisados. La administración de un instrumento de evaluación previo a la enseñanza, y la identificación de los objetivos institucionales, ayuda al Equipo Educacional ACoRN a confeccionar el diseño de cada taller. La es más efectiva, al igual que la reanimación cuando es realizada porestabilización un equipo coordinado. El trabajo en equipo y el enfoqueneonatal, interdisciplinario son enfatizados a lo largo de las situaciones clínicas compartidas. __________________________________________________________________________ 1 Todos
los diagramas del Programa de Reanimación Neonatal Neonatal reproducidos en el ACoRN, han sido amablemente amablemente proporcionados por la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Asociación Americana del Corazón (AHA).
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ACoRN
¿Cuáles son los pre-requisitos para participar de un taller de ACoRN?
ACoRN supone la familiaridad con la aplicación del Programa de Reanimación R eanimación Neonatal de la Academia Americana de Pediatría y de la Asociación Americana del Corazón. Dentro del manual ACoRN y del taller, está integrada una pequeña revisión del conocimiento principal y de las destrezas en reanimación neonatal. Como preparación para el taller ACoRN, a los participantes se les solicita que lean el manual ACoRN completo o las secciones correspondientes al taller que se va a realizar. Esta preparación debe siempre incluir un minucioso conocimiento del Capítulo 1 y una revisión de las 8 Secuencias en la medida que correspondan a los roles profesionales, responsabilidades y nivel de entrenamiento de los participantes. El objetivo del programa de educación ACoRN no consiste en memorizar el texto sino más bien en comprender el proceso ACoRN, su aplicación en el ámbito clínico y en aprender cómo utilizar el libro como un recurso. La sección Destrezas, del Apéndice, contiene información sobre el equipamiento, los procedimientos y la medicación. Esta información debe ser revisada en la medida que es aplicable al taller ofrecido y a los roles y responsabilidades de los participantes. Proceso
Conocimiento
Herramientas
Destrezas
¿Haber completado el taller implica tener competencia clínica?
La participación en el taller ACoRN no implica que el participante haya adquirido competencia clínica. La responsabilidad de determinar el grado de capacitación de un individuo para sus responsabilidades clínicas, le corresponde a la institución y a la organización profesional a la cual está asociado el participante. Un Taller ACoRN es un proceso de aprendizaje. Al finalizar el taller, se les solicita a los participantes completar una evaluación de los conceptos claves del ACoRN (por ejemplo, cómo aplicar la Evaluación Primaria) sobre un caso clínico. La evaluación puede incluir la demostración de conocimientos y destrezas mediante simulaciones o modelos. ¿Obtengo créditos de Educación Médica Continua por completar un programa ACoRN?
Los talleres ACoRN pueden ser diseñados para cumplir los requisitos establecidos por las organizaciones profesionales, para otorgar créditos educacionales a sus miembros. Las redes regionales y/o las organizaciones profesionales, son alentadas a otorgar créditos por educación profesional continua a los participantes de un taller ACoRN.
ACoRN
xvii
Precauciones Generales
Se aconseja a los profesionales de la salud, usar las precauciones generales contra la transmisión de las enfermedades. Estas precauciones son utilizadas cuando se toma contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones, excepto sudor (al margen de si estos fluidos, secreciones o excreciones, contienen sangre visible), piel no intacta y membranas mucosas. Las técnicascorporales de barreraque están diseñadas paradedisminuir la exposición del personal de salud a fluidos contengan virus la inmunodeficiencia humana u otros patógenos patógenos de transmisión por vía hemática. Las precauciones deben utilizarse siempre, porque la historia médica y el examen no pueden identificar con certeza a todos los pacientes infectados con estos agentes. Las precauciones generales disminuyen la transmisión transmisión de microorganismos desde pacientes que no han sido identificados como portadores de patógenos potenciales como las bacterias resistentes a los antimicrobianos. Las precauciones generales incluyen las siguientes técnicas:
Higiene de manos Uso de guantes Uso de máscaras, barbijos y anteojos Uso de batas médicas no estériles Manipulación adecuada del equipamiento, equipamiento, ropa, piezas bucales, bolsas de reanimación y otros dispositivos de ventilación del paciente Limpieza adecuada y descarte de agujas, hojas de bisturí y otros instrumentos y dispositivos cortantes. 1
1 Academia
Americana de Pediatría. Control de Infecciones para niños hospitalizados. En: Pickering LK, Ed. Libro Rojo. 2003. Reporte del Comité de Enfermedades Infecciosas. 26ª Edición Elk Grove Village, IL: Academia Americana de Pediatría, 2003.
xviii
ACoRN
Capítulo 1
El Proce Proc eso ACoRN
Objetivos
Cuando finalice este capítulo usted deberá ser capaz de: 1. Describir la Estructura ACoRN y sus componentes 2. Identificar al recién nacido que se beneficiará del Proceso ACoRN 3. Describir cómo se aplica el Proceso ACoRN para evaluar y atender a los recién nacidos enfermos o en riesgo.
ACoRN
1-1
Capítulo 1
1. Los recién nacidos que no lucen bien o están en riesgo, requieren cuida-
Conceptos Clave
dos anticipatorios, observación minuciosa, detección y tratamiento anticipado. 2. El Proceso ACoRN utiliza un método clínico de trabajo de 8 pasos el cual integra: evaluación, control, estudio de diagnóstico, intervenciones y cuidado continuo. 3. Los Signos de Alerta son utilizados para identificar a los recién nacidos que se beneficiarán del Proceso ACoRN. 4. La necesidad de reanimación inmediata para establecer una función cardiorrespiratoria adecuada, tiene prioridad sobre otras necesidades necesi dades del recién nacido. 5. La Evaluación Primaria ACoRN permite generar una Lista de Problemas priorizados que puede ser completada causando mínimas molestias al recién nacido. 6. Para cada área de interés en la Lista de Problemas, se aplica una Secuencia ACoRN. Ésta permite la adquisición sistemática de información, organización del cuidado, implementación de las intervenciones y la evaluación del diagnóstico que conllevará a un diagnóstico o categoría diagnóstica específica y el establecimiento de un tratamiento específico apropiado. 7. Todos los componentes de la Estructura se revisan sistemáticamente sistemáticamente a medida que el estado clínico del niño va cambiando y se obtiene mayor información durante el proceso de estabilización.
1-2
ACoRN
El Proceso ACoRN
Considere el siguiente caso: Un bebé nació a las 36 semanas de gestación, con un peso de 2950 gr. El puntaje de Apgar fue 9 al minuto y 9 a los cinco minutos. El niño tiene ahora diez minutos de vida. Está acostado en posición de flexión en una servocuna. Respira regularmente con una frecuencia de 56 por minuto, pero tiene quejido y tiraje. La frecuencia cardiaca es de 140 latidos por minuto (lpm). Requiere oxígeno libre para mantenerse rosado. Usted no puede suspenderle el oxígeno suplementario. suplementario.
¿Cómo atendería usted a este recién nacido? sistemático y lógico para recolectar y orLa Estructura ACoRN proporciona un enfoque sistemático p rioridades, e intervenir adecuadamente a ACoRN ACo RN ganizar la información, establecer prioridades, aquellos recién nacidos enfermos o que presentan riesgo de enfermarse en las primeras horas o días de vida. El enfoque está diseñado para ser de utilidad, al margen de la complejidad de la condición o la frecuencia con la cual el profesional es llamado para atenderla. El Proceso ACoRN se basa en un sistema de ocho pasos
1. ACoRN. IdentificarElalrecién reciénnacido nacidoen enriesgo riesgoesque beneficiará del Proceso el se aquel que no luce bien, presenta riesgo de enfermarse o fue reanimado y requiere cuidados para su estabilización. 2. Determinar si es necesaria una reanimación inmediata 3. Realizar una Evaluación Primaria ACoRN de las seis principales áreas de interés: Respiratorio Cardiovascular Neurológico Quirúrgico Manejo de Líquidos y Glucosa Termorregulación 4. Considerar la presencia de infección 5. Generar una Lista de Problemas que requieren atención prioritaria. 6. Completar las secuencias abordadas por la Lista de Problemas en orden de prioridad. 7. Considerar con anticipación la necesidad de consulta y/ o transporte. 8. Brindar apoyo al recién nacido, su familia y al equipo de salud.
A continuación se ilustra una versión esquemática del Proceso ACoRN ACoRN en los 8 pasos descritos líneas arriba.
ACoRN
Capítulo 1
1-3
1 Recién nacido de riesgo
2 Reanimación
4 Infección
Termorregulación
Respiratorio
5 Lista de Problemas
3 Evaluación Primaria
Cardiovascular
Manejo de Líquidos y Glucosa
6
Secuencias
7
Considerar traslado
Neurológico
Quirúrgico
Los pasos 1 al 4 del Proceso ACoRN utilizan Signos de Alerta, que son observaciones y evaluaciones clínicas para identificar a los recién nacidos: 1. de enfermar 2. en queriesgo necesitan reanimación inmediata 3. que tienen problemas actuales o potenciales (Evaluación Primaria) 4. en quienes se debe considerar la posibilidad de Infección. Luego de realizar la Evaluación Primaria se efectúa el Paso 5 que consiste en generar una Lista de Problemas. Esta Lista, que se muestra en la parte central de la figura asegura que todas las Secuencias correspondientes (Paso 6) sean consideradas en orden de prioridad. El Paso 7 considera la necesidad de consulta y/o traslado. El Apoyo (Paso 8) debe considerarse en todos los aspectos de ACoRN.
1-4
ACoRN
El Proceso ACoRN
A continuación se ilustra el Proceso ACoRN en mayor detalle; detalle; este será explicado en las páginas siguientes de este capítulo.
ACoRN
1-5
Capítulo 1
El proceso comienza al diferenciar el recién nacido (RN) que aparentemente luce bien de aquél que no luce bien. El RN sano tiene signos vitales, color, actividad y actitud alimenIdentificar al taria normales, y eliminó meconio y orina en las primeras 24 horas de vida. Paso 1:
recién nacido en riesgo
El recién nacido enfermo puede presentar signos tan sutiles como un reflejo de succión débil, o tan obvios como cianosis que no responde al oxígeno. Confíe en la capacidad de la observación, los hallazgos del examen físico y la historia materna y del nacimiento. La intuición de que algo no está bien con el recién nacido es tan válida como un signo si gno evidente. Ambas situaciones deben desencadenar el Proceso ACoRN. A pesar de estar bien en los primeros momentos, algunos recién nacidos tienen mayores probabilidades de enfermar que otros. Estos recién nacidos en riesgo son claramente identificables en base a su edad gestacional, tamaño y presencia de factores de riesgo en la historia prenatal, del parto y/o neonatal. Los ejemplos incluyen: Recién nacidos prematuros con edad gestacional < 37 semanas o pequeños para su edad gestacional Nacidos de madres diabéticas o que usan drogas Recién nacidos después de una ruptura prolongada de membranas Recién nacidos que han sido sometidos a un medio ambiente anormalmente an ormalmente frío o caluroso. La atención de los recién nacidos en riesgo con el Proceso ACoRN provee un medio de observación minuciosa, detección, intervención y tratamiento precoz, y probable prevén
ción de problemas. Los factores de riesgo neonatales específicos, se discuten en los capítulos respectivos de este libro. El Proceso ACoRN es también adecuado para la estabilización posterior de los recién nacidos que han sido reanimados en el nacimiento. Paso 2: Reanimación inmediata si es necesario
La reanimación inmediata para establecer una adecuada función cardiorrespiratoria está por encima de todas las otras necesidades del recién nacido. Se destacan tres signos en el recién nacido que requiere reanimación:
Respiracióninefectiva Frec.cardiaca60*
Riesgoaumentadode inestabilidadtérmica
Recibeasistenciarespiratoria*
Respiratorio Cardiovascular Neurológico Quirúrgico Pálido,reticuladoogris*
Líquidosyglucosa
PulsosdébilesoTAbaja*
Termorregulación
CianosisquenorespondealO2
Infección
Frec.cardiaca>220lpm
Glucosasanguínea 60 * Dificultad respiratoria
Recibe asistencia respiratoria respiratoria *
Si
Secuencia Respiratoria
Mantenga vía aérea permeable/ respiración Administre el O necesario para mantener SpO2 88 - 95% continúe monitoreo: Comience/ - oximetría de pulso 2
- c ardiorrespiratorio orio - presión sanguínea - concentración de O2
respira espontáneamente calcule el SiPuntaje Respiratorio ACoRN
respiratoria leve Dificultad (puntaje ACoRN < 5) duración < de 4 horas
Dificultadrespiratoria moderada (puntaje 5 a 8)
Dificultadrespiratoria grave (puntaje > 8)
Dificultadrespiratoria persistente o nueva
Apnea o jadeo Recibe ventilación
Cada secuencia tiene un punto en donde es adecuado abordar el siguiente problema de la “Lista de Problemas”. Esto se muestra con una flecha que indica retornar a la Lista de Problemas
ACoRN
Capítulo 1
Todas las secuencias ACoRN se muestran al final de de este capítulo y se describen detalladamente en su capítulo específico.
1-11
Paso 7: Tomar en cuenta la necesidad de traslado
Paso 8: Proveer Apoyo al recién nacido, la familia y el equipo de salud.
La necesidad de consulta y/o traslado de un recién nacido depende de muchas variables, tales como la condición del niño, la experiencia y los recursos disponibles para su atención en las instalaciones locales y externas, y de las condiciones de traslado. Las gestiones para el traslado a otro centro deben comenzar tan pronto se haga evidente o sospeche su s u necesidad. En cada Secuencia ACoRN está indicado cuándo se debe considerar la posibilidad de una interconsulta para tratamiento y/o posible traslado. Los cuidados que minimizan el estrés fisiológico de los recién nacidos son intrínsecos en todas las fases de la estabilización. El recién nacido es el centro de la atención, sin embargo, las necesidades de la familia y del equipo de salud también son importantes y deben mantenerse en cuenta.
Estudio de un Caso Caso Ilustr ativo
Recuerde el caso del recién nacido que describimos al inicio del capítulo: Un niño nació a las 36 semanas de gestación, con un peso de 2950 g. El puntaje de Apgar fue de 9 al minuto y 9 a los cinco minutos. El niño tiene ahora diez minutos de vida. Está acostado en posición de flexión en una servocuna. Respira regularmente con una frecuencia de 56 por minuto, pero tiene quejido y tiraje. La frecuencia cardiaca es de 140 lpm. Requiere oxígeno libre para mantenerse rosado. Usted no puede suspenderle el oxígeno suplementario. ¿Cómo atenderá usted a este recién nacido?
Recién nacido de riesgo No está bien Factores de riesgo Requiere estabilización luego de la reanimación
Reanimación Respiración inefectiva Frec. cardiaca < 100 lpm Cianosis central
1-12
ACoRN
El Proceso ACoRN
El niño no luce bien pero no muestra Signos de Alerta que indiquen la necesidad de una reanimación inmediata. A continuación, usted realiza la Evaluación Primaria y genera la Lista de Problemas.
Una vez completada la Evaluación Primaria, usted nota que hay un Signo de Alerta ACoRN con un asterisco (*) en Respiratorio. Esto Esto constituye un signo de alerta de Infección.
ACoRN
Capítulo 1 Usted modifica su Lista de Problemas, añadiendo Infección como la cuarta área de interés. Su lista actualizada, contiene ahora todos los problemas que deben ser abordados en orden de prioridad Respiratorio Líquidos y Glucosa Termorregulación
1-13
Infección Usted ingresa en la Secuencia Respiratoria y lleva a cabo los Pasos Centrales, la Organización del Cuidado y los Próximos Pasos para llegar a un diagnóstico inicial. Usted sale de la Secuencia Respiratoria y trabaja con las otras tres Secuencias en orden de prioridad, teniendo en cuenta que el cuidado térmico está integrado a todos los aspectos de la atención neonatal.
Una vez que se completa la Secuencia de Infección, usted sigue con los pasos del Diagnóstico y Tratamiento Específico de cada Secuencia de la Lista de Problemas, en orden de prioridad. Las últimas etapas de la estabilización consisten en brindar apoyo a la Familia y al Equipo de Salud, y evaluar si el recién nacido necesitará ser trasladado a una unidad que le brinde un nivel de atención de mayor complejidad. La Evaluación Primaria debe ser repetida con regularidad, o en cualquier momento si cambian las condiciones clínicas del recién nacido.
Resumen
El Proceso ACoRN proporciona un enf enfoque oque sistemático para identificar, evaluar y tratar a los recién nacidos que no lucen bien, bi en, que tienen factores de riesgo, que requieren apoyo luego de una reanimación en el momento del nacimiento o que requieren preparación para ser trasladados a una unidad de mayor complejidad. El Proceso ACoRN es la base de un programa de educación cuyo objetivo es enseñar los conceptos y habilidades básicas de la estabilización neonatal.
ACoRN
1-14
El Proceso ACoRN
La Secuencia de Reanimación
Reanimación Respiracion ineficaz Frecuencia cardiaca
No
Evaluación
No
100 lpm
FC < 60 lpm Inicie masaje cardíaco (^)
FC > 60 lpm Considere intubación en cualquier momento señalado con el signo (^)
FC < 60 lpm Administre Administr e adrenalina (^) FC < 60 lpm Asegúrese que la ventil Asegúrese ventilació ación n con O2 y presión positiva, el masaje cardíaco y la adrenalina se administran correctamente (^) Repita adrenalina Asegúrese Ase gúrese un acceso acceso v vasc ascular ular Considere expansión de volumen Tome gases de sangre venosa
FC < 60 lpm Considere neumotórax
Transiluminación Considere aspiración con aguja
ACoRN
1-15
Capítulo 1
La Secuencia Respi Respi ratori a Respiratorio
Dificultad respiratoria* Frecuencia respiratoria > 60 * Recibe asistencia respiratoria*
Lista de Problemas NO
SÍ
Secuencia Respiratoria
Mantenga respiraciónvía aérea permeable / Administre el O2 necesario para mantener SpO2 88-95% Comience / continúe monitoreo: - oximetría de pulso - cardiorrespiratorio - presión sanguínea - concentración de O 2 Si respira espontáneamente calcule el Puntaje Respiratorio ACo RN
Dificultad respiratoria leve (puntaje ACoRN < 5) duración < 4 horas
Dificultad respiratoria moderada (puntaje 5 a 8) Dificultad respiratoria persistente o nueva
Dificultad respiratoria grave (puntaje > 8) Apneas o jadeo
Considere / ajuste la asistencia respiratoria (CPAP o VMI)
Intube si no está ya intubado Optimice la ventilación
Recibe ve ntilació ntilación n
Acceso vascular Rx de tórax Gases en sangre Considere interconsulta
Historia dirigida Examen físico Revise pruebas diagnósticas realizadas Establezca un diagnóstico presuntivo
Taquipnea transitoria del RN Dificultad respiratoria leve
Si persiste por más de 4 horas evalúe nuevamente el diagnóstico y tratamiento
Aspiración Neumonía Hipertensión pulmonar pe rsistent rsistente e Otras
SDR
Considere surfactante
Cuidados de apoyo
Si respira espontáneamente repita el Puntaje Respiratorio Optimice la oxigenación Optimice la asistencia respiratoria (ajuste los parámetros de l respirador / CPAP, disminuya o susp enda)
Neumotórax (1)
Considere drenaje y seguimiento con Rx de tórax
(1) El drenaje de un neumotórax sintomático tiene prioridad antes de volver a la Lista de Problemas
ACoRN
1-16
El Proceso ACoRN
La Secuenci Secuenci a C Cardiovasc ardiovascular ular
Cardiovascular
Pálido, reticulado o gris* Pulsos débiles o TA baja *
No
Lista de Problemas
Cianosis que no responde a O2 Frecuencia cardiaca > 220 lpm
Sí
Secuencia Cardiovascular
Administre oxígeno si e es s ne necesario cesario Inicie / continúe monitoreo: - oximetría de pulso - cardiorrespiratorio - presión sanguínea
Cianosis que no responde a O2
Pálido, reticulado o gris Pulsos débiles o TA baja
FC > 220 lpm
Registre ECG
Realice prueba de
Considere acceso EV/ expansión de volumen
hiperoxia
Historia dirigida Exámen físico Rx de tórax Gases en sangre y hemograma
Establezca un diagnóstico presuntivo Realice una consulta inmediata
Taquicardia supraventricular
Shock
Cardiopatía cianótica Otras taquiarritmias
Hipovolémico
Considere: Expansión de volumen
Distributivo (sospecha de sepsis)
Cardiogénico
Considere: Considere:
Inotrópicos
Considere: Prostaglandina
Expansión de volumen
Prostaglandina
Revise el ECG Considere: Adenosina
Inotrópicos o vasoconstrictores
Digoxina
ACoRN
1-17
Capítulo 1
La Secuencia Secuencia Neurológ ica Neurológico Tono anormal* Temblores Convulsiones* Sí
No
Lista de Problemas
Secuencia Neurológica
Controle vía aérea y respi ració ón n Administre oxígeno oxígeno si es ne necesario cesario Mida la glucemia Inicie /continúe mo nito nitoreo: reo: - oximetría de pulso - ca cardiorrespiratorio rdiorrespiratorio
No presenta convulsione convulsiones s
Presenta convulsiones
Temblores
Tono anormal
Glucosa ≥ 47 mg/dl
Glucosa ≥ 47 mg/dl
Glucosa < 47 mg/dl
Fenobarbital 20 mg/kg dosis
D10% bolo 2 ml/kg Inicie D10% infusión a 4 ml/kg/h
Historia clínica y examen físico dirigidos Estudios Recuento de blancos y fórmula diferencial Glucosa Sodio, calcio, potasio y m agnesio Gases en sangre Hemocultivo
Establezca un diagnóstico presuntivo Considere interconsulta
Otros
Lesión cerebral p erinatal
Infección SNC
Encefalopatía hipóxico-isquémica
Sindrome de abstinencia Malformación cerebral Metabólico Neuromuscular
ACV Hemorragia intracraneana Antibióticos ± Antibióticos antivirales Anticonvulsivantes Anticonvulsiva ntes
Evaluación y tratamiento tratamien to especifico
Considere PL
Evaluación especifica Considere anticonvulsivantes
Conversión de glucemia 47 mg/dL = 2,6 mmol/L
ACoRN
1-18
El Proceso ACoRN
La Secuencia Secuencia Quirú rgic a
Quirúrgico Defectos de la pared abdominal anterior Vómitos o dificultad para deglutir Distensión abdominal
No
Lista de Problemas
Eliminación tardía de meconio o ano imperforado Sí
Secuencia Quirúrgica
Monitoreo cardiorrespiratorio y oximetría Continúe los pasos centrales de las otra s Secuencias
Defecto de la pared abdominal anterior
Sin defecto de pared abdominal
Coloque SNG
Utilice guantes estériles libres de látex Evite ventilar con máscara Minimice el manipuleo del área afectada Apliq que ue cu cubierta bierta pro protecto tectora ra
No pasa la SNG
Pasa la SNG
Coloque sonda de doble lumen para aspiración continua suave o SNG, para aspiración suave intermitente Apliq que ue as aspiraci piración ón suave intermitente
Coloque sonda de doble lumen con aspiración continua suave Eleve la cabecera 30º
Historia dirigida y examen físico Rx de abdomen y tórax Química sanguínea Registro de balance de líquidos
Establezca un diagnóstico presuntivo Considere interconsulta
Tratamiento específico
ACoRN
1-19
Capítulo 1
La Secuencia Secuencia de M Manejo anejo de Líquidos y Gluco sa
Administración de Líquidos y Glucosa Glucemia < 47 mg/dl Con riesgo de hipoglucemia No se alimenta / no debe alimentar alimentarse se
No
Lista de Problemas
Sí
Manejo de Líquidos y Glucosa
Mida la glucemia con glucómetro o en el laboratorio Pese al recién nacido Diagnóstico presuntivo de hipoglucemia sintomática en la Secuencia Neurológica
Puede alimentarse
No puede alimentarse
Continúe D10% EV a 4 ml/kg/h
Glucemia < 32
Glucemia _ ≥ 47
Glucemia 32 a 46
Mida glucemia en 30 minutos Alimentación con volúmenes controlados 8 ml/kg cada 2 hor as
Alimentación a demanda Mida glucemia antes de la próxima alimentación
Mida glucemia después de 1 hora
D10%, infusión a 3 ml//kg/h Mida glucemia en 30 minutos
No
Tolera la alimentación
Historia clínica dirigida y examen físico Calcule las necesidades de líquidos Mida urea, creatinina, Na, K y Ca si el RN t iene > 12 a 24 h de vida y requiere tratamiento intravenoso Inicie registro de balance de líquidos en RN con tratamiento intravenoso Establezca un diagnóstico presuntivo
Sí
Considere interconsulta
Sin hipoglucemia ≥ 47
Hipoglucemia < 47
_
Continúe con los “pasos sugeridos para aumentar los aportes si la glucemia glucemia permanece < 47 “ Mida glucemia 30 minutos después de cada cambio EV o 1 hora después después de alimentar, preprandial, hasta glucemia ≥ 47 Considere Interconsulta
Hipoglucemia persistente
Medir glucemia c/4 a 6 h con vía EV, o preprandial hasta suspender la vía EV, hasta que dos muestras consecutiv consecutivas as sean > 47
Gl uce m ia < 47
Gl uce m ia ≥ 47
Conversión de Glucemia 1,8 mmol/l = 32 mg/dl 2,6 mmol/l = 47 mg/dl 3,3 mmol/l = 60 mg/dl
Considere via venosa central para administrar concentraciones de dextrosa dextrosa > 12,5% Investigue enfermedad metabólica o endócrina Realice interconsulta
1-20
ACoRN
El Proceso ACoRN
La Secuencia Secuencia de Termorregulació n
Termorregulación T. axilar < 36,3ºC o > 37,2ºC * Riesgo aumentado de inestabilidad térmica
No
Lista de Problemas
Sí Secuencia de Termorregulación
Asegúrese que el RN está en un ambiente donde donde la temperatura puede ser controlada
Hipertermia T. axilar > 37,2ºC
Hipotermia T. axilar < 36,3ºC
Normotermia T. axilar 36,3ºC a 37,2ºC
RN sano, de término o prematuro tardío
No
Sí Ponga al RN en contacto piel a piel con la madre
Coloque al RN en: Incubadora precalentada
Cúbralo con un gorro y una manta tibios
o Servocuna con el sensor del servocontrol a 36,5ºC
Mida la temperatura
Sí
Desvista al RN Retira las mantas Disminuya 0,5ºC cada 15 minutos la temperatura programada de piel / aire de la incubadora / servocuna
T. axilar < 36,3ºC
No Historia clínica y examen físico, si aún no se hizo Mida la temperatura cada 15 a 30 min. hasta estabilizar
Mantenga controlada la temperatura ambiental
ACoRN
1-21
Capítulo 1
La Secuenci Secuenci a de Infección Infección
Factor de riesgo para infección Signo de Alerta ACoRN con * Deterioro clínico Sí
No
Evaluación Primaria ACoRN ACoR N
Secuencia de Infección
Continúe con las Secuencias de la Lista de Problemas Observe, repit iendo la Evaluación Primaria ACoRN regularmente
Signo de Alerta ACoRN con * Deterioro clínico Madre con signos de infección RN prematuro tadío con RPM > 18 hs RN prematuro < 34 semanas
Recien Nacido de Término sano con RPM>18 hs madre asintomática Recién Nacido prematuro tardío madre asintomática
Obtenga hemocultivo, hemograma, recuento y fórmula, plaquetas 1
Obtenga hemocultivo Hemograma, diferencial y plaquetas 1 Obtenga acceso venoso Inicie antibióticos
Observación internado por 48 hs Signos vitales cada 4 horas.
Sospecha de sepsis temprana
Factores de riesgo Solo en un RN de término sano con una madre asintomática o Recibió profilaxis para EGB > 4 hs o No se indicó profilaxis y RPM < 18 hs Observación en el hospital por 24 a 4 48 8 horas Signos vitales cada 4 horas
Sospecha de sepsis nosocomial Sospecha de ECN
Sospecha de sepsis adquirida en la comunidad
Habitualmente cloxacilina o vancomicina, y gentamicina o cefotaxima 2
Habitualmente ampicilina /gentamicina *
Historia dirigida y examen físico Considere punción lumbar Obtenga urocultivo si es > 3 días Con Considere sidere otros cultivos de sitio s específicos si están indicados
Establezca un diagnóstico presuntivo Considere interconsulta 1
PCR 2 veces con intervalo de 24 hs a partir de las 8 hs de vida
Agregue Agreg ue cefotaxima si so sospecha specha o confirma confirma meningitis ngitis Adecúe o suspenda Adecúe suspenda antib antibióticos ióticos de acuerdo a los cultivos y la evaluación del caso
1-22
Capítulo 2
Reanimación
ACoRN
2 Seleccione los antibiót antibiót icos de acuerdo con la epidemiología local
Objetivos: Al finalizar este capítulo, usted deberá ser capaz de: 1. Identificar a los recién nacidos que requieren reanimación inmediata. 2. Describir las técnicas requeridas para la reanimación neonatal. 3. Aplicar la Secuencia de Reanimación. 4. Reconocer cuándo proseguir hacia la Evaluación Primaria ACoRN.
ACoRN
Capítulo 2 – Reanimación
Conceptos Clave
1- El tiempo para realizar maniobras de reanimación es corto y de gran importancia. 2- La causa más común de inestabilidad cardiorrespiratoria en el neonato es la hipoxemia como resultado de problemas respiratorios. 3- En cualquier lugar donde se asista a recién nacidos (esté programado o no) se debe disponer rápidamente del equipo de reanimación y de personal capacitado ya que la necesidad de reanimar a un recién nacido puede surgir en cualquier momento.
2-1
4- Puede que sea necesario regresar a la Secuencia de Reanimación si es que las condiciones del recién nacido se deterioran. 5- El manejo de la temperatura debe estar integrado a todos los aspectos del cuidado neonatal y comienza desde el primer momento en que se toma contacto con el recién nacido. 6- La evaluación clínica del color no es un método confiable para valorar la oxigenación del recién nacido. Destrezas de Reanimación
Destrezas
Detector de CO2 exhalado
2-2
ACoRN
Reanimación
Introducción
La prioridad en el cuidado del recién nacido en riesgo o enfermo, es determinar si necesita reanimación inmediata para establecer una adecuada función cardiorrespiratoria. La causa más común de inestabilidad cardiorrespiratoria en los recién nacidos es la hipoxemia y la causa más común de una respuesta deficiente a la reanimación es el no lograr corregir la hipoxemia. Por lo tanto las intervenciones en la Secuencia de Reanimación están dirigidas a establecer una ventilación efectiva, lo que en consecuencia debe mejorar la oxigenación y el gasto cardiaco.
La Secuencia de Reanimación es una adaptación de las recomendaciones del Comité Internacional de Reanimación (ILCOR) para hacerlas aplicables a los recién nacidos enfermos o en riesgo luego del nacimiento. Las habilidades requeridas para la reanimación neonatal son proporcionadas por el Programa de Reanimación Neonatal (PRN) de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP)/Asociación Cardiológica Estadounidense (AHA). Un recién nacido que presenta uno o más de los siguientes Signos de Alerta para la Reanimación ingresa a la Secuencia de Reanimación
Signos de Al ert a par para a la Reanimación
La respiración inefectiva incluye: Disminución del esfuerzo respiratorio, apnea o jadeo Obstrucción de la vía aérea por mala posición, secreciones, aspiración o malformaciones anatómicas. Los recién nacidos con respiración inefectiva no pueden generar un movimiento suficiente de aire para ventilar sus pulmones en forma efectiva y permanente.
Respiración inefectiva
Una frecuencia cardíaca de 100 lpm, ir directamente a la Evaluación Primaria ACoRN. Los recién nacidos que tienen respiración inefectiva o FC < 100 lpm, requieren reanimación hasta que la FC sea ≥ 100 lpm, momento en el cual,
2-7
comienza la Evaluación Primaria ACoRN. Los recién nacidos que permanecen cianóticos después de los Pasos Centrales, pero que tienen respiración efectiva y FC ≥ 100 no requieren reanimación y pasan directamente a la Evaluación Primaria ACoRN.
Respuesta
La Respuesta en reanimación es urgente e implica una progresión de intervenciones, evaluaciones y puntos de salida. La Secuencia de Reanimación muestra las intervenciones secuenciales y las evaluaciones en el eje vertical. Los puntos de salida se muestran en el eje horizontal al lado de una evaluación con resultados satisfactorios. La intervención esencial en la reanimación neonatal consiste en iniciar o continuar la ventilación a presión positiva dado que en casi todos los recién nacidos que requieren ser reanimados, su ventilación y oxigenación son inadecuadas. La ventilación con bolsa y máscara debe evitarse en los recién nacidos que tienen diagnóstico cierto o probable de hernia diafragmática congénita o un defecto de la pared abdominal anterior. Estos recién nacidos deben ser intubados inmediatamente y se les debe colocar una sonda orogástrica para reducir los problemas relacionados con la distensión gástrica y la aspiración de contenido gástrico. ACoRN tiene como pre-requisito el Programa de Reanimación Neonatal (PRN).
© AAP/AHA
El símbolo del PRN aparece en varios puntos de los Estudios de Casos de Reanimación para recordar las destrezas presentadas en el Texto de Reanimación Neonatal. Para realizar una revisión rápida de dichas destrezas puede remitirse al Apéndice B de este manual. Conocer otras destrezas (tales como el monitoreo cardiorrespiratorio, la oximetría de pulso, la medición de presión arterial, la transiluminación torácica y la aspiración torácica con aguja) que aparecen en la Secuencia de Reanimación, serán discutidas en los capítulos de Cardiovascular y Respiratorio y presentadas también en el Apéndice de este manual.
2-8
ACoRN
Reanimación
Próximos Pasos La Evaluación Primaria ACoRN se realiza una vez que se ha tratado la respiración inefectiva, y la frecuencia cardiaca es ≥ 100 lpm, independientemente de que el recién nacido necesite o no continuar con apoyo. Este proceso genera una Lista de Problemas donde se identifican las Secuencias que deben completarse.
ACoRN
Capítulo 2 – Caso # 1
Caso Ca so de Re Reanimación animación Nº 1 – Apnea durante la alimentación Una madre solicita ayuda mientras usted está pasando visita en la unidad de internación conjunta. Usted acude rápidamente. Ella le dice que el niño se puso repentinamente azul y dejó de respirar apenas terminó de alimentarlo. El recién nacido presenta apnea. El niño presenta dos signos de alerta para su reanimación inmediata.
2-9
Usted lleva rápidamente al recién nacido al área de reanimación. Pide ayuda, lo coloca en una servocuna e inicia la reanimación.
¿A quién y cómo solicita ayuda cuando es necesario reanimar en su lugar de trabajo? ¿A quién?
¿Cómo? Complete el ejemplo de ficha de contacto que tiene en la página siguiente.
2-10
ACoRN
Reanimación
Ficha de contacto para Reanimación y Estabilización Neonatal Contactos internos Teléfono fijo
Equipo de respuesta en emergencias
Radio móvil/ biper
Código de emergencia Nº
Ubicación del carro de reanimación
Sala de trabajo de parto, partos y recuperación Sala de Neonatología Observación
Nivel 2
Nivel 3
Internación conjunta Departamento de Emergencias
Contactos externos Contacto
Teléfono
Fax
Sitio de Internet o dirección postal
Centro regionalperinatal Acceso a transporte
ACoRN
Capítulo 2 – Caso # 1
Usted continúa con la Secuencia de Reanimación Posiciona al recién nacido para abrir la vía aérea, recordando que la madre mencionó que acababa de alimentarlo. Enciende el equipo de aspiración e inicia la succión orofaríngea mientras llega ayuda. ayuda.
II.
Anote las áreas donde usted puede encontrar el equipo equipo para la reanimación en su unidad.
2-11
El equipo de reanimación neonatal debe estar disponible o cercano a todos los lugares donde puedan ser necesarios. Usted aspira una cantidad moderada de leche de la orofaringe con una sonda 10 Fr. El recién nacido presenta jadeo respiratorio. Su colega le señala que la frecuencia cardiaca es < 100 lpm. © AAP/AHA
Se inicia ventilación con bolsa y máscara con oxígeno 100%. Veinte segundos más tarde, el recién nacido comienza comienza a respirar espontáneamente y la frecuencia cardíaca es de 120 lpm. La piel comienza a ponerse rosada. Usted suspende la ventilación con la bolsa y máscara y proporciona oxígeno suplementario a flujo libre.
El recién nacido no reúne criterios para continuar la reanimación. Usted realiza la Evaluación Primaria ACoRN.
2-12
ACoRN
Reanimación
Caso de Re Caso Reanimación animación Nº 2 - Episodi os de apnea en un recién nacido prematuro Un recién nacido de 2100 g nacido por vía vaginal a las 34 semanas de edad gestacional ingresó en la Unidad de Neonatología por una dificultad respiratoria leve. Se estableció el monitoreo cardiorrespiratorio y oximetría de pulso. © AAP/AHA
A las cuatro horas de vida, se observa un episodio apneico grave. Este recién nacido muestra un Signo de Alerta para Reanimación.
Usted realiza los Pasos Centrales de la Secuencia de Reanimación. Solicita ayuda, posiciona al recién nacido, aspira para asegurar que la vía aérea esté limpia y estimula. El niño continúa con episodios apneicos. Usted decide iniciar ventilación con presión positiva.
ACoRN
Capítulo 2 – Caso # 2
© AAP/AHA
Cuando inicia la ventilación con bolsa y máscara, llega otro profesional quien comienza a auscultar el tórax para determinar determinar si la ventilación es adecuada y controlar la FC. La FC es de 140 lpm. La SpO 2 es 90%. La ventilación con bolsa y máscara provoca una buena expansión del tórax y entrada simétrica de aire. Pero el niño vuelve a presentar apneas inmediatamente al suspender la ventilación. Usted coincide con el otro profesional en que la condición del recién nacido justifica la intubación.
I.
¿Qué factor le ayuda a decidir la intubación en este punto? (recuerde el PRN)
2-13
Cuando usted intenta visualizar las cuerdas vocales la FC del recién nacido cae a 80 lpm. El intento de intubación se suspende. Usted retoma la ventilación con bolsa y máscara. © AAP/AHA
Después de 30 segundos, la FC es de 140 lpm y la expansión torácica es pobre a pesar de controlar la posición y aspirar la vía aérea. Un segundo intento de intubación resulta exitoso. Hay buena expansión torácica y los ruidos respiratorios pueden escucharse en ambos campos pulmonares y son simétricos.
La posición del tubo endotraqueal debe ser confirmada inmediatamente después de su colocación. Esto habitualmente se realiza mediante la visualización del pasaje del tubo a través de las cuerdas vocales, la auscultación de ambos campos pulmonares y del estómago, y la observación de un buen movimiento torácico con mejoría de la frecuencia cardíaca y de la saturación de oxígeno. Se recomienda confirmar la ubicación endotraqueal del tubo con un detector de dióxido de carbono (CO2 ) ) exhalado. El sensor colorimétrico de este aparato cambia de color con cada exhalación de dióxido de carbono y es confiable después de la tercera a sexta respiración en recién nacidos que tienen una perfusión regular a buena en los pulmones. El detector de CO 2 exhalado: acorta el tiempo necesario para confirmar la inserción del tubo endotraqueal en la tráquea, y disminuye la posibilidad de error clínico al realizar esta evaluación.
Detecto De tectorr de CO2 exhalado
Este recién nacido no reúne criterios para continuar la reanimación. Usted continúa la ventilación a través del tubo endotraqueal, abandona la Secuencia de Reanimación e inicia la Evaluación Primaria ACoRN.
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ACoRN
Reanimación
ACoRN
Capítulo 2 – Respuestas
Respuestas Re spuestas a las pr eguntas del capítulo 2 Caso # 1: I.
¿A quién y cómo solicita ayuda cuando es necesario reanimar en su lugar de trabajo? ¿A quién?
Complete y derive a su lista de contactos
¿Cómo?
Complete y derive a su lista de contactos
II.
Ejemplos de áreas en su lugar de trabajo, donde usted debería tener equipo para reanimación. Sala de Partos
Quirófano
2-15
Unidad Neonatal
Sala de Puerperio
Caso # 2: I.
¿Qué factor le ayuda a decidir la intubación en este punto? Apnea recurrente (ventilación prolongada con bolsa y máscara) máscara)
Bibliografía
International Liaison Committee on Resuscitation. Part 7: Neonatal resuscitation. Resuscitation 2005; 67:293-303. Kattwinkel J, ed. Neonatal Resuscitation. Textbook. 5th Edition. American Academy of Pediatrics and American Heart Association, 2006. Martin RJ, Bookatz GB, Gelfand SL, Sastre J, Arduini A, Aguar M, Escrig R, Vento M. Consequences of neonatal resuscitation with supplemental oxygen, Semin Perinat 2008; 32(5):355-66. O’Donnell C, Kamlin C, Davis P, Carlen J, Morley C. Clinical assessment of infant colour at delivery. Arch Dis Chil Fetal Neonatal Ed, 2007; 92:F465-467.
2-16
ACoRN
Capítul Ca pítulo o3
Respiratorio
Objetivos Cuando finalice este capítulo, usted deberá ser capaz de: 1. Identificar a los recién nacidos que requieren intervenciones o asistencia respiratoria. 2. Aplicar la Secuencia Respiratoria. Respiratoria. 3. Determinar los requerimientos de oxígeno y seleccionar un método apropiado de suministro de oxígeno. 4. Utilizar el Puntaje Respiratorio para organizar el cuidado en base a la gravedad de la dificultad respiratoria. 5. Reconocer la necesidad y el modo de iniciar la asistencia respiratoria. 6. Realizar interpretaciones básicas de radiografías de tórax y de resultados de gases en sangre. 7. Reconocer y tratar las causas comunes de dificultad respiratoria. 8. Reconocer cuándo pasar hacia otra Secuencia ACoRN.
ACoRN
3-1
Capítulo 3 – Introducción
Conceptos Clave
1. El establecimiento de la ventilación y la prevención de la hipoxia son condiciones necesarias para una transición exitosa desde la circulación fetal a la neonatal. 2. La oxigenación es decisiva para la función celular, tisular y orgánica. 3. La causa más común de insuficiencia cardiorrespiratoria en el recién nacido es la hipoxemia; ésta es corregida por una ventilación y oxigenación adecuadas. 4. Los procesos que interfieren con la insuflación y posterior ventilación de los pulmones del recién nacido, causan dificultad respiratoria. 5. El objetivo de una detección e intervención temprana de la dificultad respiratoria, es optimizar la ventilación y la oxigenación. 6. La dificultad respiratoria grave es precursora de la insuficiencia respiratoria. 7. Los recién nacidos con dificultad respiratoria grave, apnea frecuente o intermitente o jadeo respiratorio requieren de atención inmediata que
incluye la intubación y la ventilación. 8. La dificultad respiratoria puede ser un signo de infección que requiere tratamiento inmediato. 9. Los recién nacidos prematuros tienen una reserva respiratoria deficiente y pueden requerir de una intervención más temprana. 10. El Puntaje Respiratorio ACoRN es una guía para la intervención. 11. Los recién nacidos con requerimiento de oxígeno en aumento, requieren de una observación minuciosa.
Destrezas
3-2
Interpretación de gases en sangre Interpretación de radiografía de tórax Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) Acceso vascular de emergencia - Cateterización Cateterización umbilical venosa Detector de CO2 exhalado Administración de oxígeno a flujo libre Ventilación mecánica Neumotórax - Transiluminación torácica Neumotórax - Colocación de un drenaje torácico Neumotórax - Aspiración con aguja Premedicación para la intubación Oximetría de pulso Surfactante
ACoRN
Respiratorio
Introducción
La Secuencia Respiratoria es la primera área de interés en la Evaluación Primaria ACoRN, porque refleja la importancia crítica de establecer y mantener una ventilación y oxigenación adecuadas en el tratamiento del recién nacido enfermo o en riesgo. Los desórdenes respiratorios transitorios o persistentes están entre las condiciones más comunes encontradas en cuidados neonatales, particularmente en recién nacidos prematuros. La atención a los signos y síntomas tempranos de insuficiencia respiratoria, a menudo prevendrá el deterioro o la inestabilidad posteriores. Una transición cardiopulmonar exitosa desde la vida intrauterina hacia la extrauterina implica una serie de cambios comenzando por la ligadura del cordón umbilical y con la aeración y ventilación de los pulmones inmediatamente después de nacer.
Durante este proceso el líquido en los alvéolos es reemplazado por aire, los vasos sanguíneos pulmonares se dilatan y aumenta el flujo sanguíneo qu quee regresa desde los pulmones hacia la aurícula izquierda. Como resultado se tiene que la presión en la aurícula izquierda aumenta y el foramen oval se cierra.
An tes d el nac imi ento : las vías aér eas y alvéolos están llenos de líquido y los vasos sanguíneos pulmonares están contraídos.
ACoRN
Después del nacimiento: las vías aére Después aéreas as y alvéolos están llenos de aire y los vasos sanguíneos pulmonares están dilatados.
3-3
Capítulo 3 – Introducción
El intercambio gaseoso a nivel alveolar incrementa el nivel de oxígeno en la sangre con posterior descenso de la resistencia vascular pulmonar. El ductus arterioso se contrae y se establece la ventilación y la circulación normal del recién nacido.
La demora o incapacidad para completar la transición extrauterina ocasiona problemas respiratorios neonatales, como en los casos de,
ennacido la reabsorción retardo del recién (TTRN)de líquido alveolar: taquipnea transitoria falta de estabilidad en la insuflación del alvéolo luego que el líquido se ha reabsorbido, debido a la deficiencia del surfactante pulmonar: síndrome de dificultad respiratoria (SDR) obstrucción de los bronquiolos y alvéolos: síndromes de aspiración infección pulmonar: neumonía persistencia de presión pulmonar elevada: hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPN) compresión extrínseca del pulmón: neumotórax hipoplasia pulmonar: hernia diafragmática congénita u oligoamnios grave y prolongado, a partir del segundo trimestre.
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ACoRN
Respiratorio
La Secuenci Secuenci a Respir Respir atoria
ACoRN
3-5
Capítulo 3 – Introducción
Signos de Al ert a
Un recién nacido que presenta uno o más de los siguientes Signos de Alerta ingresa en la Secuencia Respiratoria:
La dificultad respiratoria en un recién nacido también se describe como respiDificultad ración dificultosa o aumento del trabajo respiratorio. Los signos de dificultad respiratoria respiratoria son: aleteo nasal: movimientos de aleteo hacia afuera de las fosas nasales durante la inspiración, en un intento por aumentar el ingreso de aire hacia los pul
mones. quejido: sonidos audibles producidos cuando el recién nacido exhala contra una glotis parcialmente cerrada, en un esfuerzo por mantener la presión al final de la espiración.
retracción intercostal o tiraje: retracciones de los espacios intercostales debido al incremento de la presión negativa intratorácica. i ntratorácica. Las retracciones leves afectan sólo los espacios intercostales; las retracciones moderadas afectan los espacios intercostales y subcostales; las retracciones graves afectan los espacios intercostales, subcostales y esternales. retracción o tiraje esternal: movimientos paradójicos de retropulsión del esternón durante la inspiración, debido al incremento de la presión negativa intratorácica. jadeo: signo ominoso de hipoxia cerebral caracterizado por respiraciones agónicas, profundas, aisladas o en salva, lentas e irregulares.
Frecuencia La frecuencia respiratoria normal del recién nacido es 40 a 60/minuto. Una respiratoria frecuencia respiratoria > 60/minuto (taquipnea) generalmente indica dificultad > 60/minuto respiratoria. Recibe Este Signo de Alerta identifica a los recién nacidos que ya reciben asistencia asistencia respiratoria, con presión positiva constante en la via aérea (CPAP) o con intermitente (ventilacion manual o mecá mecánica). nica). respiratoria ventilación a presión positiva intermitente
Pasos Centrales
Los Pasos Centrales son las intervenciones y actividades de monitoreo aplicables a todos los recién nacidos que q ue ingresan a la Secuencia Respiratoria. Estos incluyen, controlar la permeabilidad de la vía aérea y la respiración administrar el oxígeno según sea necesario para mantener una SpO2 de 88 a
95% comenzar / continuar monitoreos de: oximetría de pulso o cardiorrespiratorio o o presión arterial analizador de la concentración oxígeno o calcular el Puntaje Respiratorio en los recién nacidos con respiración espontánea.
3-6
ACoRN
Respiratorio
Calificar la gravedad de la dificultad respiratoria es una habilidad adquirida
Puntaje Respiratorio con la experiencia. El Puntaje Respiratorio ayuda al clínico a reconocer los
componentes que necesitan evaluación. evaluación. El Puntaje se utiliza en los recién nacidos que respiran espontáneamente, incluyendo a los tratados con CPAP. No es utilizado en recién nacidos que ya reciben ventilación (presión positi va intermitente). La Tabla de Puntaje Respiratorio muestra los 6 componentes de la evaluación respiratoria con su descripción. Los primeros 5 componentes ayudan a cuantificar el grado de la dificultad respiratoria. El grado de prematurez se ha incluido en el puntaje por ser el principal modificador de la capacidad del recién nacido para tolerar un determinado grado de dificultad respiratoria. Cada componente puede ser calificado de 0 a 2 puntos.
El Puntaje Respiratorio Puntaje
0
1
2
Frecuencia respiratoria
40 a 60 por minuto
60 a 80 por minuto
> 80 por minuto
Requiere oxígeno1
No
≤ 50%
> 50%
Retracciones
No
Leve a moderada
Grave
Quejido
No
Con estimulación
Continuo en reposo
Fácilmente audibles
Disminuidos
Escasamente audibles
> 34 semanas
30 a 34 semanas
< 30 semanas
Sonidos respiratorios al auscultar Prematurez
A un recién nacido que recibe oxígeno, antes de analizar su concentración, se le asigna un puntaje de “1”
1
Adaptado de Downes JJ, Vidyasagar D, Boggs TR Jr, Morrow GM 3rd. Respiratory distress syndrome of newborn infants. I. New clinical scoring system (RDS score) with acid-base and blood-gas correlations. Clin Pediatr 1970; 9(6):325-31.
El Puntaje Respiratorio es la suma de los 6 puntajes individuales. El Puntaje Respiratorio también es útil para monitorear la gravedad de la dificultad respiratoria en el transcurso del tiempo, en un recién nacido que respira espontáneamente. La interpretación del Puntaje Respiratorio y su uso por sí mismo o conjuntamente con otros hallazgos se describe en la Organización del Cuidado.
ACoRN
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Capítulo 3 – Introducción
Organización del Cuidado
Los objetivos en el cuidado de los recién nacidos con problemas respiratorios son: asegurar que la ventilación y la oxigenación sean adecuadas, y proveer una intervención temprana y apoyo según sea necesario. La organización del cuidado se basa principalmente en la gravedad de la dificultad respiratoria según sea identificada en el Puntaje Respiratorio, y en segundo lugar en la información clínica adicional. Dificultad respiratoria leve Puntaje Respiratorio < 5 que comienza desde el nacimiento y dura < 4 horas.
Dificultad respiratoria moderada Puntaje Respiratorio de 5 a 8 Dificultad respiratoria leve (Puntaje Respiratorio 8 Recién nacidos con apnea grave o jadeo Recién nacidos que ya reciben ventilación debido a una insuficiencia respiratoria diagnosticada durante la Secuencia de Reanimación o en un pasaje previo por la Secuencia Respiratoria.
Otros factores que incrementan el riesgo de que un recién nacido no pueda mantener la respiración (insuficiencia respiratoria) incluyen, el grado de prematurez los recién nacidos cuya edad gestacional es 50% Broncogramas aéreos en lóbulos superiores e inferiores
En la radiografía previa:
1) Marque con una T el extremo del tubo endotraqueal. 2) Marque con una C la carina. 3) Trace una línea a lo largo de de cualquier área de la silue silueta ta cardiaca o del diafragma que se pueda ver claramente.
ACoRN
3-15
Capítulo 3 – Introducción
3 - Síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial (SALAM)
La aspiración perinatal de meconio produce una combinación de obstrucción de la vía aérea pequeña y grande, neumonitis, inacti vación del surfactante, y alteración alteración de la relación ven ventilación/pertilación/perfusión. Es una enfermedad de recién nacidos de postérmino y a término, y a veces de los prematuros tardíos (con un tracto gastrointestinal funcionalmente maduro), que han nacido en presencia de meconio. Es más frecuente en recién nacidos deprimidos o si s i el meconio es espeso o grumoso. Los recién nacidos pueden presentar cualquier grado de dificultad respiratoria y requerimientos de oxígeno. Se puede acompañar de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. El SALAM grave puede poner la vida en peligro y requiere cuidado especializado inmediato. SALAM moderado a grave:
o o
o
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Volumen pulmonar normal o inc rementado Los campos pulmonares se muestran algodonosos, con infiltr ados gruesos en parches, y áreas aasimétricas simétricas de hiperinsufl ación interpuestas con área áreass de atelectasias La silueta cardiaca y el diafragma en general se encuentran signific ativamente borrados por áreas de atele atelectasia ctasia pulmonar
ACoRN
Respiratorio
4. Neumotórax
Escape aéreo hacia el espacio pleural. Se presenta con mayor frecuencia en recién nacidos con enfermedad pulmonar (síndromes de aspiración, SDR) que reciben asistencia respiratoria (CPAP o ventilación). También puede ocurrir con respiraciones espontáneas y en ausencia de enfermedad pulmonar (durante las primeras respiraciones espontáneas). Los recién nacidos se presentan con un incremento agudo de la l a dificultad respiratoria y de los requerimientos de oxígeno. El neumotórax a tensión se puede presentar como colapso cardio vascular de comienzo súbito. Un neumotórax moderado o grave requiere la colocación de un drenaje torácico. Un neumotórax pequeño con dificultad respiratoria mínima y sin deterioro cardiovascular, se puede mantener en observación hasta que se solucione espontáneamente.
Neumotórax pequeño :
o
o
o
El volumen del hemitórax es simil ar en el lado afecta afectado do y en el no afectado El lado afectado es más radiolúcido y se observa un r eborde negro de aire (flechas) entre la pared torácica y el tejido pulmonar que no cont iene trama pulmonar La silueta cardiaca no se encuentra desplazada hacia el lado no afectado
ACoRN
Capítulo 3 – Introducción
Neumotórax de tamaño mediano:
3-17
o
o
o
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El volumen d el hemitórax del lado afectado, es levemente superior al del lado n o afectado El lado afectado es más radiolúcido y se ve un r eborde negro de aire entre la pared torácica y el tejido pulmonar (flecha) que no contiene trama pulmonar La silueta cardiaca está levemente desplazada desplazada hacia el lado n o afectado
ACoRN
Respiratorio
Neumotórax a tensión – vista antero-posterior (AP):
o
o
o
El volumen del h emitórax del lado afectado es marcadamente mayor que el del lado no afectado, y el diafragma puede estar aplanado El lado afectado es más radiolúcido y se ve un r eborde negro de aire entre la pared torácica y el tejido pulmonar que no contiene trama pulmonar La silueta cardiaca está marcadamente desplazada hacia el lado no afectado
Neumotórax grande a tensión – vista lateral:
o
o
El neumotórax se encuentra representado por una gran radiolucidez anterior y luc idez a nivel del diafragma El diafragma está aplanado
ACoRN
3-19
Capítulo 3 – Introducción
Otros signos radiográficos encontrados en los escapes de aire:
En el neumomediastino, el timo está delimitado delimitado y puede parecer que se eleva desde la superficie cardiaca, dando la impresión de una “mariposa” o “vela”. En el neumopericardio, se ve un halo alrededor del corazón. Neumomediastino y neumotórax izquierdo:
Signos de neumomediastino: o la flecha muestra un timo elevado, radiológicamente referido como “ signo de la ve vela” la” o el aire se ve en el lado derecho del corazón, dirig iéndose hacia el cuello Signos de neumotórax: o todo el hemitórax izquierdo es hiperlúcido o la mayor parte del aire se encuentra delante del pulmón (no se puede ver el borde pulmonar) o el tamaño es moderado (no hay desplazamiento del mediastino ni depresión del diafragma).
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Respiratorio
5. Neumonía
Infiltrado infeccioso de los pulmones, generalmente con apariencia intersticial y difusa, en lugar de lobar. Es más probable que ocurra en presencia de factores de riesgo para sepsis (por ejemplo ruptura prolongada de membranas, colonización materna con EGB, o corioamnionitis). Al comienzo, los recién nacidos nacidos pueden o no presentar presentar compromiso sistémico, pero el curso clínico puede ser fulminante. La incapacidad de descartar una neumonía por su apariencia clínica o radiográfica fundamenta la recomendación de tratar con antibióticos endovenosos a todos los recién nacidos con enfermedad respiratoria.
Hallazgos radiográficos:
el diagnóstico radiogr áfico es siempre presuntivo ya que la radiografía de tórax pu ede ser similar a las del SDR, T TTRN TRN,, y ocasionalmente SALAM el volumen pulm onar puede estar moderada a notablemente aumentado los campos pulmo nares pueden mostrar densidades eenn parche y diversos grados de opacidad y broncog ramas
aéreos el diafragma y la silueta cardiaca pueden estar borrados puede haber haber discreto comp romiso segmentario o lobar pero no es común
ACoRN
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Capítulo 3 – Introducción
Otras causas de insuficiencia respiratoria del recién nacido 1. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPN)
Es una falla en la caída normal de la resistencia vascular pulmonar luego del nacimiento, cuyo resultado es la disminución del flujo sanguíneo pulmonar, el cortocircuito bidireccional o de derecha a izquierda a través del ductus arterioso o de derecha a izquierda a través del foramen oval, y la regurgitación tricuspídea. Generalmente tiene un componente vascular de origen prenatal subyacente que incluye el aumento de la muscularización y reactividad vascular, la disminución de la vascularización vascularización pulmonar, y/o un unaa distribución vascular anormal. La HPPN generalmente se desencadena por condiciones respiratorias tales como SDR, SALAM, neumonía o hernia diafragmática
congénita, pero en también puede ocurrir como alteraciónpulmoprimaria de la transición ausencia de enfermedad deluna parénquima nar. Se presenta con insuficiencia respiratoria hipóxica (con alto requerimiento de oxígeno), oxigenación lábil, y el análisis de gases en sangre o la oximetría de pulso, pueden mostrar que la oxigenación preductal es mayor que la posductal. El diagnóstico siempre debe confirmarse por ecocardiografía para descartar una anatomía cardio vascular anormal.
La HPPN puede poner la vida en riesgo y requiere tratamiento tratamiento especializado inmediato.
Hipertensión Pulmonar Persistente 1. 1. Cortocircuit o de derecha a izquierda a través del ductus arterioso permeable 2. 2. Cortocircuit o de derecha a izquierda a través del foramen oval permeable 3. 3. Insuficiencia tricusp ídea funcional y regur gitación debida a disfunción del ventrículo derecho
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ACoRN
Respiratorio Disminución global en el número de vías aéreas y espacios de intercambio gaseoso (sacos alveolares o alvéolos). Ocurre en recién nacidos que experimentaron una insuflación pulmonar intrauterina insuficiente debido a: oligoamnios grave como resultado de o - ruptura de las membranas en el segundo trimestre - agenesia renal - obstrucción de la vía urinaria o hernia diafragmática congénita (HDC) o enfermedad neuromuscular con disminución de la respiración fetal Se presenta al nacer como dificultad respiratoria grave. Existe un riesgo aumentado de HPPN y neumotórax. La hipoplasia pulmonar puede poner la vida en riesgo y requiere
2. Hipoplasia pulmonar
cuidado especializado inmediato Hallazgos radiográficos: - Campos pulmonares pequeños, pero a veces limpios. - En la hernia diafragmática congénita se ve una lesión que ocupa espacio, con mayor frecuencia en el lado izquierdo. Hernia diafragmática congénita izquierda
La burbuja gástri ca se encuentra en el abdomen Hay Hay una lig era desviación del mediastino hacia la
o o
derecha Presencia Presencia de aire en el intestino localizado en el hemotórax izquierdo
o
ACoRN
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Capítulo 3 – Introducción
Hernia diafragmática congénita grave del lado izquierdo
El estómago se encuentra en el tórax (vea el extremo radio opaco de la SOG intratorácica). o Ha Hayy un notable desplazamie desplazamiento nto mediastínico hacia el lado derecho, con el bor de cardíaco cercano a la pared torácica, debido a la hernia diafragmática cong énita izquierda. o
Nota: no hay aire en el intestino debido a que el recién nacido fue int ubado inmediatamente después del nacimiento (no se realizó ventilación con bolsa y m áscara) áscara),, y se le administró un relajante neuromuscular (no puede deglutir aire).
Tratamiento específico
El Tratamiento específico depende del diagnóstico específico, y se discute a continuación en los casos ilustrativos.
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ACoRN
Respiratorio
Caso Ca so Respirator io # 1 – Dificu ltad respi ratori a le leve ve en un recién nacid o a término Una niña nace por cesárea a las 38 semanas de edad gestacional. Fue una cesárea electiva por presentación podálica. Nace vigorosa. Se le solicita evaluarla en la sala de recuperación a los 30 minutos de vida debido a que la niña presenta quejido espiratorio. Usted la encuentra cianótica en aire ambiente, con respiraciones regulares, aleteo nasal leve y quejido espiratorio audible cuando se le estimula. Tiene tiraje intercostal y retracción esternal leve. Su frecuencia cardiaca es 120 lpm.
¿Qué significa Cianosis?
Cianosis es el término usado habitualmente para describir la cianosis central. La respiración de la recién nacida es dificultosa pero es considerada efectiva dado que la frecuencia cardiaca es mayor de 100 lpm y la respiración es regular; sin embargo, la cianosis es uno de los Signos de Alerta para reanimación inmediata. Usted lleva a la niña a una servocuna en el área de reanimación neonatal.
Reanimación
Evaluación Primaria
Respiración inefectiva FC < 100 lpm Cianosis central
ACoRN
Sí
Secuencia de Rean R eanimación imación
Solicite ayuda Disponga el equipo Proporcione Proporci one calor Controle la posición Libere la vía aérea (^) Estimule Administre oxígeno Inicie monitoreo: - oximetría - cardiorrespiratorio cardiorrespir atorio - presión sanguínea Respiración inefectiva FC < 100 lpm
No
ACoRN
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Capítulo 3 – Caso # 1 Usted realiza los Pasos Centrales de la Secuencia de Reanimación, y provee oxígeno suplementario con máscara. La respiración de la niña se mantiene dificultosa pero regular, la frecuencia respiratoria es 70/minuto, y la frecuencia cardiaca 140 lpm. Usted nota que la coloración de la niña ha mejorado en respuesta a la administración de oxígeno. Usted sale de la Secuencia de Reanimación y completa la Evaluación Primaria ACoRN. Las observaciones adicionales realizadas a fin de completar la Evaluación Primaria ACoRN indican que no se conoce la glucemia, y la recién nacida tiene riesgo de desarrollar hipoglucemia debido a que presenta dificultad respiratoria, y no ha sido alimentada. La temperatura de la recién nacida también es desconocida y tiene riesgo de inestabilidad térmica.
Infección Factor de riesgo para infecciòn Signo de alerta ACoRN con * Deterioro clínico
Respiratorio Respiración dificultosa* Frecuencia respiratoria > 60/min* Recibe asistencia respiratoria*
Termorregulaciónn T < 36,3 or > 37,2ºC axilar* Riesgo aumentado de inestabilidad térmica
Cardiovascular Pálido, reticulado o gris* Pulsos débiles o TA baja* Cianosis que no responde al O 2 FC > 220 lpm
Lista de Proble mas Respiratorio ? Cardiovascular Neurológico
Quirúrgico Líquidos y Glucosa Termorregulación Infección
Adminis tración de Líquidos y Glucosa Glucemia < 47 mg/dl Riesgo de hipoglucemia No se alimenta/n alimenta/no o debe alimentarse
Secuencias
Considere traslado
Neurológico Tono anormal* Temblores Convulsiones*
Quirúrgico Defecto de la pared abdominal anterior Vómitos o dificultad para deglutir Distensión abdominal Eliminación tardía de meconio o ano imperforado
La recién nacida muestra dos de los Signos de Alerta de la Secuencia Respiratoria. Usted ingresa a la Secuencia Respiratoria y realiza los Pasos Centrales.
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ACoRN
Respiratorio
Respiratorio
Frecuencia respiratoria > 60/min* Dificultad respiratoria*
Recibe asistencia respiratoria* SÍ
Secuencia Respiratoria
Controle vía aérea permeable / respiración stre O 2 necesario para mantener Admini SpO2 88-95% / continúe monitoreo: Comience - oximetría de pulso - cardiorrespiratorio - presión sanguínea respira espontáneamente calcule el SiPuntaje Respiratorio ACoRN - concentración de O 2
Usted se asegura que la vía aérea se encuentre permeable y bien posicionada. Durante la auscultación los sonidos respiratorios se escuchan fácilmente en ambos pulmones. Se administra oxígeno suplementario mediante una máscara.
¿Cómo se puede administrar oxígeno suplementario durante la reanimación de un recién nacido que respira espontáneamente?
Adm in inist ist rac ració iónn de o xígen o ddur urant antee la reanim r eanim ació n: Bolsa inflable por flujo
Másca Máscara ra de oxígeno
© AAP/AHA
Oxíge Oxígeno no por tubuladura
Utilice una bolsa inflada por flujo, máscara de oxígeno o tubuladura con oxígeno ubicadas cerca de la cara del recién nacido Administre mezcla de aire y oxígeno, u oxígeno a un flujo de 5 L/minuto La bolsa inflada por flujo permite la entrega de la concentración deseada de oxígeno, de acuerdo a lo fijado en el mezclador La máscara con oxígeno y la tubuladura, no permiten la entrega de una concentración deseada de oxígeno de acuerdo con lo fijado en el mezclador pues se incorpora aire ambiente en grado variable.
ACoRN
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Capítulo 3 – Caso # 1
Admi Ad mi ni strac st ració ión n de d e oxígen ox ígeno o a flu f lujo jo li bre br e duran du rante te la l a reani mació mac ión n © AAP/AHA
Administración de oxígeno a un recién nacido que respira espontáneamente, durante dura nte la estabilización Halo de oxígeno
Se coloca sobre la cabeza del recién nacido para contener el la mezcla de aire que respira el recién nacido Se administra una mezcla humidificada de oxígeno y aire a la concentración deseada Un flujo de 5 a 10 L/minuto dentro del halo previene la acumulación de CO 2 Permite administrar la concentración deseada de oxígeno de acuerdo a lo fijado
en el mezclador Se puede determinar la concentración exacta de oxígeno suministrada colocando un analizador de oxígeno cerca de la boca del recién nacido La concentración de oxígeno se ajusta modificando los parámetros del mezclador para alcanzar la SpO2 deseada, es decir entre 88 y 95%. La temperatura del gas que ingresa al halo debe ser 32 a 34ºC. 34ºC.
Termómetro Halo
Oxímetro
Incubadora
Sensor de O2
Las incubadoras fabricadas después de 1990 permiten administrar altas concentraciones de oxígeno, humedad y calor de modo consistente, y tienen en su interior un analizador de oxígeno y un mecanismo que ajusta continuamente el flujo de oxígeno para mantener una concentración predeterminada. Las incubadoras más antiguas pueden proveer apenas 30% de oxígeno aunque se alimenten con oxígeno al 100%. o La administración confiable de oxígeno requiere el uso simultáneo de un halo de oxígeno cuando se usan incubadoras antiguas. Las incubadoras no pueden mantener la concentración de oxígeno si se abren las ventanillas o las puertas
El oxígeno al 100% se administra a un flujo < 2 L/minuto. Los flujos más altos, pueden causar presión positiva inadvertida al final de la espiración (PEEP) irritar y secar la mucosa nasal El flujo de oxígeno se ajusta de manera ascendente o descendente para alcanzar la SpO2 deseada, es decir entre 88 y 95%
Cánulas nasales
o
o
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ACoRN
Respiratorio
No es el método preferido para suministrar oxígeno durante el manejo inicial debido a, la incapacidad para determinar la cantidad precisa de oxígeno que recibe el recién nacido, el oxígeno administrado de este modo es fácilmente diluido por el aire que ingresa durante el llanto, la respiración bucal, o el incremento de la frecuencia y profundidad de la respiración.
o
o
¿Por qué es importante medir la concentración de oxígeno suministrada usando un analizador de oxígeno?
Es importante saber si los requerimientos de oxígeno del recién nacido aumentan o disminuyen a lo largo del tiempo ya que los requerimientos de oxígeno > 40 a 50% indican un riesgo más elevado de que el recién nacido no será capaz de mantener la respiración o la oxigena-
ción. ¿Qué medidas determinan la cantidad de oxígeno presente en la circulación del recién nacido? Saturación de oxígeno de la hemoglobina (SO2 )) o oximetría de pulso (SpO2 )) o muestra arterial (SaO2 )) Presión parcial de oxígeno (PO2 )) o muestra arterial (PaO2 )) Concentración de hemoglobina
Es importante entender la diferencia entre saturación de oxígeno de la hemoglobina (SO2) y presión parcial de oxígeno (PO 2)
El oxígeno es transportado en la sangre ya sea unido a moléculas de hemoglobina, o disuelto en el plasma en una proporción aproximada de 40 a 1. La SO2, medida en porcentaje (%), representa la saturación de hemoglobina, el porcentaje de moléculas de hemoglobina que están unidas al oxígeno.
ACoRN
3-29
Capítulo 3 – Caso # 1
La PO2, medida en mmHg, es la presión parcial ejercida por las moléculas de oxígeno disueltas en el plasma; cuanto más alta es la PO 2 mayor es la cantidad de oxígeno unida a la hemoglobina. o a medida que la PO2 disminuye en la circulación capilar, el oxígeno es liberado hacia los tejidos. o cuando la PO2 aumenta en los capilares alveolares el oxígeno se une a la hemoglobina.
Para los fines prácticos es correcto asumir que, La SO2 determina cuánto oxígeno es transportado en la sangre La capacidad máxima de transporte de oxígeno en la sangre se alcanza cuando la SO2 llega al 100%.
La relación entre PO2 y SO2 se expresa figurativamente en la curva de disociación de la hemoglobina. % Saturación de Oxihemoglobina
• Hemoglobina fetal • Hemoglobina adulta pH alto pH bajo PCO2 baja PCO2 alta Hipotermia Hipertermia
SaO2
En la parte empinada de la curva de saturación de la hemoglobina, la SO2 aumenta rápidamente con la PO2 hasta que la SO2 alcanza aproximadamente 75% y la PO 2 aproximadamente 35 a 40 mmHg. En la parte plana de la curva, una vez que la SO 2 excede el 95%, cambios grandes en la PO2 dan como resultado pequeños cambios en la SO2 o una SO2 de 98 a 100% puede reflejar cualquier valor de PO2 ≥ 90 mmHg.
Indica cuánto oxígeno está unido a la hemoglobina en la sangre arterial. La cantidad de oxígeno transportada por la sangre es determinada por la SaO 2 y la concentración de hemoglobina, y no por la PaO2. el rango deseado para la SaO2 en recién nacidos que reciben oxígeno es 88 a 95%. la SaO2 es un indicador sensible de hipoxemia. la SaO2 es un mal indicador de hiperoxemia o una vez que la PO2 es > 80 a 90 mmHg, la SaO2 será 100% cualquiera sea el valor de la PO2 una cantidad mínima de oxígeno adicional se transporta por la sangre con SaO2 > 95%.
3-30
ACoRN
Respiratorio PaO2 Indica cuán bien el pulmón transfiere el oxígeno inspirado hacia la sangre. La
magnitud delelimpedimento en la función es proporcional rencia entre oxígeno inspirado (%) y el pulmonar oxígeno arterial (PaO2 ). ). a la dife el rango deseado para la PaO2 en el neonato es 50 a 70 mmHg la hipoxemia (PaO2 < 50 mmHg) disminuye el flujo sanguíneo hacia los pulmones por incremento de la resistencia vascular pulmonar la hiperoxemia (PaO2 > 70 a 90 mmHg) incrementa el riesgo de daño debido a la toxicidad del oxígeno en recién nacidos a término y pretérminos. Los ejemplos incluyen: o lesión de la retina en prematuros (retinopatía del prematuro) o lesión pulmonar (displasia broncopulmonar) o lesión del cerebro en desarrollo (neurodesarrollo anormal)
¿Cuál es el nivel de saturación seguro para los recién nacidos?
El rangopero idealgeneralmente de la saturación de oxígeno para los recién nacidos contro versial, se recomiendan valores entre 88 y 95%espara los recién nacidos que reciben oxígeno suplementario. Los valores de saturación de oxígeno > 95% pueden asociarse con toxicidad por oxígeno, que es potencialmente perjudicial para todos los tejidos y órganos. Cuanto menor es la edad gestacional, mayor es la vulnerabilidad a la toxicidad del oxígeno. En presencia de una concentración normal de hemoglobina y de una función cardiaca adecuada, la saturación de oxígeno en el rango normal indica indirectamente una entrega adecuada de oxígeno hacia los tejidos, y previene el desarrollo de acidosis y de vasoconstricción pulmonar. El monitoreo de la saturación de oxígeno provee una buena indicación de la
efectividad de las intervenciones respiratorias para la oxigenación de la sangre pero no es un buen indicador de respiración o ventilación efectivas. Oximetría de pulso La oximetría de pulso se usa frecuentemente para monitorear la oxigenación (SpO2) de un recién nacido porque no es invasiva, es fácil de usar y provee lecturas inmediatas en una pantalla. La SpO2 refleja estrechamente la SaO2.
Oximetría de pulso
Usted cambia el modo de administración de oxígeno a un halo de oxígeno, y determina el % de oxígeno necesario para mantener la SpO2 en el rango de 88 a 95%. Calcula el Puntaje Respiratorio, asignando 1 punto por cada componente: frecuencia respiratoria (60 a 80/minuto), la niña recibe oxígeno, tiene retracciones leves, y tiene quejido sólo cuando se le la estimula. La edad gestacional de la niña es 38 semanas por lo que usted asigna 0 puntos por no ser prematura.
ACoRN
3-31
Capítulo 3 – Caso # 1 Puntaje
0
1
2
Frecuencia respiratoria
40 a 60/minuto
60 a 80/minuto
> 80/minuto
Requerimiento de O21
No
≤ 50%
> 50%
Retracción
No
Leve a moderada
Grave
Quejido
No
Con estimulación Continuo en reposo
Sonidos respiratorios al auscultar
Fácilmente audibles bilaterales
Disminuidos
Apenas audibles
Prematurez > 34 semanas 30 a 34 semanas < 30 semanas 1 A un recién nacido que recibe oxígeno, antes de analizar su concentración, se le asigna un puntaje de “1”
Usted organiza el cuidado en base al Puntaje Respiratorio. La niña tiene dificultad respiratoria leve, con un puntaje respiratorio de 4. Requiere observación y monitoreo continuo. La historia dirigida revela que el embarazo y la cesárea no presentaron complicaciones, y no hay factores de riesgo para infección: no hubo fiebre materna, las membranas se rompieron al nacer, y la pesquisa prenatal del Streptococcus del grupo B fue negativa. En el examen físico usted nota que la recién nacida está rosada con oxígeno al 30% y que la SpO 2 es 92%. La niña se ve bien a pesar de su sintomatología respiratoria.
sintomatología respiratoria.
La evaluación clínica de la respuesta del recién nacido ante la administración de oxígeno incluye la evaluación del color y la oxigenación, y el efecto sobre la respiración.
Usted piensa que la recién nacida n acida presenta una taquipnea transitoria del recién nacido pero su diagnóstico inicial sólo puede ser dificultad respiratoria leve ya que no se ha tomado una radiografía de tórax y retorna a la Lista de Problemas ACoRN para ingresar a las Secuencias de Administración de Líquidos y Glucosa y Termorregulación.
3-32
ACoRN
Respiratorio
Lista de Problemas Dificultad respiratoria leve (puntaje ACoRN < 5) duración < 4 horas
Dificultad respiratoria moderada (puntaje 5 a 8) Dificultad respiratoria persistente o nueva
Dificultad respiratoria grave (puntaje > 8) Apneas o jadeo Recibe ventilación
Considere / ajuste la asistencia respiratoria (CPAP o VPP)
Intube si no está ya intubado. Optimice la ventilación
Acceso vascular Rx de tórax Gases en sangre Considere interconsulta inmediata
Historia dirigida Exámen físico Revise pruebas diagnósticas realizadas Establezca un diagnóstico presuntivo
TTRN Dificultad respiratoria leve
Si persiste por más de 4 horas evalúe nuevamente el diagnóstico y tratamiento
SDR
Considere surfactante
Aspiración Neumonía HPPN Otras
Cuidados de apoyo
Neumotórax (1)
Considere drenaje torácico y seguimiento con Rx de tórax
Si respira espontáneamente repita el Puntaje Re spiratorio ACoRN Optimice la oxigenación Optimice la asistencia respiratori a ( ajuste parámetros del respirador/CPAP, disminuya o suspenda )
(1) El drenaje de un neumotórax sintomático es prioritario antes de retornar a la Lista de Problemas.
1. ¿Por qué es probable el diagnóstico de TTRN?
Revaluación de la Dificultad
La dificultad respiratoria leve debida a taquipnea transitoria del recién nacido, a menudo se resuelve durante las primeras cuatro horas de vida,
Respiratoria
a medida que el líquido pulmonar se reabsorbe. Los recién nacidos requerirán una evaluación posterior y una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico y guiar la conducta posterior si, la dificultad respiratoria persiste por ≥ 4 horas o empeora los requerimientos de oxígeno aumentan a lo largo de este tiempo.
ACoRN
Capítulo 3 – Caso # 1
Esta revaluación incluye,
revaluación delPuntaje diagnóstico y de la atención repetición del Respiratorio si hay respiración espontánea optimización de la oxigenación optimización de la asistencia respiratoria reingreso al Proceso ACoRN
Los tres Signos de Alerta Respiratorios son signos de alerta ACoRN con el signo de * para recordar que la Infección a menudo se presenta con síntomas respiratorios en el recién nacido. Los recién nacidos a término con dificultad respiratoria leve deberían ingresar en la Secuencia de Infección sólo si exhiben uno o más de los siguientes factores: o dificultad respiratoria por ≥ 4 horas luego de nacer
o
factores declínico riesgo(por paraejemplo, infecciónincremento de los requerimientos de deterioro oxígeno) o necesidad de asistencia respiratoria Todo recién nacido prematuro con cualquier grado o duración de dificultad respiratoria debería ingresar en la Secuencia de Infección y recibir antibióticos. o
Usted cambia el signo de visto bueno por un signo de interrogación en el segundo cuadro de Signos de Alerta para Infección, para recordar que debe revalorar en 4 horas si el niño necesita ingresar a la Secuencia de Infección.
3-33
En la hora siguiente, la enfermera le informa que la niña ya no presenta quejido, tiene frecuencia respiratoria de 50/minuto, está alerta y activa. El oxígeno suplementario se disminuye gradualmente mientras se monitorea en forma permanente la SpO2. Luego de una hora, la niña tiene una saturación de 93% en aire ambiente.
3-34
ACoRN
Respiratorio
Caso Ca so respi ratori o # 2 - D Difi ifi cult ad respirator respiratoria ia e en n un recién nacido pr ema ematur turo– o– Uso del CPAP (Presión Positiva continua en la vía aérea)
Un niño de 2240 gramos nace a las 34 semanas de gestación por parto vaginal cefálico espontáneo, luego de un embarazo complicado por rotura de membranas y trabajo de parto prematuro. El bebe lloró al nacer y requirió reanimación mínima. El puntaje de Apgar fue 7 al primer minuto y 8 al quinto minuto. Después de la reanimación inicial, desarrolla una respiración regular pero dificultosa, quejido audible cuando se encuentra en reposo, y retracción esternal leve. La frecuencia respiratoria es 72/minuto y la frecuencia cardiaca es 160 lpm. Requiere oxígeno para permanecer rosado. rosado.
I.
¿Cuál es la definición de respiración inefectiva?
II.
En este momento, ¿el niño presenta algún Signo de Alerta para la Secuencia de Reanimación?
ACoRN
3-35
Capítulo 3 – Caso # 2 El recién nacido está en el área de cuidados especiales neonatales de su hospital comunitario. Está servocuna con es servocontrol recibiendorespiratoria oxígeno al es 35% con haloy cefálico. Laubicado lectura en del una oxímetro de pulso 92%. La frecuencia 72/minuto la frecuencia cardiaca 160 lpm. La tensión arterial no invasiva es 48/30, media de 36 mmHg, valores normales para un bebe nacido a las 34 semanas de gestación. Usted observa al niño, nota que el color de su piel es rosado y que se encuentra en una posición de semi-flexión característica es de un bebe nacido a dicha edad gestacional. Hay quejido expiratorio cuando está en reposo y tiene retracciones intercostales y subcostales leves. Usted ausculta el tórax y encuentra que hay una disminución bilateral de la entrada de aire. aire.
III.
Complete la Evaluación Primaria en el siguiente diagrama para generar la Lista de Problemas.
3-36
ACoRN
Respiratorio Su Evaluación Primaria indica que hay cuatro áreas de interés en la Lista de Problemas.
Usted ingresa en la Secuencia Respiratoria, realiza los Pasos Centrales, y calcula el Puntaje Respiratorio ACoRN:
Puntaje Frecuencia respiratoria
0
40 a 60 por minuto
1
60 a 80 por minuto
2
> 80 por minuto
Requerimiento de O21
No
≤ 50%
> 50%
Retracciones
No
Leve a moderada
Grave
Quejido
No
Con estimulación
Quejido expiratorio
Fácilmente audibles
Disminuidos
Poco audibles
> 34 semanas
30 a 34 semanas
< 30 semanas
Sonidos respiratorios a la auscultación Prematurez
A un recién nacido que recibe oxígeno, antes de analizar su concentración, se le asigna un puntaje de “1” 1
El Puntaje Respiratorio ACoRN suma 7. Indica una dificultad respiratoria moderada y que se puede necesitar asistencia respiratoria.
ACoRN
3-37
Capítulo 3 – Caso # 2
Dificultad respiratoria leve (puntaje ACoRN < 5) duración < 4 horas
Dificultad respiratoria
moderada (puntaje 5 a 8) Dificultad respiratoria persistente o nueva
/ ajuste Considere asistencia respiratoria (CPAP o VPP)
Historia dirigida Examen físico
Dificultad respiratoria grave (puntaje > 8)
Lista de Problemas
Apneas o jadeo Recibe ventilación
Intube si no está ya intubado, “ Optimice la ventilación
Acceso o vascular Acces Rx de tórax Gases en sangre Considere interconsulta
Revise pruebas diagnósticas realizadas Establezca lezca u n diagnóstico p resu resuntivo ntivo Estab
IV.
Nombre dos tipos de asistencia respiratoria con los cuales cu ales se puede asistir a recién nacidos con dificultad respiratoria moderada.
Presión positiva La administración de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) durante la continua en la vía respiración espontánea, estabiliza la vía aérea pequeña y la l a pared torácica, y preaérea (CPAP) viene atelectasias al final de la espiración. El CPAP disminuye la necesidad de intubación endotraqueal y la ventilación mecánica en recién nacidos nacido s con dificultad respiratoria moderada y buen esfuerzo respiratorio.
El CPAP sólo debe ser administrado y supervisado en presencia de personal capacitado, en un ambiente con recursos adecuados para el cuidado de un recién nacido que requiere asistencia respiratoria. El propósito del CPAP es, mejorar la PO2 arterial a fin de reducir la concentración de oxígeno inspirado en recién nacidos con dificultad respiratoria que no requieren ventilación mecánica
facilitar el retiro de la ventilación mecánica al recién nacido tratar el apnea en algunos recién nacidos prematuros o el CPAP reduce la apnea obstructiva y la mixta, pero no tiene efecto sobre la apnea central.
3-38
ACoRN
Respiratorio El CPAP está contraindicado en recién nacidos, con respiración inefectiva, con esfuerzo respiratorio disminuido (respiración irregular o apnea) incapaces de respirar espontáneamente (por ejemplo, trastornos del sistema nervioso central) que se irritan fácilmente o no toleran el CPAP en los casos donde la ingestión excesiva de aire es indeseable. o obstrucción gastrointestinal o enterocolitis necrosante o hernia diafragmática congénita.
El CPAP puede ser administrado utilizando, cánulas nasales máscaras nasales
tubo nasofaríngeo.
El CPAP puede ser generado por, respiradores en modo CPAP circuitos con flujo libre de gas con salida hacia una trampa de agua (CPAP de burbuja) o válvula generadores de flujo para uso infantil una bolsa inflada por flujo y una máscara (transitoriamente) reanimador con pieza en T.
Presión p osi tiva c onti nua en l a vía aé aérea rea (C (CPAP PAP))
Usted decide iniciar CPAP nasal porque el niño presenta dificultad respiratoria moderada. Cuenta con la presencia de personal familiarizado con el uso de CPAP y el hospital posee recursos adecuados para el cuidado de un recién nacido con necesidad de asistencia respiratoria. Se coloca acceso vascular por una vena periférica y se ordena una radiografía de tórax. Se extrae sangre venosa para gases en sangre, hemograma, glucemia y hemocultivo.
ACoRN
3-39
Capítulo 3 – Caso # 2
Es necesario un acceso vascular para administrar líquidos y medicamentos. Una radiografía de tórax es útil para diagnosticar patología pulmonar, tal como TTRN o SDR, o complicaciones tales como neumotórax. Los gases en sangre se extraen extraen para observar la adecuación de la ventilación y la presencia de acidosis. La necesidad de interconsulta interna o externa se decide en base a la disponibilidad de los recursos necesarios para el cuidado continuo del recién nacido.
La madre es una primigesta de 24 años de edad, sin historia personal o familiar relevante. Tuvo un embarazo sin complicaciones hasta el comienzo del trabajo de parto a las 34 semanas. En el momento de la admisión, tenía una dilatación cervical de 7 cm y contracciones cada 3 minutos. En la discusión con el centro regional se decidió que el traslado sería inseguro dado que el parto era inminente. Se sugirió la administración profiláctica de antibiótico intraparto, y se administró una dosis de penicilina G poco después de la admisión, alrededor de cuatro horas previas al nacimiento. La ruptura de membranas se produjo 5 horas previas al nacimiento. En este momento el niño se encuentra con CPAP de 5 cmH 2O, 40% de oxígeno, y la SpO2 es estable, alrededor del 92%. La respiración es menos dificultosa y la frecuencia respiratoria es 60/minuto. La frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la temperatura se mantienen dentro de límites normales. La radiografía de tórax se muestra a continuación.
Usted interpreta la Rx de tórax de la siguiente manera:
liquido en la cisura pulmonar derecha los bordes del corazón se ven fácilmente, pero los hemidiafragmas no son visibles. aunque hay un patrón reticulogranular, como vidrio esmerilado, no se alcanzan
a ver broncogramas más allá de la silueta cardiaca.
3-40
ACoRN
Respiratorio Considerando los antecedentes, examen físico, y hallazgos en la radiografía de tórax, se realiza un diagnóstico presuntivo de TTRN moderada. Es probable que exista algo de pérdida de volumen pulmonar en las bases, dado que es difícil visualizar los hemidiafragmas. En este momento usted sale de la Secuencia Respiratoria y retorna a la Lista de Problemas ACoRN para abordar el Manejo de Líquidos y Glucosa y la Termorregulación. Usted también observa observa varios Signos de Alerta con asterisco asterisco (*) indicando que también debe abordar la Secuencia de Infección.
V.
¿Por qué los Signos de Alerta de este recién nacido indican que debería ingresar a la Secuencia de Infección?
¿Cuál es el Tratamiento Específico para la TTRN moderada a grave? TTRN Dificultad respiratoria leve
SDR
Aspiración Neumotórax (1)
Neumonía HPPN Otras
Si persiste por más de 4 horas evalúe nueva mente el diagnóstico y tratamiento
Considere surfactante
Cuidados de soporte
Si respira espontáneamente repita el Puntaje Respiratorio ACoRN Optimice la oxigenación
Considere drenaje torácico y seguimiento con Rx de tórax
(1) El drenaje de un neumotórax sintomático es prioritario antes de retornar a la Lista de Problemas.
Optimice la asistencia respiratoria ( ajuste parámetros del respiradorr / CPAP, disminuya o suspenda ) respirado
ACoRN
3-41
Capítulo 3 – Caso # 2
Una vez que se ha iniciado el CPAP, es necesario un seguimiento continuo para optimizar la oxigenación y el nivel de asistencia respiratoria. En un recién nacido con respiraciones espontáneas esto se realiza a través de, revaluación del Puntaje Respiratorio evaluación continua de la oxigenación mediante oximetría de pulso (SpO2 ) ) medición de gases en sangre.
Gases en sangre
pH: estima la carga total de ácidos en sangre, que refleja mayormente el CO2 disuelto pero también puede incluir ácidos orgánicos tal como el ácido láctico. PCO2: indica la eficiencia del pulmón en remover el CO2 de la sangre
(ventilación). PaO2: (PO2 arterial) indica la eficiencia del pulmón en transfe transferir rir el oxígeno hacia la sangre (oxigenación) en relación al % inspirado de oxígeno. Déficit de base (DB): estima cuánto ácido metabólico está presente en la sangre. El exceso de base (EB), que es el valor negativo del DB, y el bicarbonato, también se usan para describir el estado ácido-base.
Las muestras arteriales, capilares y venosas son prácticamente de igual i gual utilidad para la determinación de PCO2, pH y déficit de base.
SpO2: puede ser usada como una estimación continua de la oxigenación. Los gases en sangre capilar son: pH 7,30; PCO 45; PO 30, DB 3.
Los gases en sangre capilar son: pH 7,30; PCO 2 45; PO2 30, DB 3.
Los gases en sangre son considerados satisfactorios en la enfermedad respiratoria aguda cuando el pH es 7,25 a 7,40 y la PCO 2 es 45 a 55 mmHg. La presencia de acidosis (pH < 7,25) con PCO2 > 55 indica que la ventilación es deficiente (acidosis respiratoria).
Interpretación de gases en sangre Usted decide que el resultado de gases en sangre es satisfactorio, el pH está entre 7,25 y 7,40 y la PCO2 entre 45 y 55 mmHg. Usted nota que el quejido del niño sólo se presenta ante la estimulación. Usted revalúa el Puntaje Respiratorio.
3-42
ACoRN
Respiratorio Puntaje
0
1
2
Frecuencia respiratoria
40 a 60 por minuto
60 a 80 por minuto
> 80 por minuto
Requerimiento de O21
No
≤ 50%
> 50%
Retracciones
No
Leve a moderada
Grave
Quejido expiratorio
No
Con estimulación
Continuo en reposo
Fácilmente audibles
Disminuidos
Poco audibles
Sonidos respiratorios a la auscultación
Prematurez > 34 semanas 30 a 34 semanas < 30 semanas 1 A un recién nacido que recibe oxígeno, antes de analizar su concentración, con centración, se le asigna un puntaje pun taje de “1”
El puntaje respiratorio 6 indica que el niño todavía tiene dificultad respiratoria moderada. Usted decide continuar administrando CPAP, con control estricto del curso clínico del niño mediante la repetición del Puntaje Respiratorio y de gases en sangre cada 4 a 6 horas. Usted usa la oximetría de pulso continua como guía principal para aumentar o disminuir el tratamiento con oxígeno. En las 6 horas siguientes, los requerimientos de oxígeno del recién nacido disminuyen al 30% con SpO2 alrededor de 92%, frecuencia respiratoria de 50/minuto, y quejido menos audible. Dos días después, se suspende el CPAP. Al día siguiente, el recién nacido respira aire aire ambiente.
ACoRN
3-43
Capítulo 3 – Caso # 3
Caso Ca so Respirator Respiratorio io # 3 – D Dific ific ultad respi ratori a e en n un rrecién ecién na nacid cid o prematuro – Inicio de ventilació n mecánica Nace un niño de 1800 gramos a las 32 semanas de gestación mediante cesárea, debido a una hemorragia anteparto a causa de placenta previa. El niño desarrolló dificultad respiratoria al nacer y se le administró oxígeno y CPAP mediante una máscara y bolsa inflada por flujo en sala de partos y durante su traslado a la unidad de cuidado neonatal para su estabilización. El Puntaje de Apgar fue 7 al 1er minuto y 8 al 5º minuto. Al ingreso a la UCIN, el recién nacido presenta presenta respiración regular pero dificultosa, quejido audible cuando está en reposo, y retracciones intercostales y subcostales moderadas. La frecuencia respiratoria es de 80/minuto y la frecuencia cardíaca 160 lpm. Usted comienza el proceso ACoRN y determina que el niño no tiene ningún Signo de Alerta para la Secuencia de Reanimación. Usted completa la Evaluación Primaria. Su Evaluación Primaria, genera una Lista de Problemas que indica la existencia de cinco problemas: Respiratorio, Cardiovascular, Líquidos y Glucosa, Gluco sa, Termorregulación e Infección.
Infección Factor de riesgo para infección Signo de alerta ACoRN con * Deterioro clínico
Respiratorio Respiración dificultosa* Frecuenc ia respiratoria > 60/min* Recibe asistencia respiratoria a**
Termorregulación T. axilar < 36,3ºC o > 37,2ºC * Riesgo aumentado de inestabilidad térmica
Lista de Problemas
?
Respiratorio Cardiovascular Neurológico Quirúrgico Líquidos y Glucosa
Cardiovascular Pálido, reticulado o gris *
?
Pulsos débiles o TA baja*
Manejo de Líquidos y Glucosa
Termorregulación Infección
? Glucosa sanguínea < 47 mg/dl
Cianosis que no responde a O 2
Riesgo de hipoglucemia
Frecuencia cardíaca > 220 lpm
No se alimenta / no debe alimentarse
Secuencias
Considere Traslado Quirúrgico
Neurológico
Defectos de la pared abdominal anterior
Tono anormal*
Vómitos o dificultad para deglutir
Temblores
Distensión abdominal Eliminación tardía de meconio o ano imperforado
Convulsiones*
3-44
ACoRN
Respiratorio El recién nacido se encuentra ahora en la UCIN en una servocuna con servocontrol. Recibe oxígeno al 55% de acuerdo al mezclador, mediante CPAP administrado con máscara y bolsa inflada por flujo. La frecuencia respiratoria es 72/minuto. La oximetría de pulso indica 92%. Está rosado, pero continúa con quejido cuando se encuentra en reposo, tiene retracciones intercostales y subcostales moderadas. Usted ausculta el tórax y encuentra disminución bilateral de la entrada de aire. La presión arterial no invasiva es 48/30 y la media es de 36 mmHg (rango normal). La frecuencia cardiaca es 160 lpm. La temperatura axilar es 36,5ºC. Usted ingresa en la Secuencia Respiratoria, realiza los Pasos Centrales y calcula el Puntaje Respiratorio.
Puntaje
0
1
2
Frecuencia respiratoria
40 a 60 por minuto
60 a 80 por minuto
> 80/ por minuto
Requerimiento de O21
No
≤ 50%
> 50%
Retracciones
No
Leve a moderada
Grave
Quejido
No
Con estimulación
Continuo en reposo
Fácilmente audibles bilaterales
Disminuidos
Poco audibles
> 34 semanas
30 a 34 semanas
< 30 semanas
Sonidos respiratorios al auscultar Prematurez
A un recién nacido que recibe oxígeno, antes de analizar su concentración, se le asigna un puntaje de “1” 1
El Puntaje Respiratorio total es 8; indica dificultad respiratoria moderada.
ACoRN
Capítulo 3 – Caso # 3
De acuerdo a la Secuencia Respiratoria, usted debería considerar ajustar la asistencia respiratoria a recién nacidos con dificultad respiratoria moderada. La administración de oxígeno sin asistencia respiratoria, en la dificultad respiratoria moderada, incrementa el riesgo de deterioro gradual de la función pulmonar por atelectasias progresivas. La asistencia respiratoria puede ser provista como CPAP o ventilación mecánica.
3-45
El niño ya se encuentra recibiendo CPAP mediante máscara y bolsa inflada por flujo. Sin embargo, ésta no es una opción a largo plazo. Ahora, usted debe decidir cómo continuará la administración de CPAP o si deberá iniciar la ventilación mecánica.
I.
¿Qué criterios se deben cumplir para considerar que un recién nacido es candidato para CPAP?
3-46
ACoRN
Respiratorio
Usted tiene los recursos necesarios para iniciar CPAP o ventilación mecánica, sin embargo, mantener un recién nacido que ria, está más allá de internado la capacidad de su hospital. hospital. recibe asistencia respiratoUsted solicita que el niño sea trasladado a una unidad con disponibilidad para efectuar ventilación asistida. Luego de conversar con el coordinador clínico del traslado, usted intuba al recién nacido con un tubo endotraqueal 3,0 e inicia la ventilación mecánica. Se mantiene en contacto telefónico periódico con el coordinador del traslado. traslado.
Premedicación para la intubación electiva
La laringoscopia y la intubación son procedimientos dolorosos que pueden provocar respuestas perjudiciales tales como hipertensión, incremento de la presión intracraneal, bradicardia, e hipoxia. El objetivo de la premedicación es proveer analgesia y atenuar las consecuencias hemodinámicas indeseables. Un régimen de premedicación incluye una combinación de opiáceos (ej. morfina o fentanilo), atropina y un agente paralizante de acciónpor corta (ej. Succinilcolina). Una droga paralizante sólo debe ser administrada personal familiarizado con su uso y entrenado en la intubación neonatal. Los recién nacidos deberían ser premedicados cuando sea posible, para prevenir el dolor y las repuestas fisiológicas asociadas con la intubación. En recién nacidos que requieren intubación urgente o de emergencia (ej. durante la reanimación) la intubación no debe ser demorada para obtener un acceso vascular y administrar premedicación. Premedicación Pre medicación para la intub ación
Detecto De tectorr de d e CO CO2 exhalado
La administración de ventilación mecánica (presión positiva cíclica) con
Ventilación presión positiva al final de la espiración (PEEP), estabiliza la vía aérea pequemecánica
ña y la pared torácica, previene las atelectasias al final de la espiración, y reexpande el pulmón durante la inspiración.
La ventilación mecánica se realiza a través de un tubo endotraqueal, en forma: manual, por ejemplo con una bolsa inflada por flujo o reanimador con pieza en T mecánica, con un respirador.
Las indicaciones para la ventilación incluyen, respiración inefectiva con esfuerzo respiratorio disminuido (respiración irregular o apnea) dificultad respiratoria grave (Puntaje Respiratorio ACoRN > 8) dificultad respiratoria moderada (Puntaje Respiratorio ACoRN 5 a 8) con gases en sangre insatisfactorios (pH ≤ 7,25 y PCO2 ≥ 55) aumento del Puntaje Respiratorio ACoRN, y/o de los requerimientos de
ACoRN
3-47
Capítulo 3 – Caso # 3
oxígeno a pesar del uso de CPAP decisión de administrar surfactante
como una alternativa al CPAP en recién nacidos que requieren traslado. La ventilación mecánica debe ser administrada y supervisada por personal local capacitado, en un medio con los recursos adecuados para el cuidado de un recién nacido que requiera asistencia respiratoria o hasta que el recién nacido pueda ser trasladado.
Ventil Ve ntil ación mecánica
El coordinador del traslado sugiere que usted obtenga un acceso vascular a través de una vía intravenosa periférica o un catéter venoso umbilical
El acceso vascular a través de un catéter venoso umbilical insertado de 2 a 4 cm por debajo del nivel de la piel, y fijado con una sutura de seda al cordón umbilical remanente, permite por un corto periodo de tiempo, tomar muestras sanguíneas e infundir líquidos y medicamentos.
Acces Ac ceso o veno v enoso so de emerg em ergenc encia: ia: Cateterizac Cateter izació ió n veno v enosa sa umb u mb il ic al © AAP/AHA
Usted obtiene una radiografía de tórax y sangre venosa para gases en sangre. Procede a realizar la historia clínica y el examen físico y revisa los resultados de los estudios diagnósticos solicitados. La madre tiene 28 años, es su segundo embarazo; ella tiene una historia médica y fami-
liar dentro de los límites normales. Fue admitida en el hospital dos días antes por sangrado vaginal. Una ecografía mostró una implantación placentaria baja sin evidencia de desprendimiento. La cantidad del sangrado aumentó esta mañana. Por este motivo se realizó una cesárea luego de discutir el caso con el centro regional perinatal. El recién nacido ahora recibe ventilación mecánica con un respirador ciclado por tiempo y limitado por presión. presión. Las presiones presiones son de 20/5, la frecuencia es de 40, y el tiempo insinspiratorio de 0,3 segundos. La concentración de oxígeno se ha disminuido hasta 40% basándose en la oximetría de pulso. La SpO2 se estabilizó alrededor de 92%. El recién nacido se muestra confortable. La frecuencia cardiaca, la tensión arterial, y la temperatura dentro de los límites normales. La radiografía de tórax se muestra en lapermanecen página siguiente.
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Respiratorio
Usted interpreta que la radiografía de tórax muestra volúmenes pulmonares reducidos con un granulado bilateral o aspecto de “vidrio esmerilado”. También nota algunos broncogramas aéreos en el lado derecho que se extienden más allá de la silueta cardíaca, y que los bordes del diafragma y del corazón no se pueden ver claramente. El tubo endotraqueal está en la mitad de la tráquea (flecha), correctamente ubicado por arriba de la carina. Los resultados de los gases en sangre están pendientes.
De acuerdo a la historia, el examen físico, y los hallazgos en la radiografía torácica, se realiza el diagnóstico presuntivo de síndrome de dificultad respiratoria. Usted ahora sale de la Secuencia Respiratoria, y retorna a la Lista de Problemas ACoRN para abordar las Secuencias de Líquidos y Glucosa y Termorregulación. Usted observa que hay varios Signos de Alerta con * (asterisco), indicando que también deberá ingresar a la Secuencia de Infección. Usted continúa el Tratamiento Específico de la Secuencia Respiratoria para SDR.
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Capítulo 3 – Caso # 3
TTRN Dificultad Dificulta d respiratoria leve
Aspiración ón
SDR
Neumonía
Neumotórax Neumotó rax (1)
HPPN Otras
Si persiste por más de 4 horas evalúe n uevamente el diagnóstico y tratamiento
Considere surfactante
Cuidados de so porte
Si respira espontáneamente repita el Puntaje Respiratorio ACoRN Optimice la oxigenación
Considere drenaje torácico y seguimiento con Rx de tórax
(1) El drenaje de un neumotóra neumotórax x sintomático sintomát ico e s prioritario antes de retornar a la Lista de Problema Problemas. s.
Optimice la asistencia respiratoria (ajuste parámetr os del respirador / CPAP, disminuya o suspenda )
Síndrome de dificultad respiratoria (SDR)
El SDR es un trastorno causado por la deficiencia de surfactante pulmonar, una sustancia tensoactiva que normalmente está presente en los pulmones maduros. El surfactante reduce la tensión superficial dentro de los alvéolos, previene su colapso y permite que se insuflen con mayor facilidad. En ausencia de surfactante, hay atelectasias diseminadas (colapso alveolar) lo que resulta en un volumen pulmonar disminuido e incremento del trabajo respiratorio. La reducción del área de la superficie pulmonar para el intercambio gaseoso provoca hipoxemia e hipercapnia. Los síntomas generalmente aparecen poco después del nacimiento y se vuelven progresivamente graves. El SDR comúnmente afecta a recién nacidos prematuros y es raro enmás recién nacidos a término
Pulmón sano
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Síndrome de Dificultad Respiratoria
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Respiratorio
El tratamiento del SDR generalmente incluye la administración de surfactante exógeno. El surfactante debe ser administrado lo más temprano posible en recién nacidos con SDR. Se ha demostrado que el uso precoz de surfactante reduce la mortalidad, el neumotórax y otras complicaciones del SDR.
El surfactante también mejora la función pulmonar en recién nacidos con síndrome de aspiración de meconio, sin embargo, La decisión de administrar surfactante a recién nacidos con SALAM debe ser tomada con gran precaución ya que estos recién nacidos se pueden deteriorar si hubiera una hipertensión pulmonar lábil.
¿Cómo se administra el surfactante?
El surfactante exógeno se administra directamente en la tráquea y en el árbol bronquial a través del tubo endotraqueal como se muestra en el diagrama de abajo. La dosis habitual (dependiendo del tipo o marca) es 4 a 5 ml/kg.
Durante la administración del surfactante, los recién nacidos pueden desarrollar desaturación y bradicardia transitoriamente debido a la obstrucción breve de la vía aérea. Esto generalmente se resuelve disminuyendo o suspendiendo la administración hasta que el niño se recupere.
Algunas veces es necesario aumentar transitoriamente los parámetros del respirador y la concentración de oxígeno inspirado.
Luego de la administración de surfactante, a medida que la distensibilidad pulmonar mejora, las presiones requeridas para insuflar los pulmones (producir un levantamiento torácico fácil) y el porcentaje de oxígeno inspirado requerido pueden disminuir rápidamente. Es importante, supervisar minuciosamente los cambios en la oximetría y en los gases en sangre seriados
según sede necesite, la presiónpulmonar, inspiratoriaincluyendo máxima (PIM) para evitar reducir complicaciones sobredistensión el neumotórax reducir el porcentaje inspirado de oxígeno para mantener una SpO 2 dentro del rango deseado.
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Capítulo 3 – Caso # 3
La mejoría en la condición respiratoria puede ser temporal, de modo que no elimina la necesidad de trasladar al recién nacido hacia un centro de cuidados neonatales de mayor complejidad. Los miembros del equipo de salud que administran surfactante deben estar entrenados para la intubación neonatal, y preparados para enfrentar los cambios rápidos de la distensibilidad pulmonar y la oxigenación, durante y después de la administración de surfactante. También deben conocer las complicaciones potenciales de este tratamiento.
Surfactante
Después de la administración de surfactante, el recién nacido se encuentra confortable con oxígeno al 25% con una SpO 2 de 93%. El resultado del gas venoso umbilical es: pH 7,30; PCO 2 45, PO2 30, DB 3. Usted está satisfecho de que los gases en sangre muestren un pH entre 7,25 y 7,40, y de que la PCO 2 esté entre 45 y 55 mmHg. No se preocupa por la PO2 venosa ya que la SpO2 ofrece una valoración más precisa de la oxigenación del recién nacido. Usted decide continuar con la ventilación mecánica, con una supervisión minuciosa del estado clínico del recién nacido mientras espera la llegada del equipo de transporte. Usted usa la oximetría continua como su principal guía para incrementar o disminuir el tratamiento con oxígeno, y planea repetir los gases en sangre cada 4 a 6 horas si el recién nacido se mantiene estable. Usted decide que se adelantará la nacido determinación gases de si hay en el estado respiratorio recién como esde el los aumento los deterioro requerimientos de oxígeno en más del del 10 al 20%. Cuando el niño tiene 4 horas de vida, el equipo de transporte se hace presente.
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Los requerimientos de oxígeno del recién nacido se han mantenido en 25% con SpO2 del 92%. Un nuevo gas en sangre mostró que el pH y la PCO2 se mantienen dentro del rango deseado. Los parámetros del respirador son: presiones de 20/5, frecuencia de 40/minuto, y tiempo inspiratorio de 0,3 segundos. Dos días después, usted se entera que el recién nacido y la madre están bien. El niño ya no está usando un respirador y la alimentación ha progresado.
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Caso Ca so Respirator io # 4 – D Deterioro eterioro s súbit úbit o en un recién nacido v entilado Usted está esperando al equipo de transporte para transferir una bebe de 1500 gramos, nacida a las 30 semanas de gestación, que desarrolló dificultad respiratoria al nacer y requirió intubación, ventilación mecánica y surfactante. La bebe nació hace 2 horas de una madre que se presentó con trabajo de parto activo, dilatación casi completa, luego de un corto trabajo de parto. La temperatura materna fue de 38ºC durante y después del parto, y había sido tratada con antibióticos por sospecha de corioamnionitis, posiblemente debida a pérdida de líquido amniótico de 24 horas de evolución. Usted ha trabajado ya con todas las Secuencias de AcoRN, incluida la Secuencia de Infección. La niña está en una servocuna con servocontrol, y tiene un catéter umbilical venoso para infusiones y muestras sanguíneas. La oximetría de pulso marca 92% y los gases en sangre de vena umbilical, obtenidos hace una hora, mostraron un pH de 7,34 y una PCO2 de 45 mmHg con los siguientes parámetros del respirador: presiones de 20/5, frecuencia de 50 y tiempo inspiratorio de 0,3 segundos, con oxígeno al 40%. Conforme usted completa la historia luego de hablar con los padres, la enfermera le informa que los requerimientos de oxígeno aumentaron rápidamente de 40 a 100% en los últimos 5 minutos y que la recién nacida está “luchando contra el respirador”. Usted pide ayuda a la enfermera y evalúa rápidamente a la recién nacida usando los Signos de Alerta de la Secuencia de Reanimación. El ciclado del respirador se presenta según lo establecido, y la entrada de aire se ausculta en ambos pulmones; la recién nacida recibe oxígeno al 100%, su piel está rosada pero reticulada y su SpO2 es 92%. La frecuencia cardiaca en el monitor y por auscultación es 180 lpm. La temperatura es 36,5°C.
Su revaluación indica que la recién nacida no necesita reanimación. Usted procede a efectuar la Evaluación Primaria ACoRN.
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Capítulo 3 – Caso # 4
La Evaluación Primaria identifica dos áreas de interés: Respiratorio y Cardiovascular. La tensión arterial es de 40/22 con una media de 30, lo cual está en el rango normal para esta recién nacida. Líquidos y Glucosa y Termorregulación han sido supervisados periódicamente sin problemas. La Secuencia de Infección se completó hace una hora y se comenzó con antibióticos. Usted ingresa en la Secuencia S ecuencia Respiratoria.
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Respiratorio Usted controla la permeabilidad de la vía aérea.
Vía aérea permeable Controlar de la vía aérea en unnorecién asegurarseladepermeabilidad que el tubo endotraqueal (TET) esté, nacido intubado incluye doblado obstruido por secreciones desplazado de su posición correcta (recién nacido extubado o con el tubo en el bronquio fuente derecho).
Asegurarse de que el tubo endotraqueal endotraqueal no está desplazado de su posición correcta implica, estar seguro de que la marca del tubo en cm se encuentre a la misma distancia que cuando se colocó utilizar detector de CO2 exhalado para determinar si el tubo se s e encuentra en la tráquea
la área presencia y simetría(puede de losno sonidos en elentórax pero auscultar no sobre el del estómago ser unrespiratorios signo confiable recién nacidos pequeños) inspeccionar la posición del tubo usando un laringoscopio.
Detecto De tectorr de CO2 exhalado
Usted inspecciona el tubo endotraqueal asegurándose de que no está doblado, y aspira una escasa cantidad de secreciones blancas fluidas. Se cerciora de que el tubo endotraqueal no se encuentre desplazado de su posición correcta. Usted observa que el detector de CO2 exhalado cambia de color con cada exhalación. La recién nacida ya está recibiendo oxígeno al 100%. Rápidamente se asegura de que los monitores estén correctamente colocados, pero no calcula el Puntaje Respiratorio porque la niña está recibiendo ventilación mecánica.
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Capítulo 3 – Caso # 4
Usted procede a optimizar la ventilación.
Optimizar la Optimizar la ventilación incluye asegurarse de que, ventilación el recién nacido está conectado al respirador el respirador está funcionando de acuerdo a los parámetros indicados y está funcionando adecuadamente. o controle el equipo mientras administra ventilación manual la expansión torácica es visible y los sonidos respiratorios son iguales y simétricos el recién nacido está respirando en sincronía con el respirador la oximetría y los gases en sangre están dentro del rango deseado o SpO2 88 a 95% o pH 7,25 a 7,40 y PCO 2 40 a 55 en una muestra capilar, venosa o arterial.
Usted se asegura de que el respirador está correctamente conectado a la recién nacida y que está funcionando adecuadamente. Observa que hay expansión torácica y escucha sonidos respiratorios bilaterales pero le parece que están disminuidos del lado derecho. La recién nacida ya tiene colocados una vía venosa periférica y un catéter venoso umbilical. Usted se prepara para obtener un gas venoso umbilical y solicita una radiografía de tórax. La enfermera le informa que la niña se ha deteriorado rápidamente en los últimos 5 minutos, y que requiere un aumento en la concentración de oxígeno de 40 a 100% para mantener la SpO2 aproximadamente en 90% y es posible escuchar la entrada bilateral de aire. La recién nacida permanece reticulada. La frecuencia cardíaca es 188 lpm, y el precordio está muy activo, pero el choque de punta no parece estar desplazado.
¿Qué puede causar este deterioro súbito en un recién nacido ventilado? ventilado?
Como usted siguió la Secuencia fue capaz de determinar las causas del deterioro agudo en un recién nacido ventilado. Sin embargo el acrónimo D.O.N.E. es útil
para recordar las causas posibles: D... ¿Desplazamiento del tubo endotraqueal? ¿El recién nacido se s e ha extubado accidentalmente o el tubo endotraqueal está en el bronquio principal der dereecho? O... ¿Obstrucción de la vía aérea o del tubo endotraqueal? N... ¿Neumotórax u otros diagnósticos críticos? Otras causas causas pueden incluir el
enfisema intersticial pulmonar o atelectasia. E... ¿Equipamiento funcionando correctamente y ventilación optimizada? Usted decide que el diagnóstico inicial que necesita ser descartado en este momento es un neumotórax.
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Neumotórax
El neumotórax ocurre cuando hay una sobredistensión regional o global del pulmón que conduce a la ruptura alveolar o espacio de los bronquíolos terminales y al escape del aire intrapulmonar hacia el pleural. Un neumotórax puede ocurrir cuando hay: una rápida mejoría en la distensibilidad distensibil idad pulmonar luego del tratamiento con surfactante presión excesiva en la vía aérea mecanismo valvular por obstrucción de la vía aérea pequeña
Un “neumotórax espontáneo” es aquel que ocurre en recién nacidos con respiración espontánea, habitualmente en el momento de la insuflación pulmonar inicial. Los recién nacidos que tienen alto riesgo de neumotórax son aquellos, con SDR, SALAM, o pulmones hipoplásicos que reciben asistencia respiratoria, especialmente ventilación mecánica.
El mayor riesgo de neumotórax es en las primeras 24 a 48 horas después del nacimiento.
¿Cómo se diagnostica el neumotórax? 1. Radiografía de tórax
La radiografía de tórax es la prueba definitiva para diagnosticar un neumotórax.
2. Transiluminación La transiluminación del tórax puede ser útil cuando un recién nacido se de torácica teriora rápidamente y no se puede obtener una radiografía torácica de manera oportuna. La transiluminación es menos sensible cuando se utiliza en recién nacidos de término o cercanos al término.
La transiluminación debe ser realizada en un ambiente oscurecido, con un transiluminador de fibra óptica capaz de proporcionar una iluminación potente. El transiluminador debe estar en contacto directo con el tórax del recién nacido. Se sospecha de un neumotórax unilateral cuando el halo alrededor del punto de contacto es significativamente más grande en un lado del tórax comparado con el otro.
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Capítulo 3 – Caso # 4
Neumotó Ne umotó rax – Transilumi Transilumi nación tor ácica
Usted revisa la radiografía de tórax.
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I.
¿Qué muestra la radiografía?
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II. Enumere tres características de un neumotórax que no requiere drenaje.
Tratamiento de un neumotórax sintomático
Un neumotórax sintomático, especialmente uno a tensión, necesita ser drenado en forma urgente y tiene prioridad antes de abandonar la Secuencia Respiratoria para completar la Lista de Problemas. Hay dos maneras de drenar un neumotórax: colocación de un tubo torácico o aspiración con aguja. 1. Colocación de La colocación de un tubo torácico provee drenaje d renaje permanente del neumotórax, un drenaje permitiendo la re-expansión del pulmón del lado colapsado y la disminución de torácico la presión sobre el corazón y las otras estructuras mediastinales.
Un tubo torácico siempre debe estar sellado unidireccionalmente al ambiente (sello por válvula en seco o sello s ello de agua), para evitar el reingreso de aire hacia el espacio pleural con el esfuerzo respiratorio espontáneo.
Para prevenir la re-entrada de aire, antes de retirar el clamp, el tubo torácico debe estar conectado a, un sistema de drenaje bajo trampa de agua, o una válvula unidireccional tipo Heimlich si se prepara al recién nacido para su transporte.
Los primeros indicadores de que un tubo está en el espacio pleural son: el tubo se palpa entre las costillas y no sobre la pared torácica, inmediatamente después de su inserción burbujeo en la trampa de agua al momento de retirar el clamp presencia de condensación y drenaje seroso por el tubo
menisco líquido moviéndose a lo largo del tubo mejoría en la oxigenación y perfusión del recién nacido.
El drenaje de sangre franca es inusual y cuando sucede puede indicar la ruptura de un vaso sanguíneo. La confirmación definitiva de que la ubicación del tubo torácico es intrapleural y el neumotórax está drenado, se hace por medio de una radiografía de tórax.
Neumotó Ne umotó rax –Colocación –Colocación de un drenaje torácico
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Capítulo 3 – Caso # 4 2. Aspiración con Este procedimiento se debe realizar en casos de emergencia, cuando el recién aguja nacido muestra compromiso significativo asociado a una transiluminación o radiografía de tórax positiva.
En recién nacidos gravemente sintomáticos, puede ser necesaria la aspiración con aguja antes de la radiografía de tórax confirmatoria y luego de asegurarse que el tubo endotraqueal no se encuentra desplazado ni obstruido.
La aguja puede ser mantenida en su lugar para la remoción continua del aire o conectarse a una trampa de agua. No se recomienda que un niño con neumotórax sea transportado con drenaje por aguja.
La aspiración con aguja es generalmente sólo una medida transitoria hasta la colocación de un tubo torácico.
Neumotó Ne umotó rax – Aspiración con aguja
Usted inserta una aguja en el segundo espacio intercostal, justo por encima de la tercera costilla, en la línea media clavicular, y aspira 50 ml de aire. La SpO 2 aumenta a 95% y la recién nacida está menos reticulada. Gradualmente el oxígeno se disminuye al 60%. La frecuencia cardiaca es ahora 165 lpm y la tensión arterial 42/28 (media 34 mmHg). La enfermera prepara el equipo para la inserción del tubo torácico. Un asistente mantiene en su lugar la aguja y aspira intermitentemente con una jeringa usando una llave de tres vías para evitar la reacumulación de aire. Usted abandona la Secuencia Respiratoria y retorna a la Lista de Problemas. Al ingresar a la Secuencia Cardiovascular usted nota que la perfusión y la tensión arterial de la recién nacida se han normalizado y ya no tiene los Signos de Alerta. Usted procede a insertar el tubo torácico. Luego de que el tubo torácico está colocado, usted observa la condensación a lo largo del tubo y una un a pequeña cantidad de fluido seroso. El tubo torácico se fija con una sutura y se conecta a una
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válvula unidireccional tipo Heimlich. Se solicita una radiografía de tórax para confirmar la posición del tubo torácico y para asegurarse de que se ha drenado el neumotórax.
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1 2
3
La radiografía torácica muestra un tubo torácico que ingresa al tórax a través del sexto espacio intercostal. o La punta del tubo torácico es alta (1); una ubicación preferible se muestra con el número (2) una ubicación preferible. o La flecha muestra que hay un poco de aire atrapado bajo la piel (enfisema subcutáneo). o Hay un neumotórax residual pequeño identificado por el incremento de la radiolucidez en el área comprendida entre el tubo torácico y el hemidiafragma derecho (3) y por la facilidad con que se puede ver la o
cúpula del hemidiafragma derecho
Usted ahora puede evaluar y optimizar la oxigenación y la ventilación mediante la repetición de los gases en sangre, y ajustando el oxígeno administrado y los parámetros del respirador.
Cuando llega el equipo de transporte la recién nacida se encuentra estable con oxígeno al 50% y se han disminuido los parámetros del respirador. Algunas horas después, usted se entera por el médico que recibió recibió a la recién nacida, que ella y su madre llegaron en buenas condiciones
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Capítulo 3 – Caso # 5
Caso Ca so Respirator Respiratorio io # 5 – Aspiració n meconial Se le solicita para un parto por cesárea de un recién nacido de 41 semanas y 3 días de gestación. Se observa mucho meconio en el momento de nacer y el recién nacido no está vigoroso. Siguiendo las normas de reanimación, se lleva al recién nacido a una cuna cun a radiante y se realiza la aspiración endotraqueal dos veces extrayendo una cantidad moderada de meconio verde espeso. El recién nacido requiere ventilación a presión positiva hasta que la frecuencia cardiaca supera los 100 lpm a los 2 minutos de vida. La recuperación de la frecuencia cardiaca es seguida de esfuerzo respiratorio y mejoría en el color a los 4 minutos. El tono y la irritabilidad refleja comienzan a mejorar a los 6 minutos de vida. El puntaje de Apgar asignado es 1, 5 y 8 al primer, quinto y décimo minuto, respectivamente. Después de la reanimación el recién nacido está rosado y pálido con oxígeno a flujo libre por máscara facial, y tiene dificultad respiratoria con aleteo nasal, retracciones intercostales/ subcostales moderadas, leve retracción esternal y quejido. Los sonidos respiratorios son rudos y disminuidos a nivel de las bases. La frecuencia respiratoria es 90/minuto, la frecuencia cardiaca 156 lpm, TA 64/41 mmHg, con una media de 52 y la temperatura axilar 36,2ºC. El tono muscular está ligeramente disminuido. Usted determina que el recién nacido no muestra signos para reanimación inmediata y procede a completar la Evaluación Primaria ACoRN para generar la Lista de Problemas.
Infección Factor de riesgo para infección Signo de alerta ACoRN con * Deterioro clínico
Respiratorio Respiración dificultosa* Frecuenc ia respiratoria > 60/min* Recibe asistencia respiratoria a**
Termorregulación T. axilar < 36,3ºC o > 37,2ºC * Riesgo aumentado de inestabilidad térmica
Lista de Problemas Respiratorio Cardiovascular
Neurológico Quirúrgico
Cardiovascular Pálido, reticulado o gris * Pulsos débiles o TA baja* Cianosis que no responde a O 2 Frecuencia cardíaca > 220 lpm
Líquidos y Glucosa Termorregulación Infección
Administración de Líquidos y Glucosa
? Glucosa sanguínea < 47 mg/dl Riesgo de hipoglucemia No se alimenta / no debe alimentarse
Secuencias
Considere Traslado Quirúrgico
Neurológico
Defectos de la pared abdominal anterior
Tono anormal*
Vómitos o dificultad para deglutir
Temblores
Distensión abdominal Eliminación tardía de meconio
Convulsiones*
o ano imperforado
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Respiratorio Usted ingresa en la Secuencia Respiratoria y realiza los Pasos Centrales. El recién nacido ya se encuentra en una servocuna con servo control, en un halo con oxígeno al 45%, y los monitores están conectados. La SpO2 es de 90%. Usted calcula el Puntaje Respiratorio. Respiratorio.
Puntaje
0
1
2
Frecuencia respiratoria
40 a 60 por minuto
60 a 80 por minuto
> 80 por minuto
Requerimiento de O21
No
≤ 50%
> 50%
Retracciones
No
Leve a moderada
Grave
Quejido
No
Con estimulación
Continuo en reposo
Sonidos respiratorios al
Fácilmente audibles
Disminuidos
Poco audibles
auscultar Prematurez
bilaterales > 34 semanas
30 a 34 semanas
< 30 semanas
1
A un recién nacido que recibe oxígeno, antes de analizar su concentración, se le asigna un puntaje de “1”
El Puntaje Respiratorio suma 7, indicando una dificultad respiratoria moderada y que se necesita la asistencia respiratoria. Usted inicia CPAP nasal con 5 cm H 2O, y solicita una radiografía de tórax. También se prepara para colocar un catéter venoso umbilical para contar con un acceso y obtener gases en sangre. Para completar la Evaluación Primaria se necesita una determinación de glucemia. Basado en la historia clínica y en los signos de dificultad respiratoria usted está preocupado porque el recién nacido puede haber aspirado meconio, y decide hacer una consulta para alertar a su coordinador regional encargado del transporte. porte.
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Capítulo 3 – Caso # 5
Su examen físico dirigido muestra que el recién nacido está recibiendo CPAP de 5 cm H2O y oxígeno al 45%. La frecuencia respiratoria es 76/minuto, la frecuencia cardiaca es 154 lpm, y la tensión arterial es 58/32 (media 46). La saturación de oxígeno es 92%. Usted nota que es un recién nacido de sexo masculino, postérmino, eutrófico, con un peso de 3890 gramos. Está rosado y con acrocianosis. Se observa impregnación meconial pliegues cutáneos y alrededornidel cordón umbilical. En el examen físico noenselos encuentran rasgos dismórficos otras anormalidades. Usted está conforme porque por el momento el niño se encuentra estable. Se dirige a los padres para obtener una historia dirigida e informarles la condición actual de su hijo y los planes para su tratamiento. La madre es una mujer sana de 32 años de edad, con un embarazo sin compli-
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caciones. Los controles de serología materna y los ultrasonidos fueron normales y el cultivo para EGB a las 36 semanas fue negativo. Se indujo el parto por postérmino. Las membranas se rompieron artificialmente 6 horas antes del nacimiento, momento en el cual se notó la presencia de meconio. Durante el segúndo periodo del trabajo de parto, el monitoreo fetal electrónico fue anormal, y se realizó una operación cesárea. A continuación se muestra la radiografía de tórax al ingreso.
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I.
Respiratorio
. ¿Qué muestra la radiografía de arriba?
Luego de haber establecido un diagnóstico inicial, usted regresa a la Lista de Problemas ACoRN para encarar las secuencias Cardiovascular, Neurológica, Administración de Líquidos y Glucosa y Termorregulación. Termorregulación. Usted observa que en la Evaluación Primaria hay cuatro Signos de Alerta con asterisco (*) por lo tanto necesita ingresar en la Secuencia de Infección. Usted decide comenzar el tratamiento con antibióticos debido a que el recién nacido recibe asistencia respiratoria y es poco probable que la dificultad respiratoria se resuelva dentro de las próximas 4 horas.
Los recién nacidos con dificultad respiratoria deberían ser tratados con antibióticos luego de obtener los hemocultivos.
La sepsis temprana y la neumonía son clínica y radiológicamente indistinguibles de otras formas de dificultad dificultad respiratoria.
II.
. ¿Usted puede atender a este recién nacido en su hospital? ¿Por qué sí o por qué no?
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Capítulo 3 – Caso # 5 Usted ingresa en la sección de Tratamiento Específico de la Secuencia Respiratoria.
¿Qué es el Síndrome de Aspiración de Líquido Amniótico Meconial? (SALAM)
En el SALAM, la dificultad respiratoria es secundaria a la aspiración de meconio. La dificultad respiratoria en el SALAM puede ser leve y transitoria, o grave llevando al fallo respiratorio con hipoxemia, acidosis e hipertensión pulmonar persistente (HPPN). El SALAM siempre justifica una observación estricta porque incluso los recién nacidos que están estables inicialmente, se pueden deteriorar rápidamente y desarrollar HPPN refractaria. La aspiración de meconio tiene tres efectos principales en la función pulmonar, obstrucción de la vía aérea inactivación del surfactante neumonitis química.
Debido a que el SALAM es una enfermedad que se inicia con el compromiso fetal intrauterino, parece que la mayoría de los casos no son prevenibles con intervenciones al nacer, tales como la aspiración endotraqueal.
Las principales complicaciones del SALAM son, insuficiencia respiratoria HPPN escapes aéreos pulmonares, especialmente neumotórax.
1. Prevención de la insuficiencia respiratoria
La mejor estrategia para evitar la insuficiencia respiratoria es mantener una óptima insuflación pulmonar y prevenir las atelectasias. En recién nacidos con dificultad respiratoria moderada asociada a SALAM, esto se puede lograr mejor, mediante el uso de CPAP.
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2. Prevención de La HPPN es un trastorno vascular pulmonar que puede comenzar intraútero. la HPPN Aún no están completamente entendidos los mecanismos de su desarrollo. desarro llo. (Hipertensión Las arteriolas pulmonares pueden mostrar, pulmonar muscularización aumentada persistente) contractilidad y reactividad aumentadas respuesta disminuida a los estímulos endógenos vasodilatadores respuesta aumentada a los estímulos endógenos vasoconstrictores.
Además, los recién nacidos con Hernia Diafragmática Congénita (HDC) e hipoplasia pulmonar tienen una menor ramificación de la vía aérea y de las arteriolas pulmonares. En los recién nacidos propensos a desarrollar HPPN, las intervenciones que ayudan a disminuir la presión de la arteria pulmonar durante o después del período de transición incluyen: minimizar los estímulos y la manipulación mantener la oxigenación en el extremo superior del rango normal
PaO2 70 a 90 mmHg, y SpO 2 90 a 95% aproximadamente minimizar la atelectasia al mismo tiempo que se evita la sobredistensión en recién nacidos con dificultad respiratoria moderada a grave o CPAP o tratamiento con surfactante o ventilación mecánica evitar y corregir la acidosis respiratoria y metabólica para mantener o pH 7,30 a 7,40 o PCO2 40 a 50 mmHg o
Una vez establecida, la HPPN es muy difícil de tratar. 3. Prevención La mejor estrategia para evitar los escapes aéreos pulmonares es prevenir la de los sobredistensión pulmonar. En los recién nacidos que reciben ventilación mecáescapes nica, esto se logra mejor al: aéreos limitar los niveles de CPAP a 5 a 6 cmH2O pulmonares evitar la sobreventilación (PCO2 < 35 mmHg) administrar surfactante aspirar el TET sólo cuando sea necesario.
La concentración de oxígeno inspirado permanece en 45%, y la SpO 2 es 95%. El resultado de los
gases en sangre de vena umbilical muestra pH 7,28, PCO 2 52, PO2 30, DB 2. La hemoglobina es 16,2 g/dl, leucocitos 22 100/mm3 y plaquetas 216 000/mm3. Glucemia 52 mg%. Usted revalúa y optimiza la oxigenación y la asistencia respiratoria, y repite el Puntaje Respiratorio. El niño permanece taquipneico con retracciones esternales e intercostales moderadas, y aleteo nasal. El quejido es menos importante que antes de comenzar con CPAP. La entrada de aire es simétrica en ambos lados pero es crepitante y disminuida en las bases. El Puntaje Respiratorio ACoRN es ahora de 5. 5.
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Capítulo 3 – Caso # 5
Luego de revaluar el Puntaje Respiratorio ACoRN y los gases en sangre, usted decide que el recién nacido evoluciona bien con CPAP, y no es necesario en este momento considerar la ventilación mecánica.
Ventilación La ventilación mecánica en el SALAM generalmente está reservada para los recién mecánica en nacidos con: el SALAM requerimientos de oxígeno > 60% para mantener SpO2 > 90% PCO2 > 55 o pH < 7,25. Sin embargo, el acto de intubar e iniciar la ventilación mecánica en un recién nacido con SALAM, puede provocar una reacción adversa y empeorar la HPPN
o
complicación puededurante atenuarse con el uso mecánica. de premedicación para esta intubar, y con sedación la ventilación los recién nacidos con SALAM a menudo tienen baja distensibilidad pulmonar y requieren presiones ventilatorias altas o para controlar la ventilación y la oxigenación, puede ser necesaria la parálisis muscular.
Tratamiento La aspiración de meconio causa deficiencia secundaria de surfactante. Los ensacon surfactante yos clínicos han mostrado que el tratamiento de reemplazo con surfactante es
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beneficioso en el SALAM. Sin embargo, el surfactante debe administrarse cuidadosamente, evitando la hipoxia y la estimulación exce excesiva siva por sus efectos negativos sobre la circulación pulmonar lábil.
Mientras espera que llegue el equipo de transporte, usted discute con el personal de la UCIN sobre otras consideraciones que son importantes cuando se estabiliza a un recién nacido con SALAM.
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Respiratorio
Tensión arterial y Los recién nacidos con SALAM e HPPN pueden tener una tensión arterial volumen pulmonar que excede su tensión arterial sistémica. Esto produce un cortointravascular circuito de derecha a izquierda a través del ductus arterioso, e hipoxemia posductal.
Cuando la presión ventricular derecha es supra-sistémica, el volumen de sangre bombeado por el corazón disminuye (falla ventricular derecha). La presión de la aurícula derecha aumenta y se produce un cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval. En el tratamiento del SALAM con HPPN el mantenimiento de la tensión arterial sistémica es importante, al menos al mismo nivel que la tensión arterial pulmonar. Para mantener la tensión arterial puede ser necesaria la expansión de volumen y el tratamiento con inotrópicos. La dopamina es la droga inotrópica usada más comúnmente como tratamiento inicial. Estimulación Los recién nacidos con SALAM están predispuestos a HPPN, pueden tener mínima labilidad en la circulación pulmonar, disminuyendo su oxigenación en res-
puesta a la estimulación excesiva, procedimientos dolorosos, luz intensa y ruidos fuertes. Las intervenciones siguientes son útiles: proteger los ojos del recién nacido de la luz hablar en voz baja y lejos de la cuna del recién nacido minimizar la manipulación anidación proveer alivio adecuado del dolor considerar la necesidad de sedación
Usted discute el estado del recién nacido con el neonatólogo del centro regional de nivel III. No hay sugerencias adicionales sobre sobre el tratamiento. Se toma la decisión conjunta de que este recién nacido debería ser transferido lo antes posible. Usted pide que los trámites para el traslado incluyan a la madre, para minimizar la posibilidad de que se separe de su hijo.
ACoRN
3-69
Capítulo 3 – Caso # 5
Respiratorio Respiración dificultosa* Frecuencia respiratoria > 60/min* Recibe asistencia respiratoria*
Infección Factor de riesgo para infección inf ección Signo de alerta ACoRN con * Deterioro clínico
Cardiovascular Pálido, reticulado o gris* Pulsos débiles o TA baja* Cianosis que no responde al O2 Frecuencia cardíaca > 220 lpm
Termorregulación T < 36,3 o > 37,2ºC axilar* Riesgo aumentado de inestabilidad térmica
Lista de Problemas Respiratorio Cardiovascular Neurológico Quirúrgico Líquidos y Glucosa Termorregulación Infección
Manejo de Líquidos y Glucosa Glucemia < 47 mg/dl Riesgo para hipoglucemia No se alimenta/no debe ser alimentado
Secuencias
Considere traslado
Neurológico Tono anormal* Temblores Convulsiones*
Quirúrgico Defecto de la pared abdominal anterior Vómitos o dificultad para deglutir Distensión abdominal Eliminación tardía de meconio o ano imperforado
El equipo de transporte llega dos horas después. El recién nacido permanece estable, y recibe oxígeno al 30%. Luego de transferir al niño a la incubadora de transporte y de hablar con los padres, el equipo parte indicando que llamarán tan pronto como lleguen al hospital de referencia. También indican que se realizaron trámites para que la madre sea admitida en una unidad cercana al recién nacido. Una semana después, la madre llama para contar que su hijo ya se encuentra en casa en buenas condiciones.
3-70
ACoRN
Respiratorio
Respu Re spu estas a las pregunt preguntas as del Ca Capítulo pítulo 3 Caso # 1: I.
¿Por qué es probable el diagnóstico de TTRN?
Nacido a término Sin trabajo de parto
___Parto por cesárea_____________ Dificultad respiratoria leve (Puntaje ___Respiratorio ACoRN 100 lpm y se torna de color rosado en respuesta al oxígeno
III.
Complete la Evaluación Primaria para generar su Lista de Problemas.
Respiraciones dificultosas
Frecuencia respiratoria > 60___
? Glucemia < 47 mg/dl?_________
Riesgo de hipoglucemia_____
? No se alimenta/no debe alimentarse ? T. axilar < 36,3 o > 37,2ºC
Riesgo aumentado de inestabilidad térmica
IV.
Nombre dos tipos de asistencia respiratoria que puedan ayudar a los recién nacidos con dificultad respiratoria moderada.
CPAP____________________________________________________ Ventilación________________________________________________ Ventilación__________________________ ______________________
ACoRN
Capítulo 3 – Caso # 5 V.
¿Por qué los Signos de Alerta de este recién nacido indica indican n que debería ingresar en la Secuencia de Infección?
Una forma común de presentación de la infección neonatal es la insuficiencia respiratoria. La infección puede simular cualquier anormalidad radiológica persistente.
Caso # 3: I.
¿Qué criterios deben reunirse para que un recién nacido reciba CPAP?
Deficiencia respiratoria moderada Respiración espontánea con ventilación adecuada (pH 7,25 a 7,40 y PCO2 45 a 55 mmHg) Personal capacitado en el lugar
Caso # 4: I.
¿Qué muestra la radiografía?
Un gran neumotórax derecho a tensión. El diafragma está descendido en El lado derecho y el mediastino desviado hacia la izquierda. II.
Enumere tres características de un neumotórax que no necesita drenaje
Pequeño, sin signos de tensión Signos respiratorios mínimos Sin efectos cardiovasculares
Caso # 5: I.
¿Qué muestra la radiografía?
3-71
Infiltrados bilaterales gruesos compatibles con síndrome de aspiración meconial
3-72
ACoRN
Bibliografía
Respiratorio
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ACoRN
Capítulo 4
Cardiovascular
Objetivos Cuando finalice este capítulo, usted deberá ser capaz de: 1. Identificar a los recién nacidos que requieren estabilización cardiovascular. 2. Aplicar la Secuencia Cardiovascular. 3. Evaluar la suficiencia circulatoria. 4. Reconocer y tratar la insuficiencia circulatoria (shock) 5. Reconocer y tratar la cianosis 6. Reconocer y tratar la taquicardia 7. Reconocer cuándo pasar hacia la siguiente Secuencia ACoRN.
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ACoRN
4-1
Capítulo 4 - Introducción
Conceptos Clave
Destrezas
1. El shock, la cianosis persistente a pesar del tratamiento con oxígeno, o la taquicardia, son indicadores de inestabilidad cardiovascular. 2. La dificultad respiratoria puede ser el primer signo de inestabilidad cardiovascular. 3. Los recién nacidos con cardiopatía congénita grave, en un comienzo pueden ser asintomáticos. 4. La causa subyacente de shock es muchas veces difícil de determinar en su presentación, pero todas las causas se caracterizan por hipoperfusión de los órganos vitales; por lo tanto, debería considerarse primero la expansión del volumen y luego el proceso diagnóstico. 5. El shock puede ser la presentación inicial de la sepsis; estos recién nacidos deberían ser tratados con antibióticos. 6. Las presentaciones clásicas de la cardiopatía congénita ductus-dependiente son la cianosis y/o el shock. 7. La prostaglandina E1 en la cardiopatía congénita ductus-dependiente, es un tratamiento del cual depende la vida. 8. La taquicardia supraventricular (TSV) debería considerarse cuando la frecuencia cardiaca es > 220 lpm.
Medición de la presión sanguínea Monitoreo cardiorrespiratorio Interpretación de la radiografía de tórax Prostaglandina E1 (PGE1 ) ) Dopamina
4-2
ACoRN
Cardiovascular
Introducción
La ventilación y/o la oxigenación oxigenación inadecuadas son causas críticas de inestabilidad cardiovascular en los recién nacidos. La Secuencia de Reanimación y la Secuencia Respiratoria abordan estos problemas. Si luego de establecer una ventilación efectiva y suministrar oxigeno la inestabilidad cardiovascular persiste causando disminución tejidos, las causas a considerar sonla las siguientes:del suministro de oxígeno a los volumen de sangre circulante insuficiente (hipovolemia) función miocárdica deficiente (disfunción miocárdica ) anormalidades anatómicas del corazón y de los grandes vasos (cardiopatías congénitas cianóticas y acianóticas) anormalidades del ritmo cardíaco (taquiarritmia o bradiarritmia) aparte de las bradicardias por hipoxia, las bradiarritmias son poco frecuentes en los recién nacidos y no están dentro del alcance de ACoRN.
o
Signos de Al ert erta a
Un recién nacido que presenta uno o más de los siguientes Signos de Alerta ingresa a la Secuencia Cardiovascular:
Pálido, El aspecto pálido, reticulado o gris, es una manifestación manifestación de mala perfusión cutáreticulado o nea, lo cual nos debería alertar sobre las situaciones que producen la redistribución gris del flujo de sangre hacia los órganos vitales. Esta manifestación puede deberse a la reducción en el gasto cardiaco, como en la hipovolemia o la disfunción cardíaca, pero puede presentarse también cuando la perfusión cutánea disminuye a causa del estrés por frío, la acidosis y/o el dolor. Estos Signos de Alerta también pueden presentarse en recién nacidos medicados con vasopresores (dopamina y epinefrina).
En niños con perfusión cutánea disminuida o edema pronunciado se puede utilizar la oximetría de pulso para adecuar el oxígeno inspirado y lograr una SpO 2 normal (88 a 95%), siempre y cuando haya una señal pletismográfica adecuada. Pulsos débiles En los recién nacidos sanos, es posible palpar pulsos periféricos en las arterias radial, o tensión tibial posterior, braquial, y femoral. Durante la inestabilidad cardiovascular, algunos arterial baja o todos los pulsos periféricos (particularmente los pulsos más distales como el radial y el tibial posterior) pueden estar disminuidos y ser difíciles de palpar.
El rango normal de la tensión arterial varía con la edad gestacional, el peso, la edad postnatal, y características del RN como ser pequeño para la edad gestacional
(PEG) o grande para la edad gestacional (GEG). No existe una tabla única de TA que considere todas las condiciones y a todos los recién nacidos. Una estimación práctica del límite inferior normal de la tensión arterial media en mmHg, durante los primeros días, es la edad gestacional del recién nacido en semanas completas. Cuando se usa este criterio, es importante saber que el 10% de los recién nacidos sanos a término y un mayor porcentaje de recién nacidos prematuros extremos, pueden tener una tensión arterial media menor. En un recién nacido normal, el ACoRN
4-3
Capítulo 4 - Introducción
tratamiento no debería guiarse por la medida de la tensión arterial solamente sino por la condición general. En un recién nacido enfermo, la tensión arterial baja puede reflejar hipovolemia, bajo gasto cardíaco o vasodilatación periférica.
Medición de la presión sanguínea Cianosis que no responde al tratamiento con oxígeno
La cianosis central es siempre anormal. Clínicamente se ve como una coloración azulada (oscurecimiento) de la piel, los labios y las membranas mucosas. Esto se debe a la presencia en la sangre arterial y capilar, de una proporción mayor de sangre oscura mal oxigenada. Esto ocurre cuando: los pulmones no oxigenan suficientemente la sangre que pasa por ellos, parte del flujo sanguíneo bombeado por el lado derecho del corazón no pasa por los pulmones y se mezcla con la sangre oxigenada proveniente de los pulmones antes/al ser bombeada por el lado izquierdo del corazón.
La cianosis solo es detectable a la vista cuando la hemoglobina no oxigenada en la sangre capilar es de ≥ 5 g/l. En los recién nacidos con niveles normales de hemoglobina, esto ocurre cuando la SaO 2 está en el rango de 73 al 78%. Ante la presencia de una anemia marcada, la hipoxemia puede no manifestarse como cianosis. La cianosis puede ser más difícil de detectar en recién nacidos con piel oscura o cuando la iluminación es deficiente.
La circulación capilar lenta (hiperviscocidad secundaria a altos niveles de hemoglobina o a condiciones con bajo gasto cardíaco) lleva a una acrocianosis, que no debería ser confundida con la cianosis central. Una saturación baja indicada por el saturómetro de pulso o un valor bajo de PaO2 confirman la presencia de cianosis. Frecuencia cardíaca Los recién nacidos muestran una gran variación en la frecuencia cardiaca según > 220 lpm su FC basal y su nivel de alerta. El rango normal de la frecuencia cardiaca es de 100 a 160 lpm, pero algunos recién nacidos a término pueden tener una frecuencia cardíaca en reposo tan baja como 80 lpm. Los valores entre 160 y 220 lpm de frecuencia cardíaca, pueden verse cuando un recién nacido está agitado o enfermo (taquicardia sinusal)
Una frecuencia cardiaca > 220 indica casi siempre un ritmo acelerado anormal o taquiarritmia. Es importante confirmarlo por auscultación o palpación para descartar un recuento doble por parte del monitor cardiorrespiratorio. La
taquicardia supraventricular (TSV) es la taquiarritmia más común en los recién nacidos. Los recién nacidos con taquiarritmia pueden estar estables o mostrar una disminución en el nivel de conciencia y actividad, hipotonía, y otros signos cardiovasculares o respiratorios de inestabilidad.
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ACoRN
Cardiovascular
La Secuenci Secuenci a C Cardiovasc ardiovascular ular Cardiovascular
Lista de
Pálido, reticulado o gris* Pulsos débiles o TA baja* Cianosis que no responde al O2 Frecuencia cardíaca > 220 lpm
No
Problemas
Sí Secuencia Cardiovascular Cardiovascular
Administre O2 si es necesario necesario Inicie / continúe monitoreos: - oximetría de pulso - cardiorrespiratorio cardiorrespiratorio - presión sanguínea
Pálido, reticulado o gris Pulsos débiles o TA baja
Considere acceso EV/ expansión de volumen
Cianosis que no responde al O2
Realice prueba de hiperoxia
F C > 220 lpm
Registre ECG
Historia dirigida Examen físico Rx de tórax Gases en sangre y hemograma
Establezca un diagnóstico presuntivo Realice una consulta inmediata
Shock
Cardiopatía cianótica
Hipovolémico
Distributivo (sospecha de sepsis)
Cardiogénico
Taquicardia supravntricular Otras arr itmia itmias s
Considere: Expansión de volumen
Considere Expansión de volumen
Considere:
Inotrópicos o vasoconstrictorres
Inotrópicos Prostaglandina
ACoRN
Considere:
Revise ECG Considere:
Prostaglandina
Adenosina Digoxina
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Capítulo 4 - Introducción
La mayoría de recién nacidos con TSV pueden tolerar un ritmo cardíaco de hasta 250 lpm por varias horas, lo que permite realizar una consulta médica antes de iniciar el tratamiento médico. Los bebes con una taquiarritmia sostenida pueden desarrollar eventualmente, signos de insuficiencia cardiaca.
Pasos Centrales
Las intervenciones monitoreo aplicables nacidos que ingresany aactividades la SecuenciadeCardiovascular incluyen:a todos los recién administración del oxígeno en la medida en que sea necesario establecer/continuar los monitores de oximetría de pulso, cardiorrespiratorio y de presión arterial.
Monitor eo cardiorr cardiorr espiratorio
Organización del cuidado
Las intervenciones en recién nacidos con compromiso cardiovascular dependen de si tiene circulación deficiente, cianosis o taquicardia. Cuando hay una superposición de estas categorías, la organización del cuidado debería priorizarse según las siguientes consideraciones: Un bebe con taquicardia también puede estar pálido, reticulado o gris. o Si la FC es >220 lpm es muy probable que sea una TSV, y tiene prioridad la evaluación y tratamiento de la taquiarritmia. o Si la FC es de 160 a 220 lpm, las causas más probables de taquicardia pueden ser la baja perfusión o cardiopatía congénita. Un recién nacido con cianosis puede tener también hipoperfusión. La causa subyacente es probablemente una cardiopatía congénita cianótica con deficiente gasto cardiaco. Esta combinación de signos clínicos constituye una emergencia médica que requiere interconsulta y tratamiento inmediato (por ejemplo, infusión de prostaglandina).
Evaluación clínica de la circulación
La evaluación de la suficiencia circulatoria (estabilidad circulatoria) incluye el control de: nivel de conciencia, actividad y tono color de piel temperatura de las extremidades tiempo de relleno capilar pulsos presión sanguínea frecuencia cardiaca diuresis
Para entender el significado de estos hallazgos en términos del estado cardio vascular, estos deben ser interpretados en conjunto y con la historia histor ia dirigida y el examen físico.
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ACoRN
Cardiovascular Nivel de Un recién nacido con circulación u oxigenación inadecuada puede presentar letargia conciencia, y disminución del nivel de actividad y un tono bajo. Estos signos son importantes actividad y tono cuando se trata de determinar si el recién nacido padece de una disfunción cardiovascular marcada debida a shock, cianosis o taquicardia prolongada.
La observación del color de la piel del recién nacido ayuda a estimar el flujo de Color de la piel sangre a la piel, la cantidad de hemoglobina contenida en esa sangre, y el grado de oxigenación de la hemoglobina. Estas observaciones son descritas con palabras como “rosado”, “pálido”, “reticulado”, “gris”, “azulado”, “oscuro”, “pletórico” (rubicundo) , “cianosis central”, y “acrocianosis”. “Rosado” implica que la sangre está oxigenada y hay buena perfusión en la piel. “Pálido, reticulado, o gris” implica hipoperfusión cutánea causada por bajo gasto cardíaco y/o hipovolemia, o vasoconstricción periférica. La “palidez” “palidez” también puede indicar bajo contenido de hemoglobina en sangre. “Pletórico” implica un nivel alto de hemoglobina, y también puede estar asociado con una circulación lenta causada por la hiperviscocidad de la sangre. Temperatura La temperatura de los pies y de las manos se aprecia y se compara subjetivamente de las con la temperatura del tronco. Normalmente la temperatura de estas tres áreas es extremidades similar.
Los pies y las manos frías en comparación con el tronco sugieren una perfusión periférica deficiente, pero este signo puede estar encubierto parcialmente en recién nacidos colocados en servocunas. Tiempo de relleno capilar
El tiempo de relleno capilar se estima presionando la piel en una zona central (esternón o frente) por 5 segundos, y luego contando el número de segundos que demora la piel blanqueada en rellenarse con sangre capilar. Esto se repite en una zona periférica (extremidad distal) El tiempo de relleno capilar normal en una zona central y periférica es ≤3 segundos. Un tiempo mayor de relleno capilar o una diferencia entre las zonas centrales y periféricas, indica una disminución en la perfusión periférica. Esto puede ser causado por hipovolemia, disminución del gasto cardíaco, o cuando la sangre es alejada de la piel (por ejemplo vasoconstricción causada por estrés por frío, o medicación inotrópica).
Pulsos Los pulsos se palpan para determinar si su amplitud es normal, aumentada o disminuida. Se deben comparar los pulsos de las extremidades superiores e inferiores.
Los pulsos distales pueden ser débiles comparados con los pulsos proximales, cuando el recién nacido está hipovolémico, con vasoconstricción periférica o cuando el gasto cardiaco está disminuido como en el síndrome de hipoplasia del corazón
izquierdo o en la estenosis aórtica grave. En la coartación de la aorta, los pulsos de las extremidadesdisminuidos inferiores (femoral, poplíteo,con tibial pedio) están marcadamente en comparación losposterior pulsos deylos miembros superiores (braquial, cubital y radial). La palpación de los pulsos es una destreza adquirida. El control rutinario de los ACoRN
4-7
Capítulo 4 - Introducción
pulsos en los recién nacidos sanos lo ayudará a familiarizarse con sus características. Presión Es normal que la presión arterial sistólica en las piernas sea levemente mayor que la sanguínea presión arterial sistólica en los brazos, pero la presión arterial media debería ser la misma. Debe compararse la presión arterial de las extremidades superiores e inferiores, del lado derecho e izquierdo, ya que la arteria subclavia izquierda puede nacer antes, a nivel o después del ductus. Una presión arterial sistólica pre-ductal en el brazo derecho ≥15 mmHg por encima de la presión arterial pos-ductal del miembro inferior es anormal. También es anormal una diferencia de ≥ 10 mmHg en la presión arterial sistólica entre ambos brazos. Ambas pueden indicar coartación o anormalidades relacionadas con la aorta.
Encontrar una diferencia significativa entre la presión arterial de las extremidades ante la ausencia de una diferencia perceptible en los pulsos es un hallazgo inconsistente. Si encuentra una diferencia entre la presión arterial de las extremidades, vuelva a controlar los pulsos. Frecuencia La frecuencia cardiaca en recién nacidos a término oscila entre 100 y 140 lpm, y en cardiaca los prematuros, entre 120 y 160 lpm. Diuresis
La producción de orina depende de una adecuada perfusión sanguínea renal. Por eso, uno de los primeros signos de insuficiencia circulatoria es la disminución de la diuresis.
Evaluación clínica de la circulación Signo
Estable
Inestable
Nivel de alerta, actividad y tono
Alerta, activo, mirada atenta, tono normal
Indiferente, letárgico y/o inquieto, tono disminuido
Color de la piel y temperatura
Bien perfundida, extremidades tibias
Pálida, reticulada, extremidades frías
Tiempo de relleno capilar Pulsos
≤ 3
segundos centrales y periféricos
>3 segundos
Fáciles de palpar
Débiles, ausentes
gestacional en semanas
< edad gestacional en semanas
Frecuencia cardiaca
100 – 160 lpm
> 160 lpm
Diuresis
≥ 1
< 1 mL/k hora
Tensión arterial media
≥ edad
mL/kg/hora
Evaluación clínica de la cianosis Cianosis de La cianosis central puede ser de origen respiratorio o cardíaco.
origen La cianosis de origen respiratorio está asociada con dificultad respiratoria y respiratorio generalmente responde al tratamiento con oxígeno. En la cianosis de origen respiratorio toda la sangre bombeada por el ventrículo derecho pasa por los pulmones antes de ser bombeada por el ventrículo izquierdo hacia el cuerpo.
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ACoRN
Cardiovascular
Pulmón sano (alvéolo bien insuflado), aire ambiental, la sangre oxigenada en los pulmones es es “ rosada rosada”” (color claro).
Cianosis de origen cardíaco
Alvéol Al véol os p ob obremen remen te insufl ados, aire ambiental, la sangre oxigenada en los pulmones es cianótica (oscura).
Alv éolo s po brement br ement e ins uf lado s, con oxígeno suplementario, la sangre oxigenada en los pulmones es es “ rosada rosada”” (color claro).
En cianosis es de origen cardíaco, generalmente hay ausencia de dificultad respiratoria y la cianosis no responde al tratamiento con oxígeno al 100%. La cianosis de origen cardíaco se produce cuando la sangre que ha sido oxigenada en los pulmones se mezcla con sangre de menor contenido de oxígeno a través de una anomalía estructural del corazón o de los grandes vasos. Se dice que ocurre un “cortocircuito de derecha a izquierda” cuando la sangre venosa es recirculada al cuerpo sin haber alcanzado los pulmones para ser oxigenada. Dado que la sangre que pasa por los pulmones ya está bien oxigenada y la sangre que no pasó por los pulmones no puede ser oxigenada, la administración suplementaria de oxígeno no mejora sustancialmente la saturación de oxígeno en la mezcla ni atenúa la cianosis central.
La sangre que pasa por los pu lmones ya ha sido o xigenada y la sangre que no
pasó por los m ismos no p uede ser ser oxigenada. La aadminist dminist ración de oxígeno suplementario no m ejora sustancialmente la saturación de oxígeno en la mezcla ni atenúa la cianosis central.
ACoRN
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Capítulo 4 - Introducción
Los recién nacidos con cardiopatía congénita cianótica suelen tener una dificultad respiratoria mínima y se presentan con una ligera taquipnea y respiración tranquila. Muchos de estos recién nacidos tienen la denominada cianosis ductus-dependiente que se hace más evidente cuando el conducto arterioso comienza a cerrarse. En estos recién nacidos, mantener el conducto abierto es una parte crítica de la estabilización. No es probable que un recién nacido que tiene una PaO 2 documentada >150 mmHg tenga una cardiopatía cianótica.
Respuestas
Shock
Las respuestas inmediatas dependen de cuál es el signo principal identificado durante la organización del cuidado. Una apariencia pálida, reticulada o gris, con pulsos débiles, y/o hipotensión arterial sugiere un gasto cardíaco deficiente o shock. El shock es un estado cardiovascular inestable en el que el gasto cardíaco es insuficiente para satisfacer la demanda de oxígeno y energía de los órganos vitales; el resultado es el deterioro de la función de los órganos y una acumulación de los productos del metabolismo. Si el shock no es tratado temprana y efectivamente, este puede ser fatal. La causa del shock puede no ser obvia, pero al margen de la causa, es una condición caracterizada por hipoperfusión de los órganos vitales. El tratamiento inicial, instituido antes de desarrollar un diagnóstico inicial, incluye la colocación inmediata de un acceso venoso y la administración de una expansión del volumen intravascular (ClNa al 0,9%) a una dosis inicial de 10ml/kg.
Cianosis La prueba de hiperoxia (pág. 4-31) es útil para distinguir los trastornos cianóticos de origen respiratorio de los de origen cardiovascular con cortocircuito fijo de derecha a izquierda, dado que la administración de oxígeno debe mejorar la oxigenación en la enfermedad pulmonar. Taquiarritmia En los recién nacidos con FC >220 lpm, debería realizarse inmediatamente un electrocardiograma (ECG) y una tira de ritmo. El ECG debe ser evaluado por un cardiólogo para llegar a un diagnóstico y recomendar el tratamiento más adecuado. Si no hay especialista en cardiología en el lugar, se debería enviar el ECG por fax a un centro de mayor complejidad.
Es raro que una intervención terapéutica sea necesaria en los primeros minutos o antes de completar los Próximos Pasos del ACoRN; se recomien-
da esperar hasta ver los hallazgos del ECG y las recomendaciones del especialista.
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ACoRN
Cardiovascular
Próximos Pasos Consisten en obtener una historia dirigida, realizar un examen físico, solicitar pruebas diagnósticas y establecer un diagnóstico inicial. Historia La información obtenida obtenida durante la historia cardiovascular dirigida que cardiovascular puede ser de ayuda para alcanzar un diagnóstico inicial incluye: dirigida Prenatal una historia familiar de cardiopatía congénita o síndromes congénitos que puedan estar asociados con cardiopatía (por ejemplo síndrome de Marfán, síndrome de Noonan) condiciones médicas maternas como diabetes o colagenopatías (por ejemplo: lupus) infecciones o exposición a teratógenos (por ejemplo: alcohol, cocaína, fenitoína, litio) al comienzo del embarazo diagnóstico ecográfico prenatal de malformaciones cardíacas frecuencia cardiaca fetal intrauterina rápida o lenta
Intraparto indicadores de compromiso fetal durante el trabajo de parto (patrones de monitoreo fetal sospechosos u ominosos y/o acidosis fetal) y parto pérdida excesiva de sangre (por ejemplo: desprendimiento de placenta) u otras complicaciones aparecidas durante el parto inserción anormal del cordón factores de riesgo para sepsis
Neonatal comienzo de los síntomas (al nacer o en la primera semana de vida) falta de interés o fatiga durante la alimentación ganancia o pérdida excesiva de peso diaforesis (sudoración profusa)
Examen Además del examen realizado en la Evaluación Primaria ACoRN, el examen físico físico cardiovascular dirigido debería incluir:
Observación color rasgos dismórficos – las anormalidades cromosómicas tales como la trisomía 21, 13 ó 18, o los síndromes genéticos, aumentan notablemente el riesgo de padecer una cardiopatía congénita.
Medición de signos vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura, saturación de oxígeno, y presión arterial en los cuatro miembros. Inspección nivel de conciencia, actividad, y tono edema periférico aumento de la frecuencia respiratoria debido a congestión pulmonar
tiempo de relleno capilar, central y periférico temperatura de los pies y de las manos comparada subjetivamente con la temperatura del tronco.
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Capítulo 4 - Introducción descripción y comparación de los pulsos palpables de las extremidades superiores e inferiores un precordio activo visible, o la palpación del latido cardíaco aumentado sobre el esternón (ventrículo derecho) o la punta (ventrículo izquierdo) es sospechoso de enfermedad cardiaca; la palpación de un segundo ruido o un
frémito comunes (unrecién soplonacidos) palpable siempre es anormalson peroeventos es muymenos infrecuente en los auscultación de soplos y ruidos cardiacos anormales o un soplo en presencia de inestabilidad cardiaca es un indicador importante de enfermedad cardiaca; los soplos que se auscultan fuera del corazón, en el pecho o en la espalda, son anormales o en los recién nacidos con insuficiencia cardiaca se puede auscultar un ritmo de galope (tres ruidos cardíacos consecutivos en lugar de dos) o los soplos suaves, indefinidos, en la punta o sobre los grandes vasos son comunes en los recién nacidos la presencia de hepatomegalia se sospecha cuando el borde del hígado es palpable ≥ 3 cm bajo del reborde costal; cuando cuando hay enfermedad pulmonar con hiperinsuflación, el hígado puede estar desplazado hacia abajo.
Pruebas Las cuatro pruebas diagnósticas que pueden ayudar para establecer un diagnóstico Diagnósticas presuntivo ante problemas cardiovasculares son:
1. Radiografía de tórax La toma más útil es en posición supina y antero-posterior (AP), y debe incluir preferentemente el abdomen superior para determinar la posición del estómago. Cuando se revisa una radiografía de tórax durante la evaluación cardiovascular se deben formular cuatro preguntas: o ¿el tamaño del corazón es normal, grande o pequeño? o ¿la silueta cardíaca es normal o anormal? o ¿la trama vascular del pulmón está normal, aumentada o disminuida? o ¿el estómago está en posición normal?
Interpretación de la radiogr afía de tórax
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ACoRN
Cardiovascular Radiografía normal de tórax
Corazón de tamaño tamaño y f orma norm al, trama va vascular scular nor mal y estómago en posición normal.
Cortocircuito de Izquierda a Derecha por un Ductus Arterioso Persistente
Corazón algo aumentado de tamaño, de forma no rmal, trama vascular aumentada, y estómago en posición n ormal.
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Capítulo 4 - Introducción Transposición de los Grandes Vasos (TGV)
Corazón agrandado, forma o voide, trama vascular aumentada. El estómago no es visi ble en esta vista.
2. Gases de sangre la acidosis metabólica (pH bajo y déficit de base alto) puede indicar que los tejidos no reciben suficiente oxígeno (hipoxia tisular), como resultado de: o circulación inadecuada (shock) o oxígeno insuficiente en la sangre (nivel de cianosis ± anemia) la acidosis metabólica puede ser detectada y cuantificada con el análisis de sangre venosa, arterial o capilar.
3. Nivel de hemoglobina y hematocrito el valor normal de la hemoglobina al nacer en bebes a término es 15 a 22 g/dl , y el hematocrito normal es de 45 a 66% una hemoglobina baja al nacer puede indicar pérdida de sangre o cuando la pérdida de sangre es aguda hay signos de shock o cuando la pérdida de sangre es crónica, hay anemia sin shock .
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ACoRN
Cardiovascular
Establecer un diagnóstico específico
Dada la complejidad de las condiciones cardiovasculares, para llegar a un Diagnóstico Específico se necesita una consulta especializada. Las categorías diagnósticas se utilizan para guiar el tratamiento. Shock hipovolémico (debido al bajo volumen de sangre circulante, es característico de la pérdida aguda de sangre) distributivo (debido a la dilatación vascular, como puede ocurrir en la sepsis bacteriana) cardiogénico (debido a la disfunción miocárdica, como se ve en la obstrucción grave del tracto de salida del ventrículo izquierdo o en una miocardiopatía)
Cardiopatía congénita cianótica Taquiarritmia
Tratamiento Específico
Las intervenciones clave son: expansión del volumen inotrópicos o vasopresores
infusión de PGE1 (Prostaglandina E1 ) tratamiento antiarrítmico.
ACoRN
Capítulo 4 – Caso # 1
Caso Ca so Cardiovascu lar # 1 – E Ell recién n acido q ue se presenta e en n estado d e shock Se le solicita atender a una niña que nació a las 36 semanas de gestación por cesárea de emergencia. La madre ingresó con comienzo de trabajo de parto y movimientos fetales disminuidos. El trazado cardíaco fetal mostró un u n patrón sinusoidal. La niña nació deprimida, hipotónica, con respiración irregular y con una frecuencia cardíaca < 100 lpm. Recibió dos minutos de ventilación con bolsa y máscara seguido por la administración de oxígeno a flujo libre. Ahora tiene 10 minutos de vida, está respirando espontánea espontánea y regularmente y su frecuencia cardiaca es de 180 lpm. Está marcadamente pálida. Usted tiene dificultad para encontrar los pulsos braquiales o femorales, y el tiempo de relleno capilar es 4-5 segundos.
La palidez marcada y los pulsos débiles indican que la recién nacida no está en buenas condiciones y necesita estabilización a través del proceso ACoRN. La recién nacida en este momento no muestra ninguno de los Signos de Alerta para Reanimación. Usted comienza con la Evaluación Primaria ACoRN.
Reanimación
Respiración inefectiva Frecuencia cardiaca < 100 lpm Cianosis central
La recién nacida descansa tranquila en una servocuna. Respira rápidamente pero sin dificultad con una frecuencia respiratoria de 54/ minuto. Su frecuencia cardíaca por auscultación es de 180 lpm. Continúa con flujo libre de oxígeno por máscara. No está ni cianótica ni rosada; la característica más llamativa es su notable palidez. Los pulsos periféricos son difíciles de palpar. EL tono se mantiene disminuido. Parece pesar 3000 g. La temperatura axilar es 36,8°C. Se procede a calentar el talón para poder tomar una muestra de sangre para la determinación de glucosa.
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ACoRN
Cardiovascular
Infección Factor de riesgo para infección Signo de alerta ACoRN con * Deterioro clínico
Respiratorio Respiración dificultosa* Frecuenc ia respiratoria > 60/min* Recibe asistencia respiratoria a**
Termorregulación T. axilar < 36,3ºC o > 37,2ºC * Riesgo aumentado de inestabilidad térmica
Lista de Problemas Respiratorio
Cardiovascular Neurológico
Quirúrgico Líquidos y Glucosa
Cardiovascular
?
Termorregulación Infección
Pálido, reticulado o gris *
Manejo de Líquidos y Glucosa Glucosa sanguínea < 47 mg/dl
Pulsos débiles o TA baja*
Riesgo de hipoglucemia
Cianosis que no responde a O 2
No se alimenta / no debe alimentarse
Frecuencia cardíaca > 220 lpm
Secuencias
Considere Traslado Quirúrgico
Neurológico
Defectos de la pared abdominal anterior
Tono anormal*
Vómitos o dificultad para deglutir Temblores Convulsiones*
Distensión abdominal Eliminación tardía de meconio o ano imperforado
El primer problema en la Lista de Problemas es el Cardiovascular. La recién nacida muestra dos Signos de Alerta de la Secuencia Cardiovascular. Usted ingresa a la Secuencia y realiza los Pasos Centrales. Cardiovascular
Pálido, reticulado o gris* Pulsos débiles o TA baja*
Cianosis que no responde al O2 Frecuencia cardíaca > 220 lpm
Sí Secuencia Cardiov Cardiovascular ascular
Administre oxígeno si es es necesario Indique / continúe monitoreos: - oximetría de pulso - cardiorrespiratorio cardiorrespiratorio - presión sanguínea
Pálido, reticulado o gris
Pulsos débiles o TA baja
Cianosis que no responde al O2
FC > 220 lpm
ACoRN
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Capítulo 4 – Caso # 1 La saturación de oxígeno es 100% con flujo libre de oxígeno. La presión arterial media es 28 mmHg. En los minutos siguientes usted disminuye el oxígeno a 21%; la SpO2 se mantiene entre 88-95%.
I. ¿La presión arterial en esta recién nacida está o no en el rango normal? ¿Cuál es la manera rápida para determinar esto?
Mientras organiza la atención, usted nota que la recién nacida está pálida, tiene pulsos débiles, y el relleno capilar es de 4 a 5 segundos. No está cianótica y su FC no es > 220 lpm.
II. Complete la siguiente tabla de evaluación clínica de la circulación; compare los hallazgos normales y anormales de esta recién nacida. Signo Nivel de alerta, actividad y tono Color de la piel y temperatura
Estable
Inestable
Tiempo de relleno capilar Pulsos Presión arterial media Frecuencia cardiaca Diuresis
La recién nacida muestra varios signos indicativos de circulación inadecuada. Usted procede a realizar las acciones indicadas ante la presencia de palidez y pulsos débiles. Obtiene un acceso vascular de emergencia con un catéter en la vena umbilical, para administrar una expansión de volumen. Administra el bolo de expansión de volumen en 15 minutos.
Dadas las múltiples causas de shock y la compleja el volumen circulante, el tono vasomotor y la función cardiacarelación luego deentre la reanimación,
la atención inmediata debería incluir la expansión rápida del volumen intravascular y la evaluación clínica de la respuesta. 4-18
ACoRN
Cardiovascular III. Teniendo en cuenta el peso estimado de la recién nacida, calcule la cantidad y el tipo de expansión de volumen que administrará en 15 minutos.
La enfermera y el médico que realizaron el parto de la bebe, le proporcionan la historia dirigida. La madre tiene 42 años, cursaba su sexto embarazo y tiene 5 hijos vivos. Llegó al hospital con comienzo de trabajo de parto y membranas íntegras. El embarazo fue normal hasta que notó una disminución de los movimientos fetales y contracciones el día de ingreso al hospital. Se llamó inmediatamente al obstetra cuando se vio un registro sinusoidal en el trazado de la frecuencia cardiaca fetal. El obstetra, preocupado por el bienestar fetal efectuó una operación cesárea. El resto del examen físico no aporta mayor información. Luego de recibir 10 ml/kg de ClNa al 0,9% en 15 minutos, la niña permanece pálida y reticulada, con las extremidades frías y pulsos débiles en las extremidades superiores e inferiores. El relleno capilar es de 4 a 5 segundos y la tensión arterial por manguito es 44/20, con una media de 32 mmHg. La frecuencia cardiaca es de 180 lpm. El peso de la recién nacida es 2940 g. Usted considera la información obtenida a través de la historia clínica y del examen físico y toma muestras de sangre para un hemograma completo y gases venosos, inmediatamente luego de colocar un catéter en vena umbilical. Solicita una radiografía de tórax.
ACoRN
Capítulo 4 – Caso # 1
¿Qué es el Es un estado de inestabilidad cardiovascular en el cual el el gasto cardíaco es inshock? suficiente para satisfacer la demanda de oxígeno y energía requeridos por los órganos vitales. El shock produce un deterioro en la función de los órganos y la acumulación de productos químicos del metabolismo celular como el ácido láctico. Si el shock no se trata, generalmente es fatal.
Tipos de shock
Hay tres categorías principales de shock: 1. El shock hipovolémico ocurre cuando hay una reducción del volumen de sangre circulante causada por hemorragia o traspaso de fluido intravascular hacia los tejidos (“tercer espacio”). La pérdida de sangre puede ocurrir: Preparto / intraparto. Estos recién nacidos presentan signos desde el nacimiento. Las causas incluyen la transfusión hacia la circulación de la madre (hemorragia feto-materna), hacia un gemelar, o la ruptura de una vasa previa. La pérdida de sangre que se ve en el desprendimiento placentario o en la placenta previa, es casi exclusivamente materna. Después del parto. En estos recién nacidos los signos se presentan algunos minutos u horas después del nacimiento. Las causas incluyen la hemorragia desde el cordón umbilical, o dentro del cuero cabelludo en la hemorragia subgaleal (puede ocurrir después de un parto con fórceps o vacuo extractor).
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Se sospecha de una hemorragia feto-materna prenatal grave, cuando la madre ingresa con movimientos fetales disminuidos y un registro de 4-20
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Cardiovascular frecuencia cardíaca fetal anormal, incluyendo un patrón sinusoidal como en este caso. Sin embargo los casos más leves pueden no estar asociados a un patrón sinusoidal. En la hemorragia feto-materna, el diagnostico se debe confirmar luego del nacimiento del niño. Por ello, en todos los casos inexplicables de shock o anemia neonatal se debe solicitar una muestra de sangre materna procesada para la detección de células fetales (KleihauerBetke).
En hipovolémico, la radiografía de tórax puede mostrar un corazóneldeshock tamaño normal o pequeño. La concentración de hemoglobina será baja. Sin embargo inmediatamente después de una pérdida aguda de sangre, antes que ocurra la hemodilución , la magnitud de la caída de la concentración de hemoglobina puede subestimar la magnitud de la hemorragia. 2.
Ocurre cuando los vasos sanguíneos del cuerpo pierden su tono vascular normal y aumentan su permeabilidad. En el comienzo del shock distributivo, el cuadro predominante es de vasodilatación asociada con hipotensión (fase caliente) y el recién nacido presenta un color rosado. Esta presentación clínica puede ser engañosa y ocasionar un retraso en el diagnóstico de shock. En estadios más tardíos, la sangre es
Shock distributivo. distributivo.
redireccionada desde los órganos presenta un color grislay periferia moteadoa(fase fría). vitales y el recién nacido Un ejemplo de shock distributivo es el shock séptico. Puede haber antecedentes de parto prematuro, ruptura prolongada de membranas o fiebre materna. Los recién nacidos con shock séptico impresionan globalmente enfermos y tienen fallo multisistémico y alta mortalidad. En el shock séptico, el tono anormal de los vasos sanguíneos y la pérdida de líquido intra vascular hacia los tejidos produce un inadecuado volumen circulatorio. circu latorio. La atención urgente incluye antibióticos, expansión de volumen y dopamina. La dopamina es un inotrópico que aumenta la fuerza de contracción del corazón y es un vasopresor que contrae los vasos sanguíneos periféricos. El shock distributivo actualmente es poco frecuente gracias a que la profilaxis contra el Streptocooccus grupo grupo B se ha hecho común. 3.
El shock cardiogénico ocurre cuando el corazón bombea inadecuadamente. Puede ser causado por una insuficiencia cardíaca de origen funcional o estructural. La alteración funcional ocurre en presencia de asfixia perinatal (debido a isquemia miocárdica), dificultad respiratoria grave, septicemia, y cardiomiopatías. También puede ser secundaria a una arritmia. Muchos de estos recién nacidos responden a las intervenciones básicas realizadas durante la reanimación y la estabilización, pero pueden requerir apoyo circulatorio con drogas inotrópicas como la dopamina. La alteración estructural ocurre en las cardiopatías congénitas (cianóticas o acianóticas). Generalmente estas condiciones requieren intervención quirúrgica.
Se debe sospechar de shock cardiogénico causado por una cardiopatía
ACoRN
Capítulo 4 – Caso # 1 congénita cuando: no hay antecedentes de eventos perinatales adversos los signos empeoran cuando se cierra el conducto arterioso, horas a días después del nacimiento (“ductus dependencia”) el shock coexiste con ausencia de pulsos en los miembros inferiores o signos de insuficiencia cardíaca (cardiomegalia , edema pulmonar y hepatomegalia).
Las lesiones obstructivas del corazón izquierdo que más comúnmente se presentan con shock en recién nacidos previamente acianóticos son: Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico. El comienzo de los signos ocurre desde unas pocas horas a días después del nacimiento: palidez, ligera cianosis (la sangre venosa pulmonar y sistémica se mezclan en el ventrículo derecho), pulsos periféricos disminuidos, segundo ruido único, soplo suave, cardiomegalia en la radiografía de tórax e hipertrofia del ventrículo derecho en el ECG. Coartación de aorta (incluida la interrupción del arco aórtico). El comienzo de los signos ocurre a las pocas horas o días luego del nacimiento: pulsos femorales presentes pero disminuidos o retrasados, soplo suave, cardiomegalia en la radiografía de tórax, hipertrofia del ventrículo derecho en el ECG. Cuando la coartación es preductal se produce una cianosis diferencial porque la parte inferior del cuerpo es perfundida por el ventrículo derecho a través del conducto arterioso persistente (DAP).
En los casos de cardiopatías congénitas “ductus-dependiente”, el cierre del conducto es fatal si no se previene con la administración de prostaglandina E1 antes del tratamiento quirúrgico. ¿Cuándo debemos administrar sangre?
La elección entre la sangre no compatibilizada O-negativa o los eritrocitos compatibilizados de tipo específico depende de la urgencia de la transfusión. La decisión de dar sangre debe considerar la condición clínica del recién nacido (en este caso, shock hipovolémico refractario con anemia), las complicaciones potenciales asociadas con los derivados de la sangre, y la posibilidad de obtener el consentimiento de los padres. En todas las instituciones debe haber una política vigente, sobre el procedimiento para acceder en forma urgente a los derivados de la sangre, la definición de las circunstancias para el uso de sangre no compatibilizada y la actitud ante los casos de negativa familiar.
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Cardiovascular
Hipoplasia del lado izquierdo del corazón: cuando el conduct o arterioso está abierto, el débito cardiaco sistémico puede ser mantenido por el ventrículo derecho.
Coartación de la aorta: aorta: cuando el cond ucto arterioso está abierto, la sangre puede fluir por el arco aórtico y descender por la aorta a pesar de la coartación
Hipoplasia del lado izquierdo del cor azón: cuando el conduct o arterioso co mienza a cerrarse, el débito cardíaco sistémico ya no puede ser mantenido por el ventrículo derecho.
Coartación de la aorta: aorta: cuando el cond ucto arterioso se cierra, aumenta la obstru cción a nivel d e la coartación. Esto disminu ye notablemente el flujo de sangre hacia la aorta descendiente (extremidades (extremidades inf eriores ± brazo izquierdo)
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Capítulo 4 – Caso # 1
IV. ¿Cuál piensa usted que es la causa del haría como consecuencia?
shock en en
esta recién nacida y qué es lo que
En respuesta a sus acciones, la presión media aumentó a 35 mmHg y la FC disminuyó a 160 lpm. Los primeros resultados del laboratorio muestran que la hemoglobina es de 6,5 g%. El gas en sangre venosa muestra un pH de 7,22, una PCO2 de 32 mmHg, y un déficit de base de 12. La presión sanguínea aumentó y la FC bajó en respuesta a la expansión de volumen con solución fisiológica EV, pero éstas no retornaron aún al rango normal. Usted piensa que la recién nacida todavía está hipovolémica y tiene acidosis metabólica. Decide que está indicado administrar un tercer bolo de líquidos EV. Dada la presencia de anemia marcada y acidosis metabólica, opta por administrar un paquete de glóbulos rojos O negativo sin compatibilizar. Usted carga una jeringa y administra 44 ml (15 ml/kg) en los próximos 30 minutos.
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Cardiovascular
Cianosis que no responde al O2
Pálido, reticulado o gris
Pulsos débiles o TA baja
Realice prueba de hiperoxia
Considere acceso EV / expansión de volumen
F C > 220 lpm
Lista de Problemas
Registre ECG
Historia dirigida Examen físico Rx de tórax Gases en sangre y hemograma
Establezca un diagnóstico presuntivo
Realice una consulta inmediatamente
Shock
Cardiopatía cianótica
Distributivo (sospecha de sepsis)
Hipovolémico
Considere:
Expansión de volumen
Considere: Expansión de volumen Inotrópicos o vasoconstrictores
Taquicardia supraventricular Otras arritmias
Cardiogénico
Considere: : Inotrópicos
Considere:
Prostaglandina
Prostaglandina
Revise ECG Considere: Adenosina Digoxina
Luego de formular un diagnóstico inicial y un plan de tratamiento, usted deja la Secuencia y continúa con las Secuencias de se Neurología, de LíquidosCardiovascular y Glucosa, Termorregulación e Infección como indica en Manejo la Lista de Problemas. Hacia el final de la transfusión, hay un rápido rápido aumento en la pr presión esión arterial media por encima de 40 mmHg, y un descenso de la FC a 152 lpm. La recién nacida está menos pálida, y ha mejorado la circulación. El tiempo de relleno capilar es de 3 segundos, la hemoglobina es 10 g/dl y el gas venoso se ha normalizado.
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Capítulo 4 - Caso # 2 Caso Ca so Cardiov Cardiovascular ascular # 2 – U Un n recién nacido c on ci anosis p ersist ersistente ente Usted está en la sala de partos cambiando el pañal de un recién nacido de término de 3500 gramos después de ayudar a la madre en la iniciación satisfactoria de la lactancia. El trabajo de parto y el nacimiento no fueron complicados. Mientras usted hace esto, observa que el color del recién nacido es oscuro y sus labios están azulados. Debido a que el bebe está cianótico (un Signo de Alerta para Reanimación), usted inicia las Pasos Centrales de la Secuencia de Reanimación.
Usted solicita ayuda, lleva al recién nacido a la servocuna, conecta el sensor del servocontrol, provee oxígeno libre y continúa con los otros Pasos Centrales de la Secuencia de Reanimación. Reanimación
Respiración inefectiva Frecuencia cardiaca < 100 lpm
NO
Cianosis central
Primera Evaluación ACoRN
SÍ
Secuencia de Reanimación Solicite ayuda Disponga el equipo Proporcione calor Controle la posición Libere la vía aérea (^)
Considere intubación en cualquier momento marcado con el signo (^)
Estimule Administre oxígeno Inicie monitoreo : - oximetría oximetría de pulso pulso - cardiorre cardiorrespira spiratorio torio - presión sanguínea
Respiración inefectiva FC < 100 lpm
NO
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ACoRN
Cardiovascular
El recién nacido no parece tener dificultad, está activo y alerta, y tiene una frecuencia respiratoria de 60/minuto. En la auscultación, se escuchan ruidos respiratorios en ambos lados y la FC es de 140 lpm. Al tacto, su piel es cálida. Se mantiene con cianosis central, a pesar de recibir 100% de oxígeno por máscara. La cianosis que no responde al tratamiento con oxígeno, si es un signo aislado, no requiere maniobras de reanimación. Usted deja la Secuencia de Reanimación y procede a realizar la Evaluación Primaria ACoRN. La presión sanguínea arterial media es 42 mmHg y la temperatura axilar es 36,8ºC. La saturación de oxígeno es 70%. El recién nacido comienza a llorar y la cianosis se profundiza. Llega el médico y usted revisa los resultados de la Evaluación Primaria.
?
Infección Factor de riesgo para infección Signo de alerta ACoRN con * Deterioro clínico
Respiratorio Respiración dificultosa* Frecuenc ia respiratoria > 60/min* Recibe asistencia respiratoria a**
Termorregulación T. axilar < 36,3ºC o > 37,2ºC * Riesgo aumentado de inestabilidad térmica
Lista de Problemas Respiratorio Cardiovascular
Neurológico Quirúrgico
Líquidos y Glucosa Termorregulación ? Infección
Cardiovascular Pálido, reticulado o gris * Pulsos débiles o TA baja*
Manejo de Líquidos y Glucosa
? Glucosa sanguínea < 47 mg/dl Riesgo de hipoglucemia se alimenta / no debe ? No alimentarse
Cianosis que no responde a O 2 Frecuencia cardíaca > 220 lpm
Secuencias
Considere Traslado
Neurológico Tono anormal* Temblores Convulsiones*
Quirúrgico Defectos de la pared abdominal anterior Vómitos o dificultad para deglutir Distensión abdominal Eliminación tardía de meconio o ano imperforado
Este recién nacido muestra un Signo de Alerta para la Secuencia Cardiovascular. Usted ingresa a la Secuencia y realiza los Pasos Centrales restantes.
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Capítulo 4 - Caso # 2
El recién nacido sigue alerta y activo. Sus signos vitales son estables. Se mantiene cianótico y saturación de 70% a pesar del tratamiento con oxígeno.
Revisión de la transición de la circulación y respiración fetales a la neonatal
Antes de nacer, aproximadamente el 90% del débito cardiaco bi-ventricular no pasa por el pulmón, que se encuentra lleno de líquido pulmonar. En el útero, la sangre fetal es oxigenada en la placenta y retorna por la vena umbilical y la vena cava inferior a la aurícula derecha. La mayor parte de esta sangre oxigenada cruza entonces a la aurícula izquierda por el foramen oval, y es bombeada por el ventrículo izquierdo. La sangre desoxigenada que retorna a la aurícula derecha de la vena cava superior entra al ventrículo derecho, y a través del conducto arterioso llega a la aorta. De este modo, la sangre bombeada hacia el arco aórtico y el cerebro está menos mezclada y mejor oxigenada que la sangre distal al conducto arterioso. Al nacer, durante la transición de la circulación fetal a la neonatal, con el aumento de la oxigenación y la ventilación el formen oval oval y el conducto arterioso se cierran. En circunstancias normales, la circulación neonatal se establece con los primeros esfuerzos respiratorios. Una vez que esto ocurre, el lado derecho y el izquierdo del corazón trabajan en serie; o sea, la sangre viaja sólo en una dirección, y la sangre venosa y la arterial no se mezclan. La sangre venosa viaja desde el lado derecho del corazón a los pulmones, toma oxígeno y pierde dióxido de carbono, y retorna al lado izquierdo del corazón como sangre oxigenada. El intercambio de gases postnatal es más efectivo cuando todos los alvéolos están abiertos, intercambian gases con la respiración (ventilación), contienen oxígeno (oxigenación), y toda la sangre circula alrededor de alvéolos abiertos (perfusión).
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Cardiovascular
¿Cuáles son los mecanismos de la cianosis en un recién nacido? Cortocircuito intrapulmonar por enfermedad
Una parte de la sangre que pasa a través de los pulmones circula alrededor de alvéolos que están pobremente ventilados, o no ventilados, debido a la enfermedad pulmonar. Esta sangre luego se mezcla con aquella que ha circulado alrededor de alvéolos bien ventilados, y se reduce el contenido total de oxígeno
respiratoria por dilución. Esta forma de cianosis responde a la oxigenación y a la ventilación (Pág. 4-8) Hipertensión pulmonar persistente (HPPN)
Las pequeñas ramas musculares de las arterias pulmonares no pueden relajarse o incrementan su resistencia al flujo después del nacimiento, por lo que mantienen elevadas las presiones en la arteria pulmonar, el ventrículo derecho y la aurícula derecha. Como resultado, algo de la sangre bombeada por el lado derecho del corazón hacia los pulmones puede ser desviada (cortocircuito) a través del conducto arterioso hacia la aorta post-ductal y a través del foramen oval hacia la aurícula izquierda. En presencia de estos cortocircuitos, el contenido de oxígeno de la sangre que retorna de los pulmones al lado izquierdo del corazón se diluye en la aurícula izquierda y luego en la aorta post-ductal. La hipertensión pulmonar persistente del neonato (HPPN) ocurre generalmente en asociación con una enfermedad pulmonar pero puede ocurrir como una condición primaria. La oxigenación y la ventilación relajan la musculatura lisa de las arterias pulmonares, dilatan estos vasos y disminuyen la resistencia al flujo en el circuito pulmonar. Por eso, esta forma de cianosis cianosis responde a la oxigenación oxigenación y a la ventilación, y además puede responder a un período corto de hiperventilación. hi perventilación. De todos modos, no se recomienda la hiperventilación como una forma de tratamiento pues la respuesta es transitoria, aumenta la lesión pulmonar y puede disminuir el suministro de oxígeno al cerebro.
HPPN:(1) HPP N:(1) cortocircui to d e derecha a izquierda a través del conducto arterioso, (2) cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval, (3) insufic iencia tricuspídea funcional y regurgitación causada por disfunción
La sangre oxigenada que regresa de los pulmones a la aurícula izquierda se mezcla con sangre desviada desde la aurícula derecha. Desde la arteria pulmonar a la aorta ocurre otro cortocircuito a través del DAP.
ventricular derecha.
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Capítulo 4 - Caso # 2 La respuesta a la oxigenación y a la ventilación en la enfermedad respiratoria y en la HPPN indica que el mecanismo de la cianosis es más funcional que anatómico y responde a estrategias de manejo dirigidas a: expandir los alvéolos colapsados (ventilación) aumentar la concentración de oxígeno inspirado para oxigenar mejor los alvéolos que están parcialmente ventilados (oxigenación) evitar la PaO2 baja o la acidosis porque provocan vasoconstricción pulmonar e incrementan la resistencia al flujo en el circuito pulmonar, causando, o disminución del flujo pulmonar y o mezcla de sangre desoxigenada con sangre oxigenada (cortocircuito de derecha a izquierda) a través del foramen oval o el conducto arterioso.
Cardiopatía congénita cianótica
Ciertas anomalías estructurales del corazón o de los grandes vasos producen cianosis debido a que hay: separación entre los circuitos derecho e izquierdo, o cortocircuito de derecha a izquierda de sangre desoxigenada fuera del pulmón, o mezcla de sangre ya oxigenada con sangre desoxigenada.
Los ejemplos más comunes de cada uno de estos tres mecanismos son: la transposición de los grandes vasos, la atresia tricuspídea y la anomalía total del retorno venoso pulmonar al lado derecho de la circulación. En general, la cianosis presente en este grupo de trastornos no responde a la oxigenación y a la ventilación ya que la presencia de cianosis no se debe a poca oxigenación al nivel pulmonar.
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En la transposición de los g randes vasos, la circul ación derecha y la izquierda están separadas. La supervivencia no es posible a menos que haya comunicación entre las aurículas derecha e izquierda; p uede ser necesaria una septosto mía atrial de urgencia. Ad Además, emás, al mant ener el co cond nduct uct o arter ar terios ios o
En la atresia tricusp ídea ídea,, la sangre desoxigenada fluye desde la aurícula derecha hacia la aurícula izquierda a través del for amen oval, y se mezcla con la sangre oxig enada. Al mantener el conducto arterioso abierto aumenta
abierto, puede mejorar mejorar la oxigenación por el aumento del flujo de sangre a los pulmones.
el flujo de sangre a los pulmones, y mejora la oxigenación.
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Cardiovascular
Mezcla Mez cla de sangre o xigenada y desoxig enada eenn la aurícula derecha en la anomalía total del r etorno venoso pulmonar. Esta condición es dif ícil de diferenciar clínicamente d e la HPPN.
Debe sospecharse una cardiopatía congénita cianótica cuando nunca se documentó en la evolución clínica del recién nacido, una PaO 2 > 150 mmHg o una SpO2 > 95%. Prueba de La prueba de la hiperoxia es útil para distinguir los trastornos cianóticos de Hiperoxia origen respiratorio de los de origen cardiovascular, que tienen un cortocircuito fijo de derecha a izquierda, dado que la administración de oxígeno mejora la oxigenación en la enfermedad pulmonar.
Se administra oxígeno lo más cercano posible al 100% durante 15 a 20 minutos. Esto desplaza al nitrógeno de los alvéolos pobremente ventilados e iguala la presión parcial de oxígeno en todos los sectores del pulmón. La respuesta a la prueba de hiperoxia puede ser medida con un oxímetro de pulso, o con una muestra de sangre arterial. La imposibilidad de lograr una suba significativa en la SpO2 > 10% o en la PaO 2 > 20 a 30 mmHg después de 20 minutos de oxígeno al 100%, es sugestiva de cardiopatía congénita cianótica con cortocircuito fijo de derecha a izquierda.
La prueba de hiperoxia puede ser anormal en enfermedades respira-
torias graves; sin embargo en estos casos están presentes también, la dificultad respiratoria grave y la hipercapnia. La prueba de hiperoxia puede aumentar la oxigenación a pesar de la cardiopatía congénita cianótica cuando el cortocircuito de derecha a izquierda no es fijo y la administración de oxígeno aumenta el flujo pulmonar, aporta más sangre oxigenada a la sangre desoxigenada (anomalía total del retorno venoso pulmonar sin obstrucción, o
transposición de grandes vasos con HPPN).
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Capítulo 4 - Caso # 2 Para obtener información sobre el patrón del flujo ductal, se puede medir la SpO2 en la mano derecha (preductal) y en el pie (postductal). Al finalizar la prueba de hiperoxia, se debería disminuir disminu ir la concentración de oxígeno administrado para alcanzar los niveles de SpO 2 sugeridos por el especialista. Cuando se disminuye la concentración de oxígeno, la SpO 2 del recién nacido puede caer en los casos en que existe una enfermedad respiratoria, congestión pulmonar, o hipertensión pulmonar además de la malformación cardíaca. En este caso, la concentración de oxígeno debería incrementarse hasta que mejore la SpO2 se puede indicar CPAP si existe un colapso alveolar extenso o congestión pulmonar, o ventilación mecánica si hay acidosis respiratoria la acidosis metabólica debería ser corregida para prevenir la hipertensión pulmonar. La prevención o reducción de la hipertensión pulmonar mejora el flujo de sangre a los pulmones, disminuye la magnitud del cortocircuito de derecha a izquierda, y mejora la oxigenación.
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Cardiovascular De acuerdo a la Respuesta indicada ante el hallazgo de cianosis que no responde al tratamiento con oxígeno, usted y el terapista respiratorio se preparan para realizar una prueba de hiperoxia mientras el médico habla con la madre y revisa la historia clínica para obtener un historia clínica dirigida. El médico regresa y señala que la historia clínica no aporta ninguna información adicional que permita establecer un diagnóstico inicial. Además de la cianosis, el unico hallazgo cardíaco significativo en el examen físico es un precordio activo (levantamiento esternal). El hígado del recién nacido no está agrandado y no hay soplo cardíaco. La saturación antes y durante la prueba de hiperoxia se mantienen en 65 a 70%. Usted solicita una radiografía de tórax, gases en sangre y hemograma, y reduce gradualmente la concentración de oxígeno en el halo.
Los hallazgos físicos y los resultados de la prueba de hiperoxia sugieren una cardiopatía congénita cianótica. Usted observa nuevamente la radiografía de tórax que se muestra abajo:
Transposición de las Grandes Arterias con arco aórtico a la derecha
o
o
o
o
los campos pulmonares están limpios y permiten ver claramente la silueta cardíaca y el di afragma los vasos pulmonares están un poco incrementados (las marcas radiales radiales se ven entrando a los p ulmones en ambos lados del cor az azón) ón) el tamaño del corazón está ligeramente agrandado (aurícula derecha derecha y ventrículo d erecho) y el mediastino (sobre el corazón) es estrecho, dando al corazón la forma de un huevo la alineación antero-posterior de la aorta y la arteria pulmon ar se proyectan como un pedículo cardíaco angosto.
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Capítulo 4 - Caso # 2 Los hallazgos radiológicos son compatibles con una transposición de los grandes vasos (TGA) donde, la sangre de los dos circuitos separados se mezcla a nivel auricular, por el foramen oval y a través del conducto arterioso la distribución de la sangre entre el circuito pulmonar y el sistémico es variable, pero tiende a ser mayor en el lado pulmonar (debido a la caída de la resistencia pulmonar), lo que aumenta la trama vascular pulmonar
aorta es anterior y está abastecida por el ventrículo derecho, y el tronco de la la arteria pulmonar es posterior y está abastecido por el ventrículo izquierdo; este
alineamiento antero-posterior (AP) se proyecta como un mediastino estrecho y “oculta” el arco de la aorta. Según el grado de mezcla que se produce a través del foramen oval y el conducto arterioso, el recién nacido puede estar moderadamente cianótico o intensamente azul. La Transposición de los Grandes Arterias es la cardiopatía congénita cianótica más común. Otros defectos estructurales del corazón con cortocircuito de derecha a izquierda incluyen las otras 4 T (por su denominación en inglés) Atresia Tricuspídea / atresia pulmonar Anomalía Total del retorno venoso pulmonar Tronco arterioso Tetralogía de Fallot con estenosis pulmonar
Prostaglandina En todas estas condiciones, la oxigenación se puede mejorar iniciando una infusión E1 (PGE1) de prostaglandina para mantener el conducto arterioso permeable. En la TGA es esencial que haya al menos algo de mezcla auricular además del conducto arterioso permeable.
Cuando el tratamiento con PGE1 es efectivo, la SpO2 y la PaO2 suben y disminuye la acidosis. La respuesta clínica a la prostaglandina debe ser monitoreada, documentada y comunicada al interconsultor. Las reacciones adversas a la PGE1 incluyen apnea, vasodilatación seguida de hipotensión e hipertermia. Hay que estar preparados para intubar al paciente; y también se puede necesitar una expansión de volumen. Las reacciones adversas a la PgE 1 se pueden minimizar administrando la dosis más baja posible. La ausencia de respuesta a la PGE1 con acidosis metabólica, indica una mezcla auricular mínima o ausente. Estos recién nacidos están en peligro de muerte y necesitan una evaluación cardiaca urgente y septostomía interauricular de emergencia en un centro de mayor complejidad. Prostaglandina Prostagla ndina E1 (PGE1) El gas en sangre capilar muestra: pH 7,28, PCO2 32 mmHg, PO2 35 mmHg, y DB 9. La SpO2 permanece en 65 a 70%. La Hb es 11,5 g/dl. El médico hace un llamado al centro de mayor complejidad.
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ACoRN
Cardiovascular
Luego de formular un diagnóstico presuntivo y un plan de tratamiento, usted sale de la Secuencia Cardiovascular y continúa con la Secuencia de Manejo de Líquidos y Glucosa, como está indicado en la Lista de Problemas, y coloca un acceso vascular.
¿Cuál es el significado de los resultados de la oximetría y los gases en sangre de este recién nacido?
Cuando hay una desaturación arterial marcada, se compromete la entrega de oxígeno a los tejidos y aparece la acidosis metabólica. La tabla siguiente indica cómo son tolerados usualmente los diferentes niveles de SpO 2. SpO2
Grado de desaturación
Tolerancia
> 75%
Leve a moderado
Usualmente bien tolerado
65 a 75%
Marcado
Menos tolerado si el recién nacido está enfermo o anémico
< 65%
Grave
Poco tolerado
Además de la SpO2 otros dos factores determinan la entrega de oxígeno a los tejidos, el nivel de hemoglobina el gasto cardíaco
Una acidosis metabólica con un déficit de base > 5 a 8 o un ácido láctico arterial o venoso > 2, indica una oxigenación insuficiente de los tejidos y requiere una acción inmediata para garantizar que, el conducto arterioso permanezca permeable o iniciar infusión de PGE1 la concentración de hemoglobina esté en el nivel normal (aproximadamente 14 g/dl) para proveer suficiente capacidad de transporte de oxígeno o transfundir si es necesario el recién nacido sea inmediatamente derivado a un centro capacitado para tratar o paliar el problema primario.
ACoRN
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Capítulo 4 - Caso # 2 La SpO2 de 65 a 70% indica una marcada desaturación. La Hb baja de 11,5 g/dl indica que no hay suficientes glóbulos rojos para llevar oxígeno a los tejidos (insuficiente capacidad de transporte de oxígeno). La causa de la baja concentración de hemoglobina no es clara en este momento. Un DB de 9 probablemente indica una acidosis metabólica importante causada por la deficiente oxigenación tisular. 2
La PCO decompensar 32 mmHg indica que el recién nacido hiperventila (alcalosis respiratoria) para la acidosis metabólica.
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ACoRN
Cardiovascular El médico del recién nacido discute con el especialista del centro de mayor complejidad sobre el estado y la evaluación del recién nacido. El médico de consulta está de acuerdo con el diagnóstico inicial de cardiopatía congénita cianótica y concuerda con la necesidad de iniciar inmediatamente la infusión de PGE1. Además recomienda una transfusión de glóbulos rojos de 10 a 15 ml/kg para incrementar la capacidad de transporte de oxígeno. Se comienza una infusión de PGE 1 y se traslada al recién nacido a un centro de referencia cardiovascular. Se inician las gestiones para transferir a la madre lo antes posible para permitirle estar cerca de su hijo. Al llegar al centro de mayor complejidad, complejidad, se confirma mediante un ecocardiograma, el diagnóstico de de TGA. Debido a la desaturación persistente y a la acidosis a pesar de la PGE 1, se realiza una septostomía auricular poco después de la admisión. Unos pocos días después se realiza el procedimiento de rotación arterial. El recién nacido regresa a su casa después de dos semanas.
ACoRN
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Capítulo 4 - Caso # 3
Caso Ca so Cardiovasc Cardiovascular ular # 3 – R Recién ecién nacido co n taquic taquicardia ardia supraventri cular Mientras examina a un recién nacido de término de 48 horas de vida para darlo de dar de alta usted, observa en la auscultación que la FC es muy rápida, e imposible de contar. La apariencia del niño es buena, su color es rosado y su respiración es regular. La marcada taquicardia del recién nacido indica que necesita estabilización según el programa ACoRN. La recién nacida no muestra ninguno de los Signos para la Reanimación, de modo que usted realiza la Evaluación Primaria ACoRN.
La FR es de 60/minuto. No hay signos de dificultad respiratoria. La FC es tan rápida que no se puede contar. Los pulsos están disminuidos en amplitud. Usted solicita que conecten un monitor cardiorrespiratorio y que se mida la presión sanguínea. El recién nacido está despierto y activo. Sus movimientos son simétricos y apropiados para la edad. Según refieren la madre y la enfermera, el niño estuvo inquieto durante la noche, pero ha sido amamantado satisfactoriamente cada 2 a 3 horas desde su nacimiento. No se realizó una determinación de glucemia porque el recién nacido se consideró en bajo riesgo y tenía una buena actitud alimentaria.
Mientras se lleva a cabo una evaluación clínica del sistema cardiovascular, es importante saber que, la FC más alta que puede contarse clínicamente está en el rango de 200 a 220 lpm los monitoreos de presión sanguínea no invasivos son menos precisos cuando la frecuencia cardíaca excede los 200 a 220 lpm.
El recién nacido muestra Signos de Alerta para las Secuencias Cardiovascular, Manejo de Líquidos y Glucosa, Termorregulación e Infección. Usted ingresa a la Secuencia Cardiovascular y lleva a cabo los Pasos Centrales restantes. El niño no está pálido, reticulado o gris, y el relleno capilar es de 3 segundos. La presión sanguínea media es de 42 mmHg. La saturación de oxígeno por oximetría de pulso es de 93% con aire ambiental. El monitor cardiorrespiratorio muestra una FC de 260 lpm. La temperatura axilar es 36,8ºC.
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Cardiovascular
Los hallazgos significativos de la evaluación cardiovascular son: 1. el recién nacido no está pálido, reticulado o gris y el relleno capilar está dentro del rango normal 2. los pulsos son rápidos y un poco difíciles de palpar 3. la presión sanguínea media es similar a su edad gestacional 4. presenta color rosado y respira aire ambiente 5. tiene una frecuencia cardíaca > 220 lpm
I. ¿Cómo organizaría usted su atención si el recién nacido tuviera una FC > 220 lpm y regular perfusión periférica o baja presión sanguínea?
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Capítulo 4 - Caso # 3
La Respuesta inmediata ante una Taquiarritmia es obtener una tira de ritmo y un ECG de 12 derivaciones tan pronto como sea posible, y continuar con los Próximos Pasos. Un recién nacido con taquicardia que está inestable requiere una intervención urgente. Usted solicita una tira de ritmo y un ECG de 12 derivaciones, y lo envía por fax al cardiólogo.
En algunos monitores cardiorrespiratorios, se puede obtener una tira de ritmo pulsando un botón de impresión. La tira de ritmo es útil si la onda P, el complejo QRS y la onda T son visibles, pero no sustituye al ECG de 12 derivaciones. Usted completa la historia clínica dirigida y el examen físico. No hubo datos significativos previos o del parto vaginal espontáneo de este recién nacido de término. El puntaje de Apgar fue de 9 y 9, al primer y quinto minuto, respectivamente. La madre le relata que su hijo se mostraba saludable al nacimiento, pero que en las últimas horas se puso un poco inquieto con la alimentación y se mostró menos interesado en succionar el pecho.
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ACoRN
Cardiovascular El recién nacido está activo, luce en buenas condiciones, parece estar bien hidratado y tuvo una buena diuresis. La perfusión es buena con un tiempo de relleno capilar de 2 a 3 segundos en el tronco y las extremidades. Los miembros y el tronco están igualmente cálidos. Se palpan los pulsos femorales y braquiales. No hay signos de dificultad respiratoria y la auscultación pulmonar es clara. Los ruidos del corazón son normales pero la FC alta hace difícil contar la frecuencia y determinar si hay sonidos cardíacos anormales o un soplo. Hay un edema ligero en las manos, pies, zona sacra y cuello. La pérdida de peso es de 300 gramos desde el nacimiento.
¿Cómo determina usted si este recién nacido está inestable?
Los recién nacidos con taquiarritmia sostenida pueden desarrollar insuficiencia cardíaca, pero habitualmente pasan horas con taquicardia sostenida antes de que se descompensen. En este recién nacido, la Tabla de Evaluación Clínica de la Circulación muestra:
Signo
Estable
Inestable
Nivel de alerta, actividad y tono
Alerta, activo, impresiona bien, tono normal
Indiferente, letárgico y/o estresado, hipotónico
Color de la piel y temperatura
Bien perfundido, extremidades tibias
Pálido, reticulado, extremidades frías
≤ 3
segundos central y periférico
> 3 segundos
Pulsos
Fáciles de palpar
Débiles, ausentes
Presión arterial media
≥ edad
< edad gestacional
Frecuencia cardiaca
100 a 160 lpm
> 160 lpm
Diuresis
≥ 1
< 1 mL/kg/hora
Tiempo de relleno capilar
gestacional
mL/kg/hora
Usted considera que el hallazgo más importante en el examen físico de este recién nacido, además de la taquicardia, es que está despierto, activo y tiene buen aspecto. Esto corresponde a un RN estable desde el punto de vista cardiovascular. El hecho de que el niño tenga edema periférico a pesar de haber perdido peso desde el nacimiento, sugiere que pudo haber tenido un grado mayor de edema al nacer, y que esta situación pasó inadvertida.
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Capítulo 4 - Caso # 3
Incluso cuando aparentan estabilidad clínica, los recién nacidos con taquiarritmia requieren una interconsulta inmediata, una observación estricta y un acceso venoso para la posible administración de medicamentos. Si se descompensan pueden requerir ventilación mecánica, y cardioversión bajo la dirección de un especialista. ¿Cómo evalúa usted a un recién nacido con taquiarritmia? Auscultación Determine si la frecuencia cardíaca por auscultación precordial corresponde al número que muestra el monitor cardiorrespiratorio. Monitor Una vez que obtenga una señal clara, tome e imprima una tira de ritmo desde cardiorrespiratorio el monitor cardiorrespiratorio
asegúrese que los electrodos del ECG estén adheridos a la piel y que la señal del ECG en el monitor esté lo más libre posible de artefactos debidos a movimientos o mal contacto. elija la derivación (I, II, o III) que mejor muestre los patrones distintivos con las ondas P, QRS, y T el complejo QRS debe ser más alto que la
onda T para evitar recuentos dobles erróneos por el monitor. Si la taquiarritmia es intermitente, los trazados deberán obtenerse mientras el ritmo cardiaco es taquicárdico y normal, especialmente en el momento de la transición. ECG de 12 Para los recién nacidos con arritmias cardíacas, incluidas las taquiarritmias, derivaciones es fundamental hacer un ECG de 12 derivaciones con una tira de ritmo , y hacerlo analizar por un cardiólogo antes de iniciar el tratamiento.
Si no hay un cardiólogo en el lugar, el ECG y la tira de ritmo deberán ser enviados por fax a un centro de derivación. El tratamiento y el pronóstico dependerán del origen del trastorno electrofisiológico.
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Cardiovascular
¿Qué busca usted en un trazado del ritmo cardíaco? Frecuencia cardíaca Cuente el número de milímetros (cuadrados pequeños) entre las ondas R (FC) (intervalo R-R). Luego divida 1500 por el número de milímetros contados con una velocidad estándar de trazado de 25 mm/segundo.
Por ejemplo:
1500 5 mm
= 300 lpm
La FC calculada arriba es la frecuencia cardíaca ventricular. Usted puede repetir el mismo proceso usando la distancia entre las ondas P para calcular la frecuencia auricular.
Si el ritmo es irregular, uno no puede confiar en el intervalo R-R para calcular la frecuencia cardíaca ventricular. En ese caso, cuente el número de complejos QRS durante 6 segundos (15 cm si el trazado del ECG corre a una velocidad estándar de 25 mm/segundo) y multiplique por 10. Ritmo Observe si el ritmo es regular o irregular. Morfología de las Observe si, ondas P, QRS y todos los complejos QRS están precedidos por una onda P T todas las ondas P tienen forma similar y apuntan en la misma dirección todos los complejos QRS tienen forma similar y apuntan en la misma dirección la distancia entre las ondas P y las Q o R es constante las ondas P mantienen el mismo espacio entre cada una las ondas R mantienen el mismo espacio entre cada una el complejo QRS es estrecho o ancho.
Ejemplos: Ritmo sinusal normal en un recién nacido de término
la FC está en su rango normal con vías de conducción intactas acelera o desacelera en respuesta a cambios fisiológicos como la respiración; mantiene la variabilidad normal entre latido y latido.
El ritmo es r egular, y todas las ondas P y los c omplejos QRS son normales y semejantes. La FC FC es alrededor de 167 lpm (1500 (1500 dividido por u n int ervalo RR de 9 mm aproxi madamente). madamente). Las ondas P están presentes y tod as son seguidas por un c omplejo QRS después de un intervalo similar. En este tipo de trazado no se puede determinar si hay una variabilidad de latido a latido .
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Capítulo 4 - Caso # 3
Taquicardia sinusal: la FC está por encima del rango habitual con vías de conducción
intactas acelera y desacelera en respuesta a cambios fisiológicos como la respiración raramente excede los 200 a 220 lpm
ocurre en condiciones como el llanto y el dolor, pero puede estar aso-
ciada con patologías, que incluyen hipovolemia, anemia, medicaciones estimulantes (metilxantinas tales como aminofilina y cafeína), sepsis e hipertermia o en niños nacidos de madres hipertiroideas es benigna, no requiere tratamiento específico, y responde al tratamiento del cuadro de base.
En este trazado, la FC es 188 lpm (1500 / 8 mm); supera el valor normal pero permanece < 220 220 lpm. El ritmo es regular y tod as las ondas P y complejos QRS son norm ales y semejantes. La Lass ondas P están pr esenten y todas son seguidas por un complejo QRS después después de un intervalo simi lar. En este tipo de trazado no se puede determinar si hay una variabilidad de latido a latido.
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Cardiovascular Taquicardia supraventricular (TSV)
la FC está por encima del rango normal (habitualmente > 220 lpm) y la vía de conducción es anormal durante la TSV, la FC no varía con los cambios fisiológicos tales como la respiración, y no hay variabilidad de latido a latido el comienzo es súbito no disparado por eventos externos; la conversión a un ritmo sinusal también es súbita, ya sea espontánea o en respuesta al
tratamiento los episodios pueden durar de minutos a horas; la principal preocupación es la insuficiencia cardíaca, que habitualmente no se produce antes de varias horas la anatomía cardíaca es habitualmente normal en los recién nacidos con TSV; a veces se realiza un diagnóstico específico electrofisiológico (por ejemplo, el síndrome de Wolff-Parkinson-White) o se encuentra una cardiopatía congénita (por ejemplo, anormalidad de Ebstein) los episodios de TSV habitualmente son menos frecuentes o cesan alrededor de los 6 a 12 meses de edad la TSV necesita ser diferenciada electrofisiológicamente de otras taquiarritmias, que pueden ser aún más serias o con riesgo para la vida la TSV puedese ocurrir en el útero y conducir la insuficiencia cardíaca fetal; cuando produce hidropesía fetal hayauna alta mortalidad y morbilidad fetal. o la madre requiere evaluación y monitoreo prenatales especializados, y puede necesitar tratamiento para controlar la FC fetal con el objeto de prolongar la gestación o la anatomía y la fisiología cardíaca fetal requieren una evaluación cuidadosa
El trazado de arriba muestra una t aquicardia de 300 lpm.
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Capítulo 4 - Caso # 3
4-45
Aleteo auricular
Los recién nacidos con aleteo auricular tienen una línea de base ondulada característica, en “dientes de sierra”, que representa las “ondas de aleteo”. La frecuencia auricular es de alrededor de 300 lpm. En estos recién nacidos el ritmo ventricular es irregular y la frecuencia ventricular tiende a ser < 220 lpm; como tienen un bloqueo cardíaco variable, no todas las contracciones auriculares producen una contracción ventricular.
En el trazado de arriba, la línea de base ondulante en “ diente de sierra” representa las “ondas de aleteo”. La frecuencia auricular es aproximadamente de 300 lpm. Hay dos a t res ondas de aleteo por cada complejo de QRS, indicando un b loqueo 2:1 a 3:1. Como consecuencia del bloqueo cardíaco variable, variable, el ritmo es irregular.
Resumen de los aspectos claves en las condiciones donde la FC es mayor que los valores normales Taquicardia sinusal Taquicardia Aleteo auricular supraventricular (TSV)
FC < 220 lpm
FC 220 a 300 lpm
FC auricular 300 a 500 lpm
Comienzo y final gradual
Comienzo y final súbito
La FC varía según el bloqueo de conducción AV (la FC puede disminuir a la mitad en forma repentina si el bloqueo 1:1 se convierte en un bloqueo 2:1)
Variabilidad conservada de latido a latido
Sin variabilidad de latido a latido
Sin variabilidad auricular de latido a latido
QRS angosto
QRS angosto en ~ 90% de los casos
QRS angosto
Ondas P antes de cada QRS
La relación de las ondas P con los complejos QRS es variable.
Las ondas P con patrón de dientes de sierra, se ven mejor en las precordiales inferiores y derechas del ECG de 12 derivaciones
Con frecuencia las ondas P no son visibles durante la TSV
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La conducción AV es variable
ACoRN
Cardiovascular
Abajo se muestra la tira de ritmo impreso impreso desde el monitor cardíaco del recié recién n nacido. El trazado muestra una FC de 300 lpm.
Usted establece un diagnóstico inicial de TSV. La radiografía de tórax del recién nacido muestra un incremento en las tramas pulmonares y derrames pleurales mínimos. El tamaño del corazón corazón aparece ligeramente agrandado. El gas de sangre capilar muestra: pH 7,40, PCO2 36 mmHg, PO2 45 mmHg, DB 4. Usted determina que el recién nacido está clínicamente estable y el gas de sangre capilar se encuentra dentro de los valores normales.
Los recién nacidos con un estado cardiovascular inestable acumulan ácidos metabólicos en la circulación. Esto se nota en el incremento del déficit de base. Un déficit de base > 6 a 8 podría ser preocupante en esta situación. Los RN en insuficiencia cardíaca también muestran dificultad con el intercambio de gases, porque tienen los pulmones congestivos. Esto se nota en el incremento de la PCO2. Una PCO2 > 50 mmHg es preocupante en esta situación.
Usted procede a abordar las Secuencias de Manejo de Líquidos y Glucosa y Termorregulación que están marcadas en la Lista de Problemas. Llama al neonatólogo del centro de derivación. Le describe la condición actual del recién nacido y le suministra la siguiente información adicional
en las visitas prenatales y en el parto nunca se notó una taquicardia fetal
tampoco se notó la taquicardia en el nacimiento o en la auscultación posterior
el recién nacido se alimentó bien en los primeros 2 días de vida pero, durante las últimas horas, la madre lo describió como “un poco inquieto y menos interesado en succionar el pecho”.
el niño muestra edema leve que no había sido observado antes.
ACoRN
Capítulo 4 - Caso # 3
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Durante la consulta se decide, transportar al recién nacido al centro de derivación para su evaluación posterior enviar por fax un ECG de 12 derivaciones para consultar con el cardiólogo y enviar el original o una copia legible con el equipo de trasporte.
El neonatólogo le dice a usted que no hay urgencia para la cardioversión utilizando maniobras vagales o medicación en este momento dado que el recién nacido está estable y el tratamiento definitivo puede esperar un diagnóstico específico. Usted también comenta que a pesar de tener un Signo de Alerta para Infección, no es necesario comenzar con antibióticos pues los pulsos disminuidos se explican por la TSV y no hay otros signos o factores de riesgo para Infección.
Poco antes de la llegada del equipo de transporte, el recién nacido espontaneamente vuelve a su ritmo sinusal. La evaluación en el centro de referencia confirmó el diagnóstico de TSV. El niño fue medicado inicialmente con un agente antiarrítmico. Un ecocardiograma confirmó la impresión clínica de que no había una cardiopatía congénita estructural. El RN egresó en buen estado a los 8 días de vida, con medicación hasta una nueva evaluación en el servicio de cardiología a los 3 meses de vida.
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ACoRN
Cardiovascular
Respu Re spu estas a la las s pr eguntas del capítulo 4 Caso # 1: I.
¿La presión sanguínea de este recién nacido está o no en el rango normal? ¿Cuál es una manera rápida para determinar esto? La presión sanguínea de este recién nacido es de 28 mmHg y es baja. baja. Un cálculo práctico del límite inferior de la presión sanguínea media es 36 mmHg para un recién nacido de 36 semanas de edad gestacional.
II.
Complete la siguiente tabla para la evaluación clínica de la circulación, comparando los hallazgos normales y anormales en este recién nacido. Signo
Estable
Nivel de alerta, actividad y Alerta, activo, luce bien, tono tono normal
III.
Inestable
Indiferente, letárgico y/o estresado, hipotónico
Color de la piel y Temperatura
Bien perfundido, extremidades tibias
Pálido, reticulado, extremidades frías
Tiempo de Relleno Capilar
≤ 3
segundos central y periférico
> 3 segundos
Pulsos periféricos
Fáciles de palpar
Débiles, ausentes
Presión arterial media
≥ edad
< edad gestacional
Frecuencia cardíaca
100 a 160 lpm
> 160 lpm
Diuresis
≥ 1
< 1 mL/kg/hora
gestacional
mL/kg/hora
Según el peso estimado del recién nacido, calcule el tipo y la cantidad de expansión de volumen que debe administrar a este recién nacido en 15 minutos. Solución de Fisiológica 0,9% (ClNa 0,9%) Peso estimado de 3 kg x 10 ml/kg = 30 ml
IV.
¿Cuál piensa usted que es la causa del shock en en este recién nacido y qué es lo que hace después? Shock hipovolémico, probablemente debido a una pérdida aguda de sangre intrauterina. Dar un segundo bolo de ClNa 0,9% EV y solicitar sangre sangre urgente para una transfusión.
ACoRN
Capítulo 4 - Respuestas
4-49
Caso # 3 I.
¿Cómo organizaría la atención si si el recién nacido tiene una FC > 220 y perfusión periférica deficiente o presión sanguínea baja?
De acuerdo a la Introducción (Pág. 4-6) si la FC es > 220 lpm, tenga o no buena perfusión y presión arterial, se deberá organizar la atención como una Taquiarritmia Taquiarritmia
Bibliografía
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4-50
ACoRN
Capítulo 5
Neurología
Objetivos Cuando finalice este capítulo, usted deberá ser capaz de: 1. Identificar a los recién nacidos que requieren estabilización neurológica. 2. Aplicar la Secuencia Neurológica. 3. Evaluar y reconocer un tono anormal. 4. Reconocer y tratar la actividad neurológica anormal. 5. Reconocer y tratar la encefalopatía neonatal. 6. Identificar aquellos recién nacidos que se beneficiarían con la hipotermia terapéutica. 7. Utilizar el apéndice F como guía sobre cómo iniciar la hipotermia terapéutica bajo la conducción de su coordinador de transporte. 8. Reconocer cuándo pasar de esta Secuencia hacia otras Secuencias ACoRN.
Capítulo 5 - Introducción
ACoRN
5-1
Conceptos Claves
1. El tono anormal puede producirse en muchas condiciones clínicas neonatales, algunas de las cuales pueden requerir intervención inmediata. 2. Los temblores deben ser distinguidos de las convulsiones porque su significado y tratamiento son diferentes. 3. Las convulsiones en el neonato pueden presentarse como cambios sutiles de la actividad. 4. El tratamiento anticonvulsivante debe ser establecido aunque no se haya la causa de pueden las convulsiones. 5. determinado Las convulsiones por subyacente hipoglucemia tener consecuencias a largo plazo sobre el neurodesarrollo. La hipoglucemia debe ser tratada como una emergencia particularmente cuando se asocia con convulsiones. 6. La encefalopatía neonatal tiene múltiples etiologías. 7. La encefalopatía neonatal puede o no provocar discapacidad neurológica permanente. 8. La encefalopatía neonatal debida a una lesión hipóxico-isquémica puede asociarse con compromiso de otros órganos o sistemas, particularmente los riñones, el hígado, el corazón, o el sistema respiratorio. 9. El síndrome de abstinencia neonatal debe considerarse en los recién nacidos que presentan irritabilidad, temblores o convulsiones sin causa aparente. 10. lización La hipotermia luego dehoras la resucitación y la estabainicial,terapéutica y dentro deiniciada las 6 primeras de vida, disminuye la mortalidad y la discapacidad neurológica a largo plazo plazo a los 18 meses en bebes con EHI moderada a severa y de mas de 35 semanas de gestación. 11. La interconsulta con el coordinador de transporte y con el nivel III de complejidad debe ser considerada cuando se indica hipotermia terapéutica. 12. La hipotermia terapéutica no debe ser instaurada antes de que la resucitación y la estabilización inicial sean completas.
Destrezas
Anticonvulsivantes: fenobarbital y difenilhidantoína
5-2
Morfina
ACoRN
Neurología
Introducción
Los signos neurológicos anormales pueden deberse a problemas neuroló gicos, neuromusculares o sistémicos. Algunas de estas condiciones son reversibles y/o tratables. Un tratamiento precoz puede prevenir o minimizar la morbilidad a largo plazo. El recién nacido normalmente se presenta con anormalidades relacionadas con el tono o la actividad, y con frecuencia tiene reflejos de succión y deglución disminuidos. Estas anormalidades pueden ser transitorias; sin embargo, pueden predecir una discapacidad más seria a largo plazo.
Signos de Al ert a
Un recién nacido que muestra uno o más de los siguientes Signos de Alerta ingresa a la Secuencia Neurológica
Tono El tono es la tensión o resistencia normal al estiramiento que presenta un anormal músculo sano. Se evalúa mediante la observación de la postura durante el reposo y por la resistencia al movimiento. Hay un incremento natural en el tono de los recién nacidos con el aumento de la edad gestacional. Un recién nacido de término en reposo y con tono normal, tiene las piernas y los brazos flexionados.
El tono anormal se describe como disminuido (hipotonía) o aumentado (hipertonía). El recién nacido hipotónico puede describirse como blando (tono bajo) o flácido (tono muy bajo) y puede o no tener disminución de la actividad. El recién nacido hipertónico puede describirse como un bebe con tono aumentado, rígido o espástico (tono muy alto), o el tono aumentado habitualmente se manifiesta en los músculos flexores o extensores de las extremidades, aunque en ciertas condiciones, también aumenta el tono en el tronco o en circunstancias graves graves puede haber rigidez del cuello o postura. Temblores Los temblores pueden ser confundidos con convulsiones. Se caracterizan por ser movimientos rápidos y simétricos de manos y pies. También pueden ser descritos como trémulos. Estos movimientos se detienen cuando se sujeta el miembro. Las causas más comunes de temblores son: hipoglucemia hipocalcemia abstinencia de drogas encefalopatía neonatal
Ante la ausencia de estas causas, los temblores son un signo benigno. b enigno.
ACoRN
Capítulo 5 - Introducción
5-3
Convulsiones Las convulsiones en el recién nacido habitualmente se presentan como cambios sutiles en la actividad, movimientos clónicos o posturas tónicas. Estos movimientos no se detienen cuando se sujeta el miembro. En los recién nacidos no se observan las convulsiones tónico-clónicas clásicas.
Es importante identificar las convulsiones porque pueden: estar relacionadas con una condición que requiere un tratamiento específico urgente, como la hipoglucemia
interferir con funciones fisiológicas importantes como la respiración ser una manifestación de una lesión cerebral preexistente, y/o agravar una lesión cerebral preexistente.
La siguiente tabla indica cómo diferenciar los temblores y las convulsiones. Obse Ob serv rvac ació ión n
Temb Temblo lore ress
Conv Convul ulssio ione ness
Mirada o movimientos anormales de los ojos
no
sí
Movimientos muy sensibles a los estímulos
sí
no
temblor
espasmos clónicos
Movimientos que cesan con la flexión pasiva
sí
no
Cambios autonómicos (taquicardia, aumento de la presión sanguínea, o apnea)
no
sí
Movimiento predominante
Adaptado de Volpe JJ. Neurology of the Newborn. Newborn. 5th Edition. Philadelphia: WB Saunders Company, 2008
Pasos Pa sos Cent Centrales rales
El monitoreo y las intervenciones aplicables a todos los recién nacidos que ingresan a la Secuencia Neurológica incluyen: controlar la vía aérea y la respiración administrar tratamiento con oxígeno, si es necesario medir la glucemia iniciar/continuar el monitoreo cardiorrespiratorio y de saturometría de pulso
Organización del Las intervenciones en los recién nacidos con compromiso neurológico Cuidado varían según:
si el recién nacido presenta tono anormal, temblores o convulsiones y el nivel de glucemia.
5-4
ACoRN
Neurología
La Secuencia Secuencia Neurológ ica
Neurológico Tono anormal*
Lista de Problemas
Temblores Convulsiones* Sí
Secuencia Neurológica
Controle la vía aérea y la respiración Administre Adminis tre oxígeno si e es s necesario Mida la glucemia Inicie /continúe monitoreo de: - oximetría de pulso - cardiorrespiratorio cardiorrespiratorio
No presenta convulsione convulsiones s
Temblores
Present a convu lsiones
Tono anormal
Glucosa ≥ 47 mg/dl
Glucosa < 47 mg/dl
D10% bo lo 2ml/kg
Glucosa ≥ 47 mg/dl mg/dl
Fenobarbital 20 mg/kg
Inicie D10% infusión a 4 ml/kg/h
Historia clínica y examen físico dirigidos Estudios Hemograma y f órmula Hemograma órmula difer en encial cial Glucosa Sodio, calcio, potasio y magnesio Gases en sangre Hemocultivo
Establezca Estab lezca u n diagnóstico p resuntivo Considere interconsult a
Otros
Lesión cerebral perinatal Infección Infecc ión d el SNC
EHI
Malformación cerebral
ACV
Metabólico
Hemorragia endocr endocraneana aneana
Neuromuscular Antibióticos ± Antibióticos antivirales Anticonvulsivantes Anticonvu lsivantes
Evaluación Evaluac ión específica
Síndrome Síndrom e de abstinencia
Considere PL
Considere anticonvulsivantes
Evaluación y tratamient o espe cíficos Conversión de glucemia: 47 mg/dl = 2,6 m molL
ACoRN
Capítulo 5 - Introducción
Los recién nacidos con hipoglucemia pueden estar asintomáticos o presentar algunos síntomas inespecíficos como:
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algunos síntomas inespecíficos como: temblores, movimientos trémulos, convulsiones o coma irritabilidad, letargia, o estupor hipotonía o flacidez reflejo de Moro exagerado
apnea o episodios de cianosis mala actitud alimentaria, reflejo de succión pobre hipotermia llanto agudo
Se considera hipoglucemia sintomática cuando los recién nacidos tienen cualquiera signos inespecíficos asociados con hipoglucemia y la glucosa sanguínea de es los < 47 mg/dl. La hipoglucemia sintomática es una emergencia porque está asociada con un riesgo aumentado de deficiencias en el neurodesarrollo. Los recién nacidos con posible hipoglucemia sintomática que no son detectados con la Secuencia de Neurología serán “descubiertos” en Líquidos y Glucosa.
Respuesta
La Respuesta y la urgencia de la Respuesta son diferentes para cada uno de los Signos de Alerta, y dependen del nivel de glucosa sanguínea.
Tono Si el recién nacido muestra un tono anormal como único hallazgo no es neceanormal saria una intervención urgente. En esta circunstancia diríjase directamente a los Próximos Pasos. Temblores La hipoglucemia sintomática requiere tratamiento inmediato. Si los temblores están asociados con una glucosa sanguínea ≥ 47 mg/dl diríjase directamente a los Próximos Pasos. Convulsiones Cuando un recién nacido presenta convulsiones sin hipoglucemia, el fenobarbital es el tratamiento de primera línea. Hipoglucemia Los recién nacidos con presunción de hipoglucemia sintomática requieren trasintomática tamiento inmediato con dextrosa endovenosa.
Debería considerarse la administración de un pequeño bolo de 2 ml/kg de Dextrosa al 10%, aunque esta propuesta es controversial: puede reducir el tiempo para la normalización del nivel de glucemia, puede estimular la secreción de insulina y suprimir la secreción de glucagón con la consiguiente hipoglucemia por rebote, permanece en la circulación por 20 minutos o menos.
La clave para el manejo de un recién nacido con hipoglucemia sintomática es: comenzar una infusión de Dextrosa al 10% a 4 ml/kg/hora supervisar la glucemia cada 30 minutos hasta que esté por encima de 47 mg/dl ajustar el ritmo de infusión o su concentración según sea necesario.
El manejo de los recién nacidos con hipoglucemia sintomática se desarrolla en la Secuencia de Líquidos y Glucosa.
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Neurología
Próximos
Los Próximos Pasos son: obtener una historia clínica dirigida, realizar un
Pasos
examen físico, solicitar estudios diagnósticos y establecer un diagnóstico inicial.
Historia La información esencial a obtener durante la historia clínica neurológica clínica incluye:
Prenatal salud materna antes y durante el embarazo, incluyendo nutrición y enfermedades especificas relacionadas con, o complicadas por el embarazo dosis y tiempo de administración de medicamentos durante el embarazo uso de sustancias (drogas ilícitas, medicamentos, alcohol y tabaco) enfermedades familiares congénitas o hereditarias historia familiar de mioclonía durante el sueño percepción de movimientos fetales
Del parto tipo de parto, analgesia usada,encontradas tipo de parto, incluyendo el gradodedetrabajo dificultad y las complicaciones indicadores de compromiso fetal tales como un registro atípico o anormal de la frecuencia cardiaca fetal o acidosis en una muestra de cuero cabelludo fetal.
Neonatal gases en sangre de cordón obtenidos durante el nacimiento (arterial y venoso) o los gases arteriales de cordón reflejan el grado de acidosis del feto, y los gases venosos de cordón el grado de acidosis en la sangre que proviene de la placenta o en un feto con disfunción placentaria, la acidosis está presente tanto en los gases venosos como en los arteriales y la diferencia arteriovenosa tiende a ser pequeña o en un feto con una interrupción aguda de la circulación umbilical, la acidosis se encuentra principalmente en la sangre arterial del cordón y la diferencia arteriovenosa es grande estado al nacimiento y tiempo de comienzo de la respiración necesidad de reanimación al nacer y duración de las maniobras de reanimación puntajes de Apgar (incluso determinados hasta los 10 y 20 minutos) edad gestacional actividad alimentaria
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Capítulo 5 - Introducción Examen físico Además del examen realizado durante la Evaluación Primaria ACoRN, el examen dirigido físico neurológico dirigido debería incluir:
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Observación nivel de conciencia y actividad postura movimientos espontáneos Control de signos vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura, y presión sanguínea. Examen perímetro cefálico (debe ser medido y marcado en un gráfico) evidencia de lesión externa (por ejemplo fractura o cefalohematoma) movimientos anormales tono y postura (ángulo poplíteo, respuesta a la tracción de miembros superiores y suspensión ventral) abombamiento/tensión de la fontanela anterior y medición de la separación de las suturas reflejos primarios (Moro, succión-deglución, prensión palmar y respuesta a la tracción) reflejos del tronco encefálico (arcada, corneano, tamaño pupilar y reacción a la luz, óculo-vestibular) reflejos osteotendinosos profundos (bíceps y patelar) examen de movimientos extraoculares espontáneos fondo de ojo (hemorragias retinianas, coriorretinitis ) Pruebas Muchas de las pruebas diagnósticas usadas para diferenciar las enfermedades neurodiagnósticas lógicas son especializadas, pero unas pocas pruebas sanguíneas simples pueden ayudar a establecer un diagnóstico inicial: 1. Hemograma y fórmula diferencial ayuda en el diagnóstico de anemia aguda por pérdida de sangre, policitemia o sepsis 2. Química sanguínea para investigar hipoglucemia y trastornos hidroelectrolíticos (niveles de sodio, calcio y magnesio)
3. Gases en sangre para investigar acidosis metabólica 4. Hemocultivo si se sospecha de sepsis aunque esto no afectará su tratamiento inmediato, la muestra debe tomarse antes de administrar antibióticos.
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Establezca un diagnóstico
El diagnóstico específico de una condición neurológica, requiere investigaciones especializadas. Algunas veces la etiología puede ser difícil de
específico
determinar. En tanto, un diagnóstico inicial basado en los grupos de síntomas proporciona una orientación para planificar los estudios posteriores y el tratamiento.
Tratamiento Específico
En esta secuencia, inicialpersistente que necesita Específico urgente elesdiagnóstico la hipoglucemia (verTratamiento las guías en la Secuencia de Líquidos y Glucosa) El Tratamiento Específico para la lesión cerebral perinatal, la infección del sistema nervioso central, y otros desórdenes neurológicos neonatales, necesita ser individualizado y basado sobre un diagnóstico definitivo. Para el propósito del programa ACoRN, la lesión cerebral perinatal comprende la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), el accidente cerebrovascular perinatal, y la hemorragia endocraneana. Debido a la complejidad de las condiciones neurológicas contenidas en estas categorías, se recomienda realizar las interconsultas necesarias.
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Capítulo 5 - Caso # 1
Caso Ca so Neurológ ico # 1 – E Ell recién nacido hip otón ico Usted es un médico de familia a quien acaban de informar que su paciente, una madre
secundigesta, tuvo una niña por cesárea de urgencia a las 37 semanas de gestación luego de un accidente de automóvil. La madre se ha recuperado de la anestesia y está bien. No tuvo lesiones por el accidente pero su hija debió ser reanimada. Usted llega cuando ha trascurrido una hora después del nacimiento. La recién nacida está sobre una cuna radiante en el área de observación. Respira en forma regular, sin dificultad; sus signos vitales son normales (FC, FR y TA) y está rosada, en aire ambiente.
Usted determina que la niña no presenta ninguno de los Signos de Alerta para Reanimación y comienza con la Evaluación Primaria. El color de la piel, la perfusión y los pulsos periféricos son normales. La enfermera le dice el tono muscular de la recién nacida parece disminuido. Usted observa que niña que descansa con los brazos y las piernas extendidas. El sensor de temperatura de lala cuna radiante marca 36,7ºC, y se está tomando la temperatura axilar. El peso de nacimiento es de 3500 g.
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Neurologia
Ud ingresa en la Secuencia Neurológica y realiza los Pasos Centrales
Secuencia Neurológi Neurológica ca
Controle vía aérea y respiración Admin istre O 2 si es necesario Mida la glucemia inicie/continúe monitoreo: - Oximetría de pulso - cardiorespiratorio
No presenta convulsiones
Temblores Tono anormal
Presenta Convulsiones
La vía aérea de la recién nacido está permeable. No hay dificultad respiratoria ni anormalidades en la auscultación. La frecuencia respiratoria es de 54/minuto y la frecuencia cardíaca es de 160 /min. La saturación de oxígeno es de 93% en aire ambiente. No requiere oxígeno, por lo tanto no debe colocarse un visto bueno en el lugar correspondiente
¿Por qué evalúa Ud. la vía aérea y la respiración como parte de los Pasos Centrales?
Las condiciones que causan tono anormal, temblores o convulsiones también pueden comprometer la respiración, ya sea debido a la actividad anormal de los músculos respiratorios o por una deficiente actividad del centro respiratorio. Durante las convulsiones, un recién nacido puede tener períodos de apnea, o dificultad para proteger su vía aérea, o puede no tener un reflejo de succión-deglución coordinado, con el consiguiente riesgo de aspiración de leche o secreciones. . Mientras organiza el cuidado, a Ud le llama la atención la hipotonía de la recién nacida. Obtiene inmediatamente una glucemia usando un glucómetro. La glucemia es de 3.5 mmol/L (63 mg/dl). Ud. organiza el cuidado y prosigue con los Siguientes Pasos.
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Capítulo 5 - Case # 1
No presenta convulsiones
Temblores Tono Anormal
Convulsiones
Glucosa >47 mg/dl
Glucose > 47 mg/dl
Glucosa < 47 mg/dl
D 10 % en bolo 2 ml/kg inicie infusión de D10%
Phenobarbital 20 mg/kg
a 4 mL/kg/hr
La Enfermera le explica que la madre tuvo un accidente que involucró un traumatismo craneano y detectaron contracciones cuando llegó a la sala de emergencias. El monitoreo cardíaco fetal inicial mostró desaceleraciones tardías y mínima variabilidad. El pH de cuero cabelludo no pudo ser obtenido ya que el cuello estaba completamente completamente cerrado y no no había descenso de la presentación. El obstetra decide realizar una cesárea. Se obtiene un gas de cordón en el momento del nacimiento. Del control prenatal surge que la madre es sana. El Apgar fue de 1 al 1 er minuto y de 3 al 5 0 minuto. El recién nacido requirió ventilación con bolsa y mascara durante varios minutos, después de los cuales recuperó respiraciones espontáneas. Ud. realiza un examen físico focalizado. El aspecto general, los parámetros de crecimiento y el perímetro cefálico son normales.
¿Cómo evalúa Ud. el nivel de conciencia?
Los recién nacidos de término o los prematuros tardíos tienen períodos de alerta y de sueños. Cuando están despiertos están visualmente atentos y responden a estímulos externos tales como la voz humana y otros o tros sonidos, al tacto delicado y al dolor. Durante el sueño se los puede despertar completamente y cuando lloran se los puede calmar. Tanto el comportamiento motor como el alimentario están organizados. Responden al hambre y exhiben reflejos primitivos, tales como búsqueda, succión, prensión y Moro bien desarrollados. Cuando se estimulan la planta del pie o las palmas el niño retira el miembro estimulado. Cuando se evalúe el estado de alerta de un niño de término o de pretérmino tardío, es importante detectar la presencia o ausencia de todos o algunos de los comportamientos descriptos. Por ejemplo, los recién nacidos con encefalopatía pueden aparentar estar alertas o hiperalertas, pero al examen más detallado muestran deficiencias en muchos de los otros comportamientos esperables cuando están normalmente despiertos.
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La recién nacida parece visualmente atenta y responde a estímulos. Puede ser despertada fácilmente. Los reflejos de búsqueda, succión, y Moro están todos presentes y tienen intensidad normal
El tono parece disminuido pero no hay movimientos anormales.
Evaluación Clínica del Tono
La evaluación del tono en un recién nacido se realiza en reposo observando y examinando: Postura en reposo Rango de movimientos de algunas articulaciones tales como rodillas, hombros o codos Tono de los músculos flexores y extensores del cuello mientras se tracciona para sentarlo Postura en suspensión ventral. Ud. Puede decidir no examinar los dos últimos componentes de la evaluación del tono en recién nacidos inestables, o si se sospecha traumatismo de parto. postura en reposo se evalúa observando recién nacidogestacional. cuando está enPostura reposo La posición supina. El grado de flexión aumentaal con l a edad la Losen brazos y las piernas de un recién nacido a término deberían estar flexionados (parte derecha del gráfico). Un neonato de término con disminución del tono adopta una posición de menor flexión. Esto puede indicar un compromiso neurológico.
Ángulo El recién nacido es colocado en posición supina con la pelvis plana sobre la poplíteo superficie en la que será evaluado. Una mano se utiliza para flexionar completamente la articulación de la cadera. La otra mano se utiliza para extender la parte inferior de la pierna mientras se percibe la resistencia al movimiento pasivo. Luego se mide el ángulo obtenido en la rodilla.
Un recién nacido a término con buen tono tendrá un ángulo poplíteo 90º mientras que un recién nacido hipotónico o de pretérmino tendrá un ángulo > 90º.
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Capítulo 5 - Case # 1
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Maniobra denacido sentar La pruebapara demuestra el tonodelflexor extensordeactivo del cuello, y es al Recién utilizada la evaluación reciény nacido término.
En posición sentada, en el recién nacido a término con tono normal, la cabeza se balancea sobre el tronco. En el recién nacido a término con incremento del tono extensor, la cabeza está hiperextendida y no puede caer hacia adelante. En el recién nacido a término disminución del tono, la cabezacon cae hacia atrás en extensión y luego cae hacia adelante. Suspensión El recién nacido es colocado en posición pos ición prona con el tórax descansando ventral sobre la palma de la mano del examinador. Se observa la postura que adopta el niño a medida que es elevado de la superficie sobre la cual está siendo evaluado. En la figura de abajo se ilustra la variación del tono del recién nacido a término, desde el tono disminuido (izquierda) a normal (3a y 4a figura) y
aumentado (derecha).
La cabeza cae, la espalda está muy arqueada y los miembros cuelgan
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La cabeza ligeramente elevada, la espalda está menos curvada
La cabeza se levanta pero no hast a el eje del cuerpo, la espalda está levelmente curvada
La cabeza está alineada con el eje del cuerpo, la espalda está derecha
La cabeza se eleva por encima del eje del cuerpo, la espalda está derecha
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Más allá de yacer con los brazos y piernas extendidos, usted observa en el examen que el ángulo poplíteo es de 130 grados. Además, la maniobra para sentar al recién nacido muestra que, en extensión, la cabeza tiene una caída moderada. En suspensión ventral, la cabeza se eleva pero no hasta el eje del
cuerpo y la espalda está algo curvada. No hay movimientos anormales y la recién nacida no tiene temblores en este momento.
Evaluación de los reflejos del tronco cerebral.
El examen de las funciones mediadas por los pares craneales es una parte importante del examen neurológico del recién nacido, porque el tronco cerebral es un sitio importante de lesión en la encefalopatía neonatal aguda. Los reflejos esenciales a evaluar son: reflejo de succión – la presencia de una succión fuerte y rítmica es normal desde las 36 semanas de gestación y se prueba introduciendo un dedo enguantado en la boca del recién nacido. reflejo de arcada – la presencia de un reflejo de arcada fuerte con contracción de la faringe es normal y se prueba tocando el paladar blando del recién nacido con un dedo enguantado o con un catéter
facsiculación presencia de movimientos temblorosos de la parte lateraldedelalalengua lengua–esla anormal. reflejo pupilar a la luz – la reacción normal está presente desde las 28 a 30 semanas de gestación reflejo corneano – los párpados deberían cerrarse cuando la córnea se toca suavemente con la punta de un hisopo de algodón. reflejo oculocefálico – los ojos deberían desviarse en la dirección opuesta cuando la cabeza es rotada de un lado a otro con el recién nacido en posición supina (reflejo de ojos de muñeca).
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Capítulo 5 - Case # 1 La recién nacida continua respirando regularmente a 54/minuto. 54 /minuto. La frecuencia cardiaca permanece en 160 lpm, los pulsos femorales se palpan fácilmente y la presión arterial es normal. Se observa que está mayormente durmiendo y tiene solo períodos cortos de vigilia después de la estimulación. Cuando se la examina despierta, no se
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conecta visualmente con la cara del examinador ni sigue un objeto coloreado. No atiende cuando se le habla, pero responde retirando la pierna cuando se cosquillea la punta del pie con un hisopo de algodón. El reflejo de búsqueda está ausente, y los reflejos de succión, prensión y Moro son débiles. La fontanela anterior es plana. Las pupilas son iguales y reactivas a la luz. Los reflejos corneanos, oculocefálicos y de arcada están presentes. No se observan fasciculaciones de lengua. No hay movimientos anormales. Los reflejos tendinosos profundos están presentes y son de intensidad normal en los miembros superiores e inferiores. Usted decide llamar a su colega pediatra para determinar si son necesarios otros estudios. Llama al laboratorio y le dicen que el pH arterial de cordón es de 6.98, y el déficit de base es de 18 mmol/L. la Glucemia capilar de la recién nacida es de 18 mmol/L (63mg/dl)
La recién nacida no tiene ninguno de los Signos de Alerta para las Secuencias de Reanimación, Respiratoria o Cardiovascular. Por lo tanto no es necesario considerar intervenciones en este momento para tratar la acidosis metabólica por el déficit de bases de 18. Se presume que la acidosis metabólica se resolverá gradualmente con una adecuada función cardiorrespiratoria. Las causas de tono anormal incluyen:
encefalopatía neonatal sepsis hipoglucemia hemorragia intracraneal drogas/anestesia anomalías cromosómicas
enfermedades congénitas del SNC errores congénitos del metabolismo hipermagnesemia debida a la administración de sulfato de magnesio a la madre lesión de la médula espinal.
En condiciones agudas como la encefalopatía neonatal, el tono de un recién nacido al nacer puede estar normal, aumentado o disminuido; sin embargo el recién nacido puede desarrollar hipotonía y otras manifestaciones neurológicas, incluso convulsiones más tardíamente. En otras condiciones, tales como la Trisomía 21 o las enfermedades neuromusculares, el recién nacido es hipotónico desde el nacimiento y su condición no cambia con el paso del tiempo. Con la información adquirida Usted complete la Evaluación Clínica en la tabla de Disfunción Neurológica que sigue.
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Categoría
Leve
Moderada
Grave
Conciencia
“ hiperalerta”
letargia
estupor/coma
Actividad Espontánea Postura Tono Reflejos arcaicos Sistema Autonómico (uno de) Pupilas Frec. Cardíaca Respiraciones Convulsiones
Normal
disminuida
Ausente
Flexión distal moderada normal
Brazos flexionados, piernas extendidas hipotónico
Brazos y piernas extendidas fláccido
Succión débil Moro normal
Succión débil, Moro incompleto
Succión y Moro ausentes
Dilatadas reactivas
Contraídas
Dilatadas no reactivas
Taquicardia Normal
Bradicardia Respiración periódica
FC variable Apnea
Ausentes
Ausentes o presentes
Ausentes o descerebrado
Adaptada de Sarnat HB et al: Neonatal Neonatal encephalopathy following fetal distresss: distresss: A clinical and encephalographic study. Arch Neurol 33:695,1976. 33:695,1976.
Basado en los antecedentes de poca variabilidad de los latidos fetales y desaceleraciones tardías que motivaron la operación cesárea de urgencia, el hallazgo de un desprendimiento de la placenta, la condición de la bebé al nacer, los resultados de los gases en sangre del cordón y los signos clínicos actuales, su diagnóstico inicial es encefalopatía neonatal como resultado de asfixia perinatal
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Capítulo 5 - Case # 1
Historia clínica y examen físico dirigidos Estudios ? Hemograma y fórmula Glucosa Sodio, calcio, potasio y magnesio Gases en sangre
?Hemocultivo
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un diagnóstico presuntivo Establezca Considere interconsulta
Lesión cerebral perinatal
?
Otros
EHI
Infección del SNC
ACV Hemorragia endocraneana
Antibióticos ± antivirales Anticonvulsi vantes
específica Evaluación Considere anticonvulsivantes
Considere PL
Sindrome de abstinencia Malformación cerebral Metabólico Neuromuscular
Evaluación y tratamiento especificos
¿Que es la encefalopatía neonatal?
La encefalopatía neonatal es una condición definida y descripta para los l os niños de término o pretérmino tardío. Describe un conjunto de hallazgos clínicos anormales que pueden evolucionar durante el transcurso de las horas o los días. Éstos incluyen una combinación de alteraciones de la conciencia, el tono, los reflejos, la alimentación, la respiración y/o la presencia de con vulsiones. La encefalopatía Hipóxico-Isquémica (EHI) es una causa causa común de encefalopatía neonatal. Otras causas menos frecuentes son las infecciones del SNC, los errores congénitos del metabolismo y las hemorragias endocraneanas. La encefalopatía neonatal puede o no conducir a la discapacidad neurológica permanente. Sin embargo, la parálisis cerebral que sigue a una lesión hipóxico-isquémica durante el parto sólo se desarrolla en recién nacidos que presentan encefalopatía neonatal. Los signos clínicos de EHI evolucionan dentro de las primeras horas y hasta días después del nacimiento. La tabla de Evaluación Clínica de la Disfunción Neurológica es útil para la detección precoz de los niños que podrían beneficiarse tempranamente del manejo adecuado y del traslado hacia centros especializados, y también para la documentación de los cambios en el status neurológico en los primero días de vida. 5-18
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Neurologia El único hallazgo hasta el momento es una disminución en el tono muscular. No hay otros hallazgos tildados en la tabla. A pesar de ello, Ud. decide llamar al coordinador de traslado y le describe la historia del bebe y su estado clínico, incluyendo los hallazgos documentados en la Tabla de Evaluación de la Disfunción Neurológica.
Consideraciones importantes en el tratamiento de le encefalopatía neonatal.
Los recién nacidos con sospecha de encefalopatía neonatal requieren: Observación cuidadosa para asegurar que la ventilación y la oxigenación estén dentro de rangos normales (Secuencias de Reanimación y/o Respiratoria): Pueden necesitar ventilación mecánica La hiperoxia debe ser evitada Deben evitarse la hipocarbia y la alcalosis Evaluación de los signos clínicos de hipoperfusión, pulsos periféricos débiles o presión arterial baja (Secuencia Cardiovascular) y mantenimiento de una circulación adecuada. El ecocardiograma puede ser útil en recién nacidos con signos de hipoperfusión. Puede ser necesario recurrir a la expansión de volumen y el uso de inotrópicos. Administración cuidadosa de líquidos y glucosa glucosa para evitar la hipoglucemia, sobrecarga de líquidos e hiponatremia. (Secuencia de Manejo de Líquidos y Glucosa) Restringir el ingreso inicial de líquidos a 2 ó 3 ml/kg/hora (aproximadamente 50 a 75 ml/kg/día) como Dextrosa al 10%; la mayoría de estos neonatos está inicialmente oligúrico o anúrico Monitorizar la glucosa sanguínea cada 2 a 4 horas hasta h asta que se estabilice: el aporte restringido de líquidos puede no satisfacer los requerimientos de glucosa. Monitorizar el sodio sérico cada 12 horas; el aporte excesivo de líquidos puede provocar hiponatremia (Na sérico < 135 mmol/L) Mantenimiento de la temperatura corporal dentro de rangos normales (Secuencia de Termorregulación). La hipertermia debe evitarse porque incrementa el riesgo y la gravedad de las secuelas del neurodesarrollo La hipotermia terapéutica iniciada dentro de las primeras 6 horas de vida en recién nacidos ≥ 35 semanas de gestación con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a grave disminuye la mortalidad y la gravedad de las secuelas del neurodesarrollo a los 18 meses de vida. Consulta y derivación tempranas. Los estudios en curso están tratando de determinar si mejorar el monitoreo y el tratamiento de las convulsiones en recién nacidos con EHI, se asocia con un mejor pronóstico neurológico. o
o
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Capítulo 5 - Case # 1
Habiendo formulado su diagnóstico inicial, usted sale de la Secuencia Neurológica y continua con la Secuencia de Líquidos y Glucosa de acuerdo a lo identificado en la Lista de Problemas Una de las preguntas que surgió cuando Ud. completó la Evaluación Primaria fue si este recién nacido con signos de alerta en la Secuencia Neurológica debería ser alimentado por boca.
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¿Cómo determina usted si este recién nacido debería ser alimentado por boca?
Un recién nacido no debería ser alimentado a menos que el nivel de conciencia sea normal, los reflejos protectores de la vía aérea (arcada y tos) estén presentes y los mecanismos de succión deglución sean maduros. El mecanismo de succión-deglución se evalúa observando la presencia de búsqueda y succión-deglución coordinadas. Esta coordinación raramente ocurre antes de as 32 a 35 semanas de gestación. Los recién nacidos con encefalopatías secundarias a eventos hipóxico-isquéhi póxico-isquémicos no deberían ser alimentados en las primeras 24 a 48 horas, porque pueden haber padecido una isquemia intestinal prolongada.
Discutido el caso con su coordinador de transporte, usted decide no alimentar por el momento y continuar usando la Evaluación Inicial y las herramientas adecuadas de ACoRN repetidas a intervalos de una hora, incluyendo el monitoreo de la glucosa en sangre y usando la tabla de Evaluación Clínica de la Disfunción Neurológica.
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Caso Ca so d e N Neurolog eurolog ía # 2 – R Recién ecién nacido de 2 horas d e vida con c onvu lsi ones Continuación del Caso #1 La recién nacida tiene ahora 2 horas de vida. Recibe una solución endovenosa de Dextrosa al 10%, a razón de 3 ml/kg/hora. Descansa tranquila en la incubadora, respira fácilmente y está rosada en aire
ambiente. Usted toma la presión sanguínea y ausculta el corazón y los pulmo nes. La frecuencia cardiaca es regular, de 120 lpm. La glucosa sanguínea permaneció > 3.3 mmol/dl (> a 60 mg/dl). Cuando usted retira el manguito de rítmica. la presión arterial, el brazo de la recién nacida comienza a moverse en forma Usted observa sus movimientos cuidadosamente. Observa que estos movimientos rítmicos de todas las extremidades no se detienen cuando éstas se sujetan. Al mismo tiempo, sus ojos se desvían hacia la izquierda, con la mirada perdida. Usted interpreta que la niña presenta una convulsión. Usted determina que la recién nacida no muestra ninguno de los Signos de Alerta para Reanimación. Usted realiza la Evaluación Primaria.
Usted ingresa a la Secuencia Neurológica y completa los Pasos Centrales.
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Capítulo 5 - Caso # 2
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La saturación es de 92% en aire ambiente. La vía aérea está libre y la auscultación torácica no presenta anormalidades. La glucosa sanguínea realizada con un glucómetro en la unidad, es de 3.9 mmol/L (70 mg/dl).
Evaluación clínica de las convulsiones
Las convulsiones de los recién nacidos se pueden categorizar en uno de cuatro tipos:
1. Sutil (30% de las veces) desviación tónica horizontal de los ojos con o sin movimientos rítmicos parpadeo repetitivo o mirada fija masticación, chupeteo y salivación pedaleo o movimientos desordenados apnea taquicardia súbita en reposo o aumento de la presión arterial o disminución de la SpO2 postura anormal 2. Clónica (25% de las veces) movimientos lentos y rítmicos (1 a 3 sacudidas por segundo), involu-
crando cara y/o miembros superiores y/o inferiores de un hemicuerpo (por lo tanto llamadas focales) o el recién nacido habitualmente está consciente durante las convulsiones focales movimientos gruesos y bruscos de uno o dos miembros que migran hacia el hemicuerpo contralateral (por lo tanto llamadas multifocales) en forma asincrónica o cuando los movimientos se generalizan e involucran a ambos lados del cuerpo, habitualmente hay pérdida de la conciencia.
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3. Tónica (20% de las veces) postura rígida y sostenida de un miembro, o postura asimétrica del tronco o cuello (focal), con desviación tónica de los ojos o sin ella los recién nacidos prematuros pueden desarrollar convulsiones tónicas generalizadas que incluyen flexión o extensión del cuello, tronco y extremidades superiores y extensión de las extremidades inferiores (similares a la postura de descerebración), con fenómenos autonómicos o sin
ellos. 4. Mioclónica (25% de las veces) contracciones rápidas de los músculos flexores en una pierna (focal), varias partes del cuerpo (multifocal) (multifocal) o de todo el cuerpo (generalizadas) o la “mioclonía benigna del sueño”, que habitualmente desaparece sin secuelas alrededor de los 6 meses de edad, puede presentar cualquiera de las tres formas.
I.
¿Según la información obtenida con anterioridad, cómo categorizaría usted el tipo de convulsiones que tiene esta recién nacida? y Usted organiza el cuidado de esta recién nacida tomando en cuenta que tiene convulsiones y que su glucemia está dentro del rango normal.
No presenta convulsiones
Temblores
Tono anormal
Glucosa ≥ 47 mg/dl
Glucosa < 47 mg/dl
Presenta convulsiones mg/dl Glucosa 47 47 mg/dl mg/dl Glucosa ≥ ≥
20 mg/kg dosis Fenobarbital
D10% bolo de 2 ml/kg Inicie D10% infusión infusión a 4 ml/kg/h
Como está recién nacida no está hipoglucémica, el médico indica fenobarbital endovenoso a 20 mg/kg administrado en 20 minutos.
Ud se prepara para administrar el fenobarbital y comienza a documentar la actividad convulsiva de este neonato.
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Capítulo 5 - Caso # 2
La dosis de impregnación de fenobarbital es habitualmente de 20 mg/kg dada lentamente en un período de 20 minutos. Para poder controlar las convulsiones y llegar a niveles altos dentro del rango terapéutico, algunos recién nacidos necesitan que se les administre hasta 40 mg/kg de fenobarbital (20 mg/kg seguidos 30 a 60 minutos después por una o dos dosis de 10 mg/kg), antes de considerar la administración de una segunda droga anticonvulsiva. Es necesario observar cuidadosamente la aparición de depresión respiratoria cuando se usan dosis altas de drogas anticonvulsivantes. Cuando las convulsiones son refractarias al tratamiento con fenobarbital, se debe considerar
una segunda droga anticonvulsivante, generalmente difenhidantoína y a veces midazolam o lorazepam. An ti co nv ul si van tes : Fen ob arb i tal y d if enh id ant oín a
II Calcule la dosis de impregnación de fenobarbital para esta esta recién nacida nacida de 3500 3500 g. ¿Qué debería usted observar cuando documenta la actividad convulsiva? Tiempo ¿En qué momento ocurrió la convulsión? Duración ¿Cuánto duró la convulsión? Estado ¿El recién nacido estaba despierto o dormido? Localización y ¿Dónde se originó la convulsión? (brazo, pierna, cara) propagación ¿La convulsión se extendió a otras partes del cuerpo? Si es así, ¿hacia dónde? Supresión ¿Se suprimieron los movimientos cuando se sujetó la extremidad o cuando se despertó al recién nacido? Movimientos de los ¿Hubo movimientos oculares concomitantes como desviación horizontal, ojos movimientos bruscos o fijeza de la mirada? Movimientos de la ¿Hubo movimientos de masticación, chupeteo, movimientos de la lengua o boca salivación? Nivel de conciencia ¿El recién nacido estaba despierto o dormido? El recién nacido: ¿respondió a los estímulos visuales o auditivos? ¿se despertó con estimulación táctil? ¿lloró periódicamente mientras estaba despierto? Cambios ¿Hubo cambios en la frecuencia cardíaca y presión arterial antes, durante o autonómicos después de la convulsión?
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Neurología
Otros signos ¿Hubo cambios de coloración del recién nacido? ¿Hubo signos de regurgitación o sofocación? ¿Tuvo respiración dificultosa? ¿Presentó apnea? ¿Cuáles son las causas habituales de convulsiones en el recién nacido?
1 encefalopatía hipóxico-isquémica
2. accidente cerebrovascular (ACV) neonatal 3. hemorragia intracraneal 4. 5. 6. 7.
infecciones del SNC (meningitis/encefalitis) síndrome de abstinencia neonatal neonatal malformación cerebral trastornos metabólicos
La edad del recién nacido orienta hacia la causa de las convulsiones. Edad Al nacer
Causa abstinencia aguda causada por la administración de naloxona a madres adictas a
narcóticos anestesia local inyectada en el cuero cabelludo fetal durante el bloqueo pudendo
Día 1
convulsiones por EHI: se presentan habitualmente a las 6 a 24 h de edad hipoglucemia
trastornos metabólicos como hipocalcemia traumatismos, incluyendo la hemorragia subdural síndrome de abstinencia neonatal ACV neonatal trastornos metabólicos meningitis ACV neonatal hipocalcemia malformación cerebral meningitis/encefalitis hemorragia subaracnoidea
Días 2 a 3
Días 3 a 7
Día 7
síndrome de abstinencia neonatal debido a supresión de metadona
meningitis/encefalítis Usted realiza un examen neurológico dirigido y nota que la recién nacida está letárgica e hipotónica y con disminución de la actividad espontánea. La niña se encuentra en flexión distal leve. El reflejo de Moro está incompleto y la succión es débil. Las pupilas son pequeñas pero reactivas a la luz. La respiración es normal y la vía aérea tiene pocas secreciones.
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Capítulo 5 - Caso # 2 III
Complete la Evaluación clínica clínica de Disfunción Neurológica Neurológica con la tabla siguiente de acuerdo con la información adquirida. Categoría Conciencia Actividad
Leve
Moderada
Grave
“ Hiperalerta”
Letargia
Estupor/coma
Normal
Disminuida
Ausente
Espontánea Postura Tono Reflejos arcaicos
Flexión distal moderada
Brazos piernasflexionados, extendidas
Brazos y piernas extendidas
Normal
Hipotónico
Fláccido
Succión débil
Succión débil, Moro incompleto
Succión y Moro ausentes
Moro normal Sistema Autonómico (uno de)
Dilatadas reactivas
Contraídas
Dilatadas no reactivas
Frec. Cardíaca
Taquicardia
Bradicardia
FC variable
Respiraciones
Normal
Respiración periódica
Ausentes
Ausentes o presentes
Apnea Ausentes o descerebrado
Pupilas
Convulsiones
Adaptado de Sarnat HB et al: Neonatal encephalopathy fol following lowing fetal distresss: A clinical and enceph encephalographic alographic study. Arch Neurol 33:695,1976.
1 - Encefalopatía hipóxico-isquémica
La mayoría de los recién nacidos expuestos a un evento hipóxico-isquémico perinatal son asintomáticos y tienen un examen neurológico normal. Estos recién nacidos tienen una evolución normal a largo plazo. Otros desarrollan una forma de encéfalopatía neonatal llamada encefalopatía encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI). Los signos y síntomas de la EIH aparecen en el periodo neonatal precoz, pero varían en su presentación de acuerdo a la gravedad de la lesión y al momento en que ocurrió. No todos los niños con EHI desarrollan secuelas a largo plazo.
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Neurología
La EHI se produce cuando los niveles de oxígeno y/o la circulación sanguínea, son insuficientes para cubrir las necesidades de los órganos del recién nacido. Como resultado, los órganos afectados padecen hipoxemia, acidosis láctica, lesión celular y muerte. El daño al cerebro es global y provoca una distribución casi simétrica de la alteración funcional y lesiones constatables tanto en el examen clínico como en los estudios neuro-radiológicos. El tipo y la duración del evento determinan las áreas del cerebro que son más afectadas, por ejemplo, cuando la lesión es muy aguda y global, las áreas con mayor requerimiento energético (ganglios basales y tronco cerebral); cuando el evento es parcial pero prolongado se afectan las áreas con sumi-
nistro de sangre más lábil (región parasagital cortical y subcortical). Los recién nacidos que han sufrido un evento hipóxico-isquémico 1,2 importante se identifican por algún evento particular durante el trabajo de parto o el parto, y además por la presencia de: 1. Puntaje de Apgar de 0 a 3 por ≥ 5 minutos1,2. O por un Apgar de 0 a 5 por un tiempo ≥ 10 minutos3,4. 2. pH en sangre arterial de cordón < 7.0 3. Déficit de base ≥ 12 mmol/L en sangre arterial de cordón 4. Encefalopatía neonatal (hipotonía, convulsiones, coma). 5. Evidencia de disfunción multiorgánica en el periodo neonatal inmediato. Dada la naturaleza global del evento hipóxico-isquémico, también se afectan otros órganos. La EHI habitualmente se acompaña de evidencia de disfunción a nivel de los riñones, corazón, hígado, coagulación e intestino. El daño renal se reconoce por disminución de la diuresis, hematuria microscópica, elevación de la creatinina sérica y natremia baja. Los signos de daño cardiaco incluyen la disminución de la contractilidad, presión arterial baja, reducción de la perfusión periférica, y ocasionalmente insuficiencia cardíaca manifiesta y arritmias. La lesión hepática se manifiesta por una elevación de las enzimas hepáticas. En algunos casos puede haber anomalías en la coagulación. La lesión intestinal se puede manifestar como un íleo o enterocolitis necrotizante. 6. Los estudios precoces con imágenes que muestren evidencia de anormalidad cerebral aguda no focalizada.
1
de trabajo en Encefalopatía Parálisisof Cerebral. Encefalopatía Neonatal y and Parálisis Cerebral: Definición deEquipo la patogénesis y patofisiología. TheNeonatal Americany College Obstetricians and Gynecologists American Academy of Pediatrics, Washington DC, 2003. 2 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Declaración de políticas del Equipo de trabajo en Parálisis cerebral y Asfixia Fetal. SOGC CPG FHS in Labour Nº 112, Marzo 2002.
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Capítulo 5 - Caso # 2
Secuelas a largo plazo de la EHI en el neurodesarrollo
No todos los recién nacidos con EHI desarrollan secuelas a largo plazo. Las secuelas posibles a largo plazo de la EHI son la cuadriplejía espástica (una forma de parálisis cerebral) con o sin trastornos de los movimientos, convulsiones, déficit cognitivos, déficit neurosensoriales y dificultades en la alimentación. Casi todos los recién nacidos con EHI leve tienen una evolución normal, y casi todos los recién nacidos con EHI grave o mueren o presentan secuelas a largo plazo. La muerte es un desenlace poco común en recién nacidos con EHI mode-
rada, pero un 25 a 30% presenta secuelas a largo plazo. Los indicadores de riesgo de secuelasneurológico a largo plazoanormal son las después convulsiones persistentes o difíciles deocontrolar, el examen de la primera semana de edad en el momento del egreso y la imposibilidad de alimentarse que requiere alimentación por gavage por por tiempo prolongado. Las neuroimágenes obtenidas por TC o RMN son instrumentos de evaluación con valor diagnóstico y pronóstico. 2. Accidente cerebrovascular (ACV) neonatal
El ACV neonatal habitualmente se produce en ausencia de un evento hipóxico con una incidencia aproximada de 1:4000 nacimientos. Se debe a la interrupción del flujo sanguíneo por tromboembolismo y es más común en el territorio de la arteria cerebral media. Los factores de riesgo para el ACV perinatal incluyen cardiopatías congénitas y las trombofilias hereditarias o adquiridas; en muchos casos no se pueden identificar factores de riesgo. El ACV neonatal se produce habitualmente alrededor del momento del nacimiento. Los recién nacidos pueden presentar convulsiones focalizadas en el primer día de vida, o pueden estar totalmente asintomáticos y ser diagnosticados a mayor m ayor edad. A menos que el ACV sea muy grande, el trastorno cognitivo o neurológico, tiende a ser relativamente leve 3. Hemorragia intracraneal
La hemorragia subaracnoidea ocurre habitualmente en ausencia de un evento hipóxico o traumatismo. Las pequeñas hemorragias subaracnoideas son comunes, se presentan con síntomas mínimos y en general tienen buen pronóstico. Si se presentan convulsiones, estas ocurren entre el segundo o tercer día posnatal y al recién nacido se lo ve bien en los periodos libres de convulsiones
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Neurología
Las hemorragias periventriculares (HPV) o intraventriculares (HIV) se originan en la matriz germinal, una red de capilares sanguíneos muy frágil y delicadamente irrigada, situada en la pared externa de los ventrículos laterales. Las Las HPV/HIV ocurren con más frecuencia en los recién nacidos prematuros, enfermos o ventilados, pero pueden aparecer también en prematuros sanos; son infrecuentes en los recién nacidos de término. Los recién nacidos con HPV/HIV generalmente son asintomáticos.
En casos graves, la HPV/HIV puede acompañarse de convulsiones sutiles, posturas de descerebración, y/o convulsiones tónicas generalizadas.
La hemorragia subdural puede estar asociada a traumatismo de cráneo (por ejemplo como consecuencia de un parto difícil). Es una lesión que ocupa espacio, puede ejercer presión sobre el cerebro y causar a veces convulsiones focales. El sangrado intracraneal puede deberse a otras causas, por ejemplo, una trombocitopenia autoinmune.
4. Infección del Sistema Nervioso Central (SNC)
La meningitis bacteriana y la encefalitis viral pueden provocar alteración de la conciencia, tono anormal, y/o convulsiones. Obtenga sangre para hemocultivo, recuento de blancos, fórmula diferencial, recuento de plaquetas y glucosa, y LCR para recuento de células, cultivo de bacterias y virus, PCR , proteínas y glucosa Comience a administrar antibióticos ± antivirales mientras espera los resultados de los estudios. Realizar una punción lumbar puede no estar dentro del nivel de práctica rutinaria de un clínico no especializado en recién nacidos. Cuando se sospecha una meningitis bacteriana el comienzo del tratamiento antibiótico tiene prioridad sobre la obtención del LCR para su análisis. Antes de realizar una punción lumbar es importante determinar si no hay contraindicaciones presentes para este procedimiento, tales como una trombocitopenia. 5. Síndrome de abstinencia neonatal
La suspensión de drogas opiáceas como la heroína o la metadona, las benzodiazepinas y el alcohol pueden desencadenar convulsiones neonatales. La naloxona no debería administrarse a los recién nacidos cuyas madres tienen una larga historia de uso de narcóticos ilícitos o por prescripción, porque puede provocar una actividad convulsiva grave.
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Capítulo 5 - Caso # 2
6. Malformación cerebral
Incluye condiciones asociadas con alteraciones en el crecimiento y la anatomía cerebral. Pueden deberse a anomalías cromosómicas o de gen único, u otras anormalidades genéticas, o a la exposición intrauterina a agentes químicos o infecciosos. 7. Trastornos metabólicos
La hipoglucemia, la hipocalcemia, la hipomagnesemia, la hiponatremia y la hiperna-
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tremia, pueden conducirpuede a una estar actividad convulsiva generalizada. todas estasa causas, la hipoglucemia asociada con anormalidad delEntre neurodesarrollo largo plazo. Los errores congénitos del metabolismo son infrecuentes. Las presentaciones más comunes son nivel de conciencia desde deprimido hasta coma, convulsiones, acidosis metabólica y/o hiperamonemia. El diagnóstico y tratamiento de recién nacidos sintomáticos con errores congénitos del metabolismo constituye una emergencia médica y es altamente especializado. Los trastornos neuromusculares son infrecuentes. Se presentan con hipotonía y debilidad. Existe frecuentemente una historia de disminución de los movimientos fetales.
La Evaluación Clínica de la Tabla de Disfunción Neurológica indica que la niña tiene varios signos presentes, incluyendo convulsiones. Se puede por lo tanto categorizar a la encefalopatía como moderada. El médico consulta con el especialista del centro de referencia. Hay una EHI moderada, la niña tiene 2 hs de vida y 37 semanas de edad gestacional. Hay acuerdo en que la beba califica para hipotermia terapéutica. Se discute sobre la conveniencia de iniciar el procedimiento antes del traslado. Juntos revisan el protocolo regional de ACoRN del apéndice F. Los padres preguntan. “¿Cómo podremos saber si nuestra hija estará bien?”
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Neurología Historia clínica y examen físico dirigidos Estudios y fórmula Hemograma Glucosa calcio, potasio y magnesio Sodio, Gases en sangre Hemocultivo
un diagnóstico presuntivo Establezca Considere interconsulta
Lesión cerebral perinatal
EHI
Otros Infección del S NC
Sindrome de abstinencia
ACV
Malformación cerebral Metabólico Neuromuscular
Hemorragia endocraneana
Considere anticonvulsivantes hipotermia Considere terapéutica
Evaluación específica
Antibióticos ± antivirales Anticonvulsiv antes
Evaluación y tratamiento especificos
Considere PL
II ¿Qué le diría usted usted a los padres cuando le preguntan si su niña “va a estar bien”?
¿Qué se incluye habitualmente en la evaluación posterior de un RN con convulsiones neonatales o hallazgos neurológicos anormales?
documentación clínica de las convulsiones o eventos neurológicos evaluación radiológica, que puede incluir una ecografía cerebral, reso
nancia magnética nuclear (RMN) electroencefalograma (EEG) evaluación de laboratorio con enzimas hepáticas, urea, creatinina, electrolitos, pruebas de coagulación y análisis de orina pesquisa toxicológica estudios metabólicos punción lumbar para investigar meningitis
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Capítulo 5 - Caso # 2 Cuando llega el equipo de transporte la prepara para continuar la hipotermia terapéutica durante el traslado. Se entrega una copia del registro de convulsiones como parte del pase de enfermería. (Ver abajo).
Registro de movimientos anormales: Tiempo/ duración 09:00 h 20 seg
Inhibición al sujetar No
Origen/ propagación Brazo, luego todas las extremidades
Ojos/boca movimientos
Nivel de conciencia
Ojos desviados a la izquierda
Llanto normal, respuestas auditivas y visuales cuando
Cambios autonómicos No
Otros signos No
no convulsiona
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Neurology
Caso Ca so d e N Neurolog eurolog ía # 3 – Re Recién cién nacid o de un a madre que consu me drog as Usted es el residente de pediatría de guardia y lo llaman para ver a un recién nacido de 20 h de vida a quien la enfermera ha observado tembloroso e irritable. Cuando llega al área de observación encuentra en los registros de nacimiento que el bebé nació a las 39 semanas de gestación de una madre primigesta de 21 años y pesó 3000 g. La madre no tuvo control prenatal. La enfermera está acunando el recién nacido y trata de consolarlo porque llora constantemente. Usted observa que el recién nacido no presenta ninguno de los Signos de Reanimación.
Usted lleva al recién nacido a una servocuna encendida y completa la Evaluación Primaria. El bebe está acostado con los brazos en flexión, succionado sus manos vigorosamente. Sus piernas tiemblan pero los movimientos cesan cuando le sujeta los pies. Los signos vitales son estables y dentro de los límites normales. El bebe ha sido alimentado con biberón varias veces desde el nacimiento porque su mamá ha decidido no amamantarlo. Las enfermeras han observado que la succión es incoordinada.
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Capítulo 5 - Caso # 3 1. ¿Está la recién nacida convulsionando?
Usted ingresa a la Secuencia Neurológica y completa los Pasos Centrales.
Secuencia Neurológica
Controle vía aérea y r espiración
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Administre oxígeno si es necesario Mida la glucemia Inicie /continúe mo nito nitoreo: reo: - oximetría de pulso - cardiorrespiratorio cardiorrespiratorio
No presenta convulsion convulsio nes Tono anorma anor mall
Temblores
Presenta convulsiones
Las causas de temblores incluyen: 1. Hipoglucemia Se discute en el Capítulo de Líquidos y Glucosa. 2. Hipocalcemia Los niveles bajos de calcio sérico (calcio iónico ≤1,0 mmol/L o 4 mg/dl, o calcio sérico total ≤ a 2,25 mmol/L o 9 mg/dl), pueden ser el resultado de ingesta escasa, alcalosis inducida, prematurez o trastornos metabólicos. 3. Síndrome de abstinencia neonatal Los opioides (heroína, metadona, morfina y drogas afines) cuando son usados durante el embarazo pueden causar el síndrome de abstinencia neonatal. El uso durante el embarazo de drogas estimulantes y depresoras del SNC, alucinógenos, drogas antidepresivas (SSRI y SNRIs) y otras drogas ilícitas,
puede también traer consecuencia tamiento anormal encomo el periodo neonatal.síntomas neurológicos y compor4. Irritabilidad del SNC Puede deberse a malformación cerebral, encefalopatía neonatal o estimulantes del SNC.
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Neurología El recién nacido no tiene dificultad respiratoria y la SpO2 es de 93% en aire ambiente. No requiere oxígeno. El control de glucemia con glucómetro es de 81 mg/dl. Dado que el recién nacido está tembloroso pero normoglucémico, usted pasa directamente a los Próximos Pasos. La madre dice que usó heroína durante el embarazo, incluso durante el día del parto. Ella no tiene patología adicional. Llegó al hospital con dilatación completa y el nacimiento del niño fue rápido. Las membranas se rompieron en el momento del nacimiento. La historia paterna no está disponible. El bebé nació vigoroso, el Apgar fue de 8 y 9 al 1º y 5º minuto respectivamente. En el examen el recién nacido está irritable, bosteza y estornuda frecuentemente. Tiene un llanto agudo y es difícil de consolar. El tono está aumentado y se sobresalta fácilmente. No hay otros hallazgos físicos positivos. Usted ordena un hemograma con fórmula, pero piensa que no hacen falta otros estudios en este momento porque su diagnóstico inicial es un síndrome de abstinencia neonatal. Llama al médico pediatra de planta para revisar sus hallazgos y planificar el tratamiento específico.
El componente esencial del tratamiento, es la relación positiva y de apoyo entre el equipo de salud y la madre. Preguntar sobre el uso de drogas o de medicamentos de prescripción debe ser parte del cuidado de rutina y no reservarse solamente para aquellas ocasiones en que se sospecha el uso de drogas. Se deben efectuar preguntas de manera respetuosa y en el contexto de la atención médica. Cuando hay una historia de uso de drogas, se debería obtener información adicional acerca del tipo de droga(s) usada(s), el momento con respecto al embarazo y el parto, la frecuencia y vía(s) de administración. explicar la necesidad de investigar sobre agentes infecciosos prevalentes en personas que usan drogas endovenosas. cuando corresponda, implementar protocolos para lala Hepatitis prevención tratamiento de la transmisión perinatal de agentes infecciosos como B oy el VIH. Los estudios toxicológicos de las madres y los recién nacidos tienen un valor terapéutico limitado pues las decisiones de tratamiento se basan en la gravedad de los síntomas. Otras limitaciones con respecto a su uso son: resultados falsos negativos, particularmente si la droga no fue consumida cerca del nacimiento o si la muestra no fue obtenida inmediatamente después del nacimiento, los resultados falsos positivos, posiblemente debidos a interacciones con otros medicamentos o alimentos, el uso potencial de los resultados fuera del contexto del cuidado de la salud.
Los estudios toxicológicos en las madres o recién nacidos requieren consentimiento informado. Existe controversia acerca de si las pruebas toxicológicas del recién nacido deberían realizarse bajo el consentimiento dado para el cuidado general - esta práctica no está recomendada. Síndrome de abstinencia neonatal (SAN)
La presentación clínica del SAN varía con la sustancia usada por la madre, la cantidad, frecuencia, duración de la exposición intrauterina y cuándo se usó la droga por última vez antes del parto. La sustancia puede ser de uso terapéutico (por ejemplo, morfina para el dolor crónico) o ilegal.
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Capítulo 5 - Caso # 3
En el caso de la heroína y la metadona, el recién nacido tiene un examen físico y conductas normales en el momento del nacimiento. La abstinencia por metadona, debido a su vida media más larga, tiende a aparecer más tarde en la primera semana y hasta las dos semanas, comparada con la abstinencia por heroína (2 a 3 días). Los signos y síntomas encontrados en los recién nacidos con SAN incluyen: W I T H D R
trastorno del sueño (wakefulness) irritabilidad, tono aumentado, reflejo de Moro aumentado temblores, inestabilidad térmica, taquipnea hiperactividad, llanto agudo, hipo, hiperreflexia, hipersensibilidad a los sonidos diarrea (explosiva), diaforesis, succión desorganizada rinorrea, regurgitación, respiración dificultosa, erosiones cutáneas en
A W A L S
zonas de roce (talón, rodilla) apneas, disfunción autonómica (cambios en la FC y la FR) pérdida de peso (weight) alcalosis (respiratoria) lagrimeo y letargia bostezos, estornudos y convulsiones (snuffles, sneezing, seizures)
Los recién nacidos con sospecha o con factores de riesgo para desarrollar un SAN deberían ser: anidados o envueltos laxamente manipulados con delicadeza colocados en un ambiente silencioso y con poca luz alimentados frecuentemente para asegurar un adecuado suministro de líquidos y calorías observados para detectar la presencia de convulsiones. Se debe controlar la temperatura del recién nacido para evitar la hipertermia. Para una mejor observación y cuidado de los recién nacidos con SAN se debe utilizar un instrumento objetivo/semi-objetivo. Aunque el Puntaje de Abstinencia Neonatal de 21 síntomas desarrollado por Finnegan fue diseñado para la abstinencia de opiáceos, también se le utiliza para monitorear a los recién nacidos expuestos a otras drogas en el embarazo. Se incluyen todos los síntomas observados durante cada período de control. No se despierta a los recién nacidos para tomar los reflejos u observar ciertas conductas. Si el recién nacido fue despertado para evaluar el puntaje, no se adjudica ningún punto por disminución del sueño después de la alimentación. Si el recién nacido está llorando, debería ser calmado antes de la evaluación. Se asigna un puntaje al llanto prolongado, aunque éste no sea agudo.
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Neurología
Tabla para el Puntaje de Abstinencia Neonatal Si Sist stem ema a
Si Sign gnos os y Sí Sínt ntom omas as
Pu Punt ntos os
Llanto agudo excesivo Llanto agudo continuo Duerme < 1 hora después de alimentarse Duerme < 2 horas después de alimentarse Duerme < 3 horas después de alimentarse Reflejo de Moro hiperactivo
2 3 3 2 1 2
Reflejo de Moro hiperactivo Temblores al ser marcadamente molestado
32
Ti Tiem empo po
Come Coment ntari arios os
SNC
Metabólico
Temblores leves sin ser molestado Temblores moderados a graves sin ser molestado moles tado Tono muscular aumentado
3 4 2
Excoriaciones (especificar áreas)
1
Sacudidas mioclónicas
3
Convulsiones generalizadas
5
Sudoración Fiebre 37,2 a 38,3ºC Fiebre ≥ 38,4ºC
1 1 2
Bostezo frecuente > 4 por intervalo Piel marmórea Obstrucción nasal Vasomotor Estornudo frecuente > 4 por intervalo Aleteo nasal Frec. respiratoria > 60/min Respiratorio Frec. respiratoria > 60/min + retracciones
GI
Succión excesiva Alimentación deficiente Regurgitación Vómitos en proyectil Deposiciones blandas
1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 3 2
Puntaje total Deposiciones líquidas Iniciales del evaluador
3
Adaptado de Finnegan L et al., Neonatal Abstinence Syndrome: S yndrome: Assessment and Management. Addictive Diseases 1975; 2:141-158.
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Capítulo 5 - Caso # 3
El puntaje inicial, alrededor de las 2 horas de edad, refleja la conducta de
base. Los puntajes siguientes se realizan con intervalos de 4 horas. Si el puntaje es ≥ 8, la frecuencia del control es cada 2 horas hasta que pasen 24 h desde el último puntaje de 8. Un puntaje más alto implica un SAN más grave. Si el puntaje permanece constantemente debajo de 8 hasta las 48 horas de edad, la observación continúa cada 8 horas por 5 a 7 días para detectar la abstinencia tardía. La farmacoterapia puede ser dosificada usando el sistema de puntuación. La respuesta al tratamiento se infiere por la disminución del puntaje.
Los recién síntomas nacidos menores de 32 semanas pueden no demostrar de abstinencia típicos, yde la gestación decisión de evaluarlos
mediante el puntaje de abstinencia se debería hacer según criterios individuales. La intervención farmacológica se considera habitualmente después de investigar otras condiciones médicas en recién nacidos con un puntaje de abstinencia > 8 en tres periodos de evaluación consecutivos o cuando el promedio de los puntajes fue > 8. Estos recién nacidos habitualmente tienen: llanto continuo e inconsolable temblores persistentes o irritabilidad sin ser molestados insuficiente ganancia de peso.
En recién nacidos en los que se conoce o sospecha abstinencia a opiáceos, la droga de elección la morfina comenzando con 0,1mg/kg 6 horas o 0,05 mg/kg es cada 3 horas. oral, La dosis luego es titulada en más cada o en menos, según el puntaje de abstinencia. Algunos recién nacidos pueden requerir hasta 4 semanas de tratamiento. La Naloxona (Narcan) no debería ser dado a los recién nacidos si su madre ha consumido opiáceos porque puede provocar síntomas agudos de abstinencia.
Usted deja indicaciones para que el recién nacido sea atendido en un ambiente tranquilo con baja iluminación, y aumenta la frecuencia de la alimentación cada 2 a 3 horas. Usted prescribe morfina 0,1 mg/kg por vía oral cada 6 horas para tratar sus episodios actuales de irritabilidad inconsolable. El monitoreo del puntaje de abstinencia neonatal se continúa para evaluar y titular la dosis de morfina.
Morfina Morfina
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Neurología
clínica y examen fí si sico co dirigidos Historia Complete la evaluación con la tablea de disfunción disfunc ión neurológ neurológica ica
? Estudios
Hemograma y fórmula diferencial Hemograma Glucosa Sodio, calcio, potasio y magnesio Gases en sangre Hemocultivo
Establezca un diagnóstico presuntivo Considere interconsulta
Lesión cerebral perinatal EHI
Otros
Infección del SNC ACV Hemorragia endocraneana
Sindrome de abstinencia Malformación cerebral Metabólico Neuromuscular
Antibióticos ± Antibióticos antivirales Evaluación Evalua ción específica
Anticonvulsivantes Anticonvulsiva ntes
Considere anticonvulsivantes
Considere PL
Evaluación y tratamiento tratami ento específicos
Síndrome de abstinencia neonatal debido al uso de antidepresivos durante el embarazo
Los antidepresivos más usados durante el embarazo son: Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) como paroxetina (Paxil), sertralina (Zoloft) y fluoxetina (Prozac). Los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (SNOR) como venlafaxina (Effexor). Entre el 10 y el 30% de los recién nacidos expuestos a antidepresivos durante el tercer trimestre del embarazo muestra una adaptación neonatal anormal. Los síntomas incluyen: Taquipnea, dificultad respiratoria, cianosis Temblores, agitación, convulsiones Aumento del tono Irritabilidad Dificultades con la alimentación o el sueño Vómitos Hipoglucemia Hipotermia La hipertensión pulmonar persistente es una infrecuente complicación del SAN. No es claro si los síntomas representan un síndrome de abstinencia a estos antidepresivos o son debido a la toxicidad de la droga o a una combinación de ambos. Es importante obser var a estos recién nacidos por periodos de por lo menos dos días después del parto para establecer alteraciones respiratorias o síntomas neuroconductuales.
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Capítulo 5 - Bibliografía
Respuestas Re spuestas a las pregunt preguntas as del Ca Capítulo pítulo 5 Caso Ca so #1 – El recién nacido hip otón ico I. ¿Cuáles son los cuatro puntos clave de la información que usted obtuvo, que lo pueden ayudar a obtener una historia focalizada para llegar a un diagnóstico inicial? Desaceleraciones tardías y variabilidad mínima en el trazado del monitoreo fetal electrónico Puntaje de Apgar de 1 al minuto y de 3 a los 5 minutos Necesidad de ventilación con máscara y bolsa por algunos minutos Hipotonía persistente
Caso Ca so #2 – Re Recién cién nacid o de 12 hor horas as de vida con c onvu lsio nes I.
Según la información obtenida con anterioridad, ¿cómo podría usted describir el tipo de convulsiones que tiene esta recién nacida? Clónicas multifocales
y
sutiles
II. Calcule la dosis de impregnación de fenobarbital para esta recién nacida de 3500 g.
20 mg/kg x 3,5 kg = 70 mg de fenobarbital
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Neurología III
Complete la Evaluación clínica de Disfunción Neurológica con la tabla siguiente siguiente de acuerdo con la información adquirida. Categoría
Leve
Moderada
Grave
Conciencia
“ Hiperalerta”
Letargia
Estupor/coma
Actividad Espontánea
Normal
Disminuida
Ausente
Flexión distal moderada
Brazos flexionados, piernas extendidas
Brazos y piernas extendidas
Normal
Hipotónico
Fláccido
Postura Tono
Succión débil Moro normal
Succión débil, Moro incompleto
Succión y Moro ausentes
Dilatadas reactivas
Contraídas
Dilatadas no reactivas
Frec. Cardíaca
Taquicardia
Bradicardia
FC variable
Respiraciones
Normal
Respiración periódica
Ausentes
Ausentes o
Apnea Ausentes o
Reflejos arcaicos Sistema Autonómico (uno de)
Pupilas
Convulsiones
presentes
descerebrado
IV ¿Qué le diría usted a los padres cuando le preguntan si su niña “va a estar bien”?
No podemos contestar inmediatamente con certeza a esta pregunta. No todos los recién nacidos con convulsiones / encefalopatía desarrollan secuelas a largo plazo. La observación de su estado en el hospital y pruebas diagnósticas ayudan a determinar el grado de la lesión del SNC y el nivel de riesgo para secuelas a largo plazo. Los resultados a largo plazo, sólo serán seguros cuando se observe el desarrollo a través del tiempo.
Caso #3 – Re Recién cién nacido de una ma madre dre que cons consume ume drogas I.
¿El recién nacido está convulsionando? convulsionando? No. El recién nacido no está convulsionando porque los movimientos paran cuando se sujetan las extremidades y esta consciente
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Capítulo 5 - Bibliografía
Bibliografía
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ACoRN
Capítulo 6
Quirúrgico
Objetivos
Cuando finalice este capítulo usted deberá ser capaz de: 1. Proveer atención inmediata a los recién nacidos con un defecto en la pared abdominal anterior 2. Identificar y proveer atención inmediata a los recién nacidos con obstrucción ggastrointestinal astrointestinal 3. Aplicar la Secuencia Quirúrgica 4. Estabilizar y preparar al bebe para la intervención quirúrgica 5. Reconocer cuándo pasar hacia las otras Secuencias ACoRN
ACoRN
Capítulo 6 – Introducción
Conceptos Claves
1. Los recién nacidos con condiciones quirúrgicas graves representan una categoría especial de recién nacido que requieren estabilización. Estos recién nacidos necesitan cuidados especializados de un equipo médicoquirúrgico, en un centro regional. 2. El reconocimiento temprano, preferentemente en la etapa intrauterina, mejora la calidad de la atención y los resultados. 3. En todo recién nacido que presenta una condición quirúrgica grave la estabilización médica precede a la quirúrgica. 4. El tiempo óptimo para la intervención quirúrgica varía según la condición y el grado de estabilización médica. En la mayoría de los casos la intervención quirúrgica puede ser retrasada hasta que se logre una estabilización clínica óptima.
Destrezas
Aplicación de la bolsa de protección intestinal
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ACoRN
Quirúrgico
Introducción
Las condiciones quirúrgicas que serán consideradas en este capítulo son aquellas asociadas con lesiones de la pared abdominal anterior o con obstrucción del tracto gastrointestinal. Las condiciones quirúrgicas de los sistemas respiratorio y circulatorio se han discutido en los respectivos capítulos. En esta edición del manual ACoRN no se consideran otras condiciones quirúrgicas. Muchos recién nacidos con condiciones quirúrgicas graves son diagnosticados en la etapa prenatal. En esos casos: un diagnóstico prenatal más detallado puede identificar o excluir otras condiciones importantes asociadas y sus causas (por ejemplo, anormalidades cromosómicas) se tiene la posibilidad de brindar información médica y quirúrgica, y asesoramiento a los padres, para facilitar la toma de decisiones antes, durante y después del nacimiento se puede anticipar el tipo de unidad que será necesaria para el cuidado del recién nacido y planificar el traslado prenatal
la familia podrá visitar la unidad donde será atendido el recién nacido y conocer de antemano a los miembros del equipo médico y quirúrgico el momento del nacimiento puede predeterminarse si es necesario. Por otro lado, los niños con condiciones quirúrgicas graves pueden nacer en cualquier momento y en hospitales con diferente nivel de atención. La calidad de la atención y los resultados son optimizados por: reconocimiento precoz estabilización de la condición médica cuidado prequirúrgico óptimo
traslado precoz a una unidad apropiada.
Signos de Al ert a
Un recién nacido que muestra uno más de los siguientes Signos de Alerta ingresa a la Secuencia Quirúrgica.
Defectos de la Cuando hay defectos de la pared abdominal anterior los órganos internos están pared expuestos al medio ambiente o cubiertos por una membrana que puede estar abdominal
intacta o rota.
anterior
Estos defectos incluyen: gastrosquisis onfalocele otras condiciones menos frecuentes como la extrofia vesical o la cloaca.
Vómitos o Los recién nacidos con obstrucción del tracto intestinal proximal a la unión entre incapacidad el yeyuno y el íleon normalmente se presentan con vómitos. para deglutir
El vómito debido a la obstrucción del tracto gastrointestinal puede ser claro o bilioso según si la obstrucción es proximal o distal al punto donde el conducto ACoRN
Capítulo 6 – Introducción
biliar entra al duodeno. El vómito claro puede ser de origen funcional (no quirúrgico). Las causas quirúrgicas de vómitos claros incluyen algunos casos de atresia, estenosis o diafragma duodenal, cuando la obstrucción es próxima a la desembocadura del conducto biliar en el duodeno. Cuando un recién nacido previamente sano presenta vómitos claros, persistentes y en proyectil, el diagnóstico diferencial incluye la estenosis pilórica; 95% de estos casos son diagnosticados entre las 3 y 12 semanas de edad. El vómito bilioso (verde) es más probable que corresponda a una condición quirúrgica. Las causas incluyen:
la mayoría de los casos de atresia, estenosis o membrana duodenal con obstrucción distal a la salida del conducto biliar en malrotación intestinal con obstrucción obstrucción más distal
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puede estar precedida o acompañada por distensión abdominal. Los recién nacidos con atresia esofágica/fístula tráqueo-esofágica (AE/FTE) presentan respiración ruidosa y dificultosa, e incapacidad para alimentarse (AE) a diferencia de los vómitos en sí. Los recién nacidos con FTE aislada se presentan con dificultad respiratoria ± signos de aspiración. o
Distensión Los recién nacidos con obstrucción del tracto intestinal distal a la unión entre el abdominal yeyuno y el íleon se presentan normalmente con distensión abdominal.
Cuando el abdomen presenta dolor y además está distendido, es importante descartar causas de abdomen agudo como enterocolitis necrotizante, perforación intestinal, vólvulo y peritonitis. Es importante recordar que el abdomen agudo puede presentarse con shock distributivo y puede requerir una expansión considerable con fluidos isotónicos para normalizar la perfusión y la presión sanguínea.
Eliminación Los recién nacidos con obstrucción anatómica o funcional del tracto intestinal tardía de distal se presentan con ausencia o retardo de la eliminación del meconio (> 48 meconio o ano horas en recién nacidos a término y >72 horas en pretérminos). Las causas inimperforado
cluyen: atresia anal con o sin fístula perineal o genitourinaria íleo meconial ausencia congénita del plexo mioentérico (enfermedad de Hirschprung).
Se debe sospechar de estas condiciones anticipadamente, preferentemente antes de que presenten distensión abdominal, con la finalidad de evitar complicaciones como la colitis por mayor reproducción bacteriana. El examen rutinario del recién nacido debe incluir siempre la inspección del ano. Recuerde que en casos de atresia anal puede haber eliminación de meconio a tra vés de una fístula perineal o genitourinaria
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ACoRN
Quirúrgico
Secuencia Se cuencia Quirúrg ica
Quirúrgico Defectos de la pared abdominal anterior Vómitos o dificultad para deglutir Distensión abdominal Eliminación tardía de meconio o ano imperforado Sí
Secuencia Quirú Quirúrgica rgica
Monitoreo cardiorrespiratorio cardiorrespiratorio y oximetría de pulso Continúe con los Pasos Centrales de otras Secuencias
No
Lista de Problemas
Sin defecto de la pa red abdominal anterior
Defecto de la pared abdominal anterior
Coloque SNG
Utilice guantes estériles sin látex Evite ventilar con m áscara Minimice el manipuleo del área Aplique cubierta cubierta protectora protectora Coloque sonda de doble lumen con aspiración continua suave o SNG con con asp iración intermitente suave
No pasa la SNG
Coloque sonda de doble lumen con aspiración continua suave
Pasa la SNG
Aplique aspiración aspiración intermitente suave
Eleve la cabecera 30º
Historia y examen físico dirigidos Rx de abdomen y tórax Química sanguínea Registro de balance de líquidos
Establezca un diagnóstico presuntivo Realice una i nterconsulta nterconsulta
Tratamiento Tratamient o específico
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Capítulo 6 – Introducción
Pasos Centrales Las actividades de monitoreo y las intervenciones que se aplican a los recién nacidos en la Secuencia Quirúrgica son: realizar monitoreo cardiorrespiratorio y oximetría continuar con los Pasos Centrales de las Secuencias que correspondan.
Organización del Cuidado
Respuesta Defecto de la pared
El tratamiento de los recién nacidos que presentan Condiciones Quirúrgicas depende de: si existe o no un defecto de la pared abdominal anterior si se puede o no colocar una sonda nasogástrica, cuando hay signos de obstrucción intestinal (vómitos, distensión abdominal, eliminación tardía de meconio o ano imperforado). En las Condiciones Quirúrgicas, la respuesta tiene como objetivo optimizar la condición clínica del recién nacido y minimizar las complicaciones antes de la cirugía. Para los recién nacidos con defecto de la pared abdominal anterior: desde la sala de partos, utilizar una técnica estéril y guantes sin látex cuando
de la pared abdominal anterior
se manipulan las áreas expuestas del intestino evitar la ventilación con bolsa y máscara en recién nacidos con gastrosquisis para minimizar la distensión gaseosa del tracto gastrointestinal minimizar el manipuleo del intestino para prevenir el daño secundario y la infección cubrir la víscera o área expuesta lo más rápido posible o colocando al recién nacido dentro de una “bolsa intestinal” plástica transparente y estéril, que lo cubra hasta arriba de la línea de los pezones o para minimizar los riesgos de ruptura, infección, pérdida de fluidos, electrolitos y temperatura descomprimir el tracto gastrointestinal mediante una sonda de doble lumen Replogle #10 para aspiración continua o una SNG # 8-10 con succión intermitente suave.
El catéter de doble lumen Replogle permite la aplicación de aspiración continua por uno de los lúmenes, mientras el otro está abierto a la atmósfera. De esta forma previene que se genere vacío contra la mucosa en los orificios distales del catéter. Se debe elegir un nivel de succión inicial dentro del rango bajo (0 a 80 mmHg) comenzando entre 40 a 60 mmHg. El nivel de aspiración no debe exceder los 80 mmHg. Es preferible la “bolsa intestinal” a cubrir la zona con gasas húmedas. Estas últimas no permiten la visualización directa, son ásperas sobre las superficies expuestas, absorben los líquidos de la lesión y pueden dejar partículas residuales Aplili cació Ap cac ió n de d e la bol b olsa sa int i ntest estin inal al
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ACoRN
Quirúrgico No se puede colocar una Sonda Nasogástrica (SNG)
Cuando no se puede introducir una sonda nasogástrica en un recién nacido se sospecha la presencia de una atresia esofágica. Las secreciones orales se acumulan en el fondo esofágico ciego. La aspiración continua mediante un catéter de doble lumen Replogle minimiza el riesgo de aspiración.
Se puede colocar A los recién nacidos que se les puede insertar una SNG, S NG, el tracto gastroinuna SNG testinal se debería descomprimir aplicando aspiración intermitente suave. Si es
necesaria la aspiración continua se debería utilizar un catéter de doble lumen Replogle. ¿Cómo establece usted una aspiración intermitente suave?
Cuando se usa una sonda gástrica simple para descomprimir el tracto gastrointestinal aplicar una simple aspiración intermitente. aspiración continua y mediante se unadebe sonda gástrica puede producir elLa colapso del estómago la aspiración directa de la mucosa. Esto puede ocasionar ulceración, hemorragia o perforación. Use un regulador que tenga parámetros para aspiración intermitente, con ciclos
predeterminados de encendido y apagado y fije el nivel inicial de succión dentro del “rango suave” (0 a 80 mmHg) comenzando con 40-60 mmHg. El nivel de succión no debería exceder los 80mmHg. La succión intermitente sólo trabaja correctamente si el frasco colector se coloca a 30 cm por encima del nivel del estómago. Si el frasco colector está por debajo del nivel del estómago se puede provocar el daño de la mucosa. Los Próximos Pasos son obtener una historia dirigida, realizar el examen físico, pedir pruebas diagnósticas, e iniciar el registro de balance de líquidos.
Próximos Pasos
Historia La información esencial que se obtendrá durante una historia neonatal dirigida dirigida para condiciones quirúrgicas, incluye:
Prenatal: historia médica, obstétrica y antecedentes familiares ¿se realizó la “triple pesquisa” sérica entre las semanas 16 y 20 de gestación? ¿se realizó una ecografía prenatal detallada? ¿se realizó ammiocentesis? ¿había polihidrammios? o ¿en qué semana se detectó?
Intraparto trabajo de parto prematuro tiempo de ruptura de membranas tipo de parto
Neonatal necesidad de reanimación atención en sala de partos edad gestacional: pretérmino o a término
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Capítulo 6 – Introducción
Además del examen físico realizado durante la Evaluación Primaria y las otras
Examen físico secuencias pertinentes, un examen físico dirigido para Condiciones dirigido
Quirúrgicas incluye:
Medición de signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presión sanguínea, peso actual y su comparación con el peso de nacimiento. Observación y examen: peso de nacimiento: pequeño, adecuado o grande para la edad gestacional color de la piel, presencia de ictericia color del contenido de la SNG signos de deshidratación: o mucosas secas pérdida de peso > 10% desde el nacimiento fontanela anterior deprimida pared abdominal anterior o presencia / tipo de defecto o distensión o o
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peristaltismo o asas intestinales visibles (a veces descrito como abdomen de lucha) o eritema u otra coloración dolor a la palpación o medición de la circunferencia abdominal presencia de otras anormalidades o
Pruebas
Las pruebas diagnósticas que pueden servir para establecer un diagnóstico
diagnósticas presuntivo y determinar el curso de acción subsiguiente son: 1. Radiografía de tórax
determinar si hay signos de aspiración cuando no se puede colocar una sonda nasogástrica y se sospecha una atresia de esófago, determinar: la posición de la sonda nasogástrica o la sonda Replogle o o si se puede ver el fondo esofágico proximal buscar anormalidades en la forma o tamaño del corazón o malformaciones vertebrales.
2. Radiografía de abdomen
En muchos casos la radiografía anteroposterior de abdomen puede proporcionar suficiente información como para establecer el curso de acción:
cuando se en sospecha una atresia de esófago, la radiografía determinará si hay aire el estómago (confirma la presencia de una fístula distal) una radiografía lateral con el bebe en posición supina es la mejor opción para identificar niveles hidroaéreos en las asas intestinales y aire libre en la cavidad peritoneal
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ACoRN
Quirúrgico en atresias gastrointestinales, para determinar o estimar la localzación de la atresia o burbuja gástrica aislada en la atresia pilórica (una condición rara) o doble burbuja en la atresia duodenal o nivel de aire proximal en las atresias más distales o presencia de asas distendidas o presencia de niveles hidroaéreos o presencia o ausencia de aire en el recto en la peritonitis meconial, para buscar material amorfo calcificado en la cavidad peritoneal presencia de aire libre en la cavidad peritoneal
presencia de anormalidades vertebrales o sacroccocígeas
Atresia duodenal
o
o
o
La radiografía abdominal muestra la típica doble burbuja. La flecha más larga señala el el duodeno di latado, próximo a la atresia. La burbuja más grande es el estómago dilatado. La flecha más cort a señala el el extremo de u na sonda gástrica, que debería progr esar dentro del estómago distendido para proporcionar un mejor drenaje y descompresión .
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Capítulo 6 – Introducción
Atresia ileal
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o
o o
La radiografía abdominal muestra el abdomen distendido con m últiples asas intestinales dilatadas. La flecha muestra la ausencia de aire en el recto. Clínicamente Clínicame nte el recién nacido se presentó con distensión abdominal pro gresiva, seguida por la aparición de vómitos biliosos.
3. Química sanguínea
para determinar si hay anormalidades electrolíticas resultantes de las pérdidas excesivas de agua o de electrolitos por evaporación (defecto de la pared abdominal anterior) o vómitos, aspiración o tercer espacio (obstrucción intestinal).
Hoja de balance os recién nacidos con condiciones quirúrgicas requieren una hoja de balance de líquidos con monitoreo de los volúmenes de ingresos y egresos, que incluya el volu-
men de aspiración gástrica y otras pérdidas.
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Quirúrgico
Establecer un diagnóstico específico
Las evaluaciones tienen por objetivo determinar el tipo y nivel de la lesión presente, la presencia o ausencia de anormalidades asociadas y la condición general del recién nacido. La consulta y la referencia a un centro especializado en el cuidado del recién nacido con problemas quirúrgicos debe realizarse lo antes posible.
Tratamiento Específico
Para establecer un diagnóstico sobre el tipo y nivel de la lesión presente y la presencia o ausencia de anormalidades asociadas, puede necesitarse un proceso diagnóstico especializado. Esto puede incluir, 1. Estudio radiográfico con material de contraste
cuando la radiografía simple no es concluyente sobre el tipo y loca-
lización de la lesión o defecto
2. Biopsia rectal por aspiración
cuando se sospecha Enfermedad de Hirschprung, para determinar si hay células ganglionares en el plexo mientérico del recto/intestino o si la biopsia por aspiración no es concluyente puede requerirse una biopsia quirúrgica
si la biopsia indica Enfermedad de Hirschprung se necesitan biopsias adicionales para encontrar la “zona de transición”, el segmento más distal donde se encuentran células ganglionares.
o
3. Ecocardiografía
para investigar la presencia de cardiopatía congénita asociada
4. Evaluación por un pediatra general o pediatra especialista ± genetista ± análisis cromosómicos
cuando se sospecha de un síndrome genético o una anormalidad cromosómica, para confirmar el diagnóstico y dar un consejo especializado y apoyo a la familia o por ejemplo, cerca del 40% de los recién nacidos con atresia duodenal tienen trisomía 21, y el 30% de los recién nacidos con onfalocele tienen una anormalidad genética o cromosómica.
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Capítulo 6 – Caso # 1
Condici ones quir quirúrg úrg icas Ca Caso so # 1 – De Defecto fecto de la pared a abdom bdom inal A usted lo llaman para atender el nacimiento nacimiento de un bebe de 37 semanas de gestación. Al nacer, usted observa que la niña tiene un defecto notable en la pared abdominal, con asas de intestino delgado exteriorizadas y signos vitales normales. La recién nacida tiene respiración regular y está rosada en aire ambiente. Usted determina que la recién nacida no muestra ninguno de los Signos de Reanimación, y comienza la Evaluación Primaria.
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La recién nacida no tiene Signos de Alerta correspondientes a las Secuencias Respiratoria, Cardiovascular o Neurológica, pero sí tiene uno de los Signos de Alerta para la Secuencia Quirúrgica. Quirúrgico
de la pared abdominal anterior Defecto Vómitos o dificultad para deglutir Distensión abdominal Eliminación tardía de meconio o ano imperforado
Usted ingresa a la Secuencia Quirúrgica.
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Quirúrgico
Secuencia Quirúrgica
Monitoreo cardiorrespiratorio y oximetría de pulso Continúe con los Pasos Centrales de otras Secuencias
Defecto de la pared abdominal anterior
Sin defecto de la pa red abdominal anterior anterior
Coloque SNG Utilice guantes estériles sin látex Evite ventilar con máscara Minimice el manipuleo del área cubierta protectora cubierta Aplique Coloque sonda de doble lumen con aspiración continua suave o
No pasa la SNG
Pasa la SNG
SNG con aspiración intermitente suave Coloque sonda de doble lumen con aspiración continua suave
Aplique aspiración aspiración intermitente suave
Eleve la cabecera 30º
Se comienza el monitoreo cardiorrespiratorio y de oximetría de pulso. Usted se asegura que la recién nacida sea tratada desde el nacimiento con una técnica estéril y guantes sin látex. La recién nacida se encuentra sobre compresas estériles y en una servocuna. La enfermera le administra vitamina K intramuscular y coloca cuidadosamente una bolsa intestinal como cobertura protectora que contenga las vísceras expuestas y la parte inferior del cuerpo de la recién nacida. Asegura la bolsa a nivel de la línea axilar.
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Capítulo 6 – Caso # 1 Usted coloca en el estómago un catéter de doble lumen # 10 (Replogle) y lo conecta a una aspiración continua suave para evitar la distensión posterior de los intestinos. (Como una alternativa, usted puede colocar una sonda gástrica # 8 ó 10 Fr de un lumen, conectada a una aspiración intermitente suave).
La gastrosquisis y el onfalocele son los dos defectos más comunes de la pared abdominal anterior. Gastrosquisis Existe una pequeña abertura en la pared abdominal justo a la derecha de la inser-
ción del cordón umbilical. El cordón no está involucrado y es normal en su contenido, forma y longitud. El intestino delgado y algunas veces otros órganos (estómago, intestino grueso, bazo) salen a través del defecto sin estar cubiertos por el peritoneo. El intestino habitualmente es normal anatómicamente, pero puede presentar atresias o ser de longitud reducida. El intestino expuesto, a menudo aparece engrosado y apelmazado. En los recién nacidos con gastrosquisis no es común la presencia de otras anomalías. El riesgo para este defecto es elevado en madres menores de 25 años, especialmente en aquellas menores de 20 años. Otros factores de riesgo prenatales in-
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cluyen: escaso cuidado prenatal / bajo nivel socioeconómico tabaquismo medicamentos como inhibidores de las ciclooxigenasa por ejemplo aspirina e ibuprofeno, y descongestivos
o actividades con exposición a solventes ocupaciones uso “recreativo” de drogasrecreativas relacionadas a las anfetaminas o cocaína. La mayoría de las sustancias mencionadas tiene acciones vasoactivas, lo que avala la hipótesis que la gastrosquisis podría deberse a un accidente vascular en la vida fetal.
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Quirúrgico Onfalocele
Existe una abertura en la base del cordón umbilical a través de la cual se hernia el contenido abdominal. El defecto está cubierto por una membrana peritoneal translúcida que permite ver su contenido. El cordón umbilical nace del área afectada. En la mayoría de los casos de onfalocele solamente es visible el intestino delgado, sin embargo, cuando el onfalocele es grande (también llamado “onfalocele gigante”) se pueden observar el hígado y otros órganos. El onfalocele gigante (foto de abajo) es especialmente difícil de reparar, porque puede ser que no exista suficiente espacio en la cavidad abdominal para reintroducir el contenido abdominal herniado. Es importante determinar en el nacimiento, al ingreso a la sala de internación y en cada observación posterior, si la membrana que cubre el onfalocele está intacta o rota. En los recién nacidos con onfalocele hay una frecuencia alta (30 a 40%) de condiciones asociadas y anormalidades cromosómicas. Estas incluyen: cardiopatías congénitas, hernia diafragmática congénita, atresia intestinal o vólvulo, imperforación anal, otros defectos de la pared anterior como extrofia vesical o cloaca, espina bífida y anormalidades cromosómicas como trisomías 13 y 18. Los recién nacidos con síndrome de Beckwith-
Wiedemann tienen onfalocele, hipoglucemia debida a hiperinsulinemia, son grandes para la edad gestacional y pueden tener otras anormalidades congénitas.
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Capítulo 6 – Caso # 1
Historia y examen físico dirigi dos Rx de abdomen y tórax
Lista de Problemas
Química sanguínea
Registro de balance de líquidos Establezca un diagnóstico presuntivo Realice una interconsulta Tratamiento específico
Usted obtiene una historia clínica dirigida y se entera que la madre tiene 17 años y
un control prenatal mínimo. Las vísceras internas visibles dentro de la bolsa intestinal incluyen varias asas de intestino delgado, con aspecto rosado y buena perfusión. El examen físico dirigido no revela características dismórficas u otras anomalías. Se toman radiografías de tórax y de abdomen. Ambas son normales. Como la bebé acaba de nacer no se han solicitado estudios en sangre. Se comienza una hoja de balance de líquidos. Su diagnóstico inicial es gastrosquisis sin anomalías asociadas obvias. Sin embargo será necesaria una evaluación especializada posterior. Usted llama a su centro regional de referencia para consultar y solicitar el traslado. Habiendo formulado un diagnóstico inicial usted sale de la Secuencia Quirúrgica, y continúa con las Secuencias de Líquidos y Glucosa, y Termorregulación.
Los recién nacidos con defectos de la pared abdominal, tienen riesgo de:
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hipotermia pérdida excesiva de líquidos y desequilibrio electrolítico infección inestabilidad cardiorrespiratoria
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Quirúrgico
¿Cuál es la reparación quirúrgica de los defectos de pared abdominal?
La gastroquisis debería repararse lo antes posible para prevenir la infección y preservar la viabilidad intestinal. Las modalidades terapéuticas varían según el tamaño del defecto y la posibilidad de reducir la víscera expuesta dentro del abdomen. Las principales modalidades son la reparación primaria y la reparación por pasos usando un silo. La urgencia en reparar un onfalocele depende de si el saco está roto o no. El momento de la cirugía también depende de la dimensión del defecto, del tamaño del recién nacido, y de la presencia o ausencia de otras anormalidades. Para los defectos grandes, puede ser necesario un silo.
La recién nacida es transferida al centro regional de referencia. El intestino expuesto se reduce y se efectúa una reparación primaria.
En el postoperatorio la recién nacida necesita asistencia respiratoria mecánica por 3 días, una minuciosa observación de la presión intraabdominal y un cuidadoso ajuste de líquidos y electrolitos para mantener la estabilidad hemodinámica. Recibirá alimentación parenteral. Se anticipa que no se comenzará la alimentación enteral por 2-3 semanas, y que lograr la alimentación enteral completa algunas veces es un largo proceso.
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Capítulo 6 – Caso # 2
Condiciones nasogástrica quirúrgicas Caso # 2: Imposibilidad para pasar una sonda Se le solicita examinar a un recién nacido a término de 3 horas de vida que al empezar a amamantar comienza a toser, tuvo un episodio de apnea y presentó regurgitación de calostro por la nariz. La madre manifiesta que el recién nacido ha babeado desde el nacimiento y que ella le limpió varias veces la boca. En la sala de partos lo había puesto al pecho con buena tolerancia. Sin embargo, cuando intentó amamantarlo, una hora más tarde, el niño tosió por lo que desistió de hacerlo. Los signos vitales son normales. Ahora el recién nacido respira regularmente y está rosado en aire ambiente, pero su respiración es ruidosa. Usted observa que la saliva cae por el costado de la boca. Se auscultan unos pocos estertores en ambos lados del tórax. Usted observa que el recién nacido no muestra ninguno de los Signos para Reanimación y comienza la Evaluación Primaria ACoRN.
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Quirúrgico
El recién nacido ingresa en las secuencias ACoRN indicadas por la Evaluación Primaria. No hay Signos de Alerta para las Secuencias Respiratoria, Cardiovascular o Neurológica, pero sí presenta un Signo de Alerta para la Secuencia Quirúrgica. Usted toma la decisión de suspender nuevos intentos de alimentación, observarlo en la Unidad en una servocuna y comenzar una infusión endovenosa de Dextrosa al 10%. La vía aérea es permeable y el niño continúa con respiración regular, permanece rosado en aire ambiente pero su respiración todavía es ruidosa. La saliva continúa saliendo por los costados de la boca. A la auscultación del tórax se escuchan algunos estertores en forma bilateral. Usted ingresa en la Secuencia Quirúrgica. Secuencia Quirúrgica
Monitoreo cardiorrespiratorio y oximetría de pulso Continúe con los Pasos Centrales de otras Secuencias
Defecto de la pared abdominal anterior
Sin defecto de la pared abdominal abdominal anterior
Coloque SNG Utilice guantes estériles sin látex Evite ventilar con máscara Minimice el manipuleo del área
No pasa la SNG
Aplique cubierta protectora Coloque sonda de doble lumen con aspiración continua suave o SNG con aspiración intermitente suave
con aspiración continua suave Eleve la cabecera 30º
Coloque sonda de doble lumen
Pasa la SNG
Aplique aspiración intermitente suave
Usted aspira suavemente la boca y la nariz del niño y prueba el pasaje de una sonda nasogástrica al estómago. Sin embargo encuentra una resistencia alrededor de los 10 a 12 cm.
¿Por qué intenta pasar una sonda nasogástrica como parte de la Organización del Cuidado en las Condiciones Quirúrgicas?
Los recién nacidos que presentan un defecto de la pared abdominal anterior o con sospecha de obstrucción gastrointestinal a cualquier nivel, se benefician con la colocación de una sonda nasogástrica para, descomprimir el tracto gastrointestinal y disminuir los vómitos investigar una atresia del esófago.
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Capítulo 6 - Caso # 2
Usted aspira nuevamente la boca y la nariz del niño y solicita un catéter Replogle para ser colocado a una distancia de 10 cm y conectado a succión continua suave. Eleva la cabecera de la cama a 30° e instituye medidas de confort para minimizar el llanto y disminuir el riesgo de distensión abdominal y reflujo a través de la posible FTE. Usted habla con la madre para decirle que su hijo puede tener una interrupción en el esófago y necesitará ser evaluado más detalladamente.
¿Cómo se presentan los recién nacidos con atresia de esófago?
Un recién nacido con atresia de esófago (AE) se presenta con imposibilidad para deglutir, babeo y tos. Es común ver la regurgitación de saliva y alimentos por la nariz. Después del primer o segundo intento de amamantamiento, cuando aumenta la leche materna, el recién nacido incrementa sus dificultades con la alimentación, con ahogos, tos y regurgitación de leche por la nariz. En este momento puede presentar también periodos de cianosis y apnea por la aspiración hacia los pulmones. Estos recién nacidos pueden tener dificultad respiratoria por neumonía aspirativa, aunque habitualmente no es un signo precoz.
Variedades anatómicas de atresia esofágica/ fístula tráqueo esofágica.
La figura de abajo muestra las cinco principales variedades anatómicas de atresia esofágica/ fístula tráqueo-esofágica (AE/FTE).
Tipo A
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Tipo B
Tipo C
Tipo D
Tipo E
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Quirúrgico
La tipo El C es la variedad anatómica común AE/FTE (80% de los de casos). esófago proximal terminamás en un saco,de que impide la deglución líquidos y secreciones. La introducción de la sonda nasogástrica no supera los 10-12 cm. La tráquea distal cercana a la carina y el esófago distal se conectan por una fístula “tráqueo-esofágica”. Por la presencia de la fístula, se puede observar radiológicamente aire en estómago. La atresia esofágica tipo A, sin fístula, es la segunda variedad anatómica más común. También llamada “atresia esofágica pura”, ocurre aproximadamente en el 10% de los casos. Como no hay una fístula distal, no se observa aire en el estómago. La atresia esofágica tipo E (también conocida como fístula en H) es una fístula tráqueo-esofágica sin atresia esofágica. Una fístula en H es difícil de diagnosticar y puede presentarse más adelante en el periodo neonatal con tos y ahogos durante la alimentación, o en la infancia, con historia de neumonía recurrente. Ocurre aproximadamente en el 5% de los casos. Usted obtiene una historia dirigida y se entera que la altura uterina se incrementó más allá de lo esperado en las últimas 4 semanas de embarazo y la ecografía mostró polihidramnios. El examen físico no sugiere características dismórficas. El examen cardiovascular es normal. El ano es permeable. La radiografía de tórax se muestra mu estra abajo.
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Capítulo 6 - Caso # 2 La flecha de arriba muestra dónde está ubicada
o
la punta de la so nda Replogle. Este es es el nivel del saco esofágico proxim al. el estómago o La flecha inferior mu estra aire en el e intestino. Esto ind ica que hay una fístula tráqueo-esofágica distal. o Además, Ad emás, l os c ampo s pu lmon lm onares ares m uest ran algu nos infiltrados que sugieren congestión / aspiración. o La silueta cardíaca es norm al en tamaño y apariencia. o No hay anormalidades de los cuerpos v ertebrales.
Todavía no se realizaron análisis bioquímicos pues el bebé acaba de nacer. Usted inicia una hoja de balance de líquidos para controlar los volúmenes aspirados por la sonda Replogle, y otros volúmenes de ingresos y egresos. Su diagnóstico inicial es esofágica aislada con fístula tráqueo-esofágica. otras anormalidades, sinatresia embargo, otras investigaciones pueden ser necesarias.No se detectaron Usted llama a su Centro de Referencia para consultar y solicitar el traslado. Una vez realizado el diagnóstico inicial, usted sale de la Secuencia Quirúrgica y continúa con las correspondientes a Líquidos y Glucosa, y Termorregulación.
¿Cómo evolucionan normalmente los recién nacidos con atresia/fístula tráqueo esofágica?
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Quirúrgico
La de los recién temprana nacidos con esofágica/fístula esofágica tipo Cypueden tener unamayoría reparación primaria queatresia consiste en la anastomosis del esófago la ligadura de la fístula tráqueo-esofágica. Sin embargo, la anastomosis primaria en el periodo neonatal es más difícil en recién nacidos con atresia esofágica tipo A, y el intento de reparación puede tomar tiempo. En estos niños, además de la evaluación habitual, los cirujanos están interesados en predeterminar la distancia de separación entre los cabos del esófago proximal y distal. Entre las complicaciones postoperatorias de la reparación de una AE/FTE se incluyen las pérdidas a través de la anastomosis. La mayoría de los recién nacidos con AE/FTE tienen un buen resultado funcional a largo plazo, pero alguno puede desarrollar estenosis en el área de la anastomosis, alteración de la motilidad esofágica, reflujo gastroesofágico, o traqueomalacia.
¿Qué otras condiciones se asocian con AE/FTE?
La AE/FTE normalmente se presenta aislada pero los recién nacidos pueden tener anomalías asociadas como: anormalidades cromosómicas como trisomía 21, 18, ó 13 otras atresias intestinales, como atresia duodenal ano imperforado cardiopatía congénita, como comunicación interventricular o tetralogía de Fallot anormalidades vertebrales anormalidades renales o de la vía urinaria síndromes no cromosómicos, como el síndrome de VATER.
Bibliografía Bibliografía Cunningham MD. Neonatal latex allergy. J Perinatol 2007 Se79:533-4. De Queiroz M, Combert S, Bérard J, Pouyay A, Genest H, Mouriquand P, Chassard2009 D. Latex allergy in children: modalities and prevention. Paediatr Anaesth Apr;10(4):313-9.Review. Freeman NV, Burger DM, Griffiths M, Malone PSJ, eds. Surgery of the newborn. Churchill Livingstone, 1994. Lockridge T, Caldwell AM, Jason P. Neonatal surgical emergencies: Stabilization and management. JOGNN JOG NN 2002:31(3):328-399.
ACoRN
Capítulo 7 Líqui Manejo de Líquidos dos y Glucosa Gluco sa
Objetivos Cuando finalice este capítulo usted deberá ser capaz de: 1. Identificar a los recién nacidos que necesitan manejo de líquidos y glucosa. 2. Reconocer la necesidad de la administración de líquidos endovenosos. 3. Aplicar la secuencia de Manejo de Líquidos y Glucosa. 4. Identificar las contraindicaciones para la alimentación enteral. 5. Reconocer y tratar a los recién nacidos con factores de riesgo de hipoglucemia. 6. Reconocer cuando pasar hacia otras Secuencias ACoRN.
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Capítulo 7 - Introducción
Conceptos Clave
Destrezas
1. Los recién nacidos sanos a término, sin factores de riesgo de hipoglucemia, deberían ser amamantados a demanda, y no requieren líquidos suplementarios o investigación de los niveles de glucemia. 2. Los recién nacidos que están bien, pero que tienen factores de riesgo para hipoglucemia deben ser alimentados los antes posible y requieren monitoreo de los niveles de glucemia durante el periodo de riesgo, comenzando a las 2 horas de vida después de la primera alimentación. 3. Los recién nacidos que no se encuentran bien, y aquellos que no pueden alimentarse, requieren la administración de líquidos y glucosa para mantener el balance hídrico normal y el aporte de energía. 4. Los recién nacidos que reciben líquidos en forma endovenosa requieren un cuidadoso balance de líquidos y electrolitos. 5. La deshidratación, la sobrehidratación y la hipoglucemia pueden tener serias complicaciones a corto y largo plazo si no son tratadas en forma adecuada. 6. La medición precisa y confiable de niveles de glucemia, sodio y potasio debería estar disponibles dentro de la hora de tomada la muestra, en todas las instituciones que atienden recién nacidos. 7. Los dispositivos de medición que se usan junto al paciente, deberían tener controles de calidad. Acceso venoso de emergencia - Cateterización de la vena umbilical
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Manejo de Líquidos y Glucosa
Introducción
Los recién nacidos sanos a término satisfacen sus necesidades de líquidos, glucosa y electrolitos por medio de la alimentación. Esto se logra en forma óptima con la lactancia materna a demanda y no requiere suplementos. La Secuencia para el Manejo de Líquidos y Glucosa, se enfoca en el ingreso inicial de agua, sodio y glucosa en recién nacidos enfermos o que se encuentran en riesgo. La hipocalcemia y otros trastornos electrolíticos, nutricionales o metabólicos, generalmente se abordan luego de completar la estabilización inicial; y por tanto no son parte del ACoRN a menos que se manifiesten como uno de los Signos de Alerta ACoRN tales como las convulsiones.
Requerimientos Las necesidades de líquidos de los recién nacidos enfermos o que se encuentra en de líquidos riesgo consisten en: líquidos de mantenimiento expansores de volumen intravascular (según necesidad) reemplazo de pérdidas excesivas (según necesidad)
La deshidratación o la hipovolemia ocurren cuando el ingreso de líquidos no mantiene el mismo ritmo que las pérdidas. La sobrehidratación ocurre cuando el ingreso de líquidos excede a las pérdidas. La hiponatremia es el primer signo de sobrehidratación en recién nacidos que reciben soluciones con baja concentración de sodio. 1. Líquidos de mantenimiento
1. Líquidos de mantenimiento Los recién nacidos necesitan un ingreso suficiente de agua por día para: reemplazar las pérdidas normales por o orina y materia fecal o evaporación a través de la piel y de la respiración proveer el agua necesaria para lograr un crecimiento normal (80% de la ganancia diaria adecuada de peso es agua).
La necesidad mínima de agua en los primeros días de vida, es habitualmente de 50 a 70 ml/kg/día (2 a 3 ml/kg/hora), pero puede ser tan alta como 100 ml/kg/día (4 ml/kg/hora) en los prematuros extremos atendidos en servocunas radiantes. La leche satisface las necesidades nutricionales de un recién nacido cuando se toma una cantidad ≥ 150 ml/kg/día. Cuando se asegura un aporte calórico adecuado, el aporte de líquidos generalmente excede el requerimiento mínimo de agua. Este volumen alto de líquidos no debería administrarse a los recién nacidos en los tres primeros días de vida o a aquellos con problemas en la función renal con disminución de la diuresis, ya que no pueden eliminar el exceso de líquidos. La necesidad de agua debería ser considerada en forma separada de los expansores de volumen, o el reemplazo por pérdidas quirúrgicas. Los expansores de volumen y el reemplazo de las pérdidas se realizan con la administración de d e soluciones isotónicas que contengan sodio.
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Capítulo 7 - Introducción
La tabla siguiente sugiere lineamientos sobre el ingreso de líquidos orales y endovenosos para satisfacer las necesidades mínimas de de agua. Los electrolitos se agregan normalmente a los soluciones endovenosas en el segundo día de vida o después, o una vez que se haya establecido el gasto urinario y se haya evaluado el estado de los electrolitos. Edad Postnatal
Día 1 (72 ml/kg/día) Día 2
Ingresos orales basales (si no amamanta a demanda) Hasta 6 ml/kg 1 cada 2 h (9 ml/kg cada 3 h) Hasta 8 ml/kg cada 2 h
Ingresos endovenosos basales (si no se alimenta) D10% a 3 ml/kg/hora 1
D10% a 4 ml/kg/hora
(96 ml/kg/día) (12 ml/kg cada 3 h) Día 3 Hasta 10 ml/kg cada 2 h D10% con 20 mmol/L de ClNa a 5 ml/kg/hora (120 ml/kg/día) (15 ml/kg cada 3 h) ≥ Día 4 Hasta 12 ml/kg cada 2 h D10% con 20 mmol/L de ClNa a 6 ml/kg/hora (± otros electrolitos) (144 ml/kg/día) (18 ml/kg cada 3 h) 1 En caso de hipoglucemia comenzar con 8 ml/kg cada 2 horas por vía oral. 2. Expansión de volumen intravascular Los recién nacidos enfermos, a menudo necesitan una expansión de volumen intravascular con soluciones isotónicas. La solución de elección es ClNa al 0,9% (solución salina normal).
Los expansores de volumen son necesarios para reemplazar las pérdidas de volumen intra vascular en situaciones como: hipovolemia (en las pérdidas agudas de sangre que causan shock hipovolémico) tono vascular anormal (shock distributivo) “tercer espacio” (pérdidas dentro de cavidades corporales y/o edema) pérdidas quirúrgicas
A menudo es difícil estimar el volumen de las pérdidas, y se evalúa mejor por la respuesta a los bolos reiterados de un expansor de volumen de 10 ml/kg, administrados en 10 a 20 minutos. La efectividad del reemplazo de volumen se juzga clínicamente mediante la observación de la mejoría en el estado del niño y de sus signos vitales, o perfusión o frecuencia cardíaca o presión sanguínea Los líquidos basales. para el reemplazo de volumen deberían considerarse en forma separada de las necesidades 3. Reemplazo de pérdidas continuas excesivas Las pérdidas continuas excesivas pueden deberse a: pérdidas por evaporación desde una lesión abierta pérdidas de líquidos gastrointestinales diuresis excesiva.
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Manejo de Líquidos y Glucosa
El modo óptimo de manejar pérdidas continuas excesivas, es reemplazarlas con una solución electrolítica similar a la pérdida, habitualmente ClNa al 0,9% o 0,45%. Los reemplazos de pérdidas continuas anormales deberían considerarse en forma separada de los líquidos de mantenimiento o de la expansión de volumen. Requerimientos de glucosa
La glucosa es la principal fuente de energía para las células cerebrales. Una adecuada concentración de glucosa sanguínea es esencial, pues su carencia puede provocar compromiso neurológico. En el momento del nacimiento, la principal fuente de glucosa sanguínea debe desplazarse de la placenta a los propios depósitos energéticos del recién nacido en pocos minutos. El proceso conocido como gluconeogénesis, que implica la producción de glucosa desde los depósitos energéticos, se desencadena por la caída natural en los niveles de glucemia que ocurre en la primera y segunda hora después del nacimiento. Como resultado de esto, en un recién nacido a término y sano, los niveles de glucosa más bajos ocurren entre la primera y segunda hora después del nacimiento; luego alcanza los niveles del adulto entre las 24 y 72 horas de edad. Durante este periodo, los recién nacidos a término y sanos activan un proceso metabólico conocido como contra-regulación que incluye: la capacidad para fabricar nueva glucosa de fuentes endógenas (glucogenolisis y gluconeogénesis) la utilización directa de combustibles alternativos como sustratos para el metabolismo cerebral (lactato, cetonas y ácidos grasos) la disminución de la utilización de glucosa por el organismo, cuando la disponibilidad está limitada.
No está indicado controlar de rutina los niveles de glucemia en un recién nacido sano de término en ausencia de factores de riesgo, porque estas prácticas pueden interferir con el cuidado habitual, el vínculo, y el establecimiento de la lactancia materna. Cuando la contra-regulación no está bien desarrollada como en los recién nacidos prematuros o se encuentra sobre-exigida por estrés o condiciones médicas, puede producirse hipoglucemia clínicamente significativa. Los recién nacidos con hipoglucemia pueden ser asintomáticos o tener signos como: temblores finos, gruesos, episodios de apnea o cianosis convulsiones, coma alimentación regular, reflejo de succión regular irritabilidad, letargo, estupor hipotonía o debilidad de miembros hipotermia reflejo de Moro exagerado llanto agudo Estos signos no son específicos, ya que pueden ocurrir en otras enfermedades importantes, como la encefalopatía neonatal y la sepsis. Es fundamental la evaluación individualizada de cada paciente. La hipoglucemia tiene mayor probabilidad de producir complicaciones neurológicas a largo plazo, si es: sintomática o persistente o si ocurre en recién nacidos que tienen otros factores de riesgo para tener resultados adversos, como la prematurez o el bajo peso de nacimiento y/o asfixia perinatal.
La hipoglucemia asintomática también puede asociarse a resultados adversos, de ahí surge la ACoRN
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Capítulo 7 - Introducción
importancia de monitorear a los recién nacidos en riesgo. La hipoglucemia persistente y/o sintomática requiere de investigación y tratamiento urgente con solución de glucosa endovenosa
Signos de Un recién nacido que presenta uno o más de los siguientes Signos de Alerta ingresa en la Al ert a Secuencia de Manejo de Líquidos y Glucosa: Manejo de Líquidos y Glucosa Glucemia < 47 mg/dl Riesgo de hipoglucemia No se alimenta / no debe alimentarse
Glucemia El rango normal de glucosa es de 60 a 108 mg/dl, pero puede ser más bajo durante el periodo de menor de transición y en las primeras 24 horas de vida. 47 mg/dl Los recién nacidos sanos a término no requieren controles de glucemia. Los niveles de glucemia pueden ser tan bajos como 32 a 36 mg/dl en la primera hora de vida, incrementándose a más de 47 mg/dl en la segunda hora de vida y a los niveles normales del adulto (mayor de 60 mg/dl) en los siguientes dos días.
La glucemia menor de 47 mg/dl no es aceptable en recién nacidos enfermos o en riesgo. Los estudios observacionales indican que los niveles de glucemia menores de 47 mg/dl persistentes (repetidos o prolongados) pueden asociarse con resultados neurológicos adversos en recién nacidos en riesgo. Este valor, medido en plasma o en suero, ha sido adoptado como definición operacional de hipoglucemia del Programa ACoRN y requiere un tratamiento activo en los recién nacidos enfermos o en riesgo.
Riesgo de El control de los niveles de glucemia está indicado en todos los recién nacidos en riesgo de hipoglucemia hipoglucemia incluyendo aquellos, nacidos de madre tratada con propanolol o hipolgucemiantes orales, o de madre que haya recibido infusiones de dextrosa (> 100 ml/hora de D10%) durante el trabajo de parto (puede estimular el aumento de la secreción insulínica fetal) prematuro bajo peso al nacer (BP) pequeño para la edad gestacional (PEG) grande para la edad gestacional (GEG) hijo de madre diabética (HMD) todos los recién nacidos que presenten Signos de Alerta ACoRN recién nacidos enfermos con: o dificultad respiratoria o sepsis o acidemia perinatal (pH < 7,0) Apgar ≤ 3 a los 5 minutos recién nacidos con signos/síntomas inespecíficos que podrían ser debidos a hipoglucemia o que no pueden alimentarse. o
o
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Manejo de Líquidos y Glucosa
La Secuencia Secuencia de M Manejo anejo de Líquidos y Gluco sa Manejo de Líquidos y Glucosa Glucemia < 47 mg/dl Riesgo de hipoglucemia No se alimenta / no debe alimentarse
No
Sí
Secuencia de Manejo de Líquidos y Glucosa
Mida la glucemia con glucómetro o en el laboratorio Pese al recién nacido Diagnóstico presuntivo de hipoglucemia sintomática de la Secuencia Neurológica
Puede alimentarse
No puede alimentarse
Continúe D10% EV a 4 ml/kg/h
Glucemia < 32
Glucemia _ > 47
Glucemia 32 a 46
Mida glucemia en 30 minutos
Alimentación con volúmenes medidos a 8 ml/kg cada 2 ho ras Mida glucemia después de 1 hora
D10%, infusión a 3 ml//kg/h
No
Alimentación a demanda Mida glucemia antes de la próxima alimentación
Tolera la alimentación
Lista de Problemas
Mida glucemia en 30 minutos
Historia clínica dirigida y examen físico Calcule los requerimientos de líquidos Mida urea, creatinina, Na, K y C a si el RN tiene > 12 a 24 h de vida y requiere tratamiento intravenoso
Sí
Inicie registro de balance de líquidos en RN con tratamiento intravenoso Establezca un diagnóstico presuntivo Considere interconsulta
Sin hipoglucemia > 47
Hipoglucemia < 47
_
Continúe con los “pasos sugeridos para aumentar los aportes si la g glucemia lucemia permanece < 47 “ Mida glucemia 30 minutos después de cada cambio EV o 1 hora después de alimentar y preprandial, hasta glucemia > 47 Considere Interconsulta
Hipoglucemia persistente
Mida glucemia c/ 4 a 6 hor as si recibe infusión EV o preprandial hasta suspender infusión EV; luego hasta dos muestras consecutivas ≥ 47
Glucemia > 47
Glucemia < 47
Conversión de Glucemia 1,8 mmol/l = 32 mg/dl 2,6 mmol/l = 47 mg/dl 3,3 mmol/l = 60 mg/dl
Considere via venosa central para ad ministrar > D 12,5% Investigue enfermedad metabólica o endócrina Realice interconsulta
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Capítulo 7 - Introducción
No se alimenta
Los recién nacidos sanos a término se alimentan aproximadamente cada 3 a 5 horas
o no debe en el primer día deentre vida el y luego cona mayor que senacido establece la lactancia materna segundo cuarto frecuencia día de vida.hasta Un recién a término alimentarse que no se despierta, no demanda alimentación, no “trabaja” cuando se lo alimenta, requiere una evaluación por personal entrenado en problemas de alimentación, así como una valoración mediante la Evaluación Primaria ACoRN.
Los recién nacidos que no se alimentan o no deben alimentarse porque están enfermos, deberían recibir líquidos y glucosa endovenosos. Este grupo incluye a recién nacidos con: Puntaje Respiratorio ACoRN ≥ 5 (moderado a grave) inestabilidad cardiovascular (shock, cianosis o taquiarritmia) convulsiones y/o tono anormal encefalopatía neonatal o Apgar ≤ 3 a los 5 minutos condiciones quirúrgicas como gastrosquisis, onfalocele, fístula tráqueoesofágica, etc. distensión abdominal, vómitos, visualización de sangre en heces (excepto cuando se debe a la ingestión de sangre materna). Además del riesgo de hipoglucemia, los prematuros de d e < 34 semanas de gestación y los recién nacidos pequeños para la edad gestacional < 1800 g, pueden desarrollar intolerancia a la alimentación y alguno puede estar predispuesto a presentar enterocolitis necrotizante (ECN), una condición inflamatoria del intestino. Por esta razón, se debería considerar la administración de líquidos endovenosos para estos recién nacidos en las primeras 24 a 48 horas de vida.
Pasos
Las intervenciones y actividades de monitoreo adecuadas para todos los recién nacidos que ingresan a la Secuencia para el Manejo de Líquidos y Glucosa, son:
Centrales
determinar el nivel de glucemia (si no se hizo antes)
pesar al recién nacido. Determinar el Se debe determinar el nivel de glucemia inicial al ingreso de todos los recién nacinivel de dos enfermos o sintomáticos. glucemia Los recién nacidos asintomáticos que permanecen junto a sus madres y reciben alimentación temprana, y que son: recién nacidos a término con factores de riesgo para hipoglucemia, o prematuros tardíos Requieren control de glucemia a las 2 horas de vida.
Hay dos métodos de determinación de los niveles de glucemia. Cada uno tiene indicaciones específicas y limitaciones. 1. Medición Medición de glucemia en el lugar de atención La glucemia puede estimarse rápidamente junto al paciente mediante la tecnología “punto de atención”.
La estimación visual del cambio de color mediante tiras reactivas es subjetiva y poco confiable para la determinación de la glucemia en el rango bajo de interés. Los medidores de glucosa en sangre son simples de operar y proveen resultados inmediatos. Los resultados anormales, sobre todo aquellos menores a 47 mg/dl 7-8
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Manejo de Líquidos y Glucosa
requieren confirmación con análisis de glucemia por el laboratorio. Cuando se elige un dispositivo de “punto de atencion”, se debe asegurar que es preciso y validado para rangos de glucemia baja (18 a 54 mg/dl). Estos dispositivos minimizan la necesidad de repetir muestras para la confirmación de laboratorio y las intervenciones innecesarias. El personal deberá capacitarse en su uso, conocer los procedimientos de control de calidad y las limitaciones. 2. Medición de glucemia por laboratorio
La obtención rápida de los resultados de glucemia en el laboratorio, es esencial en el tratamiento de los recién nacidos de riesgo o hipoglucémicos. La muestra de sangre debe ser enfriada, transportada rápidamente, (o colocada en recipientes con aditivos que inhiban la glucólisis) e inmediatamente analizada para minimizar la glucólisis luego de la extracción. Las demoras mayores de 15 minutos el procesamiento las muestras, pueden producir niveles de glucemiaen artificialmente bajosde e intervenciones innecesarias. El peso corporal y su variación luego del nacimiento se deben utilizar para Pesar al recién determinar el grado de deshidratación y los factores de riesgo para hipoglucemia. nacido Pesar al recién nacido para: determinar si el recién nacido es AEG, PEG o GEG evaluar los cambios de peso (pérdida/ganancia) con respecto al peso de nacimiento o al peso previo registrado calcular los requerimientos diarios de líquidos y glucosa. Los recién nacidos deberían ser pesados desnudos mediante una balanza con graduación lo más cercana al gramo. Las balanzas usadas para pesar a los recién
nacidos requieren mantenimiento de rutina y controles adecuados de calidad.
Organización El cuidado se organiza primero sobre la base de si el recién nacido ingresa desde la del Cuidado Secuencia Neurológica con un diagnóstico inicial de hipoglucemia sintomática o no. Los recién nacidos con hipoglucemia sintomática deberán ser tratados exclusivamente con una solución de dextrosa endovenosa.
Para los recién nacidos que no tienen un diagnóstico inicial de hipoglucemia sintomática, el cuidado se organiza fundamentalmente tomando en cuenta su posibilidad de recibir alimentación enteral (oral o por sonda gástrica) y su nivel nivel de glucemia. Los recién nacidos que no se alimentan o no deberían ser alimentados, incluso los que no toleran la alimentación oral, en un comienzo deberían tratarse exclusivamente con una solución de dextrosa endovenosa. Los recién nacidos que pueden alimentarse pero tienen hipoglucemia crítica (niveles de glucemia < 32 mg/dl), en un comienzo deberían tratarse exclusi vamente con una solución de dextrosa endovenosa. Los recién nacidos que pueden alimentarse pero tienen hipoglucemia con niveles de glucemia entre 32 y 47 mg/dl, deberían ser alimentados con volúmenes medidos para asegurar un aporte predeterminado.
Los recién nacidos que pueden alimentarse y no tienen hipoglucemia (glucemia ≥ 47 mg/dl), si tienen una actitud alimentaria madura, deberían ser alimentados ACoRN
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Capítulo 7 - Introducción
a demanda. Los recién nacidos tratados de esta forma, generalmente son de término o prematuros tardíos (34 a 36 semanas de gestación) con signos vitales estables y sin complicaciones gastrointestinales o quirúrgicas.
Respuesta
Los recién nacidos en esta Secuencia necesitan líquidos endovenosos, alimentación oral medida, alimentación a libre demanda, o una combinación de estas formas.
Requiere Los recién nacidos requieren infusión endovenosa de dextrosa si: líquidos tienen un diagnóstico inicial de hipoglucemia sintomática endovenosos no pueden alimentarse o no deberían ser alimentados tienen hipoglucemia crítica (glucemia < 32 mg/dl)
Los recién nacidos con < 34 semanas de gestación habitualmente requieren soluciones suplementarias endovenosas dado que pueden tener intolerancia al volumen total de alimentación. Los recién nacidos que requieren líquidos endovenosos en el primer día de vida, deberían comenzar con: Dextrosa al 10% en Agua a 3 ml/kg/hora, si están asintomáticos Dextrosa al 10% en Agua a 4 ml/kg/hora, si ingresan desde la Secuencia Neurológica con un diagnóstico presuntivo de hipoglucemia sintomática.
Las condiciones clínicas como la asfixia perinatal y la insuficiencia renal, justifican la restricción de líquidos pero no la restricción de glucosa. En estos casos puede ser necesario administrar dextrosa en concentraciones > 10%. Después del primer día de vida, la Dextrosa al 10% en Agua generalmente se
administra a una tasa de infusión apropiada para la edad en días. Los recién nacidos con hipoglucemia sintomática o crítica, requieren: infusión endovenosa continua de dextrosa y monitoreo estricto de la glucemia para o realizar los ajustes necesarios en el suministro de glucosa o decidir si se necesitan otras intervenciones en el momento adecuado.
Todos los recién nacidos tratados con líquidos endovenosos por hipoglucemia requieren una determinación de glucemia 30 minutos después de iniciada la infusión.
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Manejo de Líquidos y Glucosa
Puede alimentarse pero tiene hipoglucemia asintomática (≥ a 32 mg/dl)
Los recién nacidos decon > 34 semanas de gestación y que pero tienen hipoglucemia niveles de glucosa entre 32 a 47pueden mg/dlalimentarse requieren alimentación precoz (oral o por sonda ) mediante volúmenes medidos de leche materna extraída o un sustituto (incluyendo leche humana donada pasteurizada o fórmula) equivalente a 4 ml/kg/hora para asegurar un aporte predeterminado. Los volúmenes más pequeños a intervalos frecuentes, son mejor tolerados. Si el recién nacido es alimentado cada 2 horas el volumen recomendado es de 8 ml/kg por toma.
La necesidad de alimentar con un volumen determinado no debe interferir con el contacto piel a piel del recién nacido y el amamantamiento frecuente para estimular la succión y la producción láctea. Todos los niños tratados por hipoglucemia hipoglu cemia por vía enteral, requieren una determinación de glucemia 1 hora después de la administración de alimento. La infusión endovenosa de dextrosa está indicada si la alimentación precoz no puede elevar la glucemia a > 47 mg/dl. Puede alimentarse y no tiene hipoglucemia
Los recién nacidos que se pueden alimentar a demanda (a término y prematuros tardíos) y no tienen hipoglucemia, deben ser alimentados a demanda. Si tienen criterios para monitoreo de glucemia esto no debe interferir con el contacto piel a piel y con el amamantamiento frecuente inmediatamente después del nacimiento para estimular la succión y la producción láctea.
. Estos niños requieren determinaciones de glucemia preprandial hasta que se estabilice en el rango normal ( ≥47mg/dl en las primeras 48 horas de vida).
Próximos
Los Próximos Pasos son:
Pasos
obtener una historia focalizada realizar el examen físico calcular los requerimientos diarios de líquidos y electrolitos solicitar pruebas diagnósticas y establecer un diagnóstico inicial.
Historia La información importante a obtener, durante la historia focalizada en el manejo de dirigida líquidos y glucosa incluye:
Prenatal diabetes materna infección materna medicación materna (beta bloqueantes, hipoglucemiantes orales)
Intraparto infusión excesiva de glucosa durante el trabajo de parto (> de 100 ml/h de Dextrosa al 10% en Agua) registro de frecuencia cardiaca fetal anormal
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Capítulo 7 - Introducción
Neonatal
Examen físico
pH de cordón < 7,0 necesidad de reanimación en el nacimiento Apgar ≤ 3 a los 5 minutos prematurez necesidad de cuidados intensivos o transicionales peso al nacer y clasificación como AEG, PEG, GEG, utilizando las curvas de crecimiento de la Unidad dificultad con la alimentación o incapacidad de alimentarse infección probable o confirmada convulsiones, temblores, irritabilidad o letargo número de pañales mojados por día eliminación de meconio
Un examen físico dirigido al manejo de líquidos y glucosa incluye: Observación: peso actual comparado con el peso al nacer y cualquier otro peso previo documentado color de la piel en búsqueda de ictericia o aspecto pletórico condiciones quirúrgicas o anomalías congénitas esfuerzo respiratorio
Medición de los signos vitales: temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y presión sanguínea. Examen físico: signos de deshidratación: mucosas secas, y/o disminución de la turgencia de
la piel o presencia de pliegue cutáneo persistente, fontanela deprimida estado neurológico: nivel de actividad, temblores, irritabilidad o convulsiones signos de inestabilidad circulatoria disposición para la alimentación (capacidad e intensidad de la succióndeglución y nivel de energía) abdomen: presencia de distensión abdominal, dolor a la palpación y ruidos hidroaéreos
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Manejo de Líquidos y Glucosa
Calcule el Use la tabla de Líquidos de Mantenimiento de la página 7-4. Agregue las pérdidas requerimiento de concurrentes si éstas son significativas (mayor a 10 ml/kg/día) y reemplácelas. líquidos Los recién nacidos con condiciones médicas o quirúrgicas en los que la alimentación está contraindicada requieren: líquidos para reponer las pérdidas insensibles y la diuresis (2 a 3 ml/kg/hora más la diuresis horaria) reposición uno a uno de las pérdidas concurrentes gastrointestinales cuando exceden los 10 ml/kg/hora expansión de volumen según necesidad.
La mayoría de las pérdidas quirúrgicas gastrointestinales contienen una concentración de sodio en el orden de los 80 a 100 mmol/L y una concentración de potasio de 20 mmol/L. Esto debe reemplazarse inicialmente mediante soluciones con contenido de sodio y potasio como el ClNa al 0,45% con añadido de cloruro de potasio de 2 mmol/100 ml. El potasio no debe administrarse en recién nacidos oligúricos o anúricos (diuresis < 1 ml/kg/hora). Cuando se requiere expansión de volumen, la solución inicial debe ser ClNa al 0,9%. Las pruebas diagnósticas incluidas en el plan de estudio del Manejo de Líquidos y Pruebas Glucosa corresponden a análisis sanguíneos diagnósticas Determinar urea, creatinina, sodio, potasio y calcio en recién nacidos mayores de 12 a 24 h de edad que requieren tratamiento endovenoso para identificar los desequilibrios que pueden acompañar la deshidratación (típicamente la hipernatremia) y la sobrehidratación (típicamente la hiponatremia). La hipocalcemia puede verse en forma temprana, especialmente si los recién
nacidos son prematuros, asfixiados o hijos de madre diabética. Comience la hoja La hoja de balance de líquidos debería completarse por turnos y en forma de balance de acumulativa. Registre las siguientes categorías: líquidos Ingresos (volumen y composición)
Egresos (volumen)
Volumen de todos los líquidos dados como mantenimiento, nutrición y con medicaciones
Diuresis
Líquidos de reemplazo
Todas las pérdidas anormales medibles (como pérdidas gástricas u otros drenajes quirúrgicos) o extracciones para pruebas de laboratorio.
Pérdidas de sangre por análisis sanguíneos
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Capítulo 7 - Introducción
Diagnóstico Específico
Luego de completar la Respuesta y los Próximos Pasos se consideran dos categorías diagnósticas: Sin hipoglucemia ( ≥ 47 mg/dl) Si el recién nacido no tiene hipoglucemia luego de administrar glucosa como está indicado en Respuesta, es poco probable que haya un problema por mayor utilización de glucosa o menor contra-regulación asociados a trastornos endocrinos o metabólicos. Hipoglucemia (< 47 mg/dl) Los recién nacidos que no corrigen su hipoglucemia con el tratamiento inicial es más probable que tengan trastornos por aumento en la utilización de glucosa o disminución de la contra-regulación asociados a enfermedades endocrinas o metabólicas. Ellos requieren un tratamiento y monitoreo adicional, y alguno puede necesitar una consulta especializada.
Tratamiento Específico Específico
El objetivo del Tratamiento Específico es alcanzar o mantener una glucemia mayor de 47 mg/dl. En los recién nacidos con necesidades metabólicas normales, los requerimientos de glucosa son habitualmente de 4 a 6 mg/kg/minuto. Este requerimiento de glucosa se satisface mediante: 4 ml/kg/hora de leche (administrado inicialmente en volúmenes de 8 ml/kg cada 2 horas) 3 ml/kg/hora de Dextrosa al 10% en agua (5 mg/kg/minuto de glucosa) una combinación de aportes enterales y EV.
Los requerimientos de glucosa son mayores en hijos de madres diabéticas (6 a 8 mg/kg/minuto), y en recién nacidos con trastornos endocrinos o metabólicos (> 8 mg/kg/minuto).
Sin hipoglucemia venosas Estos son recién nacidos que han recibido con la frecuencia recomendada en alimentación el primer día enteral de vidaoy soluciones tienen una endogluce(≥ 47 mg/dl) mia ≥ 47 mg/dl.
Su glucemia debe ser monitoreada hasta que los valores se estabilicen en el rango normal (por ejemplo dos valores consecutivos ≥ 47 mg/dl). cada 4 a 6 horas si reciben Dextrosa al 10% endovenosa preprandial hasta suspender los aportes endovenosos si están pasando de la Dextrosa al 10% a la alimentación enteral preprandial si reciben alimentación enteral. Hipoglucemia Si la glucemia se mantiene < 47 mg/dl se aumenta la glucosa administrada de ma(< 47 mg/dl) nera escalonada: Asegure el volumen de aporte enteral pasando de alimentación a demanda a ali
mentación medida Pase a administración exclusivamente endovenosa de dextrosa si o la glucemia es menor de 32 mg/dl o no tolera la alimentación enteral o la glucemia es < 47 mg/dl una hora después de una alimentación medida Incremente el ritmo de infusión de dextrosa endovenosa Aumente la concentración de dextrosa endovenosa
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ACoRN
Manejo de Líquidos y Glucosa
Pasos sugeridos para incrementar el aporte de glucosa si los controles de glucemia se mantienen en valores inferiores a 47 mg/dl Pasos
Alimentación enteral
Infusión de dextrosa EV
Basal
Amamantamiento a demanda, o alimentación cada 2 a 3 h
D 10% 3 ml/kg/hora (= 5 mg/kg/minuto de glucosa)
Paso 1
Alimentación con volumen medido de 8 ml/kg cada 2 horas o, comenzar con infusión EV basal de dextrosa
D 10%, 4 ml/kg/hora (= 6,7 mg/kg/ minuto de glucosa)
Paso 2
Comenzar con la infusión EV de dextrosa descrita en el paso 1 y continuar desde allí
D 12,5%, 4 a 5 ml/kg/hora (= 8,3 a 10,4 mg/kg/minuto de glucosa) Obtener interconsulta y estudios Considerar una vía central si se requiere > D 12,5% Considerar glucagón u otras intervenciones farmacológicas
Hipoglucemia La Dextrosa al 12,5% es la mayor concentración de dextrosa que puede persistente administrarse por un acceso endovenoso periférico. Las soluciones de dextrosa > 12,5% producen irritación de venas periféricas, y deben ser administradas por vías centrales (por ejemplo, un catéter venoso umbilical).
En recién nacidos con hipoglucemia persistente (que requieren D 12,5% a ≥
4o ml/kg/hora) es estos necesario el diagnóstico de trastorno endocrino metabólico. En casosconsiderar está indicado realizar estudios y consultas. Puede requerirse una intervención farmacológica (glucagón, diazóxido, hidrocortisona, o somatostatina). Este nivel de atención se encuentra más allá de los objetivos del ACoRN y se recomienda realizar la consulta a un centro de referencia. El análisis retrospectivo es la clave para el diagnóstico de los trastornos metabólicos o endocrinos. Durante el periodo en el cual el recién nacido está hipoglucémico se le debe extraer muestras sanguíneas para remitirlas más tarde a un laboratorio especializado con la finalidad de determinar los niveles de insulina, glucosa, cetonas, glucagón, cortisol y hormona del crecimiento. Después una glucemia > 47 mg/dl se mantiene en forma por horas, es que conveniente realizar la disminución de la infusión de estable dextrosa en-12 dovenosa mientras se incrementa la alimentación oral.
ACoRN
Capítulo 7 – Caso # 1
Manejo Ma nejo de Líquid os y Glucos Glucosa aC Caso aso # 1 – Hijo de madre diabética En el Hospital de su localidad nace una niña a las 37 semanas de gestación. Su madre padece diabetes infanto-juvenil y es insulinodependiente desde hace 10 años. La glucemia materna fue razonablemente bien controlada durante su embarazo hasta hace 3 semanas. Esta es su primera hija. No hubo necesidad de reanimación en sala de partos. La niña pesa 4000 gramos. Tiene aspecto “regordete” y pletórico, pero está alerta y reactiva. Su comportamiento es el normal de un recién nacido sano. Se le coloca inmediatamente piel a piel y se le pone en al pecho para estimular la succión y la producción láctea. Usted identifica a esta niña como “en riesgo” (Hijo de madre diabética y Grande para la Edad Gestacional), y procede a realizar la Evaluación Primaria ACoRN.
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7-16
ACoRN
Manejo de Líquidos y Glucosa Las únicas áreas de interés en la Lista de Problemas son las de Manejo de Líquidos y Glucosa y Termorregulación. Usted ingresa en la Secuencia de Manejo de Líquidos y Glucosa y realiza los Pasos Centrales.
I.
¿A qué edad realiza usted la primera determinación de glucemia en un recién r ecién nacido a término sano, que es amamantado, pero tiene factores de riesgo para hipoglucemia?
Monitoreo de glucemia
Los recién nacidos sintomáticos o enfermos requieren una determinación inmediata de glucemia.
A los recién nacidos asintomáticos con factores de riesgo, se les deberá realizar una determinación de glucemia a las 2 horas de vida y se repetirá hasta obtener niveles preprandiales normales estables. Los controles pueden suspenderse, después de las 12 horas de vida en recién nacidos grandes para su s u edad gestacional y en los hijos de madres diabéticas, si los niveles de glucemia se mantienen en valores > 47 mg/dl, después de 36 horas de vida en los pequeños para su edad gestacional y prematuros si se ha establecido la alimentación, y los niveles de glucemia se mantienen en valores > 47 mg/dl.
La niña ha succionado bien. El resultado de la determinación de glucemia hecha a las 2 horas de vida mediante glucómetro es de 36 mg/dl.
ACoRN
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Capítulo 7 – Caso # 1
Diagnóstico presuntivo de hipoglucemia sintomática desde la Secuencia Neurológica
Puede alimentarse
No puede alimentarse
Continúe D 10% EV a 4 ml/kg/h
Glucemia < 32
Glucemia 32 a 46
Glucemia ≥ 47
Mida glucemia en 30 minutos con volúmenes volúmenes Alimentación medidos de 8 ml/kg cada 2 horas Mida glucemia después de 1 hora
D 10% infusión a 3 ml/kg/h Mida glucemia en 30 minutos
No
?
Alimentación a demanda Mida glucemia antes de l a próxima alimentación
Tolera alimentos
Sí
Usted organiza el cuidado de esta niña teniendo en cuenta que puede alimentarse, y la glucemia está entre 32 a 46 mg/dl a las 2 horas de vida a pesar del amamantamiento a demanda. Dado que los recién nacidos durante las primeras dos horas de vida, solo pueden consumir unos unos pocos mililitros de calostro, y esta niña está hipoglucémica a las 2 horas de vida a pesar de la alimentación a demanda desde
el nacimiento, la Respuesta es administrar un volumen medido de 8 ml/kg cada 2 horas de leche materna extraída o un sustituto (incluyendo leche materna donada pasteurizada o fórmula) y controlar la l a glucemia una hora después de haber completado la primera alimentación. Usted le explica a la madre que dado que su niña está hipoglucémica a pesar que ha sido amamantada, es necesario alimentarla con cantidades medidas, hasta que la glucemia se estabilice. Usted indica la suplementación mientras alienta a la madre a continuar con el contacto piel a piel para estimular la succión y la producción láctea. Usted decide controlar la glucemia 1 hora después de administrar la alimentación medida.
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ACoRN
Manejo de Líquidos y Glucosa
II.
Calcule el volumen medido de alimento para esta recién nacida.
Los intervalos de alimentación dependen de la edad gestacional y del volumen que el recién nacido tolera. Los volúmenes más pequeños a intervalos frecuentes son mejor tolerados. Si la recién nacida se alimenta cada 2 horas, el ritmo recomendado es de 8 ml/kg por comida. Los recién nacidos de < 34 semanas de gestación suelen no tolerar toda la cantidad de alimento y usualmente requieren suplementación endovenosa temprana.
La niña tolera bien los 30 ml de alimentación de modo que usted decide que la próxima alimentación será en 2 horas. Usted continúa con los Próximos Pasos.
Usted tiene conocimiento de la historia de la madre, porque ella fue su paciente en su práctica profesional por algunos años. Completa el resto del examen físico de la niña que muestra un aumento moderado del tamaño del hígado, pero sin otros hallazgos positivos.
III.
¿Cuál es el requerimiento de líquido de un recién nacido en las primeras 24 horas de vida? ¿Usted satisface o excede este requerimiento de líquido?
ACoRN
Capítulo 7 – Caso # 1
IV.
¿Qué determina el rango del requerimiento de líquido o su tolerancia?
Dado que la niña tiene 2 horas de vida, usted no cree necesario determinar en este momento urea, creatinina o electrolitos
Perosisi lapodrá ser necesario electrolitos a las y12laoniña 24 horas de vida glucemia sanguíneadeterminar permanecelosbaja, < 47 mg/dl, mg/dl, necesita aportes líquidos por encima de los requerimientos diarios recomendados, para maximizar el aporte de glucosa. V.
¿Cuál es su diagnóstico inicial?
Hijo de madre Los HMD pueden tener un hiperinsulinismo transitorio que se presenta en diabética (HMD) las primeras 2 horas después del nacimiento, y generalmente se resuelve de 3
a 7 días.
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Los niveles de glucemia disminuyen más abruptamente en el HMD que en los recién nacidos normales, con los niveles más bajos en la primera o segunda hora de vida. Es improbable que la hipoglucemia inicial se presente más allá de las 12 horas después del nacimiento. Si además son macrosómicos (grandes para la edad gestacional), los HMD tienen aún mayor riesgo de presentar hipoglucemia. Los recién nacidos GEG (> percentil 90) presentan una incidencia de hipo-
Recién nacido glucemia de 8% aproximadamente. Es improbable que la l a hipoglucemia cogrande para la edad mience más allá de las 12 horas después del nacimiento. gestacional (GEG)
Si un recién nacido reúne las dos condiciones, HMD Y GEG, y los niveles de glucemia iniciales son bajos, deberá recibir alimentación medida. Si la glucemia preprandial, preprandial, después de las 3 horas de vida es normal, normal, es poco probable que el recién nacido necesite suplementos, de modo que puede ser tratado como un recién nacido sano.
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ACoRN
Manejo de Líquidos y Glucosa Usted sale de la Secuencia para el Manejo de Líquidos y Glucosa, y retorna a la Lista de Problemas. Luego de completar la Secuencia de Termorregulación usted continúa observando los progresos de la niña. Una hora después de una alimentación medida, el nivel de glucemia obtenido por medición glucométrica es de 50 mg/dl. Dos horas después, la glucemia justo antes de la próxima alimentación, alimentación, es de 33 mg/dl.
Hipoglucemia < 47
Continúe con los “pasos sugeridos para aumentar los aportes si la glucemia permanece < 47 ” Mida glucemia 30 minutos después de cada cambio EV o 1 hora después de alimentar y preprandial, hasta que la glucemia sea ≥ 47 Considere interconsulta
Hipoglucemia persistente
Considere vía venosa central para administrar > D 12,5%
Sin hipoglucemia
≥
47
Mida glucemia cada 4 a 6 horas si
infusión EV, o prep randial hasta recibe suspender infusión EV, luego, hasta dos muestras co nsecutivas
Glucemia < 47
≥
47
Glucemia
≥
47
Conversión de glucem ia 1,8 mmol/l = 32 mg/dl 2,6 mmol/l = 47 mg/dl 3,3 mmol/l = 60 mg/dl
Investigue enfermedad metabólica o endócrina Realice interconsulta
¿Recuerda los pasos sugeridos para incrementar los aportes si los controles de glucemia persisten < 47 mg/dl? Pasos
Alimentación enteral
Infusión de dextrosa EV
Basal
Amamantamiento a demanda, o alimentación cada 2 a 3 h
D 10% 3 ml/kg/hora (= 5 mg/kg/minuto de glucosa)
Paso 1
Alimentación con volumen medido de 8 ml/kg cada 2 horas, o Comenzar con infusión EV basal de dextrosa
D 10% 4 ml/kg/hora (= 6,7 mg/kg/minuto de glucosa)
Paso 2
Comenzar con la infusión EV de dextrosa descrita en el paso 1 de la
D 12,5% 4 a 5 ml/kg/ ml/kg/hora hora (= 8,3 a 10,4 mg/kg/minuto de glucosa)
siguiente columna y continuar desde allí
Obtener interconsulta y estudios Considerar una vía central si requiere > D 12,5% Considerar glucagón u otras intervenciones farmacológicas si requiere ≥ D 12,5%
ACoRN
Capítulo 7 – Caso # 1
Usted alimentó con una cantidad medida de leche de 8 ml/kg cada 2 horas, que es probablemente la máxima cantidad que puede tolerar. De acuerdo a la Tabla, ahora usted debe iniciar una infusión endovenosa de Dextrosa al 10% a razón de 4 ml/kg/hora. Usted obtiene un control de glucemia 30 minutos después de cada cambio EV. Si el nivel de glucemia permanece < 47 mg/dl usted piensa proceder en forma escalonada, utilizando la Tabla como guía.
Si la administración de líquidos excede los 4 ml/kg/hora, deberá obtener una consulta especializada. Ésta puede incluir un plan de estudio endocrinológico. Si se requiere una concentración de dextrosa mayor a 12,5%, deberá colocarse un acceso venoso central. Un catéter endovenoso umbilical colocado en una posición baja (2 a 4 cm debajo del nivel de la piel) y con una sutura segura, es adecuado adecuado como acceso venoso centra centrall por un tiempo breve. breve. Ac c eso v eno so de emer gen ci a: Catet erizac er izac ió n de la ven a umbilical
¿Alimentación parenteral o enteral?
Debido a su contenido de grasas y proteínas, la leche (67 a 70 kcal/100 ml) contiene un 50 a 70% más de energía que las soluciones de dextrosa. Sin embargo, las grasas y las proteínas sólo pueden convertirse en una fuente adicional de energía cuando existe un mecanismo de contra-regulación. Cuando la hipoglucemia persiste a pesar de la alimentación enteral total, se puede asumir que el mecanismo de contra-regulación está deprimido y la
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glucemia depende de la ingesta de carbohidratos simples como la dextrosa. Los niveles de glucemia serán más estables con una infusión EV de Dextrosa al 10% o al 12,5% (o mayor); la D 10% y la D 12,5% contienen 1,4 y 1,7 veces respectivamente, más carbohidratos que la leche. La tabla siguiente compara las cantidades de glucosa provista por la leche y por la dextrosa endovenosa Contenido por 100 ml de volumen Energía (kcal) Proteínas (g) Carbohidratos (g) Grasas (g)
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Leche materna temprana
Formula de término
67 (70) 2,4 (1,3) 6,1 (7,0) 3,8 (3,9)
68 1,4 7,2 3,7
D 10%
40 -10,0 --
D 12,5%
50 -12,5 --
ACoRN
Manejo de Líquidos y Glucosa
Una vez que los niveles de glucemia se estabilizan, se deberá reintroducir gradualmente la alimentación. Las grasas y las proteínas comienzan a ser fuentes adicionales de energía a medida que se restablece la contra-regulación.
Usted inicia una infusión de Dextrosa al 10% a 16 ml/hora (4 ml/kg/hora). A los 30 minutos, el nivel de glucemia aumenta a 48 mg/dl. Cuando lo repite 3 horas después, la glucemia es de 60 mg/dl. La niña permanece asintomática. Usted reintroduce gradualmente la alimentación por vía oral mientras continúa controlando la glucemia preprandial, hasta suspender la infusión de dextrosa endovenosa.
ACoRN
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Capítulo 7 – Caso # 2
Manejo Ma nejo de Lí Líquid quid os y Gluco sa Ca Caso so # 2 – R Recién ecién nacido c on hi pogl ucemia sintomática Como residente de medicina familiar de guardia, le solicitan a usted que vea a un recién nacido de 4 horas de vida, que la enfermera describe con temblor e irritable. Cuando usted llega a la sala de observación de recién nacidos, le dicen que el bebe nació a las 40 semanas de gestación, de una madre primigesta de 21 años, y que pesó 2300 gramos. La enfermera notó que el recién nacido presentaba temblores cuando ayudaba a la madre con el amamantamiento. El recién nacido está rosado y respirando; la frecuencia cardiaca es de 140 por minuto. Usted determina que no presenta ninguno de los Signos para Reanimación.
Usted procede a realizar la Evaluación Evaluación Primaria y desarrolla una Lista Lista de Problemas ACoRN. El recién nacido no tiene dificultad respiratoria, la frecuencia respiratoria es de 48 por minuto, está rosado y tiene buena perfusión sanguínea. Impresiona por su pequeño tamaño para su edad gestacional, con extremidades adelgazadas, y disminución del tejido celular subcutáneo. Está alerta, activo y parece estar hambriento. Se presenta nervioso e irritable. Tiene temblores de miembros inferiores, pero estos movimientos cesan cuando usted toma sus pies.
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ACoRN
Manejo de Líquidos y Glucosa
Usted ingresa en la Secuencia Neurológica y realiza los Pasos Centrales.
La vía aérea es permeable, la respiración es regular. No es necesario administrar oxígeno porque la oximetría de pulso indica una saturación de 93% con aire ambiental. Los Pasos Centrales de la Secuencia Neurológica, incluyen una determinación de glucemia, que la enfermera realiza junto a la cuna del recién nacido con el glucómetro. El valor de la glucemia está disponible inmediatamente y es de 18 mg/dl.
¿Cuáles son las causas posibles de temblores en este recién nacido?
Las causas más comunes de temblores son: hipoglucemia hipocalcemia abstinencia de drogas encefalopatía neonatal
El recién nacido tiene temblores e hipoglucemia. Se deberá considerar que este recién nacido presenta hipoglucemia sintomática hasta que se pruebe lo contrario, y debe ser tratado como tal.
Temblores
No presenta convulsiones Tono anormal
Glucosa ≥ 4 47 7 m g/dl
Glucosa < 47 mg/dl
D 10% bolo 2 ml/kg Inicie infusión de D 10% a 4 ml/kg/h
Presenta co nvulsione nvulsiones s
Gluco sa ≥ 47 mg/dl
Fenobarbital 20 mg/kg
ACoRN
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Capítulo 7 – Caso # 2 Usted administra un bolo de 2 ml/kg de Dextrosa 10% e inicia una infusión de Dextrosa al 10% a 4 ml/kg/hora.
La administración de un bolo de Dextrosa al 10% para la hipoglucemia sintomática es polémica porque aunque puede reducir el tiempo de normalización de los niveles de glucemia, puede estimular la secreción de insulina y suprimir la secreción de glucagón, produciendo hipoglucemia de rebote permanece en la circulación sólo por 20 minutos.
La clave del tratamiento de un recién nacido con hipoglucemia crítica es empezar con una infusión de Dextrosa al 10% a 4 ml/kg/hora, y controlar los niveles de glucemia cada 30 minutos hasta que se obtengan valores ≥ 47 mg/dl (según la Secuencia de Manejo de Líquidos y Glucosa).
La anamnesis y el examen físico, indican que la madre tuvo hipertensión inducida por el embarazo y disminución del líquido amniótico en la semana previa al nacimiento. El trabajo de parto fue inducido y se prolongó por 19 horas. El Puntaje de Apgar fue de 8 y 9alimentarse en el primer minuto El bebe estuvo activoamamantado. e impaciente por enyelquinto momento delrespectivamente. nacimiento y ha sido exclusivamente La madre solicitó que no se realicen estudios de sangre en el recién nacido. El bebe es pequeño para su edad gestacional (peso de nacimiento < percentil 10, con
talla y perímetro cefálico en percentil 25), con extremidades delgadas y escaso tejido celular subcutáneo. El bebe está alerta, activo, parece hambriento, pero está irritable y con temblores. Ha estado succionando vigorosamente el pecho materno, pero su madre no escuchó ninguna deglución. Ella siente que todavía no está produciendo demasiada cantidad de leche. Usted toma los brazos y piernas del recién nacido y el temblor se detiene.
I. ¿Cuál es su diagnóstico inicial?
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ACoRN
Manejo de Líquidos y Glucosa
Usted sale de la Secuencia Neurológica e ingresa en la próxima Secuencia en su Lista de Problemas: Manejo de Líquidos y Glucosa.
Este bebe está ahora en la Secuencia de Manejo de Líquidos y Glucosa. Espera la repetición de la glucemia por glucómetro ± muestra simultánea al laboratorio,
30 minutos después del comienzo de la infusión de D 10%. Usted continúa administrando D 10% endovenosa a 4 ml/kg/hora. El recién nacido fue pesado previamente. Usted realiza los Próximos Pasos.
ACoRN
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Capítulo 7 – Caso # 2 Mida la glucemia con glucómetro o en el laboratorio Pese al recién nacido
desde la Secuencia
Diagnóstico presuntivo de hipoglucemia sintomática
Neurológica
Puede alimentarse
No puede alimentarse
a 4 ml/kg/h glucemia en 30 Mida minutos Continúe D 10% EV
Glucemia 32 a 46
Glucemia < 32
Glucemia ≥ 47
Alimentación con volúmenes medidos de 8 ml/kg cada 2 horas Mida glucemia después de 1 h
D 10% infusión a 3 ml/kg/h
No
Alimentación a demanda Mida glucemia antes de la próxima alimentación
Tolera alimentos
Mida glucemia en 30 minutos Historia dirigida y e xamen físico Calcule requerimientos de líquidos Mida urea,loscreatinina, Na, K y Ca si el RN tiene
Sí
> 12 a 24 h de vida y requiere tratamiento intravenoso Inicie registro de balance de líquidos en RN con tratamiento EV Establezca un diagnóstico presuntivo Considere interconsulta
No se dispone de una historia dirigida en este momento. Usted calcula que el recién nacido está recibiendo aproximadamente una cantidad de líquidos de 100 mg/kg/día. Decide node medir valoresque de urea, ni electrolitos hasta pasadas las 24 horas vida,los a menos usted creatinina necesite incrementar el volumen de líquidos ingresados por encima del rango superior recomendado de 100 ml/kg/día para maximizar el aporte de glucosa. Usted inicia la hoja de balance de líquidos.
Usted inicia la hoja de balance de líquidos. Su diagnóstico inicial sigue siendo hipoglucemia sintomática en un recién nacido con restricción de crecimiento intrauterino, pero usted nota que el recién nacido ya no está ni sintomático ni hipoglucémico. Usted decide realizar una consulta especializada. Usted sale de la Secuencia de Manejo de Líquidos y Glucosa, completa la Secuencia de Termorregulación y retorna a la Lista de Problemas. Usted regresa a la Secuencia de Manejo de Líquidos y Glucosa porque 30 minutos después de comenzar con D 10%, la glucemia es de 40 mg/dl.
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ACoRN
Manejo de Líquidos y Glucosa
II.
¿Cuáles son los próximos pasos para aumentar el aporte de glucosa?
III.
¿Qué otros pasos debería considerar además de incrementar el aporte de glucosa si el recién nacido persiste hipoglucémico?
La glucemia aumenta a 60 mg/dl, 30 minutos d después espués de aumentar la concentración de Dextrosa al 12,5% a 4 ml/kg/hora. Usted decide controlar los niveles de glucemia en las horas siguientes, y reintroducir gradualmente la alimentación luego de 12 horas, si la glucemia permanece ≥ 47 mg/dl. La madre reinicia el amamantamiento al día siguiente lo cual le permite disminuir la concentración de dextrosa endovenosa a Dextrosa al 10%. A medida que aumenta la alimentación, puede disminuir disminuir el ritmo de infusión de dextrosa en forma gradual. El recién nacido llega a alimentarse por vía oral a las 72 horas de vida y mantiene glucemias ≥ 47 mg/dl.
ACoRN
Capítulo 7 – Respuestas
Respuestas Re spuestas a las pr eguntas rrea ealizadas lizadas en el Capí Capítulo tulo 7 Caso # 1: I.
¿A qué edad, usted realiza la primera determinación de glucemia en un recién nacido a término sano, que es amamantado, pero tiene factores de riesgo para hipoglucemia? A las 2 horas de vida
II.
¿Cómo calcula la cantidad de alimentación medida para es este te recién nacido? Peso (kg) x 8 ml/kg = 4 x 8 ~ 30 ml Cada 2 horas: Peso
III.
¿Cuál es el requerimiento de líquido de un recién nacido en las primeras 24 horas de vida? ¿Usted satisface o excede este este requerimiento de líquido? El requerimiento de líquido de un recién nacido con alimentación enteral en las primeras 24 horas de vida, es de 50 a 100 ml/kg/día. Usted le está dando actualmente 96 ml/kg/día de alimentación enteral, lo que está dentro de estos límites.
IV.
¿Qué determina el rango del requerimiento/tolerancia de líquido? La capacidad o incapacidad de excretar el exceso de agua mediante el incremento de la diuresis. La presencia o ausencia de pérdidas aumentadas, insensibles u otras que puedan ser cuantificadas.
IV.
¿Cuál es su diagnóstico inicial?
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Recién nacido Grande para para su Edad Gestacional, Gestacional, hijo de madre diabética, diabética, con hipoglucemia.
Caso # 2:
I.
¿Cuál es su diagnóstico inicial? Hipoglucemia sintomática en un recién nacido con restricción del crecimiento intrauterino. Probablemente por insuficiente aporte de leche.
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Manejo de Líquidos y Glucosa
II.
¿Cuál es el próximo paso para aumentar los aportes de glucosa? Cambiar la infusión a D12,5% (a un ritmo de 4 a 5 ml/kg/h).
III.
¿Qué otros pasos podría considerar además para aumentar los aportes de glucosa si el recién nacido persiste hipoglucémico? Obtener un acceso venoso central si requiere > D 12,5%. Realizar una consulta especializada para investigar trastorno endocrino o metabólico. Obtener una muestra de sangre en el momento en que el recién nacido está hipoglucémico para contribuir a la investigación de hiperinsulinemia.
Bibliografía
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ACoRN
Capítulo 8
Termorregulación
Objetivos Cuando finalice este capítulo usted deberá ser capaz de: 1. Aplicar la Secuencia de Termorregulación. 2. Identificar los factores de riesgo y las causas de inestabilidad térmica. 3. Reconocer y tratar la hipotermia y la hipertermia. 4. Entender la importancia de un ambiente térmico controlado. 5. Reconocer cuándo pasar hacia otras Secuencias ACoRN.
ACoRN
Capítulo 8: Introducción
Conceptos Cla Claves ves
1. Todos los recién nacidos tienen riesgo de inestabilidad térmica. 2. Los recién nacidos con mayor riesgo de hipotermia son los: prematuros (< 37 semanas de gestación), los pequeños para la edad gestacional, los de bajo peso al nacer (BPN < 2500 g), los de muy bajo peso al nacer (MBPN 37,2 C
Un recién nacido que muestra uno o más de los siguientes Signos de Alerta entra en la Secuencia de Termorregulación:
No hay evidencia respecto a cuál es el rango de temperatura “normal” para un recién nacido. Para los propósitos de este texto, se define hipotermia como temperatura axilar < 36,3ºC e hipertermia como temperatura axilar > 37,2ºC. El consenso es que la temperatura axilar deberá mantenerse entre 36,3 y 37,2ºC
(inclusive) y la temperatura de la piel entre entre 36,5 y 37,0ºC. Riesgo aumentado de inestabilidad térmica
Todos los recién nacidos tienen riesgo de inestabilid inestabilidad ad térmica, porque su capacidad para regular la temperatura corporal todavía no está totalmente desarrollada. Los recién nacidos tienen una relación superficie corporal/masa corporal, cuatro veces mayor que un adulto, mientras que su capacidad de d e incrementar la producción de calor es la tercera parte de la de un adulto.
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Capítulo 8: Introducción
La temperatura es especialmente lábil durante la transición desde el ambiente intrauterino al extrauterino. Aunque pequeñas variaciones pueden ser normales, las variaciones más amplias pueden ser perjudiciales. Cuando no hay contraindicaciones, se debe fomentar el control térmico con el contacto piel a piel. Los recién nacidos con mayor riesgo de hipotermia son: los de ≥ 28 semanas de gestación que no son secados al nacer, que permanecen sobre compresas húmedas y que no que no se les cubre su cabeza los < 28 semanas de gestación que no son colocados al nacer en una bolsa de polietileno hasta el cuello, con la cabeza seca y cubierta los recién nacidos prematuros, que tienen mayor superficie corporal en relación con su peso comparados con los recién nacidos a término, y pueden carecer de la grasa blanca necesaria para el aislamiento y de la grasa parda necesaria para producir calor los recién nacidos pequeños para la edad gestacional, que tienen los mismos factores más alta de riesgo que los prematuros a los que se les suma una tasa metabólica los recién nacidos enfermos, porque utilizan más oxígeno y energía para mantener las funciones corporales normales los recién nacidos con anomalías congénitas como lesiones abiertas o exposición de órganos. La hipertermia es habitualmente iatrogénica (por ejemplo por sobrecalentamiento del ambiente) y prevenible. Otras causas de hipertermia incluyen la deshidratación, la infección, la temperatura materna aumentada que afecta la temperatura fetal, la administración de PGE1, y los trastornos del sistema nervioso central. La temperatura corporal deberá considerarse en el contexto de la edad del recién nacido, su peso, los antecedentes del nacimiento y el entorno actual. Por ejemplo, si un recién nacido tiene una temperatura elevada en el periodo neonatal inmediato o en las primeras 24 h de vida, después de un trabajo de parto y nacimiento normales, la causa es probablemente externa al recién nacido (por ejemplo, sobrecalentamiento por calor radiante) si la temperatura del recién nacido permanece elevada luego de controlar los factores ambientales, o si un recién nacido previamente normotérmico presenta un episodio nuevo de hipertermia, deberá investigarse una causa de fiebre, co-
mo sepsis. La temperatura corporal debe ser considerada en el contexto de la apariencia del recién nacido. Por ejemplo, un recién nacido a término que es sobrecalentado externamente, implementará mecanismos termorregulatorios para incrementar la pérdida de calor, y aparecerá ruborizado (vasodilatado), mientras que un recién nacido a término que está desarrollando fiebre, puede verse pálido, reticulado y con las extremidades frías y acrocianóticas (vasocontraído).
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Termorregulación
La Secuencia Secuencia de Termorregulació n
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Capítulo 8: Introducción
Pasos Centrales
Hay un solo Paso Central en la Secuencia de Termorregulación: “asegurar que el recién nacido esté en un ambiente donde la temperatura pueda ser controlada”. Esto incluye: mantener la temperatura en la sala de partos entre 22 y 25ºC (25 a 26ºC para los recién nacidos de MBPN) para facilitar la estabilidad térmica durante el periodo de transición luego del nacimiento usar una incubadora o una servocuna si el recién nacido está enfermo o requiere observación.
Organización del Cuidado
La posibilidad de distinguir entre hipotermia, hipertermia y normotermia depende de lecturas exactas de temperatura. Hay varios sitios donde se puede medir la temperatura; la axila es la vía más segura y conveniente. La temperatura medida en la axila, si se utiliza una técnica apropiada, es comparable a la temperatura rectal. Técnica para tomar la temperatura axilar: 1. Asegure que el hueco de la axila esté seco. 2. Ponga el sensor de un termómetro electrónico en la mitad del hueco de la axila y coloque el brazo del recién nacido contra el cuerpo. 3. Mantenga esta posición hasta completar el tiempo de la lectura del termómetro electrónico. La temperatura rectal no se recomienda porque, insertar un termómetro en el recto puede producir traumatismo rectal o sigmoidal la temperatura rectal tomada habitualmente a una profundidad de 1 cm, no es una estimación mejor de la temperatura central que la medición de la temperatura axilar o los sensores de los termómetros electrónicos no pueden colocarse en forma segura a una profundidad suficiente (5 cm) como para medir la temperatura corporal central.
Los termómetros de vidrio con mercurio no se recomiendan por su riesgo potencial de traumatismo y exposición al mercurio en caso de rotura. Los termómetros timpánicos actualmente no son recomendados para usarlos en niños menores de dos años de edad porque existe preocupación con res-
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pecto a su precisión. Cuando la temperatura distal de una extremidad es marcadamente inferior a la corporal, esto puede ser un signo temprano de hipotermia, hipovolemia o shock.
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Termorregulación
Respuesta
Hay diferentes maneras de establecer normotermia en un recién nacido caliente o frío. La elección depende de la edad gestacional, si el recién naci--do está enfermo o sano, y cuánto difiere la temperatura de la naci normal. Los bebes a término o prematuros tardíos sanos, pueden ser calentados efectivamente poniéndolos en contacto piel a piel con sus madres; otros deberán calentarse en incubadoras o servocunas. o No se sabe si el calentamiento de los recién nacidos fríos debería realizarse rápidamente o lentamente. El enfriamiento de los recién nacidos hipertérmicos, se logra habitualmente al desvestirlos, destaparlos y disminuir la temperatura de la incubadora o servocuna. o Todos los recién nacidos sobrecalentados deberían deber ían ser enfriados para alcanzar la normotermia. Nota: Ver capítulo 5 y Apéndice F referidos al cuidado de la temperatura en recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o grave.
Próximos Pasos
La frecuencia con la que la temperatura deberá ser controlada, depende de cuánto se ha alejado de lo normal, de la estabilidad del bebe, y del mecanismo que se está usando para calentar o enfriar al niño. Está indicado efectuar una historia clínica y examen físicos completos si es que ya no se realizaron por una secuencia ACoRN previa. Una historia dirigida de termorregulación incluye: Anteparto salud materna durante el embarazo
Intraparto infección materna, fiebre y administración de antibióticos método de parto y complicaciones la epidural a la madre puede causar hipertermia materna y neonatal
Neonatal necesidad de reanimación signos de inestabilidad térmica
temperatura ambiente de la sala
Los componentes esenciales del examen físico incluyen: Observación cambios de la temperatura desde el nacimiento color (reticulado, acrocianosis)
temperatura de la sala parámetros fijados para el servocontrol en la servocuna o incubadora (mediante un sensor cutáneo sujeto al recién nacido), o o temperatura de la incubadora que se esté utilizando en modo no servocontrolado.
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Capítulo 8: Introducción
Medición de los signos vitales: temperatura axilar, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial, y oximetría de pulso. Examen
comparación por tacto de la temperatura del torso y las extremidades (ejemplo: extremidades frías, perfusión disminuida)
No hay pruebas diagnósticas específicas para la Secuencia de Termorregulación porque esta Secuencia se ocupa del mantenimiento de la temperatura corporal dentro del rango normal. Sin embargo, ciertas condijones médicas subyacentes (por ejemplo, sepsis) pueden afectar la temperatura. El diagnóstico y evaluación de laboratorio de estas condiciones se trata en las otras Secuencias.
Tratamiento Específico
Idealmente, todos los recién nacidos deberán ser atendidos en un ambiente térmico neutro, definido como el ambiente en el cual el recién nacido utiliza la menor cantidad de energía, oxígeno y calorías para mantener una temperatura corporal normal. Para los recién nacidos enfermos y en riesgo, una incubadora o una ser vocuna, no solamente proveen un ambiente térmico controlado, sino que además permiten una observación visual directa, y en el caso caso de la servocuna, el acceso frecuente para procedimientos.
Incubadoras
Las incubadoras son calentadas por circulación de aire cálido (convección). Proveen un ambiente térmico controlado para disminuir el efecto de las fluctuaciones de la temperatura por variaciones ambientales, fuentes de calor externas, equipos de fototerapia, etc. Las incubadoras funcionan en dos modos: control de temperatura del aire o servocontrol. Modo control de temperatura del aire En este modo el aire dentro de la incubadora se calienta a la temperatura elegida. Se han publicado una variedad de cartillas de temperatura ambiente que sirven como guía para elegir la temperatura de la incubadora, de acuerdo al peso y a la edad del recién nacido, con la finalidad de mantener la temperatura corporal normal y al mismo tiempo mimi -nimizar el consumo de energía.
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Estas cartillas fueron desarrolladas hace décadas. Desde entonces, el equipamiento y las prácticas de cuidado han cambiado sustancialmente (por ejemplo, incubadoras de doble pared, anidar al recién nacido, cubrir las incubadoras con mantas). La información contenida en las cartillas deberá ser usada solamente como una guía inicial, porque puede ser imprecisa para las prácticas actuales de cuidado.
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Termorregulación
Elecc lec c ión de la temper emperatura inicial inic ial de la incuba incubadora dora en en las primeras primeras 12 horas horas de vida
Peso de nacimiento (gramos)
Temperatura del aire en oC (incubadora de doble pared, humedificada)
< 750
39,5 (37,5)
750 a 1000
39,0 (37,0)
1000 a 1200
37,5
1200 a 1500
36,5
1500 a 2000
35,5
> 2000
34
Adaptado de: Jaimovich DG, Vidyasagar D. Handbook Pediatric Pediatric and Neonatal Transport Transport Medicine (2d Edition). Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc. 2002, p. 483
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Capítulo 8: Introducción Modo Servocontrol
En el modo servocontrol, el elemento calentador se prende y se apaga en respuesta a la temperatura de la piel del recién nacido, de acuerdo a la lectura del sensor del servocontrol. El sensor de temperatura del servocontrol es calibrado en 36,5ºC. Coloque el sensor cutáneo de temperatura en forma plana sobre el cuadrante superior derecho del abdomen. Humedad La humedad es importante en los prematuros y particularmente en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer, para disminuir la pérdida de calor y de agua por evaporación. Los recién nacidos EBPN deberán recibir humedad ≥ 70%. Las incubadoras más nuevas usan sistemas de humidificación con filtros y agua destilada estéril para asegurar la entrada de aire limpio a la incubadora. En las incubadoras más antiguas, sin sistemas de humidificación incorporados, la provisión de humedad a través de un reservorio de agua, aumenta el riesgo de infección. Siga las instrucciones del fabricante y las guías clínicas sobre control de infección hospitalaria, para el cuidado del sistema de humidificación de la incubadora.
¡Cuidado!
1. No bloquee la circulación de aire dentro de la incubadora. 2. Si la temperatura del recién nacido es > 37,2ºC y la temperatura de la incubadora se ha disminuido a su menor calibración, no apague la incubadora en un intento de enfriar al recién nacido, ya que el flujo de aire se detiene cuando se apaga la incubadora. En lugar de hacer esto traslade al recién nacido a una servocuna o una cuna.
Servocuna Las servocunas usan calor infrarrojo como fuente de calor radiante.
Las servocunas funcionan en dos modos: manual y servocontrolado (automático). En modo manual, el calentador continúa calentando a menos que sea apagado. No es efectivo para mantener un ambiente térmico controlado porque el recién nacido puede ser fácilmente sobrecalentado en
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esta modalidad. Por esta razón se recomienda el uso del modo ser vocontrolado en todos los recién nacidos. En modo servocontrolado, el calentador se prende y se apaga en respuesta a la temperatura de la piel del recién nacido, de acuerdo a la lectura del sensor del servocontrol. Esto disminuye el riesgo de hipo o hipertermia.
Todos los recién nacidos bajo un calefactor radiante deberán tener el sensor de temperatura cutánea colocado y en funcionamiento para evitar el sobrecalentamiento y las complicaciones asociadas. 8-10
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Termorregulación
Calibre el sensor de temperatura cutánea a 36,5ºC Se necesita una cobertura refractante sobre el sensor de temperatura para prevenir el sobrecalentamiento del sensor, lo que provocaría una disminución de la emisión de calor. Calibre las alarmas de alta y baja temperatura a 0,5ºC por arriba y por debajo de la temperatura pre-seleccionada.
El calor radiante hacia el recién nacido puede ser bloqueado por sábanas o compresas estériles, coberturas plásticas, equipamiento, y las manos y las cabezas de los profesionales de la salud. Las corrientes de aire alrededor de la servocuna aumentan el riesgo de pérdida de calor por convección. La pérdida insensible de agua es mayor en la servocuna. Si no se coloca al recién nacido en una incubadora, las estrategias para asegurar la estabalidad térmica en los recién nacidos de MBPN incluyen el uso de sábanas plásticas que cubren el lecho de la servocuna, cuando los paneles laterales están levantados, y la administración de aire caliente y húmedo por debajo de la sábana plástica. Evite enviarpara el aire caliente humidifi humidificado de direc-tamente sobre el recién nacido, prevenir la caída de -gotas agua y la quemadura de la piel. La remoción de estas coberturas puede producir amplias variaciones en la temperatura. Después de la reanimación y estabilización inicial, considere trasladar al recién nacido a una incubadora (o convertir la servocuna en una incubadora como en algunos modelos nuevos) para asegurar una adecuada termorregulación, descanso, y prevención de la pérdida insensible de agua.
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Termorregulación
Termor Te rmor regulación Ca Caso so # 1 – U Un n ni ño fr ío nacido en el exterior Un niño que nace en un auto en una helada noche de invierno llega al puesto de asistencia médica rural cuando tiene aproximadamente 15 minutos de vida. Usted está trabajando solo. El padre le entrega el recién nacido arropado con su suéter y le dice que nació tres semanas antes de lo previsto. Usted coloca al recién nacido en la mesa de examen y retira la ropa húmeda. No nota meconio mientras lo está secando. El niño respira espontáneamente, tiene una frecuencia cardíaca de 130 latidos por minuto, y cianosis periférica. Parece estar somnoliento.
Usted determina que el recién nacido no muestra ninguno de los Signos de Reanimación y comienza con la Evaluación Primaria. El niño parece pequeño para 37 semanas de gestación. Respira bien y sin signos de dificultad respiratoria. Mientras usted palpa fácilmente los pulsos braquiales y femorales, nota que sus miembros están fríos al tacto y que tienen acrocianosis. Aunque parece somnoliento, su tono es normal. La temperatura axilar es de 35,5ºC. Usted envuelve el talón del niño en una toalla tibia preparándolo para una determinación de glucemia. Usted también nota que el recién nacido todavía no ha sido alimentado.
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Capítulo 8: Caso # 1 El glucómetro indica que la glucemia está dentro del rango normal. Usted decide que no hay contraindicaciones para alimentar al niño y comienza el amamantamiento a demanda. Usted entra en la Secuencia de Termorregulación, y realiza los Pasos Centrales asegurando al recién nacido en un ambiente donde la temperatura pueda ser controlada.
Termorregulación T. axilar < 36,3ºC o > 37,2ºC * Riesgo aumentado de inestabilidad térmica
Sí
Secuencia de Termorregulación
Asegúrese que el recién nacido está en un ambiente donde la temperatura puede ser controlada
Usted aumenta la temperatura de la habitación mientras cubre al recién nacido con una sábana tibia.
I.
¿Qué aspectos de la presentación de este recién nacido lo ponen en riesgo de hipotermia?
¿Qué sucede cuando un recién nacido tiene estrés por frío?
Los recién nacidos con estrés por frío se convierten a un estado hipermetabólico en un intento de regular su temperatura. Pueden consumir el doble de oxígeno comparado con recién nacidos que no están hipermetabólicos. Los recién nacidos con temperatura normal pueden estar experimentando estrés por frío y estar hipermetabólicos.
Por el contrario, los recién nacidos con temperatura por debajo de lo normal o que están siendo calentados, puede que ya no estén hipermetabólicos, aunque la temperatura corporal todavía esté debajo del rango normal.
No es fácil determinar con sólo tomar la temperatura corporal, si un recién nacido con estrés por frío, está hipermetabólico o consumiendo oxígeno a un ritmo acelerado.
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Termorregulación
¿Qué signos clínicos y complicaciones podría usted ver en recién nacidos con estrés por frío?
Los recién nacidos con estrés por frío pueden mostrar signos clínicos como
vasoconstricción taquipnea taquicardia bradicardia inquietud
Los recién nacidos con estrés por frío también pueden desarrollar: acidosis metabólica hiperglucemia transitoria hipoglucemia dificultad respiratoria apnea hipoxemia coagulopatías shock muerte
Hay cuatro mecanismos de pérdida de calor
1. Conducción – por el contacto directo del recién nacido con una superficie fría. 2. Evaporación – por la energía necesaria para transformar el líquido en vapor. Este mecanismo puede ser responsable del 25% de la pérdida de calor en los prematuros debido a la mayor permeabilidad de su piel. 3. Convección – por las aire en el ambiente, o creadas por el movimiento de corrientes personas odeequipamiento. 4. Radiación – por transferencia de calor desde la piel hacia objetos fríos circundantes como paredes y ventanas.
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Capítulo 8: Caso # 1
Las estrategias para prevenir la pérdida de calor deben tener en cuenta los cuatro mecanismos de pérdida de calor. Mecanismo
Estrategia Estrategia
de pérdida de calor Conducción
Precalentar la incubadora o la servocuna. Cubrir la balanza fría o la placa radiográfica con una compresa tibia. Cambiar la ropa de cama húmeda por otra seca y poner el pañal, lo más rápido posi-
Evaporación
Convección
Radiación
ble. Secar al recién nacido. Colocar en bolsa de polietileno a recién nacidos ≤ 28 semanas de gestación durante la reanimación. Cubrir los defectos de la pared abdominal y otras lesiones “abiertas” como la gastrosquisis. (ver Capítulo 6). Calentar y humidificar el O2/ aire provisto a la incubadora o al circuito del respirador. Postergar el baño hasta que la temperatura esté normal y estable. Mantener la temperatura en sala de partos entre 22 y 25ºC (25 a 26ºC para recién nacidos MBPN). Proteger al recién nacido de las corrientes de aire provocadas por ventanas, puertas o ventiladores. Construir un “nido” alrededor del recién nacido. ( ver Capítulo 11). Cerrar las ventanas de la incubadora. Levantar las paredes laterales de la servocuna. Mantener al recién nacido en posición flexionada. Colocar sábanas tibias debajo del recién nacido, especialmente si la servocuna no fue precalentada. Ponerle un gorro precalentado. Evitar el bloqueo de la fuente de calor en la servocuna.
Usar una servocuna con servocontrol. Usar una incubadora de doble pared si es posible o agregar una cobertura transparente
sobre el niño en las incubadoras de pared simple. Cubrir la incubadora para transporte.
¿Pueden los recién nacidos calentarse por sí mismos?
Para calentarse por sí mismos los recién nacidos deben tener la capacidad de generar calor, mediante
combustión de la grasa parda y liberación de la energía producida como calor en lugar de almacenarla como ATP conversión del glucógeno en glucosa, esto puede producir inicialmente hiperglucemia geno se agotan)seguida de hipoglucemia (cuando los depósitos de glucógeneración de calor por hiperactividad e irritabilidad, los recién nacidos por general no tiritan.
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Termorregulación
Cuanto más cercana sea la edad gestacional al término, mayor será la capacidad del recién nacido para generar calor endógeno y calentarse por sí mismo. Alrededor de las 32 semanas de gestación, los recién nacidos pueden producir pr oducir calor y pueden responder a los cambios de su ambiente térmico pero tienen dificultades para regular o superar la pérdida de calor. Los recién nacidos de extremo bajo peso al nacer (< 1000 g) tienen depósitos de grasa parda y reservas de glucógeno limitados, y no pueden calentarse por sí mismos.
Cuando calentamos a un recién nacido, la meta es asegurar que la temperatura aumente a ritmo constante. Una temperatura corporal oscilante puede desencadenar más fácilmente una respuesta hipermetabólica. Intervenciones simples para calentar a un recién nacido a término o prematuro tardío, que está estable y levemente hipotérmico (35,0°C a 36,3ºC).
Coloque al recién nacido con un gorro tibio, piel a piel para favorecer la transferencia conductiva de calor desde la madre. Cubra a la madre y al niño con
sábanas Controletibias. la temperatura cada 15 a 30 minutos para asegurarse que la temperatura está mejorando. Aumente la temperatura ambiente hasta 22 a 25ºC aproximadamente. Si la temperatura no mejora, aplique calor exógeno colocando al recién nacido dentro de una incubadora o bajo calor radiante.
Cuidado piel El cuidado piel a piel es una manera de proveer calor a recién nacidos a término y a a piel los de bajo peso estables.
Se coloca al recién nacido sobre su madre, entre las mamas, y se cubre a ambos con una manta. No se sabe cuál es el menor peso y edad gestacional necesarios para utilizar esta técnica. ¡Cuidado! Las almohadillas térmicas eléctricas, las botellas con agua caliente, los guantes de cirugía con agua caliente, y los paquetes calentadores químicos o con gel, presentan un riesgo extremadamente alto de quemaduras en la piel y por lo tanto no son recomendados.
El puesto sanitario no tiene una servocuna pero tiene una incubadora de una pared, de viejo diseño. Usted la conecta para calentarla. Mientras tanto, se coloca al recién nacido piel a piel con su madre. La cabecera de la
camilla está elevada. Usted le pone al niño un gorro tibio, lo coloca entre las mamas de su madre, y cubre a ambos con una manta tibia. Durante los próximos 20 minutos, usted tiene la oportunidad de hablar con los padres y atender a la madre mientras continúa controlando a su recién nacido. No hay factores maternos de riesgo de sepsis.
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Capítulo 8: Caso # 1 El examen físico muestra un recién nacido a término con un peso de nacimiento de 2400 g. Aparenta tener una restricción de crecimiento intrauterino pero por lo demás parece estar sano. Usted coloca un oxímetro de pulso y confirma que la saturación de oxígeno está por encima de 95% en aire ambiente. La glucemia es de 72 mg/dl medida con glucómetro. Usted controla la temperatura del niño cada 15 a 30 minutos hasta que se estabiliza. A los 30 minutos, la temperatura del niño es 36,3ºC.
Secuencia de Termorreg T ermorregulación ulación
Lista de Problemas
Asegúrese que el recién nacido está en un ambiente donde la temperatura puede ser controlada
Hipertermia T. axilar > 37,2ºC
Hipotermia T. axilar < 36,3ºC
Recién nacido sano de término/prematuro tardío
No
Sí
Coloque al recién nacido en incubadora precalentada o servocuna con sensor de servocontrol a 36,5ºC
Ponga al RN en contacto piel a piel con su madre Cúbralo con un gorro y una manta tibios Controle la temperatura
Sí
T. axilar < 36,3ºC
No Historia clínica y examen fí sico, si aún no se hizo Mida la temperatura cada 15 a 30 minutos hasta que se estabilice
Mantenga controlada la temperatura ambiental
Desvista al recién nacido Retire las mantas Disminuya 0,5ºC cada 15 minutos la temperatura programada de piel/aire de la incubadora o servocuna
Normotermia T. axilar 36,3ºC a 37,2ºC
Debido a que la temperatura del RN está aumentando, usted decide dejarlo en contacto piel a piel con su madre en lugar de colocarlo en una incubadora.
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Termorregulación
Uso de fuentes de calor externas para calentar un recién nacido:
≤ 32
a 34 semanas semanas < 2000 gramos gramos Hipotermia moderada (32,0 a 34,9oC) o grave (< 32,0oC), o cuando las medidas simples no son suficientes.
Calentar a un recién nacido hipotérmico usando una incubadora, requiere especial atención a: el peso del recién nacido, la edad gestacional y la edad postnatal la presencia de anomalías congénitas con lesiones abiertas u órganos expuestos el tipo de incubadora (simple o doble pared) la temperatura de la incubadora los parámetros de humedad.
Los recién nacidos prematuros tienen pérdidas altas por evaporación que requieren que se agregue humedad al ambiente, para reducir las pérdidas de calor por evaporación y regular su temperatura corporal. Para calentar a un recién nacido, la temperatura del aire de la incubadora deberá ser calibrada a 1 a 1,5ºC más alta que su temperatura corporal, o a 36ºC. Si la temperatura del recién nacido no aumenta, se puede aumentar la temperatura del aire de la incubadora, primero hasta 37ºC y luego hasta 38ºC, y el nivel de humedad hasta 70%. Trate de identificar las fuentes actuales de pérdida de calor (habitualmente radiación o convección) y los obstáculos que impiden la llegada del calor exógeno, por ejemplo sábanas o láminas plásticas. La complicación más común durante el calentamiento de un recién nacido es la apnea. Esto requiere que el recién nacido sea estrictamente monitoreado. Una vez que la temperatura axilar del recién nacido alcanza el rango normal, la incubadora se graduará nuevamente a la temperatura recomendada para su peso y edad. Una vez completada la Evaluación Primaria, generada una Lista de Problemas y aplicadas las Secuencias correspondientes, usted determina que hay un Signo de Alerta para Infección marcado con *.
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Capítulo 8: Caso # 1
Usted sale de la Secuencia de Termorregulación y entra en la Secuencia de Infección. De todas maneras usted sospecha que la hipotermia del niño se debe al nacimiento en un ambiente frío y no a una infección. Decide observarlo atentamente y controlar sus signos vitales cada 4 horas.
Treinta minutos después, la temperatura axilar del niño es de 36,7ºC. Usted controla la temperatura del recién nacido cada 30 minutos. A las 2 horas de vida, el niño está activo y alerta. Su temperatura axilar se mantiene en 36,8ºC.
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Thermoregulation
Termor Te rmor regulación Ca Caso so # 2 – R Recién ecién nacido c con on hi pertermia Una beba nació a las 40 semanas por parto vaginal de una madre sana. Las membranas se rompieron en el momento del parto y el líquido amniótico fue claro. Hubo una circular de cordón ajustada al cuello y la niña requirió 1 minuto de ventilación con bolsa y máscara al nacer. Veinte minutos después del parto, la recién nacida permanece permanece en la servocuna sin el sensor del servocontrol colocado. El calentador está colocado de modo manual. Respira espontáneamente pero está irritable. Su frecuencia cardíaca es de 180 lpm, la frecuencia respiratoria es 60/minuto, y su piel es roja y brillante. Su temperatura axilar es 38.5ºC. Sus pulsos son saltones. La recién nacida no reúne los criterios para proceder con la reanimación inmediata. Usted realiza la Evaluación Primaria ACoRN.
Para completar la Evaluación Primaria usted envuelve el talón de la niña con una compresa tibia como para la determinación de glucemia. La bebe aún no ha sido alimentada. Usted analiza la Secuencia de Manejo de Líquidos y Glucosa y sigue
con la Secuencia de Termorregulación. La recién nacida muestra dos Signos de Alerta para la Secuencia de Termorregulación.
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Chapter 8 – Case # 2
Hipertermia, causas extrínsecas e intrínsecas
La causa de la hipertermia (extrínseca o intrínseca al recién nacido) y el momento de aparición con respecto al nacimiento, determinan el enfoque de su atención. La hipertermia en un RN a menudo algún aspecto del ambiente (extrínseca). Por lo está tanto, antes derelacionada afirmar quecon la temperatura elevada es por fiebre, es necesario centrarse en identificar y remover causas posibles de sobrecalentamiento. Si hay factores de riesgo para sepsis, o el estado del recién nacido ha cambiado en ausencia de influencias ambientales, entonces la atención debe volcarse hacia causas intrínsecas de hipertermia (fiebre) como por ejemplo la sepsis. Un seguimiento entre la temperatura del aire de la incubadora y la temperatura de la piel del recién nacido, ayuda a diferenciar la fiebre del sobrecalentamiento del ambiente. Los factores que pueden provocar hipertermia extrínseca incluyen: falla en el monitoreo de la temperatura de la incubadora o servocuna,
desperfecto, desprendimiento o falla en el uso del sensor cutáneo del servocontrol, sobreabrigo para las condiciones ambientales, incidencia directa de la luz del sol sobre la incubadora (crea un efecto invernadero), luces de luminoterapia, incidentes extrahospitalarios como dejar un recién nacido en un automóvil con las ventanillas cerradas en un día caluroso.
¿Qué características en la presentación de esta recién nacida sugieren que la hipertermia es producto del sobrecalentamiento?
Las características clínicas pueden ayudar a distinguir si la temperatura elevada es causada por sobrecalentamiento o por un incremento en la producción de calor. Un recién nacido sobrecalentado puede mostrar mecanismos de pérdida de calor, como vasodilatación (apariencia rubicunda con manos y pies calientes) postura extendida, taquipnea y, en los recién nacidos a término, sudoración. En cambio, el recién nacido febril incrementa la producción de calor endógeno durante la fase de ascenso de temperatura. El recién nacido está vasocontraído, pálido, con la piel reticulada, y los pies y las manos fríos. En ambas situaciones puede encontrarse irritabilidad, taquicardia y pulsos saltones. Si el estrés por calor es grave, el recién nacido también puede tener apnea, shock
y/o convulsiones. Si la hipertermia no se trata, el incremento de la tasa metabólica y la pérdida de agua por evaporación pueden llevar a la deshidratación.
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Thermoregulation Controlar el ambiente para disminuir la temperatura del recién nacido
En una cuna, desvista al recién nacido y remueva su gorro mueva la cuna fuera de la luz directa del sol.
En una servocuna, asegúrese que esté seleccionado el modo servocontrol adhiera el sensor de temperatura a la servocuna y asegúrese que funciona adhiera el sensor de temperatura sobre el cuadrante superior derecho del abdomen, y coloque una cubierta refractante sobre el sensor asegúrese que el recién nacido no esté apoyado sobre el sensor si la temperatura excede los 41ºC moje al recién nacido con agua tibia para incrementar la pérdida de calor por evaporación.
En una incubadora, mueva la incubadora lejos de la ventana o cierre las persianas de la ventana para disminuir el efecto invernadero potencial que puede causar la luz directa del sol
disminuya de corregir temperatura de la piel odel de recién la incubadora 1,0ºC cada los 15 parámetros minutos hasta la temperatura nacido en 0,5 a disminuya la humedad si el ajuste de la temperatura del aire no resuelve el problema nunca apague la incubadora para que se enfríe, porque se detiene el flujo de aire en su interior.
¡Cuidado! El servocontrol puede enmascarar una fiebre porque disminuye la provisión de calor
en respuesta a un aumento de la temperatura de la piel. Una disminución en la entrega de calor en la servocuna, en un recién nacido previamente estable, puede indicar fiebre.
Usted adhiere el sensor del servocontrol en el cuadrante superior derecho del abdomen de la recién nacida y calibra el servocontrol de temperatura de la piel a 36,5ºC, pero suena la alarma del equipo. Usted considera las alternativas para manejar la hipertermia de la recién nacida: apagar la servocuna con el riesgo de olvidarse de prenderla otra vez, o calibrar el sensor del servocontrol al menor nivel posible sin poner la servocuna en el modo de alarma, con el riesgo de olvidarse de corregir la calibración a medida que la temperatura de la recién nacida disminuye.
Usted elige aumentar la calibración del sensor del servocontrol a 37,8ºC donde se soluciona la situación de la alarma (la mayoría de los sistemas servocontrolados disparan la alarma si la temperatura seleccionada es + 1,5ºC diferente a la temperatura del recién nacido), y controlar la temperatura de la bebe cada 15 minutos.
El examen físico dirigido muestra una recién nacida rubicunda, bien perfundida, con un relleno capilar de 2 segundos. Sus manos y pies se sienten calientes, y está activa y reactiva. La glucemia por glucómetro es de 108 mg/dl.
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Chapter 8 – Case # 2
Secuencia de Termorreg T ermorregulación ulación
Lista de Problemas
Asegúrese que que el recién nacido está en uunn ambiente donde la temperatura puede ser controlada
Hipertermia T. axilar > 37,2ºC
Hipotermia T. axilar < 36,3ºC
Normotermia T. axilar 36,3ºC a 37,2ºC
Recién nacido sano de término/prematuro tardío término/prematuro
No
Sí
Coloque al recién nacido en: incubadora incubado ra precalen precalentada tada o servocuna con sensor de servocontrol a 36,5ºC
Ponga al RN en contacto piel a piel con su madre Cúbralo con un gorro y una manta tibios Mida la t emperatu emperatura ra
Sí
Desvista al recién nacido Retire las mantas Disminuya 0,5ºC cada 15 minutos la temp temperatura eratura programada de piel/aire de la incubadora o servocuna
T. axilar < 36,3ºC
No Historia clínica y examen físico, si aún no se hizo Controle la temperatura cada 15 a 30 minutos hasta que se estabilice
Mantenga un ambiente térmico controlado
Una vez que completó la Evaluación Primaria, generó una Lista de Problemas y aplicó la Secuencia de Termorregulación, usted determina que hay un Signo de
Alerta para Infección marcado con *
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ACoRN
Thermoregulation
Usted deja la Secuencia de Termorregulación y entra a la Secuencia de Infección. Ya sabe que la madre fue sana durante durante su embarazo y parto y que las me membrambranas se rompieron en el nacimiento. No hay otros factores de riesgo para infección en su historia dirigida y examen físico. La recién nacida fue atendida en una servocuna que no estaba servocontrolada. Después de 15 minutos, la temperatura axilar de la niña ha disminuido a 37,7ºC, la frecuencia cardiaca es de 156 lpm, y la frecuencia respiratoria es de 56 por minuto. Usted continúa reduciendo la calibración del sensor hasta que alcanza los 36,5ºC y sigue controlando la temperatura de la recién nacida por otros 15 minutos. La temperatura de la recién nacida se normaliza 20 minutos después.
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Chapter 8 – Answers
Respuestas Re spuestas a las pregunt preguntas as del Ca Capítulo pítulo 8 Caso Ca so # 1: El recién nacido ffrío río nacido en e ell exterior I.
¿Qué aspectos de la presentación de este recién nacido lo ponen en riesgo de hipotermia? No fue atendido inicialmente en un ambiente cálido (nació en un auto en una helada noche de invierno). invierno). No fue secado al nacer (el padre lo envolvió en su suéter que aún estaba húmedo al llegar al hospital).
Bibliografía
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ACoRN
Capítulo 9
Infección
Objetivos Cuando finalice esta sección usted será capaz de: 1. Identificar los factores de riesgo para infecciones perinatales. 2. Reconocer signos tempranos de infección. 3. Aplicar la Secuencia de infección. 4. Efectuar una adecuada evaluación diagnóstica. 5. Iniciar tratamiento antibiótico y proveer cuidados de apoyo.
ACoRN
Capítulo 9 - Introducción
Conceptos claves
Destrezas
Los signos y síntomas de sepsis en el recién nacido son inespecíficos. 1. Se debe sospechar de la presencia de sepsis en recién nacidos con factores de riesgo de infección reconocidos, presencia de ciertos Signos de Alerta identificados en la Evaluación Primaria ACoRN, o evidencia de deterioro clínico 2. Las pruebas diagnósticas disponibles no son útiles a la hora de establecer qué neonato requiere iniciar antibioticoterapia empírica, pero pueden ayudar a tomar la decisión de suspender el tratamiento. 3. Siempre que clínicamente se sospeche sepsis, se deberán obtener hemocultivos e iniciar la administración de antibióticos sin demora. 4. Si es probable que la punción lumbar demore el inicio del tratamiento con antibiótico, ésta puede realizarse posteriormente. Interpretación del hemograma completo y del recuento diferencial de glóbulos blancos. Antibióticos (cálculo de dosis, frecuencia de administración, vía de admiadmi nistración).
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Infección
Introducción
Los recién nacidos poseen escasos mecanismos de inmunidad celular y humoral, lo que los predispone a las infecciones La sepsis se define como una condición donde hay evidencia clínica de infección, y signos de que el niño tiene una enfermedad sistémica (como podrían ser detectados por la Evaluación Primaria ACoRN y sus Signos de Alerta). Los signos tempranos de sepsis en los recién nacidos no son específicos y hacen difícil el diagnóstico. Los niños que necesitan reanimación al nacer pueden tener ya una infección subyacente. La sepsis puede desarrollarse además en neonatos aparentemente sanos con o sin factores de riesgo. Los neonatos enfermos tienen múltiples puertas de entrada para los microrganismos por ejemplo: inmadurez de la piel, ruptura de la barrera cutánea en el momento de la colocación de una vía endovenosa, un catéter central o un tubo endotraqueal. Los recién nacidos tienen poca capacidad para localizar la infección. El potencial de una diseminación rápida, deterioro clínico y alto riesgo de mala evolución, incluyendo la muerte, se maneja mejor con el tratamiento temprano con los antibióticos adecuados. La sepsis es comúnmente bacteriana, y ocasionalmente micótica o viral. Por lo tanto este capítulo está dirigido a la detección temprana y al tratamiento de la infección bacteriana grave. Cuando se considere relevante se discutirán otro tipo de infecciones. En aquellos recién nacidos en quienes se sospecha infección es importante, iniciar la administración de antibióticos tan pronto como se hayan obtenido los cultivos apropiados no demorar el inicio de antibióticos mientras se espera el resultado de los estudios complementarios.
Signos de Al ert a
Un recién nacido que muestra uno o más de los siguientes signos de alerta ingresa en la Secuencia de Infección:
Factores de Los factores de riesgo para infección pueden ser identificados en el período riesgo para
antenatal, durante el trabajo de parto o después del nacimiento y se enumeran en la
infección
lista de la Historia Dirigida para Infección.
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Capítulo 9 - Introducción
Signos de alerta marcados con asterisco (*)
desde la Secuencia Respiratoria, respiración dificultosa frecuencia respiratoria > 60/minuto recibe asistencia respiratoria Los bebes de término y prematuros tardíos con dificultad respiratoria moderada de menos de 4 horas de duración requieren observación posterior pero no ingresan a la secuencia de infección a menos que presenten algún otro criterio de ingreso (ver capitulo 3). desde la Secuencia Cardiovascular, pálido, reticulado o gris pulsos débiles o TA baja desde la Secuencia Neurológica, tono anormal convulsiones desde la Secuencia de Termorregulación T axilar < 36,3 o > 37,2C
o
o
o
o
o
o
o
o
Deterioro El deterioro clínico de un bebe previamente sano o el agravamiento de clínico un recién nacido que ya no estaba bien requiere el ingreso la Secuencia de
Infección.
Pasos Centrales
Además de los pasos/intervenciones ya realizadas en las Secuencias corresponcorrespon dientes, los Pasos Centrales para Infección, indican la necesidad de continuar con: la repetición de la Primera Evaluación ACoRN con intervalos regulares hasta la estabilización la actualización de la Lista de Problemas la aplicación de las Secuencias que sean importantes. El curso de las acciones a realizar en los recién nacidos que ingresan a la Secuencia
Organización de infección depende de: del Cuidado si el recién nacido está bien o no (si presenta signos de alerta marcados con * o
deterioro clínico) si el recién nacido es a término (> 37 semanas) o prematuro (340/7 a 366/7 semanas) o si la madre tiene signos o síntomas de infección si hay algún factor de riesgo para infección, tales como ruptura prematura de membranas (RPM) La pesquisa para estreptococo grupo B en la madre es positiva, desconocida o negativa; y si se indicó / aplicó la profilaxis intraparto.
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Infección
Respuesta
Un bebe sano nacido de termino de una madre asintomática con un cultivo de estreptococo grupo B negativo o con profilaxis antibiótica aplicada más de 4 horas antes del parto, no requiere intervención especifica. Este niño no presenta signos de alerta para infección y no ingresa a la Secuencia de Infección. Un bebe sano, de término, cuya madre es asintomática y presenta RPM de más de 18 horas y antibióticos recibidos menos de 4 horas antes del parto debe ser obser vado por 48 horas Y se se deben realizar exámenes complementarios para sepsis (hemograma con recuento y fórmula, recuento de plaquetas, hemocultivos y eventualmente proteína C reactiva como se explica en la sección “próximos pasos”) Un bebe sano pretérmino tardío, hijo de una madre asintomática, aunque no presente factores de riesgo, debe ser observado por 48 horas y deberá considerarse la realización de exámenes complementarios para detección de sepsis. Los prematuros tardíos con ruptura de membrana de más de 18 horas de evolución deben ser estudiados con exámenes complementarios y debe iniciarse la terapia antibiótica. Los prematuros < 34 semanas deben ser estudiados con exámenes complementarios para sepsis y se debe considerar la terapia antibiótica. Un recién nacido cuya madre tiene signos de infección (como corioamnionitis o infección urinaria) debe ser estudiado con exámenes complementarios para sepsis y debe recibir terapia antibiótica. A un niño con signos de alerta ACoRN con * se le deben realizar estudios es tudios diagnósticos para sepsis y se debe iniciar terapia antibiótica, a excepción de aquellos neonatos de término o pretérmino tardío con dificultad respiratoria moderada de menos de 4 horas de duración, que están por lo demás sanos y no tienen factores de riesgo para infección. Aquellos bebes enfermos con sospecha de sepsis deben ser estudiados con exámenes complementarios para sepsis y debe iniciarse la terapia antibiótica. La radiografía de tórax está indicada en caso de dificultad respiratoria. Debe realizarse una punción lumbar siempre que el bebe presente las condiciones de estabilidad necesarias para tolerarla. Los antibióticos deben ser administrados por vía endovenosa y dirigidos a cubrir los microorganismos más frecuentes, tales como estreptococo grupo B, Escherichia coli yy Listeria monocytogenes . Si el niño sigue bien y los cultivos son negativos, es generalmente seguro retirar los antibióticos pasadas las 48 horas.
Los antibióticos de primera línea mas comúnmente utilizados durante los 3 pri meros días de vida son ampicilina y algún aminoglucósido (generalmente gentamicina). Si no se puede descartar meningitis en un bebe enfermo debería agregarse ACoRN
Capítulo 9 - Introducción
cefotaxime. Asimismo, la ampicilina y algún aminoglucósido (generalmente gentamicina) también son apropiadas para la sepsis adquiridas en la comunidad durante el primer mes de vida; se debe agregar cefotaxime si no puede descartarse meningitis. Las infecciones intrahospitalarias adquiridas luego de los 3 días de vida requieren un ajuste de la cobertura antibiótica dependiendo de la información microbiológica local de cada unidad. En este caso se puede considerar cloxacilina o vancomivancomicina en asociación con un aminoglucósido (generalmente gentamicina) o cefotaxime.
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La Secuenci Secuenci a de IInfecci nfecci ón
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Capítulo 9 - Introducción
An ti bi ótic Anti ót ic os (cálcu (cál cu lo de dos d os is, is , frecu fr ecuenc encia ia de d e admin adm in istr is tr ación aci ón,, vía de admini admini stración)
Próximos Pasos
Los Próximos Pasos están dirigidos a obtener una historia clínica dirigida para infección, realizar un examen físico y pedir estudios diagnósticos.
Historia dirigida
La información esencial que se recolectará durante la historia clínica dirigida para infección neonatal incluye: Anteparto infección materna antecedente de hijo anterior con infección por Estreptococo grupo B (EGB) o feto muerto de término sin causa ruptura de membranas con < 37 semanas de edad gestacional pesquisa materna positiva para EGB o bacteriuria por EGB en el embarazo actual. Intraparto trabajo de parto prematuro ruptura de membranas > 18 horas temperatura oral materna ≥ 38ºC sospecha clínica de corioamnionitis sospecha o infección materna confirmada en otro foco (orina, sangre) riesgo de transmisión vertical de infecciones virales en el período neonatal (Ej. herpes genital activo, hepatitis B, VIH). Neonatal necesidad de reanimación prematurez/bajo peso al nacer los recién nacidos que reciben cuidados intensivos tienen mayor riesgo de infección infección nosocomial o adquirida en la comunidad.
Examen Además del examen realizado durante la Evaluación Primaria y en las sefísico cuencias pertinentes, el examen físico dirigido para Infección incluye: dirigido
Medición de los signos vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, temperatura y presión sanguínea y oximetría de pulso. Observación y examen focos de infección (lesiones en piel, heridas) infecciones localizadas (absceso, neumonía, enterocolitis necrotizante, meningitis).
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Infección Pruebas 1. El estudio de la sepsis incluye: diagnósticas Hemocultivo o El mínimo volumen de sangre confiable para una botella de cultivo
aeróbico, es de 1 ml. hemograma completo con recuento diferencial de blancos y recuento de
plaquetas urocultivo (por catéter o por punción suprapúbica) si el recién nacido tiene más de tres días o La infección de la vía urinaria es una causa común de sepsis en el primer mes de vida.
2. Otras pruebas diagnósticas a considerar cuando un recién nacido está
enfermo y se sospecha infección, son: punción lumbar (PL) o la meningitis es una complicación seria de la sepsis y es difícil de diagnosticar sin una punción lumbar o se deberá considerar la punción lumbar en cualquier niño con signos de alerta neurológicos o con hemocultivo positivo o un cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) positivo nos orienta en la elección del antibiótico, la duración del tratamiento y el seguimiento o la punción lumbar se puede diferir en niños con inestabilidad respiratoria o cardiovascular y considerarse nuevamente cuando esté estable o si el hemocultivo es positivo o solamente un clínico con entrenamiento y experiencia deberá realizar este procedimiento o se deberán considerar cultivos de otros sitios (Ej. Drenaje de herida, coprocultivo) o cultivos virales/fúngicos, cuando estén indicados clínicamente. radiografía abdominal anteroposterior y lateral supina si se sospecha una enterocolitis necrotizante (ECN) 3. Proteína C reactiva (PCR): es un reactante de fase aguda que aumenta dentro de las 6 a 8 horas de un episodio infecciosos y su pico es a las 24 horas. Si se utiliza la PCR como pesquisa de infección, se debe tener presente que un resultado dentro del nivel normal no descarta infección, especialmente cuando es realizada tempranamente. Contrariamente, dos PCR normales, realizadas con 24 horas de inter valo (la primera realizada entre las 8 y 24 horas después del nacimiento o de la sospecha de infección) sugieren que la infección bacteriana es poco probable.
Diagnóstico Específico
La evaluación para establecer un diagnóstico específico, estaría dirigida a determinar si la sepsis es diseminada o localizada a un órgano o tejido (neumonía, meningitis, tracto urinario, tracto gastrointestinal). Los recién nacidos con infecciones pueden tornarse inestables o desarrollar
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Capítulo 9 - Introducción
complicaciones rápidamente. Es aconsejable realizar una interconsulta temprana. Nota: otras condiciones que pueden presentar signos similares a la sepsis son: Cardiopatía congénita ductus-dependiente Hiperplasia adrenal congénita
Errores congénitos del metabolismo Catástrofe abdominal como malrotación intestinal y vólvulo.
Tratamiento Específico
La infección diseminada sin un foco claro se trata con antibióticos de amplio espectro hasta que se conozcan los resultados de los cultivos. Cuando se conoce el foco de infección, los antibióticos se pueden modificar para optimizar el tratamiento. Por ejemplo:
Ante la sospecha o confirmación de meningitis es importante utilizar antibióticos con penetración óptima en el LCR. Generalmente se agrega cefotaxime mientras se esperan los cultivos.
En ECN es importante usar antibióticos con buena penetración en el tejido y en la luz intestinal, y con adecuada cobertura de bacterias intestinales.
En este momento puede ser apropiada una interconsulta. El tratamiento específico incluye, examinar los resultados de los hemocultivos y sensibilidad antibiótica ajustar si es necesario, la elección del antibiótico, la dosis, y el monitoreo terapéutico de la droga determinar la duración del tratamiento antibiótico considerar otras intervenciones diagnósticas o terapéuticas, como o necesidad y momento oportuno de intervención quirúrgica en ECN o drenaje de absceso El tratamiento complementario se proporciona de acuerdo a las necesidades identificadas en la Evaluación Primaria; las complicaciones (por ejemplo coagulopatías) se tratan según corresponda.
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Infección Ne Neonatal onatal Ca Caso so # 1 – R Recién ecién nacido con dificul dif icul tad respirator ia y ruptura prolongada de membranas Se le solicita examinar un recién nacido con dificultad respiratoria. Nació por parto vaginal a las 37 semanas de edad gestacional. La ruptura de membranas ocurrió 19 horas previas al parto y la madre presentó fiebre y signos de corioamnionitis. El bebe presentó taquipnea moderada al momento de nacer, y fue admitido en la unidad para observación estricta. Durante los siguientes 30 minutos sus respiraciones fueron cada vez más dificultosas. La glucemia medida con glucómetro es de 54 mg/dl. Su temperatura axilar es de 36,5ºC.
I.
Describa los hallazgos observados en la Evaluación Primaria (abajo) de este bebe:
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Capítulo 9 - Caso # 1
II.
Según su Lista de Problemas, ¿con qué Secuencias tendrá que trabajar?
El recién nacido tiene una frecuencia respiratoria de 66/minuto, recibe oxígeno al 30%, tiene retracción leve a moderada, quejido con el estímulo y sonidos respiratorios fácilmente audibles. Usted calcula el puntaje respiratorio ACoRN, el cual suma 4 puntos.
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Su diagnóstico inicial es dificultad respiratoria leve. Usted completó la Secuencia Respiratoria y continúa con la Secuencia Cardiovascular. El recién nacido está reticulado, con una presión sanguínea de 45/30 y una presión media de 35 mmHg.
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Capítulo 9 - Caso # 1
Cardiovascular
Pálido, reticulado o gris*
Pulsos débiles o TA baja* Cianosis que no responde al O2 Frecuencia cardíaca > 220 lpm
No
Lista de Problemas
Sí Secuencia Cardiovascular
Administre O2 si es necesario Inicie / continúe monitoreos: - oximetría de pulso - cardiorrespiratorio cardiorrespiratorio - presión sanguínea
Pálido, reticulado o gris Pulsos débiles o TA baja
Considere acceso EV/ expansión de volumen
Cianosis que no responde al O2
Realice prueba de hiperoxia
F C > 22 0 lpm
Registre ECG
Historia dirigida Examen físico Rx de tórax Gases en sangre y hemograma
Establezca un diagnóstico presuntivo Realice una consulta inmediata
Shock
Cardiopatía cianótica
Hipovolémico
Distributivo
Taquicardia supraventricular Otras arritmias
Cardiogénico
(sospecha de sepsis)
Considere:
Considere Expansión de volumen
Considere:
Expansión de volumen
Inotrópicos o vasoconstrictorres
Inotrópicos
Considere:
Revise ECG Considere:
Prostaglandina
Prostaglandina
Adenosina Digoxina
Usted establece una vía endovenosa y realiza una expansión con ClNa al 0,9% a 10 ml/kg. La presión sanguínea es ahora 55/35 mmHg pero el niño aún está reticulado.
III.
¿Por qué considera necesaria la consulta inmediata con un neonatólogo?
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Infección
Ud. continúa con la Secuencia de Manejo de Líquidos y Glucosa. Dado el estado clínico del recién nacido, usted decide no alimentarlo e inicia una infusión de Dextrosa al 10% a 3 ml/kg/hora. Hay un riesgo elevado de inestabilidad térmica. El niño está en una servocuna, con el servocontrol programado en 36,5°C. Una vez completada la Evaluación Primaria, generada una Lista de Problemas y aplicadas las Secuencias correspondientes, usted considera pasar hacia la Secuencia de Infección. El bebe muestra dos dos signos de alerta para infección.
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Factor de riesgo para infección infección Signo de alerta ACoRN con * Deterioro clínico
IV.
¿Qué factores de riesgo para infección están presentes en este recién nacido?
V.
¿Qué signos específicos de alerta ACoRN con * de la Evaluación Primaria pueden indicar Infección en este recién nacido?
Además de las etapas de estabilización ya realizadas en las Secuencias correscorres pondientes, los Pasos Centrales para Infección indican la necesidad de: realizar la Evaluación Primaria ACoRN a intervalos regulares hasta la estabilización actualizar la Lista de Problemas aplicar las Secuencias pendientes.
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Capítulo 9 - Caso # 1
Secuencia de Infección
Continúe con la Secuencia de la lista de Prolemas Observe, repitiendo la Evaluación Primaria ACoRN Regularmente
Signos de Alerta ACoRN con* Deterioro Clínico Madre con signos de infección Prematuro tardío con RPM > 18 horas Prematuro < 34 semanas
Obtenga Hemocultivo Hemograma, diferencial y palquetas Obtenga acceso venoso Inicia antibióticos
Recién Nacido de Termino sano con RPM > 18 hs madre asintomática Recién Nacido Prematuro tardío Madre asintomática
Obtenga cultivos, Hemograma, 1 diferencial y plaquetas Observación internado por 48 horas Signos vitales cada 4 horas
Sospecha de sepsis temprana Sospecha de sepsis adquirida en la comunidad
Habitualmente ampicilina y gentamicina2
Factores de Riesgo solo en RN de termino sanos con Madre Asintomática o Recibieron Profilaxis para EGB > 4 horas o Profilaxis EGB no indicadas y R RPM PM < 18 hs
Observación en el Hospital por 24 a 48 hs Signos Vitales cada 4 horas
Sospecha de Sepsis Nosocomial Sospecha de ECN
Habitualmente cloxacilina o vancomicina y gentamicin o cefotaxime 2
El bebe está enfermo y tiene varios signos de alerta ACoRN con *; la madre tiene fiebre y signos de corioamnionitis. Usted obtiene un hemocultivo, un hemograma, con fórmula diferencial y plaquetas e inicia tratamiento antibiótico con ampicilina y gentamicina.
Am pi ci li na y gen tam ic in a VI.
Calcule la dosis, vía y frecuencia de la administración de ampicilina y gentamicina, adecuadas para este recién nacido cuyo peso es 3400g.
El objetivo de administrar antibióticos endovenosos en forma precoz en la Secuencia de Infección es minimizar cualquier demora en la implementación de un tratamiento específico para tratar la infección.
Los antibióticos endovenosos alcanzan un nivel sanguíneo más rápido y
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Infección
confiable que los antibióticos intramusculares, especialmente en un recién nacido sintomático y más aún en recién nacidos con inestabilidad circulatoria. Si no se puede comenzar con una vía endovenosa periférica, se deberán buscar otras formas de acceso intravascular como ser una vía vía venosa umbilical.
Se obtiene información importante de la historia prenatal, intraparto y neonatal. Los resultados de la investigación de EGB no fueron informados. En el segundo estadio del trabajo de parto la temperatura materna fue 38,3ºC. Se administró una dosis de clindamicina EV (sustituto de la ampicilina en pacientes alérgicas a la penicilina) una hora antes del parto. La radiografía de tórax muestra un infiltrado difuso bilateral. Los gases capilares indican un pH de 7,32 y una PCO 2 de 48 mmHg.
VII.
¿Qué otros estudios consideraría usted?
VIII. ¿Cuál es el diagnóstico inicial?
Después de realizar una consulta con el neonatólogo del Centro Regional, usted decide postergar la PL hasta que mejore el estado respiratorio.
¿Qué es la sepsis neonatal?
La sepsis neonatal generalmente se refiere a infecciones bacterianas adquiridas en el periodo perinatal o en los primeros días, o semanas de vida. Signos y síntomas
Los signos y síntomas de sepsis en los recién nacidos frecuentemente no son específicos y varían de acuerdo a la edad y a cómo adquirió la infección: sepsis temprana (habitualmente en las primeras 72 horas de vida): adquirida perinatalmente o por vía ascendente desde el canal del parto sepsis tardía (edad > 7 días): adquirida durante su permanencia en el hospital (nosocomial) o en la comunidad.
La sepsis temprana se caracteriza por dificultad respiratoria, apnea, shock, neumonía y meningitis.
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Capítulo 9 - Caso # 1
La sepsis tardía habitualmente se presenta con inestabilidad térmica, hipoactividad, trastornos en la alimentación, ictericia, etc. Otros signos y síntomas pueden sugerir una infección en un órgano en particular o la presencia de una complicación: gastrointestinal: distensión abdominal, vómitos biliosos, heces con sangre meningitis: convulsiones, llanto agudo, fontanela abombada neumonía: cianosis, quejido o radiografía anormal de tórax
hematológica: petequias por bajo recuento de plaquetas o coagulación intra vascular diseminada.
Organismos más frecuentes
Sepsis temprana
Sepsis tardía e infecciones nosocomiales
Bacterias Gram-positivas Streptococcus agalactiae (EGB) (EGB) Listeria monocytogenes
Bacterias Gram-positivas Streptococcus agalactiae (EGB) (EGB) Streptococcus pneumoniae
Bacterias Gram-negativas Escherichia coli ( E. coli ) Klebsiella pneumoniae pneumoniae Enterobacter spp Proteus spp Salmonella spp
Bacterias Gram-negativas E. coli Klebsiella pneumoniae pneumoniae Enterobacter spp Proteus spp Otras (Citrobacter , Serratia, Pseudomonas, Haemophilus, Neisseria) Nosocomial Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo (CoNS) Enterococcus spp
Streptococcus agalactiae (EGB) (EGB) es la causa más común de sepsis temprana y está asociado a
una significativa morbilidad y mortalidad. La fuente de infección generalmente es la madre. La probabilidad de infección neonatal por EGB se reduce con la pesquisa prenatal uni versal de colonización vaginal y rectal por EGB, en todas las mujeres embarazadas a las 35 a 37 semanas de gestación, y la administración intraparto de antibióticos profilácticos a quienes tengan EGB positivo o presenten trabajo de parto prematuro (< de 37 semanas de gestación). 1 En ausencia de factores de riesgo (ruptura de membranas con < 37 semanas o > 18 horas antes del parto o fiebre durante el trabajo de parto) el riesgo de infección por EGB cuando no se administra antibiótico intraparto es de 1/200, y cuando se administran antibióticos es de 1/4000. _________________________________ __________________________ _______ 1
Center for Desease Control. Prevention of perinatal group streptococcal disease. August 16, 2002. http:www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr511a1.htm.
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Infección
Desde que la administración de antibióticos intraparto se volvió más común, el riesgo de sepsis temprana por EGB disminuyó de 1,7 casos cada 1000 nacidos vivos a 0,4 casos cada 1000 nacidos vivos. Actualmente la sepsis grave por EGB es infrecuente. Elección del antibiótico
La terapia combinada se utiliza para cubrir tanto organismos Gram-positivos como edad yGram-negativos. de la fuente/focoLos de organismos la infección.causales más probables dependen de la
Sospecha de sepsis
Cobertura para Gram-positivos ampicilina
Sospecha de meningitis
ampicilina
Sospecha de sepsis nosocomial
cloxacillina / vancomicina (si se sospecha
Cobertura para Gram-negativos aminoglucósido (como gentamicina) aminoglucósido (como gentamicina) cefotaxime gentamicina / cefotaxima
multiresistencia Infecciones virales y congénitas
La mayoría de las infecciones adquiridas en el periodo perinatal/neonatal son bacterianas, pero pueden ocurrir otras formas menos frecuentes de infección: Las infecciones virales agudas y diseminadas son clínicamente indistinguiInfecciones bles de las bacterianas. Entre las infecciones virales agudas, el herpes y la virales agudas varicela se diseminan con mayor rapidez y pueden provocar una enferme(perinatal) dad sistémica fulminante o una enfermedad del sistema nervioso central. El diagnóstico es difícil y no depende de la presencia de lesiones vesiculares. La historia materna puede ayudar, en el caso de varicela. Las lesiones vesiculares deben ser analizadas para HSV, pero el diagnóstico no depende de la presencia de las mismas (ausentes en el 50% de los casos). EL virus del herpes simple debe ser sospechado en bebes menores de 4 semanas con infección del sistema nerviosos central o sospechas de sepsis aun en ausencia de síntomas maternos ya que el 80% de los casos se presentan sin síntomas o historia materna. Es necesaria la consulta urgente con el nivel III de complejidad y el asilamiento del niño. Infecciones Las infecciones crónicas adquiridas in-utero, o las infecciones congénitas, congénitas están asociadas con hallazgos físicos anormales al nacimiento (por ejemplo (in-utero) microcefalia y hepatoesplenomegalia). El término TORCH es usado para describir algunos de los organismos causales: T = toxoplasmosis
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Capítulo 9 - Caso # 1 O= otros (por ejemplo, sífilis o VIH) R = = rubeola C = citomegalovirus (CMV) H = herpes
Dos horas después de comenzar con la administración de antibióticos, se informa sobre el siguiente hemograma: Hemoglobina Recuento de blancos Neutrófilos Neutrófilos inmaduros Plaquetas
14 g/dl 6000 /ml 1200 /ml 400 /ml 120 000 /ml
La neutropenia (< 2000/ml) y el índice elevado de inmaduros/neutrófilos totales de 0,33 (desviación a la izquierda) son indicadores de sepsis en este niño.
La cifra total de blancos y el recuento diferencial no son indicadores confíables de sepsis bacteriana. La decisión de tratar la sepsis en un recién nacido enfermo es clínica. Cuando se sospecha sepsis la administración de antibióticos no debe demorarse. Interpretación Inte rpretación d el hemograma y recuento diferencial
Usted continúa controlando estrictamente al recién nacido, repitiendo a intervalos regulares la Evaluación Primaria ACoRN. Realiza otra o tra expansión con solución fisiológica a 10ml/kg y la presión arterial se estabiliza. El bebe mejora luego de comenzar el tratamiento antibiótico. Doce horas después el laboratorio informa que el hemocultivo del bebe y el cultivo vaginal materno son positivos para EGB. Se realiza la punción lumbar. El LCR es normal y el cultivo es negativo. Continúa con antibióticos por un tiempo total de 10 días.
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Infección
Respu Re spu estas a las pregunt preguntas as del Ca Capítulo pítulo 9 I.
Enumere los hallazgos observados en la Evaluación Primaria de este niño: El recién nacido está enfermo. Hay factores maternos de riesgo. No hay signos de alerta para reanimación inmediata.
II.
Tiene respiración dificultosa. Está taquipneico. Su color es pálido, reticulado o gris. Necesita control de tensión arterial.
Su glucemia es normal. Tiene riesgo de hipoglucemia. No se alimenta o no debe alimentarse. alimentarse. Su temperatura es normal. Por ser un recién nacido en observación/cuidado, tiene riesgo de inestabilidad térmica. Tiene factores de riesgo para infección. Tiene Signos de Alerta ACoRN con un *. No tiene Signos de Alerta de Neurología ni Quirúrgicos.
Según su Lista de Problemas, ¿con qué Secuencias tendrá que trabajar? Respiratorio Respiratorio
Líquidos y glucosa
Cardiovascular
Termorregulación Infección Infección
III.
¿Por qué considera necesaria la consulta inmediata con un neonatólogo? El recién nacido tiene inestabilidad Respiratoria y Cardiovascular. Usted considera el shock como un diagnóstico posible. Un recién nacido en shock se puede deteriorar rápidamente. rápidamente. Se pueden requerir otros estudios y tratamientos.
IV.
¿Qué factores de riesgo para infección están presentes en este niño? Ruptura de membranas > 18 horas
Sospecha de corioamnionitis
Fiebre materna
V.
¿Qué signos específicos de alerta ACoRN con * de la Evaluación Primaria pueden indicar Infección en este niño? Respiración dificultosa
Pálido, reticulado o gris
Frecuencia respiratoria > 60 rpm
Pulsos débiles o tensión arterial baja
ACoRN
9-21
Capítulo 9 - Respuestas VI.
Calcular la dosis, vía y frecuencia de la administración de ampicilina y gentamicina, adecuadas para este recién nacido cuyo peso es 3400g. Ampicilina 170 mg endovenosos cada 8 h
VII.
Gentamicina 8,5mg endovenosos cada 12 h o 13 mg endovenosos cada 24 hs
¿Qué otros estudios consideraría usted? Usted considera una punción lumbar (PL).
VIII. ¿Cuál es el diagnóstico presuntivo? Sepsis neonatal con neumonía congénita.
Bibliografía
American Academy of Pediatrics. Infection Infection control for hospitaliz hospitalized ed children. In: American Academy of Pediatrics et al, eds. Red Book: 2009 Report Report of the Committee on Infectious Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009. Bradley JS, Nelson JD, eds. Nelson’s pocket book of pediatric antimicrobial therapy. 17th Ed. Alliance for World Wide W ide Editing, 2008-2009. Canadian Paediatric Society. Management of the infant at increased risk for sepsis. Paediatr Child Health. December 2007;12(10):893-8. 2007;12(10):893-8. Fraser Askin, D. Infection in the neonate – A comprehensive guide to assessment, management, and nursing care. Santa Rosa, CA: NICU Ink, 2004. Hey E. Neonatal formulary. 4th Ed. BMJ Books, 2003. Isaacs D, Moxomer ER. Handbook of neonatal infections, a practical guideline. W.B. Saunders, 1999. Smyth J, McDougal A, Vanderpas E, eds. Neonatal drug dosage guidelines. Vancouver, BC: Children’s NS Women’s Health Centre of British Columbia, 2009. Young TE, Mangum B. Neofax 2009: A manual of drugs used in neonatal care. care. 22th Ed. New York, NY: Thompson Reuters, 2009.
9-22
ACoRN
Ap A p énd én d i c e A
Instru nst rumento mento de Evalua Evaluació ción n Neonatal
Cada unidad debe tener una manera estandarizada de evaluar a los recién nacidos. Esta guía de evaluación es un instrumento opcional desarrollado para ayudar a los profesionales a completar la evaluación del examen físico y documentar los hallazgos. Las áreas a evaluar y los términos descriptivos están enumerados para guiar los registros en la historia clínica.
ACoRN
A-1
Apéndice A
A-2
ACoRN
Instrumento de Evaluación Neonatal
Secuencia
Signo de alerta
Áreas a evaluar
Respiratoria
Dificultad Dificultad
respiratoria * 1 Frecuencia Frecuencia respiratoria > 60 * Recibe Recibe asistencia respiratoria *
tipo de manejo de la vía aérea apoyo respiratorio frecuencia y esfuerzo respiratorio entrada de aire
Términos descriptivos
sonidos respiratorios forma y simetría torácica color de la piel oximetría de pulso requerimientos de oxígeno fosas nasales y coanas secreciones tratamientos gases en sangre radiografía de tórax medicaciones y efectos
Cardiovascular
Pálido, reticulado
o grisáceo * Pulsos débiles o tensión arterial baja * Cianosis que no responde al O2 Frecuencia cardíaca > 220 lpm
requerimientos de O2 (%) cánula nasal, halo, CPAP, tubo endotraqueal parámetros del respirador taquipnea, apnea, gasping tiraje, quejido, aleteo nasal Puntaje Respiratorio ACoRN sonidos respiratorios simétricos, rales húmedos, crepitaciones y sibilancias simetría del movimiento torácico, tórax en tonel presencia de fisura palatina o micrognatia (mandíbula pequeña) rosado, pálido, rubicundo, reticulado, grisáceo posición del tubo torácico, drenaje, burbujeo del aire respuesta a la manipulación, por ejemplo: aumento en los requerimientos de O2 secreciones espesas, fluidas, blanquecinas, claras, sanguinolentas
estado de conciencia color de la piel perfusión central y periférica temperatura de las extremidades pulsos tensión arterial tensión arterial en ambas extremidades superiores y
tratamiento con surfactante con mejoría o no en los sonidos respiratorio, expansión torácica y SpO2 dismorfias activo, excitado, somnoliento, letárgico rosado, rubicundo, pálido, reticulado, grisáceo, cianótico, oscuro relleno capilar en tórax y extremidades: lento, rápido extremidades calientes, frías pulso simétrico, lleno, saltón, débil, ausente, comparación entre los 4 miembros dificultad respiratoria mínima/ausente
una extremidad en frecuencia cardiaca,inferior ritmo y características choque de la punta precordio dispositivos de monitoreo test de hiperoxia transfusión de sangre / reposición de volumen hemoglobina, hematocrito radiografía de tórax medicaciones y efectos __________________________ _____________ _________________________ ________________________ ____________
sonidos respiratorios húmedos, rales desinterés o fatiga con la alimentación sudoración bradicardia/taquicardia localización del choque de la punta presencia de soplo (suave, fuerte), foco donde se ausculta con mayor intensidad actividad del precordio edema, fóvea ganancia/pérdida de peso tipo de hemoderivado/reposición de volumen, respuesta
1
Ver signos de alerta con * (Capítulo 1 , Capítulo 9)
ACoRN
A-3
Apéndice A
Secuencia
Signo de alerta
Áreas a evaluar
Neurológica
Tono Tono
anormal * Temblores Convulsiones *
nivel de conciencia actividad postura tono reflejos indicadores del desarrollo llanto convulsiones/ movimientos anormales fontanelas/suturas evidencia de traumatismo externo tratamientos estudios diagnósticos y de laboratorio medicaciones y efectos registro de las convulsiones planilla de puntaje de abstinencia neonatal
Términos descriptivos evidencia de traumatismo externo (como cefalohematoma, equimosis) despierto, dormido, dormido, irritable, fácilmente fácilmente excitable llanto agudo, enérgico, apagado activo, letárgico, estuporoso, hiperalerta
en flexión, flácido, hipertónico, hipotónico llenado/tensión de la fontanela: blanda, plana, llena, abombada suturas aproximadas, cabalgadas, separadas (distancia en mm) succión, deglución, arcada tipo de movimiento: temblorosos, trémulos, espasmos, movimientos de los ojos/boca, masticación, fasciculación de la lengua, mirada fija, nistagmo, convulsiones en pedaleo, duración, comienzo/propagación, suprimidas al sujetar, nivel de conciencia, cambios en la FC/TA/color, apnea, obstrucción respiratoria, otros signos bostezos, estornudos, congestión nasal, succión excesiva, regurgitación/vómitos en proyectil, deposiciones desligadas/acuosas medicaciones (fenobarbital, fenitoina, sedantes ) presencia /tipo de defecto lesión abierta, localización, tamaño, color, saco peritoneal abdomen distendido, blando, tenso, asas intestinales visibles, color sonidos intestinales en los cuatro cuadrantes circunferencia abdominal aspiración, volumen , color
Quirúrgica
Defecto
de la pared abdominal anterior Vómitos Vómitos o imposibilidad de deglutir Distensión abdominal Eliminación tardía de meconio o ano imperforado
integridad de la piel presencia de heridas, incisiones, petequias, eritemas, cicatrices turgencia cutánea, fontanela anterior, membranas mucosas, pérdida/ganancia de peso
medida de la circunferencia abdominal tratamientos balance de ingresos y egresos
deposiciones con sangre vómitos, en proyectil salivación excesiva, secreciones abundantes sofocación, tos, imposibilidad de deglutir membranas mucosas secas, fontanela anterior deprimida ictericia, palidez vendaje, tipo/localización, bolsa intestinal sonda naso/orogástrica, sonda Replogle, drenaje abierto/succión intermitente suave
A-4
ACoRN
Instrumento de Evaluación Neonatal
Secuencia
Signo de alerta
Áreas a evaluar
Manejo de Líquidos y Glucosa
Glucemia
< 47
mg/dl Riesgo de hipoglucemia No se alimenta o no debe alimentarse
líquidos/hidratación ganancia de peso/pérdida ingresos vs. pérdidas abdomen deposiciones/vómitos capacidad de alimentarse estado neurológico
catéteres/dispositivos de recolección tratamientos luminoterapia medicaciones y efectos
TermoRegulación
Infección
T
axilar < 36,3 o > 37,2°C * Riesgo aumentado de inestabilidad térmica Factores Factores
de riesgo para infección Signo Signo de alerta ACoRN * Deterioro Deterioro clínico
tipo de cuidado térmico temperatura ambiente comparación por tacto de la temperatura de cuerpo y extremidades tendencia de la temperatura axilar respiratorio cardiovascular neurológico distensión abdominal tendencia de la temperatura axilar sitios venosos/arteriales estudios diagnósticos hemograma cultivos medicaciones y efectos respuesta a la manipulación patrones de sueño/alerta estímulo ambiental presencia de dolor medicaciones y efectos compromiso en el cuidado del recién nacido esquema de visitas capacidad de expresar sentímientos y preocupaciones sistemas de apoyo necesidades de conocimiento creencias culturales
Familia Familia Equipo Equipo
de salud
tica/no elástica puede coordinar succión/deglución, reflejo de arcada no se prende, no succiona, descoordinado, sin interés no se despierta
servocuna/incubadora, camilla/cuna sobre/debajo/dentro del ambiente térmico recomendado anidado piel tibia/caliente/fría al tacto pálido, reticulado, rubicundo
presencia de inestabilidad térmica, apnea, bradicardia, letargia, intolerancia a la alimentación palidez, reticulado, cianosis, petequias rubicundez, eritema puntiforme dificultad respiratoria, apnea, taquicardia letárgico, irritable, mala actitud alimentaria lesiones de piel, excoriaciones, rubicundez, edema resultado del hemograma, cultivos medicaciones (por ejemplo, antibióticos, anti virales, antifúngicos)
nacido
Recién Recién
tipo de solución, volumen, vía, frecuencia líquidos totales balance de ingresos y egresos color de la orina (pálida, ámbar, oscura) deposiciones (blanda/dura/meconio /floja/ amarilla, marrón, verde, escasa, sanguinolenta) mucosa seca, fontanela deprimida, piel elás-
Apoyo
Términos descriptivos
tolerancia a la manipulación capacidad de auto-consolarse sobresaltos con el ruido, irritable con la manipulación incapacidad de alcanzar un sueño tranquilo muecas, llanto duerme entre comidas, se tranquiliza fácilmente efecto de la sedación (por ejemplo, morfina)
ACoRN
A-5
Ap A p én énd dice B Dest De streza rezas s para la Re Reanim animació ación n
Las destrezas para la reanimación descritos en este Apéndice son: 1. Administración de oxígeno libre 2. Ventilación manual 3. Intubación endotraqueal 4. Detector de CO2 exhalado 5. Máscara laríngea 6. Compresiones Torácicas 7. Acceso vascular de emergencia: cateterización de la vena umbilical 8. Acceso vascular de emergencia: acceso vascular intraóseo 9. Adrenalina 10. Expansión de volumen 11. Bicarbonato de sodio
ACoRN
B-1
Apéndice B
El proceso ACoRN considera al Programa de Reanimación Neonatal (PRN) de la AAP/ AHA1 como requisito previo porque: las destrezas que se enseñan en el PRN están integradas al ACoRN las destrezas que se enseñan en el PRN pueden ser necesarias para la reanimación de los bebes que enferman en cualquier momento después de su nacimiento. en algunos casos el proceso ACoRN, es la continuación a la reanimación neona
©AAP/AHA
tal. En este libro, el logo PRN indica las destrezas 2 que se enseñan en el Programa de Reanimación Neonatal de la AAP /AHA. Estas destrezas se incluyen en este Apéndice desde una perspectiva ACoRN, con el propósito de brindar una revisión rápida y una referencia. La revisión o finalización de este apéndice no es una actividad del Programa de Reanimación Neonatal de la AAP. El logo de ACoRN indica la revisión de las destrezas que no están o no fueron consideradas en la 4a Edición del Programa de Reanimación Neonatal de la AAP/AHA.
1 Kattwinkel J, Ed. Neonatal Resuscitation.Texbook. 5th Edition. American Academy of Pediatrics and American He Heart art Association, 2006. 2. Todos los diagramas del PRN reproducidos en ACoRN han sido cortésmente provistos por la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Asociación Americana del Corazón (AHA).
B-2
ACoRN
Destrezas para la Reanimación
Ad mi ni st rac ió n d e ox oxígen ígeno o a fflu lu jo li br e duran du ran te la l a rean reanim im aci ón ©AAP/AHA
Indicación
Cianosis central en un recién nacido que respira espontáneamente.
Objetivo
Incrementar la concentración de oxígeno inspirado. fuente de oxígeno al 100% y aire, mezclador de oxígeno/aire y medidor de flujo bolsa inflada por flujo, o máscara para oxígeno o tubo con oxígeno, en orden de preferencia o una bolsa inflada por flujo también se puede usar para administrar CPAP o ventilación oxímetro de pulso
Equipamiento
© AAP/AHA
Admin Ad min istr is tració ació n ddee oxíg eno d ur urant antee la rean imac ión: ió n: Bolsa inflada por flujo
Procedimiento
Complicaciones potenciales
Tubo con oxígeno
1. Ajustar el flujo de oxígeno a 5 L/minuto. 2. Administrar mezcla de aire/oxígeno hasta que el color del recién nacido se se torne rosado y ajustar gradualmente el oxígeno suplementario a la menor concentración en la cual el recién nacido permanece rosado. 3. Si la administración de oxígeno se prolonga más allá de 3 a 5 minutos utilizar simultáneamente un oxímetro de pulso, con el objetivo de lograr una SpO2 entre 88 a 95%. 4. Un mezclador de oxígeno y aire facilita el ajuste de la concentración del oxígeno inspirado a valores por debajo del 100%.
La SpO2 > 95% (hiperoxemia) aumenta el riesgo de daño por toxicidad del oxígeno, en los recién nacidos prematuros o a término. El flujo prolongado de oxígeno no humidificado ni calentado, puede desecar la mucosa respiratoria y enfriar al recién nacido.
ACoRN
Másca Máscara ra de oxígeno
B-3
Apéndice B
Ventil Ve ntil ación manual ©AAP/AHA
Indicaciones
Esfuerzo respiratorio ausente o inadecuado: apnea o gasping FC < 100 lpm
Objetivo
Administrar ventilación por presión positiva
Equipamiento
Procedimiento
fuentes de oxígeno y aire, mezclador de oxígeno/aire y medidor de flujo bolsa inflada por flujo (con manómetro), bolsa auto-inflable (con válvula de liberación de presión) con válvula de PEEP y reservorio de oxígeno adjunto, o reanimador con pieza en T mascara facial de tamaño adecuado sonda orogástrica oxímetro de pulso
1. Asegúrese que el sistema utilizado pueda administrar adminis trar oxígeno al 90–100%; conectar a una fuente fuente de oxígeno (a través de un mezclador para poder disminuir la concentración de oxígeno inspirado). 2. Regule el medidor de flujo a 5–10 L/minuto. 3. Controle el sistema por pérdidas, funcionamiento de la válvula liberadora de presión, pico máximo de presión, y adecuado ajuste de la válvula y del manómetro de presión. 4. Elija una máscara de tamaño adecuado. 5. Coloque la bolsa y mascara sobre la cara del recién nacido. 6. Ventile a una frecuencia de 40-60 respiraciones/minuto, con suficiente presión (15-20 cmH2O para pulmones normales; 20-40 cmH2O para pulmones rígidos). El primer indicador de ventilación adecuada es la mejoría en la frecuencia cardiaca.
7. Ausculte en el tórax la presencia de sonidos respiratorios respirator ios bilaterales. Observe el color del recién nacido y mida la frecuencia cardiaca. 8. Si la FC no mejora, controle si el sellado es inadecuado, reposicione la cabeza, succione si es necesario, abra un poco la boca, desplace la mandíbula, y luego vuelva a colocar la máscara facial. 9. Si el tórax todavía no se moviliza, considere una mayor presión inspiratoria. 10. Ajuste Ajuste la concentración de oxígeno inspirado para lograr una SpO 2 entre 88 B-4
ACoRN
Destrezas para la Reanimación
y 95%. 11. Si la ventilación con bolsa y máscara se necesita por más de algunos minutos, coloque una sonda orogástrica para descomprimir el estómago y aspirar su contenido. Complicaciones poenciales
Hiperventilación, que produce hipocarbia, disminución del esfuerzo respiratorio y del flujo sanguíneo cerebral. La alta presión de insuflación en la vía aérea aumenta la lesión pulmonar y el riesgo de pérdidas de aire, como el neumotórax. La distensión gástrica produce menor excursión del diafragma, expansión dificultosa de los pulmones y posible aspiración del contenido gástrico.
Intubación endotraqueal
© AAP/AHA
Indicaciones
Ventilación inefectiva con la técnica de bolsa y máscara Imposibilidad de mantener la vía aérea permeable Necesidad actual o previsible de ventilación prolongada Necesidad de aspiración endotraqueal Vía de instilación de ciertos medicamentos (por ejemplo, adrenalina, adrenalin a, surfactante) Para evitar la distensión gástrica en bebes con hernia diafragmática congénita o defectos en la pared abdominal anterior
Objetivo
Establecer un acceso directo a la tráquea
Equipamiento
fuente de oxígeno al 100%, mezclador de oxígeno/aire y medidor de flujo sistema de bolsa y máscara aparato de succión y catéteres (6, 8, 10, 12 Fr) laringoscopio manual ramas rectas del laringoscopio (tamaño 00, 0, 1) variedad de tubos endotraqueales y estiletes detector de CO2 exhalado tijera, cinta y estetoscopio oxímetro de pulso Tamaño del TE (mm DI) 2,5 3,0 3,5 3,5 a 4,0
Peso (g)
< 1000 1000 a 2000 2000 a 3000 > 3000
ACoRN
Edad Gestacional (semanas) < 28 28 a 34 34 a 38 > 38
B-5
Apéndice B
Procedimiento
1. Posicionar la cabeza del recién nacido en la línea media, con la nuca levemente extendida. 2. Encender la luz del laringoscopio. 3. Empuñar el laringoscopio con la mano izquierda, entre el pulgar y los primeros dos o tres dedos, con la hoja apuntando hacia el recién nacido. Mantener uno o dos dedos libres, para apoyar sobre la cara del recién nacido y proveer estabilidad. 4. Estabilizar la cabeza del recién nacido con la mano derecha. 5. Deslizar la hoja del laringoscopio sobre la lengua, por la línea media, y avanzar la hoja hasta que la punta se encuentre en la valécula, justo después de la base de la lengua. 6. Elevar la hoja del laringoscopio suavemente, arriba y adelante en la dirección hacia donde apunta el mango. 7. Visualizar los puntos de referencia anatómicos. La aspiración de secreciones puede favorecer la visualización. 8. Insertar el tubo endotraqueal por el lado derecho de la boca del recién nacido (para prevenir que el tubo endotraqueal bloquee la visión de la glotis) hasta que se encuentre a nivel de las cuerdas vocales (esperar la apertura de las cuerdas vocales, si se encuentran cerradas). 9. Observar la marca en centímetros a nivel de los labios. 10. Estabilizar la posición el tubo endotraqueal, y remover el estilete y el laringoscopio. 11. Conectar el detector de CO2 al tubo endotraqueal y luego al dispositivo de ventilación. 12. Iniciar la ventilación con presión positiva.
13. Confirmar la ubicación del tubo endotraqueal: se ve al tubo pasar entre las cuerdas vocales el detector de CO2 varía del color púrpura al amarillo la frecuencia cardiaca, el color y la saturación de oxígeno mejoran se ve la humedad dentro del tubo durante la espiración los sonidos respiratorios son simétricos en ambos lados el tórax asciende durante la ventilación 14. Asegure el tubo endotraqueal en su lugar. 15. La radiografía de tórax muestra la posición medio-traqueal, con el extremo del tubo a 1 cm por encima de la carina. 16. Ajustar la concentración de oxígeno inspirado para lograr la SpO S pO2 deseada, entre 88-95%
B-6
ACoRN
Destrezas para la Reanimación
Complicaciones potenciales
Localización inadvertida en el esófago. Traumatismo de los labios, encías, lengua, laringe/tráquea. Intubación del bronquio fuente derecho. Respuesta vagal en el momento de la intubación que provoca bradicardia. Dolor y malestar.
Notas
o o
La intubación requiere de dos personas: una para realizar el procedimiento y la otra para ayudar. Considere la premedicación antes de una intubación electiva o semi-urgente.
Ubicación correcta. Tubo en la tráquea por encima de la carina.
o o
Ubicación incorrecta. Intubación del bronquio fuente derecho (también se observa el catéter en la yugular interna derecha).
Detector de CO2 exhalado Indicaciones
Complemento de la intubación endotraqueal
Objetivo
Confirmar en forma rápida y confiable, que el tubo endotraqueal está ubicado en la tráquea.
Principios
El dióxido de Carbono (CO2 ), ), producido en el cuerpo durante el metabolismo celular, es conducido a través del sistema venoso hacia los pulmones. Allí, el CO2 difunde desde los capilares pulmonares hacia los alvéolos desde donde es exhalado.
ACoRN
B-7
Apéndice B
Se ha encontrado que la detección del CO2 espirado es el método más rápido y confiable para confirmar la posición endotraqueal del tubo. El detector de CO2 espirado se sitúa entre la conexión del tubo endotraqueal y el dispositivo de ventilación manual. El color del detector de CO2 espirado cicla desde el púrpura al amarillo con cada espiración y del amarillo al púrpura con cada inspiración. El rango de color comparado con un gráfico de referencia indica aproximadamente la concentración de CO2 en el volumen corriente espirado del recién nacido.
Aplicación
Cuando el recién nacido está intubado y el detector de CO 2 exhalado está colocado en su lugar, el color durante la espiración indica: Púrpura < 4 mmHg CO2 = el tubo endotraqueal no está en la tráquea (poco CO 2 presente) Marrón claro 50
Aumentar la frecuencia Aumentar la frecuencia si el pH < 7,25 si el pH < 7,25 Mantener PIP y Mantener PIP y frecuencia frecuencia Disminuir PIP Disminuir frecuencia
40-50 60%
Aumentar la PIP Aumentar PEEP Aumentar PEEP
El cuadro mencionado líneas arriba es solamente para fines de referencia; la guía para ajustes reales debe ser provista por un médico interconsultor experimentado, según se requiera.
C-16
O2 inspirado 50 a 60%
Los requerimientos de PIP elevadas, deben señalar la necesidad de descartar causas reversibles de inadecuado movimiento torácico tales como atelectasias, obstrucción del tubo endotraqueal por secreciones o neumotórax. La PEEP óptima para un recién nacido en particular o una determinada enfermedad, incrementa la compliance; sin sin embargo, poca o demasiada PEEP, pueden producir una disminución de la compliance . La lucha del recién nacido contra el respirador, puede indicar que se necesita ajustar la frecuencia para lograr sincronía con el esfuerzo respiratorio intrínseco del recién nacido. El del tiempo inspiratorio aumentar la con expansión torácicaincremento en recién nacidos de mayor peso ypuede en recién nacidos pulmones rígidos. Se debe disponer de un tiempo espiratorio suficiente para permitir una espiración completa y prevenir el atrapamiento aéreo. La concentración inicial de oxígeno puede ser alta para recién nacidos con enfermedad pulmonar. El destete debería producirse tan rápido como sea posible, mientras se mantiene la SpO 2 dentro de los rangos deseados. Para los nuevos respiradores disparados por el paciente, se debe instalar un sensor de flujo de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
ACoRN
Procedimientos
Bibliografía
American Physiological Society Society and ACCP-ATS Committee on Pulmonary Nomenclat Nomenclature. ure. Respiratory Care standard abbreviations and symbols. Resp Care 1997; 42: 637-642. Goldsmith JP, Karotkin Karotkin EH. Assisted Ventilation of the Neonate. Neonate. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2003.
Neumotórax – Transiluminación torácica Indicación
Deterioro respiratorio agudo después de excluir causas mecánicas (mal funcionamiento del respirador, obstrucción de la vía aérea o del tubo endotraqueal o desplazamiento del tubo endotraqueal)
Objetivo
Intentar la detección del neumotórax junto al paciente en menos tiempo que el necesario para una radiografía torácica.
Principios
Cuando se aplica un haz dirigido de luz de alta intensidad directamente sobre la pared torácica en un ambiente oscurecido, el aire libre en el tórax resplandece más intensamente y en un área mayor que el aire contenido en los pulmones. Cuando está presente un neumotórax, se ve a través de la piel un resplandor o halo rodeando la fuente de luz. El área de resplandor puede extenderse hasta la mitad del tórax. La presencia de un neumotórax unilateral se detecta más fácilmente por la asimetría de los límites de la luz entre los dos lados del tórax. El procedimiento de transiluminación es óptimo en los recién nacidos prematuros, donde la piel es más traslúcida y la pared torácica más delgada que en los recién nacidos a término.
Equipamiento
Procedimiento
un transiluminador de fibra óptica que provea luz fría dirigida de alta intensidad una manta para evitar la luz ambiente circundante
1. Oscurecer Colocar al recién nacido tanto en posición supina. 2. la habitación como sea posible y tapar la luz residual con una manta. 3. Observar la pared torácica mientras se apoya firmemente la fibra óptica contra el tórax del recién nacido en los siguientes sitios: línea media clavicular por arriba de la línea mamilar línea media axilar. 4. Comparar ambos lados del tórax.
ACoRN
Apéndice C
C-17
La transilumin ación a nivel de la línea me medioclavicul dioclavicul ar derecha (iz (izquierda quierda del dibujo ) muestra un halo grande comparado con la misma posici ón en la línea medio clavicular izquierda (centro del dibujo ). Debería verse la misma diferencia cuando s e compara la transilu minación de l a línea aaxilar Debería xilar anterior derecha (derecha del del dibu jo) con la de la línea axilar axilar anterior izquierda (no mostr ado).
Es fundamental que los dos lados del tórax sean comparados entre sí porque el patrón de transiluminación es afectado por el tamaño del recién nacido, el grosor de la piel, la presencia de edema, el brillo de la luz y la oscuridad de la habitación. Una discrepancia significativa y reproducible entre los dos lados del tórax usando una técnica similar es consistente con la presencia de un neumotórax.
Notas
Pueden ocurrir falsos negativos en la transiluminación torácica en presencia de un pequeño neumotórax unilateral o de un neumotórax bilateral debido a la falta de diferencia en la transiluminación entre los dos lados del tórax. La transiluminación durante la aspiración con agujas de un neumotórax ayuda a confirmar el drenaje de aire. Bibliografía
Rennie JM, Roberton NRC. A Manual of Neonatal Intensive Care. London: Arnold, 2002
Neumot Ne umot órax – IInserci nserci ón de un drenaje torácico tor ácico Indicación
Drenar un neumotórax o un derrame pleural
Principios
El aire o el líquido contenido en el espacio pleural constituyen lesiones ocupantes de espacio, reducen la capacidad del pulmón(es) para expandirse y por lo tanto, limitan el intercambio gaseoso, e impiden el retorno venoso al corazón. Un tubo torácico insertado a través de las costillas y conectado a un frasco sellado bajo agua es un medio óptimo para drenar aire libre, o líquidos acumulados en la cavidad pleural.
C-18
ACoRN
Procedimientos
Aplicación
Equipamiento
Generalmente un tubo torácico para drenar aire debe dirigir su extremo hacia el espacio pleural anterior mientras que para drenar líquidos debe dirigir su extremo hacia el espacio posterior. Esto es así porque el aire generalmente asciende a la parte anterior del tórax, mientras que los líquidos se ubican en la región basal. En un recién nacido el punto de entrada al tórax puede ser similar en ambos casos y se debe evitar el área mamilar.
guantes estériles, mascarilla, gorro y compresas estériles (mínimo en emergencias), bata hospitalaria
solución antiséptica
Procedimiento
lidocaína epinefrina jeringa deal1 1% ml ysin agujas 27 G para infiltrar lidocaína pinzas hemostáticas estériles, rectas y curvas bisturí y hojas para bisturí pinza de punta curva para cada tubo torácico insertado gasa estériles 4x4, parche oclusivo transparente, cintas impermeables y tijeras tubo torácico con trocar (tamaños 8, 10, 12 Fr.) caja de sutura sistema de drenaje torácico/dispositivo sellado bajo agua o válvula unidireccional
1. Preparar el sistema de drenaje torácico según las recomendaciones del fabricante y conectar el sistema de drenaje a la boca de aspiración en la pared; o preparar la válvula unidireccional para conectar al drenaje torácico. 2. Revisar la radiografía de tórax para confirmar la localización del neumotórax. 3. Asegurarse que el monitor cardiorrespiratorio cardiorr espiratorio esté conectado y que todos los cables y conectores hayan sido removidos del área de inserción del tubo torácico. 4. Posicionar al recién nacido con el lado afectado hacia arriba con un ángulo de 45 a 60 grados y colocar un rollo detrás de su espalda. 5. Elevar el brazo del recién nacido del lado afectado sobre su cabeza. 6. Localizar el cuarto espacio intercostal en la mitad de la línea axilar anterior (evitar el área mamilar). 7. Limpiar el área con la solución antiséptica e inyectar una pequeña cantidad de lidocaína al 1% intradérmica y subcutánea en el área de inserción justo por debajo del cuarto espacio intercostal. No inyectar más de 0,3 ml/kg de la preparación de lidocaína. 8. Colocarse gorro y mascarilla, cepillarse y vestir bata y guantes estériles. 9. Limpiar el área de inserción y el área circundante con solución antiséptica, asegurando que no gotee; permitir que la solución se seque y retirar luego con agua estéril (la solución antiséptica puede ser muy irritante y quemar la piel inmadura). 10. Cubrir el área con compresas estériles. 11. Hacer una incisión transversa de 0,5 cm de longitud a lo largo y por arriba de la quinta costilla. 12. Determinar la longitud necesaria de inserción del tubo (aproximadamente la distancia desde la incisión en la piel hasta el esternón). Identificar esta distancia en las marcas negras del tubo torácico.
ACoRN
Apéndice C
13. Insertar el tubo torácico usando una de las dos técnicas siguientes: Método de disección roma:
Remover el trocar del tubo torácico. Tomar una pequeña pinza curva hemostática e insertar la punta cerrada dentro de la incisión de la piel. Realizar disección roma del tejido subcutáneo y deslizar la pinza sobre la quinta costilla en el interior del cuarto espacio (siempre disecar sobre el borde de la costilla para evitar la lesión de la arteria intercostal que corre por debajo de cada costilla.
C-19
Con la pinza presionar y alcanzar el espacio pleural. Se puede oír el sonido de un chorro de airecuidadosamente o puede salir líquido. Avanzar el tubo torácico (sin el trocar) hasta la distancia predeterminada dirigiéndose hacia adelante y hacia el hombro opuesto del recién nacido
Utilización de un trocar:
C-20
Tomar una pequeña pieza de gasa y colocarla alrededor del tubo torácico (con el trocar en su lugar), asegurando la gasa con una pinza curva aproximadamente a 2 cm de la punta del tubo. Tomar una pinza curva hemostática pequeña, insertarla con la punta cerrada en la incisión de piel y realizar una disección roma del tejido subcutáneo. Insertar el tubo torácico con trocar dentro del túnel creado. La pinza cerrada sobre el tubo con el trócar dentro, prevendrá que el tubo penetre más allá de los 2 cm de profundidad. Cuando el tubo torácico ingresa dentro del espacio pleural, aflojar la pinza y remover el trocar de la punta del tubo torácico. Cuidadosamente avanzar el tubo torácico hasta la distancia predeterminada dirigiéndose hacia adelante y hacia el hombro opuesto del recién nacido. El trocar debe ser retirado a medida que avanza el tubo torácico. Se notará una condensación dentro del tubo torácico cuando se remueve el trocar.
ACoRN
Procedimientos
14. Pedir a un asistente que conecte el tubo torácico a la tubuladura del sistema de drenaje o a la válvula unidireccional, mediante un adaptador universal. Cubrir la conexión con cinta impermeable. 15. Asegurar Asegurar el tubo torácico con una sutura a la piel y firmemente fijada alrededor del tubo. Asegurar el tubo en el lugar sin tensionarlo mientras se fija. Cubrir el sitio de inserción con apósito oclusivo transparente estéril. 16. Encender la aspiración central. Cuando se utiliza un sistema sellado bajo agua, observar la aparición de un burbujeo suave en la cámara de control de succión. 17. Repetir la radiografía de tórax para asegurarse la localización adecuada del
tubo torácico y el drenaje del neumotórax o del derrame pleural.
Complicaciones potenciales
Notas
Los drenajes torácicos nunca deben quedar abiertos al aire. Una válvula unidireccional anexa al extremo libre del tubo torácico es el drenaje óptimo para el transporte de un recién nacido. La válvula permite drenar aire y líquidos fuera del tubo y previene la entrada de aire dentro del espacio pleural durante la inspiración.
Hasta en un 3% de los recién nacidos a término normales, se producen pequeños neumotórax espontáneos; generalmente se resuelven sin intervención.
Bibliografía
Punción del pulmón. Fístula broncopleural. Hemorragia. Ruptura de grandes vasos o de cámaras cardíacas. Localización incorrecta del tubo torácico fuera de la cavidad pleural.
MacDonald MG, Ramasethu J. Atlas of Procedures in Neonatology 3rd e ed. d. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
ACoRN
C-21
Apéndice C
Neumotórax – Aspiración con aguja Indicación
Neumotórax a tensión mientras se prepara la inserción de un tubo torácico.
Objetivo
La aspiración con aguja de un neumotórax es un procedimiento de emergencia usado transitoriamente, para descomprimir por poco tiempo un neumotórax a tensión.
Principios
Un neumotórax a tensión se produce cuando hay un escape o desgarro en el pulmón
y un efecto valvular que permite la entrada de aire al espacio pleural; produce limitación de la capacidad del pulmón ipsilateral para expandirse, desplazamiento del mediastino e impedimento del retorno venoso y de la función del pulmón contralateral. El neumotórax a tensión debe ser drenado en forma urgente para retomar una ventilación normal. La inserción de una aguja para drenar el lado afectado permite un alivio temporario de la tensión del neumotórax. La transiluminación puede confirmar el drenaje al igual que una rápida mejoría de los signos cardiorrespiratorios. Con el recién nacido en posición supina, el aire libre dentro del tórax se dirigirá hacia adelante. Para aspirar el aire hasta que se pueda colocar un tubo de drenaje, colocar una aguja tipo butterfly por delante, en el segundo espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular. El aire del se aspira jeringa con una llavetubuladura de tres vías. Luego decon la aspiración aire, semediante conecta una la aguja a través de una a un frasco agua estéril para mantener un sellado bajo agua hasta la colocación del drenaje torácico. A pesar que la aspiración con aguja es un medio útil para la inmediata liberación de tensión de un neumotórax, no es adecuado para el manejo a largo plazo. Se debe tener cuidado para asegurar que la aguja no se introduzca demasiado dentro de la cavidad torácica y cause daño pulmonar o vascular. La inserción de un drenaje torácico debe considerarse en todos los recién nacidos que requieren aspiración de un neumotórax con aguja. Equipamiento
guantes estériles y solución antiséptica lidocaína al 1% sin epinefrina (suele disponerse de tiempo para una infiltración local en la mayoría de las circunstancias) butterfly agujade calibre 21 ó 23 G o abocath calibre calibre calibre 18, 20, ó 22 G llave tres vías jeringa de 20 ml tubuladura de perfusión EV recipiente pequeño con agua estéril
C-22
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Procedimientos
Procedimiento
1. 2. 3. 4. 5.
Conectar la aguja butterfly a a la llave de tres vías, y ésta a la jeringa. Girar la llave de tres vías para asegurar que está abierta hacia la jeringa. Conectar la tubuladura a la abertura libre de la llave de tres vías. Colocar en posición supina al recién nacido. Identificar el segundo espacio intercostal, en la línea medioclavicular sobre el lado del tórax tórax donde se sospecha el neumotórax y limpiar el área usando gasa con alcohol. 6. Insertar la aguja butterfly perpendicular perpendicular al tórax justo por encima del borde de la costilla.
7. Aspirar con el émbolo de la jeringa el aire del neumotórax. 8. Cuando la jeringa está llena, cerrar la llave de tres vías hacia la aguja butterfly y vaciar la jeringa. 9. Estos pasos se pueden repetir hasta que el recién nacido mejore o no se aspire más aire. 10. Mientras se espera la colocación del tubo torácico, la aguja puede mantenerse en su lugar unida a un sistema sellado bajo agua colocando el extremo libre de la tubuladura en el frasco con agua. Complicaciones potenciales
Punción del pulmón insuflado provocando el desarrollo de un neumotórax. Punción de estructuras vasculares provocando hemorragias. Punción del hígado o intestino anormalmente ubicado dentro del tórax (por ej. hernia diafragmática congénita). Precaución: debe tenerse mucho cuidado cuando se expulsa el aire con la jeringa, asegurándose de no inyectarlo nuevamente dentro de la cavidad torácica.
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Apéndice C
Bibliografía
Bowman ED, Levi SM, S M, Presbury FE, McLean A.. Editors. Stabilization and transport of newborn infants and at-risk pregnancies. In Newborn Emergency Transport Service, 4th Edition, 1998. MacDonald MG, Ramasethu Ramasethu J. Atlas of Procedures in Neonatology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
C-23
Oximetría de pulso Objetivo
Principios
Determinar la necesidad de administrar oxígeno suplementario Evaluar la respuesta a un ambiente enriquecido con oxígeno y ajustar la concentración del oxígeno inspirado
El término saturación de oxígeno (SO2 ) ) indica la proporción de moléculas de hemoglobina que está transportando oxígeno. La oximetría de pulso estima la saturación arterial (SaO2 ) ) detectando las diferencias en el espectro de absorción de las hemoglobinas oxigenada y reducida, en el momento máximo de la pulsación arterial. Un sensor de oximetría consta de dos diodos que emiten luz con longitudes de onda específicas, una en la banda roja y otra en la infrarroja. La cantidad de luz transmitida a través del tejido (dedo, primer dedo del pie, pie, etc.) se mide con un fotodetector. El oxímetro de pulso informa la saturación de oxígeno computando las diferencias en la relación entre la absorción de las ondas roja e infrarroja durante la pulsación (SpO2 ). ). Los factores extrínsecos más comunes que interfieren con la oximetría de pulso incluyen tanto una señal demasiado pequeña (dificultad para identificar la pulsación arterial debido a una localización inapropiada del sensor o baja perfusión) o demasiado ruido (artificios por movimientos excesivos o ambiente muy iluminado). La onda de pulso representada en la pantalla y la señal de pulso audible deben coincidir con cada latido cardíaco para determinar si el oxímetro de pulso está detectando pulsos válidos o señales de interferencia. Las interferencias intrínsecas son provocadas por factores que afectan la absorción de la luz tales como una alta concentración circulante de carboxihemoglobina (SpO2 artificialmente alta) o metahemoglobina (SpO2 artificialmente baja).
C-24
ACoRN
Procedimientos
La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el oxígeno que la hemoglobina adulta, por lo que estará completamente saturada a PaO 2 más bajas. Equipamiento
Procedimiento
oxímetro de pulso con pantalla, señal audible y sistema de alarma sensores para oximetría de pulso un método para asegurar el sensor
1. Evaluar todo el equipamiento y asegurar el normal funcionamiento. 2. Los sensores de oximetría de pulso pueden ser reutilizables o descartables, para usar en un solo paciente. 3. Asegurar el sensor a la mano, pie o muñeca del recién nacido.
4. Asegurarse quedel el tejido sensoryesté adecuadamente alineado entreopuesto. la luz emitida sobre un lado el receptor (fotodiodo) en el lado Cuando el alineamiento es pobre el fotodiodo no detectará toda la luz transmitida a través del tejido y el oxímetro de pulso no funcionará adecuadamente. 5. Asegurar el sensor firmemente pero sin ajustarlo. ajustar lo. La excesiva presión puede impedir la circulación y afectar la lectura y/o provocar daño tisular en el sitio. El sensor deber ser desplazado a diferentes sitios cada 6 u 8 horas. 6. Programar los límites de alarmas alto y bajo para SpO 2 y frecuencia cardíaca. 7. Asegurarse que el oxímetro de pulso detecta un pulso adecuado comparando la frecuencia cardiaca registrada con el monitor cardiorrespiratorio. La frecuencia cardiaca detectada no debe diferir en más de 5 latidos por minuto. 8. Documentar la SpO2, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y estado actual (por ej.: llorando, durmiendo, despierto y tranquilo, alimentándose, sometido a algún procedimiento). 9. Asegurar que el rango de SpO 2 deseado esté bien documentado. En general la SpO2 se mantiene entre 88 a 95%. Las condiciones clínicas, las guías clínicas de la unidad o la preferencia del médico pueden llevar a elegir diferentes rangos de saturación. Bibliografía
Anderson CG, Benitz WE, Madan A. Retinopathy Retinopathy of prematurity and pulse oximetry oximetry:: a national survey of recent practices. J Perinatol. 2004 Mar; 24(3): 164-8. Clarke M. Oxygen saturation: what is the appropriate range in neonates? The Perinatal Newsletter 1996; 13(3): 3-4. Salyer JW Neonatal and pediatric pulse oximetry. Respir Care. 2003 Apr; 48(4): 386-96.
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Ap A p énd én d i c e D
Interpre nterpr etación de pruebas prueba s diagnóstica diagnóstic as
C-25
Las tres pruebas diagnósticas discutidas en este Apéndice son: 1. Gases en sangre 2. Hemograma y recuento diferencial 3. Radiografía de tórax
Apéndice D
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D-1
D-2
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Interpretación de pruebas diagnósticas
Interpretación de d e gase gases s en sangre Objetivos
Determinar la ventilación, oxigenación y estado ácido-base para ayudar en el diagnóstico y tratamiento.
Principios
El pH estima la carga total de ácidos en la sangre, que refleja mayormente la cantidad de CO2 disuelto, aunque puede también incluir ácidos metabólicos como el ácido láctico. La PCO2 indica si el pulmón remueve correctamente el CO2 desde la sangre
(ventilación). El déficit de bases, DB, estima cuánto ácido metabólico está presente en la sangre. El exceso de bases, EB, el valor negativo del DB, y el bicarbonato se usan también para describir el estado ácido-base. La presencia de una acidosis con pH ≤ 7,25 y PCO2 ≥ 55 es una indicación de ventilación inadecuada. La presencia de acidosis con pH ≤ 7,25 y DB > 8 se debe a excesiva pérdida de ion bicarbonato o a aumento de ácido láctico u otro ácido orgánico. Es una indianion gap ) y el ácido láctico arterial y venoso. cación de medir la brecha aniónica ( anion Las muestras arteriales, capilares o venosas son casi igualmente útiles para la determinación de PCO2, pH y DB. La PaO2 (presión arterial de O2 ) indica si el pulmón transfiere correctamente el oxígeno a la sangre (oxigenación) en relación a la concentración inspirada de oxígeno. La SpO2 puede utilizarse como una estimación continua de la oxigenación. Aplicación
Para el análisis de los gases en sangre se pueden usar muestras de sangre arterial, venosa o capilar; la elección depende de la posibilidad de obtener una muestra muestra así como del propósito primario que motiva el estudio. La muestra de sangre arterial es necesaria cuando se requiere un valor de PO2. Las muestras capilares o venosas nunca son adecuadas para evaluar la PO2. El uso de la oximetría de pulso para monitorear la saturación de oxígeno en los recién nacidos ha disminuido la necesidad de determinar la PO2 arterial para evaluar la oxigenación. La muestra capilar es la determinación más usada en los recién nacidos cuando no es posible o deseable tomar una muestra arterial. La precisión de las muestras capilares para determinar el pH depende de la buena perfusión del sitio del cual se obtiene la muestra (en el RN se usa el talón). Una muestra tomada de un área pobremente perfundida resultará en un falso pH bajo. Se puede minimizar este efecto calentando el talón para promover la vasodilatación y el flujo arterial (arterialización). En situaciones donde la perfusión periférica es pobre, los gases venosos darán una estimación mejor del estado ácido-base.
ACoRN
D-3
Apéndice D
En los recién nacidos que necesitan estabilización, estabil ización, los resultados de cada parámetro pueden estar aumentados, disminuidos o dentro del rango generalmente aceptado como valor normal: PH PCO2
Disminuido
Normal
Aumentado
< 7,35 acidosis
7,35 a 7,45
> 7,45 alcalosis
< 35mmHg hipocapnia alcalosis respiratoria hiperventilación
35 a 45 mmHg
> 45mmHg hipercapnia acidosis respiratoria hipoventilación
Déficit de base PaO2
< 0 mmol/L alcalosis metabólica exceso de buffer
0a4
> 4 mmol/L acidosis metabólica déficit de buffer
< 50mmHg hipoxemia
50 a 80 mmHg
> 80mmHg hiperoxia
Los gases en sangre son considerados consi derados satisfactorios en caso de enfermedad respiratoria aguda cuando el pH es de 7,25 a 7,40 y la PCO 2 es de 45 a 55 mmHg.
Interpretación
Paso uno: determinar el pH como normal, disminuido (acidosis) o aumentado (alcalosis). Paso dos: determinar el tipo primario de acidosis o alcalosis. alcalosis .
pH
PCO2
Déficit de base
Interpretación
Disminuido
Aumentado
Normal
Acidosis respiratoria
Disminuido
Normal
Aumentado
Acidosis metabólica
Aumentado
Disminuido
Normal
Alcalosis respiratoria
Aumentado
Normal
Disminuido
Alcalosis metabólica
Paso tres: evaluar la oxigenación arterial (SPO2 o PO2 ) ) para clasificarla como
normal, aumentada (hiperoxia) o disminuida (hipoxemia). Notas
La
mayoría de los problemas problemas del sistema ácido-base en los recién nacidos resultan de una función pulmonar inadecuada, que lleva a la acidosis respiratoria. Si existe acidosis metabólica, el objetivo es dar soporte al sistema que la pueda estar ocasionando. Lo más frecuente es que se deba a insuficiencia circulatoria.
D-4
ACoRN
Interpretación de pruebas diagnósticas o
Bibliografía
Aunque el tratamiento generalmente generalmente busca alcanzar el rango aceptado como normal, la PCO2 y la PO2 deseadas pueden ser más altas o más bajas según la situación clínica específica.
Brouillette RT, Waxman DH. Evaluation of the newborn’s newborn’s blood gas status. Clin Chem 1997;43:215-221. Shapiro BA, Penuzzi WT, Templin Templin R. Clinical Application of Blood Blood Gases. 5th ed. Toronto, Ont: Mosby; 1994.
Hemog He mograma rama comp leto y recuento diferencial
La hemoglobina/hematocrito se debe controlar en los recién nacidos que están pálidos o pletóricos, o cuando se sospecha pérdida de sangre. Cuando se sospecha infección debe solicitarse un hemograma completo con recuento de leucocitos y fórmula.
Indicaciones
El recuento de plaquetas debe realizarse en presencia de hemorragia, o ante la posibilidad de una infección. Objetivos
Evaluar los índices hematológicos en recién nacidos de riesgo o enfermos.
Principios
El hemograma contiene información relacionada con: glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas. Los glóbulos rojos contienen la hemoglobina que transporta el 97 a 98% del oxígeno contenido en la sangre. La concentración de hemoglobina mide la cantidad de hemoglobina contenida en cada volumen de sangre. El hematocrito mide el volumen relativo de glóbulos rojos en una muestra centrifugada de sangre entera.
Los glóbulos blancos son parte p arte del inmunológico corporal. Las plaquetas son componentes quesistema participan en la l a coagulación.
Para realizar el hemograma se pueden usar muestras de sangre arterial, venosa o capilar. El hematocrito es más alto en las muestras capilares que en las venosas o arteriales.
Aplicación
ACoRN
D-5
Apéndice D
Rangos normales para recién nacidos a término en las primeras 12 horas de vida (muestra capilar) Valor medio ± DE
Rango
Hemoglobina (g/L) Hematocrito (%)
193 ± 22 61,0 ± 7,4
150 a 220 45 a 66
Total de leucocitos x 109/L Total de neutrófilos x 109/L Neutrófilos inmaduros (en cayado) x 10 9/L Relación inmaduros/total de neutrófilos (I/T)
24,0 ± 6,1 15,6 ± 4,7 2,5 ± 1,8 0,16 ± 0,10
16,2 a 31,5 6,0 a 26,0 0,7 a 4,3 0,05 a 0,27
9
Plaquetas x 10 /L
150 a 350
Interpretación
Hemoglobina/hematocrito:
Varían con la edad postnatal y con la edad gestacional. La hemoglobina y el hematocrito normalmente aumentan en las primeras 12 horas debido a hemoconcentración y luego disminuyen gradualmente. Alrededor de la cuarta semana de vida, la hemoglobina de un recién nacido a término, cae a una media de 110 g/L (tan bajo como 70 g/L en recién nacidos de bajo peso al nacer). Los recién nacidos prematuros tienen hemoglobina más baja al nacer La hemoglobina en g/L para niños nacidos entre las l as 23 y 31 semanas de gestación durante el primer día, varía de 145 ± 16 a 162 + 17 (media ± DE).
o
o
El hematocrito correspondiente (%) es 43,5 ± 4,2 a 48,0 ± 5,0.
Recuento de leucocitos:
El recuento de leucocitos también aumenta durante las primeras 12 horas y luego disminuye. El rango normal durante el primer mes de vida es 5 a 15 x 109/L. Durante los primeros días de vida, el recuento de leucocitos en el hemograma se debe realizar en forma manual, debido a que los conteos automáticos son poco confiables. En recién nacidos con infección sistémica bacteriana, el recuento de leucocitos puede estar aumentado, disminuido o normal. El recuento de neutrófilos puede estar aumentado, disminuido o mostrar un número aumentado de neutrófilos inmaduros o en cayado (desviación a la izquierda). Una desviación a la izquierda se refleja por un aumento de la relación entre los neutrófilos inmaduros i nmaduros y los neutrófilos totales (I/T). Los hallazgos sugestivos de infección bacteriana son: 9 leucopenia (< 5 x 10 /L) 9 neutropenia (< 2 x 10 /L) la neutropenia en neonatos es altamente significativa y puede ser el primer indicio de infección. Índice I/T > 0,25 9 trombocitopenia (< 100 x 10 /L) es altamente significativa.
o
D-6
ACoRN
Interpretación de pruebas diagnósticas
Plaquetas:
El tiempo de sangría está prolongado en recién nacidos trombocitopénicos, particularmente en aquellos con recuentos plaquetarios menores a 100 x 109/L. La trombocitopenia puede deberse a diversas causas, incluyendo sepsis, trastornos de coagulación e infección intrauterina crónica del grupo TORCH. ¡Precaución!
El recuento de glóbulos blancos y el conteo diferencial no es un indicador confíable de sepsis bacteriana. La decisión de tratar la sepsis en recién nacidos enfermos es una decisión clínica. No se debe retrasar el tratamiento antibiótico en espera de los resultados de leucocitos, recuento diferencial, o relación neutrófilos inmaduros/totales.
La interpretación del hemograma debe considerar las circunstancias clínicas del recién nacido. Por ejemplo, el estrés puede causar un incremento en el número de células blancas InmaIn maduras (desviación a la izquierda) un bebe nacido de una madre con síndrome HELLP (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas, disminución de plaquetas), o con marcada restricción del crecimiento intrauterino puede tener neutropenia y trombocitopenia por algunos días.
Notas
Bibliografía
Alur P, Devapatla SS, SS, Super DM, Danish Danish E, Stern T, Inagandla Inagandla R, Moore JJ. JJ. Impact of race and gestational age on red blood cell indices in very low birth weight infants. Pediatrics 2000; 106: 306-10. Fanaroff AA, Martin RJ, Eds. Neonatal-perinatal medicine: Diseases of the fetus and infant, 7th Ed. 2002. Mosby Inc. Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR, Browne R. The neonatal blood count in health and disease: I. Reference values for neutrophilic cells. J Pediatr 1979; 95: 89-98. Mouzinho A, Rosenfeld CR, Sanchez PJ, Risser R. Revised reference ranges for circulation neutrophils in very-low-birth-weight infants. Pediatr 1994; 94: 76-82.
Interpretación de d e la ra radiog diog rafía de tórax Objetivo
Contribuir en el diagnóstico de condiciones respiratorias y cardíacas.
Principios
La película radiográfica es transparente, antes de que se tome una imagen, y se ve blanca en el negatoscopio. Cuando se toma una radiografía, los rayos X pasan a través del tejido estudiado para llegar a la película (placa radiográfica). Cuantos más rayos X puedan atravesar el tejido, más oscura se verá el área en la radiografía. Si un objeto tiene baja densidad, como un pulmón ventilado, gran parte de la radiación X emitida pasará hacia el film, y la imagen aparecerá negra. Si un objeto es denso, como por ejemplo un hueso, menos rayos X alcanzarán la película radiográfica, y la imagen aparecerá blanca.
ACoRN
D-7
Apéndice D Aplicación
Las estructuras anatómicas vistas en una radiografía pueden identificarse por su densidad característica. Hay cinco densidades radiográficas en orden creciente de luminosidad: aire, grasa, líquido, hueso y metal. Los pulmones aparecen oscuros (“densidad aire”) porque están llenos de aire, mientras el corazón, compuesto principalmente por agua, es más luminoso que los pulmones (“densidad líquida”).
Interpretación
1. Controlar los rótulos con el nombre del recién nacido, la fecha y hora en que fue tomada la placa y los marcadores de derecha/izquierda. 2. Evaluar la calidad general de la radiografía. si la imagen está centrada (la extremidad media de las clavículas debe estar equidistantes de las apófisis espinosas de las vértebras) la penetración o exposición de toda la placa (exposición excesiva o insuficiente) 3. Identificar objetos exteriores en la radiografía. electrodos de ECG
tubo endotraqueal: ver la ubicación y la posición de la punta del tubo en relación a la carina catéter AU o VU: ver la ubicación y la localización de la punta del catéter sonda oro o nasogástrica/drenaje torácico: ver la ubicación y la localización de la punta del catéter 4. Identificar las estructuras anatómicas comenzando desde el centro de la radiografía hacia los bordes. 5. Buscar anormalidades en cada una de las siguientes zonas: mediastino tráquea, bronquios fuentes derecho/izquierdo arco aórtico y aorta descendente arterias pulmonares derecha/izquierd derecha/izquierdaa silueta cardíaca: tamaño y forma, bordes cardíacos derecho e izquierdo (la relación entre el diámetro cardíaco y el diámetro torácico es normalmente < 0,6) timo esófago (no se ve normalmente a menos que contenga una sonda oro o nasogástrica radio-opaca) campos pulmonares tejido pulmonar: debe extenderse completamente hasta la pared torácica la mayoría de las condiciones que afectan el tejido pulmonar desplazan al aire del alvéolo, resultando en anormalidades a menudo descritas como granuloso, en parches, a burbujas, algodonoso, esmerilado, moteado y velado cisura mayor: separa el lóbulo superior del lóbulo medio derecho patrón pulmonar vascular pared torácica huesos, incluyendo las clavículas y los doce pares de costillas tejidos blandos diafragmas hemidiafragma derecho desplazado hacia arriba por el hígado en inspiración, ambos hemidiafragmas en general están a nivel de la 9a costilla senos costofrénicos: deben aparecer claramente definidos
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
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Interpretación de pruebas diagnósticas
evaluar debajo del diafragma la presencia de aire libre abdomen superior posición de la cámara gástrica
o
o
clavícula tráquea escápula
arco aórtico arteria pulmonar
