Accesos a La Cámara Pulpar

Bibliografía de la segunda sección de la UNIDAD 3. TREPANACIÓN Y ACCESOS A LA CÁMARA PULPAR: Cavidad de Acceso en los distintos grupos dentarios

LIBROS CONSULTADOS 1. 2.

Ardines, P. P. ENDODONCIA ENDODONCIA 1. EL ACCESO. Editorial Odontolibros. México. 1985. 1985. Canalda Sahli, Carlos, Brau Aguadé, Esteban. Esteban. ENDODONCIA. ENDODONCIA. Técnicas clínicas y bases científicas. científicas. Ed. Masson. Masson. Barcelona 2001. Capítulo 14. Págs.. 137-150 3. Cohen, Stephen Stephen & Hargreaves, Hargreaves, Kennetth Kennetth M. VÍAS DE LA PULPA. PULPA. 9ª. Edición. Editorial Editorial Elsevier Elsevier Mosby. Madrid.2008. Madrid.2008. Capítulo Capítulo 7. Págs. 152 a 238. 4. Grossman, Louis. Práctica endodóntica. endodóntica. 9a. Edición. Editorial Editorial Mundi. Mundi. Buenos Aires. Capítulo Capítulo 12. (Contenido) 5. Harty, F.J. ENDODONCIA ENDODONCIA EN EN LA PRÁCTICA PRÁCTICA CLÍNICA. CLÍNICA. Editorial el el Manual Moderno. Moderno. México. 1984. Capítulo 3. 6. Ingle, John I.I. ENDODONCIA. ENDODONCIA. 5a ed. Ed. McGraw Hill Interamericana. México México D.F. 2002. Capítulo 10. Págs.. 409-580 7. Lasala, Ángel. Endodoncia. 3a edición. Editorial Salvat. Barcelona. 1979- Capítulo Capítulo 1 (Contenido) 8. Soares, Ilson José & Goldberg, Goldberg, Fernando. ENDODONCIA. ENDODONCIA. TÉCNICA TÉCNICA Y FUNDAMENTOS. Ed. Panamericana. Buenos Aires. 2002. Capítulo 5 9. Sommer, Ralph Frederick. ENDODONCIA ENDODONCIA CLÍNICA. Editorial Labor. Barcelona. Barcelona. Capítulo 2. 1975 10. Weine, Franklin S. ENDODONTIC ENDODONTIC THERAPY. 5th. Edition. Edition. The C.V. Mosby Co. St. Louis. 1996. Capítulo Capítulo 6 11. Weine, Franklin S., Franklin S., TERAPIA ENDODÓNTICA. Trad. de la 2a ed. en inglés. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 1991. pp. 496

ARTICULOS CONSULTADOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Echeverría Elissalt, RE. et al. al. NUEVA TÉCNICA DE ACCESO CAMERAL Y LOCALIZACIÓN DE LOS CONDUCTOS EN MOLARES PERMANENTES. PERMANENTES. Rev Cubana Estomatol 1999;37(3):240-48 Resumen Goodis, Charles J. MANDIBULAR MANDIBULAR MOLAR ENDODONTIC TREATMENT: TREATMENT: MAXIMIZING MAXIMIZING EFFICIENT AND SAFE ENDODONTIC THERAPY. (Abstract) Lucas, G.V., G.V., et al, Dens invaginatus: Tratamiento en un diente permanente joven. joven. Rev ADM, ADM, 2003;60(6):229-232 (Resumen) Martínez Berna, A. APERTURA, LOCALIZACIÓN Y MENSURACIÓN. MENSURACIÓN. Rev Esp de Endodoncia 1989;7(2):40-44 Patel S. et al. A practical guide to endodontic access cavity preparation in molar teeth . teeth . BRITISH DENTAL JOURNAL vol.203 n. 3 agosto 11 2007, pp 133 -140 (Abstract) Tudela, Vidal. Éxito en unas anatomías no tan infrecuente mediante accesos más elegantes. Disponible en http://www.vidalendo.com/ (Resumen) Zillich, R et al. ENDODONTIC ENDODONTIC ACCESS TO MAXILLARY MAXILLARY LATERAL LATERAL INCISORS. INCISORS. Oral Surg oct 1981;52(4):443-445

INTRODUCCIÓN Tanto en la odontología conservadora como en endodontología, la cavidad de acceso es la primera y posiblemente más importante fase del tratamiento. En ocasiones, la entrada a un conducto radicular apenas se puede localizar, ya sea porque el emplazamiento del orificio difiere marcadamente de la norma, o porque la entrada se halle bloqueada. Sin un acceso adecuado, los instrumentos y los materiales se convierten en difíciles de manipular correctamente dentro del sistema de conductos radiculares, altamente complejo y variable.

El conocimiento de la anatomía interna de los dientes, sumado al examen radiográfico minucioso del caso, se considera de gran valía, pues permite observar el volumen de la cámara pulpar, la presencia de calcificaciones, la relación de la proximidad del techo con el piso de la cámara pulpar, nodulos pulpares, etc.; con esto el profesional estará apto para realizar el tratamiento endodóntico. Al iniciar el acceso coronal (cirugía de acceso), el profesional deberá tener la imagen espacial del interior de la cámara pulpar en la que intervendrá. Cuando la anatomía interna normal esté severamente alterada, la técnica del acceso coronal también deberá ser modificado . (Leonardo 366)

TREPANACIÓN Y ACCESOS (Kuttler, 134) trepanación cor onaria es el acto operatorio de hacer los cortes necesarios del esmalte y de la dentina o de algún material de obturación, De acuerdo con Kuttler, la trepanación para obtener un correcto acceso a l a cavidad endodóntica. Llamado por algunos “abordaje”, término incorrecto.

La correcta trepanación no es sinónimo de una simple comunicación, por lo que no es tan intrascendente como se había creído, puesto que es la llave del éxito, porque de ella dependen, en buena parte, la posibilidad de la apropiada ejecución y el buen resultado de los tratamientos endometaendodóncicos. La forma, diámetro y extensión de la trepanación no pueden ser iguales en todos los dientes, no para las diferentes intervenciones en la cavidad endodóntica donde se va a intervenir. Por ello el operador tiene que resolver este problema antes de ejecutar los diferentes pasos de su terapia endo-metaendodóncica.

Kuttler considera cinco accesos: cuatro endodóncicos y uno metaendodóncico: 1. 2. 3. 4. 5.

El primer acceso es es la trepanación de de la corona corona para la amputación amputación de la pulpa cameral. Entrada al conducto Entrada al tercio medio Entrada al tercio apical Acceso metaendodóncico: foramen fisiológico del conducto radicular

OBJETIVOS DEL ACCESO según COHEN (Cohen 8a. 170) 1. 2. 3.

4.

Crear un camino liso y recto hasta el conducto radicular y, en último término hasta el ápice. Una preparación correcta permitirá la irrigación completa y facilitará el remodelado y una obturación de calidad. Localizar todos los orificios de entrada a los conductos radiculares. El acceso ideal proporciona una entrada recta a los ori ficios de los conductos, con una forma de embudo que conduce suavemente hasta el o los conductos. La proyección de la línea central del conducto hasta la superficie oclusal del diente identifica el ángulo de la línea de entrada. La conexión de los ángulos de la línea crea la forma del contorno. Quizá sea necesario modificar la forma del contorno para facilitar la localización de los conductos y un acceso conveniente. Conservar la estructura dental sana. El clínico debe encontrar el punto de equilibrio entre el acceso adecuado y la eliminación de una cantidad excesiva de dentina que podría comprometer la restauración final. El conocimiento íntimo de la anatomía del diente es imprescindible para planear el punto donde se debe hacer la preparación.

PRINCIPIOS DE LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES ENDODÓNTICAS EN LA CORONA, SEGÚN INGLE (Ingle 5, 408)

Toda revisión de principios de cavidades pueden referirse a los principios básicos de preparación de G. V. Black. Modificando ligeramente los famosos principios de Black, pueden enunciarse una lista de principios de la cavidad endodóntica. Cuando Black enunció sus principios, éstos se limitaban a la porción coronal; sin embargo, sus principios también pueden ser aplicados a la preparación radicular. Las preparaciones de la cavidad endodóntica involucran tanto la porción coronal como la radicular, que aunque son preparadas separadamente, fluyen conjuntamente para una preparación contínua.      

PRINCIPIO I: DISEÑO DE LA CAVIDAD PRINCIPIO II:FORMA DE CONVENIENCIA PRINCIPIO III:ELIMINACIÓN DE LA DENTINA CARIOSA REMANENTE (Y DE RESTAURACIONES DEFECTUOSAS) PRINCIPIO IV:TOILET DE LA CAVIDAD (LIMPIEZA) PRINCIPIO V:FORMA DE RETENCIÓN PRINCIPIO VI:FORMA DE RESISTENCIA

En esta Unidad temática se revisará la preparación de la porción coronal de la cavidad endodóntica, mientras que la porción r adicular se tratará en la Unidad de Limpieza y Conformación del conducto radicular.

EXPLICACIÓN DETALLADA DE CADA PRINCIPIO: I. Diseño de la cavidad El diseño de la cavidad endodóntica debe tener la forma y posición correctas que permitan el acceso completo de la instrumentación desde el margen de la cavidad hasta el agujero apical y basarse en la anatomía interna del diente. La forma del diseño externo se establece durante la preparación proyectando mecánicamente la anatomía interna de la pulpa sobre la superficie externa. Esto se consigue solamente cuando una vez alcanzada la cámara pulpar, se trabaja con la fresa de adentro hacia afuera, cortando el techo pulpar y cualquier cornisa que se perciba en las paredes. Para lograr la preparación óptima, se considerarán tres factores de la anatomía interna: 1. 2. 3.

Tamaño de la cámara pulpar Forma de dicha cámara y Número de conductos radiculares individuales y su curvatura.

Explicación del dibujo:  A. La radiografía estándar (izquierda) en proyección vestíbulolingual proporciona sólo una vista bidimensional de lo que es en realidad un problema tridimensional. Si se pudiera llevar a cabo una proyección radiográfica mesiodistal (derecha), se encontraría que la pulpa del segundo premolar superior tienen la forma de una cinta plana y convergente y no de un "hilo" redondo, según se observa en esta radiografía inicial. B. La preparación coronaria del primer molar superior, ilustra el principio importante de la forma del diseño de la cavidad endodóntica: la anatomía interna del diente (pulpa) determina la forma del diseño externo. Esto se logra extendiendo la preparación desde el interior del diente hasta la superficie externa, es decir, trabajando de adentro hacia afuera. C. Preparación de una cavidad endodóntica en un primer molar inferior, superpuesta a una incrustación para restaurar las superficies proximales y oclusales.El diseño de la incrustación según Black guarda relación con la anatomía y el medio externos del diente, esto es, la magnitud de las lesiones cariosas, surcos y fisuras, así como la posición del premolar próximo. El diseño triangular o romboidal de la preparación endodóntica, por otra parte, guarda relación con la anatomía interna de la pulpa. No existe relación centre las dos formas de diseño. D. El tamaño y l a forma de las preparaciones endodónticas de la corona en los incisivos inferiores están relacionados con el tamaño y la forma de la pulpa y la cámara. Es evidente el contraste en la forma del diseño de las cavidades entre un incisivo "joven" (izquierda) con pulpa grande y uno adulto (derecha). La gran preparación triangular en el joven refleja la extensión de los cuernos pulpares, así como el tamaño de la cámara pulpar. E. Esta preparación permite un acceso absolutamente directo al ápice radicular. F. La forma del diseño de la cavidad coronaria endodóntica en el primer premolar superior es un óvalo angosto y alargado en proyección vestíbulolingual (abajo) lo cual refleja el tamaño y la forma de la cámara pulpar amplia y plana de ese diente en particular. G. Vista vestibular de una preparación coronaria inadecuada en un molar superior con la raíz mesial lastimada. En la preparación de la cavidad no se compensó la gran curvatura del conducto mesial ni el sentido obtuso en que el conducto se separa de la cámara. El operador ya no puede conservar el control del instrumento y se ha formado un escalón en el conducto mesial (flecha) H. Forma de diseño modificada, para dar cabida sin tensión a un instrumento en el conducto mesial con gran curvatura ilustrado en G (La traducción de los dibujos G y H está equivocada en la 5a. ed en español, por lo que no es copia fiel del libro de referencia original)

Continuación de los PRINCIPIOS DE LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES ENDODÓNTICAS EN LA CORONA, SEGÚN INGLE (Ingle 5, ) II. Forma de conveniencia La forma de conveniencia fue concebida por Black, como una modificación al diseño cavitario para facilitar l a colocación de l a restauración intracoronal. En endodoncia, la forma de conveniencia hace más conveniente y precisa la preparación, así como la obturación del conducto, logrando cuatro importantes beneficios: 1.

2. 3. 4.

Acceso sin obstrucción al orificio del conducto. ver animación en anteriores. En la cavidad endodóntica de todos los dientes, suficiente estructura dental debe ser eliminada para permitir que los instrumentos sean fácilmente colocados en el orificio de entrada a cada conducto sin interferencia de cornisas en las paredes. El clínico debe ser capaz de ver directamente el orificio de entrada de cada conducto y fácilmente llegar a él con la punta de los instrumentos. En algunos dientes, precauciones extraordinarias deben ser tomadas en cuenta en la localización de conductos adicionales. Un buen ejemplo son los incisivos inferiores para ilustrar este caso. Es todavía más importante la alta incidencia de un segundo conducto en la raíz mesiovestibular de los molares superiores. Es importante conservar tanta estructura coronaria como sea posible. Las preparaciones cavitarias MOD reducen la resistencia dental por más del 60% y la pérdida de las crestas marginales es la más grave contribución para la pérdida de la resistencia del diente. Acceso directo al agujero apical. Para faclitar acceso directo al foramen apical, suficiente estructura dentaria debe ser removida para permitir la libertad de los instrumentos endodónticos dentro de la cavidad coronal y que puedan entrar al conducto sin ser deformados. Extensión de la cavidad para ajustarse a las técnicas de obturación. Frecuentemente, es necesario expandir el diseño de la cavidad para hacer ciertas técnicas de obturación más convenientes o más prácticas. Es el caso de las técnicas que utilizan gutapercha reblandecida donde los condensadores rígidos son utilizados en un empuje vertical. Dominio completo del instrumento empleado para el agrandamiento. ver animación en molares. Si el instrumento se atora en el orificio de entrada debido a que parte de la estructura dentaria debió haber sido removida, el dentista habrá perdido el control de la dirección de la punta del instrumento y esa estructura estorbante dictará el control del instrumento.

EXPLICACIÓN DEL DIBUJO:  A. B. C.

D. E. F. G.

H.

El techo colgante de la cámara pulpar desvía el instrumento en sentido mesial, lo que da por resultado la formación de un escalón en el conducto. La eliminación total del techo de la cámara pulpar permitirá observar los orificios de los conductos y tener acceso inmediato a cada uno de ellos. Esto se logra mediante una fresa redonda y trabajando de adentro hacia afuera. El terminado de la forma de conveniencia se logra con una fresa de fisura o una fresa de punta no cortante (Batt). La totalidad de la cavidad se inclina hacia la dirección mesial del acceso, lo que simplifica sobremanera la colocación de los instrumentos. Si la pared mesial no se inclina en sentido mesial, la punta del instrumento al seguir la pared mesial hacia abajo en cada esquina de la preparación forzará su entrada. Es necesario eliminar una cantidad considerable de estructura de la corona dental a fin de lograr libertad absoluta para los instrumentos endodónticos en la cavidad coronaria, así como para tener un acceso directo al tercio apical. Se conserva el control total sobre los instrumentos ensanchadores cuando se ha eliminado toda la estructura dental interpuesta y los dedos del clínico controlan el instrumento sobre su mango, dejando la punta libre dentro de la luz del conducto. Si la pared lateral de la cavidad no se ha extendido lo suficiente y aún persiste una porción del orificio del cuerno pulpar en la pared, el orificio tendrá el aspecto de un diminuto "agujero de ratón". Esta pared lateral hará contacto con el instrumento ensanchador y determinará el sentido de la punta del mismo. Mediante la extensión lateral de la pared de la cavidad, con lo cual se eliminará toda la dentina que obstruye el orificio, aparercerá por completo en el piso.

Continuación de los PRINCIPIOS DE LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES ENDODÓNTICAS EN LA CORONA, SEGÚN INGLE (Ingle 5, ) III. Eliminación de la dentina cariosa remanente (y de restauraciones defectuosas) Las lesiones cariosas y las restauraciones defectuosas dentro de la preparación de la cavidad endodóntica deben ser removidas por tres razones: 1. 2. 3.

Para eliminar en forma mecánica tantas bacterias como sea posible del interior del diente. Para eliminar la estructura dentaria que haya cambiado de color y que puede propiciar finalmente el manchado de la corona. Para eliminar la posibilidad de filtración de saliva hacia la cavidad preparada. Este punto es especialmente válido en la caries proximal o bucal que se extiende hacia la cavidad preparada.

Si después de que la lesión cariosa ha sido removida, se ha producido una perforación en alguna pared que esté permitiendo filtración salival, el area debe ser reparada con cemento, preferentemente desde el interior de la cavidad. Esta reparación puede ser a base de Cavit, o cemento provisional premezclado o con resina compuesta con la técnica de grabado ácido. Mientras el dique de hule pueda ser colocado en el diente, éste no requiere ser reconstruído durante el tratamiento endodóntico. Trabajar a través de un agujero sólo dificulta el tratamiento y la curación provisional siempre se podrá colocar en la cámara pulpar remanente.

IV. Limpieza de la cavidad (toilette) Toda la caries, los detritos y el material necrosado deberán ser eliminados de la cámara antes de comenzar la preparación radicular. Si los residuos metálicos o calcificados son dejados en la cámara y llevados hacia el conducto, pueden actuar como obstrucciones durante el ensanchamiento del conducto. Los residuos blandos llevados de la cámara pulpar pueden incrementar la población bacteriana dentro del conducto. Los residuos de la corona pueden mancharla. Se utilizan fresas redondas, excavador o cucharilla endodóntica de hoja larga, irrigación con hipoclorito de sodio o peróxido de hidrógeno. El aire a presión nunca deberá ser proyectado hacia los conductos por el riesgo a producir enfisema de los tejidos bucales por efecto del aire que sale por el ápice.

PREPARACIÓN DE CAVIDADES ENDODÓNTICAS DE LA CAVIDAD RADICULAR(Ingle 5, 470) Habiendo terminado la cavidad de acceso en la corona, puede comenzarse la preparación de la cavidad radicular. Será revisada con más detenimiento en otra Unidad Temática, pero con el fin de terminar de explicar la aplicación de los principios de Black, se dará una introducción a su preparación: La preparación del conducto radicular tiene dos objetivos: 1) la debridación completa del sistema de conductos radiculares y 2) la conformación específica de la preparación del conducto radicular para recibir algún tipo específico de obturación. El objetivo conjunto es, desde luego, la obturación total del espacio diseñado. Sin embargo, el objetivo final, debe ser, crear un ambiente en el cual el sistema inmunológico del cuerpo pueda producir la reconstrucción en salud del aparato de adhesión del periodonto apical.

Volviendo a los principios de Black, la cavidad se prepara teniendo presentes los siguientes principios: Principio IV. Limpieza de la cavidad La limpieza de la cavidad es una continuación del mismo procedimiento realizado en la corona, esto es, la limpieza meticulosa de las paredes de la preparación hasta que hayan quedado tan lisas como vidrio. La irrigación ayuda en gran medida a la l impieza de la cavidad, eliminando los residuos necróticos y dentinarios que resultan del limado. Principio V. Forma de retención. El tercio apical de la preparación deberá proporcionar de 2 a 3 mm. de paredes casi paralelas para asegurar la colocación firm e de la punta de obturación primaria. Esta ligera convergencia proporciona retención de la punta, cuyo ajuste usualmente puede medirse por la resistencia que se si ente al retirarla. Estos 2 o 3 mm. de la cavidad son cruciales y exigen un cuidado meticuloso en su preparación. Aquí es donde se encuentra el sellado en contra de filtración o percolación. Esta es, también, la región donde la mayor parte de los conductos accesorios o laterales estarán presentes. Coronalmente a esta area de retención, las paredes se preparan intencionalmente cónicas. El grado de conicidad variará de acuerdo a la técnica de obturación que se use, lateral, o vertical. Principio VI. Forma de resistencia. La resistencia a la sobreobturación es el objetivo primario de la forma de resistencia. Sin embargo, después de esto, conservar la integridad de la constricción natural del agujero apical constituye la clave para la terapéutica exitosa. La violación de la integridad de la constricción del foramen apical provoca las complicaciones siguientes: 1. inflamación aguda del tejido perirradicular por el daño producido por las bacterias o instrumentos y el debris del conducto que se proyecta en los tejidos vecinos. 2. inflamación crónica de los tejidos causados por la presencia de cuerpos extraños, tales como material de obturación proyectado durante la obturación, y 3. la dificultad para compactar la obturación radicular debido a la pérdida del límite apical, la importante constricción apical. Podríamos compararla con la dificultad para colocar una amalgama clase II sin la colocación de una banda matriz.

NORMAS PARA LA PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD DE ACCESO SEGÚN COHEN(Cohen 9th. 170) 1. Visualización de la anatomía interna probable Es necesario proceder a la evaluación de las radiografias periapicales anguladas y al examen de la anatomía de la corona y el cuello del diente. Las radiografías diagnósticas ayudan a estimar la posición de la cámara pulpar, el grado de calcificación de la cámara, el número de de raíces y conductos y la longitud aproximadad de los conductos. 2. Evaluación de la anatomía de la unión cemento-esmalte y de la anatomía oclusal De forma tradicional, las cavidades de acceso se han preparado en relación con la anatomía oclusal. Sin embargo, es peligroso basarse totalmente en la anatomía oclusal puesto que esa morfología puede cambiar conforme la corona es destruída por la caries y reconstruída con diversos materiales de restauración. En un estudio sobre 500 cámaras pulpares, Krasner y Rankow(K) encontraron que la unión cemento-esmalte (UCE) era el hito anatómico más importante para determinar la localización de las cámaras pulpares y los orificios de los conductos radiculares. El estudio demostró la existencia de una anatomía específica y consistente del suelo de la cámara pulpar. Los autores propusieron cinco normas o leyes de la anatomía de la cámara pulpar para ayudar a determinar el número y la localización de los orificios de entrada en el suelo de la cámara pulpar:

Primera ley de simetría : excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos son equidistantes a una línea dibujada en dirección mesiodistal a través

del suelo de la cámara pulpar. Segunda ley de simetría : excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos radiculares están situados en una línea perpendicular a la línea dibujada

en dirección mesiodistal a través del centro del suelo de la cámara pulpar. Ley del cambio de color : el suelo de la cámara pulpar siempre tiene un color más oscuro que las paredes. Primera ley de localización del orificio : los orificios de los conductos radiculares están localizados siempre en la unión de las paredes y el suelo. Segunda ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares están localizados siempre en los ángulos de la unión suelo-pared. Tercera ley de localización del orificio : los orificios de los conductos radiculares están localizados siempre al final de las líneas de fusión del desarrollo de las raíces.

Más del 95% de los dientes examinados cumplían con estas leyes. Un poco menos del 5% de los segundos y terceros molares inferiores no las cumplían debido a la ocurrencia de una anatomía en forma de C. 3. Preparación de la cavidad de acceso a través de las superficies lingual y oclusal En los dientes anteriores, las cavidades de acceso se suelen preparar a través de la superficie dental lingual (centro de la c ara lingual o palatina), mientras que en los dientes posteriores se preparan a través de la superficie oclusal (base de la cúspide mesiovestibular) 4. Eliminación de todas las caries y restauraciones defectuosas antes de entrar a la cámara pulpar  El clínico debe eliminar todas las restauraciones defectuosas antes de entrar en el sistema de conductos radiculares. Con una preparación correcta, los conductos se localizan con mucho más facilidad y se facilitan los procedimientos de conformación, limpieza y obturación. Trabajar a través de restauraciones permite que los restos de la restauración se introduzcan con más facilidad en el sistema de conductos. 5. Eliminación de la estructura dental sin soporte La preparación de la cavidad de acceso conduce a la eliminación de parte de la porción central del diente. El clínico debe eliminar toda la estructura dental sin soporte para evaluar la posibilidad de restauración y prevenir la fractura del diente.

6. Creación de paredes de la cavidad de acceso que no limiten el paso recto o en línea directa de instrumentos hasta el foramen apical o la primera curvatura del conducto. Las paredes del conducto y no las paredes de la preparación del acceso, deben guiar el paso de los instrumentos hacia el interior del conducto. La falta de cumplimiento de esta norma conduce a errores del tratamiento, como perforación radicular, mala dirección de un instrumento desde el conducto principal (formación de un escalón), separación del instrumento o creación de una forma incorrecta del conducto (deformación apical) 7. Retraso de la colocación del dique de hule hasta localizar y confirmar los conductos difíciles En los dientes muy apiñados o rotados, fracturados hasta la línea gingival, con restauraciones extensas o calcificados, o que forman parte de una prótesis fija, el mejor método consiste en preparar la parte inicial de la cavidad de acceso antes de colocar el dique de hule. Una vez decidida la dirección es indispensable la colocación rutinaria e inevitable del dique de hule. 8. Exploración, ensanchamiento y exploración de todos los orificios de los conductos radiculares Se usa un explorador endodóntico (DG-16) afilado para localizar los orificios de los conductos y su porción coronal, para facilitar la colocación de los instrumentos. 9. Inspección de la cámara pulpar con magnificación e iluminación adecuada La visualización mejorada permite al clínico apreciar los cambios de color de la dentina interna y los hitos sutiles, que quizá no sean apreciables a simple vista. Las lupas quirúrgicas, las fibras ópticas, los endoscopios endodónticos y el microscopio son algunos de los instrumentos disponibles comercialmente que pueden ayudar a obtener esos objetivos. 10. Conicidad de las paredes de la cavidad y evaluación de un espacio adecuado para el sellado coronal Una cavidad de acceso apropiada tiene paredes cónicas y es más amplia en la superficie oclusal. En tal preparación las fuerzas oclusales no presionan la restauración temporal hacia la cavidad ni rompen el sellado. Se necesitan por lo menos 3.5 mm de material de obturación temporal (por ej. Cavit) para obtener un sellado coronal adecuado durante un tiempo breve.

INSTRUMENTOS B SICOS PARA LA PREPARACI N DE LA CAVIDAD CORONARIA. Idealmente, la preparación de una cavidad de acceso requiere el siguiente equipo (Cohen 9th, 172) :       

Magnificación e iluminación Contrángulos/turbinas Fresas Explorador endodóntico Cucharilla operatoria endodóntica Explorador n° 5 Unidad y puntas de ultrasonidos

Magnificación e iluminación. La cavidad de acceso no se puede preparar de forma adecuada sin magnificación y una fuente de luz apropiada. Como mínimo

el clínico necesita lupas quirúrgicas con una fuente de luz auxiliar (fibra óptica). El microscopio odontológico es el medio ideal de magnificación e iluminación Contrángulos de baja velocidad y turbinas de alta velocidad. Un clínico experto con buena percepción tactil es probable que realice la mayoría de las fases de preparación del acceso con turbina. Después de atravesar la dentina, el clínico menos experto se puede beneficiar de la mayor percepción tactil proporcionada por el contrángulo. Fresas. Para la penetración inicial de la superficie del esmalte o de una restauración, el instrumento cortante ideal es la fresa de fisura de carburo con

extremo redondeado o troncocónica, operadas a alta velocidad. Los instrumentos cortantes nunca deberán ser forzados sino que debe permitírseles perforar a su propio paso, puesto que de lo contrario actuará como cuña provocando la fractura o rotura del esmalte y debilitará el diente. Tan pronto como se ha logrado la penetración del esmalte o restauración, se emplea la pieza de baja velocidad con contrángulo y una fresa redonda, de preferencia de carburo, de los números 2, 4 o 6 y dos longitudes, normal y quirúrgica. Explorador endodóntico y otros instrumentos manuales útiles . Se utiliza un explorador endodóntico DG-16 para localizar los orificios de entrada de los

conductos indicando número, magnitud y sentido de la extensión del diseño. Ardines ha diseñado los exploradores PCE1 y PCE2 para detectar las zonas mesiales y distales del techo pulpar en molares y el techo incisal en anteriores. (Ardines, 126)

La cucharilla endodóntica se puede usar para eliminar pulpa de la corona y dentina cariada. El explorador número 5 por su lado angulado tiene utilidad para detectar restos del techo de la cámara pulpar, particularmente en el área de un cuerno pulpar. Unidades y puntas ultrasónicas . La unidad ultrasónica y las puntas específicamente diseñadas para procedimientos endodónticos pueden constituir una

ayuda valiosa en la preparación de las cavidades de acceso.

MORFOLOGÍA PULPAR EN RELACIÓN CON LA CAVIDAD DE ACCESO DE LOS DISTINTOS GRUPOS DENTARIOS: La alianza entre la preparación de la cavidad endodóntica y la anatomía pulpar es inflexible e inseparable. Para poder dominar el concepto anatómico de la preparación de la cavidad, el operador deberá formarse una imagen tridimensional del interior del diente, desafortunadamente, la radiografía proporciona solo un plano en dos dimensiones. Con frecuencia el número o l a anatomía de los conductos determinarán modificaciones de la preparación de la cavidad.

Dientes anteriores 











 

En los dientes anteriores el lugar ideal para iniciar el acceso será la cara lingual sobre la zona del cíngulo a unos dos milímetros por encima de éste, perpendicularmente a la superficie. Se penetra el esmalte con fresa de carburo troncocónica nueva hasta encontrar la dentina y a partir de ese momento se dará a la fresa una dirección similar a la del eje mayor del diente. Es conveniente la irrigación en la pieza de mano para tener menor riesgo de fractura del esmalte y durabilidad de la fresa. Cuando el operador realiza la trepanación o penetración tendrá la sensación, frecuentemente, de haber caído en un vacío y será el momento adecuado para iniciar el proceso de detección e identificación del techo de la cámara, por medio de los exploradores.  A partir de este momento, un proceso sencillo y seguro para la eliminación del techo, será explorar de adentro hacia afuera la zona incisal inicialmente y el paso siguiente, fresar la zona explorada; a continuación explorar el resto de la periferia del acceso y fresar de adentro hacia afuera las partes exploradas. El contorno de la cavidad en los dientes anteriores corresponde aproximadamente a la forma de la corona, esto es un triángulo redondeado con la base hacia la superficie incisal. La anchura de l a base del triángulo está determinada por la distancia entre los cuernos mesial y distal de la pulpa. Las paredes externas deben converger hacia el cíngulo Cohen 9, 198 El acceso directo sólo resulta posible si la cavidad se prepara desde el lado lingual o palatino, debiéndose evitar por todos los medios abrirse camino a través de una obturación preexistente, pensando que de ese modo no se debilita la corona. Una vez que se ha completado la forma de diseño, se introduce con cuidado una fresa de longitud quirúrgica dentro del conducto. Trabajando desde dentro hacia afuera, el hombro lingual se elimina para obtener una preparación continuada y fluída. Todas las paredes internas se deben extender en forma de embudo hacia el orificio del conducto. Si el reborde lingual ha sido eliminado correcamente se debe ver el orificio completo a través de la abertura del acceso. La pared interna incisal se debe aproximar a la superficie lingual del diente en una unón casi redondeada para permitir el depósito de una masa del material de restauración sobre su superficie funcional. Cohen 9, 19

DIENTES ANTERIORES PREPARACIÓN ENDODÓNTICA DE DIENTES ANTERIORES SUPERIORES Ingle 5, 424

 A. B.

C.

D. E.

F. G. H. I. J.

K.

El acceso se hace siempre a través de la superficie lingual de todos los dientes anteriores, en el centro preciso de la superficie lingual La penetración inicial se hace con una fresa troncocónica num 701L en alta velocidad con enfriamiento por agua, en ángulo recto respecto al eje longitudinal del diente. Sólo penetrar el esmalte en este momento, no forzar la fresa sino permitirle que perfore a su propio paso La extensión por conveniencia en sentido incisal continúa la preparación de la cavidad penetrante inicial. Se mantiene la punta de la fresa en la cavidad inicial y se hace girar en sentido incisal, de manera que la fresa esté paralela al eje longitudinal del diente. El esmalte y dentina se biselan en sentido incisal. El acceso a la cámara no se hará con el instrumento de alta velocidad por su falta de sensación tactil. El contorno preliminar de la cavidad se talla a manera de embudo y se extiende en sentido incisal con una fresa de fisura. Con una fresa redonda del número 2 o 4 en contrángulo de baja velocidad se penetra en la cámara pulpar. Si la pulpa presenta gran recesión se utilizará una fresa redonda número 2 de longitud quirúrgica. Gracias a la extensión por conveniencia la penetración del vástago de la fresa opera casi paralelamente al eje longitudinal del diente Procediendo de adentro hacia afuera de la cámara se utiliza la fresa redonda para retirar las paredes lingual y labial de la cámara pulpar. Procediendo de adentro hacia afuera, se elimina el "hombro" lingual, para obtener una preparación continua y fluida. En ocasiones es necesario utilizar una fresa redonda número 1 o 2 en sentido lateral e incisal para eliminar los residuos de los cuernos pulpares y las bacterias. Esto también evita la pigmentación ulterior La preparación final se relaciona con la anatomía interna de la cámara y el conducto. En dientes "jóvenes" con grandes pulpas, la forma del contorno refleja la gran anatomía triangular interna. Las preparaciones de la cavidad en dientes "adultos", con cámaras obturadas por dentina secundaria, son de forma ovoide. La extensión por conveniencia deberá prolongarse en sentido incisal para permitir que el vástago de la fresa opere en el eje central Preparación final con un ensanchador colocado. El vástago del instrumento deberá librar el margen incisal de la cavidad y el "hombro" lingual reducido, para permitir el acceso ilimitado al tercio apical del conducto.

DIENTES ANTERIORES ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES INTRACORONALES EN LOS DIENTES ANTERIORES SUPERIORES. Ingle 5, 432  A. B. C. D.

E. F. G. H.

Perforación en la superficie vestíbulocervical, ocasionada por no realizar una extensión por conveniencia completa en sentido incisal, antes de la penetración del vástago de la fresa. Excavación de la pared labial, por falta de reconocimiento de la angulación linguoaxial del diente a 29º Excavación de la pared distal, por falta de reconocimiento de la inclinación mesioaxial del diente a 16º Preparación en forma de pera del conjunto apical, por falta de extensiones por conveniencia completas. El vástago del instrumento hace contacto con el margen de la cavidad y el hombro lingual. El desbridamiento y la obturación inadecuados aseguran el fracaso. Pigmentación de la corona, ocasionada por no eliminar los residuos pulpares. La cavidad de acceso se encuentra demasiado distante en sentido gingival , sin extensión incisal. Formación de un escalón a nivel de la curva apicodistal, a causa del empleo de un instrumento sin curvatura y demasiado grande para el conducto. La cavidad es adecuada. Perforación a nivel de la curva apicodistal, por utilizar un instrumento demasiado grande a través de una preparación inadecuada situada en sentido demasiado gingival. Formación de un escalón a nivel de la curva apicolabial, a causa de no realizar la extensión por conveniencia. El vástago del instrumento hace contacto con el margen de la cavidad y el hombro.

DIENTES ANTERIORES PREPARACIÓN ENDODÓNTICA DE DIENTES ANTERIORES INFERIORES Ingle 5, 434

 A. B.

C.

D. E.

F. G. H. I. J.

K.

El acceso se hace siempre a través de la superficie lingual de todos los dientes anteriores, en el centro preciso de la superficie lingual La penetración inicial se hace con una fresa troncocónica num 701L en alta velocidad con enfriamiento por agua, en ángulo recto respecto al eje longitudinal del diente. Sólo penetrar el esmalte en este momento, no forzar la fresa sino permitirle que perfore a su propio paso La extensión por conveniencia en sentido incisal continúa la preparación de la cavidad penetrante inicial. Se mantiene la punta de la fresa en la cavidad inicial y se hace girar en sentido incisal, de manera que la fresa esté paralela al eje longitudinal del diente. El esmalte y dentina se biselan en sentido incisal. El acceso a la cámara no se hará con el instrumento de alta velocidad por su falta de sensación tactil. El contorno preliminar de la cavidad se talla a manera de embudo y se extiende en sentido incisal con una fresa de fisura. Con una fresa redonda del num. 2 en contrángulo de baja velocidad se penetra en la cámara pulpar. Si la pulpa presenta gran recesión se utilizará una fresa redonda num. 2 de longitud quirúrgica. Gracias a la extensión por conveniencia la penetración del vástago de la fresa opera casi paralelamente al eje longitudinal del diente Procediendo de adentro hacia afuera de la cámara se utiliza la fresa redonda para retirar las paredes lingual y labial de la cámara pulpar. Procediendo de adentro hacia afuera, se elimina el "hombro" lingual, para obtener una preparación continua y fluida. En ocasiones es necesario utilizar una fresa redonda num 1 en sentido lateral e incisal para eliminar los residuos de los cuernos pulpares y las bacterias. Esto también evita la pigmentación ulterior La preparación final se relaciona con la anatomía interna de la cámara y el conducto. En dientes "jóvenes" con grandes pulpas, la forma del contorno refleja la gran anatomia triangular interna. Las preparaciones de la cavidad en dientes "adultos", con cámaras obturadas por dentina secundaria, son de forma ovoide. La extensión por conveniencia deberá prolongarse en sentido incisal para permitir que el vástago de la fresa opere en el eje central Preparación final con un ensanchador colocado. El vástago del instrumento deberá librar el margen incisal de la cavidad y el "hombro" lingual reducido, para permitir el acceso ilimitado al tercio apical del conducto

DIENTES ANTERIORES ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES INTRACORONALES EN LOS DIENTES ANTERIORES INFERIORES. Ingle 5, 440

 A. B. C. D. E. F.

Excavación a nivel vestíbulocervical ocasionada por no realizar la extensión por conveniencia hacia la parte incisal antes de penetrar con el vástago de la fresa Excavación de la pared vestibular, por no reconocer la angulación linguoaxial del diente a 20º Excavación de la pared distal, por falta de reconocimiento de la angulación mesioaxial del diente a 17º Falta de exploración, desbridamiento y obturación del segundo conducto, por extensión incisogingival inadecuada de la cavidad de acceso. Pigmentación de la corona, ocasionada por no eliminar los residuos pulpares. La cavidad de acceso se encuentra en un sitio demasiado gingival, sin extensión incisal. Formación de escalón, causada por la pérdida total del control del instrumento al pasar a través de la cavidad de acceso preparada en la restauración proximal.

PREMOLARES PROCEDIMIENTOS DE ACCESO EN PREMOLARES. Cohen 9, 204 









 

La cavidad de acceso es ancha en sentido vestíbulolingual y estrecha en sentido mesiodistal y se extiende en una dimensión mesiodistal entre los vértices de las cúspides En los dientes premolares o bicúspides, el lugar ideal para llegar al techo pulpar es la cara oclusal. Con la fresa colocada perpendicularmente al plano oclusal, se iniciará en la foseta central, en medio de las cúspides, en la base de la cúspide vestibular. Vale la pena recordar que el techo en premolares tiene forma de góndola, dispuesta vestíbulo-lingualmente, por eso cuando se haya realizado la primera comunicación, debemos explorar para ubicar las zonas bucal y lingual restantes del techo por remover. Igual que en los dientes anteriores la fresa se moverá de adentro hacia afuera para evitar perforaciones en las paredes y el piso. Generalmente, el cuerno pulpar vestibular es más pronunciado que el lingual, por lo que algunos operadores prefieren dirigir su atención hacia él y hacer la primera perforación ligeramente vestibulizada. La cavidad de los premolares debe presentar su mayor extensión en dirección bucolingual, con forma elíptica, oval o en forma de hendidura, de manera que permita localizar sin dificultades los accesos a los conductos. La anchura mesiodistal de la cavidad de acceso debe corresponder al ancho mesiodistal de la cámara pulpar. En casos típicos, la extensión vestibular es hasta entre dos tercios y tres cuartos de la inclinación de la cúspide vestibular. La extensión palatina se encuentra aproximadamente a mitad de camino de la inclinación de la cúspide palatina. Las paredes vestibular y palatina conducen en forma de embudo directamente hasta los orificios. Debido a la concavidad mesial de la raíz, el clínico debe tener cuidado para no extender demasiado la preparación en esa dirección, ya que tal extensión podría conducir a perforación.

PREMOLARES DIENTES PREMOLARES SUPERIORES Ingle 5, 442  A.

B.

C.

D. E. F. G.

El acceso se logra siempre a través de la superficie oclusal de todos los dientes posteriores. La trepanación inicial se efectúa paralela al eje longitudinal del diente en el centro preciso del surco central de los premolares superiores. Se emplea la fresa num 2 o 4 redonda de longitud normal para abrir la cámara pulpar. Se sentirá que la fresa "cae" cuando se llega a la cavidad pulpar. Si la cámara está calcificada no se siente la "caída". Al retirar la fresa, el orificio se ensancha en sentido vestibulolingual hasta el doble de la anchura de la fresa para permitir la exploracion de los orificios de los conductos. Se utiliza un explorador endodóntico DG16 para localizar los orificios de los conductos vestibular y lingual en el primer premolar o el conducto central del segundo premolar. La tensión del mango del explorador contra las paredes de la preparación indicará la magnitud y el sentido de la extensión necesaria. Limando desde el interior de la cámara pulpar hacia afuera, se utiliza la fresa redonda a baja velocidad para extender la cavidad en sentido vestibulolingual mediante la eliminación del techo de la cámara pulpar. La extensión vestíbulolingual y el terminado de la cavidad se concluyen con una fresa de fisura La preparación final proporcionará un acceso libre a los orificios del conducto. Las paredes de la cavidad no deberan impedir el control completo de los instrumentos ensanchadores. La forma del diseño de la preparación final será identica para los dientes de reciente erupción como para los dientes "adultos". La preparación vestíbulolingual ovoide reflejará la anatomía de la cámara pulpar y la posición de los orificios vestibular y lingual del conducto. La calidad debe ser lo bastante extensa para permitir la entrada de los instrumentos y materiales de obturación que se requieren para ensanchar y obturar los conductos. La exploración adicional es muy importante en este momento. Puede revelar el orificio de un conducto adicional, un conducto secundario en el segundo premolar o un tercer conducto en el primer premolar.

PREMOLARES ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES INTRACORONALES EN LOS DIENTES PREMOLARES SUPERIORES. Ingle 5, 448  A.

B.

C.

D.

E.

F. G.

Preparación con extensión insuficiente que expone sólo los cuernos pulpares. El control de los instrumentos de ensanchamiento se ha transferido a las paredes de la cavidad. El color blanco del techo de la cámara es un dato clave que indica la presencia de una cavidad superficial. Preparación sobreextendida, a causa de la búsqueda infructuosa de una pulpa con gran recesión. Las paredes del esmalte han sido por completo socavadas. La excavación guarda relación con el error de no consultar la radiografía, que indica con mucha claridad recesión pulpar. Perforación en la depresión mesiocervical del diente. El no observar la inclinación distal axial del diente dio lugar al rebase de la pulpa con recesión y ocasionó perforación. El primer molar maxilar es el diente que se perfora con más frecuencia. Mala alineación de la cavidad de acceso a través de una restauración de corona completa colocada para enderezar la corona del diente en giroversión. El examen cuidadoso de la radiografía hubiera revelado el giro del cuerpo del diente. Instrumento fracturado a causa de torcimiento de un conducto cruzado. Este fenómeno frecuente puede evitarse mediante limado de las paredes de la preparación para enderezar los conductos.(línea punteada) Falta de exploración, desbridamiento y obturación del tercer conducto del primer molar maxilar, presente en el 6% de los casos Falta de exploración , desbridamiento y obturación del segundo conducto de un segundo premolar superior, presente en el 24% de los casos.

PREMOLARES DIENTES PREMOLARES INFERIORES Ingle 5, 450  A. B.

C. D. E. F.

G.

El acceso se logra siempre a través de la superficie oclusal de todos los dientes posteriores. La trepanación inicial se efectúa paralela al eje longitudinal del diente en el centro preciso del surco central de los premolares inferiores. Se emplea la fresa num 4 redonda de longitud normal para abrir la cámara pulpar. Se sentirá que la fresa "cae" cuando se llega a la cavidad pulpar. Si la cámara está calcificada no se siente la "caída". Al retirar la fresa, el orificio se ensancha en sentido vestibulolingual hasta el doble de la anchura de la fresa para permitir la exploracion de los orificios de los conductos. Se utiliza un explorador endodóntico DG16 para localizar el conducto central. La tensión del mango del explorador contra las paredes de la preparación indicará la magnitud y el sentido de la extensión necesaria. Desde el interior de la cámara pulpar hacia afuera se emplea la fresa redonda num 2 o 4 para extender la cavidad en su dimensión vestíbulolingual, eliminando el techo de la cámara pupar. La extensión vestíbulolingual y el terminado de la cavidad se concluyen con una fresa de fisura La preparación final ovoide es un embudo convergente desde la parte oclusal hasta el conducto, lo que permite el libre acceso hacia el conducto. No deberá haber estructura dentaria sobresaliente que impida el control total de los instrumentos ensanchadores. La forma del contorno ovoide vestíbulolingual de la cavidad refleja la anatomía de la cámara pulpar y la posición del conducto localizado en el centro. La cavidad debe ser lo bastante grande para permitir la penetración de los instrumentos y los materiales de obturación necesarios para ensanchar y obturar los conductos. La exploración adicional en este momento revelará el orificio de algún conducto adicional, sobre todo un segundo conducto en el primer premolar. La forma del diseño de la preparación final será idéntica para los dientes de reciente erupción que para los dientes "adultos"

PREMOLARES ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES INTRACORONALES EN LOS DIENTES PREMOLARES INFERIORES. Ingle 5, 456

 A. B. C. D. E.

Perforación en la superficie distogingival, por falta de reconocimiento de la inclinación del premolar hacia la pared distal. Preparación incompleta y posible fractura del instrumento por pérdida total del control del mismo. Se utiliza sólo el acceso oclusal, nunca el vestibular o el proximal. Bifurcación del conducto pasada por alto al no explorar de manera adecuada el conducto mediante un instrumento curvo. Perforación apical de un conducto al parecer cónico y recto. Si no se calcula la longitud exacta del diente se produce trefinación del agujero. Perforación en la curvatura apical, ocasionada por no reconocer mediante exploración la curvatura vestibular. La radiografía vestíbulolingual normal no revelará la curvatura vestibular o lingual.

MOLARES En los molares tanto inferiores como superiores, es de gran ayuda la radiografía con aleta mordible, pues con ella nos damos mejor cuenta de la ubicación mesiodistal y cérvicoclusal de la cámara pulpar.

MOLARES SUPERIORES. Cohen 9, 209 





  

En los molares superiores iniciar la eliminación del esmalte en la foseta mesial discretamente hacia distal y francamente hacia palatino, continuando la eliminación del techo como se ha explicado en los dientes anteriores. La preparación de los molares superiores se ve limitada en sentido distal por la banda transversal del esmalte, las embocaduras de los conductos se encuentran siempre mesialmente a la misma, a pesar de lo cual la cavidad preparada debe ser lo suficientemente grande para poder localizar todos los conductos (3 o 4) sin obstáculos de visibilidad. Puesto que el primer molar superior casi siempre posee cuatro conductos, la cavidad de acceso tiene una forma romboidal, con las esquinas correspondientes a los cuatro orificios (MV, MP, DV y P) La cavidad de acceso no se debe extender en la cresta marginal mesial. En sentido distal, la preparación puede invadir la porción mesial de la cresta oblicua, pero no penetrar a través de la cresta. La pared vestibular debe ser paralela a una línea que conecte los orificios MV y DV y no a la superficie vestibular del diente.

MOLARES PREPARACIÓN ENDODÓNTICA DE LOS DIENTES MOLARES SUPERIORES: Ingle 5, 458

 A. B.

C.

D.

E. F.

G.

El acceso se logra siempre a través de la superficie oclusal de todos los dientes posteriores. La trepanación inicial se hace en el centro exacto de la foseta mesial con la fresa dirigida en sentido palatino. Se emplea la fresa num 4 redonda de longitud normal para abrir la cámara pulpar. La fresa deberá dirigirse hacia el orificio del conducto palatino o hacia el orificio del conducto mesiovestibular, donde es mayor el espacio en la cámara. Se sentirá que la fresa "cae" cuando se llega a la cavidad pulpar. Si la cámara está calcificada no se siente la "caída". Trabajando desde el interior hacia afuera, en sentido vestibular, la fresa eliminará suficiente techo de la cámara pulpar para la exploración. Se utiliza un explorador endodóntico DG16 para localizar los orificios de los conductos palatino, mesiovestibular y distovestibular. La tensión del mango del explorador contra las paredes de la preparación indicará la magnitud y el sentido de la extensión necesaria. Los orificios de los conductos forman el perímetro de la preparación. Se tendrá especial cuidado de explorar en busca de un segundo conducto en la raíz mesiovestibular Limando desde el interior de la cámara pulpar hacia afuera, se utiliza la fresa redonda a baja velocidad para eliminar el techo de la cámara pulpar. Las paredes internas y el piso de la preparación no deberán cortarse a menos que resulte muy difícil encontrar los orificios El terminado final y la conformación en embudo de las paredes de la cavidad se realizan con una fresa de fisura La preparación final proporcionará un acceso libre a los orificios del conducto. Las paredes de la cavidad no impedirán el control completo de los instrumentos ensanchadores. La facilidad de acceso se mejora "inclinando" toda la preparación hacia la parte vestibular, ya que toda la instrumentación se hace desde esa superficie. Adviértase que la preparación se extiende casi hasta la altura de las cúspides vestibulares. Las paredes están perfectamente tersas y los orificios se situan exactamente en los ángulos pulpoaxiales del piso de la cavidad. La forma del diseño extendida refleja la anatomía de la cámara pulpar; la base está dirigida hacia la parte vestibular en tanto que el ápice lo está hacia la lingual y el orificio del conducto se sitúa en cada vértice del triángulo. La cavidad se encuentra completamente dentro de la mitad mesial del diente y no requiere invadir la cresta transversa. La forma del diseño de la preparación final es idéntica en un diente de erupción reciente como en uno "adulto". Adviértase el orificio del cuarto conducto

MOLARES ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES INTRACORONALES EN LOS DIENTES MOLARES SUPERIORES. Ingle 5, 466

 A.

B. C.

D. E.

F. G.

Preparación con extensión insuficiente. Los cuernos pulpares sólo han sido tocados y permanece la totalidad del techo de l a cámara pulpar. El color blanco de la dentina del techo es señal de falta de extensión. Se perdió el control de los instrumentos. Preparación sobreextendida, que socava las paredes de esmalte. La corona se encuentra excavada, por la falta de observación de la recesión pulpar en la radiografía. Perforación hacia la trifurcación, ocasionada por mal empleo de una fresa de longitud quirúrgica y por no reconocer que se ha rebasado la cámara pulpar estrecha. Este fue un error del operador, por no comparar la longitud de la fresa con la profundidad del piso del conducto pulpar. La longitud debe marcarse en el vástago de la fresa con Dycal. Preparación vertical inadecuada, relacionada con la falta de reconocimiento de la gran inclinación vestibular del molar sin oposición. Apertura oclusal desorientada que expone sólo el conducto palatino. La cavidad defectuosa fue preparada en la corona total metálica o metal porcelana, que se coloca para enderezar un molar en giroversión. La palpación para buscar la prominencia de la raíz mesiovestibular revelaría la intensidad de la rotación. Formación de un escalón, por empleo de un instrumento grande recto en el conducto curvo. Perforación de la raíz palatina que suele deberse a presuponer que el conducto es recto y a no explorar y ensanchar el conducto con instrumentos curvos finos.

MOLARES MOLARES INFERIORES  Al revisar la anatomía del techo de la cámara pulpar en molares inferiores, se puede apreciar que, gracias a la forma que presenta por la disposición de los cuernos pulpares, la penetración inicial será en la foseta mesial para entrar en la parábola o escotadura formada por los dos cuernos mesiales. Se penetrará en dirección distal hasta llegar a la cámara pulpar y de ahí en adelante de adentro hacia afuera, mediante la guía de los exploradores, ir retirando el resto del techo pulpar.

En los molares inferiores las embocaduras de los conductos se encuentran en el tercio mesial y medio de la corona. Debe prepararse un contorno ovoide, debiendo eliminarse una gran cantidad de sustancia dentaria en dirección mesial y especialmente en dirección bucal para poder encontrar la embocadura del conducto mesiobucal.

PREPARACIÓN ENDODÓNTICA DE LOS DIENTES MOLARES INFERIORES: Ingle 5, 468  A. B.

C.

D.

E. F.

G.

El acceso se logra siempre a través de la superficie oclusal de todos los dientes posteriores. La trepanación inicial se hace en el centro exacto de la foseta mesial con la fresa dirigida en sentido distal. Se emplea la fresa num 4 o 6 redonda de longitud normal para abrir la cámara pulpar. La fresa deberá dirigirse hacia el orificio del conducto distal, donde es mayor el espacio en la cámara. Se sentirá que la fresa "cae" cuando se llega a la cavidad pulpar. Si la cámara está calcificada no se siente la "caída". Trabajando desde el interior hacia afuera, y retrocediendo hacia la parte mesial, la fresa eliminará suficiente techo de la cámara pulpar para la exploración. Se utiliza un explorador endodóntico DG16 para localizar los orificios de los conductos distal, mesiovestibular y mesiolingual. La tensión del mango del explorador contra las paredes de la preparación indicará la magnitud y el sentido de la extensión necesaria. Los orificios de los conductos forman el perímetro de la preparación. Se tendrá especial cuidado de explorar en busca de un segundo conducto en la raíz distal. El conducto distal formará un triángulo con dos conductos mesiales. Si está asimétrico siempre hay que buscar el cuarto conducto Limando desde el interior de la cámara pulpar hacia afuera, se utiliza la fresa redonda a baja velocidad para eliminar el techo de la cámara pulpar. Las paredes internas y el piso de la preparación no deberán cortarse a menos que resulte muy difícil encontrar los orificios El terminado final y la conformación en embudo de las paredes de la cavidad se realizan con una fresa de fisura La preparación final proporcionará un acceso libre a los orificios del conducto. Las paredes de la cavidad no impedirán el control completo de los instrumentos ensanchadores. La facilidad de acceso se mejora "inclinando" toda la preparación hacia la parte mesial, ya que toda la instrumentación se hace desde esa superficie. Adviértase que la preparación se extiende casi hasta la altura de las cúspides mesiales. Las paredes están perfectamente tersas y los orificios se situan exactamente en los ángulos pulpoaxiales del piso de la cavidad. La forma "cuadrada" del contorno refleja la anatomía de la cámara pulpar; Tanto la pared mesial como la distal tienen una inclinación mesial. La cavidad se encuentra sobre todo en la mitad mesial del diente, pero es tan grande que permite la colocación de los instrumentos. La forma del diseño de la preparación será idéntica tanto para los dientes de erupción reciente como para los "adultos". La exploración adicional establecerá si se encontrará un cuarto conducto en la raíz distal. De ser así, se extiende el contorno en ese sentido. En ese caso se localizará un orificio en cada ángulo del rombo.

MOLARES ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES INTRACORONALES EN LOS DIENTES MOLARES INFERIORES.

 A. B.

C. D. E. F. G.

Preparación sobreextendida que socava las paredes del esmalte. La corona está muy excavada a consecuencia de no observar la recesión pulpar en la radiografía. Perforación hacia la bifurcación ocasionada por el empleo de una fresa más larga y por no percatarse de que rebasó la cámara pulpar. La fresa debe compararse con la radiografía y marcarse con Dycal la profundidad de piso pulpar en el vástago de la fresa. Perforación a nivel cervical mesial, ocasionada por no orientar la fresa con el eje longitudinal del molar, que tiene gran inclinación hacia la pared mesial. Contorno oclusal desorientado, que expone sólo el conducto mesiovestibular. La cavidad defectuosa fue preparada en una corona completa, colocada para enderezar un molar inclinado en sentido lingual. Falta de detección de un segundo conducto distal, debido a la falta de exploración en busca de un cuarto conducto. Formación de un escalón, por exploración deficiente y uso de un instrumento demasiado grande. Perforación de una raíz distal curva, por el empleo de un instrumento largo, grande y recto en un conducto con gran curvatura.

DIENTES CON CONDICIONES DIFÍCILES DIENTES CON CORONA CLÍNICA MÍNIMA O NULA Cohen 9, 186 En ausencia de tratamiento, la caries puede causar pérdida de la estructura dental coronal. Los dientes con grandes caries se pueden fracturar bajo la función de oclusión por socavado y falta de soporte de la estructura dental restante.  Antes de comenzar una cavidad de acceso en estos dientes, el clínico debe estudiar la angulación de las raíces en las radiografías preoperatorias y examinar la anatomía cervical de la corona con un explorador. Las cámaras pulpares están localizadas en el centro de la corona a nivel de la unión cemento-esmalte. La profundidad de la penetración necesaria para alcanzar el conducto de la pul pa se mide en las radiografías preoperatorias. PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD EN DIENTES CON CORONA PROTÉSICA. En el caso de tratamiento endodóntico de un diente con corona protésica, debe valorarse en primer lugar la calidad de ésta. Las coronas malas, sin perfil oclusal, así como las que presenten bordes divergentes o sin sello, se retiran antes del tratamiento. Si la calidad de l a corona es adecuada se aplicarán los mismos principios que para las coronas dentarias naturales, a excepción de que el contorno cavitario debe ser más conservador, más amplio y no debe efectuarse reducción de las cúspides coronarias. Sin insistir en lo obvio, es necesario recordar que la morfología de la corona protésica no corresponde con la que originalmente tenía el diente, por lo que la trepanación deberá tener en cuenta que el tratamiento se le hace al diente subyacente y no a la corona recubridora. La angulación corona/raíz se suele alterar cuando las restauraciones grandes o las coronas corrigen las discrepancias oclusales. En muchos casos es necesaria la total eliminación de las grandes restauraciones que acostumbran a tener m árgenes defectuosos, filtraciones o caries.

 A.

B.

C.

D.

En un segundo molar superior que requiere tratamiento de conductos, el clínico intentará el acceso al los conductos. La radiografía preoperatoria muestra algunos datos importantes: existe un poste de refuerzo en la raíz mesiovestibular, por lo menos dos tercios de la corona han sido restaurados y el conducto mesiovestibular aparece parcialmente calcificado. Estos factores indican una excavación profunda El paciente puede solicitar la perforación de la corona para evitar la excavación profunda pero esto puede acarrear la perforación de la furca comprometiendo el pronóstico. En este caso el paciente debe comprender la necesidad de la remoción de la totalidad de la corona Una mejor aproximación al problema es la remoción completa de la corona, del material de relleno y del poste intrarradicular. Si es posible el uso de auxilidares de iluminación y magnificación sería un mejor tratamiento. El clínico puede ahora terminar el tratamiento de conductos, colocar un poste de refuerzo, material de reconstrucción del muñón y la corona total.