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HEMATOLOGÍA Dr. Jorge De la Cruz Oré Médico Internista Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud

FUNCIONES DE LA SANGRE • Transporte de: – Oxígeno desde los pulmones a los tejidos – Dióxido de carbono desde los tejidos hacia los pulmones. – Sustancias nutritivas desde el intestino hacia todos los otros órganos. – Productos nitrogenados del metabolismo hacia los riñones y el hígado. – Hormonas hacia las dianas celulares.

Composición de la sangre • La sangre se integra por: – Plasma – Elementos formes: • Glóbulos rojos • Glóbulos blancos • Plaquetas

PLASMA • Es un líquido amarillento en el cual están suspendidos o disueltos células, plaquetas, compuestos orgánicos y electrolitos. • Su principal componente es agua alrededor de 90% de su volumen. • Las proteínas constituyen 9% y las sales inorgánicas, iones, compuestos nitrogenados, nutrientes y gases el 1%.

• 1. El principal componente del plasma es el agua, éste se encuentra, en un porcentaje aproximado de: – A) 50%. – B) 99,9%. – C) 70%. – D) 90%. – E) 80%.

Respuesta: D

PARÁMETROS FÍSICOS SANGUÍNEOS • Volumen sanguíneo (volemia): 6-8% pc (4-6 L). Diferencias con edad • Aumento fisiológico de la volemia: entrenamiento físico de resistencia. Circulación sistémica

Circulación Pulmonar

arterias

550 ml

400 ml

capilares venas

300 ml 2150 ml

60 ml 840 ml

TOTAL

3000 ml

1300 ml

• 2. ¿Cuál de los siguientes vasos sanguíneos contiene mayor cantidad de sangre en el organismo?: – A) Arterias de la circulación sistémica. – B) Capilares de la circulación sistémica. – C) Venas de la circulación sistémica. – D) Venas de la circulación pulmonar. – E) Todas por igual.

Respuesta: C

• 3. ¿En cuál de los siguientes órganos comienza la hematopoyesis en el embrión?: – A) Médula ósea. – B) Saco vitelino. – C) Bazo. – D) Hígado. – E) Se inicia simultáneamente en bazo e hígado.

Respuesta: B

Órganos Hematopoyéticos • MÉDULA ÓSEA. – A partir del 5to mes de vida intrauterina • A partir de la célula hematopoyética pluripotencial (CHP)

• SACO VITELINO – La Hematopoyesis tiene lugar inicialmente en el saco vitelino del embrión, hasta las 6 semanas de vida intrauterina

• HÍGADO – Entre la 6ª semana y el 5º mes de vida inrauterina.

• BAZO – 2,5 meses vida fetal - nacimiento

• 4. La hemoglobina fetal presenta una estructura: – A) Beta 4. – B) Alfa 2 Épsilon 2. – C) Alfa 2 Beta 2. – D) Alfa 2 Delta 2. – E) Alfa 2 Gamma 2.

Respuesta: E

Hematopoyesis • Concepto – Formación de las células sanguíneas: • Eritropoyesis • Trombopoyesis • Leucopoyesis • Linfopoyesis

• Tipos celulares • Mieloide: – Eritrocitos (hematíes) – Leucocitos (excepto linfocitos) – Plaquetas.

• Linfoide – Linfocitos T y B. – NK

ELEMENTOS FORMES: ERITROCITOS • También llamados hematíes o glóbulos rojos. • Forma: disco bicóncavo de 7.5 micrómetros de diámetro, con una periferia oscura y un centro claro. • La espectrina y la actina son proteínas responsables de la forma de los eritrocitos. – Esta asociación es la causa de la forma de los eritrocitos y también de su capacidad de deformarse.

• Ya maduros carecen de núcleo y organelos. • Promedio de vida: 120 días.

• 5. Son en los glóbulos rojos, responsables de su alta capacidad de deformarse durante su tránsito por los vasos sanguíneos: – A) Carencia de núcleo. – B) Carencia de organelos. – C) Espectrina y Actina. – D) Microtúbulos. – E) Desmosomas.

Respuesta: C

LEUCOCITOS • También llamados glóbulos blancos. • Cantidad: 6,500 a 10,000 por milímetro cúbico de sangre. • A diferencia de los eritrocitos, los leucocitos no funcionan dentro del torrente sanguíneo, pero lo utilizan para desplazarse. • Cuando llegan a su destino migran entre las células endoteliales de los vasos sanguíneos (diapédesis), penetran en el tejido conjuntivo y llevan a cabo su función.

LEUCOCITOS • Se clasifican en dos grupos: • Granulocitos: – Tienen gránulos específicos en su citoplasma.

• Agranulocitos – Carecen de gránulos específicos. – Tanto los granulocitos como los agranulocitos poseen gránulos inespecíficos (azurófilos), que hoy en día se sabe que son lisosomas.

LEUCOCITOS • TIPOS DE GRANULOCITOS: – Neutrófilos( 60-70% ) – Eosinófilos( 4% ) – Basófilos( -1% )

• TIPOS DE AGRANULOCITOS – Linfocitos ( 20-25% ) – Monocitos (3-8% )

• 6. Uno de los siguientes componentes celulares de la serie blanca, carece de gránulos específicos: – A) Neutrófilos. – B) Eosinófilos. – C) Basófilos. – D) Linfocitos. – E) Todos poseen gránulos específicos.

Respuesta: D

NEUTROFILOS • Constituyen la mayor parte de la población de glóbulos blancos (60-70%). – Diámetro 9-12 Mm – Núcleo: multilobular (3 a 4 lóbulos).

NEUTROFILOS • Función: • fagocitosis y destrucción de bacterias mediante el contenido de sus diversos gránulos – Gránulos específicos: • Funciones antimicrobianas.

– Gránulos azurófilos: • Son lisosomas inespecíficas.

– Gránulos terciarios: • Sin función definida.

EOSINÓFILOS • Constituyen menos de 4% de la población total de glóbulos blancos – Son células redondas en suspensión y en frotis sanguíneos, pero pueden ser pleomorfas durante su migración a través de tejido conjuntivo.

EOSINÓFILOS • Membrana celular con receptores para IgG, IgE y complemento. – Diámetro: 10 a 14 micrómetros. – Núcleo: bilobulado, en el que los dos lóbulos están unidos por un filamento delgado de cromatina y envoltura nuclear – Se producen en la médula ósea y su IL-5 propicia la proliferación de sus precursores y su diferenciación en células maduras. – Fenómenos alérgicos: Causa más común de eosinofilia.

• 7. De las siguientes, la causa de eosinofilia más frecuente es: – A) Leucemia mieloide crónica. – B) Enfermedad inflamatoria crónica intestinal. – C) Enfermedades alérgicas. – D) Enfermedades endocrinas. – E) Infecciones bacterianas.

Respuesta: C

FUNCIONES DE LOS EOSINÓFILOS • Los eosinófilos desgranulan su proteína básica mayor o proteína catiónica del eosinófilo en la superficie de los gusanos parásitos y los destruyen con formación de poros en sus cutículas, lo que facilita el acceso de agentes como superóxidos y peróxido de hidrógeno al interior del parásito. • Liberan sustancias que desactivan los iniciadores farmacológicos de la reacción inflamatoria como histamina y leucotrieno C. • Ayudan a eliminar complejos antígeno anticuerpo.

• 8. Son funciones de los eosinófilos: – A) Destrucción de parásitos. – B) Liberación de histamina. – C) Liberación de Leucotrieno C. – D) Eliinación de complejos antígeno – anticuerpo. – E) Todas las anteriores.

Respuesta: E

BASÓFILOS • Constituyen < 1% de la población total de leucocitos. • Diámetro: 8 a 10 micrómetros. • Núcleo: en forma de S – Suele estar oculto por los gránulos grandes específicos que se encuentran en el citoplasma.

• Tienen varios receptores de superficie en su plasmalema, incluidos los receptores de inmunoglobulina E.

FUNCIONES DEL BASÓFILO • En su superficie tienen receptores IgE de alta afinidad, lo que da lugar a que la célula libere el contenido de sus gránulos . – Gránulos específicos • Contienen heparina, histamina, factor quimiotáctico de eosinófilos, factor quimiotáctico de neutrófilos, proteasas neutras, sulfato de condroitina y peroxidasa.

– Gránulos azurófilos • Inespecíficos, son lisosomas que contienen enzimas similares a las de los neutrófilos.

– La liberación de histamina causa vasodilatación, contracción del músculo liso (en el árbol bronquial) y aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos.

• 9. Uno de los siguientes elementos formes posee en su superficie receptores para IgE de alta afinidad: – A) Hematíes. – B) Neutrófilos. – C) Eosinófilos. – D) Basófilos. – E) Monocitos.

Respuesta: D

MONOCITOS • Son las células más grandes de la sangre circulante. • Diámetro: 12 a 15 micrómetros. • Núcleo: grande, acéntrico, en forma de riñón o hendidura. • Citoplasma: es gris azuloso y tiene múltiples gránulos azurófilos. • Solo permanecen en la circulación unos cuantos días, a continuación migran a través del endotelio de vénulas y capilares al tejido conjuntivo en donde se diferencian en macrófagos.

FUNCIÓN DE LOS MACRÓFAGOS • Son fagocitos ávidos, y como miembros del sistema fagocítico mononuclear, fagocitan y destruyen células muertas y agónicas, y también antígenos y material particuladoextraño(como bacterias). • La destrucción ocurren dentro de los fagosomas tanto por digestión enzimática como por la formación de superóxido, peróxido de hidrógeno y ácido hipocloroso. • También producen citocinas que activan la reacción inflamatoria y la proliferación y maduración de otras células. • Ciertos macrófagos (conocidos como células presentadoras de antígeno) fagocitan antígenos y presentan sus porciones más antigénicas a los linfocitos T.

• 10. Son elementos formes que se caracterizan por diferenciarse en macrófagos a nivel del tejido conjuntivo: – A) Eosinófilos. – B) Basófilos. – C) Linfocitos. – D) Plaquetas. – E) Monocitos.

Respuesta: E

LINFOCITOS • 20 a 25% del total de la población circulante de leucocitos. • Diámetro: 8 a 10 micrómetros. • Núcleo: redondo ligeramente indentado que ocupa la mayor parte de la célula. Posee una localización acéntrica. • Citoplasma: se tiñe de color azul claro y contiene unos cuantos gránulos azurófilos

FUNCIONES DE LOS LINFOCITOS • Las células B penetran en la médula ósea • Las células T se desplazan en la corteza del timo. – Células B: • Producción de anticuerpos.

– Células T: • Células T citotóxicas – Destruyen células extrañas o alteradas por virus.

• Células T colaboradoras: – Inician y reacciones inmunitarias liberando citocinas, no son efectivas por sí solas.

• Células T reguladoras: – Supresión de reacciones inmunitarias, mejorando la tolerancia a ciertos antígenos

• 11. Correlacionar ambas columnas: – I) T citotóxicas – II) T reguladoras – III) Linfocitos B – A) (I,b)(II-a)(III-c) – B) (I,a)(II-b)(III-c) – C) (I,b)(II-c)(III-a) – D) (I,c)(II-b)(III-a) – E) (I,a)(II-c)(III-b)

Respuesta: A

a) Tolerancia antigenos b) Destruye células infectadas c) Producción de anticuerpos

• 12. En que células ejerce sus efectos hematotóxicos el monóxido de carbono?: – A) Monocitos. – B) Eritrocitos. – C) Neutrofilos. – D) Linfocitos. – E) Trombocitos.

Respuesta: B

PLAQUETAS (TROMBOCITOS) • Forma de disco y sin núcleo, derivados de megacariocitos de la médula ósea. • Diámetro: 2 a 4 micrómetros. – 10 a 15 microtúbulos dispuestos en forma paralela, que le ayudan a conservar su morfología discal.

• Tres tipos de gránulos: Alfa, Delta y Lambda (lisosomas).

Hemostasia • “Proceso mediante el cual los componentes celulares y plasmáticos interactúan en respuesta a una lesión vascular con la finalidad de mantener la integridad vascular y promover la resolución de la herida.” – Hemostasia 1°: Resp. Celular / Vascular-Plaquetaria – Hemostasia 2°: Fact. de la coagulación / Plasmática

Hemostasia • Componentes Fisiológicos: – Vasoconstricción – Formación de Tapón Plaquetario – Formación de Fibrina – Fibrinolisis

FUNCIÓN DE LAS PLAQUETAS • Limitan una hemorragia al adherirse al endotelio del vaso sanguíneo en caso de lesión. • Las plaquetas entran en contacto con la colágena subendotelial, se activan, liberan el contenido de sus gránulos, se acumulan en la región dañada de la pared del vaso (adherencia plaquetaria) y se adhieren unas a otras (agregación plaquetaria).

Exposición a Colágena Subendotelial

Vasoconstricción

Lesión Vascular

Adhesión y Agregación Plaquetaria

Hemostasia

Fibrinolisis

Liberación F. Tisular

Coagulación

Tapón Plaquetario • Función Plaquetaria – # Plaquetas – Trombopoyetina  IL-6 e IL11 – Colagena Subendotelial  GP IaIIa – Factor von Willebrand  GP I/IX/V – ADP y Serotonina mediadores de agregación.

Fisiología Plaquetaria • • • • • •

Origen: Megacariocito Recuento: 150 – 400 mil Tamaño: 0,5 – 0,7 μm Forma: Disco Vida: 7 – 10 dias Localización: – 2/3 sangre – 1/3 Bazo

Plaquetas

Contacto

Lesión

Adhesión

Liberación

Agregación

Fosfolípidos

Coagulación

Activación Plaquetaria Lesión Vascular Endotelial Función Hemostática Plaquetaria

Vasoconstricción

Colágena subendotelial Secreción Adhesión plaquetaria ADP, 5-HT, Ca, Fibrinogeno

Reversible

Secreción Agregación Plaquetaria Irreversible

Agregación Plaquetaria

Act. Coagulación Vía Fact VIIa Complejos IXa, Xa en plaquetas activadas

ADP, 5-HT, Ca, Fibrinogeno

Trombina Trombo Fibrino - Plaquetario

+ Fibrinogeno

Agregación Plaquetaria • Inhibida por ASA y AINEs Inhibiendo la COX2 mediante AMPc y NO.

MECANISMOS DE AGREGACION Y ADHERENCIA PLAQUETARIA • Las células endoteliales lesionadas liberan factor de Von Willebrand, tromboplastina hística y endotelina (vasoconstrictor potente que reduce la pérdida de sangre). • Las plaquetas se adhieren a la colágena subendotelial, liberan el contenido de sus gránulos y se adhieren unas a otras. • Estos factores en conjunto se conocen como activación plaquetaria

MECANISMOS DE AGREGACION Y ADHERENCIA PLAQUETARIA • La liberación de parte de sus contenidos granulares (en especial difosfato de adenosina(ADP) y trombospondina), torna a las plaquetas “pegajosas” y da lugar a que se adhieran las plaquetas circulantes a las plaquetas unidas a la colágenay se desgranulen. • El ácido araquidónico, formado en el plasmalemade plaquetas activadas se convierte en tromboxanoA2, un vasoconstrictor y activador de plaquetas potente.

• 13. La vida media de las plaquetas, es: – A) 21 días. – B) 120 días. – C) 7 a 10 días. – D) 28 días. – E) 30 días.

Respuesta: C

• 14. La adhesión plaquetaria se realiza a través de: – A) El factor von Willebrand y la glicoproteína Ib. – B) La trombina y la antitrombina III. – C) El plasminógeno y la fibrina. – D) El factor VIII y el factor V. – E) La trombospondina y la glicoproteína IIbIIIa. Respuesta: A

• 15. De los siguientes factores que intervienen en la cascada de la coagulación, ¿cuál se sintetiza a nivel del endotelio capilar?: – A) Factor VII. – B) Protrombina. – C) Antitrombina III. – D) Proteínas C y S. – E) Factor de von Willebrand.

Respuesta: E

• 16. El mecanismo fisiológico de la hemostasia, consta de todas estas fases, menos una, señálela: – A) Vasoconstricción localizada n el área afecta – B) Formación de un agregado o trombo de plaquetas sobre la superficie vascular lesionada – C) Formación de fibrina – D) Eliminación de los depósitos de fibrina o fibrinólisis – E) Vasodilatación compensadora en el área afecta

Respuesta: E

CURVA DE DISOCIACIÓN DE HEMOGLOBINA

Curva Disociación de hemoglobina

• 17. Respecto a la curva de disociación de la hemoglobina. ¿Cuál de las siguientes es causa de desplazamiento a la izquierda?: – A) Descenso del pH. – B) Aumento de la temperatura. – C) Hemoglobinas con disminución de la afinidad por el oxígeno. – D) Disminución del 2,3 DPG. – E) Todas pueden desplazar la curva a la izquierda.

Respuesta: D

MeTABOLISMO DEL HIERRO

METABOLISMO DEL HIERRO • Contenido total del hierro del organismo: – 50 a 55 mg/Kg de peso en el varón – 35 a 40 mg/Kg de peso en la mujer.

• Pérdida diaria de hierro: – 1 mg. Descamación epitelial gastrointestinal, genitourinario y piel. – Menstruación y lactancia, la pérdida de hierro se incrementa. – Embarazo: Se duplica

• Ingesta diaria de hierro: 10 a 30 mg – Se absorben 1 mg en duodeno, yeyuno proximal y yeyuno medio.

• La absorción de hierro: – Incrementa en forma hémica y por la acción del ácido gástrico, ácido ascórbico y citrato y – Disminuye por los fitatos, tanatos (Té) y cereales de la dieta.

METABOLISMO DEL HIERRO • Transporte de Hierro – A través de la transferrina en forma férrica (la absorción se realiza en forma ferrosa o reducida). – Capacidad ligadora de la transferrina al Fe es 33% • 1 de c/3 moléculas de transferrina está capacitada para transportar Fe en un momento determinado. • Una mínima cantidad se transporta por la ferritina

• Ferritina – Correlación con los almacenes de hierro del organismo.

• El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis queda en forma de depósito en los macrófagos en forma de ferritina y hemosiderina.

METABOLISMO DEL HIERRO

ABSORCION DE HIERRO

CAUSAS ANEMIA FERROPRIVA

ANEMIAS MICROCITICAS HIPOCROMOCAS

• 18. Señale, de las siguientes proteínas plasmáticas, interviene en el transporte del hierro corporal: – A) Transferrina. – B) Ferritina. – C) Protoporfirina . – D) Transcortina. – E) Hem.

Respuesta: A

• 19. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? La absorción de hierro en un individuo normal: – A) Es mayor si la dieta es rica en hierro inorgánico. – B) Es mayor si la dieta es rica en hierro hémico. – C) Se inhibe por el ácido ascórbico de los cítricos. – D) Aumenta con los folatos de las verduras. – E) Tiene lugar en el intestino grueso.

Respuesta: B

• 20. La absorción de hierro en relación a la cantidad total aportada por la dieta es aproximadamente: – A) 100% – B) Más de 50% – C) Menos de 5% – D) 10% – E) Entre 70 y 80%.

Respuesta: D

• 21. En una de las siguientes situaciones las necesidades de hierro diarias en el ser humano se duplican: – A) Ancianidad. – B) Adolescencia. – C) Menstruación. – D) Embarazo. – E) Lactancia.

Respuesta: D

METABOLISMO DE LA VITAMINA B12 Y ACIDO FOLICO

Absorción de la vitamina B12

Factor intrínseco

• 22. La secreción de Factor Intrínseco (FI), indispensable para la absorción de Vitamina B12, se lleva a cabo en: – A) Células parietales. – B) Duodeno. – C) Criptas. – D) Ileon terminal. – E) Yeyuno.

Respuesta: A

• 23. El ácido fólico se absorbe a nivel de: – A) Duodeno – B) Estómago – C) Ileon – D) Yeyuno – E) Colon transverso

Respuesta: D

Metabolismo de la vitamina B12 • La vitamina B12 (cobalamina) de las proteínas de los alimentos (carne, pescado, huevos,...) es liberada por acción de los jugos gástricos. – Una vez libre, se une al factor intrínseco que es sintetizado por las células parietales gástricas y que va a transportarla hasta el íleon terminal, donde se produce la absorción de la vitamina en presencia de calcio y de pH alcalino. – Se almacena en el hígado (las reservas se agotan a los 3 ó 6 años si cesa el aporte).

Metabolismo del ácido fólico • El ácido fólico se obtiene a partir de vegetales, animales (hígado, riñones) y frutos secos. Se absorbe en duodeno y, principalmente, en el yeyuno. – El ácido fólico o folato (forma inactiva) se activa en el interior de la célula intestinal gracias a la acción de las enzimas folato reductasas, transformándose en ácido folínico o tetrahidrofólico (forma activa), que pasa a la circulación. – Se almacena en el hígado (reservas durante 3 ó 4 meses si cesa el aporte -por eso es más frecuente que el déficit de B12-) y en los eritroblastos.

Vitamina B12 • La vitamina B12 sólo se encuentra en productos de origen animal, como el hígado, la carne de cerdo, el pescado, la levadura, los huevos y los productos lácteos. • Los vegetarianos estrictos deben tomar un suplemento de esta vitamina.

Funciones de la Vitamina B12 • Ayudar a la producción de material genético (Ácidos nucleicos) en el interior de las células – Esencial para la formación de nuevas células – Formación de glóbulos blancos y para las células del intestino.

• Mantener en buen estado el sistema nervioso.

• 24. Son funciones de la vitamina B12, excepto: – A) Síntesis de DNA y RNA – B) Síntesis de proteínas – C) Sínteis de Neurotransmisores – D) Neoformación de neuronas – E) Mantiene la vaina de mielina de las células nerviosas

Respuesta: D

Ácido fólico • El ácido fólico o folato es una de las vitaminas del complejo vitamínico B • Se encuentra, principalmente, en las verduras de hoja verde, las setas, el hígado, las nueces, las alubias secas, los guisantes y el pan de grano entero.

• 25. Son funciones del ácido fólico, excepto: – A) Metabolismo de DNA y RNA – B) Disminuye el riesgo cardiovascular – C) Estimulante del apetito – D) Disminuye el riesgo de defectos del tubo neural en el feto – E) Participa en la eritrocateresis

Respuesta: E

Funciones del ácido fólico • Fomentar la producción de material genético en el interior de las células, (Ácidos nucleicos) necesario para el crecimiento y regeneración de tejidos – Eritropoyesis o formación de eritrocitos o glóbulos rojos en la médula ósea roja.

• Mantener sano el sistema nervioso.

FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN

Coagulación • Finalidad  Formar trombina para convertir Fibrinógeno en Fibrina para reforzar tapón plaquetario. • Intervienen Factores de Coagulación al ser activados reaccionan en cadena/ cascada “cascada de la coagulación”

Cascada Coagulación • 2 vías: – Intrínseca: componentes son intraplasmáticos sin la necesidad de una superficie para iniciar el proceso. – Extrínseca: Requiere de exposición al factor tisular del vaso para iniciar la cascada con el factor VII. K-dependiente X, IX, VII y II (1 9 7 2 )

TTPa

TP

TT

• 26. El tiempo de protrombina mide: – A) La vía intrínseca. – B) La vía extrínseca. – C) La función plaquetaria. – D) Todas. – E) Ninguna.

Respuesta: B

Factores de la Coagulación evaluados en: • TPTa

• TP – – – – –

VII X V II (Protrombina) Fibrinogeno

– – – – – – – – – –

XII HMWK Precalicreina XI IX VIII X V II Fibrinogeno HMWK = High Molecular Weight Kininogen

Cascada Coagulación • 2% factor VII en plasma existe como VIIa el cual se une a FT en lesión de pared vascular  TF-VIIa extrinseco (Xasa) Xasa extrínseco (TF – VIIa) cataliza X  Xa IX  IXa

Xasa extrínseco (VIIa – IXa) • Complejo Xasa + Va, Ca y Fosfolípido  Complejo protrombinansa  Protrombina a Trombina.

Cascada Coagulación • Fibrinolisis: – Coágulo de fibrina sometido a lisis  restauración flujo sanguíneo y reemplazado por tejido conectivo. – Fibrina degradada x Plasmina. – Trombina  Liberación celular tPA  tPA + Plasminogeno – Productos de degradación de fibrina • Nódulos E • Dímero D

Factores Vitamina K dependientes

• 27. La vitamina K se requiere para la síntesis de los siguientes factores de coagulación, excepto: – A) Proteína C. – B) Factor II. – C) Factor VIII. – D) Proteína S. – E) Factor IX.

Respuesta: C

ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA

• 28. Un diabético mal controlado presenta una anemia moderada, ligeramente microcítica y normocrómica. Los reticulocitos están discretamente disminuidos; la sideremia y la transferrinemia descendidas; la ferritina elevada. ¿Qué tipo de anemia presenta con mayor probabilidad?: – A) Ferropénica crónica. – B) Ferropénica por pérdidas recientes. – C) Sideroblástica. – D) Asociada a enfermedad crónica. – E) Hemolítica crónica.

Respuesta: D

Cambios en enfermedad crónica • • • • • • •

VCM dismin. Sideremia disminuida Transferrina baja Saturación de transferrina baja Ferritina alta ADE normal Hematies bajo

• 29. Paciente que presenta anemia de 10 g de Hb, hierro sérico de 30 microg/dl (valores normales 50 a 150) y TIBC (capacidad de transporte del hierro) de 200 microg/dl (valores normales 250 a 370). Con mayor probabilidad se trata de una anemia: – A) Ferropénica. – B) De trastornos crónicos. – C) Sideroblástica. – D) Embarazo. – E) Ingesta de quelantes

Respuesta: B

Caracteristicas distintivas

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

• 30. ¿Cuál de los siguientes apartados es FALSO en relación a la anemia perniciosa?: – A)Se produce por un déficit de Factor Intrínseco. – B)Con frecuencia aparecen alteraciones neurológicas. – C)La prueba diagnóstica de elección en la "prueba de Schilling". – D)En el hemograma encontramos anemia severa con VCM elevado y reticulocitos altos. – E)El tratamiento consiste en la administración de vitamina B12 intramuscular.

Respuesta: D

Anemia perniciosa • Es la enfermedad causada por defi ciencia de vitamina B12, relacionada con la incapacidad del individuo de absorber cobalamina debido a la defi ciencia de factor intrínseco por parte de las células parietales .

Anemias arregenerativas • • • • •

Medula ósea incapaz de producir hematies. Anemia aplásicas Anemias mieloptísicas Eritropoyesis ineficaz,mielodisplasia Anemia carenciales .

• 31. La carencia de vitamina B12 se caracteriza por todo lo indicado, EXCEPTO: – A) Es frecuente y puede ocurrir hasta en el 10-15% de la población de edad avanzada. – B) Produce un trastorno metabólico caracterizado por el aumento del ácido metilmalónico y/o homocisteína total plasmática. – C) Su primera manifestación clínica puede ser neuropsiquiátrica. – D) Para su diagnóstico es necesaria la existencia de alteraciones en sangre periférica. – E) Se puede tratar con vitamina B12 por vía oral.

Respuesta: D

Alteraciones perifericas • • • • • • • •

Macrocitos Ovalocitos Pancitopenia Plaquetas grandes Polisegmentación (pleocariocitos ) Cuerpos de howel holly Punteado basofilo Anillos de cabo

• 32. En la deficiencia de vitamina B12. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?: – A)La anemia se instaura rápidamente. – B)Los síntomas neurológicos pueden aparecer sin anemia. – C)Los reticulocitos están elevados. – D)Puede aparecer ataxia (signo de Romberg) por afectación del cerebelo. – E)Puede presentarse signo de Babinski por afectación de los cordones posteriores

Respuesta: B

Alteraciones neurologicas • • • • • • • • •

Parestesias Alteración sensibilidad vibratoria,postural Ataxia Debilidad Espasticidad Babinski Clonus Hiperreflexia Neuropsiquiátricas .

Anemia en ancianos • En ancianos puede darse una suma de factores,como : cierto grado de malabsorción por disminución de la acidez gástrica, menor aporte de proteínas animales, presencia de gastritis atrófica o la toma de fármacos. • Los cambios anatómicos y funcionales propios del envejecimiento hacen que sean más susceptibles a estados de malnutrición y deficiencia específicas de nutrientes.

Anemia en ancianos • Las dificultades en relación al diagnostico se plantean primero porque solamente cerca de 60 % de los pacientes con deficiencia de la VB12 son anémicos .En segundo lugar, aunque la anemia debido a la deficiencia de la VB12 es generalmente macrocítica , puede ser normocítica o aún microcítica. Tercero, los niveles de suero de VB12 no reflejan confiablemente la deficiencia tisular de B12. Hasta un 30% de los pacientes con niveles normales de VB12 en suero tienen anemia y enfermedad neurológica .

• 33. Mujer de 64 años, con diagnóstico de anemia megaloblástica hace 5 y hace 3 años se le practica gastrectomía total por tumor carcinoide de estómago. Desde entonces sin tratamiento. Consulta por astenia y luce pálida. Los parámetros hemocitométricos son: hematíes 3.130.000/µl, Hb 9,6 g/dl, Hto 28,4%, VCM 90,7 fl, plaquetas 130.000/µl, leucocitos 4.200/µl con fórmula normal y ferritina disminuida. Endoscopia digestiva alta normal. El diagnóstico más probable es: – – – – –

A) Anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12. B) Anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico. C) Déficit combinado de hierro y vitamina B12. D) Déficit de hierro. E) Anemia por metástasis en médula ósea.

Respuesta: C

Caracteristicas de anemia megaloblastica • • • • • •

VCM > 110 fl Reticulocitos aumentados DHL elevada Bilirrubina indirecta aumentada Disminución de Hb Alteración en el FSP

Tratamiento de anemia megaloblastica • Cobalamina 1000 mg IM / dia x 07 dias, luego 1 vez / semanal x 01 mes, finalmente 1 dosis mensual por siempre. • Ac fólico 5 – 10 mg dia .

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

• 34. La existencia de anemia con formas variadas de hematíes en el frotis y reticulocitos altos, es sugerente de: – A) Anemia hemolítica. – B) Deficiencia de hierro. – C) Deficiencia de vitamina B12. – D) Anemia refractaria. – E) Anemia de trastorno crónico.

Respuesta: A

• 35. Paciente de 20 años, en quien en una analítica de rutina muestra un volumen corpuscular medio de 65 fl y en el frotis de sangre periférica se describe “anisopoiquilocitosis con punteado basófilo”, siendo normal el nivel sérico de ferritina. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: – A) Anemia ferropénica. – B) Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. – C) Anemia hemolítica autoinmune. – D) Talasemia. – E) Anemia aplásica.

Respuesta: D

• 36. Paciente de 38 años que consulta por astenia y orinas oscuras. En la exploración se objetiva ictericia y la biología muestra Hb: 6g/dl; leucocitos 3.109/L, plaquetas 86.109/l, aumento de recitulocitos y LDH con haptoglobina baja. Los hematies carecían de proteínas de membrana CD55/CD59 y un estudio molecular puso de manifiesto alteraciones del gen PIG. ¿Cuál le parece el diagnóstico más correcto?: – – – – –

A) Anemia hemolítica por anticuerpos calientes. B) Anemia hemolítica por anticuerpos fríos. C) b-Talasemia intermedia. D) Enfermedad de Donald-Landsteiner. E) Hemoglobinuria Paroxística Nocturna.

Respuesta: E

HPN • La HPN es una enfermedad clonal y adquirida causada por una mutación somática en el gen PIG-A que se encuentra en el cromosoma X al final del brazo corto (Xp22.1) y codifica una proteína involucrada en la síntesis del Glicosilfosfatidilinositol ( GPI ), el cual le sirve como anclaje a muchas proteínas de la membrana celular. La mutación ocurre en el stem cell hematopoyético y da lugar a una deficiencia parcial o total de la proteína PIG-A con la consecuente alteración en la síntesis del GPI de anclaje.

TIPOS • HPN clásica. Se caracteriza por la presencia de hemólisis intravascular, un porcentaje elevado de granulocitos deficientes en GPI y una población mayoritaria de hematíes tipo III (completamente deficientes en proteínas asociadas a GPI). • 2. HPN asociada a otras hemopatías. Estos pacientes presentan hemólisis intravascular asociada a otra hemopatía,como puede ser anemia aplásica o síndrome mielodisplásico. • 3. HPN subclínica. No hay evidencias clínicas de hemólisis,pero pueden detectarse pequeños clones de células hematopoyéticas deficientes en GPI al realizar un análisis por citometría de flujo

• 37. A una mujer de 30 años, asintomática, en un examen rutinario se le detecta anemia. En la exploración física tiene subictericia conjuntival y mínima esplenomegalia. Historia familiar de litiasis biliar en edades tempranas. Todo ello sugiere el diagnóstico de: – A) Esferocitosis hereditaria. – B) Talasemia minor. – C) Deficiencia de vitamina B12 y/o ácido fólico. – D) Deficiencia crónica de hierro. – E) Hemoglobinuria paroxística nocturna

Respuesta: A

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA • • • •

Portador asintomático EH ligera EH típica EH severa .

POLIGLOBULIAS

• 38. En un hemograma rutinario de un paciente no fumador de 65 años, se obtienen los siguientes parámetros: concentración de hemoglobina 19 g/dl, valor hematocrito 55%. La masa eritrocitaria medida por dilución de hematíes marcados con Cr51 y los niveles de eritropoyetina sérica están elevados. La saturación arterial de oxígeno es del 95%. ¿Cuál, entre los siguientes, es el diagnóstico más probable?: – – – – –

A) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. B) Policitemia vera. C) Policitemia espúrea. D) Carcinoma renal. E) Carboxihemoglobinemia

Respuesta: D

Criterios

123

Policitemias

SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS

• 39. ¿Qué hallazgo de la exploración física es de utilidad para diferenciar la policitemia vera de otras policitemias secundarias?: – A) Congestión de las venas de la retina. – B) Cianosis. – C) Hepatomegalia. – D) Esplenomegalia. – E) Piel seca.

Respuesta: D

LEUCEMIA LINFATICA CRONICA

• 40. En los pacientes diagnosticados de leucemia linfática crónica, a lo largo de su evolución presentan complicaciones infecciosas bacterianas y víricas así como segundas neoplasias. ¿Qué otras complicaciones presentan frecuentemente?: – A)Hipercalcemia y lesiones osteolíticas. – B)Fenómenos autoinmunes. – C)Insuficiencia renal crónica. – D)Transformación en leucemia aguda. – E) Ninguna de las anteriores

Respuesta: B

LLC • Las Leucemias crónicas se manifiestan por síntomas tumorales insidiosos como adenopatías y hepatoesplenomegalia. En el hemograma se puede observar linfocitosis. • La insuficiencia medular es menos relevante que en leucemia aguda. • Muchas veces son asintomáticas, siendo detectadas en exámenes hematológicos de rutina.

Criterios diagnósticos International Workshop on CLL (IW – CLL) • Linfocitosis absoluta mayor de 10 x 10 9/L en sangre periférica, al menos persistente por 4 semanas. • Infiltración por linfocitos en médula ósea >30%. • Clonalidad de los linfocitos determinado por inmunofenotipo, con coexpresión de CD19/CD5. Morfológicamente, estas células son linfocitos pequeños de aspecto maduro, presencia de restos nucleares y menos de 10% de prolinfocitos (linfocitos más grandes con núcleos).

• 41. Los pacientes con leucemia linfocítica crónica por linfocitos B tienen un aumento en la susceptibilidad a padecer infecciones. ¿Cuál es la causa principal?: – A) Aumento de linfocitos. – B) Anemia. – C) Descenso de inmunoglobulinas. – D) Esplenomegalia. – E) Anomalías en los granulocitos.

Respuesta: C

Inmunosupresion llc • Muchos enfermos presentan en algún momento de su evolución un estado de inmunodeficiencia adquirida y con mayor frecuencia infecciones bacterianas (74 %), en gran parte de localización pulmonar o del tracto genitourinario, o infecciones virales (21 %), generalmente producidas por virus de tipo herpes. E

ENFERMEDAD DE HODGKIN

Tipos • Enfermedad de Hodgkin con esclerosis nodular: éste es el tipo más común de enfermedad Hodgkin en los países en desarrollo, representando alrededor del 60 al 80% de los casos. Se presenta principalmente en las personas jóvenes tanto en hombres como en mujeres. Tiende a originarse en los ganglios linfáticos del cuello o el tórax. Bajo un microscopio, los ganglios linfáticos contienen bandas fibrosas que entrecruzan el ganglio y rodea los ganglios anormales del tejido linfático

Tipos • Enfermedad de Hodgkin con celularidad mixta: éste es el segundo tipo más común (15% al 30%) y se presenta principalmente en adultos de edad avanzada. Puede originarse en cualquier ganglio linfático, aunque ocurre con más frecuencia en la mitad superior del cuerpo. A través del microscopio, muchas clases diferentes de células pueden ser vistas en la muestra de biopsia, incluyendo las células Reed-Sternberg y las células normales del sistema inmunitario.

Tipos • Enfermedad de Hodgkin con predominio linfocitario: este subtipo representa el 5% de los casos de enfermedad de Hodgkin. Por lo general, se presenta en la mitad superior del cuerpo, y en pocas ocasiones se encuentra en muchos ganglios linfáticos. Cuando es observado con un microscopio, se parece mucho a la enfermedad de Hodgkin con celularidad mixta, excepto que la mayoría de las células son linfocitos pequeños .

Tipos • Enfermedad de Hodgkin con depleción linfocitaria: ésta es la forma menos común de enfermedad de Hodgkin, representando sólo alrededor de 1% de los casos. Se presenta principalmente en personas de edad avanzada. Esta enfermedad es muy probable que sea avanzada al momento de detectarla, afectando los ganglios linfáticos del abdomen, el bazo, el hígado y la médula ósea. Cuando se observa con un microscopio, se encuentran pocos linfocitos normales u otras células del sistema inmunitario, y muchas células Reed Stemberg

• 42. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la enfermedad de Hodgkin es cierta?: – A) El prurito forma parte de los síntomas B. – B) Un paciente con afectación pulmonar, sin glanglios mediastínicos o hiliares, es estadio III. – C) La forma histológica más frecuente en nuestro medio es la celularidad mixta. – D) La médula ósea está infiltrada en el momento del diagnóstico en la mayoría de pacientes. – E) La variedad depleción linfocítica es la de peor pronóstico.

Respuesta: E

• 43. Varón de 45 años consulta por abultamiento en la parte lateral izquierda del cuello de varios días. Por lo demás se encuentra bien y hace vida normal. La exploración muestra como única anormalidad una tumoración de 2x2 cm y consistencia firme en región lateral izquierda del cuello. Los recuentos globulares son normales. Mantoux 8 mm a las 72 horas. La radiografía de tórax muestra la desaparición de la línea paratraqueal izquierda, campos pulmonares normales. ¿Qué tipo de exploración cree Ud. que es la más adecuada para establecer el diagnóstico?: – – – – –

A) Linfografía. B) TC toraco-abdominal. C) Biopsia de la masa. D) Mediastinoscopia. E) Ecografía del cuello

Respuesta: C

GAMMAPATIAS MONOCLONALES MIELOMA MÚLTIPLE

CRITERIOS MAYORES (Durie – Salmon) • Plasmocitoma en biopsia de tejido. • Plasmocitosis en médula ósea con > 30% de células plasmáticas. • Pico monoclonal en la electroforesis de suero: IgG > 35 g/L, IgA > 20 g/L, • Excreción de cadenas ligeras en la electroforesis de orina ≥ 1.0 g/ 24 horas. En la ausencia de amiloidosis

CRITERIOS MENORES • Plasmocitosis en médula ósea con 10-30% de células plasmáticas. • Pico monoclonal presente, pero menor a los niveles definidos anteriormente. • Lesiones líticas en hueso. • IgM normal < 500 mg/L, • IgA < 1 g/L o IgG < 6 g/L.

Manifestaciones • • • • • •

Dolor óseo Síndrome anémico Perdida de peso Infección Esplenomegalian Fiebre

65-70 ( % ) 30-40 25-30 10-15 3-6 2-4

Discracias de células plasmaticas Incidencia relativa de las diferentes gammapatías monoclonales Patología Incidencia relativa GMSI 57% Mieloma Múltiple Amiloidosis

19% 13%

Enfermedad Linfoproliferativa Plasmocitoma solitario Macroglobulinemia de Waldenstrom Otros

2% 2% 3% 4%

• 44. Paciente de 65 años con lumbalgia, anemia (Hb: 8 g/dL), elevación importante de la VSG (120 mm/1ª hora), hipercalcemia y componente monoclonal IgG-kappa de 6 g/dL en el proteinograma, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?: – A) Es importante descartar una hernia discal mediante resonancia magnética nuclear. – B) La macroglobulinemia de Waldenström es un diagnóstico muy probable. – C) El examen morfológico de la médula ósea es fundamental para el diagnóstico. – D) La determinación del antígeno prostático específico (PSA) es fundamental para el diagnóstico. – E) Hay que iniciar ya tratamiento con calcitonina y calcio

Respuesta: C

Nm secundario

• 45. ¿Cuál es el factor más importante e la génesis de la insuficiencia renal del mieloma?: – A) Hipercalcemia. – B) Hiperuricemia. – C) Deshidratación. – D) Hipotensión arterial. – E) Eliminación de cadenas ligeras en orina (Proteinuria de Bence-Jones).

Respuesta: E

ALTERACIONES PLAQUETARIAS

• 46. Los pacientes con Púrpura Trombopénica Autoinmune, se tratan inicialmente exclusivamente con corticosteroides, pero en situaciones especiales se asocia al tratamiento altas dosis de gammaglobulina por vía endovenosa. ¿En cuál de las siguientes situaciones puede estar indicado el uso de gammaglobulina?: – A) Pacientes mayores de 60 años. – B) Cuando la cifra de plaquetas es < 5x109/L. – C) En las pacientes gestantes con Púrpura Trombopénica Autoinmune. – D) Brotes hemorrágicos graves. – E) Si el paciente es hipertenso.

Respuesta: D

PTI

• 47. ¿Cuál de las siguientes medidas terapéuticas puede usarse cuando, por cualquier circunstancia, es necesario elevar rápidamente las plaquetas?: – A) Corticosteroides. – B) Gammaglobulina I.V. – C) Danazol. – D) Azatioprina. – E) Ciclofosfamida

Respuesta: B

Inmunoglobulina • Deficiencia humoral y púrpura trombocitopénica autoinmune. • Púrpura trombocitopénica autoinmune aguda en niños. • Púrpura trombocitopénica crónica en niños y adultos. • Aloinmunización después de infusiones plaquetarias, trombocitopenia del embarazo y trombocitopenia neonatal. • Trombocitopenia inducida por oro. • Púrpura trombocitopénica trombótica. • Trombocitopenia en el síndrome hemolítico urémico.

Esquemas de tratamiento

TERAPIA ANTICOAGULANTE

• 48. Paciente de 63 años que está en tratamiento con heparina i.v. y desarrolla un cuadro compatible con apendicitis que requiere intervención en las próximas 24 horas. ¿Qué actitud plantearía?: – A) Suspender la heparina y operar pasadas 6 o más horas. – B) Administrar sulfato de protamina. – C) Administrar complejo protrombínico. – D) Pasar a heparina de bajo PM. – E) Administrar plasma fresco congelado

Respuesta: A

HEPARINA • La vida media de la heparina depende del tamaño de las moléculas y de la dosis administrada. • Su depuración ocurre por depolimerización intracelular, siendo las moléculas más grandes las que más rápido se depuran. • El sistema es saturable, de modo que una dosis de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1 hora, mientras una de 25 UI/ kg sólo en media hora .

• 49. Un paciente de 65 años padece fibrilación auricular crónica, con historia de embolia cerebral un año antes. Está anticoagulado con acenocumarol oral. ¿Qué actitud, entre las siguientes, es la más adecuada?: – A) Mantener el cociente internacional normalizado (INR) entre 2 y 3. – B) Mantener el INR entre 3 y 4 y añadir 200 mg de aspirina al día. – C) Mantener el INR entre 4 y 5. – D) Mantener el INR entre 5 y 6. – E) Suprimir la anticoagulación y administrar 300 mg de aspirina oral al día.

Respuesta: A

Actitud • INR9 y ausencia de hemorragia significativa, suspender el TAO, administrar una dosis mayor de vitamina K1 (5-10mg) vía oral y cuando el INR esté dentro del intervalo terapéutico reanudar a dosis más bajas .

• 50. En relación con las heparinas de bajo peso molecular, señale cuál de los siguientes enunciados es el verdadero: – A)Sólo se pueden administrar por vía intravenosa o intramuscular. – B)No originan agregación plaquetaria y trombopenia. – C)Han sustituido absolutamente a las heparinas cálcica y sódica convencionales. – D)Su principal ventaja es la facilidad de su uso pues no precisan controles de laboratorio. – E)Aunque tienen muchas ventajas, originan más hemorragia que la heparina convencional, al no actuar selectivamente sobre el factor X de la coagulación

Respuesta: D

HBPM • Tienen mayor biodisponibilidad y vida media y efecto anticoagulante más predecible que la HNF, por lo que se pueden administrar vía subcutánea cada 12-24 horas y no se necesita control analítico, salvo en pacientes con insuficiencia renal o con peso muy alejado del valor promedio, en cuyo caso se deberían monitorizar los niveles de anti-Xa.

HBPM • Es muy importante tener en cuenta que se eliminan vía renal, por lo que su vida media aumenta en pacientes con insuficiencia renal. • Equivalencias entre las diferentes HBPM: Dalteparina 5.000 UI ∼ Enoxaparina 40 mg ∼ Bemiparina 3.500 UI ∼ Nadroparina: 70 kg: 0,6 ml ∼ Tinzaparina: 60-90 kg: 4.500 UI; 90 kg: 50 UI/kg/día.

GRACIAS POR LA ATENCIÓN

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