A clínica de portas abertas - Zamignani, Kovac, Vermes.pdf

Este m anual foi disponibilizado em sua versão digitai a fim de proporcionar acesso à pessoas com deficiência visual, possibilitando a leitura por meio de aplicativos T T S (Text to Speech), que convertem texto em voz hum ana. Para dispositivos móveis recomendamos Voxdox (www.voxdox.net). L E I N° 9.610, D E 19 D E F E V E R E IR O D E 1998.(Legislação de Direitos Autorais) Art. 46. Não constitui ofensa aos direitos autorais: I - a reprodução: d) de obras literárias, artísticas ou científicas, para uso exclusivo de deficientes visuais, sempre que a reprodução, sem fins comerciais, seja feita m ediante o sistema Braille ou outro procedim ento em qualquer suporte para esses destinatários; http://w w w .planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9610.htm http://w w w 2.cam ara.leg.br/legin/fed/lei/1998/lei-9610-19-fevereiro-1998-365399norm aatualizada-pl.htm l

Pegue um conjunto de profissio­ nais que se formou basicamente na mesma origem e adicione uma dose reforçada de trabalhos psicológicos desenvolvidos desde o curso de gra­ duação. Faça-os trabalharem juntos, exporem seus trabalhos a uma comu­ nidade científica exigente (e impiedo­ sa às vezes) durante anos. Submeta-os a críticas, sugestões de reformulações em suas teses por colegas experientes e meticulosos. Espere o tempo ne­ cessário para que o amadurecimento profissional e a reflexão teórica re­ sultem na consistência desejada. Re­ serve. Paralelamente, submeta-os à experiência no atendimento de uma infinidade de casos de várias (assim chamadas comumente) psicopatologias, com diferentes graus de dificul­ dade. Espere crescer muito sucesso em suas intervenções. Junte tudo o que você já obteve até agora e colo­ que algumas boas doses de afinco, zelo e regue com muito, mas muito trabalho sério. Enfeite com pioneirismo e coragem de seus organizadores para dar graça e leveza a uma publi­ cação cujo conteúdo, certamente, é de muita utilidade para aqueles que pretendem expandir os limites de seu atendimento clínico. Pronto, você terá em mãos um livro equivalente a

A C L Í N I C A DE P O R T A S ABERTAS

A C L ÍN IC A DE P O R T A S A B ER T A S [x p e n érrias

e fundam entação do aro m p án tan e n to terapêutico e da prática clínica em

am biente

extiaconsullwio

© 2007 Paradigma - Núcleo de Análise do Comportamento © 2007 ESETec Editores Associados

ORGAN IZAÇÃO

D e n ú Roberto Zamignani, Roberta Kovac cJoana Singer Vermes

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, arquiva­ da ou transmitida de nenhum a forma ou por nenhum meio sem a permissão expressa e por escrito de Paradigma

N údco de Análise do Comportamento.

C o o r d e n a ç ã o h p r o je to g r á f i c o R ita

da Costa Aguiar

Rodrigo Villela R h v is ã o [sabella Marcatti e Aluizio Leite E d iç A o

E d i t o r a ç ã o m .i í t r ô n i c a

Angela Mendes

Zamignani Denis R oberto. (2007) A clínica de portas abertas / Denis Roberto Zamignani / Roberta Kovac / Joana Siliger Vermes Inclui referências bibliográficas IS B N 85-88303-80-9

1. Terapia C om portam ental 2. Análise do C om portam ento 3, Atendimento clínico exlra-cotisultório 4. Acompanliamcnro Terapêutico

CDD 155.2 C DU 159,9.019.4

ESETec Editores Associados Travessa João Rela, 120 F, Santo André, SP 09041 U70 (+ 5 5 11) 4438-6866 www .esetec.com.br Paradigma - Núcleo de Análise do Comportamento R. Vanderlei,611, Perdizes, São Paulo, SP 05011 -001 ( + 55 1 1) 3864-9732 www,n udeoparadigma .com.br

SUMÁRIO

09

PREFÁCIO

Roseli Gedanke Shavitt

11

A P R E S E N T A Ç Ã O

A clínica deportas abertas: experiências efundamentação do acompanhamento terapêutico e da prática clínica em ambiente cxtraconsultório. Oenis Roberto Zamignani, Roberta Kovac e Joana Singer Vermes \

21

INTRODUÇÃO

O mundo como setting clínico do analista do comportamento Denis Roberto Zamignani, Roberto Alves Banaco e Regina Christina Wieíenska

Se

ç ã o

i

Fundamentos teóricos para o atendimento em ambiente extraconsultório 33

Capítuío 1 Quem ê o acompanhante terapêutico: história e caracterização Fabiana Guerrelhas

47

Capítulo 2 Quando o verbal é insuficiente: possibilidades e limites da atuação clínica dentro efora do consultório Cássia Roberta da Cunha Thomaz e Yara Nico

77

Capítulo 3 O ambiente natural comofonte cie dados para a avaliação

inicial e a avaliação de resultados: suplantando o relato verbal Denise de Lima Oliveira e Nicodemos Batista Borges

101 Capítulo 4

Respostas verbais de mando na terapia e comportamentos sociais análogos: uma tentativa de interpretação de resposta; agressivas e autolesivas Denis Roberto Zamignani e Vara Claro Nico

135 Capítulo 5 Variando para aprender e aprendendo a variar: variabilidade comportamental e modelagem na clínica, Denis Roberto Zamignani e André Luisjonas

se ç ã o

II

Aspectos práticos envolvidos no trabalho cxtraconsultório 169 Capítulo 6 A terapia comportamental para além do consultório: algumas reflexões sobre ética e comportamento ético Ricardo Corrêa Martone

183 Capítulo 7 Técnicas comportamentaú:possibilidades e vantagens no atendimento em ambiente extracomultório Giovana Del Prette

201 Capítulo 8

A relação terapêutica no atendimento clínico em ambiente extraconsultório Joana Singer Vermes, Denis Roberto Zamignani e Roberta Kovac

229 Capítulo 9

A intervenção âo acompanhante terapêutico no ambientefamiliar: considerações a partir de um estudo de caso Mareio Aíleoni Marcos e Tatiana Araújo Carvalho de Almeida

247 Capítulo 10 O trabalho com a equipe multidiscipUnar üislayne Baumgarth e Roberta Kovac

267

Capítulo 11 C on ín t> u tfõ e 5

da terapia ocupacionalpara o trabalho

em ambiente natural Maria Carolína Corrêa Martone

S E Ç Ã O III

Algumas propostas de intervenção em ambiente extraconsultório 285 Capítulo 12 Modalidade de acompanhamento terapêutico para desenvolvimento de comportamentos pró-estudo Nicolau Kuckartz Pergher e Saulo Missiaggia Velasco

307

Capítulo 13 Uso de drogas, recaída e o papel do condicionamento respondente: possibilidades do trabalho do psicólogo em ambiente natural Marcelo Frota Benvenuti

329

Capítulo 14 Acompanhamento terapêutico e transtorno obsessivo-compulsivo: estudo de caso Roosevelt R. Starling e Fstber de Matos Ireno

345 Capítulo 15

Estudo de um caso com queixas múltiplas atendido em ambiente extraconsultório: o caso A. Yara Kuperstein Ingberman e Ana Paula Franco

seção

IV

A intervenção extraconsultório na atualidade: desenvolvimentos recentes e perspectivas 365 Capítulo 16

Algumas possibilidades de investigação sobre a prática de acompanhamento terapêutico: relatos de pesquisas Cássia Roberta da Cunha Thomaz, Dácio Ronie Soares da Silva, Eduardo Tadeu da Silva Alencar, Emerson da Silva Dias e Luciana Suelly Barros Cavalcante

385 Capítulo 17

Apresentação do serviço de acompanhamento terapêutico do Paradigma - Núcleo deAnálüe do Comportamento Roberta Kovac, Maria Amália Morais Pereira, Tatiana Araújo Carvalho de Alm eida, Fernando Albregard Cassas e Denis Roberto Zamígnani

4 0 3 S O B R E OS O R G A N I Z A D O R E S

4 0 5 S O B R E OS A U T O R E S

PREFÁCIO

Este livro, pioneiro e oportuno, tem como objetivo apresentar ao leitor o “estado atual da arte” na área do acompanhamento terapêutico, focalizando os fundamentos e a expericncia acumulada no atendimento psicoterápico fora do ambiente convencional do consultório, sob a ótica da análise do comportamento. Quando me deparei com a tarefa de escrever este prefácio, as primeiras ima­ gens que me vieram à mente foram os meus pacientes mais graves. O dia-a-dia do nosso trabalho, consulta após consulta na busca por alguma melhora. Os fami­ liares, ora aflitos, ora ressentidos, na maioria das vezes com muitas dúvidas sobre a doença dos seus filhos, cônjuges ou irmãos. Perguntando como agir, quais atitu­ des poderiam ajudar ou atrapalhar, e o que fazer quando a difícil convivência com o paciente leva todos ao limite da capacidade de tolerância e aceitação. O trabalho cm equipe multiprofissional tem se revelado a maneira mais eficaz dc cuidar de pacientes graves ou resistentes ao tratamento. A leitura des­ te livro nos ajuda a enxergar a complexidade do tratamento desses pacientes do ponto dc vista do acompanhante terapêutico

(AT)

e da equipe que o assiste. A

cada capítulo compreendemos um pouco mais o desenvolvimento do trabalho do AT, assim como a cada sessão o AT passa a compreender um pouco melhor o ambiente do paciente e os fatores que contribuem para o surgimento ou a manutenção dos sintomas.

9

O

acom panham ento terapêutico pode trazer benefícios para as mais di­

versas situações, desde problem as no desem penho escolar até a droga-adição, transtornos psicóticos, de ansiedade e de personalidade, entre outros. Os pa­ cientes, devido aos sintomas, perderam o u nunca chegaram a desenvolver ca­ pacidades e habilidades necessárias para desem penharem tarefas simples da vida cotidiana. Isso sem falar de realização pessoal, auto-estima e satisfação. Esta obra nos perm ite conhecer a consistência do m étodo e os aspectos éticos do trabalho do a t , abordados com m uita seriedade pelos autores:. Um dos fatores associados à resistência ao tratam ento e piorprognóstico em várias doenças mentais é o alto grau de acomodação dos familiares aos sintomas dos pàdentes. Talvez não exista recurso mais produtivo para com bater esse pro­ blema do que um terapeuta partidpando da vida real do paciente com as pessoas de seu convívio diário. Delicadeza e firmeza, generosidade e paciência, persistên­ cia e fé na tarefa são qualidades indispensáveis para o exercido dessa função. Ao longo das diversas seções do livro, os leitores encontrarão o resultado de u m trabalho de pesquisa dedicado, além de relatos de experiências clínicas que estimulam a reflexão sobre situações sem elhantes que cada um já possa ter vivido em sua própria prática. Parabenizo os organizadores e autores desta obra, entre os quais vários colegas batalhadores com quem tenho tido, nos últimos anos, a feliz oportu­ nidade de trabalhar. Além disso, a contribuição de colegas de vários estados do Brasil enriquece ainda mais esta troca, perm itindo a disseminação destes conhecimentos para vários centros de assistência em saúde m ental e o aprim o­ ram ento do atendim ento em m aior escala. Acredito que, em pouco tem po, este livro será referência tanto para profissionais experientes com o para aqueles em formação. A leitura de A clínica de portas abertas é um alento para todos nós, que, na busca urgente p o r alternativas terapêuticas, nos asseguramos da possibili­ dade de desenvolver um trabalho em equipe bem articulado, que aum ente as taxas de sucesso dos tratam entos que oferecem os àqueles que nos procuram . Rose/i Gedanke Shavitt

APRESENTAÇÃO A clinica deportas abertas: experiências efimãamentação do acompanhamento terapêutico e da prática clínica em ambiente extraconsultório Oenis Roberto Zamignani, Roberta Kovac e Joana Singer Vermes

A idéia de um livro sobre acompanhamento terapêutico e aten­ dim ento no ambiente extraconsultório vem sendo gerada há muito tempo. E fruto do trabalho de uma equipe que lida com as questões relacionadas a este tem a e à abordagem analítico-comportamental desde a graduação - e lá se vão mais de dez anos... N o decorrer desse período - de acúmulo de experiência prática n o atendim ento extraconsultório e de discussões e apresentações des­ te trabalho em eventos científicos, cursos e w orkshops

nos deparávamos

constantem ente com a necessidade de um material de reflexão e apoio para a prática do acom panham ento terapêutico e do atendimento extraconsultório em basada na teoria analítico-comportamental. Soma-se a isso o fato de que essa modalidade clínica é um dos eixos prin­ cipais de atuação do Paradigma - Núcleo de Análise do Comportamento desde a sua concepção, seja na oferta de serviços dessa natureza, seja na preocupação com a formação de ATs, por meio de cursos, jornadas e supervisões clínicas. O serviço de acompanhamento terapêutico é oferecido no Paradigma por diversos membros da nossa equipe. Tem como objetivo realizar uma intervenção consis­ tente com os pressupostos da análise do comportamento e, ao mesmo tempo, com­ prom etida com a ética profissional e com as necessidades dos clientes que nos procuram. Essas atividades e todas as questões que as envolvem, nos instigaram ainda mais ao estudo e à reflexão, o que tomou imprescindível a produção de um

11

material de apoio, que pudesse nos dar suporte e, ao mesmo tempo, sistematizar um pouco do trajeto até aqui trilhado. Para colaborar com este livro, convidamos colegas que fazem ou fizeram parte da nossa equipe. Convidamos tam bém autores que discutem este tem a e aplicam o trabalho extraconsultório em diversas partes do país. T ínham os com o objetivos com por um a obra que servisse de referênda para quem está co­ m eçando a trabalhar com acom panham ento terapêutico e quisesse expandir a clínica para além das quatro paredes do consultório e tam bém apresentasse um a compilação de trabalhos de profissionais em penhados em desenvolver a prática do acom panham ento terapêutico com base na análise do com portam ento. A intervenção em am biente natural, seja ela implem entada pelo terapeuta analista do com portam ento, seja pelo AT, apresenta algumas particularidades que exigem um repertório clínico bastante sofisticado e um exame aprofun­ dado das m uitas variáveis que a envolvem. Em 1999, Zamignani e W ielenska, a partir da análise do com portam ento, buscaram descrever o papel do acom ­ panham ento terapêutico, estabelecer algumas habilidades necessárias para o e x e rd d o dessa função e propor um currículo m ínim o para a qualificação do AT com o m em bro da equipe de intervenção em saúde mental. Este livro p retende abarcar m uitas das particularidades apontadas por Zam ignani & W ielenska (1999) e pro m o v er a necessária reflexão para um a atuação consistente e solidam ente em basada n a teoria analítico-com portamental. A clínica de portas abertas foi elaborado no intuito de construir a co­ erência e harm onia entre os tem as abordados, sem com prom eter o m érito singular de cada capítulo, O leitor poderá d ed d ir entre distintos percursos, ajus­ tando sua decisão com base nos interesses e necessidades pessoais. Um dos aspectos apontados por Zam ignani 8í Wielenska com o essenciais para o exercido da atividade terapêutica em am biente extraconsultório foi um a sólida fundam entação teórica, o que envolve o dom ínio dos conceitos básicos da análise do com portam ento. A fundam entação teórica instrum entaliza o AT em sua prática, fadlita a identificação de relações fundonais entre eventos e a clara definição dos objetivos do trabalho. H á m uitos livros que apresentam os prindpiosbásicos da abordagem , entre eles as excelentes obras de B. F. Skinner (Ciência e comportamento humano, de 1953), Millenson (Princípios de análise do

12

i'

com portam ento,

{'

cognição, de 1999). Algumas questões de natureza teórica, intimam ente ligadas ao trabalho

f

de 1967) e Catania (Aprendizagem: comportamento, linguagem c

terapeuta quando atua em ambiente natural, são abordadas logo ao início do livro. Assim, no capítulo 1, Fabiana Guerrelhas caracteriza e localiza historica, m ente o protagonista que permeia toda a proposta desta obra: o acompanhante

Í

terapêutico. A história do desenvolvimento dessa atividade por analistas do i

F

com portam ento, especialmente no Brasil, é descrita de forma minuciosa, baseada em dados coletados em artigos e programações de congressos ao longo

■r dos anos. ;§V: N o capítulo 2, Yara Nico e Cássia Roberta da Cunha Thomaz discorrem sobre as possibilidades e limites da atuação clinica, comparando o modelo de te*

íapia de gabinete à intervenção realizada em ambiente extraconsultório, tema

■í: - brevem ente discutido nesta introdução. Para embasar a discussão, as autoras '?

resgatam o conceito de comportamento governado por regras e comparam as

,

particularidades deste tipo de relação com portam ental com o comportamento diretam ente modelado na relação com os eventos do ambiente. Em seguida, a avaliação com portam ental, etapa im portante do desen volvim ento do trabalho clínico, é analisada por Denise Oliveira e Nicodemos Batista Borges. A entrevista clinica e a observação direta são procedimentos

í

com plem entares para a coleta dos dados, inform ações necessárias para a com preensão, planejamento e desenvolvimento do caso clínico. Muitas das variáveis de controle do com portam ento do cliente podem passar desaperce­ bidas em um a entrevista clínica para coleta de dados dependentes do relato do cliente. A observação direta, por sua vez, pode produzir informações mais detalhadas e fidedignas sobre as contingências que regulam as ações do cliente. O am biente extraconsultório é visto por Oliveira e Borges como um ícmngpri­ vilegiado para a obtenção de dados, propiciando acesso a variáveis relevantes nas situações naturais vividas pelo cliente. N o capítulo 4, Denis Roberto Zamignani e Yara Nico oferecem elemen­ tos para a consideração de algumas relações sociais sob o ponto de visia do arcabouço teórico desenvolvido por Skinner para a compreensão do compor tam ento verbal. Alguns comportam entos bastante graves do ponto de vista

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clínico são analisados com o análogos a interações verbais do tipo m ando e algumas propostas de intervenção são então apresentadas. A seguir, a m odelagem de repertórios novos é apresentada p o r Denis R. Zam ignani e André Luis Jonas com o a estratégia por excelência da análise do com portam ento. Aspectos indispensáveis para a produção, da variabilidade necessária para a m odelagem são discutidos e o ambiente extraconsultório é especialm ente tratado p o r sua m aior possibilidade de estim ulação e, conse­ qüentem ente, pela m aior probabilidade de variação nesse contexto. O utros aspectos do currículo m ínim o proposto por Z am ignani & Wielenska (1999) constituem -se em um a série de habilidades básicas que deveriam ser desenvolvidas com o pré-requisítos para a prática em am biente extraconsul­ tório. Bssas habilidades e aspectos práticos considerados fundamentais para o adequado desenvolvim ento do trabalho clínico em ambiente extraconsultório são apresentados e discutidos em profundidade na Seção 11deste livro -Aspectos práticos envolvidos no trabalho extraconsultório. A seção é inaugurada, não por acaso, com um a análise de Ricardo Corrêa M artone sobre questões bastante im portantes e delicadas relacionadas ao com ­ portam ento ético do analista do com portam ento no atendim ento fora do con­ sultório. O am biente natural, por suas especificidades, impõe alguns cuidados e considerações que dificilmente seriam colocadas quando do atendim ento clínico de gabinete e tom a im perioso discutir meios de assegurar a m anutenção de u m desem penho criterioso sob a perspectiva ética e técnica. N o capítulo 7, G iovana Del P rette apresenta algum as das principais es­ tratégias de intervenção utilizadas p o r analistas do com portam ento e discu­ te as variações e adaptações necessárias q u an d o essas técnicas são aplicadas em am bientes diferentes da clínica tradicional. A terapia com portam ental possui um a série de técnicas cuja eficácia é reconhecida no tra ta m e n to de tran sto rn o s psiquiátricos. E n ten d er de form a clara e racional o q ue envolve cada técnica e a sua fo rm a de aplicação é pré-requisito básico p a ra a a tu ­ ação do

AT.

Os princípios envolvidos em cada técnica, bem com o alguns

exem plos extraídos de casos clínicos são apresentados de form a a preparar o le ito r para u m uso criterioso da tecn o lo g ia à disposição do analista do co m p o rtam en to .

14

Roberta Kovac, Joana Singer Vermes e Denis R. Zamignani, no capítulo 8, apresentam elementos necessários para o desenvolvimento de uma relação terapêutica satisfatória quando o atendimento é realizado em. ambiente extra consultório. A qualidade da relação terapêutica é fundamental para o sucesso de qualquer intervenção clínica, e a prática em ambiente natural não é um a ex­ ceção. O terapeuta ou o AT podem ter claros todos os outros princípios teóricos e técnicas que norteiam seu trabalho, mas o resultado deixará a desejar se o pro­ fissional não atentar para este aspecto. São discutidas as características dos casos beneficiados potencialmente pelo trabalho do AT, tendo em vista o desenvolvi­ m ento de um a relação que favoreça a adesão do cliente às estratégias propostas e a mudança do cliente de acordo com as necessidades do caso clínico. O Am biente Familiar, tem a tratado no capítulo 9 por Mareio Alleoni Marcos e Tatiana A. C. de Almeida, apresenta um contexto de fundamental im portância para coleta de dados e tam bém para intervenção, especialmente em se tratando da população clínica tipicamente encaminhada ao atendimen­ to em contexto extraconsultório. O sucesso no tratam ento supõe que o re­ pertório aprendido pelo cliente na interação com o terapeuta estenda-se para suas interações em am biente natural e ainda que este ambiente forneça as consequências adequadas para a m anutenção do com portam ento desejado. O AT, nesse caso, pode ajudar a m anter a família a par dos objetivos dos pro­ cedimentos, somando esforços para a m anutenção da adesão ao tratam ento e evitando que a família venha aboicotar as tarefas por desconhecimento. Como freqüentem ente interage com a família em seu cotidiano, o AT se envolve em situações ligadas ou não à problemática do cliente, que merecem ser analisadas de form a cuidadosa para preservar o sucesso do trabalho. De forma a sugerir algumas variáveis relevantes nesta interação, os autores apresentam ainda um estudo de caso no qual a intervenção sobre determinados padrões de intera­ ção familiar permitiu o surgimento das condições necessárias para a mudança terapêutica. Ainteração do acom panhante terapêutico e do clínico com a equipe multidisciplinar no atendim ento a casos graves é discutida por Gislayne Baumgartb e Roberta Kovac no capítulo 10. A delimitação do papel de cada profissional inserido na equipe multidisciplinar é de grande importância, pois evita a so­

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breposição desnecessária de funções, com petições e omissões prejudiciais, e erros de comunicação, tão comuns nesse tipo de contexto. A distinção entre o trabalho do terapeuta e do AT numa equipe pode ser difícil e m uitas vezes ela é feita, equivocadam ente, apartir do seu setting de atuação. Além da caracteriza­ ção das variáveis relevantes para a delim itação dos papéis de cada profissional são discutidos possíveis entraves e problem as que podem ocorrer n o relaciona­ m ento dentro da equipe, com a proposta de sugestões para o seu m anejo. Continuando a discussão sobre a interação entre profissionais, Maria Çarolina Corrêa Martone apresenta, no capítulo 11, contribuições advindas de sua prática como Terapeuta Ocupadonal (TO) para o trabalho clinico em ambiente natural. A autora introduz as características da atividade do TO e explora possíveis intersecções para o desenvolvimento de um trabalho dínico interdisciplinar. De forma a trazer novos elementos para a prom oção de um debate sobre o desenvolvim ento de um trabalho em am biente extra consultório, a Seção III deste livro apresenta propostas de atuação e casos clínicos, cada um deles enfo­ cando diferentes queixas clínicas. Nicolau Pergher e Saulo V elasco apresentam n o capítulo 12 u m a proposta de intervenção terapêutico-pedagógica, desenvolvida para a prom oção de há­ bitos de estudo, e que envolve o trabalho conjunto de um terapeuta, que atua em consultório, e um AT, que trabalha no am biente natural da criança, A questão da adição a drogas, tam bém tem a recorrente no trabalho do acom panhante terapêutico, é tratada por Marcelo Frota Benvenuti no capítulo 13, especialmente a partir de seus aspectos teóricos. As propostas de intervenção sobre as variáveis envolvidas são analisadas, tendo em vista o desenvolvimento de estratégias eficazes de intervenção para o controle deste problema. E tam bém proposta deste livro favorecer o intercâm bio com diferentes equipes de profissionais, visando com partilhar o conhecim ento e as experiên­ cias adquiridos no desenvolvimento de seus trabalhos. Seguindo essa proposta, autores de diferentes regiões do Brasil foram convidados a relatar a experiência de suas equipes de trabalho. Os dois últim os capítulos desta seção trazem re­ latos de intervenções em contexto extraconsultório em casos psiquiátricos. O prim eiro deles, no capítulo 14, desenvolvido e relatado por Roosevelt Starling e Esther Ireno, de São João Del Rei, descreve as estratégias adotadas no aten­

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dim ento de um cliente diagnosticado como portador de transtorno obsessivocompulsivo. Já no capítulo 15, Yara Ingberman e Ana Paula Franco, de Curitiba, rela­ tam as estratégias aplicadas por um a terapeuta e um a AT no atendim ento de u m caso que envolvia queixas múltiplas, e no qual o desenvolvimento e o forta­ lecim ento de habilidades propiciou o acesso a reforçadores e a diminuição dos sintomas bastante perturbadores que eram apresentados pela cliente. A Seção IV, a última deste livro, traz dois capítulos que têm como propos­ ta oferecer um panoram a sobre a prática do acompanhamento terapêutico e, mais especificamente, sobre com o ela é atualmente desenvolvida no Brasil por analistas do com portam ento e pela equipe do Paradigma. O capítulo 16, escrito por Cássia Thomaz, Dácio Soares da Silva, Eduardo Alencar, Em erson Dias e Luciana Cavalcante, contribui com dados de uma série de pesquisas realizadas recentemente sobre o assunto, oferecendo retrato apurado sobre o desenvolvimento dessa prática nos dias de hoje. O últim o capítulo, de autoria de Roberta Kovac, Maria Amália Pereira, Tatiana Araújo, Fernando Cassas e Denis Zamignani, apresenta o programa de intervenção oferecido pelo Paradigma, o qual tem alcançado excelentes resul­ tados em diferentes tipos de queixas clínicas. Um estudo de caso é apresentado para ilustrar o desenvolvimento do trabalho e algumas das estratégias desen­ volvidas pela equipe. Cada capítulo de A clínica de portas abertas, portanto, registra aspectos es­ senciais do trabalho desenvolvido por analistas do comportamento no setting extraconsultório e pretende ampliar as discussões e o diálogo com equipes clínicas no Brasil e, quiçá, além das nossas fronteiras. Essas equipes, provavel­ m ente, compartilham muitas das inquietações e dificuldades que enfrentamos e vislumbram, nessa prática, caminhos promissores para o avanço do conheci­ m ento sobre o atendim ento a casos clínicos de difícil manejo. Este livro que está em suas mãos, visa não apenas oferecer um conjunto de pressupostos e técnicas, mas também ser um convite. Um convite para que você venha explorar conosco as inúmeras possibilidades de atuação do clínico quando os limites da terapia verbal tradicional são rompidos. Nosso objeti­ vo, antes de tudo, é que ele seja uma fonte para o levantamento de questões

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de pesquisa e para o desenvolvim ento de novas propostas de intervenção e de formação de profissionais. Esperamos, dessa m aneira, oferecer nossa con­ tribuição para a construção de uma prática clínica analítico-comportamental cada vez mais consistente e coerente com os pressupostos teóriço-filosóficos que a orientam . Esperamos lhe proporcionar um a excelente leitura!

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS a . c. (1999). Aprendizagem: comportamento, linguagem e cognição. Tradução de Deisy das Graças de Souza. Porto Alegre: Artmed.

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cognição: psicologia comportamental e cognitiva - da reflexão teórica à diversidade fia aplicação, pp. 157-165. Santo André: Arbytes.

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INTRODUÇÃO £

0 mundo como setting clinico do analista do comportamento

jf •:

Denis Roberto Zamignani, Roberto Alves Banaco -

e Regina Christina Wieleriska

Em 1954, quando Skinner, Solomon e Lindsley propuseram pela ffc J>(imeira vez o termo terapia comportamental para descrever um a aplicação da-análise do comportam ento a um problema clínico, inauguraram um movi m en to que vem se expandindo solidamente até os dias de hoje. Ao contrário do i^pie muitos previam (e ainda prevêem), a terapia fundamentada nos princípios f p í 4 a análise do com portam ento é hoje uma alternativa eficaz e consistente para y ^ , quase qualquer problema relacionado ao com portam ento humano. ' -

A bandonando a noção de que o com portam ento seria apenas correlato

d£ processos e estruturas mentais subjacentes, a análise do com portam ento ^

passou a estudar de form a direta as interações entre os indivíduos e o am-

j-»- biente. A atenção dos analistas do com portam ento voltou-se especialmente para as interações nas quais o indivíduo produz mudanças em seu ambiente que retroagem sobre a probabilidade de ações sem elhantes se repetirem no futuro. Surgiu, assim, o estudo do com portam ento operante. Esse enfoque p erm itiu que o com portam ento fosse tratado de um a m aneira científica, com ênfase na experimentação. Novam ente, contrariando expectativas, de­ m onstrou-se a possibilidade de abarcar os fenôm enos com portam entais em . .

toda a sua complexidade. No seu início, este m odo de trabalhar recebeu as denom inações de "modificação do com portam ento^ e “análise aplicada do com portam ento”.

21

Na mesma época em que o termo terapia comportamental foi cunhado por Skinner e colaboradores nos Estados Unidos, W olpe e Lazarus desenvolviam, na África do Sul, trabalhos terapêuticos igualmente denominados "terapia comportamentaT (Pérez-Álvarez, 1996), baseados nos estudos sistemáticos sobre relações reflexas (aquelas que levam em considerações as mudanças nos ambientes que produzem - elidam mudanças nas ações dos indivíduos, as chamadas "relações respondentes”). Apesar de sua origem comum, cada vez mais os trabalhos dos dois grupos foram se diferenciando, especialmente pela ênfase em processos respondentes em um deles e relações operantes no outro. Em ambos os grupos, as terapias comportamentais encontraram sua força maior, inicialmente, no desenvolvimen­ to de técnicas capazes de, em pouco tempo, modificar significativamente o reper­ tório de indivíduos que apresentavam algum problema de natureza psicológica. O desenvolvimento e a ramificação dessas duas correntes distintas deu origem a diversas propostas de intervenção e análise sobre os problemas humanos, todas elas abrigadas, portanto, dentro do rótulo comum, "terapia comportamental". Não é propósito desta introdução discorrer sobre as diferenças e semelhan­ ças entre as duas abordagens, mas, para o leitor interessado no tema, indicamos os livros de Kazdin (1978) e de Pérez-Álvarez (1996). Nosso propósito é enfocar a abordagem terapêutica baseada principalmente no estudo de processos ope­ rantes (amplamente estudados por Skinner e outros). Vale destacar que, a fim de proporcionar m elhor diferenciação das outras "terapias comportamentais", as propostas terapêuticas orientadas pelas propostas skinnerianas passaram a ado tar a denominação terapia analítico-comportamental (ou seja, aquela que enfatiza a anãlise do comportamento). Uma parte im portante do desenvolvimento dessa abordagem advém das transformações ocorridas na modificação do comportamento e na análise aplicada do comportamento, a partir dos resultados p o r elas alcançados. Em suas origens, am bas aplicavam seus conhecim entos a am bientes considerados "fechados” (instituições), porque nesses ambientes os pesquisadores/terapeutas tinham m elhor acesso e m aior controle das variáveis ambientais que produziam os

1 Todas elas tiveram sua gênese nos estudos de Pavlov e na posterior elaboração de W atson. (ver Pérez-Álvarez, 1966)

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com portam entos dos indivíduos que sofriam a intervenção. Bsta situação as :8emelhava-se aos ambientes do laboratório de pesquisa básica, nos quais se procurava estudar, por meio do controle e manipulação de variáveis, o efeito de algum as condições ambientais sobre ações isoladas de alguns organismos. Em bora as instituições fossem obviamente mais complexas e um a gama |ampla de ações dos indivíduos precisasse ser modificada nesses ambientes, as Variáveis da situação de aplicação eram relativam ente bem controladas pelo -pesquisador/terapeuta. Nessas intervenções, portanto, modificava-se o am ­ biente com vistas à modificação das ações dos indivíduos. ,

Ainda que a intervenção demonstrasse sua eficácia em ambientes institu­

cionais planejados, não se garantia a generalização dos ganhos clínicos quando os Indivíduos voltavam aos seus ambientes naturais, fora das instituições nas quais os íprogramas eram aplicados. Essa constatação fez com que a modificação do compor­ tamento e a anãlise aplicada, do comportamento recebessem muitas críticas à aborda­ gem, tanto internas quanto externas (ver Guedes, 1993; Holland, 1975). Passou se, então, a buscar a aplicação de procedimentos em ambientes «aturais, com o propósito de alteração destes ambientes e, conseqüentemen­ te, levar à modificação das ações dos indivíduos. Isso demandava um enorme esforço dos terapeutas que necessitavam envolver em seu trabalho não ape­ nas os indivíduos-alvo da intervenção, mas também, pais, filhos, professores, cuidadores profissionais (enfermeiros, babás etc.), cônjuge, dependendo do problem a. Dessa época resulta um a preocupação com o treinamento destas pessoas que conviviam com o cliente - os chamados "paraprofissionais” - para a aplicação dos procedimentos delineados pelos terapeutas. Os paraprofissionais eram especialmente treinados por um analista do com portam ento para aplicarem, em ambiente natural, técnicas para a transformação das relações que o indivíduo estabeleceu com seu ambiente, em busca de uma interação mais satisfatória, funções estas muito semelhantes àquelas que hoje são execu­ tadas pelos acompanhantes terapêuticos. Isto ainda não foi suficiente. Os “paraprofissionais" foram treinados para intervir sobre os com portam entos de alguns tipos de pessoas-notadam ente as que dependiam, em grande medida, de alguém que lhes assegurasse a subsis­ tência (crianças, enfermos, pacientes psiquiátricos ambulatoriaís, pessoas com

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atraso no desenvolvim ento etc.). A questão que ainda perm anecia era com o auxiliar pacientes considerados socialmente funcionais. Por exemplo, era (e é ainda) socialmente inadmissível que um gerente de vendas fosse acom panhado p o r um a pessoa especialmente treinada para que o executivo aprendesse a emi­ tir ações que gerassem m aior organizaçao em seu ambiente de trabalho. Para estes casos, a prática tradicionalmente utilizada pela psicologia erâ á terapia de cunho verbal, tam bém chamada face-a-face, ou ainda, de terapia de gabinete. Essa prática baseia-se em um a situação n a qual um analista, com base nos relatos do cliente sobre sua queixa e acerca das situações a ela relacionadas, produz um a análise do contexto e intervém p o r m eio de aconselhamentos, des­ crições das relações com portam entais identificadas e outras muitas estratégias, visando modificar as relações que o cliente estabeleceu com seu ambiente. O terapeuta, nesse m odelo de intervenção, continua preocupado com as relações estabelecidas entre o indivíduo e o am biente, m as agora fornece, ao longo das consultas, pistas verbais e não-verbais, supondo serem estas as condições ne­ cessárias e suficientes para que o indivíduo modifique suas ações e, deste m odo, altere favoravelmente seu ambiente. Este tipo convencional de intervenção tam bém é alvo de críticas. Atuando no consultório, o trabalho de analistas do com portam ento aproxima-se, em m u ito , daquele realizado por terapeutas de outras abordagens (os psicoterapeutas). Os críticos ao m odelo de gabinete afirmam que a terapia com portam ental teria surgido inicialmente em oposição às práticas tipicamente associadas às te­ orias psicodinâmicas (Kazdin, 1978). O trabalho de terapia verbal, ao abrir m ão da observação direta do com portam ento e assumir o relato verbal dos clientes com o material de trabalho, teria reinstaurado questões que, supostam ente, de­ veriam ter sido superadas na terapia do com portam ento (Guedes, 1993). Nas últimas duas décadas houve um grande avanço no conhecim ento a respeito do que ocorre na terapia analítico-com portam ental - especialmente no que diz respeito à interação verbal terapeuta-cliente (Pérez-Álvarez, 1996), o que perm itiu o desenvolvim ento de u m a prática bastante consistente com os pressupostos da abordagem . Com o qualquer outra atividade, contudo, a clínica verbal tem seus m éritos e suas limitações e, em alguns casos, seus limites devem ser expandidos para ambientes extraconsultório.

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O objetivo desta introdução é focalizar algumas especificidades encon­ tradas em situações nas quais a prática do terapeuta é expandida para além dos limites da clínica: quando o mundo toma-se o setting terapêutico. Como você poderá observar ao longo de todo este livro, este é, também, o setting do terapeuta analítico-comportamental. A prática do terapeuta comportamental pode se dar em qualquer contexto no qual alguma estratégia terapêutica deva ser aplicada - e ela deve ser levada ao setting extraconsultório quando o caso clínico assim o exigir. Mas há ainda um outro personagem - cuja atividade está mais intim am ente relacionada a esse setting- que merece ser apresentado antes de avançarm os em nossa discussão: o acom panhante terapêutico. AS ORIGENS 0 0 ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO

O term o acom panham ento terapêutico (AT) tem sua origem na Argentina, no final da década de 1960. Na época, algumas equipes de profissionais de saúde m ental, criaram as chamadas comunidades terapêuticas - programas terapêu­ ticos institucionais diferentes do modelo de internação/asilo que vigorava até então2, dentre elas, surgiu o papel do auxiliar psiquiátrico. Cabia ao auxiliar psiquiátrico, geralmente um estudante de curso superior em saúde mental, acompanhar o paciente no seu cotidiano, desde o despertar, até a últim a atividade do dia. Naquela época, a atividade do auxiliar psiquiátrico ainda era vinculada à rotina e aos limites físicos da instituição (Ibrahim, 1991). Com o fim das comunidades terapêuticas, os auxiliares psiquiátricos, pas­ sam asersolidtadosparatrabalhospartículares, na residência de padentes, como um a alternativa à internação psiquiátrica, dando origem ao que hoje se conhece com o acompanhante terapêutico (Ibrahim, 1991; Mauer & Resnizky, 1987). O acompanhante terapêutico era então considerado uma espéde de “egoauxiliar” . Ele tinha com o função acompanhar o padente na administração do m edicamento, servir de elo entre o terapeuta e o padente, exercer a função de conselheiro, auxiliar na realização de suas atividades rotineiras etc. (Ibrahim, 1991). Entre as equipes de abordagem psicanalítíca, esta forma de acompanha-

2 Um histórico mais detalhado pode ser apreciado no capítulo 1 deste livro, de autoria de Fa­ biana Guerrelhas.

m ento terapêutico definiu sua área de atuação em tom o dos transtornos psiqui­ átricos, especialmente em casos de psicoses. Tam bém nas décadas de 1960 e 1970, com eçaram a ser mais difundidas as aplicações da análise do com portam ento a problemas hum anos, ao que se denom inava modificação de com portam ento: ... os "modificadores de com portam ento” não só fundam entavam sua prática terapêutica no conhecim ento já produzido pelas pesquisas básicas, mas tam bém realizavam pesquisas enfocando problem as consi­ derados clínicos. (...) Três aspectos m arcaram esta proposta de atuação: /1) parecia viável a transposição do m odelo de laboratório para a situação clínica, 2) pretendia-se atender à com unidade científica com o rigor da produção de conhecim ento e 3) pretendia-se atender aos clientes pro­ m ovendo m elhoras significativas.” (Guedes, 1993, p. 81) Conforme discutimos anteriorm ente, com trabalhos desenvolvidos em instituições, hospitais e na comunidade, os modificadores de com portam ento passaram a treinar paraprofissionais (estudantes, pais, professores etc.) para aplicação de técnicas com portam entais em program as terapêuticos. Esta pro­ posta visava favorecer o atendim ento a indivíduos que, por razões diversas (econômicas, dificuldades de locomoção, insuficiência de profissionais dispo­ níveis etc.), perm aneciam à m argem dos serviços de saúde m ental (Ayllon ôc W right, 1972; O ren 8í Affula, 1974). Em m eados da década de 1980, um a parcela significativa dos analistas do com portam ento passou a assumir u m a prática terapêutica de consultório (Guedes, 1993) e, com isso, as intervenções institucionais e em com unidade foram menos enfatizadas, havendo após este período, m enor interesse na dis­ cussão sobre o papel do paraprofissional ou de profissionais que exercessem funções equivalentes. O início da década de 1990 marca um reto m o dos analistas do com porta­ m ento a campos de atuação que outrora despertaram seu interesse. Um dos fatores responsáveis p o r este m ovim ento fbí o impacto, sobre a comunidade profissional de psiquiatras, dos resultados da aplicação de técnicas com porta-

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m entais no tratam ento de diversos transtornos. Hoje, com a grande aceitação das propostas terapêuticas de base com portam ental e cognitiva, psicólogos dessas abordagens voltaram a atender indivíduos com transtornos psiqui­ átricos graves (D rum m ond, 1993; Baumgarth, Guerrelhas, Kovac, Mazer & Zam ignani, 1999). Essas propostas de intervenção caracterizam-se por traba­ lho intensivo, de cunho multiprofissional, realizado em instituições e /o u no am biente natural do cliente. Neste contexto, passou a ser novamente necessá­ rio o trabalho de agentes terapêuticos que complementassem o trabalho das equipes terapêuticas, principalmente para atuação em contexto extracomultório, com o é o caso dos acompanhantes terapêuticos. 0 TERAPEUTA E 0 AT NO ATENDIMENTO DE CASOS GRAVES A tender casos psiquiátricos graves requer uma equipe tecnicam ente qualificada, atuando em caráter intensivo. Geralmente são realizados vários atendim entos semanais com especialistas (psiquiatra, psicólogo, neurologista etc.), para tratam ento farmacológico e psicoterápico (individual, em grupo e /o u familiar). Uma parte dos pacientes apresenta nítidas dificuldades para cumprir as ta­ refas terapêuticas sem o apoio de outras pessoas. Uma solução seria recorrer aos paraprofissionais (geralmente, familiares) como agentes terapêuticos. Essa saída nem sempre pode ser adotada porque, primeiro, esses deveriam ter sido treina­ dos de forma adequada, o que exige tempo e disponibilidade pessoal do possível “agente terapêutico". Além disso, mesmo profissionais experientes relatam difi­ culdade em manejar fenômenos como a agressividade do cliente e sintomas enco­ bertos de dificil detecção. O que dizer então de um cônjuge ou pai desamparado, com raiva ou ocupado em “salvar” os demais membros de sua família? A história de convivência com o paciente grave pode ter deteriorado as relações familiares e, considerando que boa parte dos procedimentos terapêuticos podem ser suficien­ tem ente aversiva para o cliente, convém resguardar a todos, evitando assim que esta característica do tratamento intensifique os conflitos interpessoais. Frente a essas questões, intrínsecas ao atendimento de casos dessa natureza, um a das soluções é que o terapeuta desenvolva seus atendimentos em parte no consultório, em parte fora dele, aplicando a estratégia clínica mais adequada e

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no setting que m elhor convier às necessidades do caso. Em algumas situações, entretanto, esta alternativa é financeiramente inviável. Um tratam ento com tais especificações tem custo bastante elevado: além das horas pagas ao profis­ sional habilitado há ainda as despesas com medicamentos e outros profissio­ nais, condição que pode comprometer a viabilidade. Para diminuir os custos, sem perda dos benefícios terapêuticos, é com um a prática de se contratar estudantes de psicologia, psiquiatria ou outra área de saú­ de para executar tareias semelhantes àquelas que originalmente seriam executa­ das pelos paraprofissionais. Desta forma, buscamos reduzir as barreiras de cunho econômico, técnico e de envolvimento emocional, viabilizando um atendimen­ to que, dc outra forma, poderia ser inacessível. Para o estudante, esta atividade fornece a oportunidade de colocar em prática parte do conhecimento adquirido na universidade, num a atividade supervisionada e remunerada. Por estar numa situação de aprendizagem, ele possuigeralmente menores expectativas de rem u­ neração do que profissionais. Esta solução satisfez as necessidades de todos os envolvidos e colabora com o sucesso do tratamento (Zamignani, 1997). UM UNIVERSO A SER EXPLORADO Considerando que a terapia verbal, tal como a conhecemos, nem sempre é suficiente para o bom desenvolvimento da análise e da intervenção sobre de­ terminados tipos de casos clínicos, faz-se necessário que nossa prática considere outros settings de atuação. Com o todo trabalho acadêmico ou profissional, entretanto, esta é um a área do conhecim ento sujeita à ação de contingências diversas, complexas e, por vezes, conflitantes. O conhecimento para a realização dessa atividade não se restringe às páginas do presente livro - e nem é essa a sua proposta, considerando que a formação continuada pressupõe a permanente expansão em busca de um a prática cada vez mais solidamente íundamentada e orientada por dados consistentes de pesquisa, uma fonte que nunca se esgota.

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z a m i g n a n i , d .r .

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CAPÍTULO

1

Quem è o acompanhante terapêutico: história e caracterização Fabiana Guerrelhas

Os problemas graves (que defato incapacitam as pessoas para o cotidiano da vida) ainda estão a i Entretanto, dificilmente os tera­ peutas serão bem-sucedidos nestes casos se continuarem confinados ao espaço verbal (do mundo das regras e cognições) do consultório. Repensar a prática clínica e inventar novos espaços que permitam maior efetividade do mundo real do cliente é nosso grande desafio. Guedes, 1993, p. 85

O atendim ento clínico em acom panham ento terapêutico pode ser considerado um a modalidade recente, tanto no campo da psicologia clínica com o no âmbito da análise do comportamento. Para o desenvolvimento da trajetória histórica do acompanhamento te ­ rapêutico (AT) analítico-comportamental no Brasil, apresentaremos a origem da prática no campo geral da psicologia e psiquiatria, para em seguida expor o cam inho do AT analista do comportamento. QUEM É 0 ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO Antes m esm o de apresentar o desenvolvimento histórico do acompanha­ m ento terapêutico, é necessário caracterizar quem são os profissionais que se denom inam acompanhantes terapêuticos, ou seja, com qual definição de AT estamos trabalhando, já que a discussão sobre esse conceito parece ainda não estar encerrada. Na abordagem analítico-com portam ental, as referências encontradas definem o AT ora como o profissional que trabalha no ambiente onde as con­ tingências mantenedoras dos comportamentos a serem alterados operam, ora com o o auxiliar de um terapeuta com portam ental ou de um psiquiatra ou, ainda, de um a equipe multidisciplinar que identifica sua prática com a aborda­ gem e que é responsável pelo atendimento. Como auxiliar, atua na coleção de

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dados e aplicação de técnicas e no m anejo de contingências cuja necessidade de m udança é determ inada pelos responsáveis pelo atendimento. Nesse m om ento, um a distinção de caráter profissional já se faz necessária. Os profissionais que se denom inam terapeutas com portam entais, de acordo com as especificidades de cada caso, freqüentem ente realizam trabalhos fora do consultório, n o am biente do cliente. Q uando o profissional é definido como AT, fica claro que sua função é auxiliar ou com plem entar o trabalho de um te­

rapeuta ou de um a equipe multiprofissional. Existe um a série de contingências que determ inam essa distinção, m uitas delas ligadas â questões sociais, econô­ micas e de form ação profissional. O local de atuação do AT não é sufidente para designar sua definição. Faz parte de sua caracterização definir o acom panhante terapêutico com o auxiliar de um terapeuta experiente, analista do com portam ento e responsável pelo delineamento da intervenção. Solidtar os serviços do AT pode envolver contingênrias “econômicas”. P or ser estudante ou um profissional recém formado, o AT provavelm ente apresenta disponibilidade para atendim ento intensivo (muitas horas por semana) e em horários alternativos (fora do horário comerdal) a um custo reduzido. H á bastante oferta de trabalho, pois para o profissio­ nal inexperiente é um a form a de especialização e aprendizagem, um a espéde de estágio rem unerado no qual acom panha de perto o trabalho de um tera­ peuta experiente que o supervisiona. Sendo assim, o trabalho de AT é um a boa alternativa para estudantes e profissionais com pouca experiência (Zamignani, 1997), com o já dito anteriorm ente. Por hora, pode-se definir o AT anaíítico-com portam ental p o r algumas especifiddades de suas funções e pela sua posição hierárquica em um a equipe de trabalho clínico. Pode-se resum ir o acom panham ento terapêutico como um a intervenção clínica indicada em casos de âêficits im portantes no repertório básico de com ­ portam entos, o que gera a necessidade de um a atenção intensiva realizada nos locais em que o cliente vive. E o AT é, nesse contexto, o profissional ou estudante “cuja função não compreende analisar o caso e decidir quais atividades e proce­ dimentos utilizar na sua intervenção. Suas ações são, necessariamente, subordi­ nadas às decisões anteriorm ente elaboradas pelo profissional ou equipe com o / a

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qual trabalha” (Zamignani ôí Wielenska, 1999, p. 160) e "que apresenta-se como um elo entre terapeuta, cliente, família e demais pessoas envolvidas, levantando dados im portantes para a análise funcional*’ (Carvalho, 2002, p. 43). BREVE HISTÓRICO DAS PUBLICAÇÕES RELACIONADAS AO TEMA NA PSICOLOGIA EM GERAL E NA ANÁLISE 0 0 COMPORTAMENTO A primeira publicação sobre acompanhamento terapêutico na abordagem analítico-comportamental no país é de 1997 (Zamignani, 1977). A bibliografia consultada enfatiza a importância da formação do acompanhanteterapêutico.ApesardeoATseruminitiantenaclánica.énecessárioqueseja treinado em habilidades específicas1. Atualmente são oferecidos cursos de forma­ ção vinculados à Psiquiatria (Ambulatório de Ansiedade [Ambam], do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) e cursos de pós-graduação lato sensu (Paradigma - Núcleo de Análise de Comportamento, na cidade de São Paulo, Psicolog, em Ribeirão Preto, entre outros). As referências bibliográficas que tratam do assunto num a abordagem psicodinâm icasãoinúm eras.Em um abuscacomodescritor “acompanhamento terapêutico" em banco de dados da biblioteca virtual em saúde (www.bvs-psi. org.br) foram encontrados 270 trabalhos sobre o tema, entre livros, teses e artigos de periódicos. Q uando a busca foi refinada para um a abordagem analítico-comportamental foi encontrado somente um artigo, que na realidade descrevia oprocesso de terapia comportamental aplicada a um caso deSíndrome de A sperger (Fernandes 8í Souza, 2000). O utra fonte de busca foi a página w w w .siteat.cjb.net, que reúne um a série de informações e referências sobre acom panham ento terapêutico sem nenhum a menção de trabalhos de analistas de com portam ento. Foram então pesquisadas referências bibliográficas freqüentem ente consultadas pelos analistas do com portam ento. O que se encontra na literatura atualmente refere-se ao material publicado nos livros da coleção Sobre comportamento e cognição entre outras publicações de estudiosos e pesquisadores da terapia comportamental e cognitiva. Nos 18 volumes da coleção, publicados até o ano de 2006, foram encontrados nove capítulos que 1 Essas habilidades serão tratadas detalhadamente neste livro.

descrevem o tabalho de AT ou cujo título apresenta intervenções em am biente natural do cliente (Balvedi, 2003, 2004; Baum garth et al., 1999; Brandão et al., 2006; C ruz ÕC M oraes, 2003; M arinotti 3C Souza e Silva, 2001; Oliveira, 2001; Vianna õí Sampaio, 2003; Zamignani & W ielenska, 1999). T odos os textos expõem trabalhos ligados ao atendim ento de portadores de transtornos psiquiátricos, assum indo que essa clientela possui dem andas específicas, geralm ente ligadas à necessidade de desenvolvim ento de um re­ pertório com portam ental básico, o que justifica a inserção nesta modalidade de atendim ento clínico. Baumgarth é t al. (1999) discutem o trabalho que vem sendo desenvolvido diretam ente no am biente do tratam ento de casos psiquiá­ tricos e a relação com a equipe multidisciplinar. Segundo os autores, esse tipo de trabalho: facilita a identificação da função de estímulos privilegiando o acesso aos dados sobre o cotidiano do cliente, sobre as suas relações familiares e ou­ tras, o que favorece o levantam ento de aspectos relevantes para planejam ento e intervenção; possibilita a explicitação da contingência no m om ento em que está ocorrendo; ajuda na discriminação im ediata e na aprendizagem de novos elem entos do repertório com portam ental do cliente; propicia a conseqüenciação imediata - discriminação, reforçam ento e desenvolvimento de padrões com portam entais compatíveis com a prom oção da saúde; facilita as relações familiares, através do feedback a respeito de episódios observados; e perm ite a ressocialização (diminuindo a distância entre o cliente e o m undo n o qual está inserido). N ão foram encontrados artigos em revistas científicas da área, o que pode indicar que os trabalhos publicados atualm ente tenham como foco relatos de experiências clínicas e não resultados de pesquisa. O utra fonte de busca da trajetória do AT com portam ental foram os Anais dos Encontros da Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental (abpmc), já que esse é o evento mais representativo da produção científica brasileira de analistas do com portam ento. O trabalho de Zam ignani (1996) inaugura a apresentação sobre o tem a neste evento. Em seguida, Zam ignani e t al. (1997) e G uerrelhas (1997) discutem o tem a e, a partir dessas apre­ sentações, alguns gru p o s de analistas do co m portam ento de São Paulo (G rupo Perspectiva) e Belo H orizonte (NAC - Núcleo de Análise do Com-

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portam ento) começam a prática e divulgação do trabalho do AT na abordagem com portam ental (Carvalho, 2002). No Encontro de 1997 da ABPMC, o tem a era apresentado como um a práti­ ca que se iniciava e que, portanto, necessitava ser avaliada. Sua origem tam bém parecia estar relacionada a um a demanda profissional de grupos de analistas do com portam ento, comprometidos com a oferta de trabalho para o atendimen­ to de casos psiquiátricos, que pretendiam sistematizar sua atuação, conforme pode ser observado no trecho da apresentação de Zamignani (1997), na época afiliado ao Núcleo Perspectiva: O Perspectiva, Núcleo de Estudos em Análise do Comportamento, tem com o proposta tom ar disponível o conhecimento produzido em análise do com portamento bem como prestar serviços em terapia com ­ portam ental e acompanhamento terapêutico, O núcleo teve como mola propulsora de sua criação a demanda crescente do trabalho de acompa­ nham ento terapêutico e a falta de subsídios para a sua prática. Alguns m em bros desse grupo que vinham prestando serviços neste campo, se depararam com a escassez de conhecimento sistematizado sobre o tema em questão. Os poucos livros e cursos encontrados tinham como fun­ dam entação outras abordagens que não o behaviorismo radical. Surgiu então a idéia de sistematizar o conhecimento já adquirido com a nossa experiência e desenvolver novos estudos. Nossos objetivos são aperfei­ çoar nossa prática assim como colocar este conhecimento a serviço da formação de novos profissionais. O que falaremos aqui é resultado do m odo particular com que este grupo vem estudando e trabalhando o tem a em questão e que portanto, é um trabalho que está sendo constru­ ído e não tem pretensão de se colocarcomo definitivo. Nossa equipe tem trabalhado fundamentalmente com casos de transtornos psiquiátricos, em bora tenhamos conhecimento de outras demandas para as quais o AT é. requisitado, como por exemplo, o treinam ento de pais, acompanha­ m ento de pacientes demenciados, atendimento de deficientes mentais, entre outros. (Zamignani et al., 1997)

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Desde então, em todos os Encontros da ARPMC diversos trabalhos, com o apresentações, cursos, palestras e simpósios têm como temática o acompanha­ m ento terapêutico. Ao longo desses anos, a definição do term o AT foi sofrendo mudanças. O m esm o grupo que utilizava o term o AT por conta prioritariam en­ te do trabalho no am biente extraconsultório do cliente m udava um pòuco seu discurso: Deixam os de denom inar o nosso trabalho de acom panham ento terapêutico. Somos psicólogos que, quando necessário, trabalham os no am biente natural do cliente. Isto, à prim eira vista, parece apenas um a m udança de nom enclatura, m as reflete u m posicionam ento diferente frente à [sic] nossa atuação. Consideramos que esta m odalidade de atua­ ção é mais coerente com os princípios da análise do com portam ento. Ir ao am biente é um a decorrência natural da postura behaviorista radical, segundo a qual, o com portam ento déve ser explicado e alterado a partir de sua interação com o ambiente. (Kovac e t ah, 1998) Após um ano de trabalho o grupo deixou de denominar seus m em bros como ATs, que passaram a ser caracterizados como psicólogos que trabalham no ambiente. Conforme discutido, essa mudança ocorreu devido ao próprio desenvolvimento profissional e aum ento da experiência dos profissionais do grupo que, de ATs, tomaram-se terapeutas comportamentais. Portanto, o que define o AT não é o local de trabalho e sim a função profissional, dentro de uma equipe de trabalho, de quem exerce a atividade. Apesar de praticamente não haver AT que não traba­ lhe no ambiente, tam bém não há AT que não esteja subordinado a um terapeuta comportamental ou a uma equipe de profissionais responsável pelo caso. 0 surgimento do acompanhante terapêutico no cenário geral da psicologia

A missão do acompanhante terapêutico encontra sua origem numa concepção psiquiátrica dinâmica oposta à prática clássica que confina o en­ fermo mental com o rótulo de louco, afastando-o de sua família e da comu­ nidade. O acompanhante terapêutico, com o agente da saúde, se inscreve

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na corrente que busca restituir a possibilidade de diálogo com o irracional. (Mauer ôCResnizky, 1987, p. 27) A partir da década de 1960, as áreas responsáveis pela saúde mental (psi­ cologia, psiquiatria) começaram a discutir os m odelos de compreensão e de assistência disponíveis naquele m om ento. Foram inicialmente questionados o m odelo biológico de doença m ental e a função dos hospitais psiquiátricos, que se restringia unicamente ao confinamento de doentes. Surge então na Europa e Estados Unidos o movim ento antimanicomial, com o objetivo principal de desospitalização, desinstitucionalização e reinserção social e que aos poucos foi se difundindo pelo m undo. Os principais expoentes desse movimento foram Lainge C ooperna Inglaterra, Basagliana Itália, O ury na França e Szazs nos RUA (Barreto, 1997; Mauer õí Resnizky, 1987; A Casa, 1991; Pitiá & Santos, 2005). No final da década de 1960 e início de 1970 essas idéias chegaram à América Latina, especialmente à Argentina, que criou a nomenclatura acompanhamento terapêutico. Foram necessários vinte anos de prática para o surgimento de uma publicação que registrasse as características dessa intervenção: O primeiro livro de que se tem referência sobre o assunto data do ano de 1987 e foi escrito por duas psicólogas argentinas. Susana Kuras de M auer e Silvia Resnizky cscrcvcram Acompanhamento terapêutico e pacientes psicóticos: manual introdutório a uma estratégia clinica. (Pitiá & Santos, 2005, p. 67) Para que a reinserção social pudesse ocorrer, era preciso a criação de um novo contexto e de um novo profissional. Surgem as comunidades terapêuticas com o alternativa ao isolamento dos hospitais psiquiátricos. “Nessas comuni­ dades, os pacientes com diagnóstico psiquiátrico eram atendidos em regime de internação ou de hospital-dia, dentro de um a proposta de atendimento indivi­ dualizado” (Zamignani ÔCWielenska, 1999, p. 157). Os agentes de saúde m en­ tal precisaram ser treinados rapidam ente para suprir a demanda desse novo contexto e passaram a ser denominados auxiliares psiquiátricos ou atendentes terapêuticos e, posteriorm ente, amigo qualificado e acompanhante terapêutico.

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De acordo com Pitiá & Santos (2005), o Brasil sofreu influências de todo esse processo. Os auxiliares psiquiátricos com puseram as equipes das com unida­ des terapêuticas em Porto Alegre (Clínica Vila Pinheiros) e no Rio de Janeiro (Clínica Pinei). No final da década de 1970, questões sociais e políticas decor rentes do regim e militar ocasionaram o fecham ento das comunidades terapêu­ ticas. Entretanto, os auxiliares psiquiátricos continuaram a ser solicitados por terapeutas e familiares como alternativa à internação. Segundo Pitiá & Santos (2005), duas publicações da década de 1990foram o marco da produção biblio gráfica sobre o assunto: A rua como espaço clinico: acompanhamento terapêutico (1991) e Crise e cidade: acompanhamento terapêutico (1997), ambos de autoria da Equipe de Acompanhantes Terapêuticos do Hospital-Dia A Casa. Ao longo dessa trajetória, o papel do acom panhante terapêutico foi sendo definido e atualm ente m antem algumas características, independentem ente da abordagem que embasa sua prática: o atendim ento é geralmente destinado a pacientes psiquiátricos; a função é exercida por auxiliares (estudantes e recémformados); o trabalho c predom inantem ente externo, no ambiente cotidiano do paciente; os artigos sempre apontam a necessidade de formação e constante supervisão; e o atendim ento se dá em caráter intensivo, 0 desenvolvimento da modificação de comportamento: um cenário propício para o trabalho do AT

A origem do trabalho do AT coincide com m om entos importantes da his­ tória da análise aplicada do com portamento. No decorrer das décadas de 1960 e 1970, ou seja, na m esm a época do ápice dos m ovim entos antimanicomiais, tam bém se fortalecia a prática clínica denom inada modificação de comportamento, Essa intervenção consistia na aplicação de técnicas e procedimentos provenien­ tes da análise experimental do com portam ento e teorias de aprendizagem na resolução de problem as hum anos ligados a saúde mental. O objetivo inicia! da modificação de com portam ento era trabalhar na eliminação de com porta­ m entos indesejáveis e no rearranjo de contingências para a produção de con­ dutas convenientes (Ayllon & W right, 1972). A atuação dos modificadores de com portam ento era geralm ente focalizada em com portam entos observáveis de pacientes institucionalizados e suas técnicas eram aplicadas por profissionais,

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familiares, professores denominados na época de paraprofissionais. Uma das principais técnicas criadas pelos modificadores é a Economia de Fichas, criada por Ayllon ãC Azrin (1968). Sua aplicação era realizada em instituições psiquiá­ tricas, prisionais, escolares c familiares e consistia basicamente no fornecimento de reforçadores artificiais (fichas, moedas etc.), apresentados após a emissão de respostas adequadas. Esses reforçadores eram trocados ao final do processo por algo im portante para o indivíduo, com o intuito de assegurar a manutenção do com portam ento adquirido. A análise experimental do comportamento produziu uma tecnologia. Era então necessário treinar pessoas para aplicá-la. O movimento antimanicomial e a modificação de comportamento abriam caminho para o trabalho de indivíduos sem graduação ou especialização. Essas pessoas, na época demoninadas parapro fissionais, representavam a alternativa para a grande demanda de trabalho com portadores de problemas mentais ou emocionais, e eram treinadas por psicólo­ gos, psiquiatras e pesquisadores. Vem daí o caráter auxiliar do AT, ou seja, a divi­ são de trabalho na qual a função do AT é subordinada à de um outro profissional tem origem na história do AT c da modificação de comportamento. De acordo com os objetivos da análise aplicada do comportamento, con forme difundido por seus criadores, Baer, W olf & Risley (1968), a modificação de com portam ento sc utilizava de um modelo de laboratório em um contexto clínico e aliava a produção de conhecimento e desenvolvimento de uma tec­ nologia com portam ental à prestação de serviços, no trato de problemas so cialmente relevantes. Qualquer intervenção que se denominasse como análise aplicada do com portamento deveria ser: aplicada; comportamental; analítica; tecnológica; conceitualmente sistemática; efetiva; e generalizável. Ou seja, para serem considerados aplicadores da análise do comportamento, os modificado­ res precisariam: investigar problemas humanos cuja solução era caracterizada pela sociedade como relevante e necessária; demonstrar que o comportamento que necessitava de mudança deveria poder ser mensurado através de medidas fidedignas; demonstrar explicitamente as relações funcionais entre as variáveis manipuladas e o comportamento que estava sendo alterado; identificar e des­ crever os procedimentos precisamente; descrever procedimentos e resultados de acordo com a metodologia, linguagem e princípios básicos da análise do

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com portam ento; dem onstrar que os resultados obtidos são unicamente decor­ rentes da aplicação dos procedim entos; e produzir resultados generalizáveis. E ntretanto, as práticas desenvolvidas pelos modificadores sofreram críticas relacionadas à artificialidade na manipulação de contingências, pouca ênfase na subjetividade e atendim ento prioritariam ente das necessidades institucionais e não dos indivíduos que eram submetidos aos procedimentos, além de criticas ao uso de técnicas de controle aversivo do comportamento. É provável que essas críticas tenham interferido no processo de ampliação do trabalho dos analistas do com portam ento, que foram do hospital psiquiátrico, da escola e da prisão para o consultório. E, aos poucos, os modificadores de com portam ento tom aràm-se terapeutas comportamentais. Essa transform ação e ampliação do trabalho do analista do com portam en­ to trouxe algumas mudanças: o foco da intervenção com portam ental e das pes­ quisas não era mais um com portam ento a ser eliminado e sim a história de vida do sujeito, o autoconhedm ento, a relação cliente-terapeuta, o com portam en­ to verbal (Alvares, 1996; Barcellos & H aydu, 1995; Guedes, 1993; Mejias, 2001). Nesse novo contexto, poderia-se supor que não haveria mais espaço para um profissional que fosse responsável pela aplicação de técnicas comportamentais. Entretanto, o m odelo clínico de consultório tam bém não se m ostrou suficiente para a resolução de todas as demandas p o r atendim ento psicológico (Barcellos & Haydu, 1995; Guedes, 1993). A evolução dos fatos demonstra que o trabalho conjugado de terapeuta com portam ental e acom panhante terapêutico parece ser um a alternativa para suprir essa insuficiência. 0 acompanhante terapêutico e o terapeuta comportamental

No final da década de 1990, conform e m encionado no início deste capí­ tulo, alguns analistas do com portam ento ligados ao contexto clínico começa­ vam a divulgar suas intervenções fora do consultório e muitos desses trabalhos passavam a ser denom inados acompanhamento terapêutico. Esse fato resultava principalm ente do crescim ento das pesquisas, especialmente n a área da psi­ quiatria, que enfatizavam a eficácia da aplicação de técnicas com portam entais e cognitivas no tratam en to de transtornos psiquiátricos. Ressurgia, então, a demanda pelo profissional que aplicasse essa técnica.

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É im portante salientar que toda intervenção clinica baseada nos pressu­ postos do behaviorismo radical utiliza a análise e o manejo de contingências responsáveis por qualquer padrão de com portam ento e, portanto, o trabalho no am biente do cliente seria um a consequência natural dessa filosofia. Se a teoria em que se baseia a terapia comportamental é correta, en­ tão a solução para um problema comportamental não pode se restringir a contingências especialmente arranjadas no ambiente particular da clínica. Se o problema tem que ser corrigido, é necessário modificar as contingên­ cias do ambiente natural. (Holland, 1978, p. 166)

E ntretanto, com o a terapia com portam ental está inserida no contexto mais am plo das psicoterapias, o trabalho no ambiente fica geralmente restrito àquela parcela de clientes que são denominados pacientes portadores de trans­ tornos psiquiátricos graves e/ou crônicos, acompanhados, portanto, por médico psiquiatra e sob tratam ento medicamentoso. Essas pessoas possuem dificul­ dade de generalização dos conteúdos aprendidos verbalmente nas sessões de terapia de consultório, por conta de déficits no repertório com portam ental básico ou p o r características dos próprios transtornos dos quais são portado­ res, o que justifica o trabalho no ambiente. O que se encontra atualmente nos trabalhos referentes a essa clientela é que o atendim ento é realizado por terapeutas comportamentais responsáveis pelas avaliações funcionais, decisões clínicas e definição de procedimentos, que podem o u não ser auxiliados por um acompanhante terapêutico. A análise do com portam ento faz parte do contexto da psicologia assim como a terapia comportamental, do contexto da psico terapia. Isso pressupõe a im portação de termos "psi” que muitas vezes são incompatíveis com os pres­ supostos filosóficos do behaviorismo radical. Acredito que o termo AT seja um desses exemplos. Mas como um a prática em construção, provalmente no futu­ ro poderá ser conceituada de maneira que o term o que a define seja a própria operadonalização de seus pressupostos e procedimentos.

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CAPÍTULO 2 Qwflncío o verbal é insuficiente: possibilidades e limites

da atuação clínica dentro efora do consultório Cássia Roberta da Cunha Thomaz e Yara Claro Nicu

Este capítulo discute lim ites e possibilidades da atuação clínica do analista d o com p ortam en to tanto dentro d o setting terapêutico tradicional quanto fora dele. Tais lim ites e possibilidades, em cada um desses con textos, serão abordados a partir da análise do com p ortam en to hum ano sob controle de especificações verbais versus controle por contingências. Para tanto, se faz necessário: 1) a retornada dos con ceitos de com p orta­ m en to governado por regras e com p ortam en to m odelado por contingências; 2) a apresentação de características da prática clínica do analista do com porta­ m ento; 3) as discussões referentes ao atendim ento fora do consultório, n o que se d en om in a acom panham ento terapêutico (AT), na clínica analítico-com porta m ental. A com preensão desses con ceitos e práticas pode ajudar apensar sobre decisões de quando, co m o e p o rq u e é terapeuticam ente mais relevante atender dentro e / o u fora do gabinete de terapia. C o m o o com portam ento verbal de descrever contingências pode vir a c o n ­ trolar o com portam ento não-verbal, é im portante estudar essa relação com a in ­ tenção de com preender os processos envolvidos na interação cliente-terapeuta. A atuação clínica do analista do com p ortam en to n o contexto tradicional de gabinete tem co m o principal material de análise o com portam ento verbal do cliente e tam bém , com o ferramenta fundam ental de intervenção, o com p orta­ m en to verbal do terapeuta.

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Algumas situações trazidas por clientes justificam que a atuação do analista do comportam ento ocorra para além da interação eminentemente verbal - mais típica da prática de consultório

incidindo diretamente nas contingências natu­

rais da vida do cliente, prática denominada de acompanhamento terapêutico. C om preender a interação entre regras e contingências é fundam ental para conduzir decisões terapêuticas acerca de quando a atuação dentro e fora do consultório é pertinente. Esses enunciados teóricos servirão de referência para pensarm os a relação entre verbal e não-verbal na atuação clínica, em especial para as especificidades dessas relações quando o atendim ento ocorre dentro e fora do setting tradicional. }

COMPORTAMENTO GOVERNADO POR REGRAS E COMPORTAMENTO MODELADO POR CONTINGÊNCIAS: DEFINIÇÕES CONCEITUAIS No livro Verbal behavior, de 1957 (publicado no Brasil com o título Comporta­ mento Verbal), Skinner define com portam ento verbal como o com portam ento que altera o ambiente apenas indiretamente; seu efeito primeiro ocorre sobre o comportamento de outras pessoas. Na medida em que o comportamento verbal é impotente diante do m undo "físico”, sua forma não resguarda um a relação geomé­ trica ou mecânica com as conseqüências por ele produzidas. É o comportamento de outro homem, especialmente treinado pela comunidade verbal para reagir aos padrões gerados pelo falante, que terá o efeito de produzir a conseqüência última responsável pela manutenção do com portamento do falante. Nessa obra, Skinner produz um a classificação do com portam ento verbal do falante em relação a possíveis variáveis envolvidas em seu controle, apre­ sentando o que seriam os operantes verbais básicos: m ando (com portam ento verbal sob controle de condições de privação ou de estimulação aversiva) ecóico; textual; ditado; cópia; eintraverbal (com portam ento verbal sob controle de estímulos verbais); autoclítico (com portam ento verbal sob controle de outros estímulos verbais e dos efeitos gerados n o ouvinte); e tato (com portam ento verbal sob controle de estímulos não-verbais). Podemos afirmar que em Verbal behavior Skinner conduz a m aior parte de sua análise a respeito do comportam ento do falante, não empregando tanta ên­ fase na análise do com portam ento do ouvinte. Isso quer dizer que, nesse m o­

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m ento, a discussão ruma na direção de compreender “o que leva alguém a emitir um comportam ento verbal”. A questão “o que leva alguém a se comportar sob controle do comportamento de um falante”, ou seja, o que leva alguém a seguir 0 que outro disse só seria aprofundada mais adiante, em textos posteriores. Transcorridos nove anos da publicação de Verbal behavior, Skinner p u ­ blica, em 1966, um artigo intitulado "Uma análise operante da resolução de problemas" (1984), no qual cunha o term o comportamento governado por regras co m o distinto a comportamento modelado por contingências. C om portam ento modelado por contingência deve ser empregado para se referir a com portam ento que é emitido, de um a certa forma, devido a conseqü­ ências que a ele se seguiram no passado; ao passo que comportamento gover­ nado p o r regras refere-se a com portam entos que são emitidos sob controle de descrições verbais de contingências. Skinner (1984) afirma que essa descrição - feita p o r outrem ou por si m esm o - funciona como um estímulo discrimi nativo para um a determinada resposta e, portanto, a regra seria um estímulo antecedente espedficador de contingência. Em bora existam divergências conceituais sobre a definição do term o re­ gra1, há dois processos distintos na aquisição de novas respostas: viver direta m ente as contingências e emitir novas respostas em função da descrição feita sobre as contingências. T al distinção é ilustrada, a seguir, por Skinner (1984): Um cientista pode jogar bilhar intuitivamente, como resultado de longa experiência, ou pode determ inar as massas, ângulos, distâncias, 1 Após essa definição de Skinner (1984) é possível acompanhar um debate conceituai entre os analistas do comportamento acerca do conceito de comportamento governado por regras (Schoneherger, 1990). Há autores em consonância com a proposta de Skinner de analisar re­ gras com o estímulos discriminativos (Cerutti, 1989); análises de que comportamento gover­ nado por regra é comportamento envolvido era dois conjuntos de contingência (Zettle BC Hayes, 1982); autores tais com o Blakely e Schlinger (1987) e Schlinger (1990) que criticam o conceito de regra com o estímulo discriminativo e propõem que o emprego do termo "regra" seja reservado para estímulos especiíicadores de contingências com o papel de alterar as fun­ ções respondentes e operantes dos estímulos que descrevem; e Gatania (1989), que defende uma definição funcional de regras e critica a proposta conceituai de Glenn (1987; 1989) por uma definição topográfica.

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fricções etc. e calcular cada jogada. Provavelm ente optará pela primeira alternativa, é claro, m as há circunstâncias análogas nas quais ele não pode se subm eter às contingências de m aneira análoga, e deverá adotar a últim a opção. Ambos os tipos de com portam ento são plausíveis, natu ­ rais e eficazes; am bos dem onstram “conhecim ento das contingências”, e (à parte dos cálculos pré-correntes no segundo caso) podem ter topo­ grafias similares, (p. 296) Este exemplo é especialmente interessante por m ostrar que a simples des­ crição topográfica do com portam ento, neste caso o de jogar bilhar, não pode ser um critério de distinção entre o com portam ento governado por regras e o m odelado por contingências. SegundoSkinner(1984), um a análise das variáveis controladoras nos levaria a identificar que asjogadas, apesar de m uito parecidas em suaform a, se encontram sob diferentes controles: num caso, seria resultado do cálculo das massas, ângulos e fricções, que funcionariam com o regras para o com portam ento de jogar; no outro, um produto de um a longa história passada de jogadas ora mal ora bem-sucedidas, caracterizando-se como com porta m en to m odelado p o r contingências. Assim, apesar do com portam ento governado por regras poder, em m uitos casos, se assemelhar ao m odelado por contingên­ cias, eles nunca serão exatamente os m esmos. Com portam entos sob controle de variáveis diferentes possuem, necessariamente, propriedades distintas. A especificação da contingência, com o “evento do ambiente", pode entrar em um a determ inada relação de controle com a resposta. Segundo Skinner (1984): Enquanto estím ulo discriminativo, [a regra] é eficaz com o parte de um conjunto de contingências de reforçamento. Uma especificação completa deve incluir o reforço que m odelou a topografia da resposta e colocou-a sob controle do estímulo, (p. 283) Decorrem dessa afirmação duas características fundamentais do conceito de regra: um a descrição só altera a probabilidade de emissão de u m dado com ­ portam ento quando faz parte, como estím ulo discriminativo, de um a contin-

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gên d a de reforço; e devemos considerar como um a especificação completa de contingência a descrição dos três termos que a compõe - o estímulo discrimi­ nativo, a resposta e a conseqüência. Vale ressaltar que Skinner (1984) elabora um a análise mais minuciosa, não apenas sobre a regra completa, como também a respeito dos tipos possíveis de regras em função dos termos da contingência que são descritos, tais como: regra incompleta, regra fragmentada e regra grosseira. Essa consideração é importante para o entendimento da prática clínica, uma vez que a descrição, ainda que parcial, por parte do terapeuta ou do próprio cliente, das contingências vividas por este, pode funcionar como estímulo que afeta o com portam ento não-verbal sob análise. Para entender as razões que levam ao controle por regras, devemos nos perguntar sobre os motivos que levam um indivíduo a analisar as contingências além de vivê-las. O desenvolvimento do comportamento verbal tom ou possí­ vel para a espécie hum ana descrever as relações entre o comportamento e as variáveis que o afetam. Tais descrições são importantes porque possibilitam ao hom em gerar comportamento novo e efetivo sem que seja necessária uma ex­ posição, geralmente longa e tediosa, às contingências descritas (Skinner, 1984). A aquisição de comportamento via regra, ao invés de via modelagem pelas contingências, é especialmente necessária quando as conseqüências produzidas por um a resposta são m uito atrasadas ou raras e as conseqüências imediatas e mais poderosas modelariam respostas opostas e indesej áveis, uma vez que seriam consideradas como comportamentos de desperdício segundo o grupo (proble­ mas relativos à economia de recursos naturais, por exemplo) ou colocariam o indivíduo em perigo (fumar pode produzir, em longo prazo, câncer de pulmão). Uma outra vantagem do controle via descrição de contingências seria ge* rarnovas respostas no repertório de outro indivíduo, semesperar por variaçõet na direção desejada para o reforçamento da resposta, processo característico dâ m odelagem . Assim, a emissão de um a regra possibilita a aquisição de resposta» que, via modelagem, poderiam gerar danos imediatos (por exemplo, aprender a atravessar um a rua movimentada) e propicia um a abreviação no tempo ne­ cessário para a instalação de uma resposta via modelagem. Ainda há uma outra vantagem no controle por regras referente à manutenção e não à aquisição do comportamento: quando um comportamento instalado via

modelagem já existe no repertório de um indivíduo, a especificação das contingên­ cias pode complementar as contingências responsáveis pela sua manutenção. Essas são, grosso modo, as razões existentes para que um sujeito analise as contingências e form ule descrições que controlem o com portam ento. Apesar dessas vantagens, entretanto, algumas desvantagens d o controle por regras são ressaltadas por Skinner (1984). Primeiramente, podem os identi­ ficar a simplificação do com portam ento resultante, um a vez que ele é evocado por descrições verbais que atentam , apenas,, para as dim ensões relevantes d© com portam ento na produção de determinadas conseqüências. Uma outra im ­ plicação pode ser identificada no trecho a seguir: A m edida que um a cultura produz máximas, leis, gramática e ciên­ cia, seus m em bros acham mais fácil comportar-se eficientem ente sem contato direto ou prolongado com as contingências de reforço assim formuladas. (Preocupamo-nos aqui apenas com contingências estáveis. Quando contingências mudam e as regras não ofazem, regras podem serprobíemáticas emvez de úteis.) (Skinner, 1984, p. 279, grifos das autoras) Podemos notar que no inído desta dtação Skinner aponta para um a vanta­ gem do comportamento governado por regras e que essa vantagem se reladona com o fato das contingêndas serem estáveis. No final da dtação, Skinner afirma que, caso as contingêndas sejam instáveis, o controle por regras pode se mostrar desvantajoso. Sendo assim, caso um a determinada contingênda se altere, mas a regra que a descreve permaneça a mesma, seguir essa regra pode ser problemático. Quando lemos este alerta, o que imaginamos como problemático? Supomos que problemático é a possibilidade do com portamento não se alterar, na medida em que continua seguindo a mesma regra, m esm o que a contingênda tenha mudado. E exatamente esta possível característica do comportamento governado por regras que vem sendo considerada pela literatura espedalizada como insensibilidade às contingêndas, ou seja, a não alteração do desempenho, supostamente em função do responder sob controle de regras, quando há mudanças nas contingêndas2. 1 A presente reflexão sobre a questão de regras e insensibilidade, bem com o sobre a adequação desse term o poderá ser encontrada pelo leitor em N ico (1999).

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REGRAS E INSENSIBILIDADE ÀS CONTINGÊNCIAS Consideremos o exemplo de um pintor que descreve a um aprendiz a pro­ porção correta de tinta e água utilizada para fazer a mistura que produz um efeito cintilante na tinta sobre a tela. Suponha que esta descrição do mestre-pintor funcio­ ne como estímulo discriminativo para a resposta do aprendiz de misturar naquela exata proporção a tinta e a água. Tal resposta poderia produzir duas conseqüências: uma conseqüência diretamente produzida pela resposta descrita pela regra (a tinta ficar cintilante sobre a tela) e outra conseqüência, liberada pelo emissor da regra, contingente ao seguimento desta (a aprovação do mestre contingente à resposta de preparar corretamente a mistura de tinta e água), conforme mostra a Tabela 1. TABEIA 1: Exemplo de episódio envolvendo uma destricâo de contingências ESTÍMULO DISCRIMINATIVO

"Misture sempre a mesma quantidade de tinta e água para obter o efeito da tinta cintilante"

RESPOSTA

- > Fazer a mistura na proporção correta

CONSEQUÊNCIA

—► A tinta ficar cintilante sobre

a

tela

(Consequência diretamente produzida pela resposta)

Aprovação do mestre (Consequência liberada pelo emissor)

Suponha que após vários quadros confeccionados com a utilização desta proporção de tinta e água para produzir o efeito cintilante, o fabricante tenha alterado a composição química da tinta e que, com isto, aquela quantidade de água não mais fosse suficiente para fazer a mistura que resulta no efeito deseja­ do. Assim, a alteração na qualidade do estímulo “tinta" e a manutenção do res­ ponder instalado via regra - colocar exatamanete a mesma quantidade de água e tinta - a partir dc agora não produz mais o mesmo efeito cintilante produzido sob a contingência anterior. Imagine que apesar desta alteração contribuir para uma grande diminuição no efeito cintilante - diminuição na magnitude do re­ fo rç o -o aprendiz continue realizando a mistura exatamente da mesma maneira que seu m estre ensinou. Este seria um possível exemplo cotidiano indicando a existência da não alteração de uma resposta a despeito da modificação nas con­ tingências de reforço, em função desta resposta estar sob controle de regra.

Assim, a avaliação experim ental da existência de insensibilidade requer que se planeje as seguintes situações: 1) u m sujeito sendo instruído a se com ­ portar sob um a dada contingência e o seguim ento desta instrução levando-o, efetivamente, a produzir conseqüências reforçadoras; 2) a alteração desta con­ tingência sem um a alteração da regra^Pox exemplo, vamos su porum a situação experimental na qual é dito para um a criança que para ob teru m a consequência reforçadora (pontos que serão trocados p o r brinquedos) ela deve apertar um botão bem devagar (de acordo com u m esquem a DRL3). Ela segue a règra e ga~ nha vários pontos. Agora, sem que se avise a criança, a contingência muda: para ganhar pontos ela deverá apertar bem rápido (agora, o esquem a em vigor é um D RH4). Portanto, tem os um a alteração de contingência e um a m anutenção da regra. De acordo com este planejam ento, se o desem penho se alterasse, apertar mais rápido, quando a contingência fosse alterada, diríamos que o com porta­ m ento foi sensível às contingências. Mas, se o com portam ento perm anecesse o m esm o, apertar devagar, a despeito da m udança na contingência, diríamos que ele foi insensível às contingências - um experim ento sem elhante a este foi con­ duzido por Assis (1995) e parte dele replicado por Nico (1997). Podem os consi­ derar que esta identificação de insensibilidade baseia-se num a com paração do desem penho do m esm o sujeito em duas condições diversas. D izem os que esta é um a definição intra-sujeito. O term o insensibilidade às contingências pode ser encontrado em vários estudos para se referir a um a não alteração de desem ­ penho de um m esm o sujeito quando as contingências m udam , mas as regras não (por exemplo, M atthews, Shimoff, Catania & Salgvolden, 1977; Shimoff, Catania, Byron 8í M atthews, 1981; Hayes, Brownstein, Haas& G reenw ay, 1986; Hayes, Brownstein, Zettle, Rosenfarb & Kom, 1986).

’ DRL é sigla de dijferential reinforcement o f imv rate. N este esquema uma resposta só é reforçada após ter transcorrido um tem po mínim o, dado pelo valor do esquema, a partir da última res­ posta reforçada. Caso alguma resposta seja emitida antes deste tem po m ínim o, o temporiza­ dor reinicia a contagem do tem po. 4 D R H é a sigla de differenaal reinforcement o f high rate. N este esquema um a resposta só é re­ forçada se ocorrer antes de ter transcorrido um tem po m ínim o, dado pelo valor do esquem a, a partir da última resposta reforçada. Caso alguma resposta seja emitida depois deste tem po m ínim o, o temporizador reinicia a contagem do tempo.

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Entretanto, segundo Madden, Chase & Joyce (1998), num artigo de re­ visão da área de insensibilidade, esta definição se opõe a uma outra também com um na literatura, a saber: um a definição baseada em comparação entre espécies. De acordo com essa definição, o com portam ento hum ano deve ser Considerado sensível se apresenta um padrão semelhante ao mostrado por su­

jeitos não humanos, quando ambos são expostos às mesmas contingências de reforçamento. De modo contrário, quando o padrão humano difere do padrão animal ele deve ser descrito como insensível (ver, por exemplo, Lowe, Harzem & Hugues, 1978; Lowe, 1979; Lowe, Beasty & Bentall, 1983; Bentall, Lowe & Beasty, 1985; Bentall ÕCLowe, 1987; Madden, Chase &Joyce, 1988; Assis,1995) Madden et al. (1998) apontam três razões básicas para a não adoção da de­ finição baseada na comparação entre espécies. Em primeiro lugar, o compor lam ento animal tomado como típico sob um dado esquema, pode não ser tão típico quanto muitos supõem. Uma segunda razão seria a de que o padrão de resposta produzido por certos esquemas não é consistente entre várias espécies (por exemplo, quando submetidos a DRL, ratos apresentam taxas de respostas mais baixas do que pombos). Neste caso, com qual espécie o responder humano deveria ser comparado para que "sensibilidade” fosse avaliada? Finalmente, os autores argumentam que os procedimentos empregados com humanos e não hum anos podem ser similares em termos estruturais, porém não em termos funcionais. Aspectos do controle experimental (sistema de liberação de reforço, custo da resposta, condições de privação etc.) podem ser mantidos os mesmos em estudos com não humanos e humanos, garantindo similaridade estrutural entre os procedimentos, entretanto esta similaridade não garante que as variá­ veis controladoras exerçam a mesma função de modo a permitir uma compara­ ção entre espécies. C om base nestes três argumentos, os autores concluem que sensibilidade não deveria ser definida a partir de um a comparação entre espécie. Desta for­ ma, sugerem que o term o replicação entre espécies descreve mais adequadamen­ te a consistência dos efeitos obtidos entre espécies do que o termo sensibilidade-, isto é, u m com portam ento pode ser considerado sensível mesmo que não re­ produza os dados de experimentos com não humanos. Estando de acordo com esta conclusão, temos reduzida a quantidade de

dados experimentais sobre insensibilidade, já que não vamos considerar como insensível u m desempenho hum ano que difere de um desem penho animal. Passemos, portanto, para os estudos sobre insensibilidade, com o um pro­ d uto de com portam ento governado p or regras, e que se baseiam num a com ­ paração intra-sujeito. Uma primeira tarefa (para verificar se há insensibilidade e quais as variáveis envolvidas) deveria ser a revisão da literatura considerando a existência de cinco condições experimentais: 1) fornecim ento de um a regra a respeito da resposta que produz conseqüên­ cias reforçadoras sob a contingência à qual o sujeito será exposto; 2) estabilidade do desem penho nesta prim eira condição - aum entando a ■

probabilidade de que um a eventual alteração de padrão seja função da m udança na contingência e não um a alteração aleatória; 3) alteração efetiva das contingências de reforço, de m odo que o padrão de resposta apresentado sob a prim eira condição não mais produza reforço e que, portanto, um a alteração do desem penho seja realm ente necessá­ ria para a produção de reforçador; 4) m anutenção, na segunda contingência, da regra fornecida sob a prim ei­ ra contingência; 5) dados sobre o desem penho quando gerado na ausência de regra e sub­ metido a alteração de contingência - para que se possa afirm ar que a não alteração, insensibilidade, é p ro duto do seguimento de regra e não de qualquer outra variável presente na situação experimental. Estando asseguradas estas condições, poderíamos com eçar a defender a

existência de dados experimentais sobre insensibilidade e, possivelmente, co­ nhecer de quais variáveis, presentes no controle por regras, a insensibilidade às contingências seria função. Portanto, os problem a existentes são: 1) Existem duas definições de insensibilidade, com pletam ente diferentes, convivendo na literatura. Mais do que isto, a defesa por um a destas defi­ nições não é prática com um na literatura. Isto seria apenas um problema de falta de debate teórico não fosse o fato de que ambas as definições são aplicadas aos achados de pesquisa.

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2) Um problema metodológico para avaliar experimentalmente a insensi­ bilidade. Também em relação a este problema é de extrema importância que se conduza um a revisão das metodologias empregadas pelos estudos da área, restringindo-se àqueles que partem da definição intra-sujeito, para que possamos mais consistentemente a) afirmar ou negar a existên­ cia de evidências experimentais que suportem a conclusão de que insen­ sibilidade existe e, caso identifiquemos alguma evidência; b) conseguir dizer de quais variáveis ela é função. Adespeito dessas questões de definição e de metodologias, fomos capazes de fornecer um exemplo cotidiano, e com certeza muitos outros podem ser formu­ lados, que parece indicar a existência de insensibilidade. Voltemos a ele para que possamos mais claramente colocar um a última questão que se refere à adequação do term o insensibilidade às contingências. Para realizar este questionamento é necessário que foçamos uma análise comportamental mais minuciosa a respeito do que fomos capazes de identificar como insensibilidade às contingências. Parece que naquele caso estávamos considerando como insensibilidade a característica de não alteração do com portam ento (continuar a fazer a mistura com a m esm a quantidade de água e tinta) a despeito da mudança nas contin­ gências implicar em perdas de reforço (drástica redução no efeito “cintilante” da tinta sobre a tela). Sendo assim, podemos afirmar que o que estamos consi­ derando com o fundamental para a identificação de insensibilidade é o término da produção do reforçador "efeito cintilante" e a continuidade de emissão da resposta anteriorm ente necessária para sua produção, ou seja, mesma quanti­ dade de água e tinta na confecção da mistura. Assim, estamos enfatizando, na identificação de insensibilidade, a análise da relação entre a resposta descrita na regra e a conseqüência diretamente por ela produzida. Entretanto, parece razoável esperar de um psicólogo pertencente a uma abordagem com o a análise do comportamento a busca das variáveis ambientais responsáveis pela manutenção do com portam ento e não a simples afirmação de que, surpreendentem ente, o com portam ento não se modifica em função das alterações em algumas variáveis ambientais, qualificando-o, portanto, como insensível às contingências.

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O próprio term o insensibilidade às contingências soa como um contra-senso dentro do corpo teórico da análise do comportamento visto que esta abordagem se edifica sobre o pressuposto de que é possível estudar o fenôm eno comportamental, prevê-lo e controlá-lo, a partir do conhecim ento acum ulado sobre as variáveis am bientais das quais é função; de que o com portam ento “é um processo, e não um a coisa... é mutável, fluído e evanescente" (Skinner, 1994, p. 27) e que esta mutabilidade, fluidez e evanescência é função de alterações nas contingências ambientais. Assim, com o podem os, sem grande intranqüilidade teórica, afirmar que u m com portam ento pode ser insensível às contingências d£ reforço? Não estaríamos colocando em xeque pilares m uito sólidos dentro de nossa abordagem? Diante de tal inquietação, resta-nos investigar quais possíveis variáveis po­ deriam ser responsáveis pela m anutenção de um a resposta que, apenas aparen­ temente, parece ser insensível às contingências. Serão apresentadas aqui duas possibilidades de explicação deste padrão dito insensível. Ambas as possibilidades implicam a constatação de que o term o insensibilidade ás contingências seja talvez inadequado para se descrever o fenôm eno comportamental em questão. Uma prim eira possibilidade se origina da suposição de que o emissor da re­ gra permaneça liberando reforços contingentes ao seguimento desta, m esm o que a conseqüência diretam ente produzida pela resposta descrita na regra não mais estivesse ocorrendo. No nosso exemplo, esta possibilidade seria constata­ da caso observássemos que o m estre-pintor continua reforçando seu aprendiz a m isturar a m esm a quantidade de tinta e água mesm o se o efeito produzido não seja mais o m esm o. Frente a tal observação, poderíamos continuar a qualificar tal com porta­ m ento como insensível às contingências? Caso a resposta fosse "sim, podem os qualificá-lo com o insensível às contingências já que ele não se altera m esm o com o térm ino da produção de reforços que eram diretamente produzidos por ele", não estaríamos incorrendo num erro de definição da classe de resposta à qual a resposta sob análise pertence? A continuidade de emissão da resposta "misturar na m esm a proporção tinta e água”, quando daretirada da conseqüên­ cia diretam ente produzida e a m anutenção da conseqüência social, deveria ser um indício de que tal resposta faz parte da classe de respostas definidas por sua

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função em comum de produzir a aprovação social e não da classe de respostas definidas pela sua função em comum de produzir "efeitos artísticos”. Dessa fbrma, o comportamento seria sim sensível às contingências, no caso às contifl gências que incluem conseqüências sociais. Portanto, continuar atribuindo a tal -comportamento a característica de insensibilidade é no mínimo negligenciar o :poder reforçador de conseqüências fornecidas pela comunidade contingente à obediência, sujeição, condescendência, submissão... e, no máximo, impedir o estudo das variáveis críticas no controle deste tipo de padrão que, apenas apa­ rentemente, poderia ser denominado de insensível. Porém, podemos apresentar ainda uma segunda possibilidade de explica­ ção para padrões de comportamento denominados de insensíveis. Suponha que nossa investigação levasse à constatação de que realmente a(s) conseqüênaa(s) responsável(eis) pela manutenção do comportamento não mais estivesse(in) àèhdo produzida(s), fosse(m) ela(s) a conseqüência direta, a conseqüência so­ cial o u ambas e, a despeito deste fato, a resposta continuasse sendo emitida. *Fi*ente a tal constatação, poderíamos continuar a qualificar tal com portam ento Com insensível às contingências? Mesmo estando ausentes as conseqüências ítsponsáveis pela manutenção do comportamento e este, ainda assim, conti­ nuar a ser emitido, considerar tal comportamento como insensível não implica ilicorrer no erro de descartar toda uma literatura que investiga as variáveis que contribuem para aumentar a resistência à extinção? Já é bem sabido, entre os analistas do comportamento, que manipulações no nível de privação, histó­ rias prévias com diferentes esquemas, tempo de exposição às contingências de reforço, entre outras, são todas variáveis que interferem na velocidade com a qual o comportamento deixa de ser emitido quando não mais produz as conse­ qüências responsáveis pela sua manutenção. Até onde temos conhecimento, não se tom ou prática comum na literatura sobre resistência à extinção adjetivar comportamentos mais resistentes de insensíveis às contingências. Entretanto, parece que quando a variável em questão é o controle por regras, deixa-se de caracterizar o efeito observado como resistência à extinção e passa-se a atribuir a ele como que um status especial na medida em que se reserva o termo in­ sensibilidade às contingências", o qual além de tudo, como já foi dito, parece incoerente dentro de nossa abordagem. Assim, não seria o controle por regras

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apenas mais um a possível variável que, sob algumas condições, poderia au­ m entar a resistência a extinção? REGRAS DO TIPO CONSELHO E REGRAS DO TIPO MANDO Além de refletir a respeito das vantagens e desvantagens presentes no controle por regras, podem os pensar sobre as razões para que alguém dê im ­ portância à descrição de outrem . Por que seguimos regras? Por que alguém se com porta do m odo descrito pelo outro? Skinner (1984) responde essa questão ao fazer uma diferenciação entre o operante seguir regra do tipo conselho e seguir regra do tipo mando}. É a análise das relações estabelecidas entre a regra (estímulo discriminativo) e os outros term os da contingência que perm ite tal distinção. Uma regra é classificada do tipo conselho quando as conseqüências contin­ gentes à resposta de seguir a regra são as mesmas que modelariam diretamente o comportamento na ausência dessas regras. Nesse caso, as conseqüências não resul­ tam de qualquer ação tomada pelo conselheiro; são intrínsecas ao comportamento descrito pela regra. No exemplo acima, a regra seria considerada como conselho se a conseqüência mantenedora de seu seguimento fosse o "efeito cintilante” direta­ mente produzido pela resposta de “misturar na mesma proporção tinta e água". De outro modo, devemos qualificar um a regra como mando quando algu­ mas conseqüências da ação descrita na regra estão sob o poder do m andante, ou seja, são conseqüências sociais, extrínsecas ao com portam ento, em sua maioria aversivas. Se o aprendiz de nosso exemplo emitisse a resposta descrita na regra sob controle, apenas, da aprovação de seu m estre contingente ao seguim ento da regra, então esta seria um mando. Assim, os term os conselhos e m andos designam diferentes variáveis rela­ cionadas ao seguim ento de regras.

5 Vale notar que o termo conselho e mando, nesse m om ento, é utilizado por Skinner para se referir ao com portam ento do ouvinte sob controle de regras. Anteriormente, em Verbal behavior (1957) Skinner utiliza os mesm o termos ao se referir ao com portam ento do falante. Naquele m om ento, conselho é um sub-tipo de m ando no qual o beneficio maior pelo segui­ m ento do mando é do ouvinte e não do falante, ao contrário do mando do tipo ordem ou súplica, casos em que o m aior beneficiado é o falante.

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Seja o controle por regras do tipo conselho seja do tipo mando, o im portan­ te é considerar que a simples presença da regra não é suficiente para que ela seja seguida. É necessária um a história de reforçamento por seguir regras. Seja reforçam ento diretamente produzido pela resposta, em que quem descreve a regra não manipula as conseqüências, seja reforçamento por conseqüências detidas pelo emissor da regra. Um indivíduo pode seguir não apenas descrições elaboradas por outros, mas tam bém desenvolver um repertório visando analisar contingências, for­ m ular regras e se com portar de acordo com a análise feita. Para que isso ocorra, o sujeito deve possuir u m repertório de auto-observação, ou seja, atentar para seu com portam ento e as condições do ambiente que o afetam. Essas respostas de observação podem vir a servir com o estímulo discrimina­ tivo para respostas de descrever essas relações. Assim, seria estabelecido um repertório para analisar as contingências em vigor e, posteriorm ente, essas análises poderiam funcionar com o estím ulos discriminativos para determ i­ nadas respostas. Portanto, o processo de form ular regras passa por três momentos, des­ critos por Sério, Andery, Gioia & Micheletto (2004): o primeiro refere-se às interações com o ambiente vividas pelo sujeito, o que não garante que ele as observe e as descreva; o segundo é aquele em que o sujeito emite respostas de auto-observação e autodescríção das relações comportamentais que estabelece com o m undo; e, por fim, o terceiro é o m om ento em que o comportamento de autodescríção afeta o com portamento descrito. Disso conclui-se que a auto-observação e a autodescríção não são autom á­ ticas e que a autodescríção do com portam ento pode ou não alterar a resposta descrita. Portanto, é importante investigar por que alguém observa o próprio com portam ento e passa a descrevê-lo e em que condições a resposta de autodescrever altera a resposta descrita; isto é, por que a autodescríção se transfor­ ma em um estímulo antecedente para a resposta descrita na contingência. Assumir que para a autodescríção funcionar como estímulo antecedente é necessária uma história complexa, significa assumir que a consciência-com o com portam ento autodescritivo- não é produto imediatoda experiência e, além disso, que a consciência não é suficiente para a mudança comportamental.

T endo apresentado os principais conceitos e discussões acerca da relação entre descrição verbal e com portam ento, podem os prosseguir com a análise das especificidades da interação verbal terapeuta-diente que ocorre no settiwg tradicional de consultório. A CLÍNICA ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL NO CONSULTÓRIO: ALGUMAS CONSIDE­ RAÇÕES SOBRE A INTERAÇÃO VERBAL CLIENTETERAPEUTA As prim eiras tentativas de aplicação dos conceitos desenvolvidos em laboratório pelos analistas do com portam ento para contextos clínicos ocorreram a partir de m eados dos anos 60, prática então denom inada modificação do comporiamento6. Naquele m om ento, a atuação dos modificadores de com portam ento se desenvolveu, preponderantem ente, sobre problemas específicos apresenta­ dos por pessoas institucionalizadas, e as intervenções ocorriam especialmente sobre respostas discretas cujo controle era facilitado nos am bientes institucio­ nais, um a vez que se tinha acesso direto a elas para observação e m anipulação das variáveis relevantes. De acordo com Pérez-Álvarez (1996), tais aplicações caracterizavam-se com o modificação do com portam ento e n ã o como terapia, porque o que se fez foi modificar respostas "discretas", o que possivelmente contribuiu para o êxito dessa prática - "que foi mais local do que global" (idem, p. 45) aspecto que, posteriorm ente, caracterizou-se com o um a limitação. Guedes (1993) afirma que, em razão de severas críticas e das limitações dessa prática, os analistas do com portam ento -q u e objetivaram aplicar os prin­ cípios da análise experimental do com portam ento para problem as de natureza clínica-reviram seu m odelo de atuação e, a partir da década de 1980, tom aram se terapeutas com portam entais, passando a atender, principalm ente no setting tradicional do consultório, pacientes não institucionalizados. C om a m udança de setting e da população-alvo, as características da prática e da interação com o cliente m udaram , um a vez que o am biente de consultório impedia o contato direto com as contingências vividas e dificultava o controle de variáveis no ambiente natural. 4 Para revisão histórica do m ovim ento da m odificação do comportam ento, ver Kazdin (1978).

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Essa m udança parecia acrescentar um a dificuldade na prática clínica do finalista do comportam ento: com o lidar com um a terapia de cunho verbal se o •objetivo da terapia é modificar as contingências responsáveis pelo sofrimento /.(lo cliente (Banaco, 1997)? Se partimos do pressuposto de que todo comporta­ m ento é produto de seleção filogenética, ontogenética e cultural e se algum ;com portam ento existe no repertório de um a pessoa é porque ele foi instalado ;7Qestá sendo mantido por variáveis ambientais, parece razoável afirmar que só isetá possível um a m udança na conduta e, conseqüentemente, no sofrimento, ijse houver m udança nas variáveis ambientais. Ferster (1979), ao discutir a aplicação dos pressupostos teóricos da análise • do com portam ento, assume que a freqüência de respostas deve ser considerada o dado básico para qualquer análise e que, a partir daí, dever-se-ia definir de ^ m aneira objetiva o com portam ento individual, de forma que seja facilitada a í

investigação das variáveis responsáveis pela freqüência de respostas: A prim eira tarefa de um analista com portam ental é definir o com­ p o rtam en to de m aneira objetiva, dando ênfase a classes funcionais (genéricas) de desem penho que estejam de acordo com os fatos que prevalecem na clínica, cujos com ponentes comportamentais podem ser observados, contados e classificados. Então, será possível descobrir, através da aplicação de procedimentos comportamentais, o tipo de cir­ cunstâncias que perm item aum entar ou diminuir a freqüência de certos tipos de atuação. (Ferster, 1989, p. 700) Pérez-Álvarez (1996) discute a terapia comportamental como a análise do comportam ento aplicada no setting de consultório, contexto esse que, no início, não contemplava o analista do comportamento. T rabalhar neste setting significa, para o autor, lidar com os "pacientes externos” (p. 94), ou seja, pacientes não institucionalizados, com problemas complexos7que ocorrem na vida cotidiana e, conseqüentemente, fora do controle do terapeuta. Assim, afirma o autor, a 7 Vale atentar que o termo complexo utilizado por Pérez-Álvarez (1996) para caracterizar os tipos de problemas que o paciente externo apresenta possivelmente opõe-se a respostas discre­ tas, foco da intervenção do modificador do comportamento nos ambientes instiiudonais.

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prática clínica com portam ental caracteriza-se por um a prática verbal, que só é possível devido ao conhecimento produzido pela análise do com portam ento so­ bre aprendizagem, principalmente aquela relativa ao com portam ento verbal. O cliente, quando procura o serviço de um terapeuta, geralm ente tem um problem a, seja porque ele sofre, seja porque seus com portam entos geram sofnm ento para aqueles com os quais convive (Guedes, 1997), Desde a prim eira interação cliente-terapeuta, se estabelece um a interação verbal. Ambos falam sobre os problem as trazidos pelo cliente com o objetivo últim o de minimizarlhe o sofrimento. Portanto, nesse setting, dién te e terapeuta estabelecem um a relação verbal na qual assumem os papéis de falante e de ouvinte. É essa intera­ ção verbal que constitui, a um só tem po, o objeto prim eiro da intervenção e a base para a transform ação das contingências vividas pelo cliente. Considerando que o objetivo da terapia analítico-comportamental seria alterar relações do cliente com seu am biente de modo a dim inuir seu sofrimento (Banaco, 1997) e que a terapia, quando ocorre no setting tradicional de con­ sultório, define-se com o um a prática em inentem ente verbal; a questão que se coloca é: com o interações verbais cliente-terapeuta perm itiriam alterações nas relações vividas pelo diente em sua vida cotidiana, fora do consultório? Para responder essa questão, é necessário retomar por que ocorre a descrição verbal de contingências e como se dá o processo que leva ao estabeledm ento des­ se relato com o estímulo que controla as respostas descritas, seja a descrição feita pelo próprio cliente ou pelo terapeuta. Isso equivale a retom ar os três mom entos do processo envolvido no controle de um a resposta por um a (auto)descrição. O prim eiro m om ento diz respeito a viver as interações com o am biente e, obviamente, é experienciado por todo e qualquer cliente. O

segundo é aquele em que tais interações são descritas. Devem os conside

rar que o trabalho n o consultório perm ite acesso, apenas, ao segundo m om ento - com exceção das relações vividas pelo cliente com o terapeuta, dentro da ses­ são, que seriam semelhantes àquelas vividas fora e que, conseqüentem ente, per­ mitiriam observação e manipulação diretas de algumas variáveis relevantes. Ainda sobre o segundo m om ento, podem os afirmar que o d iente chega ao consultório tendo a habilidade de descrever, em algum grau, aspectos de sua vida que, a seu ver, estão relacionados com seu sofrimento. A descrição das

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experiências vividas já é um com portam ento produzido na história individual do cliente, e um a primeira perspectiva de intervenção do terapeuta se daria so­ bre a qualidade dessa descrição. Com a intervenção verbal, o terapeuta é capaz vde m odelar e /o u instruir um a resposta de auto-observação e autodescrição, de m odo a tomá-la mais consistente e precisa. Poderíamos dizer que a descrição do cliente foi controlada por uma regra do ^ terapeuta quando este instrui a resposta de descrever do cliente. Isto é diferente do que ocorre quando o terapeuta modela, com suas respostas verbais, a descrição de ^contingências. Nesse sentido, não podemos afirmar que toda resposta verbal do tei ^apeuta funciona como uma regra - estímulo antecedente - que controla a respos­ ta do cliente. É possível que uma resposta verbal do terapeuta funcione como um estímulo conseqüente à resposta veibal de descrição do cliente, modelando-a. Dados experimentais indicam que a resposta verbal, quando modelada, produz u m controle mais consistente sobre a resposta relatada do que quando o m esm o relato verbal é instruído (Catania, Matthews & Shimoff, 1982).* Antes da produção desses resultados experimentais, Skinner (1994), em escrito de 1953 sobre psicoterapia, afirma que o terapeuta produz mudança no d ien te de maneira mais eficaz quando, ao invés de descrever “qual a solução para o problem a” (idem, p. 360) favorece a percepção do próprio diente sobre o que está errado para que ele descubra sua própria solução. Ao que tudo indica, o

autor defende a modelagem da resposta de autodescrição como mais efetiva

do que a emissão de regras pelo terapeuta - para produzir mudanças no com ­ portam ento não-verbal do cliente. Sobre isso, afirma: Q uando o próprio paciente vê que está errado, não é o fato de que a soluçãopartiu de dentro dele que é importante, mas o que importa é que, para descobrir sua própria solução, seu com portamento com relação ao problem a deve ter se alterado enorm em ente (...) deve ser consumada um a m udança substancial se o indivíduo tem que identificar as variáveis 8 Pesquisas sobre a relação entre relato verbal e o responder não verbal investigam diferentes parâmetros das contingências em vigor que podem estar relacionados a um maior ou menor controle da resposta verbal sobre a não-verbal (Arnorim, 2001; Ceruttí, 1991; Rosenfarb, New land, Brannon & Howey, 1992; Torgrud 8c Holbom, 1990).

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im portantes. Uma solução que parte do sujeito representa, assim, um considerável grau de progresso. N enhum progresso semelhante está im ­ plícito quando o terapeuta enuncia a solução. A terapia consiste, não em levar o paciente a descobrir a solução para o seu problema, mas em mudálo de tal m odo que seja capaz de descobri-la. (Skinner, 1984, p. 361) Mesmo que o cliente descreva as contingências, não se garante que essa descrição funcione com o estímulo antecedente para um a outra resposta. Esse seria o terceiro m om ento do processo descrito por Sério et al. (2004). Para que qualquer estím ulo antecedente (verbal ou não) afete uma resposta, é necessária utna história de reforçam ento diferencial em que o critério para o reforçamento da resposta seja a sua emissão na presença tam bém desse estímulo. Se o objetivo final da terapia analítico-comportamental não é a autocons­ ciência por si só e sim a mudança no padrão com poitamental responsável pelo sofrimento do indivíduo, toma-se relevante investigar se as descrições continua­ m ente aprendidas e refinadas no processo terapêutico funcionarão como uma va­ riável relevante para a mudança na relação do sujeito com o mundo. Isso depende­ rá de uma história pregressa de reforçamento da resposta de seguir regras, além da relação estabelecida entre terapeuta-diente, de m odo que análises elaboradas na relação com o terapeuta controlem o responder do cliente fora do consultório. A resposta em itida pelo cliente fora do consultório, prim eiram ente de­ vido a análises produzidas na terapia, irá se m anter se os reforçadores forem diretam ente produzidos pela resposta do cliente (regra do tipo conselho) e se não estiverem sob poder exdusivo do terapeuta (regra do tipo mando). Se o terapeuta não planejar sua intervenção de m odo que o cliente fique sensível predom inantem ente às conseqüêndas intrínsecas do seu responder, corre-se o risco de o responder do cliente ficar sob controle som ente da "conseqüenciação” provida pelo terapeuta à resposta de agir de acordo com as descrições elaboradas. Nesse caso, as contingências extraconsultório que a regra descre­ ve podem m udar e o sofrimento advindo da relação com o am biente não, já que tanto a descrição com o o responder permanecem sob controle do reforço social, extrínseco, liberado pelo terapeuta - fenômeno denom inado insensibi­ lidade às contingências.

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QUANDO A TERAPIA VERBAL É INSUFICIENTE PARA PRODUZIR MUDANÇAS 1

COMPORTAMENTAIS Pérez-Álvarez (1996) discute se a característica verbal da terapia no con­ sultório pode limitar seu alcance, principalmente nos casos de pacientes graves

? - íòra do am biente institucional

talvez porque eles apresentem problemas

v Oiais complexos, que não aparecem durante a sessão terapêutica e, portanto, não podem ser diretamente observados ou reforçados. O au to r caracteriza o limite da terapia verbal de consultório baseado nos critérios de gravidade do caso e na complexidade do problema; e, ainda, no não-aparecimento dos comportam entos alvo na sessão terapêutica - o que imy pediria a observação e reforçamento deles. Z am ignani (1997) parece concordar com a proposta de Pérez-Álvarez I (1996), ao defender que o relato verbal permite ao terapeuta comportamental ,1 T trabalhar de m aneira eficiente no consultório, a partir da análise funcional, i principalm ente em casos menos graves e que, no atendimento de casos psiquiátricos mais graves, a impossibilidade da atuação direta no ambiente do cliente pode ser um problema. Apesar de concordar com Pérez-Álvarez (1996) no critério de gravidade .1 do caso, com o um limite do alcance da terapia verbal, Zamignani (1997) não considera a complexidade do problema trazido pelo cliente como um definidor da gravidade do caso. Provavelmente, a inexistência dessa discussão deva se à consideração de que toda e qualquer relação entre hom em e ambiente é com­ plexa p o r definição, em acordo com Banaco (1997), que retoma a multídeterm inação do com portam ento. Assim, quando Pérez-Álvarez (1996) refere-se aos com portam entos que foram alvo de intervenção, pelos modificadores do com portam ento, como não-complexos, parece referir-se à restrição da com­ preensão das muitas e intricadas variáveis relacionadas à origem e manutenção de um a resposta e não à natureza do comportamento. De qualquer maneira, ambos consideram a terapia verbal insuficiente, a depender da gravidade do caso. Mas não apresentam uma definição com porta­ m ental acerca do que seria um caso mais ou menos grave, ou seja, quais carac­ terísticas desses casos limitariam o alcance de um a terapia verbal. Baumgarth, Guerrelhas, Kovac, Mazer & Zamignani (1999) aproximam-se

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de um a caracterização de “repertório básico de com portam ento” (p. 167) cuja existência viabilizaria a terapia verbal, a saber-, com portam ento de interação com outros hom ens, habilidades de linguagem que possibilitem a com uni­ cação e habilidades físicas e m otoras que perm itam contato e exploração do m undo. Supõe-se, portanto, que a ausência desses padrões com porta mentais estaria relacionada com um a m aior gravidade do caso em questão e justificaria a intervenção em contingências extraconsultório. Os autores destacam que as contingências presentes na vida cotidiana pos­ suem maior variabilidade de estimulação do que aquelas do ambiente da terapia tradicional. Essa m aior gama de estímulos aumenta a probabilidade de que n o­ vas respostas sejam evocadas e possam ser reforçadas diferencial m ente, seja pela conseqüência diretamente produzida pela resposta do cliente, seja pela ação do terapeuta. Nesse sentido, a atuação fora do consultório pode favorecer tanto a am ­ pliação na classe de estímulos antecedentes e conseqüentes que passam a afetar as respostas como a diversidade das respostas que compõem o repertório do cliente. Q ualquer lacuna no repertório com portam ental básico do cliente iden­ tificada pelo terapeuta via análise de contingências, e indentificada com o res­ ponsável pelo sofrimento, deve ser suprida por meio do planejam ento de condições que favoreçam a aprendizagem de novas respostas ou novos controles ambientais. Vale atentar que é fundam ental o terapeuta destrinchar essa lacuna com portam ental e avaliar quais com portam entos serão prim eiram ente desen­ volvidos, de m odo a facilitar a aquisição de outros. A cada etapa desse processo contínuo, cabe ao terapeuta analisar quais as melhores condições de aprendi­ zagem e com o elas deveriam ocorrer. O atendim ento no consultório tem algumas desvantagens, provenientes de déficits no repertório verbal necessário para exercer a função de ouvinte e falante na relação terapêutica de consultório, o que pode ser m inimizado se a atuação ocorrer diretamente no am biente do cliente. No consultório, toda informação acerca da vida do cliente é obtida via relato verbal. Caso a lacuna com portam ental seja exatamente no repertório de auto-observação e descrição das experiências vividas fora do consultório, a atuação relevante deve ocorrer com o objetivo de propiciar a aquisição de uma resposta verbal sob controle do próprio com portam ento.

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Valeria notar que o déficit em questão refere-se ao segundo m om ento da história a partir da qual respostas podem ser afetadas pela descrição de contin­ gências, descrito por Sério et al. (2004). A ausência de repertório autodescritivo impossibilita a análise de contingências p o r parte do terapeuta e também a capacidade de ser afetado pela descrição de contingências como estímulos ambientais. Tal intervenção poderia ser realizada dentro do consultório; no entanto, a aprendizagem da resposta autodescritiva seria potencializada se ocorresse no am ­ biente d o cliente, pois o terapeuta teria acesso direto às variáveis ambientais que afetam o com portam ento do sujeito e poderia favorecer, via m odelagem ou m o ­ delação, a em issão da resposta de descrição dessa relação. Portanto, em casos de déficit nesse repertório, o atendim ento fora do consultório parece apropriado.

Baumgarth et al. (1999) apresentam um outro aspecto relevante para que a terapia verbal de consultório seja efetiva: Para que haja um a aprendizagem satisfatória, é necessário que o cliente demonstre capacidade de generalizar conteúdos aprendidos no consultório, para outros ambientes e relacionamentos (. ..) testando por si próprio as hipóteses levantadas no consultório. Quando o cliente testa estas hipóteses, pode estar gerando alterações nas contingências que tragam conseqüências que poderão contribuir para aprendizagem e m a­ nutenção do repertório alternativo sugerido. (Idem, pp. 167-168) Provavelmente, os autores aqui se referem ao terceiro mom ento da his­ tória a partir da qual alguém pode ser afetado pela descrição de contingências, descrito p o r Sério et al. (2004), a saber, quando essa descrição adquire função de estímulo antecedente capaz de controlar um a resposta. Se o terapeuta nota que o cliente apresenta dificuldades de ser controlado por um a descrição verbal, seja dele m esm o ou do terapeuta, então deveria analisar quais as possíveis variáveis responsáveis por isso e atuar diretamente sobre elas. Propomos um a primeira aproximação a essa questão com base no olhar para a tríplice contingência descrita por Todorov(1985) nos seguintes termos:

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Uma contingência tríplice especifica (1) um a situação presente ou antecedente, considerada discriminativa pela função controladora que exerce sobre o com portam ento; (2) algum com portam ento do indiví­ duo, que se em itido na presença de tais estímulos discriminativos, tem com o conseqüência (3) alguma alteração n o ambiente, que não ocor­ reria (a) se tal com portam ento fosse em itido na ausência dos referidos estím ulos discrim inativos ou (b) se o com portam ento não ocorresse. (Idem ,p. 75) A questão, então, seria: o que leva u m cliente a não agir de acordo com as análises feitas pelo terapeuta? Ou seja, quais seriam as variáveis relacionadas à não-emissão da resposta de seguir as descrições verbais elaboradas no contexto do consultório? Uma prim eira possibilidade refere-se ao segundo term o da contingência, à não-existênda da resposta descrita no repertório do sujeito. Isto é, o cliente não segue a regra porque não é capaz de em itir a resposta. Por exemplo: o terapeuta discute com o cliente a respeito da possibilidade de ele conhecer novas pessoas e ele não sabe em itir respostas de aproximação social, como fazer perguntas a respeito dc algum assunto ou m anter contato visual. Nesse caso, o déficit não estaria no repertório de seguir regras, m as naquele relacionado à interação social. Se assim fosse, a intervenção terapêutica deveria se dar sobre o desen­ volvim ento do repertório, o que seria facilitado pela m odelagem ou modelação no am biente natural do cliente. O utra possibilidade relaciona-se ao prim eiro term o, ou seja, a um a falha no controle pelo estím ulo antecedente, sobre a resposta de seguir a descrição e /o u sobre a resposta descrita. No prim eiro caso, o terapeuta deveria avaliar a capacidade operante de seguir um a regra, buscando investigar a história de seguir regras do cliente e intervindo nas variáveis cruciais para o controle desta resposta. Por exemplo, pensem os em um adolescente que é altam ente refor­ çado p o r burlar e /o u contrariar sugestões feitas po r adultos. A intervenção, nesse caso, deveria focar a relação terapêutica, de m odo que a generalização de estímulos “adulto/terapeuta" se altere. Esse processo só seria possível se o terapeuta "conseqüendasse" as respostas do cliente de m aneira diferente dos

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m em bros da dasse de estímulos "adultos”. Essa é um a questão cuja superação independe do locus no qual a terapia ocorre. No segundo caso, o cliente teria um histórico de seguir descrições, mas o estímulo não-verbal controlaria mais fortem ente a resposta (oposta ao curso de ação sugerido) do que o estímulo verbal. Por exemplo, um dependente quí­ m ico d edde evitar o consumo de drogas, mas em contato direto com esse es­ tím ulo o utiliza, apesar de "dizer querer” o contrário. Nesse caso, o terapeuta poderia propor um a intervenção direta no ambiente no qual há a possibilidade j de emissão da resposta de consum o (mais provável), com vistas a propiciar auxílio na m anipulação dos estímulos antecedentes (autocontrole) e evocar respostas alternativas e /o u de enfrentam ento. Em casos como esse, a saída seria a intervenção fora do consultório, em virtude do fraco controle verbal sobre a resposta não-verbai. Uma últim a possibilidade refere-se ao terceiro termo da contingência, isto é, aos estímulos conseqüentes que m antêm o responder. Nesse caso, o cliente teria a resposta descrita em seu repertório, seria sensível à condição na qual, se emitida, a resposta seria reforçada, mas não seguiria as descrições: por não ser afetado pelas conseqüêndas da resposta descrita ou por haver sinalização de pu­ nição se a resposta descrita for emitida. Em relação ao primeiro caso, podemos a ta r, p or exemplo, um a pessoa deprimida, com baixa freqüênda de respostas mantidas por reforçamento positivo (como respostas de interação social) e alta freqüência de respostas de fuga/esquiva, geralmente passivas. Esse cliente po­ deria dizer que ‘‘sabe que precisa” sair com os amigos para se sentir melhor, que se divertia, n o passado, ao sair de casa, mas que, entre sair e continuar em casa, emite a segunda resposta. Diante dessa situação, o terapeuta poderia pri­ vilegiar a atuação no ambiente natural, de m odo a aum entar a probabilidade das respostas em baixa freqüênda, garantindo m enor custo de resposta e maior probabilidade de reforçamento, inclusive no inído, servindo como reforçador condicionado. Devereria-se, então, planejar a passagem do controle pelo tera­ peuta para o controle pelos reforçadores intrínsecos. Esse exemplo nos indica que não é porque o terapeuta sai do setting clínico que as variáveis a serem manipuladas são aquelas naturalmente relacionadas ao seu responder, na ausência do terapeuta. Mesmo no ambiente extraconsultório,

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o terapeuta deveria garantir a passagem do controle arbitrário para o controle intrínseco, além de garantir o desenvolvimento de um repertório de autonomia do diente em relação às ações do terapeuta. P or fim, um d ien te pode não agir de acordo com as descrições verbais pro­ duzidas no contexto terapêutico porque, se assim o fizesse, entraria em contato com estimulações aversivas. Nesse caso é possível a existênda de diferentes gra­ dações na aversividade da situação bem com o da combinação ou não com conseqüêndas reforçadoras, o que estabeleceria um conflito entre conseqüências. Esgotar, nesse m om ento, todas as possibilidades de conflito com portam ental escapa dos objetivos deste capítulo. De qualquer m odo, caberia ao terapeuta analisàr m om ento a m om ento se sua atuação no am biente natural seria funda­ m ental para a prom oção de mudança. Por exemplo, o terapeuta poderia consi­ derar pertinente acom panhar seu cliente na realização de um exame doloroso e urgente, mas necessário ao cuidado de sua saúde, o que teria probabilidade bem reduzida de se realizar sem essa ajuda; porém , pode considerar im pertinente sua presença na casa do d ien te quando ele tem um conflito familiar a resolver. Nesse caso, o terapeuta poderia intervir convidando os envolvidos no conflito a participar de um a sessão conjunta n o intuito de discutir os padrões comportamentais dos que geram sofrimento. Vale ressaltar que nem sempre o que se interpõe ao trabalho do terapeuta é de natureza da insufidênda do verbal e / ou do setting de consultório. Ainda que se prim e por um a análise cuidadosa e pertinente das contingêndas em vigor na vida dos clientes e que se atue diretam ente sobre elas, em últim a instânda, no am biente natural haverá sem pre um limite de alcance da terapia, naturalm ente colocado pela m ultideterm inação do com portam ento hum ano.

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CAPITULO 3

V.

O ambiente natural comofonte de dados para a avaliação inicial e a avaliação de resultados: suplantando o relato verbal1 Denise de Lima Oliveira e Nicodemos Batista Borges

-ff

Quando o cliente chega até nós, vem em busca de autoconheci íento ou, o que é mais comum, em busca de alívio de um sofrimento. Diante dessas circunstâncias, nosso papel com o terapeutas analítico-comportamenís é descobrir juntam ente com o cliente as contingências desencadeantes (avaliação funcional) de seu com portam ento e, quando necessário, desenvol­ v e r estratégias para alterá-las de m odo a minimizar o sofrimento proveniente delas (Banaco, 1999). Mas como se dá o processo terapêutico pelo qual poderemos ajudar nos­ sos clientes? O processo terapêutico consiste de três etapas: avaliação inicial, intervenção e avaliação dos resultados. Vejamos brevemente cada um a delas. ETAPAS 0 0 PROCESSO TERAPÊUTICO A avaliação inicial é antes de tudo um a avaliação funcional e se dá pela formulação do caso em termos de relações funcionais entre os comportamentos-problema apresentados pelo cliente e suas interações com as variáveis am­ bientais; ou seja, na compreensão do comportamento-problema e dos eventos

1 O relato de caso apresentado no presente trabalho é derivado da dissertação de Denise de Lima Oliveira, desenvolvida no Programa de Estudos Pós-Graduados em Psicologia Experi­ mental: Análise do Comportamento, da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

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que fazem com que este com portam ento se m antenha, causando sofrimento para o cliente ou seus pares. A segunda fase do processo terapêutico é a intervenção, o período em que o terapeuta, ou o acom panhante terapêutico, prom ove alterações nas relações entre com portam ento-problem a e variáveis m antenedoras. Essas alterações podem vir tanto do cliente com o do am biente. Porém , em se tra­ tan d o de terapia, em geral essa intervenção parece se dar pela m udança da form a com o o cliente responde às situações, conseqüentem ente alterando as interações. O terapeuta tem , portanto, o papel de auxiliar seu cliente a respon­ der de m odo a produzir as conseqüências necessárias, sem que estas venham acom panhadas de sofrim ento, o u seja: seu papel é otim izar as relações entre o cliente e seu am biente, para que ele consiga te r um a vida com qualidade, na qual ele tenha acesso a reforçadores e consiga dim inuirão m áxim o as relações p o r controle aversivo. Após o processo de intervenção cabe ao terapeuta avaliar os resultados para que se possa planejar a alta do cliente. Esta etapa da terapia faz parte de um a avaliação final (avaliação funcional), na qual se observa se as interações do cliente com seu am biente foram alteradas e se as novas relações estabelecidas estão sendo benéficas para o cliente e para o am biente, pois só assim elas pode­ rão se manter. Quando falamos em avaliação, inicial o u final, referimo-nos à avaliação funcional e , com o verem os, ela é a ferram enta essencial para um b om processo terapêutico. Porém , antes de falarm os sobre a avaliação funcional é im por­ tan te destacar que, apesar da divisão didática das etapas do tratam ento aqui apresentada, na prática essas divisões não existem. Um processo terapêutico vconsiste em avaliações e intervenções constantes, desde seu início até seu fim. Ao darm os início à avaliação funcional, já estam os alterando o com portam ento de nosso cliente e, assim como ocorre quando interviem os sobre seu com por­ tam ento, devemos avaliar os efeitos produzidos pelas perguntas que fazemos ao cliente ao longo da coleta de dados e pelas descrições que fazemos de seu com portam ento ao sintetizarm os as inform ações coletadas,* em outras pala­ vras, o processo terapêutico é feito de avaliações e intervenções contínuas, portanto, a divisão aqui apresentada é p uram ente didática.

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Nosso objetivo neste capítulo é tratar da importância da observação em am biente natural na formulação da avaliação inicial e de resultados, porém , antes disso, é necessário abordar brevemente o que se entende por avaliação funcional. A AVALIAÇÃO FUNCIONAL De acordo com Meyer (1999; 2003), a avaliação funcional é o instrum en­ to básico de trabalho do analista do com portam ento, que possibilita a identi­ ficação de contingências (relações estabelecidas entre organismo e ambiente - Banaco, 1999), a predição e o controle do com portamento. Na literatura encontra-se comumente o nome análisefuncional como refe­ rência à etapa inicial do tratamento (Keefe, Kopel & Gordon,1980; Meyer, 1999, 2003). Entretanto, segundo Carr, Langdon ôí Yaibrough (1999), análise funcional envolve controle experimental e manipulação de variáveis, ou seja, é um pro­ cedimento análogo à execução de um experimento, o que dificilmente ocorre num a avaliação funcional em settingclínico. Na situação clínica, freqüentemen­ te, utilizamos a entrevista - e em alguns casos a observação - e interpretamos os dados coletados com base em conceitos desenvolvidos pela análise do compor­ tamento. Visto que são interpretações das relações entre o organismo (resposta) e o ambiente (estímulo), e não manipulações de variáveis, parece mais preciso e adequado cham ar esse procedimento de avaliaçãofuncional, conforme sugerido em trabalhos mais recentes (Carr, Langdon & Yarbrough, 1999; Meyer, 2003). A avaliação funcionai pode ser dividida em etapas. Meyer (2003) propõe a seguinte divisão: a) identificação dos comportamentos de interesse (comportamentos-problema) - levantamento junto ao cliente dos comportamentos-problema que ele apresenta. Esse levantamento deve ser feito em termos de ação, evitando qualificá-las. Exemplo: "P. pegou a cadeira da sala de aula e jogou-a em outro menino que estava sentado próximo a ele”. Devemos evitar descrições do tipo "P. foi agressivo porque estava com raiva”; b) identificação e descrição das características dos comportamentos de in­ teresse (chamadas pela autora de efeitos comportamentais) - a duração, a freqüência com que ocorrem e seus graus de intensidade;

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c) identificação das relações entre eventos ambientais (estímulos) e os comportam entos-problem a (respostas do cliente) - condições antecedentes e conseqüentes relacionadas a cada com portam ento-problem a (respos­ ta). Dc forma resumida, as condições conseqüentes (conseqüências), são eventos subseqüentes e contingentes a um a resposta. Já os eventos ante­ cedentes são condições sob controle das quais a resposta ocorre. Geralmente, o processo de avaliação funcional é feito através de,entrevis­ tas. Segundo De Rose (1997), a entrevista é a fonte de dados mais amplamente utilizada em psicologia e, durante sua condução, o olhar do psicólogo deverá éstar voltado para as relações estabelecidas entre eventos ambientais e as ações do organismo. A realização da entrevista é fundamental para se estabelecer a relação com o cliente, obter informações e influenciar e dirigir esforços para a m udança do com­ portam ento-problem a (Keefe, Kopel & Gordon, 1980). Além disso, a entrevista é um a im portante fonte para a seleção das variáveis a serem observadas e manipu­ ladas em um a análise funcional, pois ela propicia um primeiro levantamento de comportamentos-problema a serem avaliados e permite identificar algumas de suas prováveis variáveis de controle (Garr, Langdon & Yarbrough, 1999). Entretanto, a entrevista pode se m ostrar insuficiente com o ferram enta para formulação da avaliação funcional, já que o relato verbal está sujeito a limita­ ções, que podem ser decorrentes de falhas no processo de atenção ou memória, de problemas com relação à acessibilidade do falante aos estímulos relevantes ou de distorções - deliberadas ou não - por parte do cliente (De Rose, 1997). Nos casos em que a entrevista é insuficiente para a form ulação da avalia­ ção funcional, é recom endada a utilização da observação em ambiente natural, ferram enta que pode suplem entar a entrevista na obtenção de dados para a formulação da avaliação funcional. OBSERVAÇÃO EM AMBIENTE NATURAL COMO FERRAMENTA PARA A FORMULAÇÃO DA AVALIAÇÃO FUNCIONAL A observação em ambiente natural pode suplantar a entrevista clínica na obtenção de dados. Através dela é possível levantar dados relativam ente mais

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confiáveis sobre o com portam ento de interesse. O registro dos eventos na or dem em que eles acontecem pode impedir algumas das distorções que tipica­ m ente envolvem o levantamento de dados por meio de entrevista. As informa­ ções produzidas a partir da observação, quando somadas àquelas previamente obtidas num a entrevista, permitem a formulação de um a avaliação funcional mais precisa, a qual proporcionará ao terapeuta um a maior clareza na escolha da intervenção aser feita. De acordo com Danna & Matos (1999), o uso da observação como forma de coleta de informações aum enta a probabilidade de que o observador fique sob influência do que acontece na realidade, ao invés de se pautar em suposi­ ções, interpretações e preconceitos. O m étodo de observação em am biente natural consiste no registro de eventos por amostragem ou na obtenção de exemplos diretos de ocorrência dos comportamentos-problem a. Através da observação em ambiente natural é possível acessar diretam en­ te os com portam entos-problem a que são o foco da queixa do cliente, as carac­ terísticas deste com portam ento problema, e as relações entre os com porta­ m entos-problem a e as variáveis ambientais. Por essas razões, Carr, Langdon ÕC Yarbrough (1999) elegem a observação com o um a ferramenta complem entar im portante para a elaboração da avaliação funcional. O

que ocorre tipicamente é que durante a entrevista são identificados os

com portam entos-problem a e suas interações com o ambiente, para posterior­ m ente serem definidas as estratégias das sessões de observação de maneira mais sistem ática2, perm itindo a coleta de dados em relação aos comportamentosproblem a que serão utilizados na avaliação funcional. D e acordo com Danna 8C Matos (1999), a observação perm ite identifi car as deficiências existentes, as variáveis que afetam o com portam ento e os recursos disponíveis no ambiente para que eventuais mudanças sejam imple­ m entadas. Esses recursos facilitam a escolha das técnicas e dos procedimentos 2 Segundo Danna & Matos (1999), uma observação é chamada de sistemática por ser planejada e conduzida de acordo com o objetivo anteriormente definido. De acordo com as autoras, planejar as observações significa estabelecer onde, quando, quem, o que e com o elas serão conduzidas.

«1

mais adequados para atingir os objetivos pretendidos. Além disso, ressaltam as autoras, a observação é im portante para avaliar a eficácia das técnicas e os procedim entos adotados. Se, por u m lado, a observação em ambiente natural é eleita como ferramen­ ta im portante na formulação da avaliação funcional, por outro, ela traz consigo u m problem a: seu custo. Uma observação em ambiente natural exige m aior disponibilidade de tempo do terapeuta (não só para a observação, que deve acon­ tecer algumas vezes na semana, como tam bém para o deslocamento até o local no qual o cliente convive), o que é revertido em maiores custos para o cliente. i

Por se tratar de u m procedim ento muitas vezes essencial para um a ava­

liação funcional eficiente, alguns recursos são utilizados de m odo a diminuir os custos. Um dos recursos utilizados por equipes de saúde m ental é o trabalho de acompanhantes terapêuticos (AT), em geral realizado por estudantes de psicologia ou psicólogos recém-formados. C om o o AT é u m profissional com m aior dispo­ nibilidade e cujos honorários tendem a ser mais acessíveis em função de sua m e­ nor experiência, sua inserção em um a equipe pode viabilizar a observação em ambiente natural para um a gama m aior de casos para os quais ela é necessária. Hoje há cursos especializados para a formação desse profissional. A con­ tratação de um AT que tenha feito cursos específicos aum enta a probabilidade de um serviço de m elhor qualidade. O utro fator que pode garantir o sucesso de um a observação em ambiente natural é a boa relação entre o AT e o profissional responsável pela condução do caso (psicólogos e psiquiatras), pois esse profissio­ nal poderá orientar o AT sobre com o as observações deverão ser conduzidas. A observação em am biente natural, em geral, interfere no com porta­ m ento dos observados (cliente e seus pares), o que pode influenciar a qualida­ de dos dados registrados. Entretanto, esse problem a pode ser m inim izado p o r m eio da extensão da duração da observação. Segundo H art & Risley (1995), para a obtenção de informações mais fidedignas, a observação deveria durar n o m ínim o u m a hora, pois é m ais difícil que as pessoas m antenham com ­ portam entos diferentes de seu responder em situação natural po r um tem po prolongado. Além disso, a observação deveria se iniciar depois de o observa­ dor conversar com os observados (ropport), e esses se envolverem em suas atividades cotidianas.

82

ICONDUZINDO A OBSERVAÇÃO É im portante que o registro dos dados obtidos por meio da observação seja o mais com pleto e preciso possível, devendo refletir o que de feto ocorreu e reIpresentar todas as instâncias do comportamento-problema ocorrido no período de observação (Johnston & Pennypacker, 1993). Os dados registrados devem in fluendar o com portamento do terapeuta e /o u do acompanhante terapêutico, . Servindo com o estímulos que levam o terapeuta e o AT a agirem enquanto o tra­ balho progride. Esses estímulos modelam as decisões de intervenção anteriores e influenciam as interpretações a serem desenvolvidas pela equipe. Vale ressaltar que a exigência apresentada p o r Johnston & Pennypacker (1993) de que a observação seja completa é inviável em um contexto de apli. cação clínica, pois para isso seria necessário que a observação fosse contínua, ou seja, feita o tem po todo - o que dificilmente ocorrerá. As observações naJ turais que fazemos são descontínuas, todavia, artifícios podem ser utilizados ,, para sanar (pelo m enos em boa parte) esse problem a. As observações podem ■ser divididas em períodos que garantam a representatividade dos comportamentos-problem a. Por exemplo, observações em períodos diferentes do dia poderiam possibilitar maior representatividade desse comportamento. A estratégia de observação e o registro do comportamento do cliente dev vem ser definidos anteriormente entre o AT e o profissional responsável pelo caso, que juntos tom arão a decisão de como conduzi-los baseando-se nas infor­ m ações levantadas na entrevista e, em alguns casos, num a revisão bibliográfica sobre o assunto. Com base nesses achados, os profissionais delimitarão quais inform ações sobre o com portam ento-problem a podem ser importantes e o |

que deve ser observado e registrado. Um relato de observação precisa ser objetivo. Para tanto o observador deve evitar: a) term os que designem estados subjetivos: o observador deve descrever aquilo que observou; b) atribuição de intenções ao sujeito: ao invés de interpretar o observador deve descrever as ações;

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c) atribuição de finalidades à ação observada: o observador deve descre­ ver o com portam ento e as circunstâncias em que ela ocorre (Danna & Matos, 1999). Vejamos dois exemplos de relato; Exemplo 1 - correto João pega o controle da m ão d o pai e m uda de canal, o pai pega o con­ trole da m ão de João e coloca n o canal anterior. João pega o controle, desliga a televisão e sai correndo com ele para o quarto. Seu pai vai atrás e com eça a 'conversar, diz em to m de voz mais alta do que as anteriorm ente observadas: “papai não gosta q ue você faça isso, isso é feio e deixa o papai m uito triste, dessa m aneira o papai não vai gostar m ais de você”. O pai pega o controle e volta para a sala. Exemplo 2 - incorreto João, por sentir-se sozinho e querendo atenção, pega o controle da m ão do pai e m uda de canal. O pai bravo pega o controle e coloca no canal anterior. João, querendo brincar, pega o controle e corre para o quarto. O pai não agüen­ ta mais o m au com portam ento d ejo ão, briga com ele, pega o controle e volta para a sala. N ote que no prim eiro exemplo há um a descrição das ações n a ordem de seu acontecim ento; é um a observação mais "pura", pois relata com o os fatos aconteceram , sem atribuir a eles intenção, finalidade, qualificações ou esta­ dos subjetivos. N o segundo exemplo, o observador com ete dois erros: supõe as intenções q ue levaram às ações ("querendo atenção”) e faz julgam entos ou registros não-descritivos (o pai “briga com ele”). O registro dos com porta­ m entos observados deve ser feito de form a clara e precisa, registrando-se as ações e evitando term os amplos, indefinidos ou vagos e expressões ambíguas. Só depois de se observar o registro ju n ta m e n te com o profissional respon­ sável pelo caso é q ue serão form uladas hipóteses funcionais a respeito das situações registradas.

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Para um a observação ser objetiva, clara e precisa, o observador deve utijtlizar verbos que descrevam a ação observada e term os que identifiquem os H objetos ou pessoas presentes e referenciais físicos (Danna ôí Matos, 1999). O utra decisão a ser tomada, antes de iniciar as observações, é se o registro ||$ a s observações será feito de forma cursiva ou por categorias. O registro curilfiv o consiste em anotar as observações exatamente como elas acontecem e na |ójrdem que acontecem, de forma seqüencial, sem preocupação com categorias ||>ü funções das respostas. O prim eiro exemplo descrito anteriormente caracte­ r iz a um registro cursivo (outro exemplo pode ser observado no Anexo I). No registro por categorias, o observador registrará comportamentos es­ p ecífico s, já anteriorm ente definidos (geralmente nas primeiras sessões de oblliervação). Dessa forma, antes de começar a observar e registrar, o observador Hprecisará agrupar esses com portam entos em categorias que devem ser m utua­ lm e n te exclusivas (um com portam ento só pode se enquadrar em um a das cate)rias); após essa definição, o observador registrará a ocorrência de respostas ^ de cada categoria no tem po determinado, sem precisar descrevê-las. Independentem ente da escolha pelo registro cursivo ou por categorias, |f aconselha-se levar folhas de registro (protocolo de observação) para garantir ! um a observação mais producente. Especificamente para o registro por categoI rias, o observador deve levar um a folha de registro com as categorias já definidas ; anteriorm ente e com a forma e o tem po de registro das categorias já estabele­ cidos. Esse registro pode ser realizado de diferentes maneiras, dependendo do objetivo da observação. N a Figura 1 apresentamos um exemplo de folha de registro, na qual é pri­ vilegiada a freqüência de emissão de cada com portam entoalvo3(categoria) no tem po para observação de alguns comportamentos de um a criança ao interagir com um familiar.

’ O termo "comportamento alvo" está sendo utilizado aqui em detrimento do termo “coraportamento-problema”, pois numa observação muitas vezes podem os querer registrar não só comportamentos-problema com o com portam entos adequados.

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46-50

Nomear Descrever Perguntar Repetir Observarnpsr

FIGURA 1 - Modelo de folha de registro utilizada em coleta de dados tom observação sistemática através do registro de categorias, privilegiando a freqüência óos romportamentos-problema.

Uma outra forma de registro pode ser desenvolvida quando o objetivo, além de registrar freqüência, é obter informações sobre a seqüência com que esses comportamentos-alvo (categoria) ocorrem. Conforme pode ser observa­ do na Figura 2. Para efetuar um registro de categorias adequado, o observador (terapeuta ou acompanhante terapêutico) deve ter claro o objetivo do trabalho, pois ele norteará a decisão do tipo de registro escolhido. Outra variável importante para garantir uma boa observação é afamiliari­ zação com as categorias registradas e com a folha de registro. Para garantir que essa variável não intervenha na observação, aconselha-se que treinos-piloto sejam feitos ames da observação, pois assim será menor a probabilidade de ocorrência de problemas no andamento da observação. Um outro método utilizado para garantir ou pelo menos para minimizar os problemas de interpretação de categorias é o teste de concordância entre

observadores. Esse método consiste na utilização de dois observadores no am­ biente natural, cada um fazendo seu registro de forma independente do outro, c o m posterior comparação entre os registros. Esse procedimento nem sempre é possível num processo terapêutico, devido principalmente ao seu custo.

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A análise feita junto ao cliente e seus familiares foi bastante útil na adesão ao tratam ento medicamentoso. Tam bém auxiliaram no tratam ento as infor­ mações mais detalhadas sobre o TOC, destacando-se as variáveis que podem estar relacionadas à queixa. Q uando se trabalha com casos psiquiátricos é m uito com um que o cliente e seus familiares tenham idéias errôneas a respeito daquilo que está acontecen­ do na sua vida. Sílvio relatou, no inicio dos atendim entos, que sentia que iria perder o controle se não realizasse os rituais, descrevendo tal situação com o “m edo de ficar louco”. Assim como Sílvio apresentou dúvidas com relação ao TOC e demais com portam entos a ele relacionados, tam bém a família muitas

vezes ficava sem entender por que as coisas aconteciam daquela forma, o que foi minim izado pelas sessões de orientação. A prática clínica dem onstra que informações corretas a respeito das difi­ culdades do cliente podem auxiliar m uito na análise de contingências e m u ­ dança de com portam ento. Planejou-se diversas sessões de orientação familiar de cunho inform ativo, para que os profissionais responsáveis pelo caso (te­ rapeuta, AT e psiquiatra) fornecessem informações que pudessem esclarecer dúvidas a respeito da situação atual do cliente e possibilidades de futuras m e­ lhoras. N o caso de Sílvio, tais informações eram dadas a ele nas sessões de terapia e tam bém nos encontros com o AT, duas vezes por semana. Algumas sessões de terapia contavam com a presença do AT ou dos familiares, dependendo do objetivo previam ente determ inado. Mudanças na interação familiar após as sessões de orientação

•

A participação do AT com o facilitador na interação entre Sílvio e a famí­ lia foi relevante no início do trabalho de orientação. O AT servia com o m odelo de interação com Sílvio em diferentes situações, dependendo das dificuldades trazidas pelos pais;

•

Depois de receberem as informações a respeito do TOC, os pais de Sílvio tom aram -se menos ansiosos com relação aos com portam entos do filho. O sentim ento de culpa por não ter dado boa educação diminuiu;

]

•

Foi realizado um treino de assertividade envolvendo toda a família, co­ m eçando pelos pais no consultório;

•

O esclarecimento sobre as condições que cercavam o TOC e a mudança das interações familiares (assertividade) levou a um a diminuição das bri­ gas entre o casal e entre Sílvio e seus familiares;

•

Os pais iniciaram um a terapia de casal, p or indicação da equipe profis­ sional;

•

Os pais passaram a incentivar o contato de Sílvio com outras pessoas. Ele

•

A adesão ao tratam ento m edicamentoso só tom ou-se satisfatória depois

com eçou a sair mais de casa e a receber os amigos mais próximos; que a relação Sílvio-família ficou mais reforçadora. É im portante notar que os encontros com os pais tornaram-se cada vez m enos conflitantes. O espaço passou a ter uma função terapêutica tam bém para eles. Depois de algum tem po os pais relatavam as dificuldades que ainda encontravam . A relação entre os profissionais, Sílvio e seus familiares passou a ser considerada uma aliada forte, tanto para as conquistas como para os m o­ m entos mais aversivos do processo terapêutico. CONSiOERAÇÔES FINAIS Envolver u m acom panhante terapêutico na intervenção pode represen­ tar o salto qualitativo na m elhora de determinados pacientes, visto que, em al gum as situações, o atendim ento realizado no setting clínico (de gabinete) pode não criar condições para que determ inadas contingências da vida do cliente sejam modificadas de forma eficaz. A pesar de o trabalho do AT se deparar com um a série de imprevistos e dificuldades, envolvê-lo no atendim ento de determ inados casos pode contri­ buir de form a significativa para o aum ento da variabilidade com portam ental do cliente. Acreditam os que o AT, p o r ter acesso privilegiado a informações de contexto e por, m uitas vezes, observar o com portam ento-queixa ocorrendo, participa prim ordialm ente da elaboração das análises de contingências rele­ vantes para o caso e pode fornecer informações que corroborem as análises realizadas pelo terapeuta ou que levem à elaboração de novas hipóteses.

243

Em alguns casos, as contingências que produzem e m antêm o comportam ento-queixa são derivadas das relações familiares. Por isso, ao m esm o tem po em que o terapeuta e o AT realizam as intervenções com o cliente, tanto em am biente natural com o no consultório, propom os que tam bém haja a preocu­ pação de am bos de envolver a família no processo terapêutico, tanto a partir de intervenções diretas com o através da proposição de sessões de orientação que enfoquem a m udança dos com potam entos-queixa do cliente.

I

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C A P I T U L O 10 O trabalho com a equipe multidisciplinar Gislaync Baumgarth e Roberta Kovat

O trabalho do psicólogo no am biente extraconsultório tem algumas especificidades. Uma delas é que, em grande parte dos casos, essa m o­ dalidade de atendim ento é realizada em equipe. A população, de um m odo geral, desconhece esse tipo de atendim ento e então a solicitação do trabalho no am biente extraconsultório acaba sendo feita por um outro psicólogo ou psi­ quiatra. Além disso, é freqüentem ente necessária a intervenção no am biente quando tratam os casos cuja gravidade requer o trabalho de mais de um profis­ sional. Desse modo, é im portante que o profissional esteja preparado para as implicações relativas ao trabalho em equipe. Neste capítulo pretendem os compartilhar os conhecimentos resultantes de nossa prática, com o objetivo de contribuir para a elaboração e desenvolvi­ m ento de trabalhos realizados nesse contexto. As reflexões que deram origem a este capítulo são relativas à nossa traje­ tória com o psicólogas, iniciada como acompanhantes terapêuticas e que, ainda hoje, inclui a prática de atendim ento no ambiente extraconsultório. Este capítulo contempla o trabalho a partir do m om ento em que o psicólo­ go é solicitado para o atendim ento extraconsultório, passando em seguida para um a exposição das diferentes equipes com as quais ele pode se deparar e finaliza com reflexões sobre especificidades de relacionam ento intra-equipe.

247

AVALIAÇÃO DA PROPOSTA DE TRABALHO As dem andas para o trabalho do psicólogo no am biente são diversas. Para facilitar o entendim ento do leitor, essas solicitações ou demandas foram dividi­ das em duas grandes categorias: atividades específicas e atividades globais. Cham am os de específicas as solicitações que, a princípio, têm um único foco terapêutico. Por exemplo: treinam ento de habilidades sociais

(T H S)

ou

exposição com prevenção de resposta ( e p r ). Denom inam os de globais dois tipos de demandas: quando o trabalho no am biente for solicitado com o um a extensão do trabalho terapêutico realizado em consultório (por outro psicólogo) e quando o trabalho no ambiente for a proposta única de intervenção psicológica. Nesses casos, há norm alm ente um psiquiatra solicitando o psicólogo como parceiro de trabalho. Mas o que as diferentes solicitações têm a ver com a relação entre a equipe? Muito! Se o psicólogo é solicitado para um a tarefa específica ou global, precisa estar atento ao que se pede a ele. Se, já de início, o AT ou psicólogo não ficar sob controle de quais implicações têm a solicitação de seu trabalho, ou seja, de quais expectativas ou necessidades a equipe apresenta, pode começar m uito cedo a encontrar dificuldades: correrá o risco de não realizar o trabalho para o qual foi cham ado ou até m esm o o risco de ir na contram ão da proposta da equipe. Para uma m elhor com preensão sobre a questão da solicitação do traba­ lho, consideramos im portantes três aspectos: o prim eiro é conhecer a demanda da equipe que contatou o psicólogo para o trabalho. Para essa finalidade, indica­ m os um a reunião com o profissional que solicitou o atendim ento extraconsultório. Nela, o psicólogo poderá obter m aiores informações sobre o caso e sobre a demanda. O segundo passo é avaliar com o cliente expectativas, demandas e com preensão acerca do atendim ento proposto pela equipe. Lembrando que a importância de avaliar a com preensão do cliente sobre os objetivos e possi­ bilidades do trabalho do psicólogo no am biente reside não apenas no fato de a população desconhecer essa m odalidade de trabalho, m as na im portância terapêutica de o cliente (e a família, m uitas vezes) estar den te e de acordo com o trabalho que será realizado. No entanto, conhecer a expectativa inicial da equipe e do cliente não exclui o que consideramos ser o terceiro aspecto: a pró­ pria avaliação do psicólogo. Sugerimos esse terceiro passo, que é fundam ental

248

\

para o entendim ento da dem anda com que o psicólogo se depara: produzir hipóteses funcionais que levem a m elhor com preensão do caso e da pertinência do trabalho proposto. Neste avaliação, devem ser considerados os seguintes fatores e a inter-relação entre eles: •

o que o profissional que contatou o psicólogo para trabalhar no ambiente espera desse trabalho

• •

quais são as expectativas do cliente; quais são as condições necessárias para a realização do atendimento, do ponto de vista do analista do com portam ento que realizará o trabalho extraconsultório;

•

quais as possibilidades de atingir os objetivos do atendimento;

•

quais as possíveis dificuldades que serão encontradas;

•

quais estratégias considera adequadas. Após realizar a avaliação apenas inicial (porque o processo de avaliação

funcional é dinâmico e ocorrerá durante todo o tem po de atendimento), o psi­ cólogo terá condições de avaliar se aceita ou não a solicitação de trabalho. Por exemplo, é muito comum que terapeutas comportamentais sejam solici tados a realizar procedimentos de exposição com prevenção de resposta (EPR) para o tratam ento de pacientes diagnosticados com transtorno obsessivo-compulsivo, fobia social ou fobias específicas. Isso ainda ocorre porque essa técnica ficou muito "popular” como tratamento eficiente para os transtornos citados, permanecendo, por algum tempo, como sinônimo de "terapia comportamental”. No entanto, é possível que, após a avaliação funcional inicial do caso, o terapeuta analítico-com­ portam ental (que não é um mero aplicador de técnicas) chegue à conclusão de que a EPR não é a melhor abordagem para o tratamento daquele cliente específico. Acreditamos que nesses casos a melhor solução seja, em primeiro lugar, reunir-se com a equipe para discutir a análise e depois, com o consentimento dos demais profissionais, apresentar para o cliente a avaliação e a indicação. Na reunião com a equipe, o terapeuta deverá expor sua avaliação do caso, apresentando os dados e as hipóteses que em basam a conclusão. E, logicamente, p ropor um a alternativa de trabalho, tam bém tendo com o base a avaliação

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funcional realizada. É im portante ressaltar que em diversos casos, m esm o um a avaliação inicial, só é possível após algumas sessões de atendim ento. Na apresentação para o cliente, nem sem pre é recom endável que a ava­ liação funcional seja explicitada. Isso deve ser avaliado com cuidado. A ex­ plicitação de um a avaliação funcional para o cliente deve tam bém ter um a função. Caso contrário, é mais indicado que o cliente seja conduzido a chegar em determ inadas conclusões, ao invés de oferecê-las a ele. D e qualquer forma, caso o cliente tenha sido previam ente inform ado de um m étodo de trabalho específico (EPR, por exemplo), o mais indicado é explicar que, após avaliação e consentim ento da equipe, chegou-se à conclusão de que outra abordagem de tratam ento é mais indicada naquele m om ento. Assim, o psicólogo não desa­ b o n a a equipe que, p o r ventura, já tenha anunciado antes de sua entrada um o u tro tipo de trabalho. Além da avaliação inicial, defendem os que, no que se refere ao relaciona­ m ento com a equipe, deve-se sempre priorizar a prévia discussão e análise de cada passo do processo terapêutico -, antes dc qualquer m udança de conduta e somente após o entendim ento entre a equipe é que as m udanças são realizadas. Isso perm itirá a concretização de aspectos fundamentais do trabalho em equipe: a coesão e a consistência de posturas entre os integrantes da equipe. Dessa forma, as análises do psicólogo devem ser passadas para toda a equipe de form a bas­ tante clara. Mas não se deve confundir tal atitude com u m com prom isso maior com a equipe. O m aior compromisso do profissional é sem pre com o cliente. A questão é que a equipe deve ser coesa e consistente nas suas posições para m elhor atender as necessidades do cliente, que espera ser cuidado por quem sabe o que faz. Não é papel do cliente participar das decisões, mas ele deve ser inform ado, e isso deve ser feito da m elhor m aneira para ele, E essa m aneiraé, na m aioria das vezes, diferente do m odo com o os profissionais se comunicam. Desde que a comunicação com a equipe seja clara, um trabalho iniciado com o específico pode muitas vezes se transform ar em global e vice-versa. O mais im portante é que o psicólogo conheça a dem anda inicial apresentada pela equipe e pelo cliente e que, além disso, faça ele m esm o um a avaliação. N o caso de haver discordância sobre a conduta, ela deve ser levada ao conhecim ento da equipe, para que se possa discutir form as alternativas para o tratam ento.

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Resumindo, tomados os devidos cuidados, a discordância entre a solicitação de um trabalho e a demanda levantada pelo psicólogo não necessariamente deve se caracterizar como um obstáculo para o trabalho a ser desenvolvido. 0 trabalho em equipe com profissionais de outras abordagens É m uito com um que terapeutas comportamentais sejam chamados para trabalhar em equipes compostas p or profissionais de outras abordagens. Isso ocorre em função da grande propagação de pesquisas que apontam a eficácia de determinados procedimentos com portam entais para o tratam ento de trans­ tornos psiquiátricos, tal com o já destacamos. Nos casos em que a característica da equipe é, além da diversidade de for­ mação, a diversidade de abordagens psicológicas, cuidados especiais devem ser tomados. Em primeiro lugar, o terapeuta analíticocom portam ental deve estar, de fato, disponível para dialogar com um profissional de outra abordagem. Isso implica lem brar que, se algum profissional de outra abordagem fez a solicitação do seu trabalho, é porque acredita que seu trabalho pode ser efetivo. Indica uma visão respeitosa, mesmo não sendo, na maioria das vezes, suficientemente clara ou abrangente. Muitas informações sobre o que é análise do com portamento, terapia analítico comportamental e sobre como um profissional dessa área atua são em geral bastante superficiais e até mesmo errôneas. Deve-se, então, estar preparado para oferecer informações que esclareçam e melhor descrevam de um a form a objetiva, porém correta, a visão teórico-filosófica que embasa o trabalho do terapeuta comportamental. Portanto, um a sólida fundamentação teórica é imprescindível para o trabalho do psicólogo em equipe e no ambiente extraconsultório (como já apontado por Zamignani 8í Wielenska,1999). Em segundo lugar, é im portante estar acessível para tentar com preender as análises que tenham por sustentação outro arcabouço teórico. Essas tam ­ bém podem ser consistentes e coerentes. Uma possibilidade para isso seria ten­ tar estabelecer algum paralelo com nossa abordagem e, se esse paralelo não for possível, procurar acrescentar ao que foi dito pelo outro profissional a análise coerente com a abordagem com portam ental relacionada à situação discutida. Nos casos de conflitos sobre a conduta, é m uito útil oferecer para o outro profissional a avaliação funcional que está em basando sua análise acerca do

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com portam ento em questão. A análise baseada na relação do cliente com seu am biente, focada nas conseqüências, dificilmente deixa dúvidas e é bastante útil com o forma de esclarecer a escolha por determ inada intervenção. Se a incompatibilidade for intransponível, ou seja, se as explicações e aná­ lises do caso de alguma forma levarem a intervenções em direções diversas, a m elhor postura é discutir teoricamente suas posições, de form a clara e funda­ m entada. Afinal, trata-se de um a equipe com posta por psicólogos, psiquiatras e outros profissionais da saúde, ou seja, esperasse que todos possam, de maneira adequada, encontrar um a forma de resolver conflitos relativos a visões diver­ gentes sobre a análise e intervenção do caso. O im portante é que seja uma argu­ m entação respeitosa, que leve em consideração o conhecim ento e experiência de cada um. Ainda assim é possível que se chegue à conclusão de que, num determ i­ nado caso, não seja possível continuar o trabalho em conjunto, pois as análises propostas por diferentes abordagens levam a condutas divergentes. Nossa ex­ periência, no entanto, aponta no sentido de que profissionais com prom etidos com a qualidade de seu serviço sempre destacam como relevantes os mesmos aspectos do caso e os m esmos objetivos, e, dificilmente as estratégias são alvo de discórdia. Ao trabalhar com profissionais que têm com o foco fundam ental a produção de m elhora na qualidade de vida do cliente, as discussões sobre um possível "m odo certo ou errado" de intervenção abrem espaço para a troca de idéias acerca de diferentes caminhos percorridos para se alcançar o objetivo principal: o bem-estar do cliente. Sempre obtivem os bons resultados quando nos prontificamos a adotar, em alguns m om entos, estratégias que, de acordo com a experiência do outro profissional, se m ostraram efetivas. Mas é impres­ cindível que exisla um a significativa confiança na qualidade do trabalho e na experiência do outro profissional ou da equipe. O conceito de equipe exprime um grupo de pessoas que juntas se aplicam a um a tarefa ou trabalho. Fazer em conjunto dem anda a capacidade de com por com outros. Quando um psicólogo analítico-comportamental aceita trabalhar com profissionais de outras abordagens ele deve ter bem claro que o trabalho nessa condição exigirá de todos a capacidade de construir coesão. Diante de di­ vergências, a coesão e consistência devem ser privilegiadas. O analista do com-

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portam ento deverá estar atento principalm ente às contingências relevantes para o sucesso do atendim ento terapêutico e não apenas às regras de conduta baseadas na teoria com portam ental. 0 TRABALHO EM EQUIPE COM PROFISSIONAIS COM OS QUAIS NUNCA SE TRABALHOU U m a situação extrem am ente com um , principalmente para o psicólogo que está começando a carreira, é ser chamado para trabalhar numa equipe na qual ele não conhece os profissionais. A proposta de trabalho, via de regra, é feita por telefone. Nesse primeiro contato, norm alm ente o profissional se identifica, diz quem o indicou, pergun­ ta sobre a disponibilidade para o trabalho e faz, em linhas gerais, um a explana­ ção sobre o caso. É extrem am ente importante que o psicólogo convidado para trabalhar cm equipe proponha uma reunião antes de iniciar o trabalho. Mesmo que o profis­ sional que entra em contato não a solicite, indicamos ao psicólogo fazê-lo e dispo­ nibilizar-se para ir ao consultório de seu futuro parceiro. Esse modo de proccder tem trazido resultados positivos, pois demonstra interesse, disponibilidade para o trabalho em equipe e proporciona maior segurança ao profissional que está prestes a conhecer o trabalho de um novato e a confiar em sua competência. Trabalhar em equipe significa "assinar em baixo” no que diz respeito à com­ petência do outro - estar de acordo e confiante nas decisões de cada integrante da equipe. O que é muito sério. Afinal, 6 árduo o caminho que leva à construção de um bom nom e profissional. Ninguém deseja colocar em risco sua reputação. Dessa forma, a idéia é que os profissionais envolvidos em um trabalho em equipe possam iniciar seu trabalho em conjunto se conhecendo melhor (pessoal c pro­ fissionalmente) e com mais informações sobre o caso, o que deverá produzir, pelo menos a princípio, maior segurança. Ao propor uma reunião inicial, acreditamos, inclusive, ser adequado o psicólogo expor claramente esses objetivos. Sugerimos sete aspectos-alvo a serem atingidos nessa primeira reunião: I. Levantar maú informações sobre o cliente Idade, profissão, grau de escolaridade, estado civil, com quem m ora, quem buscou tratam ento (própria pessoa ou familiar), tem po de tratam ento

com a equipe ou profissional, tratam entos anteriores, medicações e histórico da queixa; 2. Conhecer o profissional que o contatou C onhecer as expectativas que ele tem sobre o trabalho no ambiente, saber por que considera esse dispositivo clínico im portante para o caso no m om ento e a forma com o até então vem conduzindo o trabalho com o cliente; 3. Apresentar-se Inform ar a proposta de trabalho no ambiente de um m odo geral e explicar, em linhas gerais, os parâm etros que em basam a prática do terapeuta analíticocomportam ental; 4. Informar-se sobre o quefoi passado ao cliente sobre seu trabalho O psicólogo deve estarciente de tudo o que foi dito ao cliente acerca de seu trabalho no ambiente. E com um , por exemplo, a solicitação do trabalho extraconsultório em casos de saída de um período de internação. Freqüentem ente, nessas situações, o trabalho do terapeuta com portam ental ou do AT é apresen­ tado para o cliente com o alternativa à internação. O cliente, em geral, num prim eiro m om ento aceita agradecido o acom panham ento terapêutico, mas m uito rapidamente, se os objetivos do trabalho não forem esclarecidos e am ­ pliados, a relação terapêutica estabelecida estará calcada em bases m uito frágeis - e uma boa relação terapêutica é condição fundam ental para o andam ento de qualquer intervenção psicoterapêutica (ver capítulo 8); 5. Realizar um contrato de comunicação com a equipe Para alcançar a coesão e consistência de atuação, a equipe deve estar cons­ tantem ente em contato. É fundamental que os parâmetros desse contato sejam estabelecidos desde o princípio do atendimento do caso. Obviamente, a freqüência dependerá muito do tipo de caso com o qual se estará trabalhando. Em casos mais graves, acreditamos que o contato deva acontecer pelo menos uma vez por sema­ na via telefone e reuniões de equipe quinzenalmente. Além disso, todos devem in­ dicar telefones de fácil acesso para o caso de situações críticas. Tam bém vale a pena ressaltar que esse esquema de contato entre a equipe será comunicado ao cliente. De qualquer forma, essa é apenas um a sugestão, pois, com o analistas do com portam ento, sabemos que o m elhor é deixarmos que a contingência nos indique o que fazer a cada m om ento. O que é de fato im portante é garantir um

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contato freqüente, direto (assertivo) e fluido (de fácil acesso para todos) entre (odos os profissionais da equipe. Contrariar esse modus operandi terá como con­ seqüência a perda da função do trabalho em equipe; 6. Discutir aspectosfinanceiros clo trabalho Levantar essa questão tem p o r objetivo discutir a viabilidade do traba­ lho. O cliente que recebe indicação para tratam ento com um psicólogo que trabalhe com ele fora do consultório está sendo atendido por um a equipe de no m ínim o dois profissionais. N a maioria das vezes, está tom ando m edi­ cações e é bastante com um que não esteja trabalhando. Todos esses fatores em conjunto podem representar um custo extrem am ente elevado do trata­ m ento. O cliente e sua família se preocupam com esses dados e, portanto, se disponibilizar a discutir este aspecto de forma assertiva aum entará a probabi­ lidade de que a equipe perceba o quão disponível para o trabalho em equipe e profissional é o psicólogo. Mesmo sendo o cliente ou sua família quem realiza o contrato de paga­ m ento do psicólogo e efetue o pagam ento, o profissional que indica o tipo de tratam en to é freqüentem ente questionado acerca do custo de mais essa "ferram enta” para o tratam ento. Isso geralm ente acontece quando é feita a proposta, ou seja, antes mesm o que a família ou cliente conheça o psicólogo. Assim, é im portante o profissional, que já tem um vínculo maior com o cliente e sua família, ter informações sobre os possíveis custos desse tipo de interven­ ção. G eralm ente, ele informa à família ou ao cliente um valor aproximado e os orienta para que acertem pessoalmente com o psicólogo. Essa forma de proce­ der tam bém pode ser combinada na primeira reunião; 7. Estabelecer quando e como o psicólogo conhecerá o cliente Baseadas em nossas experiências, sugerimos que o

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ou o psicólogo se

proponha a conhecer o cliente em um a situação na qual estejam presentes o profissional e ou a equipe que já trabalham no caso. N ovam ente, indicamos que o psicólogo deva se oferecer para ir ao consultório do outro profissional para ser apresentado ao cliente. Essa estratégia facilita o estabelecimento de vínculo do cliente com o novo profissional. A idéia é de que o vínculo que o cliente já tem com o profissional servirá com o facilitador para o estabelecimento de uma nova relação.

Além disso, nesse prim eiro encontro, a interação entre os m em bros da equipe diante do cliente pode se estabelecer como um a amostra dos parâm etros p o r m eio dos quais a equipe funciona. É um m om ento propício para que o cliente seja inform ado de que a comunicação entre a equipe será total e de que os objetivos da equipe terão em vista sempre a realização de um trabalho de qualidade, realizado por um a grupo coeso. É im portante deixar bastante claro para o cliente que um bom trabalho em equipe subentende um a boa com uni­ cação entre todos e que, portanto, haverá reuniões nas quais som ente os profis­ sionais participarão. Tal condição pode prevenir que o cliente, ciente das regras estabelecidas, venha a propor alianças prejudiciais aos objetivos terapêuticos. Uma outra vantagem dessa estratégia é a possibilidade de dim inuir o ca­ ráter eventualm ente aversivo da primeira sessão com um psicólogo. Se o pro­ fissional que já está no caso se encarregar de fazer as apresentações, de realizar um breve histórico da queixa do cliente, dos m otivos que levaram à busca de mais essa intervenção e dos objetivos que se espera alcançar com o trabalho, tudo isso pode poupar o cliente de relatar toda sua história novam ente para um profissional. Tarefa que usualmente é sentida com o bastante custosa e aversiva pelos clientes. Pode ser tam bém bastante útil que na prim eira reunião entre a equipe e o cliente a família seja convidada para conhecer o psicólogo. Isso pode lim itar a explanação de certos aspectos da queixa, mas tem com o vantagem a família já conhecer o profissional com o qual vai provavelm ente conviver pelos próxi­ m os m eses e saber quais serão os objetivos do trabalho. Caso nesse encontro o cliente sinta sua participação de fato limitada, por estar na presença da família, acreditam os ser aconselhável marcar um a nova reunião apenas entre a equipe e o cliente antes do início do trabalho com o psicólogo. De qualquer forma, os aspectos citados sobre o cliente conhecer um novo profissional também se aplicam à família. As regras da comunicação entre a família e a equipe também podem ser combinadas nesse m om ento.Assim, cliente, familia­ res e equipe se beneficiam se esse primeiro contato for realizado nesses moldes.

EQUIPES COM EXPERIÊNCIA DE TRABALHO PRÉVIA Essa situação exige menos do psicólogo, pois não há necessidade de rea­ lizar a prim eira reunião (som ente entre os profissionais). Com o todos já se

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conhecem , geralmente o convite para trabalhar em equipe e o relato do caso será realizado via telefone, procedim ento que costum a ser suficiente. Mais uma vez, recom endam os atenção às contingências - às condições específicas de cada situação. Afinal, em determ inados casos, a depender de sua complexidade, poderá ser necessária a reunião inicial entre profissionais. Devese garantir que as informações trocadas via telefone sejam suficientes para ins­ trum entalizar o psicólogo para a primeira reunião com o cliente. No caso de as informações obtidas via telefone serem suficientes, o desenvolvimento do tra­ balho, a partir de então, pode ser semelhante ao que foi citado anteriormente. OIFERENTES TIPOS DE EQUIPES É bastante com um o psicólogo ser convidado para trabalhar com um cliente que já é atendido em conjunto por outros profissionais. As equipes são mais com um ente compostas por: Equipe 1 um psiquiatra clínico (que cuida do tratam ento medicamentoso), um te­ rapeuta que atenda no consultório e um psicólogo ou AT que atenda no am ­ biente extraconsultório; Equipe 2 um psiquiatra clínico (que cuida do tratam ento medicamentoso) e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente; Equipe 3 um psiquiatra clínico (que cuida do tratam ento medicamentoso), um te­ rapeuta que atenda no consultório e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente;

Equipe 4 um psiquiatra clínico (que cuida do tratam ento medicamentoso), um te­ rapeuta que atenda no consultório, um enfermeiro(a) e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente.

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Com o a tendência é a dc os profissionais buscarem realizar um trabalho mais abrangente, as equipes têm se tom ado cada vez mais amplas e diversifica­ das. Sempre com o objetivo de oferecer a cada cliente as contingências necessá­ rias para o desenvolvim ento de habilidades e os cuidados pertinentes. Assim, um psicólogo pode encontrar equipes mais complexas, tais como: Equipe 1 um psiquiatra clínico (que cuida do tratam ento m edicamentoso), um te­ rapeuta que atenda n o consultório,um pedagogo e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente; Equipe 2 um psiquiatra clínico (que cuida do tratam ento medicam entoso), um te­ rapeuta que atenda no consultório, um pedagogo, um fonoaudiólogo (a) e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente; Equipe 3 Um psiquiatra clínico (que cuida do tratam ento m edicam entoso),um terapeuta que atenda no consultório,um pedagogo, um fonoaudiólogo, um ginecologista e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente; Equipe 4 um psiquiatra clínico (que cuida do tratam ento medicamentoso), um te­ rapeuta que atenda no consultório,um pedagogo, um fonoaudiólogo, um gi­ necologista, um endocrinologista e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente; Equipe 5 um psiquiatra clínico (que cuida do tratam ento m edicam entoso), um terapeuta que atenda no consultório, um pedagogo, um fonoaudiólogo, um ginecologista, um endocrinologista, u m dermatologista e um ou mais psicólo­ gos que atendam no ambiente;

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Equipe 6 um psiquiatra dínico (que cuida do tratam ento m edicam entoso), um terapeuta que atenda no consultório, um pedagogo, um fonoaudiólogo, um ginecologista, um endocrinologista, um dermatologista, um personal trainer e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente. O leitor pode estranhar a idéia de nove ou mais profissionais trabalharem com o m esm o diente e até m esm o se perguntar acerca das conseqüências desse m odelo de tratam ento para o cliente, como, por exemplo, a idéia de que ele seja m uito doente. Porém, não é o que tem os visto acontecer. Primeiro, porque os tratam entos com m uitos dos profissionais adm a cita­ dos devem fazer parte dos cuidados comuns, necessários a todos os indivíduos. C om o p o r exemplo, as consultas ginecológicas, no caso de mulheres. Segundo, porque a atuação de m uitos desses profissionais é circunscrita a períodos re­ lativam ente curtos, em função do tipo de trabalho necessário, com o alguns tratam entos com fonoaudiólogos. Exemplos mais práticos talvez esclareçam m elhor a necessidade e grande utilidade do trabalho em equipes tão complexas. No tratam ento de indivíduos que apresentam os chamados transtornos alimentares, tais como anorexia e bulimia, é de grande utilidade e necessidade um a parceria com endocrinologistas, nutricionistas, dermatologistas e, no caso de mulheres, ginecologistas, pois esses transtornos podem levar a implicações no que diz respeito à condição física - podem até mesmo provocar alterações orgânicas e metabólicas que levam o indivíduo à morte. Mesmo em casos não tão dram áticos, esses transtornos podem provocar amenorréia (supressão da m enstruação), constipação (intestino preso), problemas cardiovasculares (hi­ potensão severa e arritmias), pele seca e ou amarelada, lanugem (pilosidade fina no rosto, com aparência de barba de milho), erosão do esmalte dentário, anemia, osteoporose etc. Avaliações clinicas e laboratoriais constantes são imprescindíveis. Contar com profissionais especializados e que tenham experiènda em parcerias com psicólogos e o u psiquiatras pode ser um a variável im portante para que se al­ cance bons resultados. Quando os profissionais das diferentes áreas não aderem

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ao trabalho em equipe, todo o processo tende a ser mais árduo c, quando não, impossibilitado, pois haverá sempre a possibilidade de orientações contraditó­ rias que colocarão em risco a efetividade e credibilidade do tratam ento. Casos com diagnóstico de skin pícking ou tricotilom ania terão um tra­ tam ento m uito mais adequado se, além do psicólogo e do psiquiatra clinico, com puserem a equipe clínica dermatologistas familiarizados com esse tipo de queixa. Existem inclusive, no Brasil e no resto do m undo, profissionais que tra­ balham com a cham ada derm atologia integrativa, ram o que se desenvolveu m ediante a aplicação dos estudos e conceitos da psiconeuroimunologia à der­ m atologia c que buscam oferecer aos seus clientes um tratam ento que privilegie esta interface entre a psicologia e a dermatologia (Grossbart ÔCSherman, 1992; Azambuja, 2000). Problem as na tireóide, síndrom es com o a de Cushing, entre outras, e m esm o queixa referentes ao climatério requerem acom panham ento com endocrinologista. M uitas patologias dessa área têm im pacto bastante severo no funcionam ento global dos indivíduos, gerando, além da necessidade médica, um a dem anda p o r acom panham ento psicológico que, novam ente defende­ mos, atingirão m elhores resultados se realizados em equipe. O utra área que oferece parceria extrem am ente proveitosa é a pedagogia. N o caso das chamadas dificuldades de aprendizagem, os pedagogos, com parti­ lhando conhecim entos específicos, são im portantíssim os no que diz respeito à realização de diagnóstico diferencial ao próprio tratam ento. Um exemplo de parceria já bastante conhecido dos psicólogos e psiquia­ tras é a realizada com profissionais da área da enfermagem. Esses profissionais costum am acom panhar diversas pessoas em situações pós-intemações psiquiá­ tricas ou hospitalares (pós-cirurgias, pacientes idosos e ou que requeiram cui­ dados físicos mais específicos) e geralm ente acom panham as pessoas p o r um grande tem po, desenvolvendo, desse m odo, um a relação de bastante proximi­ dade com os pacientes. Nestes casos, podem funcionar como ótim os parceiros do psicólogo que trabalha no ambiente e tam bém de toda a equipe. Vale tam bém destacar as vantagens do trabalho com um a crescente categoria profissional: os personal trainers. M uitos têm se dedicado exclusi­ vam ente a clientes que apresentam quadros problem áticos relacionados às

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áreas de atuação da neurologia, psiquiatria e psicologia. Esses profissionais detêm conhecim entos e estratégias para u m a série de trabalhos corporais essenciais em diversos desses quadros. Tem os tam bém experiências rtiuxto proveitosas de parcerias comperstmíií trainers no trabalho com adolescentes e idosos. N ovam ente, caso haja u m diálogo entre os profissionais, m uito pode ser aprendido. U m psicólogo que desenvolva um contato mais freqüente com diferentes profissionais da área da saúde pode aprender o suficiente para orientar seus clientes acerca da necessidade de consultar um determ inado especialista para investigar condições fisiológicas que possam estar contribuindo para a queixa. Um exemplo bastante claro é a depressão, que pode ser tanto secundária quanto primária, relacionada a diversas enfermidades. Para finalizar, vale destacar que as possibilidades de um psicólogo cons­ tituir um a equipe multidisciplinar com outros profissionais não se restringem à área da saúde. M uito pode ser desenvolvido, por exemplo, em parceria com advogados. Separações de casais, discussão sobre guarda e visita de filhos e até m esmo auxílio em conflitos relativos a sociedades profissionais são exemplos de situações que abarcam ambas as áreas. Advogados e psicólogos detêm saberes com plementares relativos a de­ terminados conflitos que podem ocorrer na vida das pessoas. A associação dos conhecimentos pode evitar m uito sofrimento, como também propiciar grande economia financeira em relação a custos processuais. Se em determinadas situa­ ções um profissional de qualquer uma dessas áreas não considerar as implica­ ções da outra, erros irreversíveis podem ser cometidos e condições altamente aversivas podem se estender demasiadamente. Por outro lado, destaca-se aqui os benefícios de um a intervenção conjunta que anteceda ou aconteça concomi­ tante aos processos jurídicos, num a atuação prévia, na qual ambos os profissio­ nais trabalhem para u m consenso final favorável para todas as partes. Para que o leitor não pense que estamos nos excedendo no potencial de par­ cerias, lembramos que o trabalho de psicólogos ligado à área do direito é extenso e já conta com história relevante, como por exemplo, a psicologia forense. Acreditamos que os profissionais de todas as áreas possam se beneficiar com o trabalho em equipe, podendo aum entar o escopo de um a visão profissional

particular. A quantidade de conhecimento produzido atualmente em cada área é m uito vasta e o trabalho em equipe possibilita a complementaridade de saberes e, com isso, um a atuação mais abrangente. RELACIONAMENTO ENTRE 0 PSICÓLOGO E OSÜIFERENTES MEMBROS DA EQUIPE Ainda sobre o desenvolvim ento do trabalho no am biente,.passarem os agora a destacar aspectos relativos ao relacionam ento do psicólogo com outros profissionais que trabalhem com o m esm o cliente.

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0 relacionam ento com profissionais "n ão -p si": características f

A grande diferença da relação com um profissional que não seja da área "psi” está na com unicação que se pode estabelecer com eles. Nas áreas "p sf\ há algumas orientações bem delineadas, com o na situação de sigilo. Em várias outras profissões, isso nem sem pre ocorre, pois o "sigilo“ pode não ser um a obrigação profissional. Assim, se um a informação é dada a um profissional que não tenha compromisso com o sigilo, ele poderá ser quebrado. O critério para o com partilham ento dc informações deve obedecer a rele­ vância da informação para o trabalho a ser desenvolvido pelo o utro profissio­ nal. O cliente deve ser inform ado sobre o que vai ser comunicado para a equipe e sobre os m otivos pelos quais deve proceder dessa forma. 0 relacionam ento entre psicólogos: situações que podem ocorrer quando m ais de um psicó­ logo atua no mesm o caso

Q uando mais de um psicólogo atende o mesmo cliente, m uita atenção deve ser dada para a relação entre eles. Assim como em qualquer trabalho em equipe, o contato deve ser freqüente e todas as informações devem ser com par­ tilhadas. E, com o dito anteriorm ente, o cliente deve ser inform ado sobre esse m odo de trabalhar durante o contrato. Contudo, m esm o procedendo dessa m aneira, é com um que um cliente peça sigilo sobre algum assunto a um dos psicólogos. A creditam os que esse pedido nunca deva ser aceito e que os m otivos desse m odo de proceder de­ vam ser relem brados cada vez que surgir o pedido. É im portante que o clien­ te entenda que o trabalho é realizado p o r um a equipe e não p o r diferentes

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times. E se houve a indicação para o trabalho conjunto, essa premissa deve ser m antida. O utra situação bastante com um é o cliente desenvolver um a empatia m aior p o r um dos psicólogos. Quando isso acontece, é comum que eles ver­ balizem. Nesses momentos, os psicólogos devem tratar do fato com bastante naturalidade. Ou seja, sem se deixar levar pela lisonja ou incômodo com relação ao colega preterido. É im portante ter claro que, de fato, é muito com um que, num grupo, as pessoas se identifiquem mais com umas do que com outras. O ideal é o cliente saber que não há nenhum problema na sua sensação de em patia e que a equipe sabe da possibilidade de ocorrência desse fato e deve estar preparada para lidar com a questão. Em tais circunstâncias, cabe ainda descrever para o cliente que com diferentes clientes a relação de empatia é diferente. Um psicólogo m uito querido num caso pode ser o preterido em outro, tal com o acontece em quaisquer outras relações. Do ponto de vista dos profissionais envolvidos, questões referentes ao senso de auto-estima e de autoeficácia devem ficar fora dessa situação, pois ela é de fato muito comum. Além do que, em grande parte das vezes, os clientes se relacionam melhor com um psicólogo p o r um determinado período e depois alternam sua preferência. Na atividade terapêutica, tais situações de preferência podem facilitar ou propiciar o desenvolvimento de estratégias de atendimento. Deve-se estar preparado tam bém para o caso de o cliente se queixar de um dos psicólogos. Sugerimos que o cliente seja orientado a discutir essa questão com o profissional citado e que esse seja anteriorm ente informado pela equipe da insatisfação do cliente. É m uito importante nesses casos uma análise bastan­ te minuciosa da queixa (pois nem sempre elas são o que parecem!). O cliente pode estar, por exemplo, apenas manifestando suas dificuldades de relaciona­ m ento, tanto em estabelecer relações com variados tipos de pessoas, como em se relacionar em grupo. Sendo esse o caso, a situação servirá de um excelente m aterial terapêutico. Q uando trabalhamos em equipes nas quais confiamos, raramente a quei xa será relativa ao procedim ento de nosso colega. Mas, é claro que tam bém devemos sempre levar essa hipótese em consideração. Descompassos e erros acontecem . A queixa deve ser levada em conta e, no caso de ser procedente,

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as m edidas necessárias devem ser tom adas. Por exemplo, esclarecer o colega sobre as conseqüências negativas de sua atuação e instruí-lo sobre com o atuar diferente. E ntretanto, não descartamos que um possível afastam ento de algum m em bro da equipe seja necessário. Ainda que m uito raro. REFIEXÃO FINAL: 0 TRABALHO EM EQUIPE COMO OPÇÃO C om o pôde ser visto, o trabalho em equipe exige um olhar atento para um a série de aspectos. A complexidade aum enta m uito se com parada ã atuação realizada p o r um único profissional e seu cliente. Desse m odo, ao optar pela colaboração em equipe, deve-se reflitir sobre um ponto fundam ental: a dispo­ nibilidade profissional e pessoal. Profissional no sentido de estar aberto e preparado para aprender e incor­ porar em sua prática diferentes parâm etros, e disponível no sentido do tem po necessário para o desenvolvim ento desse tipo de trabalho. Pessoal no que concerne a habilidades necessárias para o relacionam ento com diferentes pessoas.

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CAPÍTULO

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Contribuições da terapia ocupacional para o trabalho em ambiente natural Maria Carolina Corrêa Martone

As técnicas utilizadas pela terapia ocupacional para prom over saúde e bem -estar foram formadas pelas ciências psicossociológicas e pelas ciências biológicas. Os terapeutas ocupacionais se interessam pelo estudo dos problem as do hom em em sua vida. Para tanto, projetam e implementam adap­ tações e mecanismos compensatórios para o indivíduo em seu ambiente, vi­ sando a máxima funcionalidade e produtividade de seus atos. A aproximação com os pressupostos teóricos da análise do com portam ento tem se mostrado uma ferram enta bastante pertinente para as intervenções clínicas devido à ên fase dada pela área nas relações do organismo com seu ambiente. Este artigo procura m ostrar por meio de u m relato de caso como a terapia ocupacional em am biente natural pode contribuir nas intervenções clínicas dentro de um trabalho multidisciplinar, utilizando os pressupostos teóricos e metodológicos da análise do comportamento. Costuma-se dizer que a terapia ocupacional é um a profissão nova. No en­ tanto, a idéia de que ocupação ou diversão de qualquer tipo seja salutar às pesso­ as acometidas por problemas de ordem física e psicológica pode ser constatada em quase toda a história da humanidade (Francisco, 1988). A ocupação como m eio de tratam ento remonta às civilizações clássicas. Jogos, música e exercícios físicos, p o r exemplo, foram utilizados por gregos, romanos e egípdos como form a de tratam ento do corpo e da alma (Francisco, 1988). Entretanto, somen-

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te no finai do século XVIII e com eço do XIX, a ocupação se torna am plam ente aceita para o tratam ento de doentes, especialm ente os mentais. A prática do tratam en to com atividades recebeu várias nom eações ao longo da história: tratam ento m oral, tratam ento pelo trabalho, tratam ento pela ocupação, laborterapia etc. Somente n o começo do século XX, em 1914, em um encontro de trabalhadores hospitalares de Massachussetts, EUA, é que a terminologia te­ rapia ocupacional foi introduzida (Machado, 1991). Essa prática se caracterizava então, predom inantem ente, pela utilização de atividades artesanais, laborais ç educativas com o m eio de tratam ento. A consolidação da terapia ocupacional com o atividade profissional se 'd eu em razão do crescimento do nú m ero de pessoas incapacitadas pelas duas grandes guerras mundiais, sobretudo nos Estados Unidos e na Europa. Esse contexto produziu o surgim ento do m ovim ento internacional de reabilitação (Soares, 1991) na década de 1940, patrocinado pela O rganização das Nações Unidas (ONU). O m ovim ento conquistou um a série de leis protecionistas para o deficiente físico e m ental, bem com o a form ulação de program as especiais nos serviços hospitalares e custodiais (Soares, 1990; D e Cario ÕC Bartalotti, 2001). A partir de então, profissões com o a terapia ocupacional, a fisioterapia e m esm o a enferm agem se propagaram nos Estados Unidos e na Europa, e diversos cursos universitários foram criados. No Brasil, a prim eira escola para a form ação profissional de terapeutas ocupacionais se localizou no Instituto de Reabilitação da Faculdade de M edicina da Universidade de São Paulo, por volta de 1957 (Francisco, 1988). Foi então que a terapia ocupacional, na tentativa de se to m ar cientificam ente aceitável, em preendeu o desenvolvim ento de um a série de técnicas específicas nas áreas das especializações médicas: ortopedia, neurologia, psi­ quiatria, reabilitação, entre outras, bem com o saiu do espaço estritam ente hospitalar para entrar nos domicílios e am bientes dos clientes, ampliando os limites de sua intervenção até os cuidados do ambiente doméstico, de trabalho e lazer (Medeiros, 2002). Nesse processo, o terapeuta ocupacional tom ou-se especialista em projetar e im plem entar adaptações e m ecanismos compensa­ tórios para o cliente em seu ambiente, visando a máxima funcionalidade e pro­ dutividade de seus atos (Medeiros, 2002).

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Uma análise do desenvolvim ento histórico da profissão mostra, entre­ tanto, que a terapia ocupacional tem-se apresentado como prática constituída por um a estrutura frágil, por técnicas procedentes de diferentes concepções e valorações do hom em (Medeiros, 2002). Assim, os terapeutas ocupadonais, de­ frontando-se com os conflitos gerados pela coexistência de diferentes modelos e práticas, levantam algumas questões epistemológicas fundamentais: quais são as concepções de hom em subjacentes à atividade profissional? Quais são as im­ plicações para o trabalho do terapeuta ocupacional no m om ento em que adota, com o pressuposto para sua atuação, um a forma específica de se enxergar o ser humano? Quais seriam as vantagens tecnológicas advindas dessa adoção? Este capítulo busca m ostrar, sobretudo, como a terapia ocupacional em am biente natural pode contribuir nas intervenções clínicas dentro de um tra­ balho multidisciplinar, utilizando os pressupostos teóricos e metodológicos da análise do com portam ento. PRESSUPOSTOS TEÓRICOS E MÉTODOS DE INTERVENÇÃO EM TERAPIA OCUPACIONAL O que é terapia ocupacional? Para responder essa delicada questão, é im­ p o rtan te esclarecer alguns mal-entendidos decorrentes do uso do senso co­ m um na definição do trabalho profissional do terapeuta ocupacional. É muito com um ouvirmos, por exemplo, que fazer tricô é um a boa terapia ocupacional. Revistas e programas de televisão muitas vezes trazem sugestões do tipo: "faça sua terapia ocupacional confeccionando suas roupas”. Entretanto, quando é que o trabalho, a brincadeira e a execução das atividades do cotidiano se tom am de fato terapia ocupacional (Francisco 1988)? Para responder a essas indagações devemos, primeiramente, observar a inserção da terapia ocupacional no campo científico. Medeiros (2002) ressalta que o conhecim ento da terapia ocupacional foi formado pelas ciências psicos­ sociológicas e pelas ciências biológicas. Assim, seu objeto de estudo aproxi­ ma-se ao da psicologia, quando tenta conhecer o com portam ento hum ano; aproxima-se ao da sociologia, ao tentar entender o hom em como um ser social e determ inado pelo m odo de vida da sociedade em que se insere; e aproxima-se ao da biologia, ao estudar a dimensão anatomofisiológica do corpo humano.

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A autora, no entanto, acrescenta que o estudo da terapia ocupacional se dife­ rencia dessas ciências quando busca integrar, de m odo específico, tais conhe­ cimentos na intenção de estruturar u m novo conhecim ento a respeito do hom em -ativo e de suas possibilidades de ação. Para tanto, seu m étodo terapêutico visa recuperar a dimensão ativa do hom em com o indicador de saúde. Para Medeiros (2002) a terapia ocupacional, como área de conhecimento e prática de saúde, interessa-se pelos problemas do hom em em sua vida ativa, considerando as atividades hum anas com o o produto e o meio de construção do próprio hom em , buscando entender as relações que esse hom em em átívidádé estabelece em sua condição de vida. Assim, toda intervenção deve ser voltada |>ara o indivíduo e seu grupo social, de forma que possam ser criadas condições de bem-estar e autonom ia à população atendida. O compromisso “reabilitacíonal" passa a ser com a transformação do cotidiano. Dessa forma, reabilitar ou recuperar indivíduos só se tom a possível no espaço vivido - a comunidade. Para Castro, Lima 8í Brunello (2001), o que ocorre na realização de ativida­ des é um estado de experimentação de possibilidades, que se constrói em cada situação de m odo sempre singular, a partir da história de cada sujeito na busca por um a m elhor qualidade de vida. Para Heller (1995), qualidade de vida impli­ ca a percepção subjetiva dos indivíduos sobre o seu bem-estar e suas condições de vida, sendo, ao m esm o tem po, pessoal e coletiva. A vida se manifesta com o um conjunto de ações rotineiras, o que faz com que associemos ao conceito de bem-estar um vasto cam po de ações ou atividades hum anas entrelaçadas num a rede complexa de vivências culturais (Castro, Lima & Brunello, 2001). Nesse conjunto de ações devem os considerar as necessidades hum anas relacionadas às questões concretas de existência, tais com o alimentação, m ora­ dia, educação, lazer e ainda outras relacionadas ao gosto pela vida, o prazer, o envolvim ento emocional com as pessoas e o propósito de vida (Castro, Lima & Brunello, 2001). Em terapia ocupacional, construir qualidade de vida significa um a transform ação prática e concreta do contexto no qual se insere a popula­ ção atendida. C om o profissionais devem os ser sensíveis a essa ambiência, a esse con­ texto no qual o indivíduo se m ove. Assim, as atividades propostas devem auxi­ liar no trabalho de organização e cuidado do cotidiano, e mais do que isso, na

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construção de novas habilidades e potencialidades para o sujeito. Acreditamos que o ato de realizar atividades pode prom over mudanças de atitudes, pois nos conta sobre a história de cada indivíduo, um a vez que a realização de atividades é determ inada pela experiência vivida. Para nós, terapeutas ocupacionais, a form a e o porquê um indivíduo faz ou deixa de fazer suas tarefas rotineiras são indagações inerentes à prática profissional. As atividades são propostas a partir de projetos específicos que devem, pri­ meiro, identificar as dificuldades que o indivíduo apresenta no seu cotidiano. O passo seguinte é o planejamento de estratégias que devem ser utilizadas para a recuperação daquele indivíduo. Assim, os materiais empregados, as técnicas, os procedim entos e m étodos de ensino de cada atividade apresentam especificidades, mas os princípios que os orientam são os mesmos (Castro, Lima & Bmnello, 2001). Em qualquer atividade proposta é possível utilizar a técnica mais simples, modificá-la e personalizá-la até transformá-la em algo que motive o fazer e crie novas possibilidades de ação para o sujeito. Eis aqui a im portân­ cia do terapeuta ocupacional com o facilitador desse processo (Castro, Lima & Brunello, 2001). Não se trata de construir receitas, bulas e indicações de ativida­ des, m as de ajudar cada cliente afazer de forma diferente e de acordo com a sua história. Trata-se de possibilitar novos caminhos e empreender um conjunto de ações que podem se tom ar uma nova entrada social. TERAPIA OCUPACIONAL E ANÁLISE 0 0 COMPORTAMENTO A terapia ocupacional visa recuperar a dimensão ativa do hom em através da proposição de atividades que auxiliem no trabalho de organização e cuidado do cotidiano ena construção de novas habilidades epotencialidadespara o sujei­ to. Em nosso dia-a-dia clínico nos deparamos com queixas de familiares e clien­ tes que nos buscam para ajudá-los a transformar comportamentos percebidos com o inadequados e que dificultam a permanência ou mesmo a aquisição de um trabalho, a freqüência regular em uma escola e a boa convivência social de um a m aneira geral. Mas com o auxiliar na m udança de comportamentos-problema adquiridos ao longo de muitos anos? O encontro com os pressupostos teóricos da análise do com portam ento tem se mostrado um a ferramenta bastante per­ tinente na condução dessas questões.

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Prim eiram ente, a análise do com portam ento nos m ostra que podem os observar no com portam ento ordem e previsibilidade, sendo possível a descri­ ção ordenada entre eventos (Skinner, 1998). Segundo Skinner, o que o hom em faz é resultado de condições que podem ser especificadas e, um a vez descritas, são capazes de prever as ações do indivíduo.. Assim, osterapeutas ocupacionais ao considerarem as atividades hum anas com o o produto e o m eio de constru­ ção do próprio hom em , buscando entender as relações qúe este hom em em atividade estabelece em sua condição de vida e saúde! estão constantem ente refletindo sobre as condições ambientais às quais os indivíduos têm sido expostojs, bem com o seus desem penhos em tais condições. Buscamos, na relação dos iiidivíduos com seus ambientes, as variáveis que determ inaram e determ inam seus com portam entos. O m odelo de seleção por conseqüências (Skinner, 1981; 1998) nos fornece o respaldo teórico para dem onstrar que o com portam ento hum ano se manifes­ ta com o um conjunto de ações rotineiras entrelaçadas num a intricada rede de vivências pessoais e culturais, e que se trata, portanto, de um fenôm eno com ­ plexo e m ultideterm inado. N o m odelo de seleção por conseqüências a análise de qualquer com portam ento deve estar voltada para o reconhecim ento de sua m últipla e complexa rede de determinações, representada pela ação em dife­ rentes níveis (filogênese, ontogênese e cultura), que, ao agir sobre o hom em conjuntam ente, gera um a gama de repertórios comportamentais. A escolha dos materiais empregados, das técnicas, dos procedim entos e da m etodologia de ensino de cada atividade ganha form a e organização, na m edida em que o terapeuta ocupacional leva em consideração as condições ambientais (condição de privação social ou material, estimulação aversiva, reforçam ento etc.) que participam, ju n to com variáveis biológicas e culturais, do planejam ento de suas intervenções. TERAPIA OCUPACIONAL EM AMBIENTE NATURAL Hm nossa experiência no atendim ento de indivíduos portadores de trans­ tornos m entais, sobretudo pessoas diagnosticadas com o quadro de esquizo­ frenia, tem os nos preocupado em avaliar qual o repertório com portam ental inicial apresentado pelo sujeito no m om ento em que busca auxílio no aparelho

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público de atendimento à saúde mental. Essa avaliação nos permite identificar habilidades pouco desenvolvidas, ou até m esm o ausentes, do repertório do indivíduo, e que dificultam seu desempenho cotidiano (sair de cpsa, trabalhar, estudar, cuidar de seus afazeres domésticos e pessoais etc.). Os padrões comportamentais classificados, em seu conjunto, como psi­ cóticos, presentes na esquizofrenia,1são fonte de intenso sofrimento para o indivíduo que o apresenta e para a família que com ele convive. O indivíduo apresenta um a acentuada alteração com portam ental: seus planos, suas idéias, suas convicções se modificam em função de eventos que muitas vezes não são acessíveis às outras pessoas. De acordo co m o DSM-rv (APA, 1994), o transtorno esquizofrênico caracteriza-se pela presença de sintomas positivos: distorções ou exageros do pensamento (delírios), da percepção (alucinações), da lingua­ gem e comunicação (discurso e com portam ento desorganizado); e sintomas negativos: em botamento afetivo, alogia e avolição. Em nossas intervenções em ambientes naturais temos dado ênfase ao de­ senvolvim ento de habilidades sociais que auxiliem na melhora do comporta­ m ento desorganizado e na avolição, um a vez que parte do problema apresenta­ do pelo indivíduo envolve a ausência de diversas habilidades sociais. Podemos observar um comportamento amplamente desorganizado quando, por exem­ plo, o indivíduo não consegue realizar tarefes rotineiras que vão desde a orga­ nização das refeições e da própria higiene, até dificuldades apresentadas para andar sozinho na rua, pegar ônibus e pedir informações. Já a avolição é definida pelo DSM-1V com o uma incapacidade que o sujeito apresenta para iniciar ou persistir em atividades dirigidas a um objetivo. A pessoa pode ficar sentada por longos períodos de tem po e dem onstrar pouco interesse em participar de atividades profissionais ou sociais. As form ulações diagnosticas tradicionais, tam bém freqüentes na prá­ tica do terapeuta ocupacional, têm-se constituído com o um obstáculo para a com preensão adequada do com portam ento hum ano. Na visão analítico1 A psicose não é sinônimo do chamado transtorno esquizofrênico, embora muitos dos prin­ cipais sintomas associados sejam comuns. Sintomas psicóticos são um conjunto de comporta­ mentos presentes em diferentes transtornos mentais, indusive no grupo das esquizofrenias, e que levam a alterações no desempenho social e profissional (APA, 1994).

c o m p o rta m e n ta l, m esm o c o m p o rtam en to s considerados desajustados, com o os apresentados p o r indivíduos esquizofrênicos, são desencadeados e m antidos por eventos ambientais específicos. M uitas vezes, as variáveis am ­ bientais controladoras não são identificadas facilm ente, m otivo pelo qual é com um postularm os causações intem alistas para essas ações (G oulart 8í Assis, 2002). O com portam ento das pessoas classificadas com o "esquizofrênicas" é m odelado e m antido por certas contingências de reforço. Em geral. a pessoa que apresenta o transtorno esquizofrênico evidencia um a forte indiferença em suas respostas emocionais, tom ando-se cada vez mais ausente do convívio so' ciai (Britto, 2004). Desse m odo, para compreendê-la temos que investigar sua história e registrar o que ela diz, observa, faz, a quem se dirige, e identificar em que circunstâncias cada um desses eventos ocorre. Segundo Britto, para que possamos entender os fatores que contribuem para a ocorrência de comportam entos-problem a, um a avaliação funcional que inclua observação e m anipu­ lação de variáveis im portantes tom a-se essencial. A terapia ocupacional tem com o objetivo desenvolver habilidades sociais relevantes e reduzir repertórios inadequados. H á diferentes estratégias para o desenvolvim ento do repertório sodal. N o entanto, gostaríamos de destacar a m odelagem em ambiente natural com a partidpação direta do terapeuta ocupa­ cional com o m ediador da interação do cliente com seu ambiente. O terapeuta ocupadonal se to m o u um esperialista em projetar e im plem entar adaptações e m ecanism os compensatórios para o cliente em seu próprio am biente, visando a m áxima produtividade de seus atos. A idéia central neste tipo de intervenção é propiciar atividades externas ao consultório que aum entem a probabilidade do contato com reforçadores sodais. Assim, intervenções nos lares, nas escolas e m esm o na rua são potendalm ente interessantes porque se aproxim am das situações nas quais os comportam entos-problem a surgiram e são m antidos. Além disso, propiciam que o terapeuta ocupadonal, com o u m dos m em bros da equipe multiprofissional, observe diretam ente as contingências que m antêm os com portam entos que devem ser modificados, dispensando conseqüências imediatas à sua emissão. Ao m esm o tem po, com o contamos com psicólogos na equipe, as intervenções

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externas têm fornecido mais subsídios e informações ao trabalho desenvolvido por esses profissionais no consultório. As intervenções em ambiente natural ainda facilitam o emprego de re­ forçadores intrínsecos, ao invés de extrínsecos, porque permitem que o com ­ p ortam ento fique sob controle direto de conseqüências que apresentam maior probabilidade de seguirem a emissão do com portam ento no futuro (Catania, 1999). Para Schock, Clay & Cipani (1998) o emprego de reforçadores extrín­ secos, m uito utilizados nos programas de Economia de Fichas (entrega de fi­ chas m ediante emissão de com portam ento desejado), sobretudo com clientes psiquiátricos (Kale, Kaye, W helan & Hopkins, 1968; Winkler, 1970; Wincze, Leitenberg & Agras, 1972), sem um a análise mais ampla das variáveis de con­ trole envolvidas na m anutenção dos comportamentos-problema gerou resul­ tados pouco duradouros. APRESENTANDO UM CASO Ivã,z u m rapaz de 18 anos, do sexo masculino, chegou ao serviço acom ­ panhado de sua mãe, a qual se queixava de que o rapaz ficava em casa quase todo tem po, pouco conversava com a família e não tinha amigos. Na entre­ vista inicial constatam os que Ivã ouvia vozes desde os cinco anos de idade e jam ais havia passado por qualquer intervenção terapêutica ou psiquiátrica. D escobrim os tam bém que p o r parte paterna havia dois tios do rapaz que se suicidaram , um deles com passagens periódicas por hospitais psiquiátricos. N a casa do rapaz ainda m oravam o pai e u m irm ão mais novo de 17 anos. Na entrevista inicial tam bém foi relatado que, apesar do isolamento social, o rapaz havia conseguido term inar o colegial e sempre se destacara por suas excelentes notas, porém , passou por toda a formação escolar sem ter amigos com quem conversar ou sair. De um m odo geral, nesse primeiro contato, Ivã apresentou-se bastante tím ido e calado. Em nossa unidade, recebeu o diag­ nóstico de esquizofrenia e passou a freqüentar o serviço uma vez por semana, em atendim entos individuais com o terapeuta ocupacional e no princípio den tro da unidade. 2O nome do cliente foi alterado.

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Nos atendim entos subseqüentes, Ivã relatou que se sentia inseguro ao andar sozinho na rua (preferia estar acom panhado de sua m ãe) e que freqüen­ tem ente achava que os transeuntes o estavam observando e com entando sobre ele, principalm ente porque estava engordando com o uso das medicações. Em um a visita domiciliar para conhecerm os toda a família, ficamos sabendo que a mãe, auxiliar de enfermagem, só vinha para casa nos finais de sem ana e que o pai, aposentado, quase não saía de casa, além de não acreditar que Ivã tivesse quaisquer problem as psiquiátricos. Seu pai tam bém disse que o filho sem p refazia companhia para ele em casa. Os pais relataram, ainda, que o irmão de Ivã p>assava as noites em d a ro e dormia de dia (estava dorm indo quando da visita). De m aneira geral, o am biente familiar pareceu pouco propício ao desenvol­ vim ento de habilidades sociais: o pai se com portando para m anter o filho em casa, o irm ão dorm indo de dia e a m ãe ausente durante a semana. Deddim os na unidade por duas frentes de ação: Ivã participaria de um gru­ po de jovens da mesma faixa etária, coordenado por um psicólogo da unidade, para interagir com pessoas com dificuldades semelhante às suas e experimentar novas respostas sodais no relacionamento com o grupo, e nós, na terapia ocupadonal, começaríamos com as intervenções no ambiente natural. Ivã passou a fre­ qüentar o serviço de saúde duas vezes por semana, às segundas e quintas-feiras. Para as intervenções em am biente natural procuram os, com o objetivo inidal, garantir que ele passasse a vir e ir sozinho para os atendim entos na uni­ dade. Esse era um repertório básico que o rapaz teria de desenvolverse quisesse comportar-se fora do am biente dom éstico e, além disso, sua m ãe não estaria em casa para acompanhá-lo aos atendim entos semanais, o que inviabilizaria o tratam ento do rapaz. Ivã m orava a cerca de dez quadras do serviço, assim, toda segunda e quinta, por três sem anas seguidas (total de seis encontros) fomos encontrá-lo n o caminho entre sua casa e a unidade. No prim eiro dia fizemos todo o percurso ju n to s até a unidade, já que fomos encontrá-lo na porta de sua casa. N o segundo dia, o esperamos a duas quadras de casa, no terceiro, a quatro quadras de casa, e assim sucessivam ente, até que o rapaz fizesse todo o per­ curso sozinho. Esse procedim ento tam bém foi adotado no cam inho de volta. As doze sessões planejadas (ida e volta) foram suficientes para que o rapaz fizesse o percurso sozinho. A fim de selecionar essa nova classe de respostas, a

modificação gradual de propriedades do responder só foi possível com a utili­ zação de reforço diferencial de aproximações sucessivas à classe operante-alvo (andar na rua desacompanhado). Assim, para cada trecho do caminho realiza­ do Ivã recebeu reforço social na forma de elogio e atenção. Esse procedimento propiciou ao rapaz ficar sob controle de seu próprio desempenho de caminhar na rua, tom ando as contingências naturais eficazes em m anter essa resposta. Posteriormente, passamos a reforçar todo desem penho que fosse realiza­ do fora do ambiente doméstico. Como o rapaz queixava-se de ganhar peso de­ vido ao uso das medicações e freqüentemente relatava que pararia de tomá-las, fizemos com ele um cronograma de atividades físicas. Ivã passou a sair sozinho para cam inhar na praia duas vezes por semana (fato confirmado pela família) e passou a freqüentar o shoppingcenter e a videolocadora do bairro. Nosso treino inicial foi apenas em relação ao percurso casa-unidade, porém seu desempenho m ostrou um a generalização para outras respostas não-treinadas, como cami­ nhar na praia e ir à videolocadora. Nessa etapa da intervenção, Ivã já ia sozinho toda semana para nos encon­ trar na unidade e de lá saíamos para alguma tarefa externa. As mais freqüentes foram idas a cafés, livrarias, lojas e pegar ônibus. O objetivo foi expô-lo a diver­ sas situações sociais para que adquirisse novas respostas sociais. Além disso, com o o rapaz voltou a falar em estudar (não podemos nos esquecer que, apesar de todas as suas limitações, sempre teve um ótim o desempenho escolar) fomos a algumas universidades da região para que ele pudesse conhecer os cursos e pedir informações. Ao m esm o tempo, o trabalho desenvolvido pela psicóloga no grupo de jovens do qual Ivã fazia parte possibilitou que o rapaz fizesse amizades dentro do grupo. Atualmente, os quatro rapazes que freqüentam esse grupo saem sem analm ente para ir a aulas de surfe na praia em um programa da prefeitura local, e já por duas vezes se encontraram para tom ar um lanche na cidade. Ivã está em atendim ento conosco há um ano e chegou ao serviço com m uitas limitações de desempenho social e atrelado a um diagnóstico psiquiá­ trico, para m uitos profissionais, determinado geneticamente e por isso pouco passível de transformação. Porém , em nossa avaliação, tendo por base o mode­ lo de seleção por conseqüências (Skinner, 1981; 1998), a determinação genética

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foi considerada apenas com o responsável por sua estrutura básica, ou seja, re­ flexo da herança genética selecionada ao longo da evolução da espécie. Com o a individualização do rapaz se processou ao longo de sua vida sobre essa base orgânica herdada, as relações aprendidas com o meio form aram a sua história pessoal e sua m aneira de comportar-se. Por sua vez, essa história particular in­ teragiu com as condições planejadas por nossa equipe, gerando as modificações em seu com portam ento atual aqui relatadas. CONSIDERAÇÕES FINAIS E m bora a terapia ocupacional seja um a profissão relativam ente nova e ainda esteja construindo o seu conhecim ento científico, apresenta um a pro­ posta clara: auxiliar o hom em na organização e cuidado de seu cotidiano, aju­ dando-o na construção de novas habilidades e potencialidades. M uitas têm sido as abordagens teóricas utilizadas p or esse profissional. Entretanto, para nós, a aproximação com os pressupostos teóricos da análise do com portam en­ to tem nos perm itido adotar um a concepção de hom em que tem a sua ação determ inada pelas condições ambientais a que é exposto, bem com o os seus desem penhos em tais condições. Mais do que isso, a análise do com portam en­ to tem proporcionado subsídios para buscar as variáveis que determ inaram o cotidiano hum ano. Os resultados de nossa experiência no serviço público têm sido bastante favoráveis, tanto do ponto de vista da transformação do com portam ento dos clientes atendidos, com o do ponto de vista do trabalho em equipe e do pla­ nejam ento das estratégias de intervenção. Esperamos que o relato de nossa experiência seja o com eço de novas formas de com portam ento para terapeutas ocupacionais, bem com o da disseminação da análise do com portam ento para outras áreas além da psicologia.

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Algumas -propostas de intervenção em ambiente extraconsidtóno

CA PÍTUL O 12 Modalidade de acompanhamento terapêutico para desenvolvimento de comportamentos pró-estudo Nicolau Kuckartz Pergher e Sauío Missiaggia Velasco

É m uito freqüente os alunos não atingirem as notas mínimas nas avalia­ ções escolares. Certamente, esse é um fenômeno que tem múltiplas causas e os determ inantes podem estar em limitações orgânicas, na história de vida parti­ cular de cada indivíduo ou na falta de condições socioculturais que evoquem e m antenham hábitos de estudo. E ntre os jovens de classe média e média-alta, alguns outros agravantes m erecem destaque. É bastante com um os adolescentes terem uma agenda pre­ enchida com diversas atividades extracurriculares, com o atividades esportivas, artísticas, estudo de línguas etc. Tais atividades apresentam-se como concor­ rentes ao estudo, seja porque são mais prazerosas seja porque simplesmente tom am o tem po do aluno. Além disso, mesmo em casa, um adolescente com acesso à internet pode ocupar seu tem po livre com diversas atividades, como ler e-mails, entrar em chats e sites de relacionamento, fazer pesquisas diversas etc. O uso da internet tem sido m uito valorizado hoje em dia, e um adolescente que navega na rede tem acesso a eventos que ocorrem no mundo todo e pode criar e m anter grupos sociais que, talvez, não conseguisse de outra forma. A sofisticação dos com putadores e de outros mejos de comunicação e entretenim ento, como o celular, a televisão e os aparelhos de som portáteis, concorre em desequilíbrio com materiais pedagógicos obsoletos que, em

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contrapartida, perm anecem no form ato impresso e com um ente m ostram -se pouco atrativos. O utro aspecto agravante é o fàto de os pais estarem pouco presentes nos tem pos livres dos adolescentes. Em geral, a disponibilidade dos pais para ajudar os filhos a estudar tem sido m uito reduzida. Muitas vezes, a interação pais-filho se restringe apenas em cobrar a realização das lições durante o dia. Nesse ponto, se estiverm os falando de um estudante autônom o e organizado, ele m ostrará o trabalho feito aos pais, que talvez lhe darão algum tipo de recom pensa ou incentivo. Assim, poderá ser propiciado um outro tipo de interação entre eles, tais com o assistir TVjuntos, brincar, sair parajantar etc. Entretanto, tal situação não ocorre quando lidamos com adolescentes com dificuldades escolares. Muitos adolescentes não fazem os deveres de casa (lições, trabalhos, leituras de livros, estudos para prova etc.). Isso pode ocorrer ou por um a dificuldade com a tarefa a ser realizada e /o u porque se engajaram em atividades mais interessan­ tes durante o período livre. Em ambos os casos, ao ser cobrado por seus deveres na escola, o adolescente não os terá feito, e, assim, será repreendido diretamente pelos professores ou tirará notas baixas. Para alguns alunos, tais eventos geram naturalm ente um aum ento na quantidade e qualidade do estudo, a fim de re­ verter as conseqüências aversivas, o que pode produzir elogios e notas altas, por exemplo. Para outros, entretanto, as atividades escolares vão ficando associadas à ausência de sucesso e repreensões. Se o aluno tem dificuldades com o conteú­ do, ele estudará e mesmo assim poderá tirar notas baixas. Poderá, inclusive, ser alertado sobre sua "burrice” e incompetência. Nesse caso, "estudar'’ diminuirá de freqüência, afinal "não adianta estudar, pois ‘sou burro' e só tiro notas baixas m esm o”, concluirá. Além disso, m esm o que o aluno não tenha dificuldades com o conteúdo, a não-realização dos deveres pode produzir brigas e notas baixas. Tal reper­ cussão poderá fazer com que o adolescente se afaste ainda mais dos m ateriais escolares que, associados a eventos aversivos naturais, passam, eles mesmos, a possuir propriedades aversivas condicionadas. Assim, um a série de respostas de esquivas ao m aterial escolar e à situação de estudo pode ser gerada. E o aluno tende a dim inuir a emissão dos com portam entos pró-estudo e a engajar-se em com portam entos que evitam o u postergam essa atividade.

286

Além de gerar broncas e desapontamentos paternos, a não-realização dos deveres pode ter como conseqüência que os pais venham a realizar as tarefas e a estudar ju n to com os adolescentes. Isso resolve u m problema momentâneo, mas pode gerar um com portam ento dependente do adolescente em relação aos pais. Se um com portam ento dependente estiver sendo gerado, o adoles­ cente pode, mesmo tendo feito os deveres, apresentar problemas de notas na escola. Nesse caso, as notas baixas ocorrem porque o adolescente estuda apenas na presença e com a ajuda dos pais, o que não ocorre na escola, na hora de uma prova, por exemplo. É com um tam bém que alguns pais, dada a recorrência de os filhos não fazerem as lições, desistam de cobrar a realização dos deveres e grada tivãmente venham a se afastar da vida acadêmica geral de seus filhos. Esse distanciamento, além de dificultar ainda mais o engajamento dos adolescentes nas atividades es­ colares, pode, inclusive, facilitar a ocorrência de com portamentos disruptivos, com o com portam entos agressivos, destrutivos, abuso de drogas etc. Em outra direção, alguns pais procuram im por um conjunto de regras rígidas, tentando restringir expressivamente os m om entos de lazer e expandir os períodos de estudo dos filhos. Embora em alguns casos tal atitude possa funcionar, em grande parte deles o excesso de limites gera comportamentos desafiadores de contracontrole - um subproduto do controle aversivo; não es­ tudar pode ser usado pelos adolescentes para atacar a autoridade que tenta im por as regras. A TERAPIA VOLTADA AOS PROBLEMAS DE ESTUDO Um adolescente pode, por diversos motivos, tirar notas baixas na es­ cola. Alguns deles são encam inhados a psicólogos ou outros profissionais. Tradicionalm ente, em psicologia de orientação analítico-comportamental, trabalha-se com atendimentos semanais dos adolescentes e com orientações de pais. O terapeuta pode - e deve - realizar análises funcionais do com por­ tam en to dos adolescentes, a fim de explicar a inexistência ou a insuficiência de com portam entos pró-estudo. Para realizar a análise funcional, o terapeuta pode guiar sua investigação a partir das hipóteses levantadas anteriormente. O terapeuta pode - e deve - criar condições que gerem sucesso na execução de

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tarefas escolares ou tarefas similares. C om isso, busca "descontam inar” a situa­ ção de estudo com a estimulação aversiva e tenta fazer com que u m com por­ tam ento produza conseqüências reforçadoras: a própria sensação de sucesso e de entendim ento de um conteúdo, atenção social e outras conseqüências tangíveis. Além disso, o terapeuta pode - e d e v e - orientar os pais- Essa prática geralm ente é consuzida em direção à valorização do engajam ento no estudo, a redução de conseqüências aversivas e ao acom panham ento sistemático da rotina acadêmica, sempre enfatizando a importância do uso de reforçam ento de com portam entos pró-estudo. A INTERVENÇÃO EXTRACONSULTÓRIO PARA PROBLEMAS RELACIONADOS AO ESTUDO Em bora existam esses e outros recursos para a terapia de consultório, a sessão terapêutica pode não ser suficiente para produzir um engajamento em com portam entos pró-estudo fora do ambiente de atendimento. Além disso, a orientação dos pais pode não ser levada a cabo, seja porque eles delegam unica­ m ente ao terapeuta a responsabilidade pela modificação dos com portam entos do filho, seja por um a deficiência de repertório dos pais em executar as orienta­ ções fornecidas. Diversas intervenções têm sido realizadas para aprim orar ã qualidade de ensino e para desenvolver repertórios de com portam entos pró-estudo. A análi­ se do com portam ento conta com u m extenso histórico de intervenções volta­ das para a m elhoria da qualidade do ensino, tais com o as máquinas de ensinar e a instrução program ada (Skinner, 1972), o ensino de precisão (Lindsley, 1992; W est ÔCYoung, 1992) e o sistema de ensino personalizado (Keller, 1965; 1968; Lloyd & Lloyd, 1992; Sherman, 1992). Além do desenvolvim ento de tecnologias voltadas para a m elhoria dos m étodos de ensino, algumas intervenções têm sido testadas visando o desen­ volvim ento de com portam entos acadêmicos. Essas intervenções têm sido rea­ lizadas de várias maneiras: Treino de colegas de classe: Cushing & Kennedy (1997) e DuPaul, Ervin, H ook ÔCMcGoey (1998) treinaram colegas bem-sucedidos academicamente a auxiliar colegas que tinham dificuldades de aprendizagem.

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Treino de comportamentos a serem emitidos na ciasse: Craft, Alber 5í Heward (1998) treinaram crianças com desenvolvimento atípico a solicitar a atenção dos professores com perguntas e comentários sobre as tarefas acadêmicas. Treino de professores: H an is ÔCSherman (1974) instruíram os professores a com binar com os alunos as tarefes a ser cumpridas em casa e a prover con­ seqüências reforçadoras à realização das lições. Olympia, Sheridan, Jenson ÔC A ndrews (1994) e Miller & Kelley (1994) treinaram os professores a orientar os alunos a traçar m etas para o estudo fora de classe. Ardoin, Martens & Wolfe (1999) orientaram os professores a iniciar as aulas com instruções que pudes­ sem facilm ente ser cumpridas e, gradualm ente, utilizar instruções de difícil cum prim ento. Marmolejo, W ilder 8i Bradley (2004) avaliaram o efeito do feedback imediato, realizado por meio da utilização de cartões com as respostas corretas dos exercícios propostos, sobre o desem penho acadêmico. Ryan & H em m es (2005) utilizaram pontos contingentes à apresentação de tarefas de casa realizadas. Codding, Feinberg, Dunn & Pace (2005) utilizaram feedback im ediato sobre o desem penho dos professores que estavam implementando u m program a com portam ental aos alunos. Todas as intervenções citadas obtiveram algum tipo de melhora no de­ sem penho acadêmico dos alunos e são propostas interessantes a serem im­ plem entadas e investigadas em estudos adicionais com a população brasilei­ ra. Nós, pesquisadores ou terapeutas, efetivamente não encontramos muitas oportunidades de realização de intervenções nas escolas. Porém, quando as oportunidades de investigação existem, algumas vezes temos sido omissos na realização dessas intervenções e /o u temos preferido os formatos tradicionais de atendim ento terapêutico e pedagógico. Apresentaremos a seguir um tipo de intervenção que temos experimenta­ do no desenvolvimento de com portam entos pró-estudo em adolescentes. Até o m o m en to trabalhamos com pessoas entre 10 e 18 anos, mas possivelmen­ te essa faixa etária poderá ser ampliada. Em parte, a intervenção apresentada é u m a modalidade adaptada do atendimento em ambiente extraconsultório (acom panham ento terapêutico) e, em parte, agrega técnicas comportamentais consagradas para a instalação e extinção de comportamentos.

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PROPOSTA DE INTERVENÇÃO AO ADOIESCENTE E À FAMÍLIA A proposta de intervenção aqui relatada é feita quando o adolescente apre­ senta notas baixas, queixas escolares diversas e quando: •

as intervenções de consultório não são suficientes para gerar com porta­

•

não é possível contar com a participação dos pais na execução de orien­

•

não é possível m anejar contingências dentro das escolas.

m entos pró-estudo; tações fornecidas pelo terapeuta; e / ou

T em os aplicado a intervenção depois de insucessos com outras formas ' de intervenções tradicionais. N o entanto, tal intervenção pode ser introduzida logo ao prim eiro sinal de dificuldades escolares. Mais do que isso, em casos de desem penho acadêmico satisfatório, esse tipo de trabalho pode ser utilizado para acelerar a aquisição de com portam entos pró-estudo m ais complexos e com necessidade de m aior dedicação, como, por exemplo, n o caso de estudan­ tes de vestibulares concorridos. A proposta do trabalho é apresentada aos pais e ao adolescente, e são dis­ cutidas as vantagens de sua realização: m elhora no desem penho escolar, desen­ volvim ento de repertórios voltados para o estudo - os quais trarão benefícios inclusive em situações subseqüentes à escola (faculdade, carreira profissional etc.) - e provável m elhoria nas relações familiares. Após a proposta te r sido apresentada aos pais e ao adolescente, apresen­ ta-se a eles o profissional que trabalhará com o acom panhante terapêutico (a t)

na casa da família. Nesse encontro,

é

retom ado

o

histórico escolar do

adolescente e são discutidas algum as de suas habilidades escolares, já conhe­ cidas, que necessitam de interv en ção p o r parte do

at.

São com binados os

dias da sem ana e horários em que serão realizados os encontros e são re to ­ m ados publicam ente os objetivos gerais do trabalho e o papel de cada um no processo: •

ao terapeuta caberá acom panhar o andam ento das intervenções do a t e m anter um espaço para conversas e análises sobre outros temas típicos da adolescência: sexualidade, drogas, inserção nos grupos sociais, rela­ cionamentos familiares etc;

290

•

aos pais caberá verificar diariamente as atividades realizadas pelo ado­ lescente e prover recompensas previam ente combinadas em com um acordo com o adolescente, o terapeuta e a família;

•

ao adolescente caberá engaj ar-se nas atividades combinadas com o AT;

•

ao AT caberá executar registros, análises e procedimentos para desenvol­ vim ento de com portam entos pró-estudo. Os objetivos gerais da intervenção costumam ser bem amplos e represen­

tam a missão final do trabalho. Alguns objetivos gerais são: o adolescente tirar boas notas, cumprindo as tarefas propostas no prazo, sem queixas pessoais em relação à escola e sem queixas da escola a seu respeito, Com os objetivos gerais com binados, o AT vai, então, à casa do adolescente para dar início à intervenção e para estabelecer alguns objetivos específicos, citados a seguir. A ROTINA DAS SESSÕES As sessões têm quatro m om entos distintos. Cada um a começa com a preparação do ambiente e do m aterial de estudo. Em seguida, são revistas as prioridades de estudo para o dia. Parte-se, então, para o mom ento de estudo propriam ente dito, finalizando com um m om ento de lazer pós-estudo. Cada um a dessas etapas será detalhada a seguir. Preparação do ambiente e do material de estudo Entre as variáveis que interferem na realização das atividades acadêmicas, o am biente de estudo tem um papel de grande importância. Assim como um am biente inadequado pode dificultar a realização das tarefas acadêmicas, um am biente de estudos confortável pode facilitar o estudo e deixar essa atividade m enos aversiva. O AT tem posição privilegiada para observar e manipular as va­ riáveis do ambiente de estudo que interferem no comportamento de estudar. T em os observado que m uitos adolescentes rotineiramente estudam em seus quartos, freqüentemente na cama, com aparelhos de televisão, som e computadores ligados. Esses fatores, além de dificultarem a concentração, estabe­ lecem contextos para uma série de esquivas de tarefas, como olhar para a TV, checar e-mails, trocar o CD que está tocando etc. Além disso, a presença de

291

familiares ou funcionários circulando no local de estudo tam bém gera bastante dispersão por parte dos adolescentes que por vezes param o que estão fazendo para observar ou interagir diretam ente com essas pessoas. Desse m odo, um a das prim eiras intervenções realizadas ao chegar na casa do adolescente tem sido estabelecer um local apropriado e específico para o estudo. O ideal é selecionar um local reservado da casa em que haja um a mesa confortável, boa iluminação, silêncio e pouco trânsito de pessoas. Nem sempre é possível encontrar, na residência, um local que responda a todas essas caracte­ rísticas. Nesse caso, é preciso adaptar um ambiente qualquer dá casa que mais se aproxime do ideal proposto. M uitas vezes, o local que m elhor responde a essas condições é um am biente com partilhado p o r outras pessoas, com o a sala ou a copa. Isso to m a necessária e fundam ental a orientação para que as outras pessoas não interrom pam o estudo e para que realizem o mínimo de ativida­ des possível naquele local d urante a sessão. É claro, entretanto, que o cum pri­ m ento dessas solicitações dependerá das condições estruturais e funcionais da própria casa e da família. Em um caso que atendemos, por exemplo, os avós do adolescente estavam há alguns meses hospedados em sua casa em função da proximidade ao hospital onde o avô, enfermo, estava sendo tratado. O apartamento era pequeno £ não havia outro local para estudar além da sala de estar. Nesse ambiente, havia um a mesa de jantar em um canto e, no outro, um sofá de frente para uma televisão. O avô precisava de um local confortável para passar o dia e o sofá parecia o mais apropriado para isso. Além disso, mantinha a televisão ligada todo o tempo, em ­ bora alternasse sua atividade entre assisti-la, dorm ir e solicitar cuidados de sua esposa que prontam ente vinha ajudá-lo. Somado a tudo isso, a avó interrompia o estudo com freqüência para oferecer guloseimas, água, café ou para pedir al­ guma ajuda: cuidar do avô, encontrar objetos domésticos que não estavam à sua vista etc. Com o alguns dos aspectos distrativos do ambiente de estudo não poderiam ser removidos, a solução encontrada foi com binar com o avô que apenas no m om ento do estudo a TV permanecesse desligada e que a avó transitasse na sala som ente quando o avô lhe solicitasse algo. Alémdisso, caso ela desejasse oferecer algum alimento, deveria fazê-lo depois do encerramento do estudo. Foi pedido

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ao avô que somente solicitasse a ajuda do adolescente quando fosse realmente necessário. Essas medidas se mostraram bastante eficazes, reduzindo drastica­ m ente o ruído e as interrupções durante o estudo. Existem casos, porém , em que o local de estudo é apropriado, mas o ado­ lescente ou não possui o material escolar completo porque foi deixado na es­ cola ou, ainda, o material está em casa, mas não foi separado previamente, implicando interrupções durante a atividade para a procura de livros, calcu­ ladoras, lápis etc. Em m uitos casos a falta do m aterial escolar necessário tem a função de evitar o contato com as tarefas acadêmicas, pois sem ele não há com o estudar. Diante disso, é muito im portante que o AT bloqueie as esquivas propondo qualquer atividade acadêmica com o material de estudo que estiver disponível no mom ento. Com isso, pretende-se anular a função evasiva desses com portam entos, um a vez que o material incompleto não livra o adolescente das atividades de estudo. T am bém são comuns casos em que, mesmo estando com o material em mãos, o adolescente não possui a matéria copiada no cademo, não tem anota­ das aspáginas a serem estudadas, os exercícios que devem ser feitos e as datas de entrega das atividades. Tais situações também provocam dispersões e esquivas com o ligar para um colega para obter a informação ou procurar em vão as anotações no caderno. Em relação à falta de informações é orientado ao adolescente que tome as providências necessárias para consegui-las antes da sessão de estudo. Mas o objetivo m aior é criar nele o repertório de copiar ele mesmo as matérias e as informações sobre as atividades a serem realizadas. É im portante valorizar cada avanço do adolescente em anotar as informa­ ções necessárias, trazer o material para casa e separá-lo previamente. Temos adotado a estratégia de registrar em uma tabela todas as vezes que o adolescen­ te cum pre ou não cada um a dessas atividades. Para cada atividade cumprida, além de receber elogios do AT e dos pais, o adolescente recebe pontos que podem ser trocados por prêmios ao final da semana. Manipulações como essas têm prom ovido grandes melhorias na organização do material escolar, estabe­ lecendo as condições ambientais antecedentes que tom am mais prováveis o engajam ento e a m anutenção do estudo.

293

Estabelecimento ou revisão de prioridades

Antes de iniciar o estudo propriam ente dito, o AT e o adolescente esta­ belecem ou revisam as prioridades e as atividades a serem executadas naquele dia. Os critérios para selecionar a m atéria que será estudada no dia podem ser: a avaliação que está mais próxima, a quantidade de páginas a ser estudada, a dificuldade do adolescente em cada matéria, a proximidade da data de entrega dos exercícios ou trabalhos, o valor da nota que o adolescente precisa alcançar em cada m atéria etc. Tendo selecionado as atividades prioritárias para o dia, um outro critério que pode ser introduzido é com eçar o estudo pela atividade mais difícil, cansativa ou dem orada e deixar para o fim as atividades que o ado­ lescente executa com mais facilidade (Regra, 2004a). Depois de discutir e avaliar todos esses critérios junto com o AT, o adoles­ cente decide por qual matéria estudar ou quais exercícios fazer. Esse m om ento é im portante não só porque fornece ao adolescente um panorama geral da sua situação de estudo pendente, mas, sobretudo, porque perm ite que ele exercite com portam entos relacionados à organização c que comece a tom ar a frente nas decisões de sua vida escolar. 0 estudo propriamente dito

1.

Avaliação e estabelecimento de comportamentos e resultados-alvo

Depois que forem revisadas as prioridades do dia, inicia-se a atividade de estudo programada. Durante as sessões, o AT estará dinamicamente avalian­ do o repertório acadêmico do adolescente e im plem entando as intervenções apropriadas. Enquanto acom panha o adolescente durante o estudo, o AT deve estar atento às dificuldades, falhas ou ausências em habilidades básicas de estudo. O AT deve avaliar, p o r exemplo, sc o adolescente c capaz de extrair informações relevantes dos materiais, relacionar informações de um texto, elaborar ques­ tões e dúvidas, responder questões, resolver problem as etc. (para mais detalhes sobre cada um desses repertórios, v erH ü b n erôf Marinotii, 2000). Além disso, o AT deve identificar os com portamentos que produzem evitação ou procrastinação das tarefas acadêmicas. Exemplos desse tipo de com porta­ mento: levantar-se para pegar algum material escolar desnecessário num outro

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cômodo da casa, ir constantemente ao banheiro, atender ao telefone, apontar demoradamente o lápis, pular parágrafos durante a leitura etc. Cabe ao AT e ao adolescente estabelecerem, em conjunto, os alvos que serão trabalhados. Os alvos da intervenção devem ser clara e objetivamente definidos, de m odo que tanto o AT com o o adolescente ou a família possam concordar q uanto à sua ocorrência em um determ inado m om ento. Quanto m elhor estiver definido o alvo da intervenção, maior a probabilidade de se evi­ tar discussões do tipo: “Eu fiz o dever de casa” / “mas você só fez dois exercí­ cios" / "mas quem disse que tinha que fazer tudo?!’’. Os alvos de intervenção podem ser descritos como comportamentos (ler um certo núm ero de páginas, grifar frases ou parágrafos relevantes, resumir pá­ ginas de um texto, elaborar comentários ou perguntas sobre um capítulo, pular parágrafos enquanto lê, levantar da cadeira, morder a ponta do lápis etc.) ou como resultados (um resumo feito, um exercício resolvido, uma nota na prova, a matéria copiada, dever de casa pronto). É importante que se comece a interven­ ção com poucos comportamentos e resultados-alvo. Na medida em que forem atingindo valores aceitáveis, previamente estabelecidos, passa-se, então, para alvos seguintes. Podem existir vários critérios para se definir os alvos da intervenção: •

Com eçar pelo que está causando maiores problemas ao adolescente, à família o u à escola;

•

Com eçar p or com portam entos mais fáceis de serem modificados ou por resultados mais fáceis de serem atingidos. Com isso, é possível au­ m entar a probabilidade de participação do adolescente e de seus pais no processo. Além disso, é im portante que o adolescente perceba que é capaz de m elhorar seu desempenho e que, portanto, não é burro, lento ou qualquer outro rótulo que possa ter sido atribuído a ele ao longo de sua história de fracasso escolar;

•

Iniciar por comportamentos que sejam pré requisitos ou relevantes para mudanças e desenvolvimento de outros desempenhos e resultados de­ sejados. Por exemplo, um dos comportamentos-alvo pode ser "extrair informações relevantes do texto”. Para tal, o adolescente precisa emitir alguns comportamentos anteriores a esse tais como: "permanecer senta-

dó", “abrir o livro”, "localizar a página certa", “ler o trecho que contém as informações necessárias". Se algum desses com portam entos não estiver ocorrendo, eles deverão ser alvos prioritários, já que são pré-requisitos para o com portam ento de "extrair informações”. É im portante que o adolescente participe ativam ente da spleção dos comportam entos-alvo, juntam ente com o AT. Ao com partilhar com o adolescente a responsabilidade sobre as direções das intervenções, o AT o ajudará a desen­ volver autonom ia em relação a suas decisões escolares. Além disso, começará a,ajudar na discriminação de seu repertório atual e dos com portam entos que podem auxiliá-lo a m elhorar seu desem penho. 2. Procedimentos utilizados durante o estudo a) Paream ento do estudo com m om entos agradáveis A emissão de um a ampla classe de respostas que tem como conseqüência a fiiga ou esquiva das atividades acadêmicas sugere que a situação de estudo possui propriedades ansiogênicas ou aversivas condicionadas. Em vista disso, um dos principais objetivos do trabalho do AT deve ser o de parear a situação de estudo com eventos agradáveis. Nesse sentido, a utilização do hum or, por parte do AT, pode ser de grande valor. Fazer comentários engraçados sobre aspectos dos con­ teúdos estudados e propor desafios fáceis de serem resolvidos podem ser bons exemplos de procedimentos que tom am a atividade acadêmica menos aversiva. É fundam ental que o AT consiga estabelecer um a relação terapêutica agra­ dável, divertida e confiável. Q uanto m aior o seu sucesso em fazer isso, m aior será seu valor com o u m provedor de reforçadores para os com portam entos acadêmicos adequados do adolescente. b) Fornecim ento de modelos e instruções Muitas vezes, porém , é difícil para o AT reforçar a emissão de com porta­ m entos pró-estudo quando eles ocorrem com um a freqüência m uito baixa. Em bora seja sem pre possível m odelar por aproximações sucessivas a emissão de com portam entos pró-estudo, em m uitos casos esse procedim ento dem anda um tem po que não está disponível ao AT. Esse é o caso, por exemplo, em que o

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adolescente já está no últim o semestre do ano e precisa rapidamente melhorar seu desem penho para não ser reprovado. Uma estratégia que tem se mostrado eficiente na rápida implementação de repertórios pró-estudo tem sido a de instruir e fornecer modelos de com­ portam entos que podem ser imediatamente seguidos pelo cliente. Durante o estudo, o AT pode dem onstrar diretamente a execução de tarefas, como por exemplo: grifar ele m esm o um a frase relevante do texto ou copiar uma fórm u­ la m atem ática na folha de papel onde será resolvido o exercício. Juntam ente a isso, o AT pode fornecer dicas verbais do tipo: "o que você acha de a gente grifar, deste jeito, as informações que parecerem mais im portantes no texto?" ou "que tal se a gente copiasse as fórmulas matemáticas antes de começar a resolver os exercícios, assim com o estou fazendo?". c)

Desenvolvim ento de autoconhecimento (descrição de relações contex-

to-comportamento-conseqüências) Q uando o adolescente emite com portam entos pró-estudo adequados, o AT pode descrever as conseqüências naturais de tê-los emitido, por exemplo: “olha com o foi mais fácil achar a resposta das perguntas quando você grifou antes as partes im portantes do texto!" ou "você viu que com a fórmula copiada você resolveu mais facilmente o exercício e errou menos?". T am bém é um dos objetivos de nossa proposta ajudar o adolescente a dis­ criminar cuidadosamente quais são suas dificuldades, bem como suas reações emocionais nos casos de sucesso e de insucesso acadêmicos. Isso pode ser feito por m eio de descrições do tipo: “você percebeu que quando você não lê devagar e com atenção o enunciado da questão você acha que não sabe resolvê-la?” ou “n otou que você conseguiu responder a primeira questão a partir do que leu, mas faltaram informações para responder a segunda questão, e aí você ficou nervoso e quis parar de estudar?". Auxiliando o adolescente a descreveras relações entre contexto, compor­ tam entos e suas conseqüências e auxiliando a descrever sentimentos gerados na experiência de estudar, o AT amplia o repertório dó cliente em reconhe­ cer quando um a esquiva está ocorrendo. Além disso, tais descrições podem

297

aum entar a probabilidade de o adolescente em itir com portam entos que sabi­ dam ente produziram sucesso na realização das tarefas escolares. d) M odelagem É im portante deixar claro que, em nossa proposta, o AT não necessaria­ m ente precisa dom inar todos os conteúdos estudados. Sua função é m uito mais a de m odelar com portam entos acadêmicos eficazes do que a de ensinar o con­ teúdo acadêmico propriam ente dito. D urante o estudo, o AT encontra-sé num a condição privilegiada para utilizar procedim entos de reforçam ento diferencial e extinção assim que determ inados com portam entos-alvo ocorrerem . Além dos com portam entos e resultados-alvo específicos de cada caso, o AT deverá reforçar quaisquer com portam entos de "concentração". Regra (2004b) classifica um a série de com portam entos acadêmicos que variam n um continuum entre "dispersão" e “concentração” . Os com portam entos próximos à dispersão, com o levantar da cadeira, derrubar o lápis no chão, fazer com entá­ rios não relacionados ao estudo etc., podem ser colocados em extinção se forem ignorados pelo AT. Diante de tais com portam entos, o AT pode, p or exemplo, desviar o olhar da direção do adolescente e mantê-lo no m aterial de estudo. Q uando o adolescente apresentar com portam entos relacionados à concentra­ ção, com o pegar o lápis, abrir o livro, com entar sobre o texto etc., o AT retom a a atenção a ele e faz algum com entário favorável. D urante o estudo, o AT deve destacar e valorizar cada com portam ento básico do adolescente que se aproxime, de certo modo, a um repertório próestudo adequado. Não só os acertos ou a execução com pleta de um a tarefa devem ser reforçados, mas todo pequeno avanço do adolescente em direção a um repertório acadêmico mais sofisticado, com o por exemplo, copiar uma fórmula m atemática antes de iniciar a resolução do exercício, reler partes de um texto para responder um a pergunta, grifar um a frase im portante do texto etc. Nesses casos, o AT pode fazer com entários como: “eu tam bém acho bem m e­ lhor copiar a fórmula antes, com o você fez!", "foi uma boa idéia voltar no texto para procurar m elhor a resposta da pergunta!", “boa idéia, eu tam bém gosto de grifar as partes importantes do texto para depois achar mais fácil as respos­ tas das perguntas!”. Esse tipo de conseqüência verbal tem sido m uito eficaz no

298

fortalecimento e manutenção de comportamentos pró-estudo. Além disso, em m uitos casos, a própria resolução dos problemas funciona como reforço para o com portam ento pró-estudo emitido. O casionalm ente, tem os observado que os procedim entos citados até aqui não têm sido suficientes para com bater que alunos evitem o estudo. Algumas esquivas tiveram um a extensa história de reforçamento e são difíceis de serem bloqueadas. Quando isso ocorre, listamos os com portam entos ana­ lisados com o esquiva do estudo e propom os com portam entos incompatíveis com cada um deles. A idéia é criar as condições mínimas para o trabalho do AT, com o o fato de o adolescente estar - e perm anecer - presente no m om ento do estudo. Atendemos, por exemplo, um adolescente que não separava o material com antecedência e demorava a aparecer no local de estudo após a chegada do AT, Além disso, durante o estudo, com freqüência ele pedia para ir ao banheiro, perm anecendo lá por quase 20 minutos. Não bastasse, freqüentemente ele so­ licitava o encerram ento do estudo mais cedo, queixando se de cansaço ou dor de cabeça. Pelo fato de o adolescente saber do limite de horário estipulado para o trabalho do AT, tais esquivas, em conjunto, produziam um a redução m uito grande no tem po disponível para o estudo propriamente dito. Inicialmente, o AT pediu para que o adolescente estivesse na sala quando chegasse e para que evitasse perm anecer tanto tem po no banheiro, mas esses pedidos não produzi­ ram modificação no com portam ento do adolescente. Após o insucesso dos pedidos, foram estabelecidos os seguintes com por­ tam entos incompatíveis com as esquivas: “separar o material previamente”, "estar na sala no horário combinado”, "permanecer na sala" e "estudar 90 ou 120 m inutos". Foram utilizados dois reforçadores que costum am ser bastante eficazes: pontos e dinheiro. O AT atribuía os pontos para cada comportamento cumprido. Foi combinado com os pais que, se o adolescente atingisse as m e­ tas pré-estabelecidas de pontos em cada sessão semanal, seria dado a ele uma bonificação em dinheiro no final de semana, o qual seria utilizado para com ­ prar gibis raros que faltavam para a sua coleção. A tabela abaixo é um modelo da folha de registro dos com portam entos que definimos como incompatíveis com as esquivas:

TABELA 1. Comportamentos incompatíveis com as esquivas

Comportamentos

Valores

Separar o material do dia Estar na sala no horário

20

Permanecer na sala

20

Tempo de estudo:

30 40

90 minutos 120 minutos

Pontos obtidos

Observações

20

Máximo de pontos possíveis

100

Total obtido

Meta definida

80

Recompensa

R$ 20,00

A pontuação criada perm ite a existência de alguma esquiva, mas ele deve­ rá em itir m uitos outros com portam entos incompatíveis para receber a recom ­ pensa financeira. Por exemplo, ele pode ficar 30 m inutos trancado no banheiro (perde os pontos de "perm anecer na sala”), m as ele terá que perm anecer estu­ dando por mais tem po (120 m inutos, no caso), senão ele já não atinge a meta definida na sem ana (80 pontos). Logo na prim eira semana em que o procedim ento foi im plem entado, o adolescente passou a em itir os com portam entos definidos na Tabela 1 e obteve os pontos necessários para ganhar a recompensa. Esse desem penho se m anteve m esm o quando a m eta foi sendo aum entada, semana a semana, até atingir o valor m áxim o possível, de 100 pontos p o r dia. É im portante assinalar, no entanto, que sem pre que forem utilizados re­ forçadores arbitrários ou generalizados, com o prêmios em dinheiro, os tera­ peutas devem considerar esse tipo de procedim ento como transitório. O espe­ rado é que as atividades acadêmicas passem a produzir reforçadores naturais que não necessitem da participação do AT, os quais passam a ser suficientes para m anter sua emissão (contentam ento dos pais e dos professores, admiração dos colegas de sala, m elhor relacionam ento em casa, redução da aversividade do estudo, boas notas etc.). Q uando isso com eçar a ocorrer, os reforçadores arbitrários podem tom ar-se mais espaçados (exigindo-se um m aior núm ero de com portam entos ou com portam entos mais complexos para sua obtenção) e podem ser gradualm ente retirados, deixando os com portam entos pró-estudo sob controle apenas de suas conseqüências naturais.

300

Momento de lazer pós-estudo

Depois de cumpridas as atividades programadas para a sessão, existe um m om ento de lazer. A razão para isso é que primeiro o adolescente déve cumprir seus deveres, para, depois, ter seus direitos (as atividades de que gosta mais). Com isso, nem o adolescente tem acesso ilimitado aos seus direitos nem é obri­ gado a cum prir deveres sem receber nada em troca por isso. D o pon to de vista técnico, esse procedim ento condiciona a oportunidade do adolescente de se engajar em um com portam ento que goste m uito e que tenha alta probabilidade de ocorrência (brincar, ver televisão, jogar videogame, entrar na internet etc.) à emissão de um com portam ento que ocorre com baixa probabilidade (fazer os exercícios, ler um certo núm ero de páginas de um livro, fazer um resumo de um capítulo ou parte dele etc.). Nesse caso, o com portam ento de alta probabilidade reforça a emissão dos comportamentos m enos prováveis (Premack, 1959; 1962). É o adolescente que deve escolher a atividade que mais gostaria de fazer. Um adolescente com quem trabalhamos, por exemplo, escolhia a cada sessão um a atividade diferente: passear de bicicleta no bairro, jogar futebol no esta­ cionam ento do prédio, jogar um jogo de tabuleiro ou de videogame, projetar e iniciar a construção de um carrinho de rolimã etc. O AT não só acompanha, mas participa ativam ente desses momentos, e por isso é fundamental que ele seja capaz de dem onstrar interesse e de se envolver de fato nas atividades escolhidas pelo adolescente. A q uestão mais im portante nesse procedim ento é que a atividade de lazer só deve ser perm itida caso o adolescente cum pra anteriorm ente as ta­ refas acadêmicas propostas. Caso contrário, se o adolescente tiver acesso às atividades de lazer independentem ente de ter cum prido suas tarefas escola res, o lazer não aum entará a probabilidade de emissão dos com portam entos pró-estudo. Em um caso que atendemos, o adolescente escolhia sempre para o m o­ m ento de lazer pós-estudo jogar no computador ou ouvir música. No entanto, com o fora das sessões, que ocorriam duas vezes por semana, o adolescente ti­ nha acesso liberado a essas mesmas atividades que realizava com o AT, elas não adquiriram funções de aum entar a emissão de com portam entos pró-estudo.

Nessas circunstâncias, o m om ento de lazer foi m antido a título de tentar estabe­ lecer a seqüência “prim eiro os deveres para te r acesso aos direitos”. Entretanto, adidonou-se o uso de reforçadores generalizados: foram atribuídos créditos pelo cum prim ento das atividades com o AT, Esses créditos davam direito à locação de DVDs nos finais de semana, algo que funcionou com o reforço para os com portam entos pró-estudo desse adolescente. A partir do início do uso da locação dos DVDs com o reforço, o AT, no m om ento de lazer, pediã descrições dos filmes e conversava sobre o que o adolescente havia assistido no final de sem ana. Tal intervenção perm itiu que o m om ento dè lázér tivesse um dife­ rencial em relação ao simples uso do com putador e ao escutar música, o que já ocorria livrem ente nos horários em que o AT não estava na casa do adoles­ cente. Possivelmente, conversar sobre os filmes no m om ento de lazer pós-estudo tom ou-se reforçador, já que esse adolescente não tinha um a com unidade verbal que permitisse dialogar sobre cinema, e funcionou com o reforço para os com portam entos m enos prováveis de serem emitidos, os com portam entos pró-estudo. AS MEDIDAS DE DESEMPENHO As medidas de desem penho devem acom panhar todas as etapas do pro­ cesso. Dessa forma, é possível verificar, passo a passo, o efeito da m anipulação das variáveis introduzidas pelo AT e, com isso, verificar se as intervenções foram eficazes para atingir os resultados pretendidos. A nota escolar é historicam ente a m edida de desem penho acadêm ico mais utilizada nas escolas. S e.p o ru m lad o, ela pode ser um a m edida não m uito específica do desem penho escolar, por o u tro , a nota engloba a avaliação de um a série de repertórios dos alunos, pois agrega o cum prim ento de tarefas em sala e em casa, a participação dos alunos na aula, além do desem penho nas provas. Essas últimas, p o r si só, podem tam bém avaliar um conjunto de com portam entos, com o estudar a m atéria, resolver exercícios, tirar dúvidas com o professor etc. A seguir apresentaremos as notas trimestrais de um adolescente que pas­ sou p o r um a intervenção tal qual descrevemos.

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10

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Matemática

1° Trimestre

2* Trimestre

3“ Trimestre

FIGURA 1. Notas trimestrais de um adolescente em acompanhamento terapêutico.

O trabalho do AT com esse adolescente inidou-se um mês antes de ele passar pelas avaliações do segundo trimestre. Já no segundo trimestre, houve melhora nas notas de espanhol, ciências e matemática - as matérias nas quais as notas ti­ nham sido abaixo da média no primeiro trimestre: 4,5; 3,6 e 1,9, respectivamente. No terceiro trimestre, houve novamente um aumento significativo nas notas de ciências e matemática: o adolescente obteve 7,6 nessas duas matérias. As notas escolares são apenas uma das medidas de resultado de uma cadeia de com portam entos emitidos, no caso, ao longo de um trimestre. Outros com­ portam entos podem ser registrados clara e objetivamente durante o estudo: de­ senhar ou rabiscar o caderno durante o estudo, pular parágrafos enquanto lê, fa­ zer perguntas, levantar-se da cadeira, grifar o texto, copiar enunciados ou partes relevantes deles, fazer comentários, responder perguntas, apontar o lápis etc. Se as medidas envolverem resultados de comportamentos, deve-se per­ guntar se existem formas de medi-lo posteriormente com base em um produto perm anente do comportamento. Isso pode ser feito, por exemplo, através da apresentação de resumos ou esquemas de capítulos, grifos no livro, anotação de aula, dever de casa cum prido, exercícios resolvidos, trabalhos feitos etc. Assim, pode-se ter medidas de comportam entos pró-estudo que tenham ocor­ rido na ausência de assistência p o r parte do AT ou de qualquer outra pessoa.

303

1

O ideal é que os alvos da intervenção possam ser m edidos pelo m enos u m ^ | vez p o r semana. Além disso, segundo H übner (2004), é im portante registrar os dados em gráficos e m ostrar para o adolescente. A representação gráfica da evolução dos com portam entos e resultados-alvopode funcionar com o reforçador para a emissão de u m m aior nú m ero de com portam entos pró-estudo. PR06RAMAND0 A AUTONOMIA NO ESTUDO N em sempre os ganhos obtidos nas sessões garantem a ocorrência de com­ portam entos pró-estudo na ausência do AT, Além disso, quase sempre 0 volume de disciplinas e a quantidade de m atéria ou exercícios exigem um tem po de estu­ do que ultrapassa em m uito a duração das sessões semanais com o AT. Portanto, é fundam ental que o AT program e atividades acadêmicas para o adolescente cum prir nos dias em que não houver sessão. Inicialmente, deve-se com eçar com poucas atividades ou horas de estudo e ir aum entando gradual­ m ente na medida em que o adolescente apresentar um desem penho estável no cum prim ento dos deveres. É preciso, também, com binar com o adolescente um a form a de ele m os­ trar que cum priu as atividades. Com o o AT não terá com o observar diretam ente os com portam entos pró-estudo do adolescente, o registro deverá ser p o r meio da apresentação de algum produto do estudo, como, p o r exemplo, exercícios resolvidos, resum os e esquem as feitos, páginas com inform ações relevantes grifadas etc. Nesse ponto, a participação dos pais e dos professores pode trazer contribuições im portantes, pois am bos p odem acom panhar o cum prim ento das atividades combinadas e prover reforçadores contingentes ao estudo ocor­ rido de m aneira autônom a.

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306

CAPÍTULO

13

Uso de drogas, recaída e o papel do condicionamento respondente: possibilidades do trabalho do psicólogo em ambiente natural Marcelo Frola Benvenuti

Este texto analisa, com base nas contribuições de estudos sobre condicionam ento respondente, o problem a da recaída, da reincidência no uso de drogas após período de abstinência. O conhecim ento do processo de condicionam ento respondente (tam bém cham ado condicionam ento clássi­ co ou pavloviano) perm ite com preender como aspectos do ambiente natural de usuários ou ex-usuários de drogas podem participar do quadro conhecido com o sinârome de abstinência, que, por sua vez, tom a provável a reincidência no uso de drogas, m esm o depois de tratam entos especializados dos mais dife­ rentes tipos. O objetivo deste artigo é auxiliar o psicólogo na análise do papel do condicionam ento respondente no problema da recaída. O entendimento do problem a abre possibilidades inéditas para o trabalho do psicólogo, pois enfatiza a importância da atuação no ambiente natural do usuário de drogas lícitas e ilícitas.

0 PROBLEMA DA REINCIDÊNCIA NO USO DE DROGAS: TOLERÂNCIA, DEPENDÊNCIA E SÍN DRO M E DE ABSTINÊNCIA Para a análise do problema da recaída é necessária a compreensão de como interagem os processos de tolerância, síndrome de abstinência e dependência, pois são conceitos que descrevem fenômenos centrais para o entendimento dos mecanismos das interações com portam ento/uso de drogas.

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A tolerância ao uso de um a droga pode ser definida com o a diminuição nos efeitos iniciais ao longo de sucessivas administrações. C om o desenvol­ vim ento de tolerância, tom a-se necessária um a quantidade cada vez m aior da droga para que sejam obtidos os m esm os efeitos iniciais. Para atingi-los, exigem-se quantidades da droga que, p o r vezes; o organism o n ão teria supor­ tado de início. U m usuário tolerante de heroína, por exem plo, pode chegar a consum ir um a quantidade até cem vezes m aior do que a inicial; o efeito, p o r sua vez, é b astante sem elhante o u pouco mais acentuado do que o das prim eiras adm inistrações. No uso médico de drogas, com o ocorre com a morfina, a tolerância é espe­ rada e exige a administração de doses crescentes pelo médico. A identificação da tolerância, contudo, não serve para a identificação da dependência, feita princi­ palm ente a partir da existência de síndrome de retirada ou síndrome de abstinência, que ocorre na medida em que alguém esteja sem o uso de uma droga consumida repetidas vezes. A síndrome de abstinência é um a das principais evidêndas para se constatar o desenvolvim ento de dependênda e costum a envolver reações bastante severas e desagradáveis. No caso da cocaína, por exemplo, a síndrome de abstinênda dessa droga estimulante costum a envolver depressão; no caso de drogas opióides, com o a morfina e a heroína, aparecem sintomas como aum en­ to da sensibilidade à dor, ou hiperalgesia, além de irritabilidade, inquietação e insônia; com o uso de cafeína, a síndrome de abstinência envolve prindpalm ente sonolênda; no caso do uso do álcool, aparecem efeitos com o trem edeira e aum ento da tem peratura corporal. Os efeitos da síndrome de abstinênda são, com um ente, opostos aos efeitos da droga, caracterizando o que se convencio­ nou cham ar de dependência química do organismo a um a determinada droga. Além de servir com o principal referênda para a identificação e avaliação do grau da dependência, sintom as da síndrom e de abstinência são um novo m otivo para retom ar o consum o da droga, que agora passa a ser consumida com o m aneira de evitar ou escapar dos sintomas desagradáveis prom ovidos pela abstinênda. Um dos sinais da síndrom e de abstinência é, indusive, descrito co m o ^ rte desejo - cham ado popularm ente de/tssum -pela droga à qual o usuá­ rio não tem acesso no m om ento. A relação entre dependênda e síndrom e de abstinência pode ser vista, a seguir, nas duas passagens da CID10 (Organização

308

M undial da Saúde, 1998). Na primeira delas, a sindrome de dependência pode ser diagnosticada quando: o uso de um a substância ou de um a classe de substâncias alcança uma prioridade m uito m aior para um determ inado indivíduo que outros com portam entos que antes tinham m aior valor. Uma característica descritiva central da sindrom e de dependência é o desejo (freqüente­ m ente forte, algumas vezes irresistível) de consum ir drogas psicoativas (as quais podem ou não terem sido medicamente prescritas), álcool ou tabaco. (Idem, p. 74) Estado de abstinência, por sua vez, é definido como: u m conjunto de sintomas de agrupamento e gravidade variáveis, ocor­ rendo em abstinência absoluta ou relativa de um a substância, após uso repetido e usualmente prolongado e / ou uso de altas doses daquela subs­ tância. (idem, p. 74) N o tratam ento de dependentes, a sindrome de abstinência é uma das prin­ cipais causas de recaída, a retom ada do consumo de drogas depois de algum tem po sem consumi-la. Assim, lidar com os sintomas da sindrome de abstinên­ cia é central para evitar a recaída. Costumeiramente, o tratamento com depen­ dentes é feito com medicamentos e atendimento de psicólogos quando o usuá­ rio está longe de seu ambiente natural: por exemplo, em clínica de reabilitação, prisões ou internações por decisão de outros, com o familiares. Nesses casos, deixar de apresentar sintomas de abstinência é um dos principais critérios para identificar a possibilidade de final do tratam ento. A sindrome de abstinência costum a reaparecer, contudo, assim que a pessoa volta a seu ambiente natural, to m an d o a recaída m uito provável (O’Brien, 1976). O'Brien relatou o caso de um a pessoa presa por uso sistemático de drogas. A pessoa passou seis meses na prisão e, nas semanas iniciais, experimentou fortes sintomas de abstinência. Pouco antes de voltar para casa, os sintomas já haviam desaparecido. Na volta para casa, contudo, experimentou novam ente os sintomas de abstinência perto

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do bairro onde m orava. No m etrô, lugar em que costum ava com prar e usar drogas, sentiu-se p ior ainda e sintom as m uito desagradáveis persistiram por dias, acom panhados de pensam entos e forte desejo por drogas. Poucos dias depois, houve a recaída. O relato não é u m feto isolado, m uitos autores têm dem onstrado a relação entre sintom as de abstinência e determ inado contexto ambiental, com o é o caso exemplificado por ele e tam bém p o r outros autores, que m ostraram a relação da síndrom e de abstinência com a visão da paraferná­ lia para a aplicação de medicam entos (equipamentos para injeção etc.) e m es­ m o diante de um contexto no qual pessoas falam sobre drogas (ver O'Brien, 1976; Siegel 8CRamos, 2002). A relação entre sinais de síndrom e de abstinência

e

determ inados con­

textos ambientais m ostra que os sintom as que servem para determ inar a de­ pendência química não podem ser entendidos exclusivamente a partir de um a descrição fisiológica dos efeitos das drogas. O com portam ento do usuário de drogas tam bém deve ser levado em conta, pois determ inados processos comportam entais podem m odular o efeito de drogas, ou seja: processos comportam entais estão T e la c io n a d o s com os efeitos descritos pelos conceitos de tole­ rância, síndrom e de abstinência e dependência. A evidência de que sintomas de abstinência podem depender de contexto m ostra um a relação entre efeito de drogas e ambiente que deve ser explorada. Um processo com portam ental que pode m odular o efeito de drogas é cham ado de condicionamento respondente oupavloviano : a partir do condicionamento, respostas antes eliciadas p o r certas substâncias no organism o p o d e m passar a ser eliciadas p o r eventos ambientais que sistem aticam ente acom panharam essas substâncias.

CONDICIONAMENTO RESPONDENTE (OU PAVLOVIANO) Ivan Petrovich Pavlov (1849-1936) ganhou o prêm io Nobel em 1904 por seus estudos dos processos digestivos. D urante os estudos experimentais, que envolviam quase sempre cães com o sujeitos, Pavlov e seus colaboradores n o ­ taram um fenôm eno exemplificado com o clássico experim ento dos cães que salivavam diante de aspectos do ambiente que sistematicamente precediam a presença de alimento na boca. A salivação produzida por esses novos estímulos, primeiramente descrita com o salivação psíquica, ficou conhecida com o o exem-

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pio paradigmático do reflexo condicional. O processo que toma possível um refle­ xo condicional, por sua vez, passou a ser chamado de condicionamento do reflexo, condicionamento clássico ou pavloviano ou, com mais freqüência nos trabalhos de análise do comportamento, condicionamento respondente. O termo respondente é preferível porque diferencia claramente o comportamento elidado do compor­ tam ento operante, que é estabelecido e mantido por conseqüências. No compor­ tam ento respondente, a relação básica a ser analisada é entre instândas de estímu­ los e respostas (S-R), enquanto no comportamento operante a unidade básica a ser analisada é entre dasses de resposta e suas conseqüêndas reforçadoras (R-S). N o com portam ento respondente, respostas são eliciadas por estímulos. Alguns estímulos elidam respostas a despeito da história pessoal do organismo, com o é o caso de alimento eliciando a resposta de salivar, ou um sopro de vento eliciando o piscar, ou ainda a batida no joelho eliciándo a resposta de extensão da perna. Todos esses são exemplos de respondentes incondidonais, relações que existem a despeito da história pessoal do organismo. Respondentes incon­ didonais dependem da história de variação e seleção responsável pela cons­ trução da espécie. Por convenção, no respondente incondicional, o estímulo é cham ado de estímulo incondidonal (US, do inglês unconditional stimulus) e a resposta, de resposta incondidonal (UR, do inglês unconditional response). O valor óbvio de sobrevivênda dos reflexos incondidonais, que garan­ tem o equilíbrio fisiológico do organismo, é complementado pelo processo de condicionam ento respondente. No condicionamento, tal qual demonstrado nos experimentos de Pavlov e seus colaboradores, respostas com valor para a sobrevivência dos m em bros de uma espéde podem passar a ser emitidas após a apresentação de outros estímulos. Estímulos inidalm ente neutros passam a elid ar respostas dos organismos na medida em que precedem sistematica­ m ente os estímulos da relação respondente incondicional. Pavlov ressaltou a im portânda do processo de condicionamento da seguinte maneira: O equilíbrio garantido por esses reflexos [absolutos, incondicio­ nais] só poderia ser perfeito se o m undo exterior fosse constante, im utá­ vel. Entretanto, como o m eio exterior, além de sua extrema diversidade, está em contínua transformação, os reflexos absolutos, como conexõps

perm anentes não bastam para assegurar esse equilíbrio e devem ser com plem entados por reflexos condicionais, isto é, por conexões tem po­ rárias. (Pavlov, 1980, p. 54.) A relação respondente condicional depende de um a história de relações entre estím ulosao longo da vida de um organismo específico. Freqüentem ente, diz-se que é necessário o paream ento ou a associação entre estímulos, m as o mais correto é dizer que, para a criação de um a relação respondente condi-cional, são necessárias relações de contingência entre um estím ulo de início neutro (não-elídador) e um US. Uma relação de contingência pode ser descrita na form a condicional "se...então” e pode envolver relações entre respostas e am biente (contingência R-S) ou entre am biente e outros aspectos do ambien­ te (contingência S-S) (Todorov, 1991). Dessa forma, é possível dizer que u m respondente condicional é form ado na m edida em que há um a contingência S-S que descreve que há um a relação "se...então” envolvendo u m estím ulo de início neutro (se estímulo...) e outro estím ulo elidador incondicional (...então US). Os experim entos de Pavlov lidavam com o arranjo de contingência S-S des­ te tipo: se fosse apresentado um tom , então logo em seguida era apresentado alimento. O to m funcionava com o o estím ulo inicialmente neutro para eliciar salivação; o alimento, p o r sua vez, funcionava com o um US, eliáando salivação assim que entrasse em contato com receptores especiais na boca do cão. Depois de algumas relações tom /apresentação de alimento, o tom apresentado sozi­ nho podia eliciar a salivação. Por convenção, o estímulo condicional da nova relação respondente é abreviado CS (do inglês conditional stimuli«) e a resposta eliciada é abreviada CR (do inglês contitional response). N o condicionam ento respondente, portanto, um estím ulo de início neutro (com o eliciador) passa a funcionar com o CS p or m anter um a determ inada relação condicional (se... então) com o US. C om o m ostra a passagem de Pavlov, a relação condicional é necessa­ riam ente "tem porária", isto é, pode ser quebrada, pode deixar de existir. O pró p rio te rm o condicional sugere que a relação estím ulo-resposta criada pela experiência depende de relações estímulo-estímulo, o que é verdade tanto para a aquisição com o para a m anutenção da relação condicional. Q uando

312

o CS é apresentado sem que seja tam bém apresentado o US, o CS perde gradativam ente sua função eliciadora, deixando de eliciar a CR. O processo de enfraquecim ento da função eliciadora condicional é chamado de extinção res­ pondente. Nos experimentos de Pavlov, o tom (CS) perdia a capacidade de eliciar a salivação condicional na medida em que era apresentado algumas vezes sem que o alim ento tam bém o fosse. A extinção respondente ocorre porque rompese a contingência que existia entre CS e US. A discussão sobre o processo de condicionam ento respondente tem sido feita em diferentes contextos teóricos. Rescorla (1988) recuperou parte das teorias associacionistas para discutir o papel do condicionamento, afirman­ do q ue o condicionam ento respondente depende do caráter "informativo" de u m estím ulo; o CS adquire sua função eliciadora quando um organismo é "surpreendido” e, assim, obrigado a modificar suas associações estímuloresposta. Alguns autores questionam o caráter ‘‘tem porário” da noção pavio viana de relação condicional. Bouton (1994), p o r exemplo, afirma que na m edida e m que o CS é apresentado sem que o US tam bém o seja, acontece um a nova aprendizagem e n ão o enfraquecim ento da relação condicional estímulo-resposta. A relação condicional perm anece intacta no repertório do organism o, podendo reaparecer segundo mudanças no contexto de treino e teste da relação condicional. Para Skinner (1987), o condicionamento respondente desempenha um pa­ pel im portante como mecanismo adaptativo na medida em que respostas pre­ paradas pela seleção natural podem ser apresentadas diante de estímulos inicial­ m ente neutros como eliciadores. Os estímulos que adquirem função de CS são, obviamente, aqueles com os quais determinado organismo se relaciona ao longo de sua história de vida. De certa forma, como apontou Culler - quando a psicolo­ gia já havia tomado interesse pelo estudo do condicionamento respondente

a

função de CS é "fazer ajustes preparatórios para um estímulo por vir [...] a CR, em resumo, é o m odo natural de estar-se preparado para um estímulo importante” (1938, p.136). Para Skinner, respondentes, condicionais ou não, relacionam-se com a "fisiologia interna do organismo” (1953, p. 59), e, nesse sentido, a idéia de equilíbrio interno do organismo é de grande importância. Como o condicio­ nam ento respondente prepara o organismo para o efeito de outro estímulo, sua

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função é sempre de recuperar um equilíbrio perdido. A idéia do condicionamen­ to como um mecanismo de manutenção do equilíbrio interno, fisiológico, do organismo, é de grande importância para a compreensão de como esse processo reladona-se ao efeito de drogas sobre o organismo. CONDICIONAMENTO E O EFEITO DE DROGAS Pavlov (1980) pon tu o u que a adm inistração de um a droga pode ser en­ tendida a p artir dos conceitos aplicados à situação de condicionam ento. O efeito de um a droga pode ser visto com o um a UR elidada pelo agente farma­ cológico em ação n o organismo; n a m esm a medida, a situação de aplicação 'da droga pode ser vista com o u m CS, por estar sistematicamente precedendo a droga n o organismo. Por exemplo, a ação da morfina, pertencente à família das drogas opióides, pode ser vista com o um a relação incondicional, na qual a própria droga desempenharia o papel de US que elidaria o efeito de analgesia com o UR.

Entre os efeitos incondidonais de uma droga estão reações que de certa forma compensam seus efeitos inidais. Na medida em que uma droga é aplicada no organismo, produzem-se efeitos opostos, que compensam os efeitos inidais e mais característicos da droga. Conforme foi pontuado por Siegel & AUan (1998), esse fato tem relação com a noção de homeostase: diante de um distúrbio fisio­ lógico, um organismo reage com processos regulatórios, opostos aos iniciais, compensando seus efeitos e restabelecendo o equilíbrio fisiológico anterior. Esse processo regulatório, tal qual os efeitos iniciais da droga, é desencadeado a despdto da experiênda do organismo que recebe a droga, seja um sujeito experi­ mental no laboratório, um usuário inidante ou mesmo um usuário já habituado à droga. Nesse sentido, o efeito compensatório é incondicional, tal qual o efeito inidal da droga. Trabalhos experimentais com condicionamento respondente têm de­ monstrado como o processo regulatório eliciado pela ação de uma droga pode passar a acontecer diante de novos eventos ambientais. A partir do condidonamento respondente, o processo regulatório, compensatório em sua natureza, pode ser elidado por um estímulo condicional que esteve associado sistemati­ camente aos efeitos inidais da droga, naquilo que pode ser chamado de condi­

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cionamento de respostas compensatórias (Siegel & Allan, 1998). A lógica, a vanta­ gem do condicionamento para o organismo, é a mesma do condicionamento respondente em geral: a partir desse processo, o organismo prepara-se para um estim ulo que está por vir. No caso de drogas, perturbadoras do equilíbrio fisio­ lógico, o organismo "prepara-se” pois a situação precedente da ação da droga produz efeitos opostos aos da droga, que atenuam os efeitos da própria droga quando ela age no organismo. Consideremos um exemplo, oferecido p o r um experimento realizado por Siegel (1975) com o sugestivo título Evidências d í ratos de que a tolerância à morfi­ na é uma resposta aprendida. Em um dos procedimentos experimentais, um rato foi testado em um a superfície quente, aquecida a cerca de 54° C, para avaliar a sensibilidade à dor. A reação do animal nessa condição levemente incômoda é lam ber as patas. Medidas da latênda dessa resposta, sem qualquer administra­ ção de droga, funcionaram com o um a medida de linha de base para o efeito analgésico da morfina: aum ento na latência indica analgesia; latênda menor indica o efeito contrário, hiperalgesia. Na primeira aplicação da morfina (15 m g/kg), obteve-se um evidente efeito de analgesia, verificado pelo aum ento na latên d a da resposta de lamber a pata, em relação à medida de linha de base, quando o animal foi colocado na superfície quente. Em três administrações nos dias seguintes, seguidas de teste na superfície quente, a latênda de lamber a pata foi diminuindo gradualm ente, a ponto de, na quarta administração, a latên d a ser praticamente idêntica àquela obtida na linha de base. Esses resul­ tados indicam a tolerânaa aos efeitos analgésicos da morfina. Depois de duas sem anas sem receber morfina, o mesmo rato recebeu placebo e foi testado na superfíde quente. A latênda do lamber a pata foi m uito mais cinta do que a obtida na linha de base, indicando hiperalgesia, o efeito oposto ao elidado pela ingestão de morfina. Ao longo de mais três tentativas de teste, em seguida à ingestão de placebo, a latênda da resposta de lamber a pata retom ou aos índices obtidos n a linha de base. Esses resultados foram analisados como conseqüência do condidonam ento: a morfina no organismo do rato funcionava como US que eliciava a analgesia; a condição de teste - superfíde quente - funaonava como estím ulo condidonal que elidava uma resposta compènsatória, hiperalgesia. N a condição em que droga e teste são apresentados, o efeito é nulo ao fim de

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algumas administrações, pois a hiperalgesia compensa os efeitos analgésicos da morfina. Q uando apenas o CS é apresentado - quando o rato é colocado na situação de teste tendo recebido o placebo

apenas a CR é apresentada, ou seja,

a resposta condicional ou hiperalgesia. As interpretações de Siegel foram mais tarde confirmadas e ampliadas para ■ outras situações e outras drogas. Em o utro experimento com morfina, Krank, H inson & Siegel (1984) m ostraram os efeitos da tolerância condicional com a administração de um a quantidade m aior da droga (40 m g / kg), m ostrando tam ­ bém que os efeitos condicionais são m aiores dependendo do núm ero de rela­ ções ambiente-droga. Os efeitos de tolerância dependente de contexto (portan­ to, dependente de condicionamento respondente) podem ser vistos com drogas licitas e de uso cotidiano, com o o álcool (Lê, Poulos 8t Cappel, 1979), cafeína (Rozin, Reflf, Mark & Schull, 1984) e nicotina (Epstein, Caggiula õc Stiller, 1979); bem com o com drogas de uso médico, com o benzodiazepínicos (Siegel apud Siegel ÔCAllan, 1998); pentobarbitais (Cappel, Roach & Poulus, 1981); e drogas imunossupressivas, com o a ciclofosmamída (Ader & Cohen, 1975). Para Siegel 8C Allan (1998) a dem onstração mais dram ática de que a to ­ lerância depende do contexto em que a droga é sistematicamente utilizada é fornecida po r estudos com tolerância aos efeitos letais de um a droga, Siegel, Hinson, Krank & McCully (1982), p o r exemplo, m ostrou que a m orte por um a dose letal de heroína aconteceu em cerca de 94% dos ratos de um grupo que re­ cebeu apenas a dose letal, sem história anterior de desenvolvim ento de tolerân­ cia. Esse índice de m ortalidade dim inuiu quando a dose letal foi administrada para ratos tolerantes, que haviam recebido doses crescentes da heroína antes do teste. O índice de mortalidade, foi de cerca de 64% para os ratos que recebe­ ram a dose letal num am biente diferente daquele em que havia se desenvolvido a tolerânda e de apenas cerca de 32% se a dose letal fosse administrada no mes­ m o am biente em que se desenvolveu tolerância. A apresentação dos estímulos condicionais que antecederam à ingestão da droga pode ser suficiente, tam bém , para produzir os sintomas da síndrome de abstinência característicos da interrupção do uso de um a droga. Na medida em que certos aspectos do am biente passam a funcionar com o CS, por precede­ rem sistematicamente os efeitos da droga, a simples apresentação do CS pode

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desencadear todos os sintomas condicionais caracterizadores da síndrome de abstinência, exatamente os efeitos opostos aos produzidos inicialmente pela ingestão da droga. Os sintomas da síndrom e de abstinência, com o já exem­ plificado, incluem os efeitos opostos aos da droga. Nesse caso, são elidadas as respostas compensatórias que preparariam o organismo para receber a droga, mas a droga não é apresentada. Sem o US, o organismo só apresenta a CR, ou seja, o quadro de respostas que caracterizam a síndrome de abstinênda. A elidação dos sintomas da síndrome de abstinência constitui novo m oti­ vo para a retom ada ao uso de drogas, na medida em que são bastante aversivos. Nesse sentido, a síndrome de abstinência, que pode ser gerada pelo condidonam ento respondente, fundona como um a operação m otivadonal que dificulta o usuário ou o ex-usuário a manter-se sem consumir a droga, mesmo depois de tratam ento especializado da chamada dependência quimica. E embora os sinto­ mas de abstinênda tenham sido superados, é possível que ressutjam tão logo o ex-usuário volte para seu ambiente natural, lugar no qual costumeiramente havia utilizado drogas. A identificação do papel do condicionamento respondente naquilo que pode ser descrito como tolerância e síndrome de abstinênda mostra que o efeito de um a droga, e dos fenômenos que cercam esse efeito, não pode ser descrito apenas do ponto de vista farmacológico. Processos comportamentais estão en­ volvidos na modulação dos efeitos de uma droga sobre o funcionamento fisio­ lógico do organismo. A partir da experiênda de cada indivíduo, a partir do con­ dicionamento respondente, estímulos ambientais passam a atuar "preparando” o organism o para o efdto da droga que está por vir: se a droga é apresentada, o condicionamento é responsável pelo efeito reduzido da droga; se a droga não é apresentada, o condicionamento explica a apresentação de sintomas da síndro­ me de abstinência, mesmo que a pessoa já esteja abstinente há algum tempo. A m aior implicação do conhecimento de interações droga/experiência é para o papel do psicólogo: com base no conhecimento dessas interações, são possíveis muitas alternativas de tratamento para dependentes, com objetivo de lidar com os efeitos da tolerânda e da síndrome de abstinência a fim de se evitar a recaída, tão com um nesses casos.

IMPLICAÇÕES DO MODELO DE CONDICIONAMENTO PARA TOLERÂNCIA E SÍNDRO M E DE ABSTINÊNCIA Identificando estímulos eliciadores

A síndrom e de abstinência leva ao consum o de droga. Nesse sentido, lidar com a síndrome de abstinência é tarefa fundam ental do psicólogo. Dim inuindo a chance ou m esm o a intensidade dos seus efeitos, é possível dim inuir em gran­ de medida o problem a da recaída. Há, contudo, muitas dificuldades para iden­ tificar situações ambientais que to m am provável a síndrom e de abstinência. Situações ambientais que, com o CS, elicíam os sintomas da síndrome de abstinência não podem ser definidas de antem ão, pois dependem da experiên­ cia concreta de um indivíduo com seu meio. Essas situações podem envolver um lugar, certas companhias, horários do dia, uso de outras drogas etc. Um dos papéis do psicólogo que lida com dependentes que sofrem com o problem a da síndrom e de abstinênda deve ser identificar quais são esses estímulos e o grau com que eliciam a CR. Nesse ponto, é possível identificar um a fonte potencial de contribuição do trabalho do psicólogo em am biente natural, pois, ju n to com o dependente, é possível identificar essas situações no cotidiano. O'Brien (1976), a partir de sua experiênda com o tratam ento de dependentes, levantou algumas situações ambientais que freqüentem ente antecedem o uso de drogas e, por esse m otivo, funcionam com o CS que eliciam os efeitos característicos da síndrom e de abstinênda. Entre essas situações, pode-se destacar: a visão de um colega utilizando a droga, o falar sobre drogas em um grupo de terapia, a visão de alguém utilizando drogas em fotos de campanhas antidrogas. A partir do processo de condicionamento respondente, essas são algumas das situações que mais freqüentem ente podem funcionar como CS que provoca um a CR que caracteriza a síndrome de abstinênda ou um forte desejo para consum ir a dro­ ga. É interessante notar que, pela lista de O'Brien, é possível identificar situa­ ções utilizadas para evitar o consum o ou reinddência no consum o de drogas. Essa análise m ostra que o trabalho descuidado de quem lida com dependentes pode prejudicar e não ajudar; o trabalho descuidado pode, indusive, fornecer alguns dos m otivos que tom am a recaída mais provável. Uma análise do papel do condicionam ento e de seus efeitos posteriores, porém , pode ser um a fer­

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ram enta im portante para a identificação daquelas situações diante das quais deve-se tom ar especial cuidado com o perigo da recaída. A identificação da função de u m estím ulo sobre o responder de um organism o é tarefa difícil. A identificação de estímulos eliciadores não é exce­ ção a essa regra mais geral sobre o trabalho do analista do comportamento. Em prim eiro lugar, porque é necessário um levantamento individual; a função de estímulos eliciadores condicionais depende do intercâmbio de um organismo concreto com seu ambiente concreto. A história de interação desse organismo com seu ambiente, bem com o os produtos dessa história, é necessariamente única. Um levantamento do padrão do que é mais com um ajuda pouco, embo­ ra possa oferecer idéias de por onde se deve começar uma investigação. Por exemplo, o ritual de aplicação com um ente precede o uso de uma dro­ ga e é provável que, para m uitos usuários, começar a preparar um a droga para seu uso já forneça estimulação condicional responsável pela eliciação de CR que, po r sua vez, tom a o organismo tolerante à substância ingerida. Contudo, essa estimulação pode vir de aspectos mais sutis do ambiente, que não podem ser identificados prontam ente. É difícil a identificação de estímulos eliciadores porque identificá-los, como ocorre com a análise da função de qualquer estí­ m ulo, exige u m teste direto. Eventualmente, o com portam ento verbal pode ser enganador, porque um a pessoa pode não possuir repertório descritivo que envolve “saber” dos eventos ambientais que a afetam ou não saber das rela­ ções entre eventos ambientais e com portam ento que produzem certos efeitos ambientais. O trabalho do psicólogo no ambiente natural pode ajudar na superação das dificuldades discutidas acima. Em ambiente natural, é possível observar diretam ente o efeito de um estímulo sobre o comportamento. Podem-se obser­ var quais partes do ambiente atuam como CS que eliciam as respostas típicas da síndrome de abstinência. Mais do que observar, é possível a v a lia r diretamente a intensidade com que esse estímulo afeta o organismo. Tanto a identificação dos estímulos como a determinação da intensidade de sua função eliciadora podem ser feitos com confiabilidade e precisão. A dificuldade de identificação de um CS fica mais evidente quando consi­ dera-se a análise de Siegel (2005), que mostra a existência de fontes de estimu­

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lação condicional m uito sutis que cercam a atividade do usuário freqüente de drogas. O com portam ento de buscara droga, ou seja, todo o conjunto de respos­ tas que tem com o conseqüência final a produção da droga para seu consumo, pode fornecer estimulação condicional suficiente para evocar um a CR que en­ volve respostas opostas àquelas elidadaspela substânda buscada. Assim, com ­ prar drogas, ligar para amigos para com binar seu uso ou ir a um a festa na qual freqüentem ente se usa drogas são situações que tipicamente podem produzir os efeitos da síndrome de abstinência. O utra fonte de estimulação, im portante de ser levada em conta é o próprio efeito inidal das drogas. M esmo que esses efeitos inidais não sejam sodalm ente problem áticos para um usuário regular, pára aquele que está habituado a grandes quantidades, o efeito inidal da droga pode elid ar um a forte CR que aum enta a chance de uso de quantidades m aio­ res. Para explicar porque isso acontece basta entender que, no passado, efeitos da droga de pequena magnitude sistem aticamente foram seguidos de efeitos de m agnitude maior. Portanto, a contingênda que nesse caso deve ser analisada é: se efeito pequeno, então, logo depois, efeito maior. Depois dessa relação entre condições do organismo (que fu ndonam com o estímulos), o efeito de m enor m agnitude pode passar e eliciar a CR. Essa explicação, segundo a análise de Siegel, justifica a preocupação das A ssodações de Alcoólatras Anônimos em relação a "evitar o prim eiro gole". O "prim eiro gole*' pode evocar reações que servem com o CS para a CR que caracteriza a síndrome de abstinênda, tom ando a continuidade do consum o do álcool espedalm ente provável. Lidando com estímulos eliciadores

Na medida em que os estímulos que funcionam com o CS para eliciar a síndrom e de abstinência vão sendo identificados, tom a-se possível elaborar diferentes m odos de lidar com o dependente a fim de se evitar a recaída. A pri­ m eira possibilidade é m anter o ex-usuário longe de estímulos que provocam a CR. Esse é o caso da experiênda “natural" dos soldados americanos que foram à guerra do Vietnã, conforme análise de O ’Brien (1976). O uso de heroína era fre­ qüente entre eles e antecipava-se u m enorm e problema sodal quando voltas­ sem aos EUA, Muitas medidas foram tom adas para que os usuários de heroína passassem por tratam entos de “desintoxicação'’, mas a expectativa era de 80%

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a 90% de recaída na volta aos EUA - o m esm o índice esperado de dependentes de drogas opióides, segundo estatísticas americanas. O índice de recaída, con­ tudo, foi de apenas 7%. O núm ero surpreendente é coerente com a análise do papel do condicionamento respondente: a recaída foi m enor porque, de volta aos EUA, os antigos soldados mantinham-se afastados dos estímulos diante dos quais havia se dado o consumo de heroína. A CR que caracteriza a síndrome de abstinência não era eliciada porque não havia apresentação de CS. Porém , m anter o dependente longe do ambiente em que utilizou drogas nem sem pre é possível. O utro m odo de prevenir recaída decorrente dos sinto­ mas da síndrom e de abstinência é extinguir a função elidadora do CS. Isso pode ser feito na medida em que se "quebre" a contingência estímulo-estímulo res­ ponsável pelo condidonam ento, apresentando o CS sem que seja apresentado, logo em seguida, o US. Para o tratam ento do uso abusivo de drogas, algumas publicações têm analisado o que passou a ser chamado de tratamento de exposição a dicas (ver, por exem plo, Conklin & Tiffany, 2002; H averm ans & Jansen, 2002). Esse tra­ tam en to , em linhas gerais, envolve a exposição àquelas situações, “dicas”, que sistem aticam ente precederam o uso de drogas, ganhando a função de CS. A exposição ao CS deve ser feita, naturalm ente, sem que o ex-usuário volte a consum ir a droga. Exposição a dicas não é sinônim o do procedimento que ficou conhecido com o simplesmente “exposição", que pode envolver tanto a apresentação do US com o a do CS. A ênfase do tratam ento de exposição a dicas é n o enfraquecim ento da função do CS a partir da extinção respon­ dente. Estudos com esse procedim ento têm sido feitos com usuários com histórico de abuso de drogas com o a nicotina (ver Corty ÔC McFall, 1984), drogas opióides (ver Dawe, Powell, Richards, Gossop, Marks, Strang & Gray, 1993), cocaína (ver O'Brien, Childress, McLelian 8C Ehrm an 1990) e álcool (ver D ru m m o n d & Glautier, 1994). Conklin & Tiffani (2002) realizaram um a metanálise de resultados apre­ sentados em publicações que avaliaram o tratam ento baseado em exposição a dicas para reduzir a recaída. Foram analisados 18 artigos, com diferentes procedim entos de apresentação de dicas, núm ero de sessões, critérios de en­ cerram ento da exposição, presença ou não de follow up etc. Interessante notar

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nos artigos analisados que o tipo de estím ulo apresentado durante a exposição variou entre estímulos visuais, auditivos, estímulos imaginados e estimulação in vivo. Estímulos visuais incluíam fotos ou sltdes de equipam entos utilizados para o uso de drogas, bem com o de pessoas utilizando drogas. Alguns estudos utilizaram tam bém vídeos em quç erarn mostradas pessoas utilizando as dro­ gas. Estimulação auditiva incluía apresentação de gravações nas quais pessoas relatavam estar consum indo drogas, conversas típicas do m o m en to do uso ou ainda conversas que caracterizavam o com portam ento de buscar a droga. Estimulação "imaginada" envolvia a solicitação para que o ex-usuário imagi­ nasse situações de consum o ou de preparação para consum o, bem com o si­ tuações que tipicamente precedem o consum o, com o um dia atribulado etc. Exposição in vivo incluía contato com equipam entos para uso de drogas, inges­ tão de pequenas doses da droga (no caso do álcool) e exposição ao ambiente no qual a pessoa freqüentem ente havia consum ido drogas. Conklín fií TiíFani m ostraram que apenas cinco dos 18 artigos analisados haviam m ostrado clara eficiência tendo em vista seus objetivos. A discussão dos autores passa pelo exa­ m e dos processos básicos que devem ser discutidos para o planejam ento efetivo de um a intervenção, m ostrando que grande parte das falhas nos tratam entos pode ser analisada e explicada a partir das contribuições da pesquisa básica com com portam ento respondente. Nesse sentido, um exame mais sistemático dos processos básicos relacionados ao processo de condicionam ento é, para Conklin & Tiffani, a chave para um a m elhoria na efetividade dos tratam entos baseados em exposição a dicas. Por exemplo, um dos aspectos considerados pelos autores da m etanálise é o que se tem cham ado de recuperação espontâ­ nea, resultado freqüentem ente encontrado em estudos de condicionam ento respondente com sujeitos infra-humanos. Pesquisas que têm observado esse fenôm eno recorrentem ente cham am a atenção para a im portância de se con­ siderar o contexto com o variável fundam ental para a determ inação do con­ dicionam ento ou da extinção respondente. A recuperação espontânea pode acontecer quando um a determ inada parte do am biente em que se realizou o condicionamento não aparece na situação de extinção. Essa determ inada parte pode aparecerem seguida, elidando-se a CR que se julgava enfraqueada. Essas "partes” do am biente que m antém o efeito eliriador condicional podem ser

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extrem am ente sutis e freqüentemente podem passar despercebidas para o ex­ perim entador, no laboratório, o u para o psicólogo, em sua atividade prática. Para os objetivos deste texto, vale observar com mais cuidado o que acon­ teceu nos cinco estudos analisados p o r Conklin ÔCTiffani que m ostraram efe­ tividade no controle dos efeitos da síndrome de abstinência. Ambos incluíram entre seus procedim entos apresentação de estímulos in vivo e atribuíram boa parte da efetividade do estudo a esse procedim ento especial. Apresentação dos estím ulos tn vivo parece reduzir os problemas aparentem ente presentes em um a extinção parcial, enganadora das funções condicionais que se supunha estarem enfraquecidas a partir do tratam ento. Parece que, a partir da análise de C onklin ôí Tiffani, quanto mais distantes as condições de aquisição (no am biente natural, a partir da história de vida do dependente) e de tratam ento, mais dificilmente o tratam ento de exposição a dicas terá sucesso em extinguir respostas que caracterizam a síndrom e de abstinência. O sucesso na extin­ ção envolve proximidade entre as condições de aquisição e tratam ento, de m aneira que a eficiência do tratam ento do dependente é facilitada se feito em condições mais próximas de seu ambiente natural. O trabalho realizado por Rohsenow et al. (2001), com usuários de álcool, é interessante de ser exa­ m inado p o r utilizar outro procedim ento em conjunto à exposição a dicas. Rohsenow et al. expuseram os participantes do estudo, dependentes de álcool, a situações com o tocar ou segurar copo de bebidas e cheirar a bebida alcoólica no copo. As exposições às dicas eram realizadas de m odo a prom over a extin­ ção respondente. Os participantes tam bém eram solicitados a imaginar situ­ ações em que o consumo de álcool era especialmente provável. O utros pro­ cedim entos do estudo tinham com o objetivo o treino de habilidades sociais, em especial habilidades de recusar bebida em encontros sociais e habilidades de assertividade mais gerais. A efetividade dos procedimentos foi avaliada em follow up seis meses ou um ano depois dos procedimentos. A efetividade dos procedimentos de exposição a dicas em contexto aplica­ do, com o apontam Conklin & Tiffany (2002), em resumo, ainda não é clara, mas bastante promissora. As dificuldades do procedimento, contudo, não parecem estar relacionadas à análise do problema com base no condicionamento respon­ dente e sim na criação de procedimentos aplicados coerentes com os princípios

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básicos do condicionamento. Eventualmente, o tratam ento com base no condi­ cionam ento respondente pode ser mais efetivo se complementado com técnicas baseadas na análise de processos operantes. Nesse ponto, fica mais um a vez claro o potencial do trabalho do psicólogo no ambiente natural de dependentes. A efetividade com o tratam ento in vivo sugere fortemente essa conclusão. Além de identificar CR que eliciem síndrome de abstinência, o papel do psicólogo está em lidar com situações que prom ovam a extinção respondente. A extinção respon­ dente parece ser tão mais bem-sucedida quanto mais próximos são 05 estímulos do tratam ento com aqueles do dia-a-dia do usuário, diante dos quais houve o consum o das drogas. Eventos desse tipo podem ser objetos utilizados para uso 'de drogas que podem ser trazidos ao consultório, mas principalmente podem ser companhias, assuntos, locais específicos nos quais houve o consumo e, eventual­ m ente, aspectos do com portam ento do usuário que acontecem nesses lugares específicos. Esses estímulos dificilmente podem ser analisados com o elidadores no tratam ento em ambiente fechado, bem como dificilmente podem ser trazi­ dos a clínica com facilidade. De fato, a m aior parte deles não aparece na clínica da m esm a forma, mesmo que sejam feitos esforços técnicos para isso (aparato de uso de drogas, por exemplo, é um tipo de estimulação na clínica e outro tipo com pletam ente diferente fora dela, quando usado para aplicação das drogas). A análise do papel do condicionamento respondente n o efeito de drogas conduz para a necessidade do tratam ento com exposição a dicas no ambiente no qual o usuário utilizou a droga e diante do qual, sem ela, experimenta os sin­ tom as de abstinência. Esse é necessariamente o ambiente natural do usuário. A importância do treino de habilidades sodais é outro ponto indicativo para a con­ sideração do repertório do dependente em ambiente natural. Pois em ambiente natural é mais fácil identificar quais os repertórios necessários e quais são as condições para instalá-lo. O treino de repertórios pode incluir indusive o treino de habilidades que ajudem a evitar situações nas quais é m uito provável o contato com um CS que poderia elidar um a CR que tom aria a recaída mais provável. Em resum o, fica evidenaada pela análise de algumas relações entre uso de drogas e condidonam ento respondente a im portânda da análise do papel do am biente natural no trabalho com dependentes. O am biente natural do usuá­ rio ou ex-usuário é fonte im portante de dados para a identificação de situações

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que funcionam como CS para CR que caracterizam a síndrome de abstinência, que, por sua vez, tom a a recaída especialmente provável. O ambiente natural é tam bém o lugar privilegiado para exposição direta ao CS, de maneira a prom o­ ver a extinção da CR. O manejo do com portam ento no ambiente natural parece ser especialmente importante para que a extinção respondente produza resul­ tados confiáveis e duradouros. A análise da relação entre consumo de drogas e condicionamento respondente abre, portanto, possibilidades inéditas para o profissional de psicologia que tem se preocupado com análises e intervenções em am biente natural.

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CAPÍTULO

14

Acompanhamento terapêutico e transtorno obsessivo-compulsivo: estudo de caso Roosevelt R. Starling e Esther de Matos Ireno

Este capítulo descreve com o o trabalho de um acompanhante terapêutico ( A T ) foi utilizado num processo de terapia conduzido com uma cliente com u m padrão obsessivo compulsivo (T O C ), apresentando e discutin­ do o papel e a relevância do trabalho do A T para os resultados alcançados. O atendim ento em consultório foi realizado pelo primeiro autor. Asegunda auto ra realizou o acom panham ento terapêutico no ambiente cotidiano da cliente. O padrão com portam ental obsessivo-compulsivo recebe na classificação psiquiátrica o no m e de transtorno obsessivo-compulsivo e é caracterizado com o um transtorno do espectro ansioso, com presença de obsessões e /o u compulsões recorrentes suficientemente severas para consumir tempo (mais de um a hora p o r dia), causar sofrimento ou prejuízo acentuado e interferir significativamente na rotina normal, funcionamento ocupacional e social do indivíduo (A PA, 1995). As obsessões são respostas encobertas, idéias, pensamentos ou itnagens persistentes, vivenciadas como intrusivas e inadequadas pelo indivíduo, causan­ do intensa ansiedade e sofrimento. As obsessões mais comuns são pensamentos acerca de contam inação, dúvidas repetidas acerca de seus atos (se machucou alguém, se trancou a porta etc.), necessidade de organizar objetos simetrica­ m ente, im pulsos agressivos e imagens sexuais. Em muitos casos, o indivíduo

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com obsessões responde com fuga/esquiva, evitando diretam ente ou se enga­ jando em outras respostas (pensam entos ou ações): as compulsões. As com pul­ sões mais com uns envolvem lavar e limpar, contar, verificar, solicitar ou exigir garantias, repetir ações, colecionar e ordenar objetos. Apesar de produzirem, em geral, alívio imediato, o efeito dessas respostas para o próprio indivíduo é desastrosa. Isso porque, ao ficar sob controle de tais respostas, muitas vezes o indivíduo deixa de estar sob controle de estímulos ambientais, tais como traba­ lho. Assim, freqüentem ente o desem penho é ineficiente em tarefas cognitivas que exigem concentração, tais com o leitura ou cálculos. Além disso, ò padraò consolidado de fuga / esquiva restringe severamente seu desem penho geral. Existe na literatura um consenso de que até algumas décadas atrás o TOC era cdnsiderado não-tratável, sendo verificado que as psicoterapias psicodinâmicas não apresentavam resultados satisfatórios (Astoc, 2003; Kaplan, Sadock & Grebb 1997). A Associação Brasileira de Síndrome de Tourette, Tiques e Transtorno Obsessi vo-Compulsivo (Astoc) chega a afirmar em seus informativos eletrônicos que antes do advento dos medicamentos m odernos e da terapia comportamental a maioria das pessoas continuava a sofrer, apesar de anos de psicoterapia. Com os avanços das técnicas com portam entais e da farmacoterapia essa situação m udou radicalmente. Nas últimas décadas inúm eros estudos dem ons­ traram a efetividade das técnicas com portam entais no m anejo de problemas relacionados ao TOC. Devido ao sucesso dessas técnicas, grande parte da lite­ ratura psiquiátrica reconhece a terapia com portam ental (habitualm ente asso­ ciada a um a terapia química) com o a abordagem mais eficaz no tratam ento do TOC, sendo a técnica de exposição com prevenção de respostas (EPR) a mais utilizada (Baptista, Dias & Calais, 2002; Kaplan, Sadock & Grebb, 1997; Vermes & Zamignani, 2002; Zam ignani, 2000). Zam ignani (2000), ao apresentar um a análise das contingências relacio­ nadas ao com portam ento obsessivo-compulsivo, afirma que elas envolvem um a contingência de fuga/esquiva. Um evento público (estímulo aversivo ou pré-aversivo) elida ou ocasiona um evento privado (obsessão), que tem como correlato em ocional um outro evento privado (sofrimento, ansiedade, repug­ nância) e o cliente em ite então um a resposta aberta ou encoberta (compulsão) que elim inaria ou m inim izaria a estim ulação aversiva gerada p o r esses estí-

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mulos. Se a resposta compulsiva levar à eliminação da estimulação aversiva, essa m esm a resposta tenderia a aum entar de freqüência, configurando um a contingência de reforçamento negativo. Deste m odo, o foco da proposta de tratam ento é a resposta de esquiva. Q uanto à eficácia, estudos têm mostrado reduções entre 50% e 80% das respostas-problema, depois de 12 a 20 sessões (Astoc, 2003). Igualmente im ­ portante é que as pessoas com TOC que respondem bem à terapia comportam ental norm alm ente continuam bem, com freqüência durante anos (Astoc, 2003; Vandenberghe, 2000). Torres (2002) afirma que m esm o não sendo total, melhoras parciais já tendem a gerar importantes avanços na qualidade global de vida dos clientes. A maioria dos dientes aceita bem a EPR, praticada no consultório do te­ rapeuta um a vez por semana e realizada diariamente em casa. A atividade em casa é necessária porque grande parte das condições estimuladoras que oca­ sionam o padrão de respostas são exdusivas e únicas do ambiente cotidiano do cliente e não podem ser reproduzidas em consultório. Num tratam ento intensivo, o terapeuta pode ir até a casa do cliente ou ao seu local de trabalho, para orientar a execução da técnica (Astoc, 2003). Uma característica im portante do TOC é que, diferentem ente de uma pessoa que apresente, por exemplo, um a fobia específica, os estímulos que ganham controle sobre as respostas-problema são em m aior núm ero e, em geral, ubíquos (por exemplo: bactérias). Pode ser suficiente a ocorrência de um pensam ento, dúvida ou lembrança de ter visto algo considerado sujo ou perigoso para desencadear o mal-estar e reinidar o d d o de respostas compul­ sivas. É tam bém freqüente ocorrer um ampló processo de generalização (que pode ocorrer devido à aquisição continuada de controle da resposta por novos estímulos, com o demonstrado noexperim ento de DeGrandpre 8í Bickel, 1993) fazendo com que várias situações reladonadas à idéia de morte, por exemplo, desencadeiem rituais, tais como ler a palavra m orte ou palavras que comecem com a letra ‘"m’\ Portanto, os sintomas são facilmente evocáveis, dificilmente evitáveis e nem todos os estímulos estão dentro do consultório, tom ando ne­ cessária a realização da técnica em ambiente cotidiano para um maior alcance dos resultados do tratam ento (Torres, 2002; Vandenbergh, 2000).

331

Vermes & Zamígnani (2002) afirmam que a adesão ao tratam ento é um dôg aspectos envolvidos no questionam ento sobre a efetividade da EPR, que pode set aversiva na fàse inicial. Com o é solicitado ao cliente que faça exatam ente o que õ traz à terapia e gera tanto sofrimento - confrontar o estímulo tem ido e não emitir a resposta compulsiva

um a resposta de ansiedade de intensidade significativa

pode ocorrer até que o cliente tenha sido exposto suficientemente às conseqüên­ cias terapêuticas da resposta de realizar os exercícios. As recom endações tera­ pêuticas para casos de transtorno obsessivo-compulsivo preconizam no mínimo três sessões semanais de exercícios de EPR (que podem ser realizadas dentro ou fqra do consultório, conforme características do caso). A duração de cada sessão depende da ocorrência do fenôm eno de habituação aos estímulos ansiogênicos e, p o r isso, não raram ente elas se estendem por duas horas ou mais. Parte dos clientes apresenta nítidas dificuldades para cum prir as tarefes terapêuticas sem ó apoio de outras pessoas. Para m inimizar os efeitos da estimulação aversiva e po­ tencializar as possibilidades de contato com reforçadores positivos, um recurso seria adicionar a ajuda de um a outra pessoa na contingência. Q uando a resposta de ansiedade começa a decrescer e o cliente verifica que nenhum a conseqüência ruim ocorre ao não realizar o ritual, ele gradualm ente sente-se mais seguro para continuar a realizar, p o r si mesmo, os exercícios (Guimarães, 2002). N o entanto, a solução convencional - fazer exposição assistida com o terapeuta algumas horas por semana - é, na maioria dos casos, financeiramente inviável. Vandenbergh (2000) indica que se peça aos parentes do cliente que o aju­ dem na execução da técnica em casa. N o entanto, muitas vezes as pessoas da fa­ mília se sentem frustradas e confusas perante os sintomas do TOC e não sabem com o ajudar. Os problem as familiares não provocam TOC, m as a m aneira com o reagem aos sintom as poderá afetar o curso da doença, assim com o os sintomas podem provocar grandes perturbações e problem as na família, Um estudo de G uedes (2001), que teve com o objetivo analisar as relações familiares com o m antenedoras e produtoras do transtorno obsessivo-compulsivo, dem onstrou que a m aneira com o os familiares m uitas vezes se com portam pode ajudar na m anutenção dos com portam entos obsessivos. Os parentes agem m uitas vezes inconsistentem ente: em alguns m om entos participam do ritual, em outros o ignoram e em outros chegam apunir. Essa estratégia apresenta tam bém outras

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dificuldades. Os familiares auxiliadores precisariam ser treinados para ajudar efetivam ente a pessoa durante as sessões de enfrentam ento, o que demanda tem po e disponibilidade pessoal. Mesmo profissionais experientes relatam di­ ficuldades para manejar fenômenos com o a agressividade do cliente e respostas encobertas de difícil detecção. O que dizer então de alguém desamparado, com raiva ou "ocupado” em salvar os outros mem bros da família? Ademais, a his­ tória de convivência com o cliente pode ter deteriorado as relações familiares e, considerando que o procedimento de exposição em si já é suficientemente aversivo para o cliente, convém resguardar a todos, evitando-se maiores con­ flitos interpessoais nessa fase do tratamento. Assim, recrutar um familiar para ajudar o cliente a realizar os exercícios propostos pelo terapeuta poderá ser inócuo o u até mesm o prejudicial para o cliente. O mais indicado tecnicamente seria então recrutar um a pessoa já treinada para acompanhar o cliente em seu am biente cotidiano para ajudá-lo a executar a EPR. Com o objetivo de diminuir os custos, sem perda dos benefícios terapêuti­ cos, é com um a prática de se contratar estudantes de psicologia, psiquiatria ou de ou tra disciplina da área da saúde para executar tarefas semelhantes àquelas que originalm ente seriam realizadas pelos profissionais. Consegue-se, dessa forma, a superação de barreiras de cunho econômico, técnico e emocional, viabilizando u m atendimento que, de outra maneira, poderia ser inviável. Para o estudante, essa atividade fornece a oportunidade de colocar em prática parte do conhecim ento adquirido na universidade, num a atividade supervisionada e rem unerada. Recorrer a estudantes com o acompanhantes terapêuticos (AT) satisfaz as necessidades de todos os envolvidos e colabora com o sucesso do tratam ento (Zamignani & Wielenska, 1999). O acompanhamento terapêutico é um tipo de atendimento realizado por profissionais ou estudantes da área de saúde e voltado para aquele cliente que, a partir de um a avaliação funcional, demanda trabalho mais intenso de acompa­ nham ento em situações externas ao consultório. Um dos objetivos é ser um agen­ te complementar e dar continuidade ao trabalho do terapeuta comportamental. Com o acompanhante terapêutico extrapolamos as barreiras do consultório e atuamos com o cliente, trabalhando as contingências envolvidas no m om ento da exposição proposta. Seu papel ê acompanhar o cliente nas atividades diárias,

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tendo com o enfoque a queixa/dificuldade, auxiliando-o a fazer os exercícios e servindo com o agente reforçador. O AT ajuda a garantir a execução das atividades programadas, a realizar o levantamento de dados das contingências de vida do cliente, através da observação participante, e pode repassar novos dados ao pro­ fissional responsável pelo caso, possibilitando, assim, a avaliação dos progressos e dificuldades do cliente. É um tipo de trabalho norm alm ente indicado nos casos em que o atendim ento em consultório se tom a insuficiente (Oliveira, 20Q0). Segundo Z am ignaní ôí W ielenska (1999), ao AT cabe, prim eiram ente, o bter inform ações que auxiliem na elaboração da análise funcional. Em segun­ do lugar, é tarefe do AT desenvolver as atividades terapêuticas e procedim entos pfenejados, seja em situação natural, no consultório ou na instituição, sempre sob supervisão constante. Atuar com fundam ento na análise do com portam en­ to significa focalizar a intervenção sobre a relação estabelecida entre o cliente e seu am biente. Intervir ou não no am biente natural do cliente é um a decisão clí­ nica que depende da análise de contingências que o terapeuta faz do caso. Não é função do AT analisar o caso e decidir quais atividades e procedim entos utilizar na intervenção, pois suas ações são, necessariamente, subordinadas às decisões anteriorm ente elaboradas pelo profissional ou equipe com a qual trabalha. Os m esm os autores destacam que, para obter sucesso no tratam ento, não basta alterar a topografia de um a ou mais respostas ou, ainda, colocar a ocorrência das respostas sob controle ím predso de estímulos; é preciso que o sujeito emita a resposta em seu am biente natural e que esse am biente forneça as conseqüên­ cias adequadas para a m anutenção do com portam ento desejado. N o caso da EPR, cabe ao AT orientar o cliente, assisti-lo e apoiá-lo, cuidan­ do para que o procedim ento seja feito da m aneira correta, garantindo, assim, a eficácia do tratam ento. No entanto, o AT não é um m ero aplicador de técnicas (Vianna & Sampaio, 2003). Ele é tam bém deve levar ao terapeuta responsável as informações sobre o tratam ento, sobre o am biente do cliente e servir de elo entre cliente e terapeuta. Em suma, a literatura da área indica que o tratam ento do TOC deve incluir a integração entre farmacoterapia, terapia com portam ental individual, suporte psicossocial à família e acom panham ento terapêutico p o r um AT, profissional m uitas vezes decisivo para assegurar o sucesso do tratam ento.

334

RELATO DE CASO O tratam ento foi realizado entre os anos de 2002 e 2003. A cliente, 38 anos, solteira e com curso superior, trabalhava em instituição pública como assisten­ te administrativa e morava em um a cidade de pequeno porte. Procurou a clí­ nica em maio de 2002, encaminhada por um médico, diagnosticada como por­ tadora de transtorno obsessivo-compulsivo. Relatava a presença de um padrão de respostas obsessivo-compulsivas desde os 13 anos, com piora dos sintomas em épocas de maior estresse. Não estava fazendo uso de nenhuma medicação para tratam ento do TOC. A cliente relatava com portam entos obsessivos nas seguintes situações (de contingência de reforçamento negativo): fechar a porta da varanda de sua casa, trancar o carro, escrever na agenda, despedir-se do noivo e amigos, entre outras. Geralmente, esses encobertos eram falas relacio­ nadas a acontecimentos catastróficos, como a casa/carro ser assaltado, algo de ruim acontecer à sua saúde e /o u à de algum ente querido, ela nunca mais ver o amigo do qual estava se despedindo etc. Além dos pensamentos obsessivos, as situações eliciavam um a ansiedade correlata acentuada, a qual a cliente só conseguia minimizar realizando rituais com o conferir diversas vezes se a porta do carro estava fechada, bater o lápis na agenda, ficar olhando a pessoa da qual estava se despedindo até que ela desaparecesse de seu campo de visão. Acliente havia feito tratam ento psicológico anterior, sem alcançar resultados satisfa­ tórios. Segundo seu relato, não havia ficado livre desses comportamentos em nenhum m om ento de sua vida; não conseguia se controlar e o que mais queria era viver sem esse grande incômodo. Exceto pela irmã, ninguém mais de sua família nem amigos tinham conhecimento de seu diagnóstico. Alguns comen­ tavam com ela sobre suas atitudes “estranhas”, m as ela não comentava sobre o diagnóstico e o tratam ento que estava fazendo. O prim eiro passo do tratam ento foi informar a cliente e sua irmã sobre o TOC. C om o a cliente tinha um bom desempenho intelectual e escolaridade, o terapeuta pediu que ela procurasse na internet m aterial sobre o assunto e, após fazer leituras sobre o tema, trouxesse suas dúvidas para discutir na sessão. Foi tam bém pedido à cliente que registrasse durante uma semana as res­ postas compulsivas, anotando os seguintes dados: dia, horário de emissão, local e intensidade. A intensidade era classificada de acordo com uma escala

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subjetiva, em m oderada e forte. Essa avaliação subjetiva era feita a partir da referência histórica de um evento q ue a cliente viveu e que lhe causou grande incôm odo e de um a situação na qual ela relatava ausência de incôm odo. Com base nesses registros "m áxim o e m ínim o”, ela qualificava, subjetivam ente, o grau da intensidade daquela ocorrência particular. A p a rtir d os dados co­ letados, os rituais em itidos pela cliente foram classificados em 23 classes de respostas compulsivas e hierarquizados de acordo com o grau de severidade (ver categorias na Tabela 1). A intervenção com eçou em setem bro de 2002, e num prim eiro m om ento constituiu na EPR, realizada no am biente cotidiano da cliente p o r um a AT, du­ rante 2 horas diárias, no horário do alm oço (identificado com o aquele em que era em itido um m aior núm ero de respostas compulsivas) e pela irm ã da cliente (que foi previam ente treinada) à noite e pela manhã. A AT atuava nos rituais de conferir os faróis, vidros e portas do carro, tam par vidros/potes, verificar tor­ neiras Janelas, gás, luzes, tom adas, portas do guarda-roupa antes de sair, ligar/ desligar tom adas e interruptores, verificar se está esquecendo algum objeto e o que está na sua bolsa de m ão, fechar a casa (porta da varanda e da casa) .Já a irm ã atuava nas respostas de encostar sete vezes no travesseiro ao levantar, verificar portas e faróis do carro ao chegar em casa à noite e antes de dorm ir. Tam bém foram realizadas algumas alterações ambientais, com o trocar o despertador de lugar, para longe da cama da cliente. A intervenção teve a duração de trinta dias seguidos e ao térm ino desse período obteve-se um novo registro, que m ostrou resultados satisfatórios, com a remissão completa de sete classes de respostas compulsivas e a diminuição da intensidade em outras sete classes (Tabela 1). A cliente relatava grande satisfa­ ção com os resultados até então alcançados. No m ês seguinte, deu-se continuidade à EPR, mas dessa vez a cliente era acom panhada pela AT som ente às sextas-feiras, identificado com o dia crítico (a cliente viajava para a cidade de seus pais todos os finais de sem ana, ten ­ d o m u ita dificuldade para sair de casa às sextas-feiras), pela irm ã à noite ao guardar o carro na garagem , e nos outros dias conduzia a EPR p o r si m esm a, sob a instrução do terapeuta e supervisão da AT, com quem a cliente falava periodicam ente por telefone e recebia um atendim ento para verificação e mo-

336

delação em um a sessão extra no consultório, antes da sessão com o terapeuta. Discutiam-se os resultados na sessão semanal com o terapeuta e novas orien­ tações eram dadas. Dessa vez os resultados obtidos não foram tão satisfatórios, com o se pode observar na Tabela 1 (Intensidade em ja n eiro /2003). A cliente reclam ava dos m om entos que estava com sua irmã, dizendo que essa brigava com ela em vez de ajudá-la a não realizar os rituais e que sozinha não conse­ guia. Introduziu-se então um procedim ento de dessensibilização sistemática com a finalidade de reduzir o controle respondente - a função de estím ulo condicionado (CS) presum idam ente adquirida pelo estímulo pré-aversivo. As bases para esse procedim ento foram as próprias situações da EPR. Montadas as hierarquias pelo terapeuta, a AT realizava o treino com a cliente até que ela relatasse diminuição da ansiedade frente a produção privada da estimulação original. Foram trabalhados apenas os rituais que ainda estavam sendo em i­ tidos. Após relatar que a ansiedade havia diminuído, a cliente realizava a EPR (exposição com prevenção de resposta) tu vivo. Apenas passava-se para o ritual seguinte quando a cliente conseguia perm anecer na situação geradora de an­ siedade sem realizar o ritual. Na Tabela 1podem os observar resultados satisfa­ tórios obtidos quando coletamos os dados em março de 2003. Verificou-se que das 23 classes de respostas compulsivas, apenas cinco continuavam fortes no repertório da cliente. Dessas cinco, o ritual de conferir o carro havia diminuído de intensidade e som ente acontecia à noite. Verificar torneiras, luzes, janelas, gás, tom adas, portas do guarda-roupa tam bém haviam diminuído de intensi­ dade significativamente, assim com o o ritual de conferir a programação do despertador. As outras duas classes de respostas não m ostraram melhoras. Fechar a porta da varanda era desde o início o ritual realizado com mais inten­ sidade pela cliente e sobre o qual ela relatava m aior dificuldade em controlar. H ouve m om entos em que, jun to com a AT, conseguiu algum sucesso, mas não significativo a ponto de relatar melhoras. Com relação a conferir sc a sala do local onde trabalhava estava fechada, não houve a possibilidade de a AT acom ­ panhar a cliente, já que havia outras pessoas no local e a cliente não queria que soubessem do tratam ento. Desse modo, essa foi um a resposta sobre a qual a intervenção não obteve sucesso.

337

TABfLA 1. Classes de respostas compulsivas registradas pela cliente

Intensidade

Classe de resposta Setembro/2002

Novembro/2002

Janeiro/2003

Março/2003

Encostar sete vezes no travesseiro ao levantar

forte

inexistente

Inexistente

Inexistente

Ritual do banho, troca de roupa, calçados

Moderada

Inexistente

Inexistente

Inexistente

Forte

Moderada

Moderada ...

Inexistente

Moderada

Forte

Moderada

Inexistente

Forte

Moderada

Moderada

Inexistente

Moderada

Moderada

Moderada

Inexistente

Bater o lápis na agenda

Moderada

Moderada

Moderada

Inexistente

Verificar bolsa de mão

Moderada

Moderada

Moderada

Inexistente

Verificar carro

Forte

Moderada

Moderada

Moderada

Fechar a porta da varanda

Forte

Forte

Forte

Forte

Verificar torneiras, luzes, janelas, gás, tomadas. portas do guarda-roupa

Forte

Moderada

Moderada

Moderada

Moderada

Inexistente

Inexistente

Inexistente

Tampar vidros/potes Verificar se está esquecendo objetos ; Verificar porta-malas ; Guardar objetos na gaveta e armários

Encostar o telefone várias vezes no rosto Verificar o despertador

Forte

Moderada

Moderada

Moderada

Desligar o abajur Verificar videocassete

Moderada

Inexistente

Inexistente

Inexistente

Forte

Moderada

Forte

Inexistente

Guardar o secador

Moderada

Inexistente

inexistente

Inexistente

Ligar/desligar tomadas, interruptores

Moderada

Inexistente

Forte

Inexistente

Guardar sapatos

Moderada

Moderada

Moderada

Inexistente

Despedir-se de alguém na rua

Moderada

Moderada

Moderada

inexistente

Forte

Moderada

Moderada

Inexistente

Moderada

Moderada

Moderada

Inexistente

Verificar lavanderia Ritual para despedir do noivo Verificar sala de trabalho Verificar casa à noite

Forte

Forte

forte

Forte

Forte

Inexistente

Inexistente

Inexistente

338

A cliente casou-se e m udou de cidade em m aio de 2003, o que impossi­ bilitou a continuidade do tratam ento e acom panham ento da m anutenção das m elhoras. No entanto, m esm o sem ob ter m elhora com pleta, a cliente relatava satisfação com o tratam ento, já q u e , até começá-lo, ela estava há anos procurando soluções, sem sucesso. C om relação à participação da AT, ela foi decisiva. Os dados dos auto-regjstros m ostram que quando a cliente passou a ten tar executar a técnica sozinha, houve sucesso em apenas um a classe de respostas (verificar se está esquecendo objetos, que passou de intensidade forte para m oderada) e retom o do ritual de verificar a programação do video­ cassete (o retom o talvez possa ser explicado pelo relato da cliente de que na época do últim o auto-registro estava term inando de assistir a um a novela da qual ela gostava m uito, mas com o o trabalho no m om ento exigia que fizesse h ora extra, ela tinha que gravar para assistir os capítulos mais tarde, o que ge­ rava u m m edo de não conseguir ver o final da novela). Quando a AT com eçou a fazer os procedim entos, mesmo que de forma indireta, e acom panhar (por telefone) os progressos da cliente, novam ente houve um a queda na ocorrên­ cia das respostas-alvo. N a Figura 1 podem os observar as m elhoras alcançadas. N um encontro inform al com a AT em junho de 2004 e em dezem bro de 2005, a cliente relatou que as m elhoras estavam se mantendo e que gostaria de voltar à terapia para "acabar com o que sobrou".

I n t e n s id a d e

Travesseiro 8anho/»oca de Roupa

o

>

Vidros/potes

verificai se bquetea algo Poita-malas

00 ,w

Guardar objetos

©

Bater lápis na agenda Bolsa de mJo

Carro porta da varanda

o >

Torneiras, janelas, gàs, luies, Telefone

2 >

Oe^ettadot

O

Abajui

50

Vídeo-tassete Secador T©madas/limpa^as Guardar sapatos Desped'1'Sfi

alguém

lavanderia Despedir do noivo irabatho Verificar casa à noite

FIGURA 1. Intensidade de respostas compulsivas no inicio e ao fim do tratamento.

340

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES A intervenção recomendada como de primeira escolha para o TOC é a EPR, que, realizada com a ajuda do AT, foi satisfatória neste caso. No entanto, alguns pesquisadores e terapeutas têm apontado outras contingências que podem estar envolvidas no com portamento obsessivo-compulsivo, além da eliminação da estimulação aversiva. T êm sido dtados reforçamento social positivo dos rituais do cliente (elogios pela disciplina e higiene, por exemplo), ou negativo (liberar o diente de realizar tarefes cotidianas consideradas por ele aversivas, ou o cliente conseguir licença médica de seu trabalho, por exemplo). É citado também um déficit nas habilidades sociais como um a possível variável que contribua para a m anutenção do problema. É possível que a ausênda dessas habilidades dificulte o acesso a determinados reforçadores e que as respostas obsessivo-compulsivas levem, em curto prazo, à obtenção desses reforçadores. Assim, o enfoque da intervenção deveria alcançar também os outros comportamentos-problema da cliente que pudessem estar envolvidos no comportamento obsessivo-compul­ sivo (Vermes & Zamignani, 2002; Zamignani, 2000). Nesse caso, foi relatado pela diente, assim como observado pelo terapeuta em consultório e pela AT em ambiente natural, um défidt em habilidades sociais. No entanto, a diente relata­ va que não queria trabalhar essas questões naquele momento. Como seu casa­ m ento se aproximava, optou-se por intensificar a intervenção com EPR a fim de oferecer u m alívio à cliente, e combinou-se que após o casamento ela retomaria mensalmente para acompanhamento, o que não ocorreu. O papel do AT está em constante transformação, de acordo com as possibi­ lidades de intervir como profissional, segundo as diversidades que se apresentam e não segundo um modelo que ainda está em formação, pois lidar com contingêndas naturais implica desenvolver criatividade, flexibilidade e conhecimento (Vianna & Sampaio, 2003) - todas características enriquecedoras para o estudan­ te de psicologia ou recém-formado. Foi o que ocorreu com a AT que partidpou do caso, que dedarou ter sido exposta a uma importante experiênda de apren­ dizagem. Desse modo, a decisão de colocar um AT no tratamento foi útil não só para a diente, como também para a própria pessoa que realizou o trabalho. Essa pode ser considerada estratégia importante de formação dç analistas do compor­ tam ento e de multiplicação de profissionais capacitados a oferecer à população clínica serviços de qualidade amparados por evidências empíricas de eficácia.

341

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CAPÍTULO

15

Estudo de um caso com queixas míiítíploi atendido em ambiente extraconsultório: ocaso A. Yara Kuperstein Ingberman e Ana Paula Franco

O acompanhamento terapêutico é um a modalidade de interven­ ção geralm ente associada a um a proposta de tratam ento multidisciplinar. O acom panhante terapêutico (AT), regra geral, intervém junto ao padente direta­ m ente em seu ambiente natural, tendo por isso maior acesso a algumas variáveis responsáveis pela instalação e manutenção do comportamento-problema apre­ sentado (Vianna ôí Sampaio, 2003). É um dispositivo clínico criado para suprir um a lacuna nos serviços de saúde, diante de uma demanda de maior atenção ao cliente, proporcionando um cuidado mais próximo, intensivo e imediato aos que sofrem com problemas comportamentais crônicos e /o u graves (Balvedi, 2003). Este capítulo tem como objetivo apresentar algumas estratégias de inter­ venção utilizadas por um acompanhante terapêutico em um caso diagnostica­ do com o depressão, em conformidade com transtorno dismórfico corporal e transtorno obsessivo compulsivo, com rimais de checagem. OCASO DE A. A., de 46 anos, solteira, com curso superior, chegou à dínica de psicologia por encam inham ento do psiquiatra que a acompanhava. Trabalhava como se­ cretária e m u m órgão público junto a um a equipe de advogados e, desde o inído do tratam ento, estava afastada do trabalho.

345

Apresentava um quadro de com pulsão alim entar há seis anos. Em decor­ rência desse quadro, teve sua aparênda bastante prejudicada: perdeu todos os seus dentes (hoje usa prótese dentária), engordou 17 kg e envelheceu m uito nesse período. Antes de iniciar o tratam ento clínico com base analítico-comportam ental, ju ntam ente ao trabalho do acom panhante terapêutico, a cliente esteve em tratam ento psiquiátrico p o r mais de vinte anos e freqüentou um a clínica psiquiátrica e u m hospital-dia p or u m curto período de tem po, tendo sido subm etida a diversos tratam entos m edicam entosos, além de eletroconvulsoterapia. O quadro de relações com portam entais de A. no início do trabalho era cafacterizado por: •

ausência de reforçadores: não tinha amigos, permanecia a m aior parte do tem po em casa e a única atividade que realizava era tapeçaria, a qual, no m om ento do início da terapia, havia interrom pido por dificuldade de concentração;

•

comportamentos impulsivos: os familiares de A. se queixavam de que ela com prava m uitos livros e roupas sem critério e iniciava diversos cursos aos quais não conseguia dar continuidade, além de vários episódios de agressividade;

•

pensamentos e comportamentos repetitivos: apresentava pensam entos ob­ sessivos de culpa pelo seu estado com portam ental, descrevendo, p o r exemplo, sua doença como decorrência de te r sido um a m enina m imada que não foi capaz de administrar adequadam ente sua vida. Falava de for­ m a repetitiva sobre sua doença com base nos pensamentos obsessivos;

•

dificuldade de concentração, memória e organização: não conseguia reter informações quando conversava com as pessoas; sentia-se desorientada tem poralm ente, nao conseguindo se localizar nas datas; era desorgani­ zada n o m anejo do dinheiro, não conferia o troco quando fazia compras e nao tinha noção dos gastos que fazia;

• preocupações excessivas com aparência fisica: constante preocupação com a alim entação e com a aparência de seu corpo, relatando estar gorda demais, com o rosto m uito inchado, o que caracterizava o transtorno dismórfico corporal;

346

•

incontinência urinária: problema relatado por A. e observado algumas vezes pela AT quando em locais públicos.

Acliente relatava seus sentimentos da seguinte forma: "Não me sinto bem em nenhum lugar, nem na minha casa. É uma sensação horrorosa. Pois sofro muito. É muito difícil para mim ficar no presente. E, de bem com a vida" / "Talvez a tiróide me deixe muito ansiosa. Vamos ver se melhoro; pois a minha ansiedade está demais" / "Não posso ver uma criança que já fico apavorada... do que fiz comigo. É como se tivesse ficado outra pessoa... e que não soube valorizar o que Deus me deu. Fui uma inconseqüente, não, é mesmo?” / "Fico muito sem graça com as pessoas [a respeito] da minha mudança" (referindo-se à reação das pessoas em relação a sua aparência física, respostas emocionais e o modo de interagir em comparação a como ela costumava agir no passado). A. relata que, em sua juventude, sempre desempenhou diversas ativida­ des, ou, em suas palavras, “já estive no palco, mas agora estou na platéia", e atualmente sente-se sem nenhum valor. Além de ter trabalhado e estudado, praticou esportes, como natação, ejazz, e chegou a fazer apresentações de dança em teatros; cuidava dos sobrinhos, fazia roupas de tricô para eles, gostava de cuidar de si; freqüentemente viajava para a praia com familiares e amigos, mantendo interações sociais bastante satisfatórias. Conta que depois de sua primeira crise depressiva, aos vinte anos, chegou a fazer terapia por cinco anos, período no qual relata ter obtido um grande cres­ cimento pessoal. Esse relato não é confirmado pelos familiares que informam que, após esse primeiro episódio, a cliente nunca mais teve uma vida normal e foi afastada do trabalho com aposentadoria por invalidez após vários anos em licenças médicas sucessivas. A. foi tratada psiquiatricamente como um caso de depressão grave, diagnóstico que se manteve até seis anos antes de procurar a psicoterapia, quando apresentou uma grave crise debulimia com um aumento de peso muito grande e perda de contato com a realidade. No período após a bulimia, associada ao quadro de depressão grave, aumentou gradualmente a freqüência de pensamentos obsessivos com relação à aparênda corporal, com falas de que, ao olhar-se no espelho, já não via a mesma pessoa (aquela com vin­ te anos). Apresentou-se ao trabalho terapêutico após tratamento por choque

347

insulínico, com o qual teria saído da crise de depressão maior, segundo infor­ mação da família. Quando do início do trabalho a cliente apresentava desorien­ tação temporal, pensamentos confusos e idéias obsessivas relativas à própria aparência que7em virtude do quadro, realmente estava alterada. Devido ao estado confusional, a família tinha dificuldade em lidar com A. A mãe e um irmão médico mostravam ter mais paciência,mas o pai e os dois sobrinhos não aceitavam a sua condição e não toleravam suas repetições, o que tomava o ambiente familiar bastante aversivo. Os familiares geralmente não valorizavam as conquistas de A., pelo contrário, com muita freqüência a ridicularizavam e tratavam-na como uma pessoa incapaz. '

Tais condições tom aram necessário o estabelecimento de orientações fa­

miliares, que eram fornecidas pela psicóloga e mantidas pela AT.

O AT, nesse caso, serviu de elo entre o profissional responsável e a famí­ lia, reforçando adequadamente os esforços, tanto do cliente como da família, orientando a cliente em suas tarefas diárias, garantido o exercício das ativi­ dades programadas, realizando o levantamento de dados da relação familiar e das contingências da vida do paciente, através da observação participante, e repassando dados novos observados no ambiente da cliente ao profissional responsável pelo caso. Tais intervenções contribuíram para a análise das novas contingências identificadas e para o ajuste dos procedimentos e técnicas cabí­ veis ao caso (Oliveira, 2000). Nas orientações familiares com a mãe, foi realizada uma investigação so­ bre a vida de A., para uma melhor delimitação da queixa e de seu desenvol­ vimento, além de oferecer orientações durante todo o processo de terapia. Foram coletados dados com o irmão médico, que foi orientado sobre a maneira mais adequada de interagir com a irmã (por exemplo, a terapeuta analisou com ele as implicações prejudiciais de sua insistência para que A. fizesse plástica, ale­ gando que ela ficaria bonita novamente e que iria recuperar o tempo perdido). Ainda visando uma forma mais eficiente no manejo com a cliente, foram dadas orientações, tanto para a mãe como para o irmão, que deveriam ser repassadas para a sobrinha, que freqüentemente compartilhava com A. suas preocupações com relação a seu corpo. De modo geral, a família foi orientada a valorizar as conquistas de A. e a destacar o quanto elas eram importantes para o seu bem-

348

estar. Orientações com relação aos manejos específicos dos pensamentos ob­ sessivos tam bém foram oferecidas para a mãe e o irmão de A, 0 PROCESSO TERAPÊUTICO EM QUESTÃO PODE SER DIVIDIDO EM TRÊS FASES A primeirafãse teve duração de três meses, com a realização de um a sessão de terapia semanal com a psicóloga e quatro horas com a AT, divididas em duas vezes p o r semana. Nesse período, A. apresentava muitos pensam entos obsessivos sobre o seu passado, sentindo-se culpada pela doença, pelo tem po perdido e por ter es­ tragado sua vida com um a crise de bulimia. Esse pensamento ocorria em forma de dúvida, perguntando diversas vezes para todas as pessoas se a sua condição atual era um a atitude infantil e se foi culpada pelo que aconteceu. Outras dú­ vidas obsessivas freqüentes eram: se estava lunática e fora da realidade, se iria sarar, se seria um dia independente, se voltaria a ter um a vida normal. Todos esses pensam entos obsessivos causavam em A. m uita dor de cabeça, e ela sen­ tia-se m uito m al e com dificuldades em relacionar-se com as pessoas. U m dos primeiros objetivos terapêuticos foi a redução dos pensamentos obsessivos e, para isso, foram propostas atividades que supostamente seriam incompatíveis com o engajamento em pensamentos obsessivos. O ambiente natural do cliente oferece um a rica variedade de estímulos que permite maior variabilidade de comportamentos, contribuindo para que novas respostas se­ jam emitidas, reforçadas e generalizadas (Brandão et al., 2006). A AT a acompanhava até o supeimercado para fazer compras, a shoppings, lanchonetes, livrarias para ver as novidades, e à loja de armarinhos para com­ prar m aterial para tapeçaria. Com o parte da proposta terapêutica, A. deveria fazer caminhadas diárias nas ruas próximas à sua casa e era acompanhada pela AT nos dias de sessão. A. tentou caminhar na esteira, mas não conseguia se concentrar, pois os pensam entos obsessivos, nesse contexto, tomavam-se mais freqüentes do que quando fazia caminhada nas ruas. A. iniciou tam bém o curso de pintura em tela, e no início ficava m uito aborrecida quando suas produções não tinham o resultado que esperava. Todas essas atividades tinham o objetivo terapêutico de distrair o pensam ento de A. para outras situações do ambiente, além de

349

p ro p o rcio n ar interações que fossem incom patíveis com a ocorrência de pensam entos obsessivos. Ao longo dessas atividades, a AT procurava ficar atenta à ocorrência de com portam entos clinicam ente relevantes, de m odo a prover conseqüências imediatas quando de sua ocorrência, visando o fortalecimento de repertórios necessários e a análise de contingências no m om ento de sua ocorrência (ver Brandão et al., 2006). Paralelamente a essas atividades, durante a terapia.a cliente foi instruída sobre a técnica de parada de pensamento, que passou a ser tam bém realizada no ambiente natural da cliente, juntam ente com a AT, da seguinte maneira: todas as vezes que A. emitisse verbalmente um pensam ento obsessivo, a AT falava "pare” em voz alta mostrando a m ão direita para que a cliente discriminasse seus pensa­ m entos obsessivos. Inicialmente a aplicação da técnica foi feita quando A. assis­ tia televisão, pois os pensamentos obsessivos predominavam quando a cliente ficava com parando sua vida com a vida das atrizes e ela não conseguia focar sua atenção no program a de televisão. Depois, a técnica foi sendo utilizada em outros ambientes, por exemplo, durante as caminhadas que A. fazia com a AT, nas quais ocorriam os pensamentos obsessivos, e A. chorava e sentia-se muito mal. Essa técnica tinha por objetivo sinalizar para A. a presença dos pensamentos obsessivos, pois ela não discriminava quando iniciavam e era tom ada por eles. A terapia tam bém enfocou o procedim ento de resolução de problemas, de form a a evitar mais conflitos no am biente familiar. Por exemplo, A. foi instruí­ da para que levasse a chave de casa consigo todas as vezes que saía, um a vez que essas saídas ocorriam com bastante freqüência e todas as vezes ela solicitava que os familiares abrissem a porta para ela, o que gerava m uitos conflitos. A AT teve de sinalizar muitas vezes para que A. levasse a chave, pois em algumas vezes ela esquecia e em outras ela afirm ava que era obrigação da em pregada abrir a porta. Nessa prim eira fase, A. fumava constantem ente, e o tem po que ela con­ seguia evitar folar sobre seus pensam entos obsessivos era de n o m áximo dois m inutos. Os períodos mais difíceis para A. eram os finais de semana, pois ou ela ficava sem nenhum a atividade ou, quando tinha encontros sociais (geralmente aniversários e casamentos), sentia-se m uito desconfortável, ora pela dificulda­

350

de de interagir socialmente com as pessoas ora pela apresentação de compul­ sões alimentares. Logo após essas situações, A. ficava muito mal por ter tido a compulsão alim entar e apresentava ansiedade constante. Cabe ressaltar que as compulsões, nessa fase, j á eram de m enor intensidade que as que ela tinha antes de iniciar o processo terapêutico. Na terapia, A. pôde identificar que as compulsões alimentares estavam relacionadas ao desconforto que sentia nas situações sociais, que evocavam m uita ansiedade e desencadeavam o com er compulsivo. A partir dessa análise, A. pôde perceber que as compulsões não apareciam de repente e que havia an­ tecedentes possíveis de serem detectados e modificados. Várias situações de in­ teração social foram analisadas na terapia e A. reconheceu que os pensamentos autodepreciativos eram intensificados nessas situações. Essa análise permitiu que ela, em novos eventos, identificasse: "isto foi um episódio de compulsão alimentar; não é a bulimia", o que favoreceu o desenvolvimento de maior con­ trole sobre o com er em demasia em situações sodais. A. não aceitava seu corpo; procurava sempre recuperar a boa forma da ju ­ ventude e relembrava constantemente o passado, relatando com prazer como se sentia b e m com suas roupas, maquiagens e com seu jeito de ser antes de desenvolver a compulsão alimentar. Ao se olhar no espelho ou tocar o próprio corpo, A. ficava irritada e fazia muitas perguntas, de caráter obsessivo, sobre o estado de seu corpo, verificando se seria possível emagrecer e voltar à forma que tinha. Sua vestimenta era característica de uma adolescente: roupas curtas e justas que deixavam aparecer abarriga, o que salientava ainda mais a gordura. O trabalho terapêutico com relação aos aspectos apresentados neste parágrafo tinha com o objetivo melhorar a percepção de A. sobre a freqüênda com que re­ m em orava o passado e que buscava viver um a fase de vida diferente daquela na qual que se encontrava. Para isso, tanto a psicóloga como a AT descreviam para A. o que ela acabara de fazer ou dizer. Ao m esm o tempo, ambas ignoravam quando A. utilizava uma roupa inadequada e elogiavam quando a vestimenta estava adequada para a idade e constituição corporal de A.. Nessa fase, A. apresentava pensamentos predominantemente negativos. Falava constantem ente de todas as coisas difíceis pelas quais já tinha passado e /o u estava passando, e raramente valorizava as conquistas que teve ao longo

351

de sua vida, bem com o as atuais. N ada parecia lhe trazer satisfação; ela sem pre queria m uito mais, achava que fàzer curso de pintura era "fácil e caro" e o que precisava era fazer um curso de especialização e trabalhar. Decidiu então iniciar u m curso de italiano. T erapeuta e AT puderam prever que a probabilidade de que ela se m antivesse em um a atividade co m certo grau de dificuldade, na­ quele m om ento, seria baixa. Entretanto, com o A. não aceitava ser contrariada e sua vontade de fazer o curso era grande, a equipe propôs o curso com o u m lugar para encontrar pessoas, conversar e conseqüentem ente d e se n v o lv e re . fortalecer suas habilidades sociais, p ara que pudesse obter reforçam ento nas interações futuras com as pessoas (tal proposta pretendia evitar que a cliente (tivesse com o único foco o resultado ao fazer a atividade, pois a probabilidade de fracasso era alta). De fato, A. não se m anteve no curso devido a dificuldades em acom panhar a turm a, m as pôde ver na sua tentativa algumas conquistas nos outros objetivos propostos. M esmo nessa prim eira fase, A. já conseguia realizar algumas atividades durante a semana: as sessões com a AT, as sessões de terapia, caminhadas, curso de pintura e a confecção de tapetes. O utra atividade era ir ao cinema, em bora o valor reforçador dessa atividade fosse baixo, um a vez que A. tinha dificuldade na com preensão do filme, em função de sua pouca concentração e m em ória e dos pensam entos obsessivos. Nessa etapa, A. saía de casa com a mãe, com o irm ão e com seus amigos para nao ficar sozinha em casa. D en tro do objetivo de discrim inação dos pensam entos obsessivos, a psicóloga iniciou em terapia o p ro cedim ento de registro de pensam entos (Tabela 1) para auxiliar a cliente a perceber seus sentim entos quando os pen­ sam entos ocorriam e possíveis alternativas a eles. Esse trabalho foi realizado pela AT juntam ente com a cliente no seu am biente, quando os pensam entos obsessivos predom inavam . É im portante ressaltar que o registro tinha, para a cliente, um a função didática, aum entando a chance de ela perceber os estímulos discriminativos e as respostas relevantes para a análise funcional de cada situação. Vale destacar tam bém que a AT, para poder aplicar os procedim entos, tinha de ter um b o m conhecim ento dos pressupostos que envolviam cada um deles, pois de outra forma seria impossível distinguiros m om entos apropriados

3S2

de introduzir cada variável relevante no tratam ento, o que prejudicaria a im ­ plantação da mudança ou a m anutenção de aprendizagem de com portamentos propostos. O AT precisa com preender a dinâmica racional dos procedimentos e a im portância de uma análise funcional bem feita, mesmo que essa já tenha sido elaborada por outro profissional (Guedes, 1983).

TABELA 1. Registros com verbalizações feitas pela cliente.

Oia

Situação/ estimulo antecedente

Sentim ento/ resposta

Pensamento/ resposta

0 que aconteceu depois? / conseqüência

Alternativa

1 3 /0 4 /0 6

Ler o livro e esquecer o conteúdo.

Tristeza.

Memória ruim.

Me sinto mal.

Anotar, resumos e sublinhar, mais fácil para gravar.

1 3 /0 4 /0 6

Preocupação que está acima de seu peso.

É horrível, tristeza.

Não vou conseguir emagrecer; remorso de ter engordado.

Me sinto muito mal e triste.

Me desligar do peso e pensar em outras coisas.

1 3 /0 4 /0 6

Pensar no tempo perdido, no meu passado.

Nervosa.

Como eu era no passado.

Horrível, me sinto mal.

Me desligar do passado, viver o presente.

1 3 /0 4 /0 6

Culpa pelo que aconteceu.

Insegurança.

Medo da realidade, se vou conseguir retomar a vida e conversar com as pessoas.

Fico em pânico, lunática.

Confiar mais em mim e ser mais positiva.

Nota: 0 registro foi mantido ipsis litteris.

3S3

A prim eira fase, portanto, teve com o objetivo m elhorar a discriminação dos pensam entos obsessivos para que a cliente percebesse que eles não deve­ riam determ inar a sua vida e que, em bora a fizessem sentir-se m uito mal, eles poderiam ser diminuídos com a introdução de atividades reforçadoras. A segunda fase teve duração de três meses, com a realização de um a sessão de terapia semanal com a psicóloga e três horas com a AT, divididas em duas vezes p o r semana. A partir dos procedim entos adotados na fase inicial, fqi possível que A. identificasse seus pensam entos obsessivos e percebesse o quanto eles a im ­ pediam de interagir satisfatoriamente. Um dos objetivos dessa nova fase foi, pórtanto, fortalecer u m repertório de conversas sobre outros assuntos, esta­ belecendo com portam entos incom patíveis com os pensam entos obsessivos. Com essa finalidade, a AT conversava com a cliente sobre diferentes temas que estavam na mídia e nos jornais e solicitava suas opiniões e avaliações; pergunta­ va então com o ela se sentia depois desses m om entos. A cliente relatava sentir-se bem m elhor quando os pensamentos obsessivos não estavam presentes. Nessa fase, todas as vezes que a AT encontrava a cliente elas realizavam juntas a leitura de jornais, livros, revistas e faziam resum os reproduzindo os conteúdos lidos. Essa atividade foi realizada para exercitar e m elhorar a con­ centração da cliente, um a vez que ela desejava fazer cursos, estudar e saber o que estava acontecendo no mundo, Um outro objetivo nessa atividade era pos­ sibilitar que a cliente percebesse que, m esm o não apresentando o desem penho intelectual que desejava ter, ela deveria aproveitar aquelas atividades, pois pos­ teriorm ente elas a ajudariam a desenvolver assuntos diferentes em conversas com outras pessoas. A cliente tinha m uita vontade de contar para as pessoas os assuntos lidos e assistidos nos diferentes meios de comunicação, m as tinha di­ ficuldade de assimilar e passar adiante o conteúdo; então a AT ajudava a cliente nessa atividade, p o r exemplo, quando iria contar para a m ãe sobre o que lera. Essa ajuda foi retirada gradualm ente, n um procedim ento de esvanecim ento (ou fading), até o m om ento em que a cliente pôde fazer isso sozinha. A cliente ainda estava m uito m otivada com a possibilidade de trabalhar na venda de cosméticos. Para isso, juntam ente com um a amiga, realizou um a reunião para apresentar esses cosméticos para as demais pessoas. Com o tem ­

po, foi vendo que não existia um a demanda das pessoas por aqueles produtos, e, ao m esm o tempo, os quadros e tapetes que estava fazendo foram se tomando atividades mais reforçadoras do que a venda dos tais cosméticos. Na primeira fase, por meio da análise das contingências vigentes em sua vida, foi possível que a cliente discriminasse que sua vida não seria como antes, ou seja, A. jovem e ativa. Entretanto, apesar de ter consciência disso, A. con­ tinuava rem em orando e tentando reviver a juventude. Em função disso, foi utilizada a técnica do espelho, na qual A. se posicionava na frente de um espelho e falava: “Esta é a A. de hoje”, e, ao mesmo tem po, a AT ressaltava a importância de A. viver a vida de acordo com as condições atuais e não numa fase que não mais era possível. A. realizava essa técnicas juntam ente com a AT em diferentes am bientes - em casa, restaurantes e shoppings. No início foi necessário que, todas as vezes que A. se olhasse no espelho, a AT a instruísse sobre o que fazer, até o m om ento em que a própria cliente passou a realizar a atividade sozinha (utilização de fading). C om o a cliente queixava-se de mal-estar ao levantar-se e de ter que entrar em contato com o seu corpo na hora de se vestir, o que também facilitava as distorções de pensamentos, foi orientado em terapia que A., antes de dormir, separasse as roupas que iria vestir no dia seguinte, evitando assim entrar em contato p or mais tem po com seu corpo. Tendo isso em vista, nos encontros em que a AT estava com A, elas separavam juntas as roupas do dia seguinte, até o m om ento que A. passou a realizar essa atividade sozinha (novamente foi utilizado um procedimento defading). A. iniciou então um a reeducação alim entar, seguindo determ inadas dietas e lendo sobre alimentação, simultaneamente começou a fazer ginástica duas vezes por semana com um a vizinha, relatando-se sentir muito bem após o início dessas atividades. Nessa fase, a cliente já pensava em fazer exposições dos seus quadros e, para isso, cliente e AT visitaram dois locais nos quais era possível fazer as expo­ sições. A cliente, nesse m om ento, já não ficava chateada com os possíveis erros em seus quadros, mas os via com o parte de um processo de aprendizagem. Esse foi tam bém um tema muitas vezes discutido com a terapeuta e a AT, que sempre pontuavam que tudo era um a questão de aprendizado.

355

Como um resultado dos procedimentos adotados na fase anterior do tra­ tam ento, por meio da técnica de parada de pensamento, a cliente já era capaz de identificar e interrom per seus pensam entos obsessivos e convidava a AT para fazer qualquer outra atividade, de m odo a não ficar presa nesses pensamentos. As atividades que estava realizando, tais com o o curso de pintura e a gin ás-. tica, tinham tam bém com o objetivo o aum ento do repertório social, pois eram atividades realizadas em grupo. Nessa fase, A. tam bém com eçou á se encontrar com um a vizinha e juntas foram algum as vezes até a igreja e a um barzinho próxim o de sua casa. Nesse m om ento, a equipe tam bém tentou argum entar com A. que sua vida não poderia ser resumida a seu corpo, e que ela estava tendo outras con­ quistas, tais com o o curso de p intura, a m aior interação com as pessoas e a possibilidade de trazer assuntos diferentes para as conversas (não mais restrin­ gindo-se a fàlar sobre os pensam entos obsessivos). Nesse período, ocorreu u m encontro com a AT no qual a cliente ficou m uito irritada e agressiva, pois dizia que a AT repetia m uitas vezes a m esma coisa e era m uito tranqüila. A partir desse episódio, ocorrido durante a terapia em consultório, foi possível identificar a origem de sua irritação: a AT falava da m esm a form a com m uita freqüência devido aos pensam entos obsessivos que eram sempre verbalizados pela cliente e sua forma tranqüila de falar incomodava a cliente porque evocava nela lem branças de com o foi tranqüila no passa­ do, o que lhe despertava frustração e raiva. Foi realizada tam bém um a sessão conjunta com a AT, a psicóloga e a cliente, para retom ar a confiança na relação terapêutica entre a AT e a cliente e para que a cliente percebesse a importância da AT no seu caso. N o final da segunda fase, A. resolveu fazer um curso de marketing e um dos objetivos estabelecidos com a cliente foi de que faria uma aula experimental para avaliar se teria condições intelectuais para fazer o curso. Foi necessário que a cliente entrasse em contato diretam ente com a contingência, pois as orientações, tanto da psicóloga como da AT, não foram suficientes para que a cliente mudasse de opinião. A cliente participou da aula e chegou à conclusão de que não con­ seguiria acom panhar a turm a, mas m esm o assim continuou com a demanda de fazer mais um a atividade para ocupar o seu tem po durante a semana. Tal atitude

356

dem onstrava que ela era capaz de discriminar melhor suas reais condições para o engajamento nesse tipo de atividade, e que ela havia ficado mais sensível às con­ tingências aversivas que se propôs a evitar. Passou a querer então fazer apenas o que lhe faria bem. Com base nisso foi iniciada a próxima etapa do tratamento. A terceira fase teve duração de três meses, com a realização de uma sessão de terapia semanal com a psicóloga e duas horas com a AT, divididas em duas vezes p o r semana. C om o A. já havia reconhecido o quanto era reforçador fazer atividades nas quais sentia-se bem e que não havia a necessidade de se envolverem ativida­ des nas quais se sentia pressionada, a terceira fase da terapia teve como objetivo abusca de atividades que proporcionassem prazer e que, conseqüentemente, a fizessem sentir-se bem . Esse requisito era importante, visto que A. já havia feito diversas tentativas fracassadas de engajar-se em diferentes cursos e atividades, antes m esm o de iniciar o processo terapêutico. Para isso a AT e a cliente visita­ ram u m local que oferecia curso de mosaico e a partir de então a cliente passou a fazer esse curso-outra atividade em grupo que tinha como objetivo o aumento do repertório social. As repetições praticam ente cessaram e A. era capaz de estabelecer conver­ sas sobre diferentes assuntos que estava acompanhando na televisão e no jornal e tam bém sobre as diversas atividades nas quais estava engajada. Nessa fase a própria cliente já trazia diferentes assuntos sobre novela, política e notícias do dia-a-dia sobre os quais a cliente e a AT conversavam, ocorrendo o reforçamento natural desse repertório social, tanto durante os encontros com a AT como em am biente natural. A. já começara a comercializar seus trabalhos de tapeçaria; valorizava-os e relatava sentir prazer em desenvolver essa atividade, diferente do início, quando relatava fazer isso apenas para não ficar sem nada para fazer. Essa ati­ vidade tam bém ajudou A. a se organizar com o seu dinheiro, pois passou a anotar tudo que gastava com cada tapete para fazer o seu preço de venda e, juntam ente a isso, passou a avaliar quanto gastava por mês e o que poderia ser econom izado. A cliente conseguiu perceber que fiunava muito quando estava nervosa, e que o cigarro tinha a função de alivia r a ansiedade. Outra variável em questão era a

357

dê que estava buscando se sentir bem e saudá vel e o cigarro ia contra esses valores, razão pela qual a cliente determinou-se a parar de fumar e teve sucesso na empreitada. Para melhorar ainda mais sua alimentação e emagrecer, a cliente buscou uma nutricionista e passou a fazer caminhadas na esteira todos os dias, o que foi possível, nessa fàse, em função da diminuição dos pensamentos obsessivos. Essa fase tam bém teve com o objetivo a m anutenção dos ganhos e a pre­ venção de recaídas. Para isso a família foi orientada sobre a im portância de A. fazer diferentes atividades nas quais se sentia bem. Nessa fase, A. apresentou ainda a igu ma s recaí d as, porém m enores quan­ do com paradas à sua condição inicial. O objetivo terapêutico, nesses casos, era que A. identificasse quais os fatores desencadeantes da crise, que alternativas com portam entais deveriam ser tom adas para que ela não entrasse em novas crises. Foi im portante, tam bém , nesses episódios, que A. percebesse que era capaz de sair da crise, pois em outros m om entos, quando se via envolta pelos pensam entos obsessivos, acreditava que não conseguiria superá-los. Uma das crises nessa fase foi quando A. viajou para apraia e ficou m u ito tem po sozinha, podendo observar seu corpo, o que evocou lembranças do passado e a deixou m uito mal, com dor de cabeça e com pensam entos obsessivos. A AT, nos en­ contros com a cliente posteriores a esse episódio, procurava m ostrar a ela que a queda foi m enor que as outras e que gradativam ente ela estava conseguindo se recuperar, pois não abandonou n enhum a atividade e se m anteve esforçada durante o processo. A AT tam bém sugeria que A. tomasse os m edicam entos para a dor de cabeça, pois isso era um dos antecedentes que fazia a cliente pensar que não conseguiria sair m ais da crise. Nesse m om ento, a cliente re­ to m o u as perguntas obsessivas, as quais a AT se recusou a responder, mas se propôs a fàzer a cliente refletir sobre a verossimilhança de seus pensam entos obsessivos. Ainda nessa fase a cliente preocupava se m uito em ser com o as pessoas ati­ vas ao seu redor e isso a deixava m uito triste, pois acreditava que para ter algum valor precisava ser igual a essas pessoas, com o p o r exemplo, a m ãe, que é m uito diligente e que realizava várias atividades n u m m esm o dia. Em relação a isso, a AT e a psicóloga argum entavam com a cliente que, para ela sentir-se bem e ter valor, não precisaria ser igual às pessoas com quem convivia.

358

Um outro objetivo era fortalecer a auto-estima, visando que A. se sentisse m elhor consigo mesma; para tanto, teria com o critério de avaliação outros aspectos além do corpo, tais com o a sua capacidade de reorganizar a vida, a sua perseverança nas novas atividades que havia assumido, estar sendo uma “guer­ re ira ’, as coisas que era capaz de produzir e os autocuidados. Nesse m om ento da terapia, a semana de A, era repleta de atividades com as quais ela estava se sentido m uito bem e realizada. Os finais de semana, por sua vez, ainda eram vazios, porém a cliente já não relatava tanto sofrimento nos encontros com a AT e a psicóloga no decorrer da semana. Para finalizar, segue trecho original de um a carta que A. escreveu para a psicóloga, dem onstrando seus objetivos naquele m om ento (13/9/ 2006): (...) quero, com a terapia, fazer valer um a nova A., de 47 anos, com um passado insignificante, com o distúrbio horrível e com a falta de beleza. Esses pensam entos de que eu deveria ter agido diferente e com um a m aior disciplina, é passado. Na verdade, o que importa agora é o pre­ sente, nem o futuro é válido. Como diz o m eu médico que tenho de me preocupar com o futuro (...) A. tem mantido suas atividades, retomou os exercícios físicos e está, jun­ tam ente com a AT, reunindo anotações de sentimentos que fizera durante um período de sua vida, com o objetivo de organizar um material escrito que possa servir para ela mesma e até ajudar outras pessoas que vivam ou convivam com a depressão. CONSIDERAÇÕES FINAIS No caso em questão, o desenvolvimento do trabalho do AT no ambiente natural do cliente foi difícil inicialmente, pois muitas vezes os familiares não com preendiam a importância dessa atividade e do contato direto com as con­ tingências que ela proporcionava, achando que a AT estava ali como uma secre­ tária ou m esm o só para conversar. Ao longo do desenvolvimento do trabalho foi possível que os familiares e a própria cliente fossem discriminando a impor­ tância do AT no desenvolvimento de seu tratamento.

359

A convergência de compromissos e o trabalho de parceria estabelecidos entre a psicóloga e a acompanhante terapêutica na realização desse trabalho fo­ ram de fundamental importância, pois do contrário não teria sido possível alcan­ çar os objetivos estabelecidos. A equipe terapêutica mantinha contato após cada encontro, pessoalmente, por telefone ou e-rnail. AAT relatava o que acontecera para a psicóloga por meio de relatórios e essa, por sua vez, transmitia as orienta­ ções necessárias e os próximos objetivos terapêuticos a serem realizados. A realização de um trabalho desta natureza foi uma experiência de grande aprendizado para a AT, pois ela pôde participar do atendim ento de um caso de difícil manejo, com acom panham ento sem anal de um a psicóloga experiente, tendo acesso a um vasto conhecim ento teórico-prático. A cliente, p o r sua vez, foi bastante beneficiada por um trabalho integrado e coeso, no qual diferentes possibilidades de avaliação e intervenção puderam ser im plementadas de for­ m a mais com pleta e com atenção diferenciada.

360

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS c. (2003). Acompanhamento terapêutico: a terapia no ambiente do cliente. Em M.Z. Brandão (org.). Sobre comportamento e cognição: a fxisíórífl c os avanços, a seleção por conseqüências em ação, pp. 297-298. Santo André: ESETec.

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viANNA, a . m .

361

SE Ç Ã O

IV

A intervenção extraconsultório na atualidade: desenvolvimentos recentes e perspectivas

-

CAPÍTULO

16

Algumas possibilidades de investigação sobre a prática de acompanhamento terapêutico: relatos de pesquisas Cássia Roberta da Cunha Thomaz, Dácio Rome Soares da Silva, Eduardo Tadeu da Silva Alencar, Emerson da Silva Dias e Luciana Suelly Barros Cavalcante

As pesquisas apresentadas ao longo deste capítulo foram realiza­ das p o r alunos da graduação do curso de Psicologia do Centro Universitário Nove de Julho (Uninove), com o exigência da disciplina Estágio Básico, cursada durante o segundo ano da graduação. Segundo Thom az et al. (2005), a proposta da disciplina Estágio Supervisionado Básico surgiu como uma forma de aten­ der às novas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de graduação em Psicologia, segundo o Parecer 0062/2004 da Câmara de Educação Superior (CES)/Conselho Nacional de Educação (CNE). Essas novas diretrizes deter­ m inam as habilidades e competências a serem desenvolvidas durante a gradua­ ção, que capacitem o profissional formado a exercer a função de psicólogo em diversos contextos. O curso de Psicologia da Uninove é elaborado segundo as novas diretri­ zes. O Estágio Supervisionado Básico dessa instituição, segundo Thomaz et al. (2005), tem com o objetivo introduzir o aluno da graduação a procedimentos de pesquisa, seguindo prática de observação, interpretação e descrição de fenôme­ nos, segundo um modelo teórico; ampliar o contexto educacional, de acordo com o contexto sociocultural no qual está inserido; fomentar a produção cien­ tífica, m antendo contato com a ética científica e profissional, entre outros. Uma das propostas de Estágio Supervisionado Básico no ano de 2004, para alunos do segundo ano, foi discutir a prática de acompanhamento terapêutico

365

segundo os princípios teóricos da análise do com portam ento. Para isso, foram realizados: a) levantam ento bibliográfico sobre acom panham ento terapêutico; b) discussão da proposta de intervenção nas contingências naturais; c) discussão sobre a prática de acom panham ento terapêutico na análise do com portam ento com o possibilidade de aproximação das contingências naturais; e d) discussão da im portância da m ensuração e registro de dadõs levantados na prática do analista do com portam ento. O levantam ento bibliográfico possibilitou aos alunos caracterizar a práti­ ca do acom panham ento terapêutico (AT), passando por suas origens e funções, as relações entre o AT e o terapeuta de gabinete, as questões éticas envolvidas com essa proposta de intervenção e com o o AT insere-se n a proposta da análise do com portam ento. As leituras e discussões em salas de aula tam bém perm itiram aos alunos a escolha de um tem a específico para aprofundam ento da investigação. D urante o levantam ento bibliográfico, verificamos que existem poucos textos e artigos em português sobre acom panham ento terapêutico sob a ótica analitico-comportamentaí. S egundoZ am ignaniÔCWielenska (1999), aprática do AT nessa abordagem foi pouco enfatizada na década de 1980 (prática essa conhecida à época com o paraprofissional), devido às críticas à modificação do com portam ento (Guedes, 1993). Ainda segundo os autores (1999), esse quadro m udou no início da década de 1990, e isso poderia explicar a escassez de litera­ tura sobre o tema. D en tro da literatura pesquisada, constatam os pouca inform ação refe­ rente à caracterização do trabalho do AT na análise do com portam ento e so­ bre as atividades realizadas p o r esse profissional. T am bém não foi encontrada literatura que apresentasse e /o u discutisse os critérios de seleção e avaliação do AT p o r parte do terapeuta com portam ental. N otam os, ainda, ausência de discussões a respeito de padronização e im portância de registros e m edidas na prática do AT. Essas observações foram responsáveis, em parte, pelas escolhas dos tem as para as pesquisas individuais dos alunos. As pesquisas apresentadas neste capítulo baseiam -se nas definições do trabalho do AT explicitadas no capítulo I .

366

ESTUDOS REALIZADOS NO ESTÁGIO BÁSICO SOBRE O ACOMPANHAMENTO TERAPÊU­ TICO E A ANÁLISE DO COMPORTAMENTO Dois estudos foram realizados tendo como objetivo investigar formas de avaliação eseleçãodeAT, Um delesinvestigou os critérios de seleção de ATspor parte de terapeutas comportamentais. O outro objetivou identificar quais os critérios utilizados por terapeutas comportamentais para avaliação do trabalho de AT. ESTUD01 - LEVANTAMENTO DE POSSÍVEIS CRITÉRIOS OE SELEÇÃO DE ATs POR PARTE DE TERAPEUTAS COMPORTAMENTAIS Alguns autores atribuem determinadas características importantes para se exercer a função de AT (ver Introdução e capítulo 8). Assim, este trabalho investiga se algumas das características apresentadas pelos autores como prérequisitos necessários para a atuação como AT costum am ser consideradas na escolha o u indicação desse profissional para um caso clínico e /o u formação de um a equipe multidásciplinar. MÉTODO Participantes

Participaram dessa pesquisa quatro analistas do com portam ento, associa­ dos ao grupo de discussão on Une "Comport” (com foco em debates sobre temas da análise do comportamento), que atuam como terapeutas comportamentais. O questionário foi enviado p or e-mail a vinte participantes e os dados obtidos referem-se aos questionários devidamente respondidos por quatro deles. M aterial

Para a coleta de dados foi utilizado um questionário com 17 questões, 14 fechadas e 3 dissertativas, investigando como u m terapeuta comportamental seleciona o AT com quem desenvolve um trabalho terapêutico. As perguntas abertas referiam-se às seguintes questões: 1) se o terapeuta já trabalhou com a ajuda de um AT durante um a terapia de gabinete; 2) se foi feita alguma avaliação do AT antes de contratá-lo; e 3) quais foram os critérios usados para a escolha de um AT.

367

N o questionário foram apresentadas, ainda, as seguintes característi­ cas, consideradas im portantes a um AT segundo a literatura (Eggers, 1985; Zam ignani, 1999; Zam ignani 8í Wielenska, 1999), e o participante deveria ava­ liar o grau de im portância (de zero a dez) de cada um a delas: •

conhecer os conceitos básicos da análise do com portam ento;

•

conhecer as técnicas de entrevista;

•

desenvolver boa relação terapêutica;

•

conhecer racionalm ente a aplicação de técnicas;

•

ter noções básicas de psicopatologia e psicofarmacologia;

•

ter capacidade para trabalhar em equipe;

•

adaptar-se a situações inesperadas;

•

controlar a ansiedade;

•

tolerar frustrações;

■ ter simpatia, disciplina e imparcialidade; •

ter forte vocação para estudar problemas relacionados à saúde mental;

•

estudar psicologia;

•

estudar qualquer outro curso na área de saúde;

•

ser form ado ou estudante de universidade reconhecida. P o r fim, pedia-se ao participante para acrescentar outras características

que considera im portante ao AT e que não foram citadas acima. RESULTADOS Os resultados dessa pesquisa foram obtidos através de análise dos questio­ nários respondidos pelos participantes. As características investigadas tiveram a seguinte média na avaliação dos participantes: A única característica com nota 10 foi "desenvolver boa relação terapêu­ tica” e a característica de m enor im portância (média 4,5) foi "conhecer os con­ ceitos da análise do com portam ento”. Dos quatro participâmes, três já trabalharam com acom panham ento te­ rapêutico, e dois deles costum am fazer algum tipo de avaliação antes de contra­ tar um AT. Dois participantes afirmaram que o fato de o AT ser indicado por um conhecido já seria o suficiente para sua contratação, enquanto os outros dois consideram necessária um a m elhor avaliação antes da contratação.

368

conhecer os conceitos básicos da análise do comportamento; conhecer as técnicas de entrevista; desenvolver boa relaçSo terapêutica; conhecer racionalmente a aplicação de técnicas; ta noções básicas de psicopatotogia e psicofarmacologia; ter capacidade para trabalhar em equipe; adaptar-se a situações inesperadas; controlar a ansiedade; tolerar (rustiatões; ter simpatia, disciplina e imparcialidade; ter forte vocaçJo para estudar problemas relacionados à saúde mental; estudar psicologia; estudar qualquer outro curso na área de saúde; ser formado ou estudante de universidade reconhecida.

0

2

4

6

8

Grau de importância atribuída

FIGURA 1: Resulta dos obtidos a partir dos questionários aplicados.

Discussão Os resultados apresentados m ostram que algumas características pare­ cem relevantes na opinião dos participantes na prática do AT, visto que quase todas as questões apresentadas foram avaliadas como importantes. Apesar de aparentemente pequena, a amostra de participantes forneceu resultados interessantes, que parecem indicar a importância de investigações mais apuradas a respeito dos critérios de seleção dos ATs. Informações que per­ mitiriam delinear melhores estratégias de formação desse profissional. Estudo 2 - Sobre a avaliação de ATs

Enquanto o primeiro estudo analisou as possibilidades de avaliação para a seleção de u m acompanhante terapêutico, o segundo investigou critérios utili­ zados por terapeutas comportamentais para a avaliação do trabalho desenvol­ vido por um AT.

369

Considerando que um a das funções do atendim ento prestado pelo AT é com plem entar o trabalho do terapeuta de gabinete e que o sucesso desse últi­ m o depende tam bém do bom trabalho do primeiro, supõe-se que os terapeutas com portam entais de gabinete, de alguma maneira, deveriam avaliar o desen­ volvim ento do trabalho de um AT que atua em algum caso clínico específico. Nesse sentido, este estudo investigou com o se dá a avaliação do trabalho do AT por parte dos terapeutas. MÉTODO Participantes

■

Participaram dessa pesquisa 22 terapeutas com portam entais, partindo

do pressuposto de que são esses profissionais que supervisionam as atividades realizadas pelo AT. Os participantes foram selecionados via contato eletrônico com a Associação Brasileira de Terapia C om portam ental e Cognitiva (abpmc), foram solicitados terapeutas atuantes na cidade de São Paulo. PROCEDIMENTO Foi enviado por correio, para trinta terapeutas comportamentais, um ques­ tionário com nove questões fechadas, todas voltadas aos procedimentos do traba­ lho do AT e baseadas na literatura, junto com u m termo de consentimento livre e esclarecido. Desses, 22 questionários foram respondidos, junto com o termo de consentimenro devidamente assinado pelo participante, via correio. Não houve nenhum a identificação do participante que respondeu cada questionário. Análise dos dados

A questão 1 do questionário investigou se o terapeuta já havia trabalhado com um AT em algum de seus atendim entos e, entre eles, apenas dez respon­ deram afirmativamente. Portanto, os resultados apresentados baseiam-se nas respostas desses dez terapeutas com portam entais. As questões apresentadas no questionário foram: •

se o terapeuta oferece supervisão ao AT e se ela é im portante para tomá-lo

•

em qual período e com que freqüência é avaliado o AT;

um bom terapeuta posteriorm ente;

370

•

qual o tempo de aplicação de técnicas com o relevância da habilidade do AT;

• •

se há programação de datas para avaliação; qual o tipo de profissional que atua como AT que é mais freqüentemente cham ado pelo terapeuta;

•

e, por fim, se o terapeuta possui algum instrum ento sistematizado de avaliação do AT. Com os dados obtidos, pretendemos analisar de uma forma geral, como os

terapeutas avaliam o trabalho de um AT. Foram elaborados gráficos que repre­ sentassem a freqüência de respostas nas alternativas de cada questão. A partir desses dados, descrevemos critérios apontados como relevantes para a avaliação do AT, bem como o grau de concordância entre os terapeutas. Resultados e discussão

C onsiderando que, dos 22 terapeutas selecionados, apenas dez já uti­ lizaram AT em seus trabalhos, estudos posteriores poderiam investigar quais as variáveis envolvidas no fato de o AT não ter sido utilizado por alguns terapeutas com portam entais. 0 terapeuta oferece supervisão ao AT? E considera essa supervisão importante para torná-lo um bom terapeuta?

A prim eira das questões apresentadas tinha como objetivo investigar com que freqüência os participantes oferedam supervisão ao AT (Figura 2). Em se* guida, os terapeutas foram questionados sobre a necessidade dessa supervisão para a form ação do AT. Para a segunda questão, devido ao foto de todas as res­ postas serem idênticas, não foi elaborada uma figura. Q u atro dos participantes relataram que oferecem supervisão freqüentem ente, três sempre a oferecem, um raramente oferece e dois participantes afirmaram que não oferecem nenhum a supervisão. Todos, entretanto, foram unânimes em afirmar que a supervisão é fundamental para u m a boa formação do AT.

■ Sempte ■ Ffequentemente ■ Raramente

» Nâoofeece

FIGURA 2: Númeio de participantes que responderam oferecer supervisão 305 acompanhantes terapêuticos em «da uma das freqüências apresentadas.

Em qual período do tratamento 0 trabalho do AT deve ser avaliado?

Seis dos participantes afirmaram que é im portante avaliar o AT durante e após um tratam ento, enquanto quatro afirmaram que avaliam o AT apenas durante o tratam ento. Esse dado sugere que os terapeutas tendem a avaliar o AT pelo m enos durante o tratam ento, o que perm itiria um a readequação das intervenções pré-program adas com base nos resultados obtidos durante o tratam ento. Entre os dois participantes que não oferecem supervisão ao AT, um considera im portante avaliar o AT durante e após o tratam ento, enquanto o segundo, apenas durante o tratam ento. A Figura 3 apresenta a avaliação dos participantes sobre o período no qual seria necessária a avaliação do desem pe­ nho do AT pelo profissional.

■ OiHintf 0 tratamento ■ Ambos os pefiodos Após 0 tfatatnenio

FIGURA 3. Número de participantes que responderam ser necessário avaliar 0 trabalho dos acompanhantes tera­ pêuticos em cada periodo apresentado.

372

Quais os critérios utilizados pelos terapeutas para avaliação do desempenho do AT?

Os critérios para avaliação profissional do AT que foram mais apontados pelos participantes são o conhecimento teórico e os resultados por ele obtidos (oito participantes cada), seguidos pela habilidade do AT na aplicação de técni­ cas com portam entais e pelo relato do diente sobre o desempenho do AT (seis respostas cada). A Figura 4 apresenta os critérios selecionados pelos participan­ tes para a avaliação do desempenho dos ATs com os quais trabalham.

■ Conh«imento teóíico ■ Resultados obtidos ■ Habilidade em aplktfSo d« técnicas {omportamçntars ■ fmpatia mm « terapeuta ' M ito da diente

FIGURA 4: Número de participantes que selecionaram cada um dos critérios para a avaliação do AT, conforme apontado nos questionários.

Tempo de aplicação de técnicas como indicativo da habilidade do AT

Seis participantes não consideram o atraso nas atividades programadas um critério para avaliar o AT enquanto quatro participantes consideram-no como critério para avaliar a habilidade do AT. Esse dado sugere que habilidades teóri cas e técnicas, conforme observado anteriormente, seriam mais relevantes que a duração de um tratam ento para a avaliação do desempenho do AT. A Figura 5 apresenta a avaliação dos participantes sobre desempenho do AT, considerando o critério de cumprimento de cronogramas de atividades programadas (aplica* ção de técnicas e outras atividades).

373

6

Não Sim

FIGURA 5: Número de participantes que afirmaram ser ou nao importante o cumprimento de planejamento e de cronogramas como critérios de avaliação do desempenho do AT.

Com que freqüência o AT é avaliado?

A m aioria dos participantes afirma avaliar o AT com freqüência semanal (três), enquanto outras freqüências de avaliação são escolhidas em igual núm e­ ro (dois participantes som ente avaliam seu AT quinzenalmente, dois quando vêem necessidade, e um apenas m ensalm ente). Tais informações são consis­ tentes com os dados da questão anterior sobre o período do tratam ento no qual a avaliação acontece, pois a maioria afirma que realiza a avaliação durante o tratam ento. Dois terapeutas afirmam não avaliar e não supervisionar seu AT. A Figura 6 apresenta as respostas dos participantes com relação à freqüência com que seu AT avaliado.

■ Semanalmente ■ Quimenalmente « Mensalmente ■ Quando vejo nnessidade N3o avalio

FIGURA 6: Número de participantes que afirmaram avaliar seu AT em cada uma das freqüências apontadas nos questionários.

374

Há programação de datas para avaliação?

Oito participantes relataram não program ar as datas de avaliação de de­ sem penho dos ATs com quem trabalham. Essa informação parece demonstrar que, apesar da avaliação ser geralmente semanal e / ou quinzenal, não há um dia específico para que ela ocorra. Desse ponto de vista, valeria a pena investigar, em u m estudo futuro, por que essas datas não são previamente marcadas e se isso interfere na prática e avaliação do AT. A Figura 7 representa a avaliação dos participantes sobre um a programação prévia para a avaliação do desempenho do AT pelo profissional. S

FIGURA 7: Número de participantes que afirmaram avaliar seu AT em datas previamente agendadas.

Qual o tipo de profissional que atua como AT que é mais freqüentemente chamado pelo terapeuta?

A form ação do AT mais freqüentem ente utilizada pelos participantes é a de estudante de Psicologia (cinco), seguida pelo psicólogo formado (três), e a m enos utilizada são outras formações (três). Um participante opta tanto por estudante com o por psicólogo. Essa informação talvez indique, na amostra utilizada, m aior presença de pessoas ligadas à Psicologia (formadas ou não) nas equipes multidisciplinares de tratamentos terapêuticos. A Figura 8 apresenta a seleção dos participantes acerca do perfil do AT que mais freqüentemente escolhe para trabalhar.

375

■ Estudante ■ Profissional S

Outros

FIGURA 8: Número de participantes que selecionaram cada um dos perfis de formação do AT, conforme apontado nos questionários.

0 TERAPEUTA POSSUI ALGUM INSTRUMENTO SISTEMATIZADO DE AVALIAÇÃO DO AT? N ão foi elaborada um a figura um a vez que todos os participantes afir­ m aram não possuir um instrum ento sistem atizado de avaliação do AT. Esse dado levantaria a possibilidade de um a investigação, em pesquisas futuras, da sistematização da avaliação do AT, um a vez que alguns critérios (com o conhe­ cim entos teóricos e técnicos e resultados obtidos) parecem ser mais freqüente­ m ente considerados para a avaliação. O utro fator que m ereceria investigação é o seguinte; o acom panhante terapêutico, de m aneira geral, na análise do com portam ento, costum a traba­ lhar em conjunto com u m terapeuta de gabinete e, em alguns casos, tam bém com u m psiquiatra. O trabalho em equipe m ultidisdplinar pode ser facilitado se a troca de informações entre os profissionais for realizada de m aneira clara, objetiva e precisa. Sendo assim, um outro foco de investigação, em um terceiro estudo realizado, diz respeito à possibilidade de criação de um instrum ento de registro que venha a possibilitar a sistematização de dados e facilitar a troca de informações entre terapeuta e AT.

376

ESTUDO 3 - INSTRUMENTOS DE REGISTRO DE COMPORTAMENTO NA PRÁTICA DO ANALISTA 0 0 COMPORTAMENTO Em função da aparente im portância da m edida e registro sistemático de com portam entos, este trabalho objetiva apresentar um a forma de registro de com portam ento que pudesse ser utilizada pelo AT para facilitar a comunica* ção deste com o terapeuta acerca de com portam entos referentes a interações sociais. Com base em um cliente fictício, com déficit de repertório social, supo­ m os a necessidade de se avaliar interações sociais. Com isso, propomos uma ferram enta de registro de informações referentes a interações sociais. Em um segundo m om ento, solicitamos aos participantes que avaliassem essa ficha de registro de comportamentos. MÉT000 Participantes

Participaram dessa pesquisa seis professores do curso de Psicologia da Uninove que ministram aulas na disciplina de Análise do Com portam ento e que atuam como terapeutas comportamentais em dínicas particulares. N a análise e discussão dos resultados não foram apresentadas as identida­ des dos participantes por questões éticas. Todos assinaram term o de consenti­ m ento livre e esclarecido da pesquisa. MATERIAL Ficha de registro do comportamento

Para elaboração da ficha de registro do com portam ento do cliente "fictício”, que foi apresentada como um a possibilidade de coleta e registro de dados pelo AT, foi necessário levantar supostos com portamentos relevantes, na literatura da Análise do Com portam ento, que merecessem atenção clínica em casos de fobia social, déficit de repertório e habilidade sociais, por exemplo, que poderiam ser observados e registrados. Desenvolvemos, para tanto, uma ficha de registro com os seguintes cui­ dados: preocupação com layout, de maneira que propiciasse ao AT um a coleta de dados rápida e fiel dos eventos observados no ambiente natural; espaço para

377

anotações de freqüência de respostas como, por exemplo: "Quantas pessoas o cliente cumprimentou em determinado local?”. Questionário aos participantes

Elaboramos um questionário para avaliar a viabilidade da ficha de regis­ tro de comportamentos proposta, de acordo com os seguintes critérios: a) se o layout da ferramenta facilitaria a coleta de dados de respostas em ambiente natural; b) se a ferramenta proposta atingia as expectativas dos terapeutas sobre coleta de dados relevantes; c) se o instrumento fornece dados sobre repertório e habilidades sociais; d) se o instrumento permite elencar ambientes mais ou meiios aversivos para o cliente, para que se possa decidir em que lugares as intervenções poderiam ser feitas dependendo dos objetivos terapêuticos; e) se os dados coletados através desta ferramenta poderiam ser clara, objetiva e precisamente transmitidos ao terapeuta. Procedimento

A ficha de registro do comportamento previamente elaborada e o questio­ nário foram entregues pessoalmente pelo pesquisador aos participantes, junta­ mente com um termo de consentimento. O material preenchido foi devolvido até uma semana depois. Análise dos dados

A partir das respostas dos participantes sobre a ficha de registro do comportamento, pretendemos analisar a viabilidade do uso de um a ferramen­ ta sistematizada de registro e os aspectos que deveriam ser melhorados nessa ferramenta. Resultados e discussão

Os participantes foram bastante receptivos e consideraram adequada e, na maioria dos casos, necessária, a utilização de instrumentos auxiliares (como por exemplo, planilhas, fichas de registros, gravações, entre outras técnicas) para coleta de dados acerca do comportamento humano, que permitam, com uma linguagem clara e objetiva, promover uma caracterização dos compor­

378

tam entos observados que, conseqüentem ente, poderiam servir de base para futuras intervenções. De maneira geral, todos os participantes afirmaram que o mero registro de respostas em linguagem objetiva não basta. N um a etapa posterior, seria necessário que o observador identificasse as características comuns entre as respostas observadas, classificasse-as e descrevesse os critérios utilizados na sua classificação. Essas exigências, que garantem um rigor científico, só poderiam ser fidedignas por intermédio de registros. Os participantes que avaliaram as fichas de registro também assinalaram alguns cuidados im portantes na elaboração de um instrum ento de registro, como: 1) adaptar cada ficha de registro ao caso clínico específico; 2) modifi­ cá-lo quando necessário ou com a m udança do caso; 3) elaborá-lo junto com o terapeuta do caso; 4) atentar-se para os resultados que estão sendo obtidos através da coleta de dados (registro) e se estes atingem os objetivos propostos pela terapia / terapeuta. A ficha de registros foi avaliada mediante reflexões críticas acerca de sua estrutura, metodologia e layout. Os dados obtidos parecem demonstrar que a ferram enta (ficha de registro de com portam entos) que visa a troca de in­ formações clinicamente relevantes entre AT e terapeuta necessita de cuidados especiais em sua elaboração, cuidados que permitam que essa coleta de dados seja clara, objetiva e precisa. Pôde-se observar que os participantes que avaliaram a ferramenta, embora tenham feito ressalvas, consideraram-na válida como ferramenta para o AT em atendim ento extraconsultório, um a vez que poderia proporcionar vantagens, tais como: a) facilitar a comunicação entre AT e terapeuta; b) coletar informa­ ções precisas sobre dados clinicamente relevantes; c) propiciar "visualização" sobre possíveis melhorias de casos clínicos; d) auxiliar em análises funcionais. Dois participantes ainda fizeram as seguintes ressalvas: a) o questionário que levanta os locais de interesse do cliente nem sempre pode mostrar os locais de interação social do cliente, já que pessoas com esse quadro clínico podem apresentar aversão a diferentes lugares; b) a ficha poderia ser mais bem estrutu­ rada à medida que a coleta se inicia, ou seja, essa ferramenta deveria ser flexível e adaptável a cada caso/cliente de m aneira que sua metodologia e objetivos

379

cam inhem lado a lado com as características do cliente e com as necessidades de análise do terapeuta sobre estes. Este estudo dem onstrou um a outra possibilidade de investigação acerca da prática do acom panham ento terapêutico. A saber: com o fazer para que as informações coletadas pelo AT sejam comunicadas de fofitia õbjétiva e precisa, um a vez que o terapeuta pode valer-se delas para planejar as atividades poste­ riores do AT, bem com o o andam ento da terapia no consultório. CONSIDERAÇÕES FINAIS >Os três estudos aqui descritos pretendem apresentar possibilidades de investigação acerca da prática de acom panham ento terapêutico - campo de pesquisa que ainda parece pouco explorado na literatura da análise do com ­ portam ento. Apesar do cuidado do analista do com portam ento em investigar e publicar a respeito da prática do acom panham ento terapêutico, ainda há um a carência referente à produção de conhecim ento e reflexão sobre essa prática, com o, por exemplo, questões sobre a ética, função e limites da prática em ambiente extraconsultório realizada pelo AT.

380

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ÔCZAM1GNANI, D .R. ( 1 9 9 9 ) . A intervenção em equipes de terapeutas no ambiente natural do cliente e a interação com outros profissionais. Em R.R. Kerbauy ôi R.C. Wielenska (orgs.). Sobre com­ portamento c cognição, v. 4. Santo André: Arbytes.

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ConselhoNacional de Educação.CâmaradeEducaçãoSuperior. Diretrizes Curriculares nacionais para os cursos de graduação em Psicologia - Parecer n° 0062/2004. j.c. ( 1 9 8 5 ) . O acompanhante terapêutico: um recurso técnico em psicoterapia dc pacientes críticos. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 7(1), 5-10.

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básico em análise do comportamento como possibilidade de adequação às novas diretrizes curriculares do curso de psicologia. Campinas, SP: Programação do XIV Encontro Brasileiro de Psicoterapia eMedicina ComportamentaL (2003). Acompanhamento terapêutico: da teoria à práti­ ca. Em M.Z.S. Brandão et al. (orgs.). Sobre comportamento e cognição, v. 11. Santo André: ESETec.

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zAMiGNANi, d .r .

ANEXO I

<

Fichas de registro de com portam ento social do cliente: têm com o

objetivo identificar os efeitos que diferentes ambientes extra-consultório têm sobre o d iente, ou seja, em quais am bientes há maior disponibilidade de estí­ m ulos reforçadores para suas ações. FICHA DE RELACIONAMENTO SOCIAL I Relate abaixo o seu interesse em realizar as seguintes tarefas e com que freqüência você as realiza: 6osto muito ir ao cinema vei filmes em cartaz Praticar esportes Viajar (praia, sítios etc.) Jogos que envolvam raciocínio (xadrez etc.) Conversas de bate-papo via internet Ligar para pessoas conhecidas

'

Não gosto

n

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Sempre

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Às vezes Raramente

Nunca

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Sair para balada (bares, danceterias etc.)

Gosto pouco

Vontade de iniciai outra faculdade, cursos ou freqüentar palestras Lugares calmos (parques, zoológico, campo etc.)

□

n

□

□

Festas

□

n

n n 382

A N E X O II

Fichas de registro de com portam ento social do cliente: têm como objeti­ vo avaliar a freqüência de com portamentos relacionados a interações sociais. INVENTÁRIO DE RELACIONAMENTO SOCIAL II Nome:______________________________________ _______ _________________ Data:

/

/

___________

Hora de:

à

local: Empresa / Trabalho__________________ ___________ __________________ 1. Quantas pessoas estavam presentes neste ambiente neste período? R 2.

.

:

______________ ____________ ___________________ _

Para quantas pessoas eu dei uma saudação (bonvdia, boa-tarde, boa-noite etc.)?

R .:________________________________________________ ____________ 3. Com quantas pessoas eu iniciei um diálogo?

R.:________________________________________ ______________ __ 4. quantas pessoas me deram uma saudação?

R.: __________________ ___________________ 5. Quantas pessoas iniciaram um diálogo comigo?

_________________ _____________________________ 6. Como eu me senti iniciando uma saudação? R.;

__________________ _________________________

7. Como eu me senti iniciando um diálogo? R.:

383

CAPÍTULO

17

Apresentação do serviço de acompanhamento terapêutico do Paradigma - Núcleo de Análise do Comportàmento Roberta Kovac, Maria Amália Morais Pereira, Tatiana Araújo Carvalho de Almeida, Fernando Albregard Cassas e Denis Roberto Zamignani

O atendimento clínico em ambiente extraconsultório, efetuado por um terapeuta ou acompanhante terapêutico (AT), tem sido bastante requi­ sitado no tratamento de clientes com problemas crônicos e/ou de maior gra­ vidade. Eles demandam uma intervenção terapêutica de caráter intensivo, que em grande parte dos casos é realizada nos locais em que o cliente vive e atua. O principal objetivo dessa modalidade de intervenção clínica é o desenvolvi­ mento de repertórios comportamentais necessários para a reinserção social do in­ divíduo e para uma interação mais satisfatória com o ambiente; ela se dá por meio da aplicação em ambiente natural de ampla gama de estratégias terapêuticas. Em função do caráter intensivo do tratamento, que demanda, por vezes, muitas horas semanais de trabalho, com freqüência esse modelo de serviço é realizado por um a equipe de terapeutas (Baumgarth et al., 1999). Outras vezes, para minimizar os custos e viabilizar o tratamento, estudantes ou paraprofissionais são integrados na equipe na função de acompanhantes terapêuticos. Alguns autores (ver Zamignani, 1997; e Zamignani & Wielenska, 1999) têm apontado a coerência dessa modalidade de atendim ento clínico com os pressupostos teóricos extemalistas que sustentam a abordagem analítico-comportam ental. A análise do com portam ento é uma abordagem em psicologia que se propõe a explicar e intervir sobre o comportam ento humano a partir da relação do indivíduo com o ambiente. Parte do suposto de que o indivíduo está

385

em constante relação com o m undo que o circunda e que, nessa relação contí­ nua, se dá um lento e complexo processo de aprendizagem, o qual resulta em formas particulares daquele indivíduo responder aos mais diversos aspectos do am biente. Pois a partir de nossa relação com o am biente nos tom am os o que somos, adquirim os u m repertório de com portam entos único e em contínuo processo de transform ação. Ao longo da vida, a cada nova interação com o ambiente, novas form as de ação são exigidas, de m odo que o indivíduo esteja apto a interagir com um m undo em constante modificação. A tuar com base na análise do com portam ento, assim, significa focalizar a análise dos problem as e a sua intervenção sobre a relação estabelecida entre o cliente e o seu ambiente. Desse ponto de vista e, portanto, por razões epistemológicas e teóricas, há um forte compromisso da prática do analista do com porta­ m ento com a atuação direta no ambiente natural no qual o indivíduo estabelece suas experiências cotidianas. C om o resultado do acúm ulo de conhecim ento sobre o com portam en­ to hum ano e sobre a prática em atendim ento extraconsultório, o analista do com portam ento dispõe de ferram entas bem consolidadas para observação e registro do com portam ento, bem como de procedim entos terapêuticos para prom oção de alívio de sofrimento e desenvolvim ento de repertórios comportam entais que produzam m elhor qualidade de vida. H á diversas problemáticas cujo manej o tende a ser mais produtivo quando a atuação é conduzida por um terapeuta com portam ental fora do contexto tra­ dicional da terapia verbal (chamada por alguns autores de prática de gabinete): •

transtornos psiquiátricos (de personalidade, do hum or, de ansiedade, alimentares, somatoform es, relacionados ao abuso de substâncias, hiperatividade com déficit de atenção);

•

problemas de origem neurológica (demências, paralisia cerebral);

•

limitações de locomoção;

•

atrasos e transtornos invasivos de desenvolvimento;

•

desenvolvim ento de hábitos de estudo e orientação profissional;

•

outros casos em que um a avaliação com portam ental identifique benefí­ cios p o r m eio desse tipo de atendim ento.

386

0 SERVIÇO OE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO COMPORTAMENTAL E O ATENDI­ MENTO EXTRACONSULTÓRIO DO NÚCLEO PARADIGMA

O serviço de acompanhamento terapêutico e atendimento extraconsultório do Paradigma - Núcleo de Análise do Comportamento visa oferecer uma prática de atendimento consistente, pautada em um sólido corpo de conheci­ mento produzido pela abordagem analítico-comportamentaí e em uma experi­ ência de mais de uma década no desenvolvimento de trabalhos dessa natureza. Conta com uma equipe de profissionais bastante capacitada, experiente nes­ te tipo de modalidade clínica, e em capacitação - profissionais formandos do curso de Aprimoramento em Acompanhamento Terapêutico e Atendimento Extraconsultório e alunos do curso de Especialização em Terapia AnalíticoComportamental (cursos oferecidos e ministrados por profissionais do Núcleo Paradigma). Com essas diferentes possibilidades para a constituição de equipes de profissionais, o serviço oferecido pelo Paradigma visa atender às mais dife­ rentes necessidades e demandas por atendimentos terapêuticos. A equipe de atendimento conta sempre com, no mínimo, dois integrantes: um deles terapeuta supervisor (profissional experiente ao qual cabe o delinea­ m ento, o acom panham ento e a orientação sobre o desenvolvimento do traba­ lho a ser realizado em ambiente extraconsultório) e um outro profissional (AT ou terapeuta) que desenvolve as estratégias clínicas propostas no ambiente do cliente. Essa equipe pode ser ampliada, dependendo das necessidades do caso. O program a oferecido pelo Paradigma procura se beneficiar de algumas das características peculiares que podem ser estabelecidas quando a interven­ ção clínica é realizada em ambiente extraconsultório, algumas delas já apresen­ tadas em outros capítulos deste livro e já discutidas por Zamignani et al. (1997), tais como:

■ a facilitação do acesso aos dados sobre o cotidiano do cliente, sobre suas relações familiares e outros tipos de relações, o que favorece a identifi­ cação da função de determinados eventos e a identificação de fatores relevantes para o planejamento e a intervenção; •

a possibilidade de que o terapeuta descreva as relações comportamentais por ele identificadas no m om ento em que elas estão ocorrendo, o que pode facilitar a discriminação imediata pelo cliente das variáveis

387

que são responsáveis pela m anutenção de seu com portam ento e tani bém a aprendizagem de novos elem entos para seu repertório com por tam cntal; •

a possibilidade de o terapeuta interm ediar algumas relações familiares, por m eio da identificação e descrição imediata de interações familiares problem áticas ou facilitadoras, o que pode dar subsídios para a alteração de algumas contingências e o fortalecim ento daquelas que podem co­ laborar no desenvolvim ento do trabalho clínico - favorecida em decor­ rência do item anterior;

•

a condição privilegiada para que hipóteses relacionadas ao com porta­ m ento do cliente possam ser testadas ju n to com ele;

•

a possibilidade de aplicação de procedim entos terapêuticos com o acom ­ pan h am en to e apoio do terapeuta, em substituição à auto-aplicação usualm ente orientada no atendim ento em consultório, o que diminui a probabilidade de esquiva e aum enta a chance de adesão.

A grande maioria dos clientes atendidos pela equipe do Paradigma está também sob acompanhamento psiquiátrico e / ou de outros profissionais de saúde (ou que pelo menos tiveram uma história de tratamentos com esses pro­ fissionais). Tal característica da população atendida exige que o programa de­ senvolvido tenha um caráter multidisciplinar, com os necessários intercâmbios com todos os profissionais envolvidos (esse aspecto é discutido em profundida­ de no capítulo 10 ("O trabalho com a equipe multidisciplinar”). O trabalho proposto pelo Paradigma é realizado em equipe, e envolve os seguintes passos, desenvolvidos de form a flexível, de acordo com a necessidade apresentada pelo caso: prim eiram ente, é realizado (1) um núm ero m ínim o de sessões para levantam ento de dados e m aior conhecim ento do caso, a partir dos quais se desenvolve (2) um a avaliação funcional inicial do repertório de entrada apresentado pelo cliente. Tendo sido feita essa avaliação inicial do caso, (3) um plano de intervenção é estudado, levando em consideração as necessidades do cliente, as condições apresentadas pelo am biente do cliente para a implantação de estratégias de m udança e os recursos disponíveis pela equipe para a im plan­ tação da estratégia terapêutica. (4) Esse plano inicial é então apresentado, dis­

388

cutido e reavaliado com toda a equipe, o que inclui os outros profissionais en­ volvidos no caso (psiquiatra, terapeuta ocupacional, nutricionista, enfermeiros etc.). Após chegar a um consenso sobre as estratégias propostas, é então feita a (5) im plem entação da intervenção. É im portante ressaltar que, após essa imple­ mentação, o processo de avaliação funcional do caso continua, tendo agora em vista a efetividade dos procedimentos implantados na obtenção dos resultados desejados, o que pode implicar alterações n o rum o do atendimento, caso os resultados não sejam satisfatórios. Um exem plo que pode ilustrar este processo é o atendim ento da clien­ te Sílvia.1 A cliente, de 35 anos, apresentava queixa relacionada a abuso de álcool e estava saindo de um a internação. Após o contato realizado com a coordenação da equipe de acom panhantes terapêuticos do Paradigma, fo­ ram planejadas duas reuniões iniciais: um a entre psiquiatra, pai da cliente e AT,

na qual foi possível apresentar o tipo de trabalho à família, coletar alguns

dados iniciais com o o padrão de consum o e a rotina que â cliente tinha antes da internação, e tam bém planejar o retom o da cliente à sua residência; outra entre psiquiatra, cliente e AT, na qual foi apresentada a proposta de trabalho à

cliente, as estratégias para seu retorno assistido

à

residência e o planeja­

m ento dos prim eiros atendim entos. Antes e depois de cada reunião houve encontros entre supervisor e

AT,

nos quais foram discutidos e avaliados os

dados obtidos até então e planejados os objetivos e tem as a serem discutidos na reunião seguinte. De posse dos dados coletados nas reuniões e primeiras sessões, supervisor e AT planejaram a intervenção iniciai a partir de um a avaliação funcional. A

partir dessa avaliação, decidiu-se que o plano inicial de intervenção envolveria a criação de u m a rotina de trabalho - atividade que exigiria um repertório in­ compatível com o padrão anterior de consumo abusivo de álcool. Visto que a cliente não apresentava em seu repertório respostas apropria­ das para o engajam ento na atividade proposta (a m esm a na qual vinha tra­ balhando antes m esmo da internação), planejaram-se pequenas tarefas que som adas levariam ao estabelecim ento de um a rotina de trabalho; ou seja: 1 N om e fictício

389

levantam ento do tipo de material que seria necessário para o início do trabalho (tarefa 1), possibilidade de a família patrocinar a com pra destes materiais (tarefa 2), ida à loja onde tais materiais poderiam ser com prados (tarefa 3), desenvolvi­ m ento da atividade na presença do AT, durante a sessão terapêutica (tarefa 4), desenvolvim ento da atividade sem a presença d o AT, na sessão è em m om entos diferentes da sessão (tarefa 5) e desenvolvim ento da atividade sem a presença do AT, fora da sessão terapêutica (tarefa 6 ). Esse planejam ento visava, em um prim eiro m om ento, favorecer o engajam ento da cliente na atividade, iniciai m ente sob controle de reforçadores arbitrários (conseqüências sociais providas pelo A T ) e, aos poucos, propiciar o contato com reforçadores naturais advindos da execução da tarefa (conseqüências intrínsicas à própria atividade, tais com o a realização pelo resultado produzido; ganho financeiro; reconhecim ento da família). O planejam ento dessas estratégias caracteriza a avaliação funcional e o plano de intervenção iniciais. Esse planejam ento foi então apresentado à equipe envolvida no atendi­ m ento (no caso, o psiquiatra). D urante a discussão, levantou-se a necessidade de acrescentar à intervenção um tipo de controle externo que garantisse a ade­ são da cliente ao tratam ento m edicamentoso, o que, nesse m om ento, exigiria um controle externo, atribuído a um familiar. AT e

supervisor voltaram então a reunir-se para planejar a im plementação

da intervenção. As tarefas descritas exigiam que os atendimentos fossem con­ duzidos na casa da cliente e em lojas para a aquisição dos materiais. Neste m o ­ m ento, então, três sessões semanais entre cliente e A T e um encontro semanal entre supervisor e A T foram planejados. Esse delineam ento do trabalho ilustra a ênfase da equipe no acom panha­ m ento constante do supervisor sobre o trabalho desenvolvido pelo

AT,

com

avaliação contínua ao longo de todas as etapas do trabalho. Tal elem ento constitui o eixo central do desenvolvim ento do serviço, um a vez que o gerenciam ento do caso pelo supervisor garante a comunicação da equipe, a troca e análise de dados com um a regularidade mínima necessária para m anter a coesão e consistência do trabalho.

0 PROGRAMA ILUSTRADO POR MEIO DE UM ESTUDO OE CASO2 A apresentação do caso de Lúcia3tem com o principal objetivo descrever um modelo de análise e de intervenção, destacando-se as avaliaçõesfuncionais realizadas pela equipe e asp055iè«íüííi£Íeí ampliadas da intervenção terapêutica resultantes do trabalhe em equipe e no ambiente extraconsultório, Lúcia foi atendida por um a equipe formada por três terapeutas, sendo que um a delas era tam bém coordenadora da equipe e supervisora. A proposta do trabalho com esse núm ero de integrantes visou, nesse caso, atender a uma demanda de disponibilidade de tempo, inviável caso a intervenção fosse imple­ m entada por um único profissional. Considerou-se ainda outra variável para a definição do tam anho da equipe: as diferentes histórias de vida dos terapeutas e características específicas em seus repertórios que poderiam contribuir para as peculiaridades do caso. Assim com o no prim eiro caso relatado neste capítulo, a solicitação do trabalho partiu da equipe médica (psiquiatras) que já atendia Lúcia há alguns meses. O atendim ento em questão foi conduzido por um a equipe multidisciplinar, constituída por dois psiquiatras e três terapeutas. Com o andamento do caso, um quarto terapeuta foi inserido na equipe para o atendimento em psicoterapia (no setting de consultório) da mãe de Lúcia. Destaca-se, no entanto, que sempre que nos referirmos à equipe de terapeutas, estaremos localizando o trabalho dos três profissionais designados para o atendim ento no ambiente natural da cliente. Com o afirmado no capítulo 10, as condições necessárias para um bom funcionam ento da equipe envolvem um a comunicação constante que prom o­ va a atualização de informações dos integrantes da equipe sobre o caso, referen­ tes tanto às intervenções realizadas como às informações obtidas por meio da observação. A realização de reuniões freqüentes e a supervisão fornecida pela coordenação da equipe favorecem essa troca de informações entre a equipe em que todos podem contribuir para a análise das contingências em atuação na 2Vale lembrar que os casos relatados nos capítulos 3,4, 5,7,9 e 12 deste livro foram desenvolvi­ dos por m em bros de nossa equipe e também retratam algumas das caracteríticas do trabalho do Paradigma - Núcleo de Análise do Comportamento. 3N o m e fictício.

391

vida do cliente e para o planejam ento da intervenção, garantindo um trabalho coeso e integrado. Histórico do caso

Lúcia era um a jovem dc 16 anos que cursava a I a série do ensino médio. Os pais estavam separados desde quando ela tinha dois anos de idade. Lucia m orava com a mãe e com a irmã mais nova, num a cidade do interior de São Paulo. A cliente nam orava desde os 15 anos u m hom em de 30. No período que antecedeu a entrada da equipe de acom panham ento terapêutico, Lúcia estava em tratam ento psiquiátrico há oito meses e, durante esse período, havia sido internada três vezes em decorrência de tentativas de suicídio e brigas com a mãe, envolvendo danos físicos para ambas. O encam inham ento para a equipe de acom panham ento terapêutico ocorreu no m om ento da terceira internação, e visava, do ponto de vista dos médicos, evitar futuras internações. A partir de então, o tratam ento foi constituído pelas duas equipes dc profissionais - m é­ dicos e ATs. Queixa

As queixas da m ãe estavam relacionadas principalm ente com a alta freqüência de brigas da cliente com o nam orado e com ela, além de algumas tentativas de suicídio por abuso de remédios. As brigas com a m ãe geralm ente ocorriam após alguma briga da cliente com o nam orado. Tais discussões entre o casal, segundo a m ãe, ocorriam em razão do ciúme da filha, quando, por exemplo, o nam orado saía sozinho com amigos. Os com portam entos da cliente após as discussões, tais como excesso de ligações, choro intenso, suspensão da alimentação, iniciavam as brigas in­ tensas e freqüentes com a mãe. Porém , a cliente relatava que suas queixas relacionavam-se a um a insatis­ fação com os com portam entos da mãe, tais com o os limites que ela im punha com relação a horários para voltar para casa e núm ero de telefonem as p e r­ mitidos, e tam bém com os com portam entos do nam orado, que saía sozinho com freqüência e não a acompanhava em suas atividades. O utra reclamação constante da cliente era a m udança que percebia cm relação ao interesse do

392

nam orado por ela, cujas evidências observava na diminuição de contato físico e da atenção que ele dispensava a ela. Estrutura inicial do trabalho de acompanhamento terapêutico

A proposta inicial de atendim ento (decorrente da queixa da mãe e avalia­ ção psiquiátrica) ocorreu na presença das três terapeutas ao longo da semana, num total de três encontros por semana, cada um deles com duração de três horas. Os encontros eram realizados na casa da cliente ou em outros locais, a depender das atividades que estivessem ocorrendo no seu cotidiano durante esses períodos. Esse primeiro m om ento de atendimento teve como objetivo principal a coleta de dados sobre as contingências em atuação na vida da clien­ te, incluindo a relação com a família e com o namorado. Nesse período foram vários os pedidos da mãe e da cliente para aum entar o tempo de permanência das terapeutas com elas. O correram tam bém , nessas primeiras semanas de atendim ento, contatos telefônicos bastante freqüentes da mãe, especialmente durante e / ou após as brigas com a filha. Reuniões com as equipes com e sem a participação da família

N o início do tratam ento (primeiros quinze dias) foram realizadas reu­ niões semanais com a equipe de terapeutas. Foram organizadas também duas reuniões com a equipe médica, uma delas incluindo a família da cliente. Após os prim eiros quinze dias de atendim ento, a partir das informações coletadas nas entrevistas e na observação das interações familiares e da cliente com o nam orado, algumas alterações no tratam ento foram propostas, as quais serão apresentadas e justificadas durante o detalhamento do caso. Avaliação funcional do caso após as sessões iniciais e reuniões com a equipe

O acom panham ento intensivo das ATs, após a avaliação, foi considerado desnecessário, um a vez que não foram observados déficits de repertório de Lúcia para lidar com as atividades diárias. O que se observava na interação com a cliente era um a grande dificuldade no estabelecimento de relações in­ terpessoais. Seus relacionamentos eram geralmente permeados por oscilações e inconsistências, tanto no que se refere a demonstrações de afeto e rejeição,

393

com o na confiança que ora depositava ora negava a seus interlocutores. Essa ca­ racterística podia ser observada, inclusive, na relação da cliente com as próprias terapeutas, pois ora ela solicitava a sua presença e as recebia afetuosam ente ora dem onstrava desconfiança e recusava aproximações, inclusive recusando veem entem ente o contato ou m esm o a realização das sessões. Uma possível explicação para tal com portam ento em relação às terapeutas baseia-se no fato de que a imposição do tratam ento à cliente ocorreu contingentem ente à apre­ sentação de diversos estímulos aversivos, incluindo a própriacondição de iil*tem ação. Tendo em vista essa análise, foi feita a proposição do atendim ento no consultório (em terapia verbal) por um a das terapeutas da equipe. Essa foi um a alternativa para que a mãe da cliente não estivesse envolvida diretam ente nessa parte da relação da cliente com a equipe. Em função disso, a terapeuta designada para o atendim ento no setting do consultório evitava interagir com a mãe da cliente. Tal procedim ento teve com o objetivo estabelecer um a relação de confiança e garantir um a condição que favorecesse a emissão de respostas de aproximação da cliente. Na Figura 1, pode-se observar um padrão de interação no qual as respostas da cliente (mentiras) têm , aparentem ente, um a função de produzir no ouvinte (no caso, a mãe) um a m aior aceitação e atenção (podemos falar em term os mais coloquiais, que tais ações tinham com o objetivo seduzir o interlocutor em busca de afeto). De fato, tais ações, em u m prim eiro mom ento, produziam esse tipo de conseqüência na interação com a mãe, que acreditava nos falsos relatos da cliente (por exemplo: promessas de que cumpriria um a com bina­ ção previam ente acertada com a mãe). O não-cum prim ento de tais promessas ou a constatação de outros tipos de m entiras p o r parte da m ãe faziam com que ela proibisse a filha de realizar atividades das quais gostava ou apresentasse indícios de rejeição. Essa situação, por sua vez, evocava ações da cliente ain­ da mais problemáticas do que as mentiras anteriorm ente apresentadas, o que fazia com que a mãe intensificasse as suas conseqüências aversivas, seja no que se refere à retirada de reforçadores, seja na apresentação de estim ulação aversiva.

394

Cliente

CONSEQÜÊNCIA

RESPOSTA

CONDIÇÃO ANTECEDENTE Privação de Sr+ e

Mentir (por meio

condições que sinalizam a

de falsos relatos de

possibilidade de obtenção

ações que seriam

desses reforçadores.

aprovadas pela mãe).

Obtenção do Sr+.

r Retirar sr+ da filha.

Mentiras "bem-sucedidas"

Mãe

Manutenção de sua

ou emissão de respostas

autoridade e suspensão

"inadequadas" apresentadas

da estimulação aversiva

pela filha resultavam em

(para a mãe).

estimulação aversiva.

r Retirada de Sr+ pela mãe.

Brigar com a mãe

Manutenção da

(bater, chorar, gritar).

retirada dos Sr*, rejeição e ameaças.

Cliente Rejeição pela mãe e

Fugir de casa ou

Mãe e namorado

pelo namorado.

ameaçai fugir.

recuam, aproximandose e retirando estímulo aversivo.

t

Mãe

Ameaças ou fuga

Aproximação afetiva

Supressão dos

efetiva da filha.

da filha (Sr+).

comportamentos da

Ameaçar a filha

filha que se constituem

de internação

como estimulação

(estímulo aversivo).

aversiva para a mãe.

FIGURA 1. Exemplo de avaliação funcional produzida a partir da observação base em relatos.

395

de

interações entre mãe e filha, com

O que produzia respostas da filha de m aior intensidade, colocando em risco in­ clusive a integridade física de ambas. Só então, sob tal magnitude de estimulação aversiva, a mãe recuava, dem onstrando cuidado e atenção. Esse cuidado, entre­ tanto, constituía um a condição bastante ambígua, pois incluía ameaças por parte da mãe de um a nova internação. Em muitas ocasiões, por exemplo, quando a cliente pedia algo para a mãe, com o levá-la para m ontar a cavalo ou para a casa do namorado, a mãe dizia que não iria fazer o que a filha pedia, mas acabava, por fim, atendendo o pedido de Lúcia, com ou sem insistência ^ia filha. Nos m om entos em que Lúcia ameaçava suicidar-se ou fugir de casa, a m ãe ameaçava interná-la novamenfe ou vender seu cavalo, caso seus com portam entos não cessassem. Tal inconsistência apresentada pela m ãe no manejo das relações com a filha favorecia o desenvolvimento de um quadro afetivo bastante instável e volátil. É im portante ressaltar, entretanto, que a mãe, por sua vez, também vivenciava um conjunto de contingências extremamente aversivos e tam bém pouco estáveis, o que dificultava o estabelecimento de um padrão de interação consistente. U m aspecto im portante observado é que as contingências descritas p er­ petuavam e agravavam o padrão nocivo de interação de todos os participantes da interação - mãe, filha e nam orado. A hipótese de que os com portam entos-problem a da cliente seriam m anti­ dos pela aproximação afetiva da m ãe é corroborada pelos seguintes exemplos: num a situação em que a cliente emitiu a resposta de fugir de casa, a m ãe não saiu à sua procura e o responder da cliente apresentou aum ento na freqüência e na variabilidade, padrão característico de u m processo de extinção; as varia­ ções no responder, nesse caso, foram ligar para a m ãe pedindo para buscá-la, ligar para m ãe chorando pedindo para buscá-la, e ligar para a mãe chorando e dizendo que havia se m achucado e que precisava dela. O utro ponto im portante de ser destacado a respeito da relação entre as duas é a interferência da mãe no nam oro da filha. Em decorrência dos comportam entosda cliente, que produziam estimulação aversiva tanto para mãe com o para o nam orado, clcs desenvolveram um a relação de "cumplicidade”, exem­ plificada pela troca de informações freqüentes entre eles, principalmente pelo telefone, que, em m uitos m om entos, ocorria na presença da cliente. Tal intera­ ção evocava, na cliente, brigas com a mãe. Nessa situação Lúcia exigia que a mãe

396

se afastasse do nam orado e deixasse de interferir em seu namoro. No entanto, diante de brigas ou afastamentos do namorado, Lúcia requisitava a interferência da m ãe no nam oro, relatava a briga e pedia que ela entrasse em contato com o nam orado, que, por sua vez, não se opunha à aproximação da mãe da cliente e ainda acatava qualquer tipo de sugestão e conselho oferecido por ela. O m esm o padrão de interação que a cliente apresentava em sua interação com a m ãe era tam bém reproduzido quando no contato com as terapeutas. As respostas de m entir emitidas pela cliente também ocorreram nessa interação. Assim, as descrições das terapeutas sobre as respostas que deveriam ser emiti­ das diante de certas situações adquiriram a função de estímulo discriminativo para a resposta de mentir. Com freqüência, perante um a descrição de contin­ gências ou um a sugestão de alternativa de ação apresentada pela terapeuta, a cliente respondia comprometendo-se a comportar-se de acordo com o que supostam ente seria esperado. Essas verbalizações, inicialmente, eram seguidas por elogios por parte das terapeutas. Em pouco tempo, entretanto, foi possível verificar que tais respostas tinham a função de produzir um a disposição favorá­ vel p o r parte das terapeutas, mas tal promessa de ação não se mantinha, como pode ser observado na Tabela 1. TABELA 1. Avaliação funcional das interações entre a cliente e a equipe de terapeutas.

Cliente

Condição antecedente

Resposta

Conseqüência

Descrição òe

Relato (falso) de

Elogios da terapeuta.

contingências ou

eventos com o conteúdo

apresentação de

correspondente à

recomendações por

descrição fornecida

parte das terapeutas.

pela terapeuta.

Elogios da terapeuta

Requisitar à terapeuta que

subseqüentes ao relato

descreva "sua melhora"

probabilidade

emitido pela cliente.

para sua família.

de obtenção dos

Aumento na

reforçadores pela família.

397

Considerando a relação da cliente com a m ãe e todos os reforçadores que, com o conseqüência, eram retirados nessa interação, a função inicial do trata­ m ento para a cliente foi a de aum entar a probabilidade de obtenção dos refor­ çadores perdidos (tais com o situações de lazer, atividade de equitação e outros). Essa avaliação perm itiu um a reformulação da proposta de intervenção no que se refere à interação verbal entre terapeutas e cliente. Alterações no programa de tratamento

Com base na avaliação feita pelas terapeutas, a freqüência e as caracterís­ ticas do tratam ento foram alteradas da seguinte forma: apenas um a terapeuta ficou designada para continuar com o atendim ento extra consultório, freqüen­ tando sem analm ente as situações cotidianas da vida da diente, enquanto outra terapeuta foi designada para o atendim ento da cliente no setting do consultório. A coordenadora da equipe, que inicialmente participava dos encontros na casa da diente, passou a ser responsável pela orientação familiar (tam bém realizada em consultório). Nesse m om ento, a m ãe da cliente foi encaminhada para um terapeuta (tam bém da equipe) para atendim ento individual. Para lidar com o que cham am os nesse caso de um padrão inconsistente de interação, foram definidas duas estratégias principais e concom itantes: um a que enfocava as respostas em itidas pela cliente e outra visando as respostas emitidas pela mãe da cliente. Em ambas as situações privilegiava-se a descrição das contingências envolvidas na interação entre a d ien te e sua m ãe. Para a mãe, a equipe criou u m a condição para evitar que ela emitisse a resposta que evocava o com portam ento da d ien te de fugir de casa e de brigar. Tal condição foi caracterizada pela instalação de um a contingência de suporte durante ou im ediatam ente após a ocorrência das brigas entre a cliente e sua m ãe, ou seja, nessas situações, a m ãe da cliente telefonava para a terapeuta que acompanhava a mãe, que então analisava com a mãe as variáveis envolvidas na discussão e previa possíveis com portam entos de Lúcia a depender de diferentes respostas (imediatas ou posteriores) que poderiam ser emitidas pela mãe. A principal estratégia adotada em relação à d iente foi fornecer a descrição das contingências em vigor em suas interações, enfocando as conseqüências que poderiam ser produzidas a depender das respostas que emitisse. O objetivo

398

principal foi o de propiciar o máximo de condições para que a cliente pudesse decidir sozinha suas estratégias de ação nas diferentes situações, ao invés de apenas descrever as conseqüências que poderiam ser providas por sua mãe. A descrição de contingências mais enfatizada foi o fato de as respostas emitidas pela cliente produzirem em curto prazo estímulos reforçadores e, a médio e longo prazos, estimulação aversiva, e que suas queixas eram justam ente resul­ tado das suas respostas de mentir, brigar com a mãe e fugir de casa. Dessa m aneira, um im portante cuidado das terapeutas foi evitar emitir qualquer resposta diretiva na interação com a cliente, isto é, qualquer resposta que de algum a forma sinalizasse o que era esperado pela terapeuta em rela­ ção ao seu com portam ento. O objetivo dessa estratégia era evitar apresentar o estímulo discriminativo que evocava a resposta de emitir relatos não-correspondentes aos eventos da vida da cliente e evitar apresentar qualquer estímulo reforçador para seus relatos ‘'falsos”. Possibilidades e vantagens do atendimento em ambiente extraconsultório

A principal indicação de um atendim ento em ambiente extraconsultório no caso apresentado aqui se referiu à alta freqüência e intensidade das brigas entre a cliente e sua mãe. Os com portam entos emitidos pela cliente nessas situações se tom aram extrem am ente aversivo para a mãe, assim como os com­ portam entos emitidos pela mãe tam bém se tom aram aversivos para a filha. Isso se configurou em dificuldade durante o início do tratamento, pois a inter­ venção claram ente só surtiria efeito caso ocorresse sobre a interação familiar e, inicialmente, houve uma certa dificuldade de prom over a adesão da mãe no tratam ento da filha. Dessa maneira, a presença da terapeuta nas situações de interação entre m ãe e filha possibilitou manejar essas interações, por meio de modelação e reforçam ento diferencial. A terapeuta fornecia modelos, para a mãe, de conseqüêndação dos com portam entos emitidos pela cliente em diferentes contextos. A presença da terapeuta no ambiente extraconsultório garantiu um a in­ tervenção direta sobre as contingências em atuação na vida da cliente, princi­ palm ente pelo fato da terapeuta ter se tom ado parte do atnbiente que afetava o seu com portam ento nessas situações.

399

Assim, a terapeuta tinha acesso à inconsistência entre os com portam entos de relatar eventos e os próprios eventos, e tam bém às conseqüências produzi­ das p o r essa não-correspondência. Por exemplo, após um a briga da cliente com seu nam orado que levou ao térm ino do nam oro, a cliente afirm ou que não tinha telefonado para o nam orado e que não telefonaria, pois achava mais im ­ portante se preocupar mais com ela. Diante dessa afirmação e de dados sobre telefonemas da cliente para o nam orado, a terapeuta disse que entenderia se ela sentisse vontade de ligar para o nam orado porque sabia o quanto a cliente gos­ tava dele e queria conversar com ele. Essas intervenções tinham o objetivo de retirar qualquer possibilidade de punição, caso u m relato correspondente fosse em itido pela cliente ao m esm o tem po em que relatos não-correspondentes não eram conseqüenciados. Além disso, as relações da cliente com as terapeutas, tanto no am biente extraconsultório com o no setting de terapia verbal, propiciaram condições favorá­ veis para o estabelecim ento de um a interação na qual os comportam entos-alvo da cliente produziam conseqüências diferentes daquelas que eram fornecidas norm alm ente pelas outras pessoas. A estratégia principal utilizada para esse fim foi o reforçam ento diferencial de outras respostas (DRO). Por exemplo, num a situação em que a cliente e seu nam orado haviam brigado, ela passou quase duas horas chorando, pedindo para que a terapeuta a ajudasse a conven­ cer a m ãe a ligar para o nam orado e pedir para ele ir vê-la. As intervenções nessa situação foram: retirar as conseqüências que habitualm ente eram apresentadas para a resposta de chorar; dar atenção e m anter conversação nos m om entos em que a intensidade do choro diminuísse ou cessasse; e se a cliente quisesse a ajuda da mãe ela deveria pedir sozinha, sem que a terapeuta interviesse por ela. Possibilidades e vantagens do atendimento em equipe

Algumas situações desse caso foram m elhor manejadas em decorrência do trabalho em equipe: •

A possibilidade de focalizar as tarefas de cada terapeuta - um a para a orientação da família e intervenção direta com a mãe nas situações de relação com Lúcia; uma para o atendim ento em consultório da cliente; um a para o atendim ento em am biente extraconsultório. Essa “divisão"

400

de tarefas perm itiu m aior adesão da família no processo terapêutico, aum entando a efetividade das intervenção nas situações identificadas com o relevantes na m anutenção dos comportamentos-alvo - a intera­ ção familiar. •

A comunicação constante entre as integrantes da equipe de terapeutas, necessária para a viabilidade do atendim ento, propiciou um processo de avaliação e discussão do caso quase que diário, novamente gerando benefícios para a intervenção.

CONCLUSÃO O relato de caso clínico apresentado teve como objetivo descrever o serviço de acom panham ento terapêutico e atendimento extraconsultório do Paradigm a - Núcleo de Análise do Com portam ento e demonstrar as possibili­ dades de análise e intervenção que essa modalidade terapêutica propicia. Defende-se aqui o modelo de intervenção em equipe e no ambiente do cliente sem pre que a avaliação funcional do caso indicar serem essas condições que aum entarão a efetividade da intervenção terapêutica. Embora muitas das técnicas e procedim entos adotados no caso apresentados sejam com um ente em pregados tam bém em atendim entos no semttg de terapia verbal, a possibili­ dade de acesso para observação e manejo direto das contingências em vigor nas interações descritas se m ostrou fundamental para a obtenção das mudanças com portam entais relatadas.

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Como fazemos acompanhamento terapêutico: vantagens e dificuldades no trabalho em equipe multiprofissional. Águas de Lindóia, SP: trabalho apresentado no VU Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental.

ZAMIGNANI, D .R ., GUERRELHAS, P .P., BAUMGARTH, G .C .C ., MAZBR, M. Ôí KOVAC, R. (1997).

402

S O B R E OS O R G A N I Z A D O R E S

D E N i s R O B E R T O Z A M l G N A N i ãenis@ nudeoparadigma.com.br

G raduado em psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), é doutorando em Psicologia Clínica pela Universidade de São Paulo (USP) e mestre em psicologia Experimental: Análise do Comporta­ m ento, pela PUC-SP. Psicólogo clínico e professor da Faculdade de Psicologia da Universidade São Judas Tadeu, foi editor associado da Revúta Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva (gestão 2003-2006). É diretor administra­ tivo do Paradigm a - N úcleo de Análise do C om portam ento e co-autor do p rojeto do Curso de Especialização em Clínica A nalítico-com portam ental no m esm o Instituto, curso do qual é tam bém coordenador, professor e supervisor, além de autor e coordenador adjunto do curso de aprimoramento Form ação Avançada em Acompanhamento Terapêutico. É terapeuta analítico-com portam ental há dez anos; foi acompanhante terapêutico e desenvolve ainda hoje atividades terapêuticas em settings extraconsultório. R O B E R T A KOVAC [email protected]

G raduada em Psicologia pela PUC-SP é m estre pelo Programa de Estudos Pós-graduados em Psicologia Experimental; Análise do C om portam ento, da m esm a Universidade. É diretora do Paradigma - Núcleo de Análise do C o m p o rtam en to , e coordenadora, professora e supervisora do curso de Especialização em Clínica Analítico-Com portamental no m esm o Instituto

403

onde é tam bém coordenadora e professora do curso de aprim oram ento Form ação Avançada em A com panham ento T erapêutico. T erapeuta comportam ental há 11 anos, dedica-se à supervisão clínica e coordena o Serviço de A com p an h am en to T erap êu tico e A ten d im en to E xtraconsultório do Paradigma. Atualm ente, é docente da Fundação A rm ando Álvares Penteado (FAAP). A tuou com o coordenadora de estágios e participou da equipe que elaborou e im plem entou o curso de Psicologia da Uninove-SP. J O A N A S I N G E R V E R M E S [email protected]

G raduada em Psicologia pela PUC-SP, é m estre em Psicologia Experi­ m ental: Análise do C om portam ento pela m esm a Universidade. É terapeuta com portam ental há sete anos, com ampla experiência como acom panhante terapêutica. É diretora do Paradigma - Núcleo de Análise do C om portam ento, e co-autora do projeto do curso Especialização em Clínica Analítico-comportam ental no m esm o Instituto - curso do qual é tam bém coordenadora de estágio, professora e supervisora. Tam bém no Paradigma é coordenadora e professora do curso Introdução à Terapia Analítico-com portamental Infantil e tam bém professora e coordenadora do curso de aprim oram ento Formação Avançada em A com panham ento Terapêutico.

S O B R E OS A U T O R E S

A N A PAULA f r a n c o

[email protected]

G raduada em Psicologia pela PUC-PR em 2005, é especialista em Terapia C om portam ental e Cognitiva pela USP. Dedica-se ao atendimento clínico e ao trabalho de acompanhamento terapêutico. A N D R É L U is jO N A S

[email protected]

G raduado em Psicologia pela PUC de Campinas (PUC-CAMP), é doutor em Psicologia (área de concentração: Psicologia Experimental) pelo Instituto de Psicologia da USP e Mestre em Psicologia Clínica pela PUC-CAMP. Especialista em Psicologia Clínica (CRP/06), é psicólogo clínico e professor da Universidade SãoJudasTadeu, ondeministra cursosnagraduação em Psicologiae Supervisão Clínica no curso de Formação de Psicólogos. Foi Io Secretário da Associação Brasileira de Psicoterapia e M edicina C om portam ental - ABPMC (gestão 1994/1995). CÁSSIA ROBERTA DA C U N H A THOMAZ

[email protected]

G raduada em Psicologia pela PUC-SP e m 1997, é m estre em Psicologia Experimentai: Análise do Com portam ento pela m esm a Universidade e dou­ toranda em Psicologia Experimental pelo Instituto de Psicologia da USP; tera­ peuta analítico-comportamental e supervisora clínica, é docente do curso de

405

Especialização em Clínica Analítico-comportamental do Paradigma - Núcleo de Análise do Com portam ento. DÁCIO SOARES [email protected]

Estudante do 5o ano de graduação em Psicologia do Centro Universitário Nove dejulho, realizou extensão universitária em acom panham ento terapêuti­ co e faz parte da equipe de acom panhantes terapêuticos do Paradigm a-N úcleo de Análise do C om portam ento, onde tam bém foi estagiário. Foi secretário da Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. É facilitador de grupos de apoio da ASTOC. Produziu pesquisas em análise do com portam ento apresentadai em encontros da a b p m c , da qual é sócio desde 2003. DENISE LIMA OLIVEIRA [email protected]

Psicóloga pela Universidade Metodista, mestre em Psicologia Expe­ rimental: Análise do Comportamento pela PUC-SP. É especialista em terapia comportamental e cognitiva pela Universidade de São Paulo. Atualmente é terapeuta analítico-comportamental e docente da Universidade UNIFOR, em Fortaleza. EDUARDO ALENCAR [email protected]

Estudante do 5o ano de graduação em Psicologia pelo Centro Universitá­ rio N ove dejulho, é técnico em administração de empresas; realizou extensão universitária em acom panham ento terapêutico pelo Paradigma —N úcleo de Análise do Com portam ento. É colunista e pesquisador de análise aplicada do com portam ento e organizações pelo REDEPSI, profissional de recursos hu­ m anos de m ultinacional holandesa no segm ento de prestação de serviços em gestão de pessoas. Produziu pesquisas sobre o acom panham ento terapêutico em análise do com portam ento, apresentadas em encontros da ABPMC, da qual é sócio desde 2004. EMERSON DIAS [email protected]

Estudante do 5o ano de graduação em Psicologia pelo Centro Universitá­ rio N ove d e ju lh o , produziu pesquisas sobre o acom panham ento terapêu

406

tico em análise do com portam ento, apresentadas em encontros da

abpm c.

Atualm ente, é estagiário da SPTrans, onde realiza serviço de orientação voca­ cional a adolescentes. ESTHER DE MATOS IRENO [email protected] 0m

G raduada em Psicologia pela Universidade Federal de São João Del Rei (UFSJ) - MG em 2002, é m estranda em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da

usp,

acompanhante terapêutica, terapeuta analítico-comporta-

m ental e professora de Análise Experimental do C om portam ento no Centro de Ensino Superior de Juiz de Fora (MG). FABIANA [email protected]

G raduada em Psicologia pela PUC-SP em 1996 e m estre em Psicologia clí­ nica pelo Instituto de Psicologia da USP, é terapeuta comportamental e acom­ panhante terapêutica há 11 anos. É supervisora clínica e docente universitária do C urso de Especialização em Psicoterapia C om portam ental e Cognitiva do PS1COLOG -- Instituto de Estudos do Com portam ento, em Ribeirão Preto. Com põe a equipe de psicólogas do

inb io

- Instituto de Neuropsicologia e

Biofeedback, tam bém em Ribeirão Preto. Foi acompanhante terapêutica e rea­ liza atualm ente sessões em outros settings clínicos. FERNANDO ALBREGARD CASSAS

[email protected] G raduado e mestrando em Psicologia pela PUC-SP, é especializando em Clínica A nalítico-Com portam ental pelo Paradigma - Núcleo de Análise do Com portam ento. É terapeuta analítico-comportamental e membro da equipe de acom panhantes terapêuticos do mesmo Núcleo. GIOVANA DEL PRETTE [email protected]

G raduada em Psicologia pela USP de Ribeirão Preto, é mestre e dou­ toranda em Psicologia Clínica na USP e especialista em Clínica AnalíticoCom portam ental pelo Paradigma - Núcleo de Análise do Comportamento. É terapeuta analítico-comportamental e desenvolve atividades terapêuticas em

407

settings extraconsultório pelo m esm o Núcleo, onde tam bém realiza o trabalho de orientação de pais e orientação vocacional. GI SLAYNE BAUMGARTH [email protected] G raduada em Psicologia pela PUC-SP, é especializançla em Clínica Analítico-C om portam entalpelo P aradig m a-N ú cleode Análise do C om portam en­ to. É terapeuta analítico-com portam entalhá dez anos, com ampla experiência no desenvolvim ento de atividades terapêuticas em settings extraconsultório. É autora de artigos sobre acom panham ento terapêutico e tam bém docente de cursos relacionados a esse tema. LUCI ANA CAVALCANTE [email protected] Estudante do 5o ano de graduação em Psicologia pelo Centro Universitário N ove d ejulho, realizou extensão universitária em acom panham ento terapêu­ tico e faz parte da equipe de acom panhantes terapêuticos pelo Paradigm a Núcleo de Análise do Com portam ento, onde tam bém foi estagiária. Produziu pesquisas sobre o acom panham ento terapêutico em análise do com portam en­ to, apresentadas em encontros da ABPMC. M a r c e l o RENVENUTJ [email protected] D o u to r em Psicologia experim ental pela USP, é atualm ente professor do D epartam ento de M étodos e Técnicas da PUC-SP, onde faz parte da equi­ pe de professores do Laboratório de Psicologia experim ental. Form ado em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, com m estrado pela Universidade de Brasília, trabalha na investigação de processos básicos nas áreas de resposta de observação, com portam ento adjuntivo e com porta­ m ento "supersticioso". T am bém trabalha discutindo implicações da investi­ gação de processos básicos para a análise do com portam ento hum ano e para a prática do psicólogo, com o é o caso da interação do com portam ento res pondente com o o uso de drogas e os fenôm enos de síndrom e de abstinência e recaída.

408

M A R C I O a l e o n i m a r c o s [email protected]

G raduado em Psicologia pela Universidade do Estado de São Paulo - UNBSP,

em Bauru, é m estrando em Psicologia Experimental: Análise do

C om portam ento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo e espe­ cialista em Clinica Analítico-Comportam ental pelo Paradigma - Núcleo de Análise do Com portam ento. É terapeuta analítico-comportamental e acom ­ panhante terapêutico no mesm o Núcleo. MA R I A a m á l i a MORAI S P EREI RA [email protected]

G raduada em Psicologia pela U niversidade Federal de São Carlos (UFSCar), é especialista em Clínica Analítico-Comportamental pelo Paradigma

- Núcleo de Análise do Com portam ento e mestranda no Programa de Estudos Pós-Graduados em Psicologia Experimental: Análise do Com portam ento da puc-sp.

É terapeuta analítico-comportamental e desenvolve também ativida­

des terapêuticas em settings extraconsultório no Paradigma, onde também de­ senvolve o trabalho de orientação de pais e orientação vocacional. MARI A CAROLI NA CORREA MARTONE

[email protected]. br Graduada em Terapia Ocupacional pela Universidade de São Paulo e es­ pecialista em Práxis Artística: interface entre arte e saúde pela mesma universi­ dade e em Terapia Ocupacional: Saúde Mental e Psiquiatria pela Universidade Federal de São Paulo; é m estre em Psicologia Experimental: Análise do C om portam ento pela p u c -SP. Formou-se no Curso Neuroevolutivo: Método Bobath, pelo Lar Escola São Francisco e em Psicose: Concepções Teóricas e Estratégias Institucionais pelo Instituto Sedes Sapientae. Atualmente, é docen­ te do curso de graduação em Terapia Ocupacional no Centro Universitário M onte Serrat e terapeuta ocupacional no C entro de Atenção Psicosocial da Prefeitura Municipal de Santos. N I C O D E M O S B AT I S T A BORGE S [email protected]

M estre em Psicologia Experimental: Análise do Com portam ento pela PUC-SP e especialista em terapia com portam ental e cognitiva pela USP, é psi­

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cólogo clínico e professor do curso de Psicologia da Universidade de Santo Amaro; professor do C urso de Especialização em Terapia C om portam ental da U niversidade M etodista; professor do C urso de Especialização em Clínica A nalítico-C om portam ental do Paradigm a - Núcleo de Análise do Com portam ento. Foi m em bro da comissão executiva da Revista brasileira de terapia comportamental e cognitiva na gestão 2005-2006. N I C O L A U K U C K A R T z p e r g h ER nperghçr@u$p,br

É Psicólogo formado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, mestre em Psicologia Experimental: análise do comportamento pela PUC-SP, doutorando em Psicologia experimental pela USP. Professor da Universidade Presbiteriana Mackenzie e dos Cursos de Especialização em Terapia Comportamental da Universidade Metodista, e Especialização em Clínica Analítico-com portam ental do Núcleo Paradigma. Atua como supervi­ sor e terapeuta com portam ental no Paradigma - Núcleo de Análise do Comportamento. R E G I N A C H R I S T I N A W I E L E N S K A WÍ[email protected]

Graduada em Psicologia pela

p u c -sp

em 1981, é m estre e doutora em

Psicologia Experimental pelo Instituto de Psicologia da

usp.

Terapeuta com ­

portam ental há 25 anos, dedica-se tam bém à supervisão clínica; é docente em cursos de aprim oram ento e especialização, participa de bancas examinadoras de pós-graduação, produz artigos científicos e colabora com instituições dedicadas à investigação, tratam ento e divulgação científica na área da saúde mental. R I C A R D O C O R R Ê A M A R T O N E [email protected]

GraduadoemPsicologiapelaPUC-SP,émestreem Psicologia Experimental: Análise do C om portam ento pela m esm a U niversidade. É doutorando em Psicologia pela Universidade de Brasília e pesquisador visitante na University o f N orh Texas (2006/2007). T erapeuta analítico-com portam ental e supervi­ sor clínico, é tam bém docente do curso de Psicologia do Instituto Superior de Educação de Brasília (IESB) e do Curso de Especialização em Clínica Analíticocom portam ental no Paradigma, Núcleo de Análise do Com portam ento, e pa-

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recerista ad hoc de periódicos especializados em análise do com portam ento. Organizou juntam ente com João Cláudio T odorov e Márcio Moreira o livro Metacontíngências: comportamento, cultura e sociedade, além de publicar regular­ m ente artigos científicos e capítulos de livros sobre saúde mental, Personalized System o f Instruction (PSI) e questões relacionadas à determinação cultural do com portam ento. R OB E R T O a l v e s BANACO [email protected]

P rofessor titu lar da cadeira de Análise do C om portam ento na PUCSP, onde m inistra cursos na graduação em Psicologia e na pós-graduação

em Psicologia Experimental: Análise do Com portam ento. Foi presidente da ABPMC (gestão 1996/ 97) e editor da Revista Brasileira de Terapia Comportamental

e Cognitiva (gestão 2003-2006). É diretor acadêmico do Paradigma - Núcleo de Análise do Comportamento; co-autor do projeto do Curso de Especialização em Terapia Analítico-Comportamental no mesmo Instituto

curso do qual

é tam bém coordenador, professor e supervisor. Graduado em Psicologia pela PUC-SP em 1981, é mestre e doutor em Psicologia experimental pelo Instituto

de Psicologia da USP e terapeuta analítico-comportamental há 25 anos. R O O S E V E L T R. S T A R L I N G [email protected]

G raduado em Psicologia pela Universidade Federal de São João Del Rei - UFSJ, é m estre em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais - UPMG e doutorando em Psicologia Clínica pela USP. Pesquisador aplicado e

terapeuta analítico-comportamental há 25 anos, dedica-se também à supervi­ são clínica; é professor da UFSJ, docente em cursos de aprimoramento, espe­ cialização e pós-graduação, além produzir artigos científicos, e colaborar com instituições e periódicos dedicados à investigação, tratam ento e divulgação científica na área da análise do com portam ento aplicada. É o supervisor clí­ nico de u m centro de investigações e estudos dos transtornos do desenvolvi­ m ento (autismo) que aplica a metodologia ABA para intervenções tardias em caráter pioneiro no país.

411

ROSANA MARIA GARCIA garda72@ ierra.com.br M estre e doutoranda em Psicologia clínica pela PUOCAMP. Terapeuta e supervisora cognitivo-com portam ental, atualm ente é coordenadora do curso de Psicologia no C entro de Psicologia Aplicada da Universidade Paulista - UNIP, de são José do Rio Preto (SP). Dedica-se à orientação e elaboração de pesquisas nas áreas de Psicologia Clínica e da Saúde, além de ministrar aulas em cursos de extensão, aprim oram ento e especialização em Psicologia e Psicopatologia.

SAULO MI S S I a g g i A VEL A S CO [email protected] G raduado em Psicologia pela UNIVALE-MG. É m estre e doutorando em Psicologia Experimental pelo Instituto de Psicologia da USP. Desenvolve pes­ quisas sobre co m portam ento de estudar, desenvolvim ento do hábito do es­ tudo, controle de estímulos e com portam ento simbólico. Atua com o acom pa­ nhante terapêutico e supervisiona casos relacionados a dificuldades escolares.

TATIANA ARAÚJO CARVALHO DE ALMEIDA [email protected]

G raduada em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais - PUC-MG, é m estre em Psicologia com portam ental: análise do com ­ portam ento pela PUC-SP e especialista em Clínica Analítico-Comportamental pelo Paradigma -N ú c le o de Análise de Com portam ento, onde atua com o tera­ peuta analítico com portam ental, professora do curso de Introdução à Terapia Analítico com portam ental Infantil e com o supervisora clínica e docente do Curso de Especialização Clínica Analítica C om portam ental. B tam bém docen­ te no curso de Especialização em Terapia C om portam ental na Universidade M etodista de São Paulo.

VARA c l a r o n i c o [email protected] G raduada em Psicologia pela PUC-SP em 1997 e m estre pelo pelo pro­ gram a de estudos pós-graduados em Psicologia Experim ental: Análise do C o m p o rtam en to pela m esm a Universidade em 2001. T erapeuta analíticocom portam entai há 10 anos, dedica-se tam bém à supervisão clínica e docência

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em cursos de graduação em Psicologia e de especialização em T erapia AnalíticoC om portam ental n o Paradigm a - Núcleo de Análise do Com portam ento. A tuou com o coordenadora pedagógica da equipe que elaborou è im plem en­ tou o curso de psicologia da Uninove-SP. Desde sua graduação» desenvolve pesquisas e artigos científicos. Y A R A k u p e r s t e i n I N G B E R M A N yingberm(in(g}coLpsi.br

G raduada em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Para­ ná - PUC-PR, em 1974, é m estre e doutora em Psicologia Clínica pela USP. Professora de cursos de Psicologia de graduação e de pós-graduação, com ati­ vidade didática e de pesquisa, dedica-se à formação de terapeutas do Curso de Especialização em Terapia Com portam ental e Cognitiva da Faculdade Evangé­ lica do Paraná (PEPAR) e do Curso de Formação em Terapia Comportamental e Cognitiva promovido do Centro de Estudos em Terapia Comportamental e Cognitiva (CETECC). Terapeuta analítico-comportamental há 35 anos, coordena o Instituto de Estudos e Psicoterapia Analítico Comportamental (IEPAC), onde se dedica ao atendimento clínico, supervisão clínica (acadêmica e extra acadê­ mica) e divulgação da terapia comportamental.