accidentes electricos en quirófano

ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 36-401-A-10

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Accidentes eléctricos en el quirófano C. Colavolpe M. Duch

Los accidentes eléctricos en el quirófano tienen plena actualidad [15, 30, 52] y afectan tanto a los pacientes como al personal [46]. Encabezados por las quemaduras, las complicaciones cardíacas y el riesgo de explosión, implican la responsabilidad conjunta del personal médico, el personal técnico y las instituciones [14]. El anestesiólogo-reanimador debe conocer sus mecanismos de aparición y sus manifestaciones, las medidas de protección de las instalaciones y equipos biomédicos, así como las reglas elementales de seguridad eléctrica. Este capítulo pretende actualizar las revisiones generales a las que se puede remitir el lector [5, 6, 18-20, 22, 29, 53].

Corriente eléctrica

© Elsevier, París

Una corriente eléctrica corresponde a un desplazamiento de un conjunto de electrones libres a través de un conductor que le opone una cierta resistencia (R), como efecto de una fuerza electromotriz o tensión (U). La intensidad (I) es la cantidad de electricidad (Q) que atraviesa el conductor por unidad de tiempo. Una relación fundamental, la ley de Ohm [U = R x I], vincula la tensión U (en voltios, V), la intensidad I (en amperios, A) y la resistencia del conductor R (en ohmios, Ω). Cualquier modificación de uno de estos parámetros repercute sobre los otros dos y, a tensión constante, la intensidad y la resistencia varían en sentido contrario. El paso de una corriente por un conductor de resistencia (R) produce una liberación de calor por el efecto Joule. La cantidad de calor liberada (Q) expresada en julios, es proporcional al cuadrado de la intensidad, a la duración del paso de la corriente y a la resistencia del conductor [Q = RI2t]. Si el flujo de los electrones se efectúa siempre en el mismo sentido, se trata de una corriente continua; si el flujo se invierte a intervalos regulares se denomina corriente alterna. Dicha corriente se caracteriza por su frecuencia (f) expresada en hertzios (Hz). La corriente doméstica tiene una frecuencia de 50 Hz y una tensión de 220 voltios. En un circuito atravesado por una corriente alterna, la resistencia opuesta al flujo de los electrones se denomina impedancia (Z) y se expresa también en ohmios. Dos conductores paralelos separados por un aislante constituyen una capacidad, que tiene la propiedad de acumular una carga eléctrica y restituirla al circuito. La capacitancia (C) —expresada en faradios— que mide esta aptitud, es directamente proporcional a la superficie de los conductores e inversamente proporcional a la distancia que los separa. Una capacidad tiene una impedancia [Z = 1/(2πfC)], inversamente proporcional a la frecuencia de la corriente; aumenta a bajas frecuencias (50 Hz) pero desciende a las frecuencias altas (a partir de 100 000 Hz) utilizadas en la

Christian COLAVOLPE: Praticien hospitalier, anesthésie-réanimation, département d’anesthésie-réanimation (Pr G François), Michel DUCH: Ingénieur biomédical. Hôpital d’adultes de la Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5.

electrocirugía. Cualquier equipo eléctrico atravesado por una corriente alterna puede generar, en su armazón metálico o masa normalmente aislada, una corriente por efecto capacitativo. Esta corriente, resultante de un defecto de aislamiento, se denomina corriente de fuga. Una corriente alterna que atraviesa un conductor creado en el espacio de un campo magnético puede inducir una corriente en un circuito próximo. Esta propiedad, aplicada en un transformador de aislamiento, permite, a partir de una corriente circulante en un circuito, denominado primario, inducir una corriente en un segundo circuito, denominado secundario, sin que ambos circuitos tengan conexiones directas. Por comodidad, se utilizará indistintamente el término corriente de defecto (corriente resultante de un defecto de aislamiento o del paso a través del aislamiento) y el de corriente de fuga (corriente que fluye en un circuito eléctricamente sano, hacia tierra o hacia elementos conductores). Finalmente, se entenderá por tensión de contacto la diferencia de potencial entre dos elementos conductores a los que accede simultáneamente un sujeto.

Efectos de las corrientes eléctricas Conviene distinguir los efectos de la aplicación de una corriente sobre un tejido dado de los efectos sobre el organismo humano.

Efectos sobre los tejidos biológicos Según el tipo de corriente eléctrica y el tejido atravesado, se pueden observar tres efectos. — El efecto térmico deriva del efecto Joule y predomina con corrientes alternas de alta frecuencia (AF). El calentamiento depende de la impedancia específica del tejido atravesado, de la intensidad de la corriente y del tiempo de aplicación. — El efecto farádico se ejerce sobre las células (músculos, nervios) cuya actividad eléctrica es alterada por las corrientes alternas de frecuencia baja y media (10 Hz a 10 kHz). — El efecto electrolítico provoca, en el tejido atravesado, un desplazamiento de los iones. Predomina con las corrientes continuas y con las corrientes alternas de baja frecuencia (BF). página 1

Efectos sobre el organismo humano Los efectos térmicos y cardíacos de las corrientes dan origen a la mayoría de los accidentes eléctricos observados en el ámbito de un quirófano. Efectos térmicos Puede producirse una quemadura cuando la cantidad de corriente por unidad de superficie, o densidad de corriente, es tal (> 100 mA/cm2) que se sobrepasa la capacidad del flujo sanguíneo capilar para disipar el calor. Normalmente la temperatura por encima de la cual aparece una quemadura es de 42 °C. Este valor se reduce, y por tanto el riesgo de quemadura aumenta, en caso de reducción de la circulación en el punto de contacto (vasoconstricción, estado de shock, etc.) o en caso de hipotermia, todas ellas circunstancias comunes durante el período operatorio. Efectos cardíacos El riesgo cardíaco durante la aplicación de una corriente eléctrica a un organismo humano está encabezado por la fibrilación ventricular (FV). La intensidad de la corriente susceptible de determinar una FV está en función de su punto de aplicación. Es necesario un macroshock (intensidad del orden de 50-100 mA y frecuencia de 50 Hz) si el contacto se produce en la piel o en un órgano situado a distancia del corazón; basta con un microshock de 100 µA cuando el contacto se realiza directamente en el corazón. El umbral de fibrilación calculado en pacientes de cirugía cardíaca es variable de un sujeto a otro, y puede disminuir a 50 µA cuando el electrodo está en contacto con el endocardio [54]. A título de comparación, un marcapasos genera una corriente de intensidad comprendida entre 0,1 y 10 mA.

Factores de riesgo Existen factores relacionados con la corriente (intensidad, frecuencia) y sus características de aplicación (duración, trayecto) que modifican el riesgo. Intensidad En el cuadro I se recuerdan los efectos clínicos de la corriente eléctrica en función de su intensidad. Normalmente la piel opone a la corriente una resistencia elevada, del orden de 100 000 Ω, que disminuye considerablemente (1 000 Ω) si está húmeda. Esta situación es frecuente en el quirófano: utilización de antisépticos líquidos, presencia de sangre u orina. La disminución de la impedancia cutánea se acompaña de una elevación de la intensidad [I = U/R] de la corriente. Por tanto es preferible utilizar tensiones bajas, para que cuando la resistencia de la piel disminuya, la intensidad no pueda sobrepasar un umbral dado, potencialmente peligroso. Frecuencia El corazón es especialmente sensible a las corrientes de frecuencias comprendidas entre 40 y 200 Hz que ejercen sus efectos farádicos. Por encima de 100 kHz sólo subsiste el riesgo de quemadura. A igual intensidad, una corriente continua es menos peligrosa que una alterna; una corriente alterna de 100 mA tiene efectos similares a los de una corriente continua de 3 A. Pero no por ello se puede llegar a la conclusión de que las corrientes continuas son inocuas. Duración de la aplicación El riesgo térmico [W = RI2t] y el cardíaco aumentan con la duración del contacto. Si es prolongado, puede producirse una FV a través de extrasístoles ventriculares que disminuyen el umbral de fibrilación. Cuando es breve, el riesgo depende del momento de su aparición respecto al ciclo carpágina 2

Cuadro I.– Efectos clínicos de la aplicación al hombre de una corriente alterna de 50 Hz en función de la intensidad, según Barriot y Paradis [3]. Intensidad de la corriente

Efectos en el hombre

1 mA

Pinchazo ligero en el punto de contacto, umbral de percepción

5 mA

Dolor sin contracción muscular

10 mA

Contracción muscular que cede al interrumpir el contacto

20 mA

Riesgo de tetanización del diafragma que cesa al suspender del contacto

50 mA

Posibilidad de fibrilación ventricular que no cede al interrumpir el contacto

2A

Inhibición de las estructuras nerviosas situadas en el trayecto de la corriente

díaco (período refractario parcial que corresponde a la onda T del electrocardiograma). Durante la anestesia, un contacto puede pasar totalmente desapercibido y se puede revelar por manifestaciones cardíacas o por la constatación de una quemadura, en general tras la intervención. Trayecto El riesgo cardíaco aumenta cuando el corazón se sitúa en el trayecto de la corriente o cuando ésta se aplica directamente en el miocardio.

Mecanismos y medidas de prevención de los accidentes eléctricos Las formas de aparición de los accidentes eléctricos y los métodos utilizados para prevenirlos están íntimamente relacionados.

Mecanismos Se suele distinguir los accidentes eléctricos relacionados con los macroshocks de los resultantes de microshocks. Electrización por macroshocks Un sujeto sufre un shock eléctrico cuando está en contacto con dos puntos de un circuito atravesado por una corriente; entonces se comporta como una resistencia incluida en el circuito (fig. 1). El contacto puede ser directo —con «cualquier elemento conductor normalmente destinado a la conducción de la energía eléctrica»— o indirecto, a través de una masa —«cualquier pieza metálica normalmente aislada de las partes bajo tensión, pero susceptible de ser puesta accidentalmente en contacto eléctrico, si fallan las medidas tomadas para aislarlos»—. La eventualidad de un contacto directo afecta más concretamente al personal médico o técnico cuando se realizan manipulaciones, en ocasiones imprudentes, de aparatos o cables eléctricos. Los accidentes que atañen a los pacientes se producen esencialmente por defectos de aislamiento. Las corrientes alternas son las implicadas con más frecuencia, pero no se excluye la posibilidad de electrocución por una corriente continua, especialmente durante la utilización de un desfibrilador externo. Electrización por microshocks Concierne esencialmente a las corrientes capacitativas de fuga y su transmisión al miocardio a través de sondas intracardíacas o de catéteres llenos de suero fisiológico [43]. Ya se ha destacado que el umbral de la fibrilación es bajo, del orden de 50-100 µA. En consecuencia, para evitar cualquier riesgo de aparición de una FV, la intensidad máxima nor-

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pasa preferentemente por la toma de tierra, cuya impedancia es baja, lo que limita pero no suprime el riesgo de electrización (fig. 2). Además, cualquier cortocircuito supone la interrupción de la alimentación.

1 Cuando un sujeto se pone en contacto en dos puntos A y B de un circuito, se comporta como una resistencia R1, incluida en el circuito y atravesada por una corriente de intensidad I1 tal que I = I1 + I2 e I1 x R1 = I2 x R2 = U.

malmente admisible de una corriente en una sonda intracardíaca se fija en 10 µA.

Prevención pasiva La prevención de los shocks eléctricos pretende reducir la probabilidad de aparición de un contacto accidental, directo o indirecto, de un sujeto con un circuito eléctrico y limitar, si se produjera dicho contacto, la intensidad, la tensión y la duración de aplicación de la corriente que lo atraviese. Protección contra las sobreintensidades Estos dispositivos limitan la intensidad de la corriente a un cierto amperaje por encima del cual se interrumpe la alimentación eléctrica. Garantizan esencialmente la protección de la instalación o de los aparatos eléctricos. Medidas de protección que necesitan la toma de tierra de las masas Protección contra las corrientes de fuga: los diferentes regímenes de neutro Se distinguen tres regímenes de neutro, todavía llamados diagramas de conexiones a tierra. Por comodidad, aquí sólo se tratará del neutro a tierra comúnmente utilizado en las habitaciones, y el neutro aislado que equipa los quirófanos. • Neutro «a tierra» El término de tierra es fuente de confusión, ya que se utiliza para dos conceptos diferentes. Conviene distinguir la tierra de la alimentación eléctrica, de la tierra de los equipos eléctricos. La alimentación eléctrica doméstica ofrece un ejemplo de alimentación a tierra; tiene una fase y un neutro conectado a tierra, cuyo potencial eléctrico en cada punto se considera igual a cero. Con este tipo de circuito, basta el contacto con un solo conductor conectado a la red para que un sujeto apoyado en el suelo sea atravesado por la corriente, dado que la tierra forma parte del circuito. Se dice que un aparato tiene «tierra» cuando su carcasa metálica, o masa, está conectada a tierra. En caso de cortocircuito entre la alimentación y la masa, si un sujeto está en contacto con la armadura metálica del aparato, la corriente

• Neutro «aislado» Este dispositivo necesita un transformador de aislamiento. El circuito está aislado de la alimentación general y de la tierra; sólo existe una diferencia de potencial entre los dos cables del circuito dado que ninguno es fase ni neutro en relación con el suelo (fig. 3) [4]. De hecho, este tipo de circuito nunca está completamente aislado. Todos los conductores de la instalación tienen, naturalmente, una impedancia de fuga respecto a la tierra. Además, como todo circuito eléctrico, puede inducir, por efecto capacitativo, corrientes en las masas de los aparatos eléctricos que alimenta. Los aparatos eléctricos deberán tener tomas de tierra para eliminar estas corrientes de fuga. Un controlador permanente de aislamiento (CPA) debe vigilar continuamente la integridad del sistema de alimentación aislado y alertar en caso de corriente de fuga superior al umbral admisible. El neutro aislado, utilizado en los quirófanos, garantiza varios niveles de protección (fig. 3). — Cuando un sujeto en contacto con el suelo, directamente o a través de un elemento conductor, establece contacto con un punto de un circuito aislado, no es atravesado por la corriente, ya que la tierra no forma parte del circuito. — Cuando en un aparato eléctrico vital para el paciente, como un aparato de circulación extracorpórea (CEC), una pieza defectuosa origina un cortocircuito parcial que no altera su funcionamiento, no se produce automáticamente el corte de la alimentación. El aparato puede seguir funcionando, aunque el sistema ya no está aislado; entonces se comporta como un circuito a tierra. El corte automático de la alimentación sólo se producirá en caso de que aparezca un segundo defecto. Evidentemente, la corrección rápida del primer defecto es imperativa. Otras medidas de protección • Dispositivo de corriente diferencial residual (DR) de alta sensibilidad Asociado a un aparato de corte (interruptor o disyuntor), garantiza rápidamente la desconexión de la alimentación eléctrica desde el momento en que aparece una pequeña corriente de defecto de tierra. Su papel es detectar una corriente de fuga de la fase hacia la tierra, comparando fase y neutro. Si percibe una diferencia de intensidad (30 mA) durante un tiempo dado (30 ms), un interruptor de circuito corta la alimentación. • Controlador permanente de aislamiento En las instalaciones que disponen de un neutro aislado, el corte de la alimentación puede diferirse cuando aparece un primer defecto, siempre que el aislamiento de la red esté controlado por un CPI que emite una señal de alerta (acústica y visual) si hay una corriente de fuga superior al umbral admisible. Medidas de protección que no necesitan toma de tierra de las masas Estas medidas consisten en imposibilitar la aparición de tensiones peligrosas en las partes conductoras accesibles al sujeto o bien en hacer que los eventuales contactos sean inofensivos. Aislamiento reforzado o doble aislamiento Este tipo de protección se incorpora al aparato en fábrica, y permite su uso sin toma de tierra. página 3

está conectado al paciente (sonda endocavitaria, electrocardiograma), para limitar las corrientes de fuga que puedan transmitirse al sujeto.

Prevención activa fase neutra

Tierra

Tierra

2 Circuito con alimentación y aparato eléctrico a tierra. Durante un cortocircuito, la corriente pasa preferentemente por la toma de tierra y en menor grado por el sujeto. No obstante, se constata que basta con un solo contacto y que la tierra forma parte del circuito.

Tr. Ais.

Es preciso recordar ciertas reglas elementales de seguridad, como la prohibición de tocar los equipos eléctricos con las manos mojadas, de «hacer arreglos caseros» en un aparato eléctrico o dejar que haya cables y enchufes que arrastren por el suelo. Nunca deberá pensarse que cualquiera puede sustituir a un profesional calificado para efectuar intervenciones eléctricas aparentemente sencillas, como la reparación de una toma eléctrica, porque se puede poner en peligro al personal, los pacientes y los equipos.

Responsabilidad El fabricante no es responsable en caso de un accidente si se han realizado modificaciones o reparaciones por personas no autorizadas por él o si la instalación eléctrica del local no es adecuada. Es indispensable comprobar la compatibilidad de los diferentes elementos de los aparatos eléctricos. Se han producido quemaduras graves al utilizar pulsoxímetros cuyos sensores eran de marca diferente a la del monitor. El uso de equipos no homologados o la realización de montajes eléctricos inadecuados en el quirófano implican la responsabilidad de quien los utiliza.

Accidentes eléctricos en el quirófano Accidentes relacionados con la utilización de la diatermia 3 Circuito aislado. CP: circuito primario; CS: circuito secundario; Tr. Ais.: transformador de aislamiento. En caso de primer fallo, el sujeto no es atravesado por la corriente pero el sistema aislado actúa entonces como un sistema de tierra.

Los bisturíes eléctricos son la causa la mayoría de las veces, pero lo expuesto a continuación es aplicable a la diatermia en general, empleada durante laparoscopias, endoscopias y algunas intervenciones terapéuticas que utilizan el efecto térmico de una corriente eléctrica. Principios de la diatermia

Tensión de seguridad muy baja (TSMB) La fuente de alimentación debe ser de seguridad, utilizando un transformador de aislamiento, y suministrar una tensión que no pueda sobrepasar los 50 V. Protección por enlace equipotencial Consiste en lograr la equipotencialidad (igualar el potencial) de todas las partes conductoras que habitualmente están fuera de tensión (masas, suelo, etc.). Protección por aislamiento eléctrico de los circuitos El aislamiento de los circuitos consiste en crear localmente una alimentación completamente aislada de la tierra, las masas y la fuente de energía primaria. Esta disposición es como un circuito con neutro aislado de dimensiones reducidas en el que se puede considerar que la corriente de retorno hacia la fuente es ínfima: el circuito se denomina de potencial flotante. Las masas del circuito no deben estar en ningún caso conectadas intencionalmente a una toma de tierra o a los conductores de protección o masas de otros circuitos. Impedancia de protección Hay una impedancia alta entre las partes activas y ciertas partes conductoras de un aparato que son accesibles al sujeto. Dicho dispositivo se utiliza cuando un aparato eléctrico página 4

El bisturí eléctrico utiliza el efecto térmico de las corrientes de AF (> 300 000 Hz) que produce un calentamiento de los tejidos en función de su impedancia, de la intensidad de la corriente y del tiempo de aplicación. Se suelen distinguir clásicamente dos aplicaciones: coagulación y sección. La coagulación es consecuencia de un calentamiento «lento» del tejido: el agua intracelular y extracelular se evapora y las células se disecan. La sección está relacionada con un calentamiento «rápido» del tejido que aumenta la temperatura del agua intracelular por encima de 100 °C, destruyéndolo. Un bisturí eléctrico está formado por una fuente de corriente alterna AF, un electrodo activo y un electrodo neutro, habitualmente denominado placa. Los equipos actuales utilizan semiconductores y tienen circuitos de control automático que garantizan una intensidad de los arcos eléctricos y/o un valor de la tensión de salida AF constantes. Llevan uno o dos generadores AF independientes, uno destinado a las técnicas monopolares y el otro a las técnicas bipolares. — El bisturí monopolar permite la coagulación y la sección pero necesita un electrodo neutro colocado a distancia del electrodo activo. La corriente AF llega por el electrodo activo (punta del bisturí). Su superficie de contacto reducida determina una alta densidad de corriente, a fin de cortar o coagular los tejidos. Toda la corriente AF emitida por el

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electrodo activo normalmente es recuperada por el electrodo neutro y vuelve, a través de un cable, al bisturí eléctrico. En la placa, la densidad de la corriente debe ser lo suficientemente baja como para hacer que el efecto térmico no tenga importancia. Se han utilizado distintos tipos de electrodos neutros: de uso único con gel de contacto y borde adhesivo, de silicona flexible y de metal. Los electrodos de uso único recubiertos de gel tienen la conductividad más elevada (5 W·cm2-1) y se presentan con una o dos superficies de contacto. — Con un bisturí bipolar, el arco eléctrico tiene lugar entre los dos electrodos contiguos y el trayecto de la corriente es muy corto. Sólo permite la coagulación, lo que explica que las dos técnicas se asocien a menudo en un mismo aparato. Accidentes Quemaduras El riesgo de quemadura durante la utilización de un bisturí eléctrico es inherente a los efectos térmicos de las corrientes AF. El bisturí eléctrico es la segunda causa de quemadura en quirófano (13 %), después de los aparatos de calentamiento (52 %) [10]. La quemadura puede ocurrir a nivel del electrodo neutro o a distancia de él. Si la superficie de contacto del electrodo neutro con la piel es reducida, la densidad de la corriente se eleva, produciendo un efecto térmico que origina una quemadura. Ésta ocurre si el electrodo neutro es de dimensiones no adecuadas (existen diagramas que determinan el tamaño del electrodo correspondiente para un tipo de electrodo y la potencia de la corriente AF utilizada), si la superficie real de contacto es inferior a la superficie del electrodo (gel mal aplicado o seco) o si el lugar de su aplicación no garantiza un contacto perfecto [2]. Si el electrodo neutro está mal colocado en relación con el electrodo activo, toda la corriente AF o parte de ella se puede evacuar a través de contactos puntuales accidentales precisos con un conductor, una parte metálica de la mesa de operaciones, sábanas húmedas, electrodos del electrocardioscopio [21, 45] o sonda térmica esofágica [39]. Cuando se utiliza la diatermia en cirugía laparoscópica [12, 41], pueden aparecer quemaduras que afectan a los tejidos circundantes cuando la parte aislada del electrodo activo es defectuosa o cuando una corriente es transmitida por contacto directo o bien por efecto capacitativo, por el electrodo activo a otro instrumento metálico introducido en el abdomen [50, 51]. La mayoría de las veces está implicada la corriente monopolar, pero se han producido quemaduras con la utilización de la corriente bipolar. El riesgo aumenta cuando se utiliza el bisturí para coagulación, ya que el instrumento es fino y el voltaje utilizado elevado. En la cirugía de ligadura de trompas realizada con un bisturí unipolar, se han notificado muertes por quemaduras intraabdominales [48]. Se pueden incluir entre las complicaciones de la diatermia los casos de quemaduras detectadas con los electrodos del electrocardioscopio o de piezas metálicas en contacto con el paciente, cuando se utiliza el efecto térmico de las radiofrecuencias para la destrucción de ciertos tumores y el tratamiento de hemorragias uterinas que se practican bajo anestesia [38]. Accidentes cardíacos Durante una coagulación, se producen arcos eléctricos entre el electrodo activo y el tejido, y una parte de la corriente AF alterna orientada en continuo, lo que produce componentes de corriente BF, modulados más o menos intensamente, susceptibles de alterar la actividad cardíaca. En la práctica clínica, el mecanismo principal es la induc-

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ción de corrientes de fuga en los conductores que están en contacto directo con el miocardio, la cual origina microshocks. Se han descrito accidentes con las sondas para cateterismo de la arteria pulmonar [32] por inducción de una corriente capacitativa. Las complicaciones cardíacas relacionadas con la utilización de la diatermia en un paciente con un marcapasos se tratan en otro párrafo. Alteración de los aparatos circundantes El funcionamiento de cualquier aparato biomédico con circuitos electrónicos puede verse afectado por ondas electromagnéticas inducidas por el empleo de la diatermia en su entorno. Las corrientes AF pueden pasar por circuitos casi impermeables a la corriente de 50 Hz y atravesar el aire. La interferencia electromagnética que se ejerce a distancia puede producir la detención de un aparato, falsear las medidas de los sensores [35] y modificar los parámetros de funcionamiento y de alarma. Los aparatos de electrocardiografía, normalmente protegidos por filtros, son los más expuestos y la utilización de la diatermia hace que el trazado electrocardiográfico sea a menudo ininterpretable. En la generación de pulsoxímetros comercializados a mediados de los años ochenta, el valor de la SaO2 desaparecía cuando se utilizaba el bisturí eléctrico. Actualmente, estos aparatos están bien protegidos y siguen marcando la SaO2 y la frecuencia cardíaca. Los aparatos biomédicos sensibles a las interferencias electromagnéticas inducidas por la diatermia deben estar alejados lo más posible del bisturí eléctrico, cuyos cables son semejantes a antenas de emisión. Riesgo de explosión y de incendio Aún persiste el riesgo de explosión y de incendio en quirófano, aunque es raro. Una chispa eléctrica en presencia de éter puede originar una explosión o un incendio favorecido por una atmósfera rica en oxígeno y la utilización de alcohol. La mayoría de las veces que esto ocurre está implicado un bisturí eléctrico, aunque también puede estarlo cualquier aparato eléctrico en el que se pueda producir un cortocircuito. Prevención de accidentes La prevención de accidentes radica en la utilización de equipos dotados de elementos de seguridad y en el respeto de las reglas de utilización mencionadas en los manuales. Los bisturíes eléctricos recientes tienen elementos de seguridad que alertan al personal (alarma luminosa y acústica) e inactivan el generador. Las seguridades actuales son: detección de corriente BF de fuga, detección de la corriente AF de fuga, control de tiempo de emisión, vigilancia de conexión eléctrica entre el aparato y el electrodo neutro y vigilancia de la aplicación de la placa en el paciente. Esta última medida de seguridad requiere la utilización de electrodos neutros con dos superficies de contacto, cuyo empleo se recomienda. La práctica de la electrocirugía implica el respeto de las reglas de utilización destinadas a garantizar una seguridad óptima tanto al paciente como al personal médico. El empleo de un bisturí bipolar reduce los accidentes dada la brevedad del trayecto de la corriente entre los dos electrodos y se le debe preferir siempre que se precise la coagulación. Cuando se usa un bisturí monopolar, el electrodo neutro debe ser de dimensiones apropiadas, estar perfectamente en contacto con la piel sana en toda su superficie, uniformemente recubierto de gel, dispuesto de forma que el trayecto de la corriente sea lo más corto posible y no pase por el corazón —cerca del campo operatorio y lejos del corazón—. Se evitará colocarlo en una zona susceptible de humedepágina 5

cerse y se verificará su posición después de cualquier cambio de postura del paciente. La activación del bisturí debe ser lo más breve posible y hacerse sólo después del contacto del electrodo activo con el tejido que se seccionará o coagulará. La constatación de una disminución de los efectos de coagulación o sección cuando se usa un bisturí obliga a buscar un defecto de placa.

Accidentes en los pacientes con un marcapasos cardíaco A pesar de los progresos tecnológicos, los marcapasos siempre siguen siendo sensibles a las interferencias electromagnéticas, particularmente a las inducidas por los bisturíes monopolares [1, 31, 42, 44, 47]. Interferencias eléctricas con el bisturí eléctrico Función de captación La interferencia electromagnética con la función de captación del marcapasos es la más frecuente y la menos grave. El circuito de detección del marcapasos está provisto de filtros que le permiten identificar los diferentes componentes de la actividad eléctrica del corazón. La corriente AF generada por el bisturí eléctrico y captada por la sonda puede tener características que hagan que simule una actividad cardíaca espontánea. Esto produce, según el modo de funcionamiento del marcapasos, los siguientes efectos: — en el funcionamiento «a demanda», una inhibición del marcapasos durante un ciclo cardíaco. Cuando la aplicación de la corriente es breve y única, esta inhibición no tiene consecuencias y frecuentemente pasa desapercibida. Por el contrario, en caso de utilización repetida del bisturí, las inhibiciones sucesivas conducen a una bradicardia y a una insuficiencia circulatoria. El control del pulso, manual o instrumental (pulsoxímetro, determinación cruenta de la presión arterial) es el mejor medio de objetivar esta anomalía; — en el funcionamiento «fijo», el marcapasos emite equivocadamente una espícula inapropiada que puede originar taquicardias o FV si coincide con un período ventricular vulnerable. Es importante señalar que el funcionamiento y la programación del marcapasos no se alteran por estas interferencias y que el retorno a un funcionamiento normal sobreviene cuando cesa la electrocoagulación. Función de estimulación Cuando el electrodo neutro del bisturí eléctrico está mal colocado y la alarma de defecto de placa es defectuosa, una parte de la corriente puede ser captada por el electrodo de estimulación del marcapasos y conducida al endocardio. Esto equivale a choques eléctricos internos que originan alteraciones del ritmo ventricular o una quemadura miocárdica frente al electrodo de estimulación. La zona quemada conduce mal la corriente, el umbral de estimulación se eleva y el marcapasos se hace ineficaz [23]. La elevación del umbral de estimulación puede manifestarse sólo secundariamente, lo que obliga a un control postoperatorio sistemático. Interferencia con la batería del marcapasos La corriente emitida por el bisturí eléctrico puede producir una fuga de corriente en el circuito electrónico del marcapasos y disminuir el voltaje de la batería. Cuando la pila está algo gastada, se puede observar una disminución de la frecuencia de estimulación. La mayoría de las veces, la vuelta a la normalidad ocurre minutos después de la interrupción de la diatermia. No obstante, este descenso de tensión puede reducir la actividad de una parte del circuito del marcapasos, lo que perpetúa la fuga de corriente y puede terminar en un cese completo de la función de estimulación. página 6

Reprogramación La reprogramación del marcapasos por la corriente del bisturí eléctrico es actualmente una eventualidad rara, pero temible [7]. Las instrucciones están almacenadas en una memoria, normalmente protegida de las interferencias electromagnéticas. No obstante, puede aparecer una reprogramación, favorecida por la colocación de un imán sobre la carcasa del marcapasos [16], poniéndose o no en marcha un programa de emergencia. Esta anomalía puede manifestarse secundariamente, por lo que se recomienda controlar el marcapasos mediante telemetría en el período postoperatorio. Recomendaciones para la utilización de un bisturí eléctrico Antes de la intervención: — conocer la tabla de señales del marcapasos para verificar su buen funcionamiento; — garantizar la disponibilidad de un imán y de un marcapasos de repuesto; — no programar en principio en modo asincrónico. Durante la intervención: — no poner el imán sobre la carcasa mientras se utiliza el bisturí; — colocar la placa de tierra lo más lejos posible de la carcasa, para que no se sitúe entre ella y el campo operatorio; la dirección de la corriente (electrodo activo-placa) debe ser perpendicular a la del marcapasos; — utilizar el bisturí eléctrico de forma breve, con una corriente de intensidad lo más baja posible; — utilizar preferentemente un bisturí bipolar; — controlar el pulso por palpación o pletismografía. Después de la intervención: — comprobar sistemáticamente el marcapasos por telemetría. Otras interferencias electromagnéticas peroperatorias El bisturí eléctrico no es la única fuente de interferencias con los marcapasos. Los estimuladores nerviosos periféricos, utilizados para los bloqueos tronculares o para los potenciales evocados somestésicos [17, 33], pueden inhibir el marcapasos. El riesgo de interferencias entre la corriente de un monitor de curarización y el marcapasos es extremadamente pequeño [37]. La corriente es de baja intensidad, aplicada periféricamente entre dos electrodos muy próximos entre sí. Un shock eléctrico externo altera el funcionamiento del marcapasos en el 50 % de los casos. La mayoría de las veces se trata de una inhibición de la estimulación, pero se han descrito disfunciones de los componentes del marcapasos (memoria, microprocesador, cuarzos piezoeléctricos de los sensores de actividad) o lesiones inflamatorias miocárdicas en la zona de contacto con el electrodo, que son responsables de una elevación de los umbrales de estimulación y de una pérdida de impulsos [27]. Cuando se realiza un shock, los electrodos deben colocarse lo más lejos posible de la carcasa, intentando orientar la corriente perpendicularmente al eje de la sonda y liberando la energía mínima eficaz. También es necesario verificar los parámetros de programación durante el shock eléctrico externo. Se han referido interrupciones transitorias de la estimulación cuando se ponen en funcionamiento mesas de operación eléctricas. También hay información relativa a la activación de un programa de prueba interno en un marcapasos al colocar una tablilla imantada utilizada para contener los instrumentos quirúrgicos sobre el hombro izquierdo del paciente, enfrente de la carcasa del marcapasos.

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Desfibriladores automáticos implantables Son aparatos capaces de detectar e interrumpir una taquicardia ventricular o una fibrilación ventricular. Los aparatos actuales son programables y un error de detección cuando se utiliza el bisturí eléctrico puede conducir a un shock inapropiado [8].

Otros accidentes eléctricos Si bien el bisturí eléctrico sigue siendo la principal causa de quemaduras, complicaciones cardíacas e interferencias electromagnéticas, en ocasiones otros aparatos originan accidentes eléctricos en el quirófano. Quemaduras Cuando se utiliza un desfibrilador, pueden observarse quemaduras en los puntos de aplicación de las paletas si el gel está mal repartido o falta. También conviene observar si el paciente está en contacto con un elemento conductor. Se deben desconectar los aparatos biomédicos y los sensores de medición no previstos para resistir a la desfibrilación del paciente. Se ha informado de la presentación de quemaduras al utilizar estimuladores de nervios [13, 28], pulsoxímetros [34, 36] o aparatos de electrocardiografía [9]. Un eritema debido a los electrodos de electrocardiografía puede deberse sencillamente a una alergia de contacto al gel. Interferencias electromagnéticas Los aparatos de potenciales mencionados [26], las bombas de los calentadores [40, 49], los aparatos de CEC [24], los neuroestimuladores [11] y los nucleotomos [25] pueden generar artefactos en el trazado electrocardiográfico. Los servicios alemanes de telecomunicaciones han estudiado la posibilidad de interferencias en algunos aparatos médicos, esencialmente los monitores, debidas al uso en el quirófano de teléfonos portátiles (tipo GSM). Los aparatos que funcionan exclusivamente en modo de recepción no se ven afectados por este fenómeno.

Normalización en materia de seguridad eléctrica en el quirófano Locales e instalaciones técnicas Textos oficiales de normalización Cuando se construye un quirófano se deben respetar determinadas normas y un organismo de control emite un certificado de conformidad. El mantenimiento de la conformidad, especialmente cuando se realizan modificaciones importantes, debe garantizarse mediante revisiones anuales. Medidas de protección contra los shocks eléctricos Los medios de protección para prevenir los shocks eléctricos anteriormente descritos constituyen las medidas reglamentarias de las distintas legislaciones nacionales. Corte automático de la alimentación Permite cortar la alimentación eléctrica en caso de sobretensión. Conexión equipotencial suplementaria Todos los elementos conductores del quirófano, así como todas las masas de los aparatos eléctricos, están conectados a un borne al que también se conecta el conductor de pro-

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tección de la instalación. Un dispositivo de control señala automáticamente cualquier defecto de aislamiento de la instalación con relación al conjunto equipotencial; la señalización luminosa correspondiente se ve desde el quirófano. Limitación de la tensión de contacto Esta medida, aplicable en locales donde se utilizan equipos para intervenciones intracardíacas, permite incluso en condiciones de primer defecto de aislamiento, limitar a 50 mV la tensión de contacto entre dos elementos cualesquiera simultáneamente accesibles en el entorno del paciente. Empleo de dispositivos diferenciales de alta sensibilidad Cualquier circuito que alimente soportes de tomas de corriente nominal máxima de 32 A está protegido por un dispositivo de corriente diferencial residual nominal como mucho igual a 30 mA. Diagrama IT médico Esta medida es imperativa y permite limitar la corriente de defecto a tierra a un valor muy bajo y reducir así la tensión de contacto. La alimentación proviene de uno o varios transformadores de aislamiento. Los circuitos secundarios no deben tener ningún punto en común con el circuito primario ni con ningún otro circuito ni ningún punto conectado a tierra. Está presente un conjunto equipotencial. A esto se suma un dispositivo de control (CPI) que señala cualquier defecto de aislamiento con relación al conjunto equipotencial. Esta medida es obligatoria en los quirófanos. Aislamiento eléctrico individual Un transformador de aislamiento sólo alimenta a un aparato. Muy baja tensión de seguridad médica La tensión nominal del circuito secundario no debe ser superior a 25 V CA y a 50 V CC. Medidas de emergencia La corriente de emergencia, a menudo generada por uno o varios grupos electrógenos termicogeneradores, debe suministrar la potencia necesaria en 15 segundos. En caso de fallo de la alimentación normal y de la de emergencia, el alumbrado de los quirófanos debe recibir alimentación de seguridad con una puesta en servicio automática que no supere los 0,5 segundos y que tenga una autonomía de funcionamiento mínima de 1 hora. La fuente suele constar de una batería de acumuladores con una tensión de 24 ó 48 V. En ciertos casos los equipos van conectados a onduladores que suministran una corriente eléctrica idéntica a la de la alimentación general, lo que permite que ciertos aparatos vitales sigan funcionando. El uso de monitores con alimentación de emergencia es un elemento de seguridad, siempre y cuando su batería esté cargada. Prevención del riesgo de explosión Con el abandono de los agentes anestésicos volátiles inflamables, ya no se necesitan suelos antiestáticos. Si se utiliza el éter, debe haber un solo frasco por cada quirófano. Cuando se dispone de un producto de sustitución (tintura de benjuí para el éter), debe prescribirse la utilización de sustancias inflamables (como el éter) en la proximidad (hasta algunos metros) de una fuente de ignición.

Equipos Los equipos médicos deben ser homologados para su uso en quirófano. página 7

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ACCIDENTES ELÉCTRICOS EN EL QUIRÓFANO

Existen dos clasificaciones para los aparatos [18]. La primera concierne al aislamiento del aparato (clases I, II y III) y la segunda a la forma en que el paciente está conectado a él (tipos B, BF, CF y H). Los tipos B, BF y CF se definen también en función de las corrientes de fuga máximas admisibles. Aparatos de clase I Además del aislamiento mediante transformador, estos aparatos tienen su caja conectada a tierra, y deben estar conectados a una toma mural con borne de tierra, si no sus dispositivos de seguridad son inoperantes. Aparatos de clase II Estos aparatos, provistos igualmente de un transformador de aislamiento, no necesitan toma de tierra. Esta seguridad de segundo grado se reemplaza por un aislamiento doble, es decir un aislamiento reforzado. Estos aparatos pueden conectarse a cualquier tipo de toma de 220 V, con o sin toma de tierra. Aparatos de clase III No se conectan a la red de 220 V, sino a una TBTS.

Anestesia

Aparatos de tipo BF Tienen entradas flotantes, sin referencia a tierra (por ejemplo, aparatos electrocardiográficos). Aparatos de tipo CF Esencialmente para aplicaciones cardíacas directas (por ejemplo, toma de presión intracardíaca). Aparatos de tipo H Sus medidas de protección son análogas a los equipos domésticos; no se deben destinar a aplicaciones en pacientes. * ** Las medidas destinadas a garantizar la seguridad eléctrica de los pacientes en el quirófano comprenden las medidas relacionadas con las instalaciones y los aparatos biomédicos y también las medidas aplicables a los usuarios. Entre las diferentes medidas, el aislamiento de la alimentación eléctrica y del paciente constituyen, junto con la toma de tierra de los aparatos, los elementos primordiales de la seguridad eléctrica. El anestesiólogo-reanimador contribuye a la prevención de los accidentes eléctricos respetando y haciendo respetar las reglas de seguridad eléctrica y utilizando equipos homologados cuyo mantenimiento debe ser realizado por personal calificado.

Aparatos de tipo B Destinados a aplicaciones externas o internas en el paciente, excepto en caso de aplicaciones cardíacas directas (p. ej. bomba de perfusión de jeringa).

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COLAVOLPE C et DUCH M. – Accidents électriques au bloc opératoire. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthésie-Réanimation, 36-401-A-10, 1995, 8 p.