A Remodelação Óssea de Extensa Lesão Periapical Após Uso de PRP e Hidróxido de Cálcio - Relato de Caso

 

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The remodeling of extensive periapical lesion after use of PRP and calcium hydroxide- case report  Marilia Fagury Videira Marceliano Alves 1  Adenilza Rebelo de Faria2  Rosana Belchior Miranda3  Eduardo Fagury Videira Marceliano4  Sandra Rivera fidel5 Rivail Antônio Sérgio fidel6

Resumo Durante o preparo do canal radicular, em alguns casos, se faz necessário o uso de medicação intracanal (MIC) com o objetivo de continuar a sanificação do  do  sistema de canais radiculares.

desta MIC por seis meses, até que se observasse a regressão da lesão. A observação clínica e radiográfica demonstrou que a associação desses medicamentos parece induzir boa resposta teci-

Dentre arsenal de medicamentos do endodontista,o encontra-se o PRP (paramonoclorofenol 2%, Rinossoro e polietilenoglicol), uma combinação de antissépticos que pode, ainda, ser associada ao hidróxido de cálcio, por suas propriedades antimicrobianas e capacidade de indução da reparação tecidual. Este trabalho teve por objetivo apresentar um caso clínico da paciente F.G.M., 19 anos, leucoderma, que compareceu à Odontoclínica de Aeronáutica Santos-Dumont, queixando-se de dor intensa nos dentes anteriores. Ao exame clínico-radiográfico foi observado edema no palato, percussão vertical positiva e extensa lesão periapical do

dual, culminando tecidos periapicais.com a remodelação óssea dos Descritores:  Endodontia, medicação intracanal, remodelação óssea.

Abstract During root canal preparation, in some cases, it is necessary the use of intracanal medication (ICM) in order to continue the sanitation of the root canal system. Among the variety of endodontic materials, there is PRP (paramonochlorophenol 2%, Rinossoro and polyethylene glycol), a combination of antiseptics, which can also be associated with calcium hydroxide because of its antimicrobial properties and induction of tissue repair ability. This study aimed to present a clinical case of FGM patient, 19 years old, Caucasian, who attended the Santos-Dumont Air Force Dental Clinic, reporting intense pain in the

Doutoranda em Endodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre em Endodontia pela Universidade Estácio de Sá. 3  Doutoranda em Endodontia pela UERJ - RJ. 4 Especialista em Prótese Dentária pela Odontoclínica Central do Exército – Rio de Janeiro. 5 Profa. Adjunta da UERJ- RJ. 6 Prof. Titular da UERJ- RJ. 1

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Correspondência com o autor: [email protected] Recebido para publicação: 11/10/11  Aceito para publicação: 01/12/2011

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A remodelação óssea de extensa lesão periapical após uso de PRP e hidróxido de cálcio - relato de caso clínico

incisivo lateral superior direito. Após anestesia e isolamento absoluto, procedeu-se acesso, penetração desinfetante, preparo químico-mecânico e aplicação de pasta de PRP e hidróxido de cálcio, como MIC. Foram realizadas trocas mensais

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maxillary anterior teeth. After physical and radiographic examination, an edema was observed on the palate region, presenting positive vertical percussion and an extensive periapical lesion of upper right lateral incisor. After anesthesia and rubber dam isolation were carried out the access, chemical-mechanical preparation and application of PRP paste and calcium hydroxide as MIC. Exchanges

of MIC were conducted on a monthly basis for six months until was observed the regression of the lesion. The clinical and radiographic observation showed that the combination of these drugs seem to induce good tissue response, culminating in the repair of periapical tissues. Descriptors: Endodontcs, intracanal medication, bone remodeling.

Introdução

Revisão de literatura

A principal fase do tratamento endodôntico  endodôntico é, sem dúvida,  dúvida,  o preparo químico-mecânico (PQM), pois é quando se realiza a limpeza e modelagem dos canais radiculares. radiculares. Porém, somente esta etapa isolada não é capaz de eliminar totalmente os microrganismos que estão relacionados ao desenvolvimento e persistência de lesões. lesões. Dessa forma, está indicado o uso de medicação intracanal (MIC) entre sessões.

O preparo químico-mecânico promove a limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares, porém não é capaz de eliminar todos os microrganismos do canal. Isto ocorre por estes microrganismos serem resistentes aos agentes químicos, pela possibilidade de estarem organizados em biofilme periapical ou, ainda, devido à grande penetrabilidade destes nos túbulos dentinários. Logo, em certos casos, é válida a utilização

A MIC, além de combater microrganismos que resistiram à sanificação e modular a reação inflamatória, a qual ocorre após o preparo, tem a função de ocupar fisicamente a luz do canal, evitando a recontaminação. Um dos medicamentos que podem ser utilizados como MIC é o paramonoclorofenol canforado (PMCC), que é um dos antissépticos mais usados na Endodontia, pois demonstra boa eficiência contra os microrganismos mais comumente encontrados em infecções pulpares e perirradiculares. Uma associação de medicamentos existente no mercado que reúne o Paramonoclorofenol (PMC) 2%, o Polietilenoglicol 400 (protetor tecidual) e o Rinossoro qsp (veículo), denominada PRP. Este medicamento é apresentado comercialmente em tubetes de anestésico de 1,8ml e pode ser indicado após o PQM, principalmente em casos de lesão periapical. Com o objetivo de potencializar a ação do PRP, a literatura recomenda a associação com hidróxido de cálcio [Ca(OH)2], pois se somam efeitos benéficos que podem induzir a reparação reparação de le le-sões periapicais. Diante do exposto, se pretende com o trabalho apresentar um caso clínico de paciente com abscesso fênix, devido à exacerbação de extensa

de medicação intracanal19,27. As bactérias são os principais microrganismos relacionados ao desenvolvimento e persistência de lesões, o que pode culminar no insucesso do tratamento4.  As principais funções da MIC são: combater microrganismos que resistiram à sanificação, modular a reação inflamatória que ocorre após o PQM, além de ocupar fisicamente a luz do canal, evitando a recontaminação3,4,9. Na Endodontia clássica, a fase de MIC constituía-se em um rodízio de medicamentos empregados de forma empírica, o que poderia comprometer a reparação13. Atualmente, sabe-se que para a eleição de um medicamento como MIC, este deve reunir fatores como: ação antimicrobiana, amplo espectro, biocompatibilidade, atividade prolongada, não manchar a estrutura dentária, não ser alergênico e ser de fácil remoção9,14,16,20,22.  Ainda que não haja um medicamento com todas essas características, um dos antissépticos mais usados na Endodontia é o paramonoclorofenol canforado (PMCC), o qual demonstra eficiência contra os microrganismos, mas apresenta atividade citotóxica, a depender da concentração5,24. O PRP é uma associação de Paramonoclorofenol (PMC) 2%, Polietilenoglicol 400 (protetor tecidual) e Rinossoro qsp (veículo). Tal substância

lesão perirradicular, atendido na Odontoclínica Aeronáutica Santos-Dumont – RJ, no qual se de alcançou o sucesso do tratamento com o uso combinado do PRP e Ca(OH)2.

possui o PMC em penetração veículo viscoso e hidrossolúvel e ésolubilizado indicada após desinfetante, instrumentação parcial de canais contaminados e, ainda, em casos de lesão periapical13.

 

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Com objetivo de potencializar suas propriedades, pode-se associar ao PRP o Ca(OH)2, pois além do efeito antimicrobiano da inativação do lipopolissacarídeo (LPS) bacteriano, este possui capacidade mineralizadora. O potencial hidrogeniônico alcalino do Ca(OH)2 neutraliza a hidrolase ácida osteoclástica, o que reduz a reabsorção óssea. Além disso, a presença dos íons de cálcio desta substância favorece o aumento da ação enzimática da pirofosfatase, o que induz a reparação de lesões periapicais13,23. 

Relato de caso Paciente F.G.M., 19 anos, leucoderma, compareceu à Odontoclínica de Aeronáutica SantosDumont com dor intensa e pulsátil nos dentes anteriores superiores. Ao exame físico foi observada uma restauração com resina composta no dente 12, na área de cíngulo, além de edema no palato e fístula na mucosa gengival vestibular. A percussão vertical foi positiva e, radiograficamente, foi observada extensa lesão periapical, sendo o caso diagnosticado como abscesso fênix (Figura 1). Para inclusão da paciente no trabalho, foi assinado por parte desta, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o projeto submetido e aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Instituto de Ciências da Saúde da Univer-

Figura 1 -  Aspecto radiográco inicial do dente 12, evidenciando extensa lesão periapical.

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sidade Federal do Pará (208/10 CEP –ICS/UFPA). Após o exame físico, foi realizada anestesia, isolamento absoluto do campo operatório e cirurgia de acesso à câmara pulpar. A drenagem de coleção purulenta via canal foi observada. Foi, então, realizada penetração desinfetante com neutralização progressiva do conteúdo séptico e irrigação abundante com hipoclorito de sódio a 5,25% (Fórmula e Ação - São Paulo - Brasil). O PQM foi realizado pela técnica coroa-ápice e, após esta fase, aplicou-se o PRP (Fórmula e Ação - São Paulo - Brasil). Brasil).  Esse material é apresentado pelo fabricante em tubetes de 1,8ml e aplicado com seringa carpule, seguido da introdução de Ca(OH)2 pró-análise (Fórmula e Ação - São Paulo, Brasil) com porta-amálgama e condensação da pasta com condensadores digitais de ponta romba e cones de papel absorventes.  Foram realizadas trocas mensais da MIC, nas quais se avaliou ausência de  de sintomatologia dolorosa, ausência de exsudato e indícios de regressão da lesão periapical (Figuras 2, 3 e 4).optou-se pela No sexto mês de tratamento, realização da obturação do sistema de canais radiculares pela técnica termoplastificada Híbrida de Tagger26 (1984).  (1984).  Após a obturação, foram realizadas consultas trimestrais de proservação e, após um ano do início do tratamento, foi evidenciada regressão total da lesão (Figura 5).

Figura 2 -  Aspecto radiográco da lesão periapical após um mês de trata mento.

 

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Figura 3 -  Aspecto radiográco da lesão periapical após três meses de tratamento.

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Figura 4 -  Aspecto radiográco da lesão periapical após cinco meses de tratamento.

sária19. A literatura sugere a utilização de MIC com associação de antimicrobianos, com o intuito de ampliar o espectro de ação e atuar sobre os microrganismos anaeróbios facultativos e aeróbios resistentes4,14,16,22. Dentre os medicamentos disponíveis na Endodontia, encontra-se o PRP, proposto por LageMarques e Antoniazzi13 (2000). Tal medicamento é uma associação de antimicrobiano solubilizado em veículo viscoso e hidrossolúvel. Os autores sugerem o uso após penetração desinfetante ou instrumentação parcial em canais contaminados.

Figura 5 -  Aspecto radiográco da lesão periapical após um ano do início do tratamento.

Discussão Mesmo após o preparo, podem permanecer no canal radicular microrganismos capazes de perpetuar a infecção. Assim, uma atuação terapêutica efetiva e de amplo espectro se faz neces-

O veículo utilizado na formulação é o polietilenoglicol que confere consistência viscosa, permitindo maior permanência e ação da medicação no canal radicular, além de não ser irritante8. O paramonoclorofenol canforado apresenta eficiência contra microrganismos endodônticos5,8, porém ao mesmo tempo se mostra irritante24,25.  No presente trabalho,  trabalho,  conforme a literatura, literatura,  já que o canal radicular foi inundado com o PRP,  PRP,  já age somente por contato, sendo ineficaz por ação de vapores1,6. Para avaliar o efeito antimicrobiano do PRP, Ferrari et al.10 (2005) investigaram a presença de microrganismos provenientes da infecção primária. Para tal, utilizaram dentes unirradiculares com necrose pulpar. A análise microbiológica foi realizada após sete dias do PQM, em dentes com PRP, ou sem nenhum MIC. Foi observado que 100%

 

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dos canais sem MIC estavam colonizados por microrganismos, sendo 52% desses, representados por enterococos, enterobactérias e leveduras. No grupo do PRP, bacilos entéricos e leveduras não foram mais detectados, com exceção dos enterococos, especialmente Enterococcus faecalis e Enterococcus faecalis. Halos de inibição para Escherichia coli, Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa, também foram observados no estudo de Bisterzo et al.2 (2003), quando avaliaram a ação antimicrobiana do PRP, porém um menor halo de inibição foi encontrado para Enterococcus faecalis. As características apresentadas pelo PRP justificaram o uso no caso clínico apresentado, concordando com literatura consultada10,13,20. Para que haja o processo de reparação, o uso de um único agente antimicrobiano pode não ser suficiente, devido à natureza polimicrobiana da infecção endodôntica24. Desta forma, justifica-se o uso do PRP e Ca(OH)2, como utilizado no caso clínico deste trabalho9,14,16,20,22. O hidróxido deenzimáticas: cálcio apresenta duas vas propriedades inibição de expressienzimas bacterianas, gerando efeito antimicrobiano e ativação de enzimas teciduais a partir do elevado pH, como a fosfatase alcalina, conduzindo ao efeito mineralizador. A fosfatase alcalina é uma enzima hidrolítica (fosfo-hidrólise monoester ortofosfórica) que atua por meio da liberação de fosfato inorgânico dos ésteres de fosfato9,22.  A literatura reporta a relação da ativação de enzimas teciduais com o processo de mineralização11,12,17,21,28.  O PRP associado ao Ca(OH)2 funciona como veículo por reduzir a velocidade de dissociação iônica, auxiliando no processo de remodelação óssea dos tecidos periapicais. No presente trabalho, esta associação foi utilizada por haver a soma da ação antisséptica do PMC e antimicrobiana e de mineralização do Ca(OH)2,  o que pode ter contribuído positivamente para o processo de reparação da extensa lesão periapical7,15,18,22,24. Nagem Filho et al.20  (2007),  (2007),  em estudo avaliando a ação do PMC isolado ou em associação com Ca(OH)2, concluíram que os efeitos inibitórios foram maiores para Enterococcus faecalis,  Streptococcus sobrinus e Fusobacterium nucleatum,  quando os medicamentos foram utilizados em associação. Logo, de acordo com os dados da literatura e após acompanhamento clínico, pode-se supor que além do efeito mineralizador dos tecidos periapicais observado com a associação do PRP ao Ca(OH)2, no caso apresentado, também deve-se

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considerar a possibilidade desta mistura ter promovido a inativação de microrganismos existentes na infecção, o que pode ter auxiliado na remodelação óssea. No entanto, esse dado somente poderia ser comprovado após exame histopatológico.

Considerações finais Considerações De acordo com a observação clínica e radiográfica do caso apresentado, pode-se concluir que a utilização de associação do PRP ao Ca(OH)2 após o PQM, contribui para o processo de reparação dos tecidos periapicais. O efeito mineralizador e, ainda, a possibilidade dessa medicação promover a redução do número microrganismos, sua inativação, bem como neutralização de seus produtos, pode ter colaborado para o processo de remodelação óssea.

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