Accident Investigation

ACCIDENT INVESTIGATION (Investigasi Kecelakaan) Kecelakaan) By : Adi Nugroho

1

INDUSTRI MIGAS

•

Ciri – cirinya adalah : 1. Padat Technology 2. Padat Modal 3. Padat Resiko

DIOPERASIKAN SDM – KOMPETEN (PER.MEN ESDM NO 20 – THN.2008 SKKNI MIGAS – WAJIB)

1. K 2. S 3. A

A

2.

S

3.

K

1.

KOMPETENSI DASAR

2.

KOMPETENSI POKOK

3. 4.

1.

KOMPETENSI TERAPAN KOMPETENSI PENUNJANG

2

INTRODUKSI / PENGANTAR KEGIATAN / AKTIFITAS

RESIKO

KEGIATAN INDUSTRI

RESIKO

3

INDUSTRI MIGAS

RESIKO

RESIKO KECELAKAAN / KEBAKARAN MENGAPA HARUS DICEGAH ?

• KERUGIAN ( JIWA & MATERIAL ) (KHUSUS PERUSAHAAN)

4

RESIKO

1. RESIKO MURNI 2. RESIKO SPEKULATIF

RESIKO MURNI

• KECELAKAAN • KEBAKARAN • BIAYA ASURANSI

5

RESIKO SPEKULATIF • KEGAGALAN USAHA • KEGAGALAN PROMOSI • SALAH PERHITUNGAN

BAGAIAMAN CARA MELAKUKANNYA ?

MEMAHAMI PENYEBABNYA (MELAKUKAN TINDAKAN)

6

PERKEMBANGAN PENANGANAN KESELAMATAN KERJA KETERANGAN

ERA SEBELUM REVOLUSI INDUSTRI

SESUDAH REVOLUSI INDUSTRI

MODERN

PERANAN AHLI KES. KERJA

Tidak ada

Inspector KK, (pemasangan sarana pengaman )

Inspector KK, (Polisi ditempat kerja)

- Loss Control Adv/Mgr. - Safety Eng. - AhliErgonomi

- Analis Sistem Kes. Kerja - Mgr. resiko - Hazard Analyst (Safety Eng.)

PROGRAM DAN TEKNIK KES. KERJA

Yang terorganisir secara baik, belum ada

- Pelindung Mesin - Sarana pengaman - Standar KK

- Promosi & Pend. KK. - Pelatihan Kes. Kerja - Peraturan &

- LossControl & Safety Mgm. - Loss Prev.

- Analisa Bhy. - Penekanan resiko Rekayasa (Safety Eng.)

Pengawasan Kes. Kerja

KONSEP SEBAB INSIDEN

NASIB (ACTS OF GOD)

KEADAAN TAK AMAN (UNSAFE COND.)

Revolusi Industri

TINDAKAN TAK AMAN (UNSAFE ACT,)

1930 Teori Domino Heinrich

- Product Safety

- System safety - Human Factor

KETIMPANGAN MANAJEMEN & PEREKAYASAAN

1960

KK.

KETIMPANGAN SISTEM

1980

1900 Workman Compensation Law

KONSEP INSIDEN – PENDEKATAN SISTEM

SISTEM MANAJEMEN

PRESTASI TINGGI

TUGAS SISTEM TERCAPAI

MANUSIA

PERALATAN & LINGKUNGA N

PENYIMPANGA N

BAHAYA INSIDEN

KERU GIAN

7

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
MASA LALU

1760 SEBELUM MASEHI: RAJA HAMURABI

PENDIRI DYNASTI BABYLONIA MENYUSUN UU DAN PERATURAN TENTANG HAK-HAK MILIK, HAK PERORANGAN DAN HUTANG PIUTANG.

CONTOH: Jika seorang pembangun membangun rumah untuk seseorang dan tidak membangunnya secara tepat, kemudian rumah tersebut runtuh dan menewaskan pemiliknya, maka pembangun harus dihukum mati. Jika pembuat kapal membuat perahu untuk seseorang dan tidak membuatnya dengan kuat, jika selama tahun yang sama perahu tersebut rusak, maka pembuat kapal harus memperbaikinya dengan biayanya sendiri. Kapal yang telah diperbaiki tersebut harus diberikan kepada pemiliknya.

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

400 SEBELUM MASEHI: HYPPOCRATES

AHLI FISIKA YUNANI • BERUSAHA MENANGANI TETANUS. • MEMBANTU MEMERIKSA WABAH DI

SEKITAR ATHENA. • MEMBERIKAN PANDUAN CIDERA DI

KEPALA YANG KECELAKAAN.

DISEBABKAN

8

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

AWAL ABAD PERTENGAHAN : BERBAGAI BAHAYA DIIDENTIFIKASI TERMASUK EFEK PAPARAN TIMBAL DAN MERCURY, KEBAKARAN DALAM RUANG TERBATAS, SERTA KEBUTUHAN ALAT PELINDUNG DIRI  NAMUN BELUM ADA STANDAR DAN PERATURAN YANG DITETAPKAN. JADI MASIH BERTANGGUNG JAWAB SENDIRI-SENDIRI.

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

AWAL ABAD 18 DAN PADA SAAT TERJADINYA REVOLUSI INDUSTRI : BEARDINI RAMAZINI

MENULIS “DISCOURSE ON DISEASE OF WORKERS” DIKENAL SEBAGAI BAPAK PENGOBATAN PEKERJA • MENGGAMBARKAN

PENYEBAB PENYAKIT PEKERJA YANG BEKERJA DI LABORATORIUM.

• MENGGAMBARKAN RASA SAKIT

DI TANGAN TUKANG KETIK.

9

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

AKHIR TAHUN 1700:

BANYAK RESIKO KECELAKAAN DI INDUSTRI DIANGGAP SEBAGAI BAGIAN DARI INDUSTRI KARENA PERUSAHAAN HANYA MEMIKIRKAN UNTUNG – RUGI. MASALAH K3 TIDAK DIPERHATIKAN.

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

AKHIR TAHUN 1800: REVOLUSI INDUSTRI MELANDA AMERIKA. MENEKANKAN PENGURANGAN BIAYA  BANYAK TENAGA KERJA MIGRAN DAN ANAK-ANAK. UNDANG-UNDANG MENGUNTUNGKAN PENGUSAHA. TIDAK ADA KOMPENSASI UNTUK PENYAKIT ATAU CIDERA. TIDAK ADA STANDAR KESELAMATAN KERJA.

10

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

AKHIR TAHUN 1887: KECELAKAAN MENINGKAT  KOMPENSASI DIMULAI, NAMUN DITOLAK DENGAN BERBAGAI ALASAN.

ABAD 20 : AWAL PERHATIAN KESELAMATAN KERJA MASUK KE ARENA POLITIK.

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA TAHUN 1908 : THEODORE ROOSEVELT MENGATAKAN : “JUMLAH KECELAKAAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN PEKERJA SEMAKIN MENINGKAT”. DIIKUTI DENGAN PERSYARATAN WORKERS COMPENSATION SECARA FEDERAL. STANDAR-STANDAR KESELAMATAN MENGENAI PELINDUNG MESIN MULAI DITERBITKAN. TAHUN 1931 : USAHA-USAHA KESELAMATAN DAN KESEHATAN DIARAHKAN LANGSUNG UNTUK MENINGKATKAN KONDISI PABRIK. H.W. HEINRICH (BAPAK SAFETY MODERN): MENERBITKAN BUKU “INDUSTRIAL ACCIDENT PREVENTION”. PENYEBAB KECELAKAAN DISEBABKAN OLEH MANUSIA (85%), 15% PENYEBAB LAINNYA.

11

SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
SAAT INI: TAHUN 1970 : TAHUN 1970, OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ACT (OSHA) DISAHKAN DAN MENJADI UNDANG-UNDANG FEDERAL. • PEMBAHARUAN PADA KESELAMATAN KENDARAAN  RALPH NADER

MEMBUAT BUKU “UNSAFE AT ANY SPEED”. • K3 MENJADI ELEMEN PENTING PADA SEBAGIAN BESAR INDUSTRI

MANUFAKTURING. • STANDAR-STANDAR K3 TELAH DIMULAI. • MANAJEMEN MULAI MENGERTI BAHWA KEUNTUNGAN PERUSAHAAN

AKAN TERPENGARUH KECELAKAAN.

LANGSUNG

BILA

PEKERJA

MENGALAMI

• UU

MEMBERIKAN SANKSI TERHADAP KETIDAKSESUAIAN DENGAN PERSYARATAN MENYEDIAKAN TEMPAT KERJA YANG BEBAS BAHAYA  LETAK ALAT PEMADAM.

• ADANYA STANDAR MANAJEMEN KESELAMATAN PROSES  PENAKARAN

RESIKO TENTANG KESELAMATAN PABRIK KIMIA. • STANDAR

KESELAMATAN LISTRIK, STANDAR KEBAKARAN DAN STANDAR PERLENGKAPAN PERORANGAN.

PERLINDUNGAN PERLINDUNGAN

• DAN PETERSEN MENULIS JUGA TENTANG “TECHNIQUES OF SAFETY

MANAGEMENT”  UNSAFE ACT, UNSAFE CONDITIONS DAN KECELAKAAN ADALAH GEJALA MENGENAI KESALAHAN SISTEM MANAJEMEN.

12


MASA DEPAN:

PARTISIPASI PEKERJA TENTANG K3. AUDIT NON PEMERINTAH  BADAN SERTIFIKASI  ISO 18001. Dr. THOMAS KRAUSE MENULIS “THE BEHAVIOR BASED SAFETY PROCESS”. PROGRAM KESELAMATAN AKAN MENCAKUP USAHA-USAHA DIARAHKAN PADA PERILAKU MASING-MASING PEKERJA.

YANG

KETRAMPILAN YANG DIPERLUKAN : AHLI DI BIDANG SAFETY UNTUK MENCEGAH KECELAKAAN  MENGGUNAKAN ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF TERHADAP PRODUK YANG SEDERHANA DAN KOMPLEKS, SISTEM, OPERASI, IDENTIFIKASI BAHAYA, FISIKA, KIMIA, BIOLOGI, MATEMATIKA, PERILAKU, BISNIS, ENGINEERING, PELATIHAN. SEPERTI : AMERICAN INDUSTRIAL HYGIENE ASSOCIATION AMERICAN SOCIETY OF SAFETY ENGINEER.

ORGANISASI FIRE & SAFETY DI SUATU PERUSAHAAN

KARENA KEGIATANNYA TOP – DOWN, BIASANYA DI BAWAH TOP MANAGER. DIMANAPUN PEKERJA BERADA, SAFETY HARUS DIPERHATIKAN  DUDUK DI KURSI, DI PERJALANAN (CONTOH BUS BHINEKA ADA PENUMPANG MEMBAWA BAHAN PELEDAK). ELEMEN-ELEMEN SAFETY : PLAN, DO, CHECK, ACT. OSHA :

1. KEPEMIMPINAN, MANAJEMEN DAN PARTISIPASI PEKERJA 2. PENAKARAN BAHAYA 3. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN BAHAYA 4. PELATIHAN 5. EVALUASI KEEFEKTIFAN PROGRAM

13

• Era Sebelum Revolusi Industri • Era Revolusi Industri (abad 18) – Perubahan sistem kerja – Penggunaan tenaga mesin – Pengenalan metode baru pengolahan bahan baku – Pengorganisasian pekerjaan – Muncul penyakit yg berhubungan dengan pemajanan

• Era industrialisasi – Perkembangan K3 mengikuti penggunaan teknologi (APD, safety device dan alat-alat pengaman) • Era Manajemen – Heirich (1931), teori domino – Bird and German, teori Loss Causation Model – ISO, SMK3 dll

14

Definisi K-3

Filosofi Pemikiran dan upaya untuk menjamin keutuhan dan kesempurnaan : tenaga kerja dan manusia pada umumnya, baik jasmani maupun rohani, hasil karya dan budaya menuju masyarakat adil, makmur dan sejahtera;

Definisi K-3 » Keilmuan Suatu ilmu pengetahuan dan penerapannya dalam upaya mencegah kecelakaan, kebakaran, peledakan, pencemaran, penyakit, dll (ACCIDENT PREVENTION)

15

PENGERTIAN

1. SAFETY (Keselamatan) 2. HAZARD (Potensi Bahaya) 3. RISK (Risiko)

KESELAMATAN (SAFETY)

• PERSEPSI UMUM MENGENAI KESELAMATAN (SAFETY) ADALAH KEADAAN BEBAS DARI BAHAYA, DAN DIARTIKAN SECARA MUTLAK (ABSOLUT). • PENGERTIAN KESELAMATAN DALAM OPERASI INDUSTRI ADALAH PENGERTIAN RELATIF.

16

Keselamatan (Safety)

1. Mengendalikan kerugian (control of accident loss)

dari

kecelakaan

2. Kemampuan untuk mengidentifikasikan dan menghilangkan (mengontrol) resiko yang tidak bisa diterima (the ability to identify and eliminate unacceptable risks)

Aman (safe) adalah suatu kondisi dimana atau kapan munculnya sumber bahaya telah dapat dikendalikan ke tingkat yang memadai, dan ini adalah lawan dari bahaya (danger).

17

Merupakan tingkat bahaya dari suatu kondisi dimana atau kapan muncul sumber bahaya. Danger adalah lawan dari aman atau selamat.

Kesehatan (Health) Derajat / tingkat keadaan fisik dan psikologi individu (the degree of physiological and psychological well being of the individual)

18

• KESELAMATAN ADALAH • KEADAAN RELATIF BEBAS DARI BAHAYA, KECELAKAAN MAUPUN KERUSAKAN. • OPERASI YANG RELATIF DAPAT DITERIMA DITINJAU DARI SEGI RISIKO DAN KERUGIAN. • PERATURAN MENGENAI KESELAMATAN MENGHARUSKAN ADANYA STANDARD MINIMUM KESELAMATAN YANG DAPAT DITERIMA BERDASARKAN STANDARD YANG DISEPAKATI.

KESELAMATAN KERJA

• KEBEBASAN MANUSIA DARI BAHAYA YANG DAPAT MERUGIKAN PERUSAHAN BAIK DARI SEGI KESELAMATAN, KESEHATAN, KEAMANAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN. • SEBAGAI MINIMASI KONTAK ANTARA MANUSIA DAN BAHAYA, DAN TERUTAMA DIHUBUNGKAN DENGAN PENCEGAHAN ORANG TERHADAP BAHAYA YANG DAPAT MENGAKIBATKAN PENDERITAAN FISIK.

19

BAHAYA (HAZARD)

• KONDISI ATAU AKTIVITAS ATAU PERUBAHAN KEADAAN YANG MEMPUNYAI POTENSI ADANYA KECELAKAAN, KESAKITAN ATAU KERUSAKAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN. • SEMUA KEADAAN YANG MEMPUNYAI POTENSI PENYEBAB KERUSAKAN PADA ORANG, FASILITAS, HAK MILIK, EKONOMI, ATAU LINGKUNGAN

RISIKO (RISK)

• MERUPAKAN KEADAAN YANG TAK DIINGINKAN ATAU KONSEKUENSI NEGATIF DARI SUATU KEJADIAN • UKURAN KEBOLEHJADIAN DAN KONSEKUENSI/AKIBAT DARI SEMUA AKTIVITAS ATAU KONDISI BAHAYA. • SECARA KUANTITATIF RESIKO ADALAH BERUPA HASIL KALI ANTARA KEJADIAN DAN BESARNYA POTENSI KERUGIAN

20

INSIDEN (INCIDENT)

• SUATU KEJADIAN / PERISTIWA YANG TIDAK DIRENCANAKAN DENGAN KEMUNGKINAN BESAR MENIMBULKAN KONSEKUENSIKONSEKUENSI YANG TIDAK DIINGINKAN DAN DAPAT MERUGIKAN PERUSAHAAAN

KECELAKAAN (ACCIDENT)

• SEBAGAI SUATU PERISTIWA YANG TIDAK DIHARAPKAN, TIDAK DIRENCANAKAN, DAPAT TERJADI KAPAN SAJA DAN DI MANA SAJA, DALAM RANGKAIAN PERISTIWA YANG TERJADI KARENA BERBAGAI SEBAB, YANG MENGAKIBATKAN KERUGIAN FISIK (LUKA ATAU PENYAKIT) TERHADAP SESEORANG, RUSAKNYA HARTA MILIK PERUSAHAAN, TERJADINYA GANGGUAN USAHA ATAU SETIAP KOMBINASI DARI EFEK TERSEBUT.

21

KECELAKAAN KERJA

• KECELAKAAN YANG DIALAMI OLEH SEORANG KARYAWAN, SEMENJAK IA MENINGGALKAN RUMAH KEDIAMANNYA MENUJU KE TEMPAT PEKERJAAN, SELAMA JAM KERJA DAN ISTIRAHAT, MAUPUN SEKEMBALINYA DARI TEMPAT KERJANYA MENUJU RUMAH KEDIAMANANYA DENGAN MELALUI JALAN YANG BIASA DI TEMPUH ATAU WAJAR

KERUGIAN (LOSS)

• DEGRADASI ATAU KERUSAKAN SUATU SISTEM ATAU KOMPONEN • KERUGIAN DAPAT MELIPUTI KEMATIAN ATAU KARYAWAN YANG CACAT, KERUSAKAN FASILITAS ATAU MESIN-MESIN DAN PERALATAN, BAHAN BAKU YANG TERLEPAS, DAN TERTUNDANYA PRODUKSI YANG TAK DAPAT DIHINDARKAN.

22

SISTEM (SYSTEM)

• KESELURUHAN FAKTOR, KOMPONEN, KEGIATAN YANG SALING TERGANTUNG ATAU BERDIRI SENDIRI YANG BERINTERAKSI DALAM BATASAN-BATASAN TERTENTU

SISTEM KESELAMATAN

(SAFETY SYSTEM) • PENERAPAN REKAYASA / TEKNIK DAN MANAJEMEN SISTEM UNTUK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KERUGIAN ATAU RESIKO PADA SUATU SISTEM YANG KOMPLEKS.

23

Tujuan 1. Melindungi para pekerja dan orang lain di tempat kerja 2. Menjamin agar setiap sumber produksi dapat dipakai secara aman dan efisien 3. Menjamin proses produksi berjalan lancar

GUNUNG ES - BIAYA KECELAKAAN BIAYA KECELAKAAN DAN PENYAKIT • Pengobatan/ Perawatan • Gaji (Biaya Diasuransikan)

$1

$5

HINGGA

$50

BIAYA DALAM PEMBUKUAN: KERUSAKAN PROPERTI (BIAYA YANG TAK DIASURANSIKAN)

$1

HINGGA

$3

BIAYA LAIN YANG TAK DIASURANSIKAN

• Kerusakan gangguan • Kerusakan peralatan dan perkakas • Kerusakan produk dan material • Terlambat dan ganguan produksi • Biaya legal hukum • Pengeluaran biaya untuk penyediaan fasilitas dan peralatan gawat darurat • Sewa peralatan • Waktu untuk penyelidikan • Gaji terusdibayar untuk waktu yang hilang • Biaya pemakaian pekerja pengganti dan/ atau biaya melatih • Upah lembur • Ekstra waktu untuk kerja administrasi • Berkurangnya hasil produksi akibat dari sikorban • Hilangnya bisnis dan nama baik

24

PIRAMIDA KECELAKAAN Data dilaporkan dan tercatat

Kematian/ Kec.Serius Kecelakaan Ringan Kerusakan Properti Nyaris Celaka • Perbuatan & Kondisi Tidak Aman • Bahaya

General Safety – rev.0 - 2008

TENAGA KERJA KESEHATAN

KESELAMATAN PROSES

BAHAN

ALAT LINGKUNGAN

25

Beberapa definisi…… • ATTITUDE • Pola Pikir, Keyakinan, Cara Pandang

• BEHAVIOUR • Perbuatan/Tindakan

• CULTURE • Cara/kebiasaan kita melakukan segala sesuatu di lingkungan sekitar kita

Coincident or Not ? If, ABC D EFGHI J K L M N O PQ R S T U V W X Y Z Equals, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Then, K+ N +O +W+ L +E+D+G+E 11 + 14 + 15 + 23 + 12 + 5 + 4 + 7 + 5 = 96% And, H+A+R +D+W+ O+ R +K 8 + 1 + 18 + 4 + 23 + 15 + 18 + 11 = 98% Both are important, but the total falls just short of 100% But, A+T +T + I+T + U +D+E 1 + 20 + 20 + 9 + 20 + 21 + 4 + 5 = 100%

HSE really is about attitude. Make 100% Safe Behavior your choice both ON and OFF the job

26

Triple Bottom Line concept

Foundations of the Modern Business Moral

Legal

Financial

WCSD Economical success

World Council for Sustainable Development

Environmentally friendly

Socially acceptable

SUSTAINABLE DEVELOPMENT

PERKEMBANGAN

1949 : GORDON 1967 : HADDON 1970 : Frank Bird JR 1972 : Wigglesworth 1976 : Bird and Loftus 1978 : Petersen 1980 : Johnson 1985 : Bird and German

27

Logika terjadinya kecelakaan Setiap kejadian kecelakaan, ada hubungan mata rantai sebab-akibat (Domino Squen)

LACK OF CONTROL

LEMAHNYA KONTROL PROGRAM TAK SESUAI STANDAR TAK SESUAI KEPATUHAN PELAKSANAAN

BASIC CAUSES

INSIDENT IMMIDIATE CAUSES

SEBAB DASAR

PENYEBAB LANGSUNG

FAKTOR PERORANGAN

PERBUATAN TAK AMAN & KONDISI TAK AMAN

FAKTOR KERJA

LOSSES

INSIDEN (Kontak)

KERUGIAN

KONTAK DENGAN ENERGI ATAU BAHAN/ ZAT

KECELAKAAN ATAU KERUSAKAN YANG TAK DIHARAPKAN

THE ILCI LOSS CAUSATION MODEL Bird & German, 1985

28

PENYEBAB DASAR

LEMAHNYA KONTROL

PENYEBAB DASAR

PENYEBAB LANGSUNG

INSIDEN

KERUGIAN

PENYEBAB LANGSUNG

INSIDEN

KERUGIAN

INSIDEN

KERUGIAN

LEMAHNYA KONTROL

          

STRUCK AGAINST  menabrak/bentur benda diam/bergerak STRUCK BY  terpukul/tabrak oleh benda bergerak FALL TO  jatuh dari tempat yang lebih tinggi FALL ON  jatuh di tempat yang datar CAUGHT IN  tusuk, jepit, cubit benda runcing CAUGHT ON  terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar CAUGHT BETWEEN  terpotong, hancur, remuk CONTACT WITH  listrik, kimia, radiasi, panas, dingin OVERSTRESS  terlalu berat, cepat, tinggi, besar EQUIPMENT FAILURE  kegagalan mesin, peralatan EVIRONMENTAL RELEASE  masalah pencemaran

29

LEMAHNYA KONTROL

PENYEBAB DASAR

OPERASI TANPA OTORISASI GAGAL MEMPERINGATKAN GAGAL MENGAMANKAN KECEPATAN TIDAK LAYAK MEMBUAT ALAT PENGAMAN TIDAK BERFUNGSI  PAKAI ALAT RUSAK  PAKAI APD TIDAK LAYAK  PEMUATAN TIDAK LAYAK  PENEMPATAN TIDAK LAYAK  MENGANGKAT TIDAK LAYAK  POSISI TIDAK AMAN  SERVIS ALAT BEROPERASI  BERCANDA, MAIN-MAIN  MABOK ALKOHOL, OBAT  GAGAL MENGIKUTI PROSEDUR

PENYEBAB LANGSUNG

            

PENYEBAB DASAR

SEBAB LANGSUNG

    

LEMAHNYA KONTROL

PENYEBAB LANGSUNG

SEBAB DASAR

 KEMAMPUAN FISIK ATAU

PHISIOLOGI TIDAK LAYAK  KEMAMPUAN MENTAL TIDAK LAYAK  STRESS FISIK ATAU PHISIOLOGI  STRESS MENTAL  KURANG PENGETAHUAN  KURANG KEAHLIAN  MOTIVASI TIDAK LAYAK

INSIDEN

KERUGIAN

PELINDUNG/PEMBATAS TIDAK LAYAK APD KURANG, TIDAK LAYAK PERALATAN RUSAK RUANG KERJA SEMPIT/TERBATAS SISTEM PERINGATAN KURANG BAHAYA KEBAKARAN KEBERSIHAN KERAPIAN KURANG KEBISINGAN TERPAPAR RADIASI TEMPERATUR EXTRIM PENERANGAN TIDAK LAYAK VENTILASI TIDAK LAYAK LINGKUNGAN TIDAK AMAN

INSIDEN

KERUGIAN

PENGAWASAN / KEPEMIMPINAN ENGINEERING PENGADAAN (PURCHASING) KURANG PERALATAN MAINTENANCE STANDAR KERJA SALAH PAKAI/SALAH MENGGUNAKAN       

30

PENYEBAB DASAR

PENYEBAB LANGSUNG

INSIDEN

KERUGIAN

 PROGRAM TIDAK SESUAI  STANDARD TIDAK SESUAI  KEPATUHAN TERHADAP

LACK OF CONTROL

LEMAHNYA KONTROL

STANDAR

PENGENDALIAN POTENSI BAHAYA ( HAZARDS )

1.

KENALI

2.

EVALUASI

3.

RENCANAKAN

4.

LAKSANAKAN

5.

MONITOR

31

DOMINAND TERJADINYA KECELAKAAN KERJA

1.

SIKAP MANAJEMEN YG TAK PEDULIKAN K3

2.

ORGANISASI

YG

BURUK,

PELIMPAHAN

TANGGUNG JAWAB TIDAK JELAS 3.

PROSEDUR KERJA YANG BERLAKU TIDAK JELAS / TEGAS

4.

SISTEM KOORDINASI TIDAK JELAS

5.

INSPEKSI PERALATAN TIDAK DIJALANKAN

6.

KURANGNYA PENGAWASAN

7.

TIDAK ADA AUDIT / MONITORING SEHINGGA TIMBUL KETIMPANGAN

8.

DOKUMENTASI SEMRAWUT / TIDAK TERATUR

9.

TIDAK PERNAH ADA LAPORAN KECELAKAAN --TAKUT KONDITE

32

AKIBAT KECELAKAAN DAPAT MENYEBABKAN

1. 2. 3. 4. 5.

KEBAKARAN PENCEMARAN LINGKUNGAN KERUSAKAN PERALATAN HILANGNYA KEPERCAYAAN MASYARAKAT DLL

POTENSI BAHAYA UTAMA YANG DAPAT MENJADI PENYEBAB KECELAKAAN KERJA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

BAHAYA PSIKOSOSIAL BAHAYA FISIKA BAHAYA KIMIA BAHAYA BIOLOGI BAHAYA ERGONOMI BAHAYA PROSEDUR KERJA

33

KECELAKAAN Kecelakaan dapat terjadi bila seseorang berada pada paparan bahaya

Hazard + Exposure
Accident Bahaya + Paparan
Kecelakaan

DAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDEN

MANUSIA e

ALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE ) TAHAP PENERAPAN PENELITIAN: PENGUMPULAN BUKTI-BUKTI

URAIAN KEJADIAN • Mencatat jenis / tingkat keparahan kejadian

• Menyusun bahan / barang bukti

• Mengumpulkan semua bukti yang ada relevansinya dengan kejadian

DOKUMEN

POSISI

• Memetakan fakta2, bahan / barang bukti.

• Tahap Penerapan = bukti langsung ( tempat kejadian dan saksi mata)

• Termasuk : siapa / apa / kapan / dimana / bagaimana – yang diketahui pada saat kejadian

BUKTI FISIK SOLUSI

TAHAPAN ANALISA: IDENTIFIKASI FAKTOR-2 UTAMA (KRITIKAL)

• Tahap Penelitian = bukti tidak langsung (sunber-sumber tertulis)

• Mengenali faktor-2 kritikal

• Pertimbangan : Manusia / Bukti fisik / Posisi / Dokumen

• Menggunakan Daftar ini menemukan Sebab Langsung dan Sebab Dasar.

KEMUNGKINAN SEBAB-SEBAB LANGSUNG KONDISI TIDAK AMAN

TINDAKAN TIDAK AMAN 1.

Ketaatan pada Prosedure

2.

1-1 Pelanggaran oleh perorangan 1-2 Pelanggaran oleh kelompok 1-3 Pelanggaran oleh supervisor 1-4 Menggunakan peralatan tanpa wewenang 1-5 Posisi atau postur salah / tidak tepat 1-6 Memakai tenaga melebihi kapasitas kemampuan tubuh. 1-7 Kecepatan kerja/gerak yang salah/tidak aman 1-8 Cara mengangkat yang salah/tidak tepat 1-9 Cara memuat barang salah/tidak tepat 1-10 Ambil jalan pintas 1-11 Dll.

Penggunaan Perkakas atau Peralatan

3.

2-1 Salah cara menggunakan peralatan 2-2 Salah cara menggunakan perkakas 2-3 Memakai peralatan rusak ( disadari ) 2-4 Memakai perkakas rusak ( disadari ) 2-5 Keliru menempatkan/memilih perkakas, peralatan atau materials 2-6 Kecepatan menjalankan peralatan tidak wajar / tepat 2-7 Kerja perbaikan pada mesin yang hidup 2-8 Dll.

Penggunaan Metoda Pengamanan

3-1 Kurang pengetahuan terhadap bahaya kerja 3-2 Tidak memakai alat pelindung diri 3-3 Salah memakai alat pelindung diri yang benar 3-4 Bekerja pada peralatan ber-energy (meledak, listrik, dsb) 3-5 Peralatan or materials tidak terlindungi / terjaga 3-6 Rusak/ tidak berfungsi dari pagar/tutup pelindung, sistem peringatan/alarm & alat2 pengaman. 3-7 Tidak ada/dicopot/hilang alat pelindung, siatem alarm atau alat2 pengaman 3-8 Alat Pelindung Diri tidak tersedia 3-9 Dll.

4.

Kelalaian / Kurang Kewaspadaan

4-1 Keputusan keliru / kurang pertimbangan 4-2 Dipengaruhi oleh kepentingan yang lain. 4-3 Kurang memperhatikan lantai berpijak / lingkungan 4-4 Berkelakar 4-5 Tindakan kekerasan / menyimpang 4-6 Kegagalan memperingatkan 4-7 Pengaruh alkohol atau obat2an / narkoba. 4-8 Bekerja rutine tanpa banyak berpikir karena sudah biasa. 4-9 Dll

5.

Sistem Pengaman

6.

5-1

Pelindung atau alat proteksi tidak sempurna 5-2 Pelindung atau alat proteksi rusak. Alat Pelindung Diri tidak memadai / cukup 5-4 Alat Pelindung Diri rusak 5-5 Sistem peringatan bahaya tidak memadai. 5-6 Sistem peringatan rusak 5-7 Sistem Isolasi & peralatan tidak memadai / cukup 5-8 Alat pengaman kurang semourna. p 5-9 Alat pengaman rusak/tidak berfungsi. 5-10 Dll 5-3

Perkakas, Peralatan & Kendaraan

7.

Kegiatan terpapar oleh :

7-1 Kebakaran & ledakan 7-2 Kebisingan 7-3 Energy bertenaga listrk Sistem2 bertenaga selain listrik 7-5 Radiasi 7-6 Temperatur ekstrim 7-7 Bahan kimia berbahaya 7-8 Bahaya2 mekanis 7-9 Kekacauan, reruntuhan 7-10 Badai atau bencana alam 7-11 Lantai & gang lain 7-12 Dll

6-1 Peralatan rusak 6-2 Peralatan tidak memadai Persiapan peralatan tidak memadai 6-4 Perkakas rusak 6-5 Perkakas tidak cukup 6-6 Persiapan perkakas tidak memadai 6-7 Kendaraan rusak 6-8 Kendaraan tidak memenuhi kebutuhan 6-9 Kendaran yang dipakai tidak memadai/ 6-10 Dll

7-4

6-3

8.

Lingkungan Tempat Kerja / Tata Letak 8-1 Penuh sesak / ruang gerak terbatas 8-2 Penerangan tidak cukup atau berlebihan 8-3 Ventilasi tidak memadai 8-4 Tempat tinggi/puncak tak terlindung 8-5 Tata letak tempat kerja tidak memadai • Tidak dapat dikontrol i • Displey kurang memadai • Label2 kurang memadai • Lokasi tidak terjangkau atau terlihat • Ada informasi yang saling bertentangan. 8-6 Dll

KEMUNGKINAN FAKTOR AKAR PENYEBAB

FAKTOR MANUSIA 1.

Kemampuan Fisik

3.

2. Kondisi Fisik

Kondisi Mental

4.

Tekanan Mental

1-1 Penglihatan lemah 2-1 Luka / penyakit 3-1 Llemah membuat 4-1 Terlilit masaalah penglihatan keputusan 4-2 Frustrasi sebelumnya 1-2 Pendengaran 3-2 Ingatan lemah 4-3 Petunjuk / 2-2 Kelelahan lemah permintaan yang •Beban kerja 3-3 Koordinasi lemah 1-3 Pancaindera lemah / reaksi lamban membingungkan •Kurang 1-4 Nafas tidak kuat 3-4 Emosi terganggu 4-4 Petunjuk & istirahat 1-5 Cacat tubuh tetap 3-5 Kekuatiran / permintaan •Beban 1-6 Cacat sementara penyakit saling pikiran 1-7 Ketidak mampuan ketakutan bertentangan berlebihan menopang posisi 2-3 Kurang prima 3-6 Kecerdasan 4-5 Kegiatan hina / tubuh mekanis rendah tidak •Karena suhu 1-8 Kemampuan gerak 3-7 Kemampuan bermartabat ekstrim tubuh terbatas belajar rendah 4-6 Emosi •Kekurangan 1-9 Bahan2 sensitif 3-8 Pengaruh berlebihan oxigen atau alergi obat2an 4-7 Keputusan/ •Karena 1-10 Ukuran / kekuatan permintaan yang perubahan 3-9 Dll tubuh tidak cukup sulit & berat tekanan  Tidak bisa dipakai 4-8 Konsentrasi atau 1-11 Turun kemampuan atmospher  karena obat pemahaman 2-4 Kekurangan hebat gula darah 1-12 Dll 4-9 Sangat bosan 2-5 Kelemahan   Tidak bisa fisik akibat 4-10 Dll diterapkan alkohol dan   Tidak bisa dipakai obat bius 2-6 Dll

  Tidak bisa

diterapkan

Berikan tanda lingkaran, pada katagori faktor kritikal (faktor utama) yang dipilih. Jika tidak ada satu kategoripun yang cocok, berikan tanda pada kotak “ Tidak Bisa Diterapkan.

FAKTOR PEKERJAAN 5.Perilaku

6. Tingkat Keahlian

7. Pelatihan / Alih Pengetahuan

7-1 Tidak cukup alih 5-1 Memberi penghargaan 6-1 Kelemahan pada pengetahuan kepada penampilan menilai • Tidak mampu yang tidak patut kecakapan memahami • Pokoknya jadi 6-2 Kelemahan • Instruktur tidak • Kerja seenaknya dalam praktek memenuhi • Minta perhatian keahlian persyaratan 5-2 Contoh pengawasan 6-3 Jarang • Peratan training tdk yang tidak baik menampilkan memadai 5-3 Mengidentifikasi keahlian • Instruksi tidak prilaku2 aman yang 6-4 Kurang pelatihan dimengerti kritikal, lemah. ketrampilan. 5-4 Penguatan prilaku2 6-5 Kurang kajian 7-2 Material training tidak mengingatkan: aman kritikal tidak memantabkan • Training tidak memadai. keahlian memperkuat • Tindakan/prestasi 6-6 Dll kemahiran kerja yang benar malah   Tidak bisa dipakai • Frekuensi latihan dicela/dikritik penyegaran tidak • Tekanan dari memadai pimpinan tidak 7-3 Upaya training tidak tepat memadai • Umpan balik • Rancangan program prestasi tidak baik tidak memadai • Proses disiplin • Sasaran/tujuan tidak baik training tidak jelas 5-5 Bertindak agresif • Orientasi pekerja tidak pada baru tidak cukup tempatnya/tepat. • Training awal tidak 5-6 Penggunaan insentip memadai produksi kurang tepat. • Tidak mendapatkan 5-7 Pengawas yang pelatih ahli kerja terburu-buru 7-4 Tidak ada pelatihan 5-8 Pekerja merasa • Kebutuhan training terburu-buru tidak diperhatikan. 5-9 Dll • Rekod training   Tidak bisa diterapkan. salah atau tidak berlaku • Pekerjaan baru tanpa pelatihan • Keputusan yg dibuat ‘tanpa training’

8.

Mgt / Supervisi / Leadership

8-1

Konflik tugas / tanggung jawab •Hubungan pelaporan yg tdk jelas •Hubungan pelaporan yang bertentangan •Tugas dari tanggung jawab tidak jelas •Tugas dari tanggung jawab bertentangan •Penyerahan wwenang tidak jelas / cukup 8-2 Pimpinan lemah : •Tidak ada / dibuat standard prestasi •Tidak cukup pertanggung jawaban •Tidak cukup / salah umpan balik prestasi •Tidak cukup inspeksi lapangan •Tidak cukup promosi safety. 8-3 Koreksi bahaya kerja & kecelakan tidak cukup 8-4 Tidak cukup identifikasi tempat / bahaya kerja 8-5 Tidak cukup sistem manajemen perubahan 8-6 Sistem pelaporan dan investigasi kecelakan tidak memadai 8-7 Tidak cukup safety meeting 8-8 Tidak cukup pengukuran dan penilaian prestasi 8-9

9. Seleksi Kontraktor & Pengawasan

10. Engineering / Rancangbangun

9-1 Prakualifikasi Kontraktor, tidak ada. 9-2 Prakualifikasi Kontraktor kurang memadai 9-3 Seleksi Kontraktor tidak memadai 9-4 Memakai Kontraktor yang tidak diakui 9-5 Tidak ada tgg jawab pengawasan pek. 9-6 Kurang tgg jawab pengawasan pek.

10-1 Rancangan Teknis tidak memadai •design input kadaluarsa •design input salah •design input tidak ada •design output tidak cukup •design input tidak mudah dikerjakan •design output tidak jelas •design output salah •design output tidak kosekwen •design review bukan oleh pihak lain 10-2 Standar, spesifikasi dan kreteria desain tidak cukup memadai 10-3 Penilaian potensi berbahaya tidak memadai 10-4 Desain belum ergonomik 10-5 Pemantauan konstruksi belum baik 10-6 Penilaian kesiapan operasi tidak baik 10-7 Pemantauan pelaksanaan operasi tidak baik 10-8 Evaluasi dan dokumentasi perubahan operasi tidak baik

9-7 Dll

  Tidak bisa diterapkan

Dll

  Tidak bisa diterapkan

10-9 Dll

  Tidak bisa diterapkan

7-5 Dll

11. Rencana Kerja 11-1 Rencana kerja tidak baik 11-2 Perawatan Pemeliharaan tidak baik • Perkiraan keperluan • Lubrikasi / service • Menyetel / merakit • Penyucian /pembersihan 11-3 Reparasi kurang baik • Order perbaikan yg diperlukan • Jadwal kerja • Pengujian parts • Penggantian parts 11-4 Keausan, kerusakan berlebihan • Rencana penggunaan kurang baik • Penundaan perawatan • Salah mengangkat • Dipakai oleh orang tidak ahli • Salah penggunaan 11-5 Referensi material dan publikasi kurang 11-6 Audit / inspeksi / monitoring • Tidak ada dokumen • Tidak ada tanggung jawab melkukan koreksi • Tidak ada kewajiban mengkoreksi 11-7 Penempatan pegawai tidak tepat • Persyaratan orang tidak ditentukan • Tidak ada orang yang memenuhi syarat . • Orang yang tepat tidak ditunjuk

  Tidak bisa diterapkan

12.

Pembelian, Penanganan &

13. Perkakas & Peralatan

14.

 

Tidak bisa diterapkan

15.

Komunikasi

15-1

Komunikasi horizontal individu lemah. Komunikasi vertikal, pimpinan bawahan lemah. 15-3 Komunikasi antar organisasi berbeda setara lemah. 15-4 Komunikasi antar kelompok kerja lemah 15-5 Komunikasi antar shift kerja lemah. 15-6 Metoda komunikasi tidak memadai. 15-7 Samasekali tidak ada metoda komunikasi. 15-8 Instruksi salah. 15-9 Tidak ada komunikasi timbang terima kerja. 15-10 Lemahnya komunikasi SHE, peraturan & petunjuk 15-11 Istilah2 standard tidak dipakai. 15-12 Verifikasi / teknik check ulang tidak dilakukan. 15-13 Pesan terlalu panjang 15-14 Percakapan terganggu 15-2

15-15 Lain2

 

Tidak bisa diterapkan.

14-6 Lain2. •Tidak cukup terintegrasi dengan training

11-8 Dll 

Aturan Kerja / Kebijakan / Standard/Prosedure (PSP)

13-1 Kurang kajian 14-1 Aturan & Prosedur Kerja (PSP) Kontrol Material terhadap kebutuhan lemah Item diterima, salah dan resiko • Penetapan tanggung jawab •Spesifikasi ke vendor 13-2 Kurang PSP lemah. tidak jelas pertimbangan pada •JSA lemah. •Spesifikasi pada faktor manusia / • JSA tidak lengkap permohoan tidak ergonomik 14-2 Pengembangan PSP lemah. jelas 13-3 Standards / •Lemah koordinasi dgn •Perubahan order spesifikasi tidak perlengkapan / proses. tidak terkontrol memadai • Lemahnya keterlibatan •Penggantian tidak 13-4 Pengadan tdk cukup pekerja pada pengembangan resmi 13-5 Kurang penyetelan/ • Pelaksanaan tindak •Persyaratan reparasi / perawatan perbaikan tidak jelas. penerimaan barang 13-6 Penyelamatan & • Tidak ada pola yang memberi lemah. reklamasi lemah kemudahan •Tidak dilakukan pengecekan barang 13-7 Tidak mencopot / 14-3 Kurang pelaksanaan PSP karena mengganti barang kelemahan2 sbb : yang diterima yg tak cocok •Persyaratan yg berbeda 1212-2 Penelitian terhadap 13-8 Tidak ada hystory •Pola kerja membingungkan barang/alat kurang record peralatan. •Setiap langkah lebih dari satu 1212-3 Cara pengiriman & route 13-9 Catatan sejarah kegiatan angkutan kurang tepat. 13peralatan tidak •Tidak memberi ruang gerak 1212-4 Penanganan material lengkap. •Urutan kerja tidak akurat kurang baik •Instruksi membingungkan 1212-5 Penyimpangan material 13-10Lain2 •Kesalahan teknis/ kehilangan & spare parts kurang langkah baik.   Tidak cocok •Referensi berlebihan 1212-6 Pengepakan material •Situasi poptensial tidak kurang baik. tertangkap 1212-7 Terlalu lama tersimpan 14-4 Lemah penekanan PSP di rak •Pemantauan kerja lemah 1212-8 Material berbahaya •Pengetahuan kepemimpinan tidak teridentifikasi kurang 1212-9 Penyelamatan •Penekanan kurang /pembuangan barang •Penyimpangan tidak dikoreksi berguna / tak berguna 14-5 Lemahnya komuniikasi PSP 12-10 Data keselamatann dan •Kurang sosialisai kesehatan tidak ada / •Bahasa tuidak cocok kurang •Revisi kadaluarsa tetap dipakai 12-11 Dll 1212-1

 

Tidak bisa diterapkan

Tidakbisa diterapkan

PHASE KOREKSI : ANJURAN TINDAK PERBAIKAN

SEJALAN DENGAN ELEMEN-ELEMEN O I M S ( S P K O )

1

Kepemimpinan & Tanggung Jawab

2

Pengkajian & Pengelolaan Resiko

3

Rancang Bangun & Konstruksi

4

Informasi & Dokumentasi

5

SDM & Pelatihan

6

Operasi & Pemeliharaan

7

Manajemn Perubahan

8

Jasa Pihak ke III

9

Penyelidikan & Analisa Insiden

10

Kesadaran Masyarakat & Keadaan Darurat

11

Pengkajian & Perbaikan

34

Motto Takes

One minutes to write a safety rule One hour to hold a safety meeting One week to plan a safety program One month to put it in operating One year to win a safety award One life time to make a safety worker But it takes only :

One second to destroy it all with an accident

CARA MENGHADAPI BAHAYA

1. 2. 3.

HILANGKAN BAHAYA SEDINI MUNGKIN PASANG ALAT PENGAMAN PADA MESIN PASANG ALAT PELINDUNG PADA PERSONIL

35

THREE STAGES OF CONTROL

PRE-CONTACT Lack of control - Management. Basic cause - Origin Immediate cause - Symptoms

CONTACT Incident

POST-CONTACT Loss - P. E. M. E.

FOUR MAJOR SOURCES OF LOSS & CONTROL



People



Equipment



Material



Environment

Management

System

36

DASAR – DASAR KESELAMATAN KERJA MIGAS

1. PANCASILA 2. U.U.D. 1945 3. MIJN POLITIE REGLEMENT (MPR) L/N # Thn Thn.. 1930.. 1930 4. UNDANG – UNDANG N0.1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA. KERJA. 5. UNDANG – UNDANG 1 TAHUN 1973 TENTANG LANDAS KONTINGEN INDONESIA. INDONESIA.

6. PERATURAN PEMERINTAH NO NO.. 19 TAHUN 1973 TENTANG PENGATURAN DAN PENGAWASAN K-3 DI BIDANG PERTAMBANAGAN PERTAMBANAGAN.. 7. PERATURAN PEMERINTAH NO NO.. 17 TAHUN 1974 TENTANG PENGAWASAN PELAKSANAAN EKSPLORASI DAN EKSPLOATASI MINYAK DAN GAS BUMI DI DAERAH LEPAS PANTAI. PANTAI. 8. P.P. NO NO.. 11 TAHUN 1979 TENTANG K-3 PADA PEMURNIAN DAN PENGOLAHAN MINYAK DAN GAS BUMI BUMI.. 9. Per.Menaker No. 186/1999 - Pelaporan Kecelakaan..

37

LATAR BELAKANG 1. VEILIGHEIDS REGLEMENT 1910 (VR 1910 1910,, Stbl No No.. 406 406)) sudah tidak sesuai lagi 2. Perlindungan tenaga kerja tidak hanya di industri/ pabrik 3. Perkembangan teknologi/ IPTEK serta kondisi dan situasi ketenagakerjaan 4. Sifat refresif dan polisional pada VR. VR. 1910 sudah tidak sesuai lagi

PENGERTIAN Secara Etimologis : Memberikan upaya perlindungan yang ditujukan agar tenaga kerja dan orang lain di tempat kerja selalu dalam keadaan selamat dan sehat dan agar setiap sumber produksi perlu dipakai dan digunakan secara aman dan efisien

Secara Filosofi : Suatu konsep berfikir dan upaya nyata untuk menjamin kelestarian tenaga kerja dan setiap insan pada umumnya beserta hasil karya dan budaya dalam upaya mencapai adil, makmur dan sejahtera

Secara Keilmuan : Suatu cabang ilmu mempelajari tentang tempat kerja

pengetahuan dan penerapan yang cara penanggulangan kecelakaan di

38

DASAR HUKUM - 1 Pasal 5, 20 dan 27 ayat (2) UUD 1945

Pasal 86, 87 Paragraf 5 UU Ketenagakerjaan

UU No.1 Tahun 1970

Peraturan Pelaksanaan Peraturan Khusus

PERATURAN

PP; Per.Men ; SE;

PENGENDALIAN ENERGI

K3 PENANGGULANGAN KEBAKARAN

UU NO 1 TH 1970

SARANA PROTEKSI KEBAKARAN

MANAJEMEN K3

39

A. Bahwa setiap tenaga kerja berhak mendapat perlindungan atas keselamatannya dalam melakukan pekerjaan untuk kesejahteraan hidup dan meningkatkan produksi serta produktivitas Nasional; B. Bahwa setiap orang lainnya yang berada di tempat kerja perlu terjamin pula keselamatannya; C. Bahwa setiap sumber produksi perlu dipakai dan dipergunakan secara aman dan effisien;

DASAR HUKUM • Pasal 27 ayat (2) UUD 1945 : Tiap-tiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan • UU No. No.14 Tahun 1969 tentang Ketentuan Ketentuan--ketentuan Pokok Mengenai ketenagakerjaan Pasal 3 Tiap tenaga kerja berhak atas pekerjaan dan penghasilan yang layak bagi kemanusiaan Pasal 9 Tiap tenaga kerja berhak mendapat perlindungan atas keselamatan, kesehatan, kesusilaan, pemeliharaan moril kerja serta perlakuan yang sesuai dengan martabat manusia dan moral agama Pasal 10 Pemerintah membina norma perlindunggan tenaga kerja yang meliputi norma keselamatan kerja, norma kesehatan kerja, norma kerja, pemberian ganti kerugian, perawatan dan rehabilitasi dalam hal kecelakaan kerja

40

UU Ke-TK-an (baru)

Paragraf 5 Keselamatan dan Kesehatan Kerja

• Pasal 86 (1) Setiap pekerja/buruh mempunyai hak untuk memperoleh perlindungan atas : • a. keselamatan dan kesehatan kerja; • b. moral dan kesusilaan; dan • c. perlakuan yang sesuai dengan harkat dan martabat manusia • serta nilai-nilai agama; • (2) Untuk melindungi keselamatan pekerja/buruh guna mewujudkan produktivitas kerja yang optimal diselenggarakan upaya keselamatan dan kesehatan kerja • (3) Perlindungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan

Penjelasan •

Pasal 86

(1) Cukup jelas • (2) Upaya keselamatan dan kesehatan kerja dimaksudkan untuk memberikan jaminan keselamatan dan meningkatkan derajat kesehatan para pekerja/buruh dengan cara pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi. • (3) Cukup jelas

41

•

Pasal 87

(1) Setiap perusahaan wajib menerapkan sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja yang terintegrasi dengan sistem manajemen perusahaan (2) Ketentuan mengenai penerapan sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Pemerintah

Penjelasan •

Pasal 87

(1) Yang dimaksud dengan sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja adalah bagian dari sistem manajemen perusahaan secara keseluruhan yang meliputi struktur organisasi, perencanaan, pelaksanaan, tanggung jawab, prosedur, proses dan sumber daya yang dibutuhkan bagi pengembangan penerapan, pencapaian, pengkajian, dan pemeliharaan kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja dalam rangka pengendalian risiko yang berkaiatan dengan kegiatan kerja guna terciptanya tempat kerja yang aman, efisien, dan produktif. (2) Cukup Jelas

42

BAB XVI Bagiaan Kedua Sanksi Administratif

•

Pasal 190

(1) Menteri atau pejabat yang ditunjuk mengenai sanksi administratif atas pelanggaran ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam Pasal 5, Pasal 6, Pasal 15, Pasal 25, Pasal 38 ayat (2), Pasal 45 ayat (1), pasal 47 ayat (1), Pasal 48, Pasal 87, Pasal 106, Pasal 126 ayat (3), dan Pasal 160 ayat (1) dan ayat (2) Undangundang ini serta peraturan pelaksanaannya.

Pasal 190 (2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa : a. teguran; b. peringatan tertulis; c. pembatasan kegiatan usaha; d. pembekuan kegiatan usaha; e. pembatalan persetujuan; f. pembatalan pendaftaran; g. penghentian sementara ssebagian atau seluruh alat produksi; h. pencabutan ijin. (3) Ketentuan mengenai sanksi administratif sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2) diatur lebih lanjut oleh Menteri

43

TUJUAN • • •

Tenaga kerja berhak mendapatkan perlindungan atas keselamatan dalam pekerjaannya Orang lain yang berada di tempat kerja perlu menjamin keselamatannya Sumber Sumber--sumber produksi dapat dipakai secara aman dan efisien

Untuk melaksanakan tujuan dengan melalui : 1. 2. 3. 4.

Kampanye Pemasyarakatan Pembudayaan Kesadaran dan kedisiplinan

UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA BAB I Pasal 1

-

ISTILAH

(1) Tempat kerja 1. 2. 3.

Ruangan/ lapangan Tertutup/ terbuka Bergerak/ tetap

Unsur tempat kerja, ada : (1) Pengurus (2) Sumer bahaya (3) usaha

(2) Pengurus → pucuk pimpinan (bertanggung jawab/ kewajiban) (3) Pengusaha orang/ badan hukum yg menjalankan usaha atau tempat kerja (4) Direktur pelaksana UU No. 1/1970 (Kepmen No. 79/Men/1977) (5) Pegawai pengawas - peg. Pengawas ketenagakerjaan dan spesialis (6) Ahli Keselamatan Kerja tenaga teknis berkeahlian khusus dari luar Depnaker

44

UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA BAB II Pasal 2

-

RUANG LINGKUP

(1) Tempat kerja, dalam wilayah hukum R.I : a. b. c.

Darat, dalam tanah Permukaan air, dalam air Udara

(2) Rincian tempat kerja, terdapat sumber bahaya yg berkaitan dengan : a. b. c. d. e.

Keadaan mesin/ alat/ bahan Lingkungan kerja Sifat pekerjaan Cara kerja Proses produksi

(3) Kemungkinan untuk perubahan atas rincian tempat kerja Catatan : peraturan pelaksana digolongkan untuk bidang teknis dan sektoral

UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA Syarat-syarat K3 Pasal 3 (1) Arah dan sasaran yang akan dicapai melalui syarat syarat--syarat K3 (2) Pengembangan syarat syarat--syarat K3 di luar ayat (1) → IPTEK

Pasal 4 (1) Penerapan syarat syarat--syarat K3 → sejak tahap perencanaan s/d pemeliharaan (2) Mengatur prinsip prinsip--prinsip teknis tentang bahan dan produksi teknis (3) Kecuali ayat (1) dan (2) bila terjadi perkembangan IPTEK dapat ditetapkan lebih lanjut

45

Pasal 3 ayat (1).

DASAR HUKUM

K3 PENANGGULANGAN KEBAKARAN

Dengan peraturan perundangan ditetapkan syarat syarat keselamatan kerja untuk: •

mencegah, mengurangi, dan memadamkan kebakaran,

•

mencegah, mengurangi peledakan

•

memberikan kesempatan jalan menyelamatkan diri dalam bahaya kebakaran

•

pengendalian penyebaran asap, gas dan suhu

UU NO 1 TH 1970

UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA Pasal 5 (1) Direktur sebagai pelaksana umum (2) Wewenang dan kewajiban : – – –

direktur (Kepmen No. 79/Men/1977) Peg. Pengawas (Permen No. 03/Men/1978 dan Permen No. 03/Men/1984) Ahli K3 (Permen No. 03/Men/1978 dan Permen No. 4/Men/1992)

Pasal 6 Panitia banding ((belum belum di atur atur)) Pasal 7 Retribusi Pasal 8 (1) Pengurus diwajibkan memeriksakan kesehatan TK (2) Berkala → (permen No. 02/Men/1980 dan Permen No. 03/Men/1983)

46

UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA Pasal 9 - Pembinaan (1) Pengurus wajib menunjukan dan menjelaskan → TK baru (2) Dinyatakan mampu dan memahami → pekerja (3) Pengurus wajib → pembinaan (4) Pengurus wajib memenuhi dan mentaati syarat syarat--syarat K3 Pasal 10 - Panitia Pembina K3 (Permenaker No. 04/Men/1984) Pasal 11 - Kecelakaan (1) Kewajiban pengurus untuk melaporkan kecelakaan (2) Tata cara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan (permen No. 03/Men/1998)

UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA Pasal 12 – Hak dan Kewajiban TK a. b. c. d. e.

Memberi keterangan yang benar (peg. Pengawas dan ahli K3) Memakai APD Memenuhi dan mentaati semua syarat syarat--syarat K3 Meminta kepada pengurus agar dilaksanakan syarat syarat--syarat K3 Menyatakan keberatan kerja bila syarat syarat--syarat K3 tidak dipenuhi dan APD yang wajib diragukan

Pasal 13 – Kewajiban memasuki tempat kerja Barangsiapa akan memasuki suatu tempat kerja diwajibkan mentaati K3 dan APD Pasal 14 – Kewajiban pengurus a. Menempatkan syarat syarat--syarat K3 di tempat kerja (UU No. 1/1970 dan peraturan pelaksananya) b. Memasang poster K3 dan bahan pembinaan K3 c. Menyediakan APD secara cuma cuma--cuma

47

UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA Pasal 15 – Ketentuan Penutup (1) Pelaksanaan ketentuan pasal pasal--pasal di atur lebih lanjut dengan peraturan perundangan (2) Ancaman pidana atas pelanggaran : • •

Maksimum 3 bulan kurungan atau Denda maksimum Rp. 100.000

(3) Tindak pindana tersebut adalah pelanggaran Pasal 16 Kewajiban pengusaha memenuhi ketentuan undang undang--undang ini paling lama setahun (12 Januari 1970) Pasal 17 Aturan peralihan untuk memenuhi keselamatan kerja → VR 1910 tetap berlaku selama tidak bertentangan Pasal 18 Menetapkan UU No. 1/ 1970 sebagai undang undang--undang keselamatan kerja dalam LNRI No. : 1918 mulai tanggal 12 Januari 1970

BAB VII KECELAKAAN Pasal 11 : 1) Pengurus diwajibkan melaporkan tiap kecelakaan yang terjadi dalam tempat kerja yang dipimpinnya pada pejabat yang ditunjuk oleh Menteri Tenaga Kerja. 2) Tata cara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan oleh pegawai termaksud ayat (1) diatur dengan peraturan perundangan.

48

BAB VIII KEWAJIBAN DAN HAK TENAGA KERJA Pasal 12 : Dengan Peraturan Perundangan diatur kewajiban dan atau hak tenaga kerja untuk a. Memberikan keterangan yang benar bila diminta oleh pegawai pengawas dan atau ahli keselamatan kerja. b. Memakai alat-alat pelindung diri yang diwajibkan. c. Memenuhi dan mentaati syarat-syarat keselamatan kerja dan kesehatan kerja yang diwajibkan.

d. Meminta kepada pengurus agar dilaksanakan semua syarat keselamatan dan kesehatan kerja yang diwajibkan. e. Menyatakan keberatan kerja pada pekerjaan dimana syarat keselamatan dan kesehatan kerja serta alatalat perlindungan diri yang diwajibkan diragukan olehnya kecuali dalam hal-hal khusus ditentukan lain oleh pegawai pengawas dalam batas-batas yang masih dipertanggungjawabkan.

49

BAB IX KEWAJIBAN BILA MEMASUKI TEMPAT KERJA

Pasal 13 : Barang siapa akan memasuki suatu tempat kerja, diwajibkan mentaati semua petunjuk keselamatan kerja dan memakai alat-alat perlindungan diri yang diwajibkan.

BAB X KEWAJIBAN PENGURUS Pasal 14 : Pengurus diwajibkan : a. Secara tertulis menempatkan dalam tempat kerja yang dipimpinnya, semua syarat-syarat keselamatan kerja yang diwajibkan, sehelai Undang-undang ini dan semua peraturan pelaksanaannya yang berlaku bagi tempat kerja yang bersangkutan, pada tempattempat yang mudah dilihat dan terbaca dan menurut petunjuk pegawai pengawas atau ahli keselamatan kerja.

50

b. Memasang dalam tempat kerja yang dipimpinnya semua gambar keselamatan kerja yang diwajibkan dan semua bahan pembinaan lainnya, pada tempattempat yang mudah dilihat dan terbaca menurut petunjuk pegawai pengawas atau ahli keselamatan kerja. c. Menyediakan secara cuma-cma, semua alat perlindungan diri yang diwajibkan pada tenaga kerja berada di bawah pimpinannya dan menyediakan bagi setiap orang lain yang memasuki tempat kerja tersebut, disertai dengan petunjuk-petunjuk yang diperlukan menurut pegawai pengawas dan ahli keselamatan kerja.

UU No. 1 Tahun 1970

MGT

SDM BAHAN

FAKTOR PENYEBAB

PERALATAN

LINGKUNGAN KERJA

TEMPAT KERJA

AMAN Prod’s SEHAT

SIFAT PEKERJAAN PROSES PRODUKSI CARA KERJA

KECELAKAAN

ANALISIS

51

ACCIDENT / INCIDENT INVESTIGATION

PENDAHULUAN •

Obyektif Pelatihan untuk materi ini :  Memberikan kecelakaan

dasar-dasar

teknis

(Accident/Incident

untuk

investigasi

Investigation)

secara

sistematis sehingga dapat dicegah terulangnya insiden sejenis.

52

PENDAHULUAN  Dari kasus insiden kecelakaan, masih ada yang dapat diambil hikmahnya, yaitu seperti dikatakan oleh Ichak Adizes dengan motto berikut : “Smart people learn from experience, wise people learn from experience of others” (Ichak Adizes, Word Executives Digest framable No. 115).  Kita dapat belajar dari sesuatu yang kita alamai, tetapi akan lebih baik lagi jika kita dapat belajar dari kejadian yang dialami orang lain, terutama jika dikaitkan dengan kejadian insiden atau kecelakaan yang merugikan.  Apakah kita telah belajar dari insiden-insiden yang terjadi ?  Banyak kasus insiden di kilang minyak dan petrokimia Bidang Pengolahan dengan penyebab yang sama telah terulang berkali kali.  Banyak kasus insiden yang tidak diinvestigasi secara komprehensif.

PENDAHULUAN  DEFINISI.  Insiden (Incident) adalah : suatu kejadian yang tidak direncanakan dengan disertai konsekwensi yang tidak diinginkan. Insiden mencakup kasus hampir celaka (near-miss events),

kebakaran

(fires),

ledakan

(explosions),

penyebaran uap beracun (releases of toxic or hazardous substances).  Kecelakaan (Accident) adalah : suatu

kejadian

yang

tidak

diinginkan

yang

mengakibatkan cidera fisik pada manusia (personel injury) dan / atau kerusakan harta benda (property damage).

53

PENDAHULUAN  DEFINISI.  Incident Investigation adalah : proses

penyelidikan

mengungkap

kejadian

dengan

penyebab-penyebabnya

tujuan

untuk

sehingga

dapat

ditetapkan langkah-langkah pencegahan agar kejadian sejenis tidak terulang.  Cause (Penyebab) adalah : suatu

kejadian

(event,

situation,

or condition)

yang

merupakan penyebab baik secara langsung atau tidak langsung terhadap terjadinya suatu ‘incident’.

DEFINISI INCIDENT INVESTIGATION. 

Penyebab Dasar (Root Causes) adalah : •

alasan utama yang menyebabkan terjadinya suatu ‘incident’, seperti kelemahan sistem manajemen (pekerja kurang trampil, prosedur kerja yang tidak memadai) yang mengarah pada munculnya tindakan tak aman (unsafe act) dan kondisi tak aman (unsafe condition).

•

akar Penyebab (Root Causes) disebut juga dengan istilah lain seperti : Penyebab Dasar (Basic Causes), Sebab tersembunyi (Underlying Causes). Jika ‘root causes’ disingkirkan, maka suatu insiden mungkin tidak akan terjadi.

54

PENDAHULUAN  Accident / Incident Investigation adalah salah satu bagian dari kegiatan safety program.  Tujuan melakukan Accident/Incident Investigation sering kali kurang dimengerti.
Ada yang mencari kesalahan pekerja.
Ada yang mencari penyebab langsung (bukan penyebab sesungguhnya). dll.  Accident akan terjadi dan terjadi lagi, kecuali ada investigasi yang baik untuk memperbaiki penyebab dasarnya (basic causes).

PENDAHULUAN Prinsip Dasar (Principle)

Penyelidikan kejadian/kecelakaan yang efektip, pelaporan dan tindak lanjutnya sangat diperlukan untuk meningkatkan keselamatan unit operasi. Dari laporan penyelidikan kecelakaan akan diperoleh pelajaran sehingga dapat dilakukan koreksi untuk mencegah terulangnya kecelakaan sejenis. Yang Diharapkan (Expectations).

55











Terdapat sistem untuk melaporkan, menginvestigasi kecelakaan, hampir celaka (incident and near-misses) serta tindak lanjutnya (follow up actions). Terdapat prosedur untuk mengivestigasi, menganalisa dan memberikan rekomendasi jika terjadi kecelakaan dan hampir celaka, serta menindak lanjuti rekomendasi hasil investigasi kecelakaan. Hasil investigasi kecelakaan mencakup identifikasi penyebab dasar dan faktor pendukung (identify root causes and contributing factors) dan rekomendasi yang harus dilakukan untuk mengurangi risiko atau mencegah terjadinya insiden sejenis. Terdapat sistem untuk menyebar luaskan hasil investigasi sehingga pekerja terkait dapat belajar dari kasus insiden tersebut (tukar menukar informasi hasil investigasi kecelakaan/hampir celaka antar unit operasi).

OBYEKTIF INCIDENT INVESTIGATION 

Investigasi yang efektif dapat : 1.

Menjelaskan apa yang sesungguhnya terjadi.

2.

Mengidentifikasi penyebab-penyebabnya (causal factors).

3.

Mencegah terulangnya kejadian sejenis di masa datang.

4.

Mengembangkan

langkah-langkah

pengendalian

untuk

mengoreksi

penyebab sesungguhnya (merupakan kesempatan untuk memperbaiki sistem manajemen, bukan untuk menyalahkan seseorang). 5.

Menetapkan trend accident/incident dari analisa laporan kecelakaan.

6.

Menunjukkan perhatian/concern tentang bahaya yang dapat terjadi pada pekerja.

56

PROACTIVE VS REACTIVE PROCESSES Tindakan atau kondisi Tak Aman (Unsafe Acts or Conditions

Proaktif (Proactive Processes)

• • • • • • • • •

Pre-Job Planning. Pre-Job Inspection. Pre-Employment. Training. Drug/Accohol Testing. Preventive Maintenance. Job Safety Analysis. Engineering. Auditing.

Hampir Celaka (Near Misses)

Kecelakaan (Accidents)

Kecelakaan (Accidents) • Accident Investigation. • Workman’s Compensation.

57

OBYEKTIF INCIDENT INVESTIGATION  Obyektif tersebut dapat dicapai melalui penerapan sistem manajemen, yaitu :
Mengidentifikasi dan mengevaluasi penyebab (root causes and contributing causes).
Mengidentifikasi

dan

mengevaluasi

rekomendasi

untuk

mencegah terulangnya kejadian sejenis (probabilitas dan akibatnya).
Melaksanakan rekomendasi hasil incident investigation.

APA YANG DIINVESTIGASI

Hal – hal yang diinvestigasi adalah :  Setiap ‘serious loss, injury, occupational illness, damage, spill, fire, theft, vandalism, etc’.  Setiap

‘accident

menimbulkan

and

‘potential

incident’

yang

losses’ terhadap

dapat suatu

perusahaan.

58

URUT-URUTAN INCIDENT INVESTIGATION. 12

13 Pemeriksaan (Check)

11 Kritik 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Analisa

Tindak Lanjut (Follow Up)

Koreksi

Rekomendasi

Pelaporan

Analisa

Perumusan Kesimpulan

Pengumpulan

Persiapan Fakta

Kebutuhan

MELAPORKAN INCIDENT/ACCIDENT  Setiap pekerja didorong untuk melaporkan setiap ‘incident & accident’.  Setiap supervisor melakukan investigasi untuk tiap ‘incident/accident’ yang dilaporkan.  Kasus-kasus kecelakaan dengan potensi kerugian (loss petential) terjadi karena sebelumnya tidak pernah dilaporkan oleh pekerja.

59

ALASAN TIDAK MELAPORKAN ‘INCIDENT & ACCIDENT’ 1.

Takut mendapat sanksi disiplin. Banyak pekerja yang berpendapat bahwa investigasi bertujuan untuk mencari kesalahan (faultfinding) daripada mencari fakta (factfinding).

2.

Perhatian yang berlebihan terhadap catatan (record). Banyak pekerja yang melihat prestasi dari segi tidak adanya kasus incident & accident yang terjadi.

3.

Perhatian terhadap reputasi. Banyak pekerja yang melihat kecelakaan yang menimpanya sebagai indikasi akan jeleknya reputasi.

4.

Takut akan perawatan medis. Banyak pekerja yang takut dirawat secara medis sehubungan dengan kasus incident /accident yang dialami.

TEAM INVESTIGASI  Pengawas (Supervisors).  Team Manajemen.  Safety Personel.  Health Personel.  Specialists

(Mechanical,

Instruments,

Electrical,

Process Engineer).  Lain-Lain :
Wakil Pemerintah.
Wakil Pekerja.

60

KUALIFIKASI TEAM INVESTIGASI  Mempunyai pengetahuan teknis.  Obyektip dalam investigasi.  Mempunyai rasa ingin tahu.  Memahami pekerjaan, proses atau operasi berkaitan dengan subjek yang diinvestigasi.  Dapat berkomunikasi dengan baik.  Jujur.  Mampu menganalisa secara analitis.

KETUA TEAM INVESTIGASI  Untuk kecelakaan yang melibatkan lintas fungsi, maka ketua harus : - Seseorang dengan posisi manajemen (mempunyai otoritas).

 Tugas Ketua : - Menetapkan ruang lingkup investigasi. - Memimpin dan mengendalikan aktivitas team. - Menyusun rencana kerja / schedule. - Menyakinkan bahwa tidak ada data-data penting yang tidak terlihat. - Memimpin penyusunan laporan investigasi.

61

TIM PENYELIDIKAN KEJADIAN. Tim Penyelidikan Kejadian ditetapkan oleh Man. Kil/GM, dengan susunan anggota Tim adalah sebagai berikut : Ketua : Manajer Eng & Bang. Wakil Ketua : Manajer Reliability. Sekretaris : Ka. Bid. LKKK. Anggota : - Wakil dari PE-Eng & Bang. - Wakil dari INP-Rel. - Wakil dari Fas – Eng & Bang. - Wakil dari JPK. - Wakil dari Produksi. - Wakil dari Proy-Eng & Bang. - Wakil dari RKKSP – Rel. - Wakil dari TPT – Eng & Bang. - Wakil dari luar UP bila diperlukan.

FORMULIR LAPORAN INVESTIGASI ‘INCIDENT & ACCIDENT’ Umumnya perusahaan menggunakan standar formulir laporan investigasi ‘incident & accident’ (contoh pada Gambar 1). Manfaat standar formulir tersebut. o Mengajukan pertanyaan-pertanyaan dasar yang harus dijawab (Apa kerugiannya..?, Apa sebabnya ..?, Apa yang terjadi…?, Dimana

…?

Bagaimana..?,

Apa

yang

dilakukan

untuk

mengendalikan kecelakaan..?, Apa yang perlu dikoreksi ..?, Apakah laporan sudah lengkap dan akurat ..? ). o Menjelaskan data yang harus dilaporkan. o Menjelaskan tindak lanjut dari hasil-hasil investigasi. o Memudahkan pelaksanaan investigasi.

62

ALIRAN KEGIATAN INCIDENT INVESTIGATION. Aliran kegiatan dalam melakukan Incident Investigation (Flowchart of Incident Investigation) ditunjukkan pada gambar berikut : Mulai (Star)

Perencanaan (Planning)

- Review Proses Investigasi (Critique Investigation Process) - Belajar dari Insiden (Capture Learning For Improvement).

Tim Investigasi (Team Organization)

Terjadi Insiden (Incident Occurs

Lakukan Investigasi (On-site Investigation) -Tentukan Penyebab Dasar (Root Causes Determination)

Buat Rekomendasi (Recommendation Development)

Tulis Laporan (Report Writing)

Implementasi dan Pemantauan (Implementation and Follow –up)

Selesai (Finish)

LANGKAH-LANGKAH PROSES INCIDENT INVESTIGATION

o

Perencanaan (Planning).

o

Pembentukan Tim (Team Organization).

o

Penyelidikan Incident (On-Site Investigation).

o

Penentuan Penyebab Dasar (Root Cause-Determination).

o

Penyampaian

Rekomendasi

(Recommendation

Development). o

Penulisan Laporan (Report Writing).

o

Implementasi dan Tindak Lanjutnya (Implementation and Follow – Up).

63

o

LANGKAH-LANGKAH PROSES INCIDENT INVESTIGATION Perencanaan (Planning). Perencanaan diawali oleh manajemen, yaitu dengan memahami faktor-faktor penyebab terjadinya ‘incidents’, dan menetapkan obyektif ‘incident investigation’.

o

Pembentukan Tim (Team Organization). Sistem investigasi insiden ditetapkan yang mencakup tugas dan tanggung jawab tim investigasi, persiapan-persiapan, dan organisasi tim.

o

Penyelidikan Incident (On-Site Investigation). Ketika terjadi suatu incident, maka tim melakukan penyelidikan lapangan dan pengumpulan data.

LANGKAH-LANGKAH PROSES INCIDENT INVESTIGATION o

Penentuan Penyebab Dasar (Root Cause-Determination). Tim investigasi menentukan penyebab dasar (root cause) dari suatu incident.

o

Penyampaian Rekomendasi (Recommendation Development). Dari hasil investigasi, maka dapat disampaikan rekomendasi untuk mengoreksi kekurangan atau penyimpangan yang ditemui.

o

Penulisan Laporan (Report Writing). Hasil Investigasi beserta Penyebab Dasar dan Rekomendasi yang disampaikan dituliskan dalam Laporan Incident Investigation.

o

Implementasi dan Tindak Lanjutnya (Implementation and Follow – Up). Rekomendasi direview agar dapat ditindak lanjuti. Komentar terhadap Laporan Incident Investigation dijadikan sebagai umpan balik untuk menyempurnakan proses incident investigation.

64

MATRIK TANGGUNG JAWAB INSIDENT INVESTIGATION No.

KEGIATAN

TANGGUNG JAWAB

1.

Laporkan kepada Supervisor setiap kejadian yang memerlukan investigasi,

Semua Karyawan

2.

Penentuan Kebutuhan Investigasi

Pengawas Utama Unit

3.

Pembentukan Tim Investigasi

Kepala Operasi

4.

Pelaksanaan Investigasi (Metode Investigasi)

Tim Investigasi

5.

Penyusunan Laporan

Tim Investigasi

6.

Pembahasan Temuan & Rekomendasi

Kepala Operasi

7.

Pelaksanaan Rekomendasi

Kepala Bagian Terkait

8.

Laporan Perkembangan Pelaksanaan Rekomendasi

Fungsi LK-3

9.

Pembahasan Laporan Dengan Bagian Terkait

Kepala Operasi / Pimpinan Unit

DOKUMENTASI

Laporan Investigasi

LOKASI FILE

Bidang LK3

Dokumen Manajemen Perubahan.

IDENTIFIKASI FAKTOR PENYEBAB DAN PENYUSUNAN RENCANA AKSI. Petunjuk untuk identifikasi faktor penyebab dan penyusunan rencana aksi (corrective actions) o Identifikasi penyebab (Causal factors). - Faktor Manajemen, Pekerja, Peralatan, Lingkungan. o Identifikasi Rencana Aksi (Identifying Corrective Action). - Rekomendasi yang mungkin dilakukan untuk mengoreksi penyebab. o Seleksi Rencana Aksi (Selecting Corrective Actions).  Faktor efektivitas dan Biaya (Cost).  Dapat dilaksanakan (Feasibility).  Bermanfaat terhadap produktivitas.  Dapat diterima oleh pekerja dan manajemen.  Fokusnya untuk meningkatkan ‘safety program & management system’.

65

SEBAB-SEBAB INCIDENT & ACCIDENT

Sebab-sebab incident & accident : o Incident & accident ada penyebabnya, tidak terjadi begitu saja. o Sebab-sebab incident & accident dapat diketahui dan dikendalikan. o Kombinasi sebab-sebab incident & accident datang bersamaan. o Jarang terjadi incident & accident yang berkaitan dengan sebab tunggal (single cause).

MODEL SEBAB TERJADINYA SUATU INCIDENT & ACCIDENT

Heinrich menjelaskan dalam teori Domino urut-urutan sebab terjadinya suatu incident & accident :

66

MODEL SEBAB TERJADINYA SUATU INCIDENT & ACCIDENT

o Teori Domino dari Heinrich

MODEL SEBAB TERJADINYA SUATU INCIDENT & ACCIDENT

o Teori Domino dari Heinrich

67

KELEMAHAN KONTROL-MANAJEMEN (Lack of ControlManagement). Domino pertama dari urut-urutan kejadian yang mengarah terhadap terjadinya suatu incident / accident adalah : o

Kelemahan kontrol oleh Manajemen, yang mencakup : -

Program tidak sesuai (Inadequate Program).

-

Standar

program

tidak

sesuai

(Inadequate

Program

Standards). -

Gagal

memenuhi

standar

(Failure

To

Comply

With

Standards).

KELEMAHAN KONTROL-MANAJEMEN (Lack of ControlManagement).  Kelemahan kontrol mencakup aspek perencanaan (planning), pengorganisasian (organizing), pengerahan (actuating, leading) dan pengendalian (controlling).  Kelemahan kontrol manajemen berarti gagal menjaga ‘Work Performance Standards, seperti : - Seleksi pekerja (Hiring and Selection). - Pengendalian Enjiniring (Engineering Controls). - Pengawasan Pembelian (Purchasing Controls). - Inspeksi yang Terencana (Planned Inspection). - Pertemuan Kelompok (Group Meetings). - Supervisory Training. - Pelatihan Special Skill Training. - Analisa Pekerjaan (Proper Job Analysis). - Standar Prosedur Kerja (Standard Job Procedures). - Alat Pelindung Diri (Protective Equipment). - Analisa Kecelakaan (Incident Analysis).

68

PENYEBAB DASAR (BASIC CAUSES – ORIGIN) Jatuhnya domino pertama (kelemahan kontrol manajemen), maka akan dapat menjatuhkan domino berikutnya (penyebab dasar).  Penyebab dasar (basic causes) dari suatu ‘incident dikenal juga dengan sebutan lain, yaitu akar penyebab (root causes), penyebab tidak langsung (indirect causes / underlying causes), atau penyebab sesungguhnya (real causes).  Penyebab dasar merupakan asal mula terjadinya kerugian (the origins of loss).  Penyebab dasar terdiri dari 2 kelompok :  Faktor Personil (Personal Factors), seperti : - Kurang pengetahuan atau keahlian - Kurang motivasi. - Pemasalahan fisik atau mental (penglihatan kurang).

PENYEBAB DASAR (BASIC CAUSES – ORIGIN)

 Faktor Pekerjaan (Job Factors), seperti : - Standard kerja yang kurang memadai. - Rancangan atau pemeliharaan yang kurang. - Standar pembelian yang kurang memadai. - Peralatan rusak yang tidak diketahui. - Penggunaan yang tidak sesuai / normal.

69

PENYEBAB LANGSUNG (Immediate Causes-Symptoms). Bila domino kedua (penyebab dasar) dari incident (basic causes of incident) jatuh, maka memungkinkan jatuhnya domino ketiga (penyebab langsung) yang berupa :  Tindakan Tak Aman (Unsafe / Substandard Practices), seperti :  Mengoperasikan tanpa izin (Operating without authority).  Gagal mengamankan (Failure to warn or secure).  Mengoperasikan dengan kecepatan tidak sesuai (Operating at improper speed).  Membuat alat pengaman tidak berfungsi (Making safety devices inoperable).  Menggunakan peralatan yang rusak (Using defective equipment).  Lalai menggunakan alat pelindung diri (Failure to use personal protective equipment).

PENYEBAB LANGSUNG (Immediate Causes-Symptoms).

 Tindakan Tak Aman (Unsafe / Substandard Practices), seperti = (lanjutan)  Salah memuat atau meletakkan (Improper loading or placement).  Salah mengangkat (Improper lifting).  Posisi tidak tepat (Taking improper position).  Merawat peralatan yang sedang bekerja (Servicing equipment in motion).  Bercanda (Horseplay).  Mabuk (Drinking or drugs).

70

PENYEBAB LANGSUNG (Immediate Causes-Symptoms).  Kondisi Tak Aman (Unsafe Conditions), seperti :  Pengaman tidak memadai (Inadequate guards or protection).  Perkakas dan peralatan rusak dibiarkan untuk dipakai (Defective tools, equipment, substances).  Tempat kerja yang tidak memadai (Congestion).  Sistem peringatan dini kurang memadai (Inadequate warning system).  Bahaya kebakaran dan ledakan  Housekeeping yang tidak memadai.  Lingkungan atmosfir yang berbahaya (gases, dusts, fumes, vapors).  Kebisingan.  Radiasi.  Penerangan atau ventilasi yang tidak memadai.

PENYEBAB LANGSUNG (Immediate Causes-Symptoms).

Tindakan tak aman dan kondisi tak aman merupakan gejala (symptoms) yang menunjukkan adanya kelemahan pada penyebab dasar (basic causes). Jika kita gagal mengendalikan apa penyebab dasar (basic causes), maka kita akan gagal mencegah jatuhnya domino ‘immediate causes’.

71

INSIDENT (Incident – Contact).

 Jika terdapat tindakan tak aman dan kondisi tak aman, maka terbuka peluang untuk terjadinya insiden.  Jatuhnya domino ketiga akan memungkinkan jatuhnya domino keempat.  Jenis-jenis Insiden antara lain : -

Tertimpa (struck against).

-

Tersandung (struck by).

-

Jatuh ke bawah (Fall to below).

-

Jatuh pada level yang sama (Fall on same level).

-

Terjepit (Caught in, Caught on, Caught between).

-

Kontak dengan listrik, suhu panas, suhu dingin, radiasi, bahan kimia, bahan beracun, bahan mudah terbakar, dll.

-

Mendapat beban yang berlebihan (Overexertion, Overload).

KERUGIAN (People-Property-Loss) Insident yang terjadi dapat menimbulkan kerugian (jatuhnya domino terakhir), yang dapat berupa : 

Kerugian Bagi Manusia :  Luka atau Sakit (Injury or Illness) : - Serious. - Reportable. - Compensable. - Disabling, Lost Time or Major. - Death. - Catastrophic (Multiple Deaths).



Kerusakan Harta Benda (Property Damage).  Minor.  Serious.  Major.  Catastrophic.

72

METODA INVESTIGASI Banyak model atau pola pikir yang telah dikembangkan untuk penelusuran dan pencarian penyebab kecelakaan dan kerugian yang diperkenalkan. Salah satu model yang dapat dipakai untuk penyelidikan kecelakaan (incident & accident investigation) adalah yang disajikan oleh ILCI (International Loss Control Institute) seperti pada gambar - 1. Kelamahan kendali Penyebab Dasar (Lack Of Control) (Basic Causes)

Inadequate : • Program

• Personal Factocs

• Program Standards.

Penyebab Lansung (Immediate Cause)

Substandar d Acts

Insiden (Incident)

Contact With Energy Or Subsantce

&

Kerugian (Loss)

• People. • Property. • Process

• Complianc e to Standards

• Job Factors

Conditions

Kerugian (Loss) Akibat dari suatu kecelakaan adalah ‘Loss’ atau kerugian. Kerugian tersebut dapat berupa; Cedera atau sakit pada manusia, kerusakan harta benda (property damage ) kehilangan atau terhentinya aktivitas ( process loss) dan kerugian lingkungan (environment loss) . Adapun jenis-jenis loss dapat dilihat pada Tabel-1 LOSS PERSONAL HARM 1. Catastrophic. 2. Dealth. 3. Sisabling, Lost Time or Major. 4. Major Injury or Mnass 5. Serious Injury or Mnass 6. Minor Injury or lllness

1. 2. 3. 4.

PROPERTY DAMAGE

PROCESS LOSS

Catastrophic Major Serious4. Minor.

1. 2. 3. 4.

Catastrophic Major Serious Minor

ENVIRONMENT LOSS 1. Catastrophic. 2. Major 3. Serious. 4. Minor.

73

Insiden (Incident)

Kejadian yang mendahului kasus kerugian (Loss) adalah terjadinya persinggungan (contact) dengan sumber energi atau bahan melebihi kekuatan manusia atau struktur peralatan. Energi yang dimaksud disini dapat berupa energi ; kinetic, panas, radiasi, maupun kimia.

Transfer energy ini dapat melalui beberapa mekanisme, antar lain yang sudah distandarkan dalam ANZI Z16.2-1969, seperti tercantum dalam Tabel-2. INCIDENT Struk Against (Running or Bumping Into) : Tersandung. Struck By (Hit By Moving Object). : Tertimpa. Fall to Lower Level : Jatuh ke bawah. Fal on Same Level (Slip and Fall, Tip Over) : Jatuh pada level yang sama. 5. Caught In (Pinch and Nip Points) : Tertarik di antara roda yang beputar. 6. Caught On (Snagged. Hung) : Tersangkut. 7. Caught Between (Crushed or Amputated) : Terjepit. 8. Contact With (Etectridty. Heat. Cold) : Kontak dengan (Listrik, Panas, Dingin. 9. Radiation, Caustics. Toxics, Biological, Noise). 10.Overstress,Overexertlon, Overload, Overexposure, Ergonomic). 1. 2. 3. 4.

74

Penyebab Langsung (Immediate Cause) Penyebab Langusn atau Immediate cause atau Direct Causes dari suatu kecelakan adalah situasi atau kondisi yang secara langsung menyebabkan terjadinya insiden (incident). Situasi ini biasanya dapat dirasakan dan dilihat sebagai ‘unsafe act’ (sifat/perilaku yang dapat menimbulkan terjadinya kecelakan) dan ‘unsafe condition’ (situasi yang dapat menimbulkan terjadinya kecelakaan). Dalam arti yang lebih luas, manajemen modern lebih memilih istilah ‘substandart practices’ dan ‘substandard condition’ ( deviasi terhadap standard dan kondisi yang telah ditetapkan ). Cara berpikir ini memberikan beberapa kelebihan, antara lain ; 1. Mengkaitkan antara praktek dan kondisi dengan standar, basis untuk pengukuran, evaluasi dan koreksi. 2. Memperkecil konotasi langsung terhadap istilah ‘unsafe act’ 3. Memperluas pengertian dari pengendalian kecelakaan menjadi pengendalian kerugian,

Bentuk-bentuk dari substandard practices dan substandard condition ditabelkan seperti pada Tabel – 3. IMMEDIATE CAUSES (SYMPTOMS)

SUBSTANDARD PRACTICES 1. 2. 3. 4.

Operating equipment without authority : Mengoperai tanpa izin Failure to warn : Gagal mengingatkan. Failure to secure : Gagal mengamankan. Operating at improper speed : Mengoperasikan dengan kecepatan berlebihan. 5. Making safety devices inoperable : Membuat alat pengaman tidak berfungsi. 6. Removing safety devices : Melepas alat keselamatan 7. Using defective equipment : Menggunakan peralatan yang rusak 8. Using equipment improperly : Menggunakan peralatan yang salah. 9. Failing to use personal protective equipment properly : Tidak mengunakan alat pelindung dri. 10. Improper loading : Salah memuat. 11. Improper placement : Salah meletakkan. 12. Improper lifting : Salah mengangkat. 13. Improper position for task : Posisi yang salah. 14. Servicing equipment in operation : Merawat peralatan yang sedang beroperasi. 15. Horseplay : Mabuk 16. Under influence of alcohol and or other drugs :

75

Bentuk-bentuk dari substandard practices dan substandard condition ditabelkan seperti pada Tabel – 3. IMMEDIATE CAUSES (SYMPTOMS) SUBSTANDARD PRACTICES 1. 2. 3.

Inadequate guards or barriers : Pengaman tidak memadai. Inadequate or improper protective equipment : Peralatan pelindung yang tidak sesuai. Defective tools, equipment, or materials : Perkakas, Peralatan, atau material yang rusak. 4. Congestion or restricted action : Tempat/Ruang gerak terbatas. 5. Inadequate warning systems : Sistem peringatan dini tidak memadai. 6. Fire and explosion hazards : Bahaya kebakaran dan ledakan. 7. Poor housekeeping: disorderly workplace : Housekeeping yang jelek. 8. Hazardous environmental conditions: gases, dusts, : Lingkungan atmosfir yang berbahaya smokes.fumes, vapors 9. Noise exposures. : Kebisingan. 10. Radiation exposures. : Paparan radiasi. 11. High or low temperature exposures. : Paparan temperatur tinggi/rendah 12. Inadequate or excessive illumination. : Penerangan yang kurang. 13. Inadequate ventilation. : Ventilasi yang kurang.

Penyebab Dasar (Basic Cause) Untuk mencegah terulangnya kejadian sejenis, maka perlu dicari penyebab dasar atau akar penyebab mengapa terjadi tindakan dan kondisi tak aman.

Basic

cause

menjelaskan

mengapa

seseorang

menjalankan

substandard practices, dan mengapa subsatandard condition terjadi. Basi Cause dikelompokan dalam dua kategori, yaitu : Faktor Personil (Personal factor) dan Faktor Pekerjaan (Job factor). Adapun perincianya faktor-faktor tersebut seperti dalam Tabel-4. Basic cause adalah asal muasal dari substandard practices dan substandard condition.akan tetapi mereka bukanlah

asal mula dari rangkaian

sebab akibat. Awal dari rangkaian yang berakhir pada kerugian atau kecelakaan adalah ‘lack of control’

76

BASIC CAUSES OF LOSS PERSONAL FACTORS 1.

Inadequate Physical/ Physiological Capa 3. bility 1.1. Inappropriate (Hight, weight, size, strength, reach, etc. 1.2. Restricted range of body movement 1.3. Limited ability to sustain body positions 1.4. Substance sensitivities or allergies. 1.5. Sensitivities to sensory extremes (temperature, sound, etc.). 1.6. Vision deficiency. 1.7. Hearing deficiency. 1.8. Other sensory deficiency (touch, taste, smell. balance) 1.9. Respiratory Incapacity 1.10. Other permanent physical disabilities. 4. 1.11. Temporary disabilities.

2.

Inadequate Mental / Capability. 2.1. Fears and phobias 2.2. Emotional disturbance 2.3. Mental illness. 2.4. Intelligence level. 2.5. Inability to comprehend 2.6. Poor Judgment 2.7. Poor coordination. 2.8. Slow reaction time 2.9. Low mechanical aptitude 2.10. Low leaming aptitude 2.11. Memory failure.

Psychological

5.

Mental or Psychological Stress 3.1. Emotional overload. 3.2. Fatigue due to mental task load or speed 3.3. Extreme judgment/ decisions demands 3.4. Routine, monotony, demand for uneventful vigilance 3.5. Extreme concentration /perception demands 3.6. ‘Meaningless’ or "degrading* activities 3.7. Confusing directions/demands. 3.8. Conflicting demands/directions 3.9. Trust ration demand 3.10. Mental illness 3.11. Preoccupation with problems Lack of Knowledge 4.1. Lack of experience 4.2. Inadequate orientation 4.3. Inadequate Initial training training 4.3. Inadequate update training. 4.4. Misunderstood directions (due to knowledge) a Lack of Skill 5.1. Inadequate initial instruction 5.2. Inadequate practice 5.3. Infrequent performance 5.4. Lack of coaching 5.5. Inadequate review instruction.

PERSONAL FACTORS 6. Physical or Physiological Stress 6.1. Injury or illness. 6.2. Fatigue due to task toad or duration 6.3. Fatigue due to lack of rest 6.4. Fatigue due to sensory overload 6.5. Exposure to heath hazard. 6.6. Exposure to temperature extremes 6.7. Oxygen deficiency 6.8. Constrained movement 6.9. Blood sugar insufficiency 6.10. Drugs

8. Inadequate Leadership and/or Supervision. 8.1. Unclear or conflicting reporting relation ships. 8.2. Unclear or confecting assignment of responsibility. 8.3. Improper or insufficient delegations. 8.4. Giving inadequate policy, procedure, practices or guidelines. 8.5. Giving objectives, goals or standards that conflict 8.6. Inadequate work planning or programming 8.6. Inadequate instructions, orientation and/or training 8.7. Providing inadequate reference documents, directives and guidance publication. 8.8. Inadequate monitoring of constructions. 8.9. Inadequate identification and evaluation of loss exposures. 8.10. Lack of supervisor /management knowledge. 8.11. Inadequate matching of individual qualification and job / task requirements. 8.12. Inadequate performance measurement and evaluation 8.13. Inadequate of incorrect performance feedback.

7. Improper Motivation 7.1. Improper performance Is rewarded (tolerated) 7.2. Improper performance is punished 7.3. Lack of incentives. 7.4. Excessive frustration. 7.5. Inappropriate aggression 7.6. Improper attempt to save time or effort 7.7. Improper attempt to avoid discomfort 7.8. Improper attempt to gain attention 7.9. Inadequate performance feedback 7.10.Inadequate reinforcement of proper behavior 7.11. Improper production Incentives 7.12. Inadequate discipline. 7.13. Inappropriate peer pressure. 7.14. Improper supervisory example.

9. Inadequate Engineering 9.1. Inadequate assessment of loss exposures.. 9.2. Inadequate consideration of human factors/ equipment. 9.3. Inadequate standards, specification and/or design criteria 9.4. Inadequate monitoring of construction 9.5. Inadequate assessment of operational readiness 9.6. Inadequate monitoring of initial operation 9.7. Inadequate evaluation of changes 9.8. Inadequate of improper controls

77

JOB FACTORS 10. Inadequate reparative 10.1. Commucation of needs. 10.2. Scheduling of work. 10.3. Examination of units. 10.4. Part substitution.

11. Inadequate Tools and Equipment. 11.1. Inadequate assessment of needs and risks. 11.2.inadequate human factors/ergonomics considerations. 11.3.Inadequate standards or specifications 11.4. Inadequate availability. 11.5. Inadequate adjustment repair/ mainte nance 11.6. inadequate salvage and reclamation. 11.7. Inadequate removal and replacement of unsuitable items.

12. Inadequate Work Standards. 12.1. Inadequate development of standards for. - inventory and evaluation of exposures and needs. - coordination with process design, - employee involvement. - procedures/practices/rules. 12.2. Inadequate communicationofstandards - publication. - distribution. - translation to appropriate languages. - training. - reinforcing with signs, color codes and job aids. 12.3. Inadequate maintenance of standards for : - tracking of work flow - updating - monitoring use of standards/ procedures/rules 12.4. Inadequate Monitoring of compliance.

JOB FACTORS 13. Inadequate Purchasing 13.1. Inadequate specification on requisitions 13.2. Inadequate research on materials / equipment 13.3. Inadequate specification to vendors. 13.4. Inadequate mode or route of shipment. 13.5. Inadequate receiving inspection and acceptance. 13.6. Inadequate communication of safety and health data. 13.7. Improper handling of materials. 13.8. Improper storage of materials. 13.9. Improper transporting of materials. 13.10. Inadequate identification of hazardous material. 13.11. Improper salvage and/or waste disposal. 13.12. Inadequate contractor selection.

14. Inadequate Maintenance.

15. Wear and Tear 15.1. Inadequate planning of use 15.2. Improper extension of service life. 15.3. Inadequate Inspection and/or monitoring 15.4. Improper loading or rate of use 15.5. Inadequate maintenance 15.6. Use by unqualified or untrained people 15.7. Use for wrong purpose

16. Abuse or Misuse. 16.1. Improper conduct that is condoned : - Intentional. - Unintentional 16.2. Improper conduct that is not condoned : - Intentional. - Unintentional.

14.1. Inadequate preventive. - Assessment of needs. - Lubrication and servicing. - Adjustment/ assembly. - Cleaning or resurfacing. 14.2. Inadequate reparative. - Communication of needs - Scheduling of work. - Examination of units. - Part substitution.

78

Kelemahan Pengendalian (Lack of Control) ‘Control’ merupakan salah satu dari empat fungsi utama manajemen yakni; ‘plan’, ‘organize’, ‘lead’ dan ‘control’. Fungsi-fungsi ini selalu berkaitan dengan kerja dari manajemen, tanpa melihat level atau title. Apapun fungsinya; administrasi, enjinering, produksi ataupun safety, suprviso/leader/manajer harus merencanakan, mengorganisasikan, melaksanakan dan mengontrol agar efektif. Tanpa manajemen control yang memadai, rangkaian sebab dan akibat dari kecelakaan dimulai, dan jika tidak saat itu juga diperbaiki maka akan berakibat kerugian/loss. Lack of control dikelompokan dalam 3 kategori ; Inadequte program, inadequate program standard, dan inadequate compliance with standard. Element dari lack of control ditabelkan pada Tabel-5.

LOSS CAUSATION MODEL 1. Leadership and Administration 2. Management Tralning 3. Planned Inspections 4. Task Analysis And Procedures 5. Aodctoiitrincident Investigation 6. Task Observations 7. Emergency Preparedness 8. Pulse & Work Permit 9. Accident /Incident Analysis. 10. Employee Training

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Personal Protective Equipment Health Control Program Evaluation System Engineering Controls Parsonal Communications Group Meetings General Promotion Hiring and Placement Purchasing Controls On-the-Job Safety

79

80

LOSS CAUSATION MODEL FAILURE TO MAINTAIN COMPlIANCE WITH ADEQUATE STANDARD FOR LACK OF CONTROL INADEQUATE PROGRAM PROGRAM STANOAROS COMPLIANCE TO STANOAROS

11. Personal Protective 1. Leadership and Administration Equipment 2. Management Tralning 12. Health Control 3. Planned Inspections 13. Program Evaluation 4. Task Analysis And Procedures System 5. Aodctoiitrincident Investigation 14. Engineering Controls 6. Task Observations 15. Parsonal 7. Emergency Preparedness Communications 8. Organizational RUm 9. AoddanVincMant Analysis 16. Group Meetings 17. General Promotion 10. Employee Training 18. Hiring and Placement 19. Purchasing Controls 20. On-the-Job Safety JOB FACTORS PERSONAL FACTORS 1. Inadequate Leadership or 1. Inadequate CapabMty Supervision - Physical/Physiological 2. Inadequate Engineering - Mental/Psychological 3. inaooquaie Purchasing 2. Lack of Knowledge 4. Inadequate Maintenance 3. Lack of SMI 5. Inaaequats Tools, Equipment, 4. Stress Materials - Physical/Physiological 6. Inadequate Work Standards - Mental/Psychological 7. Abuse or Misuse 5. Improper Motivation 8. Wear and Tear

BASIC CAUSES

BASIC CAUSES PERSONAL FACTORS JOB FACTORS

IMMEDIATE CAUSES IMMEDIATE CAUSE

SUBSTANDARD ACTS & CONDITIONS

SUBSTANDARD PRACTICES SUBSTANDARD CONDITIONS 1. Operating Equipment Without Authority 1. Inadequate Guards or Banters 2. FaluretoWam 2. Inadequate or Improper Protective 3. Falure to Secure Equtoment 4. Operating at Improper Spaed 3. Defective Tools, Equipment or 6. Removing Safety Devioes Materials 7. Using Defective Equipment or hvsviciqo acdoo 8. Failling to Use PPE Property 4. Congestion or Restrical Action. 9. improper Loading. 5. Indequate Warning System. 10. Improper Placement 6. Fire and Explosion Hazards 11. Improper Lifting. 7. Poor Housekeeping, Disorder 12. Improper Position tor Task 8. Noise Exposure 13. Servicing Equipment In Operation 9. Radiation Exposure 14. Horseplay. 10. Temperature Extremes 15. Under Influence of Alcohol and/or 11. Inadequate or Excess IIIumination Other Drugs 12. Inaclequate Ventilation

INCIDENT INCIDEN T CONTACT WITH ENERGY OR SUBSTANCE

1. 2 3. 4. 5.

Struck Against (Running or Bumping Into). Struck By (Hit By Moving Object). Fsi to Lower Level Fal on Same Level (Slip and Fall, Tip Over) Caught In (Pinch and Nip Points)

6. Caught On (Snagged. Hung) 7. Caught Between (Crushed or Amputated) 8. Contact With (Etectridty. Heat. Cold. Radiation, Caustics. Toxics. Noise) 9. Overstress,Overexertlon, Overload

LOSS LOSS PEOPLE PROPERTY PROCESS

PERSONAL HARM 1. Major Injury or Mnass 2. Serious Injury or Mnass 3. Minor Injury or lllness

PROPERTY DAMAGE 1. Catastrophic 2. Major 3. Serious 4. Minor.

PROCESS LOSS 1. Catastrophic 2. Major 3. Serious 4. Minor

81

BIAYA DARI SUATU INSIDEN (Cost of Incident) 

Kerugian yang ditimbulkan dari suatu insiden dapat dicegah atau dikurangi melalui kegiatan ‘loss control & loss prevention’ yang efektip.



Pada tabel berikut ditunjukkan penjualan (sales) yang diperlukan untuk mengkompensasi kerugian biaya akibat suatu insiden.



Contoh : Untuk mengkompensasi kerugian insiden sebesar US$ 50,000/tahun, maka dibutuhkan tambahan nilai penjualan (sales) sebesar US$ 1,667,000/tahun dengan asumsi ‘profit on sales’ sebesar 3%.

YEARLY INCIDEN T COSTS $

1,000 5,000 10,000 25,000 50,000 100,000 150,000 200,000

PROFIT MARGIN 1% 100,000 500,000 1,000,000 2,500,000 5,000,000 10,000,000 15,000,000 20,000,000

2%

3%

4%

5%

50,000 250,000 500,000 1,250,000 2,500,000 5,000,000 7,500,000 10,000,000

33,000 167,000 333,000 833,000 1,667,000 3,333,000 5,000,000 6,666,000

25,000 125,000 250,000 625,000 1,250,000 2,500,000 3,750,000 5,000,000

25,000 100,000 200,000 500,000 1,000,000 2,000,000 3,000,000 4,000,000

SALES REQUIRED TO COVER LOSSES Tabel 1 Keuntungan Penjualan Vs Biaya Insiden (Sales Profit Vs Incident Costs)

Tabel 1. Matrik Tanggung Jawab Penyelidikan Kejadian Sesuai STK UP No.

TANGGUNG JAWAB

KEGIATAN

1.

Melaporkan kepada Supervisor setiap kejadian yang memerlukan investigasi,

2.

Menentukan Kebutuhan Investigasi

Pengawas Utama Unit

3.

Membentuk Tim Investigasi

Manajer Kilang

4.

Melaksanakan Investigasi (Metode Investigasi ditentukan oleh Tim)

Tim Investigasi

5.

Menginvestigasi penyebab dasar dan factor pendukung (identify root causes and contributing factors).

Tim Investigasi

6.

Menyusun Laporan (Temuan & Rekomendasi)

Tim Investigasi

7.

Membahas Temuan & Rekomendasi

Manajer Kilang

8.

Melaksanakan Rekomendasi

9.

Melaporkan Perkembangan Rekomendasi

10.

Membahas Laporan Dengan Bagian Terkait

Pelaksanaan

DOKUMENTASI

LOKASI FILE

Semua Karyawan

Laporan Investigasi

Bidang LK3

Kepala Bagian Terkait

Hasil Tindak Lanjut Rekomendasi Investi gasi.

LK3

Fungsi LK-3

Pemantauan Tindak Lanjut Rekomendasi Investigasi.

LK3

Manajer Kilang / General Manajer

82

TERIMA KASIH

83