A gyógyító beszélgetés

Tringer László:

A gyógyító beszélgetés Budapest 1992 TARTALOMJEGYZÉK(az eredeti könyvé és nem ezen dokumentumé) Ajánlás.....................................................................................................................................................................1 A személyközpontú lélekgyógyászati irányzat rövid története és Carl Rogers életpályája.......................................1 A gyógyító beszélgetés tanuláselméleti alapjai......................................................................................................18 A gyógyító beszélgetés kommunikáció-elméleti alapjai.........................................................................................30 A gyógyító beszélgetés oktatása.............................................................................................................................69 Az empátia és a verbalizáció (EMP, VERB)..........................................................................................................77 A feltétel nélküli elfogadás (FNE)..........................................................................................................................97 A kongruencia (KON)..........................................................................................................................................113 Egyéb terapeutaváltozók......................................................................................................................................120 A terapeuta-változók egységes szemlélete............................................................................................................135 Az önfeltárás........................................................................................................................................................140 A gyógyító beszélgetés egyes változóinak kapcsolata..........................................................................................151 Az önkép..............................................................................................................................................................159 A gyógyító beszélgetés hatásmechanizmusa........................................................................................................183 A gyógyító beszélgetés folyamata........................................................................................................................197 A személyközpontú megközelítés és a gyógyító beszélgetés alkalmazási területei. Módszerkombinációk..........210 A gyógyító beszélgetés célkitűzései A személyközpontú megközelítés emberképe.............................................218 Néhány további jó tanács......................................................................................................................................224 Rövidítések...........................................................................................................................................................227 AJÁNLÁS Az orvostudomány szédítő fejlődése sem feledtetheti legősibb gyógyító eszközünket, a segítő kommunikációt. Sőt, napjainkban az orvoslás lélektani vetülete egyre fontosabbá válik. Egyrészt amiatt, hogy szaporodnak a lelki betegségek, másrészről viszont egyre több adat szól amellett, hogy a betegségek pszichológiai úton is befolyásolhatóak, beleértve még a daganatokat is. Nem mindegy tehát, hogy az orvos miként bánik a pszichológiai folyamatokkal, miként tudja úgy alakítani az orvos-beteg kapcsolatot, hogy az képes legyen a lelki erőket is mozgósítani a gyógyulás érdekében. Első alkalommal adunk az orvostanhallgató kezébe pszichoterápiával foglalkozó jegyzetet, amely segít eligazodni ezen a meglehetősen szerteágazó tudományterületen. A munka alapvető célkitűzése az, hogy a sokféle pszichoterápiás iskola és módszer útvesztőjében egy olyan szemléletet alakítson ki, amely a gyakorló orvos szempontjait követi, s a sokféleség mögött az egységet és általánosat próbálja megvilágítani. Ezért szerepel nagyobb hangsúllyal a humanisztikus lélektan, ezen belül Carl Rogers megközelítési módja. Mindazok számára, akik a tudományos megalapozottságú tényekhez ragaszkodnak, jegyzetünk kísérleti lélektani anyagot is tartalmaz. Ennek megértése előzetes ismereteket tételez fel, amelyeket a hallgató az orvosi lélektan tárgyának keretében elsajátíthatott. A jegyzetben összefoglalt ismeretanyag mintegy két évtizede folytatott pszichoterápiás oktatás tapasztalatait is magában foglalja. A "Neurózistan és pszichoterápia" című nem kötelező kollégium hagyománya Dr.Klimes Károly, egyetemünk néhai nagynevű tanárának hasonló azonos című kurzusaira nyúlik vissza, akitől magam is tanultam, s az iránta érzett tiszteletből adtam saját kollégiumomnak is ezt a címet. A 80-as évektől a Pszichiátriai Klinikán posztgraduális oktatási programokat kezdeményeztünk, amelyek ma már a hazai pszicho-terapeuta-képzés egyik bázisát alkotják. Jó szívvel ajánlom e munkát azoknak, akik az orvosi hivatásban nem csupán tudományos technológiát látnak, hanem a gyógyító tevékenységet humán gyakorlatként kívánják művelni. Egyúttal köszönetet mondok munkatársaimnak, volt és jelen tanítványaimnak, akik érdeklődésükkel, lelkesedésükkel, olykor bíráló megjegyzéseikkel segítették e munka létrejöttét. Budapest, 1992. április 13. Dr. Tringer László A SZEMÉLYKÖZPONTÚ LÉLEKGYÓGYÁSZATI IRÁNYZAT RÖVID TÖRTÉNETE ÉS CARL ROGERS ÉLETPÁLYÁJA Az alábbi fejezet egy olyan tanulmány részben átdolgozott változata, amely 1985-ben a Vigília hasábjain jelent meg. A lapot Rogersnek is megküldtem, aki kedves köszönő levélben válaszolt. 1986-os magyarországi útja során a Vigília nevében interjút szerettem volna készíteni Vele, ettől eleinte húzódozott, mivel - mint levelében írta mindig óvakodott attól, hogy nézeteit valamelyik egyház "kisajátítsa". Amikor interjú kérdéseimet írásban is 1

megkapta, vállalkozott volna beszélgetésre, ekkor azonban én már elutaztam szabadságra. A beszélgetés így sajnos nem jöhetett létre. A következő januárban (1987) Rogers meghalt. Az interjú örökre a megvalósulatlan lehetőségek birodalmába tartozik. Carl Ransom Rogers, korunk lélekgyógyászatának talán csak Freudhoz mérhető személyisége 1984 júliusában járt először hazánkban. Látogatásának célja elsősorban az volt, hogy részt vegyen egy tudományos tanácskozáson, amelyet a Magyar Pszichológiai Társaság és a szegedi Tanárképző Főiskola Pszichológiai Tanszéke szervezett a "kultúrközi kommunikáció kreatív megközelítése" elnevezéssel. A tanácskozáson Rogers követői és az irányzata iránt érdeklődők vettek elsősorban részt, mintegy 150 külföldi és ugyanannyi hazai résztvevő. A 82 éves tudós mindvégig aktívan vett részt a fórum munkájában, s az egyhetes program egyik csúcspontja volt, amikor a hallgatóság egésze előtt bemutató beszélgetést folytatott a fórum egyik résztvevőjével. E látogatás, illetve előtte egy évvel tanítványainak hasonló rendezvénye a személyközpontú szemlélet iránti érdeklődés nagy hullámát indította el. Addig csak az általam kezdeményezett tanfolyamok (1980-tól) képviselték ezt az irányzatot hazánkban. Én magam a Humbold Egyetem pszichológiai tanszékén ismerkedtem meg Rogers irányzatával. A Helm (1978) professzor vezette iskola a személyközpontú irányzat kísérleti ágát képviseli. Rogers 1986-ban is részt vett a szegedi fórumon. 1987 januárjában hunyt el, 85 éves korában, combnyaktöréshez társuló komplikációk következtében. Korábbi kérésének megfelelően orvosai nem törekedtek biológiai létének minden áron való meghosszabbítására. Mivel a könyvünk által képviselt nézetek leginkább Rogers irányzatára támaszkodnak, kissé részletesebben áttekintjük életművét személyiségének és gondolatvilágának fejlődését, hatását a szűkebb szakterületen belül, s azon kívül is. Ma már szinte közhelyszámba megy, hogy a lélekgyógyászat nagy alakjainak elmélete és személyiségük fejlődése elválaszthatatlanul összefonódik. Freud gyermekkorára az apai ház tekintélye, tradicionalizmusa nyomta rá bélyegét. Elméletének középpontjában az Odipusz komplexum áll, amely magával vonja a fiúgyermeknek az apával való rivalizálását, küzdelmét is. Rogers gyermekkorát elsősorban a meleg érzelmi kapcsolatok hiánya, társtalanság jellemzi. A szülők gyanakvó, bizalmatlan emberek voltak. "Az a megközelítés, amit a terápiában kifejtettem, pontosan az a fajta segítség, amit magam is szerettem volna" - írja egy helyütt (Huizinga 1981). Érthető, hogy érdeklődése elsősorban a személyek közötti kapcsolatokra, ezek törvényszenűségeire, a segítő kapcsolatok természetére irányult. Az életpálya Rogers apja mérnök, építési vállalkozó, akinek azonban Chicago mellett farmja is volt. A családi légkört meghatározó két fő értékrend: a kemény munka és a protestáns vallás. Az 1902-ben született gyermeket korán munkára fogták. Carl például az iskola mellett még 12 szarvasmarha gondozását látta el, csirkékkel foglalkozott, a tojást magának kellett értékesítenie. Érthető, hogy ilyen kemény életvitel mellett kapcsolat alig jöhetett létre szüleivel, testvéreivel. Rendkívül magányos, az iskolában is visszahúzódó, Fantáziájában szívesen elmerülő gyermek volt. Soha nem látták játszani társaival. 4 éves korától olvas, s az iskolában mindig első tanuló volt. A mezőgazdasággal való szoros kapcsolata érthetővé teszi, hogy egyetemi tanulmányait mezőgazdasági szakon kezdte meg, ahol hamarosan megmutatkozott kutatói érdeklődése. Mégis, a gyermekkorát meghatározó másik értékvilág, a teológia vonzásába került, s 1920-tól teológiai tanulmányokba kezd. Elsősorban teológiatörténettel foglalkozik. Életére jelentős hatással van az a fél év, amit 1922-ben Kínában tölt, a Metodista Egyház szervezésében. 1924-ben megházasodik, s New Yorkba költözik, ahol lelkésznek készül. Tanulmányai alatt kisegítő lelkészként dolgozik és vallásoktatással is foglalkozik. 1926-tól kezdődően érdeklődésé a pszichológia irányába fordul, s gyermeknevelési tanácsadóban kezd tevékenykedni. 1929-1939-ig e területen dolgozik, majd egy gyermek tanulmányi központ igazgatója lesz. 1940-től Ohio állam egyetemének (Colombus) pszichológiai tanszékét vezeti. Itt kezdi kidolgozni a segítő kapcsolat és tanácsadás lélektanára vonatkozó elméletét s maga is aktív tanácsadó tevékenységet folytat. 1945 és 1957 közé esik chicagói működése. Itt az egyetem tanácsadó szolgálatát szervezi meg, s elméletét tovább fejleszti. Tudományos tevékenységére ekkor már felfigyel a szakmai világ, az Amerikai Pszichológiai Társaság díjjal tünteti ki. 1957-63 között a wisconsini egyetem (Madison) pszichológiai és pszichiátriai tanszékét irányítja. Megkísérli a két területet összebékíteni, azonban sok csalódás és kudarc éri. Egy kutatási programja nem hozta meg a kívánt eredményt (szkizofrén betegek kezelése az ő "kliens-centrikus" módszerével). Végleg megválik az egyetemektől s Kaliforniában telepedik le, ahol 1964-től egy kutatóintézet tagja lesz, majd 1969-től ebből kiválva saját intézetet alapít (Center of the Study of the Person, La Jolla, California). Időközben egyre több tanítvány csoportosul köréje, akik elméletét részben tovább finomítják, részben kísérleti módszerekkel alapozzák meg. 1964-től csoportokkal kezd foglalkozni, az először általa megfogalmazott elvek alapján: ezek az úgynevezett "találkozási" - encounter csoportok. Ekkor már 62 éves korában új vonalra állítja életét. Nem csupán az egyetemi struktúrával szakít véglegesen. Elméletét is új irányba bontakoztatja ki. A személy iránti érdeklődése a közösségek tanulmányozásában fejlődik 2

tovább. 1974-től csoportjai egyre nagyobbak, s az utóbbi négy évben un. mammut-csoportokkal foglalkozik, amelyek nagysága 3-600 főt is kitesz. Ebbe a sorba illeszthetjük a szegedi találkozókat is. Az 50-es évektől kezdődően nagy hatású művekkel jelentkezik, amelyek segítségével elméletének folyamatos továbbfejlődését kísérhetjük nyomon A segítő kapcsolatok elmélete Rogers elméletének döntő mozzanata az a felismerés, hogy a segítő kapcsolatokban nem a választott módszer a legfontosabb, hanem maga a segítő személy. A hatékonyság nem valamilyen terápiás vagy tanácsadói eljárásnak, technikának, műveletek együttesének függvénye, hanem inkább attól függ, mennyire képes a segítő személy optimális feltételeket biztosítani az egyén saját erőforrásainak kibontakoztatására. Ezek az optimális feltételek a terapeuta magatartásának függvényei. (Rogers maga soha nem használja a beteg vagy páciens kifejezést, ezzel is hangsúlyozva, hogy akik betegként kerülnek hozzá, az ő megközelítésében vele egyenrangú társakká válnak egy közös feladatban.) A segítő kapcsolat tehát mindenekelőtt a terapeuta magatartását kell szemügyre vennünk. A két fél közötti kommunikáció során a kliens kifejezésre juttatja érzéseit, problémáit, tapasztalatait önmagával és a világgal kapcsolatosan. A terapeuta arra törekszik, hogy ezeket az érzelmekkel áthatott közléseket minél pontosabban felfogja: nem csupán azok tartalmi, gondolati oldalát, hanem elsősorban érzelmi vetületét. A 40-es évektől kezdődően egyre világosabbá vált Rogers számára, hogy terapeuta fő feladata ezeknek az érzéseknek a kliens számára való visszatükrözése. Mintegy tükörképet tart elé, amelyben hitelesen láthatja önmagát. A másik ember lelkivilágába való beleérzés fogalmát a lélektan már régóta ismeri (empátia). Rogers azonban hangsúlyozza, hogy a beleélésen túlmenően a visszatükrözés a döntő mozzanat. Mégpedig a kliens érzéseinek olyan visszatükrözése, amely az ő aktuális helyzetében elfogadható. Lehet, hogy a terapeuta sokkal több ismeretre tett szert, mégis csak annyit juttat ebből vissza, amennyiben befogadására a kliens az adott pillanatban alkalmas. A visszatükrözés "művészete" éppen ebben rejlik. A visszatükrözés során az egyén önmagáról szerzett ismeretei kibővültek, önismerete fokozódik. A terapeuta ugyanis a visszatükrözés során elsősorban olyan mozzanatokra utal, melyek a kliens számára nem, vagy alig tudatosak, a beszélgetés során azonban felszínre kerülnek. A kliens közvetlen reflexió segítségével önmagára vonatkozó új ismeretekhez jut. A lelki zavarok nagy része ugyanis abból fakad, hogy az egyén (élettörténete, szocializációja során) önmagáról hamis képet alkot. így önértékelése és környezetének róla alkotott képe minduntalan ellentmondásba kerül. Az önmagunkról alkotott kép, az önkép gazdagítása, hitelességének javítása e lelki zavarok megszüntetését eredményezheti. A terápia során az egyén szabadon megnyilvánulhat, a terapeuta nem irányítja, nem befolyásolja. Kezdetben ezért is nevezte Rogers a módszerét non-direktív tanácsadásnak. Arra törekedett tehát, hogy a folyamatos visszatükrözés segítségével kliensét önmaga jobb elfogadására, értékelésére vezesse rá, megtanítsa élményeit (köztük az önmagára vonatkozó élményeket is) olyanoknak elfogadni, amilyenek. A személy e tapasztalatok alapján fejlődik és növekszik, vagyis teljesen nyitottan és szabadon látja tapasztalatait, s képes azokat énjébe integrálni. Nem úgy, mint a lelki zavarokban szenvedő egyén, aki tapasztalatait csak torzítva képes elfogadni, s azokat valamely előre megkonstruált önképbe beilleszteni. Rogers szemléletének középpontjában tehát nem maga a lelki zavar (vagy a betegség, kórkép) áll, hanem a küszködő, szenvedő személy. Nem is a módszer, amelyet a terapeuta alkalmaz, hanem a személyéből fakadó sajátos magatartás. Ezért is nevezi irányzatát és terápiáját kliens-centrikus terápiának, újabban pedig személyközpontú megközelítésnek (SZKM) (Person-centered approach). A terapeuta visszatükröző viselkedése még igazában módszernek is felfogható. Rogers azonban tovább kutatott, elemezve a terapeutaviselkedés más összetevőit is. 1945-től kezdődően egyre inkább felismeri, hogy a visszatükröző tevékenység csak akkor lehet eredményes, ha a terapeuta képes kliensét elfogadni, mégpedig feltétel nélkül, s ezt a feltétel nélküli elfogadó beállítottságot képes vele érzékeltetni. Az az élmény, hogy elfogadnak, azaz bárhogy viselkedem, bármit előhozhatok magamról, még a legszégyenletesebb, legfájdalmasabb dolgot is, mert nem kell attól tartanom, hogy a másik meleg odafordulása ettől megváltozik - egyedülálló és biztonságot nyújtó tapasztalat, amelyben a személy fejlődése, növekedése optimális feltételek között mehet végbe. Áz 50-es évektől kezdődően fogalmazza meg Rogers azt a felismerést, hogy a terapeuta csak akkor képes a hozzáfordulót hatékonyan segíteni a fejlődésben, az önismeret hitelesebbé tételében, ha önmaga is képes fejlődni, ha önmagát is képes elfogadni, más szóval, ha közlései és érzései egymást fedik, hitelesek. A terapeutával szemben támasztott hitelesség igényét a kongruencia fogalmával fejezi ki. A kongruens terapeuta tehát őszinte, spontán, képes kifejezni azt, amit érez. Ugyanakkor semmi kényszert nem érez arra vonatkozóan, hogy kifejezzen, vagy ellenkezőleg, visszatartson valamit. Ezzel együtt jár az is, hogy a terapeuta saját érzéseit el tudja választani mások érzéseitől (Barrett-Lennard, 1962). Az empátiás reflexió, a feltétel nélküli elfogadás, valamint a terapeuta kongruenciája - ez a három feltétel biztosítja hatékony segítő kapcsolatot. Az első inkább bizonyos műveleti készségek birtoklását jelenti, a második már a személy beállítódását érintő feltétel, a harmadik viszont magas követelményt fogalmaz meg a személy egésze iránt. A mai pszichoterápiás gyakorlatban ezeket a követelményeket alapfeltételeknek, vagy pedig a terápia szükséges és elégséges feltételeinek fogalmazzuk meg (Rogers, 1981). 3

Rogers tanítványai e feltételeket, mint mennyiségi változókat kísérleti vizsgálatnak is alávetették. Mérési módszereket szerkesztettek, s tanulmányozták a változóknak a terápia eredményességével való kapcsolatát. Ebbe a munkába már európai kutatók is bekapcsolódtak. Két nagy európai iskola alakult ki a személyközpontú irányzaton belül, Hamburgban (Tausch) és Kelet-Berlinben (Helm). E kutatások megállapították, hogy a fenti feltételek esetén a kliensben folyamat indul el, amelyet leginkább az önmagával való párbeszédnek nevezhetnénk. Ez a folyamat terápiás értékű, mert a személy növekedését, gazdagodását eredményezi. A kutatók önexplorációnak nevezték el azt a viselkedést, amikor a személy önmagából érzelmileg hangsúlyos tartalmakat hív elő, azokat szóban (esetleg írásban is) megfogalmazza, vagyis nyelvi struktúrákba öltözteti. Magyarosan önfeltárásról (ÖF) beszélhetünk. A homályos, diffúz tartalmak így többnyire a terapeuta segítségével - világos, nyelvi szerkezetet kapnak. Ma már az ÖF mérésére is vannak módszereink. Megállapítható, hogy minél magasabb fokú az ÖF, annál nagyobb a valószínűsége, hogy a terápia eredményes. A terapeuta magatartásával összefüggő - fent jellemzett - alapváltozók pedig önexplorációt növelő hatásúak. Vagyis minél nagyobb mértékben birtokolja egy terapeuta a szükséges tulajdonságokat, annál inkább képes kliensénél a gyógyulást előmozdító ÖF fokozására. Az ÖF a segítő kapcsolatok sokféleségében egyaránt alapvető fontosságú (terápia, tanácsadás, lelkipásztorkodás, pedagógia stb.) Sőt az úgynevezett természetes pszichoterápiás helyzetekben is számolnunk kell kedvező hatásával (baráti beszélgetések, családi kapcsolatok, gyónás). Az imádság, elmélkedés, különösen ha szóban kifejeződik, ugyancsak hordoz önfeltáró mozzanatokat. Az emberi kapcsolatok elmélete Rogers a 60-as évektől kezdve felhagyott a szűkebb értelemben vett kutatómunkával. Egyéniségének más felel meg, az ismeretszerzésnek új útjait keresi. Elméletét számtalan csoportélmény, tudományos viták, megfigyelések alapján fejleszti tovább. Az a gondolatrendszer, amely kezdetben a tanácsadói tevékenységben gyökerezett, mind szélesebbre tárta érvényességi körét, a terápia, a pedagógia, a pasztorálás, a munkaszervezetek területén is használhatónak bizonyult (Rogers, 1961). Az utóbbi években előszeretettel foglalkozott az emberiséget érintő globális problémákkal, mint a túlnépesedés, fajgyűlölet, családok felbomlása, és mamut-encounter csoportjai segítségével ezekre a problémákra keresett választ. Ennek egyik példája az a fórum, amelyen észak-ír katolikusok és protestánsok vettek részt, s amelyről film is készült. Ebbe a sorba illeszkedtek a szegedi találkozók is, amelyek végül is keletnyugati párbeszéddé alakultak, a kölcsönös elfogadás, megértés, egymásra figyelés légkörében. Többször hangoztatott, önmaga által is kissé naivnak tartott álma volt: egyszer felelős kormányférfiakat meghívni egy személyközpontú fórumra. (Emlékezzünk, hogy M. Mead, a világhírű antropológus is beszélgetésre hívta a felelős politikusokat a hidegháború időszakában.) (Mead, Bijers, 1968). Elméletének középpontjában tehát a személy áll. A személy csak abban a mértékben képes harmonikus emberközi kapcsolatokra, amennyiben önmagával is harmóniában él. Vagy, ahogy Rogers megfogalmazza, az egyén csak abban a mértékben képes mások iránti empátiára, amennyiben önmagára vonatkozó tapasztalatait is képes elfogadni. Ezért döntő fontosságú a személy növekedésének, gazdagodásának folyamata, amely egyben az önelfogadás, a helyes önszeretet fejlődését is jelenti. (A személy teljes működése (fully functioning person) állandó mozgás, növekedés, a tapasztalatokból való gazdagodás. Az élet ezért folyamat, nem állapot. A harmonikusan működő személy - bár tisztában van mások ítéleteivel és tapasztalataival - önmagára támaszkodik, saját elvárásai szerint igazodik. így önmagát saját tapasztalataiból építi, nem pedig valamilyen tőle idegen ideálhoz igazodik. Az egyén növekedése egy benne rejlő alapvető önaktualizálási tendencia megvalósítása. Ez az önmegvalósító tendencia minden motiváció gyökere, az állandó növekedésre való törekvés nem csupán az ember, de minden élő organizmus sajátja. Az egyén növekedési potenciája az egész univerzum növekedésének folyamatába illeszkedik, a világegyetem formatív tendenciájának része. A személyként működő, növekedésre képes, nyitott egyedek kapcsolata alapján lehetővé válik az egyéni, a családi, vagy az emberiséget érintő globális problémák megoldása úgy, ahogy azt a mamut-encounter csoportok tapasztalata is mutatja. A segítő kapcsolat, vagy a pszichoterápia abban különbözik csupán az ember-közi viszonyoktól, hogy itt a személy növekedésének optimális feltételeit igyekszünk megteremteni. Rogers elméletének egyik legnagyobb vívmánya, hogy e feltételeket rendszerbe foglalja. Az encounter csoportok sajátos légköre sokak számára soha nem tapasztalt, egyedülálló élmény. Különösen, ha az utóbbi évek mamutcsoportjaira gondolunk. Nemegyszer valami sajátos egység-élmény alakul ki a résztvevőkben, amelynek Rogers hajlamos spirituális, sőt transzcendens értéket tulajdonítani. A sorok írója egy, az angliai Norwich városában 1984-ben rendezett fórumon tapasztalta ezt, amikor a nagycsoport légkörében az egyik résztvevő az egyetemes szeretet, "universal love" jelenlétének élményéről beszélt. Ez a szemlélet tehát az egyént állítja középpontba. Az ember lényegénél fogva jó, pozitív értékek és lehetőségek hordozója. Rogers mégsem individualista, a szó negatív értelmében. Inkább individuális humanizmusról beszélhetünk, mert meglátása szerint harmonikus közösség csak önmagukkal harmóniában élő egyedekből épülhet fel. Rogers elméletének gyökerei Carl Rogers alkotói korszaka több, mint 6 évet ölel át, és kreatív ereje élete végéig teljes virágzásban volt. Gondolkodásának fejlődése önmagában is állandó növekedés, kiteljesedés, amely elsősorban magának a személynek teremtő erejéből táplálkozik. Mégis, a kultúra, amelybe született, amelyben felnőtt, olvasmányai, 4

kapcsolatai nyilvánvalóan hatást gyakoroltak rá, s elméletének egy-egy vonásában e nyomokat fölismerhetjük. Életének első korszaka szoros kapcsolatban van a mezőgazdasággal, sőt pályája kezdete is ilyen irányban indult. Ebben a légkörben legfőbb érték a növények, az állatok fejlődése, növekedése, az élet folyamatos megújulása. Az alkotói munka eredménye a hozam által közvetlenül lemérhető. Az analógia talán nem erőltetett, ha arra gondolunk, hogy elméletének központja a személy növekedési potenciáljába vetett hit. Az a szilárd meggyőződés, hogy legjobban maga a személy tudja, mire van szüksége, leginkább saját magából kiindulva alkothatja meg a jövőjét, jelölheti ki pályáját. Mint ahogy a növényre is nyugodtan rá lehet bízni a fejlődést és növekedést, csak a feltételeket kell megteremteni és lehetőleg optimálisan alakítani. A növekedési koncepció kidolgozásában az első igazán amerikai filozófus, Dewey jelentős hatással volt Rogersre. A személlyé válás folyamatának kidolgozásában Martin Burberrel folytatott vitája is termékenyítőleg hatott rá (Dijkhuis, 1964). Kezdettől fogva élénk érdeklődést mutat a fenomenológia iránt, amely a humanisztikus pszichológia egyik alapmódszere. Az encounter csoportok tudományos feldolgozásában elsősorban fenomenológiai megközelítést követ. Nézetei közel állnak az európai egzisztencialistákhoz is. Gondolatvilága, érthető módon, sok szállal kapcsolódik a keresztény hagyományokhoz és értékrendhez. Az emberközi kapcsolatok, köztük a terápiás kapcsolat egyik alapmozzanata, a feltétel nélküli elfogadás, lényegében a kereszténység szeretetfogalmával azonos. Szent Pál csodálatos himnusza (1. kor. 13, 1-13.) cseng vissza bennünk, ha Rogers leírását olvassuk a feltétel nélküli elfogadásról. Számára a szeretet a terápiás kapcsolatok egyik legfontosabb hatótényezője. Ahogy a kereszténység a szeretet vallása, úgy Rogers irányzata a szeretetre épülő terápia. A terapeuta csak abban a mértékben képes empátiás reflexióra amennyiben önmagát is kellően ismeri, s csak abban a mértékben képes feltétel nélküli elfogadásra (azaz szeretetre) amennyiben önmagát is képes elfogadni. Ezért válik a helyes önszeretet a másik ember szeretetének feltételévé. Nem nehéz itt a jézusi parancsot felfedeznünk: "Szeresd felebarátodat, mint önmagadat" (Mt. 22, 36). E parancs értelmezésében az önszeretetet, mint valami magától értetődőt, többnyire adottnak veszünk. Rogers elmélete is rávilágít, hogy sokan vannak, akik számára ismeretlen az önelfogadás élménye. A legtöbb neurotikus szenvedés mélyén a személynek önmagával kapcsolatos problémái állanak, az önmagával szembeni attitűdök nem teszik lehetővé, hogy bizonyos visszajelzések hitelesen eljussanak hozzá. így önmagáról csak szűrt információkat képes elfogadni, vagyis önképe torz. Ez a torzulás többnyire a negatív jegyek előtérbe kerülését jelenti, az egyén egyre több olyan állítást mond magáról, amelyek őt kedvezőtlen, erkölcsileg hibás színben tüntetik fel. Ezek a személyek tehát valójában nem tudják önmagukat elfogadni, szeretni, így mások iránti szeretetük is fogyatékos. A személy növekedése így nem más, mint önmaga minél teljesebb elfogadása, önmaga iránti szeretetének fejlődése, amely kiterjed a másik emberre is, és végül az emberiség egymás iránti közös felelősségvállalásába, kölcsönös megbecsülésébe, a különbözőség tudata mellett az azonosság élményébe torkollik. A személybe vetett feltétlen bizalomban, az egyéni lelkiismeretre való hagyatkozásban nem nehéz Luther hatását felfedezni, akivel egyébként behatóan foglalkozott. Rogers nézetei erőteljes szálakkal kapcsolódnak a mélylélektani irányzatokhoz is. A pszichoanalízissel elsősorban a Freud közvetlen köréhez tartozó Ottó Ránk és az ún. philadelphiai csoport segítségével került kapcsolatba. Ránk Freudtól eltérően - nagyobb hangsúlyt helyez a jelen élményekre, mint az elmúltakra, és kevésbé tekintélyelvű a terápiás kapcsolatban. Rogers azonban soha nem volt pszichoanalitikus. Elmélete lényeges pontokban eltér Freud nézeteitől. Maga is fontosnak tartotta, hogy elhatárolja magát a mélylélektantól. 1950-ben írt könyvében ezért külön fejezetet szentel a pszichoanalízis egyes alapfogalmai bírálatának (Rogers, 1951). Nem helyes tehát, ha Rogers szemléletét a mélylélektani iskolák valamely újabb válfajának tekintjük. A személyközpontú megközelítés a modern pszichológia harmadik nagy áramlatának (a pszichoanalitikus és behaviorista iskolák mellett), a humanisztikus pszichológiának legsikerültebb gyakorlati megvalósítása. A humanisztikus pszichológia legnagyobb hatású személyisége Maslow (Maslow; 1971). Ez az irányzat, melynek gyökeri az európai egzisztencialista filozófiáig nyúlnak vissza, a másik két iskola determinizmusával szemben az embert úgy tekinti, mint aki saját sorsát képes önmagából kiindulva meghatározni, aki pozitív értékek hordozója, s állandó növekedésre törekszik. Rogers számára az emberi kapcsolatoknak az "én-te" vonatkozása a döntő fontosságú. Talán ebben fedezhető fel Buber (1970) hatása. Rogers alapító tagja és egyik vezetője az 1961-ben létrejött Humanisztikus Pszichológiai Társulatnak. Rogers hatása a jelenkori lélekgyógyászaira A század elején a pszichoterápiának két nagy iskolája bontakozott ki. A pszichoanalízis, Freud és körének munkássága nyomán óriási népszerűségre tett szert, és ma is az egyik meghatározó elmélet a lelki zavarok magyarázatában és kezelésében. A pszichoanalízis elmélete elsősorban tapasztalati tényekre és ezekből levezetett elméleti megállapításokra támaszkodik. Viszonylag kevés kísérleti adat áll rendelkezésünkre, amelyek az elmélet egy-egy megállapítását alátámasztanák. Mégis, a pszichoanalízis koncepciói kiválóan alkalmasak arra, hogy a lelki jelenségek világában egy-egy mozzanatot megvilágítsanak. A másik nagy irányzat a kísérleti lélektanra épülő behaviorizmus, illetve ennek törvényszerűségeit felhasználó viselkedés-terápiái irányzat. Ez bizalmatlanul szemléli az elméleti magyarázatokat, és igyekszik a szigorúan ellenőrizhető és megfigyelhető tényekre támaszkodni. A gyógyításban felhasználja a lélektani kísérletek által feltárt törvényszerűségeket. 5

A két nagy irányzat képviselői nemegyszer ádáz küzdelmet folytattak egymás ellen. Eysenck, a viselkedésterápiák egyik fő képviselője pl. igyekezett kimutatni, hogy pszichoanalízissel kezelt betegek gyógyulási aránya azonos a spontán gyógyulások arányával. (Eysenck, 1967). A mélylélektani iskola egyik alapvető vívmánya, hogy a személyt állítja előtérbe. Az egyedi élettörténet, a múlt feltárása képezi a terápia központi mozzanatát, ez az élettörténet azonban mindenki másétól különbözik. A viselkedésterápiai irányzatot elsősorban a gondosan kidolgozott módszerek jellemzik. A személyiség eredeti mivolta eleinte háttérbe szorult, a viselkedés és ennek környezeti meghatározó feltételei képezték a vizsgálódás és a beavatkozás tárgyát. Ma már mindkét irányzat sokat változott. A mélylélektani iskolák számos, nem időtálló elméleti megállapítása a feledés homályába merült. Jelentős kísérleti kutató munka indult meg, amely a pszichoanalízis egyes megállapításait igazolni tudta (pl. az elfojtás jelenségét). A viselkedéslélektani terápiák a 70-es évektől kezdődően egyre többet foglalkoznak az egyén belső lelki folyamataival, "belső viselkedéssel" (gondolkodás, érzelmek, fantázia stb.). Ez az un. kognitív fordulat, amely sok vonatkozásban ugyanazokra a megállapításokra vezetett, mint a Rogers-féle irányzatra épülő kutatómunka. (Tringer 1987.) A nagy pszichoterápiás iskolák korunkban egymás felé közelednek és egy egységes pszichoterápiás elmélet körvonalai bontakoznak ki. Ez az integráció leginkább Rogers irányzatában ölt testet: egyesíti a mélylélektani iskolák személyközpontú gondolkodását és a kísérleti lélektan szigorú pragmatizmusát. Az integráció további fejlődése a kognitív pszichoterápiák felé halad. Egy körkérdés alapján az amerikai pszichoterapeuták több mint fele Rogers követőjének vallotta magát. Egy újabb felmérésből kiderül (Panetzky, Weis, 1989), hogy az NSZK-ban dolgozó magánpszichológusok tevékenységük 93%-ában pszichoterápiát folytatnak s ez az esetek 62%-ában személyközpontú terápia (Gesprch psychotherapie). Rogers iskolájának népszerűsége elsősorban a nem orvosi területeken jelentős (tanácsadás, pedagógia, lelkipásztorkodás). Mint általában, az orvosi intézmények és maguk az orvosok is konzervatívabbak, új gondolatok iránt kevésbé fogékonyak. Viszonylag kevés olyan egyetemi intézmény található, ahol a személyközpontú megközelítés alapján oktatnak vagy gyógyítanak. A segítő kapcsolatok Rogers által leírt alapfeltételeit megfelelő oktató programok segítségével fejleszteni lehet. Az oktatásban nagy súlyt helyeznek a gyakorlatokra, amelyek során a jelöltek egymás között hol terapeuta, hol kliens szerepet vesznek fel, s egymáson gyakorolják a beszélgetés vezetését, az empátiás odafigyelést, elfogadást. E módszereket sok helyen teológusok képzésében is alkalmazzák. Carl Rogers személyének befolyása, tekintélye felbecsülhetetlen. Az a fiatal növény, amelyet elültetett, óriási fává terebélyesedett és tetemes mennyiségű gyümölcsöt terem. A tanítványok serege, a "hívek" tömegei hajlanának arra, hogy mesterüket szinte prófétai magasságokba emeljék. Sok tudós nem tudna ellenállni ilyen csábításnak. Rogers azonban, mint gyermekkorában, visszahúzódott, szerényen háttérben maradt. Rogers gondolkodásának illusztrálása céljából álljon itt egy idézet, amely az On becoming a person (személlyé válni) c. könyvéből való (Rogers, 1961). Ilyen vagyok Jelentős megismeréseim felsorolását mindjárt egy tagadással kezdeném. A másokkal való kapcsolataimban arra a következtetésre jutottam, hogy hosszú távon nem segít, ha másnak mutatkozom, mint ami vagyok. Nem használ, ha nyugodtan és kedvesen viselkedem, mikor valójában mérges és kritikus vagyok. Nem jó, ha úgy teszek, mintha tudnám a megoldást, ha egyszer nem tudom. Nem használ, ha szívélyesnek látszom, amikor éppen ellenséges vagyok. Nem használ, ha magabiztosnak akarok tűnni, mikor éppen bizonytalan és rémült vagyok Azt tapasztalom, hogy még a legnépszerűbb esetben is érvényes ez a tétel. Nem jó nekem, ha ügy csinálok, mint aki egészséges, ha egyszer betegnek érzem magam. Másképp azt akarom mondani, hogy a többi emberrel való kapcsolatomban álarc viselése nem volt célravezető és hatásos, vagyis olyan látszat keltése, ami belül egyáltalán nem igaz. Úgy vettem észre, hogy így nem tudtam más egyénekkel konstruktív kapcsolatot kialakítani. Szeretném azt is világosan megértetni, hogy miközben úgy érzem, meggyőződtem a tétel igazságáról, mégsem sikerült kellőképpen hasznomra fordítani. Valójában azt hiszem, hogy a legtöbb hiba, ami emberi kapcsolataimban előfordul, a legtöbb eset, amikor nem tudok másokon segíteni, éppen annak tulajdonítható, hogy valamiféle védekezésből másképp viselkedem kifelé, mint ahogy belül érzek. Egy második felismerés talán a következő lehetne - úgy hiszem, hogy hatékonyabb vagyok, ha el tudom fogadni saját magam, és képes vagyok önmagamat adni. Úgy érzem, az évek során megtanultam jobban odafigyelni saját magamra. Vagyis jobban tudom, mint azelőtt, mit érzek egy adott pillanatban - képes vagyok tudatosítani, hogy igenis haragszom, hogy igenis elutasító vagyok valakivel szemben, vagy meleg érzések és szeretet tölt el valaki iránt, vagy unott és közömbös számomra, ami történik; vagy nagyon szeretném megérteni ezt az embert, vagy riaszt és félek a hozzá fűződő kapcsolattól. Ezek a különféle viszonyulások olyan érzések, amelyekre oda tudok figyelni saját magamban. Úgy is fogalmazhatnék, hogy azt érzem, sikerül azzá lennem, ami vagyok. Könnyebb elfogadni magamat, mint nyilvánvalóan tökéletlen egyént, aki nem tud mindig úgy viselkedni, ahogyan szeretne. ...Egy másik igen fontos felismeréshez tanácsadói munkám során jutottam el. Ez röviden így szólt: Nagyon gyümölcsöző számomra, ha el tudok fogadni egy másik személyt. Rájöttem, hogy egy másik embert és érzéseit elfogadni semmivel sem könnyebb, mint megérteni. Megengedhetem-e igazán egy másik embernek, hogy ellenséges legyen velem? Elfogadhatom-e haragját, mint személyiségének valós és érvényes részét? Elfogadhatom6

e őt, amikor az életét és az élet problémáit annyira másként látja, mint én? Elfogadhatom-e, amikor jó érzéssel viszonyul hozzám: csodál és rám akar hasonlítani? Mindez benne van az elfogadásban és ez nem megy könnyen. Azt hiszem, mai kultúránkban egyre gyakoribb mindnyájunkban az a séma, hogy így gondolkozzunk: "Mindenki másnak azt kell érezni, gondolni és hinni, amit én. . ." Nagyon nehezen engedjük meg gyermekeinknek vagy szüleinknek vagy házastársunknak, hogy bizonyos dolgokról, problémákról tőlünk eltérő állásponton legyenek. Nem tudjuk megengedni tanítványainknak, betegeinknek, hogy mások legyenek; mint mi, vagy hogy tapasztalataikat a maguk módján hasznosítsák. Országok viszonylatában nem vagyunk képesek megengedni egy másik nemzetnek, hogy másképpen gondolkozzék és érezzen, mint mi. Pedig úgy találom, hogy az élet egyik legértékesebb lehetősége ez - az egyének elkülönülése, minden egyén joga, hogy saját tapasztalatait a maga módján hasznosítsa és a maga értelmét találja meg bennük. Minden ember egy magában álló sziget, a szó valódi értelmében, és csak akkor emelhet hidakat más szigetek felé, ha akar és tud is mindenekelőtt önmaga lenni. Ezért úgy látom, hogyha el tudok fogadni egy másik embert, ami azt jelenti, hogy elfogadom érzéseit, viselkedéseit, meggyőződését, ami mind személyiségének valós és eleven része, akkor segítek neki abban, hogy személlyé váljon: s ebben óriási értéket látok. ...Egy nagyon fontos felismerés talán alapja lehet mindannak, mit eddig mondtam. Ennek tanulságát az a több, mint 25 év érlelte meg bennem, amelynek során megpróbáltam segíteni a bajbajutott embereknek. Ez nagyjából a következő. Rájöttem, hogy az emberek beállítottsága alapvetően pozitív. Ezt a megállapítást érvényesnek tartom a terápia során létrejött legmélyebb kapcsolatokban, még olyan egyéneknél is, akiknek különösen nehéz problémái vannak, akik nagyon antiszociálisán viselkednek, kik látszólag abnornális érzelmeket produkálnak. Ha képes vagyok érzékenyen fordulni érzéseik felé, el tudom őket fogadni mint öntörvényű egyéneket, akkor rájövök, hogy mind hajlamosak bizonyos irányba fordulni. S hogy melyik irány az, ami felé fordulnak? A legközkeletűbb kifejezések, amelyekkel ezt az irányt érzékeltetni tudom, azt hiszem, olyanok, mint pozitív, konstruktív növekedés, önmegvalósítás, az rés, a szocializáció irányában. Egyre inkább azt érzem, hogy minél jobban megértenek s elfogadnak egy embert, annál valószínűbb, hogy elhagyja a hibás magatartási sémákat, amelyekkel az élet felé ment, és annál inkább fordul az előremutató irányba. Nem szeretném, ha ebben a kérdésben félreértenének. Nincsenek naiv elképzeléseim az emberi természetről. Nagyon jól tudom, hogy az emberek hihetetlenül kegyetlen, borzalmas, destruktív, éretlen, regresszív, antiszociális, bántó magatartásra képesek, védekezésből és belső félelemből. Ugyanakkor tapasztalataim legelevenebb és legvidámabb élményei közé tartoznak azok, amikor ilyen egyénekkel kerülök kapcsolatba és közben felfedezem azt az erőteljes pozitív viszonyulási hajlandóságot ami az ő és mindannyiunk legmélyebb rétegeiben él (Rogers, 1961). A személyközponti pszichoterápia meghatározása Személyközpontú terápia egy másik emberrel való, fokozatosan fejlődő együttlét, amely az egészség és személy növekedését eredményezi. E terápia legfontosabb hipotézise: A személy hatalmas erőforrásokkal rendelkezik, amelyek önmaga megértését mozdítják elő, létmódjában és viselkedésében pozitív változásokat eredményezhetnek. Ezeket az erőforrásokat sajátos emberközi kapcsolatok által mozgósíthatjuk. Ha a terapeuta vagy más segítő személy gondoskodást, mély, érzékeny, ítéletmentes megértést tapasztal és azt a másikkal közölni képes, a pozitív irányú változások nagy valószínűséggel, megjelennek. Az egész terápiás folyamatban a viszony milyensége a döntő /Rogers, 1980./ /A szerző fordítása/. Rogers munkásságának mérlegét legutóbb egyik legközelebbi munkatársa, John Shlien vonta meg, a GwG Zeitschrift hasábjain (Meyer-Cording, 1988). Különbséget tesz a kliens-centrikus terápia és a személyközpontú megközelítés között. Előbbi, Rogers munkásságának maradandó értéke, terápiás módszer, amely a Rogers által megfogalmazott alapfeltéte gyakorlati alkalmazásából áll. Shlien hangsúlyozza, hogy a későbbi kutatások által koncipiált további terapeuta változók sok újat nem hoztak. A személyközpontú megközelítés inkább valamilyen magatartásforma, amely nem csupán a terápia, hanem szélesebb területeken is hasznos szemléletmód (pedagógia, tanácsadás, lelkigondozás stb.) Rogersnek köszönhető, hogy a kliens szubjektivitása az "objektivitás" rangjára emelkedett. A személyközpontú irányzaton belül két fő áramlat különíthető el, amelyeknek természetesen szélsőséges változatai is vannak. Az "ortodox" irányzatot elsősorban az angolszász országokban képviselik. A személyközpontú elvek "mozgalom" jelleget öltenek, Rogers gondolatait az emberi kapcsolatok, sőt, csoportok, népek közötti kapcsolatok alapjának tekintik. Nem egy esetben ez a mozgalom szinte "pszeudo-vallássá" növi ki magát egyes követői számára. A mozgalom létrehozta a maga infrastruktúráját is, egyesületek, kiadványok formájában. Nemzetközi találkozókat rendeznek, s levelező hálózatot (Network) is fenntartanak. A résztvevők közötti érzelmi-baráti kapcsolatok fejlesztését is fontosnak tartják. Az irányzatot, különösen egyes képviselőit, bizonyos tudományos kutatás ellenesség jellemzi. Magam is több ilyen fórumon vettem részt, ahol ezt tapasztalhattam. A "mozgalomban" a legkülönfélébb hivatások képviselői vesznek részt, orvos viszonylag kevés, pszichológusok, szociális munkások, pedagógusok stb. képezik a résztvevők zömét. Ez az irányzat a képzésben a saját élményű tanulást helyezi előtérbe a rendszeresebb, lexikális ismeretek viszonylag háttérbe szorulnak. A személyközpontú irányzat másik ágát az a törekvés jellemzi, hogy mind az elméletet, mind a szakember képzést tudományos alapokra helyezze. A kísérleti irányzat elsősorban Európában, 7

német nyelvterületen bontakozott ki. Tausch az 1950-es években ismerkedett meg Rogersszel, majd a hamburgi egyetemen nagy iskolát alapított. Ebből bontakozott ki a német nyelvterületen Gespráhspsychotherapie néven ismert irányzat és módszer. A Deutsche Gesellschaft für Wissenschaftliche Gesp-rachspsychotherapie (DGWG) ma már 5000 körüli taglétszámmal rendelkezik, kutató és képzési központokat tart fenn, lapot ad ki (GwG eitschrift). Ezzel párhuzamosan az egykori NDK területén a Humbold Egyetem lélektani tanszékén, Helm professzor vezetésével kezdődött el hasonló munka. Helm iskolája hatalmas kutatási anyagot halmozott fel. Az NDK-n belül is létrejött egy szervezet, amely a "Gesprachspsychotherapie" kutatását és oktatását tekinti feladatának. A két német iskola között, ismert okokból, a kontaktus nagyon szegényes volt 1989-ig. Hazánkban a személyközpontú irányzat minden ága képviselve van. Klein Sándor főiskolai tanár aktivitásának köszönhetően jött létre kapcsolat hazánk és Carl Rogers között. Klein kezdeményezte a szegedi találkozókat. Rogers és tanítványainak 1983-as évet követő látogatásai, a szegedi rendezvények számos szakember érdeklődését keltették fel. Többen Rogersnél is látogatást tettek, illetve a tanítványai által szervezett kiképzésen vettek részt, s jelenleg a Magyar Pszichológiai Társaság, illetve a Humanisztikus Pszichológiai Egyesület keretében dolgoznak. Magam Helm és iskolája révén ismerkedtem meg a személyközpontú irányzattal, az 1970-es évek közepén. Az NDK-ban szerzett képzést követően a SOTE Pszichiátriai Klinikájának keretében 1981-ben szerveztem először szűkebb körben, majd 1982-tól kezdődően tágabb körű tanfolyamot, ez utóbbit már a Magyar Pszichiátriai Társaság keretében. E tanfolyamok azóta rendszeresek, és száznál több pszichiáter és klinikai pszichológus nyert kiképzést. 1986-ban megalakult a Magyar Pszichiátriai Társaság Személyközpontú Munkacsoportja. Titkára, munkatársam, Pintér Gábor Hamburgban, Tausch professzornál vett részt tanulmányúton. A legfontosabb pszichoterápiás skálákat magyarra is átültettük, illetve Pintérrel eredeti becslőskálákat is kidolgoztunk. Ezzel a tudományos kutatás, ha szerény mértékben is, de hazánkban is megindult. A GYÓGYÍTÓ BESZÉLGETÉS TANULÁSELMÉLETI ALAPJAI Ez a rövid fejezet elsősorban azoknak szól, akik pszichológiai képzettséggel nem rendelkeznek. Olyan általános törvényszerűségeket foglalunk össze, amelyek az emberi viselkedés kialakulását, szerveződését és változásait írják le. E törvények nem csupán az emberre, hanem az állatvilágra is érvényesek. Sőt, a legalapvetőbb felismeréseket éppen az állatok viselkedésének tanulmányozása alapján ismertük fel. A viselkedés fogalma A viselkedést a legáltalánosabb formában mint a környezethez való alkalmazkodást fogalmazhatjuk meg. Ebben az értelemben a viselkedés az alkalmazkodási módok legösszetettebb, legfejlettebb formája, amelyet az idegrendszer működése tesz lehetővé. A viselkedés, mint alkalmazkodási folyamat élesen nem választható el a szervezet fizikai (pl. hőszabályozás), kémiai (pl. légzés), vagy biológiai (pl. immunológiai reakciók) alkalmazkodási folyamataitól. Embernél a viselkedés elsősorban a társadalmi környezethez való alkalmazkodást teszi lehetővé. Általánosságban a lelki és elmebetegségeket úgy írhatjuk le, mint a viselkedés zavarait. Az emberi viselkedés egyedi sajátosságainak összességét nevezzük személyiségnek. Embernél a viselkedésnek három tartományát elemezhetjük külön, amelyek azonban szorosan összefüggenek egymással. 1. Mozgásos (motoros), külsőleg megfigyelhető és leírható viselkedés. 2. Belső, szubjektív (élményi) viselkedés. Ide tartozik a gondolkodás, fantázia, érzelem, döntési folyamatok. Embernél a beszéd révén ez a belső viselkedés közvetlenül is feltárul, "külsővé" válik, mivel belső folyamataink jelentős részét képesek vagyunk beszédben kifejezni. Ezért kommunikatív viselkedésről is beszélhetünk, s ide értjük a közlés nem szóbeli formáit is (nem verbális csatornák, lásd a 3. fejezetben). 3. A viselkedést mindig idegrendszeri folyamatok vezérlik, ezek számos esetben közvetlenül is megfigyelhető testi reakció formájában jelennek meg (pl. kipirulás, fokozott légzés stb.). Máskor ezeket a vegetatív idegrendszeri reakciókat műszerek segítségével lehet kimutatni. Az orvosi gyakorlatban a vegetatív reakcióknak igen nagy jelentősége van hiszen a beteg panaszait és tüneteit sok esetben ezek a reakciók képezik. A tanulás fogalma A tanulás az idegrendszerrel bíró élőlények alapvető sajátossága, amelyet röviden így határozhatunk meg: a tanulás tapasztalatokon alapuló tartós viselkedésváltozás. Vagyis arról van szó, hogy bizonyos tapasztalatok eredményeképp az egyén (vagy élőlény) a jövőben másképp reagál, mint korábban. A pszichoterápia ugyancsak tanulási folyamat, amelynek eredményeképp a nem kívánatos (inadaptív), "kóros" viselkedés megváltozik, s az egyén és a környezete szempontjából kedvezőbb viselkedésnek adja át a helyét. A pszichoterápia egy csoportba sorolható más, ugyancsak a viselkedésváltoztatására törekvő tevékenységekkel (pl. nevelés, rehabilitáció stb.). Mivel ezek pszichológiai alapelvei közösek, ma egyre gyakrabban "viselkedés-módosító eljárások" néven foglaljuk őket össze (ismert angol" kifejezése: behaviour modification). A kóros, inadaptív viselkedések kialakulását nagyon gyakran a tanulási folyamat zavaraként írhatjuk le. Az emberi viselkedés bonyolult rendszerének kialakulása hosszú tanulási folyamat eredménye, amelyet szocializációnak nevezünk (tekintettel arra, hogy ez a folyamat társas közegben zajlik le). A lelki- és személyiségzavarok nagy része a szocializáció zavaraként is leírható. Természetes, hogy az ember szocializációjában a családnak döntő jelentősége van (Bagdy, 1977). 8

Az emberi viselkedés kialakulásában is számolnunk kell az öröklés meghatározó szerepével. (Az állatvilágban ez a döntő jelentőségű.) A kutatók álláspontja megoszlik az örökletes és tanulás útján kialakult viselkedésmódok arányát illetően. Ugyanígy, egyesek a kóros viselkedés kialakulását is döntően örökletesen meghatározottnak tartják, mások viszont hibás szocializáció eredményének. A múlt század végén, valamint a század elején az öröklődési elméletek uralkodtak, majd a pszichológia fejlődésével a tanulás szerepe került előtérbe. Újabban ismét nagyobb szerepet tulajdonítanak az öröklésnek. Fiatal nőbetegem mintegy két éve tartó fokozódó depressziós panaszokkal keresett fel. A kórelőzmény felvétele során kiderült, hogy a beteg anyja évtizedek óta szinte magatehetetlen, időnként pszichiátriai osztályon kezelik, betegsége: idillt lefolyású depresszió. Egy ilyen helyzetben szinte eldönthetetlen, hogy a fiatal beteg depressziójának hátterében milyen szerepet játszik anyja hajlamának átöröklése, és mennyi a szerepe annak a ténynek, hogy születése pillanatától kezdődően egy depressziós anya légkörét "szívta magába". A tanulás alapformái A pszichoterápiával, vagy tanácsadással foglalkozó szakemberek számára nélkülözhetetlen, hogy tisztában legyenek azokkal az elemi folyamatokkal, amelyekkel nap mint nap dolgoznak. Talán szokatlan, hogy lelki zavarok és problémák megoldására való törekvésünk közben állatkísérletes adatokat sorolunk fel. (Bár csak röviden és érintőlegesen). Könyvünkben mindenütt arra törekszünk, hogy segítő hivatásunk gyakorlatát lehetőség szerint tudományos alapokra helyezzük. Ezért nélkülözhetetlen bizonyos alapfogalmak ismerete. A klasszikus kondicionálás Pavlov nevéhez fűződik a tanulás ezen elemi formájának felismerése és törvényszerűségeinek leírása (Pavlov, 1972). Ennek a tanulási formának alapja a tény, hogy a feltétlen ingerhez (pl. étel íze) többször társuló feltételes inger (pl. edénycsörgés) maga is képes kiváltani a feltétlen reakciót (nyálelválasztás). Pavlov kutyákon végezte kísérleteit, s megállapította, hogy a kondicionálás feltételeinek megfelelő módosításával az állatokon "neurózishoz" hasonló viselkedést elő lehet idézni. A kondicionálás létrejöttének alapfeltétele tehát a kellő számú ismétlés. Ha a kapcsolat kialakult, a reakció egy ideig megmarad akkor is, ha megerősítés nem következik be. (Tehát az edénycsörgést nem követi étkezés.) Egy idő után azonban megerősítés híján a kapcsolat kialszik. Ez a kioltás, extinkció jelensége. A feltételes ingerhez hasonló ingerek is képesek a tanult reakció kiváltására (pl. edénycsörgéshez hasonló zajok). Minél távolabb esik az inger az eredetitől, annál kevésbé valószínű, hogy ez bekövetkezik. Az inger-generalizáció mértéke számos tényezőtől függ. A generalizációval ellentétes jelenség a diszkrimináció: a feltételes inger és ettől eltérő ingerek megkülönböztetésének képessége. Vitatott kérdés, milyen mértékben játszik szerepet a klasszikus kondicionálás az emberi viselkedés kialakulásában. Valószínű, hogy szerepe viszonylag csekély, szemben más tanulási formákkal. Kóros állapotokban azonban megnő a klasszikus kondicionálás szerepe. Pl. pánikállapotok kiváltásának valamely testi érzés lehet a feltételes ingere (pl. erőteljesebb szívdobogás, kézzsibbadás stb.) (Kopp, 1985). Számos adat szól amellett, hogy neurotikus egyéneknél feltételes kapcsolatok könnyebben kialakulnak és ezek nehezebben olthatok ki. Egyesek ezzel magyarázzák a fóbiák kialakulását. A fóbiás viselkedés, ha létrejött, kioltással szemben rendkívül ellenálló. Gondoljunk pl. egy baleset következtében létrejövő közlekedési fóbiára. Egyszeri társítás (amely természetesen rendkívül intenzív "ingert" jelent) elég ahhoz, hogy tartós viselkedésváltozás jöjjön létre, amely megmarad, jóllehet további "megerősítés" nem jön létre. A generalizáció jelensége ugyancsak fontos szerepet játszik a kóros viselkedés kialakulásában. Ez azt jelenti, hogy az ingerhelyzetek egyre szélesebb köre képes kiváltani ugyanazt a kóros reakciót (pl. fóbiás pánikrosszullétet). Gondoljunk arra, hogy egy fóbiás beteg először például az autóbuszon lesz rosszul. Ettől kezdve nem száll buszra, de villamosra még igen. Majd a villamoson is rosszullét fogja el, ezért a továbbiakban a villamost is elkerüli. Ez így megy a többi járművel is, végül már elég, ha az utcára kimegy, máris rosszullét fogja el. Vagyis az inger (amely kezdetben az autóbusz volt), generalizálódott. Nem csupán az inger, hanem a reakció is generalizálódhat: a rosszullét eleinte múló rossz közérzet lehet, később pedig ájulásra vezető pánikállapot alakulhat ki. A generalizálódásnak különös jelentősége van a verbális viselkedés területén. Erről részletesebben a Pszichoterápia hatásmechanizmusa c. fejezetben beszélünk. Ez esetben a "kognitív térben" megvalósuló generalizációról van szó. Ha a fogalmak közötti kapcsolatokat képletesen "térnek" fogjuk fel, e hálózatban vannak kitüntetett, "begyakorolt" pályák, amelyek un. kognitív struktúrákat alkotnak. A generalizáció e pályák mentén valósulhat meg. Kényszeres betegeknél gyakran figyelhetjük meg a nyelvi, szemantikai generalizáció jelenségét. Mosakodási kényszerben szenvedő betegünk eleinte csak "tisztátalan" tárgyakkal való érintkezés után végezte rituális mosakodását. Majd a "tisztátalan" fogalma a színesbőrű ember fogaiméval társult. (Ennek jól megfogható érzelmi háttere volt: balul sikerült kapcsolat egy afrikai férfival.) Kézmosás következett minden színesbőrűvel való kézfogás után. Később már egy színesbőrű meglátása is elég volt ehhez. Végül akkor is mosakodásba kezdett, ha gondolataiban ötlött fel egy színesbőrű képe. . . A generalizáció jelensége különösen fontos szerepet játszik a lelki zavarok hátterében. Részét képezi azoknak a gondolkodási zavaroknak, amelyek eredményeképp un. patológiás, vagy diszfunkcionális kognitív sémák aktiválódnak. Pl. egy depressziós beteg ilyen kognitív sémája: "én egy ügyefogyott szerencsétlen vagyok". Ha most ez a személy 9

reggel leejti a kávéscsészét valami hasonlót mond magának: "íme milyen szerencsétlen vagyok, ez is csak velem történhet." Vagyis számára egy egyszeri esemény általános törvényt jelent. A nyelvi, szemantikai generalizáció lényegében jelentésváltozás, az egyén számára valamely esemény jelentéstartománya kibővül. A terápiás folyamat a generalizációval ellentétes irányú. Az egyén diszkriminációs készségét próbálja fejleszteni. A gyógyító beszélgetés (GYB) során a terapeuta visszajelzései a páciens által elmondottak árnyaltabb értelmezését teszik lehetővé. A generalizáció következtében az egyén belső tartalmai, attitűdjei, "rárakódnak" a kívülről jövő információra. A jel értelmezésében szétválaszthatatlanul összefonódik a külső "hír" és a belső beállítódás, így válik lehetségessé, hogy a betegek - súlyos esetben – azt látnak bele a világba, amit "akarnak" (lásd a fenti példát). A terápia során ismét különválik a külső jelzés és a belső tartalom. Kivonat egy terápiás beszélgetésből: Beteg: Nem sikerült a vizsgám. De hisz nekem semmi sem sikerül. Abbahagyom, felesleges. Terapeuta: Nem sikerült a vizsgája, és most úgy érzi, önnek semmi sem sikerül, így arra gondol, nincs értelme folytatni. Beteg: Igen. El vagyok keseredve. Nem látok kiutat. Nagyon letört ez az esemény. Terapeuta: A vizsgakudarc elkeseríti. Most az egész életét kudarcnak érzi. Sőt, jövőjét is sötéten látja. Beteg: így valahogy. Pedig hát egy vizsga még nem olyan nagy ügy. Ha kudarc ér mindent sötétebben látok. A többi vizsgám szerencsére sikerült. . . A rövid kivonatból jól követhető, hogy a beszélgetés során diszkrimináló folyamat indul meg. A terapeuta az általános törvényszerűség helyett az itt és most jelenségek felé irányítja a figyelmet. A klasszikus kondicionálás törvényszerűségeit különösen a viselkedésterápiák területén alkalmazzák. Izolált, jól körülírt viselkedészavarok (pl. szexuális devianciák) kezelésénél a feltételes reflexes társításoknak kiemelt jelentősége van. Más esetben viselkedésdeficitek kezelésében alkalmazzuk a kondicionálás elveit. A szociális készségek fejlesztésénél például a kívánt magatartást annyiszor gyakoroltatjuk, amíg az teljesen automatikussá válik (mint a színészek szereptanulása). Az instrumentális tanulás A tanulásnak ez a módja az emberi viselkedés kialakulásában sokkal nagyobb szerepet játszik, mint a Pavlov-féle kondicionálás. Instrumentális tanulás jön létre akkor, ha valamely viselkedés az egyén szempontjából célirányosnak bizonyul, azaz eredményre vezet. Ez az eredmény (instrumentum) mint megerősítő, az előtte létrejövő viselkedést "megerősíti", azaz annak jövőben valószínűségét növeli. Thorndike (1913) klasszikus kísérlete jól megvilágítja ezt a törvényszerűséget. Az éhes macakának ketrece mellé helyezünk egy halat. A ketrec egy billentyűvel belülről nyitható. A macska izgatottan mozog fel- és alá. Egyszer, véletlenül megnyomja a billentyűt. Az ajtó kinyílik és a táplálékhoz jut. Ha a kísérletet többször megismételjük, azt látjuk, hogy a macska rendezetlen mozgása egyre inkább a billentyű köré koncentrálódik, egyre hamarabb következik be a megfelelő mozdulat. Végül, 18-20 ismétlés után az állat megtanulja, hogy mit kell tennie ahhoz, hogy táplálékhoz jusson. Az instrumentális tanulásnál tehát nem feltételes és feltétlen inger közötti kapcsolat, hanem valamely viselkedés és a feltétlen inger (azaz jutalom, vagy megerősítés) közti kapcsolat alakul ki. A "jutalom" értékű inger, általánosítva, bármely viselkedés lehet, amelynek valószínűsége nagyobb, mint az előtte lévő viselkedés, így egy kevésbé valószínű viselkedést a rákövetkező valószínűbb megerősíteni, azaz megjelenési valószínűségét fokozni képes. Ez a Premack-féle elv (Premack, 1971), amelynek viselkedésmódosító eljárásokban nagy jelentősége van. A pszichoterápia során a megerősítés elvét számtalan változatban alkalmazzuk. Mindenekelőtt le kell szögezni, hogy ez a törvény a verbális viselkedésre is érvényes. Emberi viszonyok között az instrumentális kondicionálás döntően a kommunkáció útján érvényesül. Anélkül, hogy itt részletekbe mennénk, megemlítjük, hogy a segítő kapcsolatokban eleve érvényesül egy instrumentális szabály: a terapeutának valamely "ideális" elképzelése van arról, hogy kliense számára mi lenne a megfelelő viselkedés. A kliensnek ez-irányba mutató megnyilvánulásait a terapeuta ezen ideálkép értelmében öntudatlanul is megerősíti. A gyógyító beszélgetés során az instrumentális kondicionálás számos formában érvényesül, s ezekről a későbbi fejezetekben még bőven lesz szó. Egyes pszichoterápiás módszerek kifejezetten a pozitív megerősítésre épülnek. E módszereket itt részletesen nem tárgyaljuk, mivel többségük a viselkedésterápiák csoportjába tartozik (könyvünkre utalunk, Tringer, Mórotz, 1985). A programozott ön-jutalmazásnak jelentős szerepe van az ún. önkontroll módszerek alkalmazásánál is. Ez esetben a kliens terapeutája segítségével -önmaga hajtja végre a terápiás programot, s egy-egy sikeres részfeladatot követően ugyancsak program keretében önmagát jutalmazza, megerősíti (pl. valami étellel, szórakozással stb.). Nem szükséges, hogy a kívánt viselkedést minden alkalommal megerősítés kövesse. Sőt, a viselkedés erősebben rögzül akkor, ha a jutalom intermittáló jellegű. Ezt az elvet a pszichoterápiában is alkalmazhatjuk. Averzív kondicionálás Lényegében az instrumentális tanulás egy alfajáról van szó: a kudarcra, negatív "megerősítésre" vezető cselekvés gátlás alá kerül, jövőbe valószínűsége csökken. Az idegrendszerrel bíró élőlények viselkedésének egyik legfőbb 10

szervezője az a rendszer, amely a veszélyes, fájdalmas, ártalmas helyzetek elkerülésére készteti az adott egyedet. A lét fenntartása szempontjából az ún. elkerülő-menekülő viselkedést szervező idegi struktúrák ezért gátlás alá helyezik az előbbi, jutalomra érzékeny (úgynevezett appetens viselkedést szervező) struktúrákat. Érthető ennek a jelentősége: a nyúlnak a kóbor kutya közeledtére akkor is menekülnie kell, ha éppen kedvenc káposztáját fogyasztja. Embernél az averzív kondicionálás a büntetés tanulmányozásában játszik szerepet. Averzív jellegű lehet valamely inger, de ugyanígy hat a várt jutalom elmaradása is (frusztráció). Még ma sem lezárt kérdés, milyen jelentősége van a büntetésnek a nevelés, a szocializáció során. Az nyilvánvaló, hogy a kizárólag büntetéssel történő nevelés súlyos személyiségzavarokat eredményez. Neurotikus betegeink élettörténetében gyakran találunk olyan adatokat, amelyek a büntető nevelés túlzó, következetlen alkalmazására utalnak. A kérdés részleteibe nem bocsátkozunk, Ranschburg munkáira utalunk (Ranschburg, 1984). Az averzív kondicionálás során az állat megtanulja, milyen ingerek jelzik előre a fájdalmas vagy ártalmas esemény bekövetkeztét, s pár társítás után már ezekre az előjelző ingerekre reagál, és menekül, vagy az ártalmat elhárítja, mielőtt az bekövetkeznék. Ugyancsak megtanulja az állat, melyek azok az ingerek, amelyek a veszély elmúltát, vagy távollétét jelzik. Ezek az ún. biztonsági szignálok. Az averzív ingerre bekövetkező viselkedés két formája a menekülés vagy támadás. Valószínű, hogy ez a két mechanizmus képezi az emberi szorongás illetve agresszió idegélettani alapját is. Az averzív kondicionálás törvényszerűségeinek a kóros emberi megnyilvánulások kialakulásában is jelentős szerepe van. A fóbiás viselkedés úgy értelmezhető, mint egy olyan rendszer, amelyet az averzív struktúrák vezérelnek. A fóbiás egyén úgy viselkedik, mint aki ténylegesen veszélyben van, a veszély forrása azonban irracionális mind a beteg, mind környezete számára. Mintha veszélyt jelző mechanizmusai túl érzékenyre lennének beállítva. Többször utaltunk már arra, hogy egyes kóros emberi viselkedésminták sok szempontból hasonlítanak a fejlettebb állatok egyik-másik megnyilvánulásához. A fóbiások térben való mozgása az állatok territoriális viselkedésével analóg. Az állat saját területén belül biztonságban van, azon kívül a félelem számos jelét mutatja. Ugyanaz az ellenfél, amelyet területén belül megtámad, a területen kívül félelmet és menekülést vált ki. A saját territóriumot különféle "jelek" határolják körül. Ezek jelentősége olyan, mint a biztonsági szignáloké (pl. egyes állatok vizeletükkel határolják körül területüket). A fóbiás egyén "tere" természetesen részben szimbolikus, részben a modern társadalmi élet struktúráit követi (így beszélünk közlekedési, magassági, zártsági fóbiákról). A biztonsági szignáloknak itt is nagy szerepe van. A fóbiás anya pl. ki mer menni az utcára, 4-5 éves kisfia kíséretében. Nyilván nem a gyermek nyújtotta valódi biztonságról van szó, hanem a gyermek "biztonsági szignál" szerepéről. A nagy, strukturálatlan tér szorongást kelt. Kísérletet végeztek rókával: nagy rét közepére "ejtették le", ahol még egy bokor sem volt. A róka a pánik minden jelét mutatva rohangált össze-vissza. Az a gyanúnk, hogy az ember számára a kevéssé strukturált "kognitív tér" is ilyen félelemkeltő lehet. Védekezésül az egyén erősen rögzített, irracionális struktúrákat épít ki. így tesznek pl. a kényszerneurotikusok, akik csak kijelölt asszociációs pályákon gondolkodnak, élesen elhatárolt, egymásba át nem folyó gondolati és viselkedésbeli egységek szerint szervezik életüket. A lelki betegek nagy részénél az idegrendszer averzív struktúráinak működése uralkodik el. Ez szubjektíve állandó, vagy gyakori szenvedés élményében ölt testet. Mintha a modern embernek - minél távolabb van a természettől - annál több veszéllyel kellene szembenéznie. Pedig éppen fordítva gondolnánk. Az averzív - büntető kondicionálás elvét a terápiában csak ritkán alkalmazzuk. A viselkedésterápiák egyes formáinál jön szóba büntető ingerek társítása a nemkívánt viselkedéshez (pl. alkoholizmus, szexuális devianciák). A gyógyító beszélgetést olyan egyéneknél alkalmazzuk, akik éppen a "büntető idegrendszeri struktúrák" uralma alatt állnak. így a terápiás megközelítésben negatív visszajelzést csak kivételesen alkalmazunk, ez esetben is csak inkább csak olyan módon, hogy nem reagálunk megerősítő módon akkor, amikor a kliens ezt elvárná. A modell-tanulás Miller és Dollard (1971) írta le először a tanulásnak azt a formáját, amely a "tanuló" számára jelentős modellszemélyek viselkedésének átvételével, leutánzásával jár. A tanulásnak ez a módja külön megerősítő, jutalom nélkül is létrejön, illetve az utánzott személlyel való "azonosulás" önmaga lehet a megerősítő. Az utánzott személy cselekedeteinek sikere az utánzónál is megerősítő hatású (ún. vikariáló megerősítés). Valószínűleg az utánzásos tanulás eredménye, hogy a gyermek szüleinek, tanárainak sokféle magatartásmintáját átveszi. A "tiszta apja", "tiszta anyja" kifejezések nem elsősorban külső hasonlóságra utalnak, hanem a viselkedés, a beszéd egy-egy jellegzetes fordulatára. A lélekgyógyászati irodalom keveset foglalkozik az utánzásos tanulásnak a terápiában játszott, szerepével. Pedig nyilvánvaló, hogy a terápiás helyzet számos lehetőséget nyújt arra, hogy a kliens magatartásmintákat vegyen át. Különösen akkor, ha figyelembe vesszük, hogy a viselkedés repertoár betegeink jelentős részénél hiányos. Egy intelligens betegemnél feltűnt, hogy szobámból való távozáskor rendszeresen megáll az ajtóban, téblábol, toporog, még belekezd valami témába, kinyitja az ajtót, majd visszacsukja, s csak hosszú bizonytalankodás után, félszegen távozik. Egyszer aztán, kérdésemre válaszolva elmondta, hogy fogalma sincs arról, hogyan kell valahonnan elbúcsúzni, miként kell elköszönni valakitől. Ez annyira megoldhatatlan probléma számra, hogy inkább húzza-halasztja a búcsú pillanatát, hátha történik közben valami, ami zavarát feloldja. Könnyen elképzelhetjük, hogy milyen viselkedésbeli "éhség" áll fönn ilyen helyzetben. 11

A terapeuta esetleg nem is gondol arra, hogy páciense megfigyeli, leutánozza, mint gyermek a tanárait. Betegemnél ezt követően természetesen szituációgyakorlatokat végeztünk, s a különféle helyzetekben való elköszönést gyakoroltuk. Valószínű, hogy az utánzásnak nagyobb jelentősége van a segítő kapcsolatokban, mint gondolnánk. A terapeuta, tanácsadó akarva-akaratlan, modell-személlyé válik. Mindannyian hordozunk magunkban olyan, másoktól átvett viselkedést, véleményt, gondolatot, amelyről tudjuk, hogy kitől származik (a "már apám is azt mondta. . . " típusú mondatok utalnak pl. erre). Nyilvánvalóan jóval több az, amiről nincs közvetlen tudomásunk. Kimutatott tény, hogy egy hosszabb terápiát követően a terapeuta és páciensének kifejezésmódjai egymáshoz közelítenek. Ismert anekdotikus adat, hogy pszichoanalitikus kezelés során a beteg analitikus kifejezéseket kezd használni. Ne felejtsük: a terápia is tanulási folyamat. E tanulás során arra törekszünk, hogy kliensünk új látásmódra tegyen szert, képes legyen önmagát és világát az eddigiektől eltérő módon szemlélni. A modell-tanulásról elmondottak rávilágítanak arra a szakmai-etikai felelősségre, amellyel a segítő hivatások területén számolnunk kell. Bár sokan szkeptikusak a lélekgyógyászat és a pszichológia módszereinek hatékonyságát illetően, tényként kell elfogadnunk, hogy az emberi viselkedés módosításában, alakításában hatékony módszerekkel rendelkezünk. A változás iránya azonban olyan kérdés, amely nem nélkülözheti az ember lényegére, erkölcsi mivoltára vonatkozó alapvető kérdések megválaszolását. A segítő hivatások képviselője nem kerülheti el azt a feladatot, hogy önmagának választ adjon olyan kérdésekre, mint pl. mi értelme az életemnek, miért kell erkölcsösnek lennem stb. Természetesen nem arról van szó, hogy klienseink nézeteit e téren befolyásoljuk. Arról, hogy mi, esetenkénti "modellek" az élet ezen alapvető kérdéseire saját, egyéni választ adunk, e kérdések megválaszolásának sokszor keserves feladatát elvégeztük. A segítő kapcsolat igen intenzív koncentrált tanulási helyzet. Ivey és Simek-Downing (1980) erre mutatnak rá egy helyen, a következő meggondolással: egy átlagnál hosszabb, intenzívebb pszichoterápia mondjuk 3 órából áll és ez mondjuk fél évig tart. Egy fél év alatt azonban hány órát él meg a beteg? Mennyi más információ éri ezalatt? És mégis, a csekély 3 órának nemegyszer életsorsot meghatározó jelentősége van! A GYB elméleti megalapozásához a modern pszicholingvisztikai kutatások is sokat ígérő adatokat szolgáltatnak. E kutatások gyakorlatba való átültetése még a jövő feladata. A GYÓGYÍTÓ BESZÉLGETÉS KOMMUNIKÁCIÓELMÉLETI ALAPJAI A pszichoterápia gyógyító célú beavatkozás közvetlen emberi kommunikáció segítségével. Eszközünk a kommunikáció, elengedhetetlen tehát, hogy alapvető fogalmakkal és törvényszerűségekkel megismerkedjünk. Közvetlen emberi kommunikációról beszélünk, bár a segítő hivatások egyes területein a közvetett kommunikáció lehetséges csupán (telefonszolgálatok, levelezési tanácsadás stb.). Ezek speciális problémákat vetnek fel, amelyekkel itt nem foglalkozunk. A kommunikációról általában A kommunikáció információk továbbítása és egységes jelrendszer szerinti dekódolása. Az emberi kommunikáció egyik sajátossága, hogy a közölt és a dekódolt (felfogott) információk mennyisége között jelentős különbség van. Egyesek szerint a közölt információnak csak mintegy tizedét fogjuk fel. Sőt, a közlő fél is így van: az általa közölt információmennyiség nagyobb része számára sem tudatosul. A segítő kapcsolat lényegét ebben is megfogalmazhatjuk: a szakember, képzettségénél fogva olyan információk dekódolására is képes, amelyek a kommunikációs folyamat során általában rejtve maradnak. A terapeuta a fenti mintegy 1 %-nál jóval nagyobb információmennyiség dekódolására képes, és azt kliensének visszajelezve, őt önismeretének magasabb szintjére juttatja. A segítő kapcsolatra való képzés feladata ebben a megfogalmazásban tehát nem más, mint a rejtett közlések olvasásában való jártasság megszerzése. Kommunikáció, azaz információcsere gépek között is létrejöhet. Az emberi kommunikáció részben biológiai örökletes adottságokon alapul, nagyobbrészt azonban a szocializáció során fejlődik ki. A biológiai alapok tanulmányozásában az etológia ismeretei nélkülözhetetlenek. Közismert, hogy az állatok jelrendszere jelentős szerepet játszik az egyed és a faj fenntartásában. Az állatok jelrendszere analógiás jellegű (mint az embernél a nem verbális csatorna jelei). A majmok jelrendszere 5-6 féle elkülöníthető egységből áll, ezek az adott hang különféle minőségeiből fakadnak (hangszín, hangerő). Az állatoknak az emberi szóképekhez hasonló jelrendszere nincs. A kommunikációval kapcsolatban egy pár fogalmat meg kell ismernünk hisz ezek a gyógyító beszélgetésnek is alapját képezik. A kommunikáció szükségszerűsége, vagy kommunikációs kényszer eleve azt jelenti, hogy társas közegben nem lehet nem kommunikálni. A kommunikációról való teljes lemondás is közlést jelent. Ugyancsak közlés értékű, ha egy közlési csatornát torlaszolunk el (pl. teljesen merev arccal, tehát a mimikái csatorna gátlásával közlünk valamit kollégánkkal: az illető ezt haragnak, vagy valamilyen más, különleges lelki állapotnak fogja tulajdonítani). A látszólagos kommunikáció hiány, hosszabb szünet különös jelentőséggel bírhat a pszichoterápiás beszélgetés során. Igazában tehát ez sem közlésnélküliség. Az adott helyzetben átlagosan elvárható kommunikatív viselkedést szigorú szabályok írják elő, s az ettől való eltérés feszültséget, haragot vagy szorongást vált ki. Gondoljunk pl. arra, hogy egy vasúti kupéban többen utaznak, de mindenki csendben van. Majd belép valaki, s erőltetetten próbál beszélgetést beindítani. Vagy pl. elmegy a pszichológushoz valaki, hosszú perceken keresztül kínosan hallgatnak, mert a szakember úgy véli, "nem szabad beavatkoznia". Különösen szigorú szabályok határozza meg a tekintetváltás időtartamát és gyakoriság. 12

A freudi hagyományokat követő pszichoterápiás irányzatokban nagy hangsúlyt kapott a non-direktivitás elve. A terapeuta tehát betegét semmilyen vonatkozásban nem irányítja, hanem teljesen az ő lelki folyamataira hagyatkozik. Freud - mint tudjuk - a fekvő beteg feje mögé ült, s Így a tekintetváltást és a mimikai megnyilvánulásokat is kikapcsolta (ún. klasszikus analitikus helyzet). Rogers és iskolája is hangsúlyozza, hogy a terápiás kommunikáció a kliens belső törvényszerűségei szerint folyjék. A lélekgyógyászat gyakorlatában a nondirektivitás eleve gyakran eltorzul és "non-kommunikáció" lesz belőle. Sok szakember úgy véli, leginkább akkor kerülheti el a "direktivitás" veszélyét, ha összes közlési csatornáját leblokkolja. A terápiás csoport vezetője pl. szótlanul, szemét lesütve, merev arccal ül a körben, s várja, hogy a növekvő feszültség valakit majd csak szólásra bír. Serdülőkorú betegem azért hagyta ott előző orvosát, mert nem bírta tovább, hogy minden 45 percből fél óra feszült hallgatással telt el. A tévesen nem kommunikációként értelmezett non-direktivitás mégiscsak közlés a beteg számára. Jelentése azonban egészen más, mint a szakember számára. A hosszú hallgatást a betegek a legkülönfélébb módon értelmezhetik. A terapeuta kommunikációjának visszafogásával keltett szorongás, amely a dinamikusan vezetett csoportokban gyakorta alkalmazott eszköz, kétélű fegyver, s csak gyakorlott szakember kezébe való. A kommunikáció többcsatornás jellege azt jelenti, hogy közléseink egyszerre, párhuzamosan, több csatornán valósulnak meg. Pl. beszélünk, közben gesztikulálunk, arckifejezésünk változik stb. Még az írott közlés is többcsatornás jellegű, mivel a nyelvi anyagon túlmenően a szófűzés, a mondatszerkesztés, saját kifejezések, a szövegkörnyezet további információkat hordoz. Kognitív lélektani megközelítésben hozzátehetjük, hogy a szöveg mögött állandó jellegű beállítódások, ún. kognitív sémák is felismerhetők. Hangszalagra felvett szövegek már az ún. vokális csatorna üzeneteit is hordozzák (hangszín, hangsúly stb.) Ugyanezzel a lehetőséggel rendelkezik a telefonsegélyszolgálatokban dolgozó szakember is. A kommunikáció többszintű. Ezen azt értjük, hogy a közlés tartalmi és viszony-mozzanatokat hordoz. Nemcsak közlünk valamit, hanem a partnerhez fűződő viszonyunkat is kifejezzük. (Másként a munkatársainkkal, feletteseinkkel, családtagjainkkal, vagy egy kellemetlenkedő csavargóval). A viszonyközlések elsősorban a nem verbális csatornákon jelennek meg, de a szóhasználatban is kifejezésre jutnak. A segítő kapcsolatban a viszony folyamatos fejlődését a közlések jellege is követi. A terapeuta elősegítheti a bizalmas viszony alakulását azzal, hogy gazdagon éli a bizalmat, melegséget, elfogadást kifejező jelzésekkel (tekintet, mosoly, hangsúly stb.). A kommunikáció tagoltsága azt jelenti, hogy a közlés nem valami egyenletes, végtelen folyam, hanem kisebbnagyobb egységekre tagolódik. Ilyen egység a mondat, de ennél kisebb és nagyobb egységek is vannak. (Ezekkel a kérdésekkel részletesen a pszicholingvisztika foglalkozik lélektani szempontból.) A beszéd tagoltságának a kórlélektanban is nagy jelentősége van. Egyes betegek tagolatlanul árasztják magukból a közlendőket, mások beszéde széttöredezett, logikátlan egységekre bomlik. Legsúlyosabb formája ennek a parafréniában szenvedő betegek primer inkoherenciája, ahol a széttöredezett gondolati egységek között kapcsolat alig ismerhető fel. Ha a beszéd lelki folyamatok tükre, akkor a jól strukturált beszéd jól strukturált lelket takar. Lelki szenvedéseik miatt gyötrődő pácienseinknél gyakorta ennek a struktúrának kisebb-nagyobb mértékű hiányát észleljük. A szenvedés, mint tengerár, elmossa a homokos part szél által épített finom szerkezetét. A beteg önti panaszait, áradnak a jajszavak. Szenvedésében képtelen arra, hogy figyelmét partnerére irányítsa, a terapeuta megnyilatkozásai elsuhannak mellette anélkül, a panaszáradatot megakasztanák. A nyelv és a lelki folyamatok zavarainak egyik leggyakoribb jele, amikor az egyén képtelenné válik párbeszéd, dialógus folytatására, s a beszéde egyre inkább monológ jelleget ölt. Mindannyian ismerünk embereket, akikkel csak addig lehet "beszélgetni", amíg ők beszélnek. A lelki zavarok által monológgá torzult beszéd struktúrájának helyreállítása azt jelenti, hogy a szemelj' újra képessé válik dialógusra. Hiszen a beszéd legtermészetesebb struktúráját a közlés-viszontközlés egységei adják. A terápiás dialógus különlegessége abban áll, hogy a terapeuta viszont-közlése is a páciens saját megnyilvánulása, annak visszatükröződése. A terápiás dialógus így a páciensnek önmagával folytatott, de most már strukturált dialógusa lesz terapeuta: helyettes "információfeldolgozó". Az a terapeuta, aki a tévesen értelmezett non-direktivitás miatt nem kommunikál, igazában magára hagyja monologizáló páciensét. Aki persze megkönnyebbül egy 3/4 órás panaszáradat kiöntése után. De a párbeszédet, főleg önmaga strukturálását nem tanulja meg. A terápiás dialógusról a későbbiekben még bőven lesz szó. A dialógus kérdése a kommunikáció egy további alapelvéhez vezet bennünket, ez a recipcitás, viszonosság. Vagyis a közlés megtörténte a partnert viszontközlésre készteti. A viszontközlés elmaradása is közlés, a szükségszerűség törvénye alól nem lehet kibújni. Pl. a vonatban egymás mellett ül két ember. Beszélgetés létrejön köztük, vagy sem. Kommunikációs csere azonban mindenképpen lezajlik közöttük. Rejtett jelzések (tekintet, egymás felé fordulás, olvasmányba mélyedés stb.) pontosan felmérik egymás készségét arra, hogy akarnak-e szóba elegyedni egymással, vagy sem. A kommunikáció promotív jellege arra utal, hogy a közlés a másik felet valamilyen befolyás alá vonja. Ebből a szempontból szimmetrikus és aszimmetrikus közlési helyzeteket különböztetünk meg. Az aszimmetrikus helyzetben az egyik félnek nagyobb a befolyása a másikra, mint fordítva. A segítő kapcsolat természeténél fogva aszimmetrikus helyzet. A kommunikáció pszichológiai szükséglet. A közlés iránti igény természetesen nagy egyéni különbségeket mutat. Különféle személyiségvonásokkal kapcsolatba hozható, pl. az Eysenck-féle extra-verzió-intraverzió 13

személyiségjegyekkel. Az egyén közlési szükségletétől nagyobb mértékű eltérés olyan késztetéseket szül, amelynek a megbomlott egyensúly helyreállítását célozzák. Az igényeket meghaladó mennyiségű kommunikáció túltelítettséghez vezet ami az egyént védekezésre készteti. Elkalandozik a figyelem, feszültség, ingerültség következhet be. A modern élet általában magával vonja a közlési, információs túltelítettség állapotait. Amikor az emberek térbeli okok miatt is gyakran érintkeznek egymással, ez többnyire kommunikációs kényszert is jelent. A szociálpszichológusok crowdingnak ("tömegesedés") nevezik azt a jelenséget, amely állatokon figyelhető meg. Ha a kísérleti patkányok száma a ketrecben egy bizonyos sűrűséget meghalad, viselkedésük megváltozik. Különféle agresszív megnyilvánulásokat vesznek fel, szaporodásuk leáll. A kommunikációs túlkínálat az idegrendszeri aktiváció szintjének megnövekedésével jár együtt, s ez az egyént elkerülő magatartásra készteti. Az információs alulkínálat ezzel szemben nyilvánvalóan ingerkereső magatartást vált ki. Az egyének közötti különbségekből konfliktusok fakadhatnak. Nem ritka például házastársak között, hogy egyiknek a közlési igénye meghaladja a másikét, s közöttük konfliktusok kiindulópontja lehet. Akommunikáció alapja tehát valamilyen viszony a másikkal. Ez a viszony az emberi létezés lehetőségi feltétele. A dialogikus viszony teszi lehetővé a személy kifejlődését és létének fenntartását. Az Én csak a Te által nyilvánulhat meg igazán, mert az Én a Másikban tárulkozik fel önmaga számára. Az én-te viszony elemzése képezi a Lacan-féle pszichoterápiás iskola, valamint az ún. dialógus-filozófiák központi kérdését (Lacan 1966. Buber, 1970). A segítő kapcsolatok és a beszéd A gyógyító beszélgetés - nevében is kifejezi - eszközül a beszédet használja. A beszéd több, mint a nyelv, mondhatnánk, "alkalmazott" nyelv. A nyelv, kódok rendszere, amely tisztán az írásban jelenik meg. A beszéd nem verbális jeleket is tartalmaz (ezek írásban többnyire nem jelennek meg). A beszéd tehát a terapeuta úgyszólván egyetlen eszköze. Ugyanakkor megdöbbentő, mennyire figyelmen kívül hagyja az orvos és pszichológus képzés a hallgatók beszéd-nevelését. A nyelvi kifejező készség fejlesztése, a beszédhibák kijavítása stb. ugyanígy nem szerepel az egyetem utáni képzési programokban sem. Nincs elég terünk arra, hogy a kérdést részletesen taglaljuk. Közéletünkben egyébként is súlyos probléma a beszédkultúra hiánya. Ez a gond azért is feszítő, mivel a közéletiség az (rótt kommunikációról a beszélt közvetítőkre (rádió, televízió tevődik át. Naponta "élvezhetjük" egy-egy beszédhibás "tömegkommunikátor" szereplését, akit selypítése, raccsolása, dadogása láthatóan nem zavar. A beszédhibák csak a kirívó eseteket jelentik. A gyakorlat mutatja, hogy terapeutáink és jelöltjeink mennyire nem fordítanak gondot a megfelelő beszéd elsajátítására. Nem arról van szó, hogy színészi beszédet tanuljunk (az sem ártana). Csupán arra törekedjünk, hogy beszédünk lehetőség szerint optimálisan éljen nyelvi lehetőségeinkkel. Először a beszéd fontosabb formái követelményeire hívom fel a figyelmet. Szükségesnek tartom, hogy amennyiben valamely segítő foglalkozás iránt érdeklődik valaki, meglévő esetleges beszédhibáját kijavítsa (javíttassa). A leggyakoribb ilyen beszédhibák: hadarás, raccsolás, selypítés stb.). Gyakori probléma a hiányos, elnagyolt artikuláció. Máskor a terapeuta túl halkan, elhalóan beszél. Mindkét hiba fokozott figyelmi erőfeszítésre készteti a partnert (aki egyébként is gyakran figyelemzavarokkal küszködik). Nagyon fontosnak tartom a kellő hangerő pontos "beállítását", amely természetesen más csoportos, mint egyéni helyzetben. A hangerő ezen kívül még a külső körülményeknek is függvénye. Súlyos hibának kell tartani, ha kliensünk visszakérdez, mert nem ért (hall) meg valamit. Figyelembe kell vennünk, hogy gyakran nem kérdeznek vissza (szorongás miatt, vagy udvariasságból), s erőtlen közlésünk elvész. Nyilvánvaló, hogy a túl hangos, erőteljes beszéd ugyancsak zavaró, szorongást keltő lehet. További szempont, amire kevés gondot fordítunk, a beszéd modulációja és a hangsúly. A hangerő széles skálán való változtatása, a hangsúlyos elemek kiemelése közléseink értékét jelentősen megnöveli. Nagyon sok terapeuta színtelen, monoton hangon beszél. A kliensnek kell elvégeznie (ha tudná!) azt a feladatot, amely a terapeutáé: lényeges és kevésbé lényeges elemek elkülönítését. Szép, tiszta, kellően erőteljes és árnyalatokban gazdag beszéd lehetővé teszi, hogy a páciens egyébként is hiányos figyelmi kapacitását a lényegesebb dolgok kössék le. E néhány formai követelmény mellett a terápiás beszélgetés egykét tartalmi kívánalmára is felhívom a figyelmet. Mindenekelőtt hangsúlyozom: beszédünk legyen lehetőség szerint konkrét. Kerüljük az elvont, vagy homályos megfogalmazásokat. Egy összehasonlító vizsgálat kimutatta, hogy (egyéb tulajdonságok egyenlősége mellett) az a terapeuta hatékonyabb, aki konkrétabb módon fejezi ki magát. Lehetőség szerint használjunk képes kifejezéseket, metaforákat, mondjunk egyszerű példákat. A magyar nyelv egyébként is gazdag képes kifejezésekben, éljünk ezzel a lehetőséggel. Ebből is következik, hogy kerüljük az idegen szavakat, és főképpen ne használjuk a szakmai zsargon fogalmait! Vegyük figyelembe, hogy egy-egy szakkifejezés, még ha művelt pácienssel van is dolgunk, egészen más jelentés-tartománnyal rendelkezik a laikus fejében, mint a mienkben. Szakpszichológus-jelöltekkel folytatott gyakorlaton az egyik kolléga (a egyébként halkan beszélt és hadart is) a következőt kérdezte az iskolázatlan betegtől: "...és akkor ön ezt hogyan fantáziálja?" A beteg is ismerhette a "fantáziálás" kifejezést, mely számára azt jelenthette, hogy ül valaki tétlenül, elmélázik, ábrándozik stb. Mivel egy dolgos parasztasszonyról volt szó, a kérdés még sértő is lehetett számára: 6 nem ér rá "fantáziálni". Beszédünk konkrét-elvont dimenziója természetesen a partnerünk függvényében változhat. Mégis, inkább a 14

konkrét kifejezésekre törekedjünk, még magasan kvalifikált betegeinknél is. Minél elvontabb egy fogalom, annál valószínűbb, hogy az emberek eltérően értelmezik ezt. Külön gondot jelentenek beszédünkben az érzelmi életre vonatkozó kifejezések. Nyilvánvaló, hogy bármiféle érzelmi állapot szavakba foglalása esetén jelentős információveszteség következik be, hiszen szókincsünk jóval szűkösebb, mint az érzelmi állapotok gazdagsága. Ugyanakkor klienseink érzelmi zavarokban szenvednek! Ezért különös gondot fordítsunk arra, hogy ezeket az állapotokat árnyaltan, sok oldalról megközelítve, minél több képes kifejezéssel, hasonlattal körüljárva írjuk le (helyesebben erre bátorítsuk betegeinket, tanácskérőinket). A gyógyító beszélgetéssel kapcsolatban még egy fontos tartalmi követelményt kell megfogalmaznunk: a terapeuta nyelvezete idomuljon a kliens nyelvi adottságaihoz. Mindenekelőtt fel kell mérnünk az illető által használt fogalmak, kifejezések színvonalát, egyéni sajátosságait és saját nyelvhasználatunkat ehhez "állítjuk be"! Egy idő után megismerjük kliensünk sajátos fordulatait, s azok pontos egyéni jelentéseit. E kifejezések ezt követően közös nyelvvé alakulnak, s mi is használhatjuk őket. A csak ebben a kontextusban és csak kettőnk által használt kifejezések (amelyeket a kommunikáció-elmélet utalásoknak nevez) sajátos, bizalmi légkör gyors kialakítását teszik lehetővé. Az utalás nem csak azt jelenti tehát, amit más is ért rajta, hanem ezen túlmenően azt is, hogy a kettőnk közös nyelve, kettőnk együttes történetének "terméke". A kapcsolat intim jellege hangsúlyozódik ezáltal, ahogy az intimitás magában foglalja mások kizárását a kapcsolatból. A kliens nyelvéhez való idomulás természetesen ritkán vezet közös, utalásszerű kifejezések használatához. Inkább arról van szó, hogy legyünk figyelemmel partnerünk ún. privát beszédére. Azokra a sajátos fordulatokra, kifejezésekre, szavakra, amelyeket ő az átlagnál gyakrabban használ, amelyek rá jellemzőek. Egyszerűbb emberekre talán még inkább jellemző a privát nyelv használata. A privát nyelv tükrözi azt a környezetet, csoportot is, amelyhez az egyén tartozik. Gondoljunk pl. a serdülők csoportjaira. Előnyös, ha a terapeuta érti ezt a nyelvet, s esetenként egy-egy fordulatát esetleg használja is. Ugyanakkor óvatosan kell eljárnunk: nyelvhasználatunknak meg kell őriznie különállását. Aki "csövesekkel" foglalkozik, nem kell, sőt nem szabad, hogy "csöves" nyelven beszéljen. Elég, ha jelzi, "értem, amit mondasz, bár én más vagyok". A nyelvi idomulás célja a kommunikáció lehetőségeinek kiaknázása, a kölcsönös megértésre való törekvés azokkal a nyelvi eszközökkel, amelyek a kliens rendelkezésére állnak. Rogersről írják, hogy egy alkalommal egy iskolázatlan csőszerelő került hozzá. A terápiás beszélgetés után megkérdezték az illetőt, hogy használt-e a foglalkozás. - Azt nem tudom, volt a válasz, de ez az ember biztosan nagyon ért a csőszerelő mesterséghez. A kliens nyelvezetéhez való idomulás a jó terápiás kapcsolat megteremtésében fontos szerepet játszik. Az idomulás nem annyira tartalmi, mint formai kérdéseken múlik. Garfield (1980) a kliens által használt "nyelvi térképek" figyelembevételére hívja fel a figyelmet. A nyelvi térkép egyén által használt érzékszervi modalitások iránti fokozott érzékenység, amely vizuális, akusztikus, szomatoszenzoros csoportra osztható. A vizuális nyelvet használó kliens állítmányai döntően vizuálisak, hallásos nyelvi térkép esetén akusztikusak. A terapeutának figyelembe kell vennie, hogy partnere milyen "nyelvet" használt, és azon a nyelven kell válaszolnia. A kliens nehezen tud átállni más reprezentációs térképre, s ilyenkor meg nem értés következhet be. A nyelvi térkép használata az adott modalitásnak megfelelő állítmányok és jelzők használatát jelenti. Nézzünk egy példát. KI: A dolgok sötéten néznek ki mostanában. 1. Thta: . . .talán leírná részletesebben, hadd lássuk, miként mennek a dolgok. . . (Mindkét fél vizuális térképet használ). 2. Thta: Úgy hangzik, mintha rosszul érezné magát (akusztikus és szomatoszenzoros "térkép"). KI:.. .Tessék? A kliens által preferált érzékszervi kódokat közvetve is figyelemmel kísérhetjük. Kimutatták, hogy a beszéd tonalitása, illetve a spontán kereső szemmozgások iránya és az érzékszervi preferencia között kapcsolat van. Erőteljes tonalitás - vizuális "térkép" Közepes tonalitás - akusztikus "térkép" Alacsony tonalitás - kinesztéziás "térkép" Beszéd közben a szemek általában vízszintes irányú, spontán, "tapogató" mozgásokat végeznek. A szemek tapogató mozgása a függőleges síkhoz való viszonyában osztályozható. Természetes, hogy a szemmozgások többségének helyzetéről és irányáról van szó. A tapogató mozgások sík és a beszédben preferált érzékszervi kódrendszer között kapcsolat mutatható ki. Magas (horizont feletti) szemmozgások - vizuális kódok Középsíkú szemmozgások - akusztikus kódok Alacsony fekvésű szemmozgások (balra) akusztikus kódok Alacsony fekvésű szemmozgások (jobbra) - kinesztéziás kódok A szemmozgások megfigyelésének csak akkor van értelme, ha azok spontaneitása érvényesülhet. Ha a beszélgető partnerek egymással úgy ülnek szemben, hogy a szagittális sík egybeesik, a Thta tekintete zavarja a kliens szemmozgásait, kényszeríti szembenézésre, ugyanakkor "menekülő" oldalpillantásokra is. Ezért is fontos, hogy a terápiás helyzetben a két fél nyílirányú testtengelye tompaszöget zárjon be, így a tekintetváltásnak nincs akadálya, de kényszere sem, s a spontán szemmozgások érvényesülhetnek (ugyanakkor megfigyelhetőek, ami derékszögű tengelyek esetén már nem lehetséges). A kommunikáció csatornái A"csatorna" kifejezést az információelméletből kölcsönözzünk. Csatornán a jeleknek valamely önálló rendszerét 15

értjük, amely információk továbbítósára alkalmas. Szó volt róla, hogy az emberi közlés többcsatornás jellegű. Indokolt ezért, ha a kommunikáció csatornáit rendszerezetten is áttekintjük. Hagyományosan két csatorna-típust különítünk el: verbális és nem verbális csatornákat. Mint említettük, a verbális csatorna az emberi kommunikáció egyedülálló sajátossága, amely az állatvilágban nem található. A szavak által közölt információegységek jól körülírt kategóriák, az információelméletből kölcsönözve "digitális" jelek. A nem verbális csatornák ezzel szemben elsősorban "analógiás" jellegű információkat továbbítanak. I. A verbális csatorna A terapeuta beszéde iránt támasztott követelmények, amelyeket a fentiekben fogalmaztam meg, nagyobbrészt a verbális csatornára vonatkoznak. (Másrészt viszont a nem verbális, elsősorban a vokális csatorna kiművelését igénylik.) Az összehasonlítás kedvéért azt mondtuk, hogy a verbális csatorna körülhatárolt információegységekkel, fogalmakkal dolgozik. Ez azonban csak bizonyos megközelítéssel érvényes. A gyakorlatból is tudjuk, hogy az emberek mást és mást érthetnek az egyes fogalmak alatt. Nem ugyanott jelölik meg a kategóriák határait. Sőt, e határok a helyzetek függvényében módosulhatnak. A pszichopatológia számos olyan állapotot ismer, amelyben a beteg fogalmainak rendszere felbomlik. Új, mások számára érthetetlen kifejezések jelennek meg. (Gondoljunk pl. a schizophrenia egyes formáira, (neologismák, új fogalomképzés), vagy a schizophasia állapotára, amikor a beteg beszéde teljesen új, érthető struktúra és fogalmak nélküli formát vesz fel. Egyes személyiségzavarokra különösen jellemző, hogy a fogalmak határai elmosódottak, s önkényesen változtathatlak. "Unklar", homályos gondolkodású, többnyire pszichopátiás személyiségszerkezetű egyénekről van szó. Ha a beszédet mint egységes folyamatot fogjuk fel, figyelemmel kell lennünk annak szabályos-szabálytalan dimenziójára. Az átlagos, mindennapi beszéd bizonyos hibaszázalékkal dolgozik. A mondatok néha nem szabályosak, a szavak néha rosszul sikerülnek stb. Túlzottan hibamentes, szabályos beszéd nemegyszer valamilyen kóros állapotot tükröz. Mischler és Waxler (1968) ismerte fel, hogy szkizofrén gyermekek családjában a kommunikáció stílusa túl szabályos. Kevés a variációs lehetőség, s ez a gyermek kognitív fejlődése szempontjából hátrányos. Kényszeres betegeknél is gyakran tapasztaljuk, hogy mondataik teljesen lezártak, tökéletesek, szabályosak. A verbális közlés folyamatában jelentkező hibák, különösen bizonyos szint fölött, ugyancsak pszichológiai zavar kifejlődései lehetnek. Érzelmileg feszült, szorongó állapotban több hibát vétünk. Mahl (1967) tanulmányozta behatóbban e hibákat, amelyek számszerű összege egy adott beszédegységen belül a mögötte húzódó érzelmi feszültség kifejezője. A gyakoribb zavarjelek a következők: hibás szó, elvetés (nem megfelelő kifejezés), hosszú szünet, ismétlés, dadogás, hibás szórend, befejezetlen mondat. A verbális csatornának ezek a felszínen megjelenő zavarai. A modern nyelvészet felismerte, hogy a nyelvi közlés felszíne mögött egy mélyebb struktúra rejtőzik, amely jelentős mértékben meghatározza, mi jelenik meg a nyílt közlésekben (ld.: Chomsky: Generatív grammatika (1985). Ezzel párhuzamosan a kognitív irányzatú lélektan és pszichoterápia is felismerte, hogy gondolkodásunk mélyén eleve adott struktúrák léteznek, amelyek mentén értelmezzük a világot és benne önmagunkat. E kognitív struktúrák tehát valóságalkotó-formáló lelki mozzanatok (Neisser, 1984), amelyek az egyénre jellemzőek. A kognitív struktúrákat a nyelv mély rétegében ismerhetjük fel. Speciálisan a kognitív terápiák foglalkoznak ezekkel a módszerekkel. A gyógyító beszélgetés során is a nyelvi közlés mélyebb tartalmának felderítésével foglalkozunk. Egy adott közlésben nem csak a konkrét tartalom tárul fel, hanem az egyénnek a dologhoz, a világhoz, önmagához való beállítódása is. Hogy minden érthetőbb legyen, lássunk egy rövid kivonatot egy terápiás beszélgetésből. KI.: Elbocsátások voltak, persze, hogy rám került a sor. Most sokkal rosszabb körülmények között dolgozom. Thta,: Úgy tűnik, megint a rövidebbet húzta, 8 rosszabb helyzetbe került, mint volt. KI.: Mindig ez történik. Velem végeztetik a nehezebb munkát, ha valami kényes dolog van, nekem szólnak. De mégsem fogadnak be. Valahogy kivülmaradok. Thta.: Ha szükség van magára, igénybeveszik, különben kirekesztik. KI.: Igen. A családban is így vagyok. Barátok között is. A hétvégén, mikor odamentem hozzájuk, elhallgattak. Thta: Úgy érzi tehát, hogy sehol sem fogadják be, sőt, szinte eltaszítják maguktól a emberek. Erre utal az is, hogy elhallgatnak, mert megjelent közöttük. - A terapeuta e beszélgetésben tehát felismeri, hogy a konkrét elbeszélés mögött a kliens beállítódásai jelennek meg, s visszajelzéseivel ezeket a beállítódásokat "szólítja meg", /Kihasználnak - kirekesztenek. Az utolsó megnyilatkozásban rejtetten ok -okozati összefüggést fejez ki a kliens, a terapeuta ezt a post hoc ergo propter hoc típusú/ logikai műveletet emeli ki. Amely struktúrák tehát állandó jellegű beállítódások, attitűdök, amelyek a verbális viselkedésben megjelennek és abból kiemelhetők. Amikor a terapeuta empátiás visszajelzést ad, ezt a felismert mély struktúrát is visszatükrözi (amennyiben a páciens képes annak befogadására). Tehát a nyelvi közléseink visszatükrözése által önmagáról mélyebb szintű ismeretekre tesz szert. II. A nem verbális csatornák A nem szóbeli közlési csatornáknak igen fontos szerepe van a közvetlen kommunikációban. Ezáltal lesz a beszéd 16

összehasonlíthatatlanul több mint a nyelv. Feltételezhető, hogy a médiákon belül a televízió többek között annak köszönheti sikerét, hogy a kommunikációnak gyakorlatilag az összes csatornáját közvetíteni tudja. Melyek a nem verbális csatornák funkciói? Mindenekelőtt érzelmeket fejezünk ki ezáltal, úgy, ahogy azok bennünk keletkeznek. Nagy múltra tekint vissza annak kutatása, hogy hányféle érzelmi állapot különíthető el az arckifejezés (mimikai kód) alapján. Ma már tudjuk, hogy ez részben kultúrától is függ, a mimikai kód nem mindenütt jelenti ugyanazt. Mindenesetre 7-8 érzelmi alapállapotot kultúrától függetlenül meg tudunk különböztetni. Egy adott kultúrkörön belül (pl. európai) ennél több érzelmi állapotot is képesek differenciálni a kísérleti alanyok. A nem verbális csatornák illusztratív funkciója azt jelenti, hogy a szóban közölt anyagot hangsúlyozzuk, kiemeljük, aláfestjük, vagy ellenkezőleg, elmossuk, tompítjuk, mérsékeljük. A szabályozó funkció a kommunikáció menetére van befolyással. Gyorsítás, lassítás, leállítás, újraindítás tartozhat ide. Egy gesztus, tekintet, arckifejezés elég ahhoz, hogy jelezzük: "elég, hagyd abba". Vagy ellenkezőleg, "folytasd". A tekintetváltás alapvető szerepet játszik a párbeszéd átadásában: ezen szándékunkat a partnerre való nézéssel, feléfordulással fejezzük ki. A nem verbális közlések közé sorolják az emblémákat, amelyek segítségével az egyén valamely csoporthoz, közösséghez, szervezethez való tartozását fejezi ki. (Tetoválás, öltözködés, jelvények, sajátos kifejezések használata, pl. elvtárs). A terápiás gyakorlatban az emblémák nemegyszer eligazító szerepet hordoznak. A terapeuta nyelvi készletét rugalmasan ennek megfelelően állíthatja be. A nem verbális csatornák adaptáló funkciója segítségével a helyzethez való viszonyunkat fejezzük ki (pl. unalom, érdektelenség, vagy ellenkezőleg, feszült érdeklődés, netalántán kényszerhelyzet). Didaktikus és terápiás szempontból az egyes csatornákról külön-külön is fogalmazzunk meg néhány gondolatot. 1. Magához a beszédhez legszorosabban a vokális csatorna kapcsolódik. A következő főbb elemekből tevődik össze: hangnem, hanghordozás, hangsúly, a beszéd üteme, szünetek, a beszéd intenzitása, lejtése stb. játszik elsősorban szerepet. Állatok kommunikációjában a hangnem és hanghordozás variációi fejlettek. A vokális csatorna magnófelvételek, vagy telefonon folytatott beszélgetések, rádióközvetítés alapján is érvényesülhet. A magnóról való visszajátszásnak ezért is nagy szerepe van a segítő kapcsolatokra való felkészítésben. A hangsúly szerepéről már szó volt a szép beszéddel kapcsolatos fejtegetések során. Itt kell megjegyeznünk, hogy a nyelvi pongyolaság a magyar nyelvtől idegen hangsúlyozási stílusok formájában is terjed: gyakran hallunk olyan beszédet, ahol a szó vagy a mondat végén felviszik a hangsúlyt. Pedig a magyar beszéd elöl hangsúlyoz és ereszkedő lejtésű. Inkább stiláris kérdésről van szó, de mivel a beszéd az eszközünk, igyekeznünk kell azt szépen és jól használni. Hangsúlyozás útján emeljük ki a lényeges mondanivalót, vagy elsimítjuk azt, amit nem tartunk fontosnak. A beszéd dallama a verbális anyagot minősíti. Akár a tényleges tartalmával ellentettjében fordítja, amikor a dallammal gúnyos, vagy humoros minősítést fejezünk ki. A vokális csatornához tartozik a szünet is. Szünettel hangsúlyozhatunk valamit, de zavarunk kifejeződése is lehet, feszültséget, gátlást, a beszéd elakadását jelzi. A tévesen értelmezett non-direktivitás esetén a szünetet a terapeuta nem oldja fel, hagyja, hogy kliense(i) feszültsége növekedjék. A fentiekben már kifejtettem ezzel kapcsolatos álláspontomat. A terápiás légkör kialakításában a szavaknál nagyobb jelentősége van a terapeuta nem verbális közléseinek (a szorongó beteg figyelmi kapacitása egyébként is beszűkült, a nem verbális jelzéseket azonban automatikusan felfogja). Fontosnak tartom ezért, hogy a terapeuta tudatosan használja a nem verbális, elsősorban a vokális csatorna lehetőségeit. Beszéde legyen árnyalt, nyugalmat és határozottságot tükröző, jól hangsúlyozott. A vokális csatornának kiemelt jelentősége van a szuggesztív pszichoterápiás módszerek esetében (hipnózis, relaxációs módszerek). Nyilvánvaló, hogy ez esetben a vokális csatorna esetenként fontosabb szerepet játszik, mint maga a verbális közlés. 2. A mimikai kód embernél ugyancsak rendkívüli szerepet játszik. A terápiás helyzetben különösen fontos, hogy az arckifejezés olvasását a kommunikáció egészébe integráljuk. Kivételes esetektől eltekintve (klasszikus analízis, telefonszolgálat) a segítő kommunikáció szemtől szembe helyzetben történik. Különösen kiemelt szerepe van a tekintetnek. (Kutatásokban a tekintetváltást a szemek mozgását külön tornaként kezelik.) 1. ábra A kliens és a segítő térbeli elhelyezkedés a GYB során A terápiás helyiséget úgy rendezzük be, hogy a beszélgető felek egymás arcát lássák, egyik se legyen árnyékban vagy erős fénnyel szemben. A partnerek között ne legyen semmi, legfeljebb alacsony dohányzóasztal. (Semmiképpen ne íróasztal mögül beszéljünk!) A két ülőalkalmatosság tengelye egymással tompaszöget zárjon be, hogy a felek kényelmesen egymásra nézhessenek, ha akarnak. Ne legyen a két szék (fotel) egymással szembeállítva! így 17

ugyanis állandó tekintetváltási kényszer állna elő, amely rendkívül zavaró. A tekintetváltás időtartamát, szaporaságát szigorú szabályok uralják. Terápiás helyzetben pontosan kliensünk igényei szerint kell igazodnunk. Nem helyes, ha tekintetünket állandóan magán érzi. Ugyanakkor tekintetváltási kezdeményezéseit bátorítanunk kell. Betegeink nagyobb része félénk, szorongó, kétségbeesett. Gátolt személyek tekintetváltása ritkább, és az egyes váltások időtartama rövidebb (elkapja tekintetét). Súlyosabb állapotban lévők állandóan lesütik a szemüket, félrenéznek. Ritkán előfordul, hogy a mimikai viselkedést, köztük a tekintetváltás szabályozását külön szerepjáték gyakorlatok keretében oktatjuk. (Erősen gátolt, autisztikus betegek.) Partnerünk szemének észlelése nem csupán a tekintetváltás miatt fontos. A szempillák mozgása sokat elárul az egyén belső állapotáról. A pillacsapások átlagos gyakoriságát érzelmi tényező jelentősen befolyásolják. Amennyiben a verbális közlés érzelmileg is hangsúlyos, ezt többnyire szapora pillacsapás sorozatok jelzik. Nem egyszer csupán a pillamozgásokra vagyunk utalva, mert gátolt partnerünk a vokális csatornán érzelmeket nem tud kifejezni. Erősebb érzelmi hatásra a szemek könnybelábadnak, vagy legalábbis csillogóvá válnak. A könnybelábadást általában kompenzálni igyekeznek: van aki tartósan lecsukja szemét, mások szapora pislogással megoldják (a gyors pillamozgás a felesleges könnyet el szivattyúzza a könnycsatornán át). Mások a szemüket dörzsölik stb. A könnyelválasztás érzelmi szabályozás alatt is áll. A pillacsapás ezért összetettebb, több dolgot is kifejezni képes élettani jelenség. A mimikai csatorna másik fontos eleme a száj és arcizomzat mozgásával kapcsolatos. Közelebbről a nevetéssel és mosollyal foglalkozunk. A mosoly és nevetés olyan belső érzelmi állapotot tükröz, amely szorongással ellentétes (un. ellentett reakció, mint pl. a relaxált állapot is) (1. Wolpe, 1958). A mosoly ezen túl közlést is jelent, ezt a belső állapotot közvetíti a másik felé. Promotív ereje kifejezett: viszontmosolyra késztet, ha ránk mosolyognak, szinte lehetetlen vissza nem mosolyogni. Éppen ezért van kiemelt jelentősége a mosolynak a nyugodt, bizalmas légkör megteremtésében. Komor, merev arcú, mosolytalan tanácsadó, terapeuta elmulaszt egy nagy lehetőséget. A mosoly nem öncél. Kliensünk állapota a döntő. Nyilván nem mosolygunk, ha éppen zokogva adja elő élete tragédiáját. A mosolypromotív jellege miatt, esetenként mint "tesztvizsgálat" is alkalmazható. Különösen, ha kliensünket még nem ismerjük kellően. Ha rámosolygunk, a viszontmosoly jellegéből érzelmi állapotára következtethetünk. Háromféle viszontreakció lehetséges (azokról a súlyos betegekről nem beszélve, akik mosolyunkat esetleg kinevetésnek, gúnyolódásnak értelmezik). A viszontmosoly megjelenik: érzelmileg viszonylag nyugodt állapot. A viszonymosoly nem jelenik meg: feszültség, szorongás, lehangoltság súlyosabb foka. Torz viszontmosoly a kettő közti állapot. A szájzugok ugyan széthúzódnak, /m.buccalis/, azonban nem felfelé görbülnek (m. risorius) hanem egyenesvonalúak maradnak, sőt esetleg kissé lefelé hajlanak. Páciensünk tehát reflex-szerűen visszamosolyog, ez azonban nem hiteles belső állapotot tükröz. A három reakció közt természetesen sok átmenet lehetséges. Néha a viszontmosoly nem több, mint a szájzugok (vagy csak egyik) enyhe megrezdülése. A belső fedezet nélküli viszontmosoly jellemzője még, hogy villanásszerűen szűnik meg, szemben az átélt mosollyal, amely fokozatosan oldódik. 3. A mozgás A gyűjtőnév alá számos elkülöníthető közlési csatorna tartozik. Ezek: - a gesztus (fej- és kéz mozgásai, pantomímia) - a testtartás és helyzet (ún. poszturális közlések) - a proxemikai jelek (a térköz-szabályozás kérdése) - a kinezika (mozgás stílusa) - végül az érintés kérdései. Kiterjedt kutatómunka folyik a kommunikációnak egyes mozgásos elemeivel kapcsolatban. Könyvünkben a gyógyító beszélgetéssel foglalkozunk s nem érintjük azokat a módszereket, amelyeket nem verbális pszichoterápiák néven foglalnak össze. így a mozgásos kommunikációval csak annyiban foglalkozunk, amennyiben témánk szempontjából fontos. Említettem, hogy a terápiás helyzetet úgy alakítjuk ki, hogy teljes egészében láthassuk egymást. A gesztikuláció és testtartás jelei csak így érvényesülhetnek. Gátolt betegeink beszédét gesztusok gyakran egyáltalán nem kísérik. Mások (pl. hisztériás, vagy mániás betegek) széles gesztusokkal kísérik mondanivalójukat. A gesztus elsősorban hangsúlyt ad, kiemel, lehatárol valamit. Hozzájárulhat a mondanivaló tagolásához. Megkülönböztetünk nyitott és zárt gesztikulációt (pantomímiát). Nyitott gesztikuláció esetén a mozgások szélesek, a karok egymástól távol kerülnek, a tenyerek fölfelé és kifelé irányulnak, a fej egyenes tartásban van, néha akár kissé fölfelé is irányul. (Emellett a tekintetváltás többnyire hosszabb, gyakoribb.) Zárt pantomimika esetén a karok alig, vagy kis amplitúdóval mozognak, a tenyerek lefelé irányulnak. A fej előrehajlik ("lehorgasztja fejét"). A két szélsőség között az átmenet folyamatos. Fontos, hogy a terápiás ülések során gesztusaink nyitottak legyenek. Természetesen vegyük figyelembe a kliens állapotát is. Túlzottan gátolt betegnél a mi mozgásaink is valamivel zártabbak lehetnek. Sok terapeuta elfeledkezik karjairól, amelyek pedig melegséget, elfogadást, érdeklődést, odafordulást fejeznek ki. Nemegyszer láttam már 18

terapeutát, amint karjait összefonva beszélgetett. Mivel a gyógyító beszélgetés többnyire ülő helyzetben történik, a testtartási és kinezikai jeleknek kevesebb szerepe van. Bár a gyakorlott terapeuta már abból következtethet, hogyan jön be kliense a szobába, hogy tartja magát ülés közben. Szorongó betegek gyakran mereven ülnek, nem mernek kényelmesen hátradőlni. Sikeres beszélgetés végén a páciens testtartása oldottabbá válik. A mozgásos kommunikáció törvényszerűségeit részletesen Birdwhis-tell (1970) tanulmányozta. Hall kutatásaiból ismert, hogy az emberek közötti téri távolságot ugyancsak szigorú szabályok vezérlik. Hall (1966) 8 típusba sorolta az emberek közötti távolságokat. A terápiás szituáció a távolságot többnyire előre rögzíti. Még az ülő helyzet is módot ad a közelség-távolság változtatására: feléfordulás, vagy elfordulás, előrehajolás, vagy hátradőlés formájában. Jó, ha a terapeuta néha él ezzel a lehetőséggel, s fontosabb helyzeteket közelebbhajolással is hangsúlyoz. Rendelőmet úgy alakítottam ki, hogy többféle ülési rend is elképzelhető. Páciensemnek lehetőséget adok, hogy ülőhelyét megválassza. Sokak számára a pszichoterápiás helyzetben használt széktávolság ugyanis túl közeli. 4. Kulturális jelek. A terápiás gyakorlat szempontjából viszonylag kevés szerepe van az öltözködés, kozmetikai szerek használata stb. által nyújtott információknak. Ezek a jelek általában társadalmi réteghez való tartozást fejeznek ki. Itt kell megemlítenem, hogy a megfelelő légkör kialakítása szempontjából nem közömbös a terapeuta, vagy segítő foglalkozású egyén öltözködése sem. Kerülnünk kell minden olyan öltözködési módot, amely kliensünknél visszatetszést szülhet. A helyzet komolyságát is ki kell fejeznünk megjelenésünkkel (nem képzelhető el még nyári kánikulában sem, hogy pl. a tanácsadó rövidnadrágban fogadja ügyfelét). Megjelenésünk feleljen meg annak az átlagos elvárásnak is, amit státusunkkal szemben támasztanak. Orvosoknak, a testi vizsgálat idejét beszámítva, nem javasolom, hogy fehér köpenyben végezzenek pszichoterápiát. A lelki problémák úgyis túlzottan orvosi síkra tolódnak nem kell ezt szimbolikusan is hangsúlyozni. A metakommunikáció Ez a fogalom a palo-altoi (California) kommunikációelméleti iskola, elsősorban Bateson (Batson et al. 1956) nevéhez fűződik. Megértéséhez ismét számítógépes analógiához folyamodunk. Mindenféle számítógépes művelethez szükség van információra és szükség van egy műveleti utasításra is, hogy a gép mit csináljon az informácóval. Tehát szükség van információra, és egy információra az információról. A metakommunikáció közlés a közlésről. Ez a kommunikáció összes csatornáján megjelenhet, tehát a verbálison is. Vagyis a metakommunikáció nem azonos a nem verbális csatornák összességével. Utóbbiak azonban döntően metakommunikatív közléseket hordoznak. A metakommunikáció jelentőségére többek között maga a kaliforniai iskola mutatott rá. Felismerték, hogy súlyosan kóros (skizofrén beteget hordozó) családokban az anya verbális és metakommunikatív jelzései közti feloldhatatlan ellentmondás a gyermekeknél skizofrénia kialakulását mozdíthatja elő (un. kettős kötés, double bind elmélet). A metakommunikáció viszonyokat fejez ki: viszony a befogadóhoz, a tartalomhoz és a szituációhoz. Már említettem, hogy a közlésben mindig kifejeződik a partnerhez fűződő viszony, s ennek alakulása a közlés változásában is megjelenik. A terapeuta-páciens viszonyban különösen fontos, hogy kifejeződjék feltétel nélküli, elfogadó magatartásunk, amely a gyógyító tevékenység alapfeltétele. Ennek részleteiről a Feltétel nélküli elfogadás c. fejezetben lesz szó. A metakommunikáció kifejezi a közölt tartalomhoz való viszonyunkat is. Igaz vagy nem, fontos vagy nem, amit mondunk. Egy apró kis jel, hangsúly elég ahhoz, hogy a mondat állítását ellenkezőjére fordítsuk. "Igen, Kovács derék ember" megfelelő hangsúllyal, vagy ajakbiggyesztéssel kiejtve épp az ellenkezőjét jelenti. Kifejezzük viszonyunkat a szituációhoz is, amelyben a közlés történik. Utalunk szerepünkre, amelyet hordunk. Lásd pl. a hadsereget, ahol az élesen elkülönült szerepek a kommunikáció megfelelő formájával járnak együtt. Ugyanezt a közlést másképp adja elő a katona a felettesének, mint alárendeltjének. A közvetlen kontextusra való utalás is megjelenik a metakommunikációban. Pl. kifejeződik a domináns, vagy alárendelt viszony, távolság vagy közelség. A metakommunikáció kulturálisan is minősíti a közölt anyagot. Pl. játékossá, humorossá alakítja. Nincsen közlés metakommunikáció nélkül. Verbális csatorna is - mint említettem - hordoz ilyen közlést, a szóhasználat, a kontextus segítségével. Végül még egy infomációelméleti analógiát érdemes felhozni. A metakommunikatív közlés is analógiás természetű, mint a nem verbális csatornák jelei általában. Idegrendszerünk mind digitális, mind analóg természetű jelek feldolgozására képes. Bármely, az idegrendszerbe befutó jel, a megfelelő érzékszervi reprezentációba befutva digitális jellé alakul és érzékszervi észlelésként jelenik meg. Az érzékelő pályák azonban oldalágakat (kollaterálisokat) adnak az un. limbikus lebenyhez is. Valószínűleg itt történik a jelek analóg leképezése, amely azután különböző érzelmi állapotokban jut kifejezésre. Amikor gyógyító beszélgetést folytatunk, figyelmünket a rejtett, érzelmi, analóg jellegű közlésekre irányítjuk, s visszajelzéseinkkel arra bíztatjuk partnerünket, hogy ezeket a közléseket szavakba foglalja, fogalmakba öltöztesse. Azaz "digitális” jelekké alakítsa át. Tehát "analóg-digitális" jelátalakítást végzünk. Azok a belső lelki tartalmak, amelyek szenvedést okoznak, kevésbé kínzóak, ha szavakba öltöztetjük őket. Természetesen itt nagyfokú leegyszerűsítésről van szó. 19

Ujabb ismeretek szerint az agy két féltekéje nem egyforma szerepetjátszik a lelki élet élettani alapjainak szervezésében. A domináns (jobbkezeseknél a bal) félteke felelős elsősorban a logikai-fogalmi gondolkodás szervezéséért, a nem domináns félteke pedig az érzelmi élet meghatározója. Amint ezt már többször kimutatták (Kopp, 1990) a lelki zavarok esetén a két félteke egyensúlya megbomlik. Ebben az értelmezésben a gyógyító beszélgetés az egyensúly helyreállítását szolgálja. A tanuláselmélet értelmében vett operáns megerősítés embernél döntően a kommunikációs csatornákon keresztül érvényesül. A mindennapi életben döntően metakommunikatív üzenetről van szó. A gyógyító beszélgetésben a szelektív megerősítésnek fontos szerepe van (lásd a Gyógyító beszélgetés hatásmechanizmusa c. fejezetet). Ismert kísérlet a következő. Egyetemi hallgatók megegyeznek abban, hogy a tanár valamely szokásos beszédfordulatát befolyásolni fogják. Valahányszor a tanár ezt a fordulatot használja, a hallgatók fokozott érdeklődést mutatnak: a tanárra emelik tekintetüket, helyeslően bólintanak, intenzíven jegyzetelni kezdenek stb. Kimutatható, hogy az óra végén az tanár az adott beszédfordulatot gyakrabban használja. Melyek azok a jelzések, amelyeknek pozitív megerősítő hatása van? Maga a kommunikáció egészében az! Gondoljunk ismét a vasúti fülkére, ahol a két ismeretlen egymást kölcsönösen, apró lépésekkel bátorítva bocsátkozik jóízű beszélgetésbe. Pozitív megerősítést szóbeli helyeslés, biztatás, egyetértés stb. is kifejezhet. Számunkra sokkal fontosabbak azok a többnyire nem tudatosuló, de mégis ható jelzések, amelyek összefoglalóan a metakommunikáció területére tartoznak, s döntően a nem verbális csatornákon keresztül érvényesülnek. A segítő kapcsolatban ilyen hatást közvetít a tekintet. A mimika egésze ugyancsak biztatást fejezhet ki, ezen belül a fejbólintás igenlést, helyeslést jelez. Kiemelt szerepe van a mosolynak. Természetes, hogy az erősítő közlés többnyire nem egyetlen csatornán érvényesül. (Emlékezzünk a kommunikáció többcsatornás jellegének törvényére.) Az egyes csatornák részvételi aránya helyzetenként, egyénenként módosul, s ez végtelen sok árnyalat kifejezését teszi lehetővé. A vegetatív kommunikáció csatornái A viselkedés tág fogalmához tartozó vegetatív idegrendszeri reakciókat hagyományosan nem szokták közlési csatornaként tárgyalni. A segítő, főleg a gyógyító kapcsolatban azonban a testi reakcióknak kiemelt jelentősége van. Ezeket, legalább is vázlatosan, a nem-orvos terapeutáknak, s más, emberrel foglalkozó hivatások képviselőinek is ismerniük kell. Ezért jogosultnak tartom, ha külön vegetatív csatornáról beszélünk (Tringer, 1978). Ebben a fejezetben összefoglaljuk a közvetlenül megfigyelhető és vizsgálható testi reakciókat. Egyesek természetesen az orvosi kompetencia keretébe tartoznak (lásd a következő fejezetet is). A szorongó beteg vizsgálata A szorongást jelző vegetatív tünetek, valamint a szorongó egyén viselkedésének sajátosságai interjú helyzetben, orvosi exploráció alkalmával is észlelhetőek. Bár a központi aktiváció nagymérvű fokozódása meglehetősen egyéni módon nyilvánul meg, vannak olyan jellegzetességek, melyek majdnem minden betegnél megmutatkoznak. Az alapfolyamat azonban mindenképpen az idegrendszer "háttértevékenységének", az aktivációs szintnek a megváltozása. A szorongásnak, mint minden emocionális reakciónak vegetatív-fiziológiai, viselkedéses-motoros és kognitív-verbális összetevői vannak. Minél súlyosabb a szorongás, annál több szervrendszer kapcsolódik be. Az interjú helyzet meglehetősen szúk viselkedési megnyilvánulásokat tesz lehetővé. Ennek következtében a szorongó egyén vizsgálat alkalmával eléggé egyöntetű és jellegzetes képet mutat. A vegetatív és viselkedési jegyek észlelése semmiféle műszeres felszerelést nem igényel. Itt nem feltétlenül kóros, hanem a mindennapi életben is megfigyelhető, egészséges embernél is tapasztalható megnyilvánulásokról van szó. A pszichoterápiás helyzet műszeres elemzése még nagyon kezdeti stádiumban van. I. A szorongás vegetatív tüneteinek vizsgálata 1. A bőr és nyálkahártyák reakciói A bőrön és nyálkahártyákon megfigyelhető tünetek korán felhívják a figyelmünket a szorongásra. A bőr vaszkularizációjának beidegzése szorongás esetén megváltozik. Arcpír: Gyakran látjuk, hogy a beteg exploráció közben elpirul. Az elpirulás nem ritkán előtérben álló tünetként az eritrofóbia alapját képezi. Az arcpír, különösen a hozzá kapcsolódó fóbiás tünetek elsősorban fiataloknál, adolescens korban jelentkeznek, mindkét nemnél egyaránt. Később is előfordul, fóbiás tüneteket azonban ritkán eredményez. Egyéb fóbiában szenvedő nőbetegeknél viszont később is gyakori az elpirulás. Interjú helyzetben az arc elpirulása többnyire kezdetben észlelhető, s a helyzet stressz-hatásának csökkenése folyamán megszűnik. Más természetű dolog, ha az explorációnál, emocionális, konfliktusos tartalmak feltárásakor az arcpír újra jelentkezik, mintegy elárulva az adott tartalom érzelmi töltését. Az arcpír többnyire a betegben is tudatosul, nemegyszer ennek percepciója a szorongást tovább fokozza. Ez a circulus vitiosus az eritrofóbiában különösen fontos szerepet játszik. Mindig vegyük figyelembe, ha a beteg elpirul, ez benne szorongásos reakciók elindítását, további erősödését eredményezi. Az arc elpirulása természetesen könnyebben észrevehető halványabb bőrű, szőke, kevésbé pigmentált egyéneken. Kellő odafigyeléssel többnyire mindig feltűnik, feltéve, ha a beteg arca megfelelő világításban van. (Nehogy ebből valaki arra következtessen, hogy a beteg arcát külön meg kell világítani!) Tapasztalataim szerint bizonyos fokig eltérő módon jelentkezik a bőr egyéb területeinek kipirulása. Ez elsősorban a nyak, mellkas elülső-felső részének bőrén észlelhető. Nem annyira gyorsan alakul ki és szűnik meg, mint az arcpír. 20

Az exploráció folyamán fokozatosan jelenik meg, és sok esetben egy órás interjú alatt végig fennáll, vagy csak nagyon lassan oldódik. A beteg többnyire nem tudatosítja olyan mértékben, mint az arcpírt. Az arc, nyak, fejbőr vaszkularizációjának (és a verejtékmirigyek működésének) gyors megváltozása gyakran viszketés érzését kelti. A viszketést arról vesszük észre, hogy a beteg öntudatlanul is vakargatja magát. Előadóknál is gyakran megfigyelhető, enyhe feszültség már eredményezhet viszketést, az orr, homlok stb. vakargatását. A vakaró mozgásnak azonban feszültségcsökkentő hatása is van, erről később még szólunk, a viselkedéses jegyeknél. Az arc és nyakbőr kipirulása, izzadás a betegben melegség érzését kelti, nemegyszer megjegyzéseket is tesz, "de meleg van itt", más beteg legyezgeti magát, tapadó ruháját meglazítja stb. Különösen feltűnő ez akkor, ha valójában nincs is meleg. A neurotikus egyén végtagjai közismerten hűvösek. Ne mulasszuk el megtapintani ezért a kezeket, már a kézfogást is használjuk fel információ szerzésre. Hideg-nyirkos kezek, lagymatag, erőtlen kézfogás (a beteg csak az ujját nyújtja) szorongás jele lehet. Ez különösen akkor feltűnő, ha közben melegség érzésről panaszkodik, arca kipirul, kézfején a vénák ugyanakkor nem tágulnak ki arányosan. A végtagok hűvössége, nyirkossága nem annyira az aktuális szorongás függvénye (mint az arcpír), hanem alkati szorongásos hajlamé. A nyálkahártyák reakciói Szorongás esetén megváltozik a nyálkahártyák nedvtermelése. Mennyiségileg csökken, minőségileg viszkózusabbá válik, lúgossága csökken. Ennek leggyakoribb következménye a száj kiszáradása. A szájszárazság mértéke, időbeli lefolyása a szorongás egyik legjobb mutatója interjú helyzetben. Ne mulasszuk ezért ennek pontos megfigyelését. A szájszárazságot a beteg is észreveszi többnyire, de nem mindig! Ha tudomásul veszi, hajlamos a gyógyszerek szedését okolni miatta, még akkor is, ha a szájszárazság nyilvánvalóan csak az adott helyzetben mutatkozik, gyógyszert pedig folyamatosan szed. A gyógyszer okozta szájszárazság neurotikusoknál könnyen elkülöníthető a szorongásétól, mert náluk a szorongás erősebben szituáció-függő. Figyelembe kell venni természetesen a gyógyszer mennyiségét és minőségét. Enyhébb esetekben a szájszárazság olyan mérvű csupán, hogy maga az egyén nem veszi észre. A vizsgálónak azonban nem kerülheti el a figyelmét. Melyek ezek a jelek? A szájnyálkahártyák kiszáradása és a nyál viszkózussá válása megváltoztatja a hangképzést, a beszéd folyamán ez többféle jellegzetességben tűnik fel. Az ajkak és a nyelv finom mozgásait a kevés és tapadó nyál akadályozza. Ennek számos hangtani következménye van, mely elsősorban a mássalhangzók kiejtését, színezetét változtatja meg. Kellő mennyiségű nyál híján a réshangok tompábbak, csengő jellegük elvész (az s kissé selypített jelleget ölt, az sz éles sziszegő jellege megszűnik, ugyanez érvényes a zöngés párhangjaikra is: zs, z). Az ajakkal képzett hangok is hasonlóképpen tompulnak, mivel az ajkak a fogakhoz és fogínyhez tapadnak. A zárhangok csattanó jellege, éles magas frekvenciájú összetevői is megszűnnek, tompa jelleget vesznek fel (cs, t, p stb.). Mindez a beszédnek sajátos jelleget kölcsönöz, letompított, színtelen, a hangok nehezebben differenciálhatók. A beszéd sok egyéni hangképzési jellegzetességét elveszíti, a szorongó egyén beszéde uniformizáltabb (annál is inkább, mert a beszéd emocionális modulációja is csökken, erről később). Súlyos esetben a nyelv mint száraz "fadarab" mozog a szájüregben. A beszéd mellékzörejei szorongás esetén két típusba sorolhatók. A hangképzéshez kapcsolódó zörejek azáltal keletkeznek, hogy a tapadós, viszkózus nyál a nyelvet a kemény szájpadhoz és a fogínyhez tapasztja. Zárhangok esetén, mikor a nyelv hirtelen elválik a fenti képletektől, az adott mássalhangzót csattogó, cuppanó zörejek kísérik. A lágyszájpad és az uvula mozgásával kapcsolatos csengő-csattanó mellékzörej abból ered, hogy a lágyszájpad a hátsó garatfalhoz tapad. Amikor zöngés hangok képzésénél a lágyszájpad az orrüreget megnyitja, csengő, az orrüregben is rezonáló hang keletkezik, a lágyszájpadnak a garatfalról való "leszakadása" következtében. Hasonló hang keletkezhet a k képzésekor is, amikor a lágyszájpad a nyelvgyöktől válik el. A mellékzörejek másik típusa a hangképzéstől független: Ide sorolhatók azok a hangok, amelyek azáltal keletkeznek, hogy a beteg az ajkak és nyelv szárazságát enyhíteni igyekszik: nyelvével fogai és az ajkak közti rést "végigkeni", még gyakoribb, hogy nyelvével nedvesíti meg ajkait (sok eredménnyel ez nem jár, mert a nyelv maga is száraz). Mégis, a nyelv fokozott, nagy intenzitású mozgatása a nyelv alatt mirigyekből nyálat préselhet ki. Gyakran fordul elő, hogy a beteg alsó-felső ajkát váltakozva beszívja a szájába, így igyekszik megnedvesíteni azokat. Mindezek a mozgások esetenként olyan gyakoriak és mérvűek, hogy modorosságnak, mimikai zavarnak véleményezhetjük, ezzel téves diagnózisra jutunk. A nyálkahártyák kiszáradása a garatot és légcsövet is érintheti. A nyelés folyamata is megváltozik: a mozgássor lelassul, a sűrű nyálat lenyelni nehezebb, ugyanakkor a szorongónak gyakran nyelési késztetése van, a száraz garat nyelési ingert vált ki. A nyelési reflex és a nyelés nehezítettsége gyakran sajátos helyzetet teremt: a betegnek nyelnie kell, de nem tud, beszéde leáll, nyeldeklő mozgásokat végez, ha lehet, vizet iszik. Más esetben köhögési, kráko-gási inger lép fel. A köhögés jellegzetesen száraz. Többször inkább torokköszörülésről van szó. Utóbbi nagyon mindennapos tapasztalat, nyilvánosság előtt gyakran szereplő egyéneknél inkább beszédbeli 21

modorosságnak kell tartanunk. Valószínű, hogy ennek eredete is szorongásra vezethető vissza. A száj-garat-gége nyálkahártyáin észlelt jelenségek, illetve ezeknek a beszédbeli következményei szorongást fokozó circulus vitiosust eredményezhetnek, ugyanúgy, mint az arcpírt. Érthető ezek után, hogy a pszichiátriai explorációnál mennyire elengedhetetlen kellék a pohár víz, melyhez a beteg bármikor hozzányúlhat. Az izzadás A bőr verejtékmirigyeinek és a hónalji, gáttájéki apokrin mirigyeknek viselkedése bizonyos mértékig eltérő. Szorongás általában növeli a bőr verejtékmirigyeinek aktivitását. Ez az alapja a pszichogalván jelenségnek is. A hónalj verejtékmirigyeinek fokozott működése sok esetben alkati jelenségnek látszik, különösebb stressz nélkül is észlelhető. Nem kétséges azonban, hogy szorongásra különösen hajlamos, neurotikus személyiségű, vegetative labilis beidegzésű egyénekről van szó. A hónalj izzadás (hideg időben is), vagy a végtagok hűvössége (meleg időben is) azonos értékű tünetek. A hónalj izzadás a beteg ruházatán nemegyszer azonnal észlelhető foltot hagy, mivel a ruhán (elsősorban a nőknél komoly kozmetikai problémát okozva). A bőr egyéb részeinek az izzadása inkább az aktuális stresszhelyzettel kapcsolatos. Bizonyos megszorításokkal azt mondhatjuk, hogy a hónaljizzadás a szorongásos hajlam, a bőr egyéb területeinek nyirkossága, izzadása pedig az aktuális szorongás mutatója. Leggyakrabban a tenyér izzadása okoz panaszt, elsősorban neurotikus diákoknál, írómunkát végzőknél. A beteggel való kézfogás alapján már bizonyos fokig tájékozódhatunk. Interjú közben a beteg tenyerét ruhájába, vagy zsebkendőjébe törüli. Olyan beteg, aki disszimulálni, elhárítani igyekszik, esetleg úgy segít magán, hogy a textíliával bevont karosszék vagy fotel karfájára fekteti tenyerét, rejtetten "kéztörlőnek" használva. Súlyosabb szorongás esetén a beteg láthatóan megizzad, homloka, arca gyöngyözik, arcát törülgeti. Nemegyszer látható izzadság nélkül is homlokát törli: melege van, bőre kipirul. Testi vizsgálat közben ne mulasszuk el a bőr nyirkosságának megfigyelését. Az izzadás és szorongás kapcsolata egyébként annyira kézenfekvő és közismert, hogy a köznyelv is használ olyan fordulatokat, melyekben a szorongás mértékét az izzadtság mértéke fejezi ki. A diák a vizsga után azt mondja: jól megizzadtam stb. A szorongó beteg szaga Nagynevű belgyógyász tanárom fejtegette előadásaiban, hogy némely betegség a szagáról felismerhető. Jó belgyógyász a kórterembe lépve szagról megállapítja, hogy ott májbeteg van. Legtöbbször a szorongó betegnek is szaga van. Természetesen ez a szag intenzitásában és jellegében nagymértékben függ a beteg ápoltságától, ruhája tisztaságától és frissességétől. A beteg szagát a kozmetikai szerek jelentősen módosítják. Annál is inkább, mert ha a beteg fokozottan izzad, az illatszerek kipárolgása is erőteljesebb. A hónalj dezodorán sokra ez különösen érvényes. Megfelelő gyakorlattal azonban az illatszer szaga mellett a beteg saját szaga is felismerhető. Arra is gondoljunk, hogy a nagyon izzadó beteg védekezésül erőteljesebb illatszereket használ. Belépéskor esetleg csak ezt vesszük észre, s főleg nőbetegeknél arra a következtetésre juthatunk, hogy önmagát kellető, extravertált, nőiességét túlhangsúlyozó személyiségről van szó, holott épp az ellenkezője igaz: szorongó gátolt, vegetatív panaszaival küszködő beteg áll előttünk, aki izzadságszagát igyekszik elfedni illatszerekkel. 2. A szorongás szemtünetei Régi közismert tény, hogy a "szemek sok mindent elárulnak". Tudjuk azonban, hogy a szemek emocionális közlése nem vonatkoztatható el az arc mimikájának egészétől. Jelenleg csupán azokat a jelenségeket vesszük szemügyre, amelyek a szorongással, emocionális állapottal közvetlenül kapcsolatban vannak. A szempillacsapás gyakorisága és jellege a szorongásos állapottal szoros kapcsolatban van, a stressz-hatás növekedésével a pillacsapások száma nő. Exploráció közben ezt jól megfigyelhetjük és értékes támpontokat kapunk. Ritkán a szemhéjak állandó jelleggel félig-kétharmadig zárva vannak. Volt betegem, aki exploráció közben alig nyitotta ki a szemét. Ezek inkább másodlagos tünetek, a fokozott könnyelválasztás kivédését, illetve elrejtését célozzák. Úgy kell elképzelnünk tehát, hogy az organizmus stressz-állapotának lassú változásai a pillacsapás szaporaságának lassú átlagváltozásaiban tükröződnek és ezekre a lassú hullámokra az aktuális emocionális hullámzás szaporább frekvenciái rakódnak rá. A kettőt interjú helyzetben nehéz elkülöníteni. Előbbiről durva tájékozódást szerezhetünk akkor, amikor az interjút megkezdjük. A későbbiek folyamán már csupán a gyakoribb változásokat tudjuk regisztrálni műszeres megfigyelés híján. A könnyelválasztás mértéke ugyancsak kapcsolatos az emocionális állapottal. Szorongó beteg szeme gyakran könnyes, ennek mértéke a szemcsillogástól a könnybelábadáson át a sírásig terjed. Interjú helyzetben elsősorban a finomabb változások értékesek. A szemek könnyessége az érzelmi változások tartósabb jelzője. Míg a pillarezgés egyes szavaknak, kifejezéseknek az emocionális töltését is jelezheti, a könnyelválasztás mértéke inkább az interjúban feltárulkozó élmények konfliktusok áruló jele. Míg előbbit a beteg nem veszi észre, utóbbit többnyire maga is regisztrálja, s különböző védekező-elhárító manővereket vesz igénybe. Ide tartozhat maga a szemhéj lezárása is, a könnybelábadás maga is gyors pillamozgásokat válthat ki, ezek tartósabbak, mint a fent említettek (hogy a fölös mennyiségű könnyet a ductus nasolacrimalisok "elszívják"). Más esetben a beteg szemét dörzsöli, 22

különösen, ha szemüvege is van. Szemüvegeseknél hétköznapi dolog ugyanis, levenni a szemüveget és a szemeket, az orrgyököt zsebkendővel megtörülgetni, "felfrissíteni". Szorongók e tevékenység mögé rejthetik szemük könnybelábadását. Előfordul, hogy a beteg a fejét elfordítja, szemét eltakarja, enyhe esetben a belső szemzugát dörzsöli, mintha viszketne (itt gyűlik meg a könny). 3. A szorongás légzéstünetei A szorongás objektív-fiziológiai paraméterei között a légzésfrekvencia is gyakran szerepel a különböző kísérleti vizsgálatokban. Még egy fejszámolási feladat is megváltoztatja a légzésgörbe jellegét. A vizsgálati helyzet is lehetőséget ad számos olyan megfigyelésre, mely a légzéssel kapcsolatos. Ezek a jelenségek a beteg számára többnyire nem tudatosak megfigyelésük annál inkább értékes. A légzésfrekvencia változásai általában nem olyan mérvűek, hogy egyszerű megfigyeléssel észrevehetnénk. Kivéve, amikor a légzésfrekvencia nagymérvű fokozódását látjuk szorongásos-hisztériás pánikállapotokban, nagyrohamok esetén, melyek sok esetben hiperventillációs tetánia kialakulásra vezetnek. Annál inkább értékes jelek a légzés mélységének változásai, a légvétel harmonikus voltának, a beszéd-levegő gazdálkodásának zavarai. Leggyakoribb jel az interjú helyzetben jelentkező mély légvétel és sóhajtás. Tudjuk, hogy ez neurotikus panasznak is lehet alapja, a szorongás szubjektív légszomjjal jár, ezt a beteg mély légvétellel, "átlégzéssel" kompenzálja. A sóhajtás is elég jól követi az emocionális történéseket, erőteljesebb emocionális állapotban nemegyszer a beszéd folyamatosságát is megtöri. Szorongó betegnél megváltozik a légvétel folytonossága, szaggatottá válhat. Ez különösen jól észlelhető akkor, ha sóhajtásra rakódik rá, mert ekkor jól hallható. Általában hevesebb szorongás esetén figyelhetjük meg. A beszédfunkció és a légvétel harmonikus együttese nemegyszer felbomlik szorongás esetén. Ilyenkor a beteg mondat közben szokatlan szünetet tart, levegőt vesz, sóhajt, súlyos esetben a mondatokban gondolati egységek, sőt szavak szakadnak ketté levegővétel vagy sóhajtás miatt. A légzés ezen súlyosabb zavarai többnyire az interjú elején, a beteggel való első találkozások alkalmával észlelhetőek. A későbbiek folyamán többnyire csupán a sóhajtást figyelhetjük meg. A sóhajtásnak szorongáscsökkentő hatása is van. A feszes légzésritmus megtörése, a levegő erőteljes kifúvása szubjektíve megkönnyebbülés, ellazulás érzését kelti. Ezt különféle szuggesztív kezelésekben, autogén tréning esetén tudatosan használjuk fel. 4. A szívritmus zavarai Szorongás esetén három típusú szívválaszt írnak le: frekvencianövekedés, -csökkenés, vagy bifázisos válasz: növekedés majd csökkenés. A kutatók többségének véleménye szerint a pulzusszám jó mutatója az emocionális állapotnak. A testi vizsgálat során a pulzust rutinszerűen ellenőrizzük, azonban ez többnyire nem az interjú kezdetén történik. Közben a pulzus visszatérhet nyugalmi értékére. Ha a pulzusszámnak különösen nagy jelentősége van, ne mulasszuk el annak vizsgálatát mindjárt az exploráció kezdetén. A szívritmust exploráció közben is folyamatosan figyelhetjük a következő módon: úgy helyezkedjünk el, hogy betegünk és közöttünk ne legyen asztal. A beteg többnyire keresztbevetett lábakkal ül. Az átvetett láb az artéria poplitea lüktetését átveszi, finom, de jól észrevehető mozgást végez, amely szemmel is jól követhető. így a beteg pulzusát folyamatosan figyelhetjük. Ha erre nincs mód, esetleg a carotisok lüktetése figyelhető meg, nyitott ruhájú betegnél. A pulzusszám a beteg aktuális feszültségi szintjéről ad felvilágosítást. Ne mulasszuk el a vizsgálat során a légzési aritmia megfigyelését. Értéke ugyanaz, mint a hónaljizzadásé stb.vagyis a vegetatív beidegzés labilitása és a szorongásos készség jelzője. Nem annyira az aktuális állapot, mint a hajlam kifejezője. II. A szorongás viselkedéses megnyilvánulásai interjú helyzetben. A szorongó beteg viselkedése megváltozik. A változás két összetevő eredményeként jön létre. 1. A szorongás általában viselkedésrepertoár beszűkülésével jár. Különösen érvényes ez az emocionális megnyilvánulásokra, de egészében is. A szorongó egyén visszafogottabb, gátolt benyomást kelt. Egyéni, sajátos viselkedési megnyilvánulásai gátlódnak először, igyekszik minél konvencionálisabb lenni. Minél inkább szorong, annál inkább uniformizált. Mind fizikai, mind emocionális mozgásainak amplitúdója csökken. Kerüli a beteg a széles mozdulatokat, ülve is mereven tartja magát, kényelmes széknek is csak a szélére ül le óvatosan, merev derékkal. Mozdulatai gyakran kimértek, óvatosak. Félve nyújt kezet, csak ujjait használja, kézfogása gyakran lagymatag. Ha köhögnie kell halkan krákog előbb, s csak ha a levegő kiáramlása nem elég a nyálka felszakításához, erősíti a köhögést. Tudjuk, hogy az emocionális stressz állapotában a környezeti ingerekre adott lehetséges válaszok száma, az alternatívák lehetősége lecsökken. Szorongó betegeinknél ez néha a viselkedés sztereotipizáltságában juthat kifejezésre. Különösen könnyen észrevehető ez a verbális viselkedés síkján. A szorongó egyén egyes fordulatokat, sajátos szófűzéseket, egyénieskedő, modorosnak látszó kifejezéseket használ. Egyik betegünk pl. gyakran így fejezi ki magát: "és akkor jön a lefekvés című fejezet", "reggel a hivatal című fejezet" stb. A sztereotípiák - ha nem is túl gyakran - ugyanígy észlelhetőek az egyes mozgásokban, vagy a mimikai kifejezésekben. 2. A viselkedési megnyilvánulások másik csoportját azok a manőverek képezik, amelyek a szorongás csökkentését célozzák. Ezek általánosságban valamely mozgási mimikai, vagy emocionális plusztünetek, szemben az előbbi, inkább mínuszváltozásokkal. A szorongás - mozgásgátlás. A mozgás bármely formája ezért a szorongást enyhíti. A szorongó beteg gyakrabban mozog, ha teheti fel-alá járkál, hogy kínlódását csökkentse. Egyik betegünk ezt mondta, "amikor ez a különös érzés elfog, járkálnom kell, és akkor megnyugszom kissé'. Ha járkálásra nincs 23

lehetőség, ülőhelyében végez különböző mozgásokat. Kezével, ujjaival dobol, lábát sztereotip módon rázza, túlzottan, modorosan igyekszik "lezser" lenni, a széken állandóan változtatja helyzetét, egymáson átvetett lábait gyakran cseréli stb. Ebbe a szorongáselhárító mozgáscsoportba tartozik a dohányzás is, mely a maga rituáléjával nyugodt, kellemes környezethez kondicionálódik, így nagyon intenzív szorongáscsökkentő hatása van. Számos egyéni jellegzetességet is felsorolhatnánk, amelyek szinte mindenkinél mások. Az 1. csoportban felsorolt viselkedési sztereotípiákat és a 2. csoportba tartozó szorongáselhárító manővereket nem könnyű elkülöníteni egymástól. Előbbiek többnyire valamely problémahelyzetben tűnnek fel, az amúgy is szorongó betegnél. Volt betegünk, aki pl. az exploráció közben, valahányszor a beszélgetést telefon vagy egy ajtónyitás zavarta meg, felállt és készült kimenni. Hasonló jelenség a szorongó kamaszok problémája kezükkel, lábukkal. Megfelelő viselkedésrepertoár híján szorongásos helyzetben karjaikkal esetlen, suta, sztereotip mozgásokat végeznek. A kamasznál a viselkedésrepertoár még hiányos, neurotikusnál pedig a szorongás következtében szűkül be. így egy adott helyzet finom megoldására nem képes, mert csak kisszámú alternatíva közül választhat. A viselkedési pluszként jelentkező megnyilvánulások nem csupán problémahelyzetben lépnek fel, hanem a szorongás általános jelzőjeként annak csökkentését célozzák. III. A viselkedés emocionális összetevőinek változásai szorongás esetén Emocionális összetevőnek a viselkedés olyan elemeit nevezzük, melyek a mozgás a gesztus a mimika a beszéd után az egyén érzelmi állapotaira utalnak. A viselkedésnek formai, "mögöttes" színező mozzanatairól van szó, amelyek többnyire a környezet felé irányuló közlést is tartalmaznak, ezért a metakommunikáció fogalmát is alkalmazhatjuk, amennyiben a közlés mozzanatát hangsúlyozzuk. A szorongás maga is emocionális reakció, amely a személyiség megnyilvánulásainak többségét érinti, és minél intenzívebb a szorongás, annál inkább áthatja a viselkedés egészét. Nagy általánosságban azt mondhatjuk, hogy a szorongó egyén alapvető változás a pozitív érzelmi megnyilvánulások hiánya, a negatív előtérbe kerülése. Fiziológiailag ez valószínűleg a negatív emocionális struktúrák dominanciájának következménye. A tartósan szorongó neurotikus egyénre ez a sajátosság állandó jelleggel érvényes. A neurózis az életöröm elveszítése, ahogy Ruch es Zim-bardo (1975) velősen megfogalmazza. Szorongás esetén azonban a különösebben nem neurotikus egyén sem képes pozitív érzelmi megnyilvánulásokra, élményekre. A szorongásnak az emocionális viselkedésben megnyilvánuló tüneteit is két csoportba sorolhatjuk: mennyiségi változások, ezek többnyire mínusztünetek, valamint szorongáselhárítást szolgáló plusztünetek. 1. Szorongás esetén az érzelmi kifejezés többnyire visszafogott egyéni színe elvész. A beteg alig gesztikulál, súlyos esetben egyáltalán nem. Arca merevebb, alig, vagy egyáltalán nem mosolyog. Mimikai izmai általában kevésbé kifejezőek. Beszéde halk, modulációja hiányosabb, színtelenebb. A beteg néha olyan halkan beszél, hogy nehéz megérteni, Ha felszólítjuk, hogy hangosabban beszéljen, még inkább visszafogja a hangját. Beszédének érzelmi tartalmát mimikája alig, vagy egyáltalán nem követi. A normál-konvencionális beszélgetéshez még hivatalos keretek között is hozzátartozik bizonyos mennyiségű mosoly, vagy nevetés. Ez a szorongóknál hiányzik. Amennyiben pontosabban akarunk tájékozódni a szorongó beteg érzelmi gátoltságáról, a következő egyszerű próbával éljünk. Beszélgetés közben (természetesen megfelelő verbális tartalommal kísérten) mosolyogjunk a betegre. Először csak egészen finoman, majd mosolyunk legyen egyre kifejezettebb, esetleg enyhébb nevetésbe menjünk át. Figyeljük meg, a betegnél mikor jelenik meg a viszontmosoly. Minél erősebb a szorongás annál később. Esetleg egyáltalán nem képes visszamosolyogni. A mindennapi életben ugyanis a beszélgetést kísérő mosoly reflexesen mosolyt vált ki a partnerben is. (Az orvosnak a mosolya egyébként terápiás értékű is egyben: amennyiben a betegben mosolyt sikerült kiváltani, úgy az, mint szorongással inkompatibilis reakció, annak csökkenését eredményezi.) A szorongás okozta érzelmi gátoltság olyan mértékű lehet, hogy téves diagnózisra vezet: az érzelmi visszafogottság érzelemhiánynak tűnik, a mimika és pantomimika merevsége a pszichomotorikum primer zavarának stb. A beszédmoduláció amplitúdója lecsökken. Jellegzetes elsősorban depressziósoknál, de szorongóknál sem ritka a mondatok fokozatos elhalkulása, amely érthetetlen suttogásba mehet át. A szorongó hajlamos rövid tőmondatokban beszélni. Előfordul - bár viszonylag ritkán -, hogy az érzelmi megnyilvánulásokat még verbálisan is kerüli, egy-egy mondatot érzelmileg hangsúlyozottabb gondolati egységek előtt félbehagy, más irányba tér, vagy elüti a dolgot valamilyen töltelék szóval. Ismerünk beteget, akinél ez a tünet olyan mértékben áll előtérben, hogy néha majdnem minden megkezdett mondatát félbeszakítja, "á, ez butaság, ez nem érdekes" stb. olyannyira, hogy a tünetet hosszú ideig zárlatként értelmezték, a betegséget pedig skizofréniának. 2. Plusztünetek. Minden olyan viselkedés, amely pozitív érzelmi állapotra utal, a szorongással inkompatibilis. Ilyen állapotnak megfelelő viselkedési mozzanatok propriocepciója tehát szorongást csökkentő hatású. Ha a szorongónak sikerül mosolyt erőltetnie magára, ha sikerül valami megjegyzésen egy jót kacagnia, jelentősen megkönnyebbülhet. Ha talál valakit, akivel beszélhet - bármit is -, megkönnyebbül. Ha panaszait verbalizálhatja, sőt esetleg karikírozza, szorongása csökken, mert a verbális közlés az érzelmi feszültséget csökkenti, a negatív érzelmi tónust pozitív irányba tolja el. A kognitív folyamat pedig visszahat a fiziológiaira. Ez a mechanizmus a gyökere a szorongó 24

egyéneknél plusztünetként értékelhető érzelmi reakciónak. A plusztünetek az általános érzelmi gátoltságon keresztül mintegy a felszínre törnek, s éppen azért, mivel érzelmileg visszafogott egyénről van szó, sokszor groteszk, bizarr, inadekvát jellegük van, amely miatt ugyancsak gyakran adhatnak alapot téves értelmezésre. Viszonylag gyakori, amikor a pantomimikájában gátolt beteg félszeg, nem harmonikus, esetlen gesztikulációt erőltet magára. Szinte úgy tűnik, mintha rosszul színészkedne, vagy mintha minden részmozdulatát tudatosan kigondolná, a mozdulat sima automatizmusa hiányzik. Még gyakoribb, amikor a mosolytalan, merev arcon áttör egy kényszeredett mosoly, vagy inkább vigyor, mert az ajkak ugyan széthúzódnak, de a szájzugok, melyek normálisan felfelé ívelnek, itt vízszintesek maradnak, vagy esetleg lefelé görbülnek, a mosolynak vagy nevetésnek kényszeredett jelleget kölcsönözve. Nemegyszer azt látjuk, hogy a nevetés elég jól sikerül, azonban a beteg minduntalan nevet, akkor is, amikor a beszéd tartalma ezt nem indokolja. Nyilvánvaló, hogy ilyenkor a nevetés propriocepciójára van szükség. Emocionális jellegű plusztünetként értékelhetjük egyes betegek fokozott beszédkésztetését, a közlés, a más felé irányultság olyan ingermiliővel kapcsolódik össze melyek szorongással össze nem egyeztethetők. A beszélgetés fonalát ugyanakkor a szorongó így kézben tarthatja, elkerülve azt a bizonytalanságot, amely az előre nem kiszámítható kérdésekből adódik. A nevetés, a fokozott beszédkésztetés szociális visszajelzés útján is csökkenti a szorongást, nem csupán propriocepció által. Mosolyra mosoly a válasz, a közlékenységre többnyire érdeklődés. Az érzelmi odafordulás, érdeklődés szociális megerősítő, jutalom, szorongással szemben antagonisztikusan hat. Ugyancsak plusztünet az a jelenség, amikor a beteg beszédében előforduló pozitív emocionális jelzések maximálisan fokban jelennek meg. "Ez a gyógyszer csodálatos volt... az orvos elragadó... nagyszerű hetem volt,... ahogy magával beszélek, máris megnyugodtam... " A pozitív élmények verbális fokozása azok szorongáscsökkentő hatását növeli. Különösen feltűnik ez akkor, amikor a beszéd egyébként a szorongásra jellemző fordulatokkal van tele. Ilyenkor úgy tűnik, hogy a beteg mind a pozitív, mind a negatív élményeket csak extrém kifejezésekkel tudja visszaadni. Elsősorban hisztériás egyénekre jellemző ez a sajátosság, mögötte, mint tudjuk, az emocionális élet sokszor meglehetősen sekélyes. IV. A disszociációs jelenségek Az emocionális reakciók egyes alrendszerei egymástól bizonyos fokig függetlenül működnek. Úgy tűnik, patológiás állapotokban ez a függetlenség nagyobbfokú. extrém mértéket skizofréniában ér el, valódi "schizis" tüneteket eredményezve. Neurózisokban ennek enyhébb fokaival találkozunk. A disszociációs tünetek formái gyakorlati megfigyelések alapján: a) A verbális és autonóm jelek viszonylagos függetlensége. A beteg explorációja során verbális közléseiből intenzív szorongást, félelmet hallunk, ugyanakkor nem látunk ennek megfelelő vegetatív jeleket (melyeket fentebb leírtunk). Elsősorban hisztériás egyénekre jellemző állapot. A fordítottja is rendkívül gyakori: heves vegetatív-testi tünetek, a beteg verbálisan ugyanakkor nyugodtságot, tünetmentességet árul el, rákérdezésre tagadja, hogy ideges lenne, vagy szorongana (közben szája kiszáradt stb.) Disszimuláló, elhárító betegek sajátossága ez, pszichoszomatikus állapotképekben gyakori. b) A verbális és viselkedéses jelek viszonylagos függetlensége. Leggyakrabban észlelt disszociációs jelek a verbális és a metakommunikatív közlés függetlensége, melynek "inkongruens viselkedés" megjelölés alatt külön irodalma van. Skizofrén betegek anyjánál jellegzetesnek tartják. A beteg pl. verbálisan szeretettel nyilatkozik valakiről, ugyanakkor mimikailag gyűlöletet tükröz. Nyugodtnak mondja magát, arca sírásra készül. Általában nem fedi egymást a verbális és metakommunikatív közlés. Ez teszi lehetővé, hogy neurotikus betegek saját viselkedésükről kognitív tudatos szinten a valóságtól nagymértékben eltérő képet alkossanak. Gyakori, amikor főleg hisztériás egyének - mély, nagy emóciókat fejeznek ki, ennek megfelelő viselkedés nélkül. c) A viselkedési és vegetatív-fiziológiai jegyek viszonylagos függetlensége. Ez a mozzanat nehezebben elemezhető. Neurotikus betegeknél gyakran észleljük, hogy heves emocionális viselkedés (sírás, agresszió, szorongásos-gátolt magatartás) viszonylag enyhe vegetatív tünettel jár. Még gyakoribb, hogy igen heves vegetatív jeleket látunk (arc-bőrpír, izzadás, foetor stb.) anélkül, hogy a beteg viselkedésében bármit is észlelnénk, nyugodt, konvencionálisan mosolyog stb. A disszociációs jelek nagy gyakorlattal értékelhetőek csupán. Általánosságban azt mondhatjuk, minél nagyobb diszkrepanciát látunk az egyes reakciótartományok között, annál súlyosabb az állapot, annál rosszabb a prognózis. A disszociációs jelenségek különböző típusainál más és más terápia indokolt. Annak ellenére, hogy az alrendszerek interakciójáról viszonylag keveset tudunk, a terápia megtervezésénél mindig figyelembe kell venni, hogy a kórállapotot mely alrendszerek reakciói uralják. A testi érintés a gyógyító beszélgetésben. A testi vizsgálat az orvosi pszichoterápiában A szokványos tanácsadói, vagy pszichoterápiás helyzet a testi kontaktust nem teszi lehetővé, legfeljebb az üdvözlő, vagy búcsúzó kézfogás jöhet szóba. A pszichoterápia története során a testi kontaktussal kapcsolatban két szélsőséges álláspont alakult ki. Mint tudjuk, Freud ellene volt minden testi érintésnek, még a szem-kontaktust is kizárta a kapcsolatból. Legnagyobb magyar tanítványa és munkatársa viszont megengedhetőnek tartotta, hogy a terapeuta megérintse, 25

megsimogassa páciensét. Ez a nézetkülönbség húzódott meg a Freud és Ferenczi közti szakítás hátterében, amely a pszichoanalitikus mozgalom egyik nagy konfliktusává nőtte ki magát. A hagyományos pszichoanalízisben a testi reakciók kérdése ma is háttérbe szorul. Ferenczi és követői (pl. Wilhelm Reich) nyomán viszont olyan irányzatok bontakoztak ki, amelyeket testterápiáknak is nevezhetünk. Számos módszer és iskola tartozik ide (pl. bioenergetika, Gestalt-terápiák). Ezekkel részletesen nem foglalkozunk. Összefoglaló munkát olvashat az érdeklődő Petzoldtól (1977). A testterápiák számos irányzata a mai tudományos szemlélet mellett misztikus, homályos tanokat képvisel. A gyógyító beszélgetés keretében természetesen sor kerülhet olyan módszerek alkalmazására is, amelyek a kliens testi érintését szükségszerűvé teszik (hipnózis, relaxációk stb.). Előfordulhat, hogy a terapeuta bíztatóan, barátsággal megérinti betegét, beszélgetés közben is, ennek azonban különösebb jelentősége a gyakorlatban nincs. Orvosi pszichoterápia esetén más a helyzet. Orvosnál először jelentkező beteget a szakma szabályai szerint meg kell vizsgálni, még akkor is, ha a beteget más kollégák kifejezetten pszichoterápiás célzattal küldték. Tájékozódó belgyógyászati és neurológiai vizsgálatot végzünk. Nem nélkülözhet olyan, szűrő jellegű vizsgálat elvégzését sem, mint az emlő áttapintása. A testi vizsgálattól legfeljebb olyan kivételes esetben tekinthet el az orvospszichoterapeuta, ha betege továbbra is a küldő orvos kezelésében marad valamely testi betegség miatt. A testi vizsgálat bizonyos fokig ritualizált jellegét azáltal is kiemelhetjük, hogy ezúttal de csak ezúttal! fehér köpenyt öltünk. Az orvos-pszichoterapeuta, akinek a testhez tehát több "joga" van, a gyógyító beszélgetés során is végezhet tájékozódást valamely testi tünetet illetően (pulzus vizsgálat, vérnyomás mérés, asztmás beteg tüdejének vizsgálata stb.). Pszichológus-pszichoterapeutától elvárható, hogy tájékozódjék afelől, betege-kliense orvosi szempontból rendben van-e. Ha szükséges, orvossal konzultáljon, legyen kihez küldje kliensét. Különösen vitatott kérdés, hogy a pszichológus mikor konzultáljon pszichiáterrel: itt a kompetencia-határok bizonytalanok, s nem egyszer ugyanazt a beteget eltérő módon ítéli meg a két szakember. A kérdés jogi szabályozása is várat magára. Legjobb, ha a pszichológus együttműködik a pszichiáterrel, akinek szakértelmében megbízik. Ugyanez természetesen fordítva is kívánatos. A segítő foglalkozások egyéb területein a kompetencia-határok jobban körvonalazottak (pedagógus, lelkész stb.). A jövőben várható, hogy új foglalkozások alakulnak ki ezen a területen (pl. lelki tanácsadó). Más hivatások napjainkban jelennek meg (szociális munkás, családgondozó stb.). E foglalkozások szabályrendszere még kialakulatlan. A GYÓGYÍTÓ BESZÉLGETÉS OKTATÁSA Mindannyian tapasztalhatjuk, hogy egyes emberekkel jó beszélgetni, jólesik a velük való együttlét, míg másokkal kevésbé. Tételezzük fel, hogy valami személyes probléma kínoz bennünket, és jó lenne tanácsot, segítséget kérni valakitől. Lelki szemeink előtt elvonulnak ismerőseink. Bizonyára lesznek közöttük olyanok, akikkel szívesen beszélgetnénk, feltárnánk problémánkat, és lesznek olyanok, akik nem nyernék el bizalmunkat. Ismerünk olyanokat, akikhez általában szívesen, bizalommal fordulnak az emberek, míg mások előtt inkább elzárkóznak. Különbség van tehát az emberek között aszerint, hogy mennyire képesek mások bizalmát felkelteni, és másokat belső problémáik feltárására késztetni. Különösen fontos ez a kérdés akkor, ha olyan személyekről van szó, akik hivatásuknál fogva másokon próbálnak segíteni, mint például az orvos, pszichológus, lelkész stb. Mindannyian tudjuk, hogy egyes orvosokhoz szívesebben fordulunk, mint másokhoz. Nyilvánvaló, hogy azok a tulajdonságok, amelyek révén egyesek képesek bizalmat, megnyílást, feltárulkozást kiváltani a másik személyben, az adott egyén személyiségéből fakadnak és nem valami külsődleges tulajdonságból. Mivel a gyógyító beszélgetés is kommunikáció, nem kétséges, hogy e tulajdonságok eredetét az egyén kommunikációs stílusában kell keresnünk. Már régi felismerés, hogy a segítő hivatásokban az eredményes munka egyik legfontosabb feltétele maga a hivatást képviselő személy. Mégis, a tudományos módszerekkel is ellenőrzött vizsgálatok viszonylag újkeletűek. Érthető ez, hiszen a probléma megközelítése módszertanilag meglehetősen bonyolult. A pszichoterápia hatékonyságára vonatkozó kutatások a 70-es évektől kezdődően szaporodóban vannak. (Ennek oka részben az, hogy a biztosító társaságok egyre több pszichoterápiás tevékenységet vállalnak fel, és ezért tudni akarják, hogy mit is finanszíroznak.) A pszichoterápia hatékonyságára vonatkozó korai vizsgálatok meglehetősen lehangoló képet adnak. Eysenck (1965) véleménye szerint a spontán gyógyulások aránya ugyanaz, mint a pszichoterápiás kezelések "eredménye". Mások hasonló álláspontokat fogalmaztak meg. Truax és Mitchell (1971) meta-tanulmányában 15 összehasonlító vizsgálatot elemzett utólag. Csupán háromban tudtak a szerzők olyan eredményeket felmutatni, amelyeket a hagyományos pszichoterápiás módszerek javára lehetett írni. Gurin, Veroff és Féld (1960) a pszichoterápiára járók és kezelésben nem részesülők csoportja között különbséget nem tudott kimutatni. Truax és Carkhuff (1967) ezért arra az álláspontra helyezkedett, hogy a pszichoterápia, mint globális folyamat, nem hatékony. Vannak azonban hatásosan dolgozó terapeuták, de ugyanakkor olyanok is, akik inkább ártalmasak. Ha személyekre lebontva elemezzük a terápiás folyamatot, jelentős különbségeket lehet kimutatni. Ilyen és hasonló felismerések indították el azokat a kutatásokat, amelyek a hatékonyságban szerepet játszó tényezők leírására, fogalmi körülhatárolására és kísérleti elemzésére vezettek. Ebben Rogers iskolájának jelentős érdemei vannak. A vizsgálatok során az is kiderült, hogy a nem képzett terapeuták közt is voltak hatékony és nem 26

hatékony személyek. Vagyis a csoportok között azért nem mutatkozott különbség, mert az eredménytelenül dolgozó terapeuták lerontották az átlagot. A hatékonyság tehát nem függvénye a hagyományos képzésnek legalábbis ezek a vizsgálatok megkérdőjelezik a hagyományos képzési programok eredményességét. Ugyanakkor megalapozottnak tűnik az az állítás, hogy a pszichoterápiában mutatott eredményesség jelentős fokban az adott személyhez kötődő tényező. Könyvünk további fejezetei megvilágítják, melyek a személynek azon tulajdonságai, amelyek itt szerepet játszanak, s amelyek megfelelő képzési programokkal fejleszthetőek. A képzési rendszerek áttekintése Az első és máig is széles körben elfogadott képzési rendszert Freud és a pszichoanalitikus iskola dolgozta ki. Ennek a rendszernek alapgondolata, hogy csak az végezhet hatékony gyógyító tevékenységet, aki maga is, mint "beteg", átesik ezen a gyógyító folyamaton. A hangsúly tehát a saját élményen keresztül történő tanuláson van. A képzés döntő mozzanata az intenzív, évekig tartó tanár-tanítvány kapcsolat, amelyben az orvos-beteg kapcsolattal analóg folyamatok zajlanak le. Az évekig tartó ananalízis azután szupervíziós tanulásba megy át, amely a kiképzendő személy saját gyógyító tevékenységének ellenőrzését szolgálja. A klasszikus pszichoanalízis számos modern változata ugyanezt az elvet követi: a hatékony képzéshez a jelöltnek sajátélményű tapasztalatokon kell átesnie (Buda, 1971). Ide sorolhatóak a csoport-pszichoterapeuta képzés, vagy a pszichodráma képzés rendszerei. Ugyancsak jelentős szerepet játszik a saját-élmény a hipnózisképzésben. A sajátélményű tapasztalat - e képzési logika szerint - a személyiségben olyan változásokat eredményez, amelyek az illetőt a terápiás folyamat megfelelő irányítására alkalmassá teszik. A Bálint-csoportok módszere is ebbe a rendszerbe tartozik. A magyar származású Bálint Mihály által kidolgozott módszer elsősorban gyakorló orvosok számára közvetít (analitikus jellegű) pszichoterápiás ismereteket. A későbbiekben a módszert szélesebb körben, pl. orvostanhallgatók képzésében is alkalmazzák. A Bálint-módszer azon alapul, hogy a résztvevők saját eseteket ismertetnek, amelynek során, az orvos-beteg kapcsolat elemzésén keresztül az orvos személyisége is a csoportfoglalkozás tárgyát képezi, s ezáltal abban a terápia szempontjából kedvező változások következnek be (Bálint, 196o). A pszichoterápia oktatásának másik rendszere a viselkedéslélektanra alapozott, ún. behaviorista iskolán belül alakult ki (Tringer-Mórotz, 1985). Ennek az irányzatnak a felfogása szerint a pszichoterápia bizonyos ismeretek együttese, amelyet el kell sajátítani és megfelelően alkalmazni. Itt tehát a lexikális ismereteken van a hangsúly. Eysenck képviseli ennek az irányzatnak szélsőséges változatát, aki szerint egy jól kidolgozott terápiás programot olyan személy is lefolytathat a beteggel, aki egyébként nem is képzett terapeuta (Eysenck, 1952). A személyközpontú irányzat hagyományos képzési rendszere a pszichoanalitikus modellhez áll közelebb. A képzés lényegét az ún encounter-jellegű csoportokban való megfelelő idejű részvétel, sajátélmény szerzése képezi. Ennek keretében mód van az empátiás közegben mint "hallgatóként", mind "beszélőként" való részvételre, gyakorlott szupervizorok mellett (Rogers, 1951). Az irányzat európai, német (és magyar) változata közelebb áll a viselkedés-orientáltságú képzési rendszerekhez, amennyiben a tanulási folyamat ellenőrizhetőségét, egzaktságát helyezi előtérbe, s a gyakorlati készségek fejlesztésére helyezi a hangsúlyt. Mivel ez az irány a modern képzési rendszerek felé mutat, részletesebben a következő oldalakon lesz róla szó (Helm, 1978). A modern képzési rendszerek A hagyományos képzési elgondolásokat számos kritika érte az idő folyamán. Vegyük szemügyre mindenekelőtt a saját élményt, mint a tanulás forrását. Kétségtelen tény, hogy az önismeret fokozódása olyan változásokat eredményezhet a személyiségben, amelyek rugalmasabbá, a másik személy iránt fogékonyabbá teszik. Megszűnhetnek a személyen belüli feszültségek, "inkongruenciák", s ebből a szempontból az önismereti jellegű saját-élmény-szerzés akár csoportos, akár egyéni formája hasznos lehet a pszichoterápiás képzés során. Ugyanakkor azonban ezek a változások meglehetősen ellenőrizhetetlen, spontán módon következnek be. Az a hagyományos fogalmi rendszer, amely az önismeretei folyamatot leírja, túlzottan analógiás jellegű, tudományos egzaktság kívánalmainak nem felel meg (pl.: ellenállás, érettség, regresszió stb.). A Bálint-csoportokra vonatkozó vizsgálatok mutatták ki pl. hogy a résztvevők által adott esetleírások súlyos szubjektív torzításoknak esnek áldozatul, s ezek a torzítások a csoportban ellenőrizhetetlenül érvényesülnek (Muslin et al., 1967). Matarazzo (1971) szerint a Bálint-csoportok hatására a pszichoterápiás készségek lényegesen nem fejlődnek Számos tapasztalat szól amellett, hogy önismereti programokban bekövetkező "személyiségváltozások" átmeneti jellegűek, s nagyobb részük a csoport közvetlen hatásának megszűntével ugyancsak visszarendeződik". A "személyiség" egyébként is annyira tág fogalom és olyan sokféle értelemben használják, hogy ajánlatos, ha a modern pszichoterapeuta óvatosan él vele. Az önismeret fejlesztésén át történő terapeuta képzés hangsúlyozása egyesek szemében a "terapeuta személyiségének" szinte misztikus jelentőséget kölcsönöz, ami arra vezet, hogy a tudományos megközelítést elhanyagolják, s nem egyszer a tudományos módszerről megvetően nyilatkoznak. Rogers maga is hozzájárult ehhez, amikor 1964-től kezdve szakított a hagyományos kutatásokkal (Tringer, 1985). Követői epigonjai nem egyszer szinte kérkednek azzal, hogy lekicsinylik a tudományos megközelítés módszereit. A "terapeuta személyiségének" tulajdonított túlzott szerep ma a mélylélektani iskolákon belül is háttérbe szorul. Kaechele fejtette ki az Orvosi Pszichoterápia Nemzetközi Kongresszusán tartott átfogó referátumában, hogy azok a 27

kutatások, amelyek a terapeuta "személyiségének" valamely vonása és a terápia eredményessége közötti összefüggéseket vizsgálták, nem vezettek eredményre (Kaechele, 1988). A viselkedésterápiák irányzatain belüli képzési rendszerek is engedtek szélsőséges egyoldalúságukból. Különösen a 80-as évektől kezdődően, azzal párhuzamosan, ahogy a kognitív szemlélet körül előtérbe (Tringer, 1987, 1989). A merev szabályok szerint tervezett terápiás programok helyett az egyén kognitív rendszerét figyelembe vevő individuális programok kerülnek előtérbe. A terapeuta saját kognitív rendszere, "sémái" a képzésben ugyancsak szerepet kapnak. Ennek megfelelően a viselkedés-orientált képzési programok is többen foglalkoznak a leendő szakember személyiségének egyes adottságaival. A személyközpontú irányzaton belül a konkrét műveleti képzés kerül előtérbe. Elsősorban a német iskola mindkét ágának (Berlinben Helm, Hamburgban Tausch) köszönhető, hogy a pszichoterápiás folyamatban hatékony kliensés terapeuta változók fogalmait, amelyeket Rogers deduktív úton dolgozott ki, operacionálisan is leírhatjuk, mérhetjük, ellenőrizhetjük (Tausch, 1973, Helm, 1978). Ezek alapján a tanulási folyamatban számszerűleg is ellenőrizhető a jelölt fejlődése pl. az empátiás készséget illetően. A modern pszichoterápiás képzés egyes irányzatai közelednek egymáshoz. E folyamatban az önismereti elem kissé háttérbe szorul, a konkrét műveleti készségek oktatása viszont nagyobb hangsúlyt kap. A pszichoterápiát nem átfogó, globális folyamatok, hanem elemi kommunikatív jelenségek elemzése alapján tanulmányozzuk és oktatjuk (pl. nem az a kérdés, hogy mit tegyünk, ha a beteg "regresszióba" kerül, hanem az, hogy mi az optimális reflexiónk akkor, ha a beteg ezt mondja: "ma megint hűvösen köszönt a főnököm, s úgy éreztem, neheztel rám"). Ebben a megközelítésben a klasszikus pszichoterápia olyan fogalmai, mint "indulatáttétel" stb. természetesen ugyancsak túl globálisak, viselkedésnek túlzottan széles skáláját és sokféleségét vonják egységbe; ezáltal jelentőségük háttérbe szorul (Rogers, 1951, Shlien, 1984). Ebben a modern szellemben fogant Ivey és Simek-Downing tankönyve (Counseling and Psychotherapy, 1980). Saját képzési programúk is ezt a felfogást követi. Saját képzési rendszerünk A Semmelweis Orvostudományi Egyetem Pszichiátriai Klinikáján több évtizede oktatunk pszichoterápiát, s a képzési rendszerek fejlődését ilyen módon "saját élmény" módján is követjük. Az egyes programjaink tervezésénél a pszichoterápia tanulásának lehetséges forrásai közül mindegyikre támaszkodunk. Ezek: 1. Lexikális ismeretek 2. Műveleti-gyakorlati készségek 3. Modell-tanulás 4. Saját élmény 5. Szupervízió. Megjegyzések az egyes pontokhoz: Ad. 1. Abból indulunk ki, hogy a pszichoterápia és a segítő kapcsolatok elmélete önálló tudományterület, amely leginkább alkalmazott kommunikációelméletként írható le. Kiterjedt, és rendszerezett ismeretanyaggal rendelkezik, amelynek elsajátítása - különböző fokon-nélkülözhetetlen ahhoz, hogy valaki ezen a területen dolgozzék. Ad. 2. Az oktatás súlypontját a gyakorlati rész képezi, amelynek célja az elemi, mindennapi helyzetben való eligazodás elsajátítása. A gyakorlati képzés állandó visszajelzések és korrekciók, illetve az előrehaladást mérő módszerek alkalmazása mellett történik (Trin-ger, Pintér, 1989, illetve Pintér, Tringer, 1989). A gyakorlati képzés elsősorban a szerepjáték módszer különféle variációira épít (Ivey-féle microcouseling, Rogers-féle empátia labor stb.). Ad. 3. A tanulásnak elméletileg is fontos forrása a modell-követés. Saját programjainkban a közvetlen, élő demonstrációkat helyezzük előtérbe. Ugyanakkor sor került technikai eszközök alkalmazására is (videó, hangszalag). Ad. 4. Az önismereti képzésnek változatlanul megvan a helye, ha nem is olyan kizárólagos, mint korábban gondoltuk. A tapasztalat szerint a segítő foglalkozások iránt az átlagot meghaladó mértékben vonzódnak olyanok, akik maguk is személyes problémákkal küszködnek (tehát, ha az átlaglakosság kb. 1/3-a minősíthető neurotikusnak, akkor ennél nagyobb arányokkal kell számolnunk). Ezek a jelöltek a képzési program során saját problémáikra is (kimondva vagy kimondatlanul) választ keresnek. A képzés folyamán számos esetben nyílik lehetőség személyes problémák bevonására. Mégis, az önismereti képzés nyújt erre legbiztosabb lehetőséget. A saját programunk egyéni, vagy csoportos önismereti képzést kínál, s a jelölt maga választhat. Ad. 5. A szupervízió, mint tanulási forrás a már megszerzett készségek megerősítését és további korrekcióját teszi lehetővé. A terapeuták és tanácsadók jelentős többsége állandó jellegű szupervízió iránti igényt is megfogalmaz. Oktatási programunk keretében a résztvevőket arra buzdítjuk, hogy a tanfolyam végén önmaguk körében szupervíziós csoportokat, közösségeket szervezzenek, amelyek azután egymás számára folyamatos segítséget és szakmai hátteret biztosíthatnak. Ilyen csoportokból alakult meg a Magyar Pszichiátriai Társaság Személyközpontú Munkacsoportja. Korábbi, egyes pszichoterápiás módszereket oktató programjaink után 1987-től olyan hároméves képzési rendszert dolgoztunk ki, amely általános pszichoterapeuta képesítést nyújt. Az oktatási anyag a személyközpontú, a viselkedésterápiás és kognitív terápiás iskolák nézőpontját integrálja, emellett magába foglalja a gyakorlatban leginkább használható módszerek elsajátítását is (autogén tréning, hipnózis, a szociális készség fejlesztése), 28

valamint rövid dinamikus terápiák. Programunk az OTE képzési rendszeréhez illeszkedik. A képzés során annak ellenőrzésére törekszünk, hogy a jelölt fejlődik-e és mennyit. Nyilvánvaló, hogy ez nem csak az oktatók, de a hallgatók számára is rendkívül fontos. Az ellenőrzött és mért változók a leendő terapeuta számára egyben szilárd támpontot jelentenek (pl. az empátia mérése). Ki ne élte volna át azt a kínos helyzetet, amikor ül betegével szemben, és fogalma sincs arról, mit kellene tennie, mihez tartsa magát. Az empátiás reflexió elsajátítása például ezt a helyzetet megoldhatóvá teszi. Nyilvánvaló, hogy a segítő kapcsolatok elmélete nem olyan egzakt tudomány, mint a matematika. Annál azonban mégis egzaktabb, semhogy pusztán spontaneitásunkra, szubjektív érzéseinkre, fantáziánkra támaszkodjunk. Nyilvánvaló, hogy a terápiás folyamatot más fogalmi rendszerben is leírhatjuk, mint amelyet könyvünk bemutat és használ. Az itt használatos fogalmak azonban jól definiált jelenségtartományt írnak le, s ugyanazt jelentik mindenki számára. Az operacionalizált fogalmak lehetnek önkényesek (mint pl. a kongruencia skálával mért fogalmak), de legalább mindenki számára ugyanazt jelentik. Kurzusainkon pszichológiai és orvosi előképzettségű hallgatók vesznek részt. Az eltérő képzettség kiegyenlítésére programunk első három hónapjában a két csoportnak külön "felzárkóztató" foglalkozásokat tartunk. Ennek keretében az orvosok viselkedéselméletet hallgatnak, a pszichológusoknak pedig pszichopatológiai és pszichofarmakológiai alapismereteket nyújtunk. Oktatási koncepciónkat a pszichoterápiás iskolák integrációjának szellemében fejlesztjük tovább. Arra törekszünk, hogy az egyes felfogások mögött megtaláljuk a közös alapokat, amelyre a jövő tudományos lélekgyógyászata felépülhet. AZ EMPÁTIA ÉS A VERBALIZÁCIÓ (EMP, VERB) A segítő kapcsolatok elméletének alapvető kérdése, hogy olyan fogalmakat dolgozzunk ki, amelyek egyértelműek, mindenki számára ugyanazt jelentik. E fogalmak segítségével méréseket kell végeznünk, a kapcsolat folyamatát tudományos elemzésnek vethetjük alá. Egyszóval operacionalizált fogalmakkal kell dolgoznunk. Csak így képzelhető el, hogy a terápiás és segítő kapcsolat bonyolult folyamatában meg tudjuk találni azokat a hatótényezőket, amelyek végül is eredményesnek bizonyulnak. E hatótényezők tehát a terapeuta kommunikációjában rejlenek, annak egy aspektusát, terápiás szempontból való hatékonyságát ragadják meg. Rogers kiváló elemző készségének köszönhetjük ezeknek a fogalmaknak első kimunkálását. Ó terápiás és tanácsadó tapasztalataiból indult ki, s hosszú évek munkájának eredményeképp alakúit ki az a három fogalom amelyet később - Bastine (1973) nyomán a gyógyító beszélgetés alapváltozóinak nevezünk: az empátia, a feltétel nélküli elfogadás és a kongruencia fogalma. Az érdeklődő olvasó magyar nyelven is nyomon követheti Rogers gondolkodásának fejlődését a Buda szerkesztette Pszichoterápia c. kötetben föllelhető tanulmány alapján (Rogers, 1981). A deduktív úton kidolgozott fogalmakat Rogers közvetlen munkatársai, s a nyomukban kibontakozó kutatási központok kísérleti módszerekkel is vizsgálni kezdték. Módszereket szerkesztettek e fogalmak által fedett kommunikációs aspektusok mérésére. A következő oldalakon röviden bemutatjuk e kutatások, köztük a hazánkban folyó vizsgálatok főbb eredményeit is. Az empátia fogalmának kialakulása Rogers eredetileg, 1942-től az érzések visszatükrözésének (reflecting of feelings) nevezte a terapeutának azt a törekvését, hogy a páciens (kliens) érzéseit felfogja, megértse, s azokat vissza is jelezze, tükrözze számára (Rogers, 1951). Ugyanennek a magatartásnak a kifejezésére más fogalmakat is alkottak. Harway et al. 1955 az interpretáció mélységéről beszél (meg kell jegyeznünk, hogy nem a pszichoanalízis értelmében vett interpretációról van szó, hanem arról a feltételezésről, hogy az érzelmi tartalmak közölt anyag hátterében, "mélyén" jelennek meg.). Traux és Carkhuff (1967) Rogers tanítványai vezették be elsősorban az empátia kifejezést, s leggyakrabban ma is ezt a fogalmat használjuk. A görög eredetű szó együtt-érzést, "benne-érzést" fejez ki. A fogalom óriási karriert futott be, Buda tollából magyarul is kitűnő könyv áll rendelkezésünkre, amely az empátiának nem csupán terápiás vonatkozásait tárgyalja, hanem szélesebb körű, pedagógiai, szociálpszichológiai jelentőségét is (Buda, 1978). A német iskola az empátiás viselkedésnek a visszajelző, tükröző oldalát hangsúlyozza. Tausch (1973) emocionális élmények verbalizációjáról beszél. Röviden verbalizációnak nevezzük tehát a terapeuta, vagy segítő fél kommunikációjának azt a sajátosságát, hogy a segített fél érzéseit, vágyait megérti és minél pontosabban megfogalmazza. Az empátia és a verbalizáció tehát ugyanannak a magatartásnak két oldalát hangsúlyozó fogalmak. Az előbbi a pontos megértést, beleélést hangsúlyozza (Buda említett könyve is ebben a szellemben fogant). A verbalizáció fogalma a másik oldalt emeli ki: a terapeuta aktív törekvését arra, hogy a felfogott, megértett tartalmakat megfelelő nyelvi formába öltse. Mint látni fogjuk, a terápia eredményessége nem kis részben ezen a verbalizációs mozzanaton múlik. Az empátia és verbalizáció a gyakorlatban Az empátiával rendelkező terapeuta nem csupán a kliens közlései felszínén megjelenő manifeszt tartalmakra reagál. Képes felfogni a kliens verbális megnyilvánulásainak érzelmi-motivációs tartalmait is. Milyen formában jelennek meg ezek a leggyakrabban? Nyilvánvalóan akkor, ha az illető szavakban is érzésekről, vágyakról beszél. Vagy, ha személyes, jelentős élményekről számol be. 29

Máskor értékel, jellemez dolgokat, eseményeket, személyeket. Vagy érdeklődést fejez ki. Fontos személyekhez fűződő kapcsolatairól beszél. Az empátiás terapeuta számára különösen gazdag az a közlés, amikor a kliens önmagát jellemzi, önképével foglalkozik (1. Az önkép c. fejezetet). A páciens természetesen gyakran nem nyilvánít manifeszt érzelmeket. A terapeuta ezért a rejtettebb közlésekre van utalva. Kellő gyakorlással, képzéssel azonban az empátiás készség fejleszthető. A fentieket inkább csak az EMP fogalom pontosabb körüljárása végett írtam le. Az empátiás megértésben döntő, hogy mindig kliensünk saját szempontjai szerint nézzük a dolgokat. Tehát ahogy ő érez, ahogy ő látja a dolgokat, ahogy ő viszonyul a világhoz és önmagához. Általánosságban azt kell leszögeznünk, elvileg mindegy, hogy a kliens miről beszél. A kommunikáció többcsatornás jellegéről, valamint a nyelv mély struktúráiról mondottak fényében nyilvánvaló, hogy még a "legszemélytelenebb" beszélgetésben is maga a személy nyilvánul meg. Ezért tehát elvileg, - nyugodtan lehetünk non-direktívek, s hagyhatjuk kliensünket szabadon beszélni. Az EMPVERB a beszélgetést természetesen - közvetett módon - mégis irányítja. A terapeuta reflexiója a közölt anyag valamely aspektusát kiemeli, s a partnert arra ösztökéli, hogy a kiemelt "nyomvonalon" haladjon tovább. Ez a nyomvonal pedig pontosan az érzelmi közlések irányába mutat. Az empátiás magatartás fogalmát negatív oldalról is körüljárjuk. Mit nem tesz a megfelelően viselkedő terapeuta? Nem szólít fel, nem utasít helyre, nem kér konkrét beszámolókat. Nem rendelkezik, nem ad tanácsokat, nem kritizál, nem tesz szemrehányást stb. Az empátiás beszélgetés során kérdéseket ritkán teszünk fel. Nem explorálunk, nem információkat gyűjtünk. Természetesen ezek a tanácsok inkább csak iránymutatásként értékelendők. S nem is érvényesek minden fajta terápiás megközelítésben. Bár igaz, hogy a segítő kapcsolatban kizárt dolog, hogy a terapeuta kritizálja a másikat. Ugyanakkor pl. a viselkedésterápia során a páciens konkrét utasításokat kap. Oktatási tapasztalataim azt mutatják, hogy a legnagyobb nehézségek az explorációs magatartás és az EMP ütközése során lépnek fel. Az orvosokat és pszichológusokat arra képezik ki, hogy célirányos kikérdezéssel (anamnézis felvétel) diagnózist állítsanak fel, s ennek alapján végezzék a terápiát. Ez így nagyon helyes alapelv. A terápiás vagy segítő beszélgetés - hétköznapi esetben már feltételez bizonyos alapismereteket. Máskor nincs mód "anamnézis felvételre", mert az illető ettől elzárkózik, vagy a helyzet ezt eleve nem teszi lehetővé. A terapeutának arra az információra kell támaszkodnia, ami rendelkezésére áll, s abból kell kiindulnia. Kezdő terapeuták, amikor gyakorlatokat folytatunk, állandóan kérdéseket tesznek fel, információkat gyűjtenek, explorálnak. Nagyon nehéz magatartásukat átformálni, hogy ne újabb és újabb adatokat keressenek, hanem a közölt anyagra figyeljenek jobban. Annak "mélységeit" próbálják kiaknázni. Az exploratív magatartás leginkább a kérdező stílus formájában nyilvánul meg. Kérdést sokféle formában tehetünk fel. Akárhogy is legyen, a kérdezés a felek közötti viszonyt eleve egyenlőtlenné teszi. A kérdező "hatalmi" pozícióra tesz szert, a kérdezett kiszolgáltatottá válik, nemegyszer szinte megszégyenül. A kérdés többnyire kényszerpályára állítja a kérdezettet. Különösen az eldöntendő kérdések, ahol csak igen-nem válasz lehetséges. A kérdező fejében lévő előzetes elképzelést akár "rá lehet kérdezni" a másikra. Nem egyszer látjuk, hogy a válaszoló már nem is azt mondja, amit gondol, hanem amit a kérdező elvár tőle. Gondoljunk csak arra, hányszor hangzik el kórházi osztályok vizitjein a "köszönöm, jobban vagyok" válasz, közben ballag a beteg a sír felé. A bölcselők már régen felismerték, hogy a kérdező fél uralmat szerez a kérdezett fölött. Az ember "animál qurens cur", "kérdező állat". Az ismeretekre való törekvés motiválja ezt a magatartást, amelynek jelentőségére először Aristoteles mutatott rá (Aristoteles, Metaphysik). A kérdezőt úgy írja le, mint a küzdelemben a támadó, meghatározó felet (Topika). Számos összehasonlító vizsgálat támasztja alá, hogy a kérdező stílusú terapeuta kevésbé hatékony. A kérdés, mint terapeuta intervenció, ugyanúgy eredménytelen, min az interpretáció (Frank és Sweetland, 1962, Hill, 1974, Elliot et al., 1982). Más vizsgálatokból kiderül, hogy a tanácskérők a kérdéseket különösen akkor értékelik negatív módon, ha az igennemmel válaszolandó, vagy ha kérdőszócskával kezdődik. Weisbach (1989) a kérdezésre vonatkozó tanulmányokat áttekintve megállapítja, hogy a vizsgálatok a kérdező exploratív magatartás ellen szólnak. Kérdés és kérdés között azonban nagy különbségek vannak. Az erőteljesen emelkedő hangsúlyú kérdés agresszívebb, követelőbb. Az ereszkedő tónus inkább kutató, kereső jellegű, a kérdés legalább annyira szól a kérdezőnek magának is. Az ilyen kérdés, amelyet tehát a terapeuta inkább magának tesz fel, de a kliens állapotából kiindulva, szervesen illeszkedik a partnerek közötti dialógusba. Heinrich (1952) a lefordíthatatlan "Mitfragerschaft" szóval fejezi ki ezt a keresőkutató, meditáló kérdésformát. Kezdő terapeuták számára - érthető módon - nagyon nehéz elviselni azt a bizonytalanságot, amely abból adódik, hogy itt ül velem szemben valaki és segítséget kér, de fogalmam sincs, mit csináljak. Ezt a bizonytalanságot szakmailag jól megalapozott, célirányos kérdésekkel könnyű eloszlatni. Nemegyszer a kérdések olyan olajozottan követik egymást, hogy nyilvánvaló, a terapeuta a választ fel sem fogta, mert figyelme már a következő kérdés megfogalmazására irányul. Az EMP tanulása tehát figyelmi tréning, a figyelem beállítódásának megváltoztatása. Az exploráló, kikérdező terapeuta figyelme részben önmagára irányul, valamely összefüggő rendszert akar kidolgozni páciense kapcsán. Ez a rendszer lehet valamely orvosi, diagnosztikai elképzelés, vagy valamilyen 30

egyéni teória a másik bajainak feltételezett eredetéről. A személyközpontúság ezzel szemben azt jelenti, hogy a páciens saját törvényszerűségei szerint halad a beszélgetés, mivel a terapeuta visszajelzéseibe semmilyen "idegen elemet" nem visz bele. Az empátiás terapeuta figyelme tehát teljes egészében a másikra irányul. Csak így lehetséges, hogy a közléseknek rejtett tartalmait is felfogjuk. Az empátiás és exploratív kommunikáció szembeállítása a tapasztalatokból fakad. Nézzünk egy példát. Oktatási gyakorlaton egy páciens megnyilatkozást olvastam fel, s kértem a kollégákat, reflektáljanak az elhangzottakra. Beteg: Nos, már akkor is, ha csak a főnök ajtaja előtt állok, vagy ha fel kell őt hívnom - igen -, hát a legszívesebben eltűnnék onnét, vagy szeretnék száz méterrel a föld alá süllyedni, - én mondom önnek, ez rettenetes, és tudom, hogy ő semmi rosszat sem tesz nekem... Exploratív típusú reflexiók: - Igazában miért fél a főnökétől? - Más tekintélyes személytől is ennyire retteg? - Maga is úgy érzi, hogy ez a félelem túlzott, miért nem szedi össze magát! - Biztos abban, hogy főnöke nem árthat önnek? - Mióta érzi ezt a félelmet? stb. Empátiás válaszok: - Szóval rettenetesen fél a főnökétől, s ez annál érthetetlenebb, mivel ő semmi rosszat nem tesz önnek. - Elviselhetetlen, hogy főnökének még a hangjától is retteg, s nem érti miért, hiszen ő nem árt önnek... A példák jól megvilágítják a kétféle reagálás közti különbséget. A páciens nagy kínokat okozó szenvedéséről számol be. Lehet, hogy önmagával is sokat küszködött, mire arra az elhatározásra jutott, hogy segítséget kér valakitől. Az exploráló terapeutának mindez nem elég (pedig lehet, hogy kliense az adott pillanatban a föllelhető maximumot nyújtja). Ő további információkat kér. A páciens oldaláról ez olyan érzéssel járhat, hogy "neki még ez sem elég, pedig én a legrejtettebb kínokat adtam elő". Vagy, mint a 3. mondatban, a terapeuta kioktat, rámutat erre az ellentmondásra, amely a beteg számára is érthetetlen. Visszadobja a labdát, szedd össze magad, oldd meg magad. Az exploráció eltereli a figyelmet a lényegről, amelyet a közlés tartalmaz: érthetetlen, elviselhetetlen félelem egy nem rossz szándékú főnöktől. Az érzelmi érzékenység és az affektus figyelem Az eddigiekből már következik, hogy az empátiát úgy is meghatározhatjuk, mint a nem verbális és metakommunikatív közlések felfogásának, tudatosításának (és visszajelzésének) képességét. A nem verbális kommunikáció kutatása viszonylag nem hosszú múltra tekint vissza. A kísérletek egyik típusa az érzelmi jelek azonosításának képességét vizsgálja. Az egyének között jelentős különbségek vannak a tekintetben, hogy hányféle érzelmi jelet képesek dekódolni, s ez az egyén állandó tulajdonsága, amelyet az azonosított jelek a számával mérnek. Davitz (1977) érzelmi érzékenységnek nevezte az egyénnek ezt a tulajdonságát. Magam is részt vettem egy kísérletben, ahol a vokális csatorna iránti érzékenységet vizsgáltuk. A kísérlet abból állott, hogy a különféle érzelmi hangsúllyal elmondott szöveget a magnófelvételen olyan mértékig torzították, hogy már csak a beszéd dallama (azaz a vokális csatorna) volt felismerhető. Meg kellett állapítanunk, hogy az (érthetetlen) szöveg milyen érzelmi állapotot fejezett ki. Átlagosan az emberek nyolcféle érzelmi hangulati árnyalatot tudnak ilyen módon azonosítani. Davit azt is megállapította, hogy az egyes közlési csatornák iránti érzékenység is különböző egyénenként, s a csatornák között csak 0,2 körüli korreláció mutatható ki. Az egyének dekódolási hibái ugyancsak stabil személyiségtulajdonságok. Ha valaki pl. a mosolyt gúnyosnak értékeli, ezt a hibát rendszeresen elköveti. Az érzelmi érzékenység, mint személyi adottság, tehát jelentősen befolyásolhatja egy egyén empátiás készségét. Az érzelmi jelentések iránti fogékonyság egy másik mérőszáma az affektus-figyelem. Az affektus-figyelem az érzelmi jelentések befogadása iránti készenlét, amely az egyénen belül is változik, helyzet és belső állapot függvényében. Az érzelmi érzékenység a személy viszonylag stabil tulajdonsága, az affektus-figyelem pedig egy adott kommunikációs helyzetben mutatott teljesítmény. Más megfogalmazásban az érzelmi érzékenység jelzi azt a kapacitást, amellyel a személy rendelkezik, az affektus-figyelem pedig annak mértéke, hogy ezt a kapacitást aktuálisan mennyire használjuk ki. Már ebből is nyilvánvaló, hogy a segítő kapcsolat az affektus figyelem maximális igénybevételét jelenti. Az egyének között stabil különbségek mutathatók ki az érzelmi érzékenység és az affektus figyelem szempontjából. Ugyancsak különbségek vannak a tekintetben is, ki milyen csatornákat tud elsősorban azonosítani, valamint abban, hogy melyek a standard hibái. Nyilvánvaló, hogy a képzéssel elsősorban az affektus figyelem teljesítménye javul. A segítő kapcsolat területén végzett folyamatos munka, tapasztalat az érzelmi érzékenységet önmagában is javítja. Tudatos képzéssel az érzékenység jelentősen fejleszthető. Egyelőre nem ismeretesek olyan adatok, amelyek az érzelmi érzékenységet valamilyen ismert személyiségvonással hoznák kapcsolatba. (Az azonosítási hibák viszont személyiségfüggőek lehetnek.) A kognitív torzítások, amelyek egyes kórállapotokban különösen feltűnőek (paranoid állapotok, depressziók), állandó jellegű azonosítási hibákkal 31

járnak együtt. (Pl. az "engem nem becsülnek eléggé" séma érvényesülése mellett, ha valaki rámnevet, egyenlő azzal, hogy kinevet.) Általában kijelenthetjük, hogy patológiás jellegű személyiségzavarok az empátiás készség beszűkülését eredményezhetik. (Skizofréniások érzelmi érzékenysége jelentősen csökkent.) Harmonikus személy könnyebben ráhangolódik másokra, mint aki maga is problémákkal küszködik. Pozitív korrelációt találtak az érzékenység, a kifejezőkészség és az önmegértés (önelfogadás) között. Tehát az empátia és verbalizáció várhatóan azoknál fejlettebb, akik önmaguk elfogadására képesek. Érthető tehát, hogy a pszichoterápiára való felkészítés egyben a személyiség belső harmóniájának fejlesztését is szükségessé teszi. Az egyén aktuális érzelmi állapota nagymértékben befolyásolhatja az érzékenységet. Ha a kísérletek során pl. két nehezen differenciálható hányinger megnevezése a feladat, amelyek egyike örömet, a másik elragadtatást fejez ki, több hibát vétenek azok, akik maguk is valamilyen érzelmi állapotban vannak. Minél intenzívebb az egyén érzelmi állapota ez annál inkább belevetül a kívülről érkező érzelmi jelzésbe (projekció) érvényesülése mellett, ha valaki rámnevet, egyenlő azzal, hogy kinevet.) Az empátia és az azonosulás (identifikáció) A terapeuta tehát igyekszik páciense érzelmi állapotait minél pontosabban észlelni, leírni, visszajelezni. Általánosabban űgy fogalmazunk, hogy a nyelvi közlések hátterében meghúzódó metakommunikatív közlések lehető pontos dekódolására törekszik. Igyekszik kliense belső állapotát úgy látni, mint a kliensét és nem mint önmagáét. Mégis, a terapeuta mindvégig tisztában van azzal, hogy bármennyire pontosan érzékeli is szenvedő páciense belső állapotát, ez mégis a másik állapota. Nem ugyanazt érzi, mint a másik, csak "mintha" érezné. Ez a "mintha" nagyon fontos szerepet játszik Rogers megfogalmazásában. Az EMP-fogalom mélylélektani értelmezésében ez a "mintha" megkülönböztetés hiányzik. Az empátiát gyakran úgy írják le, mint amikor a terapeutában a pácienssel azonos érzelmek keletkeznek. Vagyis identifikációról van szó. Márpedig a teljes azonosulás rontja a pontos empátiás megértést. Elmossa azt a távolságot, amely ahhoz szükséges, hogy a terapeuta megőrizze saját, differenciált látásmódját. Hiszen éppen ezzel tud segíteni: szenvedő páciensének lelkében szélesen hömpölygő, globális érzelmi állapotok uralkodnak. Tehát, ha a páciens haragszik, a terapeuta azt annyira pontosan érzékeli, mintha maga is haragudnék stb. Álljon itt egy idézet magától Rogerstől, az EMP megvilágítására. ..."A harmadik feltétel az, hogy a terapeuta gyakorlott legyen a kliens saját világának pontos empátiás megértésében. A változások létrehozásához elengedhetetlen, hogy átérezze a beteg személyes jelentéseinek belső világát akárcsak a sajátját, közben azonban egy pillanatra sem vesztve el a 'mintha' minőséget, egyszóval, hogy legyen empátiás képessége. Érezze át a beteg dühét vagy félelmét vagy azt az élményét, hogy üldözik, de ne engedje, hogy saját dühe, félelme, vagy gyanakvása belekeveredjen ebbe - ez az a feltétel, amit megkíséreltünk leírni. Ha a kliens belső világa már tisztában áll a terapeuta előtt, és szabadon mozog abban akkor már közvetíteni tudja betege felé, amit megértett, és meg tudja fogalmazni a beteg azon tapasztalatait is, amelynek az nincs tudatában. Ez a nagyon érzékeny empátia nélkülözhetetlen a terápiában. Gyanítom, hogy mindannyian ráébredtünk már arra, hogy ez a fajta megértés rendkívül ritka. Sem nem kapjuk azt meg, sem nem adjuk másoknak valami nagy gyakorisággal. A megértésnek inkább egy olyan változatát kínáljuk, ami ettől nagyon különbök, például: "Én megértem, hogy veled mi a baj' vagy "Én megértem, hogy miért teszed ezt'. Ez a fajta megértés, amit rendszerint adunk, vagy kapunk, tulajdonképpen egy kívülálló értékelő megértése. De ha valaki megérti, hogy hogyan érzünk, vagy hogyan látjuk a világot, anélkül, hogy analizálni, vagy megítélni akarna bennünket, akkor kivirulunk és fejlődünk. Bizonyos vagyok abban, hogy nem állok egyedül ezzel az érzéssel. Bizonyos vagyok abban is, hogy ha a terapeuta pillanatról pillanatra követni tudja a beteg belső történéseit, ahogyan ő látja és átéli azokat, anélkül, hogy az empátiás folyamatban elveszítené identitása különállását, valószínű, hogy sikerül elérnie a kívánt változásokat." (Buda, szerk. 1981. F: Horváth Krisztina) Rogers tehát többször hangsúlyozza, hogy amennyiben a terapeuta a kliens érzéseivel teljesen azonosul, vagy érzései a kliensébe vetülnek, tapasztalatai a másikéval egybefolynak, az empátiás megértés színvonala jelentősen csökken. Elméletileg a terapeuta empátiás reakciója a kővetkező függvénnyel irható le: Remp=f(Rp,Rth,E) ahol Remp = empátiás reakció Rp = a páciens közlései Rth = a terapeuta személyétől függő tényezők E = véletlenszerű hatások. Optimális esetben tehát Pth tényező szerepe a nulla felé közelít, s a terapeuta teljesen kliensére hagyatkozik. A verbalizáció Többször jeleztem már, hogy az EMP nem passzív figyelés, hallgatás, megértés, nem csupán appercepció. A segítség éppen abban áll, hogy a felfogott, megértett anyagot saját magunk is feldolgozzuk, tisztázzuk, rendezzük, strukturáljuk. E feldolgozás után "jelentjük" vissza partnerünknek. Vagyis "helyette" dolgozunk, ezáltal segítjük őt ahhoz, hogy benne kavargó, szenvedést okozó, strukturálatlan élményeit "feldolgozza", rendezze, ezáltal azok kezelhetővé és kevésbé zavaróvá váljanak számára. Ezért is mondjuk, hogy a terapeuta: helyettes információ feldolgozó. 32

Ezt a nagy szellemi erőfeszítést igénylő folyamatot Helm módosított sémás ábrájával szemléltetjük (2. ábra). A gyógyító beszélgetés elemi mozzanata valamely közlés, és ez elvileg bármi lehet. (V1) A terapeuta szelektív figyelmi beállítottsága az első pillanattól kezdve működik. Az információ feldolgozás első lépése a személytelen, külsődleges tartalmak és a személyes, érzelmi motivációs tartalmakat hordozó közlések különválasztása. (V2) Utóbbit nevezzük önfeltárásnak (ld. később az Önfeltárás c. fejezetet). Elvileg még a látszólag legszemélytelenebb közlésnek (pl. időjárással kapcsolatos megjegyzés) is van személyes vetülete. Nézzük pl. a következő beszélgetést, amikor a beteg megérkezik az órára, s leül a megszokott helyére. 1. KI: Szörnyű, pocsék idő van ma. 1. Thta: Nem szereti az ilyen hideg, zimankós időt. 2. Beteg: Utálom. Egész nap a hatása alatt vagyok. 2. Thta: Úgy tűnik, közérzete nagymértékben függ az időjárástól. 3: Beteg: Persze, labilis vagyok, mint az időjárás. Már az első terapeuta reakcó mutatja, hogy bennünket nem az időjárás érdekel. Nem azt mondjuk, hogy valóban, pocsék az idő. Bennünket kliensünk viszonyulásai érdekelnek. Látjuk, mint halad a beszélgetés a külső dolgokról a belsők felé, s a harmadik megnyilatkozás már az önképpel kapcsolatos, a beteg önmagáról alkotott véleményt nyilvánít. Az önexplorációs mozzanatok leválasztása tovább finomodik, amikor a terapeuta érzékeli az egyes közlési csatornákat, illetve a metakommunikatív jelzések egészét. A blokkok sorában jobbra haladva egyre "mélyebb" önexplorációs tartalmak tárulnak fel. Természetesen egy-egy konkrét közlés nem tartalmazhat mindig mélyen személyes dolgokat. A fenti beszélgetésben a 2. betegközlés már "rejtett" információt is tartalmaz. Sőt, a körülmények (kontextus) esetleg általánosítást is megengednek. Ezért a terapeuta olyan reflexiót ad, amely belső, de egyúttal általános is. Vagyis egy, a páciens személyére jellemző önkép mozzanat kerül elő: "labilis vagyok".A terapeuta természetesen nem lehet abszolút biztos abban, hogy kontextust, és a rejtett közlést jól olvassa-e, és főleg, hogy képes-e páciens ezt fogadni, feldolgozni. Ezért reflexiója nem az abszolút bizonyosság igényével fogalmazódik meg, hanem inkább javaslat, megajánlás. "Úgy tűnik..." Ha a páciens nem tudja elfogadni ezt a látásmódot, a terapeuta minden további nélkül visszavonulhat. A személyközpontú beszélgetés reflexiói ezért gyakran kezdődnek ilyen kifejezésekkel: "Úgy vélem", "Azt hiszem", "Mintha... ", "Úgy tűnik... , "Nem gondolja, hogy...". A páciens aktuális befogadóképességét meghaladó visszajelzés nem pozitív hatású, inkább frusztrációt eredményez. Partnerünk visszavonul, közlései felszínesebbé válnak. Fontos tehát, hogy visszajelzéseink ne kategorikus ítéletek legyenek, hanem "hipotézis megajánlások". Egy betegem mondta egyszer a terápia végén: számára az volt a legfontosabb, hogy semmit sem mondtam megfellebbezhetetlen ítélet gyanánt, semmit sem akartam ráerőszakolni.

33

2. ábra V1 Információ-felvétel V2 Információ-feldolgozás V3 Válasz-szervezés Nézzük most kissé részletesebben az egyes blokkok jelentését.(V2) Az első blokk a kliens pusztán verbálisan megjelenő közléseit tartalmazza. Azokat, amelyek már szabályos kognitív struktúrát öltenek. A második blokk jelképezi a nem verbális csatornák üzeneteit, amelyek részben a szóbeli megnyilatkozásokat kísérik, részben azonban önálló jelentéssel bírnak. A rejtett közlések - az előbbitől élesen el nem választható módon -jelzik azt, ami a szavak "mögött" van. Itt jelennek meg a jellegzetes kognitív sémák, beállítódások. A kontextus a szakember számára további jelzéseket hordoz. Pl. milyen szavakat használ, milyen a környezet, amelybe mondandóját helyezi stb. Végül a fiziológiai szempontól is képzett terapeuta a vegetatív-tüneti jelzéseket is "érti". Az orvosi pszichoterápiában nem egyszer a testi tünetek hordozzák a fő mondanivalót. E jelentések "megfejtése" a gyógyítás szerves részét képezi. A szakirodalom régóta "szervbeszédnek" nevezi azokat a közléseket, amelyek testi tünetek útján jutnak kifejezésre. Összefoglalva az emocionális reakció mindhárom összetevője megjelenik a közlési csatornákon, s a képzett terapeuta képes ezeket differenciáltan elemezni. A bal oldali blokk az érzelmi reakció kognitív-élményi oldala, a jobb oldalon a fiziológiai-vegetatív összetevő jelenik meg. A közti egységek az emóció mimikai-mozgásos (azaz motoros) összetevőjét tükrözik. 34

A terapeuta reakciói, azaz a VERB a feldolgozott információk struktúrába szerkesztése (V3). Ennek "mélysége" a kliens önexplorációjával párhuzamba állítható. Természetes, hogy képtelenség az állandóan, minden kijelentés legmélyebb összefüggéséig leásni. A terápia során a legkülönfélébb jelzéseket adhatjuk, természetesen arra törekedve, hogy beszélgetésünk magához a személyhez minél közelebb jusson. A terapeuta-reagálás elemi szintje nem több, mint aktív figyelés és ennek időnkénti visszajelzése, ("ühüm", "értem", "igen"), vagy csak egyszerű fejbólintás, odafordulás, tekintetváltás. Háttércsatornának is nevezik ezt a jelzést, amely csak annyit jelent: "itt vagyok, figyelek". Az aktív figyelés ezért bármilyen külsődleges kliens-megnyilvánuláshoz is kapcsolódhat. Nagy gyakorlattal rendelkező, fáradt terapeuták a háttércsatorna jelzéseit (bólogatás, igen... stb.) akkor is képesek produkálni, ha figyelmük ellankad, elkalandozik. Nagyon sokszor a páciens észre sem veszi, különösen a súlyosabb állapotban lévő személyek. Fölösleges, hogy a terapeuta zavartan palástolja figyelmetlenségét, ha mégis kiderül. A betegek, a tanácskérők nagyon megértőek, nyugodtan megmondhatjuk, hogy "elnézést, egy pillanatra kihagyott a figyelmem" - vagy valami hasonlót. A visszajelzés egy másik típusa nem más, mint a hallottak egyszerű újrafogalmazása, esetleg csak eltérő szórenddel, vagy még ezzel sem. Nagyon értékes lehet, jelzi, hogy "figyelek, értem, sőt magamba szívom a szavaidat". Saját szavaink visszahallása - erőteljes objektiváló élmény, hasonló, mint amikor magnóról halljuk vissza mondatainkat. Már nem teljesen ugyanazok, távolibbak, a fájdalom nem fáj annyira, a szégyen kevésbé mardosó stb. Ha a terapeutának más gondolata nincs, nyugodtan alkalmazhat parafrázist. (Természetesen nem a beteg szavainak állandó visszaszajkózásáról van szó.) A visszajelzések egy további típusa az elhangzott anyagnak csak valamely külső vonatkozásához kapcsolódik, vagy ha érint is belső élményeket, azoknak csak valamely részét ragadja meg. Egy további, magasabb (vagy "mélyebb") szintje a visszajelzéseknek, ha az elhangzottakat általános összefüggésbe állítjuk, az itt és mosttól elvonatkoztatva a személyre idődimenziótól független megállapításokat teszünk. Végül, ha a terápia sikeresen halad, a vegetatív tüneti közlések visszajelzésére is sor kerülhet. Nézzünk most egy kivonatot egy terápiás beszélgetésből, ahol példákat találunk a fentiekre. Kliens: "és még akkor ez is hozzájött. Az a férfi, akivel most kapcsolatban vagyok, az ... akarom mondani, még érzékenyebb, mint én, és még őt is nekem kell támogatnom. Nem tudom, hogy megfelelően mondtam-e, pillanatnyilag az az érzésem,... vagy ... valahol... á, egyszerűen elegem van az egészből. (Az egyes terapeuta válaszokat egymástól független pontozók értékelték, l-l2-ig terjedő skálán. A zárójelben szereplő értékek a becslések átlagai). - Jobban össze kellene szednie magát, hogy ezt a helyzetet megoldja. (2,0) - Milyen más helyzetekben fordult elő hasonló probléma? (2.0) - A férfit lelkileg ön támogatja. (5,4) - Most egy kis nyugalomra vágyik (5,1) - Ez a férfi nagyon labilis, és ez megterhelő önre?! (7,2) - Nem érzi magát elég érettnek a helyzet megoldásához. (7,5) - Úgy érzi, hogy ezt a helyzetet, amelyben van, nem képes megoldani. (8,6) - Ha minden így összejön, az egyszerűen sok önnek. (10,1) - Úgy érzi, hogy ez így valamiképpen már nem mehet tovább, erre egyszerűen nem képes. ( 11,2) - Most olyan nehéz lett az ön számára minden és úgy érzi most, hogy ezzel már nem tud megbirkózni. ( 11,2) (Tausch, 1973) A VEB soha nem képes átfogni a kliens közléseinek egészét. Végül is a szakembertől függ, hogy a hallottakból mire reagál elsősorban. A terapeuta tehát szelektál, s ezáltal - közvetett módon -irányítja a másikat. A beállítottságától függ, mi kelti fel figyelmét elsősorban. Kimutatták például, hogy maga Rogers az esetek 2/3-ában a kliens közléseinek kognitív aspektusára reagált, és csak kb. 25%-ban ezek érzelmi oldalára. Más szakembereknél ez akár fordított is lehet. (Tausch, 1989). Ez az arány feltehetően a terápiás hatékonyságban is szerepet játszik Beckmann (1989) kimutatta, hogy a rövid dinamikus terápiában a kliens terapeuta viszony verbalizációja szignifikánsan gyakoribb, mint a személyközpontú módszer esetén. A verbalizáció mérése Az eddigiekből nyilvánvaló, hogy az EMP és VERB a gyógyító beszélgetés lényegi mozzanatát fogalmazza meg. A terapeuta kommunikációjának egy aspektusáról, egy dimenziójáról van szó, amely, mint láttuk, egy képzeletbeli tengely mentén variálhat. Vannak "felszínesebb" és "mélyebb" közlések, vagy, ha úgy tetszik, terápiás szempontból erőteljes és kevésbé erőteljes közlések. Rogers tanítványai szerkesztettek először olyan becslőskálákat, amelyek segítségével az EMP VERB mértéke számokkal is kifejezhető (Truax, 1961). Rogers-féle irányzat európai kutatóközpontjaiban ezeket a ská Iákat módosították. Magyarországi kutatásaink kezdetén mi is alkalmaztuk a TruaTausch-féle skálát, amelyet az oktatásban is felhasználtunk. (Pintér, 1986, Tringer-Pintér, 1989). A Truax-Tausch-féle skála Fokozat Jellemzés 2 A pszichoterapeuta nem reagál a beteg viselkedésének sem külsőleges, sem belső vonatkozására, hanem 35

kioktat, figyelmeztet vagy tanácsokat osztogat. 4 A pszichoterapeuta csupán a beteg által kifejezett tartalmak külsődleges vonatkozásaira reagál és nem veszi tudomásul ezek belső vonatkozását 6 A pszichoterapeuta csupán mellékes belső tartalmakra reagál olyanokra, amelyek a beteg problémái szempontjából csekély jelentőséggel bírnak. 8 A pszichoterapeuta a beteg által feltárt fontos belső tartalmak egy részére reagál. 10 A pszichoterapeuta a beteg által feltárt fontos belső tartalmak nagy részére reagál. 12 A pszichoterapeuta a beteg által feltárt belső tartalmakra minden esetben reagál. A gyakorlatban a skála alkalmazása meglehetősen nehézkesnek bizonyult. Ezért Pintérrel egy eredeti becslőskálát szerkesztettünk (Tringer, Pintér, 1989). Az új módszerrel kapcsolatosan számos vizsgálatot végeztünk ezeket itt nem részletezem. Az alábbiakban saját becslóskálánkat mutatjuk be. A Tringer-Pintér-féle verbalizáció skála 0 = A thta. explorál, kikérdez, tanácsot ad, bagatellizál, moralizál, saját elképzelései szerint értelmez stb. 1 = A thta.aktívan figyel ("igen", "értem" stb.) 2 = A thta. közlés tartalmának felszínes vonatkozásaira reagál 3 = A thta. újrafogalmaz (paraphrasis) 4 = A thta. a közlés tartalmának egyes lényeges, belső elemére reagál 5 = A thta. a közlés tartalmának minden lényeges, belső elemére reagál 6 = A thta. közlés tartalmának minden lényeges, belső elemére reagál (esetleges vegetatív közlésekre is), és ezeket általános összefüggésbe állítja 7 = A thta. közlés lényeges, belső tartalmát általános összefüggéseiben jelzi vissza, s ezáltal új látásmód kialakítását kínálja fel Megjegyzések A közlés minden esetben = a páciens verbális és nem-verbális (akusztikus) csatornán érkező üzeneteinek összege. A "verbalizáció" visszajelentést jelent és nem azt, hogy a terapeuta a beteg közlését hogyan vette, dekódolta. A terapeuta ugyanis sokszor nem jelenthet vissza mindent, amit "meghall" azaz: szándékosan nem verbalizál százszázalékosan. így az itt elért pontszámok nem vonatkoznak közvetlenül a terapeuta eredményességére, jóllehet az esetek többségében magas korrelációt mutattak vele. Számos tanfolyam résztvevővel végzett vizsgálataink arra utalnak, hogy az eredeti magyar skála egyes pontjait könnyebb azonosítani. Hogyan történik a skálázás a gyakorlatban? Többnyire pszichoterápiás beszélgetések magnófelvételeinek leírt változataiból indulunk ki. A gépírót figyelmeztetnünk kell, hogy ne csak a puszta szöveget írja le, hanem a magnóban hallható egyéb jeleket is (nevetés, szünetek, sóhaj, egy-egy indulatszó stb.). A másik lehetőség, hogy közvetlenül a magnófelvételt hallgatjuk vissza. Két kliens-megnyilatkozás között elhelyezkedő terapeuta szöveget tekintünk egy egységnek (és fordítva). Az írásos változatban megszámozzuk a közléseket, a könnyebb azonosíthatóság céljából. Egy kliens-közlés és a rákövetkező terapeuta válasz azonos sorszámot kap. A közlési egység hossza az egyszavas megjegyzéstől hosszú monológokig terjedhet. ("Ühüm", "igen" típusú közbeszólásokat, amennyiben a kliens beszédmenetét nem akasztja meg, nem szoktuk külön egységként értékelni (de a leírásnál ezt is jelezzük). Esetenként nem könnyű eldönteni az egységek határait. Mint látni fogjuk, ennek különösebb jelentősége nincs. A megnyilvánulási egységeket globálisan értékeljük. Rövid egy-egy szavas verbalizációnál figyelembe vehetjük a terapeuta előző és rákövetkező megnyilatkozásainak szintjét is (hiszen a kommunikáció egységes folyamat). A verbalizációval kapcsolatos vizsgálatok számos értékes adatot tártak fel. Itt csak a leglényegesebbeket említjük. Mindenekelőtt kimutatható hogy egy (mondjuk 45 perces) ülés folyamán a VERB szintje viszonylag stabil, és gyakran emelkedő tendenciát mutat. Egy ülésről elégséges képet kapunk akkor, ha az ülés első, középső és utolsó harmadából 6-6 terapeuta-közlést pontozunk (Helm, 1978). Kezdő terapeuták értékei nagyobb ingadozást mutatnak, mint a gyakorlottaké. A becslés természetesen nem mindig egyszerű. Tudományos vizsgálatok során egymástól függetlenül legalább hárman értékelik ugyanazt, s a nagyobb eltéréseket megbeszélik. A becslők eredményeit csak akkor fogadjuk el, ha előzetes gyakorlat során bizonyos egyöntetűséget (interrater megbízhatóság) már elértek. Sokan bírálták ezeket a becslő módszereket. A terapeuta értékelésének egy másik megközelítése, ha a klienstől nyerünk adatokat egy erre a célra szerkesztett kérdőív segítségével. Ilyen kérdőívet Barrett-Lennard (1962) dolgozott ki először. A kétféle módszer a kutatásokban jól kiegészíti egymást. Munkatársam, Pintér olyan kérdőívet szerkesztett a terapeuta hatékonyságának mérésére, amely a Barrett-Lennard-féle kérdőívre is támaszkodik. (Pintér, Tinger, 1989.) Módszere nem csupán a verbalizációt, hanem a terapeuta elfogadó magatartását és kongruens viselkedését is méri, a kliens szemüvegén keresztül. Empátia, kongruencia, elfogadás (ÉKEL) kérdőív 1. Ko+ Valódi érzéseit fejezi ki irányomban 2. Ko- Úgy érzem, hogy reakciói gyakran mások, mint ahogy belül érez 3. E1+ Bármit mondhatok, vagy tehetek, érzései nem változnak irányomban 4. Ko- Zavarba jön, ha bizonyos dolgokról kérdezem vagy ha azokról beszélek 36

5. Em+ Általában megérzi vagy felismeri, mit érzek 6. Ko- Azt a látszatot kelti, hogy jobban megért, mint valójában 7. El- Viselkedésemtől függően egyszer jobb, másszor rosszabb véleménnyel van rólam 8. E1+ Barátságos, tele van melegséggel felém 9. Em- Szavaimat ugyan megérti, de a mögötte rejlő érzelmeket nem 10. Ko+ Velem kapcsolatos érzéseit nem rejtegeti 11. El- Elég unalmasnak, érdektelennek tart engem 12. El- Azt szeretné, hogy olyan legyek, mint amilyennek ő képzel 13. E1+ Velem kapcsolatos érzései nem attól függenek, hogy én miként érzek vele szemben 14. Em- Sokszor nem veszi észre, mennyire mélyen érint, amikről beszélünk 15. Em+ Arra törekszik, hogy az én nézőpontomból lássa a dolgokat 16. Ko+ Úgy érzem, hogy teljesen őszinte velem 17. Em+ Még akkor is megérti, mit akarok mondani, ha azt én magam sem tudom pontosan kifejezni 18. Ko- Úgy érzem, hogy szerepet játszik 19. Em+ Pontosan megérti, hogy az általam megélt dolgok mit jelentenek számomra 20. Em- Megnyilatkozásai sablonosak, emiatt nem tudok mélyebb kapcsolatba kerülni vele 21. E1+ Mély rokonszenvet mutat irányomban A verbalizáció mérése olyan kutatási eredményekre vezetett, amelyek a gyógyító beszélgetés hatásának mélyebb megértését teszik lehetővé. Ezeket a vizsgálatokat itt nem ismertetjük részletesen. Csak egy alapvető megállapítást emelünk ki: a terapeuta verbalizációjának színvonala és a gyógyító folyamat eredményessége között szoros kapcsolat áll fenn. Ez az összefüggés a becslőmód-szerekkel és kérdőíves módszerekkel egyaránt kimutatható. A hatékonyság-verbalizáció kapcsolat a konkrét közlések szintjén is megmutatkozik. A terapeuta verbalizációja és a rákövetkező páciens-közlés önexploráció szintje között 0,6 körüli korreláció mutatható ki. Mint később látni fogjuk, éppen az önexploráció a hatékonyság legfontosabb mérőszáma Gd. az önfeltárás c. fejezetet). A VERB fogalma a kommunikatív viselkedésnek széles tartományát fogja át. Újabb vizsgálatok szerint nem egységes dimenzió. Eckert és Schwartz (1973) faktoranalízissel 8 dimenziót különítettek el a skálákkal mért verbalizáción belül. A faktorokat a legjellemzőbb korrelációk alapján névvel is ellátták, ezzel gazdagítva a hatékony terapeuta viselkedésről alkotott ismeretekét. A faktorok a következők: 1. A kliens megnyilvánulásaira való támaszkodás 2. Nyelvi hajlékonyság 3. A belső tartalmakra való irányultság 5. A terapeuta belső részvétele 6. A terapeuta nyitott, illetve zárkózott magatartásának mértéke 7. A megnyilatkozások konkrétsága 8. A megnyilatkozások világossága A terápiás kommunikációnak ezek az elemi aspektusai tehát a VERB főfogalomban egyesülnek. A személyközpontú irányzat egyes mai képviselői az EMP fogalmát különböző módon értelmezik. Az eltérések részben abból adódnak egyes szerzőknél, hogy a modern filozófiai áramlatok (fenomenológia, hermeneutika) is hangot kapnak. Másrészről egyes részletekben a pszichoanalízis hagyományai is kifejezésre jutnak. Az EMP fogalmában Schrödter (1988) a megértés és értelemadás folyamatát hangsúlyozza. Véleménye szerint ebből a terapeuta személye nem maradhat ki olyan módon, ahogy azt Rogers vélte. A megértéshez elengedhetetlen a megértő szociális énjének bevonódása. Ezáltal egy közös terápiás világ ("gemeinsame therapeutische Welt") jön létre. A terápia nem csupán a terapeuta szellemi teljesítménye, hanem inkább interszubjektív kooperációban és egyetértés kimunkálásában bontakozik ki. A közös munka során tipikus interakciós minták jönnek létre (BiermannRatjen et al., 1981). Ezekben közös "ellenállás" is kifejezésre juthat. Az "interakciós minták" értelmezése nem egyszer szimbolikus analógiás jellegű. A terápiás kommunikációban Rogers szerint a jelentésadó folyamat olyan tartalmakra terjed ki, amelyek a tudatban hozzáférhetőek, legfeljebb az empátiás megvilágítás" fényére van szükség. A megértés folyamatában Jaspers sem megy túl azon a világon, amely a tudatban hozzáférhető. A hermeneutikai nézőpont is a pontosabb megértésre (és nem a "jobb" megértésre) törekszik. (Gada-mer, 1976, Apel, 1976). A terápiás értelem-adás viszont Schrödter szerint látens, a tudatban közvetlenül nem hozzáférhető tartalmakra is vonatkozik, tehát a hermeneutikai megközelítésen túlmutat. Az EMP és megértés Schrödter és mások általi értelmezése a fogalom kitágításához vezet. Azáltal, hogy a terapeuta személyét és az "interakciós" mintákat is bevonja a megértés és értelmezés folyamatába, makroszintű kommunikatív egységekre irányítja a figyelmet. Ezáltal a személyközpontú megközelítés egyik nagy vívmánya, a mikrokészségek felfedezése, ismét háttérbe szorul. A makro-egységek értelmezésével ingoványos talajra lépünk. Lényegében a pszichoanalitikus nézőpont "újraéledéséről" van szó. A terapeuta azonban nem értelmező, kívülálló szakember, mint a klasszikus analízisben, hanem önmaga is az értelmezett folyamat része. A tudományos kutatás természeténél fogva elemi folyamatokkal, operacionalizált fogalmakkal dolgozik. A 37

terapeuta magatartás számos elemi aspektusát különítették el és tették vizsgálat tárgyává. A fenti dimenziók közül a nyelvi hajlékonyságról (kognitív flexibilitás), a konkrétségről, az önfeltáró magatartásról még lesz szó. Mégis amellett vagyunk, hogy az EMP és VERB fogalma, nem csupán tudományos, de történeti és didaktikus okokból is hasznos. Erre az álláspontra helyezkedik Shlien is, amikor az újabb terapeuta változók felől kérdezik (MeyerCording, 1988), s azokról szkeptikusan nyilatkozik. A FELTÉTEL NÉLKÜLI ELFOGADÁS (FNE) A gyógyító beszélgetés, mint az előző fejezetben láttuk, magas követelményeket támaszt a terapeuta kommunikációjával szemben. A verbalizáció a beszélgetés vezetésének mintegy a "technikai" vezérfonala. A FNE koncepciójában azokat a követelményeket foglaljuk egybe amelyek a terapeuta beállítódásait érintik, felfogását az emberről, értékekről az életről általában. Egyszóval, ahogy Rogers is megfogalmazta, a terapeuta "filozófiájáról" esik szó. Maga a fogalom ugyancsak hosszú fejlődés során csiszolódott és formálódott. Rogers először "positive regard", majd "unconditioned positive regard", megjelölést alkalmazott (pozitív tisztelet), nagyrabecsülés, illetve feltétlen pozitív tisztelet). Felismerte, hogy segítő kapcsolat nem lehet eredményes, ha a terapeuta nem képes értéket látni a másikban, ha nem rendelkezik azzal a mély és szilárd meggyőződéssel, hogy minden ember, még a legnyomorultabb is, értékek hordozója. Ez az érték feltételek nélküli, azaz nem függ attól, hogy az illető mit tesz, vagy mond, hogyan viselkedik itt és általában. Ez a felfogás csak akkor lehet terápiás értékű, ha közvetíteni is tudjuk a másik felé, képesek vagyunk visszatükrözni a személy pozitív értékeit. A FNE kategóriáját általában három összetevőre szokták bontani. Faktoranalitikai tanulmányok is megerősítik ezt a hármas tagolást: 1. Pozitív érzelmi odafordulás 2. Non-direktivitás 3. Feltétel nélküliség. Az egyes szerzők a FNE más és más elemét hangsúlyozzák. Tausch (1973) a pozitív értékelés és érzelmi melegség mozzanatát emeli ki, ezáltal azt a pozitív érzelmi légkört amelyet az elfogadó magatartás és az elfogadottság élménye jelent. Barrett-Lennard (1962) a személyre adott válaszreakció affektív elemeként fogalmazza meg, s a fogalomnak ugyancsak az érzelmi oldalát emeli ki. Hangsúlyoznunk kell azonban, hogy a FNE, bár érzelmi mozzanatokat is tartalmaz, nem azonos a személyek közötti vonzalom szociálpszichológiai fogalmával (Aronson, 1978). A vonzódást számos, a személyekben rejlő tulajdonság képes kiváltani. Ezek lehetnek külső testi tulajdonságok, tekintély, tudás stb. Esetenként még a személy hibái is vonzóak lehetnek (Kennedy elnök népszerűségi indexe meredeken megugrott a Disznó-öbölbeli kaland kudarca után). A vonzalomnak ez a formája tehát nem feltétel nélküli, éppen hogy feltételes. Az elfogadó magatartás nem függvénye a másik személy ilyen vagy olyan tulajdonságának, cselekedeteinek. Nem ennek vagy annak a tulajdonságnak szól, hanem magának a személynek, aki önmagában érték. Hogy megértsük ennek a jelentőségét, álljon itt egy rövid példa, amely megvilágítja, hogy betegeink, klienseink problémáinak hátterében többnyire éppen ennek az ön-értéktudatnak a hiánya áll. B. 1. Barátnőm megkérdezte, hidegen vagy melegen kérem-e a kakaót. Mindegy, mondtam. Erre ő dühös lett. Thta 1. A kakaó mellé még valamit oda akart tenni. B. 2. Igen, a szeretetét. De én ezt nem éreztem, csak azt, hogy nem akarok terhére lenni. Thta 2. Mintha önmagában nem lenne érdemes barátnője szeretetére. B. 3. Csak ha teszek is érte valamit. Thta 3. Előbb tennie kell valamit, hogy szeressék. B. 4. Igen. így, ahogy vagyok, ez semmi. Ez a nulla pont. Ha teszek valamit, akkor viszont el is várom, hogy szeressenek... A személyközi vonzalom az érzelmi adok-veszek kölcsönös egyensúlyán alapul, kommerciális jellegű. A feltétel nélkül elfogadás lényege, hogy nem feltétele a viszonosság. Az érzelmi melegség mozzanata a terapeuta sajátos figyelmi beállítódását jelenti a kliensben megnyilvánuló, többnyire rejtett értékmozzanatokra, amelyeket adott esetben visszajelezni is képes. Fontos azonban hangsúlyoznunk, hogy nem valami mechanikus megerősítő tevékenységről van szó. A terapeuta nem Skinner-féle "jutalom-gép". (Skinner, 1953). A személy értékének tükrözése elsősorban a légkör egészében valósul meg. A FNE: "a kliens verbalizációjának és viselkedésének pozitív aspektusai iránti szelektív figyelem" (Ivey és SimekDowning, 1980). Az érzelmi melegséget főképpen a nem verbális közlési csatornák közvetítik. Mindenekelőtt a mosoly jelentőségét emelem ki. Bayes (1972 ) igazolta, hogy a mosoly jellege, gyakorisága és intenzitása jelzi legpontosabban a terapeuta klienssel kapcsolatos beállítódását. Ugyanilyen szerepet tölt be a tekintetváltás is, amely, ha az adott helyzetben elvárt átlagnál kissé hosszabb ugyancsak érzelmi melegséget fejez ki. Nehéz persze eltalálni a többlet tekintet mértékét. A túl hosszú tekintetváltás zavaró, tolakodó, agresszív. Az érzelmi melegség közvetítésében a hangszín, a hanghordozás is jelentős. Ugyancsak fontos, hogy gesztusaink nyitottak, elfogadóak legyenek, s elfogadásunkat a klienssel szemben elfoglalt helyzetünk is kifejezze (ld. a kommunikáció elméletű alapok c. fejezetet). A légkör megteremtése a kézfogással kezdődik, amelyet soha ne mulasszunk el. A kézfogás is lehet 38

"meleg", vagy "hűvös", formális. A "feltétel nélküliség" koncepciójának viselkedéselméleti kritikusai arra hivatkoznak, hogy a terapeuta szükségképpen "megerősítő" hatású, így igazában nem lehet feltétel nélküli. A megerősítés, a terápiás változás szükségszerű "hatótényezője" (change agent). A terapeuta figyelme szelektív, ezáltal a kliens viselkedésének és élményeinek egyes elemeit kiemeli. Rogers és közvetlen követői sem tagadják, hogy ez a szelektivitás fennáll. A terapeuta élményekre figyel, nem "adatokra". Az elvont közlés helyett a konkrétat részesíti előnyben. Bizonyos általános terápia-célokat is szem előtt tart, mint az autonómia, kockázatvállalási készség ("fully functioning person, Rogers, 1963). A megerősítés tehát nem tartalmi, hanem formai elemekre irányul. Murray (1956) és Truax (1966) által végzett vizsgálatok igazolták először, hogy ez a hatás valóban létezik. Truax pszichoterápiás ülések elemzéséből indult ki. Megállapította, hogy az empátia, az elfogadás és a non-direktivitás mozzanatai külön-külön is megerősítő hatásúak. A kliensek viselkedésében a következő dimenziók váltak gyakoribbakká érzések differenciálása, a belátás, problémaorientáltság, és közeledett egymáshoz a terapeuta és kliens kifejezési stílusa is. Ugyanakkor a megerősítés két kliensmutatóra (szorongásszint és pozitív negatív élmények aránya) nem volt kellően differenciált. Murray (1956) azt is kimutatta, hogy maga Rogers is kiemel bizonyos élménytartalmakat (kívánságok, tervek, függetlenségre utaló viselkedésmódok ugyanakkor kevésbé érzékeny az intellektuális védekezés iránt, vagy a szexuális problematikával kapcsolatban. Nyilvánvaló azonban, hogy a tartalmi és formai elemek a konkrét helyzetekben nem mindig választhatók külön. Mindez nem mond ellent a feltétel nélküliség alapgondolatának, inkább azt fogalmilag pontosabbá teszi annál, mint ahogy azt Rogers eredetileg definiálta. A koncepció lényege változatlan: a terapeuta "folyamatszakértő ugyan", de nem kondicionáló "gép". Végső soron a "kliens dönt afelől, hogy milyen módon és mennyiben él a lehetőségekkel. Rogers sem tagadta a terapeuta ilyen befolyását, de ellene volt minden hatalomnak és manipulációnak A személyközpontú terápia, non-direktivitás többek között abban is megnyilvánul, hogy nem követ semmiféle "stratégiát", vagy taktikát. Az egyes üléseket nem előzi meg semmiféle előre rögzített koncepció. Minden egyes találkozás bizonyos fokig út az ismeretlenbe, "kaland", amely pillanatról pillanatra, a mikro-készségek érvényesítése révén valósul meg. Nyilvánvaló, hogy a kliens központi problémái kerülnek előtérbe a látszólag spontán beszélgetés során is. A terapeuta a kliensre hagyatkozik, az ő belső megismerő folyamataira, és nem kívülről felépített rendszerre épít. Ezért a páciens belső élményvilágát igyekszik követni, s az önfeltárási folyamatot előmozdítani. Ez az egyetlen "stratégiai irány", amelyre támaszkodik. A feltétel nélküli elfogadás fogalmát érdemes negatív oldalról is körüljárni. A terapeuta - nem értékeli (mint egy bíró), főleg nem értékeli le betegét, nem kritizálja - saját egyéni nézeteit, problémáit nem viszi bele a beszélgetésbe - nem beszéli túl kliensét - nem irányít - nem türelmetlen - nem hűvösen távolságtartó - nem gúnyolódik (a beteg háta mögött sem). Oktatás közben gyakran felmerül a kérdés: "hogyan fogadjam el az illetőt, amikor ezzel és ezzel a megnyilvánulásával egyszerűen nem tudok egyetérteni". Vagy "erkölcsi szempontból ez számomra elfogadhatatlan". Hangsúlyoznunk kell, hogy a feltétlen elfogadás a személynek szól, nem pedig egyik vagy másik tulajdonságának vagy cselekedetének. Reagálásunk struktúrája a következő lehet: "Én valószínűleg másként ítélném meg (járnék el), de értem (próbálom megérteni), miért jutott erre az álláspontra (miért tette ezt és ezt). Az elfogadásnak ez a módja tehát egy olyan meggyőződést tételez fel hogy az emberi személy önmagában érték. Itt a tudáson túlmutató személyes meggyőződésről, hitről van szó, amely a terapeuta filozófiai állásfoglalásának része. Ehhez tartozik a személy fejlődésébe, változásra való képességébe vetett hit is. A személy iránti elkötelezettség nélkül terápia nem végezhető, csak valami szánalmas szerepjáték. A személy értékként való elfogadása arra az ontológiai alapelvre vezethető vissza, amelyet a skolasztikusok így fogalmaztak meg "ens et bonum convertuntur" (A létező és a jó felcserélhető fogalmak). Vagyis a létezés, főképpen a személyként való létezés önmagában hordja értékmivoltát, szemben a nemléttel, a Semmivel. Ebben az értelemben a rossz (amellyel betegeink annyit viaskodnak) nem önálló princípium, hanem léthiányként fogalmazható meg. Erre már Szt. Ágoston rámutatott. (Augustinus, 1982). Az elfogadó légkör jelentősége messze túlmutat a terápia keretein. A hiteles, fejlődést előmozdító szülő-gyerek, tanár-diák kapcsolatok, barátság alapja a feltétel nélküli elfogadás. Ehhez hozzátartozik annak a jognak tisztelete és elfogadása is, hogy a másik saját meggyőződése és értékei alapján irányítsa életét. A FNE, mint Lietaer (1988) megfogalmazza, az a "táptalaj", a másik két alapfeltétellel együtt (empátia és kongruencia), amelyen a kliens önmagára irányuló tapasztalatai újra mozgásba lendülnek. Olyan ez, mint egy "utazás önmagunkba" Gendlin, 1986). Ez a "táptalaj" nyitottságot jelent, a terapeuta részéről a kliens iránya (ez a FNE), mind önmaga iránt (ez a konguencia). A FNE megtapasztalása hozzásegít ahhoz, hogy önmagunkat is el tudjuk fogadni. A terapeuta 39

gyakran abba a (ki nem mondott) hibába esik, hogy ő jobban tudja, mit kell a betegnek csinálnia, mihez kell magát tartania. Saját értékrendje úgy jelenik meg, mint általános üdvözítő, mindenki számára elfogadható, kötelező iránymutatás. Amennyiben kliensénél valami másnak az érvényesülését látja, óhatatlanul ellene dolgozik. Gyakran felvetődik olyan kérdés is, hogy a terapeuta ezzel és ezzel a konkrét beteggel képtelen dolgozni. Egyik szegedi találkozón Rogersnek is feltették a kérdést. Mit tenne, ha ezt tapasztalná egy kliensével kapcsolatban. Tanácsot kérnék - volt a válasz. Valóban, vannak a terápiás gyakorlatban olyan helyzetek, amikor elkerülhetetlen, hogy tanácsért forduljunk valakihez. A FNE koncepcióját gyakran bírálták pedagógiai körök részéről. Ezt a magatartást úgy tekintik, mint szélsőségesen anti-autoriter állásfoglalást, amely nem alkalmas arra, hogy a gyermek számára követelményeket támasszon, normákat nyújtson, struktúrát adjon. Maga Rogers is tapasztalta a feltétel nélküliség bizonyos korlátait súlyos pácienseivel kapcsolatban (súlyosan zavart gyermekek, később skizofrének körében) (Rogers, et al. 1967) Ezek a betegek az FNE-t úgy élték meg, mint közömbösséget, érdektelenséget a terapeuta részéről. Részben ilyen tapasztalatok indították Rogers követőinek egy részét arra, hogy személyének a folyamatba való aktívabb bevonását hangsúlyozzák. A FNE koncepcióját egy olyan ideálként kell felfognunk, amely a gyakorlatban bizonyos korlátok mellett, és csak részlegesen valósul meg. Ugyanakkor szilárd világítótorony, amely felé törekvéseinket igazíthatjuk. A FNE teljes megvalósulásának útjában álló gyakorlati akadályokat Lietaer (1988) három csoportba sorolja. Mindenekelőtt számolnunk kell a terapeuta személyéből fakadó nehézségekkel. A kliens problémái a terapeuta személyes, megoldatlan gondjait, "fehér foltjait" érinthetik. Ezen a területen az ő viselkedése is deffenzív, zárt lehet, fenyegetve érezheti magát. E problémák megoldása elsősorban a megfelelő kiképző programok feladata. Másrészt előadódhatnak olyan helyzetek, amikor a partnerek közt bizonyos "érdekkonfliktusok" állnak fenn. A terapeuta fokozottan érzékeny lehet olyan problémák iránt, melyeket magánéletében sem tud megoldani (pl. házastársi konfliktusok). Másrészt viszont a terápiás légkör a megértés olyan ideális modelljét kínálja fel, amelyet a kliens hiába keres a mindennapi életben. Jó, ha a terapeuta ügyel, s elkerüli a valós élettel való "tisztességtelen konkurrenciát". Harmadrészt figyelembe kell venni, hogy a terapeuta szelektív megerősítő hatása érvényesül, és bár közvetetten, de mégis ő vezeti a folyamatot, megadja annak általános vezérfonalát. Összefoglalásul álljon itt egy idézet Carl Rogerstől, 1962-ből. A feltétel nélküli elfogadás meghatározása Rogers szerint. Föltételezem, hogy kedvező változás és növekedés annál könnyebben bekövetkezik, minél nagyobb mértékben képes a terapeuta arra, hogy meleg, pozitív, elfogadó magatartást tanúsítson mindazzal kapcsolatban, amit a kliens magában hordoz. Ez azt jelenti, hogy nagyrabecsüli, mint egyént, valami hasonló érzéssel, mint amit a szülő érez gyermeke iránt, értékelve személyét, és függetlenül attól, hogy ő az adott pillanatban miként viselkedik. Ez azt is jelenti, hogy a terapeuta törődik kliensével, de nem birtokló módon, mint olyannal, akiben lehetőségek rejlenek. Nyitott a kliens felé, bármilyen érzéseket nyilvánít ő egy adott pillanatban - ellenséges érzést vagy gyengédséget, lázadást vagy beletörődést, magabiztosságot vagy önlebecsülést. Az elfogadás a kliens egyfajta szeretetét jelenti, olyannak, amilyen, feltéve, ha a szeretet szót úgy érijük, mint ahogy a teológusok az "agape" kifejezést, és nem a szónak romantikus és birtokló értelmében. Amit leírok, nem valami paternalisztikus, szentimentális, vagy felszínesen társasági, kellemes érzés. Ez a másik személynek, mint önálló egyednek tiszteletét és nem birtoklását jelenti. Olyan, mint a rokonszenv, melynek ereje van, de nem követelő. Ezt a magatartást pozitív értékelésnek (positive regard) neveztük. Ennek a magatartásnak van egy olyan eleme, amelyben nem vagyok annyira határozott. Kísérletképpen fölvetem azt a hipotézist, hogy a terápiás vagy segítő kapcsolat annál hatékonyabb, minél inkább feltételek nélküli az elfogadás. Ezen azt értem, hogy a terapeuta az egyént a maga egészében tiszteli, nem pedig feltételes módon. Nem arról van tehát szó, hogy egyes érzéseket elfogad, másokat pedig nem. Feltétel nélküli tiszteletet érez az adott személy iránt. Ez egy kifelé is megnyilvánuló pozitív érzés, fenntartások és értékelések nélkül. Nem azt jelenti, hogy ítélkezünk. Azt hiszem, ha ez a nem-értékelő nagyrabecsülés jelen van a kapcsolatban, nagyobb valószínűséggel várhatjuk, hogy konstruktív változás és fejlődés fog bekövetkezni kliensünknél. Amennyiben a terapeuta kliensének élményét meleg együttérzéssel képes elfogadni, úgy, hogy azok az ő részét képezik, feltétel nélküli elfogadás jellemzi magatartását. Ezt a koncepciót Standal dolgozta ki. Ez azt jelenti, hogy az elfogadásnak nincsenek feltételei: "Szeretlek, ha ilyen és ilyen leszel". Ez a személy tiszteletét jelenti, ahogy Dewey használta a fogalmat. A szelektív értékelő magatartás ellentétes pólusáról van itt szó: "Rossz vagy ebben és ebben a dologban, jó a másikban". Ez a magatartás éppúgy elfogadja a kliens "rossz" érzéseit, mint a "jókat" (fájdalom, félelem, védekezés, kóros vagy pozitív érzések, érettség, bizalom stb.), a következetes megnyilvánulásait éppúgy, mint a következetleneket. Törődést jelent, de nem birtokló módon, vagy úgy, hogy ez a terapeuta saját szükségleteinek kielégítését jelentse. Úgy kell törődni a pácienssel, mint önálló személlyel, kinek megvannak a saját érzései és tapasztalatai. Egy beteg úgy írja le a terapeutát, mint aki "előmozdítja, hogy saját élményeim valóban a sajátjaim legyenek, azt gondoljam, amit valóban gondolok, érezzem, amit érzek, akarjam, amit akarok, féljek attól, amitől félek, semmi "ha", "de", "ez nem igazi". Ez az a fajta elfogadás, amelyről feltételezem, hogy szükséges a változtatáshoz. A leírásból nyilvánvaló, hogy ez az elfogadás teljes mértékben csak elméletileg létezik. A gyakorlatban a terapeuta 40

többnyire ezt érzi betegével szemben, mindez azonban nem zárja ki, hogy esetenként elfogadása feltételes, sőt, esetleg negatív értékelés is előfordulhat, bár ez valószínűtlen egy hatékony terápiában. Tehát az elfogadás az egyes kapcsolatokban különböző mértékben jelenik meg." (Rogers, 1962, fordította: Tringer László) Az elfogadás közlése néha közvetlenül is terápiás értékű. Egy szorongásos depresszióban szenvedő idősebb betegem a következőt mondta egy alkalommal: - A múltkor hirtelen elmúlt ez a nyomasztó érzés a szívem táján. Ez akkor történt, amikor a doktor úr így fejezte ki magát: "Most már értem, hogy fáj a szíve. Hasonló helyzetben valószínűleg én is így lennék." - Abban a pillanatban valami megkönnyebbülést éreztem. Az elfogadó magatartás mérése Mivel ez a terapeuta-változó elsősorban a nem-verbális csatornákon keresztül fejeződik ki, becslése nehezebb pszichoterápiás átiratok alapján. Ennek ellenére a teszt-reteszt korreláció értékek 0,8 körül vannak (Helm, 1978). Truax alábbi skáláját Helm módosította. Az eredeti és a módosított változat értékei jól egybevágnak (a nyolcpontos becslőskála pozitív és negatív végpontjait fogalmazzuk meg. A kiértékelés során köztes pontokat adunk, becslés alapján.) Barrett-Lennad (1962) kérdőíves módszert szerkesztett, amelyet a terápiás ülések után a páciens és a terapeuta is értékel. A páciens elfogadás-élménye, és a terapeuta erre vonatkozó becslése között csak laza összefüggés mutatkozik. A vizsgálatok során kiderült, hogy a verbalizáció és az elfogadás dimenziói nagymértékben átfedik egymást. A két változó közti korrelációs értékek a különféle vizsgálatokban 0,63-0,93 között ingadoznak. Érthető ez a szoros összefüggés. Nehezen képzelhető el értékelhető, elfogadó magatartás magas szintű verbalizáció nélkül (és fordítva) (Wexler, 1974). A FNE becslése (Truax-Helm) 7 0 A terapeuta a kliensre hagyatkozik, tolerálja nézeteit, véleményét szembesíti kliensével. saját véleményét nem hozza be A terapeuta közönyös és unott, közléseket gyakran A terapeuta elkötelezett, fáradozik a kliensért, valódi elvét, kihagy érdeklődést mutat a kliens problémái iránt A terapeuta irányítja a beszélgetés menetét, saját A terapeuta a kliens után igazodik elképzelései szerint, a klienst belekényszeríti egy témába A terapeuta tartózkodik minden értékeléstől

A terapeuta elítél, dicsér, kritizál

A terapeuta komoly és mély kapcsolatot létesít

A terapeuta távolságot tart, a dolgok fölött áll, fél mélyebb kontaktusoktól

A terapeuta megértő és meleg

A terapeuta tárgyszerű, hűvös és személytelen

A terapeuta türelmes, nem sürget.

A terapeuta sokat beszél, közbeszólt türelmetlen, nem hagyja kibeszélni a klienst

A terapeuta kioktat, túlbeszél, próbál meggyőzni, saját Az elfogadó magatartás sem egységes viselkedés-dimenzió. Faktoranalízis segítségével legalább három összetevőre bontható. Már a klinikai elemzés során is több részfogalmat írtak le a FNE fogalmán belül (pl. Barrett-Lennard, 1962, Truax, és Carkhuff 1967). Faktoranalitikai tanulmányok legalább három, viszonylag független összetevőt különítettek el. Ezeket a "pozitív értékelés", "non-direktivitás" és "feltételnélküliség" kifejezéssel írják le egyesek, mások "érzelmi odafordulás", "a páciens iránti érdeklődés", illetve "tolerancia" kifejezéseket használják. Az elfogadó-értékelő magatartás oktatása, kialakítása néha nem könnyű. Ennek oka többnyire a jelölt fent említett filozófiai beállítódásaiban keresendő. Gyakori, hogy a leendő terapeuták szóban elfogadják a másik személy értékére és méltóságára vonatkozó nézeteket, lelkük mélyén azonban változatlanul úgy érzik, hogy jobban tudják, mit kellene tennie a betegnek. A terápiás folyamatban nem társnak, hanem vezetőnek érzik magukat. Különösen nehéz az elfogadó magatartás érvényesülése akkor, ha a kliens érzés- és gondolkodásvilága nagymértékben eltér a tőle elvárható átlagemberétől. Vagy, ha a páciens domináns módon viselkedik, s a terapeutával szemben ellenséges, bizalmatlan. Az elfogadást megkönnyíti (érthető módon), ha a páciensnél a kezelés során eredményt érünk el. A sikertelen páciensek elfogadása nehezebb... Ezek a tényezők elsősorban a gyakorlatban, kezdő terapeutáknak okoznak gondot. Gyakorlott szakember számára a páciens bizalmatlansága ugyanúgy közlés, mint a többi, amelynek az adott személy számára megfejtendő jelentése van. Az elfogadó magatartásra vonatkozóan álljon itt egy negatív és egy pozitív példa. A példákat - rövidítve Tauschtól (1973) vettem át. 41

A negatív példa. B 1. Én nem tudom, miféle állást tudnának nekem felajánlani. Thta. Ez biztosan nem a legjobb állás lesz. B. 2. Én is biztos vagyok benne, hogy ez nem lesz egészen jó. Thta. 2. Azonban, ha ön nem tud dönteni, hogy ezeken a nem örvendetes dolgokon túl legyen, vagy ezeket lenyelje, ... mégiscsak, túl kellene magát tennie ezeken, és biztosan sikerülni fog. B. 3. Igen, igen, tudom, és ezt fogom csinálni. Thta 3. Ön biztosan ki fog ebből mászni. B. 4. Igen, igen, tudom, ki fogok ebből mászni és most már el is határoztam, már gondolatban foglalkozom vele, hogy megtegyem, azonban ez borzasztó számomra, és inkább visszavonulok a csigaházamba, hogy ott átteleljek, nem tudom összeszedni magam. Thta. 4. Ez az ön hibája. B. 5. Igen, ezt én is tudom, de amikor idáig eljutok, hogy valamilyen tervet csináljak, a jövőre, akkor ön mindig azt mondja, hogy ez nem jó, ez nem magának való. Thta. 5. Tehát ön most kritizál engem. Igen, a mi kis hölgyünk most visszavonul a csigaházába. B. 6. Igen... hát... Thta. 6. Azonban, ha ön ilyen nyilakat lövöldöz énrám, akkor én is visszavonulok a csigaházamba és nem jövök onnan ki. B. 7. Így bizony. Thta. 7. És ez aztán éppoly rossz. B. De miért nem hagyja, hogy valamilyen tervet csináljak magamnak, hogy hogyan képzelem el a dolgot! Thta. Mert ön nagyon sok embert egyáltalán nem jól ismer. És mivel ezeket az embereket nem ismeri, arra is kell gondolni, hogy az emberek nagyon ostobák... A terapeuta tehát kritizál, megsértődik, saját elképzelései szerint vezeti a beszélgetést, nem engedi, hogy partnere kibontakozzék. Amikor közvetlenül személyének szóló kijelentés hangzik el, azt elhárítja, általánosságokba megy át. Mint látjuk, szó sincs arról, hogy a kliens pozitív vonásaira reagálna, sőt! Pozitív példa: B. 1. Nem, sajnos a legcsekélyebb remény sincs. Arra gondoltam, hogy senki sem törődik velem, és én sem törődöm magammal. És egész komolyan gondoltam öngyilkosságra. Hogyha lett volna valami olyan mód, hogy másokat ne terheljek ezzel, valóban meg is tettem volna, annyira mélyponton voltam. Nem akartam tovább élni. Most azonban tényleg azt hiszem, hogy az a lehetőség, amelyet ön nekem adott, sokat segít, és ez olyan eszköz, ami valójában jót tesz nekem. Thta. 1. Azt mondja X úr, hogy ez idő alatt folyamatosan az volt az érzése, mintha senki sem törődne azzal, hogy mi történik önnel... B. 2. Igen, de sokkal inkább arról van szó, hogy annyira gyűlöltem magam, hogy arra gondoltam, nem érdemlem meg, hogy bárkit is birtokoljak, bárki is legyen mellettem, aki velem törődik. Thta. 2. Azt hiszem, most már valamit értek ebből. Mindig azt kérdeztem magamtól. Ön miért nem hagyja, hogy mások közel kerüljenek magához. Most már értem, hogy ön ezt egyszerűen nem teszi nekik lehetővé... Itt a terapeuta jut új felismerésre. Ezt azonnal visszajelzi. Figyeljük meg, hogy egy egyszerű, parafrázisszerű reflexió (Thl.) azonnal egy síkkal mélyebbre visz az önfeltárást. A B. 1. közlés nem más, mint állapotleírás. A B. 2. viszont az önmagával való viszony mély, drámai ábrázolása. A terapeuta teljesen a kliens belső pályái mentén halad, aktívan fáradozik azon, hogy megértse és elfogadja annak belső világát. Az elfogadás és az "indulatáttétel" A pszichoanalitikus terápiák központi kérdése az indulatáttétel. Ezen a betegben keletkező érzéseket kell érteni, amelyek a terapeutára vetülnek, eredetük azonban a betegek korai kapcsolataiban keresendő. Az indulatáttétel elemzése és értelmezése az analitikus terápia igen fontos mozzanata. "Eine Analyse ohne Übertragung ist eine Unmöglichkeit (Freud, G. W. Bd. XIV. S.67.f.) A személyközpontú terápiával kapcsolatban egyik leggyakoribb ellenvetés az, hogy az indulatáttétel kérdését nem kezeli megfelelően. Rogers maga röviden úgy válaszol erre az ellenvetésre, hogy "a személyközpontú terápiában az indulatáttétel, mint probléma, nem jelentkezik" (Rogers, 1951). Vizsgáljuk meg kissé részletesebben a kérdést, annál is inkább, mivel a magyar pszichoterapeuták jelentős része pszichoanalitikus irányzatokat követ, következésképp ezt a nyelvezetet használja. Teljesen nyilvánvaló, hogy a személyközpontú terápiában is előfordul, hogy a páciensben különféle érzések keletkeznek a terapeutával kapcsolatban (szorongás, függőség, vonzódás, tisztelet, szeretet stb.). A terapeuta számára az ilyen jellegű megnyilvánulások lényegében nem különböznek más megnyilatkozásoktól. Kommunikatív aktusokról van szó, amelyek elárulnak valamit a páciens belső világából. A terapeuta dolga, hogy ezeket lehetőleg pontosan visszatükrözze. Ezek az érzések tehát nem mások, mint a páciens Énjének részei. A mélylélektani terápiákban viszont kiemelt fontosságot tulajdonítunk az ilyen kijelentéseknek: ezek valamely régi kapcsolat megoldatlan konfliktusaira utalnak, jelentésük tehát több, mint az "itt és mostból" következhetne. Ezáltal a páciens számára - érthető módon - kiemelt fontosságúvá válik magának a terapeutának a személye. Hiszen azt 42

tapasztalja, hogy a terapeuta személyével kapcsolatos kijelentéseinek más, súlyosabb jelentősége van. Nyilvánvaló, hogy itt szelektív tanulásról is szó van. Az "indulatáttétel" típusú kijelentések a terapeuta (analitikus képzettsége folytán létrejövő beállítódása miatt fokozott megerősítést nyernek, ezáltal az ilyen kijelentések valószínűsége megnő. Igazat adunk tehát Rogersnek, aki azt mondja, hogy a kétféle terápia nem abban különbözik, hogy "indulatáttétel" fellép-e, vagy sem, hanem inkább abban, ahogy ezeket a jelenségeket kezeli. Az "indulatáttétel" ebben az értelemben a terápiás folyamat terméke, így történhet, mondja Rogers, hogy a szemem sarkában ellibbenő szúnyogot távoli repülőgépnek vélem. A terapeuta iránti érzések akkor is felerősödnek, ha a FNE alapelvei hiányosan érvényesülnek. A terapeuta értékelő, tanácsadó, moralizáló, kritizáló, exploratív magatartása a betegben azt az érzést váltja ki, hogy "ez jobban tudja, mint én, ez jobban ismer, mint én magam" stb. Egyszóval a FNE negatív tükörképéről van szó, ahogy azt a fenti oldalakon vázoltuk. A feltételekhez kötött elfogadás a másikat óhatatlanul is abba az irányba befolyásolja, hogy igyekezzék megfelelni ezeknek az elvárásoknak. A páciens szemében a terapeuta lesz ezen elvárások letéteményese, ezért irreális hatalmat is tulajdonít neki, függő viszonyba kerül tőle. A felelősség áttolódik a terapeutára. Ha ő "jobban tudja", akkor "neki kell megoldania". A személyközpontú terápiában a kliens megnyilatkozásait úgy kezeljük mint az adott személy énjének fejelés megnyilvánulásait, beleértve azokat is, amelyek a terapeutával kapcsolatos esetleges érzelmi állásfoglalásokat tartalmaznak. Freud még 1935-ben is azt írta, hogy az indulatáttétel kialakulásáért az adott helyzet nem lehet felelős (hiszen különben nem is volna értelme a fogalomnak) (Freud, 1935). Az indulatáttétel számtalan definíciójában ez az egyetlen lényeges közös vonás: érzések fejeződnek ki, amelyek eredete nem az aktuális helyzet, s a páciens ennek nincs tudatában. Freud egyben felmenti az orvost: "Ezért az érzelemért nem az orvos viselkedése a felelős, nem is a kapcsolat, vagy a helyzet". (Freud, 1935.). Shlien, Rogers tanítványainak egyik legjelentősebb alakja áttekinti az indulatáttétellel kapcsolatos irodalmat. Felismeri, hogy a fogalom lényege, vagyis, hogy az érzelmi állapot egy korábbinak a kópiája, lényegében azon a tévedésen alapul, hogy ami ismétlődik, az szükségképpen kópia. Pedig az érzelmi állapotokat kiváltó helyzetek az életben gyakran ismétlődnek (Shlien, 1984). Tegyük hozzá, az indulatáttétel fogalma a "post hoc ergo propter hoc" logikai hibáját implikálja (vagyis, ami ez után van, az ennek következtében van. Az időbeli egymásutániság automatikusan ok-okozati viszonnyá alakul). Ez a logikai hiba egyébként a pszichés zavarokban gyakori, az un. depressziós kognitív sémák egyike (Tringer, 1989). Ebben a szellemben kell beszélnünk a viszont-indulatáttételről is, vagyis azokról az érzésekről, amelyek a terapeutában keletkeznek a páciens iránt. A viszont-indulatáttétel két formáját különítik el általában (Kernberg, 1975). Szűkebb értelemben a beteg indulatáttételes reakcióira adott válaszról van szó. A viszont-indulatáttétel tágabb értelemben a terapeuta összes, a beteg iránti érzését magába foglalja. Freud csak az előbbit, reflexes érzéseket nevezi viszont-indulatáttételnek. A korábbiakban azt állítottuk, hogy a feltétel nélküli elfogadás és a szeretet-fogalom lényegében azonos. Itt egy olyan szeretet-fogalomról van szó, amely minden személynek kijár, kivétel nélkül. Nyilvánvaló ezen túlmenően, hogy a terápiás helyzetben (mint bármely emberi találkozás alkalmával) érzések is keletkezhetnek. Ezek az érzések egymást kölcsönösen befolyásolhatják. A gyógyító beszélgetés során az érzelmi kifejezések is részét képezik a kommunikatív folyamatoknak, az itt és most helyzetnek megfelelően. Az érzelmi kifejezések értelmezése nem a terapeuta elméleti előfeltevései szerint, hanem a kliens saját jelentéstartományai szerint történik. A terapeuta saját személye, ilyen módon saját érzései is nem képezik a folyamat lényegi részét, háttérben maradnak. Ez nem egyszer a terapeuta viselkedésének "személytelen" jelleget kölcsönöz. Nyilvánvaló azonban, hogy csak "háttérbe szorulásról" és nem személytelenségről van szó. A kliens igényeinek megfelelően a terapeuta "előléphet", önmagát, saját nézeteit is feltárhatja (Gelbsteinbringung, self disclosure, "énbevonás" l. később) Az énbevonás mértéke azonban mindig a partner szükségletei szerint és nem a terapeuta feltárulkozási vágyai szerint alakul. Kezdő terapeutáknál gyakrabban észleljük, hogy a páciens vonzódása, érzelmi ragaszkodása valamiféle sikerélményt vált ki. Mindennapos dolog, hogy az orvosoknak, pszichológusoknak "kedvenc" betegeik vannak. Ilyen esetekben a páciens és a terapeuta többnyire különnemű. Nyilvánvaló tehát, hogy a vonzódásban a nemiség is szerepet játszik. Az un. YAVIS betegek (young, attractive, verbal, intellectual, sexual) gyógyulási esélyei jobbak, mivel a terapeuta fokozottabb érdeklődését váltják ki. A gyógyító kapcsolatban megjelenő szexuális elemek különösen alkalmasak arra, hogy az indulatáttétel-viszont-indulatáttétel terminusai szerint értelmezzük őket. A fogalom történeti kialakulásában is fontos szerepet játszottak azok az élmények, amelyeket Breuer és Freud fiatal nőbetegekkel kapcsolatban átéltek. Be kell látnunk, hogy a terápiás kapcsolatban természetesen jelentkező érzéseknek olyan értelmezése, miszerint ezek keletkezéséért nem az adott személyek és a különleges szituáció felelős, hanem inkább ködbevesző múlt tapasztalatok felelősségelhárító jellegű is lehet, s inkább megnehezíti az esetleges problémák kezelését. A személyközpontú szemléletben a felelősség teljes egészében két személy ügye. Nyilvánvaló, hogy a terapeuta felelőssége különösen nagy, s elvárható tőle, hogy a szituációt ne saját személyének érzelmi kielégülése céljából aknázza ki. 43

Példaként egy rövid kivonatot idézünk Rogerstől, amelyet könyvében közölt (Rogers, 1981. 199. old.) A 9. ülés végén: KI.: Még soha nem mondtam valakinek, hogy a legcsodálatosabb ember, akit valaha ismertem, de önnek ezt mondom. Ez nem csak szexuális dolog. Sokkal több annál. Thta: Ön valóban nagyon vonzódik irántam. A 10. ülés végén: KI.: Azt hiszem, érzelmileg, szexuálisan nagyon vágyom ön iránt, de egy lépést sem teszek ez irányban. . . Szeretnék lefeküdni önnel. De nincs bátorságom, hogy erre kérjem, mert attól félek, nem ad direkt választ. Thta. Nagy feszültséget érez és szeretne velem viszonyt létesíteni. KI.:...Nem tehetünk ez ellen valamit? Ez a feszültség szörnyű. Feloldhatná a feszültséget, direkt választ adhatna, s ez mindkettőnknek segítene. Thta: (barátságosan) A válasz: nem. Tüdőm, milyen mély megrendülést érez. de mégsem tenném meg ezt. KI.: (szünet, megkönnyebbült sóhaj): Azt hiszem, ez segít nekem. Én ilyen vagyok, ha nem érzem jól magam. Ön erős, és ez nekem is erőt ad... Szükség esetén tehát a terapeuta direkt állásfoglalása szükséges. Ugyanakkor azonnal megértést sugároz, s látjuk, a páciens megnyugszik a határozott, bár elutasító választól. A feltétel nélküli elfogadás, mint a segítő kapcsolatok alapja. Hajlamosak lennénk azt gondolni, hogy a FNE csupán a személyközpontú módszer tartozéka. Az eddigiekből is sejthető azonban hogy itt egy általánosabb dologról van szó, a terapeuta embertársaihoz való alapvető viszonyulását tesszük vizsgálat tárgyává. Nehezen képzelhető el, hogy eredményes munkát végezhet valaki az emberi kapcsolatok terén, ha ugyanakkor embergyűlölő, másokkal szemben alapvetően bizalmatlan, másokban többnyire rosszat, rútat, hamisat lát. Képtelenség azt várni valakitől, hogy mindezen tulajdonságait levetve, a segítő kapcsolat kontextusában a szerető elfogadás köpenyét öltse magára. Határozottan állíthatjuk, hogy a FNE minden eredményesen alkalmazott pszichoterápiás módszer alapfeltétele. Erre utalnak azok a vizsgálatok is amelyek a betegek szemüvegén keresztül értékelik a terápiás folyamatot. A kliensek értékelése általában pontosabban tükrözi a kezelés sikerét mint a kezelők, vagy független megfigyelők véleménye (Orlinsky, Howard, 1983). Sauter (1989) személyközpontú és viselkedésterápiai kezelésen átesett személyek csoportjait hasonlította össze. A kiinduló hipotézisek a szakmai közvéleményt fogalmazzák meg. 1. A személyközpontú terapeutát a betegek magasabban pontozzák a Rogers-féle alapfeltételek skáláin, mint a viselkedésterapeutát. 2. A viselkedésterapeuta magasabb pontszámot ér el a "Kezdeményezés", illetve "direkt irányítás" skáláin, mint a személyközpontú terapeuta. 3. "Szolidáris magatartás" tekintetében mindkét csoport egyforma. A statisztikai elemzés alapján az első hipotézis elvethető. A másodikat csak részben erősítik meg az adatok, a harmadik hipotézis beigazolódott. A vizsgálat egyértelműen igazolja, hogy a bázisváltozók más pszichoterápiás módszer esetén is lényeges szerepet játszanak. Éppen ezért az alapfeltételeket, vagy bázisváltozókat a segítő kapcsolat nem specifikus hatótényezői közé soroljuk. A KONGRUENCIA (KON) Könyvünk 1. fejezetében (A személyközpontú irányzat rövid története és Carl Rogers életpályája) egy idézetet mellékeltünk Rogersnek az Ilyen vagyok c. írásából. Ebben saját szakmai fejlődésén keresztül világítja meg a KON fogalmának kialakulását. Viszonylag későn, a 50-es években ismerte fel, részben terápiás kudarcok elemzése során, hogy a terapeuta őszinte, hiteles viselkedése az eredményes munka fontos feltétele. Az empátia fogalma a terapeuta kommunikációs készségére vonatkozik. A feltétel nélküli elfogadás elsősorban az attitűdökkel kapcsolatos. A kongruencia a terapeuta személyiségét mélyen érintő követelményeket fogalmaz meg. Kommunikációelméleti fogalmakkal a kongruenciát úgy határozzuk meg, hogy a beszélő fél verbális és nem verbális közlései egymással és a személy belső állapotával fedésben vannak. Hiteles viselkedésről is beszélhetünk. Pontosabb megfogalmazással a KON az önkép és a tapasztalatok (élmények, saját gondolkodás, érzések, tettek) szubjektív összhangját jelenti. A személyközpontú irányzat számára egyúttal ez jelenti a lelki egészséget is. A KON hiánya, inkongruencia tehát akkor áll elő, ha az ön-tapasztalat nem esik egybe az önképpel. Ez egyben a lelki szenvedés forrása, és pszichés vagy pszichoszomatikus tünetek kiindulópontja. A terapeuta iránt megfogalmazott KON igény tehát a lelki egészség követelménye. A gyógyító tevékenység az inkongruencia állapotából a KON irányába tett lépések sorozataként is leírható. A kongruencia helyett mások a transzparencia kifejezést részesítik előnyben, utalva arra, hogy a terapeutában nincs semmi rejtőzködés, álarc. További szinonimák a szakirodalomban: autenticitás, genuinitás. A fogalom körülírása céljából álljon itt egy rövid idézet Rogerstől: "Legelőször is azt tételezem fel, hogy a személyiség érését serkenti, ha a terapeuta valóban az, aki, ha a betegével való kapcsolatban őszintén, kendőzetlenül, "maszk nélkül" megmutatja az adott pillanatban érvényesülő érzéseit és attűdjeit. A "kongruencia" terminust alkottuk meg arra, hogy segítségével leírhassuk ezt a feltételt. Ezalatt azt értjük, hogy azok az érzelmek, amelyeket a terapeuta tapasztal, hozzáférhetőek számára, tudatosítani képes azokat; át tudja élni, és eggyé tud válni velük és megfelelő időben ki is tudja fejezni azokat. Ez azt jelenti, hogy valódi 44

személyes kapcsolatba kerül betegével, mint ember az emberrel, önmagát adja, azonos önmagával és nem rejt el semmit. Senki nem felel meg teljesen ennek a feltételnek, de minél jobban el tudja fogadni azt, ami benne végbemegy, és félelem nélkül azonosulni tud teljes érzelmi komplexitásával, annál kongruensebb. Úgy gondolom, hogy mindannyian találkoztunk már ezzel mindennapi életünkben. Mindannyian meg tudnánk nevezni embereket, akik maszkot viselnek, akik szerepet játszanak és akik olyan dolgokat mondanak, amit valójában nem éreznek. Ők inkongruensek. Az ilyen embereknek nem túl sokat árulnak el magukról. Másrészt mindannyian ismerünk olyan embereket is, akiben valahogy megbízunk, mert érezzük, hogy valóban azok, aminek mutatják magukat és a velük való érintkezésben az emberrel magával van dolgunk, nem pedig az udvariasság, vagy a hivatás maszkjával. Ez az egyik olyan tulajdonság, amelyre utaltunk és feltételeztük, hogy minél őszintébbek és kongruensebbek a terapeuta megnyilvánulásai a terápiás kapcsolatban, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy képes személyiségváltozásokat létrehozni betegében." (Rogers, 1981. Ford.: Horváth Krisztina) Barett-Lennard a kongruencia fogalmát három összetevő (a tapasztalat, a tudatosság és ezek közlése) közötti harmonikus viszonyként írja le (Barret-Lennard, 1962): "A kongruencia annak a mértéke, ahogy az egyén integrálódik másokkal való viszonyának kontextusában, úgy, hogy sem konfliktus, sem egyenetlenség nem mutatkozik össztapasztalata, tudatossága és nyílt kommunikációja között, ez az ő kongruenciája ebben a konkrét kapcsolatban, A fogalmat elméletileg az ossz-tapasztalat és a tudatosság közötti megfelelésre alapozzuk, és ez a meghatározója vagy feltétele a tudatosság és a kommunikáció közötti megfelelésnek. Ez a fogalom nem tartalmazza az egyén tudatos percepciói nyílt közlésének feltételeit. Ezen a szinten a tudatosság és kommunikáció között egyenetlenség hiánya a kongruencia elméleti kritériuma. Ha egy jelentős percepciót az egyén nem közöl, aki egyébként kongruens módon viselkedik, ez azt jelenti, hogy nyílt közlése egyszerűen semleges vagy nem informáló jellegű és nem tartalmaz valamely ellentétes percepciót. Más szavakkal, a nagymértékben kongruens egyén becsületes, közvetlen, őszinte mindabban, amit közöl, de semmiféle kényszert nem érez arra, hogy percepcióit közölje, sem arra, hogy visszatartsa azokat valamely önvédelmi célzattal. A kongruencia nyilvánvaló hiánya áll fenn akkor, ha az egyén mást mond, mint amit kifejez a mimika, gesztusok, hangszín által. Szorongás és feszültség jeleit ugyancsak a kongruencia hiány közvetett megnyilvánulásának tarthatjuk. Ez azt jelenti, hogy az egyén az adott pillanatban nem tud teljesen nyitott lenni bizonyos tapasztalati elemek tudatos elfogadása iránt, nem teljesen integrált és bizonyos fokban inkongruens. Röviden: az optimális kongruencia az egyén organizmikus folyamainak (fiológiaitól a tudatos-szimbolikus szintig) maximális egységét és integráltságát jelenti. Ez maga után vonja, hogy az egyén nem érzi magát fenyegetve, s teljesen nyitott aziránt, amit a másik közölni akar. Azt is jelenti, hogy az egyén maximálisan szét tudja választani saját érzéseit és attitűdjeit a másikétól. A kongruencia szintje kapcsolatban van a többi terapeutaváltozóval is. Feltételezzük, hogy felső határt szab a másik személy empátiás megértésének, bár az egyén érdeklődése és céljai is jelentősen befolyásolják az empátiás megértés fokát. Hogy valaki mennyire képes feltétel nélkül reagálni egy másikra, annak a mértéke, hogy a köztük lévő viszony mennyire nyújt biztonságot és egyöntetűséget a részére. Ugyanakkor az is lehetséges, hogy egy kevésbé kongruens személy kelti azt a látszatot, hogy feltételek nélküli elfogadásban tökéletesebb, mint a kongruens személy, vagyis e két változó közötti kapcsolat bonyolult. Valószínű, hogy a feltétel nélküli elfogadás az egyén kongruenciájától is függ, minthogy a kongruencia hiánya fenyegetettséget és védekező magatartást jelent, ami csökkenti a másik személy értékelő elfogadásának képességét." Barrett-Lennart értelmezésében a döntő mozzanat tehát a tapasztalatok és a tudatosság közötti megfelelés. Ez egyben azt is jelenti, hogy a tudatosság mezejének tágítása egyben a kongruens viselkedés fejlődését is eredményezi. Tehát pl. a pszichoterápiás képzés a személy kongruenciáját is fejleszti. Annál is inkább, mert a képzés önismereti programja kifejezetten ezt a célt szolgálja. A KON másik lényeges mozzanata a közlés teljes szabadsága és kényszermentessége. A terápiás kapcsolatban ez azt jelenti, hogy a kliens aktuális állapotának függvényében a terapeuta szabadon dönt afelől, hogy valamit közöljön-e, vagy sem. Minél nagyobb fokú a tudatosság (minél több jelzést képes a terapeuta "dekódolni"), annál több választási lehetősége van a szakembernek. Természetes, hogy ez egyben a felelősségét is növeli. Ismét hasznos lesz, ha a KON fogalmát a negatív oldalról körüljárva pontosítjuk. A szélsőséges inkongruencia példájaként hozhatjuk fel a Bateson-féle kettős kötés helyzetét, amelyet az anya inkongruens közlései jellemeznek. (Verbálisan szeretet, nem verbálisan elutasítás közlése.) Az inkongruencia enyhébb formáit nem mindig ismerjük fel azonnal. Terápiás szituációban még könnyebb lehet a KON látszatát kelteni: lelki betegeink jelentős részénél a szociális percepció szintje csökkent. Ennek ellenére abból kell kiindulnunk, hogy a nem hiteles viselkedés a másik félre zavaró hatással van. Kongruens viselkedéssel nem egyeztethető össze, ha a terapeuta valamilyen szerepet játszik. Nagyon sok orvos, pszichológus munkája közben valamilyen sablonszerű viselkedést produkál. Gondoljunk csak a különféle "doktor bácsi" típusokra. A lélekgyógyászoknál sem ritka az ilyen személyidegen, sablonos viselkedés. Az inkongruens viselkedés illusztrálására álljon itt egy rövid példa. Beteg (1): Megint éreztem a nyakamon a csomót - elmentem, megvizsgáltak -persze nem azt, amit kellett volna - azt mondták nincs semmi. . . Orvos (1): Ugye mondtam önnek, hogy ez idegi eredetű. Az orvosok már csak jobban tudják, mit kell csinálni. Beteg (2): Mégsem vagyok nyugodt. Én érzem, hogy itt valami van. ön biztos abban, hogy nincs itt daganat? 45

Orvos (2): Bár nem vagyok belgyógyász. . . már többször megmondták önnek, nyugodjon meg végre! Nézzük, hogyan reagálna egy kongruens orvos. (A beteg-megnyilatkozások lényegében azonosak. Beteg (1): mint fent. Orvos (1): Annyira aggódom a nyaka miatt, hogy ismét orvoshoz ment, de végül is nem nyugodott meg. . . Beteg (2): Igen, mégsem vagyok. . . (mint fent). Orvos (2): Igen, biztos vagyok. Bízom abban is, hogy hamarosan ön is megnyugszik. Itt kell megemlékeznünk a segítő hivatások gyakorlói körében észlelt "betegségről", amely Schmidbauer (1985) tanulmányozott részletesen, és segítő-szerepnek (Helfer-Rolle) nevezett el. A hosszú szakmai gyakorlat során a terapeuták annyira "megszokják", hogy segítő kapcsolatokat létesítsenek, hogy ezt mindennapi életükben sem tudják levetkőzni, s baráti, szerelmi stb. kapcsolataikban is terapeutaként viselkednek. Ezáltal a személyesség követelményei alól kibújnak. Kapcsolataik elromlanak magányosak maradnak. "Hilflose Helfer", ahogy Schmidbauer (1985) a könyve címében megfogalmazza. A terapeuta szerep tehát a mindennapi életben inkongruens viselkedést eredményez. A partner esetleg hosszú ideig nem veszi észre, hogy terapeutánk szerepet játszik, hisz egy ideig mindenkinek jól esik, ha "terapizálják". A gyógyító álarc mögött azonban a személy rejtve marad. A segítőszerep tehát hivatásunk egyik veszélye. A probléma nem csupán a segítő kapcsolatokban merül fel. Egyes szociális szerepek maguk után vonják, hogy a partnerük megszűri közléseit: a vezetővel, a tanárral (a terapeutával) kapcsolatban másként viselkedünk. Szélsőséges esetben a szerep hordozója teljesen hamis visszajelzések hálójába kerül (pl. a történelem nagy zsarnokai, akiket ezek után nyilvánvalóan paranoiásnak minősíthetünk). Azokat a szociális szerepeket, amelyek ilyen veszéllyel járnak, először Dumling 0968) írta le (pl. vezető, tanár, orvos stb.). A kongruens terapeuta tehát mentes a hivatásbeli sablonoktól. Nem viselkedik védekező-elhárító módon (ld. a fenti 88. oldalon közölt példánkat). A személyközpontú terápiában nincsenek előre tervezett lépések, stratégiai és taktikai megfontolások. Természetesen ez nem jelenti azt, hogy más terápiás megközelítést ne alkalmazhatnánk ugyanannál a személynél, amikor is konkrét tervek és eljárások megvalósítására kerülhet sor. Leggyakrabban a személyközpontú megközelítésnek viselkedés vagy kognitív terápiás elemekkel való továbbvitelére kerülhet sor. Minden terápiás irányzat egyetért abban, hogy a terapeuta önismerete a segítő hivatás fontos feltétele. Az egyes irányzatok az önismeret fejlesztésének más és más hangsúlyt adnak. A mélylélektani iskolák a terapeuta terápiáját" helyezik előtérbe. Újabban a pszichoterapeuták "képzésében az önismereti elem kissé háttérbe szorul, a gyakorlati készségek fejlesztése nagyobb hangsúlyt kap. Barrett-Lennard fenti leírásából is nyilvánvaló, hogy az önismeret fejlesztése, a tudatosság növekedése egyben a KON fokozódását eredményezi. Tapasztalatink szerint a leendő pszichoterapeuták nagyobb arányban szenvednek lelki zavarokban, mint az átlag lakosság. Nyilvánvaló, hogy a pályaválasztást személyes tényezők is meghatározzák. Enyhébb lelki zavarok fennállása nem zárja ki, hogy valakiből jó terapeuta legyen. Az önismereti képzés ezeknél a személyeknél egyúttal terápiás segítséget is jelent. A KON mérése A másik két változóhoz hasonlóan a kongruenciát is úgy fogjuk fel, mint a kommunikatív viselkedés egy aspektusát, dimenzióját. Mérésére Truax (1962) szerkesztett becslőskálát, amelyet Tausch (1973) német nyelvterületre dolgozott át. A becslőmódszer elsősorban a pszichoterápiás átiratok, illetve magnófelvételek értékelésére alkalmas. Az alábbiakban a Tausch-féle módosított skála fordítását közöljük Helm rövidített változatában, amely egyben a kongruencia fogalom további körülírására is alkalmas (Helm, 1978). A KON becslőskálája Truax-Tausch Helm szerint 1. Nyilvánvaló ellentmondások a terapeuta élményei és megnyilvánulásai között. Ellentmondások a beszédben. Védekező, elhárító magatartás, egyértelmű bizonytalanság. 2. Ellentmondások az élmények és megnyilvánulások között. A terapeuta személytelen, professzionális. Előre "megrágott" nyilatkoztatások, szónoklatok. 3. A megnyilvánulások látszólag fedésben vannak az érzésekkel, azonban esetenként arra utaló jelek (nem verbálisak is) vannak, hogy diszkrepancia áll fenn. 4) Teljes összhang. A terapeuta valóban azt gondolja, amit mond. Természetesen viselkedik, visszafogottság és távolságtartás nélkül. 5. Mint a 4. fokozat. Ezen kívül: A terapeuta belsőleg szabad és teljesen önmaga, nem tér ki a problémák elöl, hanem felvállalja azokat. A terapeuta saját érzéseit akár negatívakat is), amelyek a páciensre vonatkoznak, konstruktív módon felhasználja a terápia során (például saját ÖF utján). A fenti skála egyes fokozatainak leírása meglehetősen elvont, globális, metaforikus. A gyakorlatban nem könnyű egyes konkrét terapeuta-megnyilvánulások azonosítása. Speierer (1986) rövidebb, egyszerűbb változatot közöl, amely a gyakorlatban könnyebben használható. 1. Diszkrepancia (élmények, kijelentések) 2. Nincs diszkrepancia, de professzionális 3. Hiteles, de kissé professzionális 4. Semmi inkongruencia 5. Nyilvánvaló kongruencia, a terapeuta "igazán önmaga". 46

A másik mérési lehetőség a kérdőíves módszer, amely esetenként pontosabb eredményeket ad, mint a becslőskálák. A becslőskálák és a terapeuták által utólag kitöltött kongruencia kérdőívek között nincs, vagy alig van korreláció. A becslőskála és a betegek által felvett kongruencia-kérdőív viszont általában pozitív korrelációt ad (Helm, 1978). Az elfogadás mérésénél is ezt tapasztaljuk: a betegek által szolgáltatott adatok valószínűleg pontosabban tükrözik a valós helyzetet. Ahnert (1973) kimutatta, hogy a sikeresen és sikertelenül kezelt betegek terapeutái szignifikáns módon különböznek egymástól: a sikeresek kongruencia értéke magasabb. Pintérrel egy kombinált kérdőívet dolgoztunk ki, amely a kongruencát is jól tudja mérni (Pintér, 1989,) A konguencia és a másik két alapváltozó kapcsolata szoros. A fogalom által fedett viselkedés-tartomány az empátival és az elfogadással széles átfedést mutat. A kongruencia 0,7-0,8-as korrelációt ad a másik két változóval. Sőt, Helm az empátia és kongruencia között 0,9-es korrelációt mutatott ki (Helm, 1978). Ez tehát arra utal, hogy a terápiás alapváltozók együtt variálnak. Ha valaki egyik paraméterben alacsony értéket mutat, valószínű, hogy a másik két változó is alacsony szintű lesz. Indokolt tehát, hogy a terapeuta-változókat egységesen elemezzük. (Ld. a terapeutaváltozók egységes szemlélete c. fejezetet.) EGYÉB TERAPEUTAVÁLTOZÓK A terápiás beszélgetés, a kommunikatív viselkedés bonyolult konglomerátumát különböző fogalmi rendszerekben írhatjuk le. A Rogers által deduktív úton levezetett bázisváltozókat - mint láttuk kísérletileg is megfogalmazhatjuk (operacionalizálás). Ebben a fejezetben röviden olyan kutatásokról számolunk be, amelyek további, a terapeuta viselkedését jellemző fogalmak kidolgozására vezettek. E fogalmak a hatékony terápia egy-egy új aspektusát írják le, így az oktatásban is nagyon hasznosak, mert a gyakorlati készségek elsajátítását megkönnyítik (lásd pl. a "konkrétság" változót). Mégis, Shliennel kell egyetértenünk, miszerint a személyközpontú megközelítés ma is a Rogers által kidolgozott fogalmakon alapul (Meyer-Cording, 1988). Mint már említettem, ezeket Bastine (1970) nevezte később bázisváltozóknak. Az énbevonás A terapeuta személyes részvéteiéről van szó. Saját tapasztalatok vélemények, érték-állítások stb. is megjelennek a beszélgetésben (szinonimák: Selbst-Einbringung, self-disclosure). A pszichoterápiás gyakorlatból két szélsőséges példát hozhatunk fel. A klasszikus pszichoanalízis teljesen negatív álláspontot foglal el. Az analitikus nem csupán személytelen, önmagából semmit nem ad a terápiás folyamathoz, kivéve szaktudását, illetve "viszont-indulatáttételeit". Rejtőzködő magatartását a "klasszikus pszichoanalitikus helyzettel" is elősegíti, azaz a beteg látómezején kívül helyezkedik el. Ha Freud felfogásának alakulását kísérjük figyelemmel, nyilvánvaló, hogy ez a szélsőségesen tartózkodó magatartás fokozatosan alakult ki. Mint közismert, hipnotizőrként kezdte pszichoterápiás pályafutását. Valószínű hogy az így kialakuló nagyon intim kapcsolatok megoldásának nehézségei is szerepet játszottak álláspontjának kialakításában, s az indulatáttétel fogalmának kidolgozásában (Shlien, 1986). Munkatársai, különösen Ferenczi Sándor, nem fogadta el Freudnak ezt a felfogását, s ez közöttük szakításra is vezetett. Az énbevonás szempontjából másik szélsőséges magatartást "karizmatikus terapeuta" névvel jellemezhetjük. A karizmatikus terapeuta hasonló a vakbuzgó hittérítőhöz, aki a másikat minden áron a saját nézetei elfogadására akarja rábírni. A terapeuta saját tapasztalatait látásmódját, megoldásait tartja vezérfonalnak. A gyógyító beszélgetésben saját személye nyomul előtérbe. Az énbevonás nem a páciens igényei, elvárásai szerint történik, hanem a terapeuta "üdvözlő" igényei szerint. Nem kliens-központú, hanem terapeuta-központú beszélgetés folyik. Szélsőséges esetek is előfordulnak, amikor az ülés azzal telik el, hogy a terapeuta saját problémáit tárja fel, mintegy "példát mutatva" a páciensnek. Sőt, olyant is tapasztaltunk már, hogy a súlyos lelki zavarokkal küszködő terapeuta a másikkal való foglalkozás ürügyén rejtetten "önterápiát" folytatott. A gyakorlatban a terapeuta karizmatikus vonásai többnyire rejtettebb módon jelennek meg. A FNE, valamint az EMP tárgyalása kapcsán soroltunk fel olyan hibákat, amelyek lényege az, hogy a terapeuta nem képes figyelmét teljes egészében a másikra irányítani. Saját gondolatai elképzelései elő-elő bukkannak, és egy kérdésben, megjegyzésben felszínre kerülnek. A megfelelően vezetett gyógyító beszélgetésben az énbevonásnak túlzott jelentősége nincs. A gyakorlatban kétféle helyzet adódhat, amikor énbevonásra van szükség. Egyik esetben a kliens közvetlenül felszólítja a kezelőjét, hogy nyilatkozzék. Többnyire elfogadhatjuk ezt a kérést, amennyiben partnerünk egyébként saját problémáival foglalkozik, s a terapeuta saját véleménye a kliens további munkáját mozdítja elő, és nem arról van szó, hogy maga helyett kíván a terapeutával foglalkozni. A másik esetben maga a terapeuta látja úgy, hogy előmozdítja a folyamatot, ha személyesen is megnyilatkozik. Az önfeltárás alapszabálya: a kliens aktuális igénye és szükségletei szabják meg, milyen mértékig hozzon a terapeuta személyes anyagot. Kísérleti körülmények között is kimutatták, hogy túlzottan önfeltáró (karizmatikus) terapeuta csoportos helyzetben zavarokat okozhat (Lieberman et al., 1973). Helm szerint az énbevonás bizonyos feltételek mellett a terápiát előmozdíthatja. Hangsúlyozza, hogy nem "viszont-indulatáttételes" jelenségről van szó. Csak akkor lehet eredményes az énbevonás, ha a bázisváltozók megfelelő szintet érnek el. Csoportos összehasonlításban kimutatható 47

volt, hogy az énbevonást is alkalmazó terapeuták eredményesebbek (a bázis változók tekintetében a két csoport egyenlő volt) (Helm, 1985). Az énbevonás megfelelő mértékét jól tükrözi az alábbi kivonat. KI. Nem tudok dönteni, szakítsak-e vele, vagy sem. Kezdetben János kedves volt hozzám, elhalmozott gyengédséggel, szinte naponta találkoztunk. Most meg állandó elfoglaltságokra hivatkozik. Naphosszat otthon ülök és várom a telefonját. Thta: Nehéz helyzetben van. Ha valakit szeretek, félek, hogy elveszítem. Ugyanakkor bánt és megaláz ez a kiszolgáltatottság. Valami hasonló érzése van? KI.: Igen, így érzem magam. Vonzódom hozzá és ugyanakkor haragszom is rá. Az énbevonás itt viszonylag általános, annyi, hogy a terapeuta első személyben beszél. Nem konkrét tapasztalatát mondja el, de jelzi, hogy hasonló helyzet benne is hasonló érzéseket váltana ki. Többre itt nincs szükség, a terapeuta személyes élményei nyilván távol esnének a kliens aktuális helyzetétől. A karizmatikus terapeuta ilyen esetben elmesélné egy-egy saját, hasonló, de nyilván mégis egészen más élményét. A személyközpontú irányzaton belüli fejlődést és szemléletváltozást nyomon követve megállapíthatjuk, hogy az énbevonás, a terapeuta személye az utóbbi években nagyobb jelentőségre tett szert. Rogers eredeti felfogásában a terapeuta az a személy, aki a kliens belső monológját igyekszik előmozdítani, fejleszteni, önmaga mintegy kívülmarad. Ma a terápia dialogikus viszonyként való értelmezése került előtérbe. Ez részben az ún. dialógusfilozófiák hatásaként értelmezhető (Buber, 1970, vagy a pszichoterapeuta La-can, 1966). Másrészt újra előtérbe kerül a terápiás viszony elemzése, legalábbis a SZKM egyes képviselőinél (Schrödter, 1988). Ebbe az irányba mutat a kognitív terápiák fejlődése is, amely a személyközpontú irányzatokra is hatnak. A kognitív eljárások a terapeuta aktív részvételét tételezik fel. A mai személyközpontú terapeuták többsége úgy vélekedik, hogy a kezelés folyamán keletkező, a klienssel kapcsolatos érzéseik, benyomásaik az itt és most kontextusában hasznosak lehetnek, és ezek kifejezésétől nem tartózkodnak. Lehetséges továbbá, hogy a SZKM mellett más módszereket is igénybeveszünk (pl. viselkedésterápia, kognitív módszer stb. Ilyen módon a terapeuta magatartása rugalmasan aszcillál a klasszikus, non-direktív attitűd és a határozott direktívákkal dolgozó megközelítések között. A konkrétság Korábban már szó esett arról, hogy konkrét nyelvet használó terapeuta több eredményre számíthat, mint az önmagát elvontan és bonyolult módon kifejező kollégája. Gyakran tapasztaljuk, hogy betegeink elvont, pontatlanul definiált fogalmakkal fejezik ki magukat. A fogalmak határai bizonytalanok, s önkényesen változtathatlak. Súlyos betegek nyelvezete nem egyszer teljes homályos. Nyilvánvaló, hogy itt emocionális hatások is érvényesülnek. A lelki zavarokban a gondolkodást elsősorban emocionális erők vezérlik. KI.: Már az első pillanatban, amikor ezt a nőt megláttam, éreztem, hogy valami nincs rendben. Az arckifejezése... valamit sugárzott, ami nem tiszta. Meg a szeme... Furcsa volt. Th.: Amint ezt a nőt megpillantotta, különös érzés fogta el. Aztán észrevette, hogy az arckifejezése különös, furcsa... Próbába ezt részletesebben leírni! KI.: Valamit sugárzott ez a nő. Kellemetlen volt. Légkör volt körülötte, zavaró. Látjuk, hogy még direkt felszólításra sem képes a konkrétabb leírásra. Természetesen ez nem is lehetséges, hiszen a páciens saját diffúz érzéseit vetíti a társnő arcára. A konkrétság mérésére is szerkeszthetünk pontozóskálát. Ilyen módszerrel egyértelműen kimutatható, hogy a konkrét terapeuta hatékonyabb, mint a kevésbé konkrét (ilyen összehasonlítások esetén a bázisváltozók azonosak). A terapeuta képzésben a konkrétság követelményeit viszonylag könnyű elsajátítani. A terápia vezetése során arra törekedjünk, hogy kliensünk nyelvezete is ebbe az irányba változzék. Felkérhetjük arra pl., hogy általános megállapításaira hozzon gyakorlati példákat. A példák előadása már önmagában is konkrétabb nyelven történik. Arra kérjük, hogy mindennapi helyzetekben, konkrét viselkedésekről beszéljen. Terápiás szituációban a konkrétságnak a homályosság az ellentéte. Ezt azért kell kiemelnünk, mert egyesek túlzottan is elvesznek a mindennapi részletekben. Konkrét helyzeteket, eseményeket adnak elő. Ilyen esetben a terapeuta arra törekszik, hogy a kliens személyes állásfoglalásait "hallja ki" a konkrét történetekből. Ilyenkor tehát a terapeuta általánosít, " de nem homályosít! A terapeuta által megfogalmazott törvények is konkrétak, abban az értelemben, hogy a személy konkrét valóságának egy mozzanatát képviselik, nem pedig a külvilágét. A pszichoterápia területén különösen is fennáll a veszélye annak, hogy homályos, bonyolult nyelvet használjunk. A lelki jelenségeket természetüknél fogva nehezen tudjuk határozott kategóriákba kényszeríteni. A pszichoterápia nagyon sok analógiás fogalmat, metaforát használ. A pszichiáterek és pszichológusok sajnos gyakran homályosan fejezik ki magukat. A szakember nem egyszer tudáshiányát is ködösítéssel palástolja. Ilyenkor az illető nyelvezete tele van homályosító szavakkal (vague modifiers), mint pl. talán, valószínű, egyfajta, valahol, úgy érzem, lehetséges. Különösen gyakran tapasztaluk ezt a TV-ben, rádióban nyilatkozó kollegáknál, akik természetesen minden feltett kérdésre "tudnak" válaszolni. Még soha nem hallottam, hogy valaki a riporter kérdésére azt mondta volna "nem tudom". Olyan választ viszont igen, ahol az illető egy mondaton belül cáfolta meg egyik állítását a másikkal. Mindezt azonban egy olyan bonyolult szerkezetben "egyfelől... másfelől..." kifejezésekkel álcázva, hogy teljesen tudományosnak tűnt. 48

Amit egyszerűen is el lehet mondani, azt tehát ne bonyolítsuk. A nyelvi kifejezés világosságának javítása, mint később részletesen látni fojuk, terápiás értékű. Hogy a terapeuta ebben segíteni tudjon, saját beszédének is világosnak kell lennie. A közvetlen reagálás (immediacy) A személyközpontú terápiában az "itt és most" feltáruló jelenségekkel foglalkozunk és azokra közvetlenül visszajelzést adunk. Vannak olyan iskolák, amelyek keretében nem azonnal jelezzük vissza a hallottakat, hanem az elhangzott anyagot nagyobb egységekbe foglaljuk, s ezekre reflektálunk. Amikor a mélylélektani terápiában pl. az "ellenállás" jelenségét, vagy az "indulatáttételt" elemezzük, e fogalmakkal számos elemi viselkedésmegnyilvánulást foglalunk egybe. Az "értelmezés" esetén azért reagálásunk közvetett. A közvetlenség ismérve az idődimenziót érinti. A közvetlen reagálás természetszerűleg a jelenre vonatkozik. A közvetett reagálás inkább a múlt eseményeivel foglalkozik. Az idődimenzió szempontjából az egyes terápiás iskolák jelentősen különböznek. A pszichoanalízis érdeklődése elsősorban a múlt felé irányul. A személyközpontú irányzat, az egzisztenciális és a Gestalt terápiák figyelme a jelenben lezajló folyamatokat emeli ki. A viselkedési és kognitív irányú megközelítésben a múltból a jövő felé irányul a folyamat: a múlt tapasztalatainak elemzése alapján alakítható a jövő. Játékosan, és leegyszerűsítve az egyes irányzatokat a következő képletes párbeszéddel jellemezhetjük. Kliens: Kétségbe vagyok esve. Analitikus terapeuta: "Asszociáljon, mikor voltak gyermekkorában hasonló érzései?" Egzisztencialista terapeuta: "Mit jelent ez önnek?" Rogers-féle terapeuta: "Értem, ön most kétségbe van esve." Behavior terapeuta: "Mit fog most tenni?" Kognitív terapeuta: "Mit gondol, mikor ez az érzés elfogja?" Valójában minden módszernek egy célja lehet: a múlt és a jelennek a jövőre irányuló integrációja. Az egyes irányzatok ezt különféle megközelítéssel próbálják elérni. Úgy tűnik, hogy a közvetlen reagálás eredményesebb, mint a közvetett (Ivey-Simekt Downing, 1980). Ezért képviseljük könyvünkben ezt a megközelítést, amely a terápiás kommunikáció elemi egységeinek analízisére épül. Un. mikro-készségeket (micro-skills) oktatunk, s a lelki folyamatokat a maguk közvetlenségében szemléljük, úgy, ahogy azok a beszédben feltárulkoznak. Ezáltal válik lehetővé, hogy a terapeuta kommunikációja mintegy összefonódjék a kliensével, úgy illeszkedjenek egymáshoz a közlési egységek, mint a fogaskerekek fogai. Amikor a közvetlenséget, az "itt és most" fontosságát hangsúlyozzuk, ne gondoljuk, hogy ez valami jelenidejű nyelv használatát kell, hogy jelentse. A terápia jelene: az itt és most kommunikáló kliens. A közlés tartalma lehet a múlt is, jövő is, mégis a jelenben vagyunk. KI.: Az előadás előtt is úgy voltam, mint annak idején az egyetemen, a vizsgák előtt: úgy éreztem, nem tudok semmit, meg fogok bukni... (múlt idejű közlés) Thta. Kevesebbet tételez fel magáról, mint amire képes... (jelen idejű /időtlen/ attitűd). Az "itt és most" reagálás elve nem abszolút parancs. Adódhatnak olyan helyzetek, amikor a közvetettebb reagálás helyénvaló. Pl. olyankor amikor az "itt és most" elviselhetetlen érzelmi terhet jelent. KI. : (zokog) Pár napja ismét rettenetesen érzem magam, nem látok segítséget és kiutat, reménytelen a helyzet. Th.: Most, ezekben a napokban nagyon rossz állapotban van. A múlt héten már jobban érezte magát. KI.: Igen, akkor össze tudtam szedni magam, azt hiszem, de most az egész megint odavan. Th.: Mi az, amiben a múlt héten jobban érezte magát? A terapeuta tehát egyrészt eltávolít, másrészt a közelmúlt pozitív tapasztalatainak verbalizációját kéri, mert úgy ítéli meg, hogy az aktuális állapot érzelmi feszültsége meghaladja a páciens erejét. Az idődimenzió integrációja a lelki zavarok gyógyításának fontos eleme. Betegeink, klienseink jelentős része megreked a múltban, s jövőképe, perspektívája alig van. A pszichoterápiának végső soron a jövőre kell irányulnia. Harmonikus lelki élet a jövőnek a személyhez való szerves illeszkedését tételezi fel. A lelki beteg jövője reménytelen. Ezért a pszichoterápia: az elveszett remény újraépítésének gyakorlata. A konfrontáció A terápiában akkor beszélünk konfrontációról, ha a beteg megnyilatkozásaiban mutatkozó ellentmondásokra, inkongruenciákra mutatunk rá. Az inkongruencia lehet időbeli, egy korábbi közlés és a jelen közlés közötti ellentmondás. Inkongruencia lehet a verbális és nem verbális közlések között, a "valóság" és az élmény között, az önkép és az énideál egyes elemei között stb. Ezek az ellenmondások a lelki betegek zavarainak lényegéből fakadnak, a zavarok szerves velejárói. Kérdés, hogy ezek kiemelése milyen terápiás értékkel bír. Ne feledjük hogy a lelki betegek viselkedésében jelentkező következetlenségeket a környezet többnyire visszajelzi, nem egyszer indulattal, ellenséges érzülettel. Betegeink tehát állandóan "konfrontálódnak" saját fogyatékosságaikkal. Kezdő, illetve képzetlen terapeuták gyakran élnek ezzel a szakmai "fogással", s igazában a laikus környezet reakcióit ismétlik meg a rendelő keretei között, szakmai nyelvezettel átfestve. A konfrontáció olyan tényeket hoz a kliens tudtára, amelyektől maga is szenved (s amelyeket többnyire önmaga is tud, vagy homályosan sejt). Kétélű fegyverről van szó, amellyel könnyen ártani is lehet. Kiválóan alkalmas arra, hogy a terapeuta negatív érzéseit, kudarcát szakmai fogásba öltöztesse. 49

Egy munkatársam betegével való nézeteltérését ecsetelte indulatosan. "De aztán végül jól beértelmeztem neki" mondta a kolléga, s mint kiderült ezen valamilyen konfrontációt értett. A "beértelmeztem" úgy is érthető: "behúztam neki egyet". A konfrontáció óvatlan alkalmazása a kliens önértékelési zavarait csak súlyosbítja. Máskor morális kisebbrendűségi érzéseket, aggályokat aktiválhat. A bajokért való felelősséget a konfrontáció a kliens vállára helyezi, anélkül, hogy önmagában segítséget jelentene. A konfrontáció gyakori alkalmazása nyilvánvalóan árt az elfogadás követelményeinek: "vagy egyik - vagy a másik viselkedésedet fogadom el, de a kettő együtt nem megy" valahogy ez érződik a háttérben. A konfrontáció árthat a közvetlen reagálás elvének is, hiszen ha időbeli ellentmondásról van szó, a kliens olyan múltbéli dologgal szembesül, amellyel már nem tud mit kezdeni. Tausch (1973) szkeptikus a konfrontáció hatékonyságát illetően. Kísérleti vizsgálatban nem tudta kimutatni, hogy a terápia eredményei javulnának a konfrontáció hatására. Más vizsgálatok arra utalnak (Helm, 1978), hogy a konfrontáció hatékony lehet olyan esetben, ha a bázisfeltételek magas szinten vannak. (Ez esetben a konfrontáció negatív hatásai sem érvényesülhetnek.) Újabban egyesek a konfrontáció fogalmát tágabban értelmezik. Ide sorolnak olyan helyzeteket is, amikor a terapeuta saját érzéseit, látásmódját kínálja fel, hogy ezzel kliensének munkáját előrelendítse. A konfrontáció nem jelent feltétlenül valami feszültséget, negatív érzést, amelyet a terapeuta szakmai fogásba burkoltan alkalmaz. Az alapelv változatlan: a konfrontáció, mint más terapeuta-"fogás" is, csak akkor lehet eredményes, ha a kliens ezt elfogadni képes és konstruktív módon tudja felhasználni. Az empátiás visszajelzés és a tág értelemben vett konfrontáció között ilyen módon nincs éles határvonal (Lietaer, 1988). Az EMP-VERB során a kliens olyan látásmóddal "szembesül", amely mint lehetőség, rejtetten eddig is megvolt, de élni nem tudott vele. Az új" és a "régi" látásmód konfrontálódik. A fókuszálás Rogers tanítványa és az irányzat továbbfejlesztője, Gendlin dolgozta ki a fókuszálás (focusing) módszerét (Gendlin, 1977, 1978, 1986). A módszer segítségével a "tudatelőttes" és "tudattalan" élménytartalmakat próbálja megközelíteni. A fókuszálás alapfogalma az átérzett jelentés (felt sense), amely valamilyen, nyelv struktúrát még nem öltött tartalom. Ennek a megfejtése a kliens és terapeuta közötti bizalmi viszonyt és érzelmi "együttrezgést" igényel (Mitsch-wingen). Különösen fontos hogy a kliens ebben a légkörben teljesen szabadon, a terapeuta minden befolyásától mentesen asszociáljon. Ugyanakkor a terapeuta mégis interveniál, a további kereséshez impulzusokat ad. Gendlin elképzeléseiben sok új vonás nincs ahhoz képest, amit a GYB elméletéről eddig leírhatunk. Módszere viszont átmenetet képez a pszichoanalízis felé, elsősorban a rövid-dinamikus terápiákkal mutat rokonságot (Maian, 1989). Tematikus beszélgetések Rogers eredeti elképzelése szerint a terapeuta közvetlenül nem irányít nem javasol témát. Az eddigiekből nyilvánvaló, hogy a közvetlen irányításról való lemondás egyáltalán nem jelenti azt, hogy a terapeuta nem irányít. Az empátiás válaszok szelektív megerősítés révén a kliens gondolkodását a kívánt (önexplorációs) irányba viszik. Elvileg azt mondhatjuk, teljesen mindegy, miről beszél kliensünk. A beszéd közvetlen tartalma, a szavak, mondatok csak vivőközeg, amelynek mély struktúráin keresztül személy megnyilvánul. Ha a beszélgetés semmiképp nem akar beindulni, akár az MMPI teszt egyes mondataira adott válaszokat is meg lehet beszélni. Mégis elkerülhetetlen, hogy tematikus beszélgetéseket is folytassunk. Nem volna helyes, ha valami rosszul felfogott "ortodox" elképzelés alapján a terapeuta kitérne ilyen igények elől: "valamit szeretnék megbeszélni". Vizsgálatokat is végeztek arra vonatkozóan, hogy melyek azok a témák, amelyek beszélgetésbe való bevonása javítja a terápia hatékonyságát. Ilyen pl. a védekezési mechanizmusok verbalizációja amelynek hatékonyságát már igazolták (Helm, 1978). Ugyancsak javítja a beszélgetés hatékonyságát, ha a kliens a szorongásainak forrásáról beszél. Például, ha a fóbiás egyén azokról a helyzetekről, tárgyakról, személyekről tudósít, amelyek benne kóros félelmet gerjesztenek. Ilyen esetekben ugyanis deszenzitizálás jön létre (amit a viselkedésterápiákban célzottan alkalmazunk). A terapeuta által nyújtott biztonságos, szorongásmentes légkörben a páciens a szorongásos helyzetekkel (személyekkel) szembesül. Igaz, hogy csak szimbolikusan, szavakon keresztül. Mégis, a Wolpe-féle elvnek (ellenkondicionálás) megfelelően a helyzetek szorongást kiváltó hatása csökken (Wolpe, 1958). Mindezek ellenére nyugodtan vallhatjuk, hogy a gyógyító folyamatban a beszélgetés témája - amennyiben önexplorációról van szó - másodlagos jelentőségű. A terapeuta aktív fáradozása A kifejezés azt jelenti, hogy a terapeuta maga is aktívan részt vesz a páciens számára megfelelő alternatívák kidolgozásában, ezáltal a döntések "előkészítésében". Igazában a terapeuta döntési folyamatokat mozdít elő, a következő lépésekben: probléma megfogalmazása alternatívák - döntés. Természetesen ezt nem a kliens helyett, hanem vele együtt tesszük. A terapeuta aktív fáradozása, mint modell, a kliens számára az utánzásos tanulás mechanizmusa szerinti minta lehet. Az aktív fáradozás pozitív korrelációban van az EMP-VER változóval (Sander etal, 1972). A terápia hatékonyságával való pozitív kapcsolatot is kimutatták (Minsel, et al., 1973). Az aktív fáradozás különösen fontos olyan helyzetekben, amikor a kliens monologizálásra hajlamos (ld. a következő, a beszédváltás c. fejezetet). 50

A beszédváltás A lelki betegek gyakran monologizálnak. A terápiás ülések, ha hagyjuk, vég nélküli szóáradattá silányulnak. A fáradt orvos akár el is bóbiskolhat a szózuhatag közepette, anélkül, hogy betege észrevenné. Ez a "szenvedő monológ" csak átmenetileg könnyít a beteg helyzetén. Sőt, néha inkább fokozza szenvedését (kognitív generalizáció révén). A monologizálásra hajlamos beteg rendkívül megterheli a környezetét is. A hozzátartozók indulatos visszajelzései csak tovább fokozzák a bajt. A párbeszédre való képtelenségnek, és a monologizálás előtérbe kerülésének alapja a figyelem sajátos zavara. Mindaz, ami belső élmény (testi, érzelmi gondolati) a figyelmet hatalmas erővel vonja magára, míg a külső élmények iránti érzékenység ugyanakkor hiányos. A figyelem befelé fordulása, introverziója nem jelenti feltétlenül a személyiség introverzióját is. A figyelemnek ez a zavara tehát a dialóguskészség beszűkülését eredményezi. A partner azt tapasztalja, hogy hiába próbál közbeszólni, a monologizáló személy nem, vagy alig figyel a másikra. Nemegyszer félbe se lehet szakítani. Máskor úgy tesz, mintha figyelne megjegyzéseinkre, de hamar kiderül, hogy igazában föl sem fogta azokat. A monológ szerepe valószínűleg az, hogy átmeneti megkönnyebbülést eredményez ("jól kibeszéli magát"). Mivel azonban visszajelzéseket nem fogad, így korrekcióra sincs mód. Nem önfeltárásról van szó! Az ÖF ugyanis dialógikus közeget tételez fel. A monológ kialakulásának fokozatai vannak, amelyeket a következő módon jellemezhetünk. 1. Az A személy csak önmagáról beszél, bár látszólag párbeszéd folyik, de A nem érdeklődik B iránt. A B-t esetleg lekötheti A személye hosszabb távon azonban érdektelenné válik és elhúzódik tőle. 2. A-t nehéz félbeszakítani, csak saját magáról és dolgairól beszél. B megnyilatkozásait fogadja ugyan, de csak röviden foglalkozik velük. 3. A-t nehéz félbeszakítani, a másik fél megnyilatkozásaira csak látszólag reagál, s ugyanott folytatja, ahol félbeszakították. 4. A lényegében hozzáférhetetlen, B puszta hallgatóvá degradálódik. 5. Kóros beszédkésztetés (Rededrang), hallgatóra sincs feltétlenül szükség. Az 1. és 2. fokozattal a mindennapi életben is igen gyakran találkozunk. Lelki betegeknél is gyakori az 1. és 2. fokozat. A 3. állapot már többnyire klinikailag is definiálható zavart jelent, nem beszélve a további fokozatokról. A fáradt terapeuta számára nagy kísértés az ilyen beteg, mivel különösebb erőfeszítés nélkül is "megy az ülés", a figyelem elkalandozhat, pihenhet. Természetes, hogy az ilyen terápiás óra hatékonysága is kérdőjeles, és a kezelés évekig elhúzódhat, míg valami járulékos tényező miatt félbe nem szakad. A monológ dialógussá formálása a terapeuta aktív erőfeszítését teszi szükségessé. Nem csupán annyiban, hogy le kell győznie a monológ sodrását. Ellenőriznie kell azt is, hogy visszajelzéseit a kliens valóban felfogta-e és ennek megfelelően változik-e valami. Ennek érdekében néha arra is szükség van, hogy határozottabbak, direktívebbek legyünk. Ne feledjük, a kliens figyelmének lekötéséért folyik a küzdelem. A terápiás változás útja ugyanis a következő: monológ-dialógus-önfeltárás-önképmódosulás-szenvedés csökkenése. Kísérleti körülmények között a dialógus monológ viszonyt számszerűleg is kifejezhetjük. A Speierer (1986) által közölt ötfokozatú becslőskála két végpontját a következőképpen definiáljuk. 1 2 3 4 5 Váltás nincs,? Intenzív váltások A kliens folyamatosan 1-2 kliens mondatra beszél szünetekkel, 1-2 Thta mondat vagy anélkül, aThta következik hallgat Az 5. fokozatú aktivitásra ritkán van szükség, csak akkor, ha az ÖF nem kellő mélységű. A monológ-dialógus viszony a terápiás folyamatnak természetesen csak egy sajátos aspektusát ragadja meg. Ráadásul a váltások száma nem feltétlenül jelzi azt, hogy valódi dialógusról van szó. A lényeg a párbeszéd tartalmi vonatkozásaiban rejlik, amit az ÖF és az EMP. VER fogalmai jobban megközelítenek. Az álom jelentősége A személyközpontú irányzat az álmok kérdését hosszú ideig elhanyagolta. A terapeuta által képviselt alapfeltételek mellett az álmokat ugyanúgy fogadjuk, mint a kliens minden más közlését, azaz empátiás válaszokat adunk. Ilyen módon azonban nem tudjuk áthidalni azt a szakadékot, amelyet az álomképek mindennapi élményekről elütő "érthetetlensége" jelent. Ugyanakkor a mélylélektani irányzatokban az álomnak központi jelentősége van. Freud és tanítványai az álmokat a "tudattalanhoz vezető királyi útnak" tartják (Der Königsweg zum Unbewussten). A pszichoanalízis nem csupán az álmok értelmét kívánja megfejteni, hanem ezen túlmenve az álomértelmezésnek gyógyító szerepet tulajdonít (Freud, 1985). A pszichoterápiás irányzatok közeledésének egyik jele az is, hogy az utóbbi években a személyközpontú irányzat képviselői is többet foglalkoznak az álmokkal. A pszichoanalitikus az álmokat úgy értelmezi ahogy ő - elméleti ismeretei alapján - a jelenségeknek értelmet ad. Ez tehát "idegen értelmezés" (Fremddeutung). Különböző analitikusok ugyanazt az álmot másként értelmezhetik. A személyközpontú kutatók az álomnak azt az értelmét 51

keresik, amely a kliens saját világából kiindulva fejthető meg. Az eddigi gyakorlatban az álmokkal kapcsolatban négy eltérő megközelítés érvényesül (Graessner, 1989). Az "ortodox" vélemény szerint az álom olyan, mint egy projekciós felület, az a fontos, mit vetít bele a személy, milyen reakciókat nyilvánít ezzel kapcsolatban. Maga a tartalom kevésbé fontos. Az álmokkal való foglalkozás semmi különösebb "technikát" nem igényel, az alapfeltételeket kell itt is érvényesíteni. Az ortodox álláspontot Finke finomította. Az álom feldolgozásában a klasszikus feltételeken túlmenően további terapeuta akciókat javasol. (Konkretizálásra való felkérést, az álomtémák strukturálását, vezető téma megkeresését, az álomfigurákkal való dialógus módszerét stb.) (Finke, 1988). Vossen eljárását fenomenológiai módszernek is nevezhetjük. Az álomtartalmakat a klienssel való dialógus keretében próbálja megvilágítani. Közben saját reakcióit is bevonja a beszélgetésbe. Ezáltal ott, ahol a kliens jelentésadó tevékenysége elakad, a terapeutáé jelenik meg (Vossen, 1985). A módszernek éppen ez a problémás oldala. Az álom a lelki folyamatok olyan rétegeit érinti, amelyek inkább a kliens önmagával való intenzív, monologikus foglalkozását teszik szükségessé és ahol nincs helye a másiknak (Graessner, 1989). Az álmokkal való foglalkozásban a Gendlin-féle fókuszálás módszere látszik legígéretesebbnek. Az álomnak mindig megvan az "átérzett jelentése" (felt sense), amely nem csak érzelmi élményekkel, de testi érzésekkel is szövődik. A gyakorlatban a fókuszálás egyik alapfeltétele a bizalmi viszony a partnerek között, a terapeuta érzelmi ráhangolódásának olyan foka, amelyet "együttrezgésnek" szoktak nevezni. Ehhez a "savingback" módszert is alkalmazhatja, azaz visszamondja a kliens álom-beszámolóit. A terapeuta, bár impulzusokat ad, de teljes szabadságot biztosít ahhoz, hogy az átérzett jelentéssel kapcsolatos tartalmak megjelenjenek (lényegén ugyanúgy jár el, mint a pszichoanalitikus, amikor a szabad asszociáció módszerét alkalmazza. A különbség inkább az értelmezésben van.) A cél az, hogy az álom jelentését maga a kliens találja meg. Néha egy-egy ilyen felismerés az "ahá" élményhez hasonló, amelyet érzelmi, vegetatív jelek is kísérhetnek, pl. sóhaj, sírás, ellazulás stb.) (felt shift). Az álom nehezen megközelíthető elemeit (érzelmi elfojtás) Gendlin a "bias control" módszerével próbálja a fókuszba emelni (előítélet kontroll). Felszólítja páciensét, hogy olyan álomélményekről beszéljen, amelyek ellentétesek azzal, ahogy éber állapotban érez, gondolkodik és cselekszik. Ezáltal elhárított tudatelemek is integrálódhatnak a személy élményvilágába. Gendlin álomelemzése a személyközpontú és pszichoanalitikus gyakorlatot közel hozza egymáshoz. Ugyancsak közel áll ez az eljárás a katatím képélmény Leuner-féle módszeréhez (Leuner, 1985). A gyógyító beszélgetés alapfeltételei és a további kutatások Részletesen leírtuk a szakirodalomban alapfeltételnek nevezett (basic conditions) három változót. Példákat mutattunk be arra vonatkozóan, hogy a gyógyító beszélgetés más szempontrendszer alapján is elemezhető. Utaltunk arra is, hogy az alapfeltételek által lefedett viselkedés-tartományok széles területen átfedik egymást. Shlien arra az álláspontra helyezkedik egy 1988-ban készült interjú kapcsán (Meyer Cording, 1988), hogy a Rogers alapfeltételek koncepciója elégséges a terapeuta viselkedésének kimerítő leírására. Újabb fogalmak bevezetésére igazában nincs szükség. Ennek azonban feltétele, hogy a terapeuta kellően képzett legyen a "klasszikus" eljárásokban. Shlien véleményét tiszteletben tartjuk, mivel ő a személyközpontú irányzat tisztaságát félti az eklekticizmustól, a "fellazulástól". Nem szabad azonban figyelmen kívül hagynunk más irányzatokat, ezek fejlődési tendenciáit. A modern viselkedésterápia például egyre inkább a "belső viselkedés", a verbális folyamatok felé fordul. A belőle kisarjadó kognitív szemlélet lényegében ugyanabba az irányba mutat, mint a személyközpontú megközelítés. Az utóbbi által leírt jelenségeket (pl. a személy torz beállítódásai, "sémái") a kognitív irányzat egzaktabb fogalomrendszerrel írja le. A pszichoterápiás iskolák közelednek egymáshoz, s egy integratív szemlélet kidolgozása válik lehetségessé. Ebben a fejlődésben a személyközpontú iskola elősegíti a modem kognitív pszichoterápiák megalapozását, azok "ideológiai" bázisát képezheti. Mai szemléletünkben a Rogers-féle szempontok a pszichoterápiás tevékenység alapját képezik, amelyre azután a zavar természetének megfelelő beavatkozási stratégia építhető. Ezért is nevezzük az alapfeltételeket a pszichoterápia nem specifikus tényezőinek. A gyógyító kommunikáció alapelveit még a testi betegségek orvoslásában is érvényesítenünk kell, hiszen a betegségekben testi és lelki folyamatok szétválaszthatatlanul összefonódnak. Külön fejezetet érdemelne a pszichoszomatikus betegségek kérdése, ahol a gyógyító beszélgetésnek "testi nyelvet" kell alkalmaznia, hiszen a beteg is testi tüneteivel fejezi ki magát. A TERAPEUTA-VÁLTOZÓK EGYSÉGES SZEMLÉLETE Az eddigiekben többször utaltam a bázisváltozók közötti szoros korrelációra. Ez a kapcsolat a mérőskálák megtekintése alapján eleve várható, hiszen az egyes pontértékek definíciói között szemantikailag is átfedés van. A FNE és a másik két változó között Tausch (1973) szerint 0,7, Helm különféle vizsgálatai alapján 0,65-0,93 közötti korreláció mutatkozik (Helm, 1978). Ha a változókat a Barrett-Lennard-féle kérdőívvel mérjük, az eredmények hasonlóak (Tausch, 1973). Statisztikailag jogos tehát annak feltételezése, hogy a Rogers által fenomenológiailag leírt terapeuta viselkedés három aspektusa lényegében egységet képez. Ezt az álláspontot további statisztikai kutatások megerősítik, amelyek faktoranalízis segítségével elemzik a terapeuta viselkedését. Két típusú megközelítés különíthető el. Ha a leírt alapváltozókat adottnak tekintjük, a rendelkezésre álló módszerek (becslőskálák vagy kérdőívek) alapján 52

végezhetünk faktoranalízist. így a meglévő kevés számú változóból indulunk ki, előre rögzített viselkedés jegyek (skálák vagy kérdőívek) alapján. Egy ilyen vizsgálatsorozatban Ahnert és munkatársai (1974) 600 terapeuta megnyilatkozást elemeztek, tíz definiált változó alapján. Két faktort különítettek el. Az első faktor a következő főbb viselkedésjegyeket tartalmazza: verbalizáció, empátia, elfogadás, értékelő magatartás, melegség, kongruencia (mindezek a terapeuta magatartására vonatkoznak). A második faktort "interpretációs" faktornak is nevezhetjük, benne jelenik meg, hogy a terapeuta verbális közlései mennyire támaszkodnak a páciens megnyilvánulásaira. A második faktor 0,4-es korrelációt ad az empátiaváltozóval is, utóbbi tehát mindkét faktorban fellelhető). Érthető, hiszen az empátiás válasz a páciens közléseire támaszkodik, annak mögöttes értelmét keresi. Az interpretációs faktor két végpontját a következőképp képzeljük el. KI.: Doktor úr, állandóan ennem kell, már száz kiló vagyok. Thta. 1.: Értem, szóval állandóan ennie kell és már száz kiló. Thta. 2.: Az az érzésem, hogy ön igazában csecsemő akar lenni. Az 1. reakció igazában parafrázis, tehát azonos a páciens megnyilatkozással. A 2. válasz az eredeti megnyilatkozástól nagyon messze van, közbe ékelődnek még bizonyos elméleti megfontolások is, amelyek nyilvánvalóan csak a terapeuta fejében léteznek. Egy köztes, személyközpontú reakció lehet pl. a következő: Thta.3.: Valami erő hajtja, hogy állandóan egyék, aminek nem tud ellenállni, pedig már alaposan meghízott... A vizsgálat tehát arra utal, hogy az első faktorban egy egységes, komplex dimenzió jelenik meg, amelyet a bázisváltozókkal azonosíthatunk. A második faktor a terapeutának azt a törekvését takarja amikor a páciens megnyilatkozásaiban a rejtett, mögöttes értelmet keresi, rejtett vagy nem tudatos motívumokra utal. Egyéb, hasonló természetű vizsgálatok is két faktort eredményeznek (McNair, Lorr, 1964). Más típusú vizsgálatok nagyobb számú elemi viselkedésjegyből indulnak ki. Ebben az esetben tehát az előre rögzített magatartásminták az eredményeket kevésbé befolyásolják. Helm munkacsoportjában végeztek ilyen vizsgálatokat (Wyrwich, 1971). Húsz azonosítható terapeutaintervencióból indultak ki. A fentiekhez hasonlóan egy bázisváltozóra utaló és egy interpretációs faktor különíthető el. Ebben a vizsgálatban ezen túlmenően még két faktor jelenik meg. Ezek leíró elnevezése: - a nyelvi kifejezés világossága - megerősítő viselkedés. A kutatások segítségével is alátámaszthatjuk tehát azokat az elveket amelyeket a nyelvi világosság követelményével kapcsolatban elmondtunk. A megerősítés faktora arra utal, hogy a terapeuta verbalizációja valóban alkalmas a kliens egyes megnyilvánulásainak befolyásolására. (L. A gyógyító beszélgetés hatásmechanizmusa c. fejezetet). Az utóbbi években a személyközpontú irányzat kutatói a terapeuta gyógyító célzatú akcióit "feldolgozási ajánlatként" (Bearbeitungsangebot) szemlélik (Sachse, Maus, 1987). Ide tartozik a három klasszikus alapfeltétel, és azok a további terapeuta-változók is, amelyeket a fentiekben röviden ismertettem. Egyes helyzetekben (mint pl. az álmok feldolgozása) a terapeuta további "ajánlatokkal" is élhet, amelyek hagyományostól eltérő módon nagyobb mértékű irányítást vezetést tesznek szükségessé. A beteget felkérhetjük például, hogy a témákat csoportosítsa, a fontosakat emelje ki, strukturáljon, példákat hozzon és ezáltal konkretizáljon stb. Más esetben otthoni feladatot is adhatunk, pl. problémahelyzetek írásos rögzítését kérhetjük. A SZKM újabb tendenciái a kognitív terápiák irányába mutatnak. Részletesen körüljártuk a gyógyító beszélgetés egyes aspektusait, elemeztük a terapeuta viselkedése iránti követelményeket. Megállapíthatjuk, hogy a Rogers-féle alapfeltételek kísérletileg egy egységes hatótényezőben foglalhatóak össze. Ehhez további, ugyancsak általánosan érvényesülő elkülöníthető feltételek csatlakoznak, amelyek a gyógyító beszélgetésben mindig szerepét játszanak (mint pl. az "interpretációs" faktor, a megerősítő hatás). Ezek az általános hatótényezők tehát függetlenek a választott pszichoterápiás módszertől vagy a terapeuta által képviselt iskolától. Személyközpontú "módszerről" tehát annyiban beszélhetünk, amennyiben a terapeuta döntően az általános hatótényezőkre támaszkodik, és más külön "módszert" nem alkalmaz a terápia egy adott szakaszában. A GYB mint alkalmazott "módszer" a terápiás kommunikációnak olyan formája, amely az általános hatótényezők érvényesülését igyekszik előmozdítani. A SZKM tágabb értelemben a segítő kapcsolatoknak azt az elméletét jelenti, amely a humanisztikus pszichológiai áramlatok része, s amelyet Carl Rogers munkássága indított el. Az utóbbi években fokozódik az érdeklődés a pszichoterápia általános hatótényezői iránt, ami részben a kutatások eredményeire vezethető vissza. Másrészt azonban a gyakorlat kényszeríti ki a lélekgyógyászat közös törvényszerűségei iránti érdeklődést. Az utóbbi évtizedekben a lelki zavarok megjelenési formáinak átalakulását figyelhetjük meg. Magam közel három évtizede vagyok a pályán, így ezt a változást saját tapasztalataimmal is alá tudom támasztani.?Miben áll a lelki zavarok alakváltása? Korábban a lelki zavarok, neurózisok leggyakrabban valamilyen testi tünet formájában jelentkeztek (mint pl. "szerv neurózisok", hisztériás vagy hipochondriás tünetcsoportok). Ezeket az állapotokat többnyire orvosok kezelték, s ha pszichoterápiára sor került is, az valamilyen specifikus beavatkozás volt (pl. szuggesztív eljárások, relaxációk, 53

rövid, vagy hosszú dinamikus terápiák stb.). Máskor a lelki zavar valamilyen feltűnő viselkedési anomáliában öltött testet (pl. fóbia, kényszerneurózis stb.), amely ugyancsak specifikus, többnyire viselkedésterápiai kezelést igényelt. Manapság a lelki zavarok egyre gyakrabban belső, élményi zavar formájában nyilvánulnak meg, anélkül, hogy feltűnő viselkedési anomáliákkal találkoznánk. Az emberek "önmaguktól" szenvednek, elégedetlenek, szorongások kínozzák őket, nem tudnak örülni semminek, s életük céltalan, értelmetlen. A lelki szenvedésnek ez a formája a személy mélyreható zavarára utal, amely, mint korábban rámutattam (Tringer, 1989) a léttel kapcsolatos ontológiai viszony zavaraként is megfogalmazható. Ezek a személyek a klinikumban többnyire a "depresszió", vagy "szorongásos neurózis" diagnózisát kapják. Mivel a lelki zavar belső természetű, így nyilvánvaló, hogy a nyelvi struktúrában is megjelenik. A személyközpontú "módszer", amely tehát az általános hatótényezők tudatos felhasználásából áll, éppen azért alkalmas e "modern" zavarok kezelésére. Nagyon gyakran adódik olyan helyzet is amikor valamilyen jól definiált viselkedési zavar (pl. fóbia) megoldását követően derül ki, hogy a háttérben személyen belüli problémák rejlenek. Ez esetben a "specifikus" kezelést követően kerülhet sor a személyközpontú terápiára. A segítő szolgálatok fejlődésével, terjedésével párhuzamosan várható, hogy a lakosság egyre szélesebb rétegei igényelnek segítséget. Watts (1966) írja, hogy az egészségügyi szolgálatok által felderített depressziók csak a jéghegy csúcsát jelentik. Csak a legsúlyosabb zavarok jutnak el a hivatalos szakszolgálatokhoz. Ha a szolgálatok elérhetősége javul, a lelki zavarok korábbi stádiumban kaphatnak segítséget. Ez esetben megint csak a "nemspecikus terápia" iránti igények fognak növekedni. Nyilvánvaló, hogy ilyen tömeges segítségnyújtásra az egészségügyi szolgálatok nem képesek. A GYB alapjait bárki elsajátíthatja, ha egy bizonyos alapműveltséggel (érettségi) rendelkezik. Számos olyan hivatás van, ahol a tanultak alkalmazás szervezett, vagy spontán lehetőség nyílik (pedagógia, lelkipásztorkodás, szociális szolgálatok). Nem arról van szó, hogy az ország egyik fele terapizálja a másikat (bár majdnem ilyenek az arányok), hanem arról, hogy akik hivatásuknál fogva emberekkel foglalkoznak, rendelkezzenek azzal a képzettséggel, amellyel másokon hatékonyan tudnak segíteni. Egy délnémet rádió egyik éjszakai adásában a műsorvezető a hallgatókkal beszélgetett, akik problémákkal telefonon fordulhattak hozzá (amolyan Szilágyi-féle műsor, de micsoda különbség!). A műsort hallgatva azonnal érezhető volt, hogy a vezető személyközpontú módszerben képzett valaki (ezen kívül a beszélgetésbe néha egy-egy szupervízor is bekapcsolódott). Nem felejtem el egyik beszélgetést egy gyermekeitől elhagyott anyával, akit a műsorvezető rövid 3 perc alatt megoldáshoz, konstruktív döntéshez tudott vezetni, s a telefonáló asszony érezhetően megkönnyebbült. AZ ÖNFELTÁRÁS Az eddigiekben részletesen elemeztük a terapeuta viselkedését a pszichoterápiás folyamaton belül. A beteg vagy kliens viselkedése ugyanígy intenzív kutatások tárgya. Bár kísérletek történtek arra, hogy itt is több önálló kategóriát különítsenek el, végül is a kliensnek a terápia eredményessége szempontjából lényeges viselkedésdimenzióját egy fogalommal, az önfeltárással (a továbbiakban ÖF) foglaljuk egybe. Magyarul is használhatjuk emellett az "önexploráció" kifejezést. A német megfelelő: Selbstexploration, Selbstentfaltung, angolul: self disclosure. Az ÖF fogalma széles viselkedéstartományt ölel fel. ÖF-nak nevezzük a gyógyító beszélgetés keretein belül a kliensnek azokat a megnyilvánulásait amikor személyes, belső élményeit fejezi ki, a beszélgetésben ezekkel differenciált módon foglalkozik, s önmaga számára új következtetéseket von le. Melyek ezek a "belső" élmények? Ide tartozhatnak érzések, hangulatok, indulatok, amelyek önmagára, másokra, a világ dolgaira vonatkozhatnak. Érzelemmel telített állásfoglalások, beállítódások, célok, vágyak, remények fejeződhetnek ki. A kliens beszélhet konfliktusairól, amelyekben a saját szerepét elemzi. Összefoglalóan azt mondhatjuk, hogy az ÖF-ban a kliensnek önmagáról alkotott képe, az önképe (1. Az önkép c. fejezetet) jelenik meg. Az ÖF olyan anyagokat szolgáltat tehát, amelyeknek én-vonatkozásai vannak, nem pedig én-távoli, puszta tényeket. Lelki zavarokban szenvedők ÖF-ában ezen kívül egy értéktételező mozzanat is megjelenik. Az utóbbi években ismertük fel, hogy a lelki betegek szenvedéseinek hátterében egy olyan logikai működési zavar rejtőzködik, amelynek eredményeképp a "van" típusú állítások könnyen "kell" típusú állításokká alakulnak át. Mint ismeretes, a modern etika alap-problémája éppen ez: levezethető-e a "kell" (tehát etikai törvény) a "van"-ból. Az etikusok többsége ezt nem tartja lehetségesnek, és Moore (1903) után naturalista hibának nevezi azt, amikor ezt a levezetést mégis megteszi valaki (Naturalistic fallacy). A lelki zavarok többségében a "naturalista hiba" mindennapos. A páciens értéktételező magatartása az egész valóságot (benne önmagát is) átfesti, a kell állítások veszik át a vezér szerepet. Ebben az értelemben neveztem a lelki szenvedést (a tág értelemben vett "neurózisokat") "hypermoralizált" állapotnak (Tringer, 1989). Természetesen a morálról nem valamely normatív etika, hanem a filozófiai metaetika értelmében beszélünk. A "kell", "nem szabad", "nekem jogom van", "elvárhatom" stb. típusú állítások tehát az ÖF fontos összetevői. A fogalom körüljárása végett az ÖF alacsony és magas szintjeit külön is jellemezzük. Magas szintű ÖF esetén a kliens spontán, védekező-elhárító magatartás nélkül beszél önmagáról, belső élményeivel árnyaltan foglalkozik, s ezáltal új felismerésekre tesz szert, sőt, esetleg döntésre jut és cselekvési szándékot fogalmaz meg. Új tapasztalatra tesz szert azáltal, hogy valamit újra fogalmaz, újra értékel, új vagy módosult beállítódás alakul ki önmagával, másokkal és a világ dolgaival, köztük a jövővel kapcsolatban. Az ÖF folyamatának nagy pillanatai azok, amikor a 54

kliens hirtelen rádöbben valamire. "Aha" élményről beszélünk a pszichoterápiában amikor egy új felismerés nyíltan vagy rejtetten megfogalmazódik. A nyíltan kimondott "aha" élmény ajándéka viszonylag ritkán örvendezteti meg a sikerekkel egyébként sem nagyon kényeztetett terapeutákat. Mégis, ha ilyen tapasztalatunk van, nyugodtak lehetünk, hogy eredményesen dolgozunk. Ne gondoljuk, hogy nyílt "aha" élmények nélkül a gyógyító beszélgetés eredménytelen. Az a tanulási folyamat, amely a páciensben lezajlik, nem feltűnő lépéseken keresztül, hanem csendben, észrevétlenül halad előre, s igazi mélységei előttünk rejtve maradnak. Az "aha" élménnyel mindannyian találkoztunk már. Idézzünk fel egy esetet, amikor valamilyen nehéz problémát (akár matematikai feladatot) megbeszéltünk egy barátunkkal. Elmondás közben egyszercsak olyan élményünk támadt, hogy "jé, most már világos, hogy is van ez" "hoppá, most már értem" stb. Barátunk esetleg közbe sem szólt, csak végighallgatta, ahogy a problémát előadjuk. A homályos, kavargó érzelmekkel telített belső tartalmak szavakba foglalása "rendet teremt". A dolgok átláthatóvá, kezelhetővé válnak. Ha szorongás itatja át bensőnket, ennek szavakban való kifejezése csökkenti a félelmet, hiszen azáltal hogy kimondom, már szembesülök a dologgal, "legyőzöm". Azt a folyamatot, amely tehát az ÖF része, amikor belső tartalmakat szavakba, mondatokba öltöztetünk, kognitív strukturálásnak nevezzük. Az ÖF alacsony foka azt jelenti, hogy a kliens személyen nem vesz részt abban, amit előad, külső eseményekről, személyekről beszél, de énvonatkozások nélkül. Saját viselkedéséről is beszélhet, de úgy, mint egy kívülálló megfigyelő. Frohburg és Helm (1976) az ÖF kognitív mozzanatait, pl. a kognitív strukturálást tartják döntőnek. Faktoranalízis segítségével három csoportot különítettek el, s ez egyben az ÖF három különböző szintjét is jelenti, kognitív oldalról megfogalmazva. Legmagasabb szinten az önképpel kapcsolatos kognitív változtatásra való törekvés nyilvánul meg, a beállítódások, az önértékelés módosulása fogalmazódik meg. Egy alacsonyabb szinten a kliens passzívan várja a változásokat a világban, másokban, belső változásra való törekvés nem kap hangot. A legalacsonyabb szinten az egyén a jelenségeket, problémákat általánosítva, globálisan tárgyalja, változás iránti igény egyáltalán nem jelenik meg, vagy csak nagyon általános óhaj fogalmazódik meg. Az egyes fokozatok megvilágítására lássunk egy példát, amikor a probléma ugyanaz, de a páciens reakciók a fenti fokozatokat tükrözik. KI. 1.: Nem bírom elviselni, ha később jön haza a férjem. Rögtön azon jár az agyam, hogy most kivel van. Pedig tudom, hogy munkája nem mindig kiszámítható. Nekem kellene másképp, könnyebben venni a dolgot. Féltékeny vagyok, pedig ő hűséges. KI. 2.: Nem bírom elviselni, ha férjem később jön haza. Számtalanszor kértem, mondja meg pontosan, vagy legalább telefonáljon. De nem képes megtenni. Ennyit csak elvárhat az ember. Állandóan munkájára hivatkozik. KI. 3.: Nem bírom elviselni, ha férjem később jön haza. Tudja, manapság mennyi baj történik, házasságok bomlanak fel. Nem olyan az élet, mint régen.. Az ÖF belső struktúrájának egyik komponense tehát kognitív jellegű. Újabban kognitív probléma-megoldásról beszélünk. Helm munkacsoportja (Helm, Frohburg, 1987) az ÖF összetevőit vizsgálva arra az eredményre jutott, hogy a kognitív problémamegoldás tekintetében egészségesek és betegek csoportjai között különbségek vannak. Pszichoterápiás kezelés folyamán a betegek többségénél a kognitív problémamegoldás készsége növekvő jellegű. Az ÖF egy másik komponensét intraperszonális kommunikációnak nevezzük (IPK, angol megfelelője: self-talk). Lényegében belső monológról van szó, amelyben elsősorban az önmagunkról alkotott értékelő vélemények szerepelnek, de ide tartoznak más személyekkel, eseményekkel kapcsolatos értékelések is, amennyiben belső monológ tárgyát képezik. Fentebb már utaltam arra, milyen nagy szerepet játszanak a "moralizáló" jellegű értékelések a lelki egyensúly szempontjából. Az IPK vizsgálatára szerkesztett kérdőíves módszerek alapján is igazolható, hogy neurotikusok csoportja különbözik az egészségesektől, mégpedig a várt irányban, neurotikusok monológja több negatív értékelést tartalmaz. (Tönnies, Tausch, Tausch, 1981). Számos vizsgálat igazolja, hogy sikeres terápia során a pozitív értékelések aránya növekszik (hazánkban pl. Fodorné Pogány J., 1987. Az ÖF két komponense egymással szoros kapcsolatban van. Az egyikben bekövetkező változások maguk után vonják a másik összetevő változásait is. Ez a szoros kapcsolat nem véletlen: több pozitív értékelés több új problémamegoldási módot jelent és fordítva. Vannak már olyan speciális módszerek, amelyek az ÖF összetevőinek célzott fejlesztését szolgálják. Ilyen pl. a pozitív önverbalizáció fejlesztésének módszere (Tringer, 1987), vagy olyan eljárások, amelyek a problémahelyzetek kognitív megoldásának készségét javítják. Mivel ezek a módszerek már a kognitív terápiák területére tartoznak, ebben a könyvben részletesen nem foglalkozunk velük Az önfeltáró folyamat egy olyan közegben valósul meg, ahol kliens és terapeuta szoros kommunikációs egységet képeznek. Egymásra vannak utalva, ahol is a kliens hozza a tartalmat, a terapeuta pedig a folyamatért felelős (amennyiben erre felkészült szakember). Vagyis a terapeutától függ, mi történik a kliens által "szállított" személyes anyaggal. Az ÖF során a kliens saját nyelvi struktúrái jelennek meg. Ezek módosulása egyben az önismeret kibővülését, az önkép gazdagodását jelenti. Ezek a nyelvi struktúrák azok a belső szabályokat tükrözik, amelyek sémája szerint a kliens az információkat feldolgozza. A terapeuta azáltal, hogy ezeket a "szabályokat" "megszólítja", verbalizálja, 55

másfajta szabályok lehetőségét is felvillantja. Ezáltal a "másképp is lehet" lehetőségét kínálja fel. Nézzünk egy példát: KI.: Egész napom elromlott, mert reggel összetörtem a kávéscsészémet. Kétbalkezes vagyok. Thta: Leesett a csésze, és mindjárt ügyefogyottnak érezte magát, s ez egész napját meghatározta. A kliens itt, mint látjuk, generalizációt hajt végre, egyedi tapasztalatból általános törvényt alkot. A nyelvi kifejezés alárendelt ok-határozó összetett mondat (Elromlott, mert...) A terapeuta mellérendelt összetett mondat formájába adja vissza a közlést (leesett a csésze, és...). A pszicholingvisztikai vizsgálatok kimutatták, hogy a lelki zavarokban szenvedő személyek beszédében több az alárendelő összetétel, szemben normál személyekkel, kik több mellérendelt összetételt használnak . A terapeuta ezen túlmenően az "összetörtem" igét "leesett szóval tükrözi vissza. A kliens a történésbe ugyanis bevonja személyét, magára von egy véletlen eseményt. A terapeuta visszajelzése az esemény és a személy különválasztását teszi lehetővé. De nézzük tovább a párbeszédet. KI.: Igen, ha valamit hibázok, nagyon le tud törni. Még ilyen kicsiség is. Thta.: Apró baklövéseket is személyes kudarcnak érez. KI.: Persze. És ilyen nap mint nap előfordul. Teljesen kifordulok magamból ilyenkor. Thta.: Egy-egy kis hiba, mintha figyelmeztetné valamire. KI.: Igen..., alapjában véve egész életem egy nagy kudarc. Az ÖF során a kliens sajátos, egyéni információkezelési módját is figyelembe kell vennünk. Vizuális akusztikus kinesztéziás (látási hallási, mozgásos) kezelési módot különböztethetünk meg. A döntően vizuális személy igényei, jelzői, határozói vizuális jellegűek a hallási túlsúlyú személyé pedig akusztikusak. A terapeutának ezt figyelembe kell vennie, és visszatükrözéseiben az adott nyelvi "térképet" kell használnia, különben nem biztos, hogy megértik egymást. Egy példa Gerl (1981) munkájából. 1. Példa (a terapeuta nem tud a kliens nyelvére beállítódni). KI.: Nem tudom, el tudja-e képzelni, ha este hazamegyek, már látom hogy megint kezdődik: bemegyek, 6 (a feleség) a konyhában, egy szót sem szól. Ügyet sem vet rám. Thta.: Ugyancsak csalódottnak érezheti magát. KI.: No igen... mit jelent az, hogy csalódott... Nem tudom, hogy világítsam meg önnek. . . ( A példából látható, hogy a kliens úgy érzi, nem értették meg. 2. Példa (Ez esetben sikerül a kapcsolat) KI. : (mint fent) Thta.: Igen, látom, ez úgy néz ki, elég nyomasztó önnek... KI.: igen, ezt mondhatjuk (fejbólintás) Thta: és ha ilyenkor belelátnék önbe, meghallgatnám, mi zajlik le belül (fejbólintás) KI.: Legszívesebben szó nélkül hátat fordítanék és bevágnám az ajtót. Thta: Igen, hátat fordítani, bevágni az ajtót, egy szó nélkül. KI.: Igen, mit mondhatnék még (kérdő vállemelés). Thta.: (kérdő vállemelés) Igen, mit is mondhatna így a feleségének. KI. : . .hogy egyszerűen úgy érzem magam, mint aki le van sz...va. A kliens akkor tud az ÖF folyamatában előrehaladni, ha mély megértést tapasztal. Ebben igen jelentős segítség, ha a terapeuta ugyanazokat az érzékszervi reprezentációkat használja, mint páciens. (Példánkban vizuális és akusztikus kifejezések fordulnak elő, melyeket kiemeltünk.) Érthető, hogy az ÖF iránt nagy érdeklődés nyilvánul meg a kutatók körében, hiszen végső soron a terápiás változások ebben a folyamatban valósulnak meg. Bár több részkomponensre bontható, az ÖF egységes szemléletének fenntartása a gyakorlat szempontjából továbbra is indokolt. Annál is inkább, mivel - mint láttuk - a terápia eredményességének egyik legjobb mutatója. Az ÖF és a "tudattalan" A mélylélektani irányzatoknak központi fogalma a tudattalan. A lelki működéseknek ez a tartománya az elképzelések szerint viszonylag önálló "belső életet" él, s a tudatos lelki folyamatokra jelentős hatást gyakorol. A tudat számára csak kivételes helyzetekben hozzáférhető (pl. álmok), illetve a benne zajló folyamatok szakszerű feltárás útján válnak világossá (pszichoanalízis). A személyközpontú irányzat a tudattalan fogalmát ebben az értelemben nem használja. A klasszikus szerzők nem törekedtek arra, hogy a nem tudatos lelki folyamatokat megfelelő fogalmakkal írják le. Az ÖF során olyan mögöttes közlések is felszínre kerülnek, amelyek a közlő számára nem, vagy csak részben tudatosak. Ez nem azonos a freudi tudattalannal, legfeljebb a "tudatelőttes" fogalmával azonosítható, hisz nem tudatos, de a tudat számára hozzáférhető. Az empátiás visszajelzés, a VERB éppen ezt a folyamatot mozdítja elő. A személyközpontú irányzatot gyakran azzal vádolják, hogy elhanyagolja a "tudatalatti" folyamatok elemzését. A félreértés abból fakad, hogy a mai szerzők a tudattalan freudi értelmezését általában nem fogadják el. A nem tudatos lelki működések kialakulását fiziológiai modell segítségével értelmezik. Bense (1989) szerint a nem tudatos lelki jelenségek olyan készségekből alakulnak ki, amelyek kezdetben a személyiség teljes részvételét igénylik. Az 56

idegrendszer működése azonban olyan, hogy a gyakorlás, ismétlés, és az idő függvényében bizonyos tevékenységi sorok automatizálódnak (sztereotípiák) és alacsonyabb szintű pszichés folyamatok vezérlete alá kerülnek. Zavarok esetén e mozzanatok újra a középpontba kerülhetnek (pl. ahogy az írás teljesen automatikus, de "írásgörcs" esetén mogigráfia - újra tudatossá válik. Az ÖF mérése Truax (1961) szerkesztett első között becslóskálát, amely az ÖF mérésére szolgált. Tausch (1973), majd Helm (1978) ezt a skálát német nyelvre átdolgozva, módosították. Hasonló eljárást fejlesztett ki Eckert és Schwartz is (1973). A Helm által módosított Truax Tausch skála (önexploráció) Fokozat Jellemzés 1. A beteg nem beszél önmagáról, sem a saját viselkedéséről, sem belső élményeiről. Csupán eseményekről személyekről és tárgyakról nyilatkozik anélkül, hogy belső élményekről tenne említést vagy általános beszédfordulatokat használ. 2. A beteg saját viselkedéséről beszél anélkül, hogy belső élményeket hozna felszínre. 3. A beteg saját magatartásáról vagy panaszairól és ezek lehetséges okairól beszél, belső élmények gyaníthatok vagy futólag kerülnek felszínre. 4. A beteg saját viselkedéséről és belső élményeiről beszél. Megnyilvánulásai a belső élményeket illetően általánosak és homályosak. 5. A beteg túlnyomóan belső élményeiről beszél, és megnyilvánulásai e tekintetben konkrétak. 6. A beteg kizárólag belső élményeiről beszél. Megfontolja, hogy nehézségei milyen körülmények között lépnek fel és intenzíven és érzelmileg is telített módon fáradozik azon, hogy árnyalt látásmódra tegyen szert. 7. A beteg árnyaltan és alaposan foglalkozik saját nehézségeivel. Belső élményeiben és viselkedését illetően új összefüggésekre bukkan és képessé válik arra, hogy önmagát jobban megértse. 8. A beteg mélyrehatóan és differenciáltan foglalkozik belső élményeivel, aktívan fáradozik azon, hogy ezen élmény feltárásából következtetéseket vonjon le és új viselkedésmódokat keres. 9. A beteg új felismerésekre tesz szert a belső élmények elemzése alapján, új viselkedésmódokat talál, megfontolja ezek következményeit A 8. és 9. pont összevonható a következő módon: a beteg mélyrehatóan és differenciáltan foglalkozik belső élményeivel. Eközben új látásmódra tesz szert, lehetőséget lát új magatartásmódokra, és ezek következményeit a gyakorlatban is megfontolás tárgyává teszi (kiegészítő pontot adunk, ha a beteg arról beszél, hogy a gyakorlatban is megpróbálkozott már új magatartásmódokkal). A Truax-Tausch-Helm skálával kapcsolatos kezdeti tapasztalataink magyarra fordítás (és nyelvi egyszerűsítés) után nem voltak mindenben kedvezőek. Nem tartjuk helyesnek azt sem, hogy a skála 0 fokozatot nem tartalmaz. Ezért a verbalizáció skálához hasonlóan egy 8 pontos önexploráció skálát dolgoztunk ki (Tringer-Pintér, 1989), amelyben a Truax-Tausch-Helm skálával szerzett tapasztalatokat is hasznosítottuk. Az Önexplorációs skála (Tringer-Pintér) 0 = A p. nem önmagáról beszél, hanem eseményekről, személyekről 1 = A p. főképp panaszairól beszél, akár testi, akár lelki vonatkozásban 2 = A p. saját viselkedéséről beszél, ennek belső élményi vonatkozásai nélkül 3 = A p. belső érzelmi élményei utalások formájában megjelennek vagy sejthetőek. 4 = A p. nagyrészt belső élményeivel foglalkozik 5 = A p. nagyrészt belső élményeivel foglalkozik, önmagához való viszonyáról beszél, önmagát értékeli 6 = A p. intenzíven foglalkozik belső élményeivel és új összefüggésekre bukkan, ezáltal önmagáról alkotott ismeretei növekednek, reálisabba válnak 7 = A p. önmagáról szerzett új ismeretei alapján viselkedésváltozásokra törekszik, illetve új magatartásmódokkal próbálkozik. A skála tételei, mint látjuk, egyszerűbbek, konkrétabbak, mint a hasonló német skála. A pontozás ezért könnyebb, az egyes fokozatok könnyebben és egyértelműbben azonosíthatóak. Erre utal az az összehasonlító vizsgálatunk is, amely ugyanannak pszichoterápiás átiratnak a két skálával való kiértékelését hasonlítja össze. A magyar skála szórásértékei alacsonyabbak mint a német (F próbával összehasonlítva). Az ÖF mérésénél figyelembe kell vennünk, hogy ez a változó nehezebben értékelhető, mint például a verbalizáció. Az átlag meghatározásához legalább 8 megnyilatkozást kell figyelembe vennünk. Egy terápiás ülés egészét jól felmérhetjük úgy, hogy az óra első, második és harmadik harmadából készítünk egy-egy 8 megnyilatkozásból álló átlagot. Az ÖF mértéke változik a terápiás órák alatt. Általában emelkedő tendenciát mutat, vagy kezdeti emelkedés után nagyjából egyforma marad. A pszichoterápia kezdetén az ÖF nagy ingadozásokat mutathat, később állandóbbá válik (amennyiben a terápia megfelelően halad). Számos vizsgálat igyekszik feltárni az ÖF dimenzió belső struktúráját. Jülisch (1974) abból indult ki, hogy a "belső tartalmak" megjelölés túl általános. Arra keresett választ, hogy nincsenek-e speciális "belső tartalmak", amelyek az ÖF folyamatában lényeges szerepet játszanak. Három faktort különített el: 57

ÖFl: Érzések és érzelmi állapotok megfogalmazása. ÖF2: Az önképpel való foglalkozás ÖF3: Saját célok és vágyak feltárása. Az ÖFl és ÖF2 szignifikáns kapcsolatban van az ÖF egészével. ÖF3 azonban nem Az 1. és 2. alváltozó interkorrelációja alacsony, vagyis viszonylag független részskálákról van szó. Az ÖF3 tehát nem lényeges eleme a gyógyító beszélgetésnek. A terapeuta az ÖFl és ÖF2 típusú megnyilatkozásokra koncentráljon, ezeket erősítse meg. Tematikus megfogalmazásban ez azt jelenti, hogy a kliens beszédének lényeges eleme: saját viselkedése és tulajdonságai (ahogy ő látja). Sokkal kevésbé fontos, hogy a hivatásával kapcsolatos problémáiról beszéljen. Eckert és Schwartz (1972) az ÖF fogalmát öt bipoláris fogalomra bontja fel, s az adott személy ezekkel mint szemantikus differenciállal (Osgood) jellemezhető. 1. Saját élmények és attitűdök megjelennek-nem jelennek meg. 2. Érzelmi közelség-távolság. 3. Saját érzések elfogadása-elutasítása. 4. A beszéd belső-külső vonatkozása. 5. A belső tartalmak megnyilvánulása differenciált- globális. Speierer (1986) az ÖF fogalmán belül hét faktort különített el, amelyek leíró megnevezése azok legfőbb tartalmára utal. 1. Érzések és személyes tapasztalatok 2. Közvetlen, jelenidejű átélés és tapasztalatok 3. Tapasztalatok és az önkép inkongruenciája a viselkedésen belül 4. Az önképről szóló közlések 5. Tapasztalat-konstruktumok: Értékelés rigid Felelősség: változékony Szimbolizáció 6. Problémákhoz fűződő viszonyok 7. Személyekkel kapcsolatos viszonyok. Az ÖF tehát tág koncepció. Magába foglalja mindazokat a tényezőket amelyek által a gyógyító beszélgetés hatása érvényesül. Ezért - mint már utaltunk rá, az eredményesség kritériumának is tekinthetjük. Eredményes terápia során az ÖF mérőszámai mind egy ülésen belül, mint a terápia egész folyamatát illetően, emelkedő tendenciát mutatnak. Egyéb páciens-változók Gendlin, Rogers egyik közeli munkatársa úgy véli, hogy a gyógyításban a legfontosabb, hogy a páciens aktívan törekedjék új tapasztalatokra. Elképzeléseit a 60-as évektől kezdve, még Rogers munkatársaként dolgozta ki a Wiscosini Egyetemen. Az "Experiencing" fogalma fejezi ki ezt az aktív, tapasztalatkereső, újraértékelő magatartást (Gendlin, 1961). Az ÖF elemzésénél láttuk, hogy az új tapasztalatokra való törekvés lényegében az eredeti definícióban is megvan. Mindkét ismertetett skála tartalmazza magasabb pontér tekékkel - az ÖF-nak ezeket a mozzanatait. Rogers is használja az experiencing fogalmát. Számára ebben a folyamatban a nem tudatos érzések, tapasztalatelemek tudatossá válnak. Rogers itt kimondatlanul a tudattalan klasszikus fogalmához nyúl vissza. A nem tudatos élmények önképbe való integrációja, tudatossá válása Rogers értelmezésében passzív folyamat, amely a terapeuta empátiás reflexiói segítségével valósul meg. Gendlin értelmezése túlhaladja az emócióknak azt a felfogását (amelyet Rogers is képvisel), hogy léteznek érzelmek kognitív-információfeldolgozó folyamatok nélkül is. Gendlin implicit (rejtett, átérzett, prekonceptuális) jelentésekről beszél, amelyek aktív információfeldolgozás útján explicit szimbólumok formájában jelennek meg. Az implicit tartalmak is a tudat részei, bármennyire homályosak és strukturálatlanok legyenek is azok. Gendlin ezzel a megfogalmazással a tudattalan egy új értelmezését adja. Nyelvi jelenségként is leírhatjuk a folyamatot. Az implicit jelentések értelmezése, strukturálása, majd az új értelmezések alkalmazása lényegében hermeneutikai folyamat, amelynek segítségével a viselkedésváltozás létrejön. A GYÓGYÍTÓ BESZÉLGETÉS EGYES VÁLTOZÓINAK KAPCSOLATA A kísérleti pszichoterápia mérőszámai között folyamat- és állapotváltozókat különíthetünk el. A folyamatváltozók a terápia időbeli lefolyásának követésére alkalmasak, az idő függvényében változó értékeket vesznek fel. Az eddig tárgyalt terapeuta- és páciensváltozók mind ebbe a csoportba tartoznak. Az állapotváltozók az idő függvényében nem, vagy csak alig változnak, de a terápia alakulását befolyásolják. Ezek a terapeuta és a páciens személyéhez között változók. Ide tartoznak azok a mérőszámok is, amelyek a terápia hatékonyságát, eredményeit mutatják. Az összefüggéseket egy blokksémával ábrázoljuk, amelyet eredetileg Truax és Carkhuff dolgozott ki, és Helm(1978) módosított. Helm ábráját némi változtatással vesszük át. Áttekintjük a blokkséma egyes elemeinek kapcsolatát külön-külön, utalva a legfontosabb kísérleti adatokra. 58

1. Összefüggés: Már többször említettük, milyen szoros a kapcsolat a VERB és az ÖF között. Az összes kutatási eredmény közül ez a legbiztosabb, stabil összefüggés, statisztikailag egyértelműen igazolható. Ha elemi szinten vizsgáljuk a kapcsolatot, azaz egy terapeuta közlés és a rákövetkező kliens megnyilatkozás közötti korrelációt elemezzük, általában 0,6-0,7 körüli érték adódik. Az összefüggés fordítva is érvényes: a kliens-közlés és a rákövetkező terapeuta közlés közti kapcsolat is szignifikáns. Valószínű hogy itt nem csupán közlés közlés kapcsolatokról van szó. Az egész folyamat VERB szintje van befolyással az ÖF mértékére, illetve fordítva. A két változó közti kapcsolat a terápiás ülések egészére vonatkoztatva is fennáll. Az ÖF-sal kapcsolatos folyamattanulmányok leggyakoribb módszere az, amikor sikerrel és eredménytelenül kezelt csoportokat hasonlítanak össze. Sikeres csoportok esetén az ÖF szintje eleve magas vagy a kezelés előrehaladtával emelkedő tendenciát mutat (Pfeiffer, 1975). Az eredménytelen csoportokban ezzel szemben az ÖF szintje inkább csökkenő tendenciájú (Eckert, Schwarz, 1973, és más tanulmányok). Az ÖF érdekes módon sikeres csoportban is csökkenhet a terápia utolsó ülésein (Ahnert és mtsai, 1974). 3. ábra A gyógyító beszélgetés egyes változóinak kapcsolatait bemutató séma Truax és Carkhuff (1965) egy kísérletben a terapeutákat arra kérte, hogy egy adott jelre, meghatározott ideig,

tudatosan rontsák le verbalizációjukat. Kimutatható volt, hogy ezen időszakok alatt a kliensek ÖF értékei is csökkentek. A kísérletet fordítva is elvégezték: klienseket arra oktattak ki hogy önfeltáró közléseiket egy adott jelre szüntessék be és semleges dolgokról beszéljenek. Kiderült, hogy az alacsony szintű ÖF csak olyan terapeutáknál csökkenti a VERB értékét, akiknél az eleve alacsony szintű volt. Jól verbalizáló szakember teljesítményét tehát a "rosszul önfeltáró" kliens nem tudja lerontani. A VERB-ÖF korreláció nem terápiás kapcsolatban is kimutatható. Fiatalkorú bűnelkövetők és nevelőik közötti beszélgetésekben is érvényes az összefüggés (Glück, 1975). Kimutatták, hogy az exploratív magatartás az ÖF mértékét (Frank, 1964) csökkenti. Ugyanilyen összefüggés áll fenn a "tudattalan motívumok értelmezése" megjelölésű terapeuta-akciókkal kapcsolatosan is (Matarazzo, 1965). Ha a terapeuta nyelvezete homályos, vagy ellenkezőleg, szélsőségesen egzakt, egyaránt csökken az ÖF színvonala (Lazarus, 1967). Ha a terapeutaváltozók - faktoranalitikai tanulmányok alapján - egységesen szemléljük, úgy az első faktor minden eleme szignifikáns kapcsolatban van az ÖF-sal. A 2. faktorban csak a "páciens verbális megnyilatkozásaira való hagyatkozás" mutat összefüggést az ÖF változójával. Az "interpretáció" végponton ez a faktor már nem hatékony. Valószínű, hogy a parafrázis nevű reagálás és lélektani elméleteket belevetítő intervenció közt félúton van az optimális terapeuta magatartás. Egy olyan összefüggés is kimutatható, hogy minél gyakoribb a VERB egy ülésen belül, az ÖF annál magasabb szintű. Ez bizonyos fokig a terapeuta aktivitása mellett szól. A ábrán 1-gyel jelzett összefüggésre vonatkozó kutatásokból a 70-es évektől kezdődően a következő főbb megállapításokat szűrhetjük le (amelyek a gyógyító beszélgetés "alaptörvényei" is lehetnének) (Helm, 1978). 1. A három alapfeltétel a kliens ÖF-sának növekedését eredményezi. 2. Az alapfeltételek hatására a kliensnél viselkedés- és élménymód változás valamint tüneti javulás következik be. Ez közvetett folyamat, az ÖF-on keresztül valósul meg. 59

3. Az alapfeltételek hiánya, vagy alacsony szintje az ÖF-t gátolja és negatív kihatással van a kliens állapotára. 4. Hogy a kezelés eredményes legyen, a három alapfeltétel közül legalább kettőnek magas szinten kell jelen lennie. 5. Az alapfeltételek hiánya, vagy alacsony szintje mellett jobb, ha terápiára vagy segítő beavatkozása nem kerül sor. Az utóbbi tézist Truax és Mitchell (1971) tanulmánya is megerősíti: vagyis vannak ártalmas terapeuták! A gyógyító beszélgetés két partnere közötti szoros kapcsolatra utal Fanner (1969) vizsgálata, aki kimutatta, hogy a kliens érték-kijelentései a terápia folyamán közelítenek a terapeuta értékbeállítódásaihoz. 2. Összefüggés: A kliens ÖF-a és a terápia eredményessége közti kapcsolatra már többször utaltunk. Eredményességi kritériumként az egyes tanulmányok a legkülönfélébb módszereket alkalmazzák. Legmegbízhatóbbak a katamnesztikus vizsgálatok. Gyakran alkalmaznak tesztmódszereket is a klinikai állapot javulásának objektiválása céljából. Nem szabad lekicsinyelnünk azokat a vizsgálatokat sem, ahol a páciens véleményét egyszerűen megkérdezzük. Különösen megbízható sa ilyen adat ha a kezelés lezárta után bizonyos idő már eltelt. Az ÖF és az eredményesség kapcsolata olyan szoros, hogy előbbit az utóbbi mérőszámaként is használhatjuk a gyógyító beszélgetésben. Az ÖF kezdeti értéke egyben prognosztikai jel is, a várható eredmény mindmág legjobb mutatója. Tehát, ha az ÖF már kezdetben is magas szintű, eredmény várható (megfelelő terapeutát feltételezve). Eedményes kezelésekre többnyire az jellemző, hogy az ÖF érték emelkedő tendenciájú, egy ülésen belül és az egész terápia folyamán is. A Gendling-féle "experiencing" típusú magatartás gyakoribb olyan betegeknél, akiket sikeresen kezeltek. Gyakran alkalmazott kísérleti elrendezés, amikor eredményesen s sikertelenül kezelt betegek csoportjait hasonlítják össze. Ilyen vizsgálatokból a következő főbb megállapításokat szűrhetjük le: - (sikeres betegek) közléseiben több a belső tartalom - (sikeres betegek) már kezdetben magas ÖF-t mutamak - (sikeres betegek) kevesebbet beszélnek tünetekről, többet a jövőjükről. 3. Összefüggés: A terapeuta kommunikációja és a hatékonyság közötti kapcsolat számos vizsgálat tárgya. Az eddig ismertetett adatok mellé csak egy pár kísérleti adatot említünk. Eckert és Schwartz (1973) közvetlen kapcsolatot igazolt a terapeuta elfogadó magatartása és a hatékonyság között. Barrett-Len-nard egy 1962-es közleményében nem talál összefüggést a terapeuta önfeltáró készsége és a hatékonyság között. Mint már említettük, ez csak magas szintű bázisváltozók mellett jelent hatékonysági többletet (Helm, 1985). Sikeresen és eredménytelenül kezelt betegek terapeutáit összehasonlítva megállapítható, hogy az előbbiek kevésbé autoriter módon viselkednek, kevésbé ragaszkodnak a páciens szóbeli megnyilvánulásaihoz (az interpretáció faktor értelmében 117. old.). A képes, szemléletes beszéd kimutathatóan javítja az eredményeket. 4. Összefüggés: A terapeuta "állapotváltozói" olyan személyi adottságok, amelyek a gyógyító tevékenység során a hatékonyságot befolyásolhatják. Ezeket a tényezőket könnyű lenne a "személyiség" globális fogalma alá rendelni. Kevés megbízható adattal rendelkezünk arra vonatkozóan, hogy valamely ismert és mérhető személyiségvonás a terápiában lényeges szerepet játszana. Nyilvánvaló, hogy a személyiség kóros variációi már jelentős akadályt jelentenek, hiszen még enyhébb (neurotikus) zavarok is inkongruens viselkedést eredményezhetnek. Nem egy pszichoterápiás iskola a "személyiségnek" tulajdonít döntő szerepet a hatékonyság szempontjából anélkül, hogy pontosabban meghatározná, miről van szó. Kachele (1988) méltán kritizálja ezt a szemléletet. Nyilvánvaló, hogy azok a beállítódások, amelyekről az Elfogadás fejezetben szó esett, ugyancsak a személyiség tartozékai, és szerepük rendkívül fontos. Az attitűdök formálása a képzés feladata. Az állapotváltozók legfontosabbika: a képzettség, a gyógyító beszélgetésre vonatkozó rendszerezett lexikális ismeretek, és a megfelelő vezetés mellett megszerzett gyakorlat McNair és Lorr (1964) a terapeuták két csoportját különítette el. "A" terapeuták elsősorban társadalomtudományos előképzettséggel és szemlélettel rendelkeztek, a "B" terapeuták pedig természettudományos szemlélettel. Azt eltalálta, hogy a "B" terapeuták sikeresebbek. Véleménye szerint a "B" terapeuta észlelései pontosabbak, ítéleteiben függetlenebb. Helm igazolta, hogy az önmagukat elfogadó és értékelő terapeuták másokat is könnyebben elfogadnak. A sikeres terapeuták nyitottabbak, önfeltárásra hajlamosabbak. A blokkdiagramm a 4-es összefüggést két irányúnak jelzi. A szaggatott nyíllal azt kívánom kifejezni, hogy a gyógyító tevékenység közben a terapeuta maga is változhat. Erre vonatkozó vizsgálatot ugyan nem ismerek, de közel 3 éves tapasztalataim mégis emellett szólnak. Bár a terapeuta a kliens önkifejtésére reagál, tehát személyében bizonyos fokig kívül marad a folyamaton. Ugyanakkor mégis benne van. Tevékenysége során számos új felismerésre, akar esetenkénti "ahá" élményre tesz szert, olyanokra, amelyek számára is újak. Ha valakin sikerül segíteni, hosszas, fáradságos munkával, ez olyan élmény, mint mikor az építész örömmel és megkönnyebbüléssel rátekint művére. Mert ezután már az építész sem egészen ugyanaz, mint előtte volt. A terapeuta intenzíven átél mások életét. Mások tapasztalatában résztvesz, ezáltal ismeretei kibővülnek, a "másság" iránti toleranciája növekszik. Bár kételyeim is vannak, de elképzelhetőnek tartom, hogy egyes személyek, akik saját lelki problémáik miatt választanak segítő hivatást, végül is megtalálják 60

saját egyensúlyukat is a gyógyító tevékenység során. 5. Összefüggés: A gyógyító beszélgetés javallatainál még részletesebben is szó lesz arról, milyen esetekben milyen problémák megoldásában számíthatunk sikerre. Számos vizsgálat igazolja, hogy a személyközpontú módszer eredményesebb olyan személyeknél, akiknél belső, élményi zavarok vannak előtérben (szorongás, depresszió, önértékelési zavarok). Manifeszt viselkedési zavarok más típusú beavatkozást tesznek szükségessé (pl. kényszeres betegség, vagy zavaró szokások esetén viselkedés terápiát kell alkalmazni). Természetes, hogy csak irányvonalakat lehet megadni aszerint, hogy milyen típusú zavar uralja a képet. Számos vizsgálat igazolja, hogy az életkor nem játszik szerepet az eredmények szempontjából (saját tapasztalataim megerősítik ezt: egy 67 éves betegnél gyógyító beszélgetéssel nagyon szép eredményeket értem el). Közkeletű felfogás, hogy fiatalabbak pszichoterápiára jobban reagálnak. Valószínű, hogy az ilyen tapasztalatok hátterében inkább motivációs problémák rejlenek. Az életkor előrehaladásával a változás iránti igény talán csökken. Másrészt viszont a terapeuták általánosságban nagyobb érdeklődéssel fordulnak a fiatalabb betegek felé. Nem arról van tehát szó, hogy a változáshoz szükséges tanulási képesség az életkor előrehaladásával párhuzamosan csökkenne (kivéve természetesen az időskori agybetegségekben szenvedőket). Azok a próbálkozások, amelyek pszichológiai tesztek segítségével próbálják a terápia eredményességét megjósolni, nem vezettek eredményre. Sem a projektív, sem metrikus tesztek alapján nem sikerült közvetlen hatékonysági mutatót kidolgozni. A személy pszichofiziológiai állapota és a terápia eredményessége között újabban bizonyos összefüggéseket mutathattunk ki. Saját vizsgálataim arra utalnak, hogy azok, akik egy bizonyos figyelemtesztben a figyelemküszöb szintjét növelik, jobb kilátásokkal rendelkeznek, mint azok, akik csökkentik (Tringer, 1980). Kopp és munkacsoportja (Kopp, 1990) kimutatta, hogy pszichofiziológiailag "stabil" betegcsoport terápiára jobban reagál, mint a labilis" csoport". 6. Összefüggés: Olyan típusú vizsgálatok, amelyek az ÖF készséget vetik össze valamely kliens állapotváltozóval, az előbbiektől részben eltérő eredményre vezettek. Pszichometriai tesztek (MMPI, Szorongás skálák stb.) között találtak olyan mutatókat, amelyek alacsony szintű ÖF-t jeleznek. Ilyenek: alacsony F skálaérték (MMPI) alacsony Taylor skálaérték magasfokú rigiditás és agresszivitás mutatók. Az ÖF szempontjából kedvezőtlen jelek tovább, ha a páciensben nincs kitartás, ugyanakkor önelégült. Az önelfogadás igen alacsony szintje ugyancsak kedvezőtlen. Rontja a kilátásokat, ha a betegnek szomatikus-orvosi kezelések iránti igénye van előtérben. A hatékonyságért felelős tényezőket közvetett módon világítják meg az olyan típusú vizsgálatok, amelyek negatív kimenetelű pszichoterápiák elemzéséből indulnak ki. Bizonyos esetekben még magas szintű ÖF mellett is eredménytelen kezelés. A kudarcok okait Mathies és mtsai (1985) a következő csoportokba sorolják: A) Páciens-állapotváltozóira visszavezethető okok: - a kezeléssel kapcsolatos irreális elvárások, a pszichoterápiás helyzet el nem fogadása - motivációs problémák - a kórállapot jellege (pl. súlyos depresszió, igen merev negatív önkép stb.) B) A páciens folyamatváltozóira visszavezethető okok: - alacsony szintű ÖF - a terápiás segítség elfogadására való képtelenség - erősen körülhatárolt problémakör C) Terapeutaváltozók, melyek a kudarcért felelősek lehetnek: - inkongruencia - hibás indikáció - merev hipotézisek - a terápiás kapcsolat zavarai - a farmakoterápia hiányos integrációja, amikor is az utóbbi valamiféle "idegen test" a terápiában. A negatív kimenetelű kezeléseknél tehát nem kizárólag az alapfeltételek hiányaival kell számolnunk. Az 5. és 6. csoportba sorolt vizsgálatok részben átfedik egymást, hiszen a terápia eredményességét közvetve, az ÖF segítségével is jelezni lehet. Az ilyen típusú vizsgálatokat - némi szarkazmussal -úgy foglalhatjuk össze, hogy annál jobban gyógyul a beteg, minél kisebb a baja (vagy: a terápia szempontjából legoptimálisabb beteg a legegészségesebb). Azt hiszem, általános törvényről van szó: egy rendszer zavarának helyreállítása annál kisebb energiát igényel, minél kisebb a zavar. A gyógyító beszélgetés azonban nem egy homeosztatikus egyensúlyban lévő "emberrendszerrel" foglalkozik, hanem egy állandó mozgásban, fejlődésben lévő személlyel. A személy mozgása valamilyen önmagán kívül lévő önmagát meghaladó pont felé irányul (Ezt a "pontot", életcélt, az élet "értelmét", mindenki egyéni módon válaszolja meg. Az is "válasz", ha elhárítja a választ.) A személyközpontú terápiában arra törekszünk, hogy az embernek ezt az önmagát meghaladó, transzcendáló mozgását támogassuk. Rogers maga növekedési potenciálról beszélt, amely a lelki zavarokban mintegy "megreked", s a terapeuta feladata ennek 'beindítása". Véleményem szerint a "növekedés" lényege az "önmagát meghaladás". A terápia ezért nem csupán egy rendszer egyensúlyának helyreállítása, hanem nevelés, educatio, azaz vezetés, együtthaladás. 61

AZ ÖNKÉP A személyközpontú pszichoterápia kulcsfogalmáról van szó, mivel a terápiát úgy is leírhatjuk, mint az önkép befolyásolására való törekvést. A fogalom számos meghatározása forog közkézen. A magyar szakirodalomban gyakran én-képről beszélnek (Pataki 1982). Zöld (1982) használja az önkép kifejezést, amely magyarul szerencsésebben fejezi ki a fogalmat (a továbbiakban ÖK). Angol nyelvterületen a self fogalom terjedt el. Németül Selbstbild, vagy Selbstkonzept elnevezés használatos, utóbbi már utal az önkép kognitív jellegére: önkoncepcióönfelfogás. A fogalmat több oldalról is körüljárjuk. Leíró definícióként egyelőre fogadjuk el, hogy az ÖK: önmagunkról alkotott ismereteink összessége. Bár ezek az ismeretek változékonyak, az ÖK valami állandóságot is jelent. "Az énfogalmat úgy kell értelmeznünk, mint egy tartós és viszonylag szilárd kognitív struktúrát, amely ama helyzetek absztrakcióján nyugszik amelyekben az egyén képet alkot önnön személyiségéről" (Wiechardt, 1977). A Freudi személyiségelmélet központi fogalma, az Ego (das Ich) még élesen nem választja külön az énnek a szubjektumban átélt aspektusát. Lundholm (1940) már különbséget tesz szubjektív és objektív self között. Kelly (1955) énpszichológiájában az ego-fogalom már csak az objektív selfre vonatkozik. A német szociálpszichológia a Selbstbild-Freidbild megkülönböztetést használja. Selbstbild (önkép): ahogy én látom magam, Fremdbild: ahogy mások látnak engem (Hiebsch-Vorwerg, 1980). Az én-pszichológia harmadik kulcsfogalma az ideálkép (Ideaibiid), vagy én-ideál. Az én struktúrájának szociálpszichológiai elemzése során az alábbi változókkal kell számolnunk: A, illetve B = A és B személyek konkrét kommunikációs helyzetben megfigyelhető viselkedése. A' = A személy önképe B' = B személy önképe A" = A személy "idegen-képe", vagyis ahogy B látja A-t B" = B személy "idegen-képe", vagyis ahogy A látja B-t A következő összefüggéseket állíthatjuk fel: A' = fCA, B", SAB) B ' = m, A", SAB) A" = f(B, B', A, A', SAB) B" = KA, A', B, B', SAB) SAB jelzi a partnerek közti viszonyt. A továbbiakban az egyszerűség kedvéért az "idegen-képet", (A", B") a személy reális énjével (A ili. B) azonosítjuk, azaz feltételezzük, hogy a környezet a személyt reálisan érzékeli. Az ÖK attitűdök rendszereként is meghatározható (Sherif, 1956). Ez annyit jelent, hogy önmagunkkal kapcsolatban beállítódásokat alakítunk ki, amelyek mentén a környezeti jelzések iránt érzékenyebbek vagyunk. Ezért az OK információ-elvárásként is megfogalmazható. Lássunk egy szépirodalmi példát arra, miként torzítják a negatív elvárások a személypercepciót. "Közvetlenül a szerkesztőségi szoba előtt álltam, egyszer csak kinyílott az ajtó, s váratlanul egy fekete ruhás, szemüveges, paposképű emberrel találtam magam szemben. Osvát Ernő volt. Kissé meghajolt, és majdnem alázatosan kérdezte: - Mit tetszik parancsolni? Bemutatkoztam, eldadogtam valami gyatraságot, s átnyújtottam a verseimet. - Ön az? - kérdezte Osvát egész teste kiegyenesedett, pillanatok alatt valósággal óriássá nőtt, s a magasságokból nézett le rám elégedetlenül és kötekedőn. Úgy éreztem, átlát a ruhámon, a bőrömön, a húsomon, mint valami bűnös, kivizsgált sötéten égő, beüvegezett szemeivel. Utánanyúlt az írásaimnak és azt mondta: - Azt hittem, ön egy megtermett kovácslegény, fekete bajusszal és hatalmas izmokkal. - Nem, kérem, ó, nem - dadogtam, és éreztem, el vagyok veszve. Határozottan éreztem, hogy a verseim sorsa már el is van intézve, akárha csak a hátam mögé dobtam volna azokat. Előzőleg úgy gondoltam, hogy megkérem, mindjárt olvassa el verseimet, most azonban szó sem lehet ilyesmiről. Nem mondhattam és nem kérdezhettem semmit. Nyújtotta a kezét, s már éreztem hogy ki vagyok téve az ajtó elé." A negatív ÖK elvárásainak tükrében szemünk előtt torzul a percepció. Először megjelenik a szürke, papos, szerény Osvát Ernő, majd ahogy Kassák egyre kisebb lesz, úgy lesz Osvátból óriás. A történet igazságához tartozik, hogy Osvát nem közölte le Kassák verseit (Kassák, 1983). A fenti függvényekből is következik, hogy az ÖK a reális én része (A' része A-nak). Az ÖK változás, vagy az önismeret fejlődése azt jelenti, hogy A' közelít A-hoz. Az önkép saját viselkedésünk értelmezési rendszere, önmagunkról alkotott hipotézis. A terápiás gyakorlatban nem ritkán adódik olyan helyzet, amikor az "önkép = önhipotézis" gondolatot felhasználjuk. A betegnek önmagára vonatkozó (többnyire negatív) értelmezéseit mint hipotézist kezeljük. Amennyiben az illető ezt el tudja fogadni, megnyílik az út más értelmezések számára is. Az ÖK abszolutisztikus merevsége egy adott ponton valamelyest oldódik. Vegyünk egy hétköznapi példát KI.: Persze, ezt is elrontottam. Általában akármihez fogok, balul sül el... Tiszta kudarc - abszolutisztikus (ÖK) 62

az egész... Thta: Az eset alapján az a véleménye, hogy ön egy kudarcos ember. - hipotézis KI.: Igen... bár vannak, akik irigykednek rám, szép családom van, jó állásom... - korrekció Az ÖK stabil, az éntudat folytonosságának, azonosságának legfőbb biztosítéka. Éppen ezért ellenáll a változtatási törekvéseknek. A változással szembeni ellenállás a klasszikus védekezési mechanizmusokon keresztül valósul meg (Anna Freud, 1971). Ezeket ma kognitív folyamatokként írjuk le. Az ÖK stabilitásának fenntartását a környezettel való interakciós körök biztosítják, amelyek úgy működnek, mint egy negatív visszacsatolásos rendszer, amely tehát az egyensúly kilengése esetén annak helyreállítását biztosítja, vagyis az önkép megerősödik. Az Eric Berne (1984) által leírt emberi "játszmák" is ilyen interakciós körök. Pl. ha az ÖK a "gyermekes vagyok" (A') elemet tartalmazza, a következő történik.

4. ábra Az önkép stabilitását fenntartó interakciós séma. Esetünkben a környezetből érkező "felnőtt" interakció kognitív disszonanciát jelent, a rendszer egyensúlyát veszélyezteti. Egy betegem, aki önmagát valóban infantilisnak tartja, nyári élményekkel telve érkezik az órára. Pár mondatot váltunk útjával kapcsolatban, amely engem is nagyon érdekelt. Majd így folytatja: KI.: De még valami érdekes történt ám! (szünet, vár, hamiskásan mosolyog) . . Elmondhatom? Thta: Mintha engedélyt kellene kérnie, vagy biztatást. Amennyiben belesétálok az interakciós "csapdába", a következőt válaszoltam volna: - Igen, mondja csak, fontos, hogy elmondja (stb.). Ebben az esetben a következő kör valósult volna meg.:

5. ábra A fenti példa interakciós példája Ugyanez a beteg (aki évek óta idült szorongásos állapotban szenved) a továbbiakban beszámolt arról, hogy a nyár folyamán külföldön ismerőseinél töltött pár hetet, ahol ragyogóan érezte magát, bár, a nyelvet nem ismervén, velük alig tudott kommunikálni. De ez egyáltalán nem zavarta őt. Sót, amikor egy rokon megjelent és tolmácsolni kezdett, ez kifejezetten bosszantotta. A fentiek értelmében érthető betegünk felszabadultsága az idegen környezetben. Nyelvi megértés híján a negatív önképet fenntartó kommunikációs körök nem működhettek. Általánosságban az ÖK stabilizációs rendszer működését a 6. ábra tünteti fel.

63

6. ábra Az önkép stabilizációs rendszere Az önképet fenntartó körök stabilitása tehát nyilvánvaló. Változtatás terápiás beavatkozás a szelektív percepció illetve az értelmezés szintjén lehetséges. Az észlelt és az értelmezett viselkedés verbális és nem verbális sémák együtteseként írható le. Ezek a sémák az egyénre jellemző érzelmi-tudati állapotokat határoznak meg (States of mind, Horowitz, 1986). Az észleléstől az értelmezésig terjedő kognitív folyamat egyéni címkék, nevek alkotásával is jár, mint pl. a fenti példában a "gyerek vagyok" megjelölés. Meghatározott tudati állapot meghatározott egyéni címkével jár együtt (pl. gyerek vagyok szégyen). Az ÖK értékelő, minősítő jellegű. Az énnel kapcsolatos észlelések a pozitív-negatív értéktengelyen helyezkednek el. A személy morális dimenzióját az énideál hordozza, s az énreleváns észlelés az énideállal való egybevetés alapján értékelődik. Az ÖK értékelő aspektusát a következő fogalmak írják körül: önbecsülés, önelfogadás, önértékelés, önelégedettség, önbizalom, illetve ezek negatív párjai. Élettani vonatkozásban az ÖK figyelmi preferenciák együttese. Vagyis az ÖK vonalába eső információk iránt (énreleváns információk) a figyelem küszöbe alacsonyabb. Carver (1979) szerint az ÖK = énre irányuló figyelem. Ennek megértése végett idézzünk fel egy mindennapos tapasztalatot. Képzeljük magunkat egy zsúfolt, beszédtől zajos külföldi vasúti várócsarnokba. Nem ritkán fordul elő, hogy az ismeretlen nyelvű beszédáramlásból ismerős magyar szavakat hallunk ki, mivel a hasonló hangképek iránti küszöb alacsony. Hasonló módon szelektáljuk azokat a jelzéseket, amelyek az önképbe illenek. Hilgard (1962) a "self"-fogalom két aspektusát különíti el. Az "objektív" self megfelel a hagyományos egofogalomnak A self másrészt szubjektív élmény (fenomenális self). A "self szűkebb értelemben csak a szubjektív oldalt jelenti, amelynek az egyén tudatában van. (A tudattalant Hilgard a külsőleg definiált self részének tekinti). Az öntudatnak (ÖK) négy aspektusát különíti el. - Az önélmény cselekvő jellegű, - biztosítja a személy folytonosságát - a másokkal való kapcsolat lényeges meghatározója (Ök és ego fedése), - végül értékek és célok hordozója (énideál, vagy ideális self). Az ÖK a viselkedést alapvetően meghatározza. Az önélmény számos eleme sorolható az ÖK átfogó, felettes fogalmába, ilyenek pl. a testészlelés, szükségletek, érzések, hangulatok, döntés-élmény, gondolati és emlékezettartalmak. Mindezek a tárgyi tudattal szemben a szubjektum részei (Helm, 1978). Az ÖK motivációs jellegű. Önmaga fenntartására, stabilizálására irányuló cselekvésre indít, s az önképpel ellentétes infomációk elhárítására késztet. Az egyén az ÖK elvárásainak megfelelő akciók megerősítésére törekszik. Ez az Aronson-féle centrális motívum (Aronson, 11978). Egyeseknél ez a törekvés annyira erős, hogy a környezeti megerősítő visszajelzéseket szinte kiprovokálják. Az önkép kialakulása Az én fejlődése az adott szociális közeggel interaktív kapcsolatban valósul meg. A környezetnek az énre irányuló értékelő jelzéseiből azok, amelyek állandó jellegűek, az énbe beépülve az ÖK részeivé válnak. így az egyénnek önmagával kapcsolatos beállítódásait elsősorban azok az attitűdök formálják, amelyeket környezete iránta tanúsít. Az énre irányuló, értékelő visszajelzések közvetítésre minden kommunikációs csatorna alkalmas. A beszéd kialakulásával a gyermeknél a verbális visszajelzések is fontos szerepet játszanak. Az európai kultúrában a felnőtt személyre irányuló verbális minősítés többnyire "tilos", illetve intenzitása a kor előrehaladtával egyre csökken. A felnőttkori ÖK ezért nagymértékben eltérhet a környezet véleményétől (ÖK - idegenkép különbsége). Egyes szociális szerepek hordozói felé az emberek még inkább megszűrik visszajelzéseiket és úgy reagálnak, ahogy az illető elvárja. E szerepek hordozói abba a veszélyes helyzetbe kerülnek, hogy hiteles visszajelzéshez nem 64

jutnak, s egyre nagyobb szakadék jön létre világuk és a valóság között személyiségük eltorzul. Sarbin (1952) az ÖK fejlődésének három szakaszát különíti el. 1. A testi ÖK kialakulása (szomatikus self) során a csecsemőnél elkülönül a saját test és a környezet élménye. Ez nyilván a mozgás fejlődésével függ össze. 2. A mozgásos ÖK kialakulása (receptoreffektoros self) során a gyermek megtanul bánni a környezetében lévő tárgyakkal. A mozgásos akciók sikeres vagy sikertelen kimenetele minősítő és megerősítő jellegű. Pl. amikor a kisgyermek kanállal tanul enni, a siker vagy kudarc visszajelzése ritkán marad el. 3. A szociális ÖK (személy) kialakulása során olyan visszajelzések érkeznek a környezetből, amelyek nem csupán egy-egy akcióra, hanem a személyre magára vonatkoznak. Pl. amikor az anya a kanállal való étkezés kapcsán "ügyes vagy", "ügyes fiú a Pistike" stb. típusú, vagy ezzel ellenkező visszajelzéseket ad. Ebből a példából érthető hogy a szülő negatív beállítása esetén "Pistike" általában negatív minősítést kap. Ez annál is könnyebb, mert a kisgyermek kanállal való étkezését ritkán lehet egyértelmű sikernek, vagy kudarcnak elkönyvelni. A rendszeres negatív visszajelzés során a gyermek megtanulja, hogy önindította akciói általában nem sikerülnek, s személyében is elmarasztalják. A felnőttkori negatív ÖK és ezzel járó kudarc-orientáció kialakulásának ez az egyik lehetséges mechanizmusa. A környezeti minősítő akciónak a konkrét cselekedetről a személyre való általánosítása rendkívül gyakori jelenség felnőttkorban is. Általában zavarok forrása akár az emberközi kapcsolatokban, akár a személyen belül. Globális, nem differenciált személypercepció, illetve ÖK-zavar jelen lehet. A kognitív pszichológiában logikai hibák közé soroljuk ezeket a korai következtetésről, vagy indokolatlan általánosításról beszélünk (Tringer 1987, 1989) (pl. leejtettem egy poharat - lám milyen szerencsétlen vagyok. Vagy: x megcáfolt engem - igazában egy utálatos alak). Amennyiben tehát a környezet a gyermekkel szemben negatív attitűdöt alakít ki, úgy ez a majdani felnőtt önképének részévé válik. Máskor a családi struktúra olyan egyensúlyi állapotot hoz létre, amelyben a gyermek mintegy feszültséglevezető, vagy stabilitást fenntartó szerepbe kényszerül nem ritkán klinikai tünetet "fejleszt ki" a család-rendszer fennmaradása érdekében (pl. anorexia nervosa). Az ilyen módon kialakuló személyiségzavarok mintegy állatkí-séreltes modellje a Seligman által leírt "tanult kiúttalanság" flear-ned helplessness Seligman 1972). Ha az állatot hosszabb időn át kiszámíthatatlan, véletlen eloszlású büntetés ér, egy idő után teljesen passzívvá válik, elveszíti azt a képességét, hogy aktívan védekezek a veszélyekkel szemben. Súlyos depressziós személyiségzavarok esetén világosan látható egy ilyen mechanizmusnak a működése. Az ÖK és a reális én viszonya. A kognitív disszonancia. A védekezési mechanizmusok Az ÖK tehát beállítódások, másként megfogalmazva, figyelmi preferenciák rendszere. Ha a környezet információ kínálata ettől eltér, feszültségi állapot lép fel, amely az idegrendszeri aktiváció növekedését eredményezi (a szervezetet "akcióra" készíti fel). Az aktiváció növekedés arányos a várt és kapott információ közötti eltéréssel, mint ezt Simonov (1969) leírta, s az alábbi formulával fejezte ki. Emóció erősség = N(In-Ia) N = igény, In= szükséges, Ia= rendelkezésre álló információ. A várt és kapott jelzés közötti eltérés embernél többnyire interaktív kapcsolatokban valósul meg. Festinger (1957) ezért kognitív disszonnciának nevezi ezt a jelenséget, s az erre épülő elméletet. A disszonancia olyan viselkedéseket indít be, amelyek az eredeti egyensúly helyreállítását célozzák. A kognitív disszonancia tehát annak a függvénye, mennyire tér el az ÖK és az "idegenkép", vagyis mennyire látnak engem másképp, mint én magamat. A személy viselkedésének egészéről a környezet meglehetősen hiteles képet alkot, hisz az ember része nagyobb rendszereknek, mint család, baráti társaság, munkahely stb. Az ÖK a személy egészének csak egy szűkebb szektorát fogja át. (Ugyanakkor nyilvánvaló, hogy vannak az önképnek olyan elemei, amelyek mások előtt rejtve maradnak.) Mégis, egészében valószínű, hogy az ÖK a reális én egy szektora. Minél kisebb szektora, annál több kommunikációs zavarra lehet számítani. Az önismeret fejlesztése - a terápia is - azáltal javítja a helyzetet, hogy az ÖK a reális én egyre szélesebb területeit fogja át. Kognitív disszonancia csak olyan visszajelzésből adódik, amely az önképpel nem esik egybe. A pszichoanalízis jóval korábban felismerte a személy én-védő mechanizmusait, amelyeket Anna Freud írt le először (1971) átfogó módon. Rendszere klasszikussá vált s a pszichológiai gondolkodás szerves részét képezi. Elnevezéseit részben más iskolák is átvették. Festinger a kognitív disszonancia helyreállítására szolgáló mechanizmusokat két csoportra osztja. 1. Adaptációt előmozdító, információt felvevő folyamatok: - a beállítódások - a reakciómód - a standardok - a szociális környezet változtatása. 2. Inadaptív, információt elhárító folyamatok: - a gondolkodás leállítása 65

- elfojtás - tagadás - torzítás - bagatellizálás stb. Az önképpel nem egyező jelzésekre adott válasz típusokat Hiebsch és Vorwerga követkető csoportba sorolja: 1. Azonosulás. Az egyén elfogadja a jelzést és önképét korrigálja. 2. Látszat-azonosulás: a jelzést elfogadja, de ÖK-igazodás nem következik be. 3. Racionalizálás: az információforrás "megindoklása" 4. Az információforrás elutasítása, leértékelése 5. Kontraszt-hatás, ún. "bumeráng"-effektus, az l-es típus ellentettje, az önkép még szilárdabbá válik. A pszichoterápiás gyakorlatban olyan személyekkel dolgozunk, akik önképzavarokban szenvednek, s a disszonancia megoldására inadaptív, információt elhárító mechanizmusokat vesznek igénybe. Az önképpel össze nem egyeztethető jelzés tehát a kognitív disszonancia amely szorongást vált ki. A szorongás dezorganizált viselkedésre vezet, amely nem csupán az aktuális helyzet megoldását gátolhatja. A tartósan szorongó egyén hosszú távon is "dezorganizált", döntésképtelen, tervei nincsenek, vagy változékonyak, nincs határozott célja az életben, nem tudja, mit akar stb. Nem véletlen, hogy a neurotikus betegek egyik leggyakoribb verbális fordulata a "nem tudom" közben fel sem vetődik, hogy "megtudhatná"). KI. 1.: Doktor úr, mitől szorít itt a torkom, úgy érzem, megfulladok, nem tudom, mi lehet, talán a pajzsmirigy, nem tudom... Th.: Mint tudjuk, még nincs teljesen rendben. A szorongás néha fulladásérzéssel jár, a pajzsmirigye rendben van... KI. 2.: Borzasztó rossz, szóval nem tudom... mi lehet ez... vizsgálat kellene... A kezelés célja ebben az értelemben tehát az ÖK korrekciója, amely az információt felvevő mechanizmusok előmozdításán alapul. Rogers úgy fogalmazza meg, kevésbé operacionalizált nyelven, hogy az egyén képes legyen eddig elhárított tapasztalatait is énjébe integrálni. A következő idézetben irodalmi példáját látjuk annak, milyen erős a negatív önkép fenntartására irányuló késztetés, amely az eltérő visszajelzések ellenére is úgy szelektálja a tényeket, hogy az önkép stabilitása ne változzék. "Fordult a világ kereke. Előbb még fuldokoltam az iszapban, s most érzem a friss légáramlatokat, mintha valahol kint a szabadban, egy zöld domb tetején állnék. Alig akarok hinni a szemeimnek. Finom papirosra nyomtatott, szép lap, olyan, mint a Nyugat, vagy talán még szebb. S mind komoly, jelentős nevek, akik írnak bele. De most valami kellemetlent veszek észre. A szerkesztőség néhány sort írt a verseim elé, és ez őszintén rosszul esik. Az olvasók figyelmét fölhívják a versekre, s megírják, hogy a költőjük huszonhárom éves, fiatal vasmunkás. Jolán közben fölébred, s most halkan kérdezi: - Mi az, Kasi, mit kaptál? - Megjelentek a verseim a Renaissance-ban, és egy levelet kaptam a szerkesztőtől. Kíváncsi volt rá, odavittem és megmutattam neki. - 0, milyen boldog vagyok! - mondta. Látod, egyszer mégis másképpen lesz. - Nem tudom, miért írták oda, hogy huszonhárom éves vasmunkás vagyok. - Azért, mert ilyen szép verseket írsz. Elkeseredetten feleltem: - Ha olyan szépek lennének a verseim, akkor nem kellett volna odaírni, hogy huszonhárom éves vasmunkás irta őket. Ezzel valószínűleg azt akarták mondani: tessék elnézni neki a dolgot, hiszen csak egy huszonhárom éves vasmunkás. Pedig vagy jók ezek a versek, vagy nem jók? Kinek mi köze van ahhoz, hogy én mi vagyok. Ha nem jók, akkor ne közölték volna le, s ha jók, akkor ne mentegetőzzenek miattuk. - Nem mentegetőznek, hanem dicsérnek téged. Anyám is egy nézeten volt Jolánnal, de az én számomra ez nem jelentett semmit. Megbántottnak, lenézettnek éreztem magam. Ilyen volt az én szocialistaságom. Se kegyelmet, se elnézést nem kérek senkitől. Ne gyámolítsanak, hanem becsüljenek meg. Sohasem képzeltem el magamról, hogy zseni vagyok. Más fiatal költők ezzel hencegnek, és ezzel mentegetik a hibáikat, én fütyülök az ilyesmire. És másképp látom a dolgokat, amit csinálok, azt becsületesen megcsinálom, s vagy megérdemlem a megbecsülést, vagy dobjanak a fenébe." (Kassák, 1983). Az információ-elhárító mechanizmusok többnyire nem tudatosak. Sőt a figyelem szelektív preferenciája már elemi érzékszervi szinten is megvalósul. A perceptuális elhárítás egyik ismert kísérleti igazolása a következő: tachisztoszkóppal a látómezőbe vetítenek különféle szavakat, amelyek részben semlegesek, részben obszcén, szociálisan tilalmas kifejezések. Ahogy a megvilágítási időt a küszöbalattitól kezdve fokozatosan növelik, kimutatható, hogy az obszcén kifejezések felismerése csak hosszabb megvilágítási időre következik be. A kísérletet számtalan variációban elvégezték. A freudi "elfojtás" mechanizmusának kísérleti bizonyítékát látják benne. A disszonancia elmélet valamint a kognitív irányú pszichoterápiák az én védekező mechanizmusainak klasszikus formáit egy más, kevésbé metaforikus fogalmi rendszerben írják le. (Lásd a vegetatív önkép c. fejezetet) A személyközpontú megközelítés is "kognitív terápia", abban az értelemben, hogy az ÖK zavarait hiteles, az elhárító mechanizmusokat "megkerülő" visszajelzésekkel próbálja korrigálni. Az énideál 66

Freud a "felettes én" fogalmával írta le az énnek azt az összetevőjét, amely a társadalmi elvárásokat hordozza. Az én-ideál tehát olyan elvárások rendszere, amelyek a környezetből származnak ugyan, de a személy részévé válnak. Az elvárások értékelő, erkölcsi természetűek, tag értelemben véve. A viselkedés ezek után igazodik, s az önjutalmazás a cselekvésnek az énideállal való összemérésből fakad. A morális fejlődés folyamatát elsősorban Piaget tárta fel (Piaget, 1932). Kohlberg (1974) a fejlődés három fokozatát különítette el. A prekonvencionális szinten a morális tett valamilyen tekintélynek való engedelmesség. (Azért teszem így, mert a szülők stb. így kívánják.) A konvencionális szinten a cselekvés a társadalmi elvárások, szokások szerint igazodik. (Azért teszem, mert így szokás, mert mások is így tesznek.) A posztkonvencionális szinten az egyén morális tette belsővé vált törvényből fakad. (Azért teszem ezt, mert így látom jónak.) A szocializáció során az én-ideál kialakulása gyakran szenved zavart. A társadalom értékközvetítő intézményeinek diszfunkciója a morális síkon jelentkező társadalmi beilleszkedési zavarok elszaporodásával jár, mint ahogy azt napjainkban tapasztaljuk. A morális értékekkel való azonosulás foka tehát különböző. Szentmártoni (1981) mutatta ki, hogy depressziósok morális fejlettségi szintje (Kohlberg értelmében) alacsonyabb, mint normál kontroll csoporté. (Pedig az ellenkezőjét várnánk.) Saját megfigyeléseim amellett szólnak, hogy a szenvedélybetegek egy részénél az énideál teljes vagy részleges hiányával kell számolnunk. Vagyis e személyeknek egyszerűen nincs viszonyítási pontjuk, amihez mérjék magukat. Ezért is olyan esékenyek a szubkultúrák által felkínált értékek, vagy álértékek iránt. Valamely morális elvárásrendszerrel való hiányos azonosulás tehát a konvencionális, vagy akár prekonvencionális cselekvésformák előtérbe kerülését eredményezi. Ez a nyelvi struktúrákban is megjelenik. A lelki betegeknél a "kell" típusú állítások eluralkodásával kell számolnunk. A modern filozófiai etika alapproblémája az, hogy miként lesz a "van" típusú állításból "kell" állítás. Lélektanilag nyilvánvaló, hogy a "van"-ból a "kell" csak úgy vezethető le, ha valamely személyen kívüli mozzanatot is feltételezünk, amelyet nevezzünk itt szocializációnak. A lelki betegek "kell" állításai arra utalnak, hogy a személy továbbra is külső "elvárásként", nem pedig belső törvényként éli meg a morális parancsot. Nézzünk egy példát! KI. : Fel vagyok háborodva. A ionok már megint átvert. Thta.: A főnök tudatosan, vagy akár szándékosan átverte, úgy érzi. Érthető, hogy háborog. KI.: Igen. Pedig én tisztességgel elvégzem a munkát, ö meg csak ígérget. Thta.: Úgy érzi, ha ön tisztességgel dolgozik, elvárhatja, hogy más is úgy tegyen. KI.: Igen, ezt el is várom. Meg is mondom neki. Másoknak is mindig megmondom, ha átvernek. Vagy ha lógnak, én meg húzom az igát. A munkahely azért van, mert ott mindenkinek dolgoznia kell, nem pedig másra tolni a feladatokat. Thta.: Másokkal is összetűzésbe kerül, ha hazugságot tapasztal. Szeretné azt az elvet képviselni, hogy menjenek a dolgok, mindenki tegye a magáét. KI.: Igen, mert ennek így kell lennie Az önkép és ideálkép távolsága Az ÖK és énideál pszichológiai módszerekkel vizsgálható és bizonyos fokig mérhető is. Többek között Zöld dolgozott ki ilyen módszert az elmúlt években (Zöld, 1982). Az ÖK-énideál távolsága központi szerepet játszik a szociális beilleszkedésben. Szoros kapcsolatban van az egyén közérzetével belső harmóniájával. Általában megállapíthatjuk, hogy minél nagyobb az eltérés az én két összetevője között, annál nagyobb belső feszültséggel számolhatunk, annál nagyobb a valószínűsége valamilyen pszichológiai zavarnak. Block és Thomas (1955) eltérése optimális az egyén szociális beilleszkedése szempontjából. A kisfokú eltérés képezi azt a "húzóerőt", azt a többletet, amelyre az egyén törekszik. A két én-összetevő egybeesése, vagy túl nagy eltérés egyaránt kedvezőtlen, nem ritkán patológiás állapot. 1. Amennyiben az énideál és az ÖK egybeesik, ez rigid, túlkontrollált, zárkózott magatartással szokott együttjárni. Az önképpel össze nem illő jelzéseket az egyén ez esetben többnyire elfojtja. 2. Az ideáltól való túl nagy távolságot más néven negatív önképnek nevezzük. Ez az állapot a neurózisok pszichopatológiájának központi kérdése. Az én két mozzanata közti távolság és a szociális beilleszkedés kapcsolata közötti összefüggést egy fordított U alakú görbe jellemzi.

67

7. ábra Az önkép-énideál távolsága és a szociális beilleszkedés kapcsolata. Mindkét szélsőséges helyzet azzal jár, hogy az egyén tapasztalatok iránti nyitottsága, játéktere beszűkül. Mindkét esetben nagy erővel érvényesülő elvárások uralkodnak: az 1. helyzetben az egyén csak pozitív visszajelzéseket képes befogadni, a másikban csak a negatívakat. Előbbi esetben csak siker, utóbbiban csak kudarc értelmezhető. Világos, hogy az egyén játéktere ezáltal nagyfokban beszűkül. Viselkedésének variabilitása lecsökken, vagyis nagymértékben determinálttá válik. Az optimális, vagy ahhoz közelálló helyzetben az önindította akciók kimenetele eleve nem rögzített, siker, kudarc, vagy azok kombinációi egyaránt előfordulhatnak. Ne feledjük, hogy itt önértelmezésről van szó. A kudarc-orientált személy objektív siker esetén is kudarcot él át. Egy főiskolai hallgató jelesre vizsgázott, mégis sírva ment ki a helyiségből. Kérdéseimre, miért sír, hiszen jelest kapott, a következőt válaszolta: "Igen, de az ön egyik kérdésére nem tudtam pontosan válaszolni." A két szélső helyzetben tehát az expectantia motívum erős, vagyis az a törekvés, hogy a történéseket előre "megírt" sémák szerint értelmezzük. Minél erősebb ez a motívum, annál kisebb a személyiség plaszticitása. A plaszticitás a személyiségeknek az a kognitív adottsága, hogy mennyire képes a valóság árnyalt, sokrétű értelmezésére. Az ÖK-énideál távolság szoros kapcsolatban van a Gordon-féle represszor-szenzitizátor dimenzióval (Gordon, 1957). Az l-es helyzetben a személy az önképpel idegen információkat elfojtja. 2. helyzetben viszont inkább a jelzés és a bekövetkező reakció felerősítése a jellemző. Az egyik azt mondja: nincs probléma, a másik azt, hogy a probléma rendkívül súlyos. Anya kisgyermekével az utcán sétál, ahol forgalom alig van. Egy elhaladó autó váratlanul dudál, a gyermek megijed és sírni kezd. Represszor anya: "Ne félj, kisfiam, látod, fogom a kezed, csak dudált az autó, jól van, már nem is sírsz" stb. Szenzitizátor anya: Látod, de jó, hogy fogod a kezem, vigyázni kell, ha jön az autó, múltkor is elgázolt valakit stb. A represszor a félelem leküdését jutalmazza inkább, a szenzitizátor magát a félelmi reakciót. A szorongás szocializációjának kutatói is "jobb, illetve baloldali" (right-wing, left-wing) szorongás-szocializációról beszélnek. A pozitív önkép szélsőséges megnyilvánulásaival találkozunk mániás, hypomániás állapotokban. Kevésbé kifejezett formában pszichopátiás egyéneknél, egyes paranoid állapotokban észlelhetjük. A pozitív ÖK, nem szélsőséges fonnában, többnyire jó szociális beilleszkedéssel jár együtt. Ez esetben várható ugyanis a legnagyobb valószínűséggel, hogy az ÖK és a reálkép (ego, Fremdbild) egybeesnek. Vagyis a környezet is olyannak látja az egyént, mint ő saját maga, ezáltal kognitív disszo, anciára kevesebb az esély. Akét szélső helyzeten viszont az idegenkép az önképtől nagymértékben eltérhet, s ez az egyént állandó kognitív torzításra készteti, konfliktusokba sodorja. (A konfliktus magva ez esetben az énre vonatkozó két eltérő értelmezés.) Az ÖK és énideál primer egybeesése vagy csekély távolsága az esetek többségében nem képez klinikai problémát. Ettől el kell választanunk azt a helyzetet, amelyet az önképnek az énideállal való másodlagos azonosulása jellemez, amit ezért másodlagos énidealizációnak nevezek. Elsődlegesen itt itt is negatív önképről van szó, azonban az egyén önmaga negatívnak vélt tulajdonságait kivetíti másokra. Tehát a projekció mechanizmusa döntő szerepet játszik. Vagyis a világ rossz, az emberek gonoszak, mindenki önző stb. Az ÖK helyett az énideál lép elő mindennek az én a mércéje. "Én" képviselem a jót, az erkölcsösét a gonoszság tengerében. Alapjában azonban neurotikus struktúráról van szó. Ezek az egyének nem boldogok, szenvednek, s környezetükkel viszonyuk feszült. Érthető, hiszen mindenki lelkiismereteként lépnek fel. Klinikailag gyakran depressziósnak minősülnek (hosztilis, kritizáló, sértődékeny viselkedésükkel a terapeutákat is nehéz feladat elé állítják). A "nárcisztikus személyiség" és a másodlagos énidealizáció fogalma részben fedi egymást. Az ÖK és énideál az énnek egymással dinamikus kapcsolatban lévő két pólusa. Minél reálisabb az ÖK (azaz A' és A közelít egymáshoz), annál reálisabb az énideál is. Utóbbi azt jelenti, hogy az egyén nem vár el önmagától eleve megvalósíthatatlan dolgokat. Minél nagyobb az eltérés A' és A között (ez gyakorlatilag negatív irányú ÖK-torzulást jelent), annál "pozitívabb" az énideál, vagyis annál irreálisabb elvárásokat fogalmaz meg az egyén önmagával szemben. Az énideál, mint az ÖK értelmezési kerete jelenik meg. Ebben az irreális elvárásrendszerben ami van, messze esik a "kell"-től, tehát elmarasztaltatik, negatív minősítést nyer. Az egyén nem önképével, hanem énideáljával hozakodik elő. Önmagát "kell", "nem volna szabad" típusú állításokkal jellemzi. Erre az állapotra használom a "hipermoralizáció" kifejezést. 68

Az önkép fiziológiai szempontból Az eddigiekből is nyilvánvaló, hogy az ÖK nagyon összetett, átfogó kategória. Mivel az agy információ feldolgozó folyamataival kapcsolatos nyilvánvaló, hogy az önképnek fiziológiai vetülete is van. A fogalmat úgy határozhatjuk meg, mint az én-releváns információk iránti szelektív figyelmet. A figyelmi készenlét tehát az információk bizonyos kategóriáira vonatkozik, amelyeket kognitív sémáknak nevezünk (Neisser, 1984). Az Ök olyan sémák rendszere, amelyek az egyén énjével kapcsolatos információkat "fognak be". Olyan énre vonatkozó jelek, amelyek az ÖK sémáiba nem illenek, kognitív disszonanciát eredményeznek. Ez fiziológiai aktivációval jár, ami a szorongás alapja. Az egyén védekezni kényszerül, kognitív "energiát" fejt ki, pl. az információt torzítja. Pl. egy kisebbségi érzésekkel küszködő hölgy egy sémája: "csúnya vagyok". Ezek után, ha valaki küllemét dicséri, vagy bókol, gyakran zavarba jön (akriváció), majd "na, mit akarsz tőlem?" megjegyzéssel visszaveri a "támadást". Tehát "valóban csúnya vagyok, csak ez kérni akar tőlem valamit." (Kognitív torzítás.) A kognitív disszonancia tehát fenyegetettség, amely az agy limbikus lebenyének bizonyos struktúráit aktiválja, hogy az organizmust "veszély" elhárítására felkészítse. A menekülést vagy támadást igénylő helyzetben a centrális szürke állomány aktiválódik. Olds kísérleteiből ismert (Olds és Milner), hogy ezek az ún. büntető struktúrák, amelyek aktiválódása embernél negatív érzelmi állapotot eredményez. Ha aktiválódnak, gátolják az ún. örömközpontok működését, s az egyén pozitív érzelmi igényei leblokkolódnak. Az "örömközpontok" ugyancsak a limbikus lebeny részei aktiválódásuk pozitív érzelmi állapottal jár (Septurn vidék, mediális előagyi köteg). A büntető központok tartós aktiválódása, vagy relatív túlsúlya a depressziók patomechanizmusában is szerepet játszik. Ha az ÖK nagymértékben eltér az idegen-képtől, az egyén gyakran kerül a kognitív disszonancia állapotába. Ez esetben a büntető központok aktiválódása révén megnő a valószínűsége annak, hogy a valóságot negatív érzelmi színezettel élje át. A következmény lehangoltság, a negatív élménymód eluralkodása. A negatív önkép. A depresszív kognitív rendszer A gyakorló pszichoterapeuta, mint említettem, többnyire olyan lelki zavarokkal foglalkozik, amelyekben az ÖK negatív irányú eltolódása képezi a tünetek hátterét. Klinikailag ide sorolhatjuk a szorongásos állapotokat (szorongásos zavar, pánik szindróma, fóbiás, kényszeres tünetcsoportok), valamint a hangulatzavarral járó kórképeket. Bár az énidealizáció nem ritka, de ide tartoznak egyes "hisztériás" kórformák is. Ezen túlmenően számos olyan kritikus állapota lehet az embernek, amikor lelki betegség nélkül is megrendül önértékelése, nem találja helyét az életben stb. Lelki tanácsadás elősegítheti az egyensúly visszaszerzését, sőt sikeres esetben az egyén egy-egy krízisállapotból valami önismereti többlettel kerül ki. Számos vonatkozását érintettem a negatív önképnek. Mivel lényegénél fogva kognitív jelenségről van szó, célszerű, ha a negatív önképet kognitív terminológia alapján írjuk le. Az elmúlt években részletesen tanulmányoztam azoknak a kognitív-nyelvi sémáknak a rendszerét, amelyek a legkülönfélébb lelki zavarok hátterében megtalálhatóak (Tringer, 1986. 1989). Mivel diagnózisoktól független egységes információfeldolgozási zavarról van szó, a Depresszív Cognitív Struktúra (DCS) elnevezést használom. Az egyén sajátos valóságlátását és értelmezését vizsgáljuk, ezért a DCS tanulmányozása ismeretelméleti és hermeneutikai kérdéseket is fölvet.

69

8. ábra A depressziós kognitív struktúra A DCS piramis alakú, hierarchikus kategóriarenszerben írható le (8. ábra). A piramis csúcsán az általános, mindenre kiterjedő negatív élménymód helyezkedik el. Más megfogalmazásban ez az örömképesség megfogyatkozását jelenti. Neurofiziológiai terminusokban az ún. "örömközpontok" (pleasure center) működésének alulvezéreltsége, illetve a negatív érzelmi struktúrák túlérzékenysége jellemzi ezt az állapotot. Snaith (1987) és mások ezért a depresszió lényegét az anhedóniában látják. A negatív torzulás a nyelvi struktúrákban is megjelenik. Leggyakrabban az "igen, de..." nyelvi fordulat árulja el az anhedónia jelenlétét. (A gyakorlatban úgy járunk el, hogy a betegnek valamilyen, állapotára utaló pozitív visszajelzést adunk, amelyre ő általában az "igen, de..." sémával válaszol. Vagyis pozitív információ feldolgozására nem képes, a "de" szócskával negatív csatornákra vált át.) A negatív élménymód eluralkodása az egyénnek a léthez való viszonyát általában is meghatározza, ezért a piramisnak ezt a csúcsát ontológiai szintnek is nevezzük. A DCS eggyel alacsonyabb szintjén helyezzük el azokat az általános kategóriákat, amelyekben a depressziós információ-preferenciák összegyűjthetők. Beck (1976) három ilyen kategóriát állított fel, és ezt kognitív triádnak nevezte el. Ezek: a világ, az önmaga, a jövő. A pszichoterápiás gyakorlat azt mutatja, hogy e kategóriák között a nyelvi struktúrákban az "én és a másik" típusú válaszok a leggyakoribbak. E kategória különválasztása (az énnel kapcsolatos, illetve a világgal kapcsolatos kategória terhére) ezért indokoltnak látszik. Javasoltam ezért, hogy kognitív "tetrád" alapján osztályozzuk a legáltalánosabb kategóriákat. Ez a szint a létezés, a létben való részesedés konkrét módjára utal, s ugyancsak az ontológiai síkhoz tartozik (Heidegger: "In-der-Welt-Sein"). A kognitív tetrád kategória-rendszere alatt azok az alapvető beállítódások helyezkednek el, amelyeket Beck és munkatársai basic assumptionnak, alapfeltevéseknek nevezett el. Ezek általános attitűdök, amelyek a tetrád valamely elemével kapcsolatos depressziós sémákat foglalják egybe, s jellegzetes információ torzító mechanizmusokat hordoznak. Az alapfeltevések másodlagos feltevésekre bonthatóak (secondary assumptions). A másodlagos feltevések már nyelvi struktúrát öltenek és jellegzetes mondat-típusok formájában fogalmazhatjuk meg őket. E mondatokban az információ torzítás még nyilvánvalóbb. A piramisnak a primer és szekunder feltevések területére eső részét ismeretelméleti (epistemiológiai) síknak nevezzük, mivel a valóság megismerésének egyéni depressziós mechanizmusát hordozza. A másodlagos feltevések konkrét szituáció-viselkedés elemekre, illetve ezeknek megfelelő konkrét nyelvi állításokra bonthatóak. Az elemzésnek ez a fenomenológiai síkja, s ezen a területen folyik a terapeuta és páciens közötti kommunikáció. A depressziós "tetrád" elemei tehát a következők: A. Énnel kapcsolatos B. "Én és a másik" C. A valóság D. A jövő A. Az énnel kapcsolatban depressziós betegeknél a következő primer feltevéseket különíthetjük el: A/l. Értéktelenség. A depressziós én-élmény legalapvetőbb sémája. Minden az énnel kapcsolatos információhoz 70

negatív értékmozzanat, azaz értékhiány csatlakozik. Érthető, miért képes a depressziós olyan könnyen eldobni azt, ami számára alapvetően értéktelen: az életét. Egyes gyakoribb másodlagos feltevések, melyek e kategóriába tartoznak: - Állandóan bizonyítanom kell, hogy nem vagyok rossz. . . - Másokkal összehasonlítva magam, alulmaradok - Ha tanácsot adnak, azt jelenti, kioktatnak - Ha egyéni hajlamaimat követem, kötelességek alól bújok ki... - Előnytelen a külsőm... A/2. Betegség. A klinikai gyakorlatban fontos alap-élmény A testi történések, propriocepciók értelmezése a betegség dimenzió mentén történik. Ennek jelentőségét újabban a pánik-rohamok kialakulásánál is hangsúlyozzák. A mindennapi élettel együttjáró elvetések, hibák is betegség-értelmezést nyernek. Egyes gyakoribb másodlagos feltevések: - Ha valamit elfelejtek, leépülés jele... - Állapotom egyre rosszabb - Úgysem fogok soká élni - Rajtam nem lehet segíteni - Mi lesz, ha rosszul leszek? A/3. Különleges személy (special person). Ezt a sémát Raimy (1985) írta le. A beteg másnak, különbözőnek éli meg magát, vagy fordítva, az embereket tartja különbözőnek. A "másság" mindennapos észlelete különleges hangsúlyt kap, negatív értelemben. Ez az észleleti mód ugyanakkor differenciálatlan, globális személypercepciót eredményez: a másság tükrében mindenki "egyformán" különbözik az egyéntől. Főbb másodlagos feltevések: - Én erre képtelen vagyok - Nekem nem olyan a természetem - Körülményeim nem teszik lehetővé, hogy... B. Az "Én és a másik" témakörhöz tartozó alapfeltevések az egyén közvetlen szociális környezetével kapcsolatosak, így depressziókban rendkívüli jelentőségük van. Ezek a sémák határozzák meg az egyén szociális térben való mozgását, boldogulását (helyesebben boldogtalanságát). B/l. "Engem nem lehet szeretni." Az egyik legtöbb szenvedést okozó séma, amely minden lehetséges szeretetkapcsolat szétrombolója. Nem véletlen hogy a depressziós egyének igen nagy hányada egyedül éli le az életét. Másodlagos feltevések: - Csak akkor vagyok szeretetreméltó, ha mindenki szeret - Hogy szeressenek, előbb tennem kell érte valamit - Csak addig szeretnek, míg rámszorulnak... - Ha valaki azt állítja, hogy szeret, - előbb be kell bizonyítania - azt próbára kell tenni - annak nem lehet hinni - Ha valaki mint férfi (mint nő) közeledik hozzám, az nem tiszta dolog - A szeretet sohasem őszinte. B/2. Aki nincs velem, ellenem van. Ez a séma különösen a hosztilis beállítottságú, bizalmatlan, mindenkiben gonoszat látó depressziósokra jellemző: - Ha valaki nem ért velem egyet, sértve érzem magam - Az emberek sohasem őszinték - Elvárhatom, hogy környezetemben szeressenek - Ha szívességet teszek, elvárhatom, hogy hálával viszonozzák. B/3. "Meg nem értés". Ez a séma magával vonja, hogy a depressziós egyén félreértéstől való félelmén - minden túlbeszél, túlmagyaráz, közlései túlzottan redundánsak. Gyakran ingerülten vádolja környezetét a megértés hiánya miatt. - Pedig én mindig jót akarok - Gyakran félreértenek - Az emberekből hiányzik a mások iránti megértés - X (fontos személy) nem ért meg engem C. Valósággal kapcsolatos attitűdök a tárgyi világhoz, a társadalomhoz, általában az emberekhez való viszonyokat határoznak meg. Célszerű a tárgyi világot és az "embereket általában" külön választani. C/l. A tárgyi világ. A depressziós számára minden alapjában véve rossz, ez alól csak ritkán és elvétve van kivétel: - A világ csupa rossz, undorító dologgal van tele - Nem érdekel, mi történik a világban - Mi jó van abban, ha új dolgokat ismerek meg? - Ritkán kellemes az időjárás 71

- Az élet csupa hajsza, gürcölés - Az életnek nincs értelme. C/2. A depressziósnak az emberekről alkotott általános felfogása gyakran a mizantróp tipikus képet jeleníti meg: - Az emberek csak érdekből ragaszkodnak egymáshoz - A férfiak a nőkben csak eszközt látnak D/ A jövő. A depressziós egyén jövő képe reménytelen. Mivel negatív eseményeket vár a jövőben is, az emberi lehetőségek gazdag tárháza nem létezik számára. Ezért a jövő előre rögzített, bejósolható rossz. Hiába minden erőfeszítés ennek elkerülésére. A depressziós nem megvalósítja a jövőt, hanem az történik vele. Igazában az idővel való viszony ontológiai zavaráról van itt szó. D/l. A jó a rossz előjele. - Nem örülök, ha valami jó ér, mert utána rossz következik. - Bele sem kezdek egy kapcsolatba, úgyis elromlik. - Bármibe fogok, balul sül el - Nem érdemes tervezni D/2. Minden egyre rosszabb - Régebben minden jobb volt - Egyre öregebb vagyok (mondja akár a 20, 30 éves is) - Nem sok időt jósolok magamnak - Az élet egyre nehezebb D/3.100 %-os biztonság igénye. A depressziós nem tudja elviselni a jövő bizonytalanságát, a kockázatot. Inkább vállalja a biztos rosszat: - Minden rosszra előre fel kell készülni - Mondják meg azt is, ha rákom van, csak ne hagyjanak bizonytalanságban - Az ember saját magában bízhat csupán. Az információkat a fenti kognitív sémába torzító gondolkodási mechanizmusokat logikai hibáknak nevezzük. A depressziós egyén vizsgálata során e logikai sajátosságokkal gyakran találkozunk. Részletes leírásukra e helyütt nem térünk ki, Burns (1980) munkájára utalunk. Az ilyen logikai hibák, pl. túlzó általánosítás (egyszer nem sikerül = soha nem sikerül), "minden vagy semmi" gondolkodás (ha nem teljes a siker = kudarc). A depressziós karaktert a fentiek szerint definiáljuk. Ugyanakkor az is nyilvánvaló, hogy a DCS nem specifikus a depresszió állapotokra vonatkozóan. Sokkal tágabb körű jelenséggel van dolgunk. Minden, a neurózisok kategóriáiba sorolt állapot hátterében feltárhatjuk a DCS többé-kevésbé kialakult változatait. Frank 1974-ben írta le az általa demoralizációs szindrómának nevezett állapotot, amely a lelki zavarok hátterében föllelhető, a személy egészét érintő zavar, elsősorban szubjektív oldalról megfogalmazva (szubjektív inkompetencia, elidegenedés, reménytelenség, gyámoltalanság). A fentiekben lényegében a demoralizációs szindróma kognitív leírását vázoltuk. Végül is megállapíthatjuk, hogy a karakterológiai zavar egy általános "neurotikus készenléttel" azonos, amelyet korábban neurotikus személyiségstruktúraként írtak le. A DCS fogalma tágabb dimenzióban, egységesebben írja le ezt a "neurotikus" készenlétet. E rendszer végső soron egy végső, elkerülhetetlen " katasztrófa, a halál anticipációja, s az élet ennek a végső nagy félelemnek apró, mindennapi félelmekre való lebontása. A GYÓGYÍTÓ BESZÉLGETÉS HATÁSMECHANIZMUSA A pszichoterápia hatékonyságának kérdése az utóbbi években az érdeklődés előterébe került. Nagyrészt biztosítási igények hatására nagyszabású kutató programokat kezdeményeztek, amelyek nagy általánosságban igazolták a pszichoterápiák hatékonyságát. Ezzel egyes szkeptikus kutatók álláspontja megdőlt (pl. Eysencké, aki azt állította, hogy az analitikus terápiák gyógyeredményei a spontán gyógyulások arányát nem múlják felül.) A biztosítótársaságok egyes fejlettebb országokban a pszichoterápiás kezelés költségeit is megtérítik. Érthető, ha tudni akarják, hogy az a pszichoterápia, amelyért nagy összegeket fizetnek, valóban hatékony eljárás-e. Nyilvánvaló, hogy az ilyen típusú vizsgálatok során számtalan módszertani nehézséggel kell számolnunk. Ezért a vizsgálatok eredményeit kellő kritikával kell értékelnünk. Az egyes pszichoterápiás iskolák képviselői természetesen igazolni tudják saját módszerük hatékonyságát. Nem feltétlenül a tudományos egzaktságon múlik, hogy a biztosítók milyen módszereket, és milyen képzettségű pszichoterapeutákat vesznek fel listájukra. A pszichoterápia hatékonyságára vonatkozó tanulmányok közül különösen érdekesek azok, amelyek nagyszámú vizsgálati beszámoló utólagos értékelésén alapulnak, ún. meta-analízisek. Smith és Glass 520 tanulmány elemzése alapján az egyes módszerek hatékonysági mutatóit is kiszámítják (a szórást, mint egységet véve alapul). így pl. a kognitív-viselkedésterápia mutatója 1,13, a pszichodinamikus terápiáké 0,69, a nem definiálható tanácsadásé 0,28 (Smith és Glass, 1980). Lönnquist hasonló munkájában egyértelműen állást foglal a pszichoterápia hatékonysága mellett (Lönnquist, 1985). A gyógyító beszélgetésnek az a szemlélete, amelyet itt képviselünk, önmagát nem szigorúan vett "módszerként" definiálja. Inkább a gyógyító célzatú kommunikáció általános alapjairól van szó. Ezek az elvek mindenfajta megközelítésre érvényesek. A hatásmechanizmus leírásánál is olyan törvényszerűségekre mutatunk rá, amelyek módszerektől függetlenül minden pszichoterápiára érvényesek. A gyógyító beszélgetés során bekövetkező' változások leírása 72

Mielőtt a hatásmechanizmus részleteibe belemennénk, meg kell fogalmaznunk, mi is változik a kliens állapotában akkor, amikor eredményekről számolunk be. Nyilvánvaló, a legegyszerűbb válasz az, hogy a beteg tünetei enyhülnek, vagy csökkennek. Klinikai vizsgálatok során a tünetek mérése útján a javulásról viszonylag egzakt képet kapunk. Számos esetben nem kifejezett betegekkel foglalkozunk, illetve a "tünetek" nehezen objektiválható, belső élményzavarok. Ilyenkor külső kritériumot nehezebben találunk. Tudományos vizsgálatok során különféle tesztmódszerekre támaszkodhatunk. Mivel gyógyító beszélgetésről van szó, a változásokat a nyelvi megnyilvánulásokon is lemérhetjük. Globálisan megfogalmazva eredményes terápia során a változás főbb tendenciái a következők: - A szorongásos készség csökken. Egyúttal - ha vannak - a vegetatív tünetek enyhülését is jelenti. Tehát kliensünk elvisel olyan helyzeteket is amelyekben korábban szorongani szokott. - A kliens önmagával kapcsolatban új tapasztalatokra tesz szert. Önképe tehát reálisabb lesz, csökken az önképreális én távolsága. Ennek eredményeképp az önkép és énideál is közelebb kerül egymáshoz. - Az érzelmi beállítódások megváltoznak. Az egyén felismeri, hogy a dolgoknak, személyeknek tulajdonított sajátságok, értékek (pl. jó-rossz) inkább önmagában rejlenek, saját értékelései, amelyeket belevetít a dolgokba. (Itt nem valami erkölcsi "relativizmust" képviselünk. "Tulajdonított" értékelésekről van szó.) - Sikeres terápia során az egyén új viselkedésmódokra tesz szert. Különösen megváltozik a konfliktusok kezelésének módja. - A terápia során nem egyszer új döntések születnek, vagy hosszabb ideje vajúdó kérdésekre válasz születik. - A kezelés során a kliens figyelme, amelyet döntően a múlt kötött le, fokozatosan a jelen és jövő kérdései felé fordul. - A beszélgetés, amely kezdetben a tünetek és panaszok felsorolására korlátozódik, a terápia során fokozatosan a személyek önmagával való foglalkozásába megy át. A jól vezetett terápia során a tünetekről a folyamat előrehaladtával egyre kevesebb szó esik. A kliens felismeri, hogy ezeknek csupán jelzés-értéke van, s a lényegi kérdéseket az önmagával való viszonyban fogalmazhatjuk meg. Személyközpontú terápiák szövegeinek elemzése alátámasztja a fenti megállapításokat, és további részletekkel egészíti ki azokat. Ilyen vizsgálatot Seeman (1949) végzett először. A terápiás folyamat első és utolsó szakaszaiból vett több ezer kliens megnyilatkozásból álló mintán a következő százalékos változásokat állapította meg (az összmegnyilatkozások százalékában). Tartalmi kategóriák változása 52% 28% problémafeltárás, megbeszélés belátás-élmény

4%

19%

tervezés, új viselkedésmód kialakítás, új orientáció

1%

5%

elfogadás (beletörődés)

34%

31%

összes többi kategória

9%

16%

Beállítódások változása egészében pozitív

32%

47%

egészében negatív

62%

45%

egészében ambivalens

5%

8%

kizárólag pozitív

31%

62%

kizárólag negatív

69%

38%

összes negatív beállítódás

66%

33%

összes pozitív beállítódás

33%

66%

A pozitív-negatív beállítódások arányának változása különösen jól szemlélteti a belső élménymód változását. Az egyén gyakrabban éli át önmagát és világát pozitív értékként. A pozitív negatív élmények arányának meghatározásával F. Pogány J. könnyen használható, egyszerű módszert fejlesztett ki a pszichoterápiás folyamat követése céljából (F. Pogány, 1988). A személyközpontú megközelítés terminológiája szerint a változások tendenciáit a következőképp foglalhatjuk össze. 1. A terápia során az egyén önmagát egyre inkább képes elfogadni olyannak, aki értékek és lehetőségek hordozója. 2. A kliens egyre inkább képes lesz arra, hogy önmagával, és a világgal kapcsolatos tapasztalatait tudatába integrálja, korábban elhárított tapasztalatait befogadja. Ennek eredményeképp reáli sabb látásmódra tesz szert. 3. Egyre inkább saját nézőpontja szerint viszonyul a dogokhoz. Felismeri hogy a dolgok többnyire azáltal lesznek "jók", vagy "rosszak", hogy az egyén annak tartja őket. 73

4. Eredményes terápia során az egyén értékrendje szilárdabbá válik, ugyanakkor elfogadóbb, nyitottabb lesz más értékek irányában is. Előfordulhat, hogy az egyén a terápia során ébred rá arra, hogy valamilyen személyen túli értékrend elfogadása a "fully functioning person" egyik alapfeltétele. Rogers és követőinek szemléletében a terápiás változás tehát nem más, mint önképváltozása (Rogers, 1951, Helm, 1978). A személy zavarainak lényege ugyanis az, hogy bizonyos torz értékelések, amelyeket a személy környezetéből vesz át, valóságos tapasztalatok tagadásához és torzulásához vezetnek. Ezáltal a személy önmagát ellentmondásosan éli át (Festinger-féle kognitív disszonancia!) Ez a szorongás forrása, vagyis, hogy a tapasztalat és az önkép nem fedik egymást. A terápiás hatás nem úgy valósul meg, hogy az egyén "belátja", tudatosan megérti ezeket az összefüggéseket. A változási folyamat lassú, kis lépésekben valósul meg, a tapasztalatok mintegy "küszöbalatti", észrevétlen változások során módosulnak. Ezt a "küszöbalatti" tapasztalatot nevezte Rogers subceptionnak. Tehát a kezelés nem hangos "ahá" élmények sorozata. A subception fogalma nem azt jelenti, hogy itt a mélylélektan értelmében vett "tudattalanról" lenne szó, hanem olyan új, önmagával kapcsolatos tapasztalatokról, amelyek a terápiás munka során az önképhez illeszkednek és ezáltal annak változását eredményezik. A változás azonban nem olyan nagyfokú, hogy szorongást és defenzív viselkedést kellene mobilizálnia. Az alapfeltételek szerepe a hatásmechanizmus szempontjából. Általánosságban leszögezhetjük, hogy az alapfeltételek mindegyike közvetlenül is felelős terápiás változásokért. Nézzük, mit jelent a FNE a kliens szemszögéből. A terápia során folytatott önfeltárás (ÖF) a személy valóságának újabb és újabb területeire kalandozik el. Ennek során a személy önmagának olyan tulajdonságait is feltárja, amelyekhez negatív értékelést kapcsol, amelyeket nem tud elfogadni. (Súlyos esetben az egyén önmagát teljesen elfogadhatatlannak éli meg.) Az önfeltárás óvatos, félénk, hiszen a kliens, érthető módon, negatív. A terapeuta viszont egészen másként reagál. Elutasítás helyett elfogadással, ellentmondás helyett megértéssel, lebecsülés helyett pozitív értékeléssel. így, apró lépésenként a személy önmagát, mint elfogadhatót, mint értékeset látja visszatükröződni. Önképe ezáltal fokozatosan módosul, reális, elfogadható lesz, korábban negatívnak megélt tulajdonságait is képes lesz elfogadni. Szakszerűben megfogalmazva: az énreleváns információk nagyobb valószínűséggel váltanak ki pozitív értékelést, illetve válnak reálissá, szabadulnak meg negatív értékjegyeiktől. Természetesen nem arról van szó, hogy a "rossz" tulajdonságokról megmagyarázzuk; nem is olyan rosszak. A súlyos fokban negatív önkép megbénítja a személy jobbra törekvését: "Úgy is hiába". Az önmagunk elfogadása szoros kapcsolatban van mások elfogadásának képességével. A feltétel nélküli elfogadás c. fejezetben utaltam arra, hogy ez a Rogers-i fogalom a kereszténység szeretetfogalmával azonosítható. Ugyanaz vonatkozik az önelfogadás és mások elfogadása közötti kapcsolatra. A (helyes) önszeretet válik a mások iránti szeretet mértékévé, "Szeresd felebarátodat, mint önmagadat", hangzik a krisztusi parancs. (Mt 22, 39). A személyközpontú terápiás irányzat tehát mélyen gyökerezik az európai zsidó-keresztény kulturális örökségben. Önszeretetünk viszont annak függvénye, miként szerettek bennünket szüleink, családtagjaink, tanáraink stb. Vagyis az önszeretet a szocializáció során alakul ki. Ilyen módon az önszeretet, illetve mások szeretetére való képesség elválaszthatatlanul összefonódik. A verbalizáció - mint a terapeuta speciális kommunikációja -ugyancsak közvetlenül képes a partner befolyásolására. A terapeuta a kliens által közöltek rejtett mögöttes tartalmát jelzi vissza. Megvilágítja azt, ami az illető szárr ára homályban maradt, jóllehet őbelőle származik. A terapeuta úgy viselkedik, mint partnerének "alteregója". Hozzásegíti a másikat ahhoz, hogy az önmagát árnyaltabban lássa, hogy önmaga ismeretlen régióiba is behatolhasson. A verbalizáció során a terapeuta teljesen átveszi a kliens belső vonatkozási rendszerét, látásmódját, de nem azonosul vele. (A pszichoanalízistől ez utóbbi lényegesen különbözik.) Nem arról van tehát szó, hogy amikor a páciens szorong, akkor a terapeuta is szorongást érez, hanem arról, hogy olyan pontosan érzékeli betegét, mintha maga is szorongana. Az "olyan pontosan értem, mintha én is érezném" meghatározás nehezen értelmezhető. Nyilván nem arról van szó, hogy a terapeuta "kognitíve" maximálisan reagál kliensére, emóciók viszont nem keletkeznek benne. Annál is inkább képtelenség lenne ezt állítani, mivel az emóciók és ezek kognitív oldala nem választható el egymástól. Inkább arról lehet szó, hogy a terapeuta reakciói túlnyomóan "kognitívak" és kevésbé emocionálisak") A kliens esetében a helyzet fordított, sőt ez képezi a zavarok lényegét, intenzív érzelmeiben nem tud "kognitív struktúrát" teremteni. Véleményemet azok a kísérletek támasztják alá, ahol színészpácienseket arra instruálták, hogy a terápia során meghatározott érzelmeket mutassanak. Igazolható volt, hogy a terapeutában is hasonló érzelmek léptek fel. A terapeuta helyzete a teljes azonosulás és a kívülálló megfigyelő objektivitás között helyezhető el valahol. Már Schultz (1963) is megfogalmazta a terápiás kapcsolatnak ezt az "őskonfliktusát" (Urkonflikt): objektív, ugyanakkor a barátságnál is szorosabb. A két végpont közötti helyes magatartás kialakítása nem könnyű. Sőt, rugalmasságot igényel a terapeuta részéről, mivel partnere igényei szerint változhat a helyzet. A pszichoterápiának valóban ez az egyik sarkalatos pontja. A verbalizáció közvetlen hatásairól még lesz szó. Példaként álljon itt egy megjegyzés, amelyet egy fiatalember tett, az első terápiás ülés élményeiről beszámolva. Az első beszélgetésünk után különösen jól éreztem magam. Gondolkodtam, mi is történt. Valami olyasmit éreztem, mintha egy verset olvastam volna, amelyben a költő pontosan azt fejezi ki, amit én is érzek, csak nem tudok megfogalmazni." 74

Nyilvánvaló, hogy hatékony, hiteles verbalizációra csak az önmagával kongruens terapeuta képes. Ilyen módon a hitelesség is közvetlenül terápiás hatékonysággal bír. A gyógyító beszélgetés során a terapeutát számos kihívás éri. Szorongató helyzetbe is kerülhet. Ha képes nem defenzív módon viselkedni, hitelessége -modellértékűvé válik. A gyógyító beszélgetés hatásmechanizmusa a viselkedéslélektan szemszögéből Többször is leszögeztük, hogy a pszichoterápia: intenzív tanulási folyamat. Ezért a mélyén rejlő mechanizmusok leírására a tanuláselmélet törvényei is alkalmasak. Cautela (1975) és mások munkássága óta közismert, hogy a verbális viselkedés is ugyanazoknak a törvényeknek engedelmeskedik, mint a viselkedés egésze (pl. a verbális kondicionálás törvényszerűségei). A pszichoterápiának nincsenek olyan különleges törvényei, amelyek alapvetően különböznének a viselkedésre vonatkozó általános elvektől. Ez egyúttal magával vonja, hogy a különféle pszichoterápiás módszerek hatótényezői is közösek, sőt, amennyiben valóban hatásosak, annyiban közösek. Ezeket pillanatnyilag a tanuláselmélet terminusaival tudjuk leghatékonyabban leírni. Előbb általános hatótényezőkről, majd speciális kognitív folyamatokról beszélünk. 1. A verbális, operáns kondicionálás elve a pszichoterápia egészében érvényesül. Számtalan kísérlet igazolja, hogy a verbális viselkedés operáns módon befolyásolható anélkül, hogy az illető maga észevenné. Pl. ha egyetemi hallgatókat arra kérünk, hogy az előadó bizonyos nyelvi fordulatai esetén (pl. ha azt mondja: "ugyebár") egyértelmű pozitív jelzéseket adjanak (helyeslő bólintás, feltűnő jegyzetelés, fokozott figyelem stb.), kimutatható, hogy az óra végén az előadó gyakrabban hasznába ezt a fordulatot. A gyógyító kapcsolatban szelektív kondicionálás érvényesül. A terapeuta speciális figyelmi beállítódása révén - az olyan verbális megnyilvánulásokat erősíti meg, amelyek a kívánt cél irányába mutatnak. A terapeuta megerősítő hatása elsősorban az empátiás visszajelzésen keresztül érvényesül (vagyis a verbalizáció útján), az emocionális hátteret ezenkívül az elfogadó FNE magatartás biztosítja. Az a szubjektív élmény, hogy megértenek, figyelnek rám, elfogadnak, a legelemibb mozzanata a pozitív emberközi kapcsolatoknak, amely hatalmas erőforrás. Ennek az erőnek a vonzásában a kliens gyorsan felhagy a külsődleges, személytelen dolgokkal, s valódi önfeltárásba kezd. A képzett terapeuta tehát elsősorban az önfeltárás irányába kondicionálja kliensét. A szelektív kondicionálásnak ez a formája a terapeuta nagy figyelmi erőfeszítését igényli. A figyelem ellankadása, az ÖF szintjének csökkenését eredményezi. Az összefüggés, mint tudjuk, fordítva is fennáll. A kliens ÖF-a a terapeuta számára megerősítő hatású. A FNE is megerősítő hatású. Alacsony szint mellett a verbalizáció kondicionáló hatása sem érvényesül. Egy vizsgálat (Reece 1964) kimutatta, a megfelelő légkörben folytatott verbalizáció négyszeresen hatékonyabb, mint a nem elfogadó légkörben folytatott terápia. A verbális kondicionálást nem korlátozzuk csupán a VERB-ÖF kapcsolatra. A kliens beszédének egyes elemei terápiás szempontból különösen fontosak. Ezért egyes tartalmi mozzanatokra külön is figyeljünk, s ezeket megfelelő módon emeljük ki. Ilyen az önmegerősítés, vagy pozitív önértékelés. Jelentőségét nem kell hangsúlyozni. Köztudott, hogy a negatív önkép többek között az önmegerősítő viselkedés hiányával jár együtt. Jó, ha a terapeuta észreveszi páciensénél azokat a törekvéseket, amelyek a szociális kapcsolatok felvételére irányulnak, s ezeket is "jutalmazza" azáltal, hogy reflektál rájuk. Az ortodox rogersi koncepció, miszerint a terapeuta egyáltalán nem befolyásolja kliensét, hanem csak hitelesen visszatükrözi, a mai szemléletünkben bizonyos fenntartásokkal érvényesíthető. Kétségtelen, hogy a jó terapeuta a partnerére hagyatkozik, nem saját magát vetíti a folyamatba. Ugyanakkor az is nyilvánvaló, hogy a kliens által felkínált anyagot többféleképp is szelektálhatjuk, mást és mást emelhetünk ki belőle, és önmagában mindegyik megfelelhet a visszatükrözés követelményeinek. Végül is nagyon sok múlik a terapeután. Nem meglepőek tehát azok a kísérletes adatok, melyek szerint a pszichoterápia során még a partnerek nyelvhasználata, stílusa is közeledik egymáshoz. Kimutatható az értékorientáció hasonulása is.) 2.) A pszichoterápia során a reciprok affektusok elve érvényesül (más néven ellenkondicionálás). Wolpe írta le (Wolpe, 1985, Tringer, Mórotz, 1985) a deszenzitizáló kezelésnek ezt az alapelvét. Szorongás, mint komplex pszicho-fiziológiai reakció nem jöhet létre akkor, ha a beteg olyan állapotban van, amely a szorongással összeegyeztethetetlen (incompatibilis). Az ilyen, "ellentett reakciók" kiváltása a szorongás létrejöttét megakadályozhatja. Szorongás mindig izomtónus növekedéssel jár együtt. Ha izomellazítást idézünk elő (pl. relaxációs módszerekkel), a szorongás nem alakul ki, esetleg még akkor sem, ha a beteg a szorongáskeltő ingerrel találkozik (pl. fóbiás egyén a közlekedési eszköz képével). Ezen alapszik a fóbiák deszenzitizáló kezelése. Helm (1978) szerint a pozitív elfogadás légköre (azaz maximális biztonság élménye) a legerősebb szorongásellenes állapot, sokkal inkább, mint az izomrelaxáció. (Érthető, hiszen a szorongás lényege: a biztonság hiánya.) Ha ebben az állapotban a kliens ÖF-t folytat, önmagát (verbálisan) szorongást és félelmet keltő helyzeteknek teszik ki. Pl. azáltal, hogy félelmeinek tárgyairól beszél, vagy saját személyének olyan rétegeit érinti, amelyek torz, negatív önértékelés miatt erős elhárító viselkedés védőburka alatt rejtőznek. A biztonságos, elfogadó légkörben ezek feltárása szorongásmentesen történik, ezáltal kognitív szinten deszenzibilizálás jön létre. Hogy kognitív ingerek szorongást képesek kiváltani, az ma már tudományos tény. A pánikreakció kialakulásában döntő szerepet játszanak azok a kognitív értékelések, amelyeket a beteg a testi szenzációkhoz fűz (pl. "szívdobogás = infarktusom lesz") (Kopp, 1985). Ki ne hallott volna ilyen kijelentéseket: "jaj, hacsak rágondolok, máris rosszul 75

leszek". 3.) A diszkrimináns (megkülönböztető) tanulás a pszichoterápiában különösen fontos szerepet játszik. Ennek lényegét akkor érthetjük meg igazán, ha az ellenkező folyamatból, az általánosításból indulunk ki (generalizáció). Elemi szinten a generalizáció azt jelenti, hogy az inger reakció kapcsolat kialakulását követően az eredetihez hasonló ingerek is képesek kiváltani a reakciót. Pl. a kutya nem csak a megszokott csengő hangjára kezd nyálat termelni, ha-nem valamivel eltérő hangú csengőre is. A még reakciót kiváltó eltérés mértéke a generalizáció nagyságát jelzi. Lelki betegségek létrejöttén a generalizáció alapvető szerepet játszik. Leglátványosabb példái ennek fóbiás betegeknél láthatóak. Időbeli, térbeli, szemantikai generalizációt különíthetünk el. Más felosztásban inger- és reakció genaralizációról beszélünk. Egy orvos-beteg beszámolt arról, hogy munkahelyén egyszer ellátott egy fiatalembert, akinek valamilyen tachikardiás rosszulléte volt. Orvosunk megijedt ugyan, de szakszerűen ellátta a beteget. Attól kezdve nyugtalanság fogta el, ha találkozik ezzel a fiatalemberrel, sőt, már akkor is, ha tudja, hogy bent tartózkodik az intézetben, sőt elég, ha csak rágondol, vagy nevét említik (itt már kognitív-szemantikus generalizációról is szó van). A lelki zavarok többségében a szemantikai generalizáció játszik szerepet. A negatív önképhez társuló depresszív kognitív struktúra szerves részét képezi a "túlzott általánosításnak" (Burns, 1985) nevezett logikai zavar (pl. X. nem ért velem egyet, tehát X. nem szeret, vagy leejtettem a poharat kétbalkezes vagyok sth.). Kognitív síkon leggyakrabban a generalizációnak az a formája érvényesül, amikor a beteg egyszeri tapasztalatokból általános törvényre következtet. (A közértben becsaptak = az emberek gonoszak). Más megfogalmazásban a generalizáció azt jelenti, hogy specifikus ingerek kognitív sémákat aktiválnak (pl. séma: "engem nem szeretnek". Ennek aktiválódása: a főnök reggel barátságtalanul köszönt - tehát valami baj van velem.). A terápia során a generalizációval ellentétes folyamatokat erősítjük. Diszkrimináns tanulás azt jelenti, hogy a reakció csak az eredeti ingerre következik be, s a hasonló ingerekre nem (vagy kevésbé). Elemi állatkísérletes formája az, amikor a kutyának meg kell különböztetnie az ellipszist és a kört (Pavlov, 1972). A verbális pszichoterápia során számtalan lehetőség nyílik arra, hogy a diszkrimináns tanulás érvényre jusson. A kliens a szenvedéseivel kapcsolatos élményeket többnyire diffúzán, kaotikus módon adja elő. A terapeuta a szituáció egyes elemeit árnyaltan, elkülönítve, strukturáltan jelzi vissza. 4.) Többszörösen igazolt tény, hogy a pszichoterápiában modell-tanulás is érvényesül. Ennek során a kliens magatartás-mintákat vehet át a partnerétől, még külön megerősítés nélkül is. Ez részben automatikusan, észrevétlenül zajlik le. Máskor a terapeuta önbevonása erősíti a modellhatást. A terapeuta "aktív fáradozása" (Gendlin, 1961) megoldási módjai jelentenek mintát a kliens számára. Valószínűnek tartom, hogy a pszichoterápia során motívum-tanulás is megvalósul. Ebben is az utánzás játszik szerepet. A kliens a pszichoterápia során nemritkán érdeklődési körét megváltoztatja, új életstílust alakít ki magának. Fiatal betegek, akiknek jövője, életcéljaik még kialakulatlanok, ugyanúgy "elleshetnek" valamit a terápia során, mint ahogy a jó pedagógus is mintaként szolgálhat akár hivatás-választáshoz is. Hosszú távú csoportokban szerzett tapasztalataim is alátámasztják ezt a véleményt. Nem egy esetben láttam, hogy a csoportpszichoterápia a résztvevők valamelyikében életreszóló elhatározásokat indított el. (Pl. többen a segítő hivatások valamilyen formáját választották. Munkatársaim között szállóigévé vált a következő megegyezés: "a beteg állapota ugyan még nem javul, de már pszichológus akar lenni".) A modell-tanulás szerepe a pszichoterápiában tudományosan még feltáratlan terület. A tény maga nem kétséges. Ismételten felhívja figyelmünket arra a hatalmas felelősségre, amelyet a pszichológiai befolyásolás gyakorlata ró a szakemberekre. 5.)A kognitív strukturálás azt jelenti, hogy diffúz, emocionálisan telített tartalmak nyelvi megfogalmazás útján rendezetté, strukturálttá válnak, s a személy számára ezáltal hozzáférhetőbbek lesznek. A folyamat megértéséhez idézzünk fel egy közismert tapasztalatot. Valamilyen probléma foglalkoztat bennünket, amely bizonytalanságban tart a megoldást még nem tudjuk. A problémát elmondjuk pl. egy barátunknak. Az elbeszélés közben döbbenünk rá, hogy kivilágosodik az, ami eddig homályban volt, vagy esetleg rájövünk valami megoldásra. Amit szavakba öltöztetek, azt már valamelyest birtokolom is. Érzések kimondása önmagunkkal folytatott értelmes párbeszéd (selftalk), amelynek a modern kognitív terápiákban különösen nagy jelentősége van. A vallások szakrális szövegei rögzített kognitív struktúrák, amelyeknek pszichológiai hatása nem kétséges. Az ima egy transzcendens lénnyel folytatott párbeszéd, amely az önmagunkkal folytatott dialóguson keresztül valósul meg, annak szakrális formája. így nem kétséges, hogy erőteljes lélektani hatása is van. Az ima modernebb, kötetlen formáira ez különösen is vonatkozik. Az ember tökéletesítésére irányuló vallási törekvések többek között az aszkézis gyakorlatában öltenek testet. A tökéletesedés útja és a lelki terápia céljai között sok párhuzam fedezhető fel. Az aszketikus irodalom nagy alakjai (pl. Szt. Benedek, vagy Johannes Cassianus) számos olyan módszert ajánlanak, amelyek a mai kognitív terápiák szemléletében is fellelhetők (Tringer, Zapotoczky, 1989). Az önverbalizáció jelentőségét már Lurija (1961) is felismerte, és gyermekeknél alkalmazta. Egyes viselkedés- és kognitív terápiás eljárásokban (pl. önerősítő tréning) a kliensnek bizonyos formulákat kell ismételgetnie, vagy hangos öninstrukciókat alkalmaznia. (Fontos, ezeket a formulákat szóban, orálisan is kimondjuk. Ha csak gondolatban fogalmazzuk meg, nem ugyanolyan hatásos. A motoros elem, az akusztikus visszajelzés is fontos az 76

önverbalizáció során. A gondolkodás, a fantázia elnagyolt szimbólumokkal dolgozik, ha verbálisan is megfogalmazzuk, akkor részletgazdag és árnyalt lesz minden.) Egy orvos betegem, ha egyedül van otthon, szorongásain úgy segít, hogy írni kezd. Nem akusztikusán, hanem motorikusán fejezi ki magát, az írott nyelv még a beszédnél is pontosabb, árnyaltabb. Helm (1978) a kognitív strukturálásban két mozzanatot különít el. Az egyik a nyelvi szimbolizáció javítása. Betegeinknél gyakran tapasztaljuk, milyen nehezen fejezik ki magukat. Máskor teljesen elnagyolt fogalmakkal dolgoznak, tele van beszédük általánosságokkal, lényeges keveredik a lényegtelennel. Beszédüknek sokszor nincs mélységi dimenziója: minden részlet egyformán fontos. Az empátiás visszajelzés a lényeget, a rejtett, mögöttes tartalmat egyszerű, áttekinthető, árnyalt megfogalmazásban adja vissza. Ezzel mintegy példát adunk betegünknek arra, hogy lehet nyelvileg pontosan, egyszerűen megfogalmazni azt, amit ő esetleg csak egy ötperces szóáradattal tudott kifejezni. Nyilvánvaló, hogy itt valamelyes információveszteséggel kell számolnunk, de ez az ára az áttekinthető struktúrának. A kognitív strukturálás másik mozzanata az információ feldolgozás javítása. Az empátiás terapeuta a nyelvi közlés jelentésének megfejtésén dolgozik. A lelki zavarokban a közléseknek csak egy-egy, előre rögzített értelmezési lehetősége van. A terapeuta felmutatja a közlések egyéb jelentéseit is, ezáltal a kliens számára további önértelmezési lehetőséget kínál fel. Igazi hermeneutikai folyamatról van tehát szó. A terapeuta un "átérzett jelentéseket" . közöl vissza, vagyis olyanokat, amelyeket a kliens képes befogadni, mivel az adott értelmezés érzelmi vetületére rá tud hangolódni. Tehát nem külső értelmezési keretet alkalmaz. 1. példa. A Thta belső értelmezési keretet alkalmaz. KI. 1. Kapcsolatunk már egy ideje halódik. Megmondta, hogy nem tud elviselni. Csak akkor találkozunk, ha én megyek. Ma is felmentem valami ürüggyel. Ez megalázó egy lánynak, mégis csinálom. 1. Thta.: Annyira ragaszkodik barátságához, hogy kudarcok és elutasítás ellenére is újra meg újra próbálkozik. Ezt a helyzetet többnyire megalázónak tartják. 1. KI. 2. Nagyon szeretem és nem tudok beletörődni. Amíg egy kis remény van, próbálkozom. 2. példa. Kl.l. ugyanaz. A Thta külső értelmezési keretet alkalmaz. 2. Th.l. Maga is tudja, hogy ez megalázó, a lány ne fusson a férfi után. Tudomásul kell venni a tényeket. 2. KI. 2. Igen tudom, nem helyes, de mit tegyek, nem tudom megállni. "Átérzett jelentések" pl.: kudarc, elutasítás, ragaszkodás, próbálkozás. Külső értelmezési keret: megalázkodás, tények, férfi után fut. Az átérzett jelentések az önkép részévé válnak, azt bővítik, gazdagítják, s a torzulások korrekcióját segítik elő. A terápiában való előrehaladás során a kliens is elsajátítja azt a készséget, hogy egy-egy esemény, élmény nyújtotta visszajelzés értelmét árnyaltabban dolgozza fel. Megismeri saját sémáit és megtanulja ezeket túllépni. 6.) A transzfer tanulás régóta vitatott kérdés a pszichoterápiában. A transzfer azt jelenti, hogy egy adott területen elsajátított készség egy más területre is átvihető. A régi, filozófiai fogantatású pszichológia a transzfert igen szélesen értelmezte. Az "akarat" fogalmában egy olyan lélektani erőt tételeztek fel, amely az élet minden helyzetében érvényesül. Ezért bármely akaraterősítő gyakorlat (pl. önmegtagadás) azzal jár, hogy más területen is nagyobb akarat-tal dolgozunk (pl. tanulás). Mai ismereteink birtokában úgy látjuk, hogy az emberi viselkedés sokkal inkább szituácóhoz kötött, és kevésbé függ (hipotetikus) személyiségtényezőktől. A transzfer lehetőségei tehát szűkebbek. Ha valakinek pl. járműveken is félelmei vannak, de tömegiszonya is van, a kezelés valószínűleg nem lesz eredményes, ha csak egyik szituációra korlátozódunk. Megtaníthatjuk újra közlekedni, de moziba továbbra sem fog elmenni. Bizonyos mértékű átvihetőséggel mégis kell számolnunk, hiszen az élet minden konkrét helyzetét nem lehet "átterapizálni". Pl. kimutatták, hogy az információ-kereső magatartás (érdeklődés, kíváncsiság), amennyiben megerősítést nyer, a szituációk egész során át érvényesül. Ez annál inkább jelentős, mivel neurotikus betegeink többsége információ-kerülő magatartást mutat. Transzfer érvényesül akkor is, amikor a terápia során szerepjátékszerű helyzetgyakorlatokat végzünk. Ezeket a készségeket a beteg azután a valós életben is gyakorolja. A klasszikus személyközpontú terápia ilyen módszereket nem alkalmaz. Könyvünkben ezért itt csak utalunk rájuk (kognitív viselkedésterápiák, önkontrollmódszerek). A GYÓGYÍTÓ BESZÉLGETÉS FOLYAMATA A megelőző tájékozódás Mielőtt bármilyen segítő munkába kezdenénk, elengedhetetlen, hogy a probléma természetét tisztázzuk. Orvosiklinikai területen a diagnózis felállításáról beszélünk. Csak ezt követően dönthetünk afelől, hogy milyen megközelítést alkalmazzunk. Ez a klinikai gondolkodási séma nem lehet öncél. Ezért minden áron való alkalmazásának korlátai vannak. A "diagnosztikai", problémafeltáró munka maga is hosszabb folyamat, amely egybefolyhat a segítő beavatkozással. A diagnózis a terápia során módosulhat, ez esetben a tennivalók újrafogalmazására is sor kerülhet. A klinikum területén a beteg hosszú pályát futhat be addig, amíg eljut a betegség lelki természetének felismerésére. Sajnos, az esetek jelentős részében el sem jut idáig. Ezen a helyen nem részletezem az ebből fakadó problémákat. Csupán arra utalok, hogy ne kezdjünk pszichoterápiaként definiált beszélgetésbe addig, amíg a beteg nem tudja 77

elfogadni, hogy neki ez hasznára válhat. A kliens álláspontjának módosulása maga is a terápia része. FNE elveivel ellenkeznék, ha a beszélgetések "definícióját" erőltetnénk a betegre, aki ezt "még" nem tudja terápiaként elfogadni. A segítő kapcsolatok más területein a kliens eleve lelki problémáival fordul a szakemberhez. "Diagnosztikai" tájékozódásra ez esetben is szükség van. A SZKM alapelvei a tájékozódó beszélgetésre is érvényesek. A főbb szempontok a következők: 1. Hagyjuk partnerünket szabadon beszélni és ritkán avatkozzunk közbe. Erre csak olyan esetben lehet szükség, ha a kliens túlságosan is szétszórt, apró részletekben vész el. Vagy túlzottan gátolt, nem tud folyamatosan beszélni, segítséget, bíztatást vár. Sok esetben látszólag időt veszítünk, ha kliensünket nem "tartjuk kézben". Látszólagos veszteségről van szó. Nem annyira tényekre van szükségünk, mint inkább a tények mögött megbúvó beállítódásokról, vélekedésekről, világlátásról, önértékelésekről stb. szeretnénk tájékozódni. Ezek a mi "tényeink", és ezek megjelenhetnek bármilyen "vivőközegen" is. Némi túlzással tehát azt mondhatjuk, mindegy, miről beszél a partnerünk. 2. A tájékozódó beszélgetés ne kikérdezés legyen. A kérdező magatartás szerepéről már volt szó. A partnerünket inkább kommentáló megjegyzésekkel "irányítsuk", közvetett úton befolyásoljuk, hogy lényegesebb dolgokról (pl. önmagáról) beszéljen. Természetesen nem arról van szó, hogy c ^y-egy kérdést ne tehetnénk fel. Inkább egy magatartásról: a kliens által szabadon közölt anyagnak igyekezzünk a mélyére hatolni inkább, mint újabb és újabb anyagokat gyűjteni. 3. Tartsuk tiszteletben kliensünk rejtőzködését. Ha úgy látjuk, hogy valamilyen témát kerül, ne erőltessük. Később úgyis sort kerít rá. Éppen az a tény, hogy kerüli, mutatja, hogy számára problémás dologról van szó. 4. A tájékozódáshoz szervesen hozzátartozik a segítségkérés indítékainak feltárása. Az indítékok egy része belső eredetű, szenvedés, fájdalom, döntésképtelenség stb. Más esetben a kliens körülményeinek alakulása esetleg váratlan, súlyos életesemények késztetik arra, hogy segítségért folyamodjék. Különösen klinikai körülmények között gyakori, hogy a segítségkérés hátterében a hozzátartozók, vagy a tágabb környezet kényszerítő ereje áll, s maga az illető nem jelentkezett volna. Ilyen helyzetben különösen óvatosan kell eljárnunk, mivel belső motívumok valószínűleg hiányoznak. (Pl. alkoholizáló személyt a főnöke kényszerít arra, hogy segítséget keressen, mert különben...). Vagy a serdülőt, akinek magatartási problémái vannak, a szülei "viszik" pszichológushoz). Külön figyelemmel kell lennünk arra, hogy miért éppen "most" jelentkeznek a problémával. Néha évek óta húzódó bajokról van szó. Mi vezette tehát az illetőt arra, hogy most folyamodjék segítségért? (Pl. kontaktuszavarokkal küzdő ifjú környezetében most bukkant fel egy neki tetsző lány stb.) A tájékozódás 1-3 ülés alatt megtörténhet. Ezt követően fogalmazhatjuk meg magunknak a tennivalókat. Amennyiben úgy döntünk, hogy a GYB módszerét alkalmazzuk, úgy a tájékozódó beszélgetés szinte észrevétlenül terápiás ülésekkel folytatódik. Az általunk választott módszert, vagy megközelítést kliensünkkel is el kell fogadtatnunk. Ez is hosszabb beszélgetéseket vehet igénybe, és ez már szorosabban véve is a segítő kapcsolat terápiás szakaszához tartozik. A gyógyító beszélgetés kezdeti szakasza Orvosi-klinikai vonatkozásban a betegek leggyakoribb kérdése: ezt a bajt hogyan lehet pusztán "beszélgetéssel" gyógykezelni? Ez a nyílt kétely még olyan lelki zavarok esetén is megfogalmazódik, ahol a probléma természete nem kérdéses. Sok beteg "látványos" lelki gyógymódot képzel el, valami "varázslatot" (pl. hipnózist). Máskor így nyilatkoznak: "azt várom, hogy kibeszélje a fejemből" pl. az elvesztett szerelmes emlékét). Arra kell törekednünk, hogy kliensünk pontosan fogalmazza meg, melyek az elvárásai a pszichoterápiával kapcsolatban. Tiszteletben kell tartanunk igényeit. Saját "kínálatunk" és a kliens elvárásai között néha jelentős szakadék húzódik meg. Ennek áthidalása csak úgy lehetséges, ha partnerünk elvárásaiból indulunk ki, s csak lassan-fokozatosan mutatjuk meg, hogy másra is van lehetőség. Orvos betegem korábban analitikus jellegű pszichoterápiában vett részt, ahol, mint mondta, "kibeszélgette magát". Más igénye nem volt akkor sem, amikor nálam jelentkezett. Sőt, nem is nagyon figyelt oda arra, amikor egy-egy közbevetést tettem, csak mondta a magáét. Igazi, nem egyszer látszólag terméketlen monológot folytatott. Csak hosszú idő után sikerült a terápiát a párbeszéd felé közelíteni, ezáltal figyelmét nyitottabbá tenni külső jelzések iránt is. A GYB alapelveit a kliens számára is megfogalmazhatjuk akkor, amikor a helyzet erre megérett. Mondanivalónknak természetesen az ö nyelvi adottságaihoz kell igazodnia. Támpontul szolgálhat az a szöveg, amelyet Helm és munkatársai használnak a pszichoterápiában résztvevők tájékoztatására. Tájékoztatás pszichoterápiában résztvevő betegek számára (I. Helm, 1978) Szeretnénk az alábbiakban néhány gyakran felvetődő kérdést megválaszolni, amelyet pszichoterápiában (lelki úton történő kezelés) résztvevő betegek fogalmaznak meg. Célunk az, hogy közös beszélgetéseink a kezelés folyamán minél sikeresebbek legyenek. 1. kérdés: Milyen gyakran kell kezelésre járnom? Válasz: Egy beszélgetés körülbelül háromnegyed órát tart, és hetente (előzetes megbeszélés szerint 1-4 alkalommal történik. 2. kérdés: Amiről beszélünk, valóban köztünk marad? Válasz: Minden munkatársunk szigorú titoktartási kötelezettség 78

alatt áll. Viszont mi is arra kérjük Önt, hogy hallgasson mindarról, amit esetleg a kezelés folyamán más betegekről megtud, azáltal, hogy esetleg velük is ismeretséget köt. 3. kérdés: Segíthet egyáltalán a beszélgetés? Már sokszor panaszkodtam másoknak, mégsem változott semmi. Válasz: Barátok vagy kollégák körében, esetleg a partneréve! gyakran alakul ki olyan beszélgetés, amikor valaki a saját szemszögéből kiindulva ad tanácsokat, és kifejti, mit tenne az Ön helyében. Ilyen beszélgetések alkalmával bizonyára volt már olyan érzéke, hogy minden fontos dolgot nem mondott el a másiknak (tapintásból). Talán azt is észrevette, hogy a másiknak előítéletei vannak, vagy rossz tapasztalatai, amelyek befolyásolják akkor, amikor tanácsokat ad. Lehetséges azonban, hogy Ön találkozott már olyan emberrel is, aki nemcsak arra volt képes, hogy meghallgassa Önt, hanem azt is megpróbálta, hogy egészen az Ön szemszögéből és az Ön álláspontjáról nézze a dolgokat. Lehet, hogy egy tanácsot sem kapott tőle és Ön mégis megkönnyebbült és oldottabbnak érezte magát, egyszerűen azért, mert megértésre talált. 4. kérdés: Ez a pszichoterápiás beszélgetés különbözik-e egyáltalán más beszélgetésektől? Válasz: Olyan légkört szeretnénk az Ön számára biztosítani, amelyet az imént ábrázoltunk. Az orvos vagy pszichológus igyekszik teljes mértékben az Ön problémáira ráhangolódni, amelyeket Ön föl kíván tárni. Nem akarjuk azonban Önt valamely meghatározott irányba terelni. A mi beszélgetéseink ebben a vonatkozásban is különböznek attól, amiről az imént beszéltünk, amikor tanácsokat és útmutatásokat kap valakitől. Ezen kívül még egy fontos mozzanat tekintetében is különbség adódik a pszichoterápiás és más beszélgetések között: pszichoterápia esetén nem az orvostól vagy a pszichológustól függő beszélgetésről van szó. Amit Ön elmond, abból Önre nézve sohasem származhat kellemetlenség. Semmiféle kockázatot nem vállal akkor, ha olyan dolgokról beszél nálunk, amelyek Önt nagyon nyomasztják, amelyeket azonban eddig elhallgatott, mert attól félt, hogy kedvezőtlen színben tűnik fel. 5. kérdés: Mit csinál az orvos és pszichológus, ha nem azt fejti ki, mit kell tennem, csak hallgat és figyel? Válasz: Az orvos (pszichológus) nem fog hallgatni, hanem megkísérlik, hogy mindazt, amit Ön neki mond, érthetővé, világossá tegye az Ön számára, jelentőségét pontosan visszatükrözze. Iyen módon nagymértékben segítségére lehet abban, hogy önmagát, érzéseinek, vágyainak, szándékainak ellentmondásaival jobban megértse. 6. kérdés: Azt mondják, semmilyen irányban nem akarnak terelni, de valamilyen célja mégiscsak van az egésznek? Válasz: Célunk abban áll, hogy Önt hozzásegítsük, hogy önmagával tisztába jöjjön. Szeretnénk, ha önmagával ismét egyetértésben tudna élni. Úgy véljük, hogy a megértés légkörében belső feszültségeit kevesebb szorongás mellett is felismeri és talán meg is tudja oldani, könnyebben tud majd dönteni és új felismerésekre eljutni. Ezáltal valószínűleg másképp is fog viselkedni valamelyest a megszokott környezetében. Panaszai, nehézségei is csökkenni fognak ezáltal. 7. kérdés: Meglehetősen sokat beszélnek arról, hogy mit csinál majd az orvos (pszichológus)? Mit várnak tőlem? Válasz: Azt várjuk Öntől, hogy lehetőleg nyíltan beszéljen az Önt nyomasztó érzésekről, konfliktusokról. Előfordulhat, hogy csak egy idő után mond valóban fontosat önmagáról. Ez attól függ, hogy milyen fokú megértést tapasztal. Nyugodtan megmondhatja pl. az 5. vagy 6. órán is hogy valamely esemény, amelyről az elején beszámolt, valójában másképp történt meg. Csakhogy eddig nem volt elég ereje ahhoz, hogy ezt önmagának bevallja. Azt is elvárjuk Öntől, hogy másutt történő (pl. gyógyszeres) kezelésekről beszámoljon. 8. kérdés: Nem minden illik rám, ami itt elhangzott. Nincsenek gondjaim. Egyetlen bajom, hogy nem tudok aludni (szív- vagy gyomorpanaszaim vannak stb.). Ezen beszélgetéssel hogy lehet segíteni? Válasz: A pszichoterápiás kezelés előfeltétele, hogy az Ön panaszait belgyógyászatilag is kivizsgáljuk. Az idegorvosi vizsgálat során olyan adatokat nyertünk, amelyek panaszainak lelki eredetére utalnak, olyan nehézségekre, amelyek az Ön egyéni élete folyamán léptek fel. Panaszai, mint pl. izzadékonyság, elpirulás, fejfájás, rosszullétek, szexuális zavarok, a vegetatív idegrendszer hibás működésére vezethetők vissza. Ezt a hibás működést viszont a legkülönfélébb környezeti hatások konfliktusok előidézhetik. A beszélgetések abban is segíthetnek, hogy a feszültséget és szorongást csökkentsék. A tartós feszültség, szorongás a vegetatív idegrendszer hibás működését eredményezheti. Hozzájárulását kérjük ahhoz is, hogy a beszélgetéseket magnetofonra fölvehessük. Ez a kezelés ellenőrzését szolgálja. Az Ön neve természetesen nem szerepel a hangszalagon. Reméljük, hogy valamivel világosabb képet kapott arról, milyen beszélgetéseket fogunk folytatni. Eredményes munkát kívánunk. (Fordította: Tringer László) A GYB kezdetén meg kell beszélnünk azokat a kereteket is, amelyek között a folyamat lezajlik. Lehetőség szerint ugyanazon a helyen történjenek a beszélgetések, amely e célból speciálisan berendezett helyiség legyen. Bár nem alapvető fontosságú, mégis, ezáltal mindkét fél számára - külsőségek által is hangsúlyozzuk, hogy nem hétköznapi társalgásról van szó. Előre meg kell határoznunk az időkereteket is. Mai viszonyaink között (az emberek elfoglaltságát is figyelembe véve) heti két ülés kezdetben elegendő, később hetente egy, vagy kéthetente egy találkozás formájában folytathatjuk a kezelést. Súlyos helyzetekben természetesen gyakoribb találkozásokra is sor kerülhet. Egy-egy óra 30-50 percig tartson. Hosszabb idő a figyelem óhatatlanul bekövetkező fáradása miatt már kevésbé hatékony (mindkét fél szempontjából). A GYB egészének időtartamát is meg kell határoznunk legalábbis hozzávetőleg). 79

Számos vizsgálat bizonyítja, hogy a hosszú távú (több éves) többnyire analitikus jellegű terápiák nem hatékonyabbak, mint a 20-30 ülésből álló kezelések. (Garfield,1980). Shlien és mtsai 1962-ben számoltak be hosszú távú követéses vizsgálatok alapján arról, hogy az időhatáros terápiák eredményei jobbak, mint az olyan kezeléseké, amelyek időhatár nélküliek (az időhatáros kezelések 15-20 ülésből állottak). A terápia lezárását követően ugyanis a páciens állapot mutatói tovább javulnak.

9. ábra Időhatáros és időhatár nélküli kezelések összehasonlítása Célszerű tehát, ha előre meghatározzuk a találkozások számát. Természetesen vannak helyzetek, amikor ilyen becslést előre nehéz megadni. A kliensnek azt is mondhatjuk hogy az ülések várható számát csak 3-7 találkozás után tudjuk pontosan behatárolni. Szót kell ejtenünk a GYB célkitűzéseiről is, figyelembe véve kliensünk elvárásait. A célokat mindig pozitív terminusokban fogalmazzuk meg. Ne azt mondjuk, hogy célunk tüneteinek megszűnése, hanem az, hogy tüneteit megtalálni” "kezelni", megszüntetni, feloldani stb. A célokat a "változás" terminusaiban fogalmazzuk meg, éspedig nem a körülmények, hanem a nézetek, vélekedések, önértékelés stb. változásaira utaljunk. A változás a személyben rejlő erőknek a kibontása, mint ahogy a bábból a pillangó kibontakozik. Szókratész is bábáskodásnak nevezte azt a törekvést, amely a dialógus során kibontja a másikban szunnyadó ismeretet (Maineutiké techné). Fizető pszichoterápia során az anyagiakban is meg kell állapodnunk. Ebben nem a terapeuta anyagi érdekei, hanem az a szempont játszik szerepet, hogy a kliens számára mindenben világos helyzetet teremtsünk. Számos terapeuta "szerződést" köt a beteggel, ezzel mintegy külső, jogi kontroll alá helyezi a gyógyító folyamatot. Amennyiben a kliens a szerződést nem tartja be, úgy a felelősség is rá hárul. A GYB-ben ilyen "jogi" formulákat nem alkalmazunk, még akkor sem, ha ezt pszichológiai érvek is indokolhatják. A SZKM a felek közötti alapvető bizalomra épít. Ebbe az is belefér, ha a kliens nem tartja be a szóban kinyilvánított ígéretét, vagy elkötelezettségét. A "szerződésszegés" a SZKM-ben nem jogi "bűntett", vagy erkölcsi kisiklás, hanem a személy megnyilvánulása, amely többnyire alapvető problémáinak része. A "terápiás szerződéshez" való merev ragaszkodás épp azokat zárja ki a GYB áldásaiból, akik talán leginkább rászorulnának (pl. az ún. határeseti, "borderline" személyiségzavarokat.) Sokat beszélünk arról, hogy, a Thtfr őrizze meg objektivitását. Látszólag ez ellentmond a FNE követelményeinek. Ismételten hangsúlyozom, hogy a kliens látásmódjának elfogadása, tiszteletben tartása nem azt jelenti hogy én is az ő látásmódját teszem magamévá. Ez a különbségtétel könnyű, ha súlyos betegekről van szó (pl. nyilvánvaló téves eszméi vannak). Sokkal nehezebb objektivitásunk megőrzése akkor, ha pl. házastársi konfliktusokról van szó. Hajlamosak vagyunk az egyik fél által előadottakat, mint puszta tényeket elfogadni, nem pedig olyan módon, hogy azok a kliens látásmódja szerinti tények. Ezek a kérdések már a terápia kezdetén is lényeges szerepet játszanak. Kutatási adatokból tudjuk, hogy a pszichoterápia első ülésein többnyire eldől, sikeres lesz-e a folyamat. A siker egyik fontos tényezője, ha a Thta pozitív benyomásokat kelt a kliensben. Ehhez nem kell semmiféle különleges fogáshoz folyamodnunk. Csak az alapfeltételek következetes érvényesítésére törekedjünk, és fontoljuk meg azokat, amelyeket a tájékozódó beszélgetésről fentebb megfogalmaztam. A nem őszinte szimpátia-keltést a másik egyébként is észreveszi és inkább negatív hatást vált ki benne. 80

Már az első ülések után tájékozódjunk afelől, hogy a terápiás kapcsolat miként alakul. Figyeljünk azokra a rejtett közlésekre, amelyek a kliens elégedetlenségét tükrözik. Ilyen jel, ha lemond terminusokat, késik, pontatlan. Más irányú elvárásait jelzi, ha gyógyszeres kezelést kér, vagy felveti, hogy más módszer nem lenne-e gyorsabb, vagy hatásosabb. Elégedetlenségét gyakran azzal jelzi, hogy a terápiás ülések utáni rosszabb állapotról panaszkodik (mint ahogy gyógyszeres kezelésnél a beteg "rosszabbul van" a gyógyszertől). Ilyenkor igyekezzünk a problémákat nyílt megbeszélés tárgyává tenni. Ha végképp úgy tűnik, hogy az elvárások és a lehetőségek nem találkoznak, magunk javasoljuk a kezelés abbahagyását, azzal, hogy a kliens egy későbbi időpontban visszajöhet. Ha nem mi mondjuk ki hanem megvárjuk, míg betegünk elmarad, akkor többnyire a visszautakat is elvágjuk. A terápia kezdetén észlelt haladás, javulás az egész folyamat sikerének jele. Ezért a GYB kezdeti szakaszára különös gondot kell fordítanunk. A GYB középső szakasza A pszichoterápiás folyamat általában úgy kezdődik, hogy az alapfeltételeket szabadon hagyjuk érvényesülni. Az idő előrehaladtával a kezelés specifikusabb jelleget ölthet, vagy más megközelítésű módszerbe megy át. Kliensünknek lehetnek speciális problémái, amelyekkel külön is kell foglalkozni. Ilyenek pl. a konkrét viselkedési zavarok, vagy viselkedés-hiány állapotok. A nehézségek többnyire a terápiás szituációban is megjelennek, még akkor is, ha szóban nem fogalmazzák meg azokat. A viselkedés megfigyelhető jegyeit is közlés értékűnek fogjuk fel és a kommunikációba bevonjuk. A GYB az itt és mostból építkezik. Az ülések egymásutánjának nincs semmi stratégiája, vagy taktikája. Elvileg mindegy, miről beszél a beteg, vagy a kliens. Még az én-távoli kommunikáció is megjeleníti a személyt magát, s amennyiben a Thta megfelelően verbalizál, a beszélgetés témája hamarosan közvetlenül is a személyre tevődik át. Különösen kezdetben, de néha a későbbi ülések után is némi segítségre van szükség ahhoz, hogy a kliens ÖF-a beinduljon. Ne engedjük, hogy a beszélgetésben nagyon hosszú, szorongást keltő, terméketlen szünetek alakuljanak ki. Ha a kliens nagyon nehezen beszél önmagáról, különösen eleinte, sematikus beszélgetéseket javasolhatunk. Pl. rövid életrajzot kérünk (ez a tájékozódáshoz egyébként is fontos lehet), vagy aktuális élethelyzetéről beszélgetünk. Ne felejtsük el, hogy időről időre tájékozódnunk kell a kezelés eredményeiről. Az esetek többségében nem várhatunk látványos dolgokat. A pszichoterápiák kb. 2/3-ában tudunk eredményeket felmutatni (Bergin, 1971). Az eredmény néha csak szubjektív javulás, amely azonban ugyanolyan értékes, mint az objektív viselkedésváltozás. Sok esetben az eredményesség egyetlen kritériuma, hogy kliensünk kitart a terápia végéig. Nyilvánvaló, hogy valami pszichológiai "nyeresége" ebből is származik. A változásokat ne valami egyenletes folyamatként képzeljük el. A fizikai idő és a tanulási folyamat nem esik egybe. Különösen jól tükröződik ez az "aha" élményekben (shift), amikor a szubjektív idő rohamléptekkel halad előre, majd újra lassúbb ütemre vált. A GYB szűkebb alkalmazási körén belül, amikor csak ezt a módszert alkalmazzuk, valami eredményt azért fel kell mutatnunk. Ha nincs eredmény, saját magunkat is vizsgálat tárgyává kell tennünk. A kudarcért elsősorban magunkat tegyük felelőssé. Saját kommunikációnk is számos torzulásnak eshet áldozatul. Befolyásolhatnak bennünket olyan tényezők, amelyeket a kliensben nem tudunk elfogadni, s szándékunk ellenére ez a személy elfogadását is megnehezíti. Fáradtak terheltek lehetünk, amikor egyéni nehézségeink megnehezítik, hogy teljesen nyitottak legyünk a másik irányában. Ilyen esetekben célszerű, ha szupervizorunkhoz fordulunk, vagy, ha ilyen nincs, valamelyik kollégától kérünk segítséget. A GYB előrehaladtával, mint már említettem, specifikusabb módszer iránti igény is felmerülhet. A módszereket rugalmasan vezessük át egymásba (1. a módszerkombinációk kérdését. Jó tapasztalataim vannak pl. a következő váltásokkal? GYB - direktebb, kognitív módszerek, majd ismét non-direktív GYB, a kezelés lezárásaként. A GYB vezetésében két alapelvet tartunk szem előtt: a következetességet és a rugalmasságot. Előbbi annyit jelent, hogy a közösen kialakított tervet igyekszünk megvalósítani, a nagyjából előre behatárolt ülések számát betartjuk stb. Ugyanakkor rugalmasak is vagyunk. Menet közben új szempontok vetődhetnek fel, amelyek hipotéziseink módosítását teszik szükségessé. A GYB befejezése Vannak terapeuták, akik addig folytatják a kezeléseket, amíg a páciens egyszer csak elmarad. Emögött anyagi motivációk is állhatnak. Többnyire azonban a kezelés tervezésének és vezetésének problémáiról van szó. Hosszú távon a lelki kezelés hátrányai kerülnek előtérbe. A kliens függővé válik a segítőtől, s egyre nehezebb az elválás. A befejezéssel kapcsolatos döntést nem háríthatjuk kizárólag a kliensre. Közös megbeszélésen határozzunk afelől, mikor fejezzük be a kezelést. A kapcsolatot ezzel nem szakítjuk meg véglegesen. Egyrészt nyitva hagyjuk a szükség szerinti későbbi visszatérés lehetőségét. Másrészt megállapodhatunk egy - egy kontroll-találkozásban. A kezelés befejezését nem valami irreális "gyógyulástól" tegyük függővé. Ilyen ritkán adódik. Abból induljunk ki, hogy bizonyos javulás, vagy változás következett be, s most már az illető magától is boldogulhat. Legalábbis hosszabb ideig próbálkoznia kell azzal, miként kamatoztatja azokat a változásokat, amelyeket a terápia során elért. A kezelés befejezését ne váratlanul közöljük. Pár üléssel korábban már meg lehet beszélni a lezárás időpontját és a 81

kapcsolat további lehetőségeit. A GYB során bekövetkező változásokat az ÖF folyamatának változásán is lemérhetjük. Sikeres kezelés folyamán mint már említettük - az ÖF mértéke növekvő tendenciát mutat. Mivel koherens változásról van szó, jogos Rogers elképzelése, hogy itt egységes folyamatról beszélhetünk. Az ún. processus-skálák (Rogers, 1958, Tbmlinson és Hart, 1962) lényegében az ÖF színvonalát pontozzák. Az alábbi táblázat áttekintést nyújt az önfeltáró folyamat változásairól. A táblázatot - jelentős egyszerűsítés után Speierer (1986) munkája alapján állítottam össze. Természetes, hogy a táblázat egy ideális terápia folyamatát rögzíti, leíró fogalmak segítségével. Lelki funkciókörök A terápia kezdete A terápia vége Érzések és tapasztalatok

érzelmi Elhárítás, én-vonatkozások általánosítások

hiánya, Érzelmek szabad kifejezése, vonatkozások, differenciáit életmód

én-

Az élmények idő- Távolságtartás, múltidejű tapasztalatok vonatkozása önkép és a tapasztalatok A kliens számara észrevétlen inkongruenciája

Jelenidejű tapasztalatok, itt és most, jövőre irányultság Ezek folyamatos észlelése, majd feloldása, konfliktus-mentesség

önközlés

önbizalom, önbecsülés, önállóság, az önkép kibővülése Rugalmas konstruktumok, az én részvételével

Hiányzik. Negatív önkép, ónkontrollhiány. Az élmények Rigid sémák, externáló-általánosító feldolgozásának módja megoldások, énvonatkozás nélkül

A problémákhoz való Hiányos belátás és személyen kívüli Felelősség felvállalása viszony változtatási igény Másokhoz való viszony Intim kapcsolatok általi fenyegetettség, Nyitott és szabad kapcsolatok, reális kapcsolatkerülés, inadekvát észlelés észlelés A segítő kapcsolatok területe ritkán kényeztet látványos sikerekkel. Számos esetben kudarcot vallunk, nemcsak a szerény eredményeket, de a nem ritka csalódásokat is el kell viselnünk. Talán kárpótol az a tudat hogy fáradozásaink nyomán valamivel kevesebb a szenvedés, több a szeretet és az öröm a Földön. A SZEMÉLYKÖZPONTÚ MEGKÖZELÍTÉS ÉS A GYÓGYÍTÓ BESZÉLGETÉS ALKALMAZÁSI TERÜLETEI. MÓDSZERKOMBINÁCIÓK. Különbséget kell tennünk a SZKM és a GYB között az elmélet és az ebből fakadó módszer között. Az előbbi, mint már többször utaltunk rá, szemléletmódot jelent elsősorban, a segítő kapcsolatok átfogó elméletét. Szorosan összefügg a humanisztikus pszichológia áramlataival, és annak fő vonulatát képezi. Ilyen értelemben érvényességi köre még a segítő kapcsolatokon is túlterjed, s az emberi közösségek, sőt a társadalmak közti problémák megoldásánál is használható alapállásnak bizonyul. Rogers életének utolsó szakaszában ezzel is megpróbálkozott. A SZKM alkalmas arra hogy a segítő hivatások képviselőinek gyakorlati "filozófiájává" váljék, amelyre a szakember felépítheti saját elképzeléseit, s amely mindennapi munkája során vezérfonalul szolgálhat. Ennek fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni. A SZKM, mint terápiás "ideológia", kiválóan alkalmas arra, hogy modern közösségi pszichiátriai szolgálatok elméleti alapja legyen. Az ilyen szolgálatokban dolgozó munkacsoport egységes elvi alapon való fellépése megkönnyíti a betegek mozgását a rendszeren belül (pl. kórház, járóbetegellátás, betegklub stb.). A modern egészségügyi rendszerekben a beteg "eldologiasodik", humán vonatkozásai háttérbe szorulnak. A SZKM a maga egészleges antropológiai igényű szemléletmódjával a pszichés problémák és betegségek humán vonatkozásait állítja előtérbe. Az SZKM lényeges szerepet játszik a pszichoterápiás iskolák között az utóbbi évtizedben kibontakozó integratív mozgalomban is. A több százra tehető pszichoterápiás módszer képviselői - nyilvánvaló piaci érdekektől vezetve az egyes iskolák különbségeit hangsúlyozzák (Parloff, 1976). Az integráció hívei viszont a közösen elfogadható alapelveket keresik, és megpróbálnak egy közös technológiát kialakítani (Beitman etal., 1989). ASZKM az integrációhoz elsősorban azzal járul hozzá, hogy a terápiás közeg alapfeltételeit konceptualizálja, megfogalmazza a kezelőtől elvárható magatartás elveit, valamint rávilágít az önképnek és az önfeltárásnak a viselkedésregulációban játszott szerepére. A SZKM hozadéka a humanisztikus, antropológiai szemléletmód is. A SZKM másodsorban a pszichoterápia nem-specifikus hatótényezőinek legátfogóbb elmélete. Azok a törvényszerűségek, amelyeket leírtunk, módszerektől, eljárásmódoktól függetlenül is érvényesülnek. Természetes, hogy az adott módszer a nem specifikus hatásokat jelentősen módosíthatja, növelheti, vagy csökkenheti. E tekintetben tudásunk nagyon hiányos. Nem tudjuk pl., hogy a megváltozott tudatállapotokban végzett terápiák során (hipnózis, imaginációk) a nem specifikus tényezők milyen módon érvényesülnek. Minden segítő kapcsolatban arra kell törekednünk, hogy a nem specifikus hatások maximálisan érvényesüljenek. Erre építhetjük azután az adott módszert. (Pl. a viselkedésterápia során is érvényesülnie kell az EMP, VERB, vagy 82

a FNE követelményeinek. A SZKM ezért minden pszichoterápiás képzés bevezetője, alapja lehet. A Pszichiátriai Klinikán (Bp.) erre alapozzuk a három éves képzési programot. A nem pszichoterápiás segítő hivatások számára a SZKM alkothatja a kiképzés törzsanyagát. Ezt a könyvet többek között azzal a céllal írtam, hogy a segédanyagot adjak a tanuláshoz, és összefoglaljam a SZKM-el kapcsolatos ismereteket. A SZKM által megfogalmazott alapfeltételek a pszichoterápiának szükséges és elégséges feltételei. Rogers utóbbi megjegyzését kevéssé szokták hangsúlyozni. Ez ugyanis azt jelenti, hogy nincs szükség más magyarázó elvre. A SZKM konzervatívabb hívei ezen az alapon elvileg utasítanak el mindenféle módszerkombinációt, s csak a GYB módszerét alkalmazzák (Gutberlet, 1984). A SZKM valóban átfogó, univerzális elmélet, amely a segítő kapcsolatok minden területén alkalmazható. Ugyanakkor hangsúlyoznunk kell, hogy a lehetséges magyarázó elvek egyikéről van szó, amely - éppen univerzális igénye miatt - a jelenségek tág körét csak globálisan tudja megragadni. Például olyan állapotokban, ahol biológiai tényezők szerepét is fel kell vennünk, a kognitív szemléletmód alkalmasabb a valóság leírására. A GYB mint módszer a SZKM "gyermeke", a nemspecifikus hatótényezők terápiás, vagy segítő kontextusban való tudatos alkalmazása (úgy is mondhatnánk: a nem specifikus tényezők specifikus felhasználása). Mint módszernek, megvannak a maga javallatai, relatív vagy abszolút ellenjavallatai. Alkalmazhatjuk önmagában, vagy kombináltan. Mindenekelőtt le kell szögeznünk, hogy a GYB alkalmazási területe nagyon tág. Rogers még úgy gondolta, hogy bármilyen probléma esetén használható eljárás, legalábbis bizonyos, hogy nem árt (Rogers, 1951). Mint tudjuk, a 60-as években még szkizofrén betegek kezelésével is próbálkozott, eredménytelenül. A GYB alapelveit a klinikumon kívül bármilyen segítő hivatás területén sikerrel alkalmazhatjuk. Jelentős irodalma van a lelki gondozás területén való felhasználásnak. A telefonsegélyszolgálatok, vagy tanácsadó rádióműsorok területén különösen hasznos a GYB-en való jártasság hiszen itt a kommunikáció minden csatornája nem érvényesülhet. A pedagógiai felhasználás iránt egyre nagyobb az érdeklődés. Az Országos Pedagógiai Intézet már 1985-ben kért tőlem egy képzési programot (bár felhasználásáról azóta sem tudok). Korlátozottak a GYB lehetőségei súlyos fokban deviáns személyeknél bűnözőknél, kábítószeres vagy alkoholista egyéneknél. Nincs kizárva, hogy más módszerrel együtt mégis sikerrel alkalmazhatjuk, pl. narkomán fiatalok kezelésének rehabilitációs szakaszában. Kedvező tapasztalatokról számol be Weise munkacsoportja (Ránk és mtsai, 1986). Lipcse egy 110 ezer lakosú körzetét ellátó szolgálat keretében pszichotikus és neurotikus betegekből álló vegyes csoportokat kezeltek a GYB elvei szerint. A pszichotikus betegek javulási mutatói nem térnek el a neurotikusokétól. Alkoholbetegek csoportjait is ilyen módszerrel kezelik, s eredményeik kielégítőek. Pszichózisok, szenvedélybetegségek esetében az énfejlődés súlyosfokú zavarával kell számolnunk. Az eriksoni értelemben vett identitáskrízis nárcisztikus személyiségzavar (Kernber 1975, Ratkőcz 1988 az "énideál hiánya", értéktudat fogyatékosságai tartoznak ide. Minden olyan állapot, amely súlyos fokú kognitív deficittel jár, a GYB alkalmazását korlátozza, vagy teljesen kizárja. Oligofréniák, súlyos szocializációs hiányok, vagy időskori mentális hanyatlás állapotai esetén GYB alkalmazása nem jön szóba. Iskolázottság, műveltség hiánya nem akadály. Maga Rogers ezt többször is hangsúlyozta, saját tapasztalataival támasztotta alá, hogy egyszerű embereken is tudott segíteni. Nagyon iskolázatlan személyeknél mégis adódnak nehézségek, többnyire abból, hogy a terapeuta nem képes kliensének nyelvi színvonalára "leszállni". A GYB klinikai alkalmazását illetően is csak átfogó irányvonalakat lehet megszabni. A klinikai diagnosztikai kategóriák kevés támpontot adnak mert az alkalmazhatóság nem annyira a diagnózisok, mint inkább személyiség tényezők és egyéb járulékos adottságok függvénye. A DSM-III. kategóriáit alapul véve a GYB elsősorban a szorongásos és disztímiás zavarok esetén alkalmazható. A depressziók esetén nem a patomechanizmus, inkább a tünetek súlyossága a döntő. Az enyhe, de döntően biológiai eredetű depressziók esetén is sikerrel folytathatunk pszichoterápiát (többnyire gyógyszeres kezeléssel kombináltan), mivel a kognitív funkciók fejlődése, a depressziós sémák fellazulása megkönnyíti a depresszió elviselését, s védelmet jelent a későbbi fázisok esetén is. Fontos, hogy a terapeuta a kognitív-pszichológiai és biológiai tényezőket egyaránt figyelembe vegye, s az agyi struktúrák biokémiai diszfunkciójából eredő zavarokat ne személyiségi deficitként jelezze vissza. Rogers és mtsai (1967) próbálkozása óta általában az a vélemény uralkodik, hogy a személyközpontú beszélgetés módszere nem alkalmazható szkizofrén betegeknél. Újabb kutatások amellett szólnak hogy a valós helyzet sokkal árnyaltabb. Szkizofrének egyes csoportjainál a GYB sikerrel alkalmazható, elsősorban olyan betegeknél, akik viszonylag kevésbé súlyos állapotban vannak. Rogers kudarca valószínűleg arra vezethető vissza, hogy a GYB módszerét olyan módon alkalmazta, ahogy azt a tanácsadó szolgálat keretében kidolgozta: a betegek önfeltárása állott a kezelés előterében. Tusch és mtsai (1984) kontrollált vizsgálatok segítségével kimutattak, hogy 2-4 hónapos program, heti két egyéni és naponkénti csoportos foglalkozás során jelentős javulást lehet elérni, közepes fokú és enyhe szkizofrén zavarok esetén. A kezelés súlypontja azonban nem az ÖF, hanem a terápiás atmoszféra megteremtése, bizalmi légkör kialakítása volt. Külön kell szólnunk a szomatizációs zavarokról és a pszichoszomatikus tünetcsoportokról. Ezekben az állapotokban a beteg gyakran elutasítja a pszichológiai kezelést, lévén, hogy testi betegségtudata van. Különösen elutasító olyan "kezeléssel" szemben, amely "csak beszélgetésből" áll. Elvileg le kell szögeznünk, hogy a testi tünet 83

is közlés, "szervbeszéd". Ebben az értelemben a terapeuta feladata nem különbözik attól, amit a GYB gyakorlata előír: A közlésre reflektálni kell, mégpedig azon a nyelven, amelyet a kliens használ. Ha ez szervbeszéd, akkor azon. Mit jelent ez a gyakorlatban? Orvos-pszichoterapeuta számára az ilyen betegnél fel kell vállalni a megfelelő szomatikus kezeléseket. A terápia lényege éppen abban rejlik, hogy a szomatikus kommunikációt fokozatosan verbális kommunikációba vezesse át. Különösen nehéz ez a pszichoszomatikus betegeknél, akikre egyébként is jellemző az emocionális élmények kognitív kifejezésének nehézsége (ún. alexithymia, Nemiah és Sifheos 1970). Pszichológus terapeutának nincs jogosítványa a testi "nyelvhez". Ezért ne vállaljon olyan beteget, aki a verbálispszichés megközelítést nem fogadja el, vagy erre még nem érett. Ez az elfogadtatás, amely tehát a terápiának szerves része, az orvos feladata. Többnyire csak lenne, mert az orvosok hiányos pszichoterápiás képzettsége, és torzult, egyoldalú szomatikus szemlélete miatt erre nem kerül sor (figyeljük meg: az orvosi szemléletben ugyanaz a hiba, mint a szomatizáló betegnél: "alexithymiás", az orvosok többsége csak "testi nyelven" ért). Ilyen módon a beteg két szék között a pad alá esik: az orvos már nem kompetens (képzettség híján), a pszichológus még nem. A beteg azonban az orvossal akar kommunikálni, aki kínjában pszichológushoz küldi, de ezt a betegek többsége nem fogadja el. A GYB, mint módszer, kiválóan alkalmas arra, hogy a beteget pszichoterápiára neveljük. Az orvosi (akár diagnosztikai) beszélgetés észrevétlenül átvezethető ÖFelemeket is tartalmazó, személyközeli beszélgetésbe, s a betegség-kép így lassan megváltozhat. A GYB alkalmazása - legalábbis önállóan - nem jön szóba olyan esetben, amikor viszonylag izolált viselkedési zavarok állanak fenn (pl. szexuális aberrációk, rögzült fóbiák stb.). Ha az indikáció kérdését a személyiség oldaláról közelítjük meg, az élményzavar - viselkedészavar tengely szerint gondolkozzunk. Minél inkább élményzavarokról van szó, annál valószínűbb, hogy a GYB sikerrel alkalmazható. A belső és "külső" zavarok aránya tehát a döntő. Már 1948-ban kimutatta Haimowitz, hogy az "intrapunitív" betegeknél jobb eredményeket lehet elérni. Olyan személyek, akik belső reflexióra képtelenek, akik minden problémájukat kivetítik, externalizálják, GYB-be nehezebben vonhatók be. Különösen rigid kognitív struktúrával rendelkező személyek (pl. paranoid vonások esetén) ugyancsak próbára tehetik a terapeutát. Idős kor, amennyiben komolyabb mentális deficit nem áll fenn, nem akadálya a GYB-nek. Jelenleg is van 73 éves betegem akik a terápiából komolyan profitál (enyhe depresszióban szenved). A fiatal korra vonatkozóan a GYB-nek a korlátja lényegében a gyermek kognitív fejlettsége, illetve a terapeuta azon készsége, hogy a kliens adott színvonalán legyen képes kommunikálni. A GYB egyes változóinak kapcsolata c. fejezetben a kliens személyiségi adottságai és a terápia kimenetele közötti összefüggéseket részletesebben érintettem, itt ezekre nem térek ki. A GYB-nek abszolút ellenjavallata nincs, abban az értelemben, hogy ártana valakinek is. Ellenjavallt abban az értelemben lehet, hogy nem használ, vagy ha más, hatékony terápia helyett alkalmazzák. Ha pszichoterápia nem indokolt, vagy még nem érett rá mint fentebb a szomatizáló betegekkel kapcsolatban kifejtettem), természetesen többnyire GYB sem jön szóba, hacsak nem arról van szó, hogy a beteget meg kell nyerni a pszichoterápiának, szinte észrevétlenül. GYB nem alkalmazható kognitív működések súlyos szétesése esetén (pszichózisok, organikus pszichoszindrómák). Enyhe agykárosodással társult pszichés zavarok esetén megkísérelhető. Magam nem sok eredményt tapasztaltam ilyen betegeknél. Nem láttam eredményt homoszexualitás, exhibicionizmus esetén sem. A GYB - természeténél fogva - bármilyen más módszerrel kombinálható. Mivel a terápia nem más, mint intenzív kommunikációs közegben lezajló tanulási folyamat, ezért minél többrétű ez a közeg, annál több lehetősége van az egyénnek a változásra. A GYB nem zárja ki azt sem, hogy a kliens egyúttal más terápiás programban is résztvegyen vagy párhuzamosan járjon egyéni és csoportos foglalkozásokra. Annak sincs semmi akadálya, hogy más terapeuták is foglalkozzanak a klienssel. A SZKM nem sajátítja ki a beteget. Számos vizsgálat igazolja, hogy a GYB hatása nem csökken ha a kezelés váltott terapeuták végzik. (Helm, 1978). (A gyakorlatban persze ez alig fordul elő.) A GYB-nek az analitikus hosszú terápiákkal való kombinációja felesleges, hiszen mindegyik ugyanazt célozza, de eltérő elméleti megközelítésből. Újabban a fókuszálás révén, illetve az álomtartalmak bevonásával a GYB és a rövid dinamikus terápiák is közeledtek egymáshoz. A más módszerekkel való kombinációnak ezt a liberális felfogását a SZKM hagyományos képviselői nem osztják. Abból indulnak ki, hogy a személyközpontú elmélet a terápiának elégséges feltételeit fogalmazza meg, más elmélet bevonása a SZKM alapelveinek feladását jelentené (Gutberlet, 1984). Mások (s magam is erre az álláspontra helyezkedem) úgy vélik, hogy a SZKM csak gazdagodik azáltal, hogy alapértékeit megőrizve más megközelítések és új felismerések iránt is nyitott marad (Howe, 1982). Összefoglalóan a GYB és más módszerek kombinációjának két típusa van, aszerint, hogy a GYB a többi eljárást megelőzi-e, avagy inkább követi. Előbbi eset akkor fordul elő, ha a személyiségzavar bármilyen formája a GYB-en túlmenően specifikusabb, strukturáltabb kezelést igényel. Leggyakrabban kognitív terápiát alkalmazunk ilyen módon, amelyet a GYB mintegy előkészít. Máskor a személyiségben rejlő konkrét lokális probléma teszi szükségessé, hogy a kezelést rövid dinamikus módszerrel folytassuk. Szükség lehet arra is, hogy az egyéni foglalkozásokat család vagy párterápia kövesse. Olyan esetekben, amikor az önképzavarokhoz a szociális viselkedés hiányosságai társulnak, a 84

GYB-t szociális készségfejlesztő módszerekkel kombinálhatjuk, akár párhuzamosan, akár egymást követően. Utóbbi módszerek általában csoportban történnek. A fordított helyzet is gyakori. Nem ritkán valamilyen konkrét viselkedés-probléma miatt kell pszichoterápiát folytatnunk (pl. fóbia), vagy a tanácsadót valamilyen izolált kérdéscsoport miatt késik fel (pl. rendre rossz vizsgateljesítménye). Máskor a tesi tünetek vannak előtérben, amikor is tüneti jellegű kezelést folytatunk (pl. relaxációk, hipnózis, test-terápiák). A kezelés közben azután alkalom nyílik a személyiség problémáinak feltárására is. Pl. a relaxáció megoldja a beteg nyelvét, s kiderül, hogy a tünetek mögött komoly önértékelési zavarok vannak. Vagy a fóbiás tünetek enyhülése során alakul hasonló módon a kezelés. A célzott terápiák során létrejön az a bizalom (a nem-specifikus tényezők itt is hatnak!), amely alapján a kliens most már egész valóját viszi a terápiás kapcsolatba, nem csupán egy-egy tünetét. Szerencsés az a páciens, aki olyan kezelőre akadt, aki többféle módszerben is járatos. Ne habozzunk azonban máshoz irányítani a rászorulót akkor, ha a probléma, vagy annak egy része meghaladja kompetenciánkat. A gyakorlatban ezek a módszerkombinációk fordulnak elő leggyakrabban, és ezekre valóban szükség is lehet. Úgy is mondhatjuk, hogy ezek a "kliens központú" módszerkombinációkkal, mert az ő érdekeit szolgálják. (Szemben a "terapeutaközpontú" módszerkombinációkkal, amelyek azért történnek, mert a terapeuta ért az adott módszerhez, vagy éppen azzal foglalkozik.) A pszichoterápiás módszereknek se szeri, se száma. Harper 1959-ben még "csak" 36 féle elkülöníthető pszichoterápiás rendszert tudott összegyűjteni. Parloff (1976) már 130 féle módszert talált a "piacon". 1986-ban Karasu több, mint 400 féle pszichoterápiás iskoláról tudósít. A terapeuták képzettségüktől függően a legkülönbözőbb módszereket alkalmazzák, különféle kombinációkban. Sok kezdő terapeuta elszörnyülködik, ha látja azt a hatalmas oktatási kínálatot, amit az egyes módszerek hívei felmutatnak. Ezekről a kérdésekről külön fejezetben szólunk. A GYÓGYÍTÓ BESZÉLGETÉS CÉLKITŰZÉSEI A SZEMÉLYKÖZPONTÚ MEGKÖZELÍTÉS EMBERKÉPE A GYB hatásmechanizmusával kapcsolatban számos utalást tettünk a terápia követendő irányaira vonatkozóan is. Sokféle módja lehet annak, ahogy a lelki egészséget meghatározzuk, amely minden segítő kapcsolat közvetlen célja. Könnyű helyzetük van akkor is, ha a terápia célját negatív oldalról közelítjük meg, s azt mondjuk, hogy tünetmentességre, vagy a tünetek enyhítésére törekszünk. Ha a GYB-t tágabban értelmezzük, nem csak a tünetek, hanem problémák megoldásáról is beszélhetünk. Valamivel átfogóbb megfogalmazását adhatjuk célkitűzésünknek, ha a terápiát a szenvedés oldaláról közelítjük meg. A szenvedés legáltalánosabb értelmében annak a jele, hogy a személy "működésében" valami nincs rendben. Végső soron a lelki szenvedés az ember személyi mivoltának zavara, helyesebben személyi mivoltának hiányossága (minél súlyosabb a szenvedés, annál személytelenebb, sablonosabb "sematikusabb"). A szenvedés, mint láttuk, sajátos ön- és világképpel jár együtt. A szenvedés logikus: ha olyan az illető, illetve világa, amilyennek látja, ettől csak szenvedni lehet. Ezért írhatja Kelly (1955). "man can enslave himself with his own ideas and then win his freedom again by reconstruing his life" (Az ember rabszolgává teheti magát saját nézetei által, de visszanyerheti szabadságát, ha újraalkotja életét.) A szenvedés tehát világ- és önértelmezési problémaként is megfogalmazható, s a terápia ennyiben ismeretelméleti és hermeneutikai kérdés. Véleményem szerint a lelki szenvedés ezen túlmenően a személynek a léttel kapcsolatos viszonyában ragadható meg, s a létben való részesedés szubjektív hiányaként jellemezhető. Elég, ha csak arra utalok, hogy a szenvedők negatív ön-definíciókat alkotnak, azaz nem létmozzanatokból, hanem léthiányokból "rakják össze magukat". Ennyiben a lelki szenvedés és terápiája tehát ontológiai kérdés is (Tringer, 1989). Ebben a nézőpontban az ember transzcendens dimenziójához jutunk közel. Próbáljuk most pozitív oldalról megközelíteni a terápia célkitűzéseit. Legkézenfekvőbb, ha azt mondjuk, a terápia célja a teljes testi és lelki egészség helyreállítása, fenntartása, megőrzése. Az egészség fogalmát ma a WHO (az ENSZ egészségügyi világszervezete) iránymutatásai szerint is tágan értelmezzük, s az egyén testi, lelki és szociális jóllétét értjük alatta. Természetesen mindezek a fogalmak sokféleképpen értelmezhetőek sokszor ideologikus tartalmakat hordoznak (az NDK hivatalos szakmai körei egészen napjainkig azt hangoztatták, hogy a pszichoterápia célja az adott konkrét társadalmi közegbe való beilleszkedés előmozdítása és az egyén produktivitásának helyreállítása). Ha most az egészség-betegség fogalompártól eltekintünk, s a szenvedés ellentétes, pozitív pólusát keressük, számos fogalom vetődik fel, mint harmónia, szabadság (lásd a fenti Kelly idézetet), belső béke, öröm, sőt, időről időre a "boldogság" kérdése is. 1989-ben a Deutsche Gesellschaft für Wissenschaftliche Gespráchspsy-chotherapie évi kongresszusának a címe így hangzott: Boldoggá tesz-e a terápia? Az egyes iskolák saját rendszerüknek megfelelően fogalmazzák meg ideális elképzeléseiket az emberről, amelyhez azután a terápia célját hozzámérhetik. Nyilvánvaló, hogy mindegyikben van részigazság. Egyes iskolák szabályos "üdvtanokat" dolgoznak ki, amelyek a hagyományos vallások helyét próbálják elfoglalni. Messze vezetne mindezek részletes taglalása. A SZKM ideális emberképe a "fully functioning person" (FFP) (Rogers, 1951) "teljesen működő személy". Ez az ideális állapot az ember önmegvalósító törekvésének eredménye. Az ÖF, mint ennek a törekvésnek egy gyakorlati 85

megnyilvánulása, a FFP elérésének eszköze lehet. Rogers (1959) az FFP fogalmát a következőképpen írja körül. 1. Nyitottság minden tapasztalat iránt. 2. Tapasztalatok elhárításától való mentesség. 3. Mindenfajta tapasztalat tudatosítható. 4. A szimbolizáció (megnevezés, értelmezés) olyan pontos, amennyire csak lehet. 5. Az önkép minden öntapasztalatot képes integrálni. 6. Az önkép folyamatosan változó struktúra, amely új tapasztalatokkal gazdagodik. 7. Az Én az értékelések és kontroll végső forrása, amely szabadságot jelent és meghatározza a szimbolikus és a tényleges viselkedést. 8. A személyes és az organizmikus értékelések egybeesnek. 9. Külső, idegen értékelő mozzanatok (introjektumok) nincsenek. 10. Feltételek nélküli önbecsülés. 11. Az organizmikus értékelések képezik az örömök vezérfonalát. 12. Másokkal a lehető legnagyobb harmónia, amelynek a forrása a kölcsönös tisztelet és megbecsülés. A fenti, néha kissé bonyolultan fogalmazott kritériumok egy olyan ideális állapotot tükröznek, amely a rogersi emberkép teljes megvalósulása. Melyek az ember legfőbb tulajdonságai? (Rogers, 1959). 1. Önmegvalósító törekvés, amely szervesen egyesíti a biológiai, pszichológiai fejlődést, növekedést és fennmaradást és ez az értékelések alapja. 2. Az egyén képes arra, hogy a tapasztalatokat pontosan tükrözze tudatában. 3. Az önkép és a tapasztalatok összhangban vannak. 4. Igénye van kapcsolatokra, pozitív értékelésre, másokkal való kölcsönös tiszteletre. 5. Igény pozitív önbecsülésre. 6. Értékrend birtoklása. Ezekből az alapelvekből a terápia, a GYB konkrét céljait megfogalmazhatjuk (Speierer, 1986). 1. Az organizmikus szükségletek és értéke iránti érzékenység növelése. 2. Az elhárító magatartás helyett a pontos szimbolizáció fejlesztése. 3. Az önképpel kongruens tapasztalatok közvetítése. 4. Pozitív értékelő kapcsolat kialakítása, az elfogadottság élményének megteremtése. 5. Pozitív önbecsülés fejlesztése. 6. Énidegen, megbetegítő értékmozzanatok leépítése. Rogers emberképe, bármennyire integráljuk is a magasabbrendű humán vonatkozásokat, erősen biologisztikus. A növekedés, mint az ember alapvető mozgatórugója, nem különbözik más organizmusok növekedési potenciáljától, legyen mégannyira összetett is. Ebben a biológiai szemléletben az ember "emberi mivolta" is a biológiai adottságokra redukálódik. Helyesen állapítja meg Rokita (1978), hogy Rogers emberképe ilyen értelemben a behaviorizmus ortodox emberfelfogásához áll közel, amely megfosztja azt történeti és társadalmi dimenzióitól. Rogers figyelme teljes mértékben az egyénre irányul, álláspontja individualista humanizmus. Még akkor is így van ez, ha a 60-as évektől kezdődően érdeklődése a csoportok felé fordult. A csoportban is az egyén érdekli elsősorban, a csoport nem öncél, hanem eszköz arra, hogy az egyén növekedését szolgálja. A csoport szerkezete, funkciója, az amennyivel több, mint tagjainak összege, nem érdekli különösebben. Rogers felfogásának még egy sajátosságára kell rámutatnunk. Az objektív valóság és az észlelő szubjektum viszonyában számára az utóbbi a döntő. Az un. "objektív valóság" csak az észlelő alany szemszögéből érdekes, az észlelő alany a világ középpontja. "Minden egyén egy állandóan változó tapasztalat-világban létezik, amelynek ő a középpontja" (Rogers, 1973). Érthető, ha marxista bírálói szubjektív idealizmussal vádolják (Rokita, 1978). Ez a kritika mégis igazságtalan, hisz az objektív valóság tagadásáról egyáltalán nincsen szó, csupán arról, hogy Rogers emberképében a szubjektív élménymód válik a vizsgálódás "objektumává". A valóság átélésének egyéni módja, struktúrája, az egyén beállítódásai képezik a SZKM fókuszát. Ezért Rogers a modern kognitív pszichoterápia előfutárának is tekinthető. Rogers emberfelfogásának hiányosságai nagyrészt a szociális dimenzió jelentőségének alábecsüléséből fakadnak. Az ember szociális vonatkozásai sokkal nagyobb szerepet játszanak a lelki egészségfenntartásában, minthogy azt Rogers elgondolja. Az egyén környezetével dinamikus rendszert alkot, amelynek saját, az egyént meghaladó törvényszerűségei vannak. Napjainkban a pszichoterápia rendszer-szemlélete elsősorban a családterápiák területén bontakozik ki. A csoportok törvényszerűségeit leíró csoportdinamika sem vezethető le maradék nélkül az egyénekből. A GYB mai képviselője Rogers emberképét még egy vonatkozásban is hiányosnak tartja. A növekedési potenciál előtérbe állítása óhatatlanul felveti az emberben a kérdést: növekedni, de hova, meddig, miért? Ezekre a kérdésekre Rogerstől választ nem kapunk. A növekedés - öncél -, az ember önmagába reked, a másik iránti igény is csupán a kölcsönös értékelés és megbecsülés kinyilvánítását szolgálja. A másik: eszköz arra hogy az egyén önmagára reflektálhasson. Bármennyire humanista ez a nézőpont (sok bírálója szeretetprédikátornak gúnyolta), mégis, hangsúlyozom, individualista, a szónak olyan értelmében, amely nem negatív, de valami hiányt jelent. Rogers az értékkategóriák fontosságát is hangsúlyozza, de ez nem látszik többnek, mint a díszlet az individuum oltárán. Úgy vélem, ezt a hiányt a személy transzcendens dimenziójának újrafelfedezése töltheti be. 86

Érdekes kipillantanunk a modern bölcselet egy-egy párhuzamos vonulatára. A növekedés Teilhard de Chardin (1980) filozófiájában is alapvető szerepet játszik. Az ember növekedése része a mindenség mozgásának, amelynek - szembe Rogersszel - határozott, transzcendens iránya van (ómega pont). A dialógust középpontba állító filozófusok, vagy pszichoterapeuták ma már a "másikat" az egyén szerves részének tekintik (Buber, 1970). Lacan (1966) szerint az Én definíciója elválaszthatatlan a Másiktól, az Én csak a Másik által létezik ("L'Autrui"). Az ember lényegéhez tartozik, hogy meghaladja (transzcendálja) önmagát. A növekedésnek önmagában nincs értelme. A személy önmagát meghaladó mozgásának irányát megszabni: nem lehet a GYB feladata. Mégis, segítő hivatások képviselőitől elvárható, hogy saját maguk számára választ tudjanak adni az ember transzcendenciáját érintő kérdésekre. Végül is az élet értelmére adott egyéni válaszról van szó amely nélkül hitelét veszti minden törekvésünk, amely olyan egyének megsegítésére irányul, akik minduntalan ezeket a kérdéseket vetik fel. Az élet értelmének kérdése áll Frank (1982) pszichoterápiás iskolájának középpontjában. Rogers szellemi teljesítménye a XX. század lélekgyógyászatában kiemelkedő jelentőségű. Szelleméhez lennénk hűtlenek, ha nem törekednénk arra, hogy nézeteit meghaladjuk. A SZKM mai képviselői az irányzat alapértékeit (a "növekedési potenciál", vagy a személy aktualizálódási tendenciája stb.) megőrizve, keresik a kapcsolatokat a mai bölcseleti áramlatokkal. Az eredetileg előtérben álló individualizmus egy ökológiai gondoldódásmódban oldódik fel, amely a személy szociális és egzisztenciális dimenziója mellett a metafizikai vonatkozásokat is figyelembe veszi. A modern személyközpontú pszichoterapeuta által képviselt főbb értékeket Speierer (1985) két csoportra osztja: posztmaterialista értékek (Oldemeyer, 1979) és ökológiai értékek (Capra, 1983). Előbbiek pl.: a természetnek rendszerként való felfogása, a vallások, metafizikák szerepének elismerése, a szolidaritás-elv stb. Az ökológiai értékek közé sorolhatjuk az egészség újszerű felfogását, amelyben a szabadság jelentős szerepet játszik. A gyógyító folyamatban a beteg szerepe és aktív részvétele felértékelődik. A pszichoterápiákban a közös vonások kerülnek előtérbe. A terapeuta szerepe olyan, mint a katalizátoré, feladata elsősorban a változás feltételeinek megteremtése, a kliens figyelmének megfelelő irányítása belső és interperszonális kommunikációs folyamatok irányába. A SZKM a gondolkodásnak rugalmas rendszere, amely élő kapcsolatban van a kor szellemi áramlataival. A pszichoterápiák a 2. évezred végén egymás felé közelednek, és egy közös elméleti alap körvonalai bontakoznak ki. A SZKM a közös alap kimunkálásában valószínűleg jelentős szerepet fog játszani. Tartós, jövőbemutató hozadéka, hogy a terapeuta-attitűdöket rendszerbe foglalta, az empátiás kommunikáció és az önkép szerepét a terápia középpontjába állította. NÉHÁNY TOVÁBBI JÓ TANÁCS Az eddigi fejezetek során többször utaltam a különböző pszichoterápiás elméletekre. Bár ez a könyv a SZKM jegyében íródott, az olvasó érezheti, hogy a szerző bizonyos távolságtartással kezeli az elmélet egyes megállapításait. Különösen vonatkozik ez az SZKM emberképére, amely a 3. évezred küszöbén már elégtelennek tűnik. A XX. század nagy kollektivista kísérlete szemünk előtt omlik össze. Bebizonyosodott, hogy a személynek elsőbbséget kell tulajdonítanunk "a fejlődését biztosító anyagi szükségszerűségekkel és a kollektív berendezésekkel szemben" (Mounier, (1949). Az új emberkép nem a klasszikus kapitalizmus individualizmusa, hanem a személynek egy olyan értelmezése, amelyet századunk perszonalista filozófusai fogalmaztak meg (Stern, Mounier, Buber). Ebben a felfogásban a személy alapvető sajátossága a vocation, elhivatottság, valami iránt, ami a személy téri és idői határait meghaladja, transzcendálja. A személy elhivatottságra ébredése a "conversio", a saját erők átfordítása személyen túli vonások irányába (Mounier). Ez az átalakulás, metanoia, képezheti a segítő kapcsolatok végső célját. Az alábbiakban olyan téziseket fogalmazok meg, amelyek ennek a végső célnak az előmozdítását szolgálják. A SZKM klasszikus kereteit ezúttal átlépjük, nem megtagadva annak értékeit, hanem tovább építve azokat. 1. Minden segítő kapcsolatban arra törekszünk, hogy a segítendőt meggyőzzük: világ- és önképe az értelmezési módoknak csupán egyik lehetséges változata. Ebből következik, hogy a segítség végül is új értelmezési keretek kimunkálását jelenti. Ennek kapcsán a személy idői dimenziói is kitágulnak, hosszú távú célok fogalmazódnak meg (jövő). Az egyén szorosabb egységet alkot saját egyéni történetével, és kultúrájának értékeivel (múlt). 2. A segítő kapcsolatban közös kreatív tevékenység folyik, amely a problémadefiníció - alternatívák - döntés akcióláncok sorozatán át valósul meg. Ennek folyamán új nézeteket, jelentéseket, értékeket fogalmazunk meg, figyelembe véve a személy élettörténetét és kulturális adottságait. 3. A GYB - nyelvi jelenség. Arra törekszünk, hogy a segítendő személy önmagáról minél több állítást fogalmazzon meg. A terápia folyamán ezek az állítások módosulnak, s az egyén önmagáról új kijelentéseket alkot. A szakember azáltal segít, hogy a kijelentések mélyebb rétegeire, a nem verbális közlésekre tudatosan képes reagálni (empátia), s ezáltal a személy önképe és reális énje közelebb kerül egymáshoz. Ebből a szempontból másodlagos, hogy az egyén kijelentéseinek mi a konkrét tartalma. 5. Az egyes iskolák eltérő nyelvezetet használnak, s a terápia során saját fogalmi rendszerüket hívják elő a kliensből is. Az eltérő terminológia mögött azonos folyamatok zajlanak le. A szakember legyen tisztában azzal, hogy saját nézetrendszere átfordítható más "nyelvre" is. 6. Ne kötelezzük el magunkat szorosan egy irányzathoz. Legyünk nyitottak más megközelítések iránt, sót, 87

alkalmasint éljünk különböző nézetek és szemléletek módszereivel. A kezdő terapeuta ugyanakkor először alaposan sajátítsa el egy iskola fogalomrendszerét, s csak azután tegyen kirándulásokat más területekre. Az irányzatok feletti nemes eklekticizmus nem azonos azzal, amikor innen-onnan felcsipegetett felszínes ismeretek alapján (inkább ismeretek híján) nyilvánítjuk ki, hogy "eklektikusok" vagyunk. 7. A pszichoterápiás iskolák nézetrendszere nem üdvtan, vallás vagy világnézet-pótlék. A segítő hivatás követelménye, hogy saját kialakult világnézetünkre, értékrendünkre támaszkodhassunk, amely a terápiás elméleteken kívülről táplálkozik. A bajba jutott személy végső kérdései, mint láttuk, önmagán kívülre mutatnak. Nehéz elképzelni, hogy ebben olyan valaki nyújtson segítséget, aki ilyen kérdésekkel még soha nem került kapcsolatba (értékrend, világnézet, az élet értelméről vallott felfogás stb.). 8. Minden terápia tanulási folyamat - a terapeuta számára is. Közhely, hogy minden személy egyedi, minden probléma más, egyik terápia sem hasonlít a másikhoz. A GYB során nem csak a kliens, de a terapeuta is számos "aha" élményen megy keresztül. Sikeres terápia egy másik ember elfogadását, egyúttal a terapeuta nyitottságának növekedését is jelentheti. A terápia ezzel szemben nem lehet a terapeuta rejtett öngyógyító törekvéseinek megvalósulása (ilyen esetben a terápia eredménytelen, akár ártalmas is lehet). 9. A segítő hivatások gyakorlóit az a veszély fenyegeti, hogy mindennapi életükben is segítő típusú kommunikációt folytatnak. (Nem egyszer ezzel hárítják el az intim kapcsolatok "fenyegetését"). Ez elmagányosodáshoz, következésképp lelki zavarok kialakulásához vezethet (Schmidbauer, 1985). Baráti kapcsolatok ápolása legalább olyan fontos, mint a rendszeres szakmai továbbképzés. 10. A segítő hivatások gyakorlói alakítsák ki saját egyéni nézetrendszerüket, stílusukat, a szakma ismeretei adta lehetőségeken belül. A segítő hivatás nem rögzült mesterfogások rendszere, hanem inkább állandó mozgás, keresés, útonlevés. Az első "terapeuták" a II. században Alexandria környékén alkottak közösséget (a szó maga istenkeresőt jelent). E közösségek úgy jöttek létre, hogy az adott társadalomban új kérdések merültek fel, és válaszok iránti fokozott érdeklődés nyilvánult meg. A "terapeuták" útkeresése mások számára is vonzóvá vált, s egyre többen fordultak tanácsért a sivatagban lakó atyákhoz. Az ember természeténél fogva úton lévő, homo viator. A terapeuta az, akit az útelágazásnál néha, eligazítást kérve, megszólítanak. RÖVIDÍTÉSEK EMP empátia FFP fully functioning person FNE feltétel nélküli elfogadás GYB gyógyító beszélgetés KI kliens KON kongruencia ÖF önfeltárás (önexploráció) SZKM személyközpontú megközelítés Thta terapeuta VERB verbalizáció

88