Accidente Cerebrovascular

 

GUIA DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICANDO APLICANDO EL EN PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV), APOPLEJIA, DERRAME DERRAME CEREBRAL, HEMORRAGIA CEREBRAL  ASPECTOS DEFINICIÓN GENERALES CONCEPTO: Un ataque cerebral es una urgencia médica. Los ataques cerebrales suceden cuando se detiene el flujo sanguíneo al cerebro. En apenas unos minutos, las células cerebrales empiezan a morir. Existen dos tipos de derrames cerebrales. El tipo más común, llamado ataque cerebral isquémico,, es causado por un coágulo sanguíneo que bloquea o tapona un vaso isquémico sanguíneo en el cerebro. El otro tipo, llamado ataque cerebral hemorrágico, hemorrágico, es causado por la ruptura de un vaso sanguíneo que sangra hacia dentro del cerebro. Los "minitransitorios,, ocurren cuando el suministro derrames cerebrales" o cerebrales" o   ataques isquémicos transitorios de sangre al cerebro se interrumpe brevemente. SIGNOS Y SINTOMAS  SINTOMAS  pier nas (especialmente   Entumecimiento o debilidad repentinos en el rostro, brazos o piernas de un lado del cuerpo)   Confusión súbita, dificultad para hablar o entender   Problemas repentinos para ver con uno o ambos ojos   Dificultad repentina para caminar, mareos, pérdida de equilibrio o coordinación de los movimientos   Dolor de cabeza súbito y severo sin causa conocida 

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VALORACION

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MEDIOS DE DIAGNOSTICO:   Examen físico: Antecedentes   Ecocardiografia   Angiografía por resonancia magnética   Tomografía computarizada del cerebro TRATAMIENTO, CLASIFICACIÓN: El tratamiento más común para el ataque cerebral es:   anticoagulantes y   antiplaquetarios 

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COMPLICACIONES   Broncoaspiración de alimento (aspiración aspiración))    Demencia  Demencia  

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POBLACION OBJETIVO OBJETIVO PERSONA

Caídas Pérdida de la movilidad Pérdida del movimiento o la sensibilidad en una o más partes del cuerpo Espasticidad muscular  muscular  Desnutrición Úlceras de decúbito decúbito   Problemas para hablar y entender Problemas para pensar o concentrarse

Pacientes mayores de 15 años de edad. -  Unificar la atención del paciente que acude a cude con cuadro de Accidente cerebrovascular. -  Brindar los cuidados de enfermería de forma oportuna de acuerdo a los trastornos. fisiopatológicos que se asocian. -  Disminuir las complicaciones en el paciente. Lic. en Enfermería.

RESPONSABLE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: RIESGO DE PERFUSION TISULAR CEREBRAL INEFICAZ (00201) IÓN: Riesgo  Riesgo de disminución de la circulación tisular cerebral DEFINICIÓN: DOMINIO 4 :actividad / reposo CLASE 4: respuesta cardiopulmonar/pulmonar. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA DIAGNOSTICA: RIESGO DE PERFUSION TISULAR CEREBRAL INEFICAZ RELACIONADO CON: CON: Hipertensión Traumatismo cerebral Embolismo Aneurisma cerebral Abuso de sustancias Coagulación intravascular diseminada, Tiempo de protrombina anormal. tiempo de Tromboplastina parcial

OBJETIVO El paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral .

Resultado (NOC) Dominio II Clase E

INDICADORES .040602 Presión

0406 Perfusión tisular: cerebral

intracraneal. 040613 Presión sanguínea sistólica 040614 Presión sanguínea diastólica

ESCALA DE MEDICION Gravemente comprometido Sustancialmente (1) comprometido (2) Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No comprometido (5)

 

anormal. INTERVENCION (NIC):  (NIC):  PRECAUCIONES EN EL EMBOLISMO (4110)  (4110)   -  -  -  -  -  -  - 

 ACTIVIDADES Realizar una valoración exhaustiva de la circulacion periférica. Elevar el miembro afectado 20° o mas, por encima del nivel del corazón para mejorar el retorno venoso, si procede. Aplicar medias antiembolicas , si corresponde. Cambio de ´posición cada 2 horas, o caminar si se tolera. Enseñar al pciente a que no cruce las piernas. Enseñar ejercicios pasivos o activos, si procede. Instruir al paciente y/o a la familia acerca de las precauciones apropiadas.

INTERVENCION (NIC): PRECAUCIONES CIRCULATORIAS (4070) -  -  -  -  -  - 

 ACTIVIDADES No iniciar punción intravenosa , ni extraer sangre en la extremidad afectada. Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica. Comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura temperatura de la enfermedad. Abstenerse de aplicar presión o realizar torniquetes en la extremidad afectada. Evitar infecciones en heridas . Instruir al paciente para que compruebe el agua de baño, antes de introducirse en la misma., para evitar quemarse la piel.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: RIESGO DE ASPIRACION (00039) DEFINICIÓN: riesgo DEFINICIÓN:  riesgo de que penetren en el árbol traquobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaringeas o sólidos o líquidos. DOMINIO 11 :seguridad/protección CLASE 2: lesión fisica DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA DIAGNOSTICA: RIESGO DE ASPIRACION RELACIONADO CON: CON: -  Disminución de la motilidad gastrointestinal -  Retraso en el vaciado gástrico. -  Sondajes gastrointestinales -  Deterioro de la deglusion -  Intubación endotraqueal. -  Alimentación por sonda  sonda  INTERVENCION (NIC):  (NIC): 

OBJETIVO El paciente mantendrá las vías aéreas permeables

Resultado (NOC) Dominio Clase 0415 Estado respiratorio

INDICADORES .041501 Frecuencia respiratoria 041504 Murmullo vesicular auscultado

ESCALA DE MEDICION Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2) Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No comprometido (5)

INTERVENCION (NIC):

 

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 ASPIRACION DE LAS VIAS VIAS AEREAS (3160) (3160)    ACTIVIDADES DETERM,INAR LA NECESIDAD DE LA ASPIRACION ORAL Y/O TRAQUEAL. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración. Enseñar al pciente a trealizarr varias res´piraciones profundas antes ade la succión nasotraqueal y utilizar oxigeno suplementario si procede, Utilizar equipo desechable esteril para cada procedimeinto de aspiración traqueal. Observar el estado de oxigeno del paciente y el estado hemodinamico, antes, durante y después de cada succión. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas. Enseñar al paciente y/o familia a succionar la via aérea, si resulta adecuado.

PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRAION (3200)  ACTIVIDADES -  Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva.

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Mantener una via aérea Colocación vertical a 90° o lo mas incorporado posible Mantener el equipo de aspiración disponible. Alimentación en pequeñas cantidades Comprobar la colocación de la sonda naso gástrica o de gastrostomía antes de la alimentación. Evitar la alimentación si los residuos son abundantes. Evitar liquidos y utilizar agentes espesantes. Romper o desmenuzar las píldoras antes de su administración Mantener la cabecera elevada durante 30 a 45 minutos , después de cada alimentación.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA (00016) DEFINICIÓN: disfunción DEFINICIÓN:  disfunción de la eliminación urinaria. DOMINIO 3:eliminación e intercambio CLASE 1:función urinaria DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA DIAGNOSTICA: DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA RELACIONADO CON: CON: Deterioro sensitivo – motor

OBJETIVO El paciente mantendrá una adecuada eliminación urinaria e intestinal.

MANIFESTADO POR: POR: Retención incontinencia INTERVENCION (NIC):  (NIC):  EJERCICIO DEL SUELO PELVICO (0560)  (0560)  

Resultado (NOC) Dominio II Clase F

INDICADORES 050303 Cantidad de orina

ESCALA DE MEDICION

Gravemente comprometido (1) 050313 Eliminación Sustancialmente Vacia la orina urinaria comprometido (2) completmente. Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No comprometido (5) INTERVENCION (NIC): CUIDADOS DEL CATETR URINARIO (1876)

 

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 ACTIVIDADES DETERMINAR LA CAPACIDAD DE RECONOCER LA URGENCIA DE EVACUAR. Enseñar al individuo a ajustar y luego a relajar el anillo muscular evitar alrededor de laouretra y el ano, como si intentara a orinar el movimiento intestinal.

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 ACTIVIDADES Mantener un sistema de drenaje cerrado Mantener la permeabilidad del sistema del catéter urinario Limpiar laelzona genital a intervalos regulares. Cambiar catéter urinario a intervalos regulares. Anotar las características del liquido drenado. Observar si hay distensión de la vejiga Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de drenje urinario cerrado.

INTERVENCION (NIC): ENTRENAMIENTO DE LA VEJIGA URINARIA (0570)  ACTIVIDADES Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar Ayudar al paciente a identificar pautas de incontinencia. Proporcionar intimidad para realizar el aseo. Enseñar al apceinte a controlar concientemente la orina hasta la hora programada de ir al aseo

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: RIESGO DE LESION (00035) DEFINICIÓN:   riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales DEFINICIÓN: ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona. DOMINIO 11: seguridad/protección CLASE 2: lesión física DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA DIAGNOSTICA: RIESGO DE LESION RELACIONADO CON: CON: Humanos: agentes nosocomiales) Físicos (mecanicos) Físicos (solución de continuidad de la piel, alteración de la movilidad)

OBJETIVO El Paciente no evidenciara lesión y/o alteración de la integridad cutánea.

Resultado (NOC) Dominio IV Clase T 1909 Conducta de prevención de caídas

INDICADORES 190903 Colocación de barreras para prevenir caídas.

ESCALA DE MEDICION Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2) Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No comprometido (5)

 

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INTERVENCION (NIC):  (NIC):  IDENTIFICACION DE RIESGOS (6610)  (6610)   ACTIVIDADES Identificar al paciente que precisa cuidados continuos. Determinar la presencia y calidad de presencia del apoyo familiar Determinar la presencia/ausencia de las necesidades vitales básicas. Dar prioridad a las áreas de disminución de riesgo en colaboración con el individuo o grupo. Planificar las actividades de disminución de riesgos en colaboración con el individuo o grupo.

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INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA: SEGURIDAD (6654)  ACTIVIDADES Observar si hay alteraciones de la función física o cognocitiva del paciente que puedan conducir a una conducat insegura. Vigilar al ambiente para ver si haty peligro potencial para su seguridad. Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en función del nivel del funcionamiento y de los peligros presentes en el ambiente. Proporcionar el nivel adecuado de la supervisión 7vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas si es necesario. Colocar al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el necesario nivel de observación. Cominucar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de cuidado.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL (00051) IÓN: disminución  disminución , retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos. DEFINICIÓN: DOMINIO 5:percepción/cognición CLASE 5 : comunicación DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA DIAGNOSTICA: DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL RELACIONADO CON: CON: Alteración del sistema nervioso central. Disminución de la circulación cerebral. MANIFESTADO POR: POR:

OBJETIVO El paciente mantendrá una adecuada comunicación verbal y no verba

Resultado (NOC) Dominio II Clase J 0903 Comunicación expresiva

INDICADORES 090302 Utiliza lenguaje hablado: vocal

ESCALA DE MEDICION Gravemente comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2) Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No

 

comprometido

No poder hablar Dificultad para expresar los pensamientos verbalmente Dificultad para formar palabras

(5)

(disartria) Incapacidad para usar las capacidades faciales. Mala articulación Verbalizar con dificultad.  dificultad.   INTERVENCION (NIC):  (NIC):  MEJORAR LA COMUNICACIÓN: DÉFICIT DEL HABLA (4976)  ACTIVIDADES -  -  -  - 

Escuchar con atención. Utilizar palabras simples y frases cortas , si procede. Utilizar gestos con las manos, si procede. Animar al paciente a que repita las palabras.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: DETERIORO DE LA AMBULACIÓN (00088) DEFINICIÓN: IÓN: limitación  limitación del movimiento independiente a pie en el entorno. DOMINIO 4: actividad /reposo CLASE 2:Actividad /ejercicio. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA DIAGNOSTICA: DETERIORO DE LA AMBULACION

OBJETIVO -El paciente recuperará y mantendrá la espasticidad funcional residual

Resultado (NOC) Dominio I Clase C

INDICADORES 021205 Control de movimiento

ESCALA DE MEDICION

Gravemente comprometido (1) RELACIONADO CON: CON: 0212 Sustancialmente Deterioro neuromuscular Movimiento comprometido (2) Miedo a las caídas Coordinado Moderadamente comprometido (3) MANIFESTADO POR: POR: Levemente Deterioro en la habilidad para caminar comprometido (4) las distancias requeridas.  requeridas.  No comprometido (5) INTERVENCION (NIC):  (NIC):  INTERVENCION (NIC): ENSEÑANZA; ACTIVIDAD /EJERCICIO PRESCRITO (5612) (5612)   FOMENTAR LOS MECANISMOS MECANISMOS CORPORALES (0140)

 

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 ACTIVIDADES Enseñar al paciente un diario de ejercicios, si resulta posible. Remitir al paciente al fisioterapeuta, si procede. Ayudar paciente a alternar correctamente los periodosalde descanso y actividad. Observar al paciente mientras mientras realiza la actividad /ejercicio.

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 ACTIVIDADES Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para evitar fatigas, tensiones o lesiones. Ayudar a mostrar las posiciones correctas para dormir Enseñar a cambiar de peso de un pie al otro al estar de pie. Controlar la mejoría de la postura/mecánica corporal del paciente. Proporcionar información>n sobre causas posibles de dolor muscular o articular relacionadas con la posición.