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DERRAME PLEURAL Dra. Dexys Márquez de Hermoso Profesora Titular de LUZ Coordinadora de Semiología y patología médica Hospital Chiquinquirá

DERRAME PLEURAL Definición Es la acumulación de líquido pleural en exceso, mayor de 15 ml. en el el espacio pleural, por excesiva producción o defectuosa absorción.

DERRAME PLEURAL Definición Es la acumulación de líquido pleural en exceso, mayor de 15 ml. en el el espacio pleural, por excesiva producción o defectuosa absorción.

CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO PLEURAL Cantidad: ............. .............................. ................. 7-14 ml. Proteínas: ............ ............................. ................. < 2gr./ml. Células predominantes: ....... Linfocitos. Ph. : .............. ...................................... ........................ 7.35  –  7.45. Glucosa: ............................... 70  –  105 ml.

FISIOPATOLOGIA   Aumento de la Producción  Aumento de la permeabilidad  Aumento de la Pr. Intravascular Disminución de la Pr. del E. Pleural Disminución de la Pr. Oncótica  Aumento del Líquido Peritoneal

FISIOPATOLOGIA   Aumento de la permeabilidad  TBC Neoplasias Neumonías  TEP LES Esclerodermia

FISIOPATOLOGIA   Aumento de la Pr. Intravascular ICC S. de vena cava superior

FISIOPATOLOGIA  Disminución de la Pr. del E. Pleural  Atelectasia Colapso Pulmonar

FISIOPATOLOGIA  Disminución de la Presión Oncótica Hipoalbuminemia Síndrome Nefrótico Cirrosis Hepática

FISIOPATOLOGIA   Aumento del Líquido Peritoneal Pancreatitis  Tumor de Meigs Cirrosis

FISIOPATOLOGIA  Disminución de la Absorción Obstrucción del Drenaje Linfático Elevación de la Pr. Venosa Sistémica

FISIOPATOLOGIA  Obstrucción del Drenaje Linfático Neoplasias Fibrosis Recepción Ganglionar Amplia

FISIOPATOLOGIA  Elevación de la Pr. Venosa Sistémica S. de Cava Superior Insuficiencia Ventricular Derecha

TIPOS DE DERRAME PLEURAL Derrames pleurales trasudativos

Son provocados frecuentemente por presión anormal en el pulmón. Un trasudado es un filtrado de plasma que resulta del aumento de la presión hidrostática o de la alteración de la permeabilidad capilar. Los trasudados se asocian con insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome nefrótico, cirrosis y condiciones de sobrecarga de  volumen.

TIPOS DE DERRAME PLEURAL Derrames pleurales exudativos

Se forman como resultado de una inflamación de la pleura y a menudo son causados por enfermedad pulmonar. El exudado es un líquido rico en proteínas resultante de una inflamación local o por una falla en la eliminación de proteínas por los linfáticos o ambos mecanismos. Los exudados se producen en infecciones colagenopatías y  neoplasias.

DERRAMES PLEURALES EXUDATIVOS Causas

Cáncer pulmonar Neumonía Klebsiella Staphylococcus aureus  Tuberculosis Otras infecciones pulmonares Reacción a fármacos (Nitrofurantoina)  Asbestosis Sarcoidosis

TIPOS DE DERRAME PLEURAL Empiema: Los neutrófilos tienen como factor quimiotáctico a la interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el número de neutrófilos por lo que la IL8 está elevada en los empiemas.   

Piógeno Micobacteriano Micótico

TIPOS DE DERRAME PLEURAL Hemorragico

Bastan 5.000 -10.000/mm3 hematíes para dar una coloración rojiza al LP. El 15% de los trasudados y más del 40% de los exudados tienen entre 5.000100.000 hematíes/mm3 Cuando el aspecto es claramente sanguíneo se asume que hay más de 100.000 hematíes/mm3 por lo que hay que determinar el Hematocrito (Hto.) del LP y  si este es mayor del 50% del Hto. sanguíneo estamos ante un hemotórax. La presencia de sangre en el líquido pleural sugiere: enfermedad maligna, traumatismo, embolismo pulmonar o TBC

TIPOS DE DERRAME PLEURAL Lipídico Quiloso: debido a rotura u obstrucción del conducto toráxico, en el diagnóstico de quilotórax, los triglicéridos están por encima de 110 mg/dl o presencia de quilomicrones. Colesterol: Suele ser mayor de 60 mg/dl en los exudados y menor en los trasudados. Ej. Tuberculosis, Artritis Reumatoide.

RELACION CON CELULARIDAD El recuento de leucocitos tiene un uso diagnóstico limitado. La mayoría de los trasudados tienen menos de 1.000 leucocitos/mm3 y los exudados más de 1.000/mm3.

RELACION CON CELULARIDAD Leucocitos: Cuando hay más de 10.000 puede pensarse en DP paraneumónico, enfermedades malignas, tromboembolismo pulmonar, tuberculosis, pancreatitis, en síndrome postinfarto o en LES. Si el número de leucocitos es mayor de 50.000/mm3 hay que pensar en la pancreatitis o en embolismo pulmonar.

RELACION CON CELULARIDAD Neutrófilos: Es el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e indica inflamación aguda de la pleura. Los neutrófilos predominan en neumonías, pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrénico, tuberculosis en estadios precoces, LES, DP asbestósico, DP maligno en fase inicial.

LA CAUSA MÁS COMÚN DE DERRAME PLEURAL ES LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA.

DERRAME BILATERAL Las enfermedades secundarias al pulmón causan derrames bilaterales como en ICC e Insuficiencia Renal Crónica

DERRAMES PLEURALES UNILATERALES En general, las enfermedades primarias del pulmón causan derrames unilaterales como en Pacientes con  VIH, Tuberculosis, Neumonías, Neoplasias de pulmón.

DERRAME PLEURAL Síntomas Dificultad para respirar Dolor Toráxico  Tos Hipo  Taquipnea

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En ocasiones los grandes derrames  pueden ser asintomáticos.

DOLOR PLEURITICO

EL dolor pleurítico se produce por la inflamación de la pleura parietal.

DOLOR PLEURITICO      

Generalmente Unilateral Empeora con la inspiración profunda Punzante Con frecuencia permanente Localizado en parte inferior del tórax Irradiado al abdomen y hombro

LA DISNEA  La disnea aparece cuando hay derrames grandes que comprimen el parénquima pulmonar subyacente, creando alteraciones en la relación  ventilación/perfusión.

LA DISNEA  La severidad de la disnea depende de la cantidad  y la rapidez del líquido acumulado.

LA DISNEA 

La disnea irá en progreso a medida que el derrame pleural progrese

LA DISNEA  El acumulo de líquidos en la cavidad pleural ocupa un espacio físico, y el pulmón, aunque esté sano, no se expande adecuadamente, y esto es lo que causa disnea.

TOS 

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Generalmente existe tos no productiva secundaria a una inflamación pleural o irritación de la pleura.  Tos productiva, la expectoración sugiere procesos infecciosos sobre agregados. La tos se debe aliviar no con antitusivios sino drenando o tratando el derrame.

DERRAME PLEURAL Examen físico Respiración superficial  Taquipnea Disminución del murmullo vesicular Disminución Frémito vocal

Disminución de la expansibilidad torácica Matidez Frote pleural (Primeras fases) Egofonía Broncofonía

DIAGNÓSTICO Clínica Radiología Ecografía  Tomografía  Toracocentesis Biopsia de Pleural  Toracoscopia

DIAGNÓSTICO 

Radiología Densidad Cardíaca  Ausencia de Broncograma Aéreo Sombra con concavidad superior ( Línea de Damoiseau ) Obliteración de ángulos costofrenicos posteriores (75 ml.) Obliteración de ángulos costofrenicos laterales (175 ml.)

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DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Cuando el derrame semeja una elevación del hemidiafragma hay que hacer unos Rx. con rayos horizontales

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO En derrames masivos, el mediastino debe desplazarse hacia el lado contrario, si no ocurre debe sospecharse malignidad

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO El líquido puede localizarse en las cisuras dando la imagen de masas, conocidas como tumores fantasma, cambian de forma y/o desaparecen en radiografías sucesivas Ej. ( ICC)

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Derrame pleural derecho y  cardiomegalia típico de ICC

DIAGNÓSTICO ECOGRAFICO 

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Permite diferenciar si una imagen radiológica es sólida o líquida Estima la cantidad del líquido Establece la presencia de loculaciones (Paraneumónicos) Guía para toracocentesis

DIAGNÓSTICO TOMOGRAFICO

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Diferencia entre Empiema y Absceso Pulmonar  Alta sensibilidad en Neoplasias

TORACOCENTESIS Indicado en la mayoría de los derrames excepto en derrames muy pequeños o en casos de diagnósticos muy claros como en  TEP e ICC. Con el análisis del LP se llega al diagnóstico en aproximadamente el 75% de todos los derrames pleurales y es útil para el manejo y el diagnóstico de otro 15-20 %

BIOPSIA  Está indicada en todo DP de etiología no aclarada que cumpla criterios de exudado. Está contraindicada en los DP paraneumónicos complicados, para evitar el desarrollo de abscesos subcutáneos, en el lugar de la biopsia.

BIOPSIA  La mayor utilidad se obtiene en los derrames pleurales tuberculosos y en neoplasias. Está contraindicada en anticoagulación y diátesis hemorrágica.

TORACOSCOPIA  Cuando no se llega a la etiología del DP se hará toracoscopia, bien por la técnica clásica o por  videotoracoscópia, permitiendo la visualización directa de la pleura y la toma dirigida de biopsias pleurales.

TORACOSCOPIA  Está indicada en todo DP de etiología no aclarada si se sospecha patología neoplásica. La utilidad oscila en torno al 90% en la patología tumoral no diagnosticada por los procedimientos antes citados.

TORACOTOMIA  La toracotomía abierta permite la visualización directa así como la toma de biopsias dirigidas a las zonas patológicas.  A pesar de la toracotomía hay una serie de derrames pleurales que quedan sin diagnóstico.

TRATAMIENTO    

Drenaje terapéutico  Antibióticoterapia Pleurodesis química Pleurectomía