Acidentes Em Soldagem

SMS DDQSMS 08/06/2005

LENTES DE

Dois acidentes registrados recentemente dão conta de um fenômeno desconhecido de extrema gravidade.

Na empresa Deaqueane Eletric, um operário, ao fechar uma chave, produziu uma centelha elétrica.

Um funcionário da Cia, UPS, ao levantar sua máscara protetora para melhor posicionar um eletrodo, tocou inadvertidamente o metal a ser soldado, produzindo desta forma um arco voltaico.

“OS DOIS HOMENS USAVAM REGULARMENTE LENTES DE CONTATO”.

Ao fim do período de trabalho, voltaram para casa. Quando, porém, tentaram tirar suas lentes, tiveram uma horrível surpresa:

JUNTO COM ELAS, FORAM REMOVIDAS AS CÓRNEAS DOS OLHOS DE AMBOS.

Resultado da tragédia:

CEGUEIRA PERMANENTE.

Acontece que o arco voltaico gera micro-ondas que, por sua vez, secam instantaneamente o fluído natural que fica entre o olho e a lente, fazendo com que esta se cole irremediavelmente à córnea. Uma vez que tal trauma não acusa dor de espécie alguma, o acidentado só se dá conta da lesão provocada ao tentar extrair suas lentes de contato.

Como esse fenômeno era completamente desconhecido nenhum órgão de segurança e saúde possui regulamentos acerca da matéria, embora já estejam em curso cuidadosas investigações, bem como medidas preventivas para lidar com os resultados.

Enquanto tais regulamentos não vêm, nem se apresenta a oportunidade de discutir o assunto numa reunião técnica de seu Serviço de Segurança, recomendamos ao pessoal potencialmente sujeito à exposição a centelhas elétricas que “não usem lentes de contato” em hipótese alguma durante o serviço.

FIM

ACCIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, Perú 20/Febrero/1999 MODULE A3

Antecedentes

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MODULE A3

Experiencia de la compañía: 19 años (gammagrafía) 1882: un caso de robo de una fuente de gammagrafía Fuente radiactiva involucrada: entró al país sin previa notificación a la Autoridad reguladora

Síntesis del accidente    

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¿Donde ocurrió?

Emplazamiento en construcción de una central hidroeléctrica en Yanango Distancia de Lima: 300 km., al este Distrito: San Roman, Dpto de Junín

¿Qué sucedió?

Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos demora esta operación) No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un destornillador

MODULE A3

Características del equipo Cierre Cierrede de seguridad seguridad de dela lafuente fuente

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Marca: SPEC T-2 Actividad. Máx.: 3.7 TBq Radionúclido: Ir192 Actividad.:1.37 TBq (en la fecha del accidente)

MODULE A3

Síntesis del accidente

 Liberación de los tornillos Liberación de los tornillos

del delcierre cierrede deseguridad seguridad  La fuente puede quedar libre La fuente puede quedar libre MODULE A3

Síntesis del accidente (cont.) 

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MODULE A3

4:00 pm: Un trabajador (soldador) en el emplazamiento, por desconocimiento, recoge una fuente de gammagrafía 192Ir abandonada dentro de una tubería La guarda en su bolsillo trasero de su pantalón

Síntesis del accidente (cont.) 

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El soldador continúa trabajando con la fuente en el pantalón (6 horas) Estuvo acompañado por un ayudante a una distancia promedio de 1.5 m A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma un ómnibus para su domicilio (sentía dolor en su pierna derecha)

MODULE A3

Síntesis del accidente (cont.) 

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Durante el viaje (30 minutos) estuvo acompañado por 15 personas (a una distancia entre 0.5 - 2 m) El enrojecimiento de la piel lo asocia a una picada de insecto Se aplica compresas calientes La esposa estuvo sentada sobre el pantalón con la fuente (5 - 10 minutos) mientras lactaba a su bebé (18 meses de edad)

MODULE A3

Síntesis del accidente (cont.)

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Otros dos niños (7 y 10 años) dormían cerca de la fuente (2 - 3 metros) durante 2 horas 11:00 pm: retira su pantalón con la fuente fuera del cuarto

MODULE A3

Síntesis del accidente (cont.) 

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10:30 pm: el operador realiza una gammagrafía. El detector de radiaciones no registra indicaciones. Asume que el equipo de medición estaba defectuoso 10:30 pm: el operador se retira a cenar 12:00 pm: entra dentro de la tubería, revisa el equipo de gammagrafía y telemando, detecta que los tornillos del

equipo y la fuente no se encontraba MODULE A3

Síntesis del accidente (cont.)

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MODULE A3

Se inicia la búsqueda de la fuente radiactiva Localizan al soldador en su casa (21 de febrero, 01:00 am) El soldador sale de su residencia con la fuente radiactiva en la mano

Síntesis del accidente (cont.) 

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El operador le golpea la mano y lanza la fuente a la calle Coloca una piedra encima de la fuente y mantiene el área vigilada Se procede a la recuperación de la fuente. Es colocada en un contenedor (se emplea una plancha de hierro de espesor 2”)

MODULE A3

¿Qué se hizo?  

MODULE A3

Inicialmente, se hospitalizó en el Centro de Lucha contra el Cáncer, de Lima. Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al Centro de Tratamiento de Quemaduras Graves del Hospital Militar “Percy de Claart”, Francia)

Consecuencias  Sobreirradiación: 1 persona  Exposición: 18 personas

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Efectos Efectosen enlalapierna pierna (13:00 h, 21/02/99 (13:00 h, 21/02/99) )

MODULE A3

Lesión Lesión16 16días días después del después del accidente accidente (8/marzo/99) (8/marzo/99)

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Efectos Efectosen enlalapierna pierna (70 (70días díasdespués despuésdel del accidente; 3/mayo/99 accidente; 3/mayo/99) )

Consecuencias

 Amputación de la Amputación de la

pierna pierna(18/octubre/99) (18/octubre/99)

MODULE A3

 Infección severa Infección severa

(14/diciembre/99 (14/diciembre/99))

Lecciones aprendidas ORGANIZACIÓN DEL TITULAR No implementados los procedimientos de la compañía (ausencia de cultura de seguridad en la gerencia de la compañía) La inspección de la fuente y las mediciones para garantizar la seguridad no fueron adecuadas. Falta de entrenamiento y cualificación de los operadores de radiografía. radiografía 

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MODULE A3

Lecciones aprendidas

DE LAS AUTORIDADES NACIONALES La evaluación de las solicitudes de autorizaciones e inspecciones deben ser realizadas por un equipo con experiencia y entrenado (es conveniente emplear TECDOC-1113)

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MODULE A3

Lecciones aprendidas COMUNIDAD MÉDICA Incertidumbres con la estimación de la dosis: 

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estuvieron basadas en los efectos biológicos observados.

El tejido necroso amputado fue botado (puede ofrecer información adicional para la estimación de la dosis a personas expuestas a altas dosis)

MODULE A3

ACCIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, Perú 20/Febrero/1999 MODULE A3