9775167-Feridas

0- Introdução Este trabalho tem o objectivo de responder a um momento de avaliação das Orientações Tutórias da disciplina de Enfermagem: Cuidado à Pessoa Submetida a Intervenção Cirúrgica, do 3º ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior do Vale do Sousa. Este trabalho tem como por objectivo dar a conhecer os tipos de feridas existentes, bem como o seu processo de cicatrização, os instrumentos e a sua avaliação, o tipo de tratamento existente para cada tipo de feridas e como se regista o tratamento efectuado às feridas. Para se avaliar uma ferida é preciso saber quais as funções da pele, como se processa a fisiologia de cicatrização e quais os tipos de feridas que existem, o qual vamos abordar numa primeira arte do trabalho. Numa segunda parte vamos abordar como se avalia uma ferida e quais os instrumentos usados nessa mesma avaliação e como se processa o tratamento de feridas abordando também o desbridamento de feridas e os solutos usados para o respectivo tratamento. Numa terceira e última parte abordar-se-á os diferentes tipos de registos relativos ao tratamento de feridas. É imprescindível a um enfermeiro saber como avaliar, tratar e registar cada tipo de feridas. Com este trabalho espero que possa ajudar a diferenciar cada tipo de ferida para saber qual o tratamento a ser feito no sentido de cura dessa mesma ferida e o seu respectivo registo.

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1- Fisiologia da Pele A pele humana é o maior órgão do corpo humano. É composta por duas camadas distintas: a derme e a epiderme (Seeley, Stephens, & Tate, 2003). A epiderme consiste em cinco camadas. A camada córnea é a mais superficial e é uma camada fina de células escamosas mortas, comprimidas, que contêm queratina, uma proteína fibrosa que dá a cor à pele e são facilmente removidas durante o banho. A camada lúcida é uma linha agrupada de células translúcidas, que não são observáveis em pele fina, mas encontram-se apenas na planta das mãos e dos pés. A camada granulosa contém duas a cinco camadas de células de Langerhans. A camada espinhosa contém oito a dez camadas de células de Langerhans. A camada mais interna é camada basal. Esta dá oportunidade às novas células de renovarem a célula mais externa, a qual tem falta de vasos sanguíneos e está constantemente a ser substituída (Phipps, Sands, & Marek, 2003). A derme ou cório está ligada à epiderme pela camada basal. É composta por grupos de fibras de colagénio que apoiam a epiderme. A derme divide-se em duas camadas. A camada papilar é composta por colagénio e fibras reticulares. O seu padrão distinto e único permite a impressão digital de cada indivíduo. Contém capilares para receptores de manutenção cutânea e sinais de dor. A camada reticular é composta por feixes de colagénio que unem a pele ao tecido subcutâneo. Podem encontrar-se nesta camada glândulas sebáceas (que segregam o sebo, uma substância rica em óleo que lubrifica a pele), folículos pilosos, nervos e vasos sanguíneos (Phipps, Sands, & Marek, 2003). A pele tem várias funções: a e protecção, a de regulação de calor, a de percepção sensorial, a de excreção, a de produção de vitamina D e a de expressão (Phipps, Sands, & Marek, 2003). Na função de protecção, uma pele íntegra é a primeira linha de defesa contra a invasão de bactérias e de substâncias estranhas, traumatismos físicos ligeiros, calor ou raios ultravioletas. Na função de regulação de calor, a temperatura é controlada por radiação de calor da superfície da pele, condução de calor da pele para outros objectos ou ar, remoção de calor por correntes de ar na pele

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ou evaporação de água a partir da superfície da pele. Na função de percepção sensorial, a pele contém terminações receptoras de nervos responsáveis pela sensação de dor, frio ou calor. A distribuição das terminações nervosas é generalizada. Na função de excreção, a apele liberta água para manter o equilíbrio hidro-electrolítico do organismo. O sal é perdido através do suor excessivo para além da perda de água. Na função de produção de vitamina D, a síntese de vitamina D ocorre na pele pelo efeito da luz do sol, sendo esta necessária para o metabolismo do cálcio e fósforo. Na função de expressão, a pele é importante pois ela está implicada na imagem corporal de cada indivíduo. Quando há receio ou presença de alterações na imagem corporal os indivíduos ficam com preocupados (Phipps, Sands, & Marek, 2003). O pH da pele varia entre 4,2 e 5,6, sendo por isso necessário manter a pele entre estes valores óptimos de pH, para não haver risco de problemas (Seeley, Stephens, & Tate, 2003). Para se fazer uma avaliação básica da pele, deve-se avaliar a temperatura, a cor, a humidade, a turgidez e a integridade. Na avaliação da temperatura, a pele deve estar quente ao toque, pois se estiver mais quente que o normal pode ser sinal de inflamação, ou se estiver mais fresco que o normal pode ser sinal de má vascularização. Na avaliação da cor, a palidez pode ser um indicador de circulação pobre. A hiperpigmentação ou hipopigmentação reflectem variações nos depósitos de melanina ou fluxo sanguíneo. Na avaliação da humidade, a pele pode ser seca ou húmida ao toque. Temos que ter em atenção se a pele apresenta hiperqueratose (descamação ou crostas), eczema, dermatite, psoríase, erupção cutânea ou edema. Na avaliação da turgidez a pele normalmente volta rapidamente o seu estado normal. Se o retorno for lento ao seu tamanhão normal pode ser sinal de desidratação ou então um efeito do envelhecimento. Na avaliação da integridade esta deve estar sem áreas abertas, pois se tiver áreas abertas é sinal de lesão cutânea (Baranoski & Ayello, 2004).

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2- Fisiologia da Cicatrização Após ocorrer a lesão de um tecido, inicia-se imediatamente fenómenos fisiológicos para o restabelecimento da integridade dos tecidos (Potter & Perry, 2003). O Processo de Cicatrização é composto por quatro fases que precedem à hemostase. Elas são: •

Fase Inflamatória – Ocorre entre 0 a 3 dias após a lesão; tem sinais de Celso presentes (calor, rubor, turgor e dor); há a libertação de histamina e outros mediadores das células lesadas; ocorre uma migração de neutrófilos e macrófagos até ao local da lesão (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

•

Fase Destrutiva – Ocorre entre 1 a 6 dias após a lesão; há uma remoção do tecido desvitalizado pelos macrófagos e neutrófilos (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

•

Fase Proliferativa – Ocorre entre 3 a 24 dias após a lesão; há uma infiltração de novos vãos sanguíneos no local da lesão, suportados por tecido conjuntivo; ocorre formação do tecido de granulação (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

•

Fase de Maturação – Ocorre entre 3 semanas a vários meses após a lesão; ocorre a conclusão da re-epitelização; há uma diminuição progressiva do tamanho da ferida até fechar completamente; há uma reorganização do tecido conjuntivo (Phipps, Sands, & Marek, 2003). Existem factores que são determinantes na cicatrização (Ribeiro, 2007):

 Ansiedade/Preocupação  Edema  Isquemia

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 Deficiente aporte nutricional  Infecção  Insónia  Dor  Diabetes  Anemia  Alergias  Mudança constante de peso  Aplicação incorrecta de produtos  Limpeza agressiva da ferida  Uso de anti-sépticos  Idade  Estado imunológico  Oxigenação  Drogas  Quimioterapia  Irradiação  Hemorragia

Nas feridas há três tipos de cicatrização:  1ª Intenção: Ocorre quando incisões cirúrgicas de espessura total ou

bordos agudos de lesão com perda mínima de pele são aproximados e suturados. A cicatrização posterior tem o lugar apenas pela reepitelização. Este tipo de cicatrização é a mais simples (Gogia, 2003);

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 2ª Intenção: Ocorre em lesões abertas, grandes e de espessura total

com perda de tecido mole. Estas feridas levam mais tempo para cicatrizar e o processo é muito mais extenso. Elas sofrem deposição de colagénio, contracção e granulação seguida por epitelização. A contracção é o fenómeno mais importante no “fechamento secundário”. As feridas fecham sempre com cicatrizes (Gogia, 2003);  3ª Intenção: Ocorre em feridas mais extensas, as quais são altamente

contaminadas ou sob risco de desenvolver infecção durante a fase inicial de cicatrização. Ao retardar o fechamento, a cicatrização deve ser monitorizada e, se a ferida é infectada, a intervenção terapêutica pode ser

iniciada.

O

fechamento

primário

retardado

não

retarda

o

desenvolvimento da resistência tensional. As feridas são finalmente suturadas e a cicatrização posterior acontece por re-epitelização (Gogia, 2003).

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8

3- Tipos de Feridas “Ferida é um tipo de tecido com as características específicas: lesão do tecido habitualmente associada com agressão física ou mecânica; os estádios são graduados de acordo com a gravidade, desde o esfacelo e tunelização dos tecidos, drenagem serosa, sanguínea ou purulenta, eritema da pele, eritema e edema em torno da ferida, pele circundante com bolhas, macerada e anormal, elevação da temperatura da pele, odor da ferida, sensibilidade dolorosa em torno da ferida; tecido de granulação vermelho, necrose do tecido gordo, feridas negras marcadas pela necrose (1999) ” (CIPE, 2005, p.29). Neste trabalho vão ser abordados quatro tipos de feridas: as feridas cirúrgicas, as feridas traumáticas, as úlceras de pressão e as úlceras venosas. “Ferida Cirúrgica é um tipo de ferida com as características específicas: corte de tecido produzido por um instrumento cirúrgico cortante, de modo a criar uma abertura num espaço do corpo ou num órgão, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpa, isto é, sem mostrar quaisquer sinais de infecção ou pus (1999) ” (CIPE, 2005, p.29). “Ferida Traumática é um tipo de ferida com as características específicas: solução de continuidade inesperada de tecido na superfície do corpo associada a lesão mecânica devido a agressão ou acidente; lesão irregular da pele, mucosa ou tecido, tecido doloroso e magoado, drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido pouco limpo, sujo ou infectado (1999) ” (CIPE, 2005, p.29). “Úlcera de Pressão é um tipo de úlcera com as características específicas: inflamação ou ferida sobre as proeminências ósseas devido a compressão e ficção da pele entre o osso e a superfície subjacente, em que os estádios são graduados segundo a gravidade; lesão superficial (úlcera de pressão de grau 1) que evolui para uma situação de flictenas ou solução de continuidade superficial (úlcera de pressão de grau 2); solução de continuidade da pele com perda de toda a sua espessura e drenagem sanguinolenta (úlcera de pressão de grau 3) progredindo para úlcera profunda tipo cratera, com exposição da

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fascia e do tecido conjuntivo, músculo ou osso (úlcera de pressão de grau 4) (1999) ” (CIPE, 2005, p.29). “Úlcera Venosa é um tipo de úlcera com as características específicas: lesão circunscrita semelhante a uma cratera, situada acima do maléolo da perna, edema em torno da ferida, pele seca em torno da ferida, com descamação acastanhada, lipodermatosclerose, atrofia da pele, exantema, dor e dor na ferida, associada a insuficiência venosa crónica, lesão dos retalhos venosos e diminuição do retorno venoso dos membros inferiores para o tronco (1999) ” (CIPE, 2005, p.28).

As feridas podem ser classificadas quanto ao agente causal e podem ser: •

Incisões – são provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lâminas, etc; suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente rectilíneas. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo há outro da lesão, sendo que na ferida cortante, a parte mediana é mais profunda (Ribeiro, 2007).

•

Escoriações – abrasão do tecido da superfície do corpo, pequenas áreas hemorrágicas, pele dolorosa e magoada até ficar coberta por uma crosta seca sero-sanguinolenta; associada a lesão física por traumatismo, a fricção contra uma superfície dura ou a queimaduras químicas (Ribeiro, 2007).

•

Lacerações – Rasgadura irregular, associada a lesão intensa dos tecidos que chega a ameaçar a vida com perda de sangue e soro, e com risco de choque (Ribeiro, 2007).

•

Penetrantes ou Perfurantes - As penetrantes perfuram o corpo, mas não atravessam o corpo de um lado ao outro, são provocadas por instrumentos que possuem gume e ponta, por exemplo um punhal. Deve-se sempre lembrar, que externamente, poderemos ter uma pequena

marca

na

pele,

porém

profundamente

podemos

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ter

comprometimento de órgãos importantes As perfurantes perfuram o corpo de um lado ao outro, são as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois orifícios, o de entrada e o de saída (Ribeiro, 2007). •

Contusões e hematomas – Equimose que lesa o tecido exterior da superfície corporal e o que lhe está subjacente. Os hematomas têm lesão tecidular em forma de estrela irregular, alteração da coloração da pele exterior que evolui de preto e azul para verde e amarelo, associada a agressão física como soco ou queda (Ribeiro, 2007).

Quanto à presença ou ausência de microorganismos podem ser:  Feridas limpas – são produzidas em ambiente cirúrgico, em que não

houve transgressão da técnica cirúrgica e em que não se penetrou no tracto digestivo, respiratório e genito-urinário, nem cavidade orofaríngea. A probabilidade de infecção da ferida é baixa (Ribeiro, 2007).  Feridas limpas-contaminadas – há uma contaminação baixa, como

por exemplo nas ocasionadas por um corte de uma faca de cozinha, ou nas situações de intervenção cirúrgica em que houve abertura dos sistemas contaminados como o digestivo, respiratório e genitourinário, em condições controladas (técnica cirúrgica correcta) e sem contaminação (Ribeiro, 2007).  Feridas contaminadas – há uma reacção inflamatória; são feridas

que tiveram em contacto com material como terra, alcatrão, microorganismos, ou na situação de intervenção cirúrgica com graves transgressões da técnica cirúrgica, as feridas traumáticas ou aquelas em que se penetrou no aparelho digestivo, respiratório ou genito-urinário, na presença de infecção (Ribeiro, 2007).  Feridas infectadas – são feridas em que há presença de pus; ocorre

uma infecção bacteriana (de cor verde ou amarela), com ferida traumática

com

tecido

desvitalizado,

corpos

estranhos

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e

contaminação fecal ou aquelas em que o tratamento cirúrgico foi tardio (Ribeiro, 2007).

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4- Avaliação/Instrumentos O tratamento das feridas só é possível graças a uma avaliação detalhada e rigorosa das mesmas (Baranoski & Ayello, 2004). A avaliação da ferida é necessária pelas nove razões abaixo enumeradas (Baranoski & Ayello, 2004): 1. Causa da ferida; 2. Imagem de como a ferida parece; 3. Imagem compreensiva do paciente; 4. Factores contribuintes; 5. Comunicação com outros factores de cuidados de saúde; 6. Continuidade de cuidados; 7. Localização centralizada pela informação de cuidados à ferida; 8. Componentes do plano de cuidados à ferida; 9. Complicações a partir da ferida.

Antes de se avaliar uma ferida deve-se fazer primeiro uma avaliação inicial e um exame físico para melhor conhecer o doente. A avaliação inicial é obter a história do paciente, que nos vai dar a informação sobre o processo de doença, a medicação, a história familiar, que são úteis para percebemos a ferida. Deve ser realizado um exame físico da cabeça aos pés para avaliar todas as áreas cutâneas, pontos de pressão, cicatrizes antigas, indicações de cirurgias antigas e a presença de úlceras vasculares ou de pressão. O aspecto da pele, unhas e pêlo nas extremidades deve ser registado. A avaliação da cor cutânea, temperatura, repreenchimento capilar, pulsos e edema são elementos essenciais para um bom exame físico (Baranoski & Ayello, 2004). A avaliação de uma ferida - um registo escrito ou figura do progresso da ferida – é um processo cumulativo de observação, colheita de dados e avaliação. É também um componente importante dos cuidados do paciente. A avaliação da

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ferida inclui um registo da sua avaliação inicial, alterações que venham a acontecer e intervenções no tratamento (Baranoski & Ayello, 2004). Os elementos para uma avaliação de ferida são: o

Localização e idade de uma ferida – A localização da ferida deve ser documentada usando termos anatómicos correctos; a idade da ferida interessa para saber se é nova ou se já existe há várias semanas ou meses; deve-se fazer um desenho do corpo humano nos registos de avaliação

com

a

localização

da

ferida

para

fornecer

uma

documentação da admissão completa (Baranoski & Ayello, 2004). o

Tamanho e estádio – A medida de uma ferida é importante na avaliação; servem para documentar o progresso – ou falta – de cicatrização; a medida deve ser feita em centímetros e as medições lineares são as mais comuns nos registos (largura e comprimento); as medidas lineares podem não ser as mais precisas, dado que muitas feridas não têm a forma rectangular, mas é o método mais utilizado; a profundidade da ferida nem sempre á avaliada, esta pode ser medida pela utilização de um ampliador de zaragatoa com algodão ou instrumento de medição em centímetros; o estádio só é utilizado para úlceras e pressão (Baranoski & Ayello, 2004).

o Sinus tractus, loca e fístulas:  Um sinus tractus é um canal que se estende por qualquer

parte da ferida e pode passar através do tecido subcutâneo e músculo; esta é uma área maior que a superfície da ferida visível e pode resultar em espaço morto e formação de abcesso, complicando futuramente o processo de cicatrização; é importante documentar, pois é importante na avaliação, pois permite

ao

clínico

avaliar

potenciais

intervenções

de

tratamento (Baranoski & Ayello, 2004);  A loca é a destruição tecidular que ocorre à volta do perímetro

da ferida, sob a pele intacta; esta tem que ser documentada

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para se fazer um correcto tratamento (Baranoski & Ayello, 2004);  A fístula une órgãos viscosos uns aos outros; o tratamento de

pacientes com fístulas é complexo e intenso e exige capacidade de pensamento crítico, assim como capacidades técnicas; as fístulas levam semanas ou meses a cicatrizar; um paciente com fístula pode necessitar de semanas de terapia nutricional para melhorar (Baranoski & Ayello, 2004). Estes três tipos de ferida atrasam a cascata de cicatrização e requerem intervenções e custos de tratamento adicionais. Intervir precocemente com acções médicas, cirúrgicas e de enfermagem apropriadas é primordial na cicatrização destas feridas complicadas (Baranoski & Ayello, 2004). o

Exsudado – é a acumulação de fluidos na ferida. Pode ser: seco, desidratado, morto (não drenante), húmido e drenante. A avaliação inclui quantidade (escasso, moderado, abundante), cor (seroso, serosanguíneo,

sanguíneo)

e

consistência

(espesso,

leitoso,

purulento) (Baranoski & Ayello, 2004). o

Sépsis – causada por anaeróbios e bactérias gram-negativas e pode ocorrer em qualquer ferida susceptível; determinação da sépsis pode incluir sobre: eritema, calor, edema, drenagem purulenta ou aumentada, enduração, aumento de sensibilidade ou dor. Se houver sépsis é importante determinar se a infecção é local ou sistémica; as intervenções

baseiam-se

numa

avaliação

precisa

e

suporte

laboratorial. Deve-se verificar se o odor vem da ferida ou do penso; nem todos os odores referem infecção; o odor pode indicar a necessidade de mudança mais frequente de penso (Baranoski & Ayello, 2004). o

Pele circundante – o eritema e o calor podem indicar uma infecção; as interrupções na integridade da pele perilesional (desnudação, erosão, pápulas ou pústulas) podem indicar reacções alérgicas ao adesivo ou ao adesivo do penso; a maceração ou pele seca pode

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indicar que o penso não é indicado para a quantidade ou tipo de exsudado (Baranoski & Ayello, 2004). o

Maceração – é o amolecimento da pele circundante, devido ao excesso de drenagem ou contacto de fluidos na pele intacta; pode dever-se a tratamento inadequado ou ao aumento do exsudado devido a mudanças no tecido da ferida; pode evitar-se usando creme à volta da ferida, mudar o penso mais frequentemente, ou seleccionando um penso mais absorvente (Baranoski & Ayello, 2004).

o

Bordos e Epitelização – epitelização é a regeneração da epiderme à volta da superfície da ferida. O exame dos bordos da ferida pode revelar se a ferida é aguda ou crónica e pode fornecer pistas para a sua etiologia (Baranoski & Ayello, 2004).

o

Tecido necrótico – uma teoria conhecida é a que a cicatrização da ferida é optimizada quando é removido todo o tecido necrótico da ferida (Baranoski & Ayello, 2004).

o

Tecido do leito – revela a fase e o progresso da sua cicatrização através

da

observação.

Pode

ser:

limpa

(vermelha);

tecido

desvitalizado amarelo em crosta (amarela); tecido necrótico, escara ou tecido dissecado (castanhas ou negras). A presença d humidade ou ausência irá guiar na selecção do penso correcto de forma a favorecer a cicatrização. A sensibilidade ao toque ou a quantidade de dor referida pelo paciente são também partes essenciais da sua avaliação; a dor da ferida é um dos sinais secundários de infecção; é importante diferenciar dor constante de dor esporádica (Baranoski & Ayello, 2004).

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Existem escalas para se poder avaliar o risco que um doente apresenta para desenvolver úlceras de pressão. Essas escalas são:  Escala de Norton – foi desenvolvida nos anos 60. A escala consiste de

cinco factores de risco: condição física, estado mental, actividade, mobilidade e incontinência. Cada um dos factores de risco é dividido em vários níveis, e cada nível é pontuado numa escala de 1 a 4, com uma ou duas palavras descritivas para cada nível. A soma dos cinco níveis produz uma pontuação que pode variar de 5 a 20, em que uma baixa pontuação indica um risco aumentado. Norton encontrou uma relação linear entre as pontuações dos pacientes idosos e a incidência de úlceras de pressão. Observa-se que a escala de Norton não contempla a fricção e o cisalhamento, a idade do paciente e as condições da pele, tais

como

textura

e

humidade,

como

factores

de

risco

no

desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva, 1998). (ver escala em anexo)

 Escala de Gosnell - Gosnell, em 1973, fez uma adaptação da escala de

Norton, acrescentando nutrição e retirando condição física. A escala de Gosnell está constituída também de cinco factores de risco: estado mental, continência, mobilidade, actividade e nutrição, contendo três ou mais palavras ou sentenças descritivas para cada factor de risco. A faixa de pontuação possível para a escala de Gosnell varia de 5 a 20. Gosnell acrescenta na sua escala o factor de risco nutrição, pois a deficiência nutricional é um significativo factor no desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva, 1998). (ver escala em anexo)

 Escala de Waterlow - Esta pontuação está constituída por maior número

de factores de risco que a de Norton e a de Gosnell, levando em consideração: constituição/peso para altura, continência, áreas visuais de risco/tipo de pele, sexo/idade, mobilidade, apetite, má nutrição dos

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tecidos,

débito

neurológico,

cirurgia

de

grande

porte/trauma

e

medicação. Os últimos quatro factores são considerados de risco especial. A pontuação de Waterlow classifica o grau de risco em: “de risco”, “alto risco” e “risco muito alto” (Silva, 1998). (ver escala em anexo)

 Escala de Braden - É composta de seis sub-escalas: percepção

sensorial,

humidade,

actividade,

mobilidade,

nutrição,

fricção

e

cisalhamento. Das seis sub-escalas, três medem determinantes clínicos de exposição para intensa e prolongada pressão – percepção sensorial, actividade e mobilidade; e três mensuram a tolerância do tecido à pressão – humidade, nutrição, fricção e cisalhamento. As primeiras cinco subescalas são pontuadas de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável); a sexta sub-escala, fricção e cisalhamento, é pontuada de 1 a 3. Cada sub-escala é acompanhada de um título e cada nível, de um conceito descritor chave e uma ou duas frases descrevendo ou qualificando os atributos a serem avaliados. A contagem de pontos baixa, na escala de Braden, indica uma baixa habilidade funcional, estando, portanto, o indivíduo em alto risco para desenvolver a úlcera de pressão. A pontuação pode ir de 4 a 23. Pacientes adultos hospitalizados, com uma contagem igual ou menor do que 16 pontos, são considerados de risco. Uma pontuação de 16 é considerada risco mínimo; de 13 a 14, risco moderado; de 12 ou menos, risco elevado (Silva, 1998). (ver escala em anexo)

Os instrumentos usados na medição de feridas vão ajudar a ver qual a progressão da ferida, no sentido de poder adequar o tratamento específico para aquela ferida (Baranoski & Ayello, 2004).

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Um dos instrumentos usados para avaliar uma ferida é a fotografia. Uma fotografia se tirada do mesmo ângulo e distância pode fornecer uma clara e permanente imagem do progresso da ferida. Esta pode ser anexa ao processo do doente e ser vista pelo médico e pelo paciente (fotografia Polaroid), ou então pode ser passada para um computador e ser armazenada como um registo do paciente ao longo do tempo (fotografia digital) (Baranoski & Ayello, 2004). Outro instrumento que pode ser utilizado é a imagem digital e o rato. Existe um método (estereofotogrametria) em que a imagem é usada num software para calcular a área da ferida (Baranoski & Ayello, 2004). Um outro instrumento utilizado é o chamado “traço de acetato”, onde se usa uma caneta e uma folha de acetato para traçar o perímetro de uma ferida. As folhas de acetato estão disponíveis com sistemas e duas camadas. A camada inferior, a que entra em contacto com a ferida é eliminada e a outra camada permanece limpa e é retirada como um registo permanente (Baranoski & Ayello, 2004). Existe ainda uma régua chamada de “Régua de Kundin”, que é um instrumento de medida em papel descartável, composto por três réguas em ângulos rectos umas com as outras. O instrumento é colocado numa cavidade da ferida para medir o seu comprimento, largura e profundidade (Baranoski & Ayello, 2004).

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20

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5- Tratamento de Feridas Os objectivos do tratamento de feridas são: ∗

Melhorar a qualidade dos cuidados prestados;

∗

Diminuir a dor e o sofrimento;

∗

Favorecer o processo de cicatrização;

∗

Melhorar a relação custo/benefício.

A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida.

Penso ideal

Deve proporcionar o ambiente ideal de cicatrização: 1. Manter a humidade; 2. Remover o excesso de humidade; 3. Permitir as trocas gasosas; 4. Manter a temperatura; 5. Impermeável às bactérias; 6. Sem partículas ou contaminantes tóxicos; 7. Remoção sem trauma.

1) Manter a humidade: não utilizar pensos secos; não secar a ferida após irrigação, pois aumenta a granulação e a epitelização e diminui a dor. 2) Remover o excesso e humidade: diminui a maceração da pele.

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3) Permitir as trocas gasosas: a necessidade de O2 varia durante o processo de cicatrização, pois assim vai diminuir a fase de reconstrução e vai aumentar a fase de proliferação e a fase de epitelização. 4) Impermeável às bactérias: o penso tem que impedir a contaminação da ferida e a passagem de bactérias do exterior para o interior e vice-versa. 5) Sem partículas ou contaminantes tóxicos: as partículas prolongam a fase inflamatória; podem ocorrer granulomas que podem levar a deiscências. 6) Remoção sem trauma: irrigando abundantemente com soro fisiológico.

A selecção do penso deve ter em conta: o Localização; o Forma; o Tamanho; o Profundidade; o Quantidade de exsudado; o Aspecto da ferida.

Localização – É um factor indicativo de potenciar o problema, pois há um risco de contaminação e pode haver problemas de mobilidade; dependendo da localização pode haver maior ou menor dificuldade na manutenção do penso. Forma, Tamanho e Profundidade – Variam ao longo do processo de cicatrização. Quantidade de exsudado – via diminuindo ao longo do processo de cicatrização; aumenta na presença de corpos estranhos e/ou de infecção. Aspecto da ferida – é indicador de cicatrização ou presença de complicações. Diferentes aspectos das feridas: A. Com tecido necrosado;

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B. Com células mortas; C. Muito exsudativas; D. Moderadamente ou pouco exsudativas; E. Com tecido de granulação; F. Com tecido de epitelização;

G. Infectada e/ou com mau odor.

A. Feridas com tecido necrosado: 

Crosta preta ou castanha;



Exsudado castanho, verde, branco ou amarelo;

B. Feridas com células mortas: 

Coloração branca ou amarela em forma de mancha.

C. Feridas muito exsudativas: 

Apresentam uma quantidade abundante de exsudado;



Normalmente encontram-se na fase inflamatória ou destrutiva.

D. Feridas moderadamente ou pouco exsudativas: 

Apresentam uma quantidade menor de exsudado;



Normalmente a ferida encontra-se na fase de granulação.

E. Feridas com tecido de granulação: 

Aspecto granular;



Cor vermelho vivo;



Friável (sensível);



Menos profunda.

F. Feridas com tecido de epitelização:

24



Margens rosadas;



Bordos em expansão centrípeta.

H. Feridas infectadas e/ou com mau odor: 

Não evoluem;



Têm mau odor;



Exsudado verde amarelado;



Sinais de Celso presentes.

5.1 Desbridamento O desbridamento é a remoção do tecido necrótico, exsudado e resíduos metabólicos da ferida para melhorar o facilitar o processo de cicatrização (Baranoski & Ayello, 2004).

Tipos de desbridamento (Baranoski & Ayello, 2004):  Cirúrgico:

→ Feridas muito extensas; → Celulite progressiva/sépsis.

 Enzimático: → Agentes enzimáticos, através da cologenase (produto químico), que é placas de gel, que vai retirar o tecido necrosado e actua durante 3 dias; facilita a fase destrutiva.

 Autolítico:

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→ Hidratação, pois vai aumentar o ambiente húmido da ferida; → Fibrinólise, pois há uma degradação espontânea; → Acção enzimática.

 Químico: → Provoca destruição do tecido viável; → Em contacto com tecidos orgânicos fica inactivo;

→ Citotóxico.

 Mecânico: → Hidratação com jactos de água, que é doloroso e traumático.  Biológico: → Larvas transgénicas: com especial apetência para o tecido desvitalizado.

5.2- Solutos O objectivo da limpeza das feridas é retirar a matéria estranha e remover todos os restos superficiais soltos, como por exemplo, o tecido necrosado (Baranoski & Ayello, 2004). A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida, pois é o único agente de limpeza seguro e constitui o tratamento de eleição para a maioria das feridas (Baranoski & Ayello, 2004).

26

A escolha entre os diferentes produtos varia em função de três parâmetros principais (Ribeiro, 2007): a) Antecedentes pessoais (história de alergias ou intolerâncias); b)Características

clínicas

da

ferida

(bordos,

extensão,

profundidade,

localização, infecção secundária e fase de cicatrização); c) Sintomatologia geral da ferida (dor, hemorragia, sinais inflamatórios). Os produtos que podemos utilizar no tratamento de feridas são os antisépticos, os antibióticos e os produtos modernos (Dealey, 2006). Os anti-sépticos podem ser definidos como um desinfectante não tóxico que pode ser aplicado na pele ou tecidos e têm a capacidade e destruir as bactérias e impedir o seu crescimento (Dealey, 2006). Como anti-sépticos temos (Dealey, 2006): •

Cetrimida – é usada na limpeza inicial das feridas traumáticas ou na remoção de escaras e crostas das doenças de pele, mas é rapidamente inactivada pelo material inorgânico.

•

Cloroexidina – é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gramnegativos e tem baixa toxicidade para as células, mas a sua eficácia diminui em contacto com material orgânico, como por exemplo, sangue ou pus.

•

Peróxido de hidrogénio – limpa a ferida de substâncias estranhas à mesma, mas perde o seu efeito quando entra em contacto com material orgânico como pus.

•

Iodo – é usado como desinfectante da pele e para limpar feridas muito infectadas.

•

Hipoclorito de sódio – usada nas feridas muito infectadas, mas está desaconselhada pois causa irritação na ferida e na pele circundante, causa dor, rubor e edema, prolonga a fase inflamatória da cicatrização,

27

causa danos à microcirculação da ferida e o efeito anti-séptico perde-se quando em contacto com material orgânico como pus. •

Permanganato de potássio – é utilizado nas condições dérmicas eczematosas com exsudado abundante, geralmente associadas a úlceras da perna.

•

Proflavina – tem um ligeiro efeito bacteriostático nos organismos Grampositivos mas não nas bactérias gram-negativas.

•

Prata – tem efeito bactericida, mas é extremamente cáustica, tinge a pele de preto e o seu uso prolongado causa hiponatremia, hipocaliemia e hipocalcemia.

Existem antibióticos que estão disponíveis na forma tópica. Estes são potencialmente perigosos e nem sempre são absorvidos pela ferida, tendo o risco de causar sensibilização no doente bem como desenvolvimento de organismos resistentes. Já os antibióticos sistémicos são o tratamento de eleição para tratar feridas infectadas, pois a infecção pode ser demasiado profunda para os antibióticos tópicos penetrarem (Dealey, 2006).

Entre os produtos modernos temos (Dealey, 2006): 

Compressas absorventes – constituem um excelente penso nas feridas que têm um abundante exsudado.



Pensos celulósicos absorventes – bastante absorvente e capazes de extrair o exsudado da superfície da ferida por meio da capilaridade. Podem ser usados em feridas de todos os tipos que tenham exsudado abundante.



Pensos adesivos – leves, mas têm pouca absorção. Geralmente usados nas feridas pós-cirúrgicas que cicatrizam por primeira intenção, mas não são adequados para feridas abertas.

28



Alginatos – a estrutura deste penso altera-se à medida que interage com a ferida. Ao absorver o exsudado, o penso passa de uma estrutura fibrosa a um gel. São apropriados para feridas com exsudado moderado o abundante, não devendo ser utilizados em feridas com pouco ou nenhum exsudado.



Antibacterianos – reduzem o odor e as bactérias anaeróbias.



Pensos com barreira de película – protegem a pele, tanto dos adesivos como da humidade e são resistentes à urina e as fezes.



Biocirurgia – é a chamada terapia das larvas. As larvas são utilizadas para desbridar tecido necrosado desvitalizado e infectado de uma ferida.



Pensos de grânulos de cadexómero – os grânulos contêm iodo e à medida que absorvem o exsudado estes libertam o iodo lentamente na ferida. Destina-se a feridas necrosadas, com tecido desvitalizado ou infectadas, com exsudado abundante.



Pensos de actuação capilar – compostos por três camadas, estes absorvem o exsudado para a camada do meio e afasta-o lateralmente por acção capilar. Adequado a todos os tipos de feridas com exsudado abundante.



Espumas – são utilizados nas feridas em granulação ou epitelização com algum exsudado.



Compressas absorventes hidrocapilares e de camadas múltiplas – as compressas absorventes hidrocapilares possuem uma camada não aderente à ferida, uma compressa hidrocapilar que absorve o exsudado e uma película externa de baixa fricção. As compressas absorventes de camadas múltiplas contêm uma película, espuma, hidrogel e três camadas. Estes pensos podem ficar vários dias, mas não servem para feridas secas.



Hidrocolóides – Podem ser utilizados num leque alargado de feridas, mas são geralmente mais eficazes nas que têm exsudado de moderado a fraco.

29



Hidrofibras – são extremamente absorventes e não são adequados para uso sobre feridas necrosadas secas.



Hidrogéis – o gel amorfo absorve o exsudado e hidrata feridas secas como as escaras necrosadas, estimulando assim o desbridamento. Pode ser usado em feridas com exsudado de moderado a fraco e em cavidades pequenas. As folhas de gel são mais apropriadas em feridas com exsudado de moderado a fraco



Pensos de baixa aderência – têm pouca ou nenhuma capacidade de absorção e são melhores para feridas com pouco exsudado. Não proporcionam um meio húmido à ferida.



Pensos de baixa aderência (impregnados) – adequados para feridas infectadas com pouco exsudado ou para a profilaxia de pequenas feridas traumáticas.



Gazes impregnadas e não impregnadas – as gases não impregnadas não mantém um meio húmido na ferida e não têm capacidade de absorção. São usadas em feridas traumáticas. As gases impregnadas são boas para feridas superficiais infectadas.



Ligaduras com pasta – usadas para úlceras na perna, em especial quando a pele circundante está eczematosa ou infectada. É eficaz no tratamento mas alguns doentes podem desenvolver alergias ao conteúdo da pasta. Estas ligaduras necessitam de uma ligadura secundária.



Pensos de silicone – adequado para feridas dolorosas, ou onde há pele macerada ou frágil, pois são fáceis de retirar.



Pensos de prata e carvão – a prata é um bom antibacteriano e o carvão é eficaz na absorção dos químicos libertados pelas feridas fétidas. São utilizados em feridas infectadas, necrosadas ou fungóides que podem ter um odor muito desagradável.



Penso multicamadas com poliacrilato – ajuda a depurar o tecido necrosado e absorve o exsudado.

30



Películas permeáveis à humidade – proporcionam um meio húmido à cicatrização mas não são absorventes. Não devem ser utilizados em feridas infectadas.



Membranas permeáveis à humidade – permitem que o exsudado atravesse o penso e não são aderentes.

31

32

6- Registos Os objectivos dos registos são (Rodrigues, 2007): ∗

É uma obrigação legal;

∗

Permitir uma protecção legal;

∗

Promovem a continuidade de cuidados;

∗

Produz documentação dos cuidados;

∗

Possibilita a avaliação dos cuidados;

∗

Facilita a investigação sobre os cuidados;

∗

Facilitar a comunicação;

∗

Melhorar a qualidade dos cuidados;

∗

Individualizar os cuidados;

∗

Determinar responsabilidades;

∗

Fornecer dados estatísticos;

∗

Analisar custos;

∗

Optimiza a gestão sobre os serviços.

Os registos escritos dos cuidados prestados à ferida devem incluir (Paulino, Tareco, & Rojão, 1999): − Procedimento (Data / Hora); − Tipo de ferida (verificar registos anteriores); − Avaliação do doente e a patologia associada (o enfermeiro deve saber quais os antecedentes do doente), − Antecedentes da ferida e há quanto tempo o doente a tem; − Retirar o penso e observar a ferida:

33

 Localização;  Tamanho (e/ou estádios);  Profundidade;  Existência de loca, fístula ou sinus tractus;  Exsudado: o Quantidade (escasso; moderado; abundante); o Consistência (espesso; leitoso; purulento); o

Cor (seroso, serosanguíneo, sanguíneo);

 Sépsis (infecção);  Pele circundante (íntegra; ruborizada; infecção);  Maceração;  Bordos e epitelização;  Tecido do leito (verificar a evolução da cicatrização): o Granulação; o Tecido desvitalizado; o Tecido necrosado; o Tecido em epitelização; o Tecido necrótico;  Odor da ferida. − Procedimento realizado:  Tratamento executado;  Solutos e materiais utilizados;  Tipo de penso colocado. − Reacção do doente:

34

 Ao tratamento realizado;  À situação;  Dor;  Colaboração. − Ensino ao doente e à família; − Se foi necessário fazer drenagem postural; − Avaliação do risco de desenvolver úlceras de pressão; − Medidas de prevenção; − Actualização do plano de cuidados; − Registo da data e hora da realização do próximo penso.

Existe ainda outro tipo de registo, que é o registo fotográfico. Neste é possível observar (Rodrigues, 2007): 

Tipo de lesão;



Dimensão;



Extensão;



Profundidade;



Localização;



Registo de evolução;



Pode ser anexo à folha de registo.

35

36

37

7- Conclusão Como conclusão posso afirmar que para se fazer um tratamento de feridas é importante saber a anatomia da pele, bem como a fisiologia da cicatrização pois estas vão-nos ajudar a saber qual a extensão da ferida, bem como em que fase de cicatrização é a que a ferida está. É necessário também saber de que tipo de ferida se trata e para isso faz-se uma avaliação da mesma, usando também os instrumentos para se fazer uma avaliação mais precisa. Para o tratamento da ferida é imprescindível saber seleccionar o penso ideal, tendo em conta as características da ferida. Pode-se também fazer um desbridamento à ferida e tem que se escolher o soluto ideal, de acordo com as suas características para tratar a ferida. O registo do tratamento da ferida deve ser sempre feito, registando tudo o que fazemos, pois este tem uma série de vantagens para a profissão de enfermagem. Foi muito gratificante para mim fazer este trabalho, pois pude compreender os processos inerentes ao tratamento de feridas, bem como perceber um pouco mais de toda as fases do tratamento de feridas. Em suma espera-se que este trabalho possa ter contribuído para um esclarecimento sobre feridas, como fazer a sua avaliação, o seu tratamento e o respectivo registo, e com isso ajudar na melhoria dos cuidados prestados à pessoa com feridas.

38

39

8- Bibliografia Baranoski, S., & Ayello, E. A. (2004). O essencial sobre o tratamento de feridas: Princípios práticos (1ª Edição ed.). Loures: Lusodidacta. Dealey,

C.

(2006).

Tratamento

de

Feridas:

Guia

para

Enfermeiros,

procedimentos, técnicas e práricas de enfermagem (1ª Edição ed.). Lisboa: Climepsi Editores. Gogia, P. P. (2003). Feridas:Tratamento e Cicatrização (1ª Edição ed.). Revinter. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: Versão Beta 2 (3ª Edição ed.). (2005). (A. Moreira, L. Abecasis, & T. Leal, Trads.) Lisboa: Associação Portuguesa de Enfermeiros. Paulino, C. D., Tareco, I. C., & Rojão, M. (1999). Técnicas e Procedimentos em Enfermagem (2ª Edição ed.). Edições Sinais Vitais. Phipps, W., Sands, J., & Marek, J. (2003). Enfermagem médico-cirúrgica (6ªa Edição ed.). Loures: Lusociência. Potter, P., & Perry, A. (2003). Fundamentos de enfemagem: Conceitos e procedimento. Lusociência. Ribeiro, E. R. (2007). Feridas. Obtido em 4 de Outubro de 2008, de http://feridas.no.sapo.pt/ Rodrigues, C. (6 de Maio de 2007). Feridas. Obtido em 18 de Outubro de 2008, de http://enfermagem-fer.blogspot.com/ Seeley, R., Stephens, T., & Tate, P. (2003). Anatomia e Fisiologia (6ª Edição ed.). Loures: Lusociência. Silva, M. d. (1998). Feridoteca-Tese de Mestrado Úlceras de Pressão. Obtido em

11

de

Outubro

de

2008,

de

:

http://www.feridologo.com.br/teseUPescalas.htm#Norton

40

41

Anexos

42

43

I - Escala de Avaliação de Risco de Norton

Escala de Avaliação de Risco de Norton Nome do paciente Condição Física

Nome do examinador Estado Mental

Actividade

Bom 4 pontos

Alerta

Regular 3 pontos

Apático 3

Caminha com ajuda 3

Mau 2 pontos

Confuso 2

Limitado a cadeira 2

Muito Mau 1 ponto

Estupor 1

4

Deambula

Acamado 1

Data Mobilidade

4

Total 4 Ligeira

3

Muito Limitada 2 Imóvel 1

Incontinência Não

4

Ocasional

3

Total de Pontos

Usualmente 2 Sim

1

44

45

II - Escala de Avaliação de Risco de Gosnell Escala de Avaliação de Risco de Gosnell Identidade Idade, Sexo, Altura, Peso Diagnóstico Médico Diagnóstico de Enfermagem Data de Admissão Data de Saída *Complete todas as categorias com 24 horas de admissão e todos os outros dias em diante. Estado Mental

Continência

Mobilidade

Actividade

Completamente Completa 1 controlada 1 1

Alerta

Deambula

Usualmente 2 controlada 2

Ligeiramente limitada

Caminha com assistência 2 2

Confuso

Minimamente 3 controlada 3

Muito Limitada

3

Limitado a cadeira 3

Estuporoso 4

Ausência de controlo 4

Imóvel

4

Acamado 4

Apático

Nutrição 1

Total de Pontos

Boa 1 Regular 2 Pobre 3

Inconsciente 5

Sinais Vitais

Aparência Geral da Pele Cor

Humid Tempera Textura ade tura

1. Pálida 1. Seco 1. Baixa

1. Lisa

2. 2. 2. Muito Manchad Húmido baixa a

2. Áspera

Balanço 3. Rósea 3. 3. Quente Oleoso Fluído de D Diet 24 horas ata T Puls F.Res P a emp. o p. .A. 4.Acinzen 4. 4. tada Outro Elevada

3. Delgada/ Transpar ente

Intervenções

4. Escamos a

5. Rubra

5. Grosseira

6. Cianótica

6. Outra

7. Ictérica Entra Saíd 8. Outro da a

Si Nã Descrev m o er

46

Medicação

Dosagem

Freqüência

Via

Data de Início

Término

III - Escala de Pontuação de Waterlow Escala de Pontuação de Waterlow

47

Riscos Constituiç Especiai Débito ão Tipo de Mobilidad Continên s Sexo Apetite Neuroló peso/altur pele e cia Má gico a Nutrição Tecidual Masc. Normal 1 Normal Saudável 0 Fem. 0 0 2

Total 0

MS. paraplegi Normal a 0 4-6

Cirurgi a grande Medicaç porte ão ou trauma

Ortopéd ica Caquexi abaixo Esteróide a cintura, s terminal espinha 4 8 dorsal 5

Fina Acima da Diminuí folha média Idade do 1 de papel 1 1

Nervoso 1

Na mesa Incontinên Insuficiê de Citotóxico cia ncia operaçã s Ocasional cardíaca o: 4 1 5 >2 horas 5

Sonda 14-49 NG 1 líquidos 2

Apático 2

Doença Catéter vascular Incontinên periférica cia 2 5

Restrita 3

Incontinên cia Anemia Dupla 2 3

Obeso 2

Seca 1

Abaixo da NBM 50-64 Edemato média Anoréxi 2 sa 1 3 co 3

PONTUA ÇÂO

65-74 3

Viscosa Inerte/Traç 1 ão 4

75-80 4

Preso à Descorad cadeira de a rodas 2 5

>85 5

Quebradi ça 3

Médio risco > 10 pontos

Antiinflamatór io 4

Fumo 1

Alto risco > 15 pontos

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IV - Escala de Braden Escala de Braden Paciente:__________Registro: _______ Leito:______ Tradução feita por Dra. Maria Helena Larcher Caliri ( EERP – USP ), autorizada pela autora Barbara Braden.

1 PONTO Completament e Limitado : não responde a estimulo doloroso (não Percepção geme, não se Sensorial: esquiva ou Habilidade de agarra-se), responder devido a significativamen diminuição do te à pressão nível de relacionada com consciência ou o desconforto. sedação, ou devido a limitação da habilidade de sentir dor na maior parte da superfície corporal.

Umidade: Grau ao qual a pele está exposta à humidade.

2 PONTOS

4 PONTOS

Levemente Muito Limitado: Limitado: responde responde somente a aos comandos Nenhuma estímulos dolorosos. verbais, porém nem Limitação: Não consegue sempre consegue responde aos comunicar o comunicar o comandos verbais. desconforto a não desconforto ou a Não tem ser por gemidos ou necessidade de ser problemas inquietação, ou tem mudado de posição. sensoriais que um problema Ou tem algum poderiam limitar a sensorial que limita problema sensorial capacidade de a habilidade de que limita a sua sentir ou verbalizar sentir dor ou capacidade de sentir dor ou desconforto em mais dou ou desconforto desconforto. da metade do em uma ou duas corpo. extremidades.

Constantemen te Húmida: a Ocasionalmente pele é mantida Muito Húmida: a Húmida: a pele está húmida/molhad pele está muitas ocasionalmente a quase vezes, mas nem durante o dia constantemente sempre húmida/molhada, por suor, urina, húmida/molhada. A necessitando de etc. a humidade roupa de cama uma troca de roupa é percebida precisa ser trocada de cama uma vez cada vez que o pelo menos uma vez por dia paciente é durante o plantão. aproximadamente. movimentado ou posicionado

Restrito à cadeira: a habilidade de caminhar está severamente Actividade Acamado: limitada ou Física: mantém-se inexistente. Não Grau de sempre no leito. aguenta o próprio actividade física. peso e/ou precisa ser ajudado para sentar-se na cadeira ou cadeira de roda Mobilidade: Habilidade de mudar e controlar as posições

3 PONTOS

Raramente Húmida: a pele geralmente está seca, a roupa de cama só é trocada nos horários de rotina.

Caminha Caminha Ocasionalmente: Frequentemente: caminha caminha fora do ocasionalmente quarto pelo menos durante o dia, porém duas vezes por dia por distâncias bem e dentro do quarto curtas, com ou sem pelo menos a cada assistência. Passa a duas hora durante maior parte do as horas que está tempo na cama ou acordado. cadeira

Completament Muito Limitado: faz Levemente e Imobilizado: pequenas mudanças Limitado: faz não faz nenhum ocasionais na mudanças movimento do posição do corpo ou frequentes, embora corpo por das extremidades no pequenas, na

Nenhuma Limitação: faz mudanças grandes e frequentes na posição sem

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corporais

entanto é incapaz de menor que seja fazer mudança posição do corpo ou ou das frequentes ou das extremidades, assistência. extremidades significantes sem sem ajuda. sem ajuda. ajuda.

Muito Pobre: nunca come toda a refeição. Adequado: come É raro quando Provavelmente mais da metade da come mais de Inadequado: maior parte das 1/3 de qualquer raramente faz uma refeições. Ingere um comida Excelente: come a refeição completa e total de 4 porções oferecida. maior parte de geralmente come de proteína (carne, Come 2 cada refeição. apenas metade de derivados do leite ) porções ou Nunca recusa a qualquer alimento por dia. menos de alimentação. Come oferecido. A ingestão Ocasionalmente proteína (carne geralmente um Nutrição: de proteína inclui recusa uma refeição ou derivados do total de 4 ou mais Padrão usual de somente 3 porções mas, usualmente irá leite) por dia. porções de carne e ingestão de carne ou tomar um Toma pouco derivados do leite. alimentar derivados de leite. suplemento dietético líquido. Não De vez em quando De vez em quando oferecido. Ou está a toma nenhum come entre as toma um suplemento receber dieta por suplemento refeições. Não alimentar. Ou recebe sonda ou Nutrição dietético necessita de menos do que a Parenteral Total, que líquido. Está em suplemento quantidade ideal de provavelmente jejum ou alimentar. dieta líquida ou atende a maior parte mantido em alimentação por das suas dieta de sonda. necessidades líquidos claros nutricionais ou hidratação EV por mais de 5 dias. Fricção e Cisalhamento

Problema: necessita assistência moderada ou assistência máxima para mover-se. É impossível levantar-se completamente sem esfregarse contra os lençóis. Escorrega frequentemente na cama ou cadeira, necessitando assistência máxima para frequente reposição do corpo. Espasmos, contrações leva

Potencial para Problema: movimenta-se livremente ou necessita uma assistência mínima. Durante o movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extensão contra os lençóis, cadeiras, ou restrições ou outros equipamentos. A maior parte do tempo mantém relativamente uma boa posição na cadeira ou na cama, porém de vez em quando escorrega para baixo.

Nenhum Problema Aparente: movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem força muscular suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento. Mantém o tempo todo, uma boa posição na cama ou cadeira.

50

a uma fricção constante.

51