Aberastury - Cap2 Preparacion Psicoterapeutica para Cirugia PDF

Aberastur Aberas tury, y, A. (19 (1978) 78).. H sto storr a de de una una t cn ca ca:: prep prepar arac ac n ps ps cot coter erap ap ut ca en c rug a. En A. Aberastury, El psicoanálisis de niños y sus aplicaciones. Buenos Aires: Paidos.

Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados Seminario a Seminario  a distancia: distancia: Psicoprofilaxis quirúrgica en niños y  adolescentes Docente: Mag. Sandra Vor obechik   Material reproducido para el dictado académico. Prohibido su uso con otros fines  

 

 

 

 

 

 Arminda Aberastury  2.

HISTORIA DE UNA TECNICA: PREPARACION PSICOTERAPEUTICA EN CIRUGIA En 1937 Sophie Morgenstern (1) publicó el historial de un niño de 8 años que sufría de un mutismo total y mostró que una amigdalectomía  po  podí díaa ten er conse co nse cue nc ias psico psi coló lógi gicas cas . Lo ana li lizó zó in inte te rp re ta ndo su s di buj os y des cubr cu brió ió que qu e el sí nto ma era er a la cons co nsec ec ue nci a de un tr au auma ma op eratorio que incrementó la angustia de castración. Del interior de su boca se había arrancado un pedazo y para su inconsciente un acto similar   po  podr dr ía cum plir pl ir se co n sus su s ge ni nita ta le s. Ce rr ar la bo ca, no hab la r, era er a evi ta r  la repetición del acto. En el caso estudiado por S. Morgenstern las condiciones en que   el  niño fue operado explicaban   el  terror que lo llevó a cerrar la boca. La interpretación que da la autora es que se había pro ducido un desplazamiento de la angustia de castración de los genitales a la boca. Los resultados terapéuticos —el niño recuperó el habla— fueron confirmando sus hipótesis. Cuando leí este historial ya trabajaba con niños y me interesó investigarr si en todos los casos una intervención quirúrgi vestiga quirúrgica ca produciría efectos tan traumáticos. Revisé diversos historiales infantiles partiendo del caso Juanito (2) (3). Encontré que la amigdalectomía realizada cuando cuand ocos Jsuanito tenía dossuaños y medio desencadenado do conflictos  psíq  ps íqui uico qu e Fr Freu eudd en épo ca no cons co nshabía id ider eró. ó.desencadena En   el   historial menciona la operación pero no establece la relación con el síntoma, en este caso una fobia. En muchos historiales ocurría algo similar: se relataban operaciones pero no se estudiaban las relaciones de los síntomas con el acto quirúrgico. Tampoco se estudiaba la consecuencia del engaño y la falta de información en la elección y gravedad de los síntomas. La experiencia me fue mostrando que, si bien toda operación incrementa   la   angustia de castración en niños y niñas, las condiciones en las cuales se realizaba el acto quirúrgico eran fundamentales y permitían diferenciar el origen de algunos de los síntomas. Operar a un niño llevándolo llevándolo engañado engañado o esclarecido esclarecido sobre la operación operaci ón y

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sobre el por qué de la misma traía variantes muy notables en la posterior  ela elabora boración ción de la pérdida pérdida de una parte de dell cuerpo. cuerpo. Esto me llevó a pensa r  que podría c re arse arse una té c nnic ic a que , surgida de l psic psicoa oa nnáá lisis lisis de niños, podría a plic a rse a a que llos c a sos e n que un niño iba a se r  operado y sirviese así a la profilaxis de algunos trastornos que no siempre se debían a la operación misma. Movida por e sta s ide a s e la boré una té c nic a que tra nsmití a la s  pe rs onera as qu e seel fo rm rmar arnoonllegase co nmi go . En es ta té cnengañado, ic a in inic ic ia l,para el ob obje ti vo único que niño a la operación lojecual las interpretaciones se dirigían a hacer consciente el miedo a la operación. Me preocupaba especialmente estudiar las fantasías inconscientes que el niño tenía sobre su cuerpo y el acto quirúrgico. No sabía qué efecto  po dr ía te ne r la in te rp re ta ci ón tr an sf er en ci a] en ps ic ot er ap ia s br ev es y decidí limitarlas limitarlas al mínimo. En todos los casos la transferencia positiva y la negativa aparecían disociadas alternativament alternativamentee entre el cirujano cirujano y el terapeuta. Hasta este momento desconocía que también era importante informar al niño sobre cómo sería el acto quirúrgico. Me limitaba a interpretar las fantasías del niño y a que supiese que iba a ser operado. Descartando la situación de engaño aparecíay el interrogante sobre el grado de información, la forma de transmitirla a quién suministrarla.  No so la me nt e es o si no qu e ta mp oc o co no cí a la di fe re nc i a en tr e un a operación realizada con anestesia local y otra con anestesia general ni sus consecuencias psicológicas. Por esto mismo fue mucho más tarde que supe que lo importante era que el niño estuviese informado también sobre los detalles de la anestesia que se utilizaría para operarlo. La investigación de casos abarcó: 1) entrevista diagnóstica con los  pa dr es y co n el ni ño ; 2) ps ic ot er ap apia ia pr ev ia a la op oper er ac ió n, y 3) ps ic oterapia posterior a la operación. operación. Antes de iniciarla hacía un contrato con los padres y con   el  niño. El  pe di at ra y/o y/ o el ci ru ja no me in fo rm ab an so br e la op er ac ió iónn y me da ba n una idea del plazo dentro del cual podría trabajar. Fue mientras realizaba la experiencia que encontré que la operación actúa como fuente de ansiedad separada de otro tipo de ansiedad despertada por la anestesia general. En la segunda segunda parte de la investigación investigación consideré necesario necesario que los terapeutas estuviesen informados en cada caso sobre el tipo de anestesia que se usaría   e  incluir en la preparación previa a la operación el esclarecimiento recimi ento de la forma y de los fines de la anestesia. En los casos en que A niño fue esclarecido (aun cuando se usase anestesia general) no sufrió luego trastornos de sueño. Esto se hizo especialmente notori notorioo en las operaciones de hueso donde la anestesia es muy profunda. niño estabaenadvertido las posibles malestares previos El a la entrada el sueñodeprofundo. Nomolestias se omitíay ningún detalle sobre el tipo de anestesia y sobre la preparación previa, previa, cuando la había. El hecho de que se fueran cumpliendo paso a paso las expectativas expectativas del

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 ARMINDA ABERASTU ABERASTURY RY (Comp. )

niñ niño, o, dism disminuía inuía notabl notablemen emente te la ansi ansieda edad. d. La cont contrapr raprueba ueba de la im port ancia de esta técni ca la tuve cuand o en un caso el anest esista esi sta (que e había informado que primero le daría al niño un calmante por vía oral y luego haría la anestesia anestesia general) en el m momento omento de actuar cam cambió bió e idea y le dio una inyección. El niño tuvo una gran crisis de ansiedad y se excitó en lugar de calmarse. Cuando luego de la operación lo nalic nalicéé vi qu quee el nnoo cump cumplim limien iento to de una una expe expecta ctativ tivaa y la apa aparic rición ión de alg algoo ine inesp spera erado do real realime imenta ntaron ron la ansi ansieda edadd fren frente te a la oper operació aciónn porq porque ue se rea react ctiv ivóó la desconfianzaa frente al terapeuta. desconfianz En 1952 envié envié a E. G. de Garm Garmaa un niño de 8 años para rea realiza lizarr na  psicot erapia de orient  psicoterapia orientación ación analíti ca previa y poster ior a una opera ión correctora de de su pierna derec derecha. ha. En este caso hab había ía existido un ccident ccidentee a los dos años que creo necesario relatar con algún detalle para que se comprendann luego las complicaciones que surgieron. comprenda Jorge estaba jugando en  e l  ascensor   ascensor acompañado de su niñera. Res aló y el  pie y la pierna derechos quedaron atrapados. Aunque la persona ue lo acompañaba detuvo inmediatamente la marcha del ascensor, se produjo una fractura expuesta. El éxito quirúrgico fue absoluto pero debió soportar  cuarent cuarentaa días de yeso yeso e inm inmovi ovilida lidad. d. Era un niño que jug ba ba bien y aconsejados aconseja dos por un terapeuta los padres fomentaron que aun duran durante te ese  período en que estaba inmóvil inmóvil continuase con sus juegos. Muchos Mucho s de ello s fueron fuer on relatados por por los pa padres dres y eran evide evidentemente ntemente n intento de elaboració n del accidente. Tomaba la punta de una sa anita, pedía a la madre que la retuviese entre los dientes y él tiraba fuertemente del otro extremo para ver quié quiénn ganaba ganaba.. Si su mad madre re solta soltaba ba ráp rápida idame mente nte la sáb sában anaa Jorge Jorge se enfurecía enfu recía.. Debí Debíaa retenerla retenerla mucho tie tiempo mpo entre los diente dientess mientra mientrass él tironeaba tirone aba ccon on fu fuerza erza para liberarl liberarla. a. ste juego repetiti vo se acompañaba de mu mucho choss otros otros con el mi mismo smo ema ema:: alg algoo que quedab dabaa atrapa atrapado do y alguie alguienn trataba de sacarlo. A veces nvertía el rol, era él quien quien retenía el ob objeto jeto y la madre quien la debía forcejear paralos sacarlo. La días recuperación físicatuvo fue larga y también psíquica. Durante cuarenta de inmovilidad trastornos trast ornos de sueño, insomnio y pavores y su lenguaje se detuvo, hasta los cuatr o años, en que come comenzó nzó a habla hablarr como un adul adulto. to. Mantu Mantuvo vo el cerv cervoo de comunicación comunica ción verbal que había logrado hasta el momento del accidente. Cu Cuan ando do re recu cupe peró ró la to tota tall mo movi vili lida dadd de las las pi pier erna nass y la faci facili lida dadd de comunicación verbal, volvió a ser un niño activo y feliz. Jugaba, comía dormía bien. A partir del accidente lo trataron el mismo pediatra y el mismo ciru ano. Este advirtió que que sería necesaria una operaci operación ón correctora lu luego ego e los seis años pero que necesitaba radiografías semestrales para ir observando el  proce so e indic ar adecua dament damentee e l mo mento en e l c ual debería operarse. operarse. A los ocho años, dada la indicación de operar por el cirujano, envié

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el caso a E. G. de Garma. Era el primer caso en que otra persona aplicaba la técnica elaborada por mí. Planificamos juntas la estrategia de cómo lograr  en un mínimo mínimo de se sesi sion ones es lo que ha hasta sta ese mo mome ment ntoo no noss ar arec ecía ía imprescindible: 1) que supiese que iba a ser operado, y 2) que llegase a la operación con menos ansiedad. Estos objetivos se lograron, pero este caso fue el primero que nos mostró que era necesario necesario esclarecer esclarecer la forma de la anestesia y cada de alle del acto quirúrgico. Aunque finalmente la operación fue exitosa, éste y otros otros  pacientes sufrieron durante meses graves trastornos de s ueño ue pud imos ver  que estaban relacionados relacionados con las ansiedades ansiedades de una nest nestesia esia prof profunda unda no esclarecid escla recida. a. Sólo se les había dicho que dur durante ante a operación se los iba a dormir para q ue no sufrieran y que podrían en ener er dolo dolores res al al desper desperta tarr de la anestesia. Además,   el  cirujano operó en este caso con una técnica que no era la habitual en esa época pero que según él era la única que podía garantizar  una correc correcció ciónn defini definitiv tiva. a. Otro Otro pro profes fesion ional, al, lla llama mado do en con consul sulta ta por la terapeuta luego de la operación, opinó que la técnica era inade uada. Esto creó en el ambiente y en la terapeuta una ansiedad y Confusión que no se explicitaron al niño. Despué explicitaron Despuéss comprend comprendimos imos también, también, a ravés de éste y de otros casos, que esta falta de esclarecimiento incrementaba la ansiedad. El caso fue seguido durante años y pudieron verse por una parte el éxito quirúrgico y por otra los estragos psíquicos que había producido en este iño el no esclarecimiento 1) de los efectos de la anestesia; 2) de las condicion cond iciones es de la operación, operación, y 3) del motivo de la controver controversia sia nt ntre re los los médicos. En ese mismo mismo año E. G. de Gamma realizó la psic psicoterapi oterapiaa en un iñ iñoo e 3 años que iba a ser operado de fimosis. Durante las horas de tratamiento el niño mostró mostró la fantasía fantasía in incons conscien ciente te de cuál cuál sería el acto acto uirúrgico y se trabajó esencialmente sobre la ansiedad de castración. La operación se realizó con anestesia de local y tuvo un en fantasías reparación. Loexcelente novedosoposope de sta atorio experie experiencia nciael estuv eque stuvoofue en mostrando la edad del del  paciente. Años más tarde, tarde, convenci convencida da de que un niño pequeño pequeño era anali analizable zable,, ice esta psicoterapia en un niño de 18 meses que iba a ser operado de hernia. hernia. Los padres padres estab estaban an muy preocup preocupados ados por la operaci operación, ón, pero ás aún por  cómo actuaría actuaría en el postoperato postoperatorio. rio. Se trataba trataba de uunn niño uy inquieto y el  ped iat iatra ra les hab ía adv advert ert ido que nec esi tar ía var ios días de reposo absoluto absolut o luego del acto quirúrgico. Realicé sesiones previas y posteriores a la operación los resultados fueron terapéuticamente exitosos y abrieron nuevos caminos a la invest investiga igació ción. n. Dura Durant ntee las sesiones sesiones previas mostró a través del juego la localiza loca lización ción del órgan órganoo que ebe ebería ría ser operado operado y la fanta fantasía sía del acto quirúrgico. En las sesiones osteri osteriore oress apareci aparecióó su fantasía fantasía de enf enferm ermeda edadd y también de curación.

Aberas rastur tury, y, A. (19 (1978) 78).. H sto storr a de de una una t cn ca ca:: prep prepar arac ac n ps ps cot coter erap ap ut ca en c rug a. Abe En A. Aberastury, El psicoanálisis de niños y sus aplicaciones. Buenos Aires: Paidos. EL PSICOANÁLISIS PSICOANÁLISIS DE NIÑOS Y SUS APLICACIONE APLICACIONES S

En la actualidad la aplicación de esta técnica se hace aun en niños muy  pequeños, siendo la más precoz la realizada realizada en un niño de catorce m meses. eses. La experiencia obtenida en estos y muchos otros casos tratados or Eduardo J. Salas, Sara Jarast, Susana Lustig de Ferrer, Pola Ivancich de Tomás y Gela Rosenthal, entre otros, nbs impulsó a llevar esta técnica a las instituciones.  No só lo ap re nd im os qu e la ps ic ot er ap ia pr ev ia a la op er ac ió n di s inuye el trauma operatorio sino que también, en muchos casos, pone en

Dibujo 1. Antes de la operación, luego de habérsela anunciado.

DIBUjO 2.

evidencia que de no es necesario el acto quirúrgico. Muchos nosotros tuvimos al principio estas experiencias en casos e amigdalectomía o apendicitis*. Trabajábamos siempre con el pediatra que veía al niño para que él valorara los cambios que   se  iban produciendo con la psicoterapia y decidiese operarlo o no. Claro que todo sto es posible sólo cuando no se trata de operaciones urgentes, hay iempo suficiente como para trabajar psicoterápicamente con el niño y la etiología es predominantemente psíquica. Ya tenemos años de experiencia experiencia con niños de distintas edades, que nos a torizan a afirmar que una psicoterapia previa y posterior a la operación operaci ón es de una utilidad utilidad insustituible. Cuando comenzamos esta investigación considerábamos que si el niño no iba engañado y se lo informaba sobre el tipo de operación, esto era suficiente para prevenir  trastornos futuros. Luego vimos que el problema era mucho más comle jo, y que e sta psic ote ra pia e ra pre ve ntiva de un tra storno e n la magen del cuerpo que podía desintegrarse luego de una operación y necesitaba necesita ba ayuda terapéutica terapéutica para ser eestructurada eestructurada.. Este aspect aspecto, o, el squema del cuerpo, nos llevó a comprender que era necesari necesarioo también ealizar sesiones luego de la operación para trabajar en especial con la nc orpora orpora c ión ión de una nue va ima gen gen c orporal, orporal, inc orp orpora ora c ió iónn que implicaba impli caba elabo elaborar rar la pérdida de una parte del cuerpo cuerpo o bien,   en   as ope aciones reparadoras, la pérdida de un defecto. En los casos de c aarr ddii op op aatt ía ía c oonn gé gé nnii t aa,, s u rrgg iióó l a n eecc eess i ddaa d d e t r aabb aajj aarr c oonn l a aceptación del niño de un nuevo esquema del cuerpo. No era bastante que la operación hubiera sido exitosa y el corazón estuviera reparado. Era necesario necesario que l niño aceptase ese corazón reparado. Si esto no se lograba,, tanto él omo su ambie lograba ambiente nte mantendrí mantendrían an la invalid invalidez. ez. En una enfermedad deformante (enfermedad de Morchio) vimos la necesidad e seguir con una psicoterapia posterior a la operación (que había sido exi tos a) par a dar tiempo tiempo a que el niñ niñoo hiciese hiciese el duelo duelo por sus partes partes deformes deformes.. Para terminar este trabajo, y como introducción a los capítulos que siguen, voy a exponer un caso que muestra los estragos que en el esquema del * a prepara preparación ción psicológic psicológicaa des descar carta ta en mucho muchoss cas casos os la nec necesid esidad ad del act actoo quirúrgico; por ejemplo, en niños que habían tragado monedas y la indicación era la operació operac ió , la psicoterapia psicoterapia hizo que fueran evacuadas. La misma experiencia se dio en algunos casos de apendicitis en púberes, con una sintomatología abdominal que orientaba hacia la operación.

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c ue rpo produjo una ope ra c ión de a mígda la s e n que la niña no fue engañada: los padres le avisaron de la operación, pero no aceptaron una  psicoterapia previa, previa, sugerida por el pediatra y por mí. El día que los padres anunciaron a María, de 5 años, que iba a ser  'operada de amígdalas, se dibujó a sí misma junto a una camilla en la que dijo que iban a operarla. operarla. En un plano consciente consciente parecía aceptar el acto

Dibujo 3. Primer dibujo después de la operación. Angustia de castración, desintegración de la imagen del cuerpo, brazos como cuchillas, amígdalas introyectadas,  en la cabeza; sueltas (a); representadas por una paloma (b); representadas por un pájaro (e).

DIBUJO 4. Desintegración de la imagen del cuerpo; brazos en actitud  de  defensa.

quirúrgico pero me atención que ppareciera el dibujo protegida estuviese por íntegramente realizado realizado eenn llamó rojo laque la cabeza areciera una gran mata de pelo. En el reverso de la página realizó un dibujo totalmente desorganizado sólo comparable a los garabatos de un niño antes   de   iniciar la actividad gráfica propiamente propiamente dicha (dibujos 1 y 2). El aná isis de este dibujo me hizo pensar que María en apariencia aceptaba la operación, pero profundamente estaba aterrada por fantasías de descuartizamiento. descuartizamiento. La expectativa de desorganización de la imagen corporal, anunciada en el dibujo 2, se confirma en los dibujos 3, 4, 5 y 6 realiz realizados ados luego del acto quirúrgico. Antes de la operación la representación de la imagen corporal era completa, incluso con detalles de integración superiores a los corres pondientes a su edad cronológica. cronológica. Los pa dre s, a poyá ndose ndose e n la a pa re rente nte tra nquilida nquilida d de la niña , reflejada en el primer dibujo y en su verbalización, rechazaron toda ayuda psicoterapéutica. psicoterapéutica. Los dibujos 3, 4, 5, 6 muestran la desorganización de la imagen del cuerpo, el terror al vaciamiento, vaciamiento, las manos transformadas en cuchillas, las amígdalas a veces sueltas, volando, a veces introyectadas en la cabeza. Estos dibujos relatan la fantasía inconsciente de María de lo que habían hecho con su cuerpo y de cómo lo - abían hecho. Este tra ba jo e mpie z a re la ta ndo un c a so e n e l que , c omo c onse cuencia de una operación de amígdalas a la que el niño fue engañado, reaccionó posteriormente con mutismo. Termina con otro caso en el cual la operación es la misma, la niña no va engañada engañada,, pero faltó el esclarecimiento clarecim iento de cuál era la operación y la anestesia empleada empleada.. Si hien no aparecieron síntomas, el análisis  de  los dibujos mostró la desorganización del esquema corporal. El inte ré s de e xpone r e ste c a so e s mostra r que , ta l c omo lo he señalado, no era suficiente conseguir que un niño ll gase a la operación sin engaños. Me parece importante reproducir los dibujos del caso de María, que son de una dramaticidad dramaticidad desproporci desproporcionada onada a la magnitud magnitud de la operación. Tanto María como el niño tratado por S. Morgenstern vivieron la operación como descuartizamiento. Los dibujos de los casos expuestos en los capítulos que siguen muestran cómo una operación muy grave realizada

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con una prepa preparaci ración ón psicotera psicoterapéut péutica ica no trae neces necesariam ariamente ente na desorganización desorganizac ión tal del esquema del cuerpo. En el caso de María la operación no trajo síntomas aparentes, como que sólo fueron detectados por un profesional que estudió los dibujos,  pero puede esperarse que aparezcan. aparezcan. La investigación de esta técnica nos enfrentó con tres interrogantes los que hoy 1) rse debe informar no sólo sobre la operación porpodemos realizarsecontestar: o cualquier cualquie circunstancia previa o posterior  inculada con ella, sino también sobre todos los detalles de la anestesia; ) esta información la transmite el terapeuta durante el trabajo previo l acto quirúrgico, para lo cual debe estar informado por el cirujano y el anestesista, y 3) la información se transmite al niño y también a sus adres. El suministro de informació informaciónn es complementario complementario del trabajo nterpretativo. Llegamos a la conclusión de que debe ser el terapeuta (y no el cirujano cirujano o el anestesista) quien suministre la información, porque s la única forma de llevar este material a la transferencia sin favorecer  disociaciones entre el cirujano y  e l    erapeuta, siendo éstas las únicas interpretaciones interpretacion es que operan sobre la transferencia. Dibujo 5. Ruptura total de la imagen del cuerpo. La niña denomina a esta figura

El haber considerado la import ncia dedel la psicoterapia posterior a a operación es especialmente un mérito equipo que trabajó con cardiopatías congénitas, congénitas, que además introdujo otras importantes modificaciones técnicas. En los capítulos siguientes vamos a mostrar en qué forma se tr baja actualmente con las ansiedades previas o posteriores a la operación.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS BIBLIOGRAFICAS 1.   Morgenstern, S.:  Psychanalyse infantile.  París, 1937. Traducido [en parte] en  Rev. 2.

de Psicoanálisis, V, 3.   Freud, S.: "Análisis de la fobia de un niño de cinco años". 0. C., C., tomo XV, Historiales clínicos.

3.  Aberastury, A.:  Teoría y técnica del psicoanálisis de niños. Buenos Aires. Paidós, 1962, cap. I.

Dibujo  6. Su retrato. Desaparición total de la imagen del cuerpo; brazos transformados en piernas, amígdalas sueltas (arriba, izquierda) y una línea hacia la derecha señalando un cuchillo que aparece repetido en a y b, manifestando la brusca desaparición de los contenidos del cuerpo.

Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Grad Graduados uados Seminaria a distancia  distancia: : Psicoprofilaxis quirúrgica en niños y  adolescentes Docente: Mag. Sandra Vorbechik   Material reproducido para el dictado académico. Prohibido su uso con otros fines